Servignani

Innanzitutto quando parliamo di riabilitazione respiratoria applichiamo sempre un approccio

globale.

La riabilitazione respiratoria nasce addirittura negli anni 50 per comincia a diffondersi negli anni
60-70 e inizialmente non era altro che tecniche di drenaggio posturale per far uscire le escrezioni,
veniva fatta fare ginnastica diaframmatica e tutto finiva li. Inizialmente si faceva soprattutto in
chirurgia toracica per far riespandere i polmoni e si faceva soprattutto in pz con fibrosi cistica. Con
il passare degli anni per si sempre pi studiata questa riabilitazione ed diventata una
disciplina scientifica quando ha costruito dei metodi di diagnosi propri e quindi programmi
riabilitativi ad hoc. Da pratica medica diventata disciplina scientifica. Qui ci sono varie definizioni
e possiamo dire che la riabilitazione respiratoria va ad interessarsi dai primi sintomi della malattia
fino a quando il paziente purtroppo decede, si interessa con i vari programmi di tutto larco della
malattia.

Quindi lo scopo valutare e monitorare il danno funzionale respiratorio, andare a ridurre la

compromissione fisica e psicologica, incrementare la performance fisica e mentale e reinserire nel
contesto sociale il nostro pz.

La valutazione essenziale e andremo a valutare le misure del danno che la patologia crea
attraverso una valutazione clinica, con la funzionalit respiratoria, con la valutazione dei muscoli
respiratori e periferici, andremo a valutare la disabilit con:

- il Test da sforzo cardiorespiratorio o il 6 minutes Walking Test

- valutare la dispnea con le varie scale di valutazione;

-valuteremo inoltre lhandicap che ha causato la malattia andando a valutare la qualit della vita e
le funzioni della vita quotidiana sempre con le varie scale.

I vari programmi di riabilitazione vanno verso lottimizzazione della terapia medica, se il paziente
ha ad esempio un broncospasmo noi dobbiamo andare a ottimizzare la terapia medica (
broncodilatatore, aerosol) per cui non iniziamo la terapia se il medico non ha prescritto il
broncodilatatore adeguato per il pz; importante

- far cessare il fumo,

- educare tutta la persona a gestire la propria malattia,

-individuare tutti i problemi psicologici ,

- non solo la malattia ma anche la persone , per ottenere il massimo risultato

;altri programmi sono

La fisioterapia toracica, lallenamento e lesercizio fisico.

La valutazione molto importante, comprende lanamnesi, unosservazione generale, i parametri

vitali, lesame obiettivo.
 Lanamnesi consiste in un colloquio che ha come scopo quello di raccogliere informazioni
(sintomi) per inquadrare a livello diagnostico il pz ed anche importante per la comprensione del
paziente e stabilire infine un programma riabilitativo.

Inizia con la lettura della cartella clinica del pz, informandosi di cosa sia successo, quindi inizia il
colloquio per creare unalleanza terapeutica, inizia unintervista per cercare di raccogliere le
informazioni essenziali per creare un programma riabilitativo adeguato. Dobbiamo fare
unanamnesi patologica PROSSIMA (perch il pz venuto da noi) E REMOTA (interventi chirurgici
o patologie pregresse), dobbiamo sapere la Terapia Farmacologica (il cortisone ad esempio pu
interferire con il nostro programma riabilitativo) ed dobbiamo indagare eventuali fattori di rischio.

Poi andiamo a valutare i sintomi: LA TOSSE, LA DISPNEA, LESCREATO, IL DOLORE

TORACICO, LEMOTTISI, CEFALEE, DOLORI MUSCOLARI.

LA DISPNEA.

(fame d aria )

ANAMNESI

VALUTAZIONE

Sintomi:
-Tosse
-Dispnea
-Escreato
-Dolore toracico
-Emottisi
-Cefalea
-Dolori muscolari

VALUTAZIONE DELLA DISPNEA

La dispnea leccessiva consapevolezza del proprio respiro. Pu dipendere da ipossia o
ipercapnia, cio nasce da una risposta non appropriata della ventilazione. C una discordanza tra
linput motorio e linput sensitivo a livello dei centri respiratori, in pratica al pz serve ossigeno ma
non riesce ad averne quel tanto che gli permetta di non avere la dispnea.

Insorge quando c una maggiore richiesta ventilatoria, il pz ha la pO2 bassa e cerca di

aumentare lattivit respiratoria per cercare di dare maggior ossigeno, ma

pu esserci debolezza dei muscoli respiratori (nelle malattie neurologiche)

il pz si stanca e va in affanno.
pu esserci un aumento delle resistenze delle vie aeree (BPCO e malattie Restrittive),
un aumento del carico elastico,
unalterazione degli scambi gassosi e quindi il pz va in dispnea.
Naturalmente ci sono alcuni pz che hanno una dispnea di diversi gradi e non tutti la descrivono allo
stesso modo: chi ha fame daria, chi ha dolore toracico, chi non riesce a respirare; dipende dal tipo
di malattia che sta alla base, se una dispnea pneumogena o cardiogena. Dipende comunque da
diversi fattori fisiologici, sociali, ambientali e psicologici. E un sintomo soggettivo quantificato dal
malato che spesso non riesce a scindere dolori muscolari, la fatica respiratoria, la fatica nel
camminare. Vedrete che alcuni pazienti dicono che hanno Fiato corto, altri mancanza di fiato, altri
difficolt a riempire adeguatamente il torace, altri una sensazione di costrizione toracica (asma),
altri ancora fame daria (nello scompenso cardiaco) etc. La dispnea va valutata sia per quantificare
lintensit del sintomo e come questo vada disturbare la qualit della vita dei pz sia per valutare
lefficacia del protocollo riabilitativo Sia per impostare un adeguato training fisico (adeguato
nellintensit e nella fatica del pz).

; oppure quando aumenta il carico elastico (come nelle entesopatie); oppure come nell'alterazione del
rapporto ventilazione-perfusione con conseguente ipossia oppure ipercapnia.
Deriva da un alterazione di diversi stimoli che agiscono implicati nel meccanismo della regolazione
della ventilazione, in maniera non corretta,
E' presente una mancata corrispondenza tre l'input motorio e l'input sensoriale nei centri respiratori.
Ancora non si conoscono bene le cause ne il meccanismo fisiopatologico.

Un paziente che viene da noi e ci riferisce le difficolt nel respirare gi si pu valutare perch ci pu
indicare qualcosa riguardo la diagnosi.
E' importante valutare la dispnea sia per quantificare l'intensit del sintomo e come interferisce con la
vita quotidiana del paziente, perch importante per noi per verificare l'efficacia del trattamento
riabilitativo e perch importante per impostare l'intensit di un training fisico.

DISPNEA
Respirazione difficile e faticosa, si accompagna generalmente a fame d'aria, tachipnea e
maggiore profondit degli atti respiratori, utilizzano mm accessori della respirazione.
Classificazione
Inspiratoria: difficolt a fare entrare l'aria
o inspirazione prolungata
o difficile e rumorosa
o richiede l'intervento dei muscoli ausiliari
o Problematica della laringe (edema o tumore delle corde vocali) stenosi della laringe
o paralisi muscoli della glottide
o asma
o enfisema
o bronchite cronica
Espiratoria: difficolt a far svuotare i polmoni
o espirazione prolungata e rumorosa
o richiede l'intervento dei muscoli intercostali
o ostacolo delle vie bronchiali
Mista: difficolt di inspirazione ed espirazione
o enfisema con bronchite cronica o asma bronchiale
Tipi
Dispnea da sforzo
compare dopo lo sforzo fisico
si risolve con il riposo
quantificabile con il tipo di sforzo che l produce
o enfisema
o TBC
o insufficienza respiratoria cronica
o scompenso cardiaco
o anemia
Dispnea a riposo
grave compromissione della funzione respiratoria e cardiaca
Ortopnea
dispnea in posizione supina obbligo alla posizione seduta o eretta
Causata da malattie cardiache, asma bronchiale.
Dispnea parossistica notturna
insorge nel corso della notte
causata da
o scompenso cardiaco sinistro acuto
o Asma cardiaco
o edema polmonare acuto
Ci sono varie scale per misurare questo sintomo, abbiamo
scale: discriminative, valutative, categoriche.

metodi diretti (scale cliniche, metodi psicofisici), per

quantificare la percezione della dispnea come
sensazione soggettiva e somatica come indicato dal pz,

metodi indiretti (Chronic Respiratory Questionnaire, St.

