DOI: 10.1590/1807-57622016.

0313

Entre sade e educao:

espao aberto
sobre um ambulatrio de sade mental infantojuvenil

Pedro Moacyr Chagas Brando Junior(a)

Fernanda Canavz(b)
Patricio Lemos Ramos(c)

Introduo

O artigo insere-se na lgica que busca o reordenamento das polticas pblicas

de sade, que vem se dando nos ltimos anos em nosso pas, primando pela
integrao entre o campo da sade mental e aquele da ateno primria1. Essa
transformao incide diretamente sobre a atuao das equipes que compem a
rede de assistncia em sade, na medida em que estas so convocadas tarefa
de construo de uma rede de servios articulada que extrapola o paradigma
tradicional da prtica clnica. No que tange ao trabalho do psiclogo nesse
campo, tambm as prticas psicoterpicas restritas ao atendimento ambulatorial,
nos moldes dos consultrios particulares, precisam ser revistas e ampliadas.
Essa mudana deve ser compreendida luz da Reforma Psiquitrica, processo
poltico e social presente em diversos pases que objetiva, em ltima instncia,
reformar o modelo de assistncia em sade mental2. Constituindo-se como
poltica pblica no Brasil, tal orientao enderea crticas contundentes ao
modelo hospitalocntrico que embasou historicamente as polticas de assistncia
em sade mental em nosso pas3,4. Expressivas conquistas do movimento da
Reforma ocorreram no mbito legislativo, entre as quais possvel citar a
promulgao da Lei Federal 10.216, em 20015.
Esse importante passo na histria do processo brasileiro de
desinstitucionalizao tornou necessrio fomentar, organizar e implantar servios (a)
Uniabeu Centro
Universitrio. Rua Itaiara,
que pudessem operar de acordo com uma nova lgica de funcionamento, 301, Belford Roxo. Rio
visando acolher os egressos de internaes psiquitricas, sobretudo os de longa de Janeiro, RJ, Brasil.
26113-400.
permanncia. Alm disso, preconizou a urgncia da oferta de servios em sade pedromoacyr@
mental afinados construo de uma rede comunitria de cuidados. Sendo uol.com.br
assim, vimos delinear a rede de ateno em sade mental, da qual fazem parte (b)
Departamento de
Psicologia, Universidade
os Centros de Ateno Psicossocial em suas diferentes modalidades (CAPS, Federal Rural do Rio
CAPSi, CAPSad); os Servios Residenciais Teraputicos (SRT), como indicam de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Ribeiro6 e Furtado7, respectivamente; assim como os leitos de sade mental em fernandacanavez@
hospitais gerais e, no quesito da chamada baixa complexidade, os ambulatrios gmail.com
de sade mental8. (c)
Prefeitura Municipal de
Muqui. Muqui, ES, Brasil.
Tradicionalmente, os CAPS foram privilegiados entre os servios substitutivos patricio.patricioramos@
de sade mental na reorganizao da assistncia, em funo de possurem um gmail.com

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 ENTRE SADE E EDUCAO: SOBRE UM AMBULATRIO DE SADE MENTAL ...

