RINOSINUSITIS Y RINITIS

ALRGICA

Paulina Arias Hernndez- Jorge Godoy Pizarro

Otorrinolaringolog Dr. Arellano- Dr. Crcamo- Dr. Contreras
a Mircoles 26 de Noviembre de 2014
Sinusitis
Definiciones
Rinosinusitis: respuesta inflamatoria que
compromete las membranas mucosas de la
nariz, los senos paranasales, los lquidos que
estn dentro de estas cavidades y/o del hueso
subyacente.

Resfro o rinosinusitis viral: duracin < 10

das.
Diagnstico2 o + hechos mayores, o 1 hecho mayor + 2 menores.

Hechos mayores

Dolor o sensacin de Cefalea

presin facial
Congestin facial
Fiebre, en todas las
no agudas
Obstruccin nasal
Rinorrea (purulenta o Halitosis
descarga posterior) Decaimiento
Hiposmia / anosmia Dolor dental
Pus en la cavidad nasal en
el examen Tos
Fiebre, solo en la Otalgia
rinosinusitis aguda
El nico elemento diagnstico per se es la presencia de secrecin purulenta al
examen.
 Clasificacin

Rinosinusitis Aguda
4 semanas. Resolucin completa con tto mdico.

Rinosinusitis Subaguda
4-12 semanas. Resolucin completa con tto mdico.

Rinosinusitis Aguda Recurrente

4 o ms episodios al ao (de entre 7-10 das). Resolucin completa de los
sntomas ENTRE cuadros.
Rinosinusitis Crnica
Dura ms all de 12 semanas.

Exacerbaciones Agudas de una Rinosinusitis Crnica

Empeoramientos sbitos en pacientes con RC, volviendo al estado basal
despus del tto.
Causas
FACTORES DEL HUSPED

Anomalas anatmicas
Masas, tumores, plipos, desviacin
septal, etc.

Condiciones genticas Fibrosis qustica, sd. Del cilio inmvil, etc.

Condiciones Alteraciones inmunolgicas en general,

inmunolgicas y
alrgicas dficit de IgA, VIH (+), etc.

Anormalidades
sistmicas DM

Problemas de origen dentario,

infecciones o extraccin de
Cuyas races puedan estar en relacin al
piezas dentarias seno maxilar.
Causas
FACTORES AMBIENTALES

Agentes Cuerpos
Traumatismos
infecciosos extraos

Baos en aguas Sustancias

Iatrognicas
contaminadas irritantes
Rinosinusitis Aguda
Generalmente precedida de una infeccin
viral que es la precipitante.
La inflamacin aguda produce obstruccin en
la zona de drenaje de las cavidades
paranasales secundariamente va a
provocar una sobreinfeccin bacteriana.
Obstruccin acmulo de clulas
inflamatorias ms dao sobre la mucosa y
transporte mucociliar.
Microbiologa
Virales
Rhinovirus 15%
Algunos autores: pacientes sanos
cavidades paranasales estriles.
Virus influenza 5%
Otros creen que existe una colonizacin
Virus parainfluenza 3%
aerbica y anaerbica.
ltimamente: se postula la presencia de
Bacterianas hongos como parte de la flora normal de
Pneumococo 31% (20-35) ellas.
H. Influenzae 21% (6-25)

Neumococo + H. Influenzae juntos 5% (1-9)

Anaerobios 6% (0-10)

Moraxella catarrhalis 2% (2-10)

S. Aureus 4% (8-8)

S. Pyogenes 2%(1-3)

Gram (-) 9.9% (0-24)

Estudios de Apoyo Diagnstico
1. Estudio radiolgico simple:
Para confirmar el diagnstico o evaluar un
tratamiento.
Baja sensibilidad (confirma, pero no descarta el
diagnstico).
Para documentar casos de rinosinusitis aguda y para
control de tratamiento mdico con una radiografa
basal.
NO indicado en rinosinusitis crnica.

Se consideran hallazgos positivos de una

rinosinusitis:
Engrosamiento mucoso mayor a 6 mm.
Opacificacin completa del seno
Estudios de Apoyo Diagnstico
2. Endoscopa nasal:
Permite visualizar toda la fosa nasal hasta la
coana.
Evala la anatoma, el complejo osteomeatal,
el aspecto de la mucosa nasal, el piso de la
nariz y la trompa de Eustaquio.
Permite tomar muestras de secrecin del
meato medio para identificacin
bacteriolgica.
Permite la visualizacin de masas
endonasales y sus caractersticas.
Estudios de Apoyo Diagnstico
3. TAC de cavidades paranasales:
Entrega mucha informacin.

