PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Diagnstico precoz y pronstico

de la demencia. Empleo y utilizacin
de pruebas complementarias
R. Barahona-Hernandoa, R. Domnguez Rubiob, F. Romero Delgadob y O. Rodrguez Gmezc
a
Servicio de Neurologa y Neurofisiologa. Grupo Hospitalario Quirn. Madrid. Espaa. bServicio de Neurologa. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Espaa. cFundaci ACE. Barcelona. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Demencia El diagnstico de la demencia est basado en criterios clnicos. Los ms aceptados actualmente
- Diagnstico establecen la necesidad de que se vean afectadas dos esferas cognitivas sin necesidad de que la
- Dominios cognitivos memoria sea una de ellas. La diferencia entre demencia y deterioro cognitivo leve reside en la in-
terferencia de los sntomas en la capacidad de funcionamiento normal en el trabajo o en las activi-
- Sndrome confusional
dades de la vida diaria. La valoracin inicial requiere una detallada historia clnica, as como una
evaluacin cognitiva para la que suelen emplearse test cognitivos breves. Debe hacerse un diag-
nstico diferencial fundamentalmente con los sntomas cognitivos asociados a un trastorno del
nimo y/o ansiedad, as como con el sndrome confusional agudo. Las pruebas complementarias
empleadas de rutina incluyen determinaciones analticas y neuroimagen (generalmente mediante
TC craneal), y estn encaminadas fundamentalmente a descartar los procesos secundarios, algu-
nos de los cuales son potencialmente tratables.

Keywords: Abstract
- Dementia
Early diagnosis and prognosis of dementia. Employment and use of com-
- Diagnosis
plementary tests
- Cognitive domains
- Delirium The diagnosis of dementia is based on clinical criteria. Itis more accepted now to establish the
need for involvement of two cognitive areas without the memory necessarily being always one of
them. The difference between dementia and mild cognitive impairment rests on whether or not
symptoms significantly interfere in the ability to function at work or in usual daily activities. The
initial assessment requires a detailed history and a cognitive assessment for that brief cognitive
tests are often used. Differential diagnosis should be made primarily with cognitive symptoms
associated with a disorder of mood and / or anxiety, as well as acute confusional syndrome.
Ancillary tests used routinely include laboratory tests and neuroimaging (usually by cranial
computed tomography), and are primarily designed to rule out secondary processes, some of
which are potentially treatable.

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 DIAGNSTICO PRECOZ Y PRONSTICO DE LA DEMENCIA. EMPLEO Y UTILIZACIN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Introduccin cognitiva, as como solicitarse pruebas de cribado de entida-

