Artigo Indito
Tratamento Ortodntico em Adultos: uma
Abordagem Direcionada
Orthodontic Treatment in Adults: an Objective Approach
Resumo
A demanda de pacientes adultos nos
consultrios de Ortodontia cada vez
maior. Diversos motivos j foram enu-
merados para justificar este fenmeno,
entre eles, a modernizao dos apare-
Leopoldino
Capelozza Filho lhos ortodnticos, a conscientizao por
parte da sociedade das vantagens estti-
cas e funcionais deste tratamento e um
aumento da exigncia esttica entre os
adultos que, atualmente, tem uma vida
social, afetiva e profissional ativas at a
senilidade. Os pacientes adultos, entre-
tanto, mostram caractersticas diversas
dos adolescentes, pois no apresentam
um crescimento ativo, suas aspiraes
mediante o tratamento so definidas, isto
, desejam um tratamento rpido e que
elimine suas queixas, e so acometidos,
com freqncia, de doenas periodontais.
O tratamento ortodntico de pacientes
adultos deve, portanto, utilizar uma abor-
dagem direcionada para eliminar a quei-
xa do paciente e estabelecer uma relao
oclusal fisiolgica, limitando-se s regi-
es da arcada dentria com algum com-
prometimento esttico ou funcional. No
temos como objetivo obrigatrio, nesta
filosofia de tratamento, alcanar os
Leopoldino Capelozza Filho *
Slvia Augusta Braga **
Arlete de Oliveira Cavassan ***
Terumi Okada Ozawa ***
* Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo (FOB-USP);
Ortodontista do Hospital de Reabilitao das Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo (HRAC-
USP),e Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da PROFIS do HRAC-
USP, Bauru SP.
Palavras-chave: ** Aluna do Curso de Especializao em Ortodontia da Sociedade de Promoo do Fissurado Lbio Palatal
Ortodontia; Adulto. (PROFIS) do HRAC-USP, Bauru-SP.
*** Ortodontista do HRAC-USP, Bauru-SP.
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parmetros clssicos de normalidade.
Para tanto, recursos pouco convencio-
nais, como o desgaste interproximal, es-
to freqentemente indicados, criando
espao exatamente onde ele necess-
rio, reduzindo o tempo de tratamento e
os danos periodontais advindos do mes-
mo. Esta abordagem de tratamento par-
cial perpetua as relaes oclusais est-
veis e saudveis preexistentes, mesmo
que estas no possam ser classificadas
como uma relao de ocluso ideal, ou
normal, pelos mtodos tradicionais.
INTRODUO
O nmero de pacientes adultos que
procuram o tratamento ortodntico tem
sido cada vez maior. As pesquisas do
incio da dcada de 90 mostraram que
a porcentagem de pacientes adultos nos
consultrios especializados em Ortodon-
tia era de 30% e estimava-se um au-
mento dessa porcentagem para o final
da dcada. Este aumento na demanda
uma conseqncia de 4 fatores: o pri-
meiro deles a utilizao de medidas
preventivas na Odontologia, permitindo
ao paciente atingir a idade adulta com um
nmero maior de dentes na boca21;
63
o segundo fator o aumento da exi-
gncia esttica da sociedade22,28; o
terceiro consiste no maior acesso
informao pela populao, o que
facilita ao paciente adulto saber que
o tratamento ortodntico um re-
curso acessvel, que pode ser utiliza-
do para melhorar a aparncia de seus
dentes ou at mesmo de sua face30, e
o quarto fator a modernizao dos
aparelhos ortodnticos, mais estti-
cos e confortveis41.
A maioria dos estudos considera
como adulto o paciente acima de 18
anos de idade, no qual o crescimen-
to formativo j est completo e a
manipulao do mesmo atravs da
terapia ortopdica no apresenta re-
sultados satisfatrios. Alm desta
ausncia de crescimento, o paciente
adulto apresenta consideraes espe-
ciais quando comparado aos jovens
e crianas nas suas caractersticas
psicossomticas, periodontais, quan-
to presena de interferncias oclu-
sais e alteraes no sistema articular
tmporo-mandibular.
O tratamento ortodntico em ado-
lescentes tem como objetivo obter as
Seis Chaves da Ocluso Normal de
Andrews1 e a melhor esttica poss-
vel, por meio de um tratamento orto-
dntico completo. Nos pacientes
adultos, entretanto, os objetivos so
eliminar a queixa do paciente e esta-
belecer uma ocluso fisiolgica em
reas nas quais estejam ocorrendo
desgastes de dentes, problemas pul-
pares ou periodontais e danos arti-
culares decorrentes de relaes oclu-
sais patolgicas30. Para atingir tais
objetivos, geralmente optamos pelo
tratamento ortodntico parcial que
incorre em menores danos aos den-
tes e estruturas de suporte, apresen-
ta um tempo de tratamento reduzido
e resulta em maior estabilidade. As
excees so os casos com discre-
pncias esquelticas que necessitam
de tratamento combinado ortodnti-
co-cirrgico.
Um dos recursos utilizados no
tratamento parcial para a obteno
de espao o desgaste de dentes an-
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teriores. Este procedimento substi-
tui, em muitos casos, a exodontia
de dentes permanentes, permitindo
a eliminao do apinhamento e da Consideraes Psicossomticas
protruso dentria por meio de um
tratamento rpido e localizado
rea que necessita de correo, per-
petuando o equilbrio de reas oclu-
sais onde a esttica e a ocluso se-
jam satisfatrias.
O objetivo do presente trabalho
realizar uma revista da literatura so-
bre as caractersticas psicossomti-
cas e periodontais peculiares aos pa-
cientes adultos, propor uma conduta
de tratamento parcial para os mes-
mos, enfocando o desgaste de incisi-
vos como um recurso auxiliar desta
proposta e apresentar um caso clni-
co tratado no Curso de Especializa-
o em Ortodontia da PROFIS-HRAC-
USP-Bauru que ilustra a filosofia de
tratamento defendida.
REVISO DE LITERATURA
Ausncia de Crescimento
A principal diferena existente
entre adultos e adolescentes que se
submetem ao tratamento ortodn-
tico a ausncia de crescimento ati-
vo que possa favorecer a correo
das m ocluses dentrias ou es-
quelticas9.
Nos adultos ocorre algum cresci-
mento craniano e facial associado a
mudanas na forma do arco e na
posio dos dentes9, mas o osso
alveolar e o cndilo so menos ca-
pazes de se adaptar, atravs de um
crescimento compensatrio, s alte-
raes teraputicas sagitais, transver-
sais ou verticais28. Portanto, pacien-
tes adultos com discrepncias esque-
lticas severas, sejam elas sagitais,
verticais ou transversais, necessitam
de tratamento combinado ortodnti-
co-cirrgico para que esttica, fun-
o e estabilidade adequadas sejam al. (1982) relatam que o maior n-
alcanadas ao final do tratamento.
Por outro lado, o tratamento or-
todntico de pacientes adultos que
no apresentam indicao de corre-
o de discrepncias esquelticas deve pacientes manterem seus dentes at
ser o mais conservador possvel, por
no contar com a capacidade adap-
tativa do crescimento.
A Ortodontia evoluiu nos ltimos
anos tratando preferencialmente
crianas e adolescentes. Estes paci-
entes so, geralmente, levados ao
consultrio pelos pais, da mesma for-
ma que freqentam a escola de ln-
guas, praticam um esporte ou as-
sistem a aula de msica. Observa-
mos que a percepo da necessida-
de de tratamento e a expectativa dos
benefcios que a Ortodontia pode
proporcionar dos pais, enquanto
a criana permanece passiva neste
processo. Por este motivo freqen-
temente encontramos problemas de
cooperao durante o tratamento de
pacientes jovens.
O adulto, no entanto, s busca o
tratamento ortodntico, mesmo
quando indicado por um profissio-
nal de outra especialidade, quando
se convence de que pode ser benefi-
ciado pelo uso dos aparelhos orto-
dnticos.
Observamos, na ltima dcada,
um aumento na procura de tratamento
ortodntico pelos pacientes adultos.
Nattrass e Sandy28 (1995) conside-
ram que este aumento est relaciona-
da melhora da qualidade da Odon-
tologia e da Ortodontia, uma maior
aceitao social do aparelho e insa-
tisfao com tratamentos ortodnti-
cos anteriores, enquanto Buttke e
Proffit9 (1999) justificam o aumento
da demanda pelo maior conhecimen-
to da sociedade sobre a acessibilidade
do tratamento ortodntico para adul-
tos, pelo reconhecimento de como a
Ortodontia pode facilitar outros trata-
mentos odontolgicos para manter a
dentadura e pelo aperfeioamento dos
aparelhos ortodnticos. Williams43 et
mero de pacientes adultos que bus-
cam o tratamento ortodntico, se deve
ao fato de que a melhora dos servios
odontolgicos preventivos permite aos
