DEPARTAMENTO DE BIOQUMICA HUMANA

MATERIA QUMICA BIOLGICA - CICLO LECTIVO 2017

TRABAJO PRCTICO 20

Catabolismo del hemo -

Ictericias
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HEMOPROTENAS

El conocimiento de la bioqumica de las porfirinas y el grupo hemo es fundamental

para la comprensin de las diversas funciones de las hemoprotenas en el organismo, y
patologas asociadas a las mismas.
Las porfirinas son compuestos cclicos formados por la unin de cuatro anillos
pirrlicos enlazados por puentes metenilo (-HC=). Ejemplo son las ferroporfirinas tales
como el hemo, que se encuentra conjugado a las protenas formando las hemoprotenas.
Entre ellas estn las hemoglobinas, mioglobinas, citocromos y catalasas.

Hemoglobina
Est constituida por una ferroporfirina unida a la protena globina. Esta protena
conjugada posee la propiedad de combinarse de manera reversible con el oxgeno. Sirve
como medio de transporte del oxgeno en la sangre. La estructura y funcin de esta
hemoprotena ya fue descripta en detalle en clases anteriores. (Estructura de protenas)

Mioglobina
Es un pigmento respiratorio que existe en las clulas musculares de los
vertebrados e invertebrados. Una molcula de mioglobina es semejante a una subunidad
de hemoglobina. Tambin se combina con el oxgeno. La estructura y funcin de esta
hemoprotena ya fue descripta en detalle en clases anteriores. (Estructura de protenas)

Citocromos
Son compuestos que actan como agentes de transferencia de electrones en las
reacciones de oxidorreduccin. Varios ejemplos se citaron en clases anteriores (Cadena
de Transporte de Electrones). Otras funciones: participa en el metabolismo de
xenobiticos en el hgado y en la hidroxilacin de hormonas esteroideas en el proceso de
sntesis y degradacin.

Catalasa
Enzima con porfirina frrica que degrada al perxido de hidrgeno. Se detall su
funcin en clases anteriores (Toxicidad del Oxgeno).

CATABOLISMO DEL HEMO

En condiciones funcionales, en el adulto humano se destruyen 1 a 2 x108 eritrocitos
cada hora. Cuando la hemoglobina es catabolizada, la porcin protenica globina puede
ser usada nuevamente como tal o bajo la forma de sus aminocidos constituyentes. El
hierro del grupo hemo entra a la fuente comn de hierro para tambin ser reutilizado. Sin
embargo, la porcin porfirnica es degradada y eliminada.
Al envejecer, los sistemas metablicos de los hemates se hacen menos activos y
ms frgiles; en este momento la clula se rompe al pasar a travs de un punto estrecho
de la circulacin, lo que ocurre principalmente en el bazo. La hemoglobina liberada es
fagocitada casi de inmediato por los macrfagos en muchas partes del organismo,
especialmente en las clulas de Kupffer hepticas, y en macrfagos en el bazo y mdula
sea.

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La hemo-oxigenasa acta sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares

de monxido de carbono, hierro y biliverdina. El complejo enzimtico, hemo-oxigenasa,
es inducible, por lo cual acelera su velocidad cuando hay exceso de hemo circulante.
Como se detalle en el esquema que figura ms arriba, para que ocurra la reaccin es
necesaria la presencia de oxgeno y NADPH.
Posteriormente la biliverdina, es convertida en bilirrubina no conjugada por
accin de la enzima biliverdina reductasa. El otro producto resultante de la degradacin
del hemo, el hierro, es liberado a la sangre, y es transportado por la transferrina a la
medula sea para la formacin de nueva hemoglobina y produccin de nuevos hemates,
o al hgado y otros tejidos para almacenarlo unido a ferritina.
Se calcula que 1 g de hemoglobina rinde 35 mg de bilirrubina. La formacin diaria
de bilirrubina en el ser humano adulto es aproximadamente de 250-350 mg.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La transformacin de los anillos pirrlicos del grupo hemo en bilirrubina implica una
serie de transformaciones bioqumicas absolutamente esenciales para su excrecin.

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Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destruccin diaria de los
glbulos rojos. El otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de la mdula sea y
en el hgado de las enzimas microsmicas P450 y citocromo b5.
Una vez sintetizada, la bilirrubina debe ser excretada, proceso que involucra varios
pasos.