papel preponderante na articulao da rede de servios e nos encaminhamentos dados aos casos
considerados graves, de modo que seus usurios recebem assistncia intensiva e de alta complexidade.
Segundo Tenrio9, eles surgem como uma forma de repdio ao hospital psiquitrico e, no que diz
respeito ao tema do presente artigo, em resposta insuficincia dos ambulatrios caracterizados
por consultas espaadas e curtas; repetio burocrtica de prescries medicamentosas; aos
procedimentos igualmente burocrticos de admisso e de desligamento do tratamento; e, por fim,
pouca resolutividade e flexibilidade para o acompanhamento de casos mais graves9.
Entretanto, apesar de serem os CAPS imprescindveis para o processo da Reforma Psiquitrica
brasileira na medida em que acompanham e assistem aos sujeitos com grave sofrimento
psquico , eles deixam de atender um grande contingente de sujeitos acometidos por sofrimentos
considerados pela poltica pblica de sade como sendo de baixa complexidade e que necessitam de
acompanhamento menos intensivo. Estimativas do Ministrio da Sade e da Organizao Mundial de
Sade apontam que 3% da populao necessita de cuidados contnuos de sade mental por sofrer de
transtornos mentais graves, severos e persistentes aos quais seriam reservados os CAPS e outros
9% precisariam de atendimento eventual, j que seu sofrimento seria menos grave10.
Vale ressaltar que, no campo da sade mental, a medida entre a alta e a baixa complexidade dos
casos deve ser relativizada, uma vez que os quadros clnicos no so lineares em sua apresentao nem
seguem um prognstico claramente estabelecido. Verificamos na prtica clnica que as equipes deste
campo devem lidar com diferentes nuances e situaes que no podem ser previamente identificadas.
Dessa maneira, propomos que a dualidade alta e baixa complexidade seja abordada pelo vis da
necessidade de tratamento de maior ou menor intensividade.
Esta visada prima pela ideia de que os CAPS devem entrar em ao toda vez que determinado
caso demandar uma ateno mais intensiva, permanecendo os ambulatrios dedicados queles
atendimentos onde for necessria uma menor intensividade de tratamento. A ttulo de esclarecimento,
chamamos de intensivas as aes que extrapolam o contexto dos atendimentos ambulatoriais, mesmo
os ampliados, quais sejam, aquelas que envolvem atendimentos de diferentes profissionais da equipe;
e tambm os realizados no territrio e na comunidade.
A problemtica da diviso entre alta e baixa complexidade ainda guarda mais um impasse. Alm
de no manter o que denominamos acima de linearidade ou estabilizao contnua dos casos, com
prognstico claramente estabelecido, tambm o prprio pblico atendido em ambos os servios
(ambulatrio e CAPS, em suas diversas modalidades) deve ser relativizado. O CAPS, assumindo seu
lugar de ordenador da rede, pode entrar em ao no somente para realizar o atendimento stricto
sensu, mas tambm pode oferecer suporte clnico, com o fim de que uma equipe ambulatorial
sustente, ela prpria, suas aes com determinado paciente. Esse trabalho se aproximaria de nosso
tema, a saber, o apoio matricial. Nessa concepo, os casos de sade mental, todos eles, ganham um
carter de alta complexidade, podendo envolver o atendimento de um nico servio ou de vrios
outros, de acordo com o quadro apresentado por determinado sujeito. Ento, a complexidade a que
nos referimos justificada por demandar uma escuta atenta e uma ao singular para cada caso.
Alm disso, ainda que tenham sido realizados muitos avanos no que diz respeito assistncia em
sade mental dispensada populao adulta a despeito dos obstculos enfrentados no processo da
Reforma Psiquitrica , o mesmo no pode ser afirmado no que diz respeito clientela infantojuvenil.
Como aponta Couto11, crianas e adolescentes com um padro de sade tido como desviante
continuam, em grande escala, relegados ao limbo de instituies basilares margem do sistema formal
de sade mental, sob a justificativa de necessitarem de proteo e de cuidado.
Em paralelo, quando o quadro no chega ao extremo da institucionalizao, podem ainda ser
observadas outras medidas consideradas protetivas que acabam por desconsiderar o fato de crianas
e adolescentes serem sujeitos singulares que podem (e devem) falar por si, inclusive a respeito de
seu sofrimento. Nessa segunda tendncia, destaca-se o que se chama de medicalizao da vida12
como um movimento que reduz anlises que conciliariam inmeros fatores e disciplinas com a
lgica mdico-patologizante e, mais especificamente no caso de crianas e de adolescentes, de
medicalizao da educao13. Assim, fenmenos anteriormente tomados como inerentes ao processo
ensino-aprendizagem so elencados como ndices de patologias que demandam, quase sempre, uma

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 Brando Junior PMC, Canavz F, Ramos PL

interveno medicamentosa, concorrendo para o incremento dos encaminhamentos endereados

espao aberto
rede de assistncia em sade mental.
Esses dados falam a favor da construo de dispositivos de assistncia em sade mental, no
estabelecimento de redes de atendimento, que sigam as diretrizes e a lgica da Reforma Psiquitrica
e do SUS, sobretudo no que diz respeito a crianas e adolescentes. A partir desse referencial,
convidamos o leitor discusso sobre o caso especfico do ambulatrio de sade mental infantojuvenil
do municpio de Nova Iguau, que se props a funcionar conforme a lgica apresentada de 2007 a
2013: usando a estratgia do matriciamento como forma de interveno com a rede municipal de
ensino desse municpio, uma experincia que pode servir de referncia para os demais profissionais
que atuam no campo da sade.
Apresentamos a aposta, neste artigo, no lugar privilegiado dos ambulatrios de sade mental no
processo de integrao da sade mental chamada ateno primria ou bsica por meio da proposta
de uma experincia de matriciamento, constituindo o desdobramento de discusses apresentadas
previamente14. Para isso, detalhamos a seguir o funcionamento do ambulatrio em sade mental
infantojuvenil, assim como a metodologia do apoio matricial e, finalmente, o caso especfico da
tentativa de matriciamento realizada por esse ambulatrio junto com os Agentes Pedaggicos de
Educao Especial (APEDES) da Secretaria Municipal de Educao do referido municpio.

A assistncia em sade mental de Nova Iguau:

implantao do ambulatrio infantojuvenil

O municpio de Nova Iguau est localizado na baixada fluminense, regio metropolitana do

