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JORNADA DE ACTUALIZACIN EN GASTROENTEROLOGA APLICADA

Pancreatitis crnica
Xavier Molero Richard

Servei dAparell Digestiu. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Espaa.

RESUMEN
pancreatitis are under-diagnosed in Europe. Corticosteroid
La etiopatogenia de la pancreatitis crnica no se conoce en
therapy is highly effective but its interruption leads to fre-
profundidad. El hbito de fumar, la autoinmunidad y la
quent recurrences; in this context maintenance therapy with
presencia de mutaciones en genes especficos se han consoli-
azathioprine may be useful.
dado como factores etiolgicos asociados importantes. La
ecoendoscopia, con o sin aspiracin-biopsia pancretica, se
Key words: Chronic pancreatitis. Autoimmune pancreatitis.
ha afianzado como una herramienta diagnstica sensible y
Endoscopic ultrasonography. Radiotherapy. Abdominal pain.
especfica. En pacientes con pancreatitis crnica, el dolor
Pancreatic failure.
abdominal puede ser un sntoma invalidante. La radiotera-
pia antiinflamatoria puede mitigar los sntomas y evitar la
aplicacin de ciruga mutilante. En caso de insuficiencia
INTRODUCCIN
pancretica, es importante optimizar de forma individual el
tratamiento sustitutivo con enzimas pancreticas. Las pan- En este artculo se abordarn los temas y trabajos ms re-
creatitis autoinmunes estn infradiagnosticadas en Europa. levantes que se han debatido este ao en el Digestive Di-
El tratamiento con corticoides es muy efectivo, pero su inte- sease Week (DDW) sobre pancreatitis crnica.
rrupcin conduce a recidivas frecuentes. En este contexto, el
tratamiento de mantenimiento con azatioprina puede ser de
utilidad. ETIOLOGA
La etiopatogenia de la pancreatitis crnica no se conoce
Palabras clave: Pancreatitis crnica. Pancreatitis autoinmu-
en profundidad. En la mayora de centros asistenciales,
ne. Ecoendoscopia. Radioterapia. Dolor abdominal. Insufi-
los pacientes quedarn encuadrados en 2 grandes grupos
ciencia pancretica.
de lmites confusos: pacientes con hbito alcohlico y sin
hbito alcohlico. Estos ltimos, a su vez, pueden seguir
CHRONIC PANCREATITIS el proceso de diagnstico diferencial con una precisin
que depender de la preparacin del mdico que atiende
The etiopathogenesis of chronic pancreatitis is not well cha-
al paciente y de las herramientas diagnsticas de que dis-
racterized. Smoking, autoimmunity, and the presence of
ponga. Al final, en la mayora de los pacientes sin hbito
mutations in specific genes have been demonstrated to be
enlico la pancreatitis crnica se etiquetar como idiop-
important associated etiological factors. Endoscopic ultraso-
tica y slo en algunos casos se identificar otro factor
nography, with or without pancreatic aspiration-biopsy, has
etiolgico (tabla I)1.
good sensitivity and specificity. In patients with chronic
De entre todas las posibles causas de pancreatitis crnica,
pancreatitis, abdominal pain may be a crippling symptom.
el consumo de tabaco, la pancreatitis autoinmune y los
Antiinflammatory radiotherapy may mitigate the symptoms
factores genticos han recibido una atencin preferente en
and avoid the use of mutilating surgery. In pancreatic failu-
los ltimos aos. Ya hace algn tiempo que ciertos gru-
re, pancreatic enzyme replacement therapy should be opti-
pos de investigadores sealan al hbito de fumar como
mized by individualizing the dose. Autoimmune forms of
posible factor etiolgico o agravante de pancreatitis cr-
nica2. Desde el punto de vista epidemiolgico es compli-
cado separar el hbito tabquico del hbito enlico. Por
otro lado, en modelos animales es muy difcil (si no im-
Correspondencia: Dr. X. Molero. posible) obtener lesiones crnicas en el pncreas por ex-
Servei dAparell Digestiu. Hospital Universitari Vall dHebron.
P. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa. cesivo consumo de etanol. Sin embargo, ratas sometidas
Correo electrnico: xmolero@ir.vhebron.net al humo del tabaco s que desarrollan lesiones de cronici-

