ANEXO 1

CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL

EXTRALABORAL
 Fecha de aplicacin:
dd mm aaaa
Nmero de identificacin
del respondiente (ID):

CUESTIONARIO DE FACTORES PSICOSOCIALES

EXTRALABORALES

Libertad y Orden
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
 CUESTIONARIO DE FACTORES PSICOSOCIALES EXTRALABORALES

INSTRUCCIONES
Este cuestionario de factores psicosociales busca conocer su opinin sobre algunos
aspectos de su vida familiar y personal.

Le agradecemos que usted se sirva contestar a las siguientes preguntas de forma

absolutamente sincera. Las respuestas que usted de al cuestionario, no son ni buenas, ni
malas, lo importante es que reflejen su manera de pensar sobre las condiciones de su vida
familiar y personal.

Sus respuestas sern manejadas de forma absolutamente confidencial.

Es muy importante que usted responda a todas las preguntas y en cada una de ellas marque
una sola respuesta.

Por favor lea cuidadosamente cada pregunta y conteste sealando con una X en la casilla
de la respuesta que mejor se ajuste a su modo de pensar. Si se equivoca en una respuesta
tchela y escriba la correcta.

Ejemplo
Casi Algunas Casi
Siempre Nunca
siempre veces nunca
Mi vivienda es cmoda X

Respuesta Respuesta
definitiva equivocada

Si tiene dudas respecto a una pregunta, solicite mayor explicacin a la persona que le
entreg el cuestionario.

El cuestionario no tiene lmite de tiempo; sin embargo, e l tiempo aproximado que usted
requiere para contestar todas las preguntas es de 10 minutos.

Gracias por su colaboracin.

Las siguientes preguntas estn relacionadas con varias condiciones de la zona donde usted vive:

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
1 Es fcil trasportarme entre mi casa y el trabajo

Tengo que tomar varios medios de transporte

2
para llegar a mi lugar de trabajo

Paso mucho tiempo viajando de ida y regreso

3
al trabajo
Me trasporto cmodamente entre mi casa y el
4
trabajo

5 La zona donde vivo es segura

En la zona donde vivo se presentan hurtos y

6
mucha delincuencia

Desde donde vivo me es fcil llegar al centro

7
mdico donde me atienden

Cerca a mi vivienda las vas estn en buenas

8
condiciones

Cerca a mi vivienda encuentro fcilmente

9
transporte

10 Las condiciones de mi vivienda son buenas

11 En mi vivienda hay servicios de agua y luz

Las condiciones de mi vivienda me permiten

12
descansar cuando lo requiero

Las condiciones de mi vivienda me permiten

13
sentirme cmodo
Las siguientes preguntas estn relacionadas con su vida fuera del trabajo:

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
Me queda tiempo para actividades de
14
recreacin

Fuera del trabajo tengo tiempo suficiente para

15
descansar

Tengo tiempo para atender mis asuntos

16
personales y del hogar

Tengo tiempo para compartir con mi familia o

17
amigos

Tengo buena comunicacin con las personas

18
cercanas

19 Las relaciones con mis amigos son buenas

Converso con personas cercanas sobre

20
diferentes temas
Mis amigos estn dispuestos a escucharme
21
cuando tengo problemas

Cuento con el apoyo de mi familia cuando

22
tengo problemas

Puedo hablar con personas cercanas sobre

23
las cosas que me pasan

Mis problemas personales o familiares

24
afectan mi trabajo

25 La relacin con mi familia cercana es cordial

Mis problemas personales o familiares me

26
quitan la energa que necesito para trabajar

Los problemas con mis familiares los

27
resolvemos de manera amistosa
 Casi Algunas Casi
Siempre Nunca
siempre veces nunca
Mis problemas personales o familiares
28
afectan mis relaciones en el trabajo

El dinero que ganamos en el hogar alcanza

29
para cubrir los gastos bsicos

Tengo otros compromisos econmicos que

30
afectan mucho el presupuesto familiar

En mi hogar tenemos deudas difciles de

31
pagar

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN

 ANEXO 2
FICHA DE DATOS GENERALES
 Fecha de aplicacin:
dd mm aaaa

Nmero de identificacin
del respondiente (ID):

FICHA DE DATOS GENERALES

Las siguientes son algunas preguntas que se refieren a informacin general de usted o su
ocupacin.

Por favor seleccione una sola respuesta para cada pregunta y mrquela o escrbala en la
casilla. Escriba con letra clara y legible.