estado do Rio de Janeiro, com uma populao de aproximadamente 800 mil habitantes15. At o ano de
2000, Nova Iguau ocupava o segundo lugar no Estado do Rio de Janeiro em internaes psiquitricas
de adultos. Segundo o relatrio do Frum Interinstitucional para o Atendimento em Sade Mental
de Crianas e Adolescentes no Estado do Rio de Janeiro, em 2001, o municpio tambm ocupava a
mesma colocao no ranking de internaes de crianas e adolescentes no Hospital Isabela Martins
(Antigo Hospital Vicente Resende), unidade do Instituto Municipal Nise da Silveira.
Conforme antecipado, o ambulatrio de sade mental infantojuvenil de Nova Iguau foi instaurado
em fevereiro de 2007 como produto de uma proposta de descentralizao e regionalizao dos
atendimentos em sade mental do municpio. O objetivo era promover maior acessibilidade rede de
sade mental, evitando as frequentes filas que se formavam na frente do servio, local em que ocorria
a distribuio de senhas, fazendo com que muitos usurios chegassem s cinco horas da manh para
garantir seus atendimentos. Acrescida a essa situao, tambm a direo dos tratamentos no era
claramente definida, resumindo-se, em geral, repetio da prescrio medicamentosa.
Quando iniciou seus atendimentos, o ambulatrio funcionava no centro da cidade, exatamente no
mesmo endereo do ambulatrio de sade mental destinado a adultos, da emergncia psiquitrica e
do CAPS II municipal. Dentro do projeto de reestruturao da assistncia em sade mental, seguindo,
portanto, as lgicas da clnica ampliada e da descentralizao16, os servios foram transferidos para
outros bairros e unidades bsicas de sade (UBS) de todo o municpio. O ambulatrio infantojuvenil
foi, ento, instalado em duas UBS distintas, cuja interlocuo foi favorecida pela realizao de reunies
de equipe e de superviso clnico-institucional, espaos dos quais participavam as equipes de ambas as
unidades.
O servio em questo foi projetado para oferecer atendimento dirio, com uma equipe que
objetivava trabalhar pela concepo da transdisciplinaridade17, tendo como principal referencial a
concepo de clnica ampliada e compartilhada18. Esta prev que os sujeitos devem ser considerados
para alm da viso organicista oferecida tradicionalmente pelo modelo biomdico. Nessa perspectiva,
destacamos a seguir algumas particularidades do ambulatrio quanto ao seu funcionamento e sua
estrutura.
A primeira se refere equipe e sua hierarquia. Diferentemente da hierarquia encontrada nos
hospitais ou ambulatrios tradicionais, nessa proposta, todos os profissionais assumem a mesma
posio, de forma que nenhum dos saberes seja sobreposto pelos demais. Em segundo lugar, cabe

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 ENTRE SADE E EDUCAO: SOBRE UM AMBULATRIO DE SADE MENTAL ...

mencionar caractersticas inerentes ao funcionamento do ambulatrio. Como mencionamos, o

referencial adotado pelo ambulatrio era o da clnica ampliada e compartilhada. A equipe teve, por
isso, reunies semanais e superviso clnico-institucional que buscavam fomentar as discusses e o
processo de construo dos casos acolhidos e atendidos pelo servio. Adicionalmente, os profissionais
da equipe tinham parte da sua agenda de atendimento dedicado ao trabalho com a rede assistencial.
Vale tambm demarcar o processo de construo dos casos clnicos. Com essa expresso,
enfatizamos a considerao pelos diferentes saberes que integram a equipe, posicionamento que
extrapola a hegemonia dos modelos diagnsticos propostos pelos manuais de classificao psiquitrica.
No lugar de reduzir os sujeitos em sofrimento aos processos psicopatolgicos que dele fazem parte,
propomos um diagnstico tambm ampliado, em consonncia com a lgica da clnica supracitada, que
leva em considerao a comunidade da qual o paciente faz parte e o modo como este se relaciona
com aquela, com sua famlia e com sua prpria doena. Nessa visada, no h um saber previamente
determinado que oriente a conduta do quadro clnico, mas a escuta das particularidades de cada caso
que prima por sua constante construo. Como consequncia, a medicao deixa de ser a principal
ferramenta de ao, de modo que o trabalho de escuta ganha novo valor a partir do encontro entre
a clnica ampliada e a Reforma Psiquitrica. Em outros termos: as possibilidades desse encontro fazem
surgir uma perspectiva de trabalho na qual as particularidades de cada sujeito atendido so escutadas
e valorizadas e, a partir disso, novas possibilidades de manejo clnico podem ser desenvolvidas e
aplicadas.
A ltima caracterstica diz respeito ao percurso dos pacientes em atendimento. Os sujeitos
assistidos pelo ambulatrio passavam por trs momentos: acolhimento, recepo e atendimento.
No primeiro momento, todos eram acolhidos por qualquer tcnico do ambulatrio, sem precisar de
encaminhamento ou hora marcada. O tcnico devia avaliar a gravidade do caso, se havia demanda
de atendimento naquele exato momento ou se era possvel aguardar o agendamento de uma
entrevista de recepo. No momento da recepo, o profissional acolhia a demanda, escutando-a
e se responsabilizando pelo seu destino, seja direcionando o caso para outro servio, indicando um
trabalho especfico com a rede, ou encaminhando para o atendimento ambulatorial19. Ressaltamos
que tal proposta diversa do funcionamento dos ambulatrios tradicionais, nos quais frequente
encontrarmos longas listas de fila de espera e datas de recepo que muitas vezes so abertas apenas
mensalmente.
Feita essa breve apresentao a respeito das caractersticas do ambulatrio em questo, possvel
passar discusso da metodologia do matriciamento, responsvel por orientar a interlocuo realizada
poca primeiramente com a rede de sade e, posteriormente, com a rede de Educao, como
demonstraremos na prxima seo.

A proposta de matriciamento da rede de sade em Nova Iguau

De acordo com Chiaverini20, o matriciamento um novo modo de produzir sade em que duas
ou mais equipes, num processo de construo compartilhada, criam uma proposta de interveno
pedaggico-teraputica (p. 13). Trata-se de modelo idealizado por Campos21 que tem direcionado
os sistemas de sade no intuito de reformular a lgica clssica predominantemente hierrquica que
embasava, por exemplo, os encaminhamentos de casos. Tradicionalmente, o ato de encaminhar um
caso era correlato transferncia de sua responsabilidade, o que gerava efeitos de burocratizao e de
pouca resolutividade no tocante aos tratamentos dispensados.
Para melhor entender os referidos dispositivos, cumpre destacar que a poltica nacional de sade
mental est inserida no sistema nico de sade (SUS), no qual a Ateno Bsica Sade (ABS) vem
ocupando lugar de grande destaque no fomento e execuo das polticas de sade. Sua rede de
assistncia formada por centros ou unidades de sade, pelo Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e pela Estratgia Sade da Famlia (ESF), que devem funcionar como porta de entrada
do usurio rede de assistncia e desenvolver aes preventivas e de promoo sade22. Nesse
mbito, a lgica do matriciamento integrada pelas equipes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia
(NASF), disposto pela Portaria GM no 154, de 24 de janeiro de 200823.