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MOLERO RICHARD X. PANCREATITIS CRNICA

TABLA I. Factores de riesgo asociados a pancreatitis TABLA II. Criterios diagnsticos de pancreatitis autoinmune
crnica: TIGAR-O (versin 1.0) de la Sociedad Japonesa de Pncreas

Txicos I. Criterio de imagen. Afinamiento difuso del conducto

Alcohol pancretico principal con pared irregular, al menos en un
Tabaco tercio de su longitud y engrosamiento difuso del pncreas
Hipercalcemia II. Criterio de laboratorio: hipergammaglobulinemia y/o IgG
Hiperlipemia (?) y la presencia de autoanticuerpos
Insuficiencia renal crnica III. Criterio histopatolgico: infiltracin linfoplasmocitaria marcada
Frmacos (fenacetina [?]) y fibrosis densa
Txicos (veneno de escorpin)
Idioptico Para el diagnstico de pancreatitis autoinmune, el criterio I debe
Inicio temprano estar presente junto con los criterios II y/o III
Inicio tardo
Tropical
Otros
Genticos
Tripsingeno catinico ha recibido una atencin destacada a juzgar por las confe-
SPINK-1 rencias de revisin que se programaron y por el nmero
CFTR
Otros de comunicaciones presentadas (y no slo de pases
Autoinmunes orientales). Recordemos que, aunque poco reconocida en
Aislado
Asociado (sndrome Sjgren, enfermedad inflamatoria intestinal, nuestro medio11, no es hasta hace pocos aos que se ha
CBP, colangitis esclerosante primaria) podido tipificar mejor su histopatologa, su sintomatolo-
Recurrente y grave ga y formas de presentacin, y la identificacin de mar-
Pancreatitis aguda posnecrtica
Pancreatitis aguda recurrente cadores ms o menos especficos12.
Isquemia La enfermedad afecta a individuos adultos entre los 20 y
Postirradiacin
Obstructiva 70 aos, pero es ms frecuente a partir de los 40-50 aos.
Pncreas divisum En pocos pacientes aparecen ataques francos de pancrea-
Disfuncin del esfnter de Oddi titis aguda con dolor intenso. La forma ms frecuente de
Obstruccin ductal
Lesiones postraumticas presentacin es la ictericia obstructiva que se suele acom-
Lesiones periampulares paar de un aumento de tamao de la glndula o de una
masa en la cabeza pancretica. La edad de presentacin,
la ictericia obstructiva y la presencia de masa pancretica
pueden conducir al diagnstico de presuncin de cncer
dad en el pncreas3. En la DDW de 2006, el grupo de Ve- de pncreas. Sin embargo, los pacientes suelen responder
rona (Italia) ha colocado una pieza ms en el puzzle. Se muy bien al tratamiento con corticoides. Por ello, se han
revisaron las historias clnicas de 701 pacientes con pan- buscado marcadores bioqumicos e histolgicos que faci-
creatitis crnica enlica y seleccionaron 360 pacientes liten el diagnstico de pancreatitis autoinmune, y tambin
con un seguimiento superior a 6 aos (media de 19 aos). se han elaborado criterios diagnsticos que consideren la