George Respiratory Questionnaire che misurano il
sintomo rispetto alla qualit vita del paziente), per
valutazioni uni o multidimensionali che testano l'impatto
della dispnea sia sullo stato di salute generale sia sulle
attivit di vita quotidiana.

Scale Cliniche: si basano sullanamnesi del paziente e si

correlano allintensit dellattivit che induce il sintomo. Viene
semplicemente indicato il livello di attivit fisica che provoca la
dispnea.
Medical Research Council MRC: scala di 5 punti,
correla il sintomo della dispnea con lesecuzione di
lavori di diversa intensit.

Indice basilare della dispnea

quantifica lintensit del sintomo in un dato momento
della vita. Il punteggio dato dalla somma dei punti
delle tre componenti (0 a 12).

Indice transizionale della dispnea (validata in Italia):

misura la variazione della dispnea nel tempo rispetto
alla valutazione basale.
Il punteggio totale varia da - 9 a + 9.

Queste scale non sono di facile somministrazione, vanno spiegate bene al paziente.

Metodi Psicofisici: misurano le variazioni della percezione della dispnea intesa come sensazione di
mancanza di respiro determinata da uno stimolo
Scala di Borg
1) Ration of Perceived Exertion RPE 1970
(Relazione lineare tra FC e sforzo percepito - 60 b/m- 200b/m)
 2) Category ratio anchored at number10 CR10 1982
(Quantifica dispnea , dolore, fatica muscolare)

Scala di Borg Modificata: Consiste in una scala non lineare, dove

sono affiancate espressioni verbali descrittive (ancore), a numeri
specifici.

Scala Analogica Visiva: una linea retta orizzontale o verticale,

solitamente lunga 10 cm, con due trattini di chiusura agli estremi e
con due espressioni verbali o figure che ne definiscono la polarit.
E utilizzata durante l'esercizio fisico oppure per valutare cambiamenti
rispetto alla valutazione iniziale. Non si pu sottoporre queste scale a
bambini piccoli che non hanno la capacit di capire quale il
massimo oppure per pz anziani.
E' usata anche per quantificare il dolore.

Queste scale sono indicate per una misurazione a breve termine per descrivere il cambiamento della
sensazione soggettiva della dispnea in relazione a un evento acuto.

Cosa mi puo portare dipnea e Terapia

Sindrome coronarica acuta
si presenta frequentemente con dolore toracico retrosternale e difficolt di respiro. Si pu per
presentare atipicamente con la sola mancanza di respiro. I fattori di rischio includono la vecchiaia, il
fumo, l'ipertensione, l'iperlipidemia e il diabete. Un elettrocardiogramma e la conta degli enzimi cardiaci
sono importanti sia per la diagnosi che per pianificare il trattamento. Il trattamento prevede misure per
ridurre il fabbisogno di ossigeno del cuore e strategie per aumentare il flusso di sangue.

Insufficienza cardiaca congestizia

L'insufficienza cardiaca congestizia si presenta di frequente con affaticamento, ortopnea e dispnea
parossistica notturna. Essa colpisce tra l'1 e il 2% della popolazione generale degli Stati Uniti e si
verifica nel 10% di quelli oltre i 65 anni. I fattori di rischio per lo scompenso acuto includono: alta
assunzione di sale, ischemia cardiaca, presenza di aritmie, insufficienza renale, embolia polmonare,
ipertensione e infezioni. Il trattamento prevede strategie per diminuire la congestione polmonare.
La broncopneumopatia cronica ostruttiva[
Le persone con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), comunemente enfisema o bronchite
cronica, presentano spesso una cronica mancanza di respiro e tosse cronica produttiva. La BPCO un
fattore di rischio per lo pneumotorace, quindi questa condizione dovrebbe essere esclusa. In un
trattamento di riacutizzazione viene utilizzata una combinazione di anticolinergici, agonisti beta2-
adrenergici, steroidi e eventualmente la ventilazione a pressione positiva.

Asma
L'asma la causa pi comune di una situazione di emergenza di mancanza di respiro. la malattia
polmonare pi comune sia in nei paesi in via di sviluppo che nei paesi sviluppati e interessa circa il 5%
della popolazione. Altri sintomi includono dispnea, senso di oppressione al petto e una tosse non
produttiva. La terapia di prima linea la somministrazione per via inalatoria di beta 2 agonisti selettivi
(salbutamolo).

Pneumotorace
Lo pneumotorace si presenta tipicamente con dolore toracico pleurico di insorgenza acuta e mancanza
di respiro che non migliora con l'ossigeno. I segni fisici possono includere suoni respiratori assenti su
un lato del torace, distensione venosa giugulare e deviazione tracheale.

Polmonite
I sintomi della polmonite sono febbre, tosse produttiva, dispnea e dolore toracico pleurico.Un crepitio
inspiratorio pu essere sentito durante l'esame. Una radiografia del torace pu essere utile per
polmonite differenziale di insufficienza cardiaca congestizia. Poich la causa di solito una infezione
batterica, per il trattamento sono in genere utilizzati antibiotici.

Embolia polmonare
L'embolia polmonare si presenta generalmente con un esordio acuto di mancanza di respiro.Altri
sintomi includono dolore pleurico al torace, tosse, emottisi e febbre. I fattori di rischio includono
trombosi venosa profonda, recente intervento chirurgico, tumore e tromboembolismo precedente. Essa
deve essere sempre considerata nei pazienti con insorgenza acuta di dispnee in virt del suo alto
rischio di mortalit. La diagnosi per pu essere difficoltosa. Il trattamento viene effettuato in genere
con anticoagulanti.

Trattamento
In coloro in cui non si costretti ad un intervento puramente palliativo, il trattamento primario della
mancanza di respiro focalizzato alla sua causa di fondo. La somministrazione di ossigeno
supplementare efficace nei pazienti con ipossia. Tuttavia, questo non ha effetto nei pazienti con valori
di saturazione di ossigeno nel sangue normali.
pazienti possono beneficiare di una serie di interventi di fisioterapia.] Persone con anomalie
neurologiche e/o neuromuscolari possono presentare difficolt di respirazione a causa della debolezza
o della paralisi dei muscoli intercostali e addominali, necessari per la ventilazione.
Per questi pazienti vengono provate terapie fisiche quali: tecniche di tosse assistita, educazione
alla postura del corpo e lo studio di modelli] e di strategie per facilitare la respirazione.

VALUTAZIONE DELLA TOSSE

E un atto volontario o riflesso che utilizza uninspirazione profonda, seguita da espirazione forzata, per
eliminare dalle vie aeree agenti irritanti o secrezioni, sfruttando la forza dellaria che viene compressa.
E un sintomo per cui il paziente va dal medico o viene da noi.
E molto importante come metodica per espettorare le secrezioni, Rientra tra le tecniche di drenaggio
bronchiale permettendo la clereance delle secrezioni bronchiali.
I recettori della tosse sono situati nella laringe, nella faringe, nella trachea, nei nei grossi bronchi nella
pleura viscerale nel polmone
Pu essere stimolata da: stimoli infiammatori, stimoli meccanici, chimici, termici.
Gli impulsi generati dai recettori attraverso il nervo vago il frenico il glosso faringeo e gli intercostali
raggiungono il centro della tosse e attraverso la via efferente (laringeo inferiore, frenico e spinali) si
scatena il meccanismo della tosse

Meccanismo:
Si compone di:
1. Irritazione
2. Inspirazione profonda e rapida
3. Chiusura della glottide e contrazione dei muscoli espiratori
4. Apertura improvvisa della glottide
5. Espirazione rapida e violenta con espulsione dellaria e del contenuto endobronchiale con
spostamento delle secrezioni, degli agenti irritanti
Oltre alla importanza della chiusura della glottide e della forza dei mm addominali ( importante la
sinergia fra gli addominali ed il perineo)
Il diaframma fissa la colonna lombare (pilastri)
Il perineo e il m trasverso delladdome creano un blocco funzionale rendendo la porzione sotto-
ombelicale una base fissa per rendere lazione del diaframma e degli addominali ottimale ed efficace (la
forza si direzione verso lalto)
La tosse efficace quando vi uninterazione aria muco determinata dalla velocit lineare dellaria.
Compressione dinamica delle vie aeree
Durante unespirazione forzata:
La pressione intratoracica diventa positiva (mm espiratori- forza di ritorno elastico)
La pressione allinterno delle vie aeree diminuisce dalla periferia alla bocca
Il punto in cui la pressione intratoracica uguale a quella allinterno delle vie aeree
il punto di uguale pressione, cio il punto in cui la pressione pleurica e la pressione bronchiale sono
uguali; in questo punto si ha la chiusura delle vie aeree e al di sopra di queste si ha una compressione
delle vie aeree e uno spostamento delle secrezioni verso lalto.(techniche di espirazione forzata)
EQUAL PRESSURE POINT EPP o PUP(per gli italiani che odiano gli anacronismi eng
viva l italia avanti savoia!)

