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Psicologia & Sociedade, 29: e155043

VIOLNCIA OBSTTRICA NO BRASIL: UMA REVISO NARRATIVA

VIOLENCIA OBSTTRICA EN BRASIL: UNA REVISIN NARRATIVA
OBSTETRICAL VIOLENCE IN BRAZIL: A NARRATIVE REVIEW
http://dx.doi.org/10.1590/1807-0310/2017v29155043

Gabriela Lemos de Pinho Zanardo, Magaly Caldern Uribe, Ana Hertzog Ramos De Nadal
e Lusa Fernanda Habigzang
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre/RS, Brasil

Resumo
Este artigo teve como objetivo realizar uma reviso narrativa de estudos sobre violncia obsttrica. Para isso,
abordou-se o histrico do parto e suas intervenes, o conceito de violncia obsttrica, os marcos legais e o
panorama brasileiro da assistncia ao parto. Aps a reviso das pesquisas realizadas sobre o assunto, constatou-
se que no h um consenso em relao ao conceito de violncia obsttrica no Brasil, embora as evidncias
indiquem que essa prtica ocorra. Os dados apontam para a necessidade de uma conceituao de violncia
obsttrica, preferencialmente em documentos legais que a definam e criminalizem. Tal conceituao auxiliar na
identificao e enfrentamento dessas situaes. Consideram-se necessrias mudanas nas prticas assistenciais
vigentes, visando a reduzir as intervenes desnecessrias e as violaes aos direitos das mulheres.
Palavras-chave: violncia contra a mulher; parto; assistncia mdica; humanizao da assistncia; direitos
reprodutivos.

Resumen
Este artculotuvo como objetivo realizar una revisin narrativa de los estudios sobre la violencia obsttrica. Para
esto, se abord la historia del parto y sus intervenciones, el concepto de violencia obsttrica, los marcos legales
del parto y el panorama brasilero de la asistencia al parto. Despus de la revisin de las investigaciones realizadas
sobre el asunto, se verific que no hay un consenso en relacin al concepto de violencia obsttrica en Brasil, as
las evidencias indiquen que esa prctica ocurre. Los datos apuntan a la necesidad de una conceptualizacin de la
violencia obsttrica, preferiblemente en documentos legales que la definan y la criminalicen. Tal conceptualizacin
ayudar en la identificacin y enfrentamiento de esas situaciones. Se consideran necesarios cambios en las
prcticas asistenciales vigentes, apuntando a reducir las intervenciones desnecesarias y las violaciones a los
derechos de las mujeres.
Palabras clave:violencia contra la mujer; parto; asistencia mdica; humanizacin de la asistenci; derechos
reproductivos.

Abstract
This paper aims to fulfill a narrative review of researches on obstetric violence. Therefore, to approach the topic,
we used concepts such as child-birth history, as well as its interventions, obstetric violence theories, legal marks,
and the Brazilian panorama on delivery care. After reviewing published researches on the subject, we noted that
there is no consensus about what obstetric violence is in Brazil, although evidences point that it happens. Data
point to the need of defining obstetric violence, especially in legal documents which define it and criminalize
it. Such concept will help to identify and to face these situations. We consider the changes in the current care
practices compulsory, aiming to reduce unnecessary interventions and violations of womens rights.
Keywords: violence against women; labor; medical care; care humanization; reproductive rights.

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Zanardo, G. L. P., Caldern, M., Nadal, A. H. R., & Habigzang, L. F. (2017). Violncia obsttrica no Brasil: uma reviso narrativa
Introduo
No Brasil, segundo informaes do
Departamento de Informtica do Sistema nico de
Sade DATASUS, de 2015, os partos hospitalares
representam 98,08% dos partos realizados na rede
de sade e, entre os anos de 2007 e 2011, houve um
aumento de 46,56% para 53,88% de partos cesreas.
Dados divulgados pelo Ministrio da Sade (2015)
mostram que a taxa de operao cesariana chega a
56% na populao geral, sendo que esses nmeros
variam entre o atendimento nos sistemas pblico e
privado de sade, que apresentam uma ocorrncia de
aproximadamente 40% e 85%, respectivamente.
Esse cenrio considerado alarmante quando
se leva em conta que a recomendao da Organizao
Mundial da Sade OMS (World Health Organization,
1996a) de uma taxa de cesreas que varie entre 10 a
15%. Essa recomendao est baseada em estudos que
apontam que uma taxa maior que 15% no representa
reduo na mortalidade materna e tampouco melhores
desfechos de sade para a dupla me-beb (Ministrio
da Sade, 2001, 2014, 2015).
O crescente nmero de cesreas no Brasil indica
a relevncia da atual discusso a respeito do tema,
principalmente da ocorrncia de cirurgias cesreas
desnecessrias. So consideradas desnecessrias
aquelas operaes que ocorrem quando no h situao
que coloque em risco a sade da gestante ou do beb e,
portanto, exigiriam interveno atravs de procedimento.
Sem a indicao correta, a realizao da cirurgia pode
levar ao aumento do risco de complicaes graves para
a dade (Ministrio da Sade, 2015).
Alm disso, esse contexto tambm composto
pelas altas taxas de intervenes empregadas na
ateno ao parto e ao nascimento. Tal fato fica
evidenciado quando apresentados os resultados da
pesquisa Nascer no Brasil (Leal et al., 2014), realizada
entre 2011e 2012, que teve como um de seus objetivos
analisar as intervenes obsttricas em mulheres de
risco habitual. Esse estudo nacional de base hospitalar,
composto por purperas e seus recm-nascidos das
diferentes regies do pas, revelou que, da amostra
total da pesquisa de 23.940 mulheres, 56,8% foram
consideradas como casos de risco obsttrico habitual,
ou seja, sem condies de sade que indicassem o uso
de procedimentos e interveno cirrgica. Dentre essas
mulheres, 45,5% realizaram cesrea e 54,5% tiveram
parto vaginal, porm, apenas 5,6% tiveram parto
normal sem nenhuma interveno (Leal et al., 2014).