Los pacientes no fumadores o que dejaron de fumar desa- realizacin tratamientos conservadores antes de aplicar
rrollaron menos calcificaciones pancreticas4. una ciruga mutilante (tabla II). Un elevado porcentaje de
Alteraciones en al menos 3 genes (tripsingeno catinico, estos pacientes tiene hipergammaglobulinemia y eleva-
SPINK-1 y CFTR) se han visto relacionados con pancrea- cin de IgG4 en sangre. Histolgicamente, estos pacien-
titis crnica5. En el caso del gen de la fibrosis qustica tes presentan un patrn caracterstico en el que a menudo
(CFTR) ya es conocido que los pacientes que presentan la (pero no siempre) existe infiltracin de clulas plasmti-
enfermedad pero que tienen una funcin pancretica con- cas IgG4 positivas. La biopsia pancretica (pero no la ci-
servada tienen ms riesgo de tener brotes agudos de pan- tologa) puede sugerir el diagnstico de PAI13.
creatitis. Tambin se ha visto que pacientes con pancrea- Los pacientes que tienen valores de IgG4 elevados en
titis crnica idioptica sin ninguna manifestacin de sangre tendrn una intensa infiltracin de clulas IgG4
fibrosis qustica tienen una elevada frecuencia de muta- positivas en el pncreas de forma difusa. A menudo, estos
ciones en el gen del CFTR, al menos en uno de los ale- pacientes tambin tendrn infiltracin de clulas IgG4 po-
los6,7. En este campo no hemos recibido informaciones sitivas en rganos extrapancreticos, en especial en el co-
demasiado valiosas en el DDW de 2006. Quiz merezca ldoco y el duodeno, pero tambin en la mucosa gstrica,
la pena destacar un estudio realizado en Francia sobre el esfago, la vescula biliar, las glndulas salivares, los
200 pacientes de 78 familias con pancreatitis hereditaria y ganglios peripancreticos y cervicales, e incluso la mdu-
presentado en dos comunicaciones8,9. El 68% de los indi- la sea14. Una biopsia en cualquiera de estas localizacio-
viduos tena mutaciones en el gen del tripsingeno cati- nes con inmunohistoqumica para IgG4 y linfocitos CD4
nico. El riesgo de desarrollar cncer de pncreas fue muy o CD8 puede sugerir el diagnstico de pancreatitis au-
elevado y aumentaba con la edad (riesgo acumulado del toinmune. Como aplicacin prctica de estas afirmacio-
16-22% a los 60 aos y del 49-55% a los 75 aos). En nes en el DDW de 2006 se ha propuesto biopsiar la papila
otro estudio se puso de manifiesto la posible relacin en- y realizar inmunotinciones para IgG4, CD4 y CD8, para
tre la mutacin N34S del SPINK-1 y el desarrollo de pan- obtener datos que puedan ayudar al diagnstico de pan-
creatitis en pacientes con hiperparatiroidismo primario10. creatitis autoinmune y evitar la realizacin de biopsias o
En la DDW de 2006 el tpico pancreatitis autoinmune resecciones pancreticas15.

