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combinacin de tratamientos: la Dra. Donna Sudak, profesora de la
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TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICO.FARMACOLOGA.
UNA GUA PARA COMBINAR TRATAMIENTOS EN SALUD MENTAL

J.

Doctor de la UBA,
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UBA.

la
AATC, de la
for Psycho-
therapy.
UNA GUA PARA COMBINAR
?NTOS EN S/\!JU)

ib/te/ia 'ditofciafi
Ciitiati-i 1 Gatd'.i
cognittvo-conductual y
en Ira. ed., 2016.
270 p.; 1 7 x 2 4 c m .
i- (jjiiraxy, Doctor <ie la UBA 5 Psicologa,
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Dirco PRONPSi sobre Ti ai amientes combinados, Psicologa, UBA.
Subsecretaiio de investigaciones, Psicologa, UBA.
Terapeuta Cognitivo Certificado por la AATC, de la International .
Associationfor Cognitive Psychotherapy.
Miembro del Comit Acadmico, Asesor y Docente Responsable de la Carrera de Especia-;-
lizacin en Psicologa Clnica y Terapia Cognitiva, Psicologa, UBA,
Miembro de la Societyfor Psychotherapy Research.

UBA, y de
de la de "Cosme Argerich".
Titular, Ctedra de Neurociencas, de en
UCA. de CETAL. de CAPYN.
los no ser
o en ni parcial, sea por Mdico en psiquiatra. Mdico de planta, de
o sin el de Mujeres, de Psiquitricas "Torcuato de Alvear".
de los que por
Mara Cecilia Colomboe Licenciada en Psicologa, UBA. Residencia y Jefatura de
Residentes en-Psicologa Clnica, Hospital General de Agudos "Dr. Ignacio Pirovano".
> by 2016 Especialista en cognitivo-conductual, Aigl. Terapeuta DBT, Universidad'
2078 (1121)
(1121)
de Lujan. UBA,
E-mail: B'AlessandrOo Licenciado en Psicologa, UBA. Profesor la Enseanza
http://www.editonaakadia,corr.ar -
y en UBA. de en de
el la ley 11.723
'Agudos "Dr, Abel Zubizarreta".
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Tjrg/\piA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICOFARMACLOGIA Vil

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de "Clnica y UBA. r'iuL Adjunto a Laigc de de la Ira. de
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UBA, de de UBACyT. de del de de la AACP.
UBA, de of
Bl UCC. en y Pennsylvania. en el
de la de del del de y Project.
de de APSA.
Lie. en UBA. de de
Lie. en Psicologa, UBA. Investigadora de Proyecto de UBACyT del del Italiano. Docente de.-.
UBACyT. Becaria estimulo UBACyT. Docente de "Clnica de los cuadros fronterizos y los "Clnica de los cuadros fronterizos y ios trastornos de la personalidad", Psicologa, UBA. ?
trastornos de la personalidad", Psicologa, UBA, Mdico, US AL. en Neurologa Cognitiva y Neuropsiquiatra^
Natalia Helmich. Lie. en Psicologa, UBA. Investigadora de Proyecto de Investigacin UBA, Psiquiatra y Medicina Legal. Jefe de Sen/icio, Hospital Neuropsiquitrico "Braulio.
UBACyT. Becaria estimulo UBACyT. Docente de "Clnica de los cuadros fronterizos y los A. Moyano". Prof, Titular de de Medicina,
trastornos de la personalidad", Psicologa, UBA. US AL,/Jefe de Trabajos Prcticos, III de Farmacologa, Facultad de Medicina,
de la UBA. Psicologa. Prof. Titular de la UBA. de la Early Career Psychiatrists Council (WorldPsychiatric Association).
Ctedra, de "Clnica Psicolgica.y Psicoterapias"/Psicologa. UBA. Director de la Carrera E. Mdico, UBA, en de de
de en y UBA. y A. DBT? Linehan
de Proyecto de UBACyT. de la AATC, de Tech, de la 3ra. de UBA.
la International Association for Cognitive Psychotherapy. en UBA. UBACyT.
P. en UCES, en y IUNA. en y UBA. de la
Investigador Adjunto, CONICET. Prof. Adjunto de la 2da. Ctedra de "Clnica 2da. de "Clnica Psicolgica y UBA.
y Psicoterapias", Psicologa. UBA. Vicepresidente de la AATC, Sociedad de en PROINPSI, Psicologa, UBA. Terapeuta Cognitiva Certificada por la AATC, Sociedad
la International Association for Cognitive Psychotherapy. Miembro de la Society for de la International Association for Cognitive Psychotherapy. Miembro de la
Psychotherapy Research, de de /ze ofPain.
Florencia Luz KoutSQvitis. Licenciada en Psicologa, UBA. Profesora en Educacin Psiquiatra. Profesora Adjunta de Psiquiatra, Thomas Jefferson
en UBA, de la 2da, de "Clnica University, Albert Einstein Medical College. Snior Assocate
y Psicoterapias", UBA, PROINPSI, UBA.. Training Director, Department of Psychiatry, University of Medicine,
en el de de \& American Psychiatric Association, la American

Psychiatric de la o/ Cognitive Therapy, PIPE Editorial

ce Cognitive Therapyfor (2006), An


(2011)y de
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Un especial agradecimiento a Donna Sudak por. su buena voluntad y predisposicin a ^
participar de este proyecto del cual es una gran inspiradora. v

A Guido Korman, inseparable compaero de actividades profesionales y vitales-,


Martn Etchevers, hermano en este camino que conjuga la prctica profesional, la docencia''
y la investigacin con la gestin universitaria, y Javier Fabrissin, gran amigo en el trabajo
clnico y acadmico desde nuestra experiencia como residentes.

A Guadalupe Rosales, quien me acompa durante las numerosas horas de trabajo y


en los imprescindibles momentos de descanso.

A Cecilia Colombo,
e Ivana con las investigativas y

A Ornar Alva, Patricio Alba, Sheiia Giusti, Natalia Helmich, David Prado, Natalia
Putrino, Federico Rebok y Demin Rodante, que generosamente participaron de este
proyecto.

A mi padre Guy, gran que integrar el rigor del investigador cientfico y


la del clnico, mi y mis Facundo, Ivn, Demin, Lara y
Nicols, que de ia vida familiar una inagotable de sorpresas.
E]i^^

por ..................................................................................'...

............................................................................................................. XV
Cristian J. Garay

CAPTULO 1: Terapia cognitivo-conductual contempornea ...................................... 11


Cristian J, Garay, Guido P. Korman y Eduardo Keegan

CAPTULO 2: ................................................................................. 17
Javier Fabrissin

CAPTULO 3: Esquizofrenia ........................................................................................ 43


DonnaSudak y David Prado

4: Trastornos ........................................................................... 55
Cristian J. Garay y Javier Fabrissin

CAPTULO 5: ..I................................................................................ 83
Martiniy Patricio

CAPTULO 6: ....................................................... 111


Sobrina Martini y Patricio Alba

CAPTULO 7: de ................................................................ 131


Fabin D'Alessandro, Florencia Koutsovitis, Ivana Ortega y Leandro Grendas

CAPTULO 8: Trastorno de ansiedad ..................................................... 151