a idade adulta.
64
 No estudo realizado em 1995,
Nattrass e Sandy28 relataram que os
adultos constituam 25% do total de
pacientes tratados. J em 1999,
Buttke e Proffit9 observaram que a
proporo de pacientes adultos nos
Estados Unidos subiu de 5% em
1970 para 25% em 1990. Conside-
raram que esta proporo caiu para
15% no final da dcada de 90, po-
rm relataram que em reas com
grande nmero de aposentados a
proporo chega a 50%.
A freqncia de m ocluso em
adultos, no entanto, similar ou
maior, que a observada em crian-
as e adolescentes9. Comparando
este achado com as porcentagens
citadas acima, podemos concluir que
a demanda subjetiva menor do que
a necessidade objetiva de tratamen-
to28, isto , o nmero de pacientes
adultos que procuram o tratamento
ortodntico ainda muito pequeno,
comparado com o nmero de paci-
entes que necessitam de tratamen-
to. Os principais fatores considera-
dos desmotivadores pelos pacientes
adultos para o tratamento ortodn-
tico so a aparncia antiesttica dos
aparelhos e o tempo prolongado de
tratamento22.
Os estudos concordam que a me-
lhora esttica o principal fator que
motiva o paciente adulto a buscar o
tratamento9,22,26. Khan e Horrocks22
(1991) estudaram todos os 676 pa-
cientes que iniciaram o tratamento
ortodntico, com 18 anos ou mais,
na British School of Orthodontics at
dezembro de 1988. A principal mo-
tivao desses pacientes, de ambos
os sexos, que procuraram o trata-
mento, era a esttica, seguida pela
busca de alvio de disfunes articu-
lares e da melhora da sade fisiol-
gica e dentria. Buttke e Proffit9
(1999) verificaram que dos pa-
cientes adultos procuraram o trata-
mento por vontade prpria, para me-
lhorar a aparncia dental e facial, en-
quanto 1/3 dos mesmos apresenta-
vam queixas funcionais. A ordem
decrescente dos motivos pelos quais
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os pacientes procuravam o tratamen- tratamento e observou-se uma me-
to era: aparncia dental e facial; fa- lhora na auto-imagem**, o que justi-
tores psicossociais; sade dental e fica o tratamento ortodntico em
periodontal; ocluso e funo; sade adultos mesmo que por razes pura-
geral e fala. Mckierman e Jones26 mente estticas. Este estudo permitiu
(1992) concordaram que o principal concluir ainda que a auto-percepo
motivo pelo qual os pacientes procu- da face e da m ocluso maior en-
ravam o tratamento ortodntico foi tre os pacientes adultos que procu-
o desejo de melhorar sua aparncia, ram o tratamento quando compara-
e geralmente o tratamento tinha sido do com a populao em geral pois o
adiado at a idade adulta por no ter paciente observa cuidadosamente
sido previamente recomendado. seus dentes e suas caractersticas
O apinhamento foi o principal pro- faciais enquanto est no processo de
blema intra-arco observado nos pa- deciso de realizar o tratamento or-
cientes adultos tanto nos Estados todntico. Neste trabalho os autores
Unidos como na Europa9. Khan e tambm observaram que os pacien-
Horrocks22 (1991) relataram que tes adultos percebem com maior fre-
entre os pacientes tratados, 51,8% qncia os problemas mandibulares
necessitavam de tratamento multidis- quando comparados aos maxilares,
ciplinar com auxlio da periodontia, justificando a porcentagem aumen-
prtese ou cirurgia para a obteno tada de pacientes Classe III entre os
de adequada esttica, funo e esta- adultos que procuram tratamento (cer-
bilidade ao final do tratamento. Veri- ca de 20%) quando comparados com
ficaram ainda que 25% dos casos a mesma porcentagem na populao
eram de retratamento, sendo a mai- em geral (3%).
oria portadores de ms ocluses Clas- Khan e Horrocks22 (1991) obser-
se ll diviso 2, segundo a classifica- varam que 71,6% dos pacientes adul-
o de Angle, enquanto Mckierman tos foram do sexo feminino, pois as
et al. 26 (1992) encontraram que mulheres eram mais cientes de suas
18,4% dos pacientes que procuraram ms ocluses.
o tratamento j tinham sido previa- Espeland e Stenrick15 (1991) re-
mente tratados. lataram que tanto os pacientes adul-
Diversos estudos tentaram carac- tos jovens tratados, quanto os no
terizar o perfil dos pacientes adultos tratados, foram capazes de descre-
que se submetem ao tratamento or- ver acuradamente suas denties,
todntico. sendo que 82% do grupo tratado
Varella e Garca-Camba46 (1995) identificou suas prprias fotografias
estudaram longitudinalmente 40 pa- na primeira tentativa. Esses achados
cientes adultos submetidos a trata- sugerem que os adultos tem uma
mento ortodntico no cirrgico. Eles grande conscincia das suas prpri-
aplicaram questionrios que avalia- as ocluses, indiferentemente de te-
vam a auto-estima*, a auto-imagem** rem sido tratados ou no, e que so
e a percepo do problema ortodn- capazes de apreciar o resultado do
tico em 3 momentos: antes do incio tratamento, implicando que os obje-
do tratamento, 6 meses aps o incio tivos dos profissionais so significan-
do tratamento e aps a remoo dos tes para a maioria dos pacientes.
aparelhos fixos. Os autores conclu- Mckierman e Jones26 (1992) es-
ram que a auto-estima* dos pacien- tudaram os perfis psicolgicos dos
tes no variava quando comparada pacientes adultos que procuravam o
com a auto-estima* da populao em tratamento. Cinqenta por cento dos
geral, porm os pacientes tinham a
auto-imagem** corporal e principal-
mente facial reduzidas. No houve * Auto - estima - percepo da prpria habilidade de lidar
efetivamente com o ambiente.
alterao da auto-estima* durante o **Auto - imagem - percepo da prpria aparncia.
65
pacientes demonstraram um perfil
psicolgico neurtico ou instvel,
apresentando uma expectativa mui-
to grande com relao ao tratamen-
to e correndo um maior risco de se
frustrar com o resultado final do mes-
mo. Os autores sugerem o esclareci-
mento adequado destes pacientes
com o objetivo de evitar problemas.
Proffit30 (1993) considera que tan-
to a auto estima* normal, quanto a
auto estima* baixa, so caractersti-
cas dos pacientes adultos ortodnti-
cos. Os pacientes com auto estima*
baixa podem ter expectativas utpicas
com relao ao tratamento, por exem-
plo, que os dentes alinhados melho-
rem suas oportunidades afetivas, so-
ciais ou profissionais. Estes pacientes
devem ser bem esclarecidos quanto s
reais possibilidades e limitaes dos
seus tratamentos.
Os pacientes adultos, no entan-
to, oferecem uma excelente coopera-
o e uma responsabilidade consis-
tente durante o tratamento ortodn-
tico10. Tayer e Burek44 (1981) estu-
daram a experincia dos pacientes
adultos frente ao tratamento orto-
dntico. Concluram que as primei-
ras quatro semanas foram as mais
difceis devido dificuldade de se ali-
mentar e ao desconforto. Todos os
pacientes sentiram algum desconforto
e 20% consideraram que o aparelho
afetava negativamente suas vidas
sociais, apesar de terem o apoio dos
amigos e familiares. Os aparelhos
extrabucais, removveis e elsticos
foram rejeitados e 60% se sentiram
desconfortveis pela aparncia anti-
esttica do aparelho. Porm todos os
pacientes analisados relataram que
realizariam outro tratamento orto-
dntico se fosse necessrio.
Lew23 (1993) encontrou que os
adultos so mais questionadores,
exigindo explicaes detalhadas
quando so solicitados a cooperar
com elsticos e ancoragem extrabu-
cal. Noventa e um por cento dos pa-
cientes sofreram algum desconforto
durante o tratamento, mas apenas
24% consideraram este o pior aspecto
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da sua experincia. Quarenta e cinco e devem ser continuamente contro-
por cento do grupo considerou a du- ladas durante o tratamento, inclusi-
rao do tratamento como o aspecto ve por meio de desgastes seletivos.
mais desagradvel. Desde a dcada de 50, Reitan33
considerou que existiam evidncias de
Consideraes Periodontais e que o osso alveolar reagiria diferente-
Estabilidade mente em adultos e adolescentes. Em
O princpio da movimentao or- 1971, Liskova e Hert24 concluram,
todntica a aposio e a reabsor- atravs de achados laboratoriais, que
o do osso alveolar correspondente o osso jovem mais reativo s foras
s reas do ligamento periodontal mecnicas que o osso adulto, e em
submetidas respectivamente tenso 1972, Bond4 relatou, que aps um
e presso. atraso inicial na reao tecidual, os
