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combinacin de tratamientos: la Dra. Donna Sudak, profesora de la
de Drexel, y de la Academy
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TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICO.FARMACOLOGA.
UNA GUA PARA COMBINAR TRATAMIENTOS EN SALUD MENTAL
J.
Doctor de la UBA,
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UBA.
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AATC, de la
for Psycho-
therapy.
UNA GUA PARA COMBINAR
?NTOS EN S/\!JU)
ib/te/ia 'ditofciafi
Ciitiati-i 1 Gatd'.i
cognittvo-conductual y
en Ira. ed., 2016.
270 p.; 1 7 x 2 4 c m .
i- (jjiiraxy, Doctor <ie la UBA 5 Psicologa,
- / o '-io. -", {,-'-84-4 i y .Jc.iiua 'it en de
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r ' ". - I.
UBA, y de
de la de "Cosme Argerich".
Titular, Ctedra de Neurociencas, de en
UCA. de CETAL. de CAPYN.
los no ser
o en ni parcial, sea por Mdico en psiquiatra. Mdico de planta, de
o sin el de Mujeres, de Psiquitricas "Torcuato de Alvear".
de los que por
Mara Cecilia Colomboe Licenciada en Psicologa, UBA. Residencia y Jefatura de
Residentes en-Psicologa Clnica, Hospital General de Agudos "Dr. Ignacio Pirovano".
> by 2016 Especialista en cognitivo-conductual, Aigl. Terapeuta DBT, Universidad'
2078 (1121)
(1121)
de Lujan. UBA,
E-mail: B'AlessandrOo Licenciado en Psicologa, UBA. Profesor la Enseanza
http://www.editonaakadia,corr.ar -
y en UBA. de en de
el la ley 11.723
'Agudos "Dr, Abel Zubizarreta".
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Tjrg/\piA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICOFARMACLOGIA Vil
A de la de ia y Leibovich-.-
de me con y la del
Un especial agradecimiento a Donna Sudak por. su buena voluntad y predisposicin a ^
participar de este proyecto del cual es una gran inspiradora. v
A Cecilia Colombo,
e Ivana con las investigativas y
A Ornar Alva, Patricio Alba, Sheiia Giusti, Natalia Helmich, David Prado, Natalia
Putrino, Federico Rebok y Demin Rodante, que generosamente participaron de este
proyecto.
por ..................................................................................'...
............................................................................................................. XV
Cristian J. Garay
CAPTULO 2: ................................................................................. 17
Javier Fabrissin
4: Trastornos ........................................................................... 55
Cristian J. Garay y Javier Fabrissin
CAPTULO 5: ..I................................................................................ 83
Martiniy Patricio
hn,
Lpez SaJazar. ^014; Garay e/ o/., 20ll; Olio, Siinis y Ketise, /UOO) No solo la combinacin .a los
no ha mostrado superioridad la monoterapia sino que en se lia
observado que un tratamiento interfiere con el otro reduciendo las tasas de remisin o de Este libro nace del trabajo del equipo de investigacin sobre tratamientos combinados i
respuesta (Hofmann, Sawyer, Korte y Smits, 2009), de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires que, desde hace ms de 10?-
Ms recientemente, se han diseado nuevas estrategias de combinacin de medicacin afios, estudia diversos aspectos de dicha prctica (Fabrissin y Garay, 2003; Fabrissin, Ga-
y TCC en los trastornos de ansiedad. Dichas estrategias apuntan a aumentar los efectos ray, Keegan, Sarudiansky y Korman, 2014; Garay, Etenberg, Hornes, Martini y Korman,>
de las tcnicas de exposicin que integran la. TCC o predecir qu pacientes respondern a 2011; Garay et al., 2011; Garay, Fabrissin, Korman y Etchevers, 2010). La constatacin de
una u otra modalidad de tratamiento (Hofmann, 2012). El uso de agentes farmacolgicos la necesidad de difundir la evidencia existente acerca de la combinacin de tratamientos
con el fin de potenciar o mejorar la eficacia de la TCC incluye a la D-cicloserina, cortisol, as como proveer una gua para dicha prctica es la base de este trabajo (Garay et al, 2013).
propranolol, oxitocina, yohimbina y suplementos nutricionales (Hofmann, Smits, El objetivo principal es brindar a los clnicos una revisin actualizada de la evidencia
Asnaani, Gutner y Otto, 2011). Los alentadores resultados de tales estudios se incluyen disponible acerca del tratamiento combinado de TCC y farmacoterapia de los trastornos
en los captulos de este libro referidos a los trastornos de ansiedad correspondientes. mentales ms frecuentes as como una gua sobre ios criterios consensuados para su im-
plementacin.
en el de ! En se los la y se
las de de los
Una que un en colaboracin es la Se con un TCC a de y
los (Norcross y Goldfried, 2005; 2011). Como en cualquier y a de Javier en los se
all de las que lo conformen, la y los del que se en los
el trabajo en equipo son elementos esenciales para lograr alcanzar tratamientos de buena captulos.
calidad (Mujumdar y Santos, 2014). Se ha observado que la comprensin del propio rol y la En el de la esquizofrenia, los resultados de los tratamientos psicofarmacolgi-
valoracin de las disciplinas, as como la comunicacin los miembros del equipo cos presentan logros limitaciones. Donna Sudak y David
son competencias elementales para la efectividad del trabajo en colaboracin (Suter, Arndt, Prado abordan la esquizofrenia, donde la inclusin de TCC muestra grandes ventajas en
Arthur, Parboosingh, Taylor y Deutschlander, 2009), a la
Donna Sdale (2011) destaca la comunicacin y el respeto como aspectos fundamentales El abordaje de los trastornos afectivos o del estado de nimo constituye, sin duda, el
del tratamiento combinad y recomienda considerar la visin global de la asistencia, del el se ha la de TCC y psicofarmacologa.
paciente, los modelos explicativos, la capacitacin, la experiencia, la frecuencia de las Cristian J, Garay y Javier ios Martini y Patricio
entrevistas, la las de uno u otro, los
la frecuencia de comunicacin, tanto cuando el paciente est estable como cuando ocurra
alguna urgencia y, sobre esto ltimo, cmo manejarla. Es posible que surjan problemas
en la no es la de la
el crticas al otro profesional, o haya en la de
y 2007; 2011). 1 Las son en. la de los y con
En un (Garay et al., 2013) se observar que la mayora de los situaciones de personas reales es mera casualidad. En los pocos casos en que se lian presentado pacientes
psiclogos y de la Ciudad de Aires incluidos,, consideraron a los factores reales, se procedi a solicitar su consentimiento informado sin que ello represente ningn inconveniente para
del teraputico en los el tratamiento y se extremaron las medidas necesarias para que dichos pacientes no resulten reconocibles,
combinados. Sin embargo, en las investigaciones actuales slo apuntan al anlisis modificando todos los datos biogrficos irrelevantes para el objetivo didctico de este libro.
XX
La TCC de ios trastornos de ansiedad ha logrado importantes resultados, particular- Frank, E} V. J., C. A., D. J., Cherry, C. R., P. R., et al,
(2000). and of a
mente en los trastornos poi pnico, agorafobia, tiastornos de ansiedad social, trastorno por
in women with recurrent Journal ofClinical Psychiatry,
estrs posiraumucoc. Su, ernbm E r, m propovdii importante de nacientes no alcanzan
la .emisin, oho tamo pciinaiiece , u sntomas resinles c.'subsindrmicos que impartan 61(1), 51-57.
, ,.,,,,-, -, lr ,,,,., , ,,,.-,!,,,,-,,,;,- v,i .-,- n,.!,.,!.!.-.., IM i'"^ o presentan dificultades C, I, M., A. P, S. A. y G.P. .(2011). Guas clnicas en
y uso en el de la de
,.'... r-,,,^,,,^., ci- ne -imio-U'.-*' I . - > co-...'>-n;;r .1 fie T' 'C y tratamiento psicofar-
' . , - . , ,-,. . ; .- ; . < . .-" ' - " ; irte estos problemas y sin embargo Perspectivas en Psicologa, 8(1), 14-19.
. il '" Jf u r ';.., , lllG e." /-;;..,-.; - -.-i -. ixisten nuevas estrategias de com- C, J., IB.., G. P. y M. J.
'^.Z^^tlir'^rtnnt^n. VGI ;,. ciliiam M;uini y.Patricio Alba describen los li- y complementariedad en e! de los Anuario de.t
neam'eutl pa^Vi traramieuto combinado del trastorno por pnico; Fabin D'Alessandro, Investigaciones, 77(1), 41-43.
Garay, C. J., Fabrissin, J. H., Korman, G, R, Etenberg, M., Hornes, A., D'Alessandro, F. y Etchevers,
Ivana Ortega Florencia Koutsovitis y Ornar Alva, del trastorno de ansiedad social; Mana
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Guadalupe Rosales y Federico Rebok, sobre el trastorno de ansiedad generalizada. Mana
Investigaciones en Psicologa, 16(2), 63-79. ?.
Cecilia Colombo, Demin Rodante y Cristian I Garay se ocupan del trastorno obsesivo-
Garay, C. J., Rosales, M. G., Fabrissin, J. H., Martini, S. A., D'Alessandro, F. M., Korman, G. P.,
compulsivo. Mara Cecilia Colombo, esta vez junto a Sofa Donatti y Ornar Alva, del tras-
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torno por estrs postraumtico del trastorno por estrs postraumtico.
por psiclogos y psiquiatras de Buenos Aires. Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica
Finalmente Martn Etchevers, Natalia Helmich, Sheila Giusti y Natalia Putrmo abor-
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appfoach. Washington, DC American l-'sycairr
ii(irfiO/ls yf -r y Schnu'li, N B. (2WI). 'Jonrfiiic-' ittiizrit foi flifniftl ilisorders: A
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gwlTL psyJ^ogica! uni^onn; -nl^i-zol me, m. Wa-.hh.gton. DC: American
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En 1952, de en
una revisin de 24 "Los de la una en
la que los de la ser o
y que se careca de datos que justificaran la gran confianza que se tena en la eficacia
de la psicoterapia de la poca (Eysenck, 1952). Desde la publicacin de este trabajo, uno
de los citados en la historia del la no
de crecer en cantidad y calidad los estudios empricos evaluar los resultados y
de los 2015). Actualmente, cualquier
innovacin que pretenda difusin en la comunidad cientfica acompaada por
un con apoyo emprico que su eficacia en el problema clnico- que se
propone (Chambless y Hollon, 1998; y Ollendick, 2001). Innumerables
vez y el
de error. Una cantidad enorme de instrumentos de medicin de los procesos y los
resultados psicoteraputicps se ha diseado para tal fin (Garay, 2011). En la actualidad, el
de la en la la que
En el de los
se la en la que la
de (APA, 2006).
En el de la TCC de un
de las de que se en la del National Institute for
3
de los de los '40 y de los Por el contn-rc *-! '.<.ulu'~i'i.ir > hnl.'iioG ce <'f-;Jr los de
'50 2013; 2002). El NIMH se as, en el y los depit-oi- o' <_u Mdv-cr ; v pi'.v~! L >-l' w j y
de 1g investigacin en transformando su se crticos hacia la de y no
Ursde bb inicios, se piopune evaluar 1?. prosea psicoerapntiea para podei a ios en las de de
-. j,-" -: _ T " - f -h^i ,.,,{,,-, JLMN r, i--iJe (Lornei, 200 C , V f>- ^.r^,- r<v tres las de (1935/2005), El a
eu lo que icfc.pcv.ta a Iti j de i:rio mo eu el sub-traumticos los factores de indo de los He aiiFi^da^
de las una a los una los de
con un de los y una con. la de ao en que r--- ' H^.F- - /,'",.-, , . | . , r . ; ^'{t-t tv, , l r ~ m j n . M \*-f\f\\ji,> / y n u -
y la la (1952) sobie hir, neurosis expc mintalas y deca i olio < I ^ ' - M I S I M s_/-i io< i
la de lo que TCC. de los piocedimient cuntiuciuales rnoderns de jnduivsY ci-
la (1958/1981) formul la psicoterapia por inhibicin recproca paia us
trastornos de ansiedad (repetida inhibicin recproca del miedo por la imposicin de una
2. La
respuesta incompatible como la relajacin). .,;
R'jialjir.iiiioio de una hueii:i rotacin teraputica iiit'-C TCC La oOiitiiiuiJad riil', pcLiii^iliOL, 'riiioi IUIU-L y '.OiiducfiC iKvS j '|:i'
linpleinentacin de las tcnicas cognitivo-conductuales en base a la planificacin realizada puedo ser una delac estraegiac utilizados en casi odoc ios
Prevencin de recadas y recurrencias Relajacin. El entrenamiento en relajacin es utilizado para un conjunto heterog-
neo de problemas, tanto de ansiedad como de manejo de estrs. Sin embargo, las in- ;
vestigaciones han demostrado que la efectividad principal de esta tcnica est dada '
por su utilidad para el tratamiento de trastornos del sueo y trastorno de ansiedad,
: es unj3TO$sojjej 2012). A grandes rasgos, generalizada (Hofmann, 2012).
la reestructuracin cognitiva se irnplementa junto con intervenciones de exposicin en Exposicin. En el tratamiento de los distintos trastornos de ansiedad la exposicin es
^tratamiento de los trastornos de ansiedad, mientras que en el caso de los trastornos un componente central. El mecanismo por el cual la exposicin funciona sigue sien-
depresivos, se aplica junto a estrategias de activacin conductual. La implementacin del do un enigma (Hofmann, 2012). Pese a esta dificultad sta es una herramienta til
iFrnfSo^eTrTa'adelante de acuerdo al trastorno a tratar, como se ver en cada uno tanto para testear las cogniciones desadaptativas en la mayora de los trastornos, as
de los de libro. Los modelos proponen planificacin de la aplicacin, de exgonerse^a^Inexperiencia emocional y aumentar la de
las intervenciones bastante especficas y ajustadas a las caractersticas de cada caso. A a partir de exponerse a lo temido. " '" """
continuacin comentamos algunas de las estrategias generales de la TCC moderna:
- Modificacin^ k[ atencin o de la situacin. Dependiendo de la patologa se
~ disear intervcTTespecifica. Por ejemplo, el caso de fobia a las vboras Pvcoeducacin y Reentrenamienio
tet,tnjcuiacin
se puede resolver viviendo lejos de la selva o tratando la en En el pri- L. c t s C i o o f- - - fj't5 !n .vsuflrff"]
mer caso, se estara cambiando la situacin y en el segundo, a partir de las diferentes di^fis^rfnn^l^^ -sKJJMWf, Bffifiu
estrategias, se propondr modificar los pensamientos'y reacciones respecto de tales i' ' / ^^- / ^
reptiles, ^^ X
~^^^OclI:r^L<?^ 99.SE.^!^L (^quemasy^pensamientos). Este punto implica analizar fisiolgicos \^
liHallaHaiiinte la formaren que est compuesto el esquema (relacin con el mundo,
^' el yo y el futuro). Ello conlleva transformar eyalji^iqnes_de^daptativas_en hipte- Evaluacin /
'' SJLSJI jierpuestas a.prueba mediante experimento^ COT y a..ser analizadas a .^ cognitiva "ni^'r1
partir del diloggjocrtico. Existen distintos niveles de anlisis para llevar a cabo 4JI di sf unc o na I \ ^x
una reestructuracin cognitiva. El primer nivel son los pensamientos automticos, ,~ subjetiva "^ " conductua /
las y el nivel son las centrales,
incluir n^acj3gnieiojie^ nuestro Aceptacin
H^^^
de que
TCC (por las Te- ateiicionales
^ en la
pa de y Compromiso, muchos otros). Estas_prcticas tienen como
objetivo la-^itorregulacin de la atencin como orientacin a la
cia en el caracterizada por la curiosidad y que Figura 1. Del libro An introduction to modern CBT de Stefan Hofmann (2012), Reproducido cor.
permiso y autorizacin del autor y de Wiley. f } , / .,
a I^regukciii emocional. "'
12
L t ^ i f v f ii> X,iu.,i<-v H o i G f c o i i - i_/.]jt_rii itr : n V - ' i - r . ' V L tiaiidura, A. (1977). Social iearning theory. Cliffs, N. J.: Hall.
L.r ^Ciitb-j'.C "kroi'.Jo11, fu---^ "!- " > .r j .- l ~j"1. l 'i ^:t> 1,1! "r ^ |^nlH'.F le Bi'i'.ow. T* II Alien L. B y r'honto, M L HOOf) TowrrH nn ^nified treatment for emotional
Por ejemplo, crucial en los trastornos depresivos, disorders. Behavwr Therapy 35, 20j-30
se previos, y no tan cen i al eu olas patologas Beck, A T. (i c >7;. Cg'unvf- iicnipy f bmrt and i Alimn LO bfruwior therapy. Behavior therapy,
de y En algunos modelos. **! nidnlo a la prevencin de / ( ) , OH- 2 U ,
y exieneitc IK.O- <: ,,r- ;..,LI. - B ! - -'- * 1 '''/"/: 1 1 ?. ' j , c .rf f 7:) /(
'! _'^-i i P " f't!!;:'!, E: '7. y G. Terapia
fivi.if.^i lf Ir .irjh't'vfm ir-i) / (ti l ' i l h u , 1 }eic !PP I V H o>vri
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H l b H G . L-'CSCiCC L l( _ i5GY'/C!
La TCC es la de ms de la Beck, A. T, y Haigh, E. A, P, (2014). Advances in Cognitive Theory Therapy: The Generic
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pnicotrmaros ( ! ^ rjoipromazina, la irnipramina. la iproniazida, la cJozapma) deben su A lo de la historia, hubo de (o de los re-;
sntesis o descubrimiento inicial al ti atamiento de patologas que no peiteneccn ai campo medios el de las afecciones El de
de la psiquiatra, pero, gracias a la observacin de la totalidad de sus efectos se las extrapol miento se puede sustentar en la estructura qumica del compuesto, en base a su indicacin .-_
a nuestro mbito. teraputica principal, ai mecanismo de accin o bien a una mezcla de stas. A la falta de
o/~ As, al estudiar por qu estos compuestos funcionaban en las patologas mentales, se acuerdo sobre cul es la clasificacin ms idnea, se le agrega el hecho de que la mayora
\^ ftiejdesentraando no slo su mecanismo de accin sino que, por aadidura, se provey. de los psicofrmacos son pasibles de ser utilizados para diversos cuadros (an si dicho em-';-
^ ^QUH sustento biolgico a dichos cuadros. Esto ofreci una corriente de investigacin que pleo no est validado oficialmente). Por ejemplo, la fluoxetina es_un antidepresivp cuyas
posibilit que nuevos psicofrmacos se crearan siguiendo un diseo racional, basado en esas fronteras de alcanza los Trastornos de Ansiedad, los Trastornos del espectro ObsesivoT
incipientes hiptesis etiolgicas. Por lo tanto, las patologatspsiquitricas,se,sustentaron en compulsivo, los Trastornos de la Alimentacin; algo semejante ocurre con la quetiapina,
alteraciones en el funcionamiento de sistemas neronales; ms puntualmente, se tendi a la^al/originmainjBnte jdbuominada antipsictico^^ puede emplear en el tratamiento del
EomoTogar la deficiencia en un neurotransmisor y las vas neronales asociadas a ste con Trastorno Bipolar, de los Trastornos de Ansiedad^o simplemente como hipntico (estos
1
una 'patologai^specfic que_ los^sicofrrnacos podan revertir. De forma ms o menos ltimos, cabe aclarar, son empleos no validados formalmente). Ei reconocido psicofar-
esquemtica, se vinculla Dopamina con la Esquizofrenia, la Adrenalina y la Seroionina maclogo, Stehpen M. Stahl, plantea que potencialmente cualquier psicofrmaco tendra
con la y la Auctiltuliia con los astoinos (Caiisson, y a 2009). a
2010). de el de dio a un es
de la circa la de 1970, el en y de
prolfico en al de psicofrmacos que fueron y que principal), familia-(reflejando el de y el involucrado),
al y e las
Hoy en da, el de que una correlacin y suficiente un deter- cuales fue aprobado (Zohar et al, 2014).
minado neurotransmisor y una patologa mental no se sostiene. Las enfermedades psiqui-
tricas, desde un punto de vista biolgico, son extremadamente complejas. Los neurotrans- Por el momento, nos remitiremos a la clasificacin que divide a los psicofrmacos en
misores son una porcin de la fisiopatologa. Hormonas, neuropptidos, segundos, funcin de sus indicaciones principales (Halsband, 2013), distinguiendo as entre:
y intrincados: la pa- 1) e
tologa psiquitrica implica un conjunto de elementos que interaccionan y que hacen de su
2) Antdepresivos
comprensin una inacabada. la barrera impuesta por la biologa, el hecho de
ir del de en los de y 3) Estabilizadores del humor
sus es un que los no 4) Antipsicticos
ladar al desarrollo de molculas efectivas (Szabo, Gould y Manji, 2009; Wikinski, 2008). 5) Psicoestimulantes
6) Mejor ador es cognitivos (nootropos)
En la se los de
De las -cH'.' i"-, ; : > - "- - "i - r ; ''/'"''"" ' . L 'i" : .">ra en a sus
en el hecho de ser drogas que provocan una alteracin de ja percepcin, el_estado_de^_
nimo, la conditcia y el estado Je coiiCieijQia) icsulta piacuco considerarlo corno un ^
flniaco'que acta "sobre el Sistema Nervioso Central (y parcialmente sobre el Sistema
20
Los
Tabla
Grupos de psicofrmacos y sus principales indicaciones
.... (TDM,
de TP, i -v i'0< ni ** 5 p ir i n* i | >s M 11 r
e
Esquizofrenia Esquizofrenia
9
Estabilizantes del humor Trastorno Bipolar y Depresiones Recurrentes Psicosis no esquizofrnicas Trastorno Esquizoafectivo
Trastorno Esquizoafectivo Mana
Antipsicticos Esquizofrenia, T. Esquizoafectivo, T. Bipolar, TGD
Mana Depresin bipolar (principalmente: quetiapia
Psicoestimulantes Dficit de Atencin con/sin hiperactividad Snd. de Giles de la Tourette y olanzapina)
Depresin resistente (por ejemplo: aripiprazol)
Mejoradores cognitivos (nootropos) Demencias
* Autismo (por ejemplo: risperidona)
6
Nota. TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada; TP: Trastorno por Pnico; TDM: Trastorno De- Giles de la Tourette (por ejemplo: risperidona)
presivo Mayor; TEPT: Trastorno por Estrs post-traumtico; TOC: Trastorno Obsesivo Compulsi-
vo; TAS: Trastorno de Ansiedad Social; TGD: Trastorno Generalizado del Desarrollo. Efectos Secundarios y Colaterales y Colaterales
J Sntomas extrapiramidales Aumento de peso
Sedacin Sndrome Metablico (aumento de peso,
3,2, Antipsicticos
Alteraciones cardiovasculares resistencia a la insulina, dislipemia)
Hiperprolactinemia Sedacin
Los anlipsicticos, en lo que a! t i atamiento de la esquizofrenia respecta, posibilitan
una reduccin de los sntomas positivos: delirio, alucinaciones y desorganizacin^de de
la ^conducta^y/o del pensamiento (Meyei y Simpson, 1997). Sin embargo, el nudo^del Sntomas negativos
y^oce^esquizofrnico no(so$ tanto esos sntomas (aunque muchas veces""sTT~estos los
sntomas ms espectaculares) sino los^ sntomas negativos, tales como el aplanamiento
afectivo, la hipobulia, la reduccin en la capacidad ideativa, la prdida de los intereses
3.3. Antidepresivos1
y proyectos vitales, etc. Lamentablemente, no existe un tratamiento farmacolgico efec-
tivo para esto y, an ms, los antipsicticos llamados tpicos pueden incluso empeorar
La de ios 3) se en al
esta sintomatologa.
nio de accin o de su estructura qumica (como en el caso de ios triccucos). Una ca-
Existen dos subtipos de antigsj.c6ti-eos: los tpicos y los atpicos. Los Tpicos se defi-
racterstica compartida por todos es la de la accin, periodo
por un potente bloqueo de los receptores dopaminrgicos D2. A su vez7ii base a la
de que ver con el que el en a nivel
del bloqueo se los subdivide en los de Alta Potencia.(Ej.: haloperidol, trifluojge-
y, en a
jrazina) y los de Baja Potencia (Ej.: clorpromazina, tioridazina, levomepromazina). Los
dos con el uso de los antidepresivos se ver con relativa (el en los
Antipsicticos Atpicos se distinguen por el hecho de que el bloqueo D2 es dbil o
de es uno de ellos), la explicacin de la eficacia de estos frmacos
relativo (por ejemplo: el agonismo parcial del aripiprazol) y porque poseen un bloqueo
ms que su que se
de otros de dopaminrgicos y/o de otros receptores no dopaminr-
y Cowen, 2009).
gicos De la de
por por ejemplo, se que la radicara.en el tipo
de bloqueo es (por ejemplo, el tiempo que el frmaco pasa unido al receptor
es breve, es, tienen una constante de disociacin rpida) o bien porque i En este apartado sobre Antidepresivos, no haremos una mencin exhaustiva de todos los tipos de
selectividad lrnbica (sus efectos se dan principalmente en regin antomo- Antidepresivos existentes, lo cual incluye a los IMAO.
22
3,
Clasificacin de los frmacos antidepresivos Principales de los
o Tritio iros, (inhibicin de A ircp atiesa de serowiMiiki y MGI adrciiliiniJi): Sntomas depresivos*
JU 3 b ' 5! ! I * 1 *J C \J ~ , V O j L 1 1
Ustimia
del
u de la
Ej:
Sequedad de Insomnio
Constipacin Sudoracin
Visin borrosa Aumento de la presin arterial
Somnolencia
Benzodiacepmis (BZD) Desde su comercializacin, a de la de 19SO, las de la ansiedad, del nivel de activacin, desinhibicin pskuniotriz).
BZD se Oiivkrtoii en fimacos ampliamente empleados en la pi cuea cotidiana, bajo
prescripcin medien o no (Leileiman, 7006). Bsirainmfe PUS tnnnonp.s se intr1i?on
ti j _ t i 'J'ii. i"-Ti l n <<"!(lf J /|!ll r J 1 ^ t > j l : / f ' U ' w - l r f, ! . ' i , ! f i I 1 M LJ'1 ! Fu S lo !'" 1 l ~ ljj ..'-'.JrtlltL^, I l I J J J i U l ' U I L
A
> T f)i <f*-; i '-., !
!
uAb/\ X..K co gamma anunoDiuiicr,), p o t e n c i a n d o In n(,ni si h, j 11 o i l'i U e,! IJ A.I i A ,
pmiCipi iCiluirilSiliibui iliiuiiuiiu uei JIM em. ueiviotio i ^' y Raj, 2009; Alta potencia: clonazepam,
- vida '/2 larga: diazepam (20-lOOhs )
A las BZD se las de dos en a la vida media (el alprazolam, lorazepam
necesario para que la concentracin'del frmaco'se reduzca a la mitad, lo cual sirve para - vida J/2 intermedia: clonazepam (18-50hs.)
determinar el intervalo entre una dosis y la siguiente) o en base a Impotencia (la cantidad de - vida !/2 corta: lorazepam (10-20hs.),
Baja potencia: diazepam
frmaco que se precisa para obtener una determinada respuesta: a mayor potencia, menor bromazepam (10-20hs.), alprazolam (6-12hs.)
concentracin). La vida inedia permite elegir una benzdiacepina en virtud de la frecuencia - vida l/2 ultracorta: midazolam (menor a 5 hs.)
de las dosis, lo cual tiene una aplicacin prctica. Por ejemplo, cuanto ms seguido un
paciente debe tornar una benzdiacepina ms grande es la probabilidad de que se produzca
una dependencia al frmaco. La potencia, por otro lado, se vincula con que, en general,
Hipnticos. Se trata de un grupo de frmacos cuya funcin eminente es la de inducir
las de mayor potencia tienen un mejor perfil de efecto ansioltico mientras que las de baja
el sueo (efecto hipntico) mediante la unin a un subtipo de receptor benzodiacepnico,
potencia tendran una mayor propensin a los efectos sedativos (Jufe, 2001)
denominado BZ1. Dentro de stos se encuentran el zolpidem, la zopiclona, la eszopiclona,
Al considerar las BZD debemos efectuar una obligada en los conceptos de el zaleplon y sus variantes de vida prolongada. Los frmacos hipnticos carecen de
dependencia, tolerancia y abstinencia. Estas eventualidades pueden ser producto del uso las otras acciones de las BZD (efecto ansioltico, miorrelajante, etc.) y de muchos de sus
de BZD y se en un En definirlos: efectos adversos, incluyendo un de Su est
- _Jtokf anda: es la disminucin del efecto producido por el frmaco luego de la a los con insomnio, a los de o de
su por lo que no las 4 La del de los
alcanzar el efecto inicial y/o deseado. La tolerancia se puedelrproduciendo en un plazo frmacos hipnticos-es breve (entre 2 y 6 horas), por lo que su uso priorizarse
tan veloz de 2a4 de all que se preconiza que su uso a no superar los de de sus ms
tiempo. se pueden mencionar ia somnolencia matinal, alteraciones de la memoria
-^dependencia: es un de adaptacin fisiolgica del organismo al frmaco, lo que y, si bien en menor grado que las BZD, producir de dependencia y
acarrea como consecuencia la necesidad de ingerir el frmaco de manera regular para tolerancia.
evitar la aparicin de un sndolmen^^sBneciaT"' ' ' """" """ "'
- es la de una de fsicos, psquicu.s.y cunductiiaies, ^Pregabalina. es a la la
especficos de acuerdo al frmaco, como'consecuencia de la no administracin de dicho se lo empleafcmo antiespilptico.o.para..el tratamjento.de..neuraigias. En el campo de
(con el se a una (Moizeszowicz, la psiquiatra su uso viene de la de la y del Trastorno de'
y Dorado 1994)= El de se a la a la alfa-2-delta de
los de lo que la
Todas las BZD comparten potenciales propiedades aunque son frecuentes Los efectos secundarios incluyen aumento de peso, somnolencia y mareos.
con las BZD de vida media corta y cuando el uso haya sido de altas dosis y por largos
periodos.