Em relao s intervenes realizadas durante o
trabalho de parto, a pesquisa revelou que em mais de
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70% das mulheres foi realizada puno venosa, cerca
de 40% receberam ocitocina e realizaram aminiotomia
(ruptura da membrana que envolve o feto) para
acelerao do parto e 30% receberam analgesia raqui/
peridural. J em relao s intervenes realizadas
durante o parto, a posio de litotomia (deitada com
a face para cima e joelhos flexionados) foi utilizada
em 92% dos casos, a manobra de Kristeller (aplicao
de presso na parte superior do tero) teve uma
ocorrncia de 37% e a episiotomia (corte na regio do
perneo) ocorreu em 56% dos partos. Esse nmero de
intervenes foi considerado excessivo e no encontra
respaldo cientfico em estudos internacionais (Leal
et al., 2014). Alm disso, muitas dessas prticas so
associadas a risco de complicaes, so dolorosas e
seu uso considerado desnecessrio, como o caso
da episiotomia (Leal et al., 2014; Ministrio da Sade,
2001, 2014; Pasche, Vilela, & Martins, 2010; Rattner,
2009; World Health Organization, 1996a).
Considerando a prevalncia de partos hospitalares
e o aumento do nmero de cesreas registradas no Brasil,
assim como o atual cenrio de prticas e intervenes
descrito, verifica-se a importncia de analisar a
assistncia gestao e ao parto, compreendendo todo
o perodo, desde as consultas pr-natais at o ps-
parto. Questes como o acesso sade, a qualidade
da assistncia e a participao da mulher no processo
de cuidado, considerando as informaes repassadas
s gestantes e seu consentimento (sobre a sua situao
de sade, as condutas e procedimentos com seus
ganhos e riscos e ao seu direito de escolha frente a
isto) e a garantia do direito de ter um acompanhante
nesse processo devem ser foco de uma poltica de
humanizao do atendimento (Ministrio da Sade,
2008, 2014; Portaria n. 1.459/2011).
Sendo assim, neste artigo temos como objetivo
realizar uma reviso narrativa dos estudos sobre
violncia obsttrica, compilando as principais
produes da rea que evidenciam situaes nas quais
esses processos no so cumpridos, revelando os maus
tratos e a no garantia de acesso pelas parturientes
aos seus direitos no sistema de sade brasileiro. Para
isso, abordaremos o histrico do parto e intervenes
relacionadas a ele, desde sua sada do seio das famlias,
a hospitalizao at o atual processo de humanizao.
Analisando tambm o conceito de violncia obsttrica,
atravs da reviso de estudos e marcos legais referentes
temtica, bem como o atual panorama brasileiro das
prticas de sade na ateno sade na gestao e no
parto, destacando a epidemia de cesarianas. Buscando
possibilitar reflexes e explorar outras perspectivas
que auxiliem na formao dos profissionais envolvidos
nesse contexto e na melhoria das prticas assistenciais,
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assim como contribuir com as atuais discusses sobre
os direitos reprodutivos e a violncia de gnero contra
as mulheres.
Da medicalizao humanizao do parto e do (2002), o movimento teve como base as propostas
nascimento
At o final do sculo XVIII, o parto era um ritual
das mulheres, realizado nas casas das famlias com o
acompanhamento de parteiras (Rattner, 2009; Pasche,
Vilela, & Martins, 2010; Sanfelice, Abbud, Pregnolatto,
Silva, & Shimo, 2014). No final do sculo XIX, inicia-
se um processo de mudana por meio das tentativas de
controle do evento biolgico por parte da obstetrcia,
que deixa de ser da esfera do feminino e passa a ser
compreendido como uma prtica mdica (Sanfelice et
al., 2014). O parto e o nascimento, que eram vistos
como um evento fisiolgico e feminino, comeam a
ser encarados como um evento mdico e masculino,
incluindo a noo do risco e da patologia como regra,
e no mais exceo. Neste modelo tecnocrtico, a
mulher deixou de ser protagonista, cabendo ao mdico
a conduo do processo (Pasche et al., 2010; Sanfelice
et al., 2014; Wolff & Waldow, 2008).
A partir do sculo XX, acelerou-se o processo
de hospitalizao dos partos (Pasche et al., 2010),
chegando ao final do sculo a quase 90% deles sendo
realizados em hospitais (Rattner, 2009). Concomitante
a esse fato, ocorreu um aumento do uso de tecnologias
com o objetivo de iniciar, intensificar, regular e
monitorar o parto, tudo para torn-lo mais normal e
obter ganhos para a sade da me e do beb (Diniz &
Chacham, 2006, p. 80). Com o intuito de aumentar a
qualidade da assistncia, tem-se medicalizado o parto,
utilizando em larga escala procedimentos considerados
inadequados e desnecessrios, que muitas vezes
podem colocar em risco a sade e a vida da me e do
beb, sem avaliao adequada da sua segurana e sem
base em evidncias (Diniz & Chacham, 2006).
Essas aes intervencionistas e, muitas vezes,
desnecessrias, tm ocasionado a insatisfao das
mulheres, que so relegadas a coadjuvantes nos
processos de parto e nascimento. O parto passa a
integrar um modelo centralizado na figura do mdico
e que exclui outros profissionais da sade, como
enfermeiras, que por formao estariam habilitadas
para atender o parto normal (Sanfelice et al., 2014;
Wolff & Waldow, 2008). Trata-se de modelo mdico
de ateno hegemnico que exerce controle dos
conhecimentos do corpo humano e da sexualidade,
nesse caso da mulher (Aguiar, 2010; Garca, Diaz, &
Acosta, 2013).