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 Brando Junior PMC, Canavz F, Ramos PL

A aproximao com os profissionais da rede bsica tem como objetivo facilitar a articulao

espao aberto
entre os servios, no s no que se refere aos atendimentos, mas tambm para ampliar sua ao na
expectativa de promover, por meio do suporte, a discusso de casos clnicos e a problematizao da
abordagem tradicional de atendimento, comumente marcada pelo reducionismo biolgico. Essa lgica
acaba por concorrer para a fragmentao no modo como o sujeito considerado, contradizendo o
princpio da integralidade na ateno em sade.
Nesse sentido, o Ministrio da Sade lembra que a proposta da clnica ampliada no se restringe
ao combate s doenas, mas se destina possibilidade de transformao, de forma que a doena,
mesmo sendo um limite, no a impea [a pessoa] de viver outras coisas na sua vida24 (p. 22).
Portanto, a clnica nessa perspectiva tem como base o deslocamento do eixo tradicional sade/
doena para a considerao da existncia de um sofrimento subjetivo associado a todo o processo de
adoecimento. Como resultado, os profissionais tomam como exigncia tica de sua atuao aquela
de lidar com os pacientes tambm em sua dimenso social, cultural, econmica e subjetiva, e no
somente biolgica. Para isso, mais recursos teraputicos se fazem prementes, indicando a necessidade
de um trabalho que congregue efetivamente vrios saberes.
Os ambulatrios que funcionam na lgica da clnica ampliada no se restringem a realizar
atendimentos em consultrios isolados, sem conexo com o lugar e com a comunidade em que
esto inseridos, muito menos sem considerar as diretrizes da Poltica Pblica de Sade Mental e do
SUS. Trata-se de um grande desafio, pois a prpria estrutura dos servios ambulatoriais e seu modo
de organizao direcionam seus profissionais para um atendimento individualizado e precipitam um
funcionamento voltado exclusivamente para a demanda, que, em curto espao de tempo, acaba
por ocupar toda a agenda dos tcnicos, que so, assim, impedidos de executar outras aes. Dessa
maneira, crescem as filas de espera e o contato com os outros profissionais e servios da rede acaba
sendo impossibilitado.
Acreditamos que as aes de um ambulatrio considerado ampliado devem objetivar algo alm
do atendimento automtico demanda. Essa ao dever ser direcionada a um momento anterior
chegada dos pacientes ao ambulatrio. Faz-se necessrio tambm um trabalho capaz de envolver as
equipes que falam em nome do sujeito que poder ser atendido, de modo a viabilizar que os tcnicos,
servios e instituies que encaminham pacientes para atendimento na sade mental possam tambm
se responsabilizar por seus encaminhamentos.
A lgica de um encaminhamento implicado parece ainda mais importante quando se trata da
rede de educao, tendo em vista a necessidade de o sujeito que encaminha tomar sua posio na
queixa escolar que constri. Conforme Souza25, fundamental que a queixa escolar seja apreendida
como fragmento de uma complexa rede de relaes, contemplando as mais diversas foras, entre as
quais encontra-se a criana, a famlia, a escola, o sistema educacional e assim sucessivamente. Assim,
uma das contribuies oferecidas pelos tcnicos da sade mental cuidar para que o paciente no
seja reduzido doena ou queixa que apresenta, mas que se considere que, em concreto, no h
problema de sade ou doena sem que estejam encarnadas em sujeitos, em pessoas18 (p. 852).
Quando esse trabalho possvel, o sujeito, que j possui um destino traado por um diagnstico e
fica sob a responsabilidade de um nico dispositivo, retorna para a rede, e essa responsabilidade passa
a ser das equipes que a integram. Para que o trabalho entre equipes de diferentes dispositivos e reas
distintas possa funcionar, preciso que a rede se torne pblica para si prpria, ou seja, que a lgica e
o funcionamento de cada dispositivo seja de conhecimento das equipes envolvidas. Para tal, preciso
conhecer e ser conhecido por esses dispositivos.
No que tange experincia que teve lugar no municpio de Nova Iguau, o matriciamento foi
pensado tambm em relao ao trabalho com a rede de educao. A proposta de trabalho com o
matriciamento por parte das equipes ambulatoriais de sade mental foi oficializada no Plano Municipal
de Sade da cidade, aprovado no ano de 2008. O documento considerava que o modo de assistncia
prevalente at aquele momento estava centrado no supracitado modelo reducionista, isto , com
efetiva saturao do servio pela demanda que chegava a ele, alm de uma considervel demanda
reprimida. De acordo com esse cenrio, o plano propunha a mudana da lgica do servio ambulatorial
para outra orientada pela clnica ampliada e compartilhada, que se fundamentaria nos seguintes

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 ENTRE SADE E EDUCAO: SOBRE UM AMBULATRIO DE SADE MENTAL ...

