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RESUMEN
ABSTRACT
1
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universidad de Chile.
2
Interna de Medicina, Universidad de Chile.
3
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Barros Luco-Trudeau. Universidad de Chile.
4
Servicio de Infectologa, Hospital Militar de Santiago.
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CONCEPTOS BSICOS PARA EL USO RACIONAL DE ANTIBITICOS EN OTORRINOLARINGOLOGA - A Alvo, V Tllez, C Sedano, A Fica
Upper aerodigestive infections are among the most frequent infectious diseases and
involve several different medical specialties. The objective of this review is to give the
basic pharmacologic and microbiologic concepts for an appropriate use of the different
antimicrobials, and to apply these concepts in the treatment of frequent and relevant
otorhinolaryngological infections.
Key words: Otorhinolaryngology, infection, antibiotics.
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agentes concentracin-dependientes (ej. aminoglu- agruparlos para tener una visin general respecto a
csidos y quinolonas) logran su mayor efecto bac- su utilidad clnica (Tabla 1). Adems, los antibiticos
tericida cuando alcanzan concentraciones mayores se pueden dividir en bacteriostticos y bactericidas,
a la CIM, es decir, a mayor concentracin, mayor segn si inhiben el crecimiento bacteriano o si
actividad bactericida. Por otro lado, en los antibi- tienen una accin directa en su eliminacin. Esto
ticos tiempo-dependientes (ej. -lactmicos, glu- no implica necesariamente que un grupo sea mejor
copptidos y macrlidos); su concentracin debe que el otro, pero s adquieren mayor relevancia en
superar la CIM durante el 40%-60% del intervalo algunas infecciones graves intracerebrales y en el
de administracin. Concentraciones muy altas no caso de pacientes con endocarditis infecciosa o
aumentan la actividad antibacteriana; en el caso de inmunodeprimidos graves.
los -lactmicos, es el tiempo en que permanece el Existen distintos mecanismos de accin anti-
antibitico por encima de la CIM el parmetro ms bitica, y diferentes mecanismos de resistencia (Fi-
til para predecir la eficacia del tratamiento. gura 1); sta puede ser relativa (si se logra vencer
aumentando la dosis) o absoluta. Los mecanismos
2. Clases de antimicrobianos, de resistencia intrnseca o adquirida y su disemina-
mecanismo de accin, espectro y resistencia cin van ms all de los objetivos de esta revisin,
y han sido descritos en otros artculos5.
De acuerdo a su origen y composicin qumica,
podemos dividir los distintos antibiticos en varias 3. Combinacin de antibiticos
familias. Aunque cada frmaco posee caractersticas
propias en cuanto a farmacologa y espectro La combinacin de antibiticos se ocupa en tres
de accin antimicrobiana, resulta esquemtico situaciones clnicas: para lograr sinergia antimi-
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crobiana, para ampliar el espectro antimicrobiano o Los frmacos antimicrobianos con capacidad
para prevenir la aparicin de resistencia. Ejemplos de penetrar al medio intracelular y alcanzar niveles
de sinergia quedan representados por ampicilina ptimos de accin son los macrlidos, fluoroqui-
con gentamicina para Streptococcus grupo nolonas, clindamicina y tetraciclinas, cubriendo a
viridans o Listeria monocytogenes y -lactmicos microorganismos como Mycobacterium, Salmo-
con aminoglucsidos para P aeruginosa. Las nella, Brucella, Legionella, Listeria, Rickettsia y
combinaciones de -lactmicos con inhibidores o Chlamydia.
el cotrimoxazol, tambin representan ejemplos de
sinergia disponibles comercialmente. 5. Penetracin en la barrera hemato-enceflica,
No siempre al combinar dos o ms antibiticos normal e inflamada
se obtiene un efecto sinrgico (cuando la suma de
ambos tiene una respuesta mayor que la de cada La entrada de frmacos al lquido cerebroespinal
uno por separado). Otros resultados pueden ser (LCE) y su paso por la barrera hematoenceflica
un efecto aditivo (cuando el resultado es igual a la (BHE) est determinado por factores especficos
sumatoria de la respuesta de dos frmacos, sin ser como el tamao molecular, lipofilicidad y unin a
sta potenciada) o antagnico (cuando la actividad protenas plasmticas. Adems, la BHE inflamada en
de un antibitico interfiere con la del otro). contexto de meningitis se vuelve ms permeable6.