Visando discutir e propor mudanas a esse
modelo, j no final da dcada de 1980, surgiu o
movimento social pela humanizao do parto e do
nascimento (Tornquist, 2002). Segundo Tornquist
realizadas pela OMS em 1985 que estimulavam o
parto vaginal, a amamentao logo aps o parto, o
alojamento conjunto da me e do recm-nascido e
a presena de acompanhante durante o processo.
Alm disso, recomendava a atuao de enfermeiras
obsttricas na ateno ao parto normal e a incluso de
parteiras no sistema de sade em regies sem presena
da rede hospitalar, assim como a modificao das
rotinas e diminuio das intervenes consideradas
desnecessrias.
As crticas de estudos na rea (Andrade &
Aggio, 2014; Diniz, 2005; Leal et al., 2014; Sanfelice
et al., 2014) perpassam a questo da transformao do
parto em um momento patolgico, que necessita de
hospitalizao e intervenes mdicas, deixando de
ser visto como um evento natural, existencial e social,
vinculado sexualidade da mulher e famlia. A
realidade brasileira caracterizada por um atendimento
com abuso de intervenes cirrgicas, muitas vezes
humilhante, em que h falta de informao s
mulheres e at a negao ao direito ao acompanhante,
o que considerado um desrespeito aos direitos
reprodutivos e sexuais das mulheres, alm de uma
violao dos direitos humanos (Diniz & Chacham,
2006; Leal et al., 2014; Pasche et al., 2010; Tornquist,
2002). Apesar de ser um direito garantido em lei (Lei
do Acompanhante: Lei no 11.108/2005), a mulher no
esclarecida quanto possibilidade de escolher seu
acompanhante durante o trabalho de parto at o ps-
parto imediato, por vezes havendo restries quanto
ao gnero, impossibilitando a escolha do marido, ou
ainda negada a companhia (Rede Parto do Princpio,
2012).
No final do sculo XX, tambm cresce o
movimento da Medicina Baseada em Evidncias,
que busca basear os cuidados mdicos em evidncias
cientficas de eficcia e segurana dos procedimentos
(Diniz & Chacham, 2006; Rattner, 2009). Segundo as
avaliaes cientficas e conforme j declarado pela
OMS (World Health Organization, 1996a), o parto
entendido como um evento natural e o nascimento por
via vaginal considerado o melhor modelo quando
levado em conta os desfechos de sade materna e
do beb, sendo a interveno mnima considerada o
paradigma a ser seguido na assistncia (Andrade &
Lima, 2014; Diniz & Chacham, 2006). Situaes que
possam levar a complicaes de sade para me ou a
criana so excees a essa regra, e nesse momento
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Zanardo, G. L. P., Caldern, M., Nadal, A. H. R., & Habigzang, L. F. (2017). Violncia obsttrica no Brasil: uma reviso narrativa

deve ser avaliada a indicao de intervenes ainda centrado em um modelo hospitalocntrico,

compatveis com a segurana e os melhores desfechos
de sade (Diniz & Chacham, 2006). No Brasil,
procedimentos como a episiotomia, corte que envolve
vrios tecidos importantes do aparelho reprodutor
feminino responsveis pela conteno urinria e fecal,
so realizados sem o consentimento da paciente, que
no informada dos riscos nem da necessidade ou
efeitos adversos. Essas prticas mdicas apresentam
uma incongruncia com os preceitos que prope
a Medicina Baseada em Evidncias (Rede Parto do
Princpio, 2012).
O Movimento pela Humanizao do Parto
incorporou os achados da Medicina Baseada em
Evidncias para fortalecer sua crtica em relao
medicina tradicional pelo uso e abuso de crenas
e valores ... baseados na tradio e em concepes
culturalmente consideradas ultrapassadas (Tornquist,
2002, p. 487) como, por exemplo, uso da tricotomia
(raspagem dos pelos pubianos), que se acreditava
que evitaria infeces. Essa busca pela legitimao
cientfica diz respeito preocupao do movimento
em ser considerado como alternativo e para que essa
concepo de humanizao deixe de ser subalterna e
possa ser legitimada enquanto paradigma que sustente
um modelo de prtica a ser preconizada.
Alm de resgatar o parto e o nascimento como
eventos fisiolgicos e naturais, o movimento de
humanizao tambm busca empoderar as mulheres,
retomando os poderes e saberes femininos que teriam
sido eliminados. Esses poderes estariam baseados
na condio biolgica da mulher, na sua capacidade
reprodutiva e em seu instinto materno (Tornquist,
2002). Reposiciona-se a mulher enquanto dona do
seu corpo e de sua sexualidade, que possui um corpo
capaz de gestar e de parir, capaz de ter seus filhos com
o apoio e mediao de outras mulheres (enfermeiras,
obstetrizes, doulas).
Segundo Diniz e Chacham (2006), no Brasil
e na Amrica Latina a incorporao das mudanas
preconizadas pela Medicina Baseada em Evidncias
lenta e encontrou resistncias, inclusive por parte
das instituies de ensino. Nesses locais, a maioria
das escolas de medicina trabalha com o modelo
intervencionista, valorizando a tecnologia, os exames
sofisticados e os procedimentos cirrgicos, enquanto
os cuidados com foco na mulher para realizao e
estimulao do parto normal e a interao com a
parturiente recebem pouca ateno. Serruya, Cecatti e
Lago (2004) entendem a ateno destinada mulher na
gestao e no parto como um desafio, tanto no que diz
respeito qualidade da assistncia oferecida quanto
em relao aos princpios filosficos desse cuidado,
medicalizante e tecnocrtico.