Especialmente til en la rinosinusitis crnica, sobre

todo cuando la endoscopa es irrelevante y hay una
persistencia de los sntomas.
Sirve como parte del estudio previo a una ciruga para
definir la anatoma
Es til en el diagnstico diferencial del velamiento
completo de un seno maxilar: agenesia vs sinusitis vs
plipo antrocoanal
A veces se encuentran quistes de retencin de la
mucosa del seno.
Tratamiento
En general es mdico y en algunas ocasiones
se realiza un drenaje.
Objetivos:
Controlar la infeccin
Reducir el edema del tejido

Facilitar el drenaje

Mantener la permeabilidad del ostium

Detener el ciclo hacia la rinosinusitis crnica

Tratamiento Mdico
Antibiticos:
Amoxicilina 50-80 mg/kg/da en los nios fraccionado cada 8 horas.

En adultos 750 mg. cada 8 horas.

2 lnea: amoxicilina + cido clavulnico o cefuroximo.

3 lnea: quinolonas.

Duracin variable 10-14 das (14 das sntomas son muy

importantes).
Descongestionantes tpicos:
Oximetazolina (slo por 5 das para evitar efecto rebote).

Descongestionantes orales:
En el caso de pacientes muy congestionados, y asociados a algn
antialrgico si existen antecedentes atpicos (recordar los efectos
adversos en los nios e HTA).
Mucolticos
Antialrgicos
Corticoides tpicos
Puncin de Seno Maxilar
Se plantea en pacientes muy comprometidos
o en pacientes con una pansinusitis muy
aguda para obtener alivio importante del punto
de vista sintomtico.
En general se utiliza poco en rinosinusitis
aguda.
Bibliografa
PUC, Otorrinolaringologa, Rinosinusitis
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/o
torrino/otorrino_a015.html
Complicaciones rinosinusitis
En esta presentacin
Introduccin
Complicaciones locales
Complicaciones orbitarias
Complicaciones intracraneanas
Complicaciones a distancia
Bibliografa
Introduccin
Principalmente se dan a raz de una
Rinosinusitis aguda.
3% de las RSA se complican.
La mayora corresponden a complicaciones
orbitarias.
La base del tratamiento es tratar la RSA
correctamente y prevenir siguientes episodios;
saber reconocer complicaciones
tempranamente.
Complicaciones locales
Mucocele
70% seno frontal resto seno etmoidal.
Ocurre por obstruccin del ostium del drenaje del
seno.
Causa reabsorcin sea.
Son de lento crecimiento, desplazando el globo
ocular.
Puede infectarse (piomucocele) y generar
compromiso orbitario grave, incluso en SNC.
Diagnstico:
TAC de CPN lesin hipodensa
Tratamiento:
Drenaje por va externa o endoscpica.
Se abre el mucocele.
Complicaciones locales
Osteomielitis
Principalmente S.aureus/seno frontal
Erosiona desde la tabla externa hasta la piel.
Si compromete tabla interna meningitis, abscesos.
Trauma, radioterapia y enfermedades de bsae
pueden predisponer para generar osteomielitis.
Diagnstico:
Cuadro clnico
TAC CVP y de crneo para ver extensin.
Tratamiento:
ATB endovenosos por 6 semanas.
Casos severos debridacin sea
Complicaciones orbitarias
3% de los pacientes con RSA.
Foco originario principal: senos etmoidales.
Se utiliza TAC con y sin contraste y se
clasifican segn Chandler.
 Complicaciones orbitarias
1) celulitis preseptal
Edema y eritema palpebral, sin mayor
compromiso de otras estructuras, de la
visin o motilidad ocular.
2) celulitis orbitaria
Infeccin pasa el septo orbitario. Celulitis y
compromiso de partes blandas orbitarias
(quemosis, proptosis y limitacin
oculomotilidad).
3) absceso subperistico
Absceso entre la lamina papircea y el
periostio orbitario medial. La orbita se
desplaza inferolateralmente. Pueden haber
signos de celulitis, disminucin de la
agudeza visual y oculomotilidad.
Complicaciones orbitarias
4) absceso orbitario
Hay disminucin de la agudeza visual, proptosis y oftalmoplejia.
5) trombosis del seno cavernoso
Compromiso visual y se aprecia quemosis, proptosis, dolor orbitario, fiebre alta,
sepsis, CEG. El compromiso es bilateral.
Diagnstico
Historia clnica, compromiso oculomotilidad y AV.
TAC con contraste de crneo y CPN multicorte (axiales para absceso
subperistico).
Cultivo poco til, pues la infeccin es polimicrobiana.
Tratamiento
Celulitis preseptal puede tratarse con ATB ambulatorio (idem SNA, prolongado) y
buen seguimiento.
El resto se hospitalizan todos, con ATB endovenoso.
Abscesos requieren drenaje quirurgico antes de 48-72hrs.
En trombosis, el uso de corticoides y heparinas es controversial.
Complicaciones intracraneales
Son menos frecuentes.
4% pacientes hospitalizados por RSA
La infeccion que se extiende a travs de vena
facial, venas diploicas o por las paredes de los
SPN.
Meningitis
Complicacin intracraneal mas comun.
Diagnostico con clnica, PL y TAC

Tratamiento ATB de buena penetrancia a LCR.