1) Transporte de la bilirrubina
El proceso descripto arriba genera la bilirrubina libre o no conjugada, tambin
denominada indirecta por el modo en que se determina su concentracin en sangre. Esta
forma de bilirrubina es apolar, insoluble en agua y lipoflica, por lo que no circula libre en
sangre sino unida a la albmina. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la
barrera hematoenceflica. Por circulacin unida a la albmina la bilirrubina no conjugada,
libre o indirecta llega a la membrana sinusoidal del hepatocito.
Cuando la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la albmina
puede circular bilirrubina no conjugada no unida a la albmina. Esto puede ocurrir porque
la concentracin de bilirrubina es muy alta (a partir de los 4-5 mg/dl), porque la
concentracin de albmina es baja (hipoalbuminemia) o por la presencia de sustancias y

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factores que desplazan o debilitan la unin de la bilirrubina con la albmina. La presencia
de bilirrubina no conjugada no unida a la albmina es siempre anormal y lleva al pasaje al
SNC y eventual dao del cerebro.

2) Captacin de la bilirrubina por las clulas del parnquima heptico

La bilirrubina circulante es captada por receptores especficos del polo sinusoidal
del hepatocito. Entra a travs de transporte activo, incluso en contra del gradiente de
concentracin. Ya en la clula heptica, la bilirrubina se une a protenas (ligandinas &
protenas y-z) para ser transportada al retculo endoplasmtico.

3) Conjugacin de la bilirrubina en el retculo endoplasmtico liso

La conjugacin es el proceso en el cual aumenta la solubilidad en agua o polaridad
de la bilirrubina. Principalmente (80%) se conjuga con cido glucurnico formndose
monoglucurnido de bilirrubina por accin de la enzima UDP-glucuroniltransferasa. En
baja proporcin se forma sulfato de bilirrubina (20%). Se obtiene as la llamada
bilirrubina conjugada, tambin denominada directa por el modo en que se determina su
concentracin en sangre, que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a travs
de las membranas celulares.
Bajo condiciones fisiolgicas toda la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra
conjugada. La actividad de la UDP-glucuroniltransferasa es ms baja en los primeros das
de vida. El principal estmulo fisiolgico para aumentar su actividad son los niveles sricos
de bilirrubina. Puede ser estimulada por tratamiento farmacolgico con fenobarbital.
Existen defectos congnitos en la captacin y conjugacin de la bilirrubina de los
cuales el ms frecuente es el sndrome de Gilbert y en los recin nacidos el Sndrome de
Crigler-Najjar I y II.

4) Excrecin y re-absorcin de la bilirrubina. Circulacin entero heptica

La bilirrubina conjugada tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi pasa
activamente hacia los canalculos biliares, de los canalculos a la vescula biliar y luego al
intestino delgado. En el tubo digestivo, el cido glucurnico es liberado por la enzima -
glucuronidasa de bacterias intestinales y la bilirrubina resultante es convertida a
urobilingeno por reductasas de bacterias intestinales. El urobilingeno, incoloro, da lugar
a urobilina y estercobilingeno, los cuales van a dar color a la orina y materia fecal.

La bilirrubina conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la

mucosa intestinal. La forma conjugada de la bilirrubina circula libre en sangre y por
circulacin enteroheptica, la mayor parte (90%) vuelve al hgado y reinicia el circuito
hacia al intestino. El 10% se excreta por orina ya que llega al rin por la circulacin
general y filtra a travs del glomrulo renal.

En el neonato, debido a la ausencia de una flora bacteriana normal, en los primeros

das de vida la materia fecal no tiene coloracin. La bilirrubina es desconjugada por la
enzima -glucuronidasa de la pared intestinal. El producto final de esta desconjugacin es
bilirrubina no conjugada, que es re-absorbida en el intestino y unida a la albmina. Es
llevada a travs de la circulacin enteroheptica hacia el hgado, para su nueva captacin
y conjugacin. A medida que se desarrolla la flora bacteriana se incrementa la formacin
de los urobilingenos fecales.