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MOLERO RICHARD X. PANCREATITIS CRNICA

TABLA III. Criterios diagnsticos de pancreatitis crnica TABLA IV. Clasificacin de Cambridge. Tomografa
de la Sociedad Japonesa de Pncreas computarizada abdominal

Pancreatitis crnica segura A. Pncreas normal

Calcificaciones intrapancreticas evidenciadas por ecografa o TC Parnquima homogneo, tamao y contorno normales. Conducto
Dilatacin irregular de los conductos secundarios o dilatacin de Wirsung < 2 mm
irregular del conducto de Wirsung y de las ramas proximales por B. Pancreatitis crnica equvoca (Cambridge I)
obstruccin completa o incompleta del conducto principal Conducto de Wirsung dilatado (2-4 mm)
(ERCP) Pncreas aumentado de tamao (< 2 veces el tamao normal)
Concentracin anormalmente baja de bicarbonato en la prueba Quistes (< 10 mm)
de secretina junto con un descenso del volumen y de la secrecin C. Lesin moderada (Cambridge II)
enzimtica Conductos irregulares
Histologa: fibrosis irregular con destruccin y prdida Heterogeneidad del parnquima
de parnquima exocrino. Fibrosis con distribucin irregular Aumento de la pared del conducto de Wirsung
y parcheada en los espacios interlobulares. Se pueden observar Contorno irregular del pncreas
clculos, precipitados protenicos, dilatacin del conducto, D. Lesin grave (Cambridge III). Igual que Cambridge II ms,
hiperplasia-metaplasia del epitelio ductal y formacin de quistes al menos, uno de:
Pancreatitis crnica probable Quistes > 1 cm
Hiperecogenicidad intrapancretica (ecografa), dilatacin irregular Clculos
de los conductos pancreticos, deformidad pancretica Estenosis del conducto de Wirsung
de contorno irregular (TC) Dilatacin del conducto de Wirsung > 4 mm
Dilatacin irregular del conducto de Wirsung exlusivamente, Afeccin de rganos contiguos
o defectos intraluminales sugestivos de litiasis o precipitados
protenicos (ERCP)
Concentracin anormalmente baja de bicarbonato en la prueba
de secretina aislada, o reduccin del volumen y de la secrecin
enzimtica. Alteracin simultnea de 2 pruebas no invasivas en
2 determinaciones diferentes con meses de intervalo TABLA V. Clasificacin de Cambridge para CPRE
Histologa: fibrosis intralobar con prdida de masa exocrina
o islotes, o asociado a seudoquistes Pncreas normal
Conductos pancreticos principal y secundarios normales
Pancreatitis crnica equvoca (Cambridge I)
Menos de 3 conductos secundarios normales
DIAGNSTICO Moderada (Cambridge II)
3 o ms conductos secundarios anormales o conducto de Wirsung
El diagnstico de pancreatitis crnica se basa en la pre- alterado
sencia de una clnica compatible y de unas alteraciones Grave (Cambridge III)
Quistes > 1 cm
morfolgicas demostrables mediante tcnicas de imagen Clculos intraductales
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica [CPRE], Obstruccin ductal con estenosis
tomografa computarizada [TC], resonancia magntica Irregularidad del conducto de Wirsung
[RM], ecoendoscopia, etc.). Aun as, las alteraciones CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
morfolgicas pueden no existir o ser de dudosa interpre-
tacin por lo que a veces se necesita tambin demostrar
alteraciones funcionales que suscriban el diagnstico. El
problema fundamental contina siendo establecer el diag-
TABLA VI. Criterios diagnsticos de pancreatitis crnica
nstico de pancreatitis crnica cuando los cambios mor- para resonancia magntica
folgicos son mnimos ante un paciente con una sintoma-
tologa sugestiva, a menudo con dolor abdominal de Atrofia glandular
Conducto irregular o dilatado
causa no aclarada. Adems, es necesario poder diferen- Dilatacin de conductos secundarios
ciar con claridad cncer de pncreas de pancreatitis crni- Calcificaciones pancreticas
ca y pancreatitis aguda de brote inflamatorio de pancrea-
titis crnica y sus complicaciones.
Se han formulado criterios diagnsticos para apoyar o
descartar la presencia de pancreatitis crnica mediante el TABLA VII. Criterios endosonogrficos para el diagnstico
uso de TC, RM, CPRE y ecoendoscopia (tablas III-VII)16-18. de pancreatitis crnica
Tanto la TC (multidetectores), como la RM (gadolinio e
Cambios parenquimatosos
infusin con secretina) y la ecoendoscopia (con o sin ayu- reas focales hiperecognicas
da de contraste) han experimentado mejoras tcnicas no- Acentuacin de la arquitectura lobar con bordes irregulares
Estras
tables que les permite realizar diagnsticos ms precisos, Calcificaciones parenquimatosas
aunque su utilidad real en el proceso diagnstico de una Quistes
pancreatitis crnica debe establecerse en el contexto de Cambios ductales
estudios prospectivos controlados. Aumento de ecogenicidad de la pared ductal
Dilatacin global o segmentaria
La evaluacin de la utilidad diagnstica de pruebas de Irregularidad de la luz
imagen fue el objetivo de numerosos trabajos presentados Visualizacin de los conductos secundarios
en la DDW de 2006, especialmente en el campo de la Clculos intraductales
Estenosis ductal con dilatacin distal
ecoendoscopia. As, para definir la correlacin histopato-
lgica con los hallazgos endosonogrficos en pacientes Si slo se identifican 2 criterios la posibilidad de que exista una pancreatitis
crnica es remota. Si el nmero de criterios es superior a 5, la concordancia con
con pancreatitis crnica se present un estudio prospectivo otras pruebas de imagen en el diagnstico de pancreatitis crnica es del 80%17,18.