M. Guadalupe Rosales y Federico Rebok

CAPITULO 9: por ..................................................... 183


M. Cecilia, Colombo, Sofa Donatti y Ornar Alva

10: ........................................................... 207


M Cecilia Colombo,

*^"-l- .......... 237


En 1999 la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires me confi la
responsabilidad de crear una nueva ctedra de Clnica Psicolgica y Psicoterapias. Si bien
ya exista una ctedra que dictaba esa materia, la idea era generar un nuevo equipo de do-
cencia e investigacin que pudiera ofrecerles a los estudiantes de grado un enfoque terico
diferente al psicoanaltico, histricamente predominante en esa Facultad.
Para poder elevar el proyecto de programa deb consultar los contenidos mnimos que
debera cumplir mi propuesta, establecidos por el Consejo Directivo de la institucin. Una
de las cosas que llam mi atencin al conocerlos fue el hecho de que esos contenidos mni-:
mos no incluan referencia alguna a la psicofarmacologa y su relacin con la psicoterapia."
Claro est, los contenidos mnimos haban sido redactados mucho tiempo antes, en
1983. Eran los primeros aos de la llamada "Dcada del Cerebro": la revolucin psicofar-*
macolgica y la idea de que los trastornos mentales eran el resultado de "desequilibrios
qumicos" dominaban la escena de la psiquiatra estadounidense. Pero esas ideas todava
no haban impactado en la Buenos Aires de esos aos, que se despertaba de una pesadilla
social y poltica y comenzaba a vislumbrar una primavera democrtica.
Ms de quince aos despus, era evidente que e! tema psicofarmacologa y psicoterapia
deba integrar el programa de esta nueva ctedra. Decid entonces que el programa habra
de incluir publicaciones que contaran el estado del arte en la materia desde una perspectiva
emprica. Haca varios aos que dictaba cursos de posgrado en la misma institucin, y
en vanos de ellos me refera a las intervenciones combinadas en pacientes con trastornos
emocionales.
Por esa poca conoc a dos psiclogos, Cristian Garay y Guido Korman, y a dos mdi-
cos que se formaban como psiquiatras, Javier Fabrissm y Ornar Alva Lilu. Ellos son hoy
cuatro de los autores de este libro, pero en esos momentos eran jvenes profesionales que
buscaban formacin de posgrado en psicoterapia cognitivo-conductual. O tal vez buscaban
extender su formacin en salud mental ms all de las fronteras de lo que se les enseaba
en sus residencias. Creo que fue en ese espritu que tomaron uno de ios cursos de posgrado
en terapia cognitivo-conductual que yo dictaba en la Universidad de Buenos Aires.
Poco tiempo despus me pidieron que supervisara su trabajo clnico. Como residentes
en salud mental de un hospital general vean un gran de nmero de casos de bastante com-
plejidad. Uno de ellos era el de una mujer muy deprimida y con un marcado sobrepeso.
Una de las hiptesis que discutimos fue la de un eventual hipotiroidismo. Javier Fabrissm
y Cristian Garay trataron exitosamente a la mujer con una combinacin de psicofrmacos
y terapia cognitiva. Su entusiasmo por el resultado los llev a presentar un informe de la
intervencin en las jornadas de residentes en salud mental del ao siguiente.
Este trabajo caus algn revuelo entre ompaeros de residencia de orientacin psicoa-
naltica. Un par de aos ms tarde ellos presentaran un trabajo de revisin bibliogrfica
de tratamientos combinados a un concurso de investigacin. Ese fue el germen de un
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He la historia de este libro. Pero qu decir del J.
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duradero. Por ultime, estn los que se congi ululan de su amplitud de u.iierio y que lo y la de psicofarmacolgico
mejor es la integracin de ambas estrategias. reciben tambin un tratamiento psicolgico (Garay et al., 2013). El
Hemos llamado "ideolgicas" a estas posiciones porque no se basan en el estudio emp- de la psicofarmacologa as corno el reconocimiento de la importancia de ios recientes ,
rico, sino que funcionan ms bien como postulados. Si bien el volumen de la investigacin desarrollos en psicoterapia, particularmente en la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
vuelven al "tratamiento combinado" la consecuencia previsible en la prctica de psiclogos
de la combinacin de intervenciones farmacolgicas y psicoteraputicas no es tan amplio
clnicos y mdicos psiquiatras. La base de dicha prctica debiera basarse en estudios deT
como desearamos, lo cierto es que muchos estudios de buen diseo ponen en tela de juicio
resultados acerca de cada modalidad de tratamiento y su combinacin (Keegan, 2007). Sin
la validez de estos argumentos tan generales. La clebre pregunta acerca de la eficacia tera- embargo, cul es la evidencia existente acerca de la combinacin de dichos tratamientos?
putica qu funciona, para qu y para quin? demanda una respuesta emprica que pueda Cules son los criterios clnicos que permiten orientar su implementacin?
conjugar lo genrico con lo particular. Los estudios llevados adelante sobre la combinacin de psicoterapia y tratamiento
Que nuestra prctica est guiada por la evidencia cientfica es algo desde el farmacolgico para la depresin tuvieron varios objetivos (Hollon, Jarrett, Nierenberg,
punto de vista profesional y tico, pero cumplir con este designio no es tarea sencilla. La Thase, Trivedi y Rush, 2005). Dichos objetivos, que podran hacerse extensivos a cualquier
evidencia est repartida en gran cantidad de publicaciones, no siempre de fcil acceso para estudio que evale el tratamiento combinado en otros trastornos mentales, han sido y
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una privilegiada en los desarrollados facilitar el acceso al del tratamientos, es decir, un en la o
arte y con ello a una en la Es en ese que ha en el de su que los en
forma la obra. de la vida del la un ms
amplio. En los el en la probabilidad
Este volumen de utilidad para los profesionales de la salud mental que bus-
de respuesta, es decir, lograr que la mayor cantidad posible de pacientes se beneficien del
quen una referencia rpida y actualizada sobre intervenciones farmacolgicas y psicote-
abordaje implementado. Este objetivo se en el supuesto segn el cual pacientes
raputicas para los trastornos mentales ms prevalentes. Cada uno de los captulos de este
responden a diferentes tratamientos, por tanto un abordaje combinado incrementara la
libro se centra en un trastorno o grupo de trastornos. Los autores han evaluado la evidencia proporcin de pacientes que obtienen un beneficio clnicamente significativo. En tercer
emprica en apoyo de una u otra intervencin, proveyendo una ayuda para lugar, la de la de respuesta. La
aquellos que desean tener una referencia rpida y cientficamente vlida sobre las mejores medicacin acta ms rpidamente que la psicoterapia mientras que la psicoterapia muestra
prcticas. * efectos o duraderos. En sentido, Hollon y colaboradores (20.05) citan
Los a empricamente su utilidad, de sus el de la (TIP) (Klerman et al, 1984) en algunos
y los en sus un en la de las de ios que no
Nuestro trabajo es el de aliviar el sufrimiento humano del modo ms rpido, eficaz y dura- se ha observado en los pacientes que recibieron tratamientos farmacolgicos; y tambin
dero posible. Un objetivo as el mejor de el de la cognitiva (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979/1983),
este hito en una de con el de auto- que en se la de TCC, la
res y que el nos en y un que los la del
de En y la
la aceptacin de cada monoterapia: gracias a la medicacin, pueden
Eduardo Keegan ser y, viceversa, la favorecer la
Diciembre de 2015 y adherencia a los farmacolgicos o sus
10 que se ha Aivaiez, linscii, La combinaii secuencai L*C basa en el
y a de que no se
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luego, en caso de obtener LUIH jt-spucsta jairial o no obtener respuesta, implementar una
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de continuacin luego de la aguda y adelante una fase de mantenimiento. es la presencia de episodios depresivos previos, por tanto esta estrategia de combinacin.
Especialmente en el campo de los trastornos depresivos, existen tratamientos combinados se aplica principalmente en pacientes con depresin mayor recurrente. Como en el casoj
cuyos objetivos se centran en el corto plazo, alcanzar la respuesta y/o remisin, mientras del tratamiento secuencial, en la alternancia de tratamientos existen las posibilidades de
que otros se orientan hacia el mediano o largo plazo, prevenir recadas y recurrencias combinacin que se observan en la tabla 2.
(Forand, DeRubeis y Amsterdam, 2013).
En principio, la mencionada divisin de fases se aplic al tratamiento farmacolgico
y luego, a la psicoterapia siendo pioneros en introducir este modelo secuencial a los 2. .
investigadores de la terapia interpersonal (TIP) (Frank, 1991). Ms adelante, estudios de Combinacin alternada para prevenir recadas Ir ecurr encas,
TCC utilizaron tambin dicho modelo (Jarret, Kraft, Doyle, Foster, Eaves y Silver, 2001).
Esto permiti que se nuevos de combinacin entre psicoterapia y Tratamiento A Tratamiento B
farmacoterapia. As, la aguda, se una combinacin que se denomin Aguda y de continuacin Mantenimiento
Fase
"secuencia!", aplicable cuando los pacientes no mostraban los resultados esperados con
un a la no o la la de Aplicacin Pacientes con depresin Pacientes en remisin
es decir, la de los en el lo cual se fue aguda
el en en el Prolongar perodo libre del trastorno o
Objetivo Alcanzar remisin^
de la depresin), se comenz a estudiar la alternancia de tratamientos con el objetivo
reducir tasa de recadas/recurrencia
de las y las Como de desarrollos se
realizaron sofisticados diseos metodolgicos y se llevaron a cabo complejos estudios con Tipos de Medicacin / Psicoterapia Psicoterapia. / Medicacin
el fin de evaluar la eficacia y la eficiencia de las diferentes opciones de combinacin. tratamiento
Segn la fase del tratamiento, se estudiaron las diferentes modalidades de combinacin:
simultnea, secuencial y alternada (Segal et al, 2002).
Los de
gacin. La pionera en esta modalidad es la TIP (Klerman et ai, 1984) con importantes
Tabla!. ? en la reduccin de en con mayor y
Combinacin secuencia]para alcanzar respuesta y/o Demisin et al, 2000)= Muy son los por la cog-
en la en este de y
Tratamiento A Tratamiento B Teasdale, 2002).
de las de y Tomba (2010) una planifi-
Fase Aguda Continuacin cacin de As, las del
Aplicacin sin respuesra o to, et al (2002), si se la
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Objetivo Alcanzar remisin Alcanzar remisin a la primera con el objetivo de'potenciar sus resultados. El enorme estudio conocido corno
STAR*D esta incluyendo a la una
Tipos de Medicacin / Psicoterapia Psicoterapia / Medicacin todos los frmacos incluidos como estrategias de potenciacin o con
a. los (Trivedi et al, 2006), En este y de la la y la y de la
(2010) la de de los de de que se y
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Donatti, y (en los del trata-
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Lpez SaJazar. ^014; Garay e/ o/., 20ll; Olio, Siinis y Ketise, /UOO) No solo la combinacin .a los
no ha mostrado superioridad la monoterapia sino que en se lia
observado que un tratamiento interfiere con el otro reduciendo las tasas de remisin o de Este libro nace del trabajo del equipo de investigacin sobre tratamientos combinados i
respuesta (Hofmann, Sawyer, Korte y Smits, 2009), de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires que, desde hace ms de 10?-
Ms recientemente, se han diseado nuevas estrategias de combinacin de medicacin afios, estudia diversos aspectos de dicha prctica (Fabrissin y Garay, 2003; Fabrissin, Ga-
y TCC en los trastornos de ansiedad. Dichas estrategias apuntan a aumentar los efectos ray, Keegan, Sarudiansky y Korman, 2014; Garay, Etenberg, Hornes, Martini y Korman,>
de las tcnicas de exposicin que integran la. TCC o predecir qu pacientes respondern a 2011; Garay et al., 2011; Garay, Fabrissin, Korman y Etchevers, 2010). La constatacin de
una u otra modalidad de tratamiento (Hofmann, 2012). El uso de agentes farmacolgicos la necesidad de difundir la evidencia existente acerca de la combinacin de tratamientos
con el fin de potenciar o mejorar la eficacia de la TCC incluye a la D-cicloserina, cortisol, as como proveer una gua para dicha prctica es la base de este trabajo (Garay et al, 2013).
propranolol, oxitocina, yohimbina y suplementos nutricionales (Hofmann, Smits, El objetivo principal es brindar a los clnicos una revisin actualizada de la evidencia
Asnaani, Gutner y Otto, 2011). Los alentadores resultados de tales estudios se incluyen disponible acerca del tratamiento combinado de TCC y farmacoterapia de los trastornos
en los captulos de este libro referidos a los trastornos de ansiedad correspondientes. mentales ms frecuentes as como una gua sobre ios criterios consensuados para su im-
plementacin.
en el de ! En se los la y se
las de de los
Una que un en colaboracin es la Se con un TCC a de y
los (Norcross y Goldfried, 2005; 2011). Como en cualquier y a de Javier en los se
all de las que lo conformen, la y los del que se en los
el trabajo en equipo son elementos esenciales para lograr alcanzar tratamientos de buena captulos.
calidad (Mujumdar y Santos, 2014). Se ha observado que la comprensin del propio rol y la En el de la esquizofrenia, los resultados de los tratamientos psicofarmacolgi-
valoracin de las disciplinas, as como la comunicacin los miembros del equipo cos presentan logros limitaciones. Donna Sudak y David
son competencias elementales para la efectividad del trabajo en colaboracin (Suter, Arndt, Prado abordan la esquizofrenia, donde la inclusin de TCC muestra grandes ventajas en
Arthur, Parboosingh, Taylor y Deutschlander, 2009), a la
Donna Sdale (2011) destaca la comunicacin y el respeto como aspectos fundamentales El abordaje de los trastornos afectivos o del estado de nimo constituye, sin duda, el
del tratamiento combinad y recomienda considerar la visin global de la asistencia, del el se ha la de TCC y psicofarmacologa.
paciente, los modelos explicativos, la capacitacin, la experiencia, la frecuencia de las Cristian J, Garay y Javier ios Martini y Patricio
entrevistas, la las de uno u otro, los
la frecuencia de comunicacin, tanto cuando el paciente est estable como cuando ocurra
alguna urgencia y, sobre esto ltimo, cmo manejarla. Es posible que surjan problemas
en la no es la de la
el crticas al otro profesional, o haya en la de
y 2007; 2011). 1 Las son en. la de los y con
En un (Garay et al., 2013) se observar que la mayora de los situaciones de personas reales es mera casualidad. En los pocos casos en que se lian presentado pacientes
psiclogos y de la Ciudad de Aires incluidos,, consideraron a los factores reales, se procedi a solicitar su consentimiento informado sin que ello represente ningn inconveniente para
del teraputico en los el tratamiento y se extremaron las medidas necesarias para que dichos pacientes no resulten reconocibles,
combinados. Sin embargo, en las investigaciones actuales slo apuntan al anlisis modificando todos los datos biogrficos irrelevantes para el objetivo didctico de este libro.
XX