O paciente adulto apresenta a vi- dentes provavelmente se movimenta-
talidade do ligamento periodontal re- riam na mesma velocidade em adul-
duzida devido menor velocidade das tos e crianas.
mitoses celulares. Conseqentemente partir da dcada de 80 as pos-
a velocidade de remodelao de fibras sibilidades e limitaes do tratamento
e osso alveolar tambm estar redu- ortodntico em pacientes adultos fo-
zida. So necessrios de 8 a 10 dias ram delineados de forma consisten-
para a acelerao do processo mitti- te. Os principais fatores limitantes
co e o incio da movimentao orto- do tratamento ortodntico em adul-
dntica no paciente adulto. No incio, tos so as alteraes tissulares que
a movimentao , portanto, lenta e acompanham o envelhecimento,
a estabilidade menor, pois a capaci- entre elas a reduo da vasculariza-
dade adaptativa do periodonto mo- o, a alterao na mineralizao
vimentao realizada est reduzida. ssea e o aumento da rigidez do
Alm disso a possibilidade de ocorrer colgeno9. O osso alveolar do pa-
perda ssea durante o movimento ciente adulto mais fenestrado que
ortodntico maior pois, segundo do adolescente, pois a reabsoro
Williams et al.43 (1982), a atividade ssea a mesma em qualquer ida-
osteoclstica a mesma em qualquer de, enquanto a aposio ssea re-
idade enquanto a aposio ssea est duz com a idade43. A menor vitali-
reduzida em pacientes adultos, dimi- dade do ligamento periodontal de-
nuindo a capacidade regenerativa do corre de uma reduo na velocidade
periodonto. das mitoses e na velocidade de re-
Essa menor atividade periodon- modelao de fibras colgenas e do
tal influencia no s o movimento or- osso alveolar. Estas alteraes re-
todntico como tambm a estabilida- sultantes do processo normal de
de ps-tratamento. envelhecimento, no tm provado,
Considerando que quanto menor no entanto, poder impedir o trata-
a movimentao ortodntica prova- mento ortodntico9.
velmente menor ser a recidiva, o pla- Buttke e Proffit9 (1999) e Nattrass
no de tratamento do paciente adulto e Sandy28 (1995) relatam que uma
deveria ser o mais conservador pos- das principais diferenas do tratamen-
svel, com o objetivo de se exigir me- to ortodntico de crianas e adultos
nos da capacidade adaptativa do a prevalncia crescente de doenas
periodonto de sustentao. periodontais em adultos. O exame cl-
muito comum o paciente adulto nico inicial deve incluir uma avaliao
apresentar interferncias oclusais periodontal completa28. Boyd6 et al.
devido perda de dentes ou de es- (1989) estudaram adultos com
trutura dentria. Estas interferncias periodonto reduzido e concluram que
podem tambm resultar na perda do o movimento dentrio no promove
periodonto devido ao trauma oclusal perda significante de insero. Eles
66
sugeriram, no entanto, que o trata-
mento ortodntico pode acelerar a
perda de insero, se a doena pe-
riodontal estiver ativa, reforando a
importncia do tratamento da doen-
a ativa previamente ao tratamento
ortodntico e de um acompanhamen-
to regular por parte do periodontista
durante a terapia ortodntica. O tra-
tamento ortodntico pode ser usado
em conjunto com a terapia periodon-
tal para aumentar a insero do li-
gamento periodontal aps o trata-
mento da doena, facilitando a higi-
ene oral e restabelecendo relaes
dentrias ideais9.
A perda localizada do osso
alveolar no compromete o sucesso
do tratamento9, mas resulta em mo-
vimentos dentrios diferentes dos
convencionais frente s foras orto-
dnticas. O centro de resistncia se
move apicalmente e o movimento de
inclinao substitui o esperado mo-
vimento de corpo43. Por este motivo,
Nattrass e Sandy28 (1995) relataram
que as foras ortodnticas em paci-
entes adultos devem ser cuidadosa-
mente controladas.
Uma das vantagens do tratamen-
to ortodntico em adultos o con-
trole da placa bacteriana, pois os
adultos tendem a ser mais colabora-
dores no controle da higiene oral que
as crianas e adolescentes9. Compa-
rando a resposta periodontal de ado-
lescentes e adultos durante o trata-
mento ortodntico, Boyd 6 et al.
(1989) encontraram que os adoles-
centes apresentavam uma maior
quantidade de placa que os adultos
no incio e nos estgios mais avan-
ados do tratamento, porm ambos
os grupos mostraram um bom con-
trole de placa quando o aparelho foi
removido. A profundidade das bol-
sas aumentou pouco nos adultos e
significantemente nos adolescentes
durante o tratamento, voltando aos
aos seus valores originais pr-trata-
mento, em ambos os grupos, aps a
remoo dos aparelhos. Nenhum
adulto apresentou perda significante
de insero. Por outro lado, trs ado-
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lescentes mostraram perda de inser-
o devido ao pssimo controle de
placa durante o tratamento6.
Vrios trabalhos mostram que de-
vemos preferir a colagem de braque-
tes cimentao de bandas ortodn- tabilidade ps-tratamento.
ticas nos pacientes adultos. Boyd e
Baumrind5 (1992) investigaram o
efeito de bandas molares e braquetes
colados na sade periodontal. Alguns
molares foram bandados e os outros
receberam braquetes colados, de acor-
do com a necessidade clnica. A sa-
de periodontal destes molares foi exa-
minada antes e aps o tratamento. Os
adolescentes mostraram ser menos
cuidadosos que os adultos, apresen-
tando piores ndices periodontais. Po-
rm, os adolescentes tiveram muitos
mais dentes bandados que os adultos
devido s necessidades clnicas, como
a utilizao da ancoragem extrabucal.
Os molares bandados tiveram piores
ndices periodontais que os molares
com braquetes, com uma perda de
insero significativamente maior (va-
lor mdio 0,4mm). Os autores atribu-
ram o bom controle de placa dos adul-
tos a um maior compromisso com o
tratamento e s suas coroas clnicas
mais altas, permitindo que o braquete
fique mais distante da margem
gengival. Sugeriram tambm, que os
adolescentes so mais susceptveis
inflamao gengival devido aos nveis
hormonais aumentados durante a
puberdade.
Proffit30 (1993) considera impe-
rativo que o tratamento ortodntico
no provoque injrias sade perio-
dontal. Para tal sugere que o apare-
lho totalmente colado prefervel para
pacientes com problemas periodon-
tais, e que as foras devem ser
mantidas especialmente leves.
Buttke e Proffit9 (1999) conside-
ram que os aparelhos ortodnticos
dificultam o controle da placa bacte-
riana e que os braquetes colados so
mais indicados que as bandas em
adultos devido maior altura da co-
roa dentria. Os pacientes adultos
tendem a ser mais colaboradores no
controle da higiene oral do que as
crianas e os adolescentes. No hou-
ve nenhuma mudana significativa,
dependente da idade, no comprimento
das razes, sangramento gengival,
perda de insero periodontal ou es-
Kahl-Nieke21 (1996) relatou que
a vitalidade reduzida do ligamento
periodontal dos adultos diminui a es-
tabilidade dos movimentos ortodn-
ticos, principalmente se o paciente
for portador de doenas periodon-
tais, justificando Williams43 et al.
(1982) que considerou que a con-
teno do tratamento em adultos
deve ser prolongada ressaltando ain-
da que as caractersticas dos paci-
entes devem ser respeitadas para
garantir a obteno de melhores re-
sultados, reduzir o perodo de trata-
mento e aumentar a satisfao do
paciente. Harris et al.19 (1994), no
entanto, no encontrou diferena
na estabilidade ps-tratamento
quando comparou um grupo de ado-
lescentes com outro de adultos. A
recidiva da relao molar dos dois
grupos foi similar e mnima.
Nattrass e Sandy28 (1995) obser-
varam que a perda de dentes poste-
riores pode causar dificuldades no
estabelecimento da ancoragem, e
pode ocorrer uma extruso dos den-
tes antagonistas, que precisam ser
intrudos. Pacientes ortodnticos com
comprometimento periodontal neces-
sitam de conteno prolongada e
acompanhamento durante e aps a
fase ativa do tratamento.
Salama e Sarne35 (1993) relata-
ram a necessidade de realizarmos tra-
tamentos no convencionais em
adultos, como por exemplo, a exo-
dontia de incisivos inferiores, o des-
gaste interproximal e a utilizao de
implantes como ancoragem.
Durao do Tratamento
Segundo Lew23 (1993) a durao
prolongada do tratamento ortodn-
tico foi considerado o fator mais
desconfortvel do tratamento por
45% por pacientes. Esse tambm foi
um dos principais fatores que des-
67
motivaram o paciente adulto a ini-