> A monte dellEPP non si avr compressione, la pressione bronchiale maggiore della pressione
pleurica
> A valle dellEPP si avr compressione, la pressione bronchiale minore di quella pleurica
> Maggiore velocit dei flussi espiratori, con un aumento dellinterazione aria-muco.

Elevato

Edema, Broncospasmo, Ipersecrezione (Asma, Bronchite Cronica), Enfisema, Fibrosi Cistica,

Bronchiettasie danno limitazione del flusso espiratorio determinato dallo spostamento dellEPP verso le
vie di calibro minore

Come si valuta la tosse?

Prove di funzionalit respiratoria (CV)
Massima Pressione Espiratoria -MEP
Massima Pressione Inspiratoria - MIP
Picco di flusso Espiratorio- PEF
Picco di flusso espiratorio durante la tosse PCEF

Tosse Efficace:
VC (funzionalita respiratoria) > 1500 ml
MEP > 50 cm H20
PEF > 3 / sec ( val.nor. 400-1200 l/m
PCEF >180 lt/min ( sup al PEF)

Tosse Inefficace
* Insufficienza muscolare
* Difetto di coordinazione
* Dolore toraco-addominale
* BPCO(+resistenze ritorno elastico)
* Depressione SNC (sedativi, narcotici)
* Pneumopatie restrittive (ridotta compliance )
* Alterazioni chiusura della glottide

Trattamento Tosse
> Tecniche che incrementano il volume polmonare: Insufflazione meccanica (ambu o ventilatore)
> Tecniche che aumentano la pressione intratoracica nella fase compressiva e quella espulsiva
(assistenza manuale)
> Apparecchi per assistere meccanicamente la tosse

Il paziente deve fare attivit fisica per aumentare i volumi polmonari e migliorare l'attivit dei muscoli
con conseguente miglioramento dell'espettorazione. Nella fibrosi cistica non si fanno solo tecniche di
drenaggio ma si fanno attivit per migliorare l'espettorazione.
Occorre vedere quante secrezioni ha il paziente e bisogna saper riconoscere il muco.
In alcune patologie si fa un espettorato in un bicchierino graduato e si va a controllare:
la quantit di secrezioni avvenute durante la giornata;
il colore delle secrezioni (se sono trasparenti il paziente non ha nessuna infezione, mentre
se sono pi scure vuol dire che presente uninfezione);
la consistenza delle secrezioni;
il livello di adesione del muco, ossia quanto questo aderisca alle pareti bronchiali;
la densit del muco;
lodore;
se c o meno la presenza di sangue.
Se i pazienti espettorano sangue, bisogna fermarsi nel fare tecniche di drenaggio e chiamare il
medico.

Dolore
Il dolore pleurico pu essere dovuto a una pleurite o a uno pneumotorace.
Il dolore cardiaco un dolore retrosternale dato da infarto o angina.
Il dolore mediastinico pu essere dato dalla dissecazione dellaorta oppure dalla presenza di
uninfezione o da enfisema mediastinico.
Il dolore gastrointestinale pu essere dovuto a unernia iatale o una gastroesofagite.
Il dolore pu essere post-operatorio.

Nel paziente con problemi respiratori occorre controllare se presente una cefalea al risveglio, che
pu essere dovuta ad una presenza elevata di CO2.
In terapia intensiva, per fare una valutazione clinica, si usa la scala di Kelly, composta da 6 gradi in
ordine crescente (al primo grado il paziente vigile e collaborante; mentre al sesto si trova in stato
comatoso).
La valutazione del paziente deve essere fatta ogni volta che lo si tratta, attraverso losservazione.
Bisogna osservare il colorito centrale di labbra, mucosa e lingua, che possono presentarsi cianotiche
nel caso di uninsufficienza cardiorespiratoria. Bisogna osservare se il paziente respira con la bocca
socchiusa, perch in caso significa che esso presenta un compenso laddove presente
uninsufficienza dei muscoli respiratori. Bisogna controllare la temperatura e il colorito a livello
distale. Si pu trovare lippocratismo digitale, ovvero una curvatura delle unghie e delle falangi distali
di mani e piedi, tipica di alcuni pazienti con insufficienza respiratoria.

Bisogna valutare i parametri vitali:

la temperatura;
la pressione arteriosa;
la frequenza cardiaca;
la frequenza respiratoria (12-14 al min);
la saturazione del sangue, data dal saturimetro e in modo pi completo dallemogas analisi.
Lobesit porta gravi problemi a livello respiratorio, poich nei pazienti obesi si riducono i volumi
polmonari e la capacit funzionale residua, a causa della risalita del diaframma. Con una
determinata formula possibile determinare se il paziente obeso o meno.

Esame obiettivo:
Ispezione
Palpazione
Percussione
 Auscultazione
Occorre vedere se il paziente presenta delle modificazioni statiche o dinamiche della gabbia
toracica. Ad esempio, se presenta a livello strutturale un petto escavato o carenato. Unaltra
modificazione pu essere il torace a botte o il torace a goccia, tipico dei pazienti con iperinflazione.
In questi pazienti il diametro toracico inferiore aumentato dai volumi polmonari che sono pi grandi
rispetto alla norma; nel caso del torace a botte invece risulta aumentato il diametro antero-posteriore;
nel caso del torace a goccia quello latero-laterale. I pazienti con gravi cifosi o scoliosi possono avere
volumi polmonari alterati e quindi problemi respiratori.
(Anche le cicatrici chirurgiche danno molti problemi alla mobilit respiratoria).

Nellispezione va valutato il respiro nella sua frequenza, ampiezza, volume corrente o volume ogni
minuto, tempo inspiratorio ed espiratorio, tempo respiratorio totale.
In tutte le patologie, il profilo ventilatorio modificato da unalterazione negli scambi tra O2 e Co2.
Labbassamento del diaframma determina un aumento della pressione intraddominale, che si
trasmette alla parete addominale spostandola in avanti e in fuori.

Respiro paradosso addominale: durante linspirazione il torace spostato cranialmente e verso

lesterno, mentre il diaframma risucchiato verso il torace, il che determina un rientramento
delladdome.
Respiro paradosso del torace: dato da un rientramento del torace durante la fase espiratoria.
Segno di hoover: il rientramento delle ultime coste nella fase di inspirazione.
Triage intercostale e sovraclaveare: c un rientramento degli spazi intercostali e sovraclaveari.
importante andare a fare indagini strumentali.
Valutazione dei muscoli respiratori: si richiedono le pressioni massimali in inspirazione ed
espirazione per andare a valutare la forza dei muscoli respiratori.

SIX MINUTES WALKING TEST (6MWT)

Un altro esame che possiamo fare per valutare la forza dei muscoli respiratori il test del cammino
(Six Minutes Walking Test). Si tratta di un test sub-massimale, molto semplice e possiamo
eseguirlo con facilit: basta un corridoio della lunghezza di circa 30 m, lungo cui dobbiamo far
camminare il paziente il pi velocemente possibile (se ce la fa, il pz dovrebbe aumentare la
velocit ad ogni giro di corridoio che fa). Lobiettivo della valutazione sono i METRI PERCORSI
DAL PZ. Per effettuare questo esame dobbiamo avere gli strumenti adeguati per misurare i
parametri vitali del pz lungo tutto il percorso, poi possiamo misurare la BORG per la dispnea, sia
allinizio che alla fine dei 6 minuti.

Se per questi 6 minuti il pz affaticato e non riesce a mantenere un determinato ritmo, sia che
rallenti o che si fermi, il tempo che trascorre cos lo includiamo comunque nei 6 minuti del
testcasomai possiamo scrivere che il pz ha fatto una pausa ed indicarne la durata. Nel caso in
cui il pz desaturi (la saturazione va al di sotto di 85) oppure la sua frequenza salga molto, magari
possiamo fermarlo noi per evitare che svenga e si faccia male. Occorre inoltre fare attenzione alle
patologie concomitanti che il pz presenta. Durante lo svolgimento del test inoltre importante dare
al pz indicazioni su quanto manca al termine, per questo fondamentale luso del cronometro.
Limportante valutare quanti metri il pz riuscito a percorrere: questo ci permette di capire se il
trattamento riabilitativo in atto efficace oppure se necessario modificarlo.