Esse modelo de assistncia tem como resultado a
permanncia de elevadas taxas de mortalidade materna
e de morbidade perinatal, alm de colocar o Brasil como
pas com as maiores taxas de cesrea no mundo (Pasche
et al., 2010). Alm disso, as intervenes obsttricas
durante o trabalho de parto e o parto so consideradas
excessivas, visto os resultados da pesquisa Nascer no
Brasil que apontaram que apenas 5,6% das parturientes
de risco habitual, 3,2% das primparas desse grupo e
5% da amostra total estudada deram luz de forma
natural, sem sofrer qualquer tipo de interveno na
fisiologia do trabalho de parto (Leal et al., 2014).
Alm das intervenes obsttricas desnecessrias,
muitas mulheres relatam vivncias de parto dolorosas,
com ofensas, humilhao e expresso de preconceitos
arraigados em relao sade e sexualidade da
mulher. Essa realidade cotidiana e cruel e revela uma
grave violao dos direitos humanos e direitos das
mulheres (Muniz & Barbosa, 2012). Nesse sentido,
refora-se a importncia do atual movimento pela
humanizao do parto e do nascimento, que busca
reafirmar o lugar de protagonista da mulher nessa cena,
empoderando-a quanto ao conhecimento em relao
ao seu corpo, gestao, s mudanas esperadas e
possveis, alm de tudo que envolver o processo do
nascimento. Mais apropriadas, fortalecidas e apoiadas,
as mulheres podero se sentir mais seguras para
assumir suas posies, vontades e o controle do seu
corpo nesse momento, sendo capazes de ter um parto
seguro da forma que planejaram e desejaram. Alm
de disseminar as informaes quanto aos direitos das
mulheres, reafirmando-os e auxiliando-as para que
possam exigi-los, desde o pr-natal at o ps-parto, e,
dessa forma, tambm possam identificar os maus tratos
e violaes nesse processo, denunciando-os sem serem
reprimidas ou duplamente violentadas.
Violncia obsttrica e marcos legais
Ao longo da histria as mulheres vm sendo
vtimas de diversas formas de violncia. Segundo
a Organizao Mundial da Sade (World Health
Organization, 1996b), violncia a imposio de um
grau significativo de dor e sofrimento evitveis. Nesse
sentido, destaca-se a violncia obsttrica como um tipo
especfico de violncia contra a mulher.
O descaso e o desrespeito com as gestantes na
assistncia ao parto, tanto no setor pblico quanto
no setor privado de sade, tm sido cada vez mais
divulgados pela imprensa e pelas redes sociais por meio

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de relatos de mulheres que se sentiram violentadas. Da
mesma forma, esses dados tm sido analisados pela
ouvidoria do Ministrio da Sade (2012) que computou
que 12,7% das queixas das mulheres versavam sobre
o tratamento desrespeitoso, incluindo relatos de terem
sido mal atendidas, no serem ouvidas ou atendidas em
suas necessidades e terem sofrido agresses verbais e
fsicas. No mesmo sentido, Venturini e colaboradores
(2010), atravs da pesquisa A mulher brasileira nos
espaos pblico e privado, mostraram que 25% das
mulheres entrevistadas relataram ter sofrido algum
tipo de violncia nos servios de sade durante a
ateno ao parto, tanto pblicos quanto privados.
A violncia obsttrica um fenmeno que vem
acontecendo h algumas dcadas na Amrica Latina.
De acordo com Garca, Diaz e Acosta (2013), um
fator sempre presente entre as gestantes a falta de
informao e o medo de perguntar sobre os processos
que iro ser realizados na evoluo do trabalho de parto.
Essa situao pode lev-las a se conformarem com
a explorao de seus corpos por diferentes pessoas,
aceitando diversas situaes incmodas sem reclamar.
Segundo a OMS (2014), gestantes do mundo todo
sofrem abusos, desrespeito, negligncia e maus-tratos
durante o parto nas instituies de sade. Essas prticas
podem ter consequncias adversas para a me e para o
beb, principalmente por se tratar de um momento de
grande vulnerabilidade para a mulher. Porm, apesar da
disseminao dessas experincias, a OMS aponta que
atualmente no h consenso internacional sobre como
esses problemas podem ser cientificamente definidos e
medidos. Em consequncia, sua prevalncia e impacto
na sade, no bem-estar e nas escolhas das mulheres
no so conhecidas (OMS, 2014, p. 1). A Organizao
aponta a necessidade de realizar pesquisas com intuito
de definir, medir e compreender melhor as prticas
desrespeitosas e abusivas durante o parto, assim como
elaborar formas de preveno e eliminao dessas
condutas.
Nesse sentido, quando revisada a literatura,
no se encontra uma definio nica para a violncia
obsttrica. DOliveira, Diniz e Schraiber (2002)
definem a violncia contra mulheres nas instituies de
sade e discutem em maior detalhe sobre quatro tipos
de violncia: negligncia (omisso do atendimento),
violncia psicolgica (tratamento hostil, ameaas,
gritos e humilhao intencional), violncia fsica
(negar o alvio da dor quando h indicao tcnica)
e violncia sexual (assdio sexual e estupro). Outros
autores (Sanfelice et al., 2014; Wolff & Waldow,
2008) definem a violncia obsttrica como violncia
psicolgica, caracterizada por ironias, ameaa e
coero, assim como a violncia fsica, por meio da
manipulao e exposio desnecessria do corpo
da mulher, dificultando e tornando desagradvel o
momento do parto. Incluem condutas como mentir para
a paciente quanto a sua condio de sade para induzir
cesariana eletiva ou de no informar a paciente sobre
a sua situao de sade e procedimentos necessrios.
Alm disso, a violncia obsttrica compreende
o uso excessivo de medicamentos e intervenes no
parto, assim como a realizao de prticas consideradas
desagradveis e muitas vezes dolorosas, no baseadas
em evidncias cientficas. Alguns exemplos so a
raspagem dos pelos pubianos, episiotomias de rotina,
realizao de enema, induo do trabalho de parto
e a proibio do direito ao acompanhante escolhido
pela mulher durante o trabalho de parto (Diniz, 2009;
DOliveira, Diniz, & Schraiber, 2002; Leal et al., 2014).