des potencialmente tratables (fig. 1).
La demencia es un sndrome clnico plurietiolgico caracte-
rizado por un dficit cognitivo que supone un deterioro res-
pecto al nivel previo y que afecta a la capacidad del individuo
Historia clnica
de llevar a cabo una vida independiente e induce prdida de
Debe ser detallada y recogida del paciente (lo que permite
autonoma1-3.
hacer una primera valoracin del lenguaje, contenido y cohe-
El diagnstico de la demencia es fundamentalmente cl-
rencia del discurso, factores emocionales y grado de concien-
nico, habindose desarrollado para ello diversos criterios
cia de enfermedad), pero siempre corroborada por un infor-
diagnsticos. Si bien previamente los ms empleados han
mador fiable.
sido los del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Men-
tal Disorders)-IV-TR, la exigencia de que siempre exista de-
terioro significativo de la memoria los hace ms tiles pa-
ra la demencia por enfermedad de Alzheimer (EA) que para
Puntos clave
otros subtipos. Por ello, se han desarrollado criterios ms
Evaluar la comorbilidad, que ha de ser considerada siempre
recientes, de mayor aceptacin entre especialistas en neuro-
como posible causa o agravante de los sntomas cognitivos y
loga de la cognicin y conducta. Los del National Institute
conductuales5. Debe recogerse informacin sobre:
on Aging y la Alzheimers Association (NIA-AA) de ao 2011
1. Enfermedades previas, con especial nfasis en factores
y la propuesta de definicin de demencia del Grupo de Es-
de riesgo vascular.
tudio de Neurologa de la Conducta y Demencias
2. Consumo de alcohol y otras sustancias de abuso.
(GENCD) de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN)
3. Consumo de frmacos: especial atencin a la toma de
2009 (tabla 1) establecen la necesidad de afectacin de dos
anticolinrgicos, benzodiacepinas, opiceos, propranolol,
esferas cognitivas sin necesidad de que la memoria sea una
clonidina, barbitricos, valproico o litio.
de ellas1-4.
Valorar los antecedentes familiares de demencia y otras
En la definicin del NIA-AA la diferencia entre la de-
enfermedades neurodegenerativas.
mencia y el deterioro cognitivo leve (DCL) reside en la in-
Interrogar sobre el nivel de escolarizacin, historia labo-
terferencia del deterioro en la capacidad de funcionamiento
ral y contexto sociofamiliar actual.
normal en el trabajo o en las actividades de la vida diaria
Las claves de la anamnesis son las que siguen:
(AVD). Dicha determinacin queda a cargo de un juicio cl-
1. Interrogar sobre el grado de repercusin de los snto-
nico emitido por un clnico experimentado en base a las cir-
mas sobre las AVD, parte fundamental del diagnstico de
cunstancias individuales del paciente y en la historia obteni-
demencia.
da tanto del paciente como de un informador reconocido.
2. Hacer una descripcin cronolgica de los sntomas,
El concepto de diagnstico precoz generalmente hace
tratando de cerciorase de que existe un deterioro con respec-
referencia a la deteccin de un trastorno en fase preclnica
to a un nivel previo.
(asintomtica), habitualmente mediante programas de detec-
3. Interrogar por problemas de memoria que sugieran un
cin. En el caso de la demencia y debido a la ausencia de
trastorno mayor al asociado con el envejecimiento: preguntas
terapias que alteren el curso de la enfermedad, no se reco-
reiterativas, olvido de detalles relevantes de conversaciones o
mienda la deteccin en la poblacin asintomtica3.
de citas importantes, retraso en el pago de facturas o incapaci-
En el presente protocolo centramos el problema, por
dad para recordar un programa de TV visto recientemente.
tanto, en la evaluacin del paciente que consulta por quejas
4. Tener en cuenta fenmenos normales asociados al en-
cognitivas y/o de conducta, en el que debe realizarse una de-
vejecimiento como la dificultad ocasional para evocar nom-
tallada historia clnica, exploracin neurolgica general y
bres o determinadas palabras, con frecuencia recordadas un
tiempo despus (fenmeno de punta de la lengua). Tam-
TABLA 1 bin es fisiolgico el enlentecimiento del procesamiento y la
Propuesta de definicin de demencia del GENCD (Grupo de Estudio de
Neurologa de la Conducta y Demencias) de la SEN (Sociedad Espaola dificultad con tareas simultneas6.
de Neurologa) 5. Investigar sntomas en otras esferas de la cognicin y no
infraponderarlas respecto a la memoria1: lenguaje (disnomia
Propuesta de definicin de demencia del GENCD de la SEN
progresiva, los circunloquios y el discurso poco informativo o
1. Alteracin adquirida y persistente en al menos 2 de las siguientes esferas
las parafasias); funciones ejecutivas (falta de iniciativa, incapa-
Memoria
cidad para planificar, dificultad en tareas que implican secuen-
Lenguaje
Funcin visuoespacial
cias); funcin visuoespacial (dificultad para calcular distancias,
Funcin ejecutiva
reconocimiento de lugares conocidos y dificultad para orien-
Conducta (no explicable por dficit cognitivo)
tarse en el espacio); praxias (dificultades a la hora de vestirse o
2. Con una intensidad suficiente como para interferir con las actividades habituales en otras actividades motoras aprendidas) y gnosias (dificultad
del sujeto para reconocer caras de personas conocidas u objetos).
3. En ausencia de alteracin del nivel de consciencia 6. Investigar siempre la presencia de sntomas neuropsi-
Se aconseja verificar la prdida de capacidades cognitivas mediante un informador fiable, qutricos (trastorno del nimo, ideacin delirante, alucina-
sustentar el diagnstico en una evaluacin neuropsicolgica formal, preferiblemente
longitudinal, realizada mediante test validados para la edad y el nivel educativo ciones, ideacin autoltica) y alteraciones conductuales (con-

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 Historia Polifarmacia?
Factores de riesgo vascular Depresin? Correcin Quejas
Enfermedades previas Delirium? subjetivas de
Consumo de frmacos memoria
Consumo de txicos
Escolarizacin e historia laboral
Situacin sociofamiliar
Ver algoritmo
Antecedentes familiares
diagnstico No Anamnesis sugestiva
diferencial con valoracin normal

Anamnesis
Sntomas de memoria Se constata
Sntomas de otras reas cognitivas Test
deterioro
Sntomas neuropsiquitricos Neuropsicolgicos
cognitivo?
Repercusin sobre AVD