Los frmacos que atraviesan la BHE indepen-
4. Penetracin intracelular diente del grado de inflamacin son: cloranfe-
nicol, metronidazol, rifampicina, sulfonamidas y
Las bacterias intracelulares implicaron un desafo trimetoprim-sulfametoxazol. En contexto de infla-
a comienzos de la era antibitica, ya que stas macin tambin la atraviesan penicilina/ampicili-
sobrevivan en el interior de la clula y estaban na, algunas cefalosporinas de tercera generacin,
protegidas del efecto bactericida de la mayora de carbapenmicos, colistin, linezolid, ciprofloxacino
los antibiticos hasta entonces conocidos. y levofloxacino, entre otros.
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Finalmente, los frmacos con penetracin m- el agente etiolgico o evitar el aumento de resisten-
nima o impredecible de la BHE incluyen amikacina, cia antimicrobiana.
gentamicina, macrlidos, cefazolina y moxifloxaci- Existe un sinnmero de reacciones adversas
no, entre otros7. descritas para estos frmacos, de distinta frecuen-
cia y gravedad. Algunos efectos adversos habitual-
6. Efecto inculo mente asociados son ototoxicidad y nefrotoxicidad
en aminoglucsidos; diarrea o colitis pseudomem-
Indica la disminucin del efecto bactericida de branosa para clindamicina y otros antibiticos;
los -lactmicos en infecciones con alto nmero intolerancia gastrointestinal para macrlidos, y
de bacterias. Los -lactmicos inhiben la sntesis reacciones alrgicas y diarrea para penicilinas.
de la pared celular, por lo que slo actan en fase Las fluoroquinolonas pueden producir sntomas
de replicacin bacteriana activa. En casos de alta gastrointestinales, tendinopatas y alteraciones del
carga bacteriana, algunas bacterias estn en fase sistema nervioso central en pacientes susceptibles;
estacionaria. La adicin de un antibitico que y aunque clsicamente se restringa su uso en
acte a nivel ribosomal (ej. clindamicina, la que es nios debido a estudios animales que mostraban
bactericida sobre el gnero Streptococcus) permite que podran afectar el cartlago de crecimiento,
mantener una actividad sin resistencia fisiolgica, esto no ha sido consistentemente demostrado en
independiente a la cantidad de bacterias presentes. humanos8.
Esto parece ser muy relevante en infecciones graves En algunos frmacos, la dosis deber ser
por estreptococos tales como el shock txico, ajustada segn peso, funcin renal o heptica,
neumonas necrotizantes o empiemas pleurales segn corresponda. Por ejemplo, la mayor parte
estreptoccicos. de los -lactmicos requerir ajustes en pacientes
con enfermedad renal, al igual que quinolonas con
algn grado de excrecin renal (ciprofloxacino y
II. ELECCIN DEL ANTIBITICO levofloxacino), tetraciclina, glicopptidos y ami-
noglucsidos. En contraste, las alteraciones de la
Al momento de elegir un agente antimicrobiano, funcin heptica obligan a hacer ajustes o evitar el
es necesario antes reevaluar el diagnstico uso de compuestos tales como el metronidazol.
