Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
La clnica y el laboratorio
Estas ideas representan un punto de vista perso- increment en ms de 130%; el costo de la utiliza-
nal. Cada Internista, segn sea su experiencia, cin del laboratorio aument de $33.29 por perso-
puede aproximarse a este tema de manera distinta. na en 1.979 a $103.36 en 1.992 ($ ajustados a la
En algunos aspectos podemos estar de acuerdo inflacin). En un hospital cubano se practicaron en
pero en otros en completo desacuerdo. El objetivo promedio 17 anlisis por enfermo y aproximada-
es promover la reflexin y contribuir a mejorar la mente el 25% se consideraron innecesarios. El uso
conducta en la toma de decisiones al solicitar los inadecuado de los exmenes auxiliares lleva a una
exmenes auxiliares. exclusin debido a la dificultad para la aplicacin
de los nuevos adelantos de la medicina a sectores
Planteamiento del problema amplios de la poblacin(7,8).
El inicio del siglo XX marc las bases del des-
pliegue tecnolgico de nuestros das. En solo unas Por otra parte, la produccin de conocimientos y
generaciones hemos ido de lo manual a lo mecni- la difusin de la informacin, sobrepasa la capaci-
co, luego a lo electromecnico y de ah a lo electr- dad de los mdicos para mantenerse actualizados.
nico y despus a la era digital. En el ao 2.004 se registraron 2 millones de artcu-
los en ms de 20.000 revistas. Hay que tomar en
En los ltimos 30 aos hemos entrado en una cuenta que las revistas solo publican del 15% al
verdadera revolucin cientfico-tcnica, durante la 30% de los trabajos que reciben. Los conocimientos
cual se ha producido un crecimiento exponencial de los mdicos se cuadriplican durante la vida del
de los conocimientos. El lapso entre la generacin profesional. Segn otras opiniones, el conocimien-
y la aplicacin de la investigacin se ha reducido to mdico se duplica cada cinco aos y en el futuro
notablemente. Hay un acceso universal a la infor- lo har cada ao. En otras palabras, un mdico ten-
macin y esto se extiende a todas las disciplinas. dra que leer 20 artculos diarios para mantenerse
Como consecuencia de los avances mdicos y de actualizado lo cual es humanamente imposible(9-12).
sus caractersticas se ha erigido la percepcin de
una medicina dotada de amplios poderes y que esto Entre los principales problemas derivados de lo
ha producido y producir una mejora sustancial de expuesto anteriormente podemos sealar: eleva-
la atencin en salud. Se ha llegado a plantear, con cin de los costos de la atencin mdica, incomo-
exagerado optimismo, la vida sin enfermedad: la didad y riesgos para el paciente y disminucin de
bsqueda de la utopa mdica(1-4). la experticia clnica.
Sin embargo, se han levantado voces de alerta, De modo que, podemos concluir que la prctica
exponiendo la otra cara de la moneda. Los nuevos mdica actual no usa adecuadamente la tecnologa
procedimientos diagnsticos y teraputicos son auxiliar diagnstica y la sobre utilizacin de esta tec-
muy efectivos pero tambin muy costosos. La nologa no mejora la calidad de la atencin mdica.
mayora de los analistas estn de acuerdo en que
los adelantos de la tecnologa mdica elevan los La clnica
costos de la asistencia sanitaria ms que cualquier El Clnico es un mdico cuya funcin primor-
otro factor individual y que quizs representen dial es cuidar a una persona enferma con el prop-
hasta la mitad o dos tercios de los aumentos de los sito de aliviar el impacto que la enfermedad ha pro-
costos por encima de la inflacin general(5,6). ducido en la totalidad de esa persona y para eso
debe detenerse ante el otro, ayudarlo, asistirlo. Su
En los pases desarrollados el gasto sanitario es labor consiste en prevenir la enfermedad en sus
elevado y crece ms rpidamente que el producto semejantes y ayudarlos a recuperar su salud si
interior bruto. En USA, en 1.977, se indicaron 5 estn enfermos(13-15).
