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Secretaria del Trabajo y Prevision Social Aviso de accidentes de trabajo Homociave del formato Fecha de publicacién en el DOF STPS-09.001-8 14 2 2015 Este documento debera tlenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurnde ol accidente a la Direccién General de \nvestigacion y Estadisticas de! Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 83, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F..o en el intetior de la Repiiblica Mexicana, en la Delegacién, Subdclegacién u Oficina Federal del Trabajo mas cercana, De no ser asi, se aplicaran las Sanciones corespondientes de acuerdo con las disposiciones legales vigentes |. Identificacién de la empresa Registro Federal de Contibuyentes (RFC) Nombre, denominacién 0 razén social PLMOO 1026NF2 PEPSICO. Codigo postal cate 1 exterior Né interior AAA00 Bosque de duaznos 6a et Colonia Muntele 0 deogacion Entidad Federativa Boece de las lanos Gam Comx I. de \rabajadores do la empresa Giro actwided Registo palonal del MSS 5,500. Comeicializacion Teléfono ion cave ia Correo clectrénico 92 F226 233 almada .acce @ Peecica. com Datos del conto de trabajo lombre de! centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, ete) r Nombre d J el N*de trabajadores on ol centro de trabajo Comacialiandaa PERU Méaco 5 de AL dew 220 Codigo postal Cate .l a KNAZBO Colzocla Valkjo. 334 — De conformided con los actos 4y 62M. accién V de la Ley Federal do Procedonto Adninatatne kn uous oo Din Otel a Federacion (oor) Ms Pe meat rdw y se de Reto 8-3, Tahaeatory, Del Cuauhtemoc ° ro Fedor cP 00030 (35) 000300 ust 248, "uip gob na MEXICO Pagina | do Secretaria del Trabajo y Prevision Social Colonia Muntspio dlagacn Endod Federtna ieee Cooutittan {zcalls Estode de Mexico “Pewonel got ss Teléfono wen cine isa, Comreo electronico O1-656692 BHO rome —flencia Bewwork. Waly "Datos generales del accidentado f m a ‘cURP MTB RO616 Wa Nombre(s) . MAI I SOG IouMC eR DSO . Prima epetiso Segundo apelo one Codigo postal Machace TDimenee Cale N* exterior Ne. interior Ste Colonia Muenide tdelge ae 5 Municip 6 dategacon Enidad Federaiva Lomas de Ccouty : ‘eeustt tan Coontilin kealti Bsladd de Mexico Edad Telefono en ine X Hombre Mujer = 30 32 $5 321548, Situacion conyugal Casado Soltero X._Divoreiado Viudo Union tore Sociedad de convvencia No especiieade Nivel maximo de estucios Numero de prsonas que dependen econdmicaments del rabajr — Weencatera a ‘Antiguedad on el puesto (aro, meses) Antgad ena empresa ates. meses) . 2 dhow is Ocupacién o puesto habitual del aceidentado Geamaticle de Rewrces Hommes ‘Ccupacion 0 puesto que desompenaba durante el accidente Aes 2 mexey Geeralista de Rerurscs Humares —$—<—<——————————————————— Paseo de la Relorma N° 93, Piso 10 Col Tabacatera, Dal. Cuauhtemoc, Distrito Federal, CP. 06030 Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245, Par lees ere f Secielatia del Trabajo y Prevision Social ‘area o depatamente en que ocumno el accidente Zena de chcinas Clase de trabajador Parca Evert! X confanza Honocares suncontate No espenfeaee Insttucon de segundad socal ala que esta afiado SSSTEPEMEX Seguros estatslesyomumepales Seguro Prvado Nngure Numere de aftacon Salano dano (pesos) \O15$32132-8 $ ANG 4s” Ill. Lugar y tiempo de! accidente Ertdad Federatva kunepio e delegacion Edo. de Meéano Coat lan — kcar Ns Lugar del acodente Otro lugar dentro del centro de trabayo En otro centro de trabaye ore En rayecto del domcito a trabajo Fecha en que ccumo el accrdente Hora exacta er que ouure e! acesent NS» low wee JOIF 12:33 be “ume durante e ava ocur el aceidente Horas continuas de aba antes oe aczserte 3 hex Lugar donde reeibe atencion medica el accidentado eipestave e nee 3 a X Dune Noctume cto No espectieado { Imms. Hosprtl Gecal oa 654 Teatgas del aceddente apectaw none agebacn Amade Gutiorez Ayan DierciGy: S de Mao No. O' 2 Aldtade: Cruz ltuing Oret Diiceci& + Aur Hidalgo Lomas bo berecs — Carrtilloy call. de Wallon Ne. te Corti lacall, ee coon MEXICO _STPS_ canon Disints Fede Tel (88) 2000-800 Et & Siaat@stps god me Pana des Secretaria del Trabajo y Prevision Social IV, Caracteristicas del accidente 5 “To de nesgo trabajo Accidente de trayecto: Feder! causa de accdento Des SAN CH ony BRENIG de alumbrado interns - \ Actonseguro MGSO alg, ée de mente mimeo sian EDP Condiciones insoguras Eauien aueriacte, Factor personal de insogurdad Actitud Inapropiada : roplada Xt) Falta de conosinimnoa Defectos erganicos opsiquicos Ninguno No especficado es Estado eno qe se enconaba el accsentado - Entermo, ebro oregao cansaco No ospocteado : Eauipo de proteccén que usaba el rabaador al momento eel accidente ompioto Parca XX Nollovaba No especiieado Deserta forma en que ocuri el accdonte El seAor José fui exe fue _informade.o.. ducenbo._de_las. reparacvenes..lempox wrates 6a los pasitle silos de Ge zens i eth cle Zenas de fama 4 mad fincenanerte, de j V. Dafo del accidente Tipo de incapacidad o consecuencia X_ Temporal Parcial permanente Total permanente Muerte Sinincapacidad >No especificado Importe de dafos materiales on el centro de trabajo (pesos) 0° 4 Qnin Naturaleza de la lesién Paratisis dcl Nervio. cubital, Res ov Ia mane — deiccha $$ = Contactor ae onc dela Reena N83, Peo 10 STPS_ gg Tuer Car enscana Det Cuneo: mince Distrito Federal, CP. 06030 Tel 2) 20008200 bt 62245 Secretaria del Trabajo y Previsior n Social Importe estimado d bias de incapacidad a consecuencia del accidente Adios, Importe de salaros perc fla curacién (pesos) 432,000°° bidos por ol accidentado durante los dias au 15,3807" ‘Aplica enol caso de incapacidad: parcial permanent Indemnizacién pagada por 1o dojo de trabajar (pes08) te, total permanente o muerte mporte de indermnizacion (9eS05) Laempesa El seguro No especicado 425,000 ‘eeneficiarioe de a indemizacin (enc x mun cet an expecta meres aces Sen) oe Tudicz Mana — Esther > Ditectich Aw. Hidalgo o.AL Sen Frocsco—Tersyoco Estadio de Mexico i .

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