1. QUIENES SOMOS?

2. EVOLUCIN EN SEGURIDAD DEL USUARIO

3. POLTICA DE SEGURIDAD
4. FACTORES DE XITO SEGURIDAD DEL
USUARIO
5. COMUNICACIN EFECTIVA Y SEGURA
MODELO DE ATENCION EN
SALUD CON ENFOQUE
TERRITORIAL, FAMILIAR Y
COMUNITARIO
Basado en Atencin Primaria en Salud

LOCALIDAD DE BOSA
BOGOTA, D.C
La localidad sptima, Bosa, se encuentra ubicada en
el Sur -Occidente de Bogot D.C., a una distancia de
catorce kilmetros del centro de la ciudad.

Su actual extensin es de 2.392 hectreas, que

corresponden a 2.87% del total del territorio del
Distrito Capital.

La estructura poblacional de la localidad de Bosa

segn las proyecciones de SDP y DANE para el ao
2012, cuenta con 583.056 habitantes siendo
285.144 hombres (48,9 %) y 297.912 Mujeres
(51,1%).
 CAMI con 32 Camas
8 UPAs
5 UBAs
3 CSDH

Servicios ofertados:

Hospitalizacin adultos y peditricos

Atencion de Partos de Bajo riesgo
Urgencias Adultos y Peditricos
Consulta ambulatoria de Medicina
General, enfermera y Odontologa
Servicios de Promocion y Prevencion
Servicio de Optometra
Servicio de psicologa
Sala ERA
Servicios de Habilitacin y
Rehabilitacin
Consulta Domiciliaria
Acciones en Salud Publica y
Vigilancia Epidemiologica
 Numero de Colaboradores
2005-2013
1768

1800
1600 1220
1400
993 1022
TOTAL COLABORADORES: 1220 1200
804 829
941
1000 721
Tipo de Vinculacin: 800
Personal de Planta (8.4%) 600 295
OPS (91.6%) 400
200
0
Hombres: 24%- Mujeres: 76% Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Asistenciales: 79% y Administrativos 21%

Madres Cabeza de Familia: (19%)

 2012 -2013: fortalecimiento de comunicacin clnica.

2011: fortalecimiento de buenas practicas.

2010: Consolidacin del Programa de Seguridad del

Usuario.

2009: Manual de Seguridad del Usuario

actualizado. Establecimiento de
Oficina de Seguridad, dependiente de
gerencia.

2008: Elaboracin del Manual de Seguridad del

Usuario. Fortalecimiento del Equipo de Seguridad.
2007: Promulgacin de la Poltica de Seguridad
del Usuario Institucional.

2006: Actualizacin de la poltica de Calidad garantiza la

atencin con pertinencia, oportunidad y seguridad.
Designacin de referente de Seguridad del Usuario
POSICIONAR A LA SEGURIDAD
DEL USUARIO DENTRO DEL
DIRECCIONAMIENTO FORTALECIMIENTO Y
ESTRATEGICO (OBJETIVOS POSICIONAMIENTO DEL
ESTRATEGICOS) EQUIPO DE SEGURIDAD

ASIGNACION DE
RECURSOS PARA LA
SEGURIDAD DEL
USUARIO
 VOCACION DE
SERVICIO

SENTIDO DE
PERTENENCIA

DISPUESTO AL
CAMBIO

COMPROMETIDO

MOTIVADO E
INNOVADOR
Induccion En Seguridad Cursos De Seguridad Diplomados de
seguridad

Unidades de anlisis
Talleres de seguridad 5 minutos de seguridad Temtico
 C. Comunicacin
A. Comunicacin
B. Comunicacin del equipo de
entre equipo
entre el equipo de salud con el
directivo, tctico y
Salud usuario familia -
colaboradores
acompaante
 Unidades de anlisis
Temtico
Unidad Local de Gerencia

Unidad Local de Comunicacin PAPLIPIONERIOS

 67 Usuarios (32
urgencias, 35
Desde el ao Aplicacin hospitalizacin)
2010 de
encuestas Colaboradores de
los diferentes
turnos

Bsqueda de
Jornada de Eventos Adversos.
24 horas
seguidas Revisin de
historias Clnicas

Anlisis de
Informacion Resultados
obtenida
No se identificaron Eventos Adversos durante el proceso de atencin
en las 24 horas de observacin, evidenciando fallas latentes y activas
que al materializarse generan la aparicin de Eventos Adversos.