mil millones de anlisis. Se calcula un incremento
anual de un 15%. En Canad, entre 1.976 y 1.992 La medicina es una ciencia y un arte. Como
el nmero de anlisis realizados anualmente se ciencia utiliza el mtodo cientfico, siguiendo los
siguientes pasos: observar, describir, analizar, con- paciente que conocer el tipo de enfermedad que
firmar, tomar decisiones y actuar. Como ciencia, en tiene, para as poder ayudarlo. Es importante
medicina hay posibilidades de refutar. Se pueden fomentar el desarrollo del Juicio Clnico en los
invalidar conceptos o teoras a travs de investiga- futuros internistas, como el conjunto de conoci-
ciones. Como arte, la medicina posee un valor per- mientos y actitudes que le van a permitir decidir
manente. Por definicin la medicina como arte se razonablemente acerca del diagnstico, tratamien-
asemeja a cualquier actividad humana hecha con to y pronstico de la dolencia del enfermo(27,28).
esmero y dedicacin. Utiliza un conjunto de reglas
necesarias para desarrollar de forma ptima una El clnico debe estar convencido que su herra-
actividad. La medicina como arte es sinnimo de mienta diagnstica ms poderosa es la historia cl-
capacidad, habilidad, talento, compasin y expe- nica, la cual mediante la anamnesis y el examen
riencia. La prctica de la Medicina es una combi- fsico le permite llegar a un diagnstico clnico y
nacin de conocimientos mdicos, intuicin, expe- luego proseguir a seleccionar los exmenes auxi-
riencia, tica y juicio(16-20). liares, para confirmarlo. Esta seleccin debe hacer-
se siguiendo no solo las guas diagnsticas elabo-
Al respecto, irnicamente, William Osler aseve- radas de acuerdo a la medicina basada en eviden-
raba que la medicina es la ciencia de la incerti- cias, sino tambin individualizadas segn el princi-
dumbre y el arte de la probabilidad. La medicina pio que no existen enfermedades sino enfermos. El
no es una ciencia exacta y por ello los mdicos rara Clnico entiende que el enfermar es una categora
vez pueden predecir un resultado con absoluta cer- de la vida humana, no es el rgano sino el indivi-
teza. La incertidumbre acompaa tanto al proceso duo quien se enferma(29-33).
diagnstico como teraputico. El modo de cuanti-
ficar la incertidumbre es mediante las probabilida- Usar eficientemente los exmenes auxiliares
des. La probabilidad de una enfermedad, una vez debe ser una competencia necesaria en todo clni-
conocido el resultado de una prueba diagnstica co. El uso efectivo del laboratorio debe ser desarro-
depende de la probabilidad de la enfermedad antes llado cuidadosamente y para ello debe entenderse
de aplicar la prueba(21-23). sus funciones y limitaciones(34).
y la especificidad estn ntima e inversamente rela- test positivo en alguien enfermo que en alguien
cionados: un cambio en el punto de corte siempre sano. Se puede calcular de la siguiente forma: sensi-
producir una mejora en una de las caractersticas bilidad/1-especificidad. La razn de probabilidad
a costa de la reduccin en la otra. Si mejora la sen- negativa nos dice que tanto ms probable es encon-
sibilidad porque puede identificarse a un nmero trar el test negativo en alguien enfermo que en
mayor de sujetos enfermos; se disminuye la espe- alguien sano. Se puede calcular: 1-sensibilidad/
cificidad porque se clasifica inadecuadamente a un especificidad. Para su estimacin tambin se puede
nmero tambin mayor de sujetos sanos como utilizar el nomograma de Fagan(55-56).
enfermos. Esto puede expresarse en curvas de
caractersticas operativas para el receptor. Todo resultado de un estudio de una prueba
Actualmente hay programas de computador que diagnstica debe ser informado con su intervalo de
permiten determinar los puntos de corte con la confianza, el cual es el rango de valores dentro del
mejor combinacin de caractersticas operativas(54). cual se encuentra el valor verdadero con un grado
prefijado de certeza. Habitualmente se utiliza el
Para determinar cual es la probabilidad de que intervalo de confianza de 95%, que quiere decir
un resultado positivo corresponda en realidad a que dentro de ese intervalo se encontrar el verda-
personas con la enfermedad, se calcula el valor dero valor en 95% de los casos. Cuanto ms estre-
predictivo positivo, obtenido por medio del clcu- cho es el intervalo, mayor confianza tendremos
lo del porcentaje del total de resultados positivos es para utilizar el resultado(57,58).