preceitos: uma prtica clnica que abordasse o sujeito em sua complexidade, considerando os fatores de
seu cotidiano (social, familiar, econmico, etc.); o atendimento realizado por equipes interdisciplinares;
um trabalho que primasse e desse a devida relevncia para a atuao no territrio; a garantia de uma
constante reavaliao dos servios por meio da superviso clnico-institucional; e o princpio da tomada
de responsabilidade.
Nessa perspectiva, foi proposta a diviso dos ambulatrios em uma modalidade de atendimento
para adultos e outra especificamente voltada para o pblico infantojuvenil. Esses servios ambulatoriais
deveriam funcionar em espaos distintos, com equipes e supervises tambm distintas.
Como previsto, demos incio ao processo de descentralizao do servio ambulatorial para as
Unidades Bsicas de Sade do municpio, objetivando a integrao com a ateno bsica e a utilizao
desta como potente dispositivo para ampliao da rede de sade mental. Uma das prioridades seria
favorecer o acesso do usurio aos servios e aumentar a capacidade de atendimento destes, assim
como a sua resolutividade. Considerando que essa implantao deveria ser progressiva, em virtude da
necessidade de tempo para que Sade Mental e Ateno Bsica pudessem assumir o desafio de utilizar
a rede bsica como um dispositivo dentro da poltica de sade mental, o projeto foi dividido em quatro
fases distintas.
Na primeira etapa, haveria a descentralizao do ambulatrio de sade mental, com alocao
de equipe de sade mental em Unidades Bsicas, operando na nova lgica e contando com aes
de acolhimento, atendimento psicoterpico e psiquitrico individual; na fase seguinte, ocorreria a
incorporao da equipe de sade mental s Unidades Bsicas de Sade, com as aes j descritas.
Ocorreria ainda a realizao de atendimentos em grupo, cujo objetivo era o reconhecimento
de casos de alta hospitalar de pacientes crnicos estabilizados e de pacientes em uso abusivo
de benzodiazepnicos com necessidade de desmedicalizao; em um terceiro momento, haveria
o encaminhamento dos casos citados na segunda fase (com necessidade de manuteno de
acompanhamento) para as equipes da Ateno Bsica (mdicos, clnicos, enfermeiros). Nesse momento,
entraria em pauta o trabalho de matriciamento da equipe de sade mental do territrio correspondente
e, assim, iniciaramos a quarta fase. Esta previa a manuteno do matriciamento para os casos citados e
para os novos casos que no necessitassem de acompanhamento constante por servio especializado.
Nesse momento, a equipe vinculada UBS manteria um trabalho muito prximo proposta do NASF23,
cuja publicao da portaria ministerial contempornea nossa proposta.
digno de nota que os ambulatrios no tenham conseguido aderir proposta apresentada rede
de Ateno Bsica. Um dos fatores que pode ter contribudo para esse quadro foi a constante mudana
dos cargos de gesto do municpio. Sabemos que o apoio da gesto imprescindvel para o trabalho
com as resistncias dos profissionais, at ento habituados ao antigo modelo de trabalho. Alm disso,
havia uma considervel fragilidade dos vnculos empregatcios, que foi responsvel por frequentes
mudanas dos integrantes de ambas as equipes.
No entanto, no que se refere ao trabalho com crianas e adolescentes, verificamos que a maior
fonte de encaminhamentos para tratamentos no provinha da prpria rede de sade, mas sim
da rede pblica de educao. Vale ressaltar que, at aquele momento, a educao realizava seus
encaminhamentos a partir de uma lista mensal a uma nica fonoaudiloga. Essa profissional era
responsvel pelos tratamentos infantojuvenis, mas sem a realizao de nenhuma conversa ou
discusso de caso entre os profissionais envolvidos. Alm de prioritariamente fonoaudiolgico, tambm
observamos que, no caso de atendimento psicoterpico, as intervenes constantemente se resumiam
orientao aos pais. Essa conjuntura permitiu a adequao da proposta original efetiva demanda do
municpio, dando incio tentativa de matriciamento com a rede pblica de educao.

A proposta de matriciamento da rede pblica de educao de Nova Iguau

Antes de apresentarmos com mais detalhes nossa experincia, cabe esclarecermos que a proposta de
matriciamento com a rede de educao guarda um carter de originalidade, tendo em vista que, em sua
origem, o apoio matricial constitui-se como uma ao dentro da prpria rede de sade. Alm disso, em
pesquisa bibliogrfica sobre o tema, verificamos uma escassez de publicaes de relatos dessa natureza.

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 Brando Junior PMC, Canavz F, Ramos PL

No caso especfico que estamos discutindo, a saber, aquele do ambulatrio infantojuvenil de