Dessa forma, a violncia obsttrica considerada
uma violao dos direitos das mulheres grvidas em
processo de parto, que inclui perda da autonomia e
deciso sobre seus corpos. Nesse sentido, significa a
apropriao dos processos reprodutivos das mulheres
pelos profissionais da sade, atravs de uma ateno
mecanizada, tecnicista, impessoal e massificada do
parto (Diniz, 2009; DOliveira et al., 2002; Faneite,
Feo, & Toro, 2012; Garca, Diaz, & Acosta, 2013;
Tern, Castellanos, Gonzalez, & Ramos, 2013).
Um dos pases mais envolvidos com essa temtica
na Amrica Latina a Venezuela, onde foi promulgada
a lei intitulada Ley Orgnica sobre el Derecho de las
Mujeres a una Vida Libre de Violencia (Venezuela,
2007), que defende os direitos das mulheres e estabelece
19 formas de violncia dentro das quais se encontra
a violncia obsttrica. As intervenes realizadas por
profissionais de sade que so consideradas violncia
obsttrica dentro desta lei so: (a) no atender as
emergncias obsttricas; (b) obrigar a mulher a parir
em posio de litotomia; (c) impedir o apego inicial
da criana sem causa mdica justificada; (d) alterar o
processo natural do parto atravs do uso de tcnicas de
acelerao sem consentimento voluntrio da me; (e)
praticar o parto por via cesrea quando h condies
para o parto natural (Venezuela, 2007).
Tal lei permitiu melhorar algumas condies
das mulheres grvidas, mas ainda precisa ser mais
divulgada no contexto mdico e para as usurias, pois
foi uma proposta promovida atravs de documentos
formais e no no interior das instituies (Blzquez,
2009; Faneite et al., 2012; Tern et al., 2013). Esse
desconhecimento da lei estaria gerando confuses
sobre o fazer mdico, os procedimentos padres e o
que pode ser considerado violncia obsttrica pelas
usurias.
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Zanardo, G. L. P., Caldern, M., Nadal, A. H. R., & Habigzang, L. F. (2017). Violncia obsttrica no Brasil: uma reviso narrativa
Essa confuso tambm est relacionada com
o conceito que as mulheres grvidas tm construdo
socialmente sobre o que significa um bom parto, pois
elas relacionam um bom parto com um processo breve
e ter um beb sadio (Garca et al., 2013). Isso poderia
contribuir para que elas no percebam que esto
sendo violentadas e aceitem algumas intervenes
consideradas de rotina para poder conhecer seu beb
rapidamente. Alm disso, a alegria e a realizao de
estar com seu beb e a sensao de tudo ter ocorrido
bem, sem maiores intercorrncias, diluem a percepo
da violncia sofrida no atendimento de sade.
Dentro dos servios de sade, usurias e
profissionais no associam os maus-tratos na
assistncia ao parto como formas de violncia.
Segundo pesquisa realizada por Aguiar (2010), as
gestantes e os profissionais de sade consideram
esses acontecimentos como prtica rotineira ou como
resposta ao esgotamento das equipes frente a mulheres
queixosas. Para os profissionais entrevistados, a
violncia est mais relacionada com uma agresso
fsica ou sexual, mas no com suas prticas dirias ou
sua experincia na sala de parto (Aguiar, 2010).
Alm disso, fatores como a diferena racial,
o estrato sociodemogrfico, a renda e a escolaridade
influenciam a percepo das usurias sobre o
atendimento ao parto e ao parto em si. Em alguns
servios pblicos de sade no Brasil, onde so atendidas
mulheres com baixa escolaridade e baixa renda, elas
so consideradas sem autonomia e sem capacidade de
decidir sobre seu corpo no parto (DOrsi et al., 2014).
A violncia obsttrica est atrelada violncia
de gnero e outras violaes de direitos cometidas nas
instituies de sade contra suas usurias (Diniz, 2005).
Nesse sentido, ela faz parte da violncia institucional,
exercida pelos servios de sade, e se caracteriza
por negligncia e maus-tratos dos profissionais
com os usurios, incluindo a violao dos direitos
reprodutivos, a peregrinao por diversos servios
at receber atendimento e acelerao do parto para
liberar leitos, entre outros (Gomes, 2014). Por isso, a
frase na hora de fazer gostou, ento agora aguenta
falada pelos mdicos e pela equipe se converte em
parte do discurso institucional, relacionando a dor com
o preo que devem pagar pelo prazer do ato sexual e
levando a uma banalizao dos atos desrespeitosos e
invisibilidade da violncia (Aguiar, 2010).
A violncia obsttrica tambm se relaciona com
a escolha das mulheres pela cesrea. A mulher perde
autonomia nas decises sobre seu parto e submete-se a
orientaes que no compreende totalmente, o que faz
que profissionais esqueam que a mulher quem est
com dor e que vai parir (Ministrio da Sade, 2001). O
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parto, ento, tornou-se amedrontador para as mulheres
e assptico para os profissionais de sade. Dessa forma,
a mulher pode se tornar um objeto de manipulaes
sem consentimento ou sem a informao suficiente
sobre os processos a serem realizados (Aguiar, 2010).
Sendo assim, faz-se necessrio o fortalecimento
da compreenso de sade como produo de
subjetividade com o objetivo de resistir a todas as
formas de violncia e investir esforos no sentido do
respeito vida humana. Como alternativa para essa
mudana necessria a elaborao de polticas pblicas
que assegurem a diminuio das desigualdades sociais,
a valorizao dos trabalhadores da sade, a utilizao
das boas prticas no parto e no nascimento, baseadas
em evidncias cientficas, e a distribuio de servios
e equipamentos de sade que estejam articulados em
rede e compreendam os sujeitos de forma integral
(Gomes, 2014).