Questo test INDICATO nella chirurgia toracica, nelle BPCO, nella fibrosi cistica, nel pz anziano e
nel pz con compenso cardiaco. Le CONTROINDICAZIONI invece sono: angina instabile, infarto
miocardico, frequenza cardiaca superiore a 120, ipertensione arteriosa.
Il test viene fatto cessare in caso di dolore toracico, crampi, sudorazione, pallore e perdita di
equilibrio (!). Durante il test si valutano i seguenti PARAMETRI VITALI: frequenza cardiaca,
frequenza respiratoria, pressione arteriosa e saturazione di ossigeno.

E importante che il test venga eseguito sempre nello stesso corridoio per lo stesso pz per evitare
che lesame venga falsato. Inoltre questo test non viene fatto una volta sola, ma deve essere
ripetuto almeno 2-3 volte, perch si tratta di un test che il pz impara a fare quindi la prima volta ci
sar un risultato, ma la seconda volta egli avr capito come fare e di conseguenza il risultato sar
migliore.

SHUTTLE WALKING TEST

Altro test importante ma che non sempre si pu fare lo Shuttle Walking Test. Esso ha una
maggiore sensibilit alla valutazione dellesercizio fisico perch la procedura migliore.

Questo test guidato da una cassetta (non siamo noi che parliamo) che d indicazioni al pz su
come comportarsi. Si tratta di un test massimale, perch non il test che decide a che velocit
andare, ma la cassetta registrata che d degli input per camminare sempre pi velocemente.
E un test INCREMENTALE perch si parte da un certo ritmo per poi aumentarlo nel tempo. Il
percorso lungo 10 m ed delimitato da due coni, il segnale audio determina la velocit della
deambulazione (ci sono dei bip nel momento in cui il pz deve accelerare il passo). Si inizia con una
velocit di 30 m al minuto e la velocit cresce ogni minuto per 20-30 metri, quindi abbastanza
faticoso per il pz. Sono previsti 12 livelli a velocit crescente.

Non presente nessun incoraggiamento da parte del terapista (a differenza del 6MWT). Il test si
interrompe quando il pz non riesce a mantenere la velocit richiesta dalla cassetta. I risultati sono
espressi in metri e la velocit correlata al consumo di ossigeno. Si monitorizzano la frequenza
cardiaca e respiratoria, la saturazione di ossigeno e i sintomi. Data la difficolt del test, non tutti i
pz riescono ad eseguirlo e si fermano ai primi stadi.

LOSTRUZIONE BRONCHIALE
Uno dei principali problemi delle malattie respiratorie lostruzione bronchiale. Ora parleremo di
tutte le tecniche esistenti che ci aiutano a depurare il sistema respiratorio. Quando avviene
unostruzione bronchiale, c una riduzione del lume delle vie aeree, che determina unalterazione
del flusso aereopi esse si restringono e pi il flusso aereo ha difficolt in uscita. Questa
riduzione del lume va ad aumentare le resistenze e quindi il pz fa maggiore fatica a respirare.

LEGGE (non ha detto quale): se il lume si riduce di un quarto, le resistenze quadruplicano.

Lostruzione bronchiale di tipo anatomico non ci interessa, quello che di nostra competenza
lostruzione bronchiale di tipo funzionale. Essa dipende da unalterazione intrinseca al bronco
(come secrezioni bronchiali, edema, spasmo della muscolatura peribronchiale) e causa al pz una
grande fatica. Tra i meccanismi di depurazione delle vie aeree abbiamo la clearance muco-ciliare e
muco-alveolare e la tosse.

Lalbero bronchiale rivestito da un epitelio pseudo-stratificato colonnare con cellule colonnari,

caliciformi e muciparele ultime due sono deputate alla secrezione del MUCO, composto per il
95% da acqua e formato da tre strati:

- Una fase schiumosa, a diretto contatto con la mucosa bronchiale ed composta in

particolare da surfactante
- Una fase solubile, che la parte intermedia ed composta da acqua
- Una fase gel, a diretto contatto con laria ed composta prevalentemente da
mucoproteine, le quali vanno ad intrappolare le sostanze nocive inalate.
Le cellule colonnari ciliate, tramite la parte basale, raggiungono il lume interno e sono dotate di
ciglia, che mediante movimenti oscillatori spostano il muco dalla periferia verso le zone centrali.
Questi movimenti sono continui perch il muco sempre prodotto e serve proprio per la pulizia del
sistema. Le CIGLIA sono circa 200 per ogni cellula ed arrivano fino alla 16 generazione
bronchiale (dove iniziano gli scambi gassosi) e battono ad una frequenza di 10-20 hertz,
agganciano la fase gel (pi superficiale) del muco e lo spostano verso le zone prossimali, pulendo
pian piano tutto lalbero bronchiale (CLEARANCE MUCO-CILIARE).

Poi abbiamo la CLEARANCE MUCO-ALVEOLARE, che determinata soprattutto dal surfactante

(che mantiene stabili gli alveoli e ha anche unazione di depurazione delle vie alte) e dallazione dei
macrofagi (che inglobano le sostanze nocive e le spostano verso le zone ciliate).

Le alterazioni della clearance sono:

 - Alterazioni aerologiche (?)
- Alterazioni della produzione di muco
- Alterazioni del trasporto del muco
In base al tipo di alterazione, le tecniche applicate sono diverse.

La stasi del muco dovuta:

- ad un aumento della produzione di muco (es. bronchite cronica)

- ad alterazioni della composizione e dello scorrimento del muco (es. fibrosi cistica)
- ad alterazioni del trasporto (ciglia immobili nella sindrome di Kartagener)
- ad alterazioni della tosse (es. SLA)
Quando ci sono questi problemi non dobbiamo fare altro che aiutare il pz a depurare il sistema,
quindi dobbiamo applicare le tecniche di drenaggio bronchiale. Si inizia da quella pi vecchia,
cio il drenaggio posturale.

DRENAGGIO POSTURALE
Questa tecnica si basa sullipotesi che il posizionamento e la gravit vadano ad influire sullo
scorrimento delle secrezioni lungo lalbero bronchiale, quindi andando a posizionare i bronchi
principali e segmentali dei rispettivi lobi in posizione verticale (a FAVORE di gravit), questo pu
aiutare la discesa delle secrezioni verso trachea e bocca.

Non ci sono degli studi che dimostrino che sia effettivamente la gravit a determinare la discesa
delle secrezioni, dal momento che ci sono pi componenti implicate in ci.
E necessario conoscere benissimo il punto che si vuole andare a drenare, dato che sulla base
della zona la posizione da utilizzare sar diversa. Le POSIZIONI che si usano oggi sono
principalmente supino e decubito laterale, sia destro che sinistro. Il pz dovrebbe restare in quella
determinata posizione fino a quando non ci si rende conto che egli ha drenato tutte le secrezioni,
per difficile stabilirlo con precisione; inoltre per il pz dura mantenere la stessa posizione per
tanto tempo, per questo tale tecnica al giorno doggi poco usata.
Le CONTROINDICAZIONI:

insufficienza cardiaca,
ipertensione arteriosa,
edema cerebrale,
aneurismi, recenti interventi chirurgici,
traumi cranici e cervicali.
Questa tecnica
viene usata
assieme a
manovre di
vibrazione e di
percussione
(coppettazione)
fatte su pz
supinole
percussioni
sullosso generano un onda cinetica che viene trasmessa attraverso il torace alle vie aeree in
modo da staccare le secrezioni dalla parete toracica e spostarle verso la periferia. Ovviamente
questa tecnica limitata alle vie aeree prossimali. Esse sono controindicate in caso di enfisema
sottocutaneo (c talmente tanta perdita daria dal parenchima che si infiltra nel sottocuteal tocco
si sente uno scricchiolio), recenti interventi chirurgici, sospetta tubercolosi polmonare, tumori
toracici o rachidei.

