Atualidades na clnica

por Rodrigo Nunes Xavier

A descrio da relao entre os eventos e o comportamento do cliente, conhecida como anlise de contingncias,
pode ser utilizada na psicoterapia comportamental como uma alternativa promissora

Por Rodrigo Nunes Xavier, terapeuta analista do Comportamento e mestrando em Psicologia Clnica na USP. Publicado em
Revista Psique, N 36, Fevereiro de 2009. Veja: http://rnxavier.blogspot.com

A psicoterapia comportamental no possui uma histria muito longa. No livro Evaliacin Conductal Hoy (Madrid, E.
Piramide), o autor Rocio Fernandez-Ballesteros aponta para 1975 como o ano da fundao da Anlise Clnica do
Comportamento. Nessa data foi apresentada a proposta comportamental para as intervenes psicolgicas e, a partir de
ento, ficou estabelecido que esta envolveria a descrio do comportamento problema, os fatores que controlam o
comportamento e a forma pela qual o comportamento pode ser modificado.

Porm, a divulgao das aplicaes da anlise do comportamento ficou limitada aos trabalhos com populaes e
comportamentos especficos. Em uma edio especial dedicada psicoterapia clnica, publicada no Journal of Applied
Behavior Analysis, em 2006, os autores da introduo deste volume afirmam que quando a revista foi fundada, em 1968, se
comprometeu com a publicao de artigos relacionados a queixas mais simples, como auto-agresso em pacientes com
atraso de desenvolvimento, transtornos alimentares infantis e ensino de habilidades especficas para crianas autistas.
provvel que tal tendncia tenha influenciado alguns erros de julgamento por parte da comunidade de psicoterapeutas. Em
um artigo publicado por P. London, na revista American Psychologist, em 1972, o autor se refere psicoterapia
comportamental como um conjunto de tcnicas e nega que essa possa ser uma abordagem aplicvel aos problemas
psicolgicos.

Esta viso no pode mais ser justificada. Em 1990, no IV Encontro Paranaense de Psicologia, a psicloga analista do
comportamento Dra. Sonia Meyer, hoje professora do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, descreveu
quais seriam os requisitos para que uma terapia fosse considerada comportamental. Em sua apresentao, Sonia Meyer
chama a ateno para o fato de que realmente h um conjunto de tcnicas comportamentais derivadas de pesquisas e que
essas tcnicas fazem parte do trabalho comportamental, mas no devem definir a abordagem. Bons terapeutas podem
usar essas tcnicas e, outros bons terapeutas, no as utilizar ou utiliz-las sem se dar conta disso. A questo apontada por
Sonia Meyer que h outros nveis de anlise que definem a terapia comportamental. Alm do nvel tecnolgico, deve-se
considerar o nvel metodolgico, conceitual e filosfico. Em poucas palavras, h outros princpios mais relevantes para se
conduzir uma terapia comportamental, como a anlise das contingncias e a filosofia behaviorista radical, alm da mera
aplicao sistemtica de tcnicas.

No ano seguinte apresentao de Sonia Meyer, foi lanado o protocolo FAP Functional Analytic Psychotherapy
(Psicoterapia Analtica Funcional, ESETec Editora). Nesse trabalho, os autores apontam estratgias baseadas em
princpios comportamentais para o tratamento de problemas interpessoais. A FAP faz parte de uma tendncia de aplicaes
de princpios comportamentais a problemas psicolgicos complexos. Alguns dos outros protocolos criados desde a dcada
de 90 so a Acceptance and Commitment Therapy (Terapia de aceitao e compromisso) e a Behavior Activation (Ativao
Comportamental). Em geral, esses protocolos tratam de aplicaes de princpios comportamentais tradicionais juntamente
com estratgias de anlise de contingncias e ainda lanam mo de alguns conceitos mais recentes sempre de acordo
com a filosofia behaviorista radical.

Relaes intensas e curativas

Robert J. Kohlenberg e Mavis Tsai so os autores da FAP e propem que o livro trata-se da descrio do trabalho teraputico
clnico baseado nos princpios analtico-comportamentais. Os princpios essenciais descritos na FAP so reforamento,
operacionalizao de comportamentos clinicamente relevantes e generalizao.

Reforamento significa o aumento da freqncia de um determinado comportamento de acordo com as conseqncias que
este comportamento produz. Dessa forma, uma conseqncia natural de uma interao social poderia ser a reao do
interlocutor. Se um cliente com dificuldades em expor seus sentimentos faz alguma crtica ao terapeuta, como no gostei de
voc ter mudado o horrio da sesso, a reao em ouvir atentamente queixa do cliente e de discutir com ele um horrio
apropriado para ambos pode ser um reforador natural para uma classe ampla de comportamentos que pode ser chamada
de classe de expor os sentimentos. Se depois de algumas interaes deste tipo o cliente passar a expor mais os seus
sentimentos, o terapeuta pode julgar que reforou esta classe de comportamentos.
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Operacionalizao de comportamentos clinicamente relevantes implica em descrever a queixa, o motivo que fez um cliente
procurar psicoterapia. Tambm implica em descrever aquilo que deveria ser ensinado ao cliente. Por exemplo, uma famlia
pode procurar psicoterapia para uma criana que desobediente, no faz as tarefas da escola e desafia todos os adultos na
igreja, no clube e no supermercado.