Otros con las son: y disfimciones
en de la y de la
y de los
Principales indicaciones de las BZD, de los Hipnticos y de la Pregabalina den de del
de las en farmacolgica).
y su (y a en a la ny< -u - ion se en de su
en de en o que se , v.i,,n f-i Vlo'/.i1- Lir-. p c . f M M r y < ! c i f i 'H i - < p p K 1JMDA, la de cal-
leu de a (Wilens e/ a/., 2008). Por el momento, cio, lo que, a su vez, le confiere propiedades nenroprotectoras, que en
reparos no del todo sostenidos poi la evidencia. Ms an, su uso paicce disminui es una dgornsa del lec^jtor AMPA, tanibib vinculado con el glutamato, favorecieno cu
el riesgo de consumo de SUSHIICIHS en ios pacientes ron Dheii de Atencin (Bjederman, nreion excilotori? y meiorando las funciones mnsi^ns y dei apiendizaje Su iiidicaeiii es
s1- y
4, ;tCmo y un a un
y Wilens, 1^98). Otros incluyen: disminucin del
apetito3 insomnio, irritabilidad, exacerbacin de tics y'cefaleas. Debido a. que la duracin Por el momento, la industria farmacutica valida los usos de un psicofiinaco en base ,
de su accin es breve se comercializa en una forma de liberacin prolongada que prolonga a las categoras diagnsticas del DSM (Diagnostic and Statisiical Manual, APA) y, en?
el efecto a unas 6 a 8 horas. menor medida la CI-10 (Clasificacin Internacional de las Enfermedades, editado por la
Organizacin Mundial de la Salud). Es decir que los psicofrmacos demuestran su efica-.^
'Atojnoxetina. Se trata de un frmaco no estimulante para el tratamiento del Dficit de cia en pacientes cuya patologa se clasifica y denomina principalmente segn el DSM, lo
Atencin, cuyo mecanismo de accin tiene que ver con la inhibicin del transporte pre y que implica que al recetar un psicofrmaco el psiquatra, previamente, debera hacer un
post-sinptico de noradrenalina (Garnock-Jones y Keating, 2009), La duracin del efecto diagnstico segn dichas categoras nosografas. Por otro lado, nunca ser suficiente la in-
permite la administracin de una sola toma diaria. Entre los efectos adversos se incluyen la sistencia de que el psiquiatraliene que tomarse el tiempo suficiente con el paciente y tener
aparicin de malestar gastrointestinal (nuseas, vmitos), disminucin del apetito, dismi- el entrenamiento semiolgico suficiente para poder realizar un diagnstico correcto. Tanto
nucin de la libido, y en el en las "Bases Racionales para la prescripcin" (Zieher, 2001) como en la "Gua de la bue-
na prescripcin" (Tabla 9), elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (de Vries,
Estos el del dficit de atencin no con una latencia y 1998) una se con un y
efecto, por lo que que el que sea medicado con ellos note
los cambios favorables a partir de las primeras tomas. Asimismo, y ms all de esta indi-
cacin, en otras condiciones, tales como la narco-
lepsia o el antiguo sndrome de fatiga crnica, y tambin se los ha ensayado, con relativa ' ' ^ " '"'
eficacia, para el tratamiento de los dficits cognitivos en los pacientes con esquizofrenia. Gua de la Buena Prescripcin
3.7. Mejoradores Cognitivos (Nootrpicos) Definir el/los problemas de salud del paciente al momento de la consulta.
Bajo nombre se engloban los frmacos que se usan para el tratamiento de los Establecer objetivos teraputicos para ese paciente, (qu desea conseguir con el tratamiento?).
pacientes con algn tipo de Dernencia, principalmente de tipo Alzheimer. Se pueden dividir
en dos grupos: los frmacos que aumentan la disponibilidad de acetilcolina (donepecilo, Disear un tratamiento (tener en cuenta efectividad/seguridad/costo-efectividad/accesibili-
rivastigmina, galantamina) y los que actan el glutamatrgico (memantine), el dad) incluyendo no farmacolgicas y/o farmacolgicas,
la lo que ha en la
de la de (Fadel, Gatto y Serra, 2011). la
f-1 (^ppii.fiif rid}. fi^'-.^s (j-1 nic ^ r inn^y H niaj < >!<Sj2i'. y" rt nF- r x i i ' i d l i ' f - r - ' i v n JH-
Sbiectosis, ndice teiapuco (margen enie la dosis tciapura y la dosis tnica). Poi io dicho, ruando se a un el si ;
T (ociabilidad): efectos advcisos y secundarios. , ^. . .,. ~ > cuenta con la evidencia suficiente que avale que, para la situacin clnica que se le
E (eficacia): probabilidad de remisin sintomtica. ("5 \>'jj ' el uso de medicacin aportara una diferencia con relacin al empleo de la psicoterapia o ..
P (precio): costo del o de los frmaco/s, as como otros gastos asociados al tratamiento: bien si la combinacin de psicoterapia y farmacoterapia es ms beneficiosa que alguna de ;
transporte, honorarios profesionales, tratamiento de efectos secundarios. estas alternativas en monoterapia. Esto da por sentado que existe una gama de cuadros o
S (simplicidad): frecuencia de las dosis, horarios de las tomas, rgimen de administracin variables clnicas que no hallarn un beneficio especial con el uso de psicofrmacos. El;
(oral, inyectable, etc.). hecho de que un psiquiatra reciba un paciente no presupone que ese paciente deba ser
medicado indefectiblemente.
No est de ms detenemos en el criterio econmico como una variable a incluir al Existen una serie de criterios coincidentes para responder a la pregunta acerca del uso
momento de definir una prescripcin (Fabrissin y Nemirovsky, 2013). Las evaluaciones de medicacin en una situacin clnica determinada (Tabla 10). A la hora de decidir la
farmacoeconmicas permiten, por ejemplo, elegir un frmaco en funcin de un ndice derivacin a un psiquiatra o al momento de prescribir un psicofrmaco, se pueden plantear
costobeneficio (ante una eficacia comparable de dos frmacos elegir la variante menos dos preguntas:
onerosa, o bien determinar si se justifica indicar un frmaco ms caro por encima de uno 1) En qu trastornos la medicacin cuenta con suficiente sustento emprico?
econmico en a el ofrece un mayor beneficio sintomtico que, a
la larga, que la lo favorezca) o establecer si para un trastorno 2) Qu evolucin, de
la el o el es episodios) decidir el uso de medicacin?
en monetarios. Por ejemplo, un que compar los costos
12 el con
y Terapia Cognitivo-conductual (TCC), revel que la TCC fue ms econmica que la
paroxetina a los 8 meses, que la clorimipr amina a los 11 meses y que la imipramina a los Cundo sera conveniente el uso de psicofrmacos?
13 (Gould, Otto y Pollack, 1995).
Diagnstico Criterios / Variables clnicas Comentarios / Otras
Aspectos especficos consideraciones
Se refiere a la correlacin entre el diagnstico que se efectu y las indicaciones Trastorno I - Cuando haya sntomas de evitacin graves - La farmacoterapia tendra
farmacolgicas validadas dicho diagnstico. Aunque en los ltimos aos, la Medicina - por pnico/' que interfieran con la psicoterapia, con las una ventaja controvertida
x
en la y de sus las de ..._ . ' tareas de afrontamiento, etc. ya que incidir
y Tratamiento (incluyendo las recomendaciones ce expertos), han sido cuestionadas - En la fase aguda si las crisis o los sntomas negativamente en el
(Every-Palmer y Howick, 2014; Greenhalgh, Howick y Maskrey, 2014; Lenzer, 2013), los son muy intensos mantenimiento de los logros
se en un punto de al de - como psicoteraputicos.
en un Y al las de las Guas combinado que como farmacoterapia - Posiblemente la
en de que e por los solamente
locales (ej.: RANZCP, TMICE), o bien los resultados de los continuamente renovables nieta- apoyo emprico en
anlisis, la sensacin que se a es que el uso de la medicacin est siendo trastorno que en otros
recalibrado. Con todo, es con de validez trastornos de ansiedad
en qu el uso de un
Cuadros moderados a severos
Respuesta parcial (remisin parcial) severos (particularmente jvenes
ios
un beneficio se sostenga ai Demencias bn cualquier estadio de la patologa.
largo plazo.
Faltan estudios comparativos Nota. Datos elaborados en base a la siguiente bibliografa. Trastornos de ansiedad: Katzman et al. (2014), NICE :-;
para, justipreciar su uso por (2013), Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2013), Bandelow et ai. (2012), Bandelow et al.
(2009), Watanabe, Cluirchill y Fumkawa (2009), APA (2007), Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind y
encima de las psicoterapias.
Rther (2007), Perrero et al. (2007), Furukawa, Watanabe y Churchill (2007), Furukawa, Watanabe y Churchill
(2006), NICE (2005), NICE (2004). Trastornos Depresivos: APA (2010), NICE (2009), Bauer et al, (2007)>
Trastorno - Eficacia comparable a la psicoterapia Faltan estudios comparativos Trastorno Bipolar: NICE (2014), Lakshmi et.al. (2013). Esquizofrenia: NICE (2014), Canadian Psychiatric
de ansiedad en fase aguda. para justipreciar su uso. Association (2005), Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2005). Trastorno por Dficit
social - Podran ser tiles en los pacientes con de Atencin: National Health and Medical Research Council (2012), NICE (2008). Demencias: NICE 2006.
sntomas de evitacin importantes.
s ,ii pGifiiCiLt de cMr; tema er c timarte tai y se convierte en alarmante si ce or-sc ^yr>
lasfcSTi(JisiiCfial i espumo, bu U ^uiiiu r, uti tino, el 60 y el 75% de Ob pacientes
i los que se les picsmSi un p - i t u f r m a r o lo discontinuaron, en la mayora de los ca-
sos sin informal le al psiqdatia al respecto (Mitchcll et al., 2007) En un e,stnr]in en H Re a e i nac os eu el -nncliei
jiie se cipjji ^ LIP.? ipiio^t^ dr mas -1r 9000 picantes ' aos r-r f ^ L r n M i ^ | M T
Mihiv* nna p i n v i l ' - i u , i a h ' m n (1^ p a i o l o ^ f . mental l r l 32,4%? n d i r i rV ihfij.inoro r p * Preocupaciones i.ceicr- CP loe eecios
'. --T -.-rr-rvio > ? r ~ ' f - i f ,%v' '-'..-ry-in n rj:,, ,1rJ -.'1."! re pa^^-^l-f r r f " i ~ f l " ~ . i r . ; i ' " 'i-
secundarios
M " ' ' . / < . ; - . , , ; i . , , .'[/*. j- ? - ' ^ al, 2r- s 1 - . . ' ^ ' . i . ' i_ :s
- No de los
.' i^-'jiies rsgr'H'idas pos i o? padecer fueron- o herho^de qiie^i rsian^jn; r pioh 1 * i - ! < > ,->r
- jstigiUcttiZciCion por tomar nicuiccicion la
s (42,2%) y el (31,2%)), l t i m o pinito, el ahanHnno
-' Preocupaciones sobre el costo, la - Severidad de la patologa
de la medicacin una vez que el paciente se siente mejor es interesante y merece la pena
disponibilidad - Depresin, psicosis o deterioro cognitivo
ser destacado. Segn sendos estudios de Maddox y Demyttenaere, alrededor del 35%o de
los pacientes interrumpieron despus de sentirse mejor a los 3 meses (Maddox, Levi y - Preocupaciones sobre la dependencia - Patologa asintomtica j
Thompson, 1994) y 55%> interrumpi luego de sentirse mejor a los 6 meses (Demytte- - Deseo de manejarse independientemente de - Disponibilidad de tratamiento efectivo
naere et al, 2001). los consejos mdicos (auto-eficacia) - Uso de sustancias
El abandono de la medicacin es pasible de ser verificado en los diferentes trastornos. - Sentirse bien
Se estima que la mitad de los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (Vergouwen, - Desacuerdo o falta de confianza con el Relacionados con el sistema de salud-de!
van Hout y Bakker 2002), entre el 50 y el 60%> de los pacientes con Esquizofrenia y mdico equipo tratante
hasta el 65%o de los pacientes con Trastorno Bipolar tienen un bajo ndice de adherencia - Relacin mdico-paciente
a la medicacin (Lacro, Dunn, Dolder, Leckband y leste, 2002; Perkins, 2002; Colom el (no - Provisin de medicamentos
et al., 2000). A su vez, la mayora de los pacientes que abandonan la medicacin no le - Duracin de las entrevistas
intencionales)
informaron al mdico, porcentaje oscila entre el 25 y el 60%o, segn algunos estudios - Incapacidad para desarrollar apoyo
- Olvidos
et al,, 1994; 2003),
- Distractores extemos comunitario y capacidad de autocuiddos
La en la es
la de al el - No entendimiento de las instrucciones
- Deterioro cognitivo Relacionados la econmica/
(Osterberg y Blaschke, 2005; Fenton, Blyler y Heinssen, 1997) tales corno un
en el de un en el de la o - Falta de .'.,' '-v-'"1!" ' de!
disminucin de la respuesta farmacolgica al plazo. - Creencias sobre la enfermedad y los - Bajo nivel socioeconmico
Se cuenta con factores que permiten determinar un riesgo elevado de baja adherencia tratamientos, grado de insight, no - Falta de apoyo social
al tratamiento (Tabla 11). aceptacin de la patologa - Bajo nivel de educacin
Una importante causa de abandono de la medicacin es la aparicin de efectos adver- - Motivacin para cumplir y expectativas - Desempleo
sos 2003; et al., 2002; et al, 2000: et al, - Costo de la
1998; Cowley, Ha y Roy-Byrne, 1997; Col, 1990). No obstante, es destacable que s la - Desesperanza'" - Disfuncin familiar
probabilidad de secundarios se discute con el de que comience a
tomar la medicacin, se reducira o la discontinuacin del frmaco (Maidment, el
y 2002), - Rgimen de dosificacin
Por ltimo, las creencias del paciente asociadas con su enfermedad y con la necesi-
- Duracin del tratamiento
dad de tratamiento es otro punto esencial. Est claro que cuanto ms coincida la opinin
- Antecedentes de falta de eficacia
del la del las de el
- Cambios frecuentes en el
al As, los los propsitos
de la el de de en con. los -
que no lo (Daltroy y Lang, 1991). - Disponibilidad del pid. o
Un del ser el el A i,,e / f ir MI-, k':;y< iiioui' A n r i Of K I I > J I f ; uji|, riricu.e p,,iiu<" hnt- I /i t i l 1 , , t^htjitii'i o i/riiK^ju vvih id*
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macoly, 24(1), 1005^1014. en las cuales los sntomas negativos son particularmente comunes. Como resultado, con el
objeto de hacer el diagnostico, los sntomas debe de ser evidentes por un mnimo de seis
meses. Individuos con esquizofrenia exhiben deterioro en una o mltiples reas incluyendo
dficits en el funcionamiento social y ocupacional. Tambin cognitivo
que a menudo es evidente del inicio de la psicosis, y que persiste an cuando los sin-
(APA, 2013).
La esquizofrenia es unajenf^ se en
la un curso crnico y
con un y con
en el la al
farmacolgico es variable, que un 48% de no se
a los (Marcolin y Elkis, 2005); cuando la sea
tercera parte de los pacientes, aproximadamente, tienen un resultado favorable (Hegarty et
ai, los una y el troducida y a
de el de su es del 5% y La de (Chien y Yip, 2013). que la
tratamientos estos es La. y el segunda de son los de
psicosocial es la ms que ia excepcin (Stain er al., 2012] Muchos pacientes expresan y comnmente son ahora la primera de (Cluen y Yip, 20i3j. Sin embargo,
,, un o-efcr^cia coi intervenciones DCC<~-RO'. i^H; n ciemos de mcHir^rnentos CManJer estos medicamentos no carecen de erectos colaterales iaes como de y otros
LilUjiOiO ilx'liuOli'-O^, liieitub, lilp-jlLiiliun pUSllcil y O J nOiv^jL ^-'jVVi','y -, t aL., .0 { JjL_;.
y 2015). al longitudinal de la esqujzoiiema, lus objetivos del
ir de la del
Limitaciones de ' .
de de la son ei al
el apoyo con la sus y Aunque los medicamentos antipsicticos disminuir los sntomas positivos de
sntomas. Aunque la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es la intervencin ms estudiada la esquizofrenia y mejorar el funcionamiento, la recuperacin es a menudo incompleta.
y ms combinada con investigaciones de farmacoterapia, hay evidencias que apoyan a la Adems, estos medicamentos no tienen un significativo sobre los sntomas negativos .
terapia personal (Hogarty et al, 1997), la terapia de apoyo (Dickerson y Lehman, 2011) y la o sobre la disfuncin cognitiva. Las marcadas consecuencias psicosociales inherentes a "'
terapia con enfoque en la familia (Rector y Beck, 2001) corno intervenciones alternativas. sufrir esta enfermedad son abordadas mejor con psicoterapia. Estudios han demostrado que..
Rector y Beck (2001) encontraron que la TCC dio mejores resultados que todas las otras los pacientes que reciben tanto medicamentos corno tratamientos psicosociales obtienen '
psicoterapias alternativas para los sntomas positivos de la esquizofrenia. mejores resultados (Valencia et al, 2013). Algunos estudios, aunque no todos, han mostrado;
que ambos, TCC y el entrenamiento en habilidades sociales pueden ayudar a reducir los
Este captulo revisar brevemente intervenciones farmacolgicas para la esquizofrenia, sntoma negativosXEIs'"'eTalT,~203). Estos resultados'pueden mejorar combinando otros
resumir la evidencia de la TCC en Psicosis (TCCp) y describir e ilustrar las intervenciones trataiiiiMtos'pscsociales, tales como terapia familiar y psicoeducacin (Elis et al, 2013).
de TCC empleadas en ei tratamiento de la psicosis. En general estas intervenciones han Un estudio encontr que la TCC redujo tanto los sntomas positivos como los sntomas
sido ms frecuentemente probadas en pacientes con esquizofrenia; algunos estudios han totales, an en pacientes resistentes a los medicamentos (Burns et al, 2014).
incluido grupos de psctcos.
2,2, Psicoterapia
.'.,!.-u- .- , , , -. -, ' . ~ j ..-y.'. ' -': ;; -;r < , , f - V. 1- / - (:'-, - v i ,' .-" i-- -,:>-: '
ci de sqiuzuienid muluye La a ei de ",
de TCCp. que "Un de lian eii su vida y su en a
demostrado efectividad. Estos incluyen: apoyo en el empleo, tratamiento en la comunidad tena una ta y su abuela materna con sntomas psctcos. Colaborando con Jane, discuti
asertivo, y psicoterapia de orientacin cognitiva" (Lehman, Lieberman, Dixon, McGlashan, el tremendo estrs debido a las finanzas de la familia y cuan intrusivas han de haber sido j
Miller, Perkins et al, 2010). las llamadas telefnicas en su vida. Se enfoc en la necesidad de Jane de poder lidiar con
presiones ms efectivamente y se habl acerca de que uno no es culpable de la enfermedad
2,3. Conclusin que padece. A menudo se realizaban las sesiones con Jane en la sala comn, a la hora de
comer y deliberadamente se coma con ella, tambin se realizaban breves caminatas con;
La esquizofrenia es una enfermedad neurodegenerativa, debilitante y crnica que afec- ella afuera en las tardes.
ta a casi el 1% de la poblacin mundial. An cuando la medicacin antipsictica contina Cuando fue dada de alta, Jane regres al hogar de sus padres con licencia de la escuela.
siendo la base principal para el tratamiento de la esquizofrenia, los medicamentos tienen Se hizo menos activa y se quedaba'en la cama la mayor parte del da y batallaba para
sus limitaciones; no un los negativos y la disfun- establecer una rutina. Su terapista se enfoc creativamente en negativos
cin cognitiva asociados con la enfermedad, y es variable la aceptacin de tratamiento. usando mtodos de activacin de conducta. Se, apoy que descansara y tomara
de los las de su a su
al de la el y actividad en la que se las
que la El de la era y
personal, la terapia de apoyo, la terapia, con foco en la familia, la remediacin cognitiva y el lo haba extraado bastante cuando viva por su cuenta. La terapeuta y Jane acordaron un
en ser de que el en
frenia. Investigaciones apoyan el uso de TCC como la intervencin psicoterapu- su horario diario. Durante las en ser voluntaria en un
tica primaria. La combinacin de TCC con farmacoterapia ha mostrado no slo aliviar los refugio para animales durante los siguientes varios meses hasta poder hacer una decisin
sntomas negativos de esquizofrenia, sino tambin sntomas positivos. En algunos casos, la concerniente a su regreso a la escuela.
adicin de otras intervenciones psicosociales a la TCC han demostrado tener an mayores John es un hombre de 20 aos que recibi el diagnstico de esquizofrenia despus de
beneficios. Sin embargo, TCCp ha sido menos estudiada y estudios actuales sugieren que haber sido hospitalizado en un centro mdico debido a hipotermia. Aun cuando John tena
tiene sus limitaciones. Esfuerzos ms robustos para proveer un tratamiento comprensivo un lugar vivir, l rehus en su por de que alguien estaba
esquizofrenia y la evaluacin de ocurrir con el all, escondido, de de en la de sus
de la de o de un Por a en que era
dormir en la calle, an en pleno invierno.
3. Vietas clnicas Una noche, John fue encontrado inconsciente en una banca por la polica del parque
y fue al de por el
Jane es mujer de 22 aos que desarroll una significativa paranoia junto con de la en sus El del a
sus de sus no de sus de ya que
Estuvo -sus de ellos,
y no sus Durante los En los que y
ha con y el telfono. Su las que l por
50
tambin se agitaba y su cace fue consultado coa paiquiatiia. (Mil ecl.j. Wachmglc, DL1: Auoi.
de el la y C, G., T., R., R, T. et al.
de sus se de que le "te for wtli
a vez fue a la para psycliusis coiiiorbd trial. #M7, 347, c6325. doi: *.
su estuvo en la John recibi medicacin y sus sntomas ' 10.1136/bmj.c632
psicticos fueron estabilizados. Tambin se reuna con un terapeuta y empez a aprender Burns, A. M., Erickson, D. H. y Brenner, C. A. (2014). Cognitive-behavioral therapy for medication-
que el escuchar voces es un fenmeno que le sucede a mucha gente bajo presin. John resistant psychosis: a meta-analytic review. Psychiatric Services 65(7), 874-880. *
accedi a continuar tratamiento para manejo de su medicacin y terapia como parte de Chien, W. T. y Yip, A. L. (2013). Current approaches to treatments for schizophrenia spectrum
su plan ce darse de alta. En su primera sesin de consulta externa, el terapeuta continu disorders, part I: an overview and medical treatments. Neuropsychiatric disease and'
trabajando gentilmente con John acerca de su comprensin del desarrollo de sus sntomas. treatment,9, 1311-1332.
John haba tenido una pelea en un bar donde tomaba con sus amigos antes de que empezara Dickerson, F. B., & Lehman, A. F. (2011). Evidence-based psychotherapy for schizophrenia: 2011,'
a hacerse sintomtico. Cuando estaba bastante intoxicado y fumaba cannabis, uno de sus update. The Journal ofnervous and mental disease J99($), 520-526.
amigos le dijo que el hombre a quien John haba golpeado era un miembro muy conocido Elis, O./Caponigro, J. M, y Kring, A. M. (2013). Psychosocial treatments for negative symptoms
de una y quien muy se vengara'de l. La siguiente John in schizophrenia: current practices and. future directions. Clinical psychology review, 33(8),
se preocupo ms y ms sobre sto y pronto empez a volverse hper-vigilante. El terapeuta 914-928.
empez a conectar las de John con los que desarroll y le Fowler, D., Hodgekins, I, Painter, M., Reilly, T., Grane, C., Macmillan, L, ... & Jones, P. B. (2009).
a sus y'alucinaciones y la relacin que tuvieron con la Cognitive behaviour therapy for improving social recovery in psychosis: a report from the 1SREP
que Tambin que el uso de MRC Trial Platform study (Improving Social Recovery in Early Psychosis). Psychological
ocurrieran las voces. Estas con el le ayudaron a John. A medicine, 39(10), 1627-1636.
que se con y que Grant, P. M., Hii, G. A,, Perivoiiotis, D., Stolar, N. M. y Beck, A. T. (2012). Randomized
terrible les a ellos. trial to evalate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients wth
Desde que John continu con su medicamento y el tratamiento con su terapeuta schizophrenia. A rchives of General Psychiatry, 69(2), 121-127.
regularmente, John no ha requerido hospitalizacin desde su primera admisin. John pudo Hegarty, J. D., Baldessarini, R. J., Toben, M., Waternaux, C. y Oepen, G. (1994). One hundred years
identificar sus presiones y ver el beneficio de adherirse a su rgimen de tratamiento. Con of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiaiiy,
un de en su John pudo regresar a la escuela y completar su 757(10), 1409-1416.
educacin de colegio. Hogarty, G. E., Komblith, S. J., Greenwald, D., DiBarry, A. L., Cooley, S., Ulrich, R. F. et al.
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1 La problemtica de la depresin
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^J Q \J V 1 1 1 i ^ C^JXLi.U U 1 t U , 17 arrojan un guntaje que se suma naca el iiuii nucnuac que ub olro ^ cvJaan .iS}_r .'.;
pasividad). , : - ,v considerados poco frecuentes, como la variacin diurna, la despersonahzacin, la paranoia
La^evakiacin. -de un paciente depresivo suele ser difcil dado que suelen mostrar y los sntomas obsesivo-compulsivos. La escaa "est diseada para administrarse en
marcadas dificultades para mantener una comunicacin abierta, especialmente si perciben 30 minutos. El autor reconoce que el valor de la escala es muy dependiente de quien la
una presin por dar informacin (Keegan, 2007). Dado que el discurso del paciente puede aplique (Hamilton, 1960) y el entrenamiento para su aplicacin hace que la escala no sea
ser extremista, se enfatiza la necesidad de observar tambin los aspectos no verbales de tan utilizada en el mbito clnico aunque s muy usada en el contexto de lajnvestigacin ;,
la comunicacin (Katz, et al, 1995). Se recomienda a los clnicos mostrarje^eiapiticos, de resultados, particularmente aquella referida a tratamientos biomdicos. uentro de las
clidos, capaces de contener, de mostrar preocupacin y comprensin (Sacco y Beck, 1995). limitaciones que se ha sealado sobre esta herramienta es su nfasis excesivo en sntomas .
La evaluacin requiere que el clnico indague sobre la historia del paciente, a los fines de somticos y el hecho de que algunos tems se confunden con sntomas de otros trastornos"
establecer si este episodio depresivo es el primero, hubo otros precedentes y si se presenta (Dozois/y Dobson, 2010).
en el contexto de un trastorno depresivo o un trastorno bipolar. Un aspecto importante
es si mdico-clnica que explique la sintomatologa ;2S de la
depresiva (Vidal y Benito y Lpez Carada, J999), tal como un hipotiroidismo o una anemia.