decir, a+b, que corresponden a sujetos realmente
enfermos a. Este clculo a/a+b ofrece la probabili- Cundo consideramos til un examen de labo-
dad de tener la enfermedad , dado que se tiene un ratorio? Cuando cambi, confirm o descart el
resultado positivo y da la respuesta a la inquietud diagnstico principal, indujo algn cambio de tra-
del clnico. La probabilidad de que un resultado tamiento o decisin de hospitalizar o no al pacien-
negativo corresponda realmente a ausencia de la te, ayud en la evaluacin preoperatoria o dio la
enfermedad, se calcula de la relacin entre verda- pauta para hacer un diagnstico no sospechado cl-
deros negativos (d) y falsos negativos (c), es decir nicamente(59-61).
el valor predictivo negativo resulta de la divisin:
d/d+c. Los valores predictivos dependen de la pre- Entre las situaciones proclives al uso inapropia-
valencia de la condicin que estamos investigando do de exmenes tenemos: Pacientes con impresin
y de la probabilidad preexamen (pretest) y no son diagnstica de cncer, pacientes politraumatizados,
extrapolables a todas las situaciones(55). pacientes en unidades de terapia intensiva, evalua-
cin preoperatoria(62-64).
El uso de las razones de probabilidad (suertes,
odds) ayuda mejor a los clnicos en el proceso A continuacin se har una enumeracin de las
diagnstico al hacer explcito el cambio entre la pro- causas que a nuestro juicio llevan a una indicacin
babilidad pre test y post test. As, todos los estudios inapropiada de los exmenes auxiliares y posterior-
de una prueba diagnstica deberan entregar su valor mente se presentarn algunas soluciones.
o al menos los datos que permitan su clculo. Es una
forma adicional de considerar la probabilidad de Conclusin
presentar una enfermedad mediante el clculo de la Las pruebas de laboratorio si se combinan con
razn de dos probabilidades. La interpretacin final una historia clnica minuciosa, confirman un diag-
permite conocer cuantas veces es ms probable o nstico o proporcionan informacin til sobre el
menos probable que se pueda encontrar un resultado estado del paciente y la respuesta al tratamiento.
determinado de una prueba en personas enfermas, Clsicamente se dice que las pruebas de laboratorio
en comparacin con que se encuentre en personas o exmenes auxiliares representan una prolonga-
sin la enfermedad. La razn de probabilidad positi- cin de los rganos de los sentidos del mdico. La
va nos dice que tanto ms probable es encontrar el cuestin no es crear una oposicin entre la clnica y
6. Complacencia hacia el paciente o sus familiares para solicitar exmenes que no tienen justificacin mdica alguna.
Especial mencin merecen los pacientes psicosomticos que demandan exmenes para aplacar la angustia en una bsqueda
interminable de solucin a sus dolencias que no tienen un origen orgnico.
7. Indicar exmenes para mitigar el temor y la angustia de una persona que se ha impactado emocionalmente por la muerte
sbita o prematura de un familiar o un amigo de su misma edad.
8. Para evitar problemas medicolegales (Medicina defensiva). La medicina defensiva puede ser definida como una prctica
mdica dirigida a evitar responsabilidades jurdicas ms que a beneficiar al paciente. Diversos estudios han determinado que
pueden llegar a representar el 15% o ms de los gastos por atencin mdica en los EE UU.
15. Las compaas de seguro con la finalidad de calcular el riesgo para la concesin de crditos o de otros instrumentos de
seguridad social. Tambin los pacientes que al tener una pliza de seguro presionan al mdico a indicar exmenes innecesarios
en bsqueda de una mejor atencin de salud.
16. Por intereses econmicos del mdico: (a) Establecimiento de relacin entre mdicos para contrarreferirse pacientes. (b)
La adquisicin, por parte del mdico de equipos costosos, que lo podran conducir al uso indiscriminado de los mismos con la
finalidad de sufragar los costos.
17. Educar a los futuros especialistas bsicamente en la emergencia y salas de hospitalizacin en la cual se ven pacientes
muy complejos y difciles de diagnosticar, en detrimento de una formacin en la consulta externa y los ambulatorios, a los
cuales asisten el 85% de las personas con afecciones de salud y donde su resolucin puede hacerse usando un buen Juicio cl
nico, sin mayores exmenes complementarios.