La TCC de ios trastornos de ansiedad ha logrado importantes resultados, particular- Frank, E} V. J., C. A., D. J., Cherry, C. R., P. R., et al,
(2000). and of a
mente en los trastornos poi pnico, agorafobia, tiastornos de ansiedad social, trastorno por
in women with recurrent Journal ofClinical Psychiatry,
estrs posiraumucoc. Su, ernbm E r, m propovdii importante de nacientes no alcanzan
la .emisin, oho tamo pciinaiiece , u sntomas resinles c.'subsindrmicos que impartan 61(1), 51-57.
, ,.,,,,-, -, lr ,,,,., , ,,,.-,!,,,,-,,,;,- v,i .-,- n,.!,.,!.!.-.., IM i'"^ o presentan dificultades C, I, M., A. P, S. A. y G.P. .(2011). Guas clnicas en
y uso en el de la de
,.'... r-,,,^,,,^., ci- ne -imio-U'.-*' I . - > co-...'>-n;;r .1 fie T' 'C y tratamiento psicofar-
' . , - . , ,-,. . ; .- ; . < . .-" ' - " ; irte estos problemas y sin embargo Perspectivas en Psicologa, 8(1), 14-19.
. il '" Jf u r ';.., , lllG e." /-;;..,-.; - -.-i -. ixisten nuevas estrategias de com- C, J., IB.., G. P. y M. J.
'^.Z^^tlir'^rtnnt^n. VGI ;,. ciliiam M;uini y.Patricio Alba describen los li- y complementariedad en e! de los Anuario de.t
neam'eutl pa^Vi traramieuto combinado del trastorno por pnico; Fabin D'Alessandro, Investigaciones, 77(1), 41-43.
Garay, C. J., Fabrissin, J. H., Korman, G, R, Etenberg, M., Hornes, A., D'Alessandro, F. y Etchevers,
Ivana Ortega Florencia Koutsovitis y Ornar Alva, del trastorno de ansiedad social; Mana
M. ,1 (2011). Combinacin de tratamientos en el abordaje de los trastornos de ansiedad. .-.
Guadalupe Rosales y Federico Rebok, sobre el trastorno de ansiedad generalizada. Mana
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Cecilia Colombo, Demin Rodante y Cristian I Garay se ocupan del trastorno obsesivo-
Garay, C. J., Rosales, M. G., Fabrissin, J. H., Martini, S. A., D'Alessandro, F. M., Korman, G. P.,
compulsivo. Mara Cecilia Colombo, esta vez junto a Sofa Donatti y Ornar Alva, del tras-
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torno por estrs postraumtico del trastorno por estrs postraumtico.
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Trivedi, M. H., Rush, A. I, Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Warden, D., Ritz, L. y 2012; Mcmain, Newman, Segal y DeRubeis, 2015). Sin duda, dicha caracterstica es una
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measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. The psicoterapia actual (Keegan y Holas, 2009) y la ms recomendada por las guas clnicas
American journal ofpsychiatry, 163(1), 28. ms prestigiosas a nivel global (Garay y Korman, 2008). Ahora bien, cundo comenz
a plantearse la necesidad de conocer cientficamente si los resultados de un tratamiento
tal y lo sus