La historia familiar es un aspecto(relevant8), especialmente para indagar por antecedentes Los la dividirse en dos grupos\
que puedan dar lugar a hiptesis sobrTina vulnerabilidad biolgica o_qiieJa_GonvYencia<. tratamientos biolgicos y abordajes psicosocialcs. Dentro de los primeros, ios tratamientos
con depresivos haber intluido en el paciente (Beck, 1, 1995/2000). La rn's investigados~han sido1os_DSJofarmac.Qlgicos pero se ha la Terapia
valoracin del riesgo suicida es LU aspecto crucial de la evaluacin de paciente depiesivo. eiectrorConviiisiva (TC), la teiapia luiiiuica, la privacin del y ms
Las herramientas especficas para determinar la gravedad de los trastornos depresivos Tefla Esl i ululacin Magntica Transcraneal (Kasper y Neumeister, 1998; Loo, McFarquhar
en adultos suelen centrarse en la depresin mayor unipolar y no tienen la misma sensibilidad y Mitchell, 2008). Los psicofrmacos ms estudiados y utilizados son antidepresivos perte-
y especificidad otros trastornos depresivos (trastorno distmico, trastorno depresivo a los gmpotHnnj^dqres de la Mono-Amino-Oxidasa (IM AO), Antidepie-
menor, trastorno depresivo de la personalidad, etc.).1 sivos Tricclicos (ADT), Inhibidoras Selectivos de la Recaptacin de_Serptpnna.(ISRS) y /
los llamados inhiBTdores duales o Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina y
El Inventario para la Depresin de(Beck Noradrenalina (ISRSNA). Con respecto a los abordajes^gsicosoci^es, el National Institute
for Health and.Clinical Excellence (NICE, 2012) y laXnerican Psychiatric Association
(2010) mencionan a.las terapias cognitiva-=conductual^ (TCC), teiapia intei personal (TIP),
El de (BDI) una herramienta ampliamente terapijinp nrHolucin ,de problemas, consejera no directiva (coumelHng), psicoterapia ps-
por los clnicos por su (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961;
co(Tipmira breve y terapias familiar y de pareja. En c~contexuf3e ese se har
et al, 1995), Su incluye 21 tems, que el
foco en las TCC, ios tratamientos psicotarmacoigicos y su combinaciA.
elige con asistencia del entrevistado!; es decir,"'esfuna herramienta autoadministrable. En
la prctica habitual, sin embargo, es frecuente que el paciente complete inventario sin
LL Terapias f (fgnitivO" la
en 10o 15 Es para
la de los de la (Dozos y 2010). Una
La icropia con dctil al
el La de
f!f?7f,) SC '"FfitjM os 1?i fffti\/ar ion o:>ijrliiOtn,il / piOfiOiir rj.ir rj jwdf n<, V^mollf <, o n M ' f ' i - ^
avto Je u Ji,piu ^j^niLivu a
en concretas y lecompensadas. Ms lecientcinenie, lia renacido el inters
en la activacin conductual, incluyendo loe clsicos elementos de la terapia de Lcwmsohh, i) identificacin y moniloreo de lor, pensaniitnlos yutointicos dis nipona Jes
como sei, las luuicsb de itdajariij, tlt* ifsoucii r dt^pjobiciiiHs y IH pron-iooi1! de (
"tP'f;
La tei tipia, cognifiva)estandcn fie Beck , , , , <. j\'ou. Adaptado de Saccn y Beck (1995).
Como caracterstica central del modelo cognitivq de Aaron T. Beck sobre la depresin
se postula que uno de los elementos esenciales de dicha patologa es un conjunto cognitivo
negativo, denominado trada cognitiva, que se compone de iinaj,endenc|a a .versera .s Desde sus comienzos, Beck le otorg un lugar central al estudio emprico de los.,v
nsniQ^alj^ de modo negativo (Sacco y Beck, 1995). Los pensamientos supuestos del modelo y los resultados de su aplicacin. Por lo tanto, la terapia cognitiva >
automticos negativos son muy representativos del acontecer mental de los pacientes con puede exhibir ms de 40 aos de estudios empricos, tanto de procesos y resultados y.-
depresin y sejsresejrtaj^ El pensamiento puede llegar a ser considerada una de las formas de psicoterapia ms estudiadas de la
de la. persona deprimida est sistemticamente sesgado en una direccin negativa. Los historia/(Hofmann5 Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012; Keegan, 2007).
esquemas, es decir las "estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de Eirla medida en que se vio que la depresin muestra una alta tasa de recur renda, se
la experiencia anterior, o permanentes, que guan la bsqueda, codificacin, comenz a la terapia, cognitiva en la prevencin de la misma,
organizacin, almacenaje y .recuperacin de la informacin" (Clark y Beck, 1997, p. (Jejcnantenimentojue estudiada por Bockting et-al. (2005) y mostr una reduccin
120), varan de persona a persona en su contenido, valencia, permeabilidad, densidad significatrvTTTa^sijde recadas en losjpacientes con historia de cinco o ms episodios
y flexibilidad (Sacco'y Beck, 1995). Los sistemticos en el procesamiento de la ljJLblYOb.
minmia:^^
sin caractersticas comunes y se aislaron inicialmente 6
generalizacin maximizacl,
1967). Sucesivamente" se agre~garoTi
. c ,- ^
TCJ Qpiu di LtJivClii t^tiuCt! \\
. , ,
peTslial^ (Beck, Rusia, Shaw y Emerysl979/1983). La terapia de activacin conductual surgi del de la
^s__es^quenias^ denominados disfuncionales estaran presentes en las personas vul- cognitiva de Beck, que luego demostr resultados sin de los
nerable^ a la depresin y se activaran cuando ciertos eventos especficos se presentan. cognitivos (Jacobson et al, 1996) dando lugar a la controversia existente en TCC sobre
Esta es la nocin de "vulnerabilidad especfica" que diferencia dos tipos de paciente los mecanismos implicados en el cambio teraputico (Lejuez, Hopko, LePage, Hopko y
depresivos. Los que presentan ^'^^^i^^^ci^^ica^ los que sufren de vulnerabi- McNeil, 2001) y renovando el inters por la terapia conductual de la depresin. Para los
lidad autonmica. Loe pimeros a eventos de auialeza interpersonal autores, el tratamiento de Lewinsohn se define como "YioiJiuiilcG51, es decii, ^e ucnia en
(mnejrle de seres quejidos, divorcios, rupturas interpersolales varias) y los segundos, a la identificacin" y "clasificacin de los eventos reforzadores, mientras que la_ activador
eventos negativos iclacionados con el funcionamiento independiente (de^empJe.Q,,fracaso conductual es "ideogrfica3"' y no supone a prioii que un evento es reforzador _ ha si a que
laboral o acadmico), no se haya observado que incremento una conducta o tiene un efecto positivo en el.estado
de la son componente del tratamiento, c_mmo_ (Jacobson, y 20UI). La activacin
y la tjrapiajcpjmtiysuie Beck est englobada dentro de la denominacin amplia de TCC. se centra en la resolucin de problemas, ni incorpora, como lo fueron haciendo otros
Como Clark y (1997), la cognitiva no es un particular de de en las
e'nucas r-ino uii "sistema r1e psicoterapia". Es decir que son los "supuestos derivados del de la El de es
modelo oognitivo" los que guian p i 1 rata miento y los que no a la una mdica. Fl
. , , . "^"l'j ' }
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' i ! - (i'" M I" 1 ^' " ^ I H ^ ->''''' f
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iaoo.j_de tiempo iimi lado 53 (Beck et al. s 1979/1983, p. U). En la tabla pueden veise los la actividad y el entorno ambiental), alentando a realizar actividades que el paciente haya
T/aCOG QCl II O t,G OTlClT-lO experimentado como plcenle!. as cu el pasado, mdeperidicreiiicnc del nivel de energa
que perciban. Incluye todas las tcnicas" que el 'manual de Rush, Shaw y Emery
62 63
. 1. I V _ J
ei IILL, j"o; M ^ S < sGiCc;o ^>e d r iifT'uu, rr.vSficaiKJu le /emente CT IP il p' ' n^^.d-i
la y la que no est en los en
remisin de los primeros estudios. Se observaron resultados alentadores aunque modestos
El modelo desarrollado por James McCullough (2000) tiene como foco la depresin en comparacin con otros estudios (Keller et al., 2000).
crnica, en los diversos subtipos de la clasificacin por entonces vigente (American
Psychiatric Association, 1994): el trastorno distmico, el TDM crnico, la depresin doble
(trastorno depresivo mayor superpuesto a trastorno distmico) y el TDM recidivante 2.2. Tratamiento psicofarmacolgico de la depresin '^
sin recuperacin interepisdica total. El grupo de pacientes con estas formas crnicas
de depresin presentan elevadas tasas de comorbilidad con trastornos de personalidad La introduccin del primer antidepresivo (AD), la imipramina, se sita en la dcada;
(fundamentalmente de los grupo B y C del DSM-IV) y la terapia cognitiva estndar no de 1950. A partir de ese momento, la industria farmacutica fue engrosando el nmero de
muestra los mismos resultados que en otras formas de depresin. McCulJouglipropone una frmacos disponibles, cuyas diferencias sustanciales, de una generacin a otra, se puede
serie de modificaciones, como definir a la trada cognitiva en trminos de baja autoestima, ubicar no slo en su mecanismo de accin sino en el perfil de efectos secundarios. En
dejyajimiento y desesperanza, y atribuye la cronicidad a las" creencias negativas"9uracferas, efecto, una mirada retrospectiva nos permitira apreciar' que los mayores avances tienen
la evitacin y estrategias compensatorias y la recurrencia de eventos negativos. El modelo que ver con una mejor tolerancia de los nuevos AD, incluyendo la minimizacin de ciertos
de aarmeiio uiliza una seiie de para alentar la motivacin. Dichas estrategias efectos secundarios que atenan contra la del (disminucion.de la
principa! mostrai al paciente las consecuencias iriierpersonaleute su libido, aumento de peso, arritmias). Sin no se de
el supuesto Je ana d i f c t i H a d pata ronsideiar relaciones causales en el de ya que es los AD de y de
en el interpersonal. En el plano tcnico, se utiliza el "anlisis sitiiacional" y se presta generacin, rondando, grosso modo, el 50-75% (Bauer et al., 2013).
a la lo que se denomina "ejercicio de<* Las con un TDM un y evolutivo
discriminacin interpersonal". En el apartado sobre tratamientos combinados se mencionan variado (Fava y Kendler, 2000). Los subtipos clnicos, como el de atipicidad o el de rasgos
los estudios realizados con modelo. melanclicos, las caractersticas evolutivas (episodio nico o recurrente), la gravedad de
los sntomas, las comorbilidades, etc., suelen considerarse orientadores a la hora de definir
La terapia cognitiva basada en la atencin plena el uso de un AD (Anderson, Nutt y Deakin, 2000). Sin embargo, hay varios claroscuros
al respecto. Por no que un AD en
Este modelo fue desarrollado por Segal, Tea sd a le y Williams (2002) para prevenir la sea superior-a los dems en cuanto a eficacia (Qaseem et al, 2008) ni que el subtipo de la
recurrencia en con TDM recidivante. Sobre la premisa que en la recurrencia depresin condicione irrebatiblemente la eleccin de unos y el descarte de otros (Arnow et
intervienen distintos de los ocasionaron el episodio depresivo, los al, 2015) ni que la mayor de ios de
que el explicara -el primer episodio mientras el uso de AD (Kirsch et al,
que los segundos y los terceros pareceran ser ms autnomos. Basados en la "hiptesis
de activactn__di^^ John Teasdale (1908), segn la cual se producejuna. Son eficaces los AD?
asocia.tnntrel y '4iLf ^uyi^wL^M^I'^MS^lllQ^^S''1^1^70^ f onsiiiexaroii
que se la probabilidad de reactivacin de losj3Pnsamientp o _autoiTiticos Una a las dar de un de
^f? rP'\odtr. pfV^r^/i oi' 7i> r 1', ;, i, 1 . ;i p"ip'- i'rLv al AD que Si all es en
ca^vezjj3jiQi^piiede reactivar pailones de pensamientos aisfncos (Segal, Williams, ensayos clnicos controlados que su empleo produce una mejora que a
Teasdae y Gemar, 1996). Esta observacin haba sido lealizada For Pvoleu Pubt (1992) la alcanzada por la del con una (Arroll et ai,
un de vista neurobiolgico y denominada fenmeno de sensibilizacin 2009, Garlehner et al., 2008). Partiendo de esa base, un psiquiatra est autorizado a indicar
(sensitization). cualquiera de estos AD con la de un Sin
se En la res- XDM, en la la ^ !<>:; / > l cmf le ^pir.cLGii
al en los el 25-33%, la et al., Sin a su su a los AD
a los AD es el 50-75% de los pacientes. Esta diferencia es apreciable en las dp- de los una en
piesioues moderadas a severas, pero se esiiedia en las dcpiesioues Leves (nderson, ut controlados coua [jlacebo, convinindose, en especia! ios RSS (Inhibidores ldcaivos
y Deakin. ?()()() American Pp.vclnatric Associahon 7000: Paykel. Hollyrnan Fie.plng y fr la Receptacin de S^iotonma), en los AD ce pimiea lnea para el u atamiento uii^iSi c^t
en ios encayoc dinu.es 211 13C que ei comparado! del AL (incidios en su rnayoraj era u a [3 x m.M Mi iiijoxj JHici, &M f j k i | j f l di ii. IluCi/vclliiH., IIII /C./,H Lili Ja, ilil MdjJLi" ,
activo2 y en 9 (N=751), se a la una diferencia t" ..x [-'iijjQ IC ! O : OL %' ''^ric'axi!1..'"! l'lose CULOIUHOII i c t c n i uii
en de los AD con un de de 0,39 clnicamente relevantes, ni siqu'ea al factores como la edad, el
(intervalo de confianza entre 0,24 a 0,54), una magnitud del efecto modesta. A su vez, gnero o las patologas clnicas asociadas, que la mirtazapina demostr una .
en uno de los trabajos ms crticos, Kirsch, Deacon, Huedo-Medina, Scoboria, Moore y 'velocidad de accin superior a los IRSS. Por su parte, Ciprani et al, (2009) concluy que la|
Johnson (2008) realizaron un anlisis de todos los ensayos clnicos enviados por parte de ^ertralina, el escitalopram, la mirtazapina y la venlafaxina cuentan con una mejor relacin
las compaas farmacuticas a la FDA en la bsqueda.de la aprobacin para su comercia- efcacTa/'tolerabilidad que los otros AD considerados (bupropion, citalopram, duloxetina^
lizacin de cuatro AD: paroxetina, fluoxetina, desvenlafaxina y nefazodona. El hecho de fluoxetina, fluvoxamina, milnacipran, paroxetina y reboxetina). Si a estos cuatro AD se los"
incluir tambin los ensayos clnicos no publicados en revistas cientficas tuvo por objeto pasaba por el tamizaje del precio, la superioridad se volcaba hacia la sertralina por ser la
evitar el sesgo de publicacin, esto es5 que se publicaran los ensayos clnicos que dieron que mostr el balance ms favorable en cuanto a eficacia, tolerabilidad y costos,
mejores resultados en favor de los AD esponsoreados (Every-Palmer y Howick, 2014). En Cabe agregar, adems, que no basta con que un AD sea mejor que el placebo para
el estudio mencionado ms arriba (Kirsch et al, 2008) se seala que para las depresiones mejorar los sntomas depresivos, tambin hace falta que esa mejora sea clnicamente
leves y moderadas la eficacia de los AD no se distancia de la lograda por el placebo (con significativa (ej.: reduccin mayor a tres en la de la Depresin).
diferencias menores a tres puntos en la Escala de Hamilton para la Depresin) y que la Por ejemplo, la venlafaxina presenta estudios que respaldan que su respuesta antidepresiva
y clnicamente significativa a3 en la en ios es superior a la de ios (Smith et al, 2002), pero en
Escala de de la Depresin) se en las severas, con punta- trminos clnicos la es escasa (NICE, 2009), por lo que no a los IRSS,
jes en la de mayores a 28, aun as, diferencia estadstica con el ni siquiera en tal instancia clnica. Por el contraro, una buena tolerancia que,
ser a de prdida del efecto placebo que a una superioridad sin que esa en a la un se
del AD. Los autores remarcan que los resultados de por la publi- por encima de otros. Tal es el caso de la mirtazapina, que una menor incidencia de
cacin de resultados. abandono del tratamiento debido a efectos adversos (NICE, 2009).
Aunque muchos a objetar metodolgicamente las conclusiones de Kirsch y En resumen, la mayora de las Guas Clnicas y Consensos de Expertos coinciden que, .
cois, (por ejemplo, Moller, 2008), parece que la enseanza que se puede extraer de todos una vez que se decidi usar un AD, la primera lnea de tratamiento est constituida por
estos trabajos altamente crticos hacia los AD es que hay que elegir con juicio aquellos casos los de segunda generacin y, en particular, por los IRSS. Esta recomendacin se apoya
en los que su empleo brinde ventajas para el tratamiento de un paciente con TDM y que aun en la relacin eficacia-tolerabilidad-seguridad, en comparacin con ios AD ms antiguos
cuando brinde ventajas sobre el placebo, el supuesto de que a mayor severidad ms necesa- (ADT e IMAO). Los ADT y los IMAO tendran su utilidad reservada como una
rio su uso no est claramente establecido (Fountoulakis, Veroniki, Siamouli y Moller, 2013). lnea teraputica, por ejemplo, para depresiones resistentes o severas (Danish University
Antidepressant Group, 1999).
Hay diferencias entre los AD?
Cundo indicar un AD?
Los AD de primera generacin antidepresivos triccHcosjADT)'y losjnhibidqres de
la (IMAO) para el tratamiento del La del es el si que
un AD. Kirsch et al. (2008).acentan que para las y
los AD una que no se de la por el
En los de tipo los dar la de si el pao '-M' j : El de que esta por
tomando un placebo o el AD estudiado, lo que hara perder la finalidad de la metodologa del doble ciego,
Matthews y Linardatos, 2008) fue delineando el lugar que le corresponde a los AD en el tra-
conduciendo a cierto sesgo a la hora de evaluar la respuesta a la sustancia que se est tomando El nso
de placebos activos, es decir, sustancias que producen algunos de los efectos secundarios del AD, puede tamiento de los depresivos, al si se en la del lo
contrarrestar este potencial sesgo. cual se ve en las recomendaciones de las Guas Clnicas y Consensos de Expertos,
>"?^ /e vi- /e que las e para gw. riiii^xoncihjU'n(6: con de o con
i,iocic"iud> que no asociada, iiTuiabieub acueiaii dbsteuoisc de ser con que
vitales y/o el con alguna a! de con
de psicoterapia con apoyo emprico. El uso de AD en este fipo de depresiones podra deberan abstenerse de usar frmacos con un a nivel, etc.
llloflT S '
nnrieiooa /etitaia mbre lo nioioteiariia y se SMidcfit' '\n^ t^ iD-t/ irApu uiiil^, frs pru^irii*
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un 50 al 85% de los que un de otras revisiones (Roih y Fouagy, 2004, Fabrissin y Caray, 2003, Tiivedi y Kleiucr, 20C1)
padecer uno nuevo adelante (Baghai et al,-2012;"Kennedy y Paykel, 2004; Keller et aunque la evidencia reciente no lo respalda (Hollon et al, 2014). En el mismo sentido, las
al, 1986). Por lo tanto, la fase de mantenimiento est indicada en aquellos pacientes que guas de tratamiento (NICE, 2012; APA, 2010) muestran tambin un consenso para la
presenten algunas caractersticas que sugieren que el riesgo de recurrencia est aumentado, combinacin simultnea de tratamientos en los pacientes crnicos., severos y con otros
tales corno: dos o ms episodios previos depresivos,. distimia previa al ltimo episodio trastornos mentales comrbidos a la depresin.
depresivo, episodio depresivo actual de intensidad severa, primer episodio depresivo
despus de los 50 aos, comorbilidad con otras patologas psiquitricas (Wikinski S, 2013).
3,2 La combinacin secuencia! de psicoterapia y medicacin
Al igual que lo que ocurre durante la fase de continuacin, la interrupcin prematura
del tratamiento farmacolgico aumenta las chances de recurrencia, lo que sugiere que se
deba mantener el esquema farmacolgico que result til durante uri tiempo prolongado, La;combinacin secuencia!, como se mencion anteriormente, se aplica en aquellos
mayor a los 2 (American Psychiatric Association, 2010). que no han respuesta, alcanzaron una respuesta parcial o conservan
sntomas residuales.
Siguiendo una de las' posibilidades en este formato de combinacin, el estudio sobre
3.. de TCC y la "tratamientos alternativos y la depresin" (STAR*D, en
ingls de Treatment Alternatives to en 41
La mayor de al abordnje de los EE. UU., con a los se les
de la depresin, Como se ha mencionado, los formatos de combinacin se distinguen en como primer tratamiento ei frmaco antidepresivo citalopram. Los concluyen que
de las del (aguda, continuacin y mantenimiento). Tambin su la TCC, aplicada como de o es a
distinguen segn sus objetivos se centren en el corto (fases aguda y de continuacin) o de las opciones farmacolgicas, sertralina o bupropion (Rush et al, 2004; Rusli, 2007). Las
largo plazo (fase de mantenimiento). Es decir, segn se trate de alcanzar la respuesta o estrategias farmacolgicas se mostraron ms veloces- mientras que la cognitiva fue
remisin o mantener libre de recadas o recurrencias al paciente. ms tolerada (Thase, Friedman, Biggs, Wsniewski, Trivedi, Lutlier, et al, 2007).
3.1. La de y de se a con
de pacientes. El estudio de Newcastle y Cambridge (Paykel, Scott3 Teasdale, Johnson,
f
el momento, el en trminos de cantidad de pacientes en. esta Garland, Moore, et ai, 1999) observ que este de combinacin logra mayores
de es el a por et al. de y de en el .
(2000) que involucr 681 con crnica. La combinacin del de El de et al (2000), una en la cual
psicoterapia de anlisis cognitivo-conductual (McCullough, 2000) con nefazodona logr se aplic un formato de combinacin secuencial a los pacientes recibieron monoterapia
de del 85% 52% y 55% las psicolgica y o en la et al. (2005) observaron que se
El 60% de los diversos de en que a la
de la el de Hollon et al inicial
incluy a 452 con o La que los con
una tasa de recuperacin del 72,6% en el grupo de pacientes que recibieron la combinacin candidatos para la combinacin secuencial.
de TCC y AD en al 62,5% en aqul fue tratado solamente con AD. Los
pacientes con trastornos de personalidad tardaron ms en alcanzar la recuperacin y se
71
ce 'i't 'C deiioiiiMnd 'VrnpiH ile bienestar ' (ibva, 1SW) <"oii repullndoc ;juniiorCo av?, notmaclo) re le blind t diagnocico lealiznao (in eiique!:^ o JMK:OS de valoi), t-.n CSIH
j'juiiii, xvciia.iic.ijLi, I mus, v_-iii y oi*ari.i, zU'-tj. consiste el Uaiaimciiiu piopac-sio, las iazones de la propuesta, o.s probabiliviadcs de CAHU, -.
La terapia cogniliva basada en k atencin plena (Segal et al., 2002) mostr imponanies la duracin estimada y ia existencia de otras opciones (Katz et al., 1995; et al., 1994;
reducciones en las tasas de recadas/recurreiicias en pacientes con 3 o ms episodios depre- Beck et al, 1979/1983). Result necesaria una evaluacin mdica a fin de descartar
sivos (Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000; Ma y Teasdale, 2004). alguna alteracin endocrina Una vez que esto fue apropiadamente estudiado y descartado, i
La combinacin alternada de antidepresivos en la fase aguda y psicoterapia en la fase se inici el tratamiento psicofarmacolgico con flupxetina 20 nig./d. _
de mantenimiento parece ser una opcin que capitaliza las ventajas diferenciales de cada En un primer perodo, el Tratamiento psicoteraputico fue siguiendo los pasos de la*,.
modalidad de intervencin en la depresin recurrente, volvindose especialmente eficien- terapia eognitiva de Beck jara la depresin (1979/1983), ponindose el nfasis necesario en -
te. Cabe aclarar que algunos autores incluyen esta forma de combinacin dentro del forma- ^f^iJtrT3^p"en^mientos automticos, la realizacin de las tareas para el hogar, lo cual/
to secuencia! con objetivos en el largo plazo (Fava y Tomba, 2010). fue bastante difcil para la paciente'en un inicio, y propiciar la adherencia al tratamiento'
farmacolgico, siendo ste instaurado con su aceptacin, sin que se observen sntomas
' adversos secundarios a la toma de la medicacin.
elmko
Con ei transcurso del tratamiento, 12 se fue una
de su estado general, objetivable tanto por la propia observacin de la paciente, segn
Julia, de 43 aos, es derivada a psicoterapia por presentar un cuadro caracterizado por podemos ver en los puntajes obtenidos en el BDI (27 al inicio del tratamiento
sntomas depresivos, que haban comenzado alrededoi de 4 aos previos a la consulta, aso- veisus 17 puntos 12 despus) o en la HDRS (28 al inicio versus 19 puntos
ciados a la enfermedad terminal y de su madie. Esta sintomatologa se acentu en 20 semanas Veinte semanas despus de el se
fl ittirro ,1110, nj quebrar su empresa, lo cual llev a la paciente a solicitar un tratamiento. detecta una detencin de esta evolucin favorable, con una leve recada en algunos de los
Flace 4 aos, la paciente comienza a presentar un estado de nimo triste, aumento sintonas iniciales (aunque de menor intensidad); dejado de cumplir con las
importante de peso (en 2 l/2 aos aumentar 60 kilogiamos), dificultades para tomar de- prescripciones teraputicas y con la concurrencia puntual a las entrevistas. No se logra
cisiones, falta de energa para empiender sus actividades laboiales con los consecuentes detectai ningn factor externo o de estrs que justificara tal detencin. La conducta que se
inconvenientes en esa rea: su empresa quiebra y contemporneamente la paciente registra sigue en ese momento consiste en reforzar el aspecto psicoeducativo, en especial aQejj|iiar(
un agravamiento importante y marcado de los sntomas mencionados, a los cuales se les las taieas conductuales ty los registro de~pensamientos y emociones, y adems, evaluando
agregan alteraciones del sueo, en lenteci miento psicomotor, anhedonia, ideas de muerte, una respuesta parcial a la medicacin, se decide aumentadla dosis de fluoxetina a 40 mg./d.
dcespeiauza y culpa. Se aisla de sus i elaciones sociales, disminuye ei cuidado de su as- A partir de este momento, se observa nuevamente una buena evolucin, con una
pecto fsico y de sus tareas cotidianas. marcada reduccin de su sintomatologa y, lo que parece muy relevante, un resurgimiento
La paciente haba^iealizado tratamiento psicoteraputico de orientacin psicoanallica de lo concerniente a sus proyectos personales, a sus sociales, etc. Esto queda
a sus 20 aos de durante aproximadamente 7 aos. Ahededor de los ?3 aos lealiz i enejado en los puntales obtenidos en el BD (l y en la HDRS (15 a las 32
otro tratamiento, poi anos mas Los resultados de stos J ueion poco satisfactorios, segn semanas del tratamiento.
ella misma comenta. Finalmente, a las 34 semanas de tratamiento, se comienza con la reduccin en la
Vive con su padre de de 80 y una mucama, quien trabaja con la familia hace frecuencia de las enevistas, lanto psic o teraputicas como iniciando la
rons oe j C.DOS. hs la menor de cinco hei manos, una de los cuales falleci cuando la pa- ltima del tratamiento. En funcin de los se la
ciente 18 aos. Manifiesta una i elacin con los oros he- manos, 'decupcin de tratamiento combinare p?ra ^Fte Los en
ral eleccin han sido los siguientes.
una serie de deudas y juicios en su contra.
Los sintonas depicsrvos que comenzaion hace 4 aos, que ia paciente vincula con ci . Ci unicidad, iiiayoi vulnerabilidad al desarrollo de un y alta
momento eo que tiene lugar la enfermedad y muerte de su madie, se interpretan como bilidad de una respuesta parcial a un abordaje teraputico nico.
72
ii! e de LI pLjpr^js).
6. Posibilidad de TCC por la ausencia de Tabulaciones, alucinaciones, deli-
rios, etc. por el de y de la ade- por ejemplo: ios con de 3 u episodios depresivos,
cuados por parte de la paciente (Beck et al, 1979/1983).
7. Acuerdo de la paciente con iniciar tanto un tratamiento farmacolgico corno una TCC Ante un paciente con depresin le ve-moderad a, se recomienda iniciar tratamiento con
(Fernndez lvarez, et al, 2000; Schramm 1996/1998) y motivacin manifestada al psicoterapia. En tales casos, el tratamiento con AD desde el comienzo, estara recomendado
respecto (Verter et al, 2000). si el paciente prefiere tomar medicacin, hay antecedentes de trastornos depresivos previos
tratados eficazmente con AD o antecedentes de episodios depresivos moderados a severos o
8. Caractersticas especficas del contexto que permiten la realizacin de un tratamiento
que siendo una depresin leve el abordaje psicoteraputico no haya alcanzado los objetivos/
combinado.
propuestos.
Otra cuestin an por sealar se refiere al hecho de que la mayora de las veces el
tratamiento combinado es llevado adelante por dos profesionales. De este modo, la re-
lacin entre los terapeutas tratantes, se convierte en un elemento ms que cumple un rol
importante en la evolucin del tratamiento (Kraft Goin, 2001). En este caso, result fun-
damental y un a lo que le al esto
es, la del su los determinantes
y y en los objetivos del tratamiento. Este inicial ts la
base necesaria sobre la cual se asienta el desenvolvimiento teraputico posterior. simultneo
Sin de los mecanismos
por los cuales se acta para alcanzar los objetivos planteados, se diferencian. Mientras
que la TCC apunta a la modificacin de los factores cognitivo-conductuales asociados a la
sintomatologa depresiva, la farmacoterapia implica la palabra del mdico, quien indica la
toma de un compuesto qumico que? actuando a nivel, molecular, genera una serie de cam-
bios es de con
las consecuentes variaciones afectivas, comportamentales, etc. O sea, igual objetivo final
por 1985/1988; Liggan y Kay, 1999). Trastorno combinado secuencia!
