Secretaria del Trabajo y Prevision Social
Aviso de accidentes de trabajo
Homociave del formato Fecha de publicacién en el DOF
STPS-09.001-8 14 2 2015
Este documento debera tlenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurnde ol accidente a la Direccién General de
\nvestigacion y Estadisticas de! Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 83, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F..o en el
intetior de la Repiiblica Mexicana, en la Delegacién, Subdclegacién u Oficina Federal del Trabajo mas cercana, De no ser asi, se aplicaran las
Sanciones corespondientes de acuerdo con las disposiciones legales vigentes
|. Identificacién de la empresa
Registro Federal de Contibuyentes (RFC) Nombre, denominacién 0 razén social
PLMOO 1026NF2 PEPSICO.
Codigo postal cate 1 exterior Né interior
AAA00 Bosque de duaznos 6a et
Colonia Muntele 0 deogacion Entidad Federativa
Boece de las lanos Gam Comx
I. de \rabajadores do la empresa Giro actwided Registo palonal del MSS
5,500. Comeicializacion
Teléfono ion cave ia Correo clectrénico
92 F226 233 almada .acce @ Peecica. com
Datos del conto de trabajo
lombre de! centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, ete) r
Nombre d J el N*de trabajadores on ol centro de trabajo
Comacialiandaa PERU Méaco 5 de AL dew 220
Codigo postal Cate .l a
KNAZBO Colzocla Valkjo. 334 —
De conformided con los actos 4y 62M. accién V de la Ley Federal do Procedonto Adninatatne kn
uous oo Din Otel a Federacion (oor) Ms Pe meat rdw y se
de Reto 8-3,
Tahaeatory, Del Cuauhtemoc °
ro Fedor cP 00030
(35) 000300 ust 248,
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MEXICO
Pagina | doSecretaria del Trabajo y Prevision Social
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"Datos generales del accidentado
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Nombre(s) . MAI I SOG IouMC eR DSO
. Prima epetiso Segundo apelo
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Codigo postal Machace TDimenee
Cale N* exterior Ne. interior
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Colonia Muenide tdelge ae 5
Municip 6 dategacon Enidad Federaiva
Lomas de Ccouty :
‘eeustt tan Coontilin kealti Bsladd de Mexico
Edad Telefono en ine
X Hombre Mujer =
30 32 $5 321548,
Situacion conyugal
Casado Soltero X._Divoreiado
Viudo Union tore Sociedad de convvencia No especiieade
Nivel maximo de estucios Numero de prsonas que dependen econdmicaments del rabajr
— Weencatera a
‘Antiguedad on el puesto (aro, meses) Antgad ena empresa ates. meses)
. 2 dhow
is
Ocupacién o puesto habitual del aceidentado
Geamaticle de Rewrces Hommes
‘Ccupacion 0 puesto que desompenaba durante el accidente
Aes 2 mexey
Geeralista de Rerurscs Humares
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Paseo de la Relorma N° 93, Piso 10
Col Tabacatera, Dal. Cuauhtemoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245,Par lees ere
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Secielatia del Trabajo y Prevision Social
‘area o depatamente en que ocumno el accidente
Zena de chcinas
Clase de trabajador
Parca Evert! X confanza Honocares suncontate No espenfeaee
Insttucon de segundad socal ala que esta afiado
SSSTEPEMEX Seguros estatslesyomumepales Seguro Prvado Nngure
Numere de aftacon Salano dano (pesos)
\O15$32132-8 $ ANG 4s”
Ill. Lugar y tiempo de! accidente
Ertdad Federatva kunepio e delegacion
Edo. de Meéano Coat lan — kcar Ns
Lugar del acodente
Otro lugar dentro del centro de trabayo En otro centro de trabaye ore
En rayecto del domcito a trabajo
Fecha en que ccumo el accrdente
Hora exacta er que ouure e! acesent
NS» low wee JOIF 12:33 be
“ume durante e ava ocur el aceidente Horas continuas de aba antes oe aczserte
3 hex
Lugar donde reeibe atencion medica el accidentado eipestave e nee 3 a
X Dune Noctume cto No espectieado
{ Imms. Hosprtl Gecal oa 654
Teatgas del aceddente apectaw none agebacn
Amade Gutiorez Ayan
DierciGy: S de Mao No. O'
2 Aldtade: Cruz ltuing Oret
Diiceci& + Aur Hidalgo Lomas
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Disints Fede
Tel (88) 2000-800 Et &
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Pana desSecretaria del Trabajo y Prevision Social
IV, Caracteristicas del accidente
5 “To de nesgo
trabajo Accidente de trayecto: Feder!
causa de accdento
Des
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BRENIG de alumbrado interns -
\ Actonseguro
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Condiciones insoguras
Eauien aueriacte,
Factor personal de insogurdad
Actitud Inapropiada :
roplada Xt) Falta de conosinimnoa Defectos erganicos opsiquicos Ninguno No especficado
es Estado eno qe se enconaba el accsentado
- Entermo,
ebro oregao cansaco No ospocteado
: Eauipo de proteccén que usaba el rabaador al momento eel accidente
ompioto
Parca XX Nollovaba No especiieado
Deserta forma en que ocuri el accdonte
El seAor José fui
exe fue _informade.o.. ducenbo._de_las. reparacvenes..lempox
wrates 6a los pasitle
silos de Ge zens i
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j V. Dafo del accidente
Tipo de incapacidad o consecuencia
X_ Temporal
Parcial permanente
Total permanente Muerte Sinincapacidad >No especificado
Importe de dafos materiales on el centro de trabajo (pesos)
0°
4 Qnin
Naturaleza de la lesién
Paratisis dcl Nervio. cubital, Res ov Ia mane — deiccha
$$ = Contactor ae
onc dela Reena N83, Peo 10
STPS_ gg Tuer Car enscana Det Cuneo:
mince Distrito Federal, CP. 06030
Tel 2) 20008200 bt 62245Secretaria del Trabajo y Previsior
n Social
Importe estimado d
bias de incapacidad a consecuencia del accidente
Adios,
Importe de salaros perc
fla curacién (pesos)
432,000°°
bidos por ol accidentado durante los dias au
15,3807"
‘Aplica enol caso de incapacidad: parcial permanent
Indemnizacién pagada por
1o dojo de trabajar (pes08)
te, total permanente o muerte
mporte de indermnizacion (9eS05)
Laempesa El seguro No especicado 425,000
‘eeneficiarioe de a indemizacin (enc x mun cet an expecta meres aces Sen)
oe Tudicz Mana — Esther
> Ditectich Aw. Hidalgo o.AL Sen Frocsco—Tersyoco Estadio de Mexico
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