realizado. Se debe tener en cuenta que existen El uso de antibiticos en el embarazo es reali-
patologas infecciosas no bacterianas (virus, zado con precaucin debido a su toxicidad y poten-
hongos, parsitos), patologas no infecciosas cial teratognico en embrin y feto. En general no
con presentacin similar (reacciones adversas existen estudios humanos adecuados que demues-
a medicamentos, enfermedades autoinmunes, tren sus efectos, ya que las mujeres embarazadas
sndromes paraneoplsicos) o bien una infeccin tienden a ser excluidas de los ensayos clnicos.
bacteriana autolimitada que se resolver sin Su uso en la prctica clnica se considera cuando
necesidad de antibiticos y sin aumentar es esencial y los beneficios superan los riesgos.
significativamente el riesgo de complicaciones. La antigua clasificacin para el uso de frmacos
En la eleccin del antibitico siempre se debe de la FDA los divida en categoras A (uso seguro
considerar los beneficios y perjuicios posibles en todas las etapas del embarazo), B (sin riesgo
asociados a cada frmaco, con el fin de utilizar el fetal en animales, sin estudios clnicos adecuados
medicamento ms idneo. Para esto, es imprescin- en humanos), C (efectos adversos fetales en ani-
dible conocer el espectro de accin, el mecanismo males, sin evidencias adecuadas en humanos), D
de accin, la adecuada penetracin al rgano (evidencias de riesgo fetal humano, su beneficio
blanco, la va de administracin, las reacciones teraputico puede ser eventualmente superior a
adversas, las contraindicaciones, las interacciones su eventual riesgo teratgeno) y X (medicamentos
farmacolgicas, las alergias y tambin el costo teratognicos contraindicados en el embarazo)7.
asociado. La toma de cultivos puede ser til en No existen antibiticos en la primera categora,
caso que exista duda diagnstica y previo al inicio mientras que en la categora B destacan penicilinas
de antibioterapia emprica, con el fin de confirmar y cefalosporinas, cido clavulnico, sulbactam,
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clindamicina, eritromicina (excepto estolato), azi- 2-3 g/da en adultos), lo cual permite superar la
tromicina, glicopptidos y carbapenmicos. Por resistencia en el 95% de las infecciones extrame-
otra parte, en general se evitan en el embarazo las nngeas10.
tetraciclinas, metronidazol, sulfonamidas y amino- En Chile, la resistencia a penicilina en cepas ex-
glucsidos. Para el uso excepcional de antibiticos tramenngeas de neumococo (Streptococcus pneu-
en categoras C y D, debe compararse el riesgo y moniae) es muy baja, tanto en poblacin peditrica
el beneficio en cada caso. como adulta (4% y 0,6%, respectivamente)11. Las
cepas menngeas tienen mayores porcentajes de
resistencia en nios (17%), pero no as en adultos
III. CONSIDERACIONES SOBRE BACTERIAS (0%)11,12. Es importante recalcar que resistencia a
COMUNES EN ORL penicilina no implica necesariamente resistencia a
amoxicilina, debido a la unin a diferentes PBP13.
En general, un porcentaje importante de las La resistencia de los neumococos a macrlidos en
infecciones ORL son de origen viral, por lo que Chile ha sido escasamente explorada. Datos de un
es esencial identificar los casos de alta sospecha estudio de 2005-2006 indican 18% de resistencia
de infeccin bacteriana. Como mencionamos en un grupo de muestras de pacientes adultos de
anteriormente, hay que considerar que no todas la regin del Bo-Bo y de 37% el ao 2007 en el
las infecciones bacterianas comunes requieren rea metropolitana, lo que sugiere limitaciones con
tratamiento antibitico. En algunos lugares de esta opcin13,14.