Pero es que espacios a invaden la incumbencia dfl olio.
de la es al t^jinii_cjutQ,a
macolgico, as como encontrar cul es la^posuFalieT paciente respecto al frmaco indica- Monoterapia.
do (Beck et al, 1979/1983; Schramm 1996/1998; Schramm y van Calker 1996/1998). Be; Se recomienda TCC, especialmente en
el no se a un innegable r ICG o, las la opcift'ni
el que no un la psicoterapia ni acoterapia y considera
'cr^iif i? *rS<p los pacientes
la del en si, por un se <^ ^mniAii SP
va a dar y si, comparte la visin del psicoterapcuta. Que-
remos destacar esto ltimo porque influy positivamente debido a la
Figura 1. rbol de decisin para la H,. >ic i * y JUnniacGierapia en el abordaje uc i>
en definitiva un por de, sus dos
raslornos depresivos,
of unipolar 1: 2013 on the of
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jnbfiii.iriii [)Mj,t proOi.ioruilej. LG ircoi mandan lar- ^uus ^lfi'cah tit-sa* io1Lid:is pn crli, P. CaldeUa, R, Haugb, M. C., Bcett, M. A. Homs, A., J. R y Tollefson, G.D.
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- . . . . .
L^ hay caiacteislicas psiclicas, el episodio es, por deininp, manaco. sivo. Esi a decisin requieie inevitablemente el ejercicio dei juicio clnico basado en la
Si estos sntomas surgen"durante el tratamiento (por ejemplo, antidepresivos o terapia historia del individuo y las normas culturales para la expresin de angustia en el contexto
electroconvulsiva) y persiste, es evidencia suficiente para establecer la presencia de un de la perdida.
episodio hipomanaco. Sin embargo, se recomienda precaucin frente a uno o dos sntomas En principio, los antecedentes de episodios manacos y/o hipomanacos seran los que
(particularmente la irritabilidad, nerviosismo o agitacin tras el uso de antidepresivos) no se haran la diferenciacin entre una depresin unipolar y. bipolar. Sin embargo, es muy fre--,
toman como suficiente para el diagnstico de un episodio hipomanaco ni necesariamente cuente que el paciente inicie su TB con un primer episodio depresivo o los antecedentes no '"
indicativa de un trastorno bipolar. sean claros. Por lo tanto, algunas caractersticas clnicas, familiares y de la evolucin pue-
Debe tenerse en cuenta que episodios hipomanacos son comunes en el TB I, pero no den ayudar al diagnstico diferencial. Existen algunas caractersticas en la presentacin
son necesarios para su diagnstico, del mismo modo no basta para el diagnstico de TB clnica. de la depresin que se presentan ms comnmente en depresiones bipolares, como
tipo II, ya que requiere tambin del antecedente de un episodio depresivo mayor, de igual las caractersticas atpicas (aumento de sueo, aumento de apetito, sensibilidad al rechazo,
forma, un episodio depresivo mayor se considera parte de un TB tipo II cuando se detecta parlisis plmbea y reactividad del estado de nimo), presentes en cerca del 90% de las de-
un episodio hipomanaco pasado, presiones bipolares, sntomas psicticos, caractersticas mixtas, depresin ansiosa/agitada,
depresin anrgica y de mayor y de ira.
Otras caractersticas de las depresiones bipolares a en a la hora de la eva-
luacin son la ocurrencia de en de la vida, la
adolescencia, la mayor frecuencia de episodios y de menor duracin, la mayor probabilidad
Los criterios diagnsticos del episodio depresivo unipolar y bipolar son Jos mismos en de ocurrencia en el periodo postparto el temperamento hipertmico en la persona que pre-
el DSM-5 (APA, 2013). Si bien se pueden encontrar en el captulo dedicado al trastorno senta el episodio depresivo. Tambin se _ encuentran diferencias en relacin a la respuesta
depresivo del presente libro, haremos una breve resea de sus sntomas. al tratamiento con antidepresivos, como ser la de o una respuesta
El paciente debe presentar cinco (o ms) de los siguientes sntomas que .han estado de corta duracin al tratamiento antidepresivo. La exposicin de un paciente bipolar a an-
presentes durante dos semanas y representan un cambio respecto a la actividad previa tidepresivos ms ser el el viraje
al episodio, a su vez presentar necesariamente un estado de nimo depresivo o la a episodios hipomanacos y manacos, la aparicin de sntomas manacos e hipomanacos
prdida de inters o placer. provocando un episodio depresivo con caractersticas mixtas y el aumento del ciclado con
Como se ha existir un de depresivo la del da, casi de un lo que un a
los lo el o es por otros, en ios y plazo, con una teraputico complejo.
adolescentes, el de nimo puede ser irritable. Puede presentar una marcada Basndose en todas caractersticas distintivas, Ghaemi (2002) recurre a la defi-
dsm^ o del placer en todas o cnp todar la? actividades la mayor parte nicin de '"espectro bipolar", tjaia incluii a personas que piesentaban episodios depresivos
del da, casi da el sujeto a observacin de terceros), bipolares sin habei piesentado previamente un episodio ^ manaco q hiponiaiiaco esppjit-
o significativo de sin bajo pm>iui tipo de especfif n, insomnio neo, es decir abarcar a otrat 1 el T1B no < ',1a si fiables l^p el TB ino T y T! del DFHV".
O jllperSOIh^.n, ItgjliiwGijL w wiiiL itwuiJULJuuiiiU p o i U i t J u l u i k u , lulipa u piaidci lo UJiCi^Id, Los critei'os prop"u ptl t n ? son;
sentimientos de inutilidad o""de""cilpa exresiyos o inapropiados (que puedeiTser delirantes y
A, Al menos un episodio de depresin mayor i - -
no aplica pai a los simples autorreproches o culpa por estar enfermo), capacidad disminuida ^
B, Ausencia de episodios espontneos de inpomana o mana
para pensai, concentra i se o tomar decisiones y jeuscifiienlus lerm rentes fie muerte mo
C. de los del D.
- 1. de "11O ;"'l il ir:1 / ' ' U l O " <
- 2. Mana o hipomana 9
cjrmllldneonien1' to^os los criterios de un de y el
ser de episodio manaco, con caiacteisticas mixtas, a a y la
U, En ausencia de criterios C, son necesarios seis de los siguientes nueve* ,, .i;, f ) .-j.i.-a "S-" ntcii? i r ;lj5 ' fiualrn r i l tn, k-- sit^ji ic i'i^os po se
- i. .reisciiaidac ipefiiicii . x , , ^tV/M.,0 , . . , / i l A o , p n c nr- nnr. cne^n.-i;! f'.i P MIM l i O P i uli U
- 2. de (>3)
- 3. de
- 4.
- 5. de
- 6. Edad de inicio precoz (<25 aos) El TB I es la forma clsica de bipolaridad en donde se presentan las fluctuaciones del
- 7. Depresin pos-parto estado de nimo que van de la mana a los depresivos y los niveles ms j;
- 8. Tolerancia a antidepresivos altos de gravedad en relacin al estado de nimo elevado.
- 9. Falta de respuesta >3 intentos con antidepresivos j ,,.,, ,' El DSM-5 (.APA, 2013) establece para su diagnstico: cumplimiento de los criterios-..
necesarios para al menos un episodio manaco y la ocurrencia de episodios manacos-y "
depresivos que no se explique mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, tras.;
torno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno dentro del espectro de la es-
En el DSM IV-TR (APA, 2000), el estado mixto era clasificado como un episodio quizofrenia.
afectivo independiente y requera la presencia de los sntomas diagnsticos de un episodio El cuadro clnico puede presentarse con ansiedad, angustia, en fomias mixtas, con
manaco simultneamente con los de un episodio depresivo durante al menos una semana ciclos rpidos, con caractersticas melanclicas, con sntomas atpicos^comcaractersticas
para diagnosticarlo. En el DSM-5 (APA, 2013), el episodio mixto fue icmovido, pasando a psicticas congruentes al estado de nimo o incongruentes, con catatona, en el periparto
mixtas" de los i estonias episodios afectivos, s ios o con estacional. con gravedades y con re
del polo afectivo opuesto. Esto quiei e decir que el especificado: o total
' con_caiacteisticas-ii-xt3s" T puede utilizarse tanto en episodios m/mnoo?, niponianacos y El TB de tipo I, en la de EEUU, se que una
en los episodios depresivos del TB y del trastorno depresivo mayor ( fathaliTy Mai, 2010), del 1%, sin encontrar diferencias significativas y mujeres. La
Aunque los estados mixtos no han sido ampliamente estudiados como los estados de inicio es alrededor de los 18 aos.
puros, estudios indican que existe mayor prevalencia en las mujeres y en los adolescentes Las implicancias de la enfermedad se ven reflejadas en la morbilidad y mor-
(Strejilevich et al. 2004) y suele.ocurrir ms frecuentemente cuanto ms prolongada en el talidad. Los pacientes suelen tener dificultades interpersonales, laborales y escolares; an
tiempo es la enfermedad (Manieres y Goodwin, 2005), (i cuando se encuentran en estado entunico suelen funcionar por debajo de la poblacin ge-
En cuanto al episodio de^esjvp^^pn,CMatOTsticas mixtas, los criterio^ son los' neral, mostrando ms rpida recuperacin funcional aquellos pacientes que iniciaron la
siguientes. Se deben^cumplir todos los criterios para un. episodio depresivo^ ni^orj^al enfermedad .de-manera (Yatham y Maj,. 2010), el deterioro psicosocial se asocia
jiieaojLtre3,.xato^ siguientes y estar presentes la mayora marcadamente con las recadas al igual que la mala evolucin del cuadro clnico. .
de los del episodio depresivo octual o ms reciente; aumento de la autoestima o Los sntomas psicticos se en el 75% de los con TB I, la
sentimiento de grpiide^ esfnrlo de nnirnn HrvnHo, expansivo, ra^ hablador de 1o habitual el no las
o presin para mantener la conversacin, fuga ce ideas o experiencia subjetiva de que los patologas que poseen sintonas psicticos. Los estados psicticos suelen presentarse ms
. pensamientos van a gran velocidad, aumento de ja energa dirigida a un objetivo (social frecuentemente en las formas mixtas y menos frecuentemente en estados depresivos puros.
en el la o p a u i> t u un ,imiir,ui ( H_M o excesiva en actividades
que de consecuencias dolorosas ji ej., de forma Trasiorfao Bipolar U] ^ ../_ , ' -
a o de diiirio
imprudentes), Disminucin de la necesdad^jle_siiep (se siente descansado a pesar de Para que pueda ser diagnosticado un TB de tipo II, se deben haber cumplido los crite-
de lo en con el insomnio). rios para, al menos, un episodio hipomanaco y un epibuuiu de depresin mayor. To
existir la presencia de un episo^icTrnanaco, ya que eso configurara el diagnstico para
el TB de tipo I. Por la hipomcmrtv,u(si y <)r ileui^
sin no se por un esquizoafectivo, esquizorenia, un
un de u otro tiasloino .'le nsprcju Como sr ha nifTinonulo, la del a la
de IH esquizofrenia y olms iracornoc psicticos especificados o no especificados. Y f- ucid de u "cuiitiiiuui" de giavcdad (Akiskal et. ai que actualmenic ye ^rir-nenlra
Giu ^ 3 L l f r Vid'. ^O: cLm^r.;; - p ^ L ^ ; ^.{..,r .,,,-/_ , ' ( s , r ^ A ^ H l v ^I'UM
En relacin ser de
peso, de las es
El de litio es uno de los del ms ya que su un al del
uso dala de la del S 50, su eficacia lano en el control de los sntomas con un ya que
rnonhcoF fomo 'te ]op, episcdio dq;r<^/os. Pre-jonlo ^'id^r.i,, J a de la
jj'lf
de en el de
-I -T
. c ,
_ ' _ ".' - ; ' '<-'. ) ' . tu. Se na, uuservciuo que ci 11110 n es ta.ii eiecnvu La iiu.UoOo.0, oCUci^iUii., cup
' '-fiM I H IOM'I' Kf ' i t t f i f ' " n ? i, f /'";?: Ti^sf^i .';inf". ^ J M ^ I ,>;:,, F
re So 'tepjosii !~ rociar. Lo vio'/ctuia, lo i>?ii,',xhin.i ./ el oiijMopi',, rtemosfa'O ^fica' m
en el a as se la combinacin olanzapinn/
que se en el de
fluoxetina. Sin varios mostraron que el agregado de anti depresivos
La utilizacin del litio en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo muestra un
como paroxetina, bupropin, sertraiina y venlafaxina a estabilizadores del nimo no mostr
slido respaldo de experiencia clnica y la evidencia es consistente, siendo sta ms fuerte ;.-
mejorar la eficacia de la. respuesta antidepresiva. Por lo tanto, suelen recomendarse como
en la prevencin de episodios manacos que depresivos (CANMAT, 2013; Minsal, 2013; 4
segunda o tercera lnea, luego de haber fallado otras opciones estabilizadoras y siempre
UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al., 2010; Kendall et al., 2014; Granze et al, 2010).
agregndolos a los estabilizadores (CANMAI, 2013; Minsal, 2013; UAH/AEN, 2012;
El valproato mostr eficacia en la prevencin^ de.recadas manacas^y^depresivas'
Strejilevich et al, 2010; Kendall et al, 2014; Granze et al., 2010).
aienaolriaicacii de primera lnea en mantenimiento\ Por su parte, la lamotrigina tambin;
demostr eficacia a largo plazo para el tratamiento de mantenimiento, previniendo todos
Pramipexol
los episodios, pero con cierta preferencia a episodios depresivos (CANMAT, 2013; Minsal,
El pramipexol es un agente dopaminrgico agonista selectivo de los receptores D2 y 2013; UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al, 2010; Kendall et al, 2014; Granze et al, 2010).
D3 que.se utiliza como antiparkinsoniano. La adicin de pramipexol a estabilizadores del En relacin a los antipsicticos, la olanzapina y aripiprazol mostraron evidencia para
nimo en dos estudios, mostr una reducccion significativa de la sintomatologa depresiva mantenimiento en prevencin de episodios manacos pero no depresivos. La quetiapina,
en comparacin con (Minsal, 2013, Strejilevich et al, 2010). que se mantenimiento en y en con litio o
mostr en la de y de (CANMAT, 2013;
et al, et al, et
2: Tratamiento de lnea la al, 2010).
Juliisoii, Lkgu, lloliit y iJaive (2ui2j evalan el de episodios mana- Una fase de educdciu buUt. ul Liasiorio: y de variabilidad
cos en. el de Activacin Conductual, el cual dio al estudio y dise- evolutiva, y de de los
os de de para la de la en y la
para la de el con de TCC ji y aoiifanjeiio de -Jipieos y ^pisod^o cuino frr.iimn parn el paciente y su familia.
y Motivaci.on.al Por el se en una (n=ll) y -1' , r ni ,i f ^ , . f ( , f M > [ f f , f * , , . v .>,- .- 1 ;irrp J l l P i r f,) / l > h rr,>i)nnr;)ciiT escucho octivn d n r
con una calidad no rigurosa (ausencia de grupo control y ausencia de se-
guimiento), los mostraron en ios de y reduccin d e '
104
j-t**-* O"" -
"- a poji '.^ aSn que empez ii decivc. Sus sntomas eran del de de la de ,;
llanto vanas veces al da, de s misma v nos Aires, en; http://estatico.buenosaires.gov.ar/areas/salud/s_mental/archi- :/
del tuturo, de apetito y dificultades para dormir. A las pocas semanas de viciar vos/guias/trastorno_bipolar.pdf
tratamiento psicolgico, en la fase evaluacin y pscioeducacin, Ma experimenta ,
claro bienestar que atribuye al apoyo teraputico. Siendo que an no poda present
signos de mejora en sus sntomas producto de la paroxetina, comenzaba a sospecharse el 5. Recomendaciones clnicas
diagnstico de TB de tipo II o en la clasificacin de Akiskal, III.
Su bienestar se tradujo en mejoras laborales y en el lapso de pocos das haba con Teniendo en cuenta las anteriores cuestiones diagnsticas, es importante realizar un
cretado vanos viajes al exterior para cerrar unos negocios que vena postergando a su minucioso trabajo de evaluacin del paciente con trastorno bipolar, no slo para reali-
vez tom la iniciativa de retomar el gimnasio y estaba deseosa de iniciar alguna terapia zar diagnstico diferencial, sino tambin determinar la presencia de comorbilidades, el
alternativa como reiki o meditacin trascendental. grado de funcionalidad de paciente y si corresponde a la categora de trastorno bipolar
su rbol genealgico, exista un padre alcohlico, una hermana con TOC de tipo I o II.
y una madre que, segn dice, "fue siempre depresiva". Frente la recomendacin de primera eleccin de psicofrmacos es crtica la evaluacin,
estos datos y algunos otros se el diagnstico correspondiente e! y de un Una vez que el en
cual fue muy bien aceptado, y se las fases del para el TB de tipo 11 - lia un de se el del
y se la y su de
Se le administr valproato hasta llegar a SOmg/da y benzodiacepina en igual metfd* duracin.
tn lo que se dise un organigrama de tareas di'- Puede ser de al a la del ya con
ras y elaboraron estrategias de reduccin del estrs en la familia, con los socios labrale* ello se logran reducir situaciones de estrs interpersonal que aumentan la probabilidad de
y en su rol de madre. Se busc tambin que delegue la mayor cantidad de viajes al hte ' sufrir un episodio de cualquier polaridad.
or y exterior del pas para evitar la desregulacin del ciclo circadiano. En cuanto a la de Para los pacientes presentan comorbilidad con otros trastornos mentales, deber
teccion de prdromos logr identificar sensaciones corporales relacionados con el Astado considerarse un abordaje farmacolgico especfico que cubra la mejora sintomtica en
de como ser, cansancio satisfactorio y tensin muscular en los hombros corno dichos trastornos. Sin embargo, debe recordarse que la presencia de es un
asi tambin una serie de conductas tpicas, como vestir de colores nas llamativo^ estar indicador de mal pronstico sobre todo en la adherencia al mdico.
sexualmente y arreglar vanas citas en una misma semana, una vez que pudo Si lo que se es el TB de II, en su en conductas
estar por un de ms de 7 meses en estado de eutimia, abruptamente < 1 de juego
psicolgico. Una vez contactada refino sentir que ya no lo necesitaba que hiperactividad laboral, social o sexual, etc.
se senta mucho mejor y que crea poder manejarlo, al poco tiempo hizo lo mismo con -1 El tratamiento, de raz similar al realizado en el TB.I, conlleva la dificultad de la no
farmacolgico,, por de los de un por
vivaces y productivos con lo la al
y ser de el
regular el ritmo social y detectar prdromos en el
de bienestar.
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edicin /del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-5) (APA,
of) j 3) (se ennientra el "Trastorno de pnico" (panic disorder). El se baya caracterizado
!
112 ' ' . - , , . . , , |Vii ( ; ; s ^
Ahon -HIL cuando se ^xpeniiiP.iiy M i t a i a j ' i r . ne pnico de precedente i ejemplo, de o una o de otra
de o se de k,c; y, no por la
a. el a volver a vivirlo. En casos, asocian presencia de mental.
el inicio del episodio a detei minadas situaciones, acciones, pe sones y lugares que ^ 1 i.slOLho de piio sude Icnei un CSG clnico, fuidanieijtalmcnle si no e? tia?da
id^lujift uiiciiditiii evitd.1 poi euioi voivCi & su ii ti a. crisis. CoriSidcin UK OH cuss
,'jt ludlliiClIL pGi illdS UC UJi llCS licibiaiiS CiC ia Ull i t u J a O O i QC lili T i b b l J l tic pciuICn". y L-ui'-jp'- r -- ' A ' '-u- y - s j> .i"- * ' i ! ' >t "^ ;/ / . ' - < T ^ , , ' i , , . . . ^ >i. M
1 :
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individuo con una aumentada sensibilidad a la respuesta de ansiedad y sus manifestaciones 0,4% (Ciaske, 201C; 2010,.3impsonJ Nena, Lcwis-Fernandez y Schneier, 2010]
corporales que auspician de antesala de la crisis que a toda costa procurarn evitar (Clark ' En Asia, frica y Amrica Latina las cifras son menores, de 0,1 al 0,8 % (APA, 2013). Las :.
y Beck, 2010). mujeres se ven mayormente afectadas en una relacin 2:1 con los hombres y cuando hay -
Como se ha mencionado, es importante mencionar que muchas personas pueden tener comorbilidad con agorafobia asciende a 3:1 (Stein, Hollander y Rothbaum, 2009), La edad
a lo largo de su vida ataques de pnico sin que ello configure realmente un trastorno. Esto promedio de aparicin del trastorno es entre los 20 y 24 aos y va disminuyendo hacia ia -..
sucede porque suelen vivir estos episodios como malestares pasajeros, por lo que no llega edad adulta mostrando una baja prevalencia en el adulto mayor.
a instalarse el temor a volver a vivirlos ni las estrategias para evitarlos. La comorbilidad ms frecuente corra gue se presenta el trastorno de pnico es la ago-
Los ataques de pnico pueden ocurrir tambin durante el sueo y se cree que esto rafobia, siendojm el DSM-IV un cuadro especficamente delimitado "trastorno de pnico
puede deberse a un excesiva activacin fisiolgica producto de cambios biolgicos como , cpji^agojfobia" diferencados""en"el"DSV5"como"dos diagnsticos independientes (APA,
el ritmo de respiracin, la aceleracin o enlentecimiento cardaco,: etc. (Bados Lpez,. 1994T203). La comorbilidad del trastorno de pnico con depresin es particularmente
2009) que habitualmente ocurren en el momento de reposo; cambios corporales son j frecuente; cerca de dos tercios de los pacientes con historia de pnico tambin han pre-
interpretadas como amenazantes y se mantiene constante la vigilancia an en el momento sentado al menos un episodio degresivo (Baldwin, 2005). Asimismo, existe comorbilidad
de dormir, inclusive, por la noche al ser el momento de mayor tranquilidad ambiental que ; con el trastorno bipolar, abuso de sustancias y otros trastornos de ansiedad. Los reportes
favorece la focalizacin atencional selectivamente a aquellos corporales de temor, de comorbilidad con otros trastornos de el 45%, con ,
Entre el 18 y el 45% de los con trastorno de pnico tanto ataques fobia especfica y fobia (Craske, 2010),
de un solamente El que al de con
ataques nocturnos (Nakamura, 2013). Los ataques de pnico nocturnos no se han asociado ' clnicos debe realizarse analizando previas._ condiciones mdicas que puedan estar
con alteraciones en la arquitectura del sueo ni en electroencefalograma (Kircanski, 2009), i causando de pnico,
A continuacin veremos las caractersticas del cuadro clnico completo segn el DSM- convulsivos y condiciones cardiopulmonares (por ejemplo, arritmias, taquicardia
5 (APA, 2013). El ataque de pnico debe presentar un incremento repentino de miedo j supraventricular, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica),
o malestar intenso que llega a su pico mximo en pocos minutos ya sea que la persona ! fisiolgicos de distintas sustancias (cocana, anfetaminas, cafena, cannabis, alcohol,
se encuentre en reposo o en estado de ansiedad, y presenta a su vez, cuatro o ms de | barbitricos, entre otras) o bien del estado de abstinencia que ellas producen/Es importante
los pajpitaLCJoj^ E3.9 cracq acelerado;.' si los de del del
su^mcia; temblores p sacudidas; sensaciones deJ^a^e_ajTe^sofbcacin; sentimiento ! consumo de sustancias el diagnstico de trastorno de pnico podra ser pertinente. Cerca
de asfixia; dolor en pecho o malestar; nuseas o dolores abdominales; sensacin de mareo. i del 90% de los pacientes.con trastorno^de .tjnico se presentan primariamente con sntomas _
inestabilidad o desmayo; sensacin lie calor; parestesias como entumecimiento o semjcioii | fsicos,Jo que hace que este cuadro sea muchas veces mal diagnosticado (APA,.2013;
de hormigueo, desrcaizacin y despersonalizacin;_miedo a perder el roitol o "volverse ! Baldwin, 2005). Asimismo, debe iealr/,Htse e i diagusLu uifcrt/uCicil t/o otros trastornos
de ansiedad en donde pueden presentarse ataques de pnico pero desencadenados por
^ c u r a meilOH u n
l ^ ^ ataque de pjnico poi un mes o ms, estmulos especficos relacionados con dichos trastornos. Finalmente, del 25 al 60 % de
de los siguientes simonas: inquietud o preocupacin continua peibisleoic o las de los un de
sobte los ataques de pnico c sus consecuencias (por ejemplo, perdci ci ia personalidad, en su de la por y
control, un ca !{. ,, ' " '"rse loco"); un sigih.au. ir o y 2013).
del comportamiento relacionado con los ataques (por ejemplo, los comportamientos Los costos socioeconmicos del trastorno de pnico se asocian con niveles elevados de
evitar los ataques de pnico como la evitacin del ejercicio o situaciones discapacidad social, y y
familiares); la alteracin no debe deberse a los efectos fisiolgicos de una sustancia (por al mdico y usos innecesarios del sistema de salud.
el de y se describa la
del a de a las de se la
y que a su vez son por y generan prediccin de peligrosidad.
determinadas 2014).
Los estmulos que generalmente desencadenan sin romas de pnico, suelen s^r
apio
que de de un sera dificultoso salir, o
conjunto dej3e^enta^ de la ocurrencia de episodios e interpretan 1 coman hace que los de a distintos
errneamente los sintonas de ansiedad, por lo cual -tendern a pensar catastrficamente espacios abiertos como inmensos campos, muchedumbres al aire libre o en estadios
cada evento relacionado con los ataques de pnico. Los pensamientos automticos del ( cerrados, cines, puentes, aviones, etc. El temor debe ser desproporcionado al dao real que
tipo: "tendr un ataque al corazn, este dolor de pecho no es normal", "no puedo respirar'5, pueda generar la situacin teniendo en cuenta el contexto socio-cultural del individuo y
"me tiembla todo, estoy mareado, voy a desmayarme", "no soy yo, siento que no puedo; debe ser sostenido durante 6 meses o ms.
controlarlo, voy a volverme loco5', "no ir, si voy puede que me agarre una crisis", etc., | Antejdormente, la agorafobia se relacionaba ms restrictivamente con el temosa sufrir
incrementan los sntomas de ansiedad, establecindose un "crculo vicioso" entre los | sntomas de un ataque de pnico, ahog, ansiedad, malestares gastrointe^nale^etc.^sin
pensamientos de temor y la presencia de sntomas fisiolgicos de temor. Por otro lado | embargo, actualmente se ha ampliado a otros temores como ser a Fas cadas en el adulto
desarrollan, por el entrenamiento constante, la atencin selectiva focalizada slo en los mayor o l temor a la incontinencia.
estmulos relacionados con su temor. Los temores, a ansiedad y la evitacin pueden ser tan fuertes que, en los casos de mayor
En_eljivel fisiolgico, muestran las manifestaciones normales del estado emocional gravedad, las personas quedan recluidas dentro de, sus casas,^ entendiendo que all es. el
de temor/ansiedad, esto es; cambio erija respiracin con el consecuente aumento de nico lugar seguro. Puede ocurrir tambin que intenten estar todo el tiempo acompaados
1a como ahogo), palpilaciones cardacas, 1 poi que les seguridad respecto del temor que o ir a
sudoracin, temblor, sofocn, de la temperatura corpo^a1 sensacin de mareo. I en qu a etc.) si
despersiializacion o desiealizaciu, movimientos gastrointestinales, dolo estomacal, i algo con su
dolor en ios msculos del pecho, etc. ' La proporcin de ir en de la a la
Todos estos son reacciones del cuerpo frente a la^ercerjcin de ^ situacin ocurrir o en la El
V
' PSJSf.Qo.fifI0 a^ suceder repentina e intensamente configuran el ataque de giico. j experimentado puede adquirir la forma de un ataque de pnico de sntomas limitados o
Conductualrnente^ los individuos que sufren de trastorno de pnico(evitan^ en mayor j uno completo.
o menor medida,^ituaciones j acciones que pueden desencadenar nuevas;criss; aquellos! Los individuos tienden a evitar cpncfotual^y cognitivamente las que
que no evitan y se animan a transitar la situacin/accin, lo hacen con altos grados de ; consideran amenazantes. Las evitaciones conduct nales pueden ir desde evitar el transporte
malestar y ansiedad. Otras cqn_ductas^tpicas ^0$ las,dej^^ pnblico, jas tiendas y supermercados, los eventos sociales en general, los viajesjargos en
"amuletos" dando cierto sensacin de seguridad, por ejemplo, llevar un .an^kilMco^enJa ruca, los ascensores, etc., al extremo de evitar cualquier lugar o situacin por fuera del
carJLeraJLerier agua mineral a manoxiisai;uii crucifijo, viajar con la ventanilla baja del auto,' propio hogar quedando Confinados al aislamiento total.
o n iar colectivos vacuos etc. 1 as conductas ce evitacin y reaseguro pueden comenzar Lab evitaciones cog 1 -uvas se refieren al uso de conducas de detraccin como rezus
sipndo pocas, pero con P! uempo suden gennalizarse a otras situaciones detenoiando cada y Bracio-es, ^^r^"3r ^ ptp-nei^i, 11 el objeto de "renspgriTo" como puede per el telfono
vez ns~la "calidad de vida del individuo y su familia. Por otro lado, la conducta evitativa _celular, hpbiar cor a1 piren mirai el piso, etc.
y de reaseguro no so es problemtica por las consecuencias de deterioro social que ! Todas estas conductas de evitacin Favorecen el mantenimiento del trastorno, como
produce y el riesgo a padecer depresin que conlleva la prdida de situaciones agradables en el ap? rf i^o ^r^roi Dedicado al de el
y placenteras, sino que adems tiene un fuerte impacto en lo que refiere al mantenimiento evita, conductual o las de se
del Al o se automtica j de los. de que la de
un que el circuito de del cerebro, en ese ei ansiedad/temor; de la de la evitacin en eventos
que en el futuro, frente a una situacin de ansiedad, podr j futuros y al de la no logra y
liberarse de manera "efectiva" realizando la conducta de evitacin o disminuirla con e"! la creencia errada de
"reaseguro". Dichas conductas evitativas y de seguridad impiden al individuo habituarse
las se de la La
sea coj, k a de la se con un de
de un o de 'de Llll
un o y y con el de
por lo a! ser se viven muy desagradablemente tambin de sustancias (APA, 2013).
lleuden a ev.itaiSer^ \ En cuanto a las comorbilldades frecuentes, son habitualrj, los tcacioiuos de ansiedad,
Segn^IDSM-) (APA. 2015) Jos en teos que dehrn reunirn n n r a r n n f i 011,^1 HfmnifH),;, (ir ellos el i a s i o j uu tie aiisittcid pui sepaiaiuu, obias e&jjei,licas 'y (jcisloriio de paiiico, ci
f- a i r's o c t o e sj y A) < ! B a rm i! u. (i ? o.