En 1952, de en
una revisin de 24 "Los de la una en
la que los de la ser o
y que se careca de datos que justificaran la gran confianza que se tena en la eficacia
de la psicoterapia de la poca (Eysenck, 1952). Desde la publicacin de este trabajo, uno
de los citados en la historia del la no
de crecer en cantidad y calidad los estudios empricos evaluar los resultados y
de los 2015). Actualmente, cualquier
innovacin que pretenda difusin en la comunidad cientfica acompaada por
un con apoyo emprico que su eficacia en el problema clnico- que se
propone (Chambless y Hollon, 1998; y Ollendick, 2001). Innumerables
vez y el
de error. Una cantidad enorme de instrumentos de medicin de los procesos y los
resultados psicoteraputicps se ha diseado para tal fin (Garay, 2011). En la actualidad, el
de la en la la que
En el de los
se la en la que la
de (APA, 2006).

En el de la TCC de un
de las de que se en la del National Institute for
3

de los de los '40 y de los Por el contn-rc *-! '.<.ulu'~i'i.ir > hnl.'iioG ce <'f-;Jr los de
'50 2013; 2002). El NIMH se as, en el y los depit-oi- o' <_u Mdv-cr ; v pi'.v~! L >-l' w j y
de 1g investigacin en transformando su se crticos hacia la de y no
Ursde bb inicios, se piopune evaluar 1?. prosea psicoerapntiea para podei a ios en las de de
-. j,-" -: _ T " - f -h^i ,.,,{,,-, JLMN r, i--iJe (Lornei, 200 C , V f>- ^.r^,- r<v tres las de (1935/2005), El a
eu lo que icfc.pcv.ta a Iti j de i:rio mo eu el sub-traumticos los factores de indo de los He aiiFi^da^
de las una a los una los de
con un de los y una con. la de ao en que r--- ' H^.F- - /,'",.-, , . | . , r . ; ^'{t-t tv, , l r ~ m j n . M \*-f\f\\ji,> / y n u -
y la la (1952) sobie hir, neurosis expc mintalas y deca i olio < I ^ ' - M I S I M s_/-i io< i
la de lo que TCC. de los piocedimient cuntiuciuales rnoderns de jnduivsY ci-
la (1958/1981) formul la psicoterapia por inhibicin recproca paia us
trastornos de ansiedad (repetida inhibicin recproca del miedo por la imposicin de una
2. La
respuesta incompatible como la relajacin). .,;

El trmino conductismo (behaviorism) surge a principios del siglo XX como un mtodo


en psicologa que rechaza la introspeccin y atiende al estudio de lo nico que considera
Tabla 1.
observable y cientficamente admisible: la conducta (Watson, 1913). Algunos modelos
Principios de la terapia conductual segn J. Wolpe (1958/1981)
conductistas (Watson, 1913) intentaron ligar lo ms estrechamente posible estmulos y
respuestas mientras que otros posteriores, como B. F. Skinner (1953), introdujeron contextos
Intervencin racional y predecible.
(refuerzo, castigo). La terapia de la conducta consisti en la aplicacin de los
descubrimientos y principios del aprendizaje establecidos experimentalmente con el fin Rechazo de los procesos mentales internos.
de modificar conductas en el tratamiento de los trastornos mentales. El aprendizaje fue Acento en la tcnica y no slo en la relacin terapeuta /paciente (factores inespecficos de todas
el del la y las
el camino un fin La de la se o "Las quejas, e llevan al "neurtico" a consultar son tan
a s una a la (Wolpe, reales a las
1958/1981).
o Objetivo principal: alivio del sufrimiento humano producto de los trastornos mentales
En este se las psicolgicas que hallaron Criterio para evaluar el xito de un tratamiento: el alivio duradero de la perturbacin
un fundamento emprico. Esto signific un avance importantsimo y dio a esta forma La responsabilidad por la mejora o no del paciente es del tratamiento
de tratamiento el prestigio del que goz durante dcadas en la comunidad cientfica, Si
o Uso de inventarios, escalas y cuestionarios para la evaluacin de la severidad del tiastorno y el
bien durante la primera mitad del siglo XX hubo un estancamiento en lo propiamente curso del tratamiento
los se en posteriormente, se
desarroll de modo independiente en Estados Unidos y el Reino Unido de 1950 a 1970,
en a y clnicos muy diferentes
1991, 2015).
Orbal H. Ivowrer (1960) un de dos una primera, de
En Estados Unidos se las skinnerianas a psiquitricos severos del y del de el que el (la
y en internados por entonces considerados.intratables (esquizofrenia, persiste por ser exitoso en el corto plazo. Consecuentemente, se comenz a hacer hincapi
Los de esta fase son Ayllon en las conductas evitativas como factores mantenedores de la ansiedad. David Lazovick
y y de que
y (1968). el
al de al los de la
de de
en la del
cuyo objetivo era promover y (higiene,
de Uno de los de los de la en Unidos
radicales y la de fue afianzar a la psicologa clnica que en su los
eran psiclogos, otrora limitados a la evaluacin y de psicomtricos.
i'i' 'o "i*- *~ rj' '^ 'M-^'* ^''* ( M I . H / rt iibioi], ion ce resultados
L,a de al - - - "'

ineLaies el de la -,.1 [jn/^stikc'His qiir U ne.MiocidnrJ jonrpplnal qu^- planten b ciencia