Se identifico un porcentaje de 45,2% de Fallas Latentes y 14,2% de

Fallas activas.

Se observo durante las entregas de turnos fallas en el proceso de

comunicacin, siendo mas notorio en el servicio de urgencias.
Debilidad en la comunicacin entre los diferentes miembros del
equipo de Salud.

No se verificaba el entendimiento del usuario frente a la informacin

suministrada
Fuente: Estudio Bsqueda Activa de Eventos Adversos en Servicio de Urgencias y Hospitalizacin, hospital
Pablo VI Bosa, 2010. Autores: Dr Ins Maria Galindo, Dr Juan Manuel Duque
 Comunicacin
escrita -
Acrnimos

Breafing y
NO GO Debreafing
COMUNICACIN
EQUIPO DE SALUD

CABINA SAER
ESTERIL
Instructivo acrnimos
Entrenamiento historia clnica

Monitoreo de historia clnica

Breafing Planeacin- Establecer Debreafing Retroalimentacin:
expectativas: Analizar la informacin Inmediatamente despus de
y condiciones especificas para el terminar la tarea.. Como nos fue ?,
caso, Definir funciones, Fijar el nivel Actitud constructiva y de respeto,
aceptable de seguridad operacional , Atmsfera abierta, Enfocada en que,
Quien esta monitoreando LA y no en quien, Honestidad, Quien
SEGURIDAD seguir monitoreando LA
SEGURIDAD ?
 Tcnica que proporciona un marco estndar para la comunicacin en el momento de
comentar un paciente, Entrega de turno, traspasos o traslado en la atencin de pacientes

SITUACION
Describir la situacin o lo que esta sucediendo con el
paciente

ANTECEDENTE
Se da informacin relacionada con los antecedentes
pertinentes a la situacin

Incluir otra informacin clnica que se considera pertinente

EVALUACION
Concepto tcnico del profesional de lo que esta sucediendo
con el usuario frente a la informacin anterior.

RECOMENDACIN
Acciones que el profesional considera se debe seguir frente
a la situacin descrita
 Solo se habla de la actividad
que se est realizando

Alistamiento y administracin de
medicamentos

Entrega de turno

Reanimacin de pacientes Dispensacin de

medicamentos
Aplicacin de 62 listas de chequeo,
durante dos meses, las cuales
constaban de dos partes,
observacin - percepcin.

Observacin directa en entregas

de turnos y realizacin de
procedimientos, a colaboradores de
los diferentes turnos.

Verificacin del conocimiento de la

practica a los colaboradores
 100% de entregas de turno con
realizacin de Breafing y Debreafing

Se realiza identificacin de riesgos y

fallas que puedan afectar la
prestacin del servicio.

Los turnos de la noche presentaron

mayores debilidades frente a la
implementacin de la practica
Segura.

En el 80% de los casos se traspaso

al usuario identificndolo con dos
datos inequvocos (4 definidos
institucionalmente)
 Durante la aplicacin de la estrategia
SAER en el 100% de las
observaciones se cumpli con la fase
de Situacin y Evaluacin

El 92% fallo en la fase de

antecedentes.

En el 5% de las observaciones
realizadas no se realizo
recomendacin al equipo entrante
frente al proceso de evolucin del
usuario.