La o que de all podra ser
difcil o la ayuda no en caso de desarrollar sntomas de una ataque de un miedo adquirido de las todo de y
pnico u otros sntomas limitantes o embarazosos (por ejemplo, el miedo a caer en los la agorafobia al temor a. no poder salir o pedir ayuda rpidamente o sin sentir vergenza
ancianos, temor a la incontinencia. en diferentes lugares si se sienten sntomas de ansiedad / angustia o cualquier otro tipo de
Las situaciones de agorafobia casi siempre provocan miedo o ansiedad y se evitan malestar. Las respuestas de evitacin, las conductas de reaseguro y los sesgos cognitivos
activamente o se soportan con miedo o ansiedad intensa, tambin pueden requerir la preservan y mantienen dichos temores en ambos trastornos. ;
presencia de un compaero.
ELmiedo o la_ajjsiedad_son desproporcionada^enjelacin con .el peligro real que 2 0 Evaluacin "del Trastorno de Pnico
suponen las situaciones de agoTafobisry"aTconTexto sociocitiira y por lo general deben
tener una duracin de 6 meses o ms, v Para/iniciar la evaluacin del trastorno de pnico es importante tener en cuenta que
El miedo, la ansiedad o la evitacin provocan malestar clnicamente significativo o ' no debe" realizarse slo al inicio del tratamiento para conocer la sintomatologa prevalente
en reas de la vida: social, laboral o de otro tipo de. funcionamiento, en cada que de de la del
Si otra condicin mdica, (por ejemplo, enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad tratamiento durante y al finalizar el abordaje teraputico.
de Parkinson) est presente, el miedo, la o la evitacin es excesivo. El Dentro. de las escalas que usualmente se utilizan para fines se mencionan las
miedcT, la o la evitacin'no se por ios sntomas de otros trastorno siguientes. La Anxiety Sensitivity Index (ASI) (Reisss, Peterson, Gursky y McNally,
por ejemplo, los sintonas no 'confinados como en la foba especfica, el tipo de 198-6),-una escala de autoinforme que evala la sensibilidad a la consta de 16
situacin; no implican slo las situaciones sociales como en el trastorno de ansiedad social, limes y una versin infantojuvenil, de en Valiente,
no se vuelven asociados exclusivamente, a las obsesiones corno en el trastorno obsesivo Chorot y Santed, 2005). La ASI en su versin ampliada, la Anxiety Sensitivity Index-
compulsivo, no tienen que ver con defectos percibidos o defectos en la apariencia fsica Revised (ASI-R) (Taylor y Cox, 1998) y su ltima versin Sensitivity Index-3 (ASI-3)
como en el trastorno dismrfco corporal, ni vinculados a recordatorios de eventos (Sandn, Valiente, Chorot y Santed, 2007; Taylor et al, 2007), tambin .
traumticos como en el trastorno de estrs postraumtico, o al miedo a la separacin como a la ansiedad, miedo a diferentes sntomas fsicos y sus consecuencias -a nivel cognitivo
en el trastorno de ansiedad de separacin). y conductual.
Finalmente, la agorafobia se diagnostica independientemente de. la presencia de A nivel cognitivo, existen escalas de evaluacin de pensamientos catastrficos como
trastorno de pnico. Si la presentacin de un individuo cumple con los criterios para el Body Sensations Interpretacin Questionnaire (BSQ; Clark et al, 1997), el Catastrophic
trastorno de pnico y agorafobia, ambos diagnsticos deben ser asignados Cognitions Questionnaire-Modified (CCQ-M; Khawaja, Oei, y Baglioni, 1994), el
La agorafobia un curso crnico y persistente, siendo rara a remisin total, Panic Appraisal Inventory-Panic Consequences (PAI) (Telch, Brouillard, Telch, Agras
si est a otro de o trastornos de ia y Taylor, 1989), y el Panic Belief Inventory (Wenzel, y
personalidad (Wittchen, 2010). Beck,2006).
El promedio de de aparicin es de 25-29 aos, aunque si existe historia de trastorno En lo que respecta al rastreo de los diferentes sntomas existen Agoraphobic Cognitions
de la de inicio los 17 aos (Wittchen 2010), Los antecedentes HP. Cuestionnaire Caputo, y 1984), el Body Sensation
de pnico o de pnico se ven en un un 50% en muestras clnicas Questionnaire et al.,-1984) y el Mobility Inventory Jasin,
:
(Wittchen, 2010). y
La de vara ios estudios, con una prevalencia de En su de de (CATP)
1.3 a 1.7%, aunque algunos encontraron tan como las de trastorno por pnico (Sandn, Chorot, Valiente, Snchez-Arribas y 2004) y el Panic Disorder Severity
(Wittchen 2010). Las mujeres se ven afectadas el que los hombres. Scale-Self Report (Houck, y 2002; que
cuenta con versin en espaol (Snchez-Arribas et al., 2015).
' . , ' , , . . - ' : i - , : u , , i - , ! ' , ' , ,^. ^ ' j . L . r . , . . , , . . , . r- , . ' I - : , , . ' . ; , , , . , - , . - , >.'-,-.. .-,{_, :i| ..-, .vi.n'i.- ; , , t". 1 - ,< M , . i , < ;';- ! --,i - - . i ' : - ' M . ' - ' " ' a- Ir i'.. . ; - . < * - - -
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piogama de 'iciapm uogniiiva, para el YP" (Clark, 1989; Clark y Salkovskir^ 1 ^^ 1 ), nmv,v recomienda su utilizacin.
cuentan con los mismos componentes variando en el nfasis de las distintas intervenciones.' Las relajaciones frecuentemente utilizadas son las Relajacin muscular progresiva de
iTiicnras Ci primero centra su atencin en i.a tcnica ce exposicin niteiort-pivH, H sp^mirin > jacobsoi (1938) y la Reajacin autgena ue oCiiunZ \j.^o^j.
hace hincapi en los procesos cognitivos (Botella, 2001). Los componentes generales de!
programa de tratamiento se menciona a continuacin. Exposicin interoceptiva
La exposicin interoceptiva ha sido utilizada y puesta a prueba como componente
Componente psicoducavo aislado /frente al paquete de multicomponente cognitivo conductual. Sin embargo, estudios
El progiama se inicia apoyado en la Psicoeclucacin pe o esta recoire toda la extensin. han demostrado que su efectividad aumenta dentro del conjunto de (Bonn et
M -,1 consentimiento
K R ( e,si>v rie!^ n ipi pfolop-ia PP npoyn pn H pnnnipjo fnnHarnental de descniso en la curva de ansiedad provocado
t t , ,- 1 ; 5 ; , f l , j . f j ., ^.r- ;
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120
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interoceptiva, pero esto se en aquellos y situaciones que nea en el por La el uso de fiuoxetma,
funcionan como estmulos acivadorej di ansiedad fluvoxamina, y Se ha una en los
F.S riM me
-JL S llev;* :\]- JT-naripnrp
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umiJLC/irt gidUUai U i tu, Hf O sntomas de as en los de en a
l O i l u . i e\ (]sl nenTvniF^t i >\* ,"!:* r| ct'r.-Pirirnl , < '' i et al, 2014; et al, El de la de del
iboi'o mi jCftMqitiri t?,,MC, unir sinj.'ijionFS! qe .Mvr,|,r,q,
lados en ei seguiiiieiilo.
Finalmenie, estudios muestran que la combinacin de TCC con beiizudiacepuias (van ;
Balkom, 1997; Brown, 1995; Olio, 2000; \Vestra, 1998) interfiere en ei abordaje cognitivo
jj.nlipsicoticos atpleos y cintiepilpticos. Existe alguna evidencia del beneficios ~~~ ' conductual, fundamentalmente ai momento de la exposicin, en donde los sntomas
antipsicticos atpleos en pacientes que presentan sintmatologa ansiosa refractaria! Hay i ansiosos necesariamente estar presentes en igual intensidad como los vive el paciente
evidencia de eficacia con el uso de risperidona en monoterapia, as corno estudios"abiertos en su vida cotidiana. En este caso, las benzodiacepinas funcionan como mtodo evitativo;:
positivos para olanzapina y quetiapina. (Katzman et al, 2014). Dada la menor evidencia I por otro lado, el uso de dichos psicofrmacos podran aumentar el sesgo atencional a los
y un perfil de efectos adversos mas complejo que los anlidepresivos, especialmente snornas fsicos especficamente en el entrenamiento de antomonitorco (Westra, 1998).
alteraciones metabHcns, no son consideradas drogas ce primero eleccin 'Frene 20M- Adems, ce presume que contribuye n una menor peicepcin de aiitocficacia en el control
posee de pnico
124
y no se en de tena ; i,
esta del el de las a la
su por o y sus ya con sus
En una de sus a la le clonazepam de O SGnip/ el del y la a los en el
din y omMba esta medicacin haca ya vaios meses Sin embargo, sus conducas evitaiiv partidos de fbul f un los amigos
y ciertas situai iones dr esles filian que sus sutom;,,, Je picu pe man mera n paja c ilud del U atamiento, Julio haba comprendido ninlogh de sus -nlomas y ya
1
ii i ardido t,ar(ili}'0 n i ' i i p o rl L j a i p , i - !:, ijii;^, f ; ] [^ i C r < n j,.^,, >l(> i-n j ^ r j ' . - D!;IV -npF,;-. f ^ 1-nhh , ; v - m , ' i 1 : l,>i. 1 i - / , * 1 ^"-^Hi'j f r i rsij! st u, : '>(njJ
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de cncer de su un en el y un conflictivo, labora! a causa del temor a la ansiedad.
situaciones de conflicto familiar con un hermano y los problemas de fuertes broncoespasmos Finalizado el programa de tratamiento, se espaciaron las sesiones comenzando as la
que sufra su hijo. En contexto comenz a manifestar sus primeros sntomas, aunque fase de seguimiento, y es hasta el da de hoy, hace ya aproximadamente dos aos, que el
reporta alguna vez haber tenido lo mismo, pero ms levemente, en aquel entonces, hace paciente posee una vida normal, libre de sntomas panicosos an en situaciones de mucho
aproximadamente 5 aos atrs, lo "haba podido manejar" y con el entusiasmo de entrar a estrs como fue la internacin de su hija y ei cambio de trabajo.
un nuevo trabajo, los sintonas solos fueron disminuyendo.
En este contexto, y basados en las recomendaciones clnicas acordamos que sera bueno
visitar al psiquiatra para que un experto monitoree adecuadamente su medicacin, as fue
que en un contacto interdisciplinario con el profesional decidimos mantener el clonazepam
durante las semanas que duren las primeras sesiones de evaluacin, psicoeducacin y
reestructuracin cognitiva para luego comenzar a retirarlo para comenzar con las tcnicas
de exposicin o bien evaluar en esta instancia la administracin de antidepresivos.
En las primeras tres semanas de tratamiento se realiz una evaluacin exhaustiva
de la historia,. personalidad e de los sintonas, sus contextos gatilladores y
sus psicoeducacin del trastorno y
de sus el del nervioso
situaciones de temor, como as tambin su mantenimiento por parte de las conductas
de chequeo y de evitacin situacional.
Esta intervencin fue ya de mucha ayuda reduciendo considerablemente la intensidad
del temor y otorgando de controlabilidad de los mismos, lo que fue reforzado
en la tercera con los ejercicios de respiracin abdominal y relajacin muscular
profunda, la cual tena que practicar diariamente.
La reestructuracin se en los pensamientos relacionados
con la falta de aire, la sudoracin y sofocos y el temor mayor de sufrir un infarto, las
evidencias si propia experiencia e informacin pertinenete ayudaron a
O venlafaxina XR
[tn/enlory tor agoraphooia. Behciviour Ke^ecii'c/t und Thai upv, - J, ~>^~ ' / -
i n i i,le';r, D L , r i j M M o <\ r , U r i p l i l , K y GoMapliM 2' ( i 9 H 4 ) . Ar.sessiueni ni IK.I c.i iVy.
u agoia!)itobj(,s: The 3ody Gcnsations Oiifalioiuian'. anc ilv Agoiapliobic Cogiildons
L///6/ L - / / / / / C U / / uj'c//o'/o) > , -v^';, ' > > i
El
i trastorno que conocemos como fobia social o Trastorno de Ansiedad Social (TAS) fue v
incluido como diagnstica en 1980, en la tercera edicin del Manual Diagnstico.
v Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-III) (APA, 1980), y fue hacia files-
ele los aos 80s del siglo XX, que comenz a tener relevancia su investigacin (Caballo,
i V'enmia y Bas, 1995). No obstante, los autores mencionan la existencia de pacientes
| imlados en programas de "enti ene tinento asertivo" y "entrena miento en habilidades
sociales"" ui.iiius antenoics o ia eclia rn cuestin, ( f u e p o n ;th l inoei ^^-c ido ^i \~'n\\\^n><u
L , , s ffici.lKlu; ,>cii .ixu^-e- di ojif. adecuada o| tiTicforno y !n ('OsigiMentp o^moi
132
GU p
ai trastorno bipolar, el 22% de los con ese ti as lomo del estado de ninio
presentan un TAS comrbido, representando as el trastorno de ansiedad ms comn en ...
El TAS es considerado el segundo trastorno ms comn de todos los trastornos dicha p oblacin de p aciente s. i
de ansiedad, luego de la fobia especfica. Segn el ltimo NCS-R (siglas en ingls del La comorbilidad TAS y abuso de alcohol tiene una prevalencia de 2,4% (Schneier et
Censo Nacional de Comorbilidad, Replicado), basado en los criterios diagnsticos del al., 2010). Esto ha sido explicado como un intento de automedicacin por parte de los^
DSM-IV, posee una prevalencia a lo largo de la vida de 6,8% (Kessler, Chiu, Demler pacientes, orientado a reducir los sntomas del primer trastorno (Fink et al, 2009; Sareen
:
y Walters, 2005). La edad media de aparicin del TAS es de 15.1 aos, con un 90% de et al., 2005). " .
probabilidad de desarrollo antes de los 25 aos de edad (Chavira, Stein, Bailey y Stein, ' Entre los trastornos de personalidad, el trastorno evitativo de la personalidad es el
2004). A pesar de su inicio temprano, en comparacin con otros trastornos mentales ms comnmente asociado con el TAS, presentndose hasta en un 89% de los individuos
(Kessler et al, 2005, Kessler, Stein y Berglund, 1998, Weissman et al, 1996, Wittchen con ef subtipo generalizado de dicho trastorno (Heimberg y Becker, 2002). Existe una
et al, 1999) se ha observado que muchas personas que padecen TAS no buscan trata- gran controversia al solapamiento trastornos, por lo cual
miento hasta bien entrada la edad adulta, aproximadamente, los 30 aos (Botella, Baos se cuestiona considerarlos como dos trastornos diferenciados. Algunos autores (Botella,
y Perpi, 2003; Butler et al, 1984; Dalrymple, 2012; Heimberg et al,1990) y que otros Perpi y Baos, 2003) consideran que se de la misma entidad pero conceptualizada
directamente-no consultan o5 si lo hacen, el trastorno no es reconocido adecuadamente de diferente forma ios profesionales del campo de los de o de La
y Sadock, 2009), personalidad, alternativamente.
En la las leves del TAS;
siendo la inhibicin, el temor a la evaluacin negativa, la y los sentimientos de
inferioridad frecuentes en la mayora de los individuos que no cumplen ios criterios para 1.5.
la formulacin de un diagnstico preciso. Adems, tanto el miedo como la evitacin de
En el DSM-5 (APA, 2013) se mencionan como diagnsticos del TAS a
las situaciones sociales son habituales en el trastorno de angustiaren el trastorno de
la agorafobia, el de y el trastorno de generalizada, las
ansiedad generalizada y en la agorafobia. Lo que distingue al TAS es la cantidad de
especficas, el trastorno depresivo mayor, el trastorno dismrfico corporal, el trastorno
situaciones sociales temidas y el grado de deterioro funcional (Clark y Beck, 2010).
y en a los de personalidad.
La clave para el diagnstico diferencial el TAS y los mencionados diagnsticos
1.3 del de es que, en ellos, ios no o a las situaciones sociales y/o
en pblico central.
Con al del TAS, se los un Si bien en el DSM-IV (APA, 1994/1995)- se que el de
bajo rendimiento acadmico (por ejemplo, menores niveles educativos completos), un bajo por evitacin casi puede equipararse a la fobia social generalizada, en el DSM-5 (APA,
rendimiento laboral (por ejemplo, incapacidad para trabajar y mayores tasas de desempleo) 2013) se menciona que los pacientes con dicho trastorno de la personalidad poseen un
(Wittchen y 1996), de y utilizacin de ios ms que los por el TAS. Por otra se que la
servicios de (Katzelnick et al, 2001; y Kean, 2000) y una peor de vida un de no No obstante, se
et al, y que un TAS un en rea
importante de funcionamiento.
1.4.
de ansiedad somtica, e dispone de una v/cisia espaola reaszada por Carroblcs, Cusa.
De! Cm y R;irn!om (1080). El secundo instrumento a sel completado por el pacieue, esto Uavid ["4. C->rk '/ A d r i n n Wniis (109'V, pr.--'oniiii inii conc^ptirtbz.^.'ion 'ingriiot
compuesto por diecisiete tems, de escala tipo Likert Se encarga de explorar situaciones del trastorno. Ellos plantean que ios pacientes con TAC temen ser evaluados negati-
tpicas de pacientes que sufren ansiedad social relacionadas con el miedo, las respuestas vamente por los dems y, ante una situacin social percibida corno peligrosa, centran .-
de evitacin y la valoracin de sntomas de activacin autonmica. Se emplea en poblacin excesivamente la atencin sobre s mismos y sobre cada detalle de su comportamiento.
infante-juvenil y adultos (Chitt Gauer, Boaz, cker Calvetti y Machado da Silva, 2009). Al respecto, los autores introducen la nocin de "procesamiento disfuncional del s mis- _.
Asimismo, se dispone de una versin adaptada del Inventario de Depresin de Beck nio como un objeto social". Es decir, la informacin interoceptiva (relacionada con la
(BDI-II) (Brenlla y Rodrguez, 2006; Beck et al , 1996), instrumento de utilidad para siiitomatologa ansiosa y la activacin autonmica) interviene en la construccin de una
evaluar la sintomalologa depresiva comrbida. representacin irreal acerca de la impresin que los pacientes piovocon a los olios. Poi
1 , ; R ' j f j i h i i(- A i\rv>t{;\f\ ;>)/ \^\ HE I_P -./-..?/ i- / loyy* <-M^]^ < < . . f ..,.1, , , f - r . . ( l -, } ~..,_ f j t . ,1 i .,L- / f p p ' H r ^ H n n c ^ e n l p - ^p \/(- ;J <]\ mismo desde l g i ncrsrj-v*ivi! de un observador ( B o o l h ,
r Minh/', ^?)p'-tco ea ios eiir.riyof 1 , chinrcs de pri^otcrapias y iiedu ann paid i ^^^101^0, ijaHs v j cphi 2UC3). Estos .'tidoe 0 prpon'T. IM ^-IISI^P^ i^ 1 e dos i u ' - ^ n i s n o s psit^o
asi corno poro r,n trr1ani^r.ior,onrb]..r f )o Fs n j H I ^ I , i n ) f p n o h ' i ^ i o . ' ' l ' , r i J n i s i o f ^ ^? ir,i'-.do tjMj.j'o^icon nis rmc eontnbiiven a V nuoJoc.'iir'.aciou el pto.esanueiiio c i n i c i p a o i \ n y
evaluacia negativa, la misma acaba siendo una amenaza secundaria. Trabajar la motivacin del paciente.
j Este modelo tambin involucra tres fases: la primera, anticipatoria; la segunda de Instrumentos de evaluacin: entrevista diagnstica, cuestionarios de auto-
f exposicin a la situacin social; y la tercera, del procesamiento 'interno que se reali7a informe y cuestionarios de auto-monitoreo.
i Juego del acontecimiento. Respecto a la primera fase3 los autores plantean que la evitacin
'.generalizada de la interaccin social representa la piedra angular del TAS, dado que Ensear estrategias de reestructuracin cognitiva (a fin de abordar los sesgos
es el modo ms electivo de eliminar la ansiedad anticipatoria. La misma, conlleva la SEGUNDO interpretativos sobre el grado de probabilidad y de la amenaza de las situacio-
activacin de los auto-esquemas sociales desadaptativos preexistentes, los cuales tienden PASO nes anticipadas y hallazgo de interpretaciones alternativas).
a dominar el pensamiento. El contenido de los mismos gira en torno, a temas como: la
inadecuacin social, la naturaleza angustiosa de la ansiedad, ios juicios negativos por Abordaje de la atencin auto-dirigida aumentada (perspectiva del observador):
parte de los dems, entre otros. Adems, el recuerdo de situaciones pasadas se ve sesgado TERCER brindar feedback tras un role-playing o ensayo conductual (realizacin de la
negativamente, dando lugar a un proceso de preocupacin. la fase ^de PASO jerarqua de situaciones temidas construidas).
exposicin a la situacin social temida^ tambin suelen activarse los auto-esquemas
sociales desadaptativos. Esto deriva en un mayor foco atencional hacia las seales de Reestructuracin cognitiva (de las interpretaciones sesgadas relacionadas con
amenaza, conductas inhibitorias automticas (p. ej.: la inexpresividad facial, el tartamudeo PASO las situaciones ansigenas de grado moderado a alto segn la jerarqua cons-
o mudo, etc.), la evaluacin secundaria negativa del propio emocional, !a truida) y feedback del role-playing.
y el en "conductas de Se verifica entonces el
fenmeno de representarse "desde la perspectiva del observador", descripto por Clark y QUINTO) Exposicin in vivo a situaciones ansigenas de grado moderado de la jerarqua
l J
Wells (Clark y Beck, 2010). PASO (se orienta previamente a realizar un role-playing de la situacin temida en
De acuerdo a la reciente Gua de Prctica Clnica del National Institute for Health sesin).
and CUnical Excelence (NICE, 2013), la TCC y los antidepresivos ISRS constituyen
los principales abordajes del TAS. Se desarrollar el modelo de abordaje propuesto Abordaje del procesamiento posterior al evento: ubicar las creencias del pa-
por Clark y Beck (2010), por ser el ms representativo y reciente aunque tambin se ciente relacionadas con los costos y beneficios-de la reevaluacin repetida de
las ideas del de Clark y Wells (1995), recomendado el ltimo por la las situaciones pasadas, de cognitiva y
gua mencionada, comportamentaies.