espao aberto
Nova Iguau, eram inmeros os encaminhamentos feitos pela rede municipal de educao. Com o
tempo, foi possvel perceber que o ambulatrio recebia pacientes de diferentes formas, para alm dos
encaminhamentos das professoras itinerantes. Estas envolviam demandas tambm endereadas pelas
professoras regulares, pelos orientadores pedaggicos e pelos diretores. Entretanto, independente de
quem os endereava, havia uma caracterstica comum: a rede parecia no ver necessidade de fazer
contato com o ambulatrio, seja para discutir o encaminhamento ou para comunicar a sua realizao.
De maneira anloga, o sujeito que enunciava a queixa escolar no se via implicado na construo
dessa demanda.
Esse modo de realizar os encaminhamentos e a dificuldade para absorver tamanha demanda
acabaram contribuindo para que as APEDES solicitassem formalmente dez vagas semanais para
atendimento, que seriam exclusivas para os alunos encaminhados ao servio de sade mental. Esse
panorama fala a favor de um raciocnio reduzido a nmeros burocrticos, furtando-se discusso mais
ampla sobre as situaes que os preconizavam.
A partir disso, iniciamos o dilogo com essas profissionais no sentido de acolher e debater seus
encaminhamentos a partir das premissas que norteavam o funcionamento do ambulatrio, sejam
as da Reforma Psiquitrica ou as da clnica ampliada, at que pudemos fazer um calendrio mensal
de reunies entre o ambulatrio e as APEDES, encontros nos quais a experincia de matriciamento
ocorreu.
Cabe uma pequena digresso para salientar que a equipe do ambulatrio destacava a forma
como os encaminhamentos eram feitos como um dos pontos privilegiados para as discusses a serem
travadas no trabalho com a educao. Por exemplo, verificamos que muitos pacientes que chegavam
ao servio a partir dessas demandas no sabiam ao menos as razes que os levavam at aquele espao,
alegando apenas cumprirem uma exigncia colocada pela escola. Percebemos, assim, que havia uma
clara distncia entre a queixa da escola e uma possvel demanda de atendimento. Esse hiato fazia com
que a equipe no tivesse acesso histria da criana encaminhada e ao trabalho que j havia sido feito
com ela e com seus familiares.
Vale mencionar que os primeiros encontros da equipe do ambulatrio com a da educao especial
(APEDES) foram marcados por impasses e srias dificuldades: a equipe de educao queixava-se de
se sentir avaliada por nossa equipe, como se nosso fim fosse questionar seu trabalho e competncia.
Por outro lado, para a equipe da sade, era um grande complicador compreender a natureza, a
quantidade e os motivos dos encaminhamentos. Esses impasses geraram conflitos internos na prpria
equipe de sade mental, que diversas vezes pleiteou recuar e desistir do trabalho com a educao.
No entanto, nosso objetivo era avesso s primeiras interpretaes das APEDES, pois almejvamos a
corresponsabilidade dos casos20. Ademais, percebermos que, para alm dos impasses e das queixas de
ambas as equipes, as reunies se mantinham com a presena de todos os atores envolvidos e os casos
eram levados para discusso, fator que motivou a continuidade do trabalho.
As APEDES circulavam em todas as escolas da rede municipal de Nova Iguau, o que as tornava
uma importante ferramenta ao acesso desse pblico rede de servios. Fazia parte de suas funes
receber as queixas das escolas e, aps triagem, realizar o encaminhamento para o local que julgavam
adequado, sem se apropriarem do tratamento.
A aproximao entre as equipes foi importante para que entendssemos a lgica de funcionamento
das APEDES e apresentssemos a nossa forma de trabalho, propondo, ento, uma parceria. O objetivo
no era extinguir as diferenas nas duas formas de trabalhar, mas sim compreender que o nmero
excessivo de encaminhamentos poderia ser acolhido como pedido para um trabalho em conjunto.
Dessa forma, foi possvel incluir essas duas aes na rede de assistncia da infncia e da adolescncia.
Na poca, a equipe das APEDES tinha integrado o Frum Municipal da Infncia e da Adolescncia,
atualmente extinto. A construo do Frum foi um importante passo na construo da rede, uma vez
que aquele buscava fortalecer os diversos servios que compem a rede a partir de debates coletivos
que primam pela incluso social. Sendo assim, constitua um espao de interlocuo privilegiado para
que a rede se tornasse pblica para si mesma. Alm disso, mantivemos reunies mensais com a equipe
da educao, com uma mudana em relao s primeiras conversas. Agora, era a equipe de sade

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 ENTRE SADE E EDUCAO: SOBRE UM AMBULATRIO DE SADE MENTAL ...

mental que se deslocava para se reunir com as agentes pedaggicas, no dia estipulado por elas. O que
aparenta ser uma modificao de cunho burocrtico apresentou-se como uma importante ferramenta
que proporcionou uma decisiva modificao na relao estabelecida entre as equipes. A equipe do
ambulatrio pde se familiarizar com o estatuto especfico da educao e com o funcionamento e
organizao da rede municipal de educao, favorecendo a melhor formulao das propostas da sade
mental para que, assim, possam ser mais bem acolhidas e aceitas.
Como resultado, tivemos a reduo do nmero de encaminhamentos realizados pelas APEDES ao
ambulatrio, algo em torno de 70%. Essa reduo, por si s, no fala a favor da consecuo de nosso
objetivo inicial, uma vez que poderia ter sido ocasionado justamente pela falta de articulao e de
compreenso de nossa proposta de matriciamento. Para tom-la como um ndice de uma experincia
bem-sucedida, preciso ainda atentar para outra mudana.
Alm desse decrscimo, foi possvel perceber duas outras diferenas no que entendemos como a
qualidade desses encaminhamentos, produzindo um melhor uso do nosso dispositivo. Os casos j no
eram mais encaminhados em um papel com dados/diagnsticos pr-definidos, nos quais havia um
espao somente para escrever o nome da criana e o que ela era (dificuldade de aprendizagem,
distrbio de comportamento ou agressividade). Ao contrrio, foi possvel encontrar relatos de
crianas com trajetrias singulares, cujas situaes podem ser abordadas de maneira mais ampliada,
que extrapola a vertente de reeducao pedaggica e, por conseguinte, de uma expectativa de
adequao social. A outra diferena verificada j nas ltimas reunies foi que as APEDES no tinham
mais a inteno exclusiva de encaminhar alguns alunos para atendimento ambulatorial, mas pens-
los e discuti-los buscando estratgias de manejo dessas situaes no mbito escolar. Essa sim pareceu
constituir uma grande mudana que vem complementar a primeira mencionada, a saber, a reduo do
nmero de encaminhamentos, de modo que ambas estiveram intimamente relacionadas.