Nesse sentido, esforos institucionais tm sido
empreendidos pelo Ministrio da Sade no sentido
de melhorar a assistncia obsttrica e neonatal em
todo o pas, assim como na melhoria das condies
de vida das mulheres, atravs da incorporao da
perspectiva de gnero nas anlises epidemiolgicas
e no planejamento das aes em sade (Ministrio
da Sade, 2014). Desde os anos 2000 foi proposta e
instituda uma srie de programas e polticas em sade,
entre os quais: o Programa de Humanizao do Parto
e Nascimento, a Poltica Nacional de Humanizao
HumanizaSUS, a Poltica de Ateno Integral
Sade da Mulher, entre outros (Ministrio da Sade,
2014). Em 2011, foi instituda a Rede Cegonha
(Portaria n. 1.459/2011), buscando assegurar o direito
ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada
gravidez, ao parto e ao puerprio, com objetivo de
fomentar a implementao de novo modelo de ateno
sade da mulher e da criana, desde o parto at os
24 meses de vida, assim como reduzir a mortalidade
materna e infantil.
Temos ainda como exemplo o Plano de
Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais
na Amaznia Legal e Nordeste (PQM), que props
a qualificao da ateno e da gesto nas principais
maternidades da Amaznia Legal e do Nordeste
brasileiros, a humanizao do parto e do nascimento e
a reduo da taxa de mortalidade materna e infantil no
pas. Tal plano se deu a partir de uma reformulao no
modo de organizao dos servios e relaes entre os
profissionais, atravs do trabalho em rede nos servios
de sade e ateno gestante e purpera (Andrade &
Ferreira, 2014).
Especificamente em relao qualificao das
maternidades no contexto da rede materna e infantil,
 ARTIGOS Psicologia & Sociedade, 29: e155043
preciso avanar ainda mais, buscando construir
um conjunto de estratgias para alcanarem as aes
propostas pela Rede Cegonha. Conforme preconizado
pelo Ministrio da Sade, as maternidades devem:
garantir vaga s gestantes; garantir o direito a
acompanhante de livre escolha; adotar as boas
prticas de ateno segundo as recomendaes da que a gestante tenha recebido todas as informaes
OMS; garantir privacidade da mulher no trabalho de
parto e no parto; reduzir os ndices de cesariana, de
episiotomia e uso de ocitocina; promover o parto e o
nascimento humanizados; promover a participao do
pai no momento do nascimento e o contato entre me e
beb imediatamente aps o nascimento; garantir livre
permanncia da me e do pai juntos ao seu recm-
nascido durante todo o tempo de internao na UTI;
estimular a amamentao na primeira hora de vida;
manter atuante comisso de investigao do bito
materno, fetal e infantil; manter ativos mecanismos
de participao dos usurios e garantir gesto
participativa e democrtica, valorizando o trabalho e
o trabalhador da sade (Figueredo & Lansky, 2014).
Outras aes propostas pela OMS (2014), visando
a assegurar assistncia baseada nas competncias,
respeito e ateno adequadas, podem incluir lquidos
e alimentos disposio da gestante, possibilidade de
mobilidade, informar s mulheres sobre seus direitos e
garantir mecanismos de acesso justia nas situaes
de violao de direitos.
Nesse sentido, desde abril de 2015 algumas
disposies tm sido propostas na tentativa de
modificar esse cenrio, com o lanamento dos
documentos do Ministrio da Sade Diretrizes de
Ateno Gestante: operao cesariana e Diretrizes obsttrica (Diniz & Chacham, 2006). Alm disso, haveria
de Ateno Gestante: o parto normal, que visam a
qualificar a ateno e garantir a deciso pela via de
parto de forma informada, levando em considerao os
riscos e ganhos sade, de forma compartilhada entre a
gestante e a equipe. Alm disso, o Ministrio da Sade
e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
lanaram medidas de incentivo ao parto natural, dentre
eles um projeto piloto que est sendo implantado em
23 hospitais privados e cinco maternidades do SUS,
com taxas de cesarianas superiores a 88% e 60%,
respectivamente. O projeto envolve estratgias que
vo desde a adequao de recursos humanos para
incorporar equipe multiprofissional nesses servios,
capacitao profissional para ampliar a segurana na
realizao do parto normal, engajamento da equipe e
das gestantes, at a reviso das prticas relacionadas
ao atendimento das gestantes e bebs, desde o pr-
natal at o ps-parto.
A mudana mais recente nessa direo foi a
aprovao da Resoluo n. 2.144/2016 do Conselho
Federal de Medicina CFM, que resolve que cesariana
a pedido da gestante, nas situaes de risco habitual,
somente poder ser realizada a partir da 39 semana
de gestao, visando a garantir a segurana do feto.
A medida assegura o direito da mulher de optar
pela cesariana, garantindo sua autonomia, desde
referentes ao parto vaginal e cesariana, incluindo
seus benefcios e riscos. Segundo o CFM (2016),
dentre os motivos para implementao dessa medida
esto o reconhecimento do direito cidado da mulher
e sua autonomia ao decidir, juntamente ao mdico,
pelas opes de tratamento, assim como a reafirmao
da necessidade de esclarecer e proteger a populao,
informando o paciente com base na melhor evidncia
cientfica, nesse caso desmistificando temores em
relao ao parto e assegurando o direito da mulher de
escolher a via de parto, sendo necessria concordncia
entre o mdico e a gestante, a explicitao do desejo
da mesma e a assinatura de Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido pela dupla, onde constem as
informaes anteriormente prestadas pelo mdico,
assim como as vantagens e desvantagens potenciais da
operao.