En lo que respecta"al tratamiento propiamente dicho, Clark y Beck (2010) menHrman
que el objetivo del tratamiento del TAS "reducir la y eliminar
los de vergenza y humillacin, as como facilitar la mejora en el
funcionamiento personal en situaciones sociales" (Clark y Beck, 2010, p. 614), A tal efecto
abordan las creencias sobre la amenaza social y la personal
El del TAS 6 en la L 2,2 del
En la el
del TAS, pero cules de estos frmacos tiene evidencia cientfica para su utilizacin en
este trastorno de ansiedad?
es pira e! MAO fenelzina, pero por BU perfil de efecos ndyersoc se descarte! como opcin i
ce primeta lnea. Dcniro dei grupo de TR!^ ^paroxeina, ser Intima., !itvoxrnarnnrL ese i- 1
Jl.
talopran y iliioxeliiii) se identificaron 17 ECA y, si bien lodos son significa iivanierrle ms |
eficaces que placebo, el frmaco del grupo con mejores resultados es la paroxetina. Para el j ya que es un frmaco considerado de primera lnea, que por su
grupo de antipsicticos (quetiapina y olanzapina) y otros antidepresivos se encontr que la perfil'de se prefiere comenzar por un I8R8, La venlafaxina es un frmaco
evidencia disponible para su uso es muy limitada. En el grupo de antiepilpticos; la dosis- aprobado por FDA TAS.
respuesta ansioltica slo ha sido estudiada para la pregabalina, encontrndose que tan solo
es eficaz a dosis mxima (600 mg/d). Con esta dosis la tasa de sedacin y mareos es alta,
alejando a frmaco de la primera lnea de tratamiento. Se puede concluir entonces,
al que que el de y IRNS por su eficacia y
perfil de se de en el tratamiento
tir.K orn-Tui'io'V'i^s '1H TA l ^'nul 0 ' ( ?,( ol y Oh ir, 0' )
Jjii caso e huta ce i'ir/f/iicr;!^. a aa j r> re i G L i h i s C u i .'e Ion CLCLO:. afycicoi,, L.C >I'LC.!L LJU
:, !" ^ ;; i , , . , . ' . . ,- , . ,i ' . . . ' ' . ; _ ' ,
140
fERA p l A COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICOFARMACOLOGA 141
i - r , r> ,, y
T
l\ de de la
air.y, Aosaics. Maiim, D'Mi-ssanflro, Koi^ovif-!i,s,Donatti,KormanvEtchevers
y Ramos? 2013), las ' de la ya que a
cas evaluadas para el TAS fueron Ja combinacin de tratamiento 'frmaco l sesiones de exposicin, mayor efecto la DCS en combinacin la terapia (lo-
(iSR,: sertraiioa y liuoxelina, IMAO icneizilin.i y maclobemida, y d-cycioseimai [manneial, 2013).
cogninvos-conduclualer (TCC grapal, leiapia de exposicin) Cuatro esn,cL d. iii fui iiirporlaiilc en i<\ rc^Lnacioii c is cop,iCiGiicS y CGiip
realizaron crj;imr-..ijufc. risiuar.. riGr, ,-1P P ijn, r 0 i > / , , M , O ( , f _ ,_ . "lfj<
! -jfi:!v / rr;-t| .:,
r
- ;-,'< j . - } ' ;< . ,; Y t. t >
inveriljtfjcionr - r /jd^i-_ic.iO,i 'Huc rr
del TAS, Sin embargo, ' la combinaHn
iuiiia^iuii de
uc J.AC-WO Liaiaiiiieiiius en ios estudios halle Normalmente, en respuesta auna situacin. se activan un conjunto
mostr resultados superiores o similares a la monoterapia. Hay que tener en cuenta que de respuestas fisiolgicas y de conducta incluyendo el eje liipotalmico-hipofisario-adrenal
en los estudios de seguimiento se encontraron variaciones respecto de la efi,;, 2 (HHA), la hormona adrenocorticotropa (ACTH), la corticotropina (CRTH) y el cortisol.
tratamiento combinado el cual en general se equipar a la eficacia de la psfcoterapT Un gran nmero de estudios sugieren que la OXT funciona como un amortiguador de esta
incluso se ubico por debajo de la misma. A su vez, la monoterapia farmacolgica a LrR activacin endocrina del estrs. Asimismo, la administracin de esta hormona reduce los
plazo genero una mayor tasa de recadas y disminucin de su eficacia niveles de cortisol en plasma e incrementa al mismo tiempo la comunicacin positiva tanto
et a^risTaetfTo! T T T^ f ^d t**^ combinado del TAS (Hofmann en hombres como en mujeres. Si bien tos resultados de las investigaciones acerca la OXT
et al 2013 iait et al 2012). Uno de ellos (Hofmann et al., 2013) estableci que la combi- indican un efecto positivo en las respuestas estresantes vinculadas a interacciones sociales,
nacin de abordajes (TCC grupal y d-cyclosenna) involucr una reduccin ms acerTada los mecanismos biolgicos y de desarrollo subyacentes de este efecto no han sido an
y rpida, auto-reportada, de diferentes medidas del trastorno. Los otos dos trabajos no exhaustivamente estudiados (Hofmann et al, 2013).
establecieron ventajas de la combinacin respecto a la monoterapia del trastorno. En un estudio que se OXT por va a TAS que ha-
ban participado en cinco sesiones de exposicin demostraron un efecto de mejora en el
rendimiento del dilogo durante el curso de las sesiones de exposicin. En concordancia
3.1. Nuevas estrategias de combinacin de tratamientos con otros estudios, los resultados a los que se arrib sugieren que los efectos de la OXT,
de cul sea la lnea de base de funcionamiento del individuo, un efecto
Debido a la pobre y controvertida evidencia a favor de las clsicas estrategias de com en la de la al la
bmacion para los trastornos de ansiedad, se han comenzado a investigar n, ,^1 misma hiperactivada. Las investigaciones sugieren que la incorporacin de la OXT
tratamiento combinado. Cobran importancia as los abordajes psicobotco7 "p^fr (por va intranasal) es recomendada en particular para aquellos pacientes que tienen di-
camente estudiados para potenciar aquellos componentes que mayor impacto'tienen en ficultades para interactuar socialmente, as como para enfrentar las situaciones sociales
el tratanuento de la ansiedad, como la exposicin. Entre estas, encontramos novedoso temidas fuera de las sesiones de terapia (Hofmann et al, 2013).
el uso de D-cycloserina (DCS), y la Oxitocina (OXT} ^vcuobos En conclusin, constatamos que existen diversos tratamientos para el TAS -tanto psi-
durante la exposicin. " ^ nciaaoies
coteraputicos como farmacolgicos- que han demostrado' su eficacia. Repasando breve-
Durante las ltimas dcadas, se ha avanzado bastante en el entendimiento de aquellos mente: en cuanto a los abordajes psicoteraputicos, el abordaje cognitivo-conductual es
procesos involucrados en la extincin del miedo, incluyendo el rol central eme tST el recomendado en las Guas Clnicas como el tratamiento de mayor eficacia; a su vez se
amgdala en la expresin del miedo. La DCS funcionara como facilitadora del evtinH^n a los ISRS como frmacos de primera eleccin, en la paroxetina y la ven-
aei mieao aprenamo actuando como agonista parcial de los receptores lonotrpcoTde por su de de Con los si
glulamato (NMDA) dentro de la amgdala, receptores fuertemente asociados al aorendbaie bien es lgico pensar que la combinacin de establecidos conlleva-
aurante e! entrenamiento de extincin (Hofmann et ai., 2013). ' ra a una potenciacin del tratamiento, esto no ocurri segn los meta-anlisis que se han
el Sin
alegorizada DCS o placebo en combinacin a terapia" de^xPLtn?TmoSfrarnTna seguir estudiando cuan efectiva podra resultar la combinacin y a
reduccin s.gmficatwa de los sntomas de ansiedad social (miedo-social distZon concluyentes. las de (DCS y OXT)
cogn.tivas y estacin) y una mejora en la funcionalidad general de quiene recA eS se lian en de a la de
la combinacin en comparacin a aquellos a quienes se les administr placebo obser el tratamiento del TAS. De forma, los abordajes psicobolgicos se logra po-
rd4e aJmar01..erenCla,aI mes de seguimiento con moderado tamao del'efecto" tenciar aquellos componentes de la TCC que mayor en el de la
rui uuo Ltuo, ia ^0 pareczo potenciar el aprendizaje de la exposicin entre sesiones ansiedad, como es el caso de la exposicin.
sas situaciones que Pablo valora como problemticas son aquellas que involucran hablar '^mio ainenvar que lo esfov haciende mal, anulo el contado visual y ai upresumnne
en pblico, por leiior a liacci" LU papeln. Futidamenalmenle, le ocurre sto con exmenes n hablar siento aue estoy tai tamudeaiido ""-. Por lo canto, se instruye a> paneme i especio
orales, que dar a sus compaeros y o entrevistas de trabajo. Se doptar una "perspectiva panormica"; las de dislun-
una de "perfil bajo"5 con dificultades para, expresar desacuerdo en su ' cionaies9 y en su lugar recunir a soportes (un disparador, power pomt, etc). .
casa y en las relaciones, por "miedo a quedar mal o'que se enojen con l".. Tambin dice finalmente, se sintetiza lo trabajado y se realiza una tarjeta de afrontamiento, agregando
que le gustara tener ms amigos o conocer a alguien, aunque le cuesta compartir gustos e el pensamiento alternativo, y las estrategias trabajadas: "mirar a todos, brevemente, uno ,
intereses con otras personas y refiere no tener tiempo para eso. por uno", "dispongo del soporte". _ _
Consulta primero a un psiquiatra debido a que para afrontar ciertas situaciones (pre- En la entrevista siguiente, comenta que lo en la anterior le
sentaciones orales, trabajos gupalas, etc.) ha lomado ansiollicos brindados por un fa- residi debilidad P aia afronta, cot menor ansiedad el dar una dase A raz doslos
s i u n n n e s t r e s a n t e de i f i p f ; , r ion
'.<{ ,Jtcil UX i l I L U l L v L i _/*; ^ K K S'-k.' [\
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!miori7Mi es iTtimTfieno iicu^ofpi J-IDF noi as i iiiis
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sUi C3iaiC^,id ciuiiCct y P'hbl ua su Cuiis-iJtuiieiiLo, Se piuccde CUUHC J S, iTipnsnien <li. i ^ererues poi paiit ,,ri
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aoTeno o i n b j i u d o de hrjo snniMc'noo, ''uo lrobca n '"omhicpdn pin ra ,. t ,p T,<-j-,,.iei!tp e, ninguno ^- - i a h i n i c n t ( >
iti .)e rjoc Diodjb^fClc;-, dicrefitcs c-, y < a u i e i u o (ot esfc caso, TCC' ms pl^aL- de oiipr nmadas dieienies jespcrlo riel co,
', >\r }r
144
' " :: ..erdo a la gua de prctica ci!Ca del NICE, la auto-ayuda asistida (supported srtf-help)
cons.sto en un max.mo de 9 ses.ones de uso asistido de un libro de auto ayuda balado en los pSip ota: Adaptado de National Collaborating Centre for Mental Health (2013). Social anxiety disorder: The NICE
Nota:
la terapia coenitivo-coraportam^ntal v? c^o r~.n .,.,, , ,^ piniLip deline on recognicin, assessment and treatment. Recuperado de: www.nice.org.ulc/guidance/cgl59/eviden-
guidel...
del traLnento (NICE, ^ " " P ' 1*lei0n0'Pr "" 'tal de 3 horas sobre el :/cgl59-social-anxiety-disorder-full-guideline3.
ce/'cg 159-social-aiixiety- London: The British Psychological Society and The Royal
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LenitLiuu un '-ni 11
152
elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y deoresin fbiitm Comorbilidad
Siendo un cuadro subdiagnosticado en a prctica clnica y su tratamiento es complejo '
La intensidad, duracin o frecuencia de la ansiedad y la preocupacin es despeno. Como crnico, en el TAG se ha de
conada. Los pacientes perciben falta de control de sus preocupaciones y sostienen pS' con otros trastornos el 75 % y el 90% de los TAG
samientos angustiantes que interfieren non su atencin en las aieas Cotidiana, Se el otro trastorno comrbido, en otro trastorno de (Crter,
cupan diariamente sobre e! fi^-ioi-h^-u,, ,; <=. ,,, ,,-,.,.. ,, r .- n j ... _ >"M[A" M- > ien - y 2001); lo el
responsabilidades laborales, ro-c .j, !;ii ,, n - ao a ^,Z o'fami.n,'^""1-".'!.". ""'".'' ^ i ~^,1.1 "ko^r, r^r rWf>cpntar P.1 ilTOCeSO de IOS de
entre otros. ~ "" ' " ' ' ' : " -" ' ' :
Es frecuente que los pac > <, , . ,
de tensin permanente tales -.,.,-0 i--^ ^. _ ,
s t m oimtabie cefaieas
sudoracin, mareos taquicardia, ene oros. Otras condiciones que
./f! . l I l U t ) I , L ' - C M i . . r (._.! > _, . . . -,, 0 . . .
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S i l p C i i ' H f ,'i lOf r r '(if i O i r f lo f j s f f o ( T ^ n f ' _ ^y'-'ic. l< y f/T-.si ne uy. ]QO' T-iHi^^ "Pr-, /H-./ ^
Cuestionario de Control del Pensamiento (TCQ, Wells s del de A
yDavies, 1994).
Los de de los
Es un de 30 que el en que los a:
psicoteraputicos y ser
ciertas estrategias con li preocupacin como la distraccin, el castigo, la it>
r nara ln remisin sintomatj^n (Kieraicted y Bleau, '2004' Morln y Pnro, 7007; Pollnok,
/:'lo-ru ion r - ' O M F ) social y la preocupacin L . mvr,<:,ii,r!V, - ^ o ^ r r t ,^ {,,? ir,r,,/,/!,, r r
re: 'A'3- pumn*i mas -lo r,ic k,s .v.fmGlfs no-cm.^^'* ^U t la*
i > i " ."i*'. " '."' ' y preocupad/' < V ; T>~'^ . ~\ F - - / f ;> M L , - r ' f f, ; 5 , , / > /
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' "j'< , ^ >' > {, ,.- ,,ltj: ,, i r l // . x v^}_., ( ;_ . ,,-^ ,- ^
Dichas creencias, al activarse, generan la entrada en la tercer fase denominada "fase En con diversos de TCC el TAG. Los pro-
elaboraba de procesamiento", provocando la preocupacin como una respuesta inten- tocolos desarrollados han buscado la integracin de los diversos aspectos y constructos
cionada para suprimir la activacin del esquema de amenaza y la ansiedad aso S crticos, dar efectiva a tan crnica y disfun-
Funciona como una respuesta de evitacin cogmtiva dirigida a inhibir la "activacin Emo- cional.
cional (Sibrava y Borkovec, 2006, citados en Clark y Beck, 2010). Ahora bien d TAG Es de que las y positivas acerca de la preocu-
se caracteriza por una falsa valoracin metacogmtiva. Es decir que ' pacin se establecen en dicho cuadro como uno de ios factores de mantenimiento
revalora lo que piensa y le sucede, evala la preocupacin misma crticos y urgentes de desactivar. Aun as, es prioritario orientar los esfuerzos cientficos
- , ; - , .oiOii, '_|liU ^ u i t i i i j y H
'^' M > '"/ 11 ' 1 ^ 1 i ! l i l " i ' 1 1 " Mnt - '-'"' '- 1 p n , r ^ o nenon c'e la -JGLO ii^ial usual, ton el objetivo
de minimizar la aparicin de nerviosismo y (Stern, Pava, y Rosenb interacciones
Bajo nesgo
de insomnio o ,
LU-: hitjiyo ;Jjjico;, c m u c s i a j j uue Ja a t i n i m y n a e i - n ( ^ o n i m n n ^ n ^ agitacin.
'u - ai ijitnu o xLCu st a s f K ' M i oii mi ijpsao C ^ r n j | i c i 1 ^ 7 ' ! i n
164 i i _,
Entre los.efectos adversos que pueden ca f.r:;" -"v-fj ^niictc^c, ''^iuay jian^ ;s min i i r i icmk,s F r.stos las no son en la
O y SlldOl-idCii / > y - i i ; i j y \ ' i ; t j n r , , ^ ^ , F , V .^ / (; oj)orblieh'~! del TAG) y no se su en con
de presin por lo que se debe realizar monitoreo de la antecedentes de de (por el de (Pollack, 2009).
los que la (Jtife, 2012) (ver 2). ' ~ ' Por lo de reservarse como iraamieno a largo plazo
do pacientes con TAG que no pjes^neii sntomas clepicbvus y sm rustuna! de abuso f-
'!'/ r '' r ' ' ' ' " > ' ' ''<".r " ^ " r . - f u ^ " v ,-- .f ,-;,.,-'-'-' , . ,,, , . . r , , r } problemticas o
jCi iGi iCia CiJinuiiid.ua ouUiC de relevancia, me en ios al en -.-
la cama. Se me la y no para. Con mi familia, muy buena relacin,
Fn resumen, en el abordaje del TAG se de recursos de pero no ni verlos me mal humor. No s s soy yo o
investigacin, tanto para estudiar las caractersticas diagnsticas corno la eficacia ellos, pero los vengo evitando. Estoy irritable en todo momento. No entienden que estoy sin
de distintas intervenciones. Aun as, sigue siendo una tarea compleja determinar qu dormir". El psiquiatra indaga s existe algn otro sntoma que le provoque tanto malestar '
modalidad de procedimiento es conveniente en TAG debido a escasez alarmante de estudios y Pedro informa que la tensin muscular del ltimo ao ha sido crtica. Explica "consult
de combinacin de psicoterapia y farmacoterapia. Diversos autores acuerdan sobre la y me dieron sesiones de kinesiologa, me ayudaron un poco pero luego, reaparece el dolor.
necesidad imperiosa de incrementar el esfuerzo cientfico en evaluar la eficacia comparada Tengo contracturas cervicales que muchas veces me marean".
entre monoterapia y tratamiento combinado en TAG (Bandelow et a., 2007; Cuijpers et al, Dado el cuadro clnico, el psiquiatra define administrar la Escala de Deteccin de TAG:
2014; Hofmann, 2012; Lambert, 2013; Sudak, 2011). Se agrega a ello una dificultad concrta- y establece como hiptesis diagnstica un TAG con cronicidad de un ao.
las investigaciones en TAG suelen disearse sobre muestras pequeas y entre ellas, hay A partir de all, el profesional realiza psicoeducacin del cuadro ansioso ai paciente,
una marcada heterogeneidad en la utilizacin de frmacos e intervenciones cognitivas explica sobre las caractersticas del mismo y la mejora que podra percibir mediante un
conductuales. Es de destacar que entre los estudios detallados, solo en el protocolo ms plan psicofarmacolgico. Explica posibles efectos adversos y medidas de control a realizar.
reciente (Crits-Christoph et al, 2011) se utilizaron los antidepresivos ISRS5 recomendados Ante todo,- indica anlisis clnicos descartar cualquier enfermedad mdica y sugiere
como frmacos de primera eleccin para el tratamiento del TAG (Kapczinski, Schmitt y el
Lima, 2003). Se le una de lOmg./d de (por la de
Ganasen y Stein (2012) concluyen que, a de la de estudios sobre TCC y insomnio y agitacin). Se la de 20 al mes de de
en TAG, en las respecto la toma diaria.
del valor que la TCC para la prevencin de recadas y el incremento de la Tras a la y de la el
adherencia del tratamiento farmacolgico en TAG (Gosselin, Ladouceur, IViorn, Dugas, y psiquiatra realiza seguimiento de Pedro, evaluando su estado anmico general. A las 8
Baillargeon, 2006). semanas de tratamiento farmacolgico, el refiere que su descanso ha mejorado y
ha disminuido su tensin muscular de significativa.
Aun as, el psiquiatra percibe gran dificultad del paciente para el manejo de las
4o Caso clnico preocupaciones. Lo observa aun inquieto y con dificultad los pensamientos
amenazantes...
Pedro 32 arjos, es diseador grfico, su propia pyme con un socio y amigo Dado ello, el psiquatra propone al paciente realizar una interconsulta con
aos. Vive en de Buenos Aires, en una casa pequea, junto a cognitivo-conductual cognitvos, anmicos y
su con 2 Su es y ocup un rol que le provocan. El y con
protagonice en el bienestar de Pedro porque fue ella a que su novio iniciara la psicloga recomendada.
un tratamiento tras muchos meses de intenso malestar. Ambos iniciaron la bsqueda de Tanto el psiquiatra como la psicloga, acuerdan en realizar un tratamiento combinado,
un de la y a un por de tipo secuencia!, la del la
no en que acordar un turno, de ambas intervenciones,
a una y otra vez si el Al a la se le a qu que le y
que de no l explica "todo se ha vuelto intenso, preocupado por mi que
le preocupaba que lo medicaran, tema incluso lo que poda llegar a pensar su familia por el cuerpo de golpe de funcionarme A su vez, me que la con
Tras la Pedro a la primera consulta y en la entrevista Romina se termine, que ella se Y vez que el da, me si
que "hace de un ao que no en su vida diaria". sostener mi empresa". Explica que les yendo muy bien, no de
17C
I . ha realizado ai tratamiento y J de
. r^, ^
tratamiento para TAG mejora sintomtico | tratamiento (TCC o
con remisin total. I psicofarmacologa)
res
ios
En la actualidad no se cuenta an con Guas Clnicas lcale* Si se utiliz
un tratamiento
psicofarmacolgico,
Ofrecer al paciente: recomendar TCC y
Implementar un modelo
TCC (evaluar viceversa.
cognitivo-cnductual
preferencias y
para el TAG.
caractersticas clnicas
Frecuencia semanal
del paciente).
50 minutos.-
Acept TCC?
Iniciar fase de
f prevencin de recadas
Recomendar \
remisin total hasta determinar alta.
psicofarmacoterapia:
y alta adherencia al Puede indicarse
ISRS o ISRN de primera
tratamiento? sesiones de
\ lnea.
seguimiento durante
los siguientes 6 o 12
meses. J
Logr remisin total
y alta adherencia al Indicar tratamiento
tra.ta'iii cuto? combinado secuencal
OH
o TCC
corresponda
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'1'1!1' M ) :'"" '' v p'>i") t -i" ''r l'I-.PT M I M I I I I H M i l i i ' i k ' ilCSlllCC Cid ClCOLllSCLirieulO
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. }( r i l r ' i "">, riiOii ^ ^ : - TBpT1 (Foa, y en
pujonas ok^Gnben ciatoss sntomas de aturdimiento emocional ni
ocasiones, H motivo dr consulta de los Es que
se manifiestan en la falla de capacidad pnra experimemar emociones, en la imposihilji i si bien tus tciitaivas suicidas, conducas autoagresivas y/o loipulsivas no forman parle
para, mcordar partes, del suceso ira una tico,, oiilre olios i"-A PA IOQ4--5 KTTri-7 > n nc j.x Tiaiiien
^ , .,
. - <i-^_, 5 *v\j*) del ncleo dei TEPT, SP reconocen como caiaciej sicas asouiadas a dicho iiasluiO qut;
pialen csiai pr^sen^s, pero n o son esf ; < MP& ,HJ* u ^i/;^ n , ~ i -.
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de De a en el de o diferi<ia i,, OM.V , I M H . i A s ' A ;i4 :,T; : ;u! / IJHMCR. 2013: NICE.
ICl-' D ----- *" " ~ (
' ' ' ' ---- -} , -
VA/DoD,
en el del TEPT en ; u L O ) LOiiCiiLicUui cu LJLIU la pilmes ^e-Culn H ara ei en es el
EE.UU. con una de del 3?5% (Kessler, Cliiu, Demler y psicolgico, especialmente, la le de exposicin (Foa, Rothbaum,
2005) y en si no se locales, citarse ' aiio, i9 L )8i Oo de los untamientos con
r
el de Chile, en un por y cois., (2009) i'^n i> Rrpioc ^"ir i't' s^> nit-dic de -EMDR (sus
se de de TEPT en la de 15 aos, de jC'i: u-ulo: u^ttiiar a- vKvui s r^jiio de
4.4% (2.5% y 6,2% en forma
que las de TEPT
al y 2009). al de la
se que el es en que en hombres
los se con la a luchas, y amenazas Te lupia de exposicin prolongada
con armas y situaciones de combate (Carvajal, 2002). - La Exposicin Prolongada (EP) ha surgido de la teora del procesamiento emocional .
Nos resulta importante en punto diferenciar los traumas relacionados con guerras del TEPT, que enfatiza el rol central de un procesamiento exitoso del recuerdo traumtico ;'
y/o combates a otro tipo de experiencias traumticas, tales como asaltos, accidentes para mejorar los sntomas de TEPT (Foa, Keane, Friedman y Cohn, 2009). Se parte
automovilsticos, desastres naturales, abuso sexual, violencia domstica, violencia del supuesto de que el jniedo se representa en la memoria por medio de una estractura '
comunitaria, siendo estas ltimas las ms habituales a recibir en nuestra prctica clnica cognitiva que funciona como un "programa" orientado al escape del peligro (Foa y Kozak,
actual. Segn la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades no 1985, 1986). Lojrue hara que esta estructura se vuelva patolgica sera la presencia de
Transmisibles (Ministerio de Salud de la Nacin, 2011), en el ao 2009 unas 4430 personas asoacione:s inadecuadas con un significado de amenaza, de manera que la misma se activa
murieron por lesiones en accidentes de trnsito, siendo la principal causa de muerte en a partir de estmulos inocuos, resultando las respuestas excesivas o disfuncionales para la
personas entre 5 y 34 aos de edad. Adems de las muertes, las lesiones causadas por vida de la persona (Foa y Kozak, 1986). De esta manera, Foa, Steketee y Rothbaum (1989)
el trnsito y-costos significativos para la sociedad. Esto nos hace sugieren que el TEPT surge debido al desarrollo de una estructura de temor interna que
pensar la posible presencia de un gran caudal de individuos con TEPTa causa de accidentes 'contiene recuerdos y emociones asociados al acontecimiento traumtico, as como planes
de trnsito, aunque son necesarios estudios que su de As, al el o
de temor y la posterior conducta de evitacin.
Si ha por lo un el y an
niveles significativos de TEPT, se en el de EP. Es importante
Existen diversos de evaluacin del TEPT (Bobes et al., 2000; Crespo y que no los son considerados
Gmez, 2003; Foa, y Cohn, 2009). En espaol se encuentra validada la criterios de exclusin: la amenaza inminente de comportamiento suicida u homicida,
"Escala para el TEPT administrada por el clnico" (Clinician-Administered PTSD Scale, conducta auto-agresiva grave, psicosis en curso, riesgo vigente de sufrir agresiones,
CAPS) (Bobes et al,, 2000), la cual tiene formato de entrevista, y evala naturaleza del
sntomas disociativos graves, y/o de alcohol y drogas. Asimismo es
sintomatologa DSM-IV (criterios b, c y d) y sntomas asociados, Por otro condicin fundamental para realizar este tratamiento que el individuo tenga memoria
lado, la "Escala de gravedad de sntomas del TEPT" (Echebura, Corral, Amor, Zubizarreta
suficiente del hecho traumtico como para narrarlo. La EP incluye:
y 1997), la se en de estructurada, sirve para - -Psicoeducacin sobre las reacciones comunes frente al trauma Introduciendo la idea de-
evaluar los sntomas y la intensidad del segn criterios diagnsticos DSM-IV;
que la evitacin de los recordatorios del sirve para mantener los sntomas del
contiene una subescala^que evala psicofisiolgicos del ataque de pnico.
TEPT y la angustia con ste y que la EP contrarrestar esta
A su vez, el "Inventarlo de Postraumticas" (Foa et al.,
evitacin.
1999), el tipo Likert que cuenta con 36 tems, que sirve para - Ent]^:Qmientgj^^a^^o, enseando el mismo con el fin de proveer al paciente de
evaluar pensamientos y creencias relacionados con el trauma. Consta de tres subescalas que
una habilidad til y prctica para reducir la tensin y ansiedades que interfieren con el
miden cogniciones negativas acerca de s del
y fue al por y (2002).
- Exposicin en vivo, el de que u
que e a de su y por al se
en su vida diaria. As es que se realiza jerarqua de
y, con el el se va de gradual,
de su las (Wrz y Sungur, 2009a;
tomando como eje el nivel de angustia del paciente.
Wrz y Sungur, 2009b; Garay et al, 2011; Jeffreys et al., 2012; Joas et al, 2013) como
/t/M </ (f^a - o I'1 'a^- (c H uesooiULov it ' r . - < : m>'.v,ion r f. por.ur;.;.f i o r :
1
, i,r n,u\r e! r/nn^pir ^ ^ e n ^ 1 ? cii ir se n tir i uerfn^ y -^ ^p'o^iO | l p c j riPonnvis y pn r -
oU muimos del episodio y, a medida que la intensidad emociona] dismiuyi., ., el tiempoo | reprocesamienio de lus mismas. Se expone al paciente tasto que ios niveles de a acedad
if ion w disminuyendo IKIF.M coiimiu um el p r o c c l m n r u f f , Toda fixposjru'n ; bajen significiitivameiile.
m a 0g i m i i^ a se ar.onipaa
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- ' . * . . . v ^ .u ^, v Uui ow uuutilv,. b O U f P j r , Fuse 5. Es la etapa de. instalaeiu debido a que JL aiciita st '.entrar eo acaiuu r
I ?i - v o >ir ion '-'o w i v o P imirmc*.-io
J r, * { - . < , < i - ,^ ~ f - r i
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aij^
Kenne,, Fiif-dman y Cohn, 2009) mente junto ai blanco de tratamiento y que explore su cueipo inenalij^iitc, jdenuficando
', ;: v ' v, cualquier tensin en el mismo. Esto nos puede guiar a encontrar informacin an no .
Desensibilizacin y reprocesamiento por medio de movimiento ocular procesada.
Fase 7. Aqu comienza la etapa final, donde se realiza un interrogatorio al paciente
La EMDR foea creada por Francise Shapiro en el ao 1987 al descubrir cmo en las con el objetivo de restituir el equilibrio emocional del paciente durante los descansos5'-
terapias de exposicin, ios movimientos oculares actuaban como un componente centralTn entre las distintas sesiones. Esto debe hacerse siempre aunque no se haya completado el"
la reduccin y cambio de los procesos. En esta terapia, el terapeuta trabaja con el paciente reprocesamiento.
para identificar un problema especfico que ser el foco -blanco- del tratamiento El Fase 8. Es la etapa re-evaluativa. Debe implementarse al inicio de cada nueva sesin.
paciente describe el incidente traumtico, a partir del cual es ayudado por el terapeuta para El paciente debe localizar nuevamente blancos que ya han sido reprocesados y ver la
que seleccione los aspectos ms importantes y que ms lo angustian de dicho incidente respuesta con el objetivo de vislumbrar si se mantienen los efectos del tratamiento
Mientras el paciente hace movimientos oculares (o cualquier otra estimulacin bilateral
que en 1990 fueron demostradas como efectivas, como la auditiva y la'tctil) le vienen a Si bien cada. se centrar en distintos aspectos, todo el tratamiento se busca
la mente otras partes del recuerdo traumtico u otros recuerdos. El terapeuta interrumpe cmo objetivos generar aumento de autoeficacia en el paciente, desensibilizacin de las
los movimientos cada, tanto para asegurarse que el naciente est procesando emociones y los sentimientos negativos, obtencin de revelaciones, un en la
2004; y Forrest, 1997). Las investigaciones de los ltimos corporal y reestructuracin cognitiva (Shapiro, 2004).
20 aos lo convierten en uno de los tratamientos con evidencia en el abordaje del TEPT a que la de las de los
La EMDR consiste en ocho fases esenciales (Shapiro, 2004) variando el nmero dp. de los ojos es la caracterstica que distingue esta forma de terapia de otras; otros sealan el
a de acuerdo e cada paciente:" hecho de que el material traumtico no necesita ser verbalizado ni con
Fase 1. Consta de realizar un registro de historia] clnico del paciente y hacer una (APA, 2004).
plamficacn de tratamiento. Un criterio que se considera fundamental para determinar
qu pacientes son aptos para realizar es la capacidad de manejar altos niveles de
perturbacin que son precipitados por el procesamiento de la informacin disfuncional 1.2 Tratamiento psicofarmacolgico
Luego de verifica si el paciente ps apto se realiza una evaluacin en la cual conste
J2Sto.ctas disfuncionales, sntomas y caractersticas que necesitan ser atendidas Fl Para el tratamiento psicofarmacolgico del TEPT fueron evaluados numerosos
terapeuta determinar 1os blancos clnicos que necesitan_ser reprocesados. Dentro de los psicofrmacos. Se incluirn en controlados.
se incluyen los*"sucesos que dieron origen "a la patofoga, detonadores actual^ - En se utiliz el u comparador
w J
para el futuro. " psicofrmaco). En tres de no se
Fase 2. Esta es la fase preparatoria donde se establece una alianza teraputica se placebo dentro de ios comparadores (McRae, Brady, Mellman, Sonn, Killeen y Timmerman,
familiariza al paciente con los procedimientos, la teora de FMDR^IIeTsorrsuI^fecto^ 2004; Saygin, Sungur, Sabol y Cetinkaya, 2002; Spivak, Strous, Shaked, Shabash, Kotler y
Se comienza con la de reluc - , s^u-IiUi 'ui..a para, mediante las mismas! Weizman, 2006) y en se EDMR der
poder disminuir la activacin emocional propia de! i ^procesamiento Blausiein, f-oppe, T-Topper, Korn et al, 2007). Los en los
Fase 3, La Hnpn eypin^ivr, ^i> h njr. H - ! r - t < r, ,,v(, t , , . ; . , . , ,,,,- r-na^.n> rieneicnrf^r, se ver en la 1,
y la respuesta base en unidades"subjetivas de ansiedad (USA). 1 amblen en esta
fase se evalan las coalicionen
- -^.' " S
n^pativar.