Benjamn., 2005). Sin con los del 2010). Su Aarn I. Beck, no era un psiclogo acadmico, un
ti conductual de los depiesivos, ej^coholismOjJosJiastornos de la movido por un inters claramente clnico. Con ariamente, auu^c como iiolluii y jarbei
^ riljjiif las disluncio5eTI;^x'''nlpr y los 1997). i jqQfjj posimi t|ut k>b t abajos cu psicologa social y cu ciencia cogiiuiv, s" expreciu
. J l i t i i t . ' *-- -'' O ^ ' , l " C -r JL*~ r l l'o^lC T*' "L'pf^ 1 \ F, f j fi *''/';/ v*', ^ p 7 f.Pnz 1 !' 1
n
al del de su de 1979: ":_ - rc.iatnn cortiirivsi tefinn nronahlrnienip H I N I
3, La
de que se han v^>> - J,a.^ <^ . ^ _ f .. , . ' ^' L u, .
hace que ta ^t^gu^o f ui^j rut; 1 ,t^ A 'r-i-ii , i'-u-i ( i
de "cognitivismo", las cuenta. No es posible, por el momento, dcici'imnai iinsiit fue JLHO i u i h i n H s^i i i : t i n . t t i :
de las la de la Las "revolucin en psicologa" en el de a cogitiva",
representan el retorno del estudio de las funciones mentales al campo de las ciencias
humanas, especialmente a la psicologa, para descubrir las leyes bsicas del pensamiento
humano, aquello que el conductismo, por cuestiones metodolgicas o filosficas haba 4. La cognitiva de Beck <
dejado de lado. Este retorno puede representarse rpidamente por el cambio de la frmula
E_>R por la de E>>CR. Donde ios conductistas colocaban una caja negra, cuyo Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, la mayor parte de los psiquiatras crea qu-
estudio era considerado la puerta de entrada a lo no cientfico (o la puerta de salida de la la psicoterapia psicoanaltica podra tratar los distintos padecimientos humanos. El
ciencia), los cognitivistas .estudiarn las funciones mentales de acuerdo a un modelo de momento de la formacin en psiquiatra de Beck coincide con el perodo de la posguerra.
procesamiento de la informacin basado a su vez en la analoga mente-ordenador. En este La psiquiatra americana se encontraba experimentando distintas tcnicas (hidroterapia y
sentido, debe destacarse el rol de la revolucin tecnolgica producida por las ciencias de la terapia electroconvulsiva, entre otras). Es as como en el Cushing Veterans Administration
en el de lo que se va a revolucin cognitiva. Se diferencia Hospital en el que a su (1948-1950), uno de los
un software (soporte lgico: los. confeccionados para un computador y una Flix Deutsch, una breve de psicoterapia psicoanaltica, con el objetivo
actividad determinada) y un hardware (soporte fsico: conjunto de circuitos y redes de los de una reduccin de sntomas, en la que realiza una integracin entre psicoanlisis,
que una computadora) que un que la y 1999). 1950 y 1952, fue
El programa es la de instrucciones de en la en el cuyo era
del La del o de una de era del de y 2012) y
datos. En la analoga, la mente sera el software y el cerebro, el hardware. Hay una versin Erik Erikson, supervisor (Weishaar, 1993). Los trabajos de Rappaport tenan la intencin
fuerte de la analoga (equivalencia y una de los principios de la con los del con tal
puede destacarse a Jerome Bruner, Jacqueline Goodnow y George Austin (1956), quienes fin se propona trabajar con hiptesis susceptibles de ser a prueba e incluir el
definen el objeto de estudio de la psicologa cognitiva: los procesos mediante los cuales los desarrollo de las funciones normales tales como percepcin e que llevaran a
organismos obtienen, retienen y transforman la informacin. un acercamiento con la psicologa acadmica (Hale, 1995).

Es que la a la 1998) (1979/1983, p. 7) que en el ao se


y la mayora de los investigadores su importancia, la conformacin de la terapia conceptos psicoanalticos acerca de la depresin" por la "falta de datos empricos" y
cognitiva (Dobson y Dozois, 2010; Kriz, 2002). Sin embargo, y a del consenso "convencido de que las llevar a los
de la de la la de la que una
en a se Por de a esa focal".
ejemplo, Teasdale y Barnard (1993) consideran que la revolucin cognitiva a la Su objetivo era validar la idea de una hostilidad vuelta hacia s expresada como
cognitiva en el discursivo, que muchos de sus conceptos, de Al los los
o a las la el
de de la cognitiva; que los no "el
de el que de la a que o en de
incidencia de la ciencia cognitiva en la terapia cognitiva es evidente que elicitan aceptacin o aprobacin por de otros, con mayor probabilidad que el
en lo que a la de la en los no 1979/1983, p. 8),
tratamientos y eje de polmicas. Esto probablemente se a que el foco de los
6