Gastroenterol Hepatol. 2006;29(Supl 3):85-90 87

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MOLERO RICHARD X. PANCREATITIS CRNICA
en 42 pacientes a los que se les practic una ecoendosco-
pia en un perodo inferior a un ao antes de ser sometidos
a ciruga pancretica. Los pacientes con calcificaciones
pancreticas fueron excluidos del estudio. Mediante cur-
vas ROC, se lleg a la conclusin que se precisaba 4 o
ms criterios endosonogrficos para obtener una sensibi-
lidad del 90,5% y una especificidad del 86% de diagns-
tico de pancreatitis crnica en comparacin con la histo-
patologa19. Cuando se distinguan menos de 3 criterios
endosonogrficos, las lesiones histopatolgicas eran m-
nimas o no existan. La informacin obtenida en el estu-
dio de Iglesias-Garca et al20 es equivalente. En 12 pa-
cientes con pancreatitis crnica se practic ecoendoscopia
y se obtuvo material para estudio histolgico mediante
con puncin-biopsia con aguja fina. En todos los casos se
obtuvo material tisular adecuado. En los pacientes que te-
nan menos de 5 criterios endosonogrficos de pancreati-
tis crnica se identificaban grupos acinares en la histolo-
ga, mientras que si el nmero de criterios era superior a
8, la biopsia slo poda observar fibrosis y estructuras
ductales.
Adems, el equipo de Santiago de Compostela present
un excelente estudio prospectivo donde se incluyeron 26
pacientes con sospecha de pancreatitis crnica en los que
se compar la precisin diagnstica de la ecoendoscopia
con la RM realzada con gadolinio y con posterior infu-
sin de secretina para el examen del rbol ductal. Para el
diagnstico de pancreatitis crnica se requiri, en la eco-
endoscopia, la presencia de 3 o ms criterios, y en la RM,
al menos, un cambio parenquimatoso y un cambio ductal.
Ambos mtodos de imagen concordaron perfectamente
en el 81% de los casos. El nmero de criterios parenqui-
matosos de la ecoendoscopia se correlacion con la inten-
sidad de seal parenquimatosa en la RM. De igual forma,
la identificacin de cambios ductales antes de la infusin
con secretina en la RM se asocia a un mayor nmero de
cambios ductales en la ecoendoscopia. Se concluy que
ambos mtodos son suficientemente precisos para diag-
nosticar pancreatitis crnica y que son altamente concor-
dantes21.
Enlazando con el estudio anterior, se present un trabajo
que utiliz la ecoendoscopia y la RM en 24 pacientes con
pancreatitis autoinmune en la bsqueda de anomalas ca-
ractersticas22. Estos autores hallaron que la presencia de
alteraciones en el conducto principal es muy frecuente en
pacientes con pancreatitis autoinmune, en especial la falta
de visibilidad del conducto o su aspecto fino e irregular.
El aspecto seudotumoral de la glndula y la presencia de
signos de colangitis tambin apoyaban el diagnstico
de pancreatitis autoinmune.
Para ayudar a establecer la sospecha diagnstica de pan-
creatitis autoinmune se llev a cabo un estudio europeo
retrospectivo en 40 pacientes con el objeto de definir
los sntomas y signos ms frecuentes23. El 92% de los
pacientes fueron diagnosticados con sntomas de pre-
sentacin de prdida de peso e ictericia. El 90% presen-
taba insuficiencia exocrina y el 25%, hemorragia diges-
tiva por ulcus gastroduodenal. El 79% de los pacientes
tena hipergammaglobulinemia y el 62%, valores eleva-
88 Gastroenterol Hepatol. 2006;29(Supl 3):85-90
dos de IgG4. La hipergammaglobulinemia o valores
elevados de IgG4 estaban presentes en el 91% de los
pacientes. El CA-19.9 se encontr aumentado en el 45%
de los casos.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El dolor es un sntoma de presentacin muy frecuente en
la historia natural de la pancreatitis crnica. A menudo es
el nico sntoma que el paciente refiere como importante,
y el que ejerce un mayor impacto sobre su calidad de
vida. Puede ser continuo o cursar en brotes, pero en mu-
chas ocasiones los pacientes requieren analgsicos poten-
tes para controlar la intensidad del dolor.
Ante este problema, las pautas de actuacin ms acepta-
das son las siguientes: siempre que atendamos a un pa-
ciente con pancreatitis crnica y dolor debemos tratar el
dolor con los frmacos ms efectivos a nuestro alcance e
iniciar una investigacin sobre posibles causas de dolor