18. En los postgrados, se hace mucho ms nfasis en la medicina curativa que en la medicina preventiva.
19. Libre acceso de los pacientes a especialistas de alta complejidad quienes a su vez se dedican a cuidados primarios.
20. Influencia de la prctica mdica dominante, que a travs de programas de radio, TV y prensa escrita enfatizan en la
necesidad de realizar procedimientos instrumentales para diagnosticar pacientes con sntomas y signos comunes de enferme
dad, en menoscabo de la interaccin humana mediante una buena historia clnica y una buena relacin mdicopaciente. Se
crea as una matriz de opinin en la comunidad que un paciente que no ha sido sometido a una exhaustiva exploracin con
exmenes auxiliares no ha recibido una buena atencin de salud.
los exmenes auxiliares sino comprender que la 23. Muci Mendoza, R. Primum non nocere (Primero, no hacer dao).
Del arte de la Medicina y sus reglas. En: Chacn L y Ogni M, edi-
mayor indicacin de anlisis a un paciente no es tores. El Mdico Internista es el Mdico del adulto. Publicacin
sinnimo de mayor calidad de la asistencia de de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, Caracas,
salud. Uno de los grandes maestros de la medicina Venezuela. 2000. p. 24-45.
24. Moros Ghersi, C. Medicina Interna en el siglo XXI Entera o
venezolana de principios del siglo XX, el Dr. Luis fragmentada? Med Interna (Caracas) 2002; 18: 165-167.
Razetti expres esta relacin diciendo:El laborato- 25. Wuani, H. La historia clnica. Evolucin histrica, objetivos. Su
importancia. La tecnologa y la relacin mdico-paciente, hoy y
rio y la clnica aislados son estriles o muy limita- maana. Med Interna (Caracas) 2010; 26: 139-151.
dos. Unidos son sinrgicos y representan uno de los 26. Montes de Oca, I. Principios del razonamiento clnico. Puede este
grandes avances del intelecto humano en salud(68). concepto ser aprendido y enseado? Med Interna (Caracas) 2012;
28: 158-167.
27. Wuani, H. Diagnstico clnico. Algunas consideraciones acerca
Referencias del error mdico. Med Interna (Caracas) 2011; 27: 248-260.
1. Wuani, H. Uso y abuso de los exmenes de laboratorio. Arch 28. Montes de Oca, I. Los errores diagnsticos en la historia clnica y
Hospital Vargas. 1979; XXI; 3 y 4: 31. su correlacin con la anatoma patolgica. Med Interna (Caracas)
2. Moros Ghersi, C. Medicina Interna, ciencia y tecnologa. Med 2004; 20: 63-68.
Interna (Caracas) 2005; 21; 1-3. 29. Daz J, Gallego B, Len A. El diagnstico mdico: bases y proce-
3. Garca A, Caball I, Gimnez A. Uso adecuado del laboratorio cl- dimientos. Rev Cubana Med Gen Integr 2006; 22: 1-12.
nico: necesidad y tendencias. Rev Lab Clin 2008; 1: 75-82. 30. Weed L, Weed L. Opening the black box of clinical judgment-an
4. Rodrguez, J. El laboratorio clnico: uso y abuso, modelos de ges- overview. BMJ 1999; 319: 1-4.
tin y gasto sanitario. Med Clin (Barc) 2005; 125: 622-625. 31. West A, West R. Clinical decision-making: coping with uncer-
5. Cassel C, Guest J. Choosing wisely: Helping physicians and tainty. Postgrad Med J 2002; 78: 319-321.
patients make smart decisions about their care. JAMA, 2012; 307: 32. Prez Miranda, M. La tarea actual de los internistas. An Med
1801-2. Interna (Madrid) 2006; 23: 403-405.
6. Wallace E, Schumann J, Weinberger S. Ethics of commercial 33. Patio Torres, M. Medicina basada en la evidencia (Medicina
screening test. Annals of Internal Medicine, 2012; 157: 747-748. basada en la prueba) Conceptos y aproximacin. Med Interna
7. Emanuel E, Tanden N, Altman S, Armstrong S, Berwick D, (Caracas) 2001; 17: 3-13.
Brantes F, et al. A systemic approach to containing health care 34. Oletta Lpez, J. Cmo usar los exmenes complementarios. En:
spending. N. Engl J Med. 2012; 367: 949-954. Chacn L y Ogni M, editores. El Mdico Internista es el Mdico
8. Moreno, M. La clnica y el laboratorio. Rev Cubana Med 2000; del adulto. Publicacin de la Sociedad Venezolana de Medicina
39: 265-270. Interna, Caracas, Venezuela. 2000. p. 89-1.