A epidemia de cesarianas no Brasil
No modelo atual de ateno ao parto no Brasil, a
atuao dos profissionais de sade no est baseada em
evidncias e estaria atrelada ao desconhecimento e a uma
crena dos profissionais de que a experincia profissional
valeria mais do que a produo cientfica atual da rea
ainda o medo de represlia ou a dificuldade de lidar
com membros da prpria equipe de sade que tenham
divergncias em relao a uma perspectiva alternativa
ao modelo centrado no mdico (Sanfelice et al., 2014).
As demandas por cesariana parecem se basear na ideia
de que a qualidade do atendimento obsttrico est
associada tecnologia utilizada no parto operatrio
(Dias et al., 2008; Ministrio da Sade, 2014).
Tambm o incremento das cesreas nos ltimos anos
est relacionado com fatores sociodemogrficos e
culturais; por exemplo, dados da pesquisa Nascer no
Brasil mostraram que o uso da ocitocina na acelerao
do trabalho de parto era mais frequente em usurias
do SUS e nas gestantes de menor escolaridade. Nesses
mesmos grupos foi verificado que a frequncia do uso
de analgesia foi menor (Leal et al., 2014).
A associao de intervenes dolorosas pode
ocasionar o medo do parto vaginal, alm da crena de
que o trabalho de parto no trar resultados. Os efeitos
indesejados das intervenes podem gerar novas
7
Zanardo, G. L. P., Caldern, M., Nadal, A. H. R., & Habigzang, L. F. (2017). Violncia obsttrica no Brasil: uma reviso narrativa
intervenes (uso de substncias para induzir o parto,
rompimento de membrana, episiotomia) chamada
cascata de intervenes , o que pode aumentar as
chances e atratividade de escolher pela cesrea (Diniz
& Chacham, 2006; Leal et al., 2014). Pasche, Vilela
e Martins (2010) apontam que o momento do parto
passa a ser encarado pelas mulheres como momento
de medo e ameaa vida, j que perdem seu papel
de protagonistas, tornando-se frgeis e submetendo-
se a tecnologias muitas vezes violentas. Pelo desejo
de evitar esse sofrimento, a cesariana passa a ser uma
possibilidade de fuga e de proteo da dignidade, j
que o parto vaginal pode ser considerado degradante.
Por outro lado, os autores apontam que o
planejamento das cesarianas um modelo conveniente
para os profissionais, que trocam a imprevisibilidade
do parto normal pelo agendamento das cirurgias
(Pasche et al., 2010). Nesse sentido, o uso excessivo da
cesariana nas ltimas trs dcadas tem sido associado
aos seguintes fatores, considerados determinantes:
o maior pagamento dos honorrios profissionais
para a cesrea, a economia de tempo e a realizao
clandestina da laqueadura tubria no momento do
parto. Por essas razes, vrios obstetras foram se
sentindo pouco preparados para acompanhar o parto,
e essas situaes viraram uma cultura pr-cesrea na
populao em geral e entre os mdicos (Ministrio da
Sade, 2001).
Diniz e Chacham (2006) referem diferentes
estudos que buscaram entender a preferncia das
mulheres brasileiras pelo parto cesreo e esses
mostraram que a maioria das mulheres declarava
preferncia pelo parto vaginal. Porm, atravs da
apresentao de dados superestimados de risco fetal, da
interpretao da dor da gestante como uma exigncia
para a realizao da cesrea, assim como a priorizao
das agendas e convenincias dos mdicos, esses
acabavam optando pela cesrea, contrariando o desejo
das mulheres de terem um parto normal, especialmente
no setor privado. Outro fator apontado na escolha pelas
cesreas seria a preocupao de preservar a genitlia
feminina. Em relao ao uso de procedimentos durante
o trabalho de parto, uma das justificativas para seu uso
seria a acelerao do processo e a liberao de leitos
(Diniz & Chacham, 2006). Nesse sentido, a cesrea se
tornou uma soluo mais prtica e rpida, na qual a
mulher no permanece por tanto tempo em trabalho de
parto no hospital e, atravs da medicalizao, o tempo
da dor mais curto e o procedimento mais limpo
(Leal et al., 2014).
Dessa forma, Diniz e Chacham (2006) apontam
a necessidade de profundas transformaes na
assistncia obsttrica no Brasil, visando preveno de
8
cesreas e episiotomias desnecessrias e a promoo
do parto vaginal normal, sem intervenes. Mudanas
em relao a uma maior compreenso do corpo
feminino por parte dos profissionais da sade devem
estar relacionadas ao direito de acesso informao
baseada em evidncias cientficas, liberdade de
escolha da mulher quanto posio durante o trabalho
de parto e direito privacidade e a um acompanhante
de sua escolha, assim como direito ao controle da dor e
preveno da dor considerada iatrognica.
Pode-se destacar o apoio institucional como
determinante e essencial para produzir mudanas
nas equipes de sade, contribuindo para modificao
tanto das relaes como corresponsabilizando os
profissionais para mudanas nas prticas de cuidado
e ateno a gestantes e purperas. Novos modos
que estimulem a autonomia das mulheres somente
so possveis ao romper-se tambm com modelos
institucionais, de gesto, que possam ser mais
democrticos e menos autoritrios e controladores
(Andrade & Ferreira, 2014).
Tambm os conceitos de acolhimento e vinculao
so centrais para a construo de um novo referencial
na ateno gestante e ao recm-nascido no Brasil e
contrapem-se ao arranjo contemporneo da ateno
obsttrica e neonatal no mundo e no Brasil, compostas
pela institucionalizao e intensa medicalizao do
parto e nascimento. Alm disso, h uma rede de sade
fragmentada que no se responsabiliza pelo cuidado
e onde h assistncia descontnua dos profissionais
entre o pr-natal e o parto. Portanto, prope-se um
modelo onde o profissional de sade esteja envolvido e
corresponsvel pelos processos de parto e nascimento
(Lansky & Figueredo, 2014).
Para que essas mudanas aconteam, importante
que haja a demarcao do conceito de violncia obsttrica
e assim se esclarea populao sobre o assunto, sendo
possvel reconhecer esse fenmeno e denunci-lo.
