CENTRO EDUCATIVO GRICELIS MARTNEZ

Educando con Honestidad e Integridad para todos

Carretera La Ceibita, Pekn, Santiago, Repblica Dominicana
Telfono: 809-233-1233

Fecha de Consulta __________________

Datos Personales
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Estab.educacional
Con quien vive
Domicilio / Telfono
Quin consulta
Interconsulta
Derivado por

Genograma

Motivo de consulta
 Motivo de consulta de padres o tutores:

Motivo de consulta del nio:

Motivo de consulta latente:

QU HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - QU ESPERAN conseguir?

Sintomatologa presentada:
Caractersticas
conductuales

Caractersticas
emocionales

Caractersticas
orgnicas

Evolucin

Desde cundo: Evolucin del sntoma en el tiempo, situacin gatillante, estos sntomas le
hicieron consultar alguna vez? , Por qu consulta ahora?

rea Social: Como afecta. Problemas de integracin con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.

rea escolar: Cmo le afecta

Repitencia

SI NO

Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafa, discalculea,
audicin, hipoacucia, vista,
dficit atencional, otros)

SI NO

Dificultades con el profesor

SI NO

Dificultades de adaptacin
escolar

SI NO

Dificultad para relacionarse

con pares

SI NO

rea familiar: Cmo le afecta el motivo de consulta, red de contencin familiar.

rea personal: Qu tan contento esta el nio de s mismo? (Imagen de s mismo).

Historia del nio (Antecedentes obsttricos, de recin nacido, sociales y familiares)
Embarazo:
Fue un hijo Deseado?

SI NO
Reaccin emocional de
los padres al momento
de saber del embarazo y
durante el perodo de
gestacin.

Embarazo normal?

SI NO

Nmero de embarazos

Problemas de salud de la
madre.

SI NO

Parto:
Parto Normal?

SI NO
Problemas de salud
del recin nacido.

SI NO

Tipo de lactancia recibida:

En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, cmo lo haca?, le daba pecho
para acallar el llanto de la guagua?.

Hasta cundo tomo pecho?, cundo se produjo el destete y en qu condiciones?

Desde qu momento comenz a darle mamadera?

Cmo acept la guagua el cambio de alimentos?

Cmo era el contacto madre hijo? (relacin de dependencia e independencia entre madre e hijo)

Socializacin del nio:

Ha tenido ausencia
real o psicolgica del
padre en la historia
evolutiva del nio?

SI NO

Con quin duerme el nio? (descripcin del dormitorio del nio, necesidad de la presencia de
alguien para conciliar el sueo)

Hay presencia de
traumas?

SI NO
Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros aos?

SI NO
Hay antecedentes de
enfermedades
importantes?

SI NO

Hay antecedentes de
golpes o cadas?

SI NO

Hay antecedentes de
operaciones (causas)?

SI NO

Hay evidencia de
convulsiones?

SI NO

Consultas o tratamiento previos:

Psicologa
SI NO
Psicopedagoga
SI NO
Neurologa
SI NO
Psiquiatra
SI NO

Relacin con pares (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu
hablan, etc)

Situacin escolar (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu

hablan, rendimiento, etc)

Relaciones familiares (calidad de la relacin, con quienes fuera del ncleo, caractersticas,
frecuencia, actividades, otos)

Diagnostico:
De acuerdo al DSM IV -Eje I:
-Eje III:
-Eje IV:
-Eje V:

Diagnstico Psicolgico:
1.
2.
3.
4.
5.

Indicaciones
(Derivacin al psiquiatra para evaluacin y posible tratamiento farmacolgico, psicoterapia, evaluacin psicolgica)

Observaciones
(Patologa a la tiroides, violencia intrafamiliar, antecedentes familiares de SQZ, psicosis, psicopata, suicidio u otros
relevantes)

Plan teraputico
Tcnica psicoteraputica Tcnicas N de Evaluacin
sesiones
1.
2.
3.
4.
5.
Evolucin del plan teraputico:

Evolucin del paciente

Observacin Fecha