1. Nombre completo:

2. Sexo:

Masculino
Femenino

3. Ao de nacimiento:

4. Estado civil:

Soltero (a)
Casado (a)
Unin libre
Separado (a)
Divorciado (a)
Viudo (a)
Sacerdote / Monja
5. ltimo nivel de estudios que alcanz (marque una sola opcin)

Ninguno
Primaria incompleta
Primaria completa
Bachillerato incompleto
Bachillerato completo
Tcnico / tecnolgico incompleto
Tcnico / tecnolgico completo
Profesional incompleto
Profesional completo
Carrera militar / polica
Post-grado incompleto
Post-grado completo

6. Cul es su ocupacin o profesin?

7. Lugar de residencia actual:

Ciudad / municipio
Departamento

8. Seleccione y marque el estrato de los servicios pblicos de su vivienda

1 4 Finca
2 5 No s
3 6

9. Tipo de vivienda

Propia
En arriendo
Familiar

10. Nmero de personas que dependen econmicamente de usted

(aunque vivan en otro lugar)
11. Lugar donde trabaja actualmente:

Ciudad / municipio
Departamento

12. Hace cuntos aos que trabaja en esta empresa?

Si lleva menos de un ao marque esta opcin

Si lleva ms de un ao, anote cuntos aos

13. Cul es el nombre del cargo que ocupa en la empresa?

14. Seleccione el tipo de cargo que ms se parece al que usted desempea y sealelo en el
cuadro correspondiente de la derecha. Si tiene dudas pida apoyo a la persona que le
entreg este cuestionario

Jefatura - tiene personal a cargo

Profesional, analista, tcnico, tecnlogo
Auxiliar, asistente administrativo, asistente tcnico
Operario, operador, ayudante, servicios generales

15. Hace cuntos aos que desempea el cargo u oficio actual en esta empresa?

Si lleva menos de un ao marque esta opcin

Si lleva ms de un ao, anote cuntos aos

16. Escriba el nombre del departamento, rea o seccin de la empresa en el que trabaja
17. Seleccione el tipo de contrato que tiene actualmente (marque una sola opcin)

Temporal de menos de 1 ao
Temporal de 1 ao o ms
Trmino indefinido
Cooperado (cooperativa)
Prestacin de servicios
No s

18. Indique cuntas horas diarias de trabajo

estn establecidas habitualmente por la horas de trabajo al da
empresa para su cargo

19. Seleccione y marque el tipo de salario que recibe (marque una sola opcin)

Fijo (diario, semanal, quincenal o mensual)

Una parte fija y otra variable
Todo variable (a destajo, por produccin, por
comisin)

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN

 ANEXO 3
FORMATO MODELO PARA PRESENTAR INFORME DE RESULTADOS DEL
CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL
EXTRALABORAL
 INFORME DE RESULTADOS DEL CUESTIONARIO DE FACTORES DE
RIESGO PSICOSOCIAL EXTRALABORAL

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

Nombre del trabajador:

Nmero de identificacin (ID):

Cargo:

Departamento o seccin:

Edad:

Sexo:

Fecha de aplicacin del cuestionario:

Nombre de la empresa:

DATOS DEL EVALUADOR

Nombre del evaluador:

Nmero de identificacin (c.c.):

Profesin:

Postgrado:

No Tarjeta profesional*:

No. Licencia en salud ocupacional*:

Fecha de expedicin de la licencia en
salud ocupacional*:

* Todo informe que carezca de estos datos no ser vlido.

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 RESULTADOS DEL CUESTIONARIO

Dimensiones Puntaje Nivel de riesgo

(transformado)

Tiempo fuera del trabajo

Relaciones familiares

Comunicacin y relaciones interpersonales

Situacin econmica del grupo familiar
Caractersticas de la vivienda y de su entorno

Influencia del entorno extralaboral sobre el trabajo

Desplazamiento vivienda trabajo vivienda

TOTAL GENERAL FACTORES DE RIESGO

PSICOSOCIAL EXTRALABORAL

INTERPRETACIN GENRICA DE LOS NIVELES DE RIESGO

?
Sin riesgo o riesgo despreciable : ausencia de riesgo o riesgo tan bajo que no amerita desarrollar actividades
de intervencin. Las dimensiones que se encuentren bajo esta categora sern objeto de acciones o
programas de promocin.

?
Riesgo bajo : no se espera que los factores psicosociales que obtengan puntuaciones de este nivel estn
relacionados con sntomas o respuestas de estrs significativas. Las dimensiones que se encuentren bajo
esta categora sern objeto de acciones o programas de intervencin, a fin de mantenerlos en los niveles de
riesgo ms bajos posibles.

?
Riesgo medio: nivel de riesgo en el que se esperara una respuesta de estrs moderada. Las dimensiones
que se encuentren bajo esta categora ameritan observacin y acciones sistemticas de intervencin para
prevenir efectos perjudiciales en la salud.

?
Riesgo alto: nivel de riesgo que tiene una importante posibilidad de asociacin con respuestas de estrs alto
y por tanto, las dimensiones que se encuentren bajo esta categora requieren intervencin en el marco de un
sistema de vigilancia epidemiolgica.

?
Riesgo muy alto: nivel de riesgo con amplia posibilidad de asociarse a respuestas muy altas de estrs. Por
consiguiente las dimensiones que se encuentren bajo esta categora requieren intervencin inmediata en el
marco de un sistema de vigilancia epidemiolgica.

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 OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL EVALUADOR

RECOMENDACIONES PARTICULARES

Fecha de elaboracin del informe:

dd mm aaaa

Firma del evaluador:

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