ciar o tratamento ortodntico, de
acordo com o estudo de Khan e
Horrocks22 (1991).
Watson42 (1979), Tayer e Burek44
(1981) e Buttke e Proffit9 (1999) no
encontraram grandes diferenas na
durao do tratamento de adultos e
adolescentes, apesar dos trabalhos de
pesquisa mostrarem que a reao
fora ortodntica provavelmente
menor em adultos, devido s mudan-
as bioqumicas resultantes do enve-
lhecimento. Dyer et al.13 (1991),
Harris e Baker 18 (1990) e
Chiappone10 (1976) encontraram
tempos de tratamento similares en-
tre adultos e adolescentes, enquanto
Boyd et al. 6 (1989) e Fastlight16
(1982) relataram que os adultos ter-
minaram seu tratamento mais cedo
que os adolescentes, provavelmente
devido sua maior capacidade de co-
laborao.
Proffit30 (1993) relata que uma
das vantagens do tratamento par-
cial em adultos o menor tempo de
tratamento.
Podemos concluir, portanto, que
todo esforo deve ser feito para re-
duzir o tempo de tratamento dos pa-
cientes adultos, com o objetivo de
aumentar a satisfao do mesmo com
a abordagem realizada. Esta uma
das principais vantagens do trata-
mento ortodntico parcial, direciona-
do rea com problemas estticos e/
ou funcionais.
Tratamento Total X Tratamento
Parcial
Proffit30 (1993) sugere que a m
ocluso seja classificada, nos pacien-
tes adultos, em patolgica ou fisiol-
gica. A m ocluso fisiolgica aque-
la na qual as foras oclusais esto
dentro do limite de tolerncia fisiol-
gica do mecanismo de suporte
periodontal. Na m ocluso patol-
gica, no entanto, a dissipao das
foras no est adequada resultan-
do em desgaste dos dentes, leses
pulpares, problemas articulares ou
danos periodontais. Esta classifica-
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o diagnstica pois ao tratarmos
a m ocluso fisiolgica iremos per-
petuar o equilbrio existente e, caso o
paciente tenha alguma queixa estti-
ca, solucionar o problema de forma
direcionada. Se nos depararmos com
uma m ocluso patolgica, por ou-
tro lado, deveremos buscar uma con-
dio de equilbrio eliminando aquela
relao oclusal que est causando to nos Estados Unidos como na
prejuzo ao paciente.
O tratamento ortodntico total
geralmente indicado para jovens
nos quais objetivamos conquistar as
Seis Chaves da Ocluso Normal de
Andrews1 ao final do tratamento.
No paciente adulto importante
determinar com clareza a queixa
principal do paciente, que geralmen-
te esttica, mas pode estar relacio-
nada a alteraes funcionais como
problemas periodontais, articulares ou
associado a perdas dentrias. O pla-
nejamento do tratamento deve ser
elaborado com o objetivo de solucio-
nar o problema percebido pelo paci-
ente, a fim de que tenhamos o mxi-
mo de satisfao com o mnimo de
perda periodontal ao final do trata-
mento. Os objetivos do tratamento
esto restritos soluo da queixa
do paciente e eliminao da oclu-
so patolgica, estabelecendo um
equilbrio funcional41. Para tal, indi-
camos com freqncia o tratamento
parcial, restrito rea cuja esttica
e/ou funo necessitam ser melho- expanso no esto indicadas.
radas. O tratamento parcial apresenta
inmeras vantagens quando compa-
rado ao total, pois est associado a
uma movimentao ortodntica limi-
tada, resultando em menores danos
aos dentes e seus tecidos de suporte,
maior estabilidade, reduo do tem-
po30 e dos custos do tratamento e,
conseqentemente, uma maior satis-
fao do paciente.
O tratamento parcial pode con-
tar com inmeros recursos que per-
mitem a eliminao de ms ocluses dos primeiros molares.
localizadas, perpetuando a estabili-
dade presente em outras regies da
arcada. Entre eles temos o desgaste
interproximal, a exodontia de inci-
sivos inferiores, a utilizao de fios
de alta tecnologia que permitem a
confeco de alas em fios retangu-
lares espessos e altamente flexveis,
favorecendo o controle do movimen-
to dentrio.
Considerando que o apinhamen-
to foi o principal problema intra-arco
observado nos pacientes adultos tan-
Europa9, o desgaste interproximal
um recurso bastante indicado nes-
sa filosofia de tratamento direciona-
do. O referido desgaste substitui as
exodontias em casos com apinha-
mentos ou protruso dentria. Se-
gue portanto uma revista da litera-
tura que visa dar ao leitor o conhe-
cimento das indicaes, do protocolo
de realizao, das vantagens e des-
vantagens desta tcnica.
Desgaste Interproximal
O desgaste um procedimento
utilizado desde a dcada de 60, que
foi extensivamente divulgado por
Sheridan36,37, Sheridan e Ledoux39 na
dcada de 80. Esse autor defendia o
desgaste como um recurso dispon-
vel para se criar uma quantidade pre-
cisa de espao, permitindo o alinha-
mento e a retrao anterior.
O desgaste est indicado em ca-
sos nos quais necessitamos de espa-
os em regies localizadas da arcada
dentria, quando a exodontia ou a
A quantidade mxima de desgaste
indicada a metade da espessura do
esmalte interproximal. Essa espessu-
ra deve ser medida na radiografia
periapical. Segundo os estudos de
Sheridan36,37,38, Sheridan e Ledoux39,
este desgaste de aproximadamente
0.8 mm em cada face na regio pos-
terior e de 0.5 mm na regio anterior
da arcada dentria, permitindo um
ganho de at 8,9 mm de espao se o
desgaste realizado a partir da mesial
Diferentes instrumentos foram
utilizados para o desgaste, entre eles
a lixa para amlgama, a broca de alta
rotao diamantada, o disco de lixa
68
unifacetado e as brocas de tungstnio
multilaminadas com 8 lminas retas.
O estudo da superfcie do esmalte aps
o desgaste indicou que a lixa para
amlgama, a broca diamantada e o
disco de lixa deixam a superfcie do
esmalte com sulcos profundos. A bro-
ca de tungstnio multilaminada re-
sultou em uma superfcie de esmalte
mais lisa, sendo portanto, a mais in-
dicada.
Aps o desgaste, o esmalte deve
ser polido com discos para acabamen-
to de resina Sof Lex.
Uma recomendao importante
a fluoretao tpica aps o desgaste.
O profissional deve fazer uma fluore-
tao com gel na consulta do des-
gaste e solicitar ao paciente que rea-
lize bochechos dirios com Soluo
de Fluoreto de Sdio 0,05%.
Os estudos mostraram que ape-
sar do esmalte mostrar-se mais s-
pero aps o desgaste, no h uma
maior incidncia de cries nestes den-
tes quando comparados aos no
desgastados.
A anestesia local no deve ser
usada durante a realizao do des-
gaste para que o paciente possa re-
latar sua sensibilidade. A irrigao
deve ser abundante e ao final a su-
perfcie deve ter forma semelhante
inicial para a manuteno do ponto
de contato. Alm disso, a regio cer-
vical deve ser exaustivamente avali-
ada com uma sonda exploradora du-
rante o procedimento para evitar a
criao de qualquer degrau positivo
ou negativo.
Sheridan 36 (1985) descreveu
pela primeira vez a tcnica de des-
gaste com alta rotao, que visava
remover o esmalte principalmente
na regio distal aos caninos, aonde
se concentra a maior quantidade de
esmalte. O total de espao conquis-
tado chegava a 8,9mm, evitando
exodontias e expanses desneces-
srias. Era recomendada a manu-
teno da forma original do ponto
de contato. Os procedimentos ope-
ratrios eram os seguintes: 1) colo-
cao de um fio de ao 0,20 no es-
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pao interproximal a ser desgastado
para evitar danos gengiva; 2) re-
moo do esmalte; 3) acabamento
do esmalte; 4) fluoretao tpica. O
mesmo autor sugeriu em 198737 al-
gumas alteraes tcnica de des-
gaste com alta rotao publicada em
1985. As modificaes propostas
so: 1) alinhar os dentes previamen-
te ao desgaste; 2) separar as super-
fcies interproximais a serem
desgastadas; 3) desgastar os pon-
tos de contato em seqncia de pos-
terior para anterior colocando uma
mola aberta no espao a ser des-
gastado na sesso seguinte.
A avaliao de 10 pacientes trata-
dos por esta tcnica mostrou intercus-
pidao adequada, um tempo de trata-
mento mdio de 9,4 meses e pequenas
alteraes nas dimenses verticais e
transversais dos arcos dentrios.
Rogers e Wagner34 (1969) con-
sideraram o desgaste interproximal
indicado quando a deficincia de com-
primento do arco dentrio no justi-
ficava a exodontia. Os estudos desta
dcada mostravam que o desgaste
deixava a superfcie spera e plana,
alm de reduzir a espessura do es-
malte de proteo, aumentando o ris-
co de crie. O estudo realizado pelos
autores concluiu que a aplicao t-
pica regular de Flor de valor clni-