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ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS PIGMENTOS BILIARES
HIPERBILIRRUBINEMIA

La bilirrubinemia normal del adulto y del nio mayor es menor de 1 mg/dl. Cuando
la concentracin de bilirrubina en la sangre excede de 1 mg/dl, existe
hiperbilirrubinemia. Cuando la bilirrubinemia alcanza una cierta concentracin, la
bilirrubina difunde a los tejidos y se evidencia por la coloracin amarilla en piel y mucosas.
Este signo es una manifestacin clnica muy comn y se denomina ICTERICIA. La
ictericia en los adultos aparece con bilirrubinemia mayor de 2 mg/dl. Para que un recin
nacido est ictrico, la bilirrubinemia debe ser mayor de 7 mg/dl. Ms del 50% de todos
los recin nacidos y un porcentaje ms alto de prematuros desarrollan ictericia. Ms del
5% de los recin nacidos a trmino normales presentan bilirrubinemia mayor de 13 mg/dl.
La hiperbilirrubinemia puede deberse a la produccin excesiva de bilirrubina que el
hgado normal puede excretar o puede resultar de la insuficiencia del hgado daado para
excretar la bilirrubina producida en cantidades normales. La obstruccin de conductos
excretorios del hgado, tambin causar hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia se
observa en numerosas enfermedades, que van desde la hepatitis viral hasta cncer de
pncreas.

TIPOS DE ICTERICIAS
El aumento de la concentracin de bilirrubina srica puede ocurrir por cuatro
mecanismos:
- sobreproduccin,
- disminucin de captacin heptica,
- disminucin en la conjugacin y
- disminucin en la excrecin de la bilis (intra o extraheptica).

Esto ha llevado a clasificar las ictericias en:

- Pre-hepticas o hemolticas,
- Hepticas o hepatocelulares
- Disfuncin de la captacin de bilirrubina
- Disfuncin de la conjugacin de bilirrubina
- Disfuncin de la excrecin de bilirrubina
- Post-hepticas, obstructivas o colestticas
- Intraheptica
- Extraheptica

Ictericia pre-heptica
La hemlisis es la causa ms comn del exceso de bilirrubina libre, no conjugada o
indirecta. En estos casos, existe un aumento de la produccin de bilirrubina por una
destruccin excesiva de los eritrocitos.
Si existe dificultad en la captacin de la bilirrubina plasmtica por el hgado,
tambin se producir una hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina no conjugada.
En ambos casos, hay un aumento de la concentracin de bilirrubina total en
sangre, a expensas de su forma no conjugada. No existe coluria (coloracin en orina).
Hay coloracin oscura de las heces fecales por acmulo de estercobilingeno (hipercolia).
Las pruebas de funcin heptica son normales.

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Las causas de la ictericia pre-heptica son:

a) hemolticas
1) Anomalas en la hemoglobina o en los glbulos rojos:
a) anemia de clulas falciformes (ms frecuente en la raza negra)
b) talasemia
c) esferocitosis: fragilidad de la pared del glbulo rojo por deficiencias enzimticas
2) Trastornos hemolticos adquiridos:
a) paludismo
b) enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad Rh madre-hijo
3) Hemlisis por reaccin transfusional
4) Enfermedades hemolticas del sistema reticuloendotelial
5) Anemia hemoltica autoinmune

b) no hemolticas
1) Ictericia por hematomas: se produce por reabsorcin de hematomas. 1 litro de sangre
puede producir 5 gramos de hemoglobina
2) Ictericia por desplazamiento de la albmina: varias sustancias endgenas (cidos
grasos de cadena larga o cidos biliares) o exgenas (medicamentos) compiten con la
bilirrubina por la unin a la albmina pudiendo desplazarla
3) otras

Ictericias pre-hepticas, hemolticas, por anomalas en la hemoglobina o en los

glbulos rojos
- Anemia de clulas falciformes

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La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria de los glbulos rojos. Se
caracteriza por la presencia de la hemoglobina S (HbS), de estructura anmala. La HbS
contiene la mutacin ms comn de la hemoglobina que consiste en el cambio de un
nico aminocido en la subunidad de la HbA. Esta modificacin cambia la solubilidad de
la protena, que precipita y hace al glbulo rojo ms susceptible de ruptura y degradacin,
disminuyendo la vida media del eritrocito.

- Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH)

Esta deficiencia tiene carcter congnito. En la mayor parte de los casos se
requiere la presencia de un agente desencadenante para que la hemlisis se presente. La
deficiencia de G6PDH produce carencia del NADPH necesario para mantener el estado
rdox en el eritrocito.

- Talasemias
Para una funcin ptima, las subunidades y de globina de la hemoglobina no
solo deben tener una estructura adecuada sino que se deben sintetizar en una relacin
1:1. Las mutaciones que producen una disminucin en la sntesis de una subunidad
generan un grupo de enfermedades denominadas talasemias, de tipo o segn el tipo
de subunidad sintetizada en menor cantidad. Algunos tipos de talasemias cursan con una
alta tasa de hemlisis y la consecuente hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina no
conjugada.