NUOVE TECNICHE
Per molti anni la fisioterapia respiratoria si avvaleva unicamente del drenaggio posturale. Sono poi
nate nuove metodiche che si basano non tanto sulla gravit, ma sulleffetto dei flussi daria. Queste
tecniche sono pi semplici e pi efficaci e per il pz sono anche meno invasive. Le principali sono:
 - la FET (Tecnica di Espirazione Forzata)(ti abbracci il paziente con le braccia incrociate )
- il ciclo attivo delle tecniche respiratorie
- il drenaggio autogeno
- lELTGOL (Espirazione Lenta Totale a Glottide Aperta in decubito Laterale)
Esse sono nate perch si ipotizzato che laumento della clearance provocato non tanto dalla
gravit, ma dalle variazioni del flusso e di conseguenza dei volumi polmonari, i quali sono
conseguenza delle modificazioni regionali indotte dalla POSTURA. Quindi la convinzione che solo
la gravit aiutasse la discesa delle secrezioni stata smentita, proprio perch si visto che
modificando la postura possibile modificare i flussi e i volumi polmonari e questo pu aiutare la
discesa delle secrezioni e rendere agevole il drenaggio.

Ci sono delle differenze regionali della pressione intrapleurica e della pressione transpolmonare,
che sono allorigine della diversa distribuzione regionale della ventilazione.

La PRESSIONE INTRAPLEURICA negativa per non in maniera uniforme allinterno del

polmone: pi negativa allapice e meno negativa alla base.

La PRESSIONE ALVEOLARE invece pi o meno la stessa dallapice alla base del polmone.
Allapice gli alveoli sono maggiormente trazionati e questo dovuto alla pressione intrapleurica
che pi negativa e quindi traziona maggiormente le piccole vie aeree, mentre alla base la
pressione intrapleurica meno negativa (NON POSITIVA! se positivapneumotorace), quindi la
base pu aprirsi di pi e chiudersi di meno (c pi compliance e pi elastanza). Quindi in stazione
eretta le basi polmonari possono aprirsi e chiudersi pi facilmente, mentre le zone alte sono pi
statiche.

Tutto questo dipende dalle ineguali distribuzioni della pressione intrapleurica. Nei pz ventilati
meccanicamente a pressione positiva e nei bambini (al di sotto dei 5 anni) succede il contrario,
perch non c questa differenza di pressione.

Per via del gradiente di pressione intrapleurica a capacit funzionale residua, gran parte del
volume di aria si trova nelle regioni superiori e questo pu essere usato per espandere le regioni
del polmone atelettasico. L'atelettasia il collasso totale o parziale di un polmone, dovuto
allo sgonfiamento degli alveoli polmonari.Quando le vie sono atelettasiche (=chiuse),
possibile avvalersi della postura per espandere il polmone e metterlo in una posizione tale da
sfruttare la pressione pleurica per mandare una certa quantit di aria in una zona precisa. Per far
giungere laria dietro lostruzione vengono utilizzate anche le vie collaterali, che vengono attivate al
54% (?).
Le VIE COLLATERALI effettuano
collegamenti alveolo-alveolo e
bronchiolo-bronchiolo e sono i
canali di Lambert, i canali di
Martin e i pori di Kohn. Sono
molto importanti perch si
attivano in caso di ostruzione
della via direttalaria prende la
via collaterale per arrivare dietro
lostruzione e io posso sfruttare
questo meccanismo, assieme
alla postura, per spostare le
secrezioni verso lalto e quindi
per aprire determinate vie. Inoltre
in questo modo possibile anche
ventilare i distretti pi periferici,
cio quelli attaccati alla pleura
viscerale. Oltretutto devo tener
conto che il sangue tende a fluire
verso le zone declivi del polmone che sono di conseguenza pi perfuse e dunque bisogna tenere
conto anche di questo nel posizionamento del pz.

Posso inoltre usare la posizione infra-laterale per far ossigenare di pi, perch in questa posizione
il polmone che sta sotto ventila maggiormente perch gli alveoli hanno una maggiore capacit di
aprirsi e di chiudersi, quindi si ottiene una maggiore ventilazione e una maggiore perfusione. (?)

E importante anche il rapporto tra la postura e il volume di inizio di inspirazione. Se io parto da

capacit funzionale residua, le regioni declivi (quelle sotto) ricevono la maggior parte della quota di
aria; invece se io parto da volume residuo, laria inspirata si distribuisce prima nelle regioni anti-
declivi (quelle di sopra) e solo successivamente in quelle declivi. Quindi posso sfruttare anche
questo meccanismo per il trattamento.

IL CICLO ATTIVO DELLE TECNICHE RESPIRATORIE

E formato da varie fasi:

- il pz sta semi-seduto e rilassato e respira tranquillamente

- poi si fanno degli atti respiratori di espansione del torace, a capacit polmonare totale
- poi si effettuano le tecniche di respirazioni forzate (FET)
- tra uninspirazione e unespirazione si fanno delle pause di apnea di 2-3 secondi in modo
da favorire la discesa dellaria che arriva in profonditquesto consente di aumentare il
volume polmonare e diminuire le resistenze
La FET (tecniche respiratorie forzate) come la tosse. Il presupposto fisiologico la compressione
dinamica delle vie aeree. Si sfrutta il punto di uguale pressione, cio il punto in cui la pressione
pleurica e la pressione bronchiale sono uguali; in questo punto si ha la chiusura delle vie aeree e
al di sopra di queste si ha una compressione delle vie aeree e uno spostamento delle secrezioni
verso lalto. Questa tecnica efficace per le vie aeree centrali.