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-nnr ^01
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v^rKii^-w^o^ A
A^ ^-^ - a
' ~ ' - -" ^AV,IVO M^ ac, GiilUc'llt> '-/ IOS
r
1. " Antirrecurrenciales;_J
Psicofrmacos en el del TEPT ^valproato Davis, y F,
Lamotrigina Feldman, Beckham, Sutherland y Connor, 1999
Benzodiazepinas:
y 1991
Connor, y
P r . . f r : ^ ''001. -ne^iu?., Mcumii, BaLe, r jf:uj / Pajil, \ n j / , r./j~<.-c bdciv Wu, et ai., 2007;
Mellman, Sonn, Killeen y Timmerman M, 2004; Panahi, MoghaJdam, Sahcblcar. li, Bressan y Mello, 2010
Beiraghdar et ai. 2011; Saygin, Sungur, Saboi y Celmkaya, 2002; Tucker, Potter-
Kimball, Wyatt, Parker, Burgin y Jones, 2003; Zohar, Amital, Miodownik, Kotler,
Bleich y Lae, 2002
Fluoxetina Connor, Sutherland, Tupler, Malik y Davidson, 1999; Davidson, Connor, A partir de la informacin que se extrae de los estudios mencionados previamente y
Hertzberg, Weisler, Wilson y Payne, 2005) Hertzberg, Feldman, Beckham, Kudler de un extenso metaanlisis realizado este afio (Hoskins, Pearce, Bethell, Dankova, Barbuiv-
y Davidson, 2000; Martenyi, Brown y Caldwell, 2007; Martenyi, Brown, Zhang, Tol et al., 2015), junto a lo recomendado en las Guas Prcticas principales (ABA, 2004;'
Koke y Prakash, 2002; Martenyi, Brown, Zhang, Prakash y Koke, "2002; Van APA 2009; NHMRC, 2013; NICE, 2005) se consideran psiQpfrmacos de primera lnea -
der Kolk, Dreyfuss, Michaels, Shera, Berkowitz y Fisler, 1994; Van der Kolk, para el tratamiento de la signo-sintomatologa de reexperimentacin? evitacin y activacin
Spinazzola, Blaustein, Hopper, Hopper, Korn et al., 2007 del IBPT a la fluoxetina, la sertralina, lajaroxetina, ja venlafaxina y la mirtazapina,
Paroxetina Marshall, Beebe, Oldham y Zaninelli, 2001; Marshall, Lewis-Fernandez, Blanco, siendo los ISRS (fluoxetina, sertralina y parpxetina) los que tienen mayoi evidencia, ms
Simpson, Lin, S. H., Vermes et al, 2007; Petrakis, Ralev'ski, Desai, Trevisan, extenso uso (APA, 2004; Hoskins el al., 20 5) y mejor relacin costo-beneficio. Asimismo
Gueorguieva, Rounsaville, et al, 2012; Tucker, Zaninelli, Yehuda, Ruggiero, existe limitada evidencia para el uso de risperidona y olanzapina como tratamiento
Dillingham y Pitts, 2001; Wang, Tan, Wang, Wang, Cheng, Chen et al, 2009 de desrealizacin
Citalopram Tucker, Potter-Kimball, Wyatt, Parker, Burgin y Jones, 2003
y que no al psicofrmaco de primera lnea
Escitaopram Shalev, Ante, Israeli-Shalev, Peleg, Adessky y Freedman, S, 2011
Fluvoxamina Spivak, Strous, Shaked, Shabash, Kotler y Weizman, 2006
Las de los psicofrmacos previamente mencionados seran:
Antidepresivos tricclicos (ATC): 60 a 80 mg/da, 150 a 200 mg/da, paroxetina 40 a 50 mg/da,
Imipramina Kosten, Frank, Dan, McDougle y Giller, 1991" venlafaxina 150 a 300 mg/da y mirtazapina 30 a 45 mg/da (APA, 2004; APA 2009;
Desipramina Reist, Kaufrnann, Haier, Sangdahl, DeMet, Chicz-DeMet, 1989 NHMRC, 2013; NICE, 2005), con un tiempo total de tratamiento de alrededor de un
ao luego'de la (MCE, 2005). Respecto al tratamiento
Inhibidores de la Monoaininooxidasa (1MAO): coadyuvante, las dosis recomendadas son de 0.5 a 2 mg/da de risperidona y 5 a 10 mg/dia
irreversibles: Fenelzina (Kosten, Frank, Dan, McDougle y Giller, 1991) de olanzapina (APA 2009, Butterfield, Becker, Connor, Sutherland, Churchill y Davidson,
Reversibles (IRMA): (Baker, Diamond, Gillette, Hamner, Katzelnick y Keller, 2001; Padala, Madison, Monnahan, Marcil, Price, Ramaswamy et al, 2006), aunque su uso
1995)
es limitado y quedar supeditado a la respuesta del paciente al psicofrmaco de primera
t
y a la accesibilidad del a psicoteraputicos adecuados (APA,
Otros Antidepresivos:
Venlafaxina Davidson, Baldwin, et ai, 2006)
Mirtazapina Davidson, Weisler, Butterfield, Casat, Connor y Barnett, 2003). Deber tenerse en cuenta., con los psicofrmacos de primera lnea (antidepresivos
Nefazodona Davis, Jewell, Ambrose, Faiiey, English y Bartolucci, 2001; McRae, Brady, Me~ mencionados previamente), la titulacin lenta de la dosis minimizar efectos adversos,
llman, Sonn, Killeen y Timmerman M, 2004; Saygin, Sungur, y Cetinkaya, la en el de (de de 4 a 6 y su suspensin
al el (NICE, 2005). se al
de de el TEPT,
de todo si el asi lo prefiere ..o si dificultada su accesibilidad a
Risperidona Padala, Madison, Monnahan, Marcil, Price, Ramaswamy et al, 2006 (APA, 2004, APA, 2009; NICE, 2005).
Olanzapina Butterfield, Becker, Connor, Sutherland, Churchill y Davidson, 2001
192
En el caso del TEPT, aun esia poco estiidiado el resallado de la coiiibmanop, c|c
psicofarmacolgM'-oc / psicoteiaputicos Ei t=l ao 213, or lo i f v
Todos esias soo que hay que en a la de un
realizada por el equipo de investigacin (ungido poi deslan Gara y (Fiipaldi et ai , j 1
,,j t ir, Je 5.: t e i Umento. se tanto a la el momento, como
se los >ir ") ''ciudi'),, ( M . i . r o f ^ t ^ y .i! c ".i'-,ij>;'rx (Oto
n H,-, nr{r,i< ij'.us / que el
tfa/., "/ "/ , l'Otf, K r i , I C - I M I H i. Fuf.err br.eKiP'-
( ' , < : !. ; , , ; -I ,t, ' : r . - / ; , ; .'^--,,10 ,,. ! - . . . , , , ,
r
//,/' ' - ' ' f - '.' Combinacin de tratamientos para el trastorno por estrs p'ostraumtico
(2010), 1; " ",,j . ,. . , - ] _ -n^ p . i O:-icjuiij Iri .vjju oada.i
del } M " ef TrvfT jjoi neb*- .ma UILL Je K'~ iuoiiosc.apia^ JJQJ-
\ Tradielonalmeule, hablamos de combinado en nos
separado. La falta de resultados consistentes, eii gran parte se debe a que, adems ce la
re reunios a la combinacin de psicoterapia y psicofrmacos. En el caso particular de
escasez de estudios., varias de las investigaciones presentan limitaciones metodolgicas,
TEPT, en general los estudios incluyen la combinacin de terapia de exposicin con al-
como por ejemplo, la falta de un diseo factorial que incluya todos los grupos necesarios.
( gn ISRS. Sin embargo, nuevas investigaciones (Difede e e//., 2014; Kleine, llendriks,
Por otro lado, no en todos los estudios se implemento la misma modalidad de tratamiento
| Kusters, Broekman y Minnen, 2012; Rothbaum et al, 2014; Tart et al, 2013) han im-
combinado: en algunos se aplic combinacin secuencial de tratamientos y en otros
| plernentado, en combinacin con la psicoterapia, un antibitico: la D-cicloserina (DCS).
formato simultneo de combinacin. Todo ello, nas la heterogeneidad de la poblacin
Este medicamento (agonista parcial de los receptores NMDAglutamatrgicos centrales),
evaluada debido a la experiencia de diferentes traumas (ataques terroristas., guerras, etc.),
dificulta la comparacin y generalizacin de los resultados. normalmente indicado para el tratamiento de la tuberculosis, se ha incluido en los estudios .,'
de eficacia con un objetivo diferente al resto de los psicofrmacos: su resultado positivo
En general, ms all de las diferencias que presentan los estudios, se podra concluir que
no se encuentra en relacin directa con la reduccin sintomtica (como s se observa en los
la combinacin secuencial parecera beneficiar en mayor medida a aquellos pacientes que
psicofrmacos), sino que su beneficio estara dado por su efecto potenciado!" de la psicote-
presentan un TEPT severo y que obtuvieron bajos con (Fittipald
et al., 2013). rapia, por medio de la facilitacin del aprendizaje durante el tratamiento de la exposicin
(Hofmann, 2012). Esto se ha estudiado previamente con -animales, evaluando la facilita-
De acuerdo a los resultados presentados en estos estudios, no se podra recomendar
cin de la en la del
de las por la de primera eleccin. Asimismo,
Ledgerwood y Cranney, 2004).
en un se la y la farmacoterapia de primera lnea En con con TEPT, se ha evaluado la eficacia de
para el TEPT alcanzan resultados (Van Etten y Taylor, 1998). Sin embrago, en
administrar DSC previo, a la exposicin. Por ejemplo, Difede y cois, (2014) evaluaron a 25
ese mismo se que las terapias psicolgicas tuvieron de abandono
con TEPT crnico al de las Torres Gemelas, Se la
en con los farmacolgicos, y a muestra en dos grupos: uno de ellos recibi terapia de exposicin de virtual y DCS,
su vez, se observ que los efectos del tratamiento de la terapia conductual y EMDR se
y ai otro grupo se le aplic la misma terapia y placebo (tanto el DCS, como el placebo, se
mantuvieron el seguimiento de 15 semanas (Van Etten y Taylor, 1998), Por otro
administraban 90 minutos de la sesin). Los resultados mostraron una mejora, mayor
lado, Foa, Friedman y Cohn (2009), en su libro, argumentan que s bien los IRSS
y ms rpida de los sntomas de TEPT en el grupo con DCS, que en el grupo placebo.
tienen un alto nivel de eficacia en el tratamiento del TEPT, muchas veces la interrupcin
En otro estudio (Rothbaum et al., 2014) se evaluaron a, 156 veteranos de guerra de
de la toma del psicofrmaco acarrea una recada. Y a su vez, los medicamentos conllevan
Irak y Afganistn. Se armaron tres grupos: todos ellos recibieron terapia de exposicin de
efectos secundarios, por lo cual muchas personas pueden verse imposibilitadas de elegir
por esta opcin. * realidad virtual, el primero combinado con DCS, el segundo con alprazolam, y el tercero con
No hay olvidar las del a la medi- placebo. Hallaron de los en los grupos, sin
el grupo con DCS y el placebo. En las (a tres meses), se
cacin como de eleccin. Tambin puede ocurrir que el tratamiento
encontraron diferencias significativas el alprazolam y el placebo, observndose
farmacolgico sea el nico disponible y la persona no pueda acceder a un terapeuta cali-
ficado paira recibir le tratamiento psicolgico de peores resultados en el grupo con alprazolam. A su vez, se observ que la DCS redujo en
mayor los de cortisol y la de las virtuales,
Por ltimo, si con que las decisiones que
en comparacin con el y el alprazolam,
a que no en la Si los ios de la DCS en el el
el que se
tanto con el tratamiento psicolgico, como con el tratamiento farmacolgico de primera TEPT an se en investigacin.
y la se en a lo en los anteriores. Otras,
se el de mayor
194 195
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MARA CECILIA COLOMBO - UEMIN E. RODANTE - CRISTIAN GARAY
, Introduccin
.I Resea histrica
A lo largo del tiempo, distintos autores europeos han realizado grandes trabajos sobre
este trastorno (Vallejo y Berilos, 2006). Sin embargo, en las ltimas dcadas ha desperta-
do un en la psiquiatra anglosajona (APA, 1994). Diferencias importantes se
en las y las (Jenike,
Minichiello, Schwartz, y Carey, 1986; Vallejo y 2006),
En un los en tr-
minos sociales y religiosos (Mora, 1969). Previo al 18005 el obispo Moore de Norwich
describa personas que se sentan desbordadas por pensamientos "poco ortodoxos (desa-
gradables) y blasfemos", que venan "a sus mentes mientras realizaban obras de adoracin
al Seor" (Mora, 1969).
Trminos como obsessio, compulsio e impulsio se usaron la Edad Media para re-
ferirse a explicaciones religiosas de los comportamientos obsesivo-compulsivos (Berrios.,
2013), de all el nacimiento de la palabra escrpulo (Mora, 1969), utilizada en el siglo XVII
para referirse a pensamientos repetitivos de tipo religioso (Vallejo y Berrios, 2006).
En el siglo XIX, Krafft-Ebing acuo el trmino Zwangsvorstellung (pensamientos irre-
sistibles). Es Westphal (1877) quien sugiri que los estados obsesivos resultan de un trastor-
no de la (de las ideas), continu influ-
yendo a la psiquiatra alemana hasta el siglo XX. Westphal dividi a dichas presentaciones
en "experiencias mentales puras" (ideas obsesivas o rumiaciones) y precursoras de acciones
la de
que la era obser-
vacin de importancia: la obsesiva, a de ser un trastorno intelectual,
era ego-distnica, y por lo tanto, distinta del delirio (Vallejo y Berrios., 2006),
En Gran Bretaa, el Zwangsvorstellung fue traducido obsession, y en
Estados Unidos, como compulsin', de ah el nombre de Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC) a modo de solucin de compromiso (Vallejo y Berilos, 2006)=
208
En 1968, es en a la ce los tn/ 1 '-.}./><. /cu r n, > t ,,\',K, :i;,:;Ur M'MdU" ('l^lM'rv'" -jh^i / , ) .-q : .r_ c ,ruj,v i' ' - , '., y
el de (Grubelnsuchf). En 1897, ; , < / -1 ^ n n m - j /; .. ./-.Lyi" i M M ^ r i m " ' ' n n i u t ' i ' ^ i;i <- r: ,ntii'.;n(l', h lu^i";1' :,i; ' i / . ' - . 'j- las de
de anancasmus (Vallejo y Bemos, 2006), por Scineider adjehva H su u ]c;o. (Re ros, 2013).
(Berrios, 2013). Podemos de i cjae, a paiib riel aporte, de du se pro-
Si bien. fue de los que se a conceptos acuunes d -Injeron numeroso? debate c eniie las distintas escuelas en ipJaein a si ios trastornos obse-
du en su "Locura de la con de tac- " , ', / /:,
y y las perspecti-,- -'- , - - - . ,
la y la del de 2013).
Por SU la ;i j * ^ c s i . n - , 0
obsesivos: manesansdelire de la 1889), /w /;;///e (e^Uira,, La Luora intelectual ue iipo/uda por y
dad de la Falret, 1889),/o//e /w tefe zvec delire de toucher (locura de la duln con Wemickc; la teora emocional or Morel, du Saulle, Pitres, Aschaffenburg,
delirio ce tacto; Legrand su Saulle, 1815), folie lucida (locura lcida; Trlat, 1861), deli- Kraepclin, Freud, Breuler, entre otros; y la volitiva por Esquirol, Billod, Ribot y Arnaud
re molif (delirio emocional; Morel, 1866), onomatomama (Seglas, 18^2). A comienzos (V?llejo y Beos, 2006).
del siglo XIX, se catalog al trastorno como una locura parcial, quedando implcita su Interesantemente, Arnaud plantea que la idea obsesiva era el ncleo alrededor del cual
naturaleza mrbida intelectual (llamada folie avec co asciende; locura cor conciencia). El se oiganizaban temporalmente las emociones, las cuales controlaban la conducta (Berilos,
termino obsesin tuvo diversos significados, hasta que Luys (1883) lo convirti'en un asun- 2013).
to interno y privado (Falret, 1889). En resumen, podemos decir que a lo largo de la historia, se han utilizado mltiples tr-
En la escuela inglesa, de similar evolucin, la palabra obsession se usaba para describir minos para denominar a lo que hoy conocemos como obsesiones. Las mismas se conside-
al acto de ser asediado por el diablo, por lo que tard en introducirse al diccionario mdico, raron corno formas de locura o insania (monomana), seguidas de un perodo de transicin
siendo Tuke en 1892 quien prefiri hablar de ideas imperativas. En 1906, el Royal Colle- de teoras luego de la cada del concepto de monomana, y finalmente, como neurosis en
gue of Pshysicians reconoci la "locura obsesiva" (Berrios, 2013). la segunda mitad del siglo XIX. El remanente de la consideracin etiolgica del trastorno
Es Esquirol en 1838 quien nombra al trastorno como "monomana instintiva" (volitiva), (intelecto, emocin y voluntad) todava impacta en el debate actual sobre la naturaleza del
considerando al mismo como una alteracin de la voluntad por lo irresistible de sus snto- mismo. A pesar de ellos, toda la historia del concepto fue necesaria a fin de llegar a las
mas. Posteriormente, el concepto de monomana se desmoron y fue cuestionado, no slo actuales teoras del componente neurobiolgico del TOC..
por la que abarcaba, sino por sus implicancias (Berrios, 2013). En
contraposicin con la consideracin de Westphal y Esquirol, en 1866, More! el nfasis
en el aspecto emocional (delirio emotivo de Morel). Insiste en que no se trata de una locura,
a pesar de utilizar la palabra delirio, y reclasifica estos estados obsesivos en el campo de
las neurosis, basndose en la gnesis emocional y los sntomas somticos que muchos de
sus pacientes presentaban. Pitres y Regis (1902) consideran tambin a la emocin como el En la actualidad, entendemos al TOC como un trastorno caracterizado por la
elemento primitivo y fundamental de la obsesin, definindola como un "sndrome mr- recurrencia de obsesiones y compulsiones, las cuales consumen una importante cantidad
bido caracterizado por la experiencia ansiosa de pensamientos y emociones parsitos que de tiempo y generan una mala calidad de vida, asocindose con un malestar clnicamente
fuerzan ai sujeto y conducen a una forma de disociacin psquica.. .un desdoblamiento de significativo (APA, 1994; 2000). La de los del TOC es
la personalidad consciente" (Vallejo y Berrios, 2006; Berrios, 2013). un conjunto de pensamientos, sentimientos y conductuales que son intrusos, no
En. 1903, Janet describe su psicastenia, basndose en el sentido de incompletud deseados, muy ansigenos, improductivos, estresantes y casi imposibles de controlar sin
(refirindose metafricamente a la incapacidad de sus completar tareas ayuda (Ca, 2006).
-debido a sus rituales-) y a la reduccin de la tensin psicolgica; sin embargo, el Las obsesiones son pensamientos forzados, intrusivos, indeseados y persistentes que
concepto de psicastenia no solo inclua a los estados obsesivos, sino tambin a fobias, no pueden ser rechazados (Yaryura Tobas, 1994; 2001). El DSM-IV-TR (APA, 2000) las
pnico, ti.cs, hipocondra, algunos estados confusionales y algunas formas de epilepsia describe como pensamientos, impulsos o recurrentes/persistentes y egodist-
(Berrios, 2013). que lugar a la o a un significativo. no se a
Freud, fobias de obsesiones, considerndolos reaccin defen- preocupaciones de la vida real, que las
siva del ego contra intolerable, sugiriendo la del 'oL.^ t \v ^adecen reconocen su carcter excesivo e (Koran, y Hollander, 2007),
indicara la presencia de fuentes de culpabilidad ocultas (goce de la actividad sexual Pujol y Savy (1983) han ubicado como las caractersticas esenciales de las obsesiones, su
infantil prohibida). Posteriormente, se dejara de lado la teora mecanicsta, para dar carcter inslito y parsito, su carcter repetitivo y y la del psiquis-
lugar a la comprensin de la estructura de la personalidad obsesiva, teniendo la hip- mo y su atmsfera de duda (Vallejo y Berrios, 2006).
api vpialLt ilii k.ii iua o ciici l i i d .
Mt'.ne;tiio oue a Lutiiio ciicii'i uiocici crezca rieyaiiftiie niris y mas mene. 10 ne cnusn Obsesiones ce orden y stme(;, hi necesidad de pereeoionismo y orden que caracteriza
que la ansiedad vucivi n gcsciaiyc, dcituu uiigeil al IGU itiisigenu del TOC (YaryuTi la personalidad obsesiva puede ncqunr un c'macter"m5s"7rmco cuando e] sujeto.,
Tobas, 1994; Yaiyiira Tobas, 2001). inmerso en un estado obsesivo, dedica gran parte de su tiempo a organizar, arreglar y
El TOC en la de y vacilacin continu programar. Este sub grupo dos de presentaciones (Ca, 2006): las personas
que interfieren en tal medida con la vida que eventualmente no se funcionar. Los con lentitud obsesiva primaria (Rachman y Hodgson, 1980) emplean inusual y exage-
pacientes pueden buscar ayuda de otras personas para tomar decisiones, creando 'as una radamente el tiempo para completartareas simples, detenindose en hacerlo de manera
dependencia hacia terceros (Yaryura Tobas, 1994; Yaryura Tobas, 2001). perfecta y precisa. Si sienten que no han realizado la a la perfeccin, se sienten
descrnenlos pero no ansiobos. Se caracteiizan por vivii los sntomas de forma egosin-
7.2.7. Fenomenologa de obsesiones y compulsiones fnico. Bo olro lado, se enciienan las peronos caracierizadas por el peasomieuo L
^co, xfic; Cru'^s iii^uiai) presenil o c v j u r.alasiuifcs niia^urmas yoi atedio f\>, risua-^c.
Los contenidos de las obsesiones en diversos subgrupos:
' ><. ;{-. j | ' i I H I i >t r _, ,|| j M h 'i! i -> ,- i t m < r '/vi ; 1 , 1 o i i j ; l -.;;M' U M I y v i -* i o' r, i > f '.// , U i ,, / u
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UvOiali, Ct al., 11007}.
frecuencia en ia niez y adolescencia temprana, y las mujeies desarrollario la
7.2.2. Criterios diagnsticos actualizados segn DSM-5 (APA, 2012) adolescencia media y la adultez (Yaryura Tobas y Neziroglu, 1994; Hollingsworth et al.,
1980: Rapopor, 1989: Noshirvani et al., 1991; Rasmussen y Eisen,1992).
El primer cambio, a nivel estructural del manual, es que se ha quitado al TOC del En la actualidad, se seala que la edad media del TOC puede fijarse alrededor de los 20
Captulo de Trastornos de Ansiedad, ubicndolo en un captulo aparte junto a otras aos (Karno et al., 1988), siguiendo un patrn bimodal con un primer pico a los 10 aos de
patologas formando un espectro. Esto lo aparta de la perspectiva, clsica, abriendo la vida y un segundo pico durante los primeros aos de la edad adulta, permitiendo distinguir
inclusin de pacientes ms diversos bajo este diagnstico (Toro Martnez, 2013). 2 subgrupos de pacientes. Lo caracterstico del grupo de inicio precoz es el sexo masculino, .;
A nivel de los criterios operacionalizados del TOC las modificaciones que resultan ms presentar bajo insight, historia familiar de cuadros del espectro obsesivo compulsivo, la
relevantes a sealar son (Toro Martnez, 2013): aparicin"'inicial de compulsiones y luego de obsesiones, mayor gravedad clnica, menor
o Reemplazo del trmino "impulsos" por "urgencias": a los fines de simplificar el uso del respuesta al tratamiento psicofarmacolgico (ISRS) y una mayor comorbilidad con tics
manual a los distintos usuarios, evitando ia confusin diagnstica con los trastornos en y/o Sndrome de Tourette (Sobin et al, 2000; Rosario Campos et al, 2001).
el control de los impulsos. Se ha descripto mayor frecuencia de obsesiones de contenido sexual en hombres, y de
Reemplazo del trmino "impropiado" por "no deseado": considerando que el primero contaminacin y limpieza en mujeres (Castle et al, 1980; Lensi et al, 1996; Boggeto et al,
estaba muy ligado a la subjetividad del evaluador, mientras que no deseado esta 1999). Una proporcin significativamente superior de mujeres obsesivas, en comparacin
subjetividad en el propio paciente. con- hombres con patologa, se y hijos (Castle et al.,
Introduccin de otros modos de la compulsin de al fenmeno 1980; Nosliirvan et al, 1991; et al, 1996; et al, 1999); esto se
forzado de las obsesiones: contempla la evitacin, la detencin de pensamiento y la explicar por el inicio precoz del TOC en hombres (lo que dificultara desde temprana
compulsin en sentido estricto. las relaciones interpersonales), como as tambin el tipo de contenido obsesivo (sexual),
Especificado!* segn grado de insight: se elimina el criterio acerca de la validez de que a nivel social resulta de menor aceptacin.
resaltar que el sujeto reconozca a las obsesiones como excesivas e irracionales, y se Respecto-a factores familiares se han descripto altos porcentajes (76,6%) de trastornos
especificador que consta de 3 grados: con buen o razonable insight', con psiquitricos entre los familiares de primer grado, con especial incidencia en trastornos
pobre insight: el individuo; y con ausencia de insight/creencias delirantes. depresivos, ataques de pnico, TOC y rasgos obsesivos de personalidad (Lensi y cois,
Nuevo especificado!* (antecedentes o presencia de tics): en el DSM-5 se resalta que 1996). Si bien, en la actualidad no se desconoce la influencia gentica para este trastorno,
el 30% de paciente^ TOC tienen antecedentes de tics, fundamentando introducir quedan futuras investigaciones relevamiento sobre la implicancia de
este nuevo especificado!* (APA, 2013), la variable ambiental como moduladora de la conducta del TOC,
Hasta la dcada de los ochenta del siglo XX se consideraba al TOC como un trastorno La mayora de los realizados ia actualidad que es muy
relativamente raro siendo las cifras prximas de incidencia del 0,05% (Vallejo y Bienios, la. prevalencia de los TOC puros, es decir, no asociados a otro trastorno psiquitrico
2006), En la actualidad, se ubica como uno de los de comunes (Antony, D^wrne y Swinson, 1998; Kamo y Goding, 1991; Yaryura-Tobias, 2000), llegando
una de de 2 y 3% en la a cifras de M,U^ el !_:,2% (Yaryura-Tobias y cois., 1996) y el 67% y Bisen,
ubicndolo la Organizacin Mundial de la Salud como el cuarto trastorno psiquitrico ms 1991). La cronicidad del TOC permite explicar, slo de forma parcial, el elevado riesgo de
frecuente (Organizacin Mundial de la Salud, 2006; Angst, 1994) por detrs de fobias, presentar otro tras I orno psiquitrico, sobre todo de tipo depresivo, manifestndolo de forma
abuso de sustancias y depresin (Karno, Golding, Sorenson, y Buxnam, 1988) y una de secundaria al TOC (Clork, 2004).
1/1 t>:
['-'' ~'^"^ / * "j" ' *''''!_> r''-' '- -'C ti^-uL^/ii^'L j\ y^^ Jk iv'(.u t v,t dej de considerarse un sntoma del TOC (Prez Rivera, Z2), ser considerado como
un y et al., 2000; et al, 2005; et al, 2008),
(AV x 'O! i ) - ^-i" 1 ^ ' / ' / ' ' , ri conrcpo c'c Espectro Obc,Mvu Cunipulsivo (EOC) ha iio caracterizado por tendencia a a EPR, TCC, IRS.y combinacin de
evolucionando, del cual formaron parte diversos diagnsticos y diferentes momentos d<* sn tratamientos, mayor comorbilidad con. trastornos de personalidad (cluster A), prevalencia
del gnero masculino, comienzo temprano y bajo insight (Prez Rivera, 2012; Frost et al.,
brevemente cada uno de ellos, como de EOC actualmente aceptado:
2000; Mataix-Cols et al., 2005; Pertusa et al., 2008).
TOC La persona presenta una dificultad o despojarse de
o Trastorno Dismrfico Corporal posesiones, independientemente de su valor real, generando malestar asociado a la idea de
Trastorno de Acopio (Hoarding) descartar las mismas. Esto genera cjne exista wia ac u mi! lar ion ci objetos que congestiona
y or,iinn T i e n n r P ' o n v ' v c nC'Vi ' i i f i r - i M t ' . r s H ^ ;t r:f vpy Q ii1i!i''n'';(Sn %i .". /V|
, n j ' P S t n llO Se
Ti .i/oai ./i i,i, u,i de del
''Tneterno He (Skin-Picking)
Dentro de esta categora se incluyen cuadros cuya presentacin sintomatolgica Como primera aproximacin a la utilizacin de escalas en el paciente con TOC, se.
obsesivo-compulsiva genera malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral debe aclarar que ia mayora de estas no se administran con fines diagnsticos ni como-'
o de otras reas importantes de la actividad del individuo; pero no rene criterios para instrumentos de screening o tamizaje. Es decir, se necesita de la realizacin de un diagnstico
los trastornos antes mencionados (APA, 2013), como por ejemplo; TDC con defecto real, previo a fin de su aplicacin. Aclarado esto, encontrarnos instrumentos auto administrados (los
TDC sin conducta repetitiva, trastorno de conducta repetitiva enfocada en el cuerpo (ej., completa el mismo paciente) como heteroadministrados (lo completa y aplica el profesional
morderse las uas, morderse el labio), celos obsesivos (se caracteriza por una preocupacin al paciente). " ;.
no delirante de infidelidad de la pareja, que desencadena actos mentales o motores repetidos La. escala autoadministrada utilizada con mayor frecuencia en el ambiente de la inves-
en respuesta, a dicha cognicin). tigacin es el Inventario de Padua (PI) (Sanavio 1988). Otros instrumentos de este grupo
Existen otros trastornos, clsicamente considerados como parte del EOC como la son el Inventario de Maudsley Obsesin-Compulsin (til para evaluar las dos compulsio-
hipocondra, el sndrome de Giles de la Tourette, la personalidad obsesivo-compulsiva, nes ms frecuentes: limpieza y comprobacin (MOCI) (Hodgson y 1977), el In-
el juego patolgico y la compulsin sexual, no fueron incluidos dentro del DSM-5, Sin ventario Obsesional de Leyton (LOI) (Cooper 1970), el Inventario Obsesivo-Compulsivo
diversos especializados de importancia suxelacin con el TOC de Vancouver (revisin y actualizacin del MOCI) (VOCI) (Thordarson 2004), el Inventa-
(Prez Rivera, 2004). rio Obsesivo-Compulsivo (OCI) (Foa, 1998) y su versin revisada (OC1-R) (Foa 2002) y el
Hay dos trastornos que no figuran en ninguno de los espectros anteriormente Inventario Obsesivo-Compulsivo de Clark- (C-BOCI) (Clark y 2002).
publicados, pero si en el DSM-5; estos son, el trastorno de excoriacin (Skin Picking) y Segn Goodman y Prce (1989), respecto a sus limitaciones, los autoinformes
al acopio compulsivo (Hoarding). En el pasado, estos constructos considerados falta de especificidad para sintonas obsesivo-compulsivos, confunden y rasgos,
parte de la fenomenologa del TOC y no trastornos independientes. Estos cuadros pueden examinan solo ciertos tipos de obsesiones y compulsiones, sus estudios de validacin
llegar a generar altos niveles de discapacidad y, en general, una mala respuesta son insuficientes y sus propiedades psicomtricas mejorables (Goodman et al., 1989a).
a los frmacos inhibidores selectivos de la recaptacin de seratonina y a la terapia Adems, las pruebas autoadministradas se corresponden y prestan confusin con otros
cognitivo-conductual (TCC) con exposicin y prevencin de respuestas, por lo que son sntomas como depresin y ansiedad, por lo cual presentan sesgos sintomatolgicos.
necesarias tcnicas especficas para su tratamiento (Prez Rivera, 2012), as como disear En cuanto a los instrumentos heteroadministrados, el gold standard sigue siendo la
ensayos prospectivos con adecuada metodologa para su investigacin. Escala Yale-Rrown para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (YBOCS) (Goodman et al.,
1989a; Goodman et al, 1989b). La misma no es un instrumento diagnstico, y permite medir
la del TOC y no el contenido de su sintomatologa. El es de 40 y
ico ti la la es: de (O a 7), leve (8 a 15),
(16 a 23), (24 a 31) y muy grave (31 a 40). las valora
Generalmente el diagnstico de TOC no presenta dificultades; sin embargo hay sntomas especficos del TOC, posee sensibilidad y selectividad a la severidad sintomtica,
un trastorno que valen la su diferenciacin El trastorno que y la calificacin total valorar las de las
se confundir con TOC es el Trastorno de (TAG) por sus compulsiones. La del checklist de la YBOCS un elevado poder de discriminacin,
y excesivas que con obsesivas. Sin independientes de et al.
la en que las de las con TAG i ^89a; et al, 1989b).
ser egosintnicas, el contenido de sus preocupaciones es habitual (salud, seguridad personal Debido a las de la YBOCS (ej., que no contribuyen a la
y de allegados, futuro y econmico), y la preocupacin excesiva es automtica y no severidad de TOC -resistencia a y compulsiones-, divisin de dos
intrusiva (Ca, 2006), ' ". factores -obsesiones y compulsiones-, y que slo brinda informacin sobre severidad del
Vnryurn -Ihhias, ]991) que se genera un nuevo iijrendizoje de !M c v p r n r - n c i u en -1 cuni k
perdona -vCicii que las cosas a ks cuates fcnic, jo suceden 'fi\i'nn^ n c realice la r-onducH,
rompiendo con el circuito obsesivo compulsivo u partir de remover el reJbrzamieuto
negativo. Una vez realizada la psicoeducacin, y.habiendo generado un slido vnculo
teraputico, se identifican las situaciones ansigenas de forma jerrquica (medidas en
El alivio completo de los sntomas del TOC es infrecuente y alrededor del 30% de los unidades subjetivas de ansiedad) con el objetivo de ir exponindolo de modo gradual a las
pacientes son refractarios al tratamiento (Hood, Alderlon y Castle, 2001) mismas. La exposicin puede realizarse de forma imaginada o cu vivo y debe reiterarse
H r iUamienlc ms estudiado es ce orientacin condueUial y se conoce como Exposicin ai la terapia lautas veces sea necesario iiasta que la respuesta haya desaparecido. Una vez
y Prevencin de Respuesta EPR) habiendo rlenioslratlo eficacia incluso con pacientes expuesto en sesin se invita al paciente a comc-uzai a exponeist en su vida cotidiana, con
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r'e- { v .c ,., f .r^i - ^ : ' liando -n r^nsr.rkinio r,c piAseria cu eJ I"T.I ! s 'r su ^ o n c ' ' ! ) ' ^ ' ' [<' ^Ijrtivo del del TOC se en 3
iomcu que ste tengo lugar en ia eandad o que uilos miamos o uauso. i or ejcmpo, " Controlar y moderar las las las y la
si se les presenta la imagen de ellos a alguien, hacerlo realmente y autoagresin.
por lo tanto intentan evitar que esta imagen se presente en el flujo de su conciencia.
Como mencionamos antes a propsito del modelo conductual, la imposibilidad de evitar o Lograr una disminucin de la intensidad y frecuencia de los sntomas.
que estos contenidos mentales se presenten los lleva a intentar neutralizar las temidas o Lograr una actitud indiferente hacia los sntomas que antes resultaban perturbadores.
consecuencias en el terreno de la realidad mediante rituales o evitaciones conductuales. Las principales mejoras se pueden observar por la disminucin de la urgencia de rea-
La TC derivada de este modelo se centra en las creencias, ideas y actitudes de los lizar compulsiones, as como en un aumento de la habilidad para resistir a los sntomas. Es
pacientes acerca de sus propios pensamientos intrusivos ms que en stos en s mismos as importante psicoeducar al paciente en tolerar, no solo los efectos adversos, sino la espera a -'
como en demostrar que los esfuerzos por controlarlos son innecesarios y contraproducentes la aparicin de la respuesta.
(Salkovskis y Kirk, 1997). Como hemos mencionado en la introduccin, en la actualidad Los jitidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) son
los modelos de tratamiento integran componentes cognitivos y conductuales. el primer paso psicofarmacolgico para el tratamiento del TOC. La fluvoxamina fue el
primer en demostrar un efecto beneficioso en individuos con TOC por el grupo de
2.1.2 Nuevos aportes de la terapia cognitiv o-conductual Goodman y cois. (1989), y a su vez, fee el primer en ser aprobado por la FDA para
el TOC (Koran et al, 2007), ese ms de 20
En la actualidad investigaciones la aplicabilidad, eficacia y acep- probaron la de los en el del TOC (Soomro, Alunan,
tabilidad de intervenciones del Modelo de Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT, gopal, Oakley, Browne et al., 2008). Por su y perfil de adversos,
siglas en ingls) considerando s el mismo produce algn beneficio en el grupo de pacientes los ISRS son la primera opcin farmacolgica en el tratamiento de este trastorno (Koran
refrctanos (30%) a los descriptos. Si bien los resultados son de et al, 2007).
mayor eficacia que el entrenamiento en relajacin progresiva (PRT), sta nunca fue formal- Es importante en cuenta que no existe evidencia de que algn ISRS tenga mayor
mente validada para este trastorno (Twohig, Hayes, Plumb, Praitt, Collins, Hazlett-Stevens eficacia por sobre otro (Soomro et al, 2008); por esto, la eleccin del basarse en
et al, 2010, Ost, et al, 2015) y ambos modelos, por el momento, son planteados como un los efectos adversos, la tolerancia, las interacciones y la del
adicional al tratamiento de base. paciente (Pittenger y Bloch, 2014). En general, los son ms efectivos en el TOC cuan-
ACT propone trabajar con estrategias como el compromiso conductual, la aceptacin, do se utilizan a dosis mayores que las indicadas en el prospecto de cada frmaco, ya que los
la defusin, la conciencia plena y el uso de metforas (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999), con rangos de dosis se basan en estudios con pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM;
el objetivo de que el paciente tome contacto con aquellas acciones y eventos privados de su Koran et al., 2007; Pittenger y Bloch, 2014). Sin embargo, es de buena prctica comenzar
vida valorados conio que se encuentran imposibilitados de realizar por la con las dosis diarias estipuladas la por el
de y compulsiones. Se que la que el Lo importante es a la en el no el que
controlando continuamente sus obsesiones, exacerban y perpetan el cuadro, en lugar de en mstalarse^fMussa, 2008). Al ser frecuente la utilizacin de dosis "supra-antidepresivas"
mejorarlo. (sobre todo en pacientes que muestran una buena tolerancia), y demostrar un claro mayor
Desde esta perspectiva, se lia evidenciado que ACT muestra una mejora clnicamente beneficio (McDougle et al, 1995; Bloch et al, 2010), ms es ia titulacin,,
significativa en comparacin con el PRT, un efecto mayor mayor es la tolerancia al frmaco. Al parecer, el efecto antiobsesivo se lograra luego de la
los en la de y los y de los 5HT-1D, re-
psicolgicos (Twohig et al., 2010). Si mayor de. estudios con duciendo as ia del circuito cortico-estriado-talmo-cortical Clark,
una adecuada, ACT ser al TOC. Iqbal y Ackermann, 2001; y 2000); que esto se es
mayores dosis por mayor tiempo (Jufe, 2006; Vallejo y Berrios, 2006; 2011). Por
otro lado, la latencia del "efecto antiobsesivo" es que el antidepresivo en el
Hn;iaH iS) p'f ni i tcSgu Gb prolGiJ dniTfjiclCJeS ecCIOCaidiOgJTilJiS y cil iliiiiclS i Ku-
rauy uSmipson, 7013). Por esto y debido a la eficacia similar, se recomienda el uso de otros o Combinar f^RS con olro iarmaco (potenciaciii/.
PRS por sobre e c ialopram. En el caso de nios y adolescentes, us nicos armaros '- Cui nbiiiiir 13RS con terapia cogn i ti vo/condi ictiai.
aprobados para el TOC infantil son la, fuoxetina (desde los 7 aos), la seilralina (desde los -1 Tratamientos farmacolgicos nuevos o experimeiiiaies.
6 aos) y la fluvoxam'ma (desde los 8 aos) (Pittenger y-Bloch, 2014). Para los piiLenes o Abordajes no farmacolgicos.
que danle las primeras 12 semanas hayan alcanzado una respuesta parcial, se considera
Otras estrategias de potenciacin no .estn bien establecidas, pero resultan apropiadas a
como primera medida teraputica, esperar un tiempo prudente, pudiendo mostrar respuesta
la hora de que las opciones de primera y segunda lnea ya hayan sido utilizadas (Pittenger y
los meses posteriores (Mussa, 2008).
Bloch, 2014). Entre las mismas se encuentran la poicnciauii con buspioiui, pmdolol, inu-
La clorimipiamina, aiuidepresivo riedieo con gran potencia Inhibidora de la Recajv
siio!, sulfato de morfina semanal, tramado! y antagonistas glntamatr^icos corno el uluzol
ii< i'i de SeiotOhinrt RS), d^-inos-r pioHncir un beneficio ntifiOilante on esos naiirnles
haua ja d.nda < h * S-V>0, arnobndosc por la Fl.)/\ ei i9o 1 ) (inctiiso cu aiios mayor' , di- 10
aios; AI^UPOS 'niindos p r i u i n H i i SM ^i,fi( i: S ^ M ^ K ) ) ^ os > l ^ S (Ack"tirnM3i y G i i - . u j r i i K J ,
M l f j f l ^ i - f 1 ' ) ; ) ' 1 r r n i p ' f s r o " H i'nirgC nr- H r p ^ i v l'U^tj.iKia d f ;j2C ^ ilir S utriT^.ilt:'"
0 n ; - , n ! o M ; ( i o f o g i olses* /n -ompiSs!^; (QO; sigiLiric;ilivc luego de estos iiaairiicu
Ajxid^ t j c i p t S L , soij ( , ) c j d i r i u ; i s cu (;iU}|rj'; l i n e a ui e. i M D m < e i H O dci 1 O*_' r 'i OI'L'J
( i v o r a u e/ / / / . '^007;, iMiCii^as qn<', la; 1 guas d" ^xpeiios recomiendan slo la lerapi,", ^o
uHciapici bula uwii fjaiuAC'ute o .iiiiiip ^^n n.Or'-HiC" M I J s l-'* ' " i - s i " ^-'i^ l ; i
f-y,^^ ,jp ja r^rapia rombinnda pn adullos, incluso arjiellor, pacientes que recibieron le logia tiende a agravar ios (Mesiadt et al., 2009). Sin pacientes
sapia lombiuacla obnjvicron lespucsia clinicn con mayoi fcujencia (Toa e aL, 200 r >). rccibr! antagonistas de los 1RS, lo
,r )0 .- Pr>rjrr o a !n p')L4a r in ppfnca, los dos esnidior ms importantes publicados en la nne rnmbipn contribuir a la mejora de los tics (Valerio et ai,, 2012),
Por otro Jado, de la evidencia que compara erapia c-ombjiiada versiiL u psi^oicjapiu h^a.T.a, de 33 de a su pre-
sola, los dibtintos estudios no encuentran una diferencia significativa entre ambos grupos sentndose muy angustiada y con dificultad a su historia. Impresiona
(1997, Cotaux e al., 1990, Foa et al, 2005). A diferencia de la farmacoterapia, el agrega- acobardada, frgil y con mucha dificultad para desenvolverse, debido a vergenza, culpa y
do de terapia combinada no sum beneficios respecto al grupo que continu solo con tera- timidez de compartir los sntomas actuales.
pia de EPR (de Hann et al, 1997). Slo un estudio de 2004, encontr que la combinacin Refiere que se encuentra muy ansiosa "contando las horas para venir a la consulta"
fue ms efectiva a la hora de reducir sintomatologa OC respecto, tanto a la psicoterapia desde el episodio que vivenci das previos en el cual se le presentaron pensamientos e
sola como a la mono terapia psicofarmacolgica (Eddy). imgenes intrusivas de asfixiar y matar a su bebe de 2 meses.
En resumen, la escasa evidencia aportada por distintos trabajos controlados randomiza- Indagando un poco ms en su historia vamos tomando conocimiento del universo de -
dos muestra que la terapia combinada para el tratamiento del TOC es superior al tratamien- obsesiones, compulsiones, miedos y dudas que constantemente la fuerzan a una situacin
to psicofarmacolgico con ISR, pero no a la terapia de EPR (Foa et al, 2005; Romanelli que ella describe como "la sensacin horrenda de estar volvindose loca". Relata que pese
et al, 2014). - ! a haber'sido diagnosticada hace ms de 10 aos de TOC en los ltimos meses, mientras
Ahora bien, existen determinadas situaciones en donde es necesario considerar la tera- una intensa agudizacin de su la cual cons-
pia combinada de inicio: ta de diversas ideas obsesivas, actos compulsivos ritualsticos y dudas centradas princi-
palmente en la posibilidad de que algo malo le a sus hijos siendo ella la responsa-
TOC con que a IRS.
ble. Todo esto condiciona en sumo su afecto como su conducta, restringindola
SI no a la cada vez ms en su mbito laboral y social al punto de llegar a. estar prcticamente confi-
Los que el de con nada a un aislamiento hogareo donde slo encuentra y control de s misma bajo
TOC severo en bsqueda de reduccin sintomtica para permitir comenzar el tratamien- la supervisin de sus familiares ms cercanos. Refiere que en la actualidad pasa aproxima-
to combinado con psicoterapia. damente 4 horas de su da realizando rituales y compulsiones para disminuir su ansiedad
frente a las obsesiones que aparecen de forma constante.
En el caso de que el paciente con TOC presente comorbilidad, se considerar Bianca vive con su pareja de 40 aos, y tienen 2 hijos: de 5 aos y de 2 meses. No
seriamente el tratamiento combinado, ya. que cerca del 90% de los pacientes con TOC complet el secundario a pesar de haber tenido buen desempeo los ltimos ya
posee un diagnostico psiquitrico adicional, haciendo al TOC puro ms la excepcin que que fie convocada desde la adolescencia a trabajar en televisin, como modelo y promo-
la (Valerio et al, 2012). Las de son los tora. A su vez,.refiere haberse desempeado en otras reas tales como: artesana, pintura y
trastornos del llamado espectro obsesivo compulsivo, la depresin (incluyendo distimia), maquillaje, siempre con adecuada funcionalidad y rendimiento. A sus 22 aos se mud a
trastornos de ansiedad, y trastornos por tics. Lochner y Stein (2010) demostraron que la vivir junto a su pareja y abandon su carrera artstica, trabajando como camarera. All cur-
farmacoterapia del TOC mostr en comorbilidades como el TDC3 trastorno por s su y de la del al
excoriacin y la y 2010). Por la despus, y se sin ocupacin laboral, su el nico
de frmacos IRS mejora otras comorbilidad como el TAG, el trastorno de ansiedad so- econmico de la familia. Niega otras enfermedades de importancia as como otros trata-
cial, la el por postraumtico, el trastorno por pnico y la mientos mdicos tanto en la en el pasado. Tabaquista de 15 cigarrillos dia-
La ms es la ck rios que, segn dice, "la ayudan a calmar su ansiedad"; otro hbitos txicos actuales.
que los en el con TOC con el agregado de IRS al De su que era muy y
ya sea un TDM una secun- y no los de ni los
daria al TOC. los dems y que necesitaba lavar cotidianamente sus tiles escolares, todas caractersticas
bien contrastantes con las costumbres de sus familiares. Creci en un hogar de me-
dia y describe haber tenido una vida familiar de caractersticas generales durante el tiempo
u lu.: i V, aiius, n n no i i a b u lentu ninguna experiencia amorosa, y menos an sexna! y
que tena mucho miedo re ciln en contrasie con ests cornnaeja a !a cual desenlie romo
"hippie y promiscua". A par ir de ese incidente Ran en empieza progresivamente a sentir
reiterado de sus manos utilizando sucesivamente jabn-lavandina-jabn-aicolioi lo
que e1 aui'ido que la rodea, se hace cada vez ms amenazante: comienza a nacerse serolo-
que le ocasionaba dermatitis y escoriaciones; lavado concienzudo de ropas y objetos
MMS fc-n ormH relemela desconfiando de los sucesivos resultados negativos, en un estado
de sus hijos que la menor duda de suciedad eran descartados a la basura.
de creciente angustia. Atraviesa su adolescencia sintiendo temor a besarse con los chicos
que le gustan por miedo al contagio, toma incontables recaudos a la hora de utilizar baos Ideas de contagio de WV: las cuales Ja llevaban a no usar baos pblicos por miedo a
pblicos o utensilios de nso compartido y empezar poco a poco a tener dificultades en la que le salpicara orina al sentarse y que esto vehiculizara la infeccin, o a no sentarse
interaccin social. De esa poca refiere que, si bien siempre two esas ideas de contagio y en el transpone pblico por miedo a que alguna mujer se hubiese sentado antes es-
LOhlnrnnMOiM, nc niiSi'n'is ei;m tniiciu menos ''oni<'ioiuuies: ft i:if. no'liV "iiiufjir nfv'-h fr<ndo ert perodo mensmn y hiya deiado sangro sobrp el nsicnto' ideacin (pie Inm-
d a b f i j H / h-n^-j HTiisjuS sr-i" y."1'" Ser \ p o k l i i de S's . P i b i j i z o s , niUKlo enipi^zn c'^jin "ili se e x e j i u ; i a i j t f ; f;n mnnic* y sir hCf I I H I psl'.fVi^'.eu I.I'I^A ioac |^oj ii.'soe 1 ( ( - I H U O
i i v H i M i ' i - M H-J-II /{-, s - I ( un k > i i ! H j 5 e ei pi uero, si eo sns HnLomas se inoroiipnciroii /ce inr,r. nortn^or^s HP! /iris, :i pcs/u" de reconocer qn r rn haban ^'jsiidc s"ti:?c ; eii' r
i. i'1-' :a
En la se la YBOCS un de
30 puntos (TOC grave), se o TDM el se-
(YBOCS 8-15)
miolgico y la de la (HDRS). Se decide
iniciar tratamiento farmacolgico desde el inicio debido a dos razones. La primera., debido
al puntaje de la YBOCS por encima de 16 puntos (plausible de farmacoterapia). La segun-
da razn, de mayor relevancia, ie la ausencia de accesibilidad a un terapeuta cognilivo Iniciar terapia combinada de
conductual por parte de su obra social, careciendo en ese momento de medios econmicos Iniciar monoterapia con TCC I primera lnea
para pagar un terapeuta privado. (EPR) * -j Terapia ce EPR
13-20 sesiones semanales \ + ISRS
Desde la farmacoterapia se indaga la dosis, posologa y duracin del tratamiento pre-
vio con fluoxetina, Bianca reconoci no recordar lo administrado, sin embargo recuerda
vagamente haber tomado dos comprimidos de la misma y recuerda tambin que en aquella No Respuesta
oportunidad, a pesar de tener una respuesta parcial luego de una correcta1 catamnesis, ex- Agregar reestructuracin cognitiva
periment un nerviosismo el por el que no dispuesta Cambiar a otro ISRS
Agregar Farmacoterapia de Potenciar con dosis bajas de
volver a pasar. APA*"5
Es as que inicialmente, se decide comenzar tratamiento psicofamiacolgico de primera primera lnea
JLU VkJ i
lnea con un frmaco SRS distinto de la flouxetina debido a la poca tolerabilidad del efe co (dosis mxima loleiaua) J
adverso mencionado. Sumado esto a la preocupacin de la paciente por el de peso, Respuesta
se nuci tratamiento con sertralina (unto con la fluoxetina, el ISRS con incidencia
de aumento de peso), dosis inicial de 25 mg/da por la maana, alimentando a 50 mg/ da ( Mantener psicoterapia especifica^
! de TOC
durante la primer semana por adecuada tolerancia. Se continu titulacin a 200 mg/ da se- Maneiiei sesiones de refuerzo a ^ { Rotar a clorimipramina t
gn tolerancia en el lapso de 4 semanas.-Bianca experiment efectos adversos a corto plazo los 3 a 6 meses
como nuseas y cefalea, que remitieron a los 10 das tras ajuste de dosis. A largo plazo, Mantener farmacoterapia
comenz a referir disfuncin sexual leve (esfera de deseo del ciclo de respuesta sexual). por 12 a 24 meses e iniciar
A las 16 semanas de la primera administracin, se tom nuevamente la escala YBOCS discontinuacin gradual
con una reduccin del 30% de la sintomatologa obsesivo compulsiva (9 puntos), Al reducii
la sintomatologa, que produjo la. gran incapacidad, en el mbito laboral, Bianca pudo con- *Iniciar monoterapia !
seguir un empleo, por lo que se encontr en condiciones de iniciar TCC especializada en Respuesta total: >35% en Y-BOCS y CG ] psicofarmacolgica cuando:
el trastorno en privada. Actualmente, sus ms de una (Es^aJa de Impresin a% en Y-BOCS.
hora por da, pero menos de (tiempo que le llevaban al a. consulta), ha i n i c i a - R.cractaiiediid: r*-1 i1'"1/ respuesta a IRSs El paciente se a terapia individual.
ni a ICC. No haya accesibilidad de profesionales
do exitosamente TCC encontrndose en la sesin nmero doce, luego de establecer buena Recada: aumento 25% de Y-BOCS TCC,
con la a las y rituales y ti abajando dec Remisin: Y-BOCS < 16 Comorbilidades que presenten buena
de la reestructuracin cognitiva en los de excesi va, bobicc&iuf.ciC o- Recuperacin: Y-BOCS < 8 respuesta ATD (ej. Depresin, EOC).
de que y la pensamiento-accin.
(Inhibidores Selectivos de la ** de si
Recaptacin de Serotonina) con Trastorno
IRS (ISRS y Clorimipramina) de la
APA (Anpsicoticos Alipicos)
230 231
Referencias
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1 Ititrodiicciii
y 2011), la
profesionales es fundamental el xito del combinado. La comunicacin
y el trabajo en equipo son mencionados corno (Mujumdar y Santos,
2014), A su vez, en otro estudio (Sutter, Arndt, Arthur, Parboosingh, Taylor y Deutsch Lan-
{ !
> , ' " . t , '' ' ' ' ; . '' ' . ' . ' '' ' ' . - , ' ' . ', , ' ... .
cada 45 das en promedio, inienras que las visitas a ia psicoterapia son mayoi itariamenie
semanales. Resulta razonable pensar que el tipo de relacin que se establece con el pacien-
Recomendaciones Prob'cmas l r ecuentes te est influida por esta gran diferencia de contacto, lo cual ubica a los terapeutas (psico-
o Es fundamental para el xito del La poca claridad en el motivo de terapeuta y farmacoterapeuta) en situaciones asimtricas para el acuerdo en la concepcin
tratamiento la relacin entre ambos tratamiento combinado del problema clnico que asisten colabora!ivamente. En una investigacin en curso, nuestro
profesionales o Que el paciente critique a uno de los equipo encontr que Ja mayora de ios psiquiaas estudiador, atienden a sus pacientes men-
Es esencial la comunicacin y el trabajo profesionales frente al otro , smlmmlr mienias que loe psiclogos, indepeiidienieinenie de :;ti orieplaciii, lo liaren
en equipo Los desacuerdos entre profesionales sobre s^nanahi' jile ( H ; i i,TV, s I a ! t < im cie} j_ij tsl coiiO ni'cias v'su's el Mr.irlo^u es H M - O I .
s
Es necesario tener en cuenta el -marco la forma de abordar la problemtica del ; ' ; > ' - < H i f 'i-- s l ' i ' J q i n - i i i ' - j v , ; - : Jos m ^ y c o s
' ' " " ' - ! - "'" ' " - > ' ' . "I - -; .
plr a qiF hr,co ni tiCTipc u t t a c lidki m i i n c n i ! - ' } j ^ t a n n - s r . t < A r , i a u s <~v i rtitt'j i juiomaies < * >
' ^ L l O J L i d l l IOS U e l i V i ; u y L b i l U U ^ U L ' cL S U ^ L l i i ,
i.i consta r c n n ~/j,v< ta! > ( < > ! y p - f - " , - r r f f M / f - M - M l - ,1* p^ H f V r1p '\V;<:" '^rlaHa.io .1n
! hi f [ r a r o j" pu<"dr o;n^rva h itnpoi''nncia de la ^OJIIUP^ a ^ i o e n ^ p
"P'>o" _/ d I;:M j i p i r j i ' t f i u b i r ; i ; ". C" beb, j Ij-'V^' 'Jt ia lCimiClZL i t l l e i j>jV,ln Slg-GS o, i S
.jh'ri . GlaoitxM tcuciflo <-n jiinda una u - h i u t ^onlcnc ckin, /I|G / (^uip
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