que se pudieran beneficiar de una actuacin especfica
(tabla VIII). Si no se identifican causas especficas trata-
bles y el dolor no se controla con analgsicos se puede
plantear la aplicacin de tratamientos quirrgicos de deri-
vacin (p. ej., pancreaticoyeyunostomas) o de reseccin
(p. ej., pancreatectoma ceflica). Los tratamientos de de-
rivacin quirrgica requieren que el conducto pancretico
principal est algo dilatado. En el caso en que se decida la
opcin de descompresin o drenaje, tambin existe la po-
sibilidad de aplicar un tratamiento endoscpico ms con-
servador y evaluar los resultados antes de decidir realizar
una intervencin quirrgica.
En la DDW de 2006, se ha presentado una opcin tera-
putica innovadora aplicable a pacientes con pancreatitis
crnica y dolor24. Basado en las conocidas propiedades
antiinflamatorias de la radioterapia administrada a bajas
dosis, se dise un estudio piloto en el que se incluy de
forma prospectiva a 12 pacientes con pancreatitis crnica
y dolor. El dolor deba ser continuo o presentarse de for-
ma episdica con una frecuencia superior a 2 ataques
cada 6 meses. A estos pacientes se les administr una ni-
ca dosis de 8 Gy. Durante un seguimiento medio de 33
meses, 10 pacientes no volvieron a presentar dolor. Un
paciente requiri una segunda aplicacin de radioterapia
al cabo de un ao por reaparicin de dolor y ha estado
bien desde entonces (26 meses de seguimiento). Un nico
paciente no respondi al tratamiento con radioterapia y
tuvo que ser intervenido quirrgicamente. Todos los pa-
cientes que respondieron al tratamiento con radioterapia
TABLA VIII. Causas abordables de dolor en pacientes con
pancreatitis crnica
Causas extrapancreticas (p. ej., ulcus duodenal)
Foco agudo inflamatorio
Neoplasias de pncreas
Seudoquistes y sus complicaciones
Hemorragia intraductal o intraqustica
Estenosis duodenal o colnica
Estenosis del conducto pancretico principal (con o sin litiasis)
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MOLERO RICHARD X. PANCREATITIS CRNICA
(11 de 12) ganaron peso (una media de 6 kg) y mejoraron
notablemente su calidad de vida. Tal como se demuestra
con las medidas antes y despus del tratamiento del cues-
tionario EuroQol.
Las opciones ms agresivas para tratar el dolor en pacien-
tes con pancreatitis crnica son las resecciones o deriva-
ciones quirrgicas. En el DDW de 2006 se present un
trabajo que evaluaba la efectividad del tratamiento quirr-
gico a largo plazo25. Mediante cuestionarios estandariza-
dos se examinaron 203 pacientes con al menos un ao de
seguimiento a los que se les haban practicado diversos ti-
pos de reseccin pancretica por dolor. La mortalidad pe-
rioperatoria fue del 1%. El seguimiento medio fue de 37
meses. El 62% de los pacientes no presentaba dolor y el
13% tena menos de un episodio doloroso al mes. El 34%
de los pacientes desarroll insuficiencia pancretica exo-
crina durante el seguimiento, y el 18%, insuficiencia en-
docrina.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
PANCRETICA
Actualmente, se recomienda la administracin de suple-
mentos enzimticos equivalentes a 25.000-40.000 unida-
des de lipasa en cada comida, utilizando pancreatina en
microesferas sensibles al pH26. Se persigue que las enzi-
mas se liberen en el duodeno para mezclarse con los nu-
trientes procedentes del estmago. Segn la respuesta ob-
tenida, se permite un aumento escalonado de las dosis y
se insiste en asegurar el cumplimiento de las tomas por
parte del paciente. El objetivo ha de ser conseguir unos
buenos parmetros nutricionales y vitamnicos, lo que no
siempre se consigue a pesar de controlar la esteatorrea y
la prdida de peso con suplementos enzimticos.
Ante este problema, y para optimizar el tratamiento en-
zimtico, Domnguez-Muoz et al27 presentaron un tra-
bajo prospectivo en 20 pacientes que tenan valores ba-
jos de protena ligada al retinol a pesar de mantener un
adecuado control de la mala digestin mediante el uso
de enzimas pancreticos. A estos pacientes se les incre-
ment la dosis de enzimas hasta que obtuvieran resulta-
dos normales en la prueba de aliento con triglicridos
compuestos. Si exista respuesta insuficiente al trata-
miento se aada un inhibidor de la bomba de protones.
Los pacientes tuvieron que tomar 40.000 o incluso