Espirazione Lenta Totale a Glottide Aperta in decubito Laterale

LELTGOL una tecnica

di drenaggio bronchiale e
consiste nelleseguire
delle espirazioni lente e
prolungate in decubito
laterale tenendo la bocca
e la glottide aperta.
Queste espirazioni
devono essere iniziate
da un livello di riposo,
quindi la capacit
funzionale residua, e
devono terminare a
volume residuo. La zona
da trattare va messa
infralaterale ed i principi
fisiopatologici di questa
tecnica derivano dalla
diversa distribuzione
regionale della
ventilazione, infatti nel
polmone in base alla
negativit una zona risulta pi espansa e un zona meno. [la zona basale il polmone ventila
maggiormente, mentre nella zona superiore gli alveoli sono pi trazionati quindi hanno un
maggiore volume di aria per hanno una riduzione della compliance].
Si visto ,inoltre, che la clearance delle secrezioni delle vie aree distali maggiormente efficace
attraverso espirazioni lente. Questa tecnica di drenaggio bronchiale stata inventata da un
fisioterapista belga,Postiaux, che auscultando le respirazioni del malato con il fonendoscopio si
accorto che nelle diverse posizioni si potevano sentire o meno i rumori bronchiali. Ad esempio:
nella posizione seduta magari dei rumori bronchiali non si sentivano, ma come il paziente si
poneva in decubito laterale si tornavano a sentire e facendo degli studi hanno capito che il
polmone pu essere diviso in 3 zone :
- estrema (pi vicina alla pleura)
- periferica
- zona delle grosse vie
e in base a dove si trovano le secrezioni dobbiamo andare a fare delle tecniche diverse.
Postiaux ha visto che nella parte pi:
- distale [dice che ne parler in seguito, credo si utilizzino lEDIC o drenaggio autogeno ndr.]
- zona periferica importante a fare lELTGOL proprio per drenare queste secrezioni verso il livello
prossimale
- prossimale si pu fare la tosse, perch ha visto che se uno fa la tosse in periferia c un collasso
delle vie aree con molta facilit soprattutto nei pazienti con patologie, mentre se uno lo fa a livello
prossimale questo non determina grossi problemi. Quindi negli esperimenti ha indagato come si
comportava lalbero bronchiale nelle varie parti.
Allora che cosa succede? Durante la fase espiratoria, che va da Capacit funzionale residua fino a
Volume residuo, si visto che vi uno strizzamento del polmone (in pratica succede al polmone
come quando bagnamo una spugna che la spugna si apre) poi quando facciamo questa
espirazione lenta e prolungata fino al volume residuo le vie aree si chiudono (come quando la
spugna diventa sempre pi piccola) e si va a chiudere verso lilo bronchiale e ci determinato:
- sia dalla diversa negativit pleurica > che permette al polmone infralaterale di avare una
maggiore compliance e quindi di conseguenza abbiamo un maggiore spostamento sia nella fase
inspiratoria che nella fase espiratoria del diaframma infralaterale
- sia dal peso del polmone sovralaterale e la caduta del mediastino e lo spostamento del
diaframma> che aiutano a determinare questo strizzamento del polmone che va a spostare le
secrezioni della periferia verso le zone centrali dove l possiamo effettuare la tosse con pi facilit
o la FET e non andiamo a creare problemi nei pazienti.(Cercando su internet ho trovato : Tecnica
di espirazione forzata = La F.E.T. consiste in uno o due espirazioni forzate, ma non violente, fatte
contraendo la muscolatura addominale e mantenendo la bocca e la glottide bene aperte.
Solitamente possono essere utilizzate in posizione seduta o nelle posture modificate).
Difatti: il diaframma che va verso lalto, poi il peso del polmone, poi la caduta del mediastino,
succede che nella fase inspiratoria nel polmone infralaterale ci sia un maggiore dispiegamento
delle vie aree sia a livello longitudinale sia come diametro e si apre di pi tutto lalbero bronchiale,
nella fase espiratoria queste vie si vanno a chiudere verso lilo bronchiale proprio per questi 3
fattori e c differenza nel dispiegamento delle vie aree rispetto alla parte che si trova pi in alto.
Questa una tecnica abbastanza facile da far eseguire dal paziente in maniera autonoma, quindi
noi andiamo ad insegnare al paziente come avviene il procedimento cos che possa fare il
drenaggio bronchiale anche da solo a casa, difatti chi ha problemi di ipersecrezione non lo deve
fare una volta al giorno bens pi volte (quindi importante insegnarlo bene al paziente cos che
possa eseguire da solo la terapia).
Stato esaminato che mentre con la tosse e con la FET si ha un collasso bronchiale e un arresto
precoce del diaframma, (con la tosse il diaframma non risale con efficacia ma si blocca e di
conseguenza non ha pi effetto drenante poich non aiuta pi la risalita e la chiusura delle vie
aree), con lELTGOL si ha questo dispiegamento massimale sia nella fase inspiratoria e poi
vediamo questa riduzione del calibro della lunghezza durante la fase espiratoria, questo dovuto
anche dalla diversit della pressione pleurica che c in base alla posizione in cui noi mettiamo il
paziente, per questo noi lo mettiamo in posizione infralaterale.
Come si fa lELTGOL?
Si mette il paziente in
decubito laterale, si eseguono
queste respirazioni lente da
riposo fino a volume residuo e
poi possiamo aiutare il
paziente per far s che la fase
espiratoria si effettui fino al
volume residuo, soprattuto se
il paziente non ha ,ad
esempio, degli addominali
ben tonici da poter effettuarlo
in maniera efficace.
Fondamentale far sentire al
paziente quello che succede
durante queste respirazioni:
1) Prima dobbiamo andare
ad fargli sentire che il
diaframma durante la fase
inspiratoria ha questa discesa
e questo dispiegamento> e
quindi la pancia si va a
appoggiare maggiormente sul fianco poggiato sul lettino. Andremo a mettere una mano sotto le
ultime coste e si chiede un ispirazione al paziente e si fa sentire bene come la mano si appoggia
maggiormente verso il letto, gli diamo delle indicazioni propriocettive in modo che il paziente abbia
una maggiore consapevolezza di cosa sta succedendo
2) Nella fase espiratoria faremo sentire come risale tutto, e come variano i rumori bronchiali
durante la respirazione. Cosa importante appunto che il paziente deve respirare a glottide
aperta per ridurre le resistenze. Non facile spiegare al paziente a respirare a glottide aperta,
deve essere una respirazione lieve (non forzata), non con troppi rumori. Se il paziente non ci
riuscisse, per le prime volte possiamo utilizzare un boccaglio di cartone, quello che si usa anche
per fare le spirometrie, che gli fa rimanere la bocca come se pronunciasse una O e lo facilita in
questa espirazione lunga ed a glottide aperta. A volte con i bambini si fanno esemp: appannare il
vetro, specchio ecc oppure si mette un fazzolettino davanti alla bocca molto leggero e con il soffio
si deve muovere questo fazzoletto e questo sta a significare che il Flusso ha una certa forza.
- Le indicazioni per effettuare questa tecnica sono : pazienti collaboranti (dato che una manovra
attiva), adulti (c anche lELTGOL che si effettua nei bambini ma la procedura diversa),cronici
(quelli che hanno problemi nello spostamento delle secrezioni nellalbero bronchiale).
- Le controindicazioni: la mancata collaborazione, lesioni cavitarie del polmone, quando ci sono
accessi, bronchiettasie, problemi di perfusione (bisogna stare stare attenti, abbiamo detto che il
polmone infralaterale quello che ha una maggiore perfusione quindi se noi mettiamo il paziente
in infralaterale ma non c una buona perfusione andremo a drenare ma il paziente desatura.
Quindi andare a monitorare la saturazione per stare pi tranquilli).

[Questa una tecnica che si usa con i pazienti IPERSECRETIVI, non in quelli che non channo
secrezioni o con poche secrezioni. Inoltre c molto lavoro del torace che aiuta molto questi
pazienti. Poi i pazienti diventano molto bravi sia a sentire i rumori e gli viene spontaneo modificare
la ventilazione man mano che le secrezioni si spostano. Non sempre possibile mettere i pazienti
nella posizione standard, ma possiamo anche usare altre posizioni ad es: metterli semiseduti , sul
letto , anche nei pazienti in chirurgia toracica possiamo fare questo trattamento.
Naturalmente prima di fare le tecniche di drenaggio bronchiale PRIMA importante andare a fare
sempre anche la valutazione , la cosa importante fare LAEROSOL cos facilit la rimozione
delle secrezioni.]

Possiamo sfruttare la posizione del paziente per espandere, visto che Postiaux divideva lalbero
bronchiale in 3 parti, quando noi dobbiamo aprire e vogliamo maggiore volume in determinate
zone (come quando ci sono delle atelectasie) mettiamo il polmone de trattare in sovralaterale,
sfruttando cos il gradiente di pressione intrapleurica apico-basale (responsabile delle variazioni
regionali) in modo da aiutare la distensione alveolare.
Se io ho un atelectasia vado :
1) prima ad espandere mettendo quel polmone in sovralaterale.
2) faccio delle inspirazioni a capacit polmonare totale,
3) poi posso anche andare a drenare le secrezioni che magari sono rimaste allinterno dei bronchi
(che erano chiusi),
4) poi cambio posizione e posso andare a fare lELTGOL
Quindi inizio magari in un modo a seconda di quello che io ho, a seconda della valutazione che ho
fatto del paziente, e poi finisco in un altro.
lEDIC , Esercizio
a flusso
respiratorio
controllato : metto
il paziente in
decubito laterale,
con la zona da
trattare sopra,
inoltre posso
portare il braccio in
alto lo metto in
posizione in base
alla capacit del
paziente, e posso
aiutarmi con un
incentivatore di
volume che un
apparecchio che
va ad incentivare il
flusso inspiratorio
e nello stesso
tempo permette di
controllare che tipo di respirazione sta facendo il paziente, dato che la respirazione deve essere
lenta e lunga in modo da prendere un bel p di volume che va fino in periferia. Dallincentivare
vedo il volume di aria che il paziente sta facendo, mi indica se sta facendo un respiro veloce che
serve a poco, oppure un respiro lento e profondo ed ,inoltre, un feedback per il malato che
almeno incitato a fare un'espirazione pi lunga. Bisogna sempre posizionare il paziente in
maniera corretta in modo che la parte aderisca bene al letto, quindi metterlo in posizioni con anche
e e ginocchia a 90, la posizione della testa in maniera corretta (questo in tutte le tecniche che
usiamo) poich inutile farlo respirare se sta chiuso con il mento, oppure il cuscino troppo alto,
dobbiamo mettere tutto in posizioni comoda cos da facilitare il paziente durante lesercizio.
Lo usiamo questo molto in chirurgia toracica proprio perch dobbiamo espandere, dobbiamo
aumentare i volumi polmonari perch dopo lintervento si formano delle micro-atelectasie che se
non vengono aperte immediatamente nei giorni successivi possono andare a consolidarsi e si
apriranno con pi difficolt. Si inizia SUBITO a mettere in sovralaterale la zona da trattare e
iniziamo subito ad aprire/espandere, poi la cosa importante quella di fare la pausa tra la fase
inspiratoria e la fase espiratoria in modo da sfruttare le vie collaterali, le quali mi aiuteranno ad
andare a reclutare qualche alveolo, qualche piccola via in modo da recuperare un p di
parenchima soprattutto nel paziente chirurgico che un paziente RESTRITTIVO, in cui si riducono
tutti i volumi polmonari.