Ictericia fisiolgica neonatal

Esta hiperbilirrubinemia resulta de una hemlisis acelerada y de un sistema
heptico inmaduro para la captacin, conjugacin y secrecin de la bilirrubina. Durante la
gestacin, el embrin tiene poliglobulia (alta concentracin de eritrocitos circulantes),
conteniendo hemoglobina de tipo fetal (HbF). Luego del nacimiento, se produce una
disminucin en la concentracin de eritrocitos y cambia la HbF por la HbA. En estas
condiciones, hay hemlisis y catabolismo del hemo, con produccin elevada de bilirrubina
e hiperbilirrubinemia fisiolgica a expensas de la forma no conjugada. La ictericia en el
recin nacido es un cuadro benigno, transitorio y en general autolimitado que desaparece
antes del mes de vida.
Debido a que est elevada la concentracin de bilirrubina no conjugada circulante,
esta puede penetrar la barrera hemoenceflica llevando a una condicin denominada
quernctero. Esto es una encefalopata txica hiperbilirrubinmica con complicaciones
neurolgicas serias causadas por la acumulacin de bilirrubina no conjugada en cerebro y
tejido nervioso.

Ictericia Heptica
Este tipo de ictericia puede deberse a fallas en la captacin, conjugacin o
excrecin de bilirrubina por el hgado. A este tipo de ictericias se las denomina tambin
mixtas ya que pueden cursar con incremento de la bilirrubina no conjugada, de la
conjugada, o de ambas, dependiendo de la alteracin primaria.
Las causas de la ictericia heptica son:
1) Disminucin de la captacin de bilirrubina por el hgado (poco frecuentes, son
desrdenes genticos)
2) Disminucin de la conjugacin de bilirrubina (deficiencia de glucuroniltransferasa)
3) Dao hepatocelular (muy frecuentes):
a) Hepatitis
b) Cirrosis
c) Cncer del hgado

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d) Necrosis heptica por shock severo
e) Txicos
f) Congestin heptica por falla cardiaca

Ictericias hepticas poco frecuentes, por disminucin en la captacin y/o

conjugacin de la bilirrubina
- Sndrome de Crigler-Najjar
El sndrome de Crigler-Najjar es una condicin severa caracterizada por
hiperbilirrubinemia no conjugada. Esta ictericia congnita grave se debe a la deficiencia
total o parcial de actividad de bilirrubina UDP-glucuroniltransferasa en el hgado. Faltando
la conjugacin, aumenta en circulacin la forma no conjugada de la bilirrubina. La ictericia
es observable al nacimiento o edad temprana, con alto riesgo de desarrollo de
kernicterus, forma de dao cerebral causado por acumulacin de bilirrubina no conjugada
en cerebro y tejido nervioso.

- Enfermedad o sndrome de Gilbert

El sndrome de Gilbert es una condicin relativamente leve en la que la depuracin
heptica de la bilirrubina est disminuda, causando una hiperbilirrubinemia por aumento
en la concentracin de bilirrubina no conjugada. En los individuos afectados, los niveles
circulantes de bilirrubina son fluctuantes y raramente llegan a producir ictericia.
Las causas son variadas y poco conocidas. Una causa es un defecto en su
absorcin por las clulas parenquimatosas del hgado. En otros casos, la bilirrubina-UDP-
glucuroniltransferasa tiene actividad reducida.

- Sndrome de Dubin-Johnson (ictericia idioptica crnica)

El sndrome de Dubin-Johnson se caracteriza por hiperbilirrubinemia conjugada. Se
manifiesta como ictericia crnica o intermitente en individuos jvenes, agravada por
enfermedades intercurrentes. Es una enfermedad de buen pronstico. En estos pacientes
hay un defecto en la secrecin heptica de la bilirrubina conjugada en la bilis, causado por
mutaciones en la protena que realiza el transporte hepatobiliar (CMOAT, canalicular
multispecific organic anion transporter).