co real para proteger a superfcie do
esmalte reduzida pelo desgaste.
Dipaolo e Boruchov11 (1971) concor-
daram que a principal indicao do
desgaste a discrepncia de tama-
nho dentrio dos dentes anteriores.
Os autores indicaram que o desgaste
fosse realizado em vrias sesses, e
que dentes com hipoplasias ou ou-
tros defeitos de esmalte no deveri-
am ser desgastados. O limite de des-
gaste deveria ser a metade do esmal-
te interproximal. Destacaram ainda,
a importncia de medir a espessura
do esmalte interproximal e a largura
da raiz em relao coroa na radio-
grafia periapical. A coroa no deve-
ria ser desgastada at a largura da
raiz pois impediria o fechamento do
espao. Este achado foi refutado por
Artun et al.2 (1987) pois os autores
estudaram a condio periodontal de
reas com grande proximidade de
raiz, e concluram que os dentes an-
teriores no esto mais predispostos
aos problemas periodontais quando
suas razes esto muito prximas.
O desgaste limitado ao esmalte
no provoca alteraes histolgicas
na polpa ou na dentina47. Van Der
Fehr e Steiness45 (1966) demonstra-
ram que, quando o esmalte desgas-
tado exposto ao meio bucal, ele
adquire caractersticas semelhantes
s do esmalte normal. A utilizao
dos exames de microscopia revela-
ram, entretanto, que a superfcie do
esmalte submetida ao desgaste apre-
sentava pronunciadas irregularida-
des, proporcionais aspereza da lixa,
ou broca utilizada25,47. Desde que a
superfcie desgastada fique lisa, este
procedimento no prejudicial ao
dente. reas retentivas, no entanto,
ficam susceptveis a cries e s alte-
raes na polpa e na dentina. O des-
gaste deve ser realizado com irriga-
o abundante e instrumentos dia-
mantados deixam a superfcie rugo-
sa47. Com o objetivo de deixar esta
superfcie mais lisa, reduzindo o
acmulo de placa bacteriana, uma
vez que os sulcos criados pelo des-
gaste permanecem aps o polimen-
to, Sheridan e Ledoux39 (1989) pro-
puseram a realizao de selantes nas
reas desgastadas artificialmente.
Radlanski et al.31 (1988) mostraram
que o desgaste com brocas e discos
diamantados deixaram sulcos pro-
fundos no esmalte. O uso de discos
de Sof Lex spero, mdio, fino e
superfino, nesta ordem, resultaram
em uma superfcie consideravelmen-
te lisa. Os estudos realizados em Mi-
croscpio Eletrnico de Varredura por
Lundgren et al.25 em 1993 e Zhong
et al.48 em 1999, confirmaram os
achados de Radlanski et al.31. O es-
tudo de 1999 padronizou o uso dos
discos de Sof Lex fino e ultra-fino,
por 40 segundos cada, com a me-
lhor abordagem para eliminar os sul-
cos do esmalte criados pelo desgaste
69
A superfcie polida dessa forma era
mais lisa que o esmalte original.
Uma relao entre a maior sus-
ceptibilidade das superfcies desgas-
tadas e polidas crie e doena pe-
riodontal no evidente31. A avalia-
o de 24 dentes desgastados, 1 ano
aps a remoo dos aparelhos orto-
dnticos, permitiu observar que os
sulcos criados pelo desgaste ainda
eram claramente visveis. Nas reas
de contato interproximal a abraso
natural provocou um alisamento, o
que no ocorreu nas reas gengivais.
Logo, o desgaste deve se restringir
s reas de contato proximal, no
devendo se estender para cervical.
Embora o acmulo de placa tenha
ocorrido, no houve um aumento da
incidncia de crie nas regies des-
gastadas32.
Piacentini e Sfondrini29 (1996)
compararam diferentes mtodos de
desgaste e polimento propostos na
literatura, e concluram que o proce-
dimento que deixou a superfcie do
esmalte mais lisa foi o desgaste com
broca carbide de tungstnio com 8
lminas retas seguido pelo polimen-
to com discos de Sof Lex.
Betteridge3 (1981) estudou 17
casos tratados com desgaste, avalian-
do-os 1 ano aps a conteno. Re-
comendou que o desgaste de incisi-
vos inferiores s fosse realizado em
pacientes que tivessem finalizado seu
crescimento e nos quais os terceiros
molares impactados j tivessem sido
removidos. Este procedimento esta-
va indicado para os pacientes preo-
cupados com o apinhamento inferior
e com boa higiene oral. Concluiu que
havia um espao limitado para o
desgaste como um mtodo de elimi-
nar o apinhamento ntero-inferior,
pois a mdia dos resultados no pde
ser considerada satisfatria, e aps
um perodo de reteno houve algum
grau de recidiva.
El-Mangoury et al.14 (1991) re-
lataram que a principal vantagem do
desgaste a reduo da velocidade
do tratamento, pois a quantidade de
esmalte desgastado corresponde ao
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espao requerido. Os resultados des-
se trabalho mostram que a aspereza
produzida pelo desgaste no predis-
pe crie. A remineralizao se com-
pleta aps 9 meses, e o uso de
selantes s iria retardar este proces-
so. A fluoretao tpica, entretanto,
deve ser encorajada.
Sheridan38 (1997) relatou no
haver suporte na literatura de que o
desgaste possa ser patolgico, e en-
controu na literatura antropolgica,
periodontal e sobre cariologia infor-
maes que o levaram a concluir que
o desgaste com alta rotao imita, ou
se antecipa, ao processo natural pro-
tetor de desgaste do esmalte interden-
tal, que ocorre com a idade.
CASO CLNICO
Caractersticas do Paciente
e da M Ocluso
A paciente do sexo feminino, 37
anos, procurou o curso de especiali-
zao em Ortodontia da PROFIS-
HRAC-USP-Bauru queixando-se da
excessiva protruso dentria superior
que a impedia de selar os lbios pas-
sivamente.
Ao exame clnico da face diagnos-
ticamos uma adequada proporo
entre os teros faciais superior, m-
dio e inferior, simetria satisfatria e a
ausncia de selamento labial passi-
vo. A paciente apresentava um perfil
convexo com protruso labial, sen-
A B
FIGURAS 1A e 1B As fotografias faciais iniciais de frente e perfil revelam um
perfil convexo, com protruso labial e ausncia de selamento labial passivo.
do esta ltima a nica caracterstica
na face que necessitava de correo
(Figs. 1A e 1B).
O exame intra-bucal revelou
uma relao de Angle Classe ll, di-
viso l total do lado esquerdo e
da distncia msio-distal do pr-
molar do lado direito (Figs. 2A, 2B
e 2C). A sobremordida estava ade-
quada e a sobressalincia era de 6
mm (Fig. 4). Havia ausncia clni-
ca dos dentes 36 e 47 e os elemen-
tos dentrios 16 e 45 necessitavam
de tratamento clnico.
Observamos um apinhamento
anterior superior e inferior. A discre-
pncia de modelo era negativa de 4
mm na arcada superior e 2 mm na
arcada inferior (Figs. 3A e 3B).
No arco dentrio inferior o den-
te 37 tinha uma rotao msio-lin-
gual e o 48 estava rotado em dire-
o msio-vestibular. O elemento
dentrio 17 tambm apresentava
uma rotao msio-vestibular (Figs.
3A e 3B).
A radiografia panormica confir-
mou a ausncia dos dentes 36 e 47
(Fig. 5). Observamos uma perda s-
sea acentuada entre os elementos
dentrios 16 e 17 (Fig. 6). O exame
clnico da regio evidenciou um con-
tato prematuro no movimento de
balanceio entre os dentes 17 e 48
causado pela rotao msio-vestibu-
lar dos mesmos. Esta situao carac-
70
terizou uma m ocluso patolgica.
Havia tambm uma perda ssea
vertical entre os elementos 11 e 12
no observada na radiografia peria-
pical devido sobreposico dos den-
tes nesta tomada radiogrfica, como
resultado de apinhamento.
O traado cefalomtrico realizado
seguiu o padro PROFIS. O perfil es-
queltico da paciente era convexo e
o padro esqueltico vertical equili-
brado. A maxila e a mandbula esta-
vam bem posicionadas em relao
base do crnio e bem relacionadas
entre si. A anlise de McNamara con-
firmou que as bases sseas tinham
tamanhos proporcionais, porm a
altura facial ntero-inferior estava
aumentada em 7mm em relao
mdia padro. Os incisivos superio-
res e inferiores mostraram-se acen-
tuadamente inclinados e protrudos
(Fig. 7 e Tab. 1).
O diagnstico e o plano de trata-
mento foram elaborados consideran-
do a queixa da paciente e as caracte-
rsticas fisiolgicas do periodonto do
paciente adulto.
Diagnstico Individualizado
O diagnstico das necessidades
de tratamento apresentadas pela
paciente segue, tambm, a abor-
dagem direcionada. Desprezamos
os achados clnicos ou radiogrfi-
cos que no sero tratados, rela-
tando somente as alteraes mor-
folgicas que necessitam de inter-
veno. Portanto, a paciente apre-
sentava uma protruso dentria
superior que impedia o selamento
labial passivo. O apinhamento an-
terior superior era de 4 mm e os