Destacamos a necessidade de uma legislao que defina
e criminalize a violncia obsttrica, j que o Brasil no
conta com marcos legais que a delimitem e facilitem a
proposio de aes que enfrentem essa situao.
Alm disso, reforamos as recomendaes j
divulgadas pelas OMS (2014) quanto necessidade
de produzir pesquisas e dados sobre as prticas
desrespeitosas, assim como as boas prticas
na assistncia sade nesse mbito. A coleta,
documentao e publicao desses dados so essenciais
para melhoria de prticas, tornando os sistemas de sade
responsveis pela forma como as mulheres so tratadas
e por desenvolverem e implementarem polticas claras
quanto aos direitos e normas ticas envolvidas nesse
cuidado, assim como ampla divulgao de prticas
 ARTIGOS Psicologia & Sociedade, 29: e155043
respeitosas a serem seguidas. Segundo a OMS, os
governos devem proporcionar maior apoio para
pesquisas que visem a definir e mensurar os problemas
nas instituies de sade pblicas e privadas -, para no uso rotineiro de intervenes e na baixa valorizao
tambm compreender o impacto dessas experincias
nas escolhas das mulheres em relao sua sade.
Assim como gerar evidncias sobre a implementao
e efetividade de intervenes com intuito de oferecer
orientaes tcnicas aos profissionais de sade e
melhorar a qualidade da assistncia (OMS, 2014).
Consideraes finais
Pode-se concluir que o termo violncia
obsttrica, de acordo com as pesquisas revisadas, no
tem um conceito nico, nem definido em termos legais
devido falta de instncias especficas que penalizem
os maus-tratos e processos desnecessrios aos quais a
maioria das mulheres brasileiras submetida. Dessa
forma, seus direitos e autonomia so minimizados
e a violncia no pode ser denunciada ou mesmo
criminalizada. Nesse sentido, destaca-se a necessidade
de uma conceituao de violncia obsttrica (inclusive Andrade, M. A. C. & Lima, J. B. M. C. (2014). O modelo
em termos de descritores), preferencialmente em
documentos legais que a definam e a criminalizem,
fato que auxiliar na identificao e enfrentamento
dessas situaes.
As prticas carregadas de significados culturais
estereotipados de desvalorizao e submisso da mulher,
atravessadas pelas ideologias mdica e de gnero, se
tornam naturalizadas na cultura institucional. Esses
significados favorecem as condies de existncia e
perpetuao desse tipo de violncia que, por sua vez,
no deve ser compreendida apenas como reflexo das
precrias condies de trabalho dos profissionais.
Os resultados encontrados nesta reviso
narrativa expressam a necessidade de promover
um entorno de sade mais adequado tanto para as
usurias como para os profissionais, no qual os
procedimentos sejam mais regularizados, claros e
organizados, e propiciem um ambiente mais seguro.
Os profissionais atendem demandas de acordo com sua
experincia e as ferramentas que so proporcionadas
pelos rgos de sade, que por vezes so insuficientes DOliveira, A. F. P. L., Diniz, C. S. G., & Schraiber, L. B.
para a quantidade de usurios e problemas que
devem resolver. As usurias acabam se adaptando ao
ambiente no qual vo ter seu filho e muitas vezes, para
evitar a dor e sair rapidamente daquele local, cedem a
intervenes desnecessrias que podem ser perigosas
ou prejudiciais para sua sade. Por isso, mudanas nas
prticas assistenciais vigentes devem ser feitas para
reduzir as intervenes desnecessrias.
No entanto, diversas estratgias alternativas
possveis ainda esbarram no modelo de ateno
predominante, que est focado no profissional mdico,
de aspectos psicossociais do parto e nascimento.
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2015, em http://www.who.int/violence_injury_prevention/
violence/world_report/en/introduction.pdf
Submisso em:01/10/2015
Reviso em: 15/07/2016
Aceite em: 09/10/2016
Gabriela Lemos de Pinho Zanardo graduada em
Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio
Grande do Sul - PUCRS (2011), Residente especialista em
Sade Mental pelo Hospital de Clnicas de Porto Alegre
(2014) e Mestra em Psicologia pela PUCRS (2016).
Atualmente doutoranda do Grupo de Pesquisa Psicologia,
Sade e Comunidades (PSC) no Programa de Ps-
graduao em Psicologia (PPGPsi) da PUCRS.
Endereo para correspondncia: Av. Ipiranga, 6681, Prdio
11, Programa de Ps-graduao em Psicologia (PPGPsi),
sala 931. Partenon, Porto Alegre/RS, CEP:90619-900.
E-mail: gabrielazanardo@hotmail.com
Magaly Caldern Uribe psicloga da Universidad Santo
Toms da Colmbia (2009) e Mestra em Psicologia pela
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
(2016). Atualmente professora do Programa de Psicologia
da Universidad Minuto de Dios, Bogot, Colmbia.
E-mail: maquical@gmail.com
Ana Hertzog Ramos De Nadal graduada em Psicologia
pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2006) e
Mestra em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica
do Rio Grande do Sul (2016). Atualmente psicloga na
Fundao de Proteo Especial do Rio Grande do Sul.
E-mail: anahertzog@hotmail.com
Lusa Fernanda Habigzang graduada em Psicologia pela
Universidade do Vale do Rio dos Sinos (2003). Mestrado
(2006), Doutorado (2010) e estgio ps-doutoral (2014)
no Programa de Ps-graduao em Psicologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Atualmente professora do Programa de Ps-graduao
em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do
Rio Grande do Sul - PUCRS.Coordenadora do Grupo de
Pesquisa Violncia, Vulnerabilidade e Intervenes Clnicas
(GPEVVIC - PUCRS).
E-mail: luisa.habigzang@pucrs.br
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