9. Patio Torres, M. Educacin mdica y globalidad. Med Interna 35. Feinstein, A. Art, science and clinical observation. En: Feinstein
(Caracas) 2008; 24: 143-147. A, editor. Clinical Judgment. Williams & Wilkins Co. Baltimore.
10. Wuani, H. Perspectivas de la enseanza de clnica mdica en 1967. p. 291-297.
Venezuela. Med Interna (Caracas) 2008; 24: 198-204. 36. Bernard C. Introduccin al estudio de la medicina experimental.
11. Alfonso de Len, AG. Utilizacin inadecuada de los avances cien- Librera El Ateneo. Buenos Aires. 1959.
tficos tcnicos del laboratorio clnico y del mtodo clnico. 37. Griner P, Mayewsky J, Mushlin I, Greenland P. Selection and
Repercusin en los servicios de salud. Rev Md Electrn interpretation of diagnostic test and procedures. Ann Intern Med
[Internet] 2013; 35. Disponible en: 1981; 94: 553-600.
http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%mdica/ 38. Weinstein M, Fineberg H. Clinical decision analysis. WB
12. Patio Torres, M. Modelo socio-cognitivo: Teora educativa y Saunders Co. Philadelphia. 1980.
diseo curricular. Med Interna (Caracas) 2006: 22: 17-40. 39. Parfrey P, Barrett B. Clinical epidemiology. Practice and
13. Tumulty P. The effective clinician: His methods and approach to Methods. Humana Press, New York. 2009.
diagnosis and care. W.B.Saunders Company. Philadelphia. 1973. 40. Garca, J. Epidemiologa Clnica. Qu y para qu. Rev Mex
14. Morgan W, Engel G. The clinical approach to the patient. W.B. Pediatr 1999; 66: 169-173.
Saunders Company. Philadelphia. 1969. 41. Bermejo, B. Epidemiologa clnica aplicada a la toma de decisio-
15. Moros Ghersi, C. El diagnstico clnico y el mtodo cientfico. nes en medicina. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud.
Med Interna (Caracas) 2010; 26: 208-212. 2001. disponible en: www.cfnavarra.es/publicaciones.
16. Gmez, OL. Vigencia de la aproximacin al paciente. Federacin 42. Feinstein, A. Clinimetrics. Yale University Press, New Haven and
Mdica Venezolana. Coleccin Ricardo Archila. -Serie Letras: N London. 1987.
7- Caracas 2005. 43. Gluud C, Gluud L. Evidence based diagnostics. BMJ 2005; 330:
17. Weizsacker V. El hombre enfermo. Luis Miracle, Barcelona. 724-726.
1955. 44. Walraven C, Naylor D. Do we know what inappropriate labora-
18. Benain, H. Relacin medico-paciente y paciente-mdico. En tory utilization is? A systematic review of laboratory clinical
Significacin de la queja. Universidad Central de Venezuela, audits. JAMA 1998; 280: 550-558.
Ediciones del Rectorado, 1983, p. 209-212. 45. Riegelman R, Hirsch R. Studying a study and testing a test: How
19. Lan Entralgo, P. El diagnstico mdico. Historia y teora. Salvat to read the medical literature. Boston: Little Brown; 1995.
Editores, S.A. Barcelona (Espaa). 1982. 46. Solomon D, Hashimoto H, Daltroy L, Liang M. Techniques to
20. Segun, C. T y la Medicina. Editorial Assandri. Crdoba, improve physicians use of diagnostic test. A new conceptual fra-
Argentina. 1957. mework. JAMA 1998; 280: 2020-2027.
21. Young P, Finn B, Bruetman J, Emery J, Buzzi A. William Osler: el 47. Briozzo G, Perego M. Fortalecimiento de la calidad: Uso apropia-
hombre y sus descripciones. Rev Md Chile 2012; 140: 1218-1227. do de la tecnologa del laboratorio de anlisis clnicos. Rev Hosp
22. Pons J, Argimon J. De la parsimonia en medicina. Medicina Mat Inf Ramn Sard 2008; 27: 124-127.
Clnica, 2013; 141: 387-389. 48. Aviln Rovira, J. Prevalencia e incidencia. Gac Md Caracas