FIGURAS 2A, 2B e 2C Fotografias intrabucais iniciais. Observe a relao sagital Classe ll diviso 1 completa do lado
esquerdo e da distncia msio-distal do pr-molar do lado direito.

FIGURAS 3A e 3B Fotografias oclusais dos modelos de estudo superior e FIGURA 4 Fotografia do modelo de
inferior. O apinhamento superior era de 4mm enquanto o inferior somava 2mm. estudo, revelando o trespasse horizon-
O dente 37 apresentava uma rotao msio-lingual, e os dentes 48 e 17 esta- tal de 6mm (mximo, mesial do 11).
vam rotados no sentido msio-vestibular.

FIGURA 6 Perda ssea entre os

dentes 16 e 17, causada, provavel-
mente, por um contato prematuro no
movimento de balanceio entre os ele-
mentos dentrios 17 e 48, caracteri-
zando uma m ocluso patolgica. Foi
FIGURA 5 Radiografia panormica. Observe a ausncia dos elementos indicado um enxerto sseo liofilizado
dentrios 36 e 47. aps o tratamento ortodntico.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 5, p. 63-80, set./out. 2001 71


FIGURA 7 Telerradiografia de perfil.
elementos dentrios 17 e 48 estavam
rotados criando uma ocluso patol-
gica com perda ssea entre os den-
tes 16 e 17.
Plano de Tratamento
Inicialmente, encaminhamos a
paciente para o periodontista que in-
dicou a realizao de um enxerto s-
seo liofilizado na regio distal do ele-
mento dentrio 16 ao final do trata-
mento ortodntico, quando o conta-
to prematuro no lado de balanceio,
que criou a ocluso patolgica, j ti-
vesse sido removido.
Considerando que a queixa da pa-
ciente restringia-se regio anterior
da arcada dentria e que a ocluso
patolgica estava localizada aos lti-
mos dentes do lado direito, optamos
pela realizao de um tratamento lo-
calizado. Este tratamento apresenta
inmeras vantagens, entre elas, pro-
mover menor agresso aos dentes e
tecidos de suporte, o tempo de trata-
mento reduzido , o resultado mais
estvel e a satisfao do paciente
maior.
O primeiro objetivo desta abor-
dagem teraputica foi eliminar o api-
nhamento ntero-superior e corri-
gir o trespasse horizontal aumenta-
do, facilitando o selamento labial da
paciente.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 5, p. 63-80, set./out. 2001
Dados cefalomtricos padro profis iniciais e finais.
SNA
SNB
ANB
GoGnSN
GnSN
1.PP
1.NA
1-NA
IMPA
1.NB
1-NB
CoA
CoGn 119mm (119-122)
AFAI 73mm (65-66)
A segunda meta teraputica foi
estabelecer uma ocluso fisiolgi-
ca na regio posterior direita, eli-
minando o contato prematuro no
lado de balanceio atravs da cor-
reo da giroverso dos dentes 17e
48.
O desgaste dos incisivos e cani-
nos superiores foi realizado crian-
do espao para o alinhamento dos
incisivos e para a retrao ntero-
superior.
Desgaste Interproximal
O desgaste foi realizado sem a
aplicao de anestsico e consistiu
na reduo de 0,5mm de esmalte
interproximal da mesial do elemen-
to dentrio 13 distal do dente 23,
obtendo-se aproximadamente 5mm
de espao a serem utilizados para a
eliminao do apinhamento e a
retrao (Figs. 8A, 8B, 8C e 8D). A
distal do dente 13 no foi desgasta-
da, pois desejvamos manter a po-
sio sagital deste dente, no alte-
rando, desta forma, os movimentos
funcionais. O desgaste realizado na
distal do dente 23 foi reduzido, e ti-
nha como objetivo conquistar mais
espao neste lado do arco dentrio,
onde o apinhamento era mais acen-
tuado. No tnhamos a inteno de
alterar a posio sagital desse den-
TABELA 1
Inicial Final
81 82
78 78,5
3 3,5
32 32
68,5 68
125 110
39 24
10mm 5mm
98 97,5
30,5 30,5
9mm 9mm
93mm 93
119
26
te. O exame radiogrfico periapical
mostrou que esta espessura de es-
malte poderia ser removida com se-
gurana. Iniciamos o rompimento
dos pontos de contato com uma lixa
de ao 0,7 mm. Utilizamos primeiro
uma nica lixa, e quando esta pas-
sava pelos pontos de contato sem
atrito, duas lixas eram sobrepostas
para o desgaste. Finalizamos ento
esse procedimento com uma broca
diamantada em forma cnica para
alta rotao. O objetivo era restituir
ao dente sua forma original para que
ao final do tratamento o ponto de
contato fosse adequado. O esmalte
foi polido com discos de lixa Sof Lex
e aplicamos Flureto de Sdio Gel
0,2% por 1 minuto.
Solicitamos paciente que reali-
zasse bochechos dirios com Solu-
o de Fluoreto de Sdio 0,05% du-
rante todo o tratamento ortodntico.
Realizamos todo o desgaste ne-
cessrio em uma nica sesso e a pa-
ciente no relatou sensibilidade du-
rante o procedimento ou em todo o
tempo enquanto o tratamento orto-
dntico foi executado. No observa-
mos nenhuma leso cariosa nas re-
as interproximais submetidas ao des-
gaste no controle de um ano e meio
aps o final do tratamento ortodn-
tico.
72
 A B C

FIGURAS 8A, 8B, 8C e 8D Desgaste interproximal, realizado com o objetivo

de criar espao localizado, para correo do apinhamento e da protruso dos
incisivos superiores. Os pontos de contato foram rompidos com o auxlio da
lixa de ao 0,7mm, o desgaste foi concludo com uma broca diamantada cnica
para alta rotao, mantendo a forma original do ponto de contato. O esmalte
D
foi polido com discos de lixa Sof Lex.