Europa, los pacientes de bajo riesgo con ciertas Por otro lado, Haemophilus influenzae y Mo-
infecciones autolimitadas son manejadas con raxella catarrhalis son dos bacterias gram-negati-
tratamiento sintomtico y observacin activa. vas capaces de producir -lactamasas en el 10,9%
Clsicamente se ha recomendado un tratamiento y 87,5%, respectivamente, segn datos chilenos
emprico por 10 das, aunque esto no necesariamen- en OMA15. De acuerdo a guas estadounidenses,
te est avalado por la evidencia para todos los la susceptibilidad a amoxicilina es de 70% y 7%
escenarios clnicos y eventualmente el tiempo de y a amoxicilina/cido clavulnico de 98% y 100%,
tratamiento podra ser ms breve con el uso de respectivamente7.
drogas ms nuevas9. Describiremos brevemente Los tres microorganismos descritos son en
algunos microorganismos de importancia en general sensibles a quinolonas respiratorias.
infecciones de odo, nariz y garganta, ya sea por su
frecuencia o por particularidades teraputicas. b. Streptococcus pyogenes (estreptococo
-hemoltico grupo A)
a. S. pneumoniae, H influenzae y M catarrhalis
S pyogenes es una coccea Gram positiva
Del punto de vista bacteriolgico, debemos consi responsable de una gran cantidad de infecciones
derar la otitis media aguda (OMA) y la rinosinusitis faringoamigdalinas, de piel y tejidos blandos,
aguda (RSA) como infecciones respiratorias. adems de infecciones sistmicas potencialmente
Streptococcus pneumoniae es una coccea letales. Hasta ahora se mantiene sensible a
Gram positiva anaerobia facultativa, y es el micro- penicilina y otros -lactmicos, y tiene alrededor
organismo bacteriano ms frecuentemente aisla- del 7% de resistencia a macrlidos, datos tambin
do en estas infecciones. Datos norteamericanos reproducidos en Chile16,17. Se considera que la
muestran una sensibilidad a amoxicilina y amoxi- co-infeccin con anaerobios productores de
cilina/cido clavulnico de 92% y a macrlidos de -lactamasas podra explicar casos de falla de
71%-72%7. Puede desarrollar resistencia relativa tratamiento con penicilinas18.
a -lactmicos mediante mutaciones de protenas Otro aspecto importante en infecciones por este
de la pared celular (las llamadas penicillin-binding agente es la posibilidad de desarrollar complicacio-
proteins o PBP), motivo por el cual guas inter- nes locales (supuradas, como flegmones y abs-
nacionales sugieren dosis altas de amoxicilina cesos) y sistmicas por reacciones autoinmunes o
en estas infecciones (75-90 mg/kg/da en nios; toxinas (no supuradas, como fiebre reumtica y
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glomerulonefritis aguda). Uno de los objetivos del oral, ms de la mitad de ellos pueden expresar
tratamiento antibitico es intentar prevenir estas resistencia mediante -lactamasas. La presencia
complicaciones. Si bien esto ha sido demostrado de -lactamasas antagonizables por inhibidores
para fiebre reumtica, el beneficio podra ser ms es frecuente entre aislados de Capnocytophaga
modesto en el caso de otras complicaciones19,20. sputigena (64%) y Prevotella (67%), aunque
menos frecuente en bacteroides y Fusobacterium
c. Staphylococcus aureus nucleatum 24. Por ello se recomienda adicionar
metronidazol o utilizar frmacos como amoxicilina/
Coccea Gram positiva que coloniza piel y mucosas, cido clavulnico o clindamicina en infecciones
capaz de producir una amplia gama de enfermedades, mixtas. En infecciones graves pueden utilizarse
desde patologas banales a infecciones sistmicas -lactmicos con inhibidores, clindamicina,
graves. Habitualmente produce penicilinasas metronidazol o carbapenmicos7.
de espectro reducido que la hacen resistente a
penicilina, por lo que en infecciones comunes se
deben usar frmacos como cloxacilina, flucloxacilina, IV. ANTIBITICOS EN INFECCIONES ORL
amoxicilina/cido clavulnico o cefalosporinas de COMUNES
primera generacin. La aparicin de Staphylococcus
aureus multirresistente (SAMR) se ha convertido La eleccin racional de antibiticos en estas
en un problema de salud pblica, en especial en infecciones frecuentes debe ser guiada por los
pacientes hospitalizados y con infecciones graves, conceptos previamente expuestos. En general, los
que hace necesario un tratamiento antibitico objetivos del tratamiento antibitico son disminuir
agresivo con vancomicina u otros frmacos. Se la duracin de la enfermedad, aliviar los sintomas y
genera por la adquisicin de nuevas PBP que no prevenir recurrencia o complicaciones.