60.000 unidades de lipasa por comida para normalizar el
test del aliento. Con ello, los valores sricos de protena
ligada al retinol y de prealbmina se incrementaron de
forma significativa hasta normalizarse en la gran mayo-
ra de pacientes.
En pacientes que requeran una descompresin endosc-
pica del conducto principal se evalu el grado de insufi-
ciencia endocrina antes y despus del tratamiento me-
diante el test HOMA y mediante la medicin de
hemoglobinas glucosiladas28. Ambos parmetros mejora-
ron con la descompresin, lo que sugiere que existe una
cierta capacidad de regeneracin funcional pancretica
cuando un factor agresivo (estenosis) es eliminado.
TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AUTOINMUNE
Actualmente, el principal problema que plantea la pancre-
atitis autoinmune es llegar a establecer su diagnstico de
forma correcta. Si hemos superado esta primera fase, el
siguiente paso es administrar al paciente un tratamiento
con corticoides. La gran mayora de los signos y sntomas
de la enfermedad mejorarn (lo que refuerza el diagnsti-
co), a excepcin de las reas de fibrosis consolidadas,
como por ejemplo, las que puedan afectar al coldoco
distal y puedan condicionar dilatacin de la va biliar
principal. Los puntos que quedan por resolver en este
campo son establecer la dosis ptima y el tiempo de tra-
tamiento con corticoides, cmo monitorizar y tratar las
recidivas, y la necesidad o no de tratamiento de manteni-
miento con inmunomoduladores (metotrexato, azatiopri-
na, etc.). En el DDW de 2006 se presentaron varios traba-
jos que analizaban estos aspectos del tratamiento y que
resumiremos en las siguientes lneas.
La pauta teraputica ms empleada es prednisolona, 30-
60 mg/da, con reduccin gradual de la dosis en las si-
guientes 4-12 semanas hasta retirar por completo o dejar
a los pacientes con dosis bajas de corticoides29-31. Las
anomalas bioqumicas (bilirrubina, transaminasa glut-
mico-oxalactica [GOT], transaminasa glutmico-pirvi-
ca [GPT], fosfatasa alcalina) mejoran en todos los casos,
y tambin mejoran de forma evidente las estenosis del r-
bol biliar y del conducto pancretico (en algunos pacien-
tes con resolucin total) en un margen de tiempo que os-
cila entre 3 y 6 meses. Si estaban elevados, los valores de
IgG4 se normalizan con el tratamiento. Sin corticoides las
recidivas son frecuentes y se ha intentado el tratamiento
de mantenimiento con azatioprina con buenos resultados
iniciales29-31.
NOTAS PARA RECORDAR
1. En pacientes con pancreatitis crnica el hbito de fu-
mar condiciona una peor evolucin de la enfermedad.
2. Los pacientes con pancreatitis hereditaria tienen un ele-
vado riesgo de desarrollar cncer de pncreas, y este ries-
go aumenta notablemente con la edad.
3. En pacientes que presentan ictericia indolora y prdida
de peso debemos descartar la presencia de pancreatitis
autoinmune porque un tratamiento con corticoides puede
curar la enfermedad.
4. Otros datos que pueden ayudar al diagnstico de pan-
creatitis autoinmune son la presencia de hipergammaglo-
bulinemia, valores de IgG4 elevados y la identificacin
de una papila prominente. La biopsia de la papila puede
mostrar infiltracin por clulas linfoides CD4 y CD8, y
clulas plasmticas IgG4.
5. La ecoendoscopia es un magnfico mtodo a utilizar en
la evaluacin diagnstica de una pancreatitis crnica cuya
utilidad puede ser equivalente a la resonancia magntica
con contraste y estimulacin con secretina.
6. La administracin de una dosis antiinflamatoria de ra-
dioterapia puede ser una herramienta teraputica a utilizar
en pacientes con pancreatitis crnica y dolor.
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MOLERO RICHARD X. PANCREATITIS CRNICA
7. En el tratamiento de la insuficiencia pancretica exo-
crina es importante optimizar el aporte de enzimas ajus-
tando la dosis al resultado de pruebas indirectas de fun-
cin pancretica, como el test del aliento con triglidridos
compuestos.
8. Los pacientes con pancreatitis autoinmunes responden
bien al tratamiento con corticoides. En la mayora de
ellos se debe mantener una pauta de mantenimiento con
dosis bajas de corticoides o con inmunomoduladores
(azatioprina).
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