El 89% de los formatos de entrega de

turno cuentan con acrnimos
establecidos institucionalmente.
 El 95% de los colaboradores
encuestados conocen la Practica de
Comunicacin Clnica

El 91% conocen el concepto de

comunicacin redundante

85% consideran que sus compaeros

de trabajo aceptan las decisiones
tomadas en grupo y se comprometen
en su cumplimiento.

40% manifiestan que la comunicacin

entre los diferentes turnos no es
adecuada.
 El 75% manifiestan que se discuten
abiertamente situaciones sin generar conflictos
personales

85% siente confianza de solicitar ayuda a los

compaeros en caso de dudas o inseguridad
ante un procedimiento
 Comunicacin -
Tres momentos
cruciales
atencin

Comunicacin
del riesgo
COMUNICACIN Comunicacin
asistencial
USUARIO redundante
Corresponsabilidad

HABLEMOS
 CUIDADOS CUIDADOS EN CUIDADOS EN
AMBULATORIOS URGENCIAS Y LABORATORIO
HOSPITALIZACION CLINICO

ESTRATEGIA HABLEMOS - INVOLUCRA A LOS PACIENTES EN SU PROPIO CUIDADO Y

TRATAMIENTO
Amplia evidencia de que los pacientes DESEAN involucrarse en:
Alcanzar un buen diagnstico.
Decidir el tratamiento apropiado.
Hablar de posibles riesgos.
Asegurar la correcta ADMINISTRACIN y SEGUIMIENTO del TRATAMIENTO.
Se adapto el Cuestionario CICAA
(Conectar, Identificar y Comprender,
Acordar y Ayudar) para Atencion
primaria en Salud, del Doctor Roger
Ruiz Moral, validada en la Tesis
Doctoral del Licenciado Enrique Gaviln
Moral, de la Universidad de Crdoba,
Espaa.

Se ajustaron un total de 29 tems a

evaluar en el colaborador y siete
para indagar con el usuario.

Aplicacin de 51 cuestionarios a
usuarios y 68 a colaboradores
durante 24 horas seguidas.
 Los criterios relacionados con la conexin con
el paciente al momento del ingreso a la
atencin dieron un 80% de cumplimiento,
encontrando:

Identificacin Redundante: 30%

Recibimiento cordial del usuario: 100%

No uso de distractores durante la consulta: 95%

Expresa cortesa y amabilidad 97%

Lenguaje no verbal adecuado: 95%

Empata en momentos oportunos 93%

 En los ocho tem que verifican la
identificacin y comprensin de los
problemas por los que consulta el
usuario se obtuvo un global del
52%. Siendo los mas bajos:

Indagacin de Afectaciones socio

familiares o personales que generen
la sintomatologa 30%, identificacin
de factores de riesgo 40%, idea del
paciente sobre el origen o causa del
sntoma 60%.

En los criterios que permiten acodar y

ayudar frente al proceso de atencin
se obtiene un resultados del 70%.
Presentado mayor debilidad la
oportunidad que se brinda al usuario
de participar en su toma de decisiones
con el 30%.
 Se evaluaron siete criterios con
un resultado global del 80%.
Evaluando criterios como:

El profesional se lavo o higienizacin

de manos antes del contacto 50%.

Se suministro informacin de signos

de alarma o precauciones durante
su estancia en el Hospital 80%

Se suministro informacin de signos

de alarma o precauciones al
momento del egreso 75%

Si esta hospitalizado, le informaron

como llamar a la Enfermera 89%
 Le entregaron todos los
medicamentos ordenados: 95%

Le preguntaron sobre los

medicamentos que consume en casa
79%

Le explicaron el significado de la
clasificacin de triage que le
asignaron 92%
 Habitaciones de Normas estndar de
Folletos del lavado de seguridad
manos aislamiento

Correcto "Reglas para la Correcto "Reglas para la Correcto Pasos

administracin de administracin de susceptibles de error al
medicamentos" micronutrientes" administrar
medicamentos
 Manilla para nios Tableros de Alertas en historia
en consulta externa control clnica electrnica

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