Los o de o en la a la (de que se a


el de de su su lo a nuestro cognitivo-conductual')". El
esa (1979/1983, p. 9) que los teraputico de Beck fue introducido en la prctica de los terapeutas conductuales con los
una de s y sus en la vida" cognitiva). pacientes depresivos (de hecho o libio de Beck incluye un captulo de tcnicas
las y a la el de y otro de tcnicas confhciuai^s, lo ma i fue de agrado de ios eraptniias couuuc uaies
de la de los en la de ia
y de de de con el de
uso de las etc., a
lo que p. 9). ios
del de los de
J. Piaget y F. Bartlett), automticos, y de los hechos en s mismos (A) sino de la interpietacin que de ellos se hace (B). lauto Lilis
distorsiones cognitivas. como Beck consideraron a la terapia conductual como suplemento de la terapia cognitiva.
El trabajo de Bilis no atrajo tanta investigacin como el de Beck, por lo cual no fue tan
El impacto de la evolucin de las polticas del NIMH'en la obra de Beck es claro. Beck difundido. Esto se debe a que, comparando los dos trabajos, el de Ellis resultaba ms
puso a prueba las hiptesis psicoanalticas de la depresin que posteriormente lo llevaron a anecdtico y no se centraba en un trastorno en particular, mientras que el de Beck estaba
sentar las bases tericas/en la dcada del '60, de lo que habra de ser la terapia cognitiva. estructurado al estilo de los manuales de tratamiento comportamental y se encontraba'
La tercera etapa es la que popularizara a la TCC principalmente a partir de la difusin centrado en la depresin, un problema para los terapeutas conductuales. Si Beck se
que le dio el estudio del NIMH para la depresin (terapia cognitivo-conductual y terapia hubiera dedicado a la ansiedad, un problema para el cual la terapia conductual presentaba
interpersonal), comparndolo con un tratamiento farmacolgico (imipramina y manejo soluciones concretas y comprobadas, muy probablemente habra concitado menor inters
clnico) y agregando un grupo control para el tratamiento de la depresin; (Elkin, Parloff, (Rachman, 1997). Otro autor importante es George Kelly (1955), quien propone su terapia
HadleyyAutiy, 19S5). de constructos personales. Por a las Ellis,
, l ll _ - < V , , atencin.
l
2, ' En la dcada del '70, Beck se acerc a un grupo de terapeutas conductuales venan
Principales ca acrensticns de la terapia cognitiva segn Beck y colaboradores (1979/1983) intentando incorporar la cognicin en sus tratamientos, dando lugar a uno de los textos
conocidos de la terapia cognitiva: Cognitive therapy: Nature and relation to behavior
Procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado para tratar trastornos
therapy (Beck, 1970). Esta integracin de la cognitiva con la conductual
mentales,
una fuerte polmica en el de la Association for the Advancement of Behavioral
Las emociones y conductas estn determinadas en una proporcin importante por el modo en Therapies (AABT). Algunos de los ms importantes autores de la tradicin conductual
que el sujeto estructura el mundo. participaron activamente de esta discusin. Wojrje__(1976)5 por ejemplo, postul quejas^
El modo en que el sujeto estructura el mundo se basa en experiencias de aprendizaje de las que cogniciones deban tomarse como si fueran conductas y_que;no.merecan una consideracin
resultan esquemas para leer la realidad. especial o distinta. Skinner (1977) sostuvo, sin'embargo, que los pensamientos son slo
La cognitiva acta modificando estos esquemas mediante un conjunto amplio de especulaciones, que nos alejan del espritu cientfico que propone la terapia de la' conducta.
tcnicas cognitivas y conductuales. Michael Mahoney (Mahoney y Gabriel, 1987) recuerda que varios colegas le sugirieron
que dejara de investigar en esa direccin (Arnkoff y Glass, 1992) y gran de los
trabajos de orientacin cognitiva fueron excluidos de muchos de psicologa.
En la comisin de la AABT se si las que incluyeran la "cognicin"
5. Lsi Terapia Cognitivo-Conductual deban o no ser incluidas en el programa de la conferencia anual. Esto llev a que'un grupo
de esta asociacin fundara otra institucin, la Midwest Association for Behavior Analysis
La las dos de los (Mahoney, 1998). Este que, del grupo
con dio a un de intervenciones de que a la en sus es el de Mahoney,
(TCC) (o sus en CBT). y el ya no tan si o no
este (1979/1983, pp. 940) lo "El de la de perteneciendo a dicha asociacin.
al de la El conductismo En de y comenzaron
metodolgico, con. su en objetivos especficos, al los procedimientos a incluir a los factores cognitivos en sus y tcnicas. Por mencionar
y proporcionar feedback (retroinforraacin) abri de los'ms importantes y fecundos: la terapia multimodal de Arnold Lazarus (1972), el
lir-lO'O te i ! L O ' ~ j ; h r i M rjp r^i^pr k:^ L'OurHn (197?), !' '-o< ' ' 'iH f J | > ' ; M < U ; , j ' , a lo que se ' , < > s i i " ^ J ( M^ I.MM;;JI-IK':;KO (rLu^/, vVokihf, / !</r~Mi 1 ( '~it,
y_i M! Mf: A I l i F j i RicjifH (10771,1' i f f n i i mi ricin del modelo d !-.^'ilimleiio i p i - n l i f l t , 2004). se
de Bruce Ovenmer (1967) incluyendo factores cognitivos por parte de Martn Seligman comunes, la en el de los en que
(1972) y 3 Joiiii Tossciale y Lyn ADrainoon ( I V / S ) su aplicacin en piesi'taraa utilidad. diversas y 2004;
el en ios estilos cognitivos de atribucin merno/V.x^uio, f'ooper y S nafran, /003; VVels, f /U()9).
estable/inestable, global/espf.- I i ) i,*,nf \t-- -i L ,;a, ? : ! . / l J i l u i . ^ ^ u ; , !; L./'IV''" ^n,!;,!,!,, _ ^iji^i..^!: T- la imprcn1^ ',-r rr < ; ^ , h,- .-.iji-fr
la Y ^.-.i" * "i!' h ' ^ en -'".* ' ' < p^ i'?- 1 -'? ,i f . o. CRp i .' ( o<i i\ < i > | < - y o i v ' , e / i f - p t i gr-irr-r jonT" ^ 1 r
^ M u\ r' fl<=. nnppii (.iivp p,o en m n ^ i i i f~lo
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6= rngiilSsvM >i..; l u i K ' h f . ) L > - bt |JUCii,ii UMtZ*-!, S J N (.i v-uj'. MVG Ti' L L L l ^ i i . O i l o l i L l.Oii
casi iiirir-ifidiiH HU; iruphra jiie, s: se iiv/estga y ios resultados son la
En la el de TCC se incluyen un de , ser 2010). ser en la de
muchos de ellos con muy diferentes estrategias. En este'ltimo perodo, algunos autores ; tcnicas conductuales (Leahy, 2004; McMullin, 2000) y en la mencionada implementacin.
proponen la existencia de una TCC contempornea (Leahy, 2004) o moderna (Hofmann, de tcnicas orientales de conciencia en los tratamientos cognitivos (Garay et al,;
2012) cuya caracterstica principal sera la incorporacin gradual de los avances en 2015; Hayes et al, 1999; Keegan y Korman, 2007; Korman y Garay, 2012; Linchan, 1993;"
el estudio y tratamiento de diversas patologas as corno la reformulacin de algunos Segal et al, 2002).
aspectos de los abordajes iniciales pero conservando la importancia asignada a los factores
cognitivo-conductuales en su inicio y mantenimiento. 7. Estructura de la cognitivo-conductual contempornea
Numerosos abordajes cognitivo-conductuales surgieron en los ltimos veinticinco
aos: la terapia posracionalista de Vittorio Guidano (1991), la terapia analtico-fimcional La(TCc) presenta una estructura ms o menos similar en sus diferentes versiones y
de Robert J. Kohlenb.erg y Mavis Tsai (1991), la terapia dialctico-conductual de_M.arsha aplicaciones. Genricamente, comienza con la formulacin o conceptualizacin del caso
Linej3,aiL1993), la de y de (Hayes, ei^jmjnos.cognitivo-conductuaies. En este primer momento, se incluyen el diagnstico,
y Wilson, 1999), el sistema de anlisis cognitivo-conductual de psicoterapia de James ^Yail.c.2L.Y fundamentalmente todas las hiptesis _que desarrolla el terapeuta acerca del
McCullough (2000), la terapia de activacin conductual de Neil Jacobson, Christopher rol de los factores cognitivos y conductuales en el inicio _y niantenimiej^ojtjo^s_ sntomas
Martell y Sona Dimidjian (2001), la cognitiva basada en la de Zindel del que el (2012) en esta
Segal, IVIark Williams y John Teasdale (2002), la metacognitiva de Adrin Wells la de la del en la que se el de al
(2009), la focalizada en la de Paul Gilbert (2005), otros. La TCC de y (1992):jpreco\l-enjpldciji,
tambin ha sido estudiada en formato grupal con una eficacia comparable y una notable . contemplacin, preparacin, accin, mantenimiento y terminacin. TamBin incluye las
eficiencia (Garay, Korman y Keegan, 2008). "ciucas de k entrevista motivacional de Mille y R.ollnick (1991), en cuatro
En contexto de multiplicidad de enfoques y acrnimos para tratamientos principios teraputicos generales: favorecer la_expresin empalica, enfati^zada contradiccin
psicolgicos con numerosos aspectos en comn, surgi la necesidad de 3usj^aiiiuilejQguaje entre el problema y los objetivos vitales valorados por el paciente, lidiar con la resistencia
comn ojnodelo_cognitivo genrico (Beck y Haigh, 2014). Uno de los aspectos centrales y apoyar la autoeficacia.
^l^^i^lPlO1!1^?11^0^6! 99 .^e investigacin de los contenidos de la cognicin a los La TCC_comien.7,a generalmente c^|^ja_psjcjoej^acin_d_ej ^trastorno en cuestin,
procesos cognitivos_(por ejemplo, la preocupacin o la rumiacin) as como la inclusin ' blindando en un clore y accesible ai nivel educacional Hel paciente
ejcnicas de meditacin (varias formas, entre la atencin plena o mindfulness), las sus caractersticas generales, pronstico y posibles tratamientos. Con esta interven-
tcnicas de aceptacin integradas o en reemplazo de las tcnicas de cambio cognitivo, se reducir la estigma ti zacin que el paciente,jdesj2ejarjgiejuicipsy
la consideracin del en la concepcin de.los trastornos y el teren_2araj.as venciones cognitivo-conductuales. La
su (Garay y Keegan, en se ha cambios forma izarte Je numerosos iidieinianos e mci vciiuiuiiCS pscosociaies actuaies y puede
daran lugar a una nueva en la TCC denominada "tercera ola", asumiendo que la aplicarse en forma autnoma, por en con bipolar (Colorn
a la y la a la y Vieta, 2004) o (Kopelowicz, Libermany 2002). Asimismo, la
y 2015, Huycb 2004; y ai a el si se
En la direccin de epcon^ar eleiueatos comunes...a_los_diferentes.....trastornos mentales, un y la
:
a estucuwjiu^ uopC^uu ^o^u^i /^o a el rol de las lo
atribuciones, los sesgos interpretativos, el razonamiento emocional pero tambin procesos necesario una relacinjeraputic, con e objetivo
complejos como el pensamiento recurrente_(rumiacin y preocupacin), de generar una interaccin de colaboracin Loa pacicj:^>L_\cfca.iii^lucrados
el efecto de la supresin de pensamientos y el rol de las cieencias metacognitivas, activamente en el tratamiento F1 establecimiento de la relacin teraputica resulta
f ii ia TCC y en que teij^Vu \u\ ceriti'lo amplio ijir Iniplk , <, lu el
u bu acijes d los de la / n- 'i^>- ]i^ r i * i A . / I Q ,-/}'-! e-t^n^'C:/^ i j > : r, ,^e jos modelos
estrategia e'sTa'mecibnada Tbiapia 4e Aceptacin y
3,
et al,
Enretinar,icnjo ^r. ^SI^I^OC^C^^' ui 1 izado l'iiio por.i ^ilrmoi en irlij.iriM ,is o n u
urn la exposicin iac(MocopMy^ r,u H I f h i a n ^ i o tlcl a s r o ! n o ioi pmcu 5"'!~ ciiu,

