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DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos del paciente: .., n historia:
Nombre y apellidos del representante (si procede):
SOLICITUD DE INFORMACIN
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervencin que se me va a realizar: S No
Deseo que la informacin de mi enfermedad e intervencin le sea proporcionada a:
Cabe la posibilidad de que durante la ciruga haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos
intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento ms adecuado.
El procedimiento requiere anestesia de cuyos riesgos ser informado por el anestesilogo, y es posible que durante o
despus de la intervencin sea necesario la utilizacin de sangre y/o hemoderivados.
Se podr utilizar parte de los tejidos obtenidos con carcter cientfico, en ningn caso comercial, salvo que yo manifieste
lo contrario.
La realizacin de mi procedimiento puede ser filmado con fines cientficos o didcticos, salvo que yo manifieste lo
contrario.
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
En su caso particular, tras haberle realizado pruebas diagnsticas, pensamos que sta no es la mejor alternativa para
intentar diagnosticar su enfermedad y si es posible tratarla....
CONSECUENCIAS DE LA CIRUGA:
DECLARO: Que he sido informado con antelacin y de forma satisfactoria por el mdico, del procedimiento
(LAPAROTOMA EXPLORADORA) que se me va a realizar as como de sus riesgos y complicaciones.
Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirrgico propiamente dicho,
por la localizacin de la lesin o por complicaciones de la intervencin, pese a que los mdicos pongan todos los
medios a su alcance.
Que he ledo y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he formulado todas las
preguntas que he credo conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigacin
sin que comporte riesgo adicional sobre mi salud.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, con slo comunicarlo al equipo mdico.
Firma del mdico que informa Firma del paciente
Dr/a: D./D: ..
Colegiado n ..
Fecha:
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