Analtica
S
Neuroimagen Deterioro
cognitivo
Exploracin
ligero
Exploracin neurolgica
Valoracin cognitiva No
Prueba de cribado Interfiere
MMSE en la
Fototest funcionalidad? Seguimiento
Otros S longitudinal

Demencia
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Manejo diagnstico del paciente con quejas cognitivas y/o de conducta.
AVD: actividades de la vida diaria.

ductas agresivas, conductas obsesivas, desinhibicin, dejadez
en el autocuidado).
7. Corroborar todos los datos con un informador. Se re-
comienda tambin el uso de cuestionarios para ser cumpli-
mentados por los informadores (escalas sobre AVD, test del
informador) que pueden rellenarlos mientras se examina al
paciente1,2,5.
Exploracin cognitiva
y neurolgica
En todos los enfermos debe hacerse una exploracin neuro-
lgica general que incluya los siguientes puntos:
1. Auscultacin de vasos del cuello (descartar soplos
carotdeos).
2. Campimetra por confrontacin y fondo de ojo (des-
cartar signos de hipertensin intracraneal).
3. Movimientos oculares (persecucin y sacdicos), asi-
metra facial.
4. Dficit motor y reflejos (buscar signos de piramidalis-
mo).
5. Sensibilidad (incluido vibratoria en miembros inferio-
res -MMII- que pueda sugerir dficit de vitamina B12).
6. Movimientos anormales (temblor, corea, mioclonas) y
otros datos de parkinsonismo.
7. Valoracin de la marcha (parkinsoniana, atxica, etc.).
8. Reflejos de liberacin frontal (prensin, glabelar,
succin, hociqueo).
Por su parte, la valoracin cognitiva debe evaluar tanto la
memoria como otros dominios cognitivos clave. A este res-
pecto conviene destacar los siguientes puntos.
Se debe evaluar la memoria episdica mediante el re-
cuerdo diferido de listas tras una tarea de distraccin. Tam-
bin hay que evaluar el recuerdo libre y la mejora tras claves
o pistas semnticas (suele haber mejora en los casos de tras-
torno anmico o en el deterioro de la memoria fisiolgico
asociado al envejecimiento, y no en los procesos neurodege-
nerativos de predominio cortical como la EA).
Una alternativa a las listas seran las preguntas sobre la
biografa reciente (corroborando con informador), til para
valorar la memoria episdica en caso de falta de tiempo pa-
ra una evaluacin formal
Debe evaluarse el lenguaje (espontneo, denominacin,
comprensin de frases complejas -si un gato y un perro lu-
chan y el gato mata al perro, qu animal result muerto?-
repeticin).
Es recomendable evaluar funciones visuo-espaciales (co-
pia de dibujo, test del reloj), las praxias ideomotoras (pedir al
paciente que haga como que se lava los dientes o que diga
adis con la mano) e incluir una prueba que valore funciones
ejecutivas como las de fluencia verbal (evocar en un minuto
palabras que empiecen por una letra o palabras que perte-
nezcan a una misma categoria -animales por ejemplo-) o la
interpretacin de semejanzas (si el rojo y el verde son dos
colores, una mosca y una avispa son dos).