Complicaciones intracraneales
Absceso epidural
Se debe principalmente a una extensin de una RS
frontal, produciendo un absceso entre la duramadre y
la tabla sea del crneo.
Cefalea importante, sin mayores signos neurolgicos.

Absceso subdural
Complicacin de RS frontal y tromboflebitis extendida.
Se puede presentar con signos meningeos.

Diagnstico TAC con contraste,

Tratamiento ATB y drenaje quirrgico (seno
frontal es desfuncionalizado y obliterado).
Complicaciones intracraneales
Absceso cerebral
Extensin de una tromboflebitis de foco
etmoidal.
Lbulo frontal es el principal afectado.
Mortalidad 20-30%
Sntomas:
Cefalea.
Alteraciones en el comportamiento (frontalizacin).
Diagnstico:
TAC con contraste
Tratamiento:
ATB EV cefalosporina 3ra generacin +
metronidazol.
Ciruga.
Complicaciones a distancia
Sepsis
Shock sptico
Pulmonares principalmente por cuadro
sptico.
Auditivas compromiso local hacia odo
medio e interno.
Bibliografa
Ctedra RSA, crnica y complicaciones.
Manual PUC de otorrinolaringologa.
Manejo farmacolgico de la
rinitis alrgica
Clasificacin rinitis alrgica

Rinitis alrgica
Rinitis alrgica
perenne (meses Rinitis alrgica y
estacional <4
frio-todo el su impacto en el
das en la
ao) > 4 das asma (ARIA)
semana
en la semana
Tratamiento
Medidas generales
Antihistaminicos
Corticoides inhalatorios
Bloqueadores de leucotrienos
Corticoides orales crisis
Cromoglicato de sodio pacientes con mucha
rinorrea acuosa
Bromuro de ipatropio rinorrea acuosa
Inmunoterapia
Medidas generales
Evitar alrgenos o irritantes razn por la que
es fundamental conocer el alrgeno especfico
al cual est sensibilizado el paciente.
El uso de medidas de prevencin
intradomiciliarias, como aseo, seleccin de
ropa de cama, uso de fundas protectoras de
colchones y almohadas, medidas ambientales
con los peluches y juguetes, son bastante
efectivas, purificadores, polvos acaricidas y
desinfectantes parecen tambin jugar un rol.
Antihistaminicos
Antagonistas receptores H1
Siempre se usan de noche se absorben
mejor con estomago vacio
1 generacin clorfenamina
2 generacin loratadina, cetirizina,
fexofenadina
3 generacin desloratadina, levocetirizina
Antihistaminicos
Loratadina. La dosis habitual es de 10 mg/da,
su biodisponibilidad es de 18 a 24 hrs. ,
comienza su accin dentro de 15 minutos
aprox., no presenta paso al sistema nervioso
central por lo que no hay sedacin.
Cetirizina. Su dosis tambin es de 10 mg/da
en adultos, su biodisponibilidad es similar a
loratadina, tambin su accin es rpida, se ha
descrito leve sedacin.
Corticoides inhalatorios
Potentes inhibidores de la respuesta de
linfocitos T (inhibe IL4, IL5)
Bloquean la degranulacin del mastocito
Bloquean reaccin alrgica inmediata como la
tarda.
Manejo de la obstruccin nasal
Mometasona- fluticasona: son los que ms se
usan. Ms efectividad y mnima
biodisponibilidad.
Corticoides orales
Uso est slo reservado para casos
extremadamente severos por un par de das al
inicio del tratamiento, en conjunto con los
corticoides inhalatorios y los antihistamnicos,
de tal manera de lograr el efecto deseado de
alivio de los sntomas en forma ms precoz.
En general la dosis diaria es de 0.5 mg/ Kg. de
peso, por uno a dos das.
Cromoglicato sdico
Es un estabilizador de membrana y evita la
degranulacin de los mastocitos y la liberacin
de sus mediadores, siempre que se utilice en
forma preestacional.
No tiene efectos colaterales y es un excelente
medicamento para ser utilizado en nios; pero
tiene el inconveniente de que debe ser
utilizado 3 a 4 veces por da.
Bromuro de Ipatropio
Especialmente til para los pacientes cuyo
sntoma predominante es la rinorrea de tipo
seroso. Se utilizan 2 inhalaciones en cada
fosa nasal por 2 veces al da.
Se puede usar en combinacin con los
corticoides tpicos.
Inmunoterapia
Intenta desensibilizar al paciente, requiere
tiempo, es costoso, incmodo y tiene riesgo
de anafilaxia.
Resumen
Bibliografa
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicacione
s/otorrino/otorrino_A014.html
Clase Dr. Contreras, Obstruccin nasal y rinitis
alrgica 2014.