O comportamento problema precisa ser operacionalizado, descrito. O terapeuta pode observar a criana ou conversar com
os pais e perceber que (1) toda vez que um adulto apresenta uma ordem criana, (2) ela se nega, ou faz birra, ou discute
agressivamente e (3) os adultos muitas vezes retiram a ordem solicitada. Assim, qualquer comportamento que faa o
terapeuta desistir de uma ordem, na prpria sesso, seria parte de uma classe de comportamentos-problema e na FAP seria
referido como Comportamento Clinicamente Relevante tipo 1 (ou CRB1). Um Comportamento Clinicamente Relevante tipo
2 (ou CRB2) relacionado a esta queixa poderia ser o de obedecer aos adultos e, ainda, julgar quando os adultos solicitam
coisas inapropriadas para a criana e, mais do que isso, conversar ou negociar ordens mais apropriadas. CRBs2 seriam
classes de comportamento que o terapeuta pode ensinar durante a psicoterapia.

Um terceiro tipo de Comportamentos Clinicamente Relevantes (CRB3) do cliente seria falar sobre seu comportamento na
sesso, descrever relaes entre esse comportamento e os eventos que parecem caus-lo e ainda comparar tal
comportamento com aqueles que ocorrem fora da sesso. Essa anlise chamada de componente funcional da
psicoterapia. Ela pode se estabelecer quando, inicialmente, o terapeuta d modelos de anlise de contingncias para o
cliente e depois pode refora as anlises que o prprio cliente fizer na sesso.

Generalizao envolve levar o cliente a exibir os comportamentos aprendidos na sesso no ambiente fora do consultrio.
Para a FAP, a interao teraputica guarda semelhanas com as interaes do cotidiano do cliente e, passo a passo, deve
evocar os mesmos comportamentos que o ambiente natural evoca. O tratamento seria considerado eficaz quando essa
relao se inverter e o ambiente natural comear a evocar os novos comportamentos aprendidos na psicoterapia o que
tambm dependeria do terapeuta tornar a relao com seu cliente a mais natural possvel.

Aceitao e compromisso
Steven Hayes, Kirk Strosal e Kelly Wilson apresentaram, em 1999, a primeira formulao do protocolo ACT: Acceptance and
Commitment Therapy (Terapia de Aceitao e Compromisso). A ACT prope que muitos eventos, como aqueles que nos
fazem sofrer, so naturais e fazem parte da vida. Mas eles podem ser ampliados de acordo com o comportamento da pessoa
que experimenta tais eventos e implicar em conseqncias ainda piores. A ACT seria composta de seis processos
teraputicos centrais que ensinariam o cliente a lidar melhor com os eventos aversivos de sua vida ensinariam a
flexibilidade psicolgica. Os processos teraputicos centrais so a aceitao, a desfuso cognitiva, o viver no presente, o eu
contextual, a definio de valores e o comprometimento. Esses processos no so seqenciais, mas devem surgir no fluxo
da terapia e princpios analtico-comportamentais diversos deveriam ser utilizados durante a interveno.

Aceitao seria o processo em que o terapeuta ensinaria ao cliente que tentar evitar os sentimentos relacionados a eventos
aversivos pode prejudic-lo a lidar melhor com estes eventos. Ensinaria tambm que, ao tentar evitar as experincias
sentimentais, o cliente aumentaria o impacto dessas experincias em seu humor.

Desfuso cognitiva, primeiramente, no faria nenhuma referncia s psicoterapias cognitivo-comportamentais. Antes,

estaria relacionada forma como descrito o ambiente e o impacto da descrio sobre os outros comportamentos. O
terapeuta pode, nesse processo, ensinar uma viso-de-mundo no literal ao cliente, apontando as limitaes da linguagem
para descrever o ambiente e o encorajando a rastrear comportamentos novos de acordo com valores definidos para sua
vida.

Viver o presente envolveria o encorajamento para contatar os eventos psicolgicos e ambientais sem julgamentos no
momento em que eles ocorrem. Para a ACT, se o cliente est atento ao que vive no presente, pode esquivar-se menos
daqueles sentimentos causados pelos eventos aversivos, aprender novos comportamentos e no sofrer com a fuso
cognitiva.

O eu contextual refere-se viso de que a pessoa o local que permanece constante apesar das muitas experincias
vividas. Esse conceito de eu ensinado ao cliente para tentar aumentar o sentimento de segurana, desenvolver o
repertrio de observar suas prprias experincias, tomar perspectiva e analisar o prprio comportamento.

