Ao del Buen Servicio al Ciudadano

ANEXO N 4

Formato N 01 - A

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE

DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Yo, ROCA DIEGO, GABY PAULINA, identificado con DNI N 47628292, con domicilio en JR.
YURACRUMI S/N, declaro bajo juramento que, a la fecha, no figuro en el Registro de
Deudores Alimentarios Morosos a que hace referencia la Ley N 28970, Ley que crea el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo
N 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo
del Poder Judicial.

Lima, 17 de OCTUBRE de 2017

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Firma

Formato N 01 - B

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, ROCA DIEGO, GABY PAULINA, identificado con DNI N 47628292, con domicilio en JR.
YURACRUMI S/N declaro bajo juramento:
No percibir ingresos por parte del estado1 (salvo actividad docente);
No tener inhabilitacin administrativa o judicial para el ejercicio de la profesin, para
contratar con el Estado o para desempear funcin pblica.
No tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias pertinentes, para ser postores o contratistas y/o para postular, acceder
o ejercer el servicio, funcin o cargo convocado por el Programa.
No tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias.
No haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que
impidan laborar en el Estado.
No figurar en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD.

Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en el Artculo

42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, 17 de OCTUBRE de 2017

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Firma

ANEXO N 5

1
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato ).
 Ao del Buen Servicio al Ciudadano
FORMATO N 2

DECLARACIN JURADA SOBRE NEPOTISMO

Ley N 26771 - D.S. N 021-.2000-.PCM

D.S. N 034-2005-.PCM

Yo, ROCA DIEGO, GABY PAULINA, identificado con DNI N 47628292, con domicilio en JR.
YURACRUMI S/N, BAJO JURAMENTO declaro:
(Marcar con una X)

SI NO Tener relacin, parentesco, vnculo matrimonial o unin de

X hecho con Autoridad, funcionario de confianza o directivo,
asesor o servidor del Programa Nacional Plataformas de
Accin para la Inclusin Social - PAIS.

En caso tener parientes

Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional Plataformas de Accin para la
Inclusin Social - PAIS laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a
quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo
matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a continuacin.

Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos, y tengo

conocimiento que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prev pena privativa de libertad de hasta
cuatro (04) aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de
veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la
verdad intencionalmente.

Lima, 17 de OCTUBRE de 2017