tienen afinidad por cloxacilina o cefalosporinas. Nuestra intencin no es presentar una lista
En algunos pases se han observado infecciones exhaustiva, sino que entregar algunas nociones
comunitarias por SAMR (SAMR-AC), pero su bsicas que faciliten el enfrentamiento ante di-
incidencia en Chile ha sido muy baja21,22. versas situaciones clnicas cotidianas. Adems de
presentar el tratamiento de eleccin, se presentan
d. Pseudomonas aeruginosa tratamientos de segunda lnea, que habitualmente
sern utilizados en pacientes inmunosuprimidos,
Es un bacilo Gram negativo oportunista involucrado con falla a tratamiento o con uso reciente de anti-
en infecciones de diversos rganos y habitualmente biticos. La eleccin del antibitico en caso de pa-
relacionado con infecciones nosocomiales. Es cientes alrgicos deber ser estudiada caso a caso
capaz de producir infecciones crnicas y protegerse segn la gravedad de la reaccin alrgica, el cua-
mediante la produccin de biofilms23. En ORL se dro infeccioso presente, la microbiologa asociada
relaciona con infecciones agudas del odo externo, y la resistencia antibitica esperada. Las Tablas 2a
adems de encontrarse con cierta frecuencia en y 2b muestran algunas enfermedades comunes de
enfermedades crnicas del odo medio y cavidades la especialidad y su tratamiento antibitico7,25-36.
paranasales7. Es resistente a diversos antibiticos,
por lo que en su tratamiento deben utilizarse En qu infecciones ORL frecuentes debieran
frmacos antipseudomnicos como piperacilina, usarse antibiticos?
ceftazidima o carbapenmicos. Las quinolonas y
aminoglicsidos tambin poseen actividad contra La prctica ORL habitual se enfrenta a infecciones
este microorganismo. virales comunes que fomentan el uso irracional
de antimicrobianos y que incluyen la OMA, la
e. Anaerobios faringoamigdalitis aguda y la rinosinusitis aguda.
En el caso de las infecciones rinosinusales,
Aunque la penicilina y la amoxicilina son activos la mayor parte son de etiologa viral y la diferen-
contra una gran cantidad de anaerobios de la cavidad ciacin con una rinosinusitis aguda bacteriana
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mediante manifestaciones clnicas e imgenes es viral debe ser sospechada cuando el paciente tiene
imperfecta. La mayor parte mejora en forma es- sntomas adicionales como rinorrea, tos, disfona,
pontnea o con manejo sintomtico al transcurrir epifora, conjuntivitis, estornudos u otalgia, incluso
los das. Diferentes revisiones indican que los en presencia de exudado amigdaliano. Se reco-
pacientes deben ser seleccionados antes de recibir mienda fuertemente que los casos sospechosos de
terapia antibitica, pudiendo utilizarse para ello faringitis estreptoccica sean confirmados por una
la duracin de los sntomas, la refractariedad a prueba rpida o cultivo por la inespecificidad del
los descongestionantes o las caractersticas de exudado en las amgdalas asociado a fiebre, el que
los sntomas37,38. A pesar de que algunas guas puede ser provocado tambin por mononucleosis
internacionales sugieren como compuesto de pri- infecciosa o algunos virus respiratorios39-41. Casos
mera eleccin amoxicilina/cido clavulnico, ello sin exudado pueden estar asociados tambin a
no parece racional para nuestro pas, marcado por primoinfeccin por VIH o causas parasitarias40. Los
bajas resistencias en neumococo a penicilina y en sistemas de puntuacin tambin podran orientar a
H influenzae a amoxicilina11,37, por lo que mantene- seleccionar pacientes para tratamiento41.
mos la recomendacin predominante de prescribir
como primera opcin amoxicilina.