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 DIAGNSTICO PRECOZ Y PRONSTICO DE LA DEMENCIA. EMPLEO Y UTILIZACIN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La exploracin debe estar adaptada a las limitaciones de
tiempo de nuestro mbito de actuacin y, en lo posible, ha
de ayudar a cuantificar el grado de afectacin.
Se recomienda la utilizacin de una herramienta de me-
dida cognitiva general, estandarizada y validada para nuestra
poblacin (test cognitivos breves o de cribado).
La comparativa de la puntuacin individual con los datos
de poblaciones ajustados por edad y nivel educativo es til en
los casos claros, pero en aquellos con puntuacin frontera, la
mejor medida ser realizar un seguimiento longitudinal se-
riando la evaluacin en el tiempo3,5.
Las bateras neuropsicolgicas cuantitativas ms exten-
sas, que combinan mltiples test para valorar ms en profun-
didad cada dominio, estaran indicadas en los siguientes ca-
sos1,6,7:
1. Dudas diagnsticas. Incluye casos iniciales en los que
no se observan alteraciones en el examen cognitivo pero s
datos preocupantes en la historia.
2. Distincin de casos con sntomas cognitivos asociados
a un trastorno del nimo.
3. Sospecha de simulacin.
Test cognitivos breves
El ms empleado es el Mini-Mental State Examination
(MMSE) de Folstein o una de sus adaptaciones a nuestro
medio, el mini-examen cognoscitivo (MEC) de Lobo8,9 De
este ltimo existe una versin de 30 puntos (ms extendida y
ms til para comparativas internacionales por estar el
MMSE tambin puntuado sobre 30), y una extendida de 35.
Incluye apartados que valoran la orientacin, el clculo, la
memoria, las praxias y el lenguaje. El punto de corte para
la demencia se establece habitualmente en 24 puntos, pero
dado que los resultados estn muy influenciados por el nivel
educativo, ha de ser ajustado por dicha variable y por edad.
Las limitaciones ms importantes para su uso son:
1. El ajuste del corte por nivel educativo podra introdu-
cir problemas de validez10.
2. Esta dependencia disminuye su sensibilidad en sujetos
con un nivel cognitivo alto y su especificidad en aquellos con
nivel cognitivo bajo.
3. Baja aplicabilidad en analfabetos11.
4. Ausencia de valoracin de recuerdo facilitado por cla-
ves y de funciones ejecutivas11.
5. Es una herramienta que ha sido diseada para la eva-
luacin de la EA y, en general, tiene una buena sensibilidad
para esta enfermedad pero puede ser poco sensible para otros
tipos de demencia.
Las limitaciones del MMSE han dado lugar a la bsque-
da de nuevas herramientas como el Montreal Cognitive As-
sessment (MoCA test), el test del reloj o el Memory Impair-
ment Screen (MIS)12-14.
Una herramienta til recientemente validada en pobla-
cin espaola es el test de las fotos (TF), diseada por
C. Carnero Pardo y disponible gratuitamente para uso clni-
co en la web www.fototest.es11. Se muestra al paciente una
lmina de tamao A4 con seis fotografas en color de objetos
reales que el paciente tiene que denominar, asignando un
punto por cada respuesta correcta (valoracin del lenguaje y
reconocimiento de objetos). Tras ello se introduce una tarea
distractora mediante una prueba de fluidez verbal que con-
siste en evocar nombres de varn (durante 30 segundos) y
mujer (durante otros 30 segundos) comenzando por los de
sexo opuesto. Se da un punto por cada respuesta vlida, y no
se computan las repeticiones, errores o sinnimos. A conti-
nuacin se evala el recuerdo libre de los objetos de la lmina
(2 puntos por cada respuesta correcta) y para los tems que
no haya recordado se le ofrece como clave semntica (re-
cuerdo facilitado). En este caso cada respuesta correcta pun-
ta como 1. El punto de corte de normalidad se establece en
30, siendo puntuaciones iguales o menores a 24 sugestivas de
demencia. Puntuaciones intermedias sugieren la presencia de
deterioro cognitivo. Entre sus ventajas estn11: la facilidad y
rapidez de realizacin, el requerir correccin por edad pero
no por nivel educativo, el ser aplicable a analfabetos y la va-
loracin del recuerdo facilitado y de la fluencia verbal.
Pruebas complementarias en el
estudio del paciente con demencia
Anlisis de sangre
Debe incluir en todos los casos hemograma completo, elec-
trolitos, glucemia, creatinina, urea, bioqumica heptica, vita-
mina B12 y hormona tiroestimulante (TSH)1-3.
La determinacin de cido flico y las serologas de sfilis
y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se indivi-
dualizaran en funcin de la sospecha clnica.
Neuroimagen
Generalmente mediante tomografa computarizada (TC)
craneal, para descartar causas potencialmente tratables (hi-
drocefalia crnica del adulto, hematomas subdurales, tumo-
res), valorar comorbilidad (carga de dao vascular) y atrofia
(difusa o focal).
La resonancia magntica (RM) no est indicada de forma
habitual para el diagnstico de demencia, pero es aconsejable
realizarla ante cuadros clnicos atpicos, porque puede ser
ms sensible para el diagnstico etiolgico de entidades poco
habituales, permite valorar mejor el patrn de atrofia y resul-
ta ms sensible para detectar dao vascular2.
Otras pruebas diagnsticas (electroencefalograma -EEG-,
estudio del lquido cefalorraqudeo -LCR-, SPECT, PET,
DaTSCAN, anlisis gentico) no forman parte del estudio ha-
bitual de la demencia, y se reservan para situaciones especficas.
Diagnstico diferencial
de la demencia
Si bien puntualmente pueden coexistir con un proceso de
demencia, no siendo por tanto mutuamente excluyentes, se
deben excluir (fig. 2) las siguientes patologas.