Consideraes finais

A despeito do que consideramos como um ganho no sentido da construo compartilhada da

rede, salientamos que outros passos seriam necessrios ao efetivo trabalho de apoio matricial. No caso
apresentado, foi possvel transmitir outra forma de abordagem dos pacientes, mas o acompanhamento
e o suporte equipe da educao, tambm em se tratando dos casos que no eram eleitos para
atendimento na sade mental, ainda deixavam a desejar. Chegamos a ter notcias desses casos por
meio dos encaminhamentos feitos diretamente pelas escolas, que escapavam avaliao das APEDES,
indicando que estas no conseguiam regular o fluxo de encaminhamentos.
Cabe considerar que, por se tratar de uma proposta pedaggica ainda muito nova na poca do
desenvolvimento deste trabalho, o matriciamento era uma proposta nova tambm para a equipe do
ambulatrio de sade mental e, por isso, a sua execuo (especialmente a transmisso de uma forma
de fazer especfica a sua funo) representou uma dificuldade para todos os tcnicos do ambulatrio26.
Entretanto, acompanhar os resultados dos encontros e as mudanas iniciais da forma como os
encaminhamentos passaram a ser realizados; participar da discusso e da construo dos casos; e
perceber a apropriao por ambas as equipes de conceitos de seu interlocutor garantiram
tanto na equipe de sade mental quanto na equipe das APEDES a fora motriz para continuar
com as reunies.
Entendemos, baseados na prpria definio de matriciamento20, que, ao longo daqueles encontros,
uma proposta pedaggica esteve em curso, na qual os princpios do SUS e da Reforma Psiquitrica
eram transmitidos e na qual os casos que eram ali apresentados e discutidos eram tomados por ambas
as equipes como sendo de sua responsabilidade.
Infelizmente, a proposta de construo dessa rede compartilhada foi interrompida pela suspenso
da implantao dessa lgica nas atividades do ambulatrio, em 2013, bem como, conforme
anteriormente explicitado, do Frum da Infncia e da Adolescncia do municpio de Nova Iguau. Com
a sua interrupo, tambm o matriciamento das APEDES da Secretaria Municipal de Educao deixou
de ocorrer.

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De acordo com a nossa concepo, esses fatos podem ser interpretados luz de dois comentrios

espao aberto
principais: em primeiro lugar, indicam um verdadeiro retrocesso na possibilidade de articular sade
e educao em aes que primem pela integralidade no cuidado e que se contraponham lgica
medicalizante que faz recair sobre crianas e adolescentes o predicado da exclusividade do cuidado a
partir de terapias medicamentosas.
Em segundo lugar, partindo da ideia de que a Reforma Psiquitrica um processo social e poltico,
convm destacar a exigncia de vontade poltica para que seja efetivamente implantada, o que exige
um reposicionamento da gesto27, ressignificando a lgica que tradicionalmente esteve atrelada a
pessoas com sofrimento psquico, sejam crianas, adolescentes ou adultos.

Colaboradores
Todos os autores participaram ativamente da discusso dos resultados, da reviso e da
aprovao da verso final do trabalho.

Referncias
1. Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Ateno Sade. Departamento de aes
programticas estratgicas. Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial.
Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2004.
2. Organizao Mundial da Sade. Relatrio mundial da sade sade mental: nova
concepo, nova esperana [Internet]. Genebra: OMS; 2002 [citado 02 Maio 2012].
Disponvel em: www.who.int/en.
3. Amarante PDC, organizador. Psiquiatria social e reforma psiquitrica. Rio de Janeiro:
Fiocruz; 1994.
4. Tenrio F. A psicanlise e a clnica da reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Rios
Ambiciosos; 2001.
5. Presidncia da Repblica (BR). Lei 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a
proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o
modelo assistencial em sade mental. Dirio Oficial da Unio. 9 Abr 2001.
6. Ribeiro AM. Uma reflexo psicanaltica acerca dos CAPS: alguns aspectos ticos,
tcnicos e polticos. Psicol USP. 2005; 16(4):33-56.
7. Furtado JP. Avaliao da situao atual dos servios residenciais teraputicos do SUS.
Cienc Saude Colet. 2006; 11(3):785-95.
8. Ministrio da Sade (BR). Conselho Nacional de Sade. Relatrio Final da 3
Conferncia Nacional de sade Mental. Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2002.
9. Tenrio F. Questes para uma atualizao da agenda da reforma psiquitrica. In: Couto
MCV, Martinez RG, organizadores. Sade mental e sade pblica: questes para a agenda
da reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: NUPPSAM/IPUB/UFRJ; 2007. p. 13-27.
10. Ministrio da Sade (BR). Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de
Humanizao. Humaniza SUS: a clnica ampliada. Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2004.
11. Couto MCV. Por uma poltica de sade mental para crianas e adolescentes. In:
Ferreira T, organizador. A criana e a sade mental: enlaces entre a clnica e a poltica. Belo
Horizonte: Autntica/FHC-FUMEC; 2004. p. 61-74.