A definio de valores serve como um guia para o terapeuta conduzir todos os outros processos. perguntado ao cliente
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algo do tipo como voc gostaria de ser se voc pudesse fazer essa escolha hoje?. A partir da o terapeuta pode ajudar o
cliente a aceitar aqueles sentimentos cuja esquiva implicaria na transgresso dos valores escolhidos, bem como incentivar o
cliente a explorar novos comportamentos que podem funcionar para alcanar tais valores.

O comprometimento estaria ento intimamente ligado com a definio de valores. Nesse processo, todo o trabalho do
terapeuta envolve encorajar o cliente a se comportar de maneira a viver de acordo com os valores, apesar dos sentimentos
que o cliente pode experimentar no processo de mudana.

Ativao e anlise de contingncias

A Behavior Activation (Ativao comportamental), ou BA, foi publicada por Neil Jacobson, Christopher Marttel e Michael
Addis em 2001, no livro Depression in Context (O contexto da depresso). Trata-se de uma abordagem comportamental
para o tratamento da depresso que envolve ativao e um componente funcional. Ativao uma parte da Terapia
Cognitiva tradicional de Aaron Beck, tambm conhecida como lista de atividades prazerosas. A novidade do protocolo, de
Neil Jacobson e sua equipe, est na retirada dos componentes cognitivos, como as etapas de modificao de auto-
afirmaes, o teste de crenas centrais e a adio de um componente funcional ensinar o cliente a descrever as
contingncias envolvidas na manuteno da depresso. Os princpios analtico-comportamentais envolvidos so as
definies de comportamento de fuga e esquiva e de repertrios empobrecidos.

Comportamentos de fuga promoveriam o alvio imediato de condies extremamente aversivas. Por sua vez,
comportamentos de esquiva seriam aqueles que evitariam essas condies. Segundo o modelo da BA, estes
comportamentos podem ser teis em situaes cotidianas, mas as pessoas deprimidas so aquelas cujo padro
constitudo basicamente de fuga ou esquiva a pessoa desiste facilmente de qualquer tarefa ou passa dias sem sair da
cama. Comportamentos como esses seriam to freqentes que impediriam a pessoa de se comportar para produzir
conseqncias que aumentariam o nvel geral de atividade e romperiam com o ciclo da depresso.

Um repertrio empobrecido seria o resultado do aumento da freqncia de comportamentos de fuga ou esquiva. Dessa
forma, anlises das contingncias deveriam ser realizadas na sesso, como apontar para o cliente que desistir de convidar
uma colega para jantar pode contribuir para que ele se torne cada dia mais solitrio e deprimido. A partir destas anlises,
terapeuta e cliente podem elaborar tarefas que favoream o aumento da variabilidade comportamental, ou seja, a
explorao de novos comportamentos que poderiam produzir mudana.

Questo de filosofia
De uma maneira geral, todos os protocolos apresentados compartilham da filosofia proposta por B. F. Skinner, o
Behaviorismo Radical. Para o Behaviorismo radical, a natureza do conhecimento e da realidade contextual, a explicao
do comportamento est voltada para as relaes com o ambiente e h rejeio ao mentalismo.

O entendimento contextual prope, basicamente, que nenhuma verdade absoluta, mas que pode ser til em um dado
contexto. A utilidade dos dados cientficos seria um critrio melhor do que a veracidade.

A explicao do comportamento voltada para as relaes com o ambiente sugere que o comportamento o processo em
que variveis ambientais externas determinam as respostas de uma pessoa, tanto eliciando respostas e sentimentos, como
reforando comportamentos pela produo de conseqncias. Essas relaes de dependncia entre estmulos e repostas
so conhecidas como contingncias.

A rejeio ao mentalismo uma extenso das explicaes externalistas. Se variveis ambientais determinam o
comportamento, ento entidades internas (como a mente) no podem ser as responsveis pela determinao do
comportamento observvel. Nesse sentido, toda explicao baseada nas atribuies ao sujeito so evitadas e substitudas
pela anlise das relaes entre a pessoa e o ambiente.
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Componente Funcional
H uma alternativa complexa e analtica na psicoterapia comportamental e diversos
protocolos comportamentais contemporneos abordam queixas clnicas como
transtornos de personalidade, dificuldades de relacionamento, dependncia de
substncias e depresso. A nfase na anlise das contingncias, o que pode ser
chamado de componente funcional, modificou muito o panorama da anlise
comportamental clnica. Essas novidades so desconhecidas da maioria dos
psiclogos, dos estudantes de psicologia e da populao em geral. Hoje, quando se
fala de mudana em psicoterapia, pode-se pensar em mudana de estilos de vida,
de contextos e modificao de comportamentos. Tudo isso significa, em linguagem
comportamental, modificao de contingncias. A psicoterapia comportamental se
insere como uma alternativa promissora para ajudar a promover estas mudanas.