LELTGOL NEL BAMBINO

normalmente il bambino non possiamo metterlo in decubito laterale, si mette il paziente supino e il
fisioterapista esercita una pressione manuale sia delladdome che del torace e si fa espirare fino a
volume residuo, una manovra che non difficile ma che necessita di una certa praticit nel
trattare i bambini. Perch non serve metterlo in decubito laterale ? perch nei bambini fino ai 5
anni la pressione pleurica uguale, non c questa differenza di pressione quindi possiamo
trattarlo anche in questa posizione, ed il torace molto pi malleabile.
DRENAGGIO
AUTOGENO
unaltra tecnica di
Drenaggio bronchiale
che pu svolgere il
paziente in autonomia
dopo un training e si
pu insegnare gi da
piccoli. In cosa
consiste: utilizza proprio
lalternanza di pattern
ventilatori a basso,
medio, alto volume
polmonare in base alla
localizzazione
periferica, media
oppure alta del muco
nellalbero bronchiale.
quindi importante
andare a sfruttare le
secrezioni e in base a
dove si trovano andare
a lavorarci. Che cosa succede? Respirando a bassi, medi, alti volumi il flusso ha una maggiore
capacit di spostare una maggiore forza e di spostare le secrezioni lungo lalbero bronchiale senza
andare ad aumentare le resistenze. Naturalmente questo deve essere effettuato sempre con
espirazioni che si effettuano a glottide aperta ed importante che TUTTO il ciclo respiratorio
venga effettuato in maniera precisa per migliorare la ventilazione soprattutto periferica, mantenere
una buona mobilit della gabbia toracica, diminuire la fatica, la dispnea del paziente.
Tutte queste tecniche vanno a trattare la periferia polmonare in modo da portare le secrezioni
verso le zone prossimali dove basta un colpetto di tosse o comunque basta poco sforzo per
eliminarle, infatti, nella tosse il paziente usa molte energie e, soprattutto per un paziente che ha
grossi problemi, se ha secrezione in periferia e gli fai fare la tosse non si ottengono effetti benefici,
anzi, si ha un effetto contrario perch poi i muscoli vanno in fatica, aumenta la dispnea e quindi
invece di facilitarlo al paziente gli andiamo a creare maggiori problemi.

Quindi i principi fisiopatologici quali sono?

Quello di usare la forza del flusso espiratorio per eliminare queste secrezioni, facendo queste
espirazioni si ottiene una maggiore velocit del flusso e di conseguenza questa velocit e questa
forza trascinano lungo le pareti bronchiali le secrezioni.
Per bisogna trovare un equilibrio tra la forza di espirazione e la pressione intrabronchiale,
in quanto se io faccio unespirazione forzata succede che le vie si chiudono con facilit quindi non
vado a spostare niente soprattutto nelle vie periferiche.
Chevaillier ,un fisioterapista belga, ha messo a punto questa tecnica di auto-drenaggio lavorando
proprio sui bambini che avevano lasma. Dagli studi ha visto che a capacit vitale in unespirazione
forzata il flusso si interrompe in maniera precoce e questo non va a spostare le secrezioni, mentre
con respirazioni dosate a basso, medio, alto volume vi uno spostamento delle secrezioni dalla
periferia verso il centro poich il flusso di aria maggiore, ha pi forza, dura per pi tempo e non si
interrompe. Quindi, se io respiro a bassi volumi polmonari si ha
scollamento del muco dalla periferia mano mano verso lalto
raccolta verso i bronchi medi e le secrezioni sempre pi in alto
rimozione dalle grosse vie verso la zona centrale.
questo dipende dal modo di respirare dosando questi volumi.
COME SI FA?
Inizio a espirare a bassi volumi polmonari attivando leggermente il diaframma quindi a volume di
riserva espiratorio > piano piano poi inizio a buttare fuori laria sempre a glottide aperta > poi
man mano che sento che i rumori bronchiali cambiano, sposto i volumi e vado sempre pi in alto.
un procedimento abbastanza lungo che va fatto piano iniziando dalle basi, si abbassa il volume
polmonare, e poi man mano che i rumori cambiano si spostano le secrezioni in alto fino al punto
che possibile fare la tosse e le secrezioni vengono via. importante lesecuzione di tutto il ciclo :
sia la fase inspiratoria sia espiratoria.
La fase espiratoria va a spostare le secrezioni,
La fase inspiratoria importante ,oltre che a fare queste respirazioni DOSATE , per portare laria
dietro le secrezioni.
Quando vi unostruzione possibile ci sia un Asincronismo ventilatorio,
in pratica la diversa distribuzione dellaria inspirata ed avviene, ad esempio, quando zone del
polmone meno ostruite ricevono pi aria di quelle pi ostruite:
nella fase espiratoria la forza di ritorno elastico sar maggiore dellalveolo pervio rispetto a quello
ostruito e ci genera un flusso maggiore cos facendo una zona si distende di pi e una zona
meno
per questo che con linspirazione si deve fare in modo che laria vada dietro le zone ostruite cos
che si eguagli un p la distribuzione dellaria.
La fase inspiratoria deve essere lenta e prolungata.
Inoltre c anche il fenomeno dellaria pendolare che sempre determinato da questo disequilibrio
(asincronismo ventilatorio) si verifica con il passaggio dellaria da alveoli che si svuotano pi
velocemente a quelli che si svuotano pi lentamente, in pratica passa da quelli ostruiti agli altri, ed
sempre determinata dalla differente pressione del ritorno elastico dei due alveoli, quello che ha
preso maggiormente aria si svuota con pi facilit quindi laria pu passare allaltra zona. Noi,
per, possiamo andare ad eguagliare questo asincronismo ventilatorio facendo appunto
inspirazioni molto lente a bassi volumi, in modo che si riempia tutto quanto, una pausa di 3-4
secondi poi possiamo fare o unespirazione lenta oppure espirazione normale (lenta meglio) o a
glottide aperta o a glottide chiusa.
A glottide aperta facilita le zone a lento riempimento e quindi si equivalgono,
a glottide chiusa si riesce a portare laria dalle zone pi espanse alle zone meno espanse
equiparando un pochino la situazione.
In genere si fa a glottide aperta, faccio inspirare dal naso con volumi a seconda di dove andiamo a
localizzare le secrezioni > poi faccio fare 3-4 secondi di pausa > e poi faccio espirare
(nizialmente si pu utilizzare il boccaglio per facilitare) dalla bocca mantenendo la fase espiratoria
e bilanciando la forza espiratoria in modo tale che il flusso raggiunga la sua massima forza senza
che comprimi le vie aree.
Ci sono delle tempistiche da rispettare? In genere si va in base alle capacit del paziente, perch
la pausa alcuni pazienti la possono fare anche di 7 secondi , per 3-4 secondi si calcola e poi
lespirazione deve essere sempre bella prolungata perch pi lunga e pi sposti le secrezioni
PER non deve arrivare proprio alla fine fine altrimenti si vanno a chiudere le vie aeree e lEPP
[non so se sia giusto ndr.] poi va a creare problemi.
L'altra volta abbiamo parlato delle varie tecniche di disostruzione bronchiale ,quelle che usano il flusso
e le pressioni positive. Non abbiamo parlato degli strumenti che aiutano a fare la tosse e la
disostruzione bronchiale per bisogna vederle praticamente.

ALLENAMENTO FISICO FONDAMENTALE (soprattutto per i pazienti con BPCO) .

Essendo un argomento molto vasto ho cercato di riassumerlo ..spesso in clinica pi che un

allenamento fisico facciamo un ricondizionamento allo sforzo per mancanza di mezzi. Che cosa la
ridotta tolleranza allo sforzo? Incapacit a compiere un determinato lavore muscolare che normalmente
svolge una persona sana , il metabolismo non in grado di sostenere lo sforzo e c ' un insufficientza
del sistema respiratorio,cardiaco e muscolare .

la capacit aerobica che dipende dall'efficacia del

sistema ventilatorio,
dalla diffusione dei gas
sistema cardiocircolatorio
dall'emoglobina circolante
 capacit di cessione dell'ossigeno ai muscoli
risorse energetiche
Per contrarre il muscolo necessaria energia demolendo ATP e queste riserve devono essere fornite
prontamente durante il lavoro e questo tutto il ciclo di Krebbs . In cui una molecola di glucosio da 38
ATP+ H2O +co2, dando grande possiblit di lavoro.

metabolismo anaerobio in cui da una Molecola di glucosio derivano

3 ATP +acido piruvico+acido lattico.

Il momento in cui lattati aumentano l'inizio di questo metabolismo anaerobico ed chiamato SOGLIA
ANAEROBICA , in cui i lattati impediscono la formazione di ATP e c' un punto morto in cui si ha la
sensazione di fatica e di esaurimento del lavoro muscolare.

Che cos' il massimo consumo di O2? .