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Ictericia post-heptica
Se debe al fallo para excretar la bilirrubina desde el hepatocito al duodeno. Se
diagnostica por valores de bilirrubinemia conjugada o directa mayores de 2 mg/dl o por un
bilirrubinemia directa mayor del 15% de la bilirrubina total. Es siempre patolgica. Se
caracteriza porque la bilis no llega al duodeno.
A su vez, la ictericia post-heptica se puede clasificar en intraheptica (litos
intrahepticos, colangitis, colangitis esclerosante primaria, granulomas, tumores, quistes,
degeneracin amiloide) y extraheptica por obstruccin de la va biliar (litos en va biliar,
tumores, parsitos, estenosis por cicatrices).
En la ictericia post-heptica no hay coloracin en materia fecal (acolia) y hay
coloracin excesiva en orina (coluria).
Las causas de la ictericia post-heptica son:
1) Alteraciones estructurales del tracto biliar.
2) Colelitiasis (clculos en la vescula): el clculo obstruye el paso de la bilis.
3) Atresia congnita de las vas biliares extrahepticas.
4) Obstruccin biliar por tumores: principalmente causados tumores en la cabeza de
pncreas y en la ampolla de Vater.
Generalmente los pacientes con ictericia obstructiva (post-heptica) tienen una
coloracin amarillo-verdosa. Adems hay prurito debido a que la bilirrubina se fija en la
grasa de los tejidos.

- Obstruccin del rbol biliar:

Resulta del bloqueo de los conductos hepticos o del coldoco. El pigmento biliar
pasa de la sangre al interior de los hepatocitos y se conjuga como lo hace en forma
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habitual, pero no se excreta. Como consecuencia de esto, la bilirrubina conjugada es
absorbida al interior de las venas hepticas y de los vasos linfticos.

INTEGRACIN
Bilirrubina predominio No conjugada Bilirrubina predomino Conjugada
Sobreproduccin Bilirrubina Disminucin de la Excrecin de Bilirrubina
Disminucin Captacin Heptica de Bilirrubina Disfuncin de los hepatocitos
Disminucin del Almacenamiento de Bilirrubina Obstruccin Biliar
Disfuncin de la Conjugacin

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Casos Clnicos

Caso Clnico N 1
A usted le llega un paciente a su consultorio con ictericia. Qu determinaciones de
laboratorio le pedira?

Caso clnico N 2
Mirtha tiene 25 aos de edad, es maestra en una escuela rural, con agua de pozo e
instalaciones sanitarias precarias. Hace siete das comienza con dolores musculares,
decaimiento, falta de apetito y malestar general, en los ltimos tres das se constataron
registros febriles que ceden con la administracin de antitrmicos. La orina es muy oscura
y las heces claras.
Al examinarla se observa coloracin amarillenta de piel, mucosa y esclerticas, dolor leve
a la palpacin del hgado. Los datos de laboratorio en sangre muestran GO T 200 UI/l, GP
T 250 UI/l, bilirrubina total 10 mg/dl, bilirrubina directa 5 mg/dl, bilirrubina indirecta 5 mg/dl.

Caso clnico N 3
Pedro es cocinero en una parrilla, tiene 55 aos de edad y desde hace cinco meses
aproximadamente refiere el dolor epigstrico luego de probar sus recetas de cocina. El
dolor tiene periodicidad y curva con exacerbaciones y remisiones. En las ltimas 48 horas
present varios episodios de nuseas y vmitos, adems de intenso prurito, por lo que
consulta.
Al examinarlo presenta coloracin amarillenta de la piel, mucosas y esclerticas, dolor
localizado a la palpacin del hgado. El examen de laboratorio tiene valores de bilirrubina
directa 5 ml/dl y amilasa 100 mg/dl en sangre.

Caso clnico N4
Marcela tiene 30 aos de edad, produce una enfermedad autoinmune desde hace 5 aos.
Desde hace un mes comenz con agitacin y debilidad al caminar pocas cuadras. Desde
hace cuatro das dej de ir a su trabajo y se qued en cama por presentar fiebre con
escalofros, coloracin amarillenta de piel, mucosas, esclerticas, refiere adems intenso
dolor dorsal. Los datos de laboratorio en sangre son: hematocrito 20%, hemoglobina 6
g/dl, bilirrubina total 5,3 mg/dl, bilirrubina indirecta 5 mg/dl, LDH 1500 UI/l, GOT 25 UI/l,
GP T 30 UI/l.

CUESTIONARIO
1) Por qu las tres personas descriptas en los casos clnicos 2,3 y 4 tienen coloracin
amarillenta de piel, mucosas y esclerticas?
2) Qu tipo de ictericia presenta cada una de las personas de los casos clnicos?
3) Cules son las causas ms frecuentes de ictericia? Cul se corresponde con cada
caso clnico?
4) Qu importancia tiene la determinacin de la bilirrubina directa e indirecta y de las
enzimas sricas en las personas con ictericia? Correlacinela con cada caso clnico.

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