R'jialjir.iiiioio de una hueii:i rotacin teraputica iiit'-C TCC La oOiitiiiuiJad riil', pcLiii^iliOL, 'riiioi IUIU-L y '.OiiducfiC iKvS j '|:i'
linpleinentacin de las tcnicas cognitivo-conductuales en base a la planificacin realizada puedo ser una delac estraegiac utilizados en casi odoc ios
Prevencin de recadas y recurrencias Relajacin. El entrenamiento en relajacin es utilizado para un conjunto heterog-
neo de problemas, tanto de ansiedad como de manejo de estrs. Sin embargo, las in- ;
vestigaciones han demostrado que la efectividad principal de esta tcnica est dada '
por su utilidad para el tratamiento de trastornos del sueo y trastorno de ansiedad,
: es unj3TO$sojjej 2012). A grandes rasgos, generalizada (Hofmann, 2012).
la reestructuracin cognitiva se irnplementa junto con intervenciones de exposicin en Exposicin. En el tratamiento de los distintos trastornos de ansiedad la exposicin es
^tratamiento de los trastornos de ansiedad, mientras que en el caso de los trastornos un componente central. El mecanismo por el cual la exposicin funciona sigue sien-
depresivos, se aplica junto a estrategias de activacin conductual. La implementacin del do un enigma (Hofmann, 2012). Pese a esta dificultad sta es una herramienta til
iFrnfSo^eTrTa'adelante de acuerdo al trastorno a tratar, como se ver en cada uno tanto para testear las cogniciones desadaptativas en la mayora de los trastornos, as
de los de libro. Los modelos proponen planificacin de la aplicacin, de exgonerse^a^Inexperiencia emocional y aumentar la de
las intervenciones bastante especficas y ajustadas a las caractersticas de cada caso. A a partir de exponerse a lo temido. " '" """
continuacin comentamos algunas de las estrategias generales de la TCC moderna:
- Modificacin^ k[ atencin o de la situacin. Dependiendo de la patologa se
~ disear intervcTTespecifica. Por ejemplo, el caso de fobia a las vboras Pvcoeducacin y Reentrenamienio
tet,tnjcuiacin
se puede resolver viviendo lejos de la selva o tratando la en En el pri- L. c t s C i o o f- - - fj't5 !n .vsuflrff"]
mer caso, se estara cambiando la situacin y en el segundo, a partir de las diferentes di^fis^rfnn^l^^ -sKJJMWf, Bffifiu
estrategias, se propondr modificar los pensamientos'y reacciones respecto de tales i' ' / ^^- / ^
reptiles, ^^ X
~^^^OclI:r^L<?^ 99.SE.^!^L (^quemasy^pensamientos). Este punto implica analizar fisiolgicos \^
liHallaHaiiinte la formaren que est compuesto el esquema (relacin con el mundo,
^' el yo y el futuro). Ello conlleva transformar eyalji^iqnes_de^daptativas_en hipte- Evaluacin /
'' SJLSJI jierpuestas a.prueba mediante experimento^ COT y a..ser analizadas a .^ cognitiva "ni^'r1
partir del diloggjocrtico. Existen distintos niveles de anlisis para llevar a cabo 4JI di sf unc o na I \ ^x
una reestructuracin cognitiva. El primer nivel son los pensamientos automticos, ,~ subjetiva "^ " conductua /
las y el nivel son las centrales,
incluir n^acj3gnieiojie^ nuestro Aceptacin

H^^^
de que
TCC (por las Te- ateiicionales
^ en la
pa de y Compromiso, muchos otros). Estas_prcticas tienen como
objetivo la-^itorregulacin de la atencin como orientacin a la
cia en el caracterizada por la curiosidad y que Figura 1. Del libro An introduction to modern CBT de Stefan Hofmann (2012), Reproducido cor.
permiso y autorizacin del autor y de Wiley. f } , / .,
a I^regukciii emocional. "'
12

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Por ejemplo, crucial en los trastornos depresivos, disorders. Behavwr Therapy 35, 20j-30
se previos, y no tan cen i al eu olas patologas Beck, A T. (i c >7;. Cg'unvf- iicnipy f bmrt and i Alimn LO bfruwior therapy. Behavior therapy,
de y En algunos modelos. **! nidnlo a la prevencin de / ( ) , OH- 2 U ,

y exieneitc IK.O- <: ,,r- ;..,LI. - B ! - -'- * 1 '''/"/: 1 1 ?. ' j , c .rf f 7:) /(
'! _'^-i i P " f't!!;:'!, E: '7. y G. Terapia
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H l b H G . L-'CSCiCC L l( _ i5GY'/C!

La TCC es la de ms de la Beck, A. T, y Haigh, E. A, P, (2014). Advances in Cognitive Theory Therapy: The Generic
(Hofmann, Asmundson y Beck, 2013). Hasta el ao 2004, se pudieron identificar 16 meta- Cognitive Model. Annual Review ofClinical Psychology, 10, 1-24,
anlisis que incluyeron un total de 332 estudios clnicos sobre 16 trastornos mentales Benjamn, L. T. (2005). A history of clinical psychology as a profession in America (and a glimpse ;;
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Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang (2012) identificaron 269 meta-anlisis realizados desde el Bockting, C. L,, Rolln, S. D., Jarrett, R. B., Kuyken, W. y Dobson, K. (2015). A lifetime approacb-..
ao 2000 ai 2011. Desde este ltimo ao a la actualidad, la cantidad de estudios clnicos no to major depressive disorder: The contributions of psychological interventions in preventing :'
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Psychiatry,l(2), 109-116. 1.950, a partir del descubrimiento de la clorpromazina como tratamiento para pacientes
con sntomas psicticos. Para algunos, dicho hallazgo marca el pasaje de la psicofarma-
coterapa, el uso emprico de recursos farmacolgicos diversos para el tratamiento de las
afecciones mentales, a la psicofarmacologa, la disciplina cientfica que se apoya en in-
vestigaciones el y de
(Lehmann, 1993),
Unos 50 despus, en la primera dcada del 2000, la psicofarmacologa comenz
a una de cuestionamientos de diversa ndole y procedencia, que termin
desembocando en una valoracin optimista de los de los psicofrmacos
para el de ios trastornos y en un en el
y aparicin de nuevas molculas (al menos, de molculas que marcaran una verdadera
diferencia, en trminos de eficacia o de mecanismo de accin, con respecto a las existentes
en el mercado).
Se podra decir que la psicofarmacologa estaba acostumbrada a recibir crticas que
menospreciaban la relevancia y la verdadera utilidad del uso de los psicofrmacos para
el tratamiento de las afecciones mentales, calificndola de una prctica carente de funda-
mentos cientficos, de escasa efectividad o de ejexcei.un reduccionismo__biolqgico de los
padecimientos subjetivos. Sin embargo, en los ltimos aos se fueiuu agregando numero-
sos reparos por parte de los psiquiatras, y muy notablemente por parte de psicofar-
de iuste, la en la la
publicacin de resultados y, a fin de la de los
et al, 2008).
la de los (ej.: CATIE,
STEP-BD, STAR*D, STEP-AD, GUTLASS) y ios
las el de e de
y la de los et ai, 2012; 2009;
Lewis y 2008; Jones et al, 2006; et al, 2006; Lieberman et al,
2005), En rigor, sirvieron, para justipreciar el valor de ios psicofrmacos en
el tratamiento de los trastornos mentales. \" ,,,,,;, ^
18
2, y que se usa el de los de' la
Es dar de que no
se a de 1952, con el y de la el de los que
se dio un en la del y del tal fin. As, (T3, T4), o
/JP j q r.inapsi? en particular pasando de ser entendida como un proceso puramente son que se en el de las
^'"tir^ ? 'on r e!'d 1 inh < 7arli: r-.nnuj un rof,r-co ineliuio poi suMriiicir'i-' MI ! JIU : S es ri-'.i.