Los cuadros de faringoamigdalitis aguda repre- V. COMPLICACIONES DE INFECCIONES ORL
sentan otra oportunidad propicia para el uso irracio-
nal de antimicrobianos. Slo una fraccin de los que En esta seccin discutiremos exclusivamente la
consultan tiene una etiologa bacteriana. La etiologa terapia antibitica de algunas complicaciones
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asociado a metronidazol por la probable presencia dental, farngeo, tico o rinosinusal. Los grmenes
de anaerobios. Alternativamente, parece razonable ms frecuentemente involucrados son Streptoco
el uso de piperacilina/tazobactam en infusin ccus viridans, estafilococos y anaerobios orales.
prolongada o ceftazidima en infusin prolongada en En general, los tratamientos antibiticos empricos
altas dosis ms metronidazol cuando se sospeche recomendados son ampicilina/sulbactam o clin-
pseudomonas. damicina IV49; piperacilina/tazobactam tambin
constituye una buena alternativa.
c. Complicaciones orbitarias de rinosinusitis
aguda
CONCLUSIN
Las complicaciones orbitarias de RSA se producen
por extensin de la infeccin a tejidos adyacentes, Debido a su frecuencia, relevancia y microbiologa
favorecido por la proximidad y un sistema venoso caracterstica, es importante conocer las infecciones
carente de vlvulas. En 1970, Chandler las clasific de cabeza y cuello, entendiendo su enfoque
en 5 grupos: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, teraputico desde una mirada racional. Dada la
absceso subperistico, absceso orbitario y variedad de rganos localizados en un espacio
trombosis del seno cavernoso. El 70%-90% de los anatmico pequeo, es especialmente importante
cultivos son positivos y en general polimicrobianos. no simplificar escogiendo un solo antibitico para
El aislamiento de anaerobios se encuentra en todas las infecciones ORL, si no que orientar el
el 26%-100% de los casos45. Los patgenos tratamiento segn las directrices expuestas para
encontrados incluyen anaerobios de la cavidad entregar una terapia efectiva, racional y con la
oral, S pneumoniae, S aureus, entre otros7. menos cantidad de efectos adversos; slo en los
La terapia antibitica debe cubrir anaerobios casos en los que realmente est indicado.
de la cavidad oral, neumococos (posiblemente re-
sistentes en la poblacin peditrica, pero no as en
adultos en Chile) y asegurar su llegada al SNC para BIBLIOGRAFA
prevenir infecciones centrales. Los antibiticos
recomendados son ceftriaxona IV en altas dosis +/- 1. Chen Q, Andersson A, Mecklenburg M, Xie B. A
metronidazol, o levofloxacino +/- metronidazol. En biosensing strategy for the rapid detection and
pases con mayor incidencia de SAMR-AC, puede classification of antibiotic resistance. Biosens
adicionarse vancomicina7. Bioelectron 2015; 73: 251-5.
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slo en una fraccin de los casos S pyogenes 46. 4. Cordis L, Machado LA, Hamilton ML. Acta Mdica
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inhibidores. En el caso especfico de infecciones S3-10; discussion S62-70.
periamigdalinas, algunos estudios indican que 6. Nau R, Srgel F, Eiffert H. Penetration of drugs
la penicilina sdica IV en altas dosis, para cubrir through the blood-cerebrospinal fluid/blood-
anaerobios, podra ser igualmente efectiva y de brain barrier for treatment of central nervous
menor costo47,48. system infections. Clin Microbiol Rev 2010; 23:
Para el resto de las infecciones de los espacios 858-83.
profundos del cuello, la microbiologa es polimi- 7. Fairbanks DNF. Pocket guide to antimicrobial
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