A B C

FIGURAS 9A, 9B, 9C e 9D A colagem seletiva foi realizada na mesma sesso

do desgaste. Iniciamos o nivelamento com arco de nquel titnio .016", dobra-
D do na distal dos ltimos molares.

A B C
FIGURAS 10A, 10B, 10C Cimentao do Arco Lingual de Nance nos dentes 46 e 37 e instalao da Ala em T de TMA
para giroverso do 48. O Arco Lingual estava passivo. Observe a melhora do nivelamento superior 40 dias aps a
colagem quando o arco superior ainda no havia sido trocado.

A B C
FIGURAS 11A, 11B e 11C Arco de ao inoxidvel .016" com inset de lateral, bossa canina, degrau de intruso no 17 e
mega distante dos tubos molares para retrao anterior (68 dias aps colagem).

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 5, p. 63-80, set./out. 2001 73


FIGURAS 12A, 12B Arco de ao inoxidvel .018" com as mesmas dobras do
anterior. Observe a persistncia do diastema entre os dentes 11 e 12 (124 dias
aps colagem).
Posicionamento Seletivo dos
Acessrios
Aps o desgaste, na mesma
sesso, realizamos a colagem dos
braquetes e iniciamos o nivelamen-
to com um arco de nquel-titnio
.016" (Figs. 9A, 9B, 9C e 9D). A
colagem seletiva um procedimen-
to de colagem individualizada, com
o objetivo de colar passivamente
os braquetes nos dentes que no
necessitam de movimentao. Uti-
lizamos braquetes edgewise com
slot .022x.028. Descrevemos, a
seguir, as individualizaes reali-
zadas durante a colagem para ga-
rantir a obteno dos resultados
desejados:
1 - os primeiros molares superi-
ores foram colados passivamente
pois no desejvamos a movimen-
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FIGURA 14 Aps o descanso de 60
dias, instalamos o arco de nivelamen-
to .020" com as mesmas dobras dos
anteriores. Observe a melhora j ob-
tida no trespasse horizontal.
FIGURA 13 - Periapical do dente 12.
Observamos uma severa perda s-
sea, que no havia sido diagnosticada
previamente. O tratamento ficou in-
terrompido por 2 meses para cirurgia
periodontal nessa rea.
tao destes dentes durante o tra-
tamento;
2 - os dentes 11, 12, 13, 21, 22,
e 23 foram colados de forma a man-
ter a angulao original, isto , a
verticalizao, pois a angulao dos seriam movimentados, sendo essa
mesmos ocuparia espao do desgas-
te que ns desejvamos utilizar para
alinhamento e retrao dos incisivos;
3 - O dente 17 foi colado com o
objetivo de corrigir a giroverso
msio-vestibular.
Fases da mecnica
Nivelamento e Retrao Anterior rias entre as ligas de ao e de nquel
Logo aps a colagem iniciamos o
nivelamento dos incisivos superiores,
utilizando a seguinte seqncia:
- Ns .016" nquel titnio, firme-
mente dobrado na distal dos ltimos
molares, com o objetivo de impedir a
maior protruso dos incisivos.
- Ns .016" ao com inset nos in-
cisivos laterais, bossa canina, degrau
de intruso no 17 e mega distante
dos tubos dos molares para retrao
anterior (Figs. 11A, 11B, e 11C).
- Ns .018" com as mesmas ca-
ractersticas do .016" (Figs. 12A,
12B).
Interrompemos o nivelamento por
2 meses, no arco de ao .018", para
cirurgia periodontal no elemento den-
trio 12 que apresentava perda s-
sea vertical e secreo (Fig. 13).
- Ns .020" mantendo as dobras
anteriores (Fig. 14).
- Ns .019"x.025" com as mes-
mas dobras (Figs. 15A, 15B, 15C
e 15D).
Esse ltimo arco s foi utilizado
pela necessidade de torque lingual
nos dentes 16, 17 e 22. Nesse caso,
realizamos a retrao com arco re-
dondo pois desejvamos a inclina-
o lingual dos incisivos superio-
res enquanto retraamos. No trata-
mento parcial nem sempre neces-
srio utilizar o arco retangular.
Deve-se avaliar cada caso indivi-
dualizando-o quanto colagem,
seqncia de arcos e ancoragem.
Nesta paciente no utilizamos ne-
nhuma ancoragem superior pois a
retrao seria s de incisivos e o
espao estava disponvel na rea.
Alm disso, os dentes a serem uti-
lizados como ancoragem, os pri-
meiros molares e os caninos, no
a melhor ancoragem possvel.
Movimentao Isolada de Dentes
Posteriores
A liga de titnio molibdnio (TMA)
selecionada para a movimentao
isolada de dentes posteriores por
apresentar caractersticas intermedi-
titnio. Essa liga possui a flexibilida-
de duas vezes maior que a do ao
inoxidvel17, permitindo realizar mo-
vimentos significativos e com o con-
trole tridimensional que o fio retan-
gular permite. Essa flexibi-
74
 FIGURAS 15A, 15B , 15C e 15D 10 meses aps o incio do tratamento, insta-
lamos o arco de nivelamento .019"x.025" para correo do torque do dente 12.
Nem sempre o arco retangular necessrio na abordagem de tratamento dire-
cionada. Removemos, nessa poca, o Arco Lingual de Nance e mantivemos um
fio .020" passivo, como conteno entre os dentes 46 e 48.