COMUNICAO SADE EDUCAO 2017; 21(62):699-709 707

 ENTRE SADE E EDUCAO: SOBRE UM AMBULATRIO DE SADE MENTAL ...

12. Illich I. A expropriao da sade: nmeses da medicina. Rio de Janeiro: Forense; 1982.
13. Guarido RA. A medicalizao do sofrimento psquico: consideraes sobre o discurso
psiquitricos seus efeitos na Educao. Educ Pesqui. 2007; 33(1):151-61.
14. Brando PMC Jr, Ramos PL, Valente VA, Barbosa M, Pimentel A. Psicologia e
educao: uma experincia de clnica ampliada no ambulatrio infanto-juvenil. In: Anais
do 6 Congresso Norte Nordeste de Psicologia; 06 a 09 de maio de 2009; Belm, PA.
15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Censo demogrfico 2010
[Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2011 [citado 03 Maio 2012]. Disponvel em:
www.censo2010.ibge.gov.br.
16. Tenrio F. A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histrias
e conceitos. Hist Cienc Sade-Manguinhos. 2002; 9(1):25-59.
17. Ribarry IN. Aproximaes sobre a transdisciplinaridade: algumas linhas histricas,
fundamentos e princpios aplicados ao trabalho de equipe. Psicol Reflex Crit. 2003;
16(3):483-90.
18. Campos GWS, Amaral MA. A clnica ampliada e compartilhada, a gesto democrtica
e redes de ateno como referenciais terico-operacionais para a reforma do hospital.
Cienc Saude Colet. 2007; 12(4):849-59.
19. Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil.
Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2005.
20. Chiaverini DH, organizadora. Guia prtico de matriciamento em sade mental. Braslia,
DF: Ministrio da Sade; 2011.
21. Campos GWS. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre
a reorganizao do trabalho em sade. Cienc Saude Colet. 1999; 4(2):393-403.
22. Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, DF: MS; 2006.
23. Ministrio da Sade (BR).Portaria GM n. 154, de 24 de Janeiro de 2008. Cria os
ncleos de apoio Sade da Famlia Nasf. Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2008.
24. Ministrio da Sade (BR). Clnica ampliada e compartilhada. Braslia, DF: Ministrio da
Sade; 2009. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
25.Freller CC, Souza SP, Angelucci CB, Bonadio AN, Dias AC, Lins FRS, et al. Orientao
queixa escolar. Psicol Estud. 2001; 6(2):129-34.
26. Costa FRM, Lima VV, Silva RF, Fioroni LN. Desafios do apoio matricial como
prtica educacional: a sade mental na ateno bsica. Interface (Botucatu). 2015;
19(54):491-502. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622013.0816.
27. Righi LB. Apoio matricial e institucional em sade: entrevista com Gasto Wagner de
Sousa Campos. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:1145-50.

708 COMUNICAO SADE EDUCAO 2017; 21(62):699-709

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espao aberto
O trabalho discute a funo da assistncia ambulatorial regida pelos princpios da
Reforma Psiquitrica a partir da experincia de uma equipe interdisciplinar do ambulatrio
infantojuvenil de Nova Iguau, Rio de Janeiro, Brasil. O objetivo relatar uma experincia
pautada na lgica de uma assistncia ambulatorial ampliada em articulao com o campo
da educao. O matriciamento foi a metodologia utilizada nesta experincia. Trata-se de
uma forma de produzir sade pela construo do compartilhamento de responsabilidade
entre duas equipes; neste caso, a equipe de sade mental infantojuvenil e a equipe de
agentes pedaggicos de educao especial da Secretaria Municipal de Educao de Nova
Iguau.
Palavras-chave: Sade mental. Educao. Assistncia ambulatorial.

Between health and education: a clinic for youngsters and childrens mental health
This paper discusses the role of ambulatory health care governed by the principles
of psychiatric reform based on theexperience of an interdisciplinary team caring for
children and teen outpatients in Nova Iguau, Rio de Janeiro, Brazil. Its objective is to
report an experience guided by the logic of an expanded ambulatory care in related to
the educational domain. The matrix support was the methodology used in the reported
experience as a way to produce health through the construction of shared responsibility
between two teams, in this case the child and youth mental health ambulatory team and
the team of pedagogical agents of special education of the correspondent Municipal
Department of Nova Iguau.
Keywords: Mental health. Education. Ambulatory care.

Entre la salud y la educacin: sobre un ambulatorio de salud mental infanto-juvenil

El trabajo discute la funcin de la asistencia ambulatorial regida por los principios
de la Reforma Psiquitrica a partir de la experiencia de un equipo interdisciplinario
del ambulatorio infanto-juvenil de Nova Iguau, Rio de Janeiro, Brasil. El objetivo es
relatar una experiencia pautada en la lgica de una asistencia ambulatoria ampliada en
articulacin con el campo de la educacin. La matriciacin fue la metodologa utilizada
en esta experiencia. Se trata de una forma de producir salud por la construccin de
compartir responsabilidad entre los dos equipos; en este caso el equipo de salud mental
infanto-juvenil y el equipo de agentes pedaggicos de educacin especial de la Secretara
Municipal de Educacin de Nova Iguau.
Palabras-clave: Salud mental. Educacin. Asistencia ambulatorial.

Submetido em 20/04/16. Aprovado em 10/02/17.

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