Il massimo consumo di O2 che un individuo pu fare in un minuto. maggiore la quantit di O2

maggiore la capacit di seguire un lavoro aerobico . .

La capacit di sostenere un attivit dipende perci da un adeguato apporto di O2...Questo

importante per impostare l'allenamento fisico. La risposta ventilatoria durante l'esercizi.... Se
l'esercizio moderato e rimaniamo sotto la soglia anaerobica il soggetto in grado di trasportare tutto
lossigeno richiesto.

Nel caso in cui lesercizio sia superiore alla soglia lacido lattico tende ad aumentare e raggiunge uno
stadio costante. Nellesercizio ampiamente sopra la soglia lacido lattico continua ad aumentare senza
raggiugere uno stadio costante e lesercizio non pu essere prolungato pi di tanto.

Nel sano pi aumenta il carico pi aumenta la ventilazione. A basso carico di lavoro aumenta il volume
corrente , mentre ad alti carichi di lavoro oltre al volume corrente aumenta anche la frequenza
respiratoria .

Nelliperventilazione da sforzo sotto la soglia anaerobica aumenta la ventilazione per aumenta sia il
consumo di ossigeno, la produzione di anidride carbonica e quindi c un equilibrio .
Nelliperventilazione Sopra la soglia anerobica c un aumento soprattutto della produzione di

Nel massimo sforzo la ventilazione aumenta ancora in risposta allacidosi che si crea .

Purtroppo nelle patologie cardiorespiratorie qualche funzione compromessa quindi la risposta

ventilatoria allesercizio avviene prima e viene raggiunto pi velocemente il punto in cui c il passaggio
da metabolismo aerobio ad anaerobio per cui richiesta una maggiore ventilazione / minuto per
raggiungere un dato consumo di O2

.La massima capacit ventilatoria che il paziente pu raggiungere ridotta e di conseguenza

andiamo incontro alla Dispnea . E naturalmente in questi pazienti presente spesso una riduzione
della gittata cardiaca in risposta allo sforzo e quindi la saturazione del sangue non ottimale , i muscoli
non sono perfusi in maniera adeguata e si riduce la loro efficacia .

Si innesca quindi un circolo vizioso che se non viene interrotto porta a dei problemi . Quindi oltre a
problemi respiratori , abbiamo problemi ai muscoli , con possibile esito in sarcopenia per atrofia da
inattivit spesso con annesso deficit nutrizionale ; pu essere compresente uno stress ossidativo dei
muscoli dovuto al fumo e a volte questi pazienti prendono dei farmaci che possono portare incontro a
delle miopatie . Vi quindi una ridotta capacit ossidativa e contrattile con deficit della forza e della
resistenza del muscolo
.Ricapitolando il paziente con BPCO che ha un aumento delle resistenze delle vie aeree , un aumento
del ritorno elastico del polmone , unalterazione degli scambi gassosi , una riduzione del letto vascolare
polmonare e periferico ,unalterazione dei muscoli scheletrici pu essere soggetto ad un lavoro
svantaggioso , con un elevato costo metabolico e un basso rendimento.

Il pz quindi fatica nel muoversi e di conseguenza aumenta la ventilazione e la richiesta di ossigeno ;

Viene considerato cosi VENTILOLIMITATO. In sostanza compare una dispnea che determina
unimmoblit del paziente per paura della fatica, causando un decondizionamento muscolare del
paziente che spesso pu portare a depressione . Per interrompere questo circolo viziosi I programmi di
esercizio fisico possono essere efficaci , anche se non che vanno a cambiare la biologia del paziente
, ma vanno a lavorare intorno ai tre apparati coinvolti.

La cosa importante nellallenamento fisico stabilirne lINTENSITA perch dobbiamo

raggiungere la soglia anaerobica per migliorarla poco alla volta . Nel sano stato visto che
migliorando la frequenza cardiaca tra il 60-90% della massima predetta oppure lavorando tra il 50-80%
del consumo di O2 per una durata tra i 20-45 min si ottengono i migliori risultati . Questo va a
determinare una migliore capacit adattativa allo sforzo, una miglior efficienza del lavoro e un
adattamento periferico dei muscoli . Poi Migliora il trasporto e lestrazione dellossigeno , riduce la
frequenza cardiaca e la ventilazione/min a parit di consumo di ossigeno rispetto a prima , ritardando
quindi larrivo della soglia di metabolismo anaerobio e ritardando cosi larrivo dello stimolo
iperventilativo .

Naturalmente non si pu stabilire lintensit giusta per ogni paziente , molto soggettiva ma
possiamo servirci del Test Da Sforzo Incrementale in cui valutiamo

cuore
muscoli
polmoni
abbiamo una panoramica ampia di quello che succede al paziente durante lo sforzo. Fornisce quindi
molte informazioni utili per stabilire la capacit massima di un paziente di sostenere un determinato
carico di lavoro e impostare di conseguenza un programma adeguato.

Il Test da Sforzo Cardiorespiratorio

prevede un ap parecchiatura
specifica con cui i medici misurano
durante lo sforzo

i gas ,
lattivit cardiaca,
il massimo consumo di O2
la frequenza cardiaca ,
i lattati ,
il massimo lavoro
la dispnea .
Quindi quando andiamo ad
impostare un lavoro fisico dobbiamo
tenere conto della frequenza delle
sedute, dellintensit , del tempo e
del tipo di lavoro che vogliamo fare
.Parliamo un attimo
dellallenamento allendurance
(resistenza) . La frequenza delle sedute dovrebbe essere almeno di 3 a settimana della durata di
minimo 30 min per sforzi di intensit media , 20 min per unintensit elevata , della durata tra le 4 e le
24 settimane.

Importante il mantenimento della terapia, magari riducendo la frequenza delle sedute , raggiungendo
per sempre lintensit del lavoro ad ogni seduta. La cosa pi importante stabilire questa intensit
..come? Prendiamo uno di questi valori come

la frequenza cardiaca ( quella standard cio 220- et) e poi lo mandiamo al 60 e l80% della
frequenza cardiaca standard
la massima frequenza cardiaca raggiunta durante il test da sforzo sempre mandandola a
una certa percentuale
il massimo consumo di ossigeno utilizzando una percentuale del massimo valore ottenuto
con una prova da sforzo massimale o mediante un calcolo predetto con delle formule .
si calcola il lavoro effettuato e sempre in percentuale della velocit raggiunta durante il
test da sforzo cardiopolmonare
tramite la dispnea
la soglia dei lattati.
tempi ridotti ( almeno 20 min)
Bisogna essere attenti allintensit perch i pz sono inclini ad aver crisi respiratorie o andare incontro a
infortuni .Oppure pu essere fatto un allenamento continuativo a media bassa intensit e utilizzare
intensita tra il 40-60 % del cosumo di ossigeno prolungando per il tempo ( oltre i 30 mi) . Questo un
approccio pi sicuro e tranquillo per il paziente. Difficlmento io per ho tutti questi dati a portata di
mano quindi mi regolo con la dispnea , facendolo lavorare con una dispnea di grado 3 o 4 della scala
Borg ma comunque allenante. Posso intervallare lesercizio molto intenso con dei minuti di riposo.
Lallenamento si divide in Fase di riscaldamento , lavoro con intensit prescelta , raffreddamento.

controindicazioni allesercizio :

se non lo vuole fare ,

in casi di gravi patologie ,
grave insufficienza cardiaca ,
ipertensione polmonare
gravi patologie metaboliche.
Quando noi facciamo un intervento riabilitativo importante che educhiamo il paziente! Innanzitutto
parliamo di INFORMAZIONE ( cio informarlo sulla patologia,intervento chirurgico,decorso
postoperatorio e intervento fisioterapico). In pratica dobbiamo rendere il pz capace di saper gestire il
proprio corpo, sapere come cambia per la patologia e sapere come comportarsi , come autogestirsi per
rendere pi facile e pi efficace la nostra terapia e migliorare la qualit di vita del pz. Ovviamente lo
scopo della terapia e fare in modo che non il paziente non debba pi tornare da noi una volta finita la
stessa. Dobbiamo far capire al paziente come cambia il suo corpo durante la nostra terapia andandogli
a far sentire quello che succede nel proprio corpo cosi che possa arrivare a riprodurlo in autonomia e
possa essere meno operatore-dipendente. Ci sono stati dei lavori molto importanti che hanno
evidenziato come la consapevolezza e lautogestione del paziente abbiano portato lo stesso a una pi
efficace risoluzione della propria situazione.