lidade menor que a da liga de n-
quel titnio, mas, a liga de titnio
molibdnio permite a realizao de
dobras que compensam a maior re-
sistncia deformao. Podemos
tambm incluir movimentos de tor-
o, como no ao inoxidvel e a re-
sistncia friccional menor que a do
fio de nquel titnio.
A reviso histrica do conheci-
mento existente sobre esta liga na
literatura ortodntica, mostra que
inicialmente Burstone e Goldberg7
(1980) apresentaram uma liga de
beta-titnio (TMA) com excelentes
qualidades para ser utilizada em or-
todontia. Entre elas temos: 1) alto
limite elstico (capacidade de ser
defletido por grande distncia sem
deformao permanente; o limite
elstico do TMA o dobro do ao);
2) baixa dureza (maleabilidade; li-
bera metade da fora do ao com a
mesma deformao); 3) alta forma-
bilidade (permite a realizao de do-
bras); 4) permite a solda direta no
fio sem perder suas caractersticas.
Em 1987, Burstone 8 reforou as
vantagens da liga de TMA para ser
utilizada na clnica ortodntica. En-
tre elas: 1) dureza intermediria en-
tre as ligas de ao e de nquel-
titnio; 2) permite a realizao de
dobras; 3) apresenta o dobro da
capacidade de ativao de um fio
equivalente de ao inoxidvel; 4)
permite a realizao de soldas sem
o uso do material soldador, sem
perder sua resistncia ou sua ca-
pacidade de ativao.
Nakano et al.27 (1999) relataram
que o uso de foras leves e contnu-
as resulta em um movimento den-
trio 1,8 vezes mais rpido do que
quando foras mais pesadas e
dissipantes so utilizadas. Nas con-
dies de foras leves e contnuas
os osteoblastos e osteoclastos esta-
vam mais saudveis. Segundo Drake
et al.12 (1982) a ala de TMA pro-
duz um movimento mais lento e fi-
siolgico que uma ala igual feita
com um fio de mesmo calibre de ao
inoxidvel, pois para uma mesma
ativao, o fio de TMA libera foras
de menor intensidade, aproximada-
mente metade, e mais constantes
que o ao. A ala de TMA, portan-
to, favorece a manuteno da sa-
de periodontal durante o tratamen-
to ortodntico.
Hudgins, Bagby e Erickson 20
(1990) concluram que os arcos de
nquel-titnio exibiram melhores ca-
ractersticas de retorno posio ini-
cial e menor deformao permanen-
te que os arcos de beta-titnio
(TMA), que por sua vez se compor-
taram melhor que os arcos de ao
inoxidvel.
Siatkowiski40 (1993) relatou que
um fio de TMA pode ser ativado 2,2
vezes mais que um fio da mesma es-
pessura de ao sem sofrer deforma-
o permanente, e para uma mes-
ma ativao libera 40% da fora li-
berada pelo ao. Concluiu, portan-
to, que um pequeno erro na magni-
tude da ativao resulta em meno-
res problemas na quantidade de for-
a liberada.
No caso clnico relatado, nosso
nico objetivo no arco dentrio infe-
rior foi corrigir a giroverso do dente
48. Para tal instalamos um arco lin-
gual com bandas nos dentes 46 e 37.
Esse ltimo tambm apresentava-se
girovertido, mas no planejamos cor-
rigi-lo, pois no caracterizava uma
ocluso patolgica.
Instalamos uma ala de TMA
.019x.025 em forma de T entre os
elementos 47 e 48 (Figs. 10A, 10B).
Essa ala era ativada de 2 em 2 me-
ses e foram necessrios 7 meses para
a correo.
Aps a fase ativa mantivemos um
fio de ao .020 passivo por 4 meses
para estabilizao, pois no tnhamos
a inteno de utilizar nenhuma con-
teno nessa regio aps a remoo
do aparelho.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 5, p. 63-80, set./out. 2001 75

 A B C

D E F
FIGURAS 16A, 16B, 16C, 16D, 16E e 16F O aparelho foi removido 14 meses aps o incio do tratamento.

FIGURA 17 A placa de Hawley foi

utilizada para conteno superior.

A B C
FIGURAS 18A, 18B e 18C Fotografias extrabucais de frente, perfil e sorriso ao final do tratamento. Observe a melhora
do selamento labial.

Conteno nenhum aparelho de conteno na distal do 16. Ocorreu na rea

O aparelho foi removido 14 (Figs. 16, 17 e 18). uma formao ssea na regio, pro-
meses aps o incio do tratamento, O controle de 18 meses aps a vavelmente devido remoo do
quando instalamos uma placa de remoo mostrou uma excelente es- trauma oclusal, restabelecendo uma
Hawley para conteno superior. tabilidade clnica e periodontal. A pa- ocluso fisiolgica (Figs. 22A, 22B
Como j relatamos anteriormente, o ciente no realizou o enxerto sseo e 22C). A regio periodontal distal ao
elemento dentrio 47 no recebeu liofilizado, inicialmente planejado, elemento dentrio 12 tambm apre-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 5, p. 63-80, set./out. 2001 76
 A B
FIGURAS 19A e 19B Radiografias finais ortopantomogrfica e telerradiografia de perfil.

FIGURA 20 - Sobreposio da maxila no plano palatino, centrada na Espinha

Nasal Anterior, mostrando a inclinao lingual realizada pelo incisivo superior
durante o tratamento.

A B C

FIGURAS 21A, 21B, 21C, 21D e 21E

Controle de 18 meses ps tratamen-
to. Observe a excelente estabilidade
conseguida nesse caso , no qual foi
utilizada a abordagem de tratamento
C D direcionado.

A B C
FIGURAS 22A, 22B e 22C Radiografias periapicais mostrando a recuperao da leso periodontal entre os dentes 16 e
17. As radiografias correspondem respectivamente ao incio do tratamento, trmino do tratamento e controle de 18
meses. A paciente no fez o enxerto sseo liofilizado que havia sido indicado. Observe como a remoo da ocluso
patolgica, inicialmente presente, permitiu a recuperao do tecido sseo.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 5, p. 63-80, set./out. 2001 77


FIGURAS 23A e 23B Radiografias periapicais da leso periodontal presente
entre os dentes 11 e 12, respectivamente aos 4 meses de tratamento, e no
controle de 18 meses. No observamos agravamento da leso durante esse
perodo.
sentou excelente sade periodontal
(Figs. 23A e 23B).
CONCLUSO
O tratamento ortodntico de pa-
cientes adultos apresenta caracters-
ticas diferentes do tratamento de ado-
lescentes. A motivao e as caracte-
rsticas psicossomticas dos pacien-
tes adultos so peculiares. No po-
demos contar com o auxlio do cres-
cimento, as respostas periodontais
so mais lentas e a freqncia de
doena periodontal maior.
O tratamento deve ser o mais r-
pido possvel, eliminando o proble-
ma presente e mantendo intactas as
regies aonde a estabilidade oclusal
Abstract
The number of adult patients is
increasing in orthodontic offices.
Many reasons have already been
listed to justify this phenomenon.
The development of the
orthodontic appliances, the
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 5, p. 63-80, set./out. 2001
e periodontal foram consagrados pelo
tempo.
A abordagem de tratamento di-
recionada deve ser considerada
sempre que estivermos diante de
um paciente adulto, que no apre-
sente uma discrepncia esquelti-
ca grave. Os objetivos do trata-
mento devem ser eliminar a quei-
xa do paciente e estabelecer a oclu-
so fisiolgica em reas nas quais
uma condio oclusal patolgica
esteja trazendo danos ao
periodonto ou aos dentes.
O tratamento deve ser restrito
rea do problema, mantendo o equi-
lbrio das outras reas oclusais que
no necessitem de interveno.
societies knowledgement of the
advantages concerning the
orthodontic treatment, and the
increase of the esthetic demands
among adults, whose social,
affective and professional life
Esta abordagem apresenta in-
meras vantagens: o tempo de tra-
tamento fica bastante reduzido, eli-
minando uma das principais razes
de desconforto dos adultos com re-
lao ao tratamento ortodntico; os
movimentos dentrios so meno-
res reduzindo os danos aos dentes
e aos tecidos de suporte periodon-
tal, e aumentando a estabilidade
ps-tratamento; os custos do tra-
tamento so reduzidos, e conse-
qentemente, a satisfao do pa-
ciente muito maior. Concluindo,
esta filosofia de tratamento no al-
tera as relaes oclusais estveis e
saudveis, que o uso j comprovou
serem adequadas para o paciente,
e trata, de forma localizada, os des-
vios estticos, que comprometem a
auto-imagem, e as reas submeti-
das a ocluses patolgicas.
O desgaste um recurso eficien-
te, pois cria a quantidade de espao
necessrio para a eliminao de pro-
truso e apinhamento, exatamente
no local onde ele est escasso. Este
procedimento reduz o tempo de tra-
tamento e favorece o resultado final
alcanado, substituindo exodontias
desnecessrias.
O caso clnico apresentado com-
prova a eficcia desta abordagem. Eli-
minamos o apinhamento, a protruso
anterior, e as reas de ocluso patol-
gicas presentes, mantendo a relao
de Classe ll perpetuada pelo tempo, sem
nenhum problema periodontal, arti-
cular ou dentrio. Acreditamos ser esta
a filosofia de tratamento mais indica-
da para pacientes adultos com pro-
blemas localizados.
extend toward senility, are some
of them. Adult patients have
special characteristics when
compared to adolescents. The
growth they experiment is not
active to help the treatment, they
78
want to have a fast and effective
treatment, and the frequency of
periodontal diseases in this group
is high. Except in the cases with
severe skeletal discrepancies,
whose treatment combines
orthodontics and orthognatic
surgery, the treatment indicated to
adult patients must eliminate the
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malocclusion are evident.
Sometimes, low conventional
attitudes, as stripping, are
necessary. Stripping creates the
exactly needed amount of space in
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