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 Atencin y conciencia fluctuante
Inicio agudo en horas o das
Desorientacin temporo-espacial precoz
Alteraciones fisiolgicas (taquicardia, diaforesis...)
Alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones visuales)
Alteracin psicomotriz
Sugiere delirium
nimo bajo, anhedonia, anorexia, alteraciones del sueo
El paciente da ms importancia a los sntomas
que el informador
Es consciente y le molesta la falta de motivacin
Poco colaborador en la valoracin. Respuesta
no se/no puedo
Afecta memoria reciente y remota
Fallos registro. Mejora con recuerdo facilitado
Sugiere depresin
Fallo de adquisicin de inicio antes de los 18 aos
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. ManejoSugiere
diagnstico del paciente con quejas cognitivas y/o deSugiere
retraso mental
AVD: actividades de la vida diaria.
Afectacin de una sola rea cognitiva
Sugiere sndrome neuroconductal focal
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2. Diagnstico diferencial de la demencia.
Sndrome confusional agudo
Su rasgo definitorio es la alteracin fluctuante del nivel de
conciencia y de la atencin.
Sntomas cognitivos asociados a un trastorno
del nimo y/o ansiedad
Hay que considerar que ambas entidades coexisten con fre-
cuencia y que la depresin aumenta por dos el riesgo de de-
sarrollar demencia.
Retraso mental
Determinado como el fallo para la adquisicin de definitivos
hitos antes de los 18 aos.
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Atencin y conciencia preservadas
Inicio gradual
Desorientacin tarda
Ausencia de alteraciones fisiolgicas
Alucinaciones ms raras
Cambios psicomotrices tardos
Sugiere demencia
Labilidad emocional e irritabilidad
Minimiza y justifica los sntomas
Indiferencia ante la apata
Rendimiento congruente. Busca ayuda del cuidador
Predomina afectacin memoria reciente
No mejora con claves semnticas
Sugiere demencia
Deterioro adquirido respecto a nivel previo
conducta.
demencia
Fallos en al menos dos reas cognitivas
Sugiere demencia
Sndrome neuroconductual focal
La alteracin es exclusiva o muy predominante de una sola
de las reas cognitivas clave.
Alteraciones cognitivas que no alcanzan rango
de demencia
Como ya se dijo, la diferencia con la demencia reside en la
interferencia del deterioro en la capacidad de funcionamien-
to normal en el trabajo o en las AVD.
Demencia rpidamente progresiva
Los casos en los que el deterioro se desarrolla de forma suba-
guda, con discapacidad creciente por semanas, entran en la
 DIAGNSTICO PRECOZ Y PRONSTICO DE LA DEMENCIA. EMPLEO Y UTILIZACIN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
categora de demencia rpidamente progresiva. Dadas sus
implicaciones etiolgicas (infecciones, prionopatas, sndro-
mes paraneoplsicos, etc.) deben ser remitidos de forma pre-
ferente para estudio hospitalario.
Aspectos pronsticos
La relacin de las quejas de memoria con el desarrollo pos-
terior de deterioro cognitivo est actualmente en investiga-
cin.
Los pacientes con DCL tienen un riesgo mayor de desa-
rrollar demencia que la poblacin general. A este respecto:
1. Los porcentajes de progresin varan segn la pobla-
cin, criterios empleados y subgrupo de DCL, oscilando en
las series entre el 6-25% de progresin anual1,7.
2. Resulta por ello til la distincin de DCL amnsico
(mayor riesgo de asociacin posterior con EA) frente a no
amnsico, as como de multidominio (mayor riesgo de pro-
gresin a demencia) frente a monodominio1.
Existen multitud de clasificaciones de estadificacin de
demencia. La ms sencilla establece las categoras de leve (di-
ficultades de memoria que interfieren con las AVD), mode-
rada (alteraciones cognitivas significativas y problemas de
conducta que alteran de forma importante la vida diaria) y
severa (dependiente para la mayora de las actividades bsicas
y vida cama-silln).
Las escalas ms empleadas para la valoracin global del
paciente con demencia son:
1. Escala de deterioro global (GDS)15.
2. Escala de estratificacin clnica de la demencia
(CDR)16.
El pronstico del paciente con demencia vara en funcin
del subtipo etiolgico y de la comorbilidad del paciente7. La
media de supervivencia para la EA es de entorno a 10 aos.
En la demencia vascular es ms variable, jugando un papel
importante la comorbilidad cardiaca asociada. En la demen-
cia frontotemporal, la media de supervivencia ronda los 7
aos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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Metaanlisis Artculo de revisin
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