"M! rf^^T>]llPfK.f, pnr r~j$\'-}t-(r\'f\

pnicotrmaros ( ! ^ rjoipromazina, la irnipramina. la iproniazida, la cJozapma) deben su A lo de la historia, hubo de (o de los re-;
sntesis o descubrimiento inicial al ti atamiento de patologas que no peiteneccn ai campo medios el de las afecciones El de
de la psiquiatra, pero, gracias a la observacin de la totalidad de sus efectos se las extrapol miento se puede sustentar en la estructura qumica del compuesto, en base a su indicacin .-_
a nuestro mbito. teraputica principal, ai mecanismo de accin o bien a una mezcla de stas. A la falta de
o/~ As, al estudiar por qu estos compuestos funcionaban en las patologas mentales, se acuerdo sobre cul es la clasificacin ms idnea, se le agrega el hecho de que la mayora
\^ ftiejdesentraando no slo su mecanismo de accin sino que, por aadidura, se provey. de los psicofrmacos son pasibles de ser utilizados para diversos cuadros (an si dicho em-';-
^ ^QUH sustento biolgico a dichos cuadros. Esto ofreci una corriente de investigacin que pleo no est validado oficialmente). Por ejemplo, la fluoxetina es_un antidepresivp cuyas
posibilit que nuevos psicofrmacos se crearan siguiendo un diseo racional, basado en esas fronteras de alcanza los Trastornos de Ansiedad, los Trastornos del espectro ObsesivoT
incipientes hiptesis etiolgicas. Por lo tanto, las patologatspsiquitricas,se,sustentaron en compulsivo, los Trastornos de la Alimentacin; algo semejante ocurre con la quetiapina,
alteraciones en el funcionamiento de sistemas neronales; ms puntualmente, se tendi a la^al/originmainjBnte jdbuominada antipsictico^^ puede emplear en el tratamiento del
EomoTogar la deficiencia en un neurotransmisor y las vas neronales asociadas a ste con Trastorno Bipolar, de los Trastornos de Ansiedad^o simplemente como hipntico (estos
1
una 'patologai^specfic que_ los^sicofrrnacos podan revertir. De forma ms o menos ltimos, cabe aclarar, son empleos no validados formalmente). Ei reconocido psicofar-
esquemtica, se vinculla Dopamina con la Esquizofrenia, la Adrenalina y la Seroionina maclogo, Stehpen M. Stahl, plantea que potencialmente cualquier psicofrmaco tendra
con la y la Auctiltuliia con los astoinos (Caiisson, y a 2009). a
2010). de el de dio a un es
de la circa la de 1970, el en y de
prolfico en al de psicofrmacos que fueron y que principal), familia-(reflejando el de y el involucrado),
al y e las
Hoy en da, el de que una correlacin y suficiente un deter- cuales fue aprobado (Zohar et al, 2014).
minado neurotransmisor y una patologa mental no se sostiene. Las enfermedades psiqui-
tricas, desde un punto de vista biolgico, son extremadamente complejas. Los neurotrans- Por el momento, nos remitiremos a la clasificacin que divide a los psicofrmacos en
misores son una porcin de la fisiopatologa. Hormonas, neuropptidos, segundos, funcin de sus indicaciones principales (Halsband, 2013), distinguiendo as entre:
y intrincados: la pa- 1) e
tologa psiquitrica implica un conjunto de elementos que interaccionan y que hacen de su
2) Antdepresivos
comprensin una inacabada. la barrera impuesta por la biologa, el hecho de
ir del de en los de y 3) Estabilizadores del humor
sus es un que los no 4) Antipsicticos
ladar al desarrollo de molculas efectivas (Szabo, Gould y Manji, 2009; Wikinski, 2008). 5) Psicoestimulantes
6) Mejor ador es cognitivos (nootropos)

En la se los de
De las -cH'.' i"-, ; : > - "- - "i - r ; ''/'"''"" ' . L 'i" : .">ra en a sus
en el hecho de ser drogas que provocan una alteracin de ja percepcin, el_estado_de^_
nimo, la conditcia y el estado Je coiiCieijQia) icsulta piacuco considerarlo corno un ^
flniaco'que acta "sobre el Sistema Nervioso Central (y parcialmente sobre el Sistema
20

Los
Tabla
Grupos de psicofrmacos y sus principales indicaciones

Tj, retornos de Ansiedad (TACi, TP) e insomnio

.... (TDM,
de TP, i -v i'0< ni ** 5 p ir i n* i | >s M 11 r
e
Esquizofrenia Esquizofrenia
9
Estabilizantes del humor Trastorno Bipolar y Depresiones Recurrentes Psicosis no esquizofrnicas Trastorno Esquizoafectivo
Trastorno Esquizoafectivo Mana
Antipsicticos Esquizofrenia, T. Esquizoafectivo, T. Bipolar, TGD
Mana Depresin bipolar (principalmente: quetiapia
Psicoestimulantes Dficit de Atencin con/sin hiperactividad Snd. de Giles de la Tourette y olanzapina)
Depresin resistente (por ejemplo: aripiprazol)
Mejoradores cognitivos (nootropos) Demencias
* Autismo (por ejemplo: risperidona)
6
Nota. TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada; TP: Trastorno por Pnico; TDM: Trastorno De- Giles de la Tourette (por ejemplo: risperidona)
presivo Mayor; TEPT: Trastorno por Estrs post-traumtico; TOC: Trastorno Obsesivo Compulsi-
vo; TAS: Trastorno de Ansiedad Social; TGD: Trastorno Generalizado del Desarrollo. Efectos Secundarios y Colaterales y Colaterales
J Sntomas extrapiramidales Aumento de peso
Sedacin Sndrome Metablico (aumento de peso,
3,2, Antipsicticos
Alteraciones cardiovasculares resistencia a la insulina, dislipemia)
Hiperprolactinemia Sedacin
Los anlipsicticos, en lo que a! t i atamiento de la esquizofrenia respecta, posibilitan
una reduccin de los sntomas positivos: delirio, alucinaciones y desorganizacin^de de
la ^conducta^y/o del pensamiento (Meyei y Simpson, 1997). Sin embargo, el nudo^del Sntomas negativos
y^oce^esquizofrnico no(so$ tanto esos sntomas (aunque muchas veces""sTT~estos los
sntomas ms espectaculares) sino los^ sntomas negativos, tales como el aplanamiento
afectivo, la hipobulia, la reduccin en la capacidad ideativa, la prdida de los intereses
3.3. Antidepresivos1
y proyectos vitales, etc. Lamentablemente, no existe un tratamiento farmacolgico efec-
tivo para esto y, an ms, los antipsicticos llamados tpicos pueden incluso empeorar
La de ios 3) se en al
esta sintomatologa.
nio de accin o de su estructura qumica (como en el caso de ios triccucos). Una ca-
Existen dos subtipos de antigsj.c6ti-eos: los tpicos y los atpicos. Los Tpicos se defi-
racterstica compartida por todos es la de la accin, periodo
por un potente bloqueo de los receptores dopaminrgicos D2. A su vez7ii base a la
de que ver con el que el en a nivel
del bloqueo se los subdivide en los de Alta Potencia.(Ej.: haloperidol, trifluojge-
y, en a
jrazina) y los de Baja Potencia (Ej.: clorpromazina, tioridazina, levomepromazina). Los
dos con el uso de los antidepresivos se ver con relativa (el en los
Antipsicticos Atpicos se distinguen por el hecho de que el bloqueo D2 es dbil o
de es uno de ellos), la explicacin de la eficacia de estos frmacos
relativo (por ejemplo: el agonismo parcial del aripiprazol) y porque poseen un bloqueo
ms que su que se
de otros de dopaminrgicos y/o de otros receptores no dopaminr-
y Cowen, 2009).
gicos De la de
por por ejemplo, se que la radicara.en el tipo
de bloqueo es (por ejemplo, el tiempo que el frmaco pasa unido al receptor
es breve, es, tienen una constante de disociacin rpida) o bien porque i En este apartado sobre Antidepresivos, no haremos una mencin exhaustiva de todos los tipos de
selectividad lrnbica (sus efectos se dan principalmente en regin antomo- Antidepresivos existentes, lo cual incluye a los IMAO.
22

3,
Clasificacin de los frmacos antidepresivos Principales de los

o Tritio iros, (inhibicin de A ircp atiesa de serowiMiiki y MGI adrciiliiniJi): Sntomas depresivos*
JU 3 b ' 5! ! I * 1 *J C \J ~ , V O j L 1 1

Ustimia
del
u de la
Ej:

de la reeaptacin de (IRSS) Sntomas ansiosos:


- Ej: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalppram, fluvoxamina, vilazodona - Trastorno por pnico
- Trastorno de ansiedad generalizada
Antidcpresivos duales (inhibidores de la recaptacin ce serotonina y noradrenalina) - Trastorno por estrs post-traumtico
- Ej: venlafaxina, niilnacipram, duloxetina - Fobia social
- Trastorno obsesivo-compulsivo
Inhibidores de la recapacin de Eoradrenalina y dopamina
Ej: bupropin * Indicacin sujeta a controversias.

de los 5-HT2A, 5-HT3 y mirtazapina


\ Finalmente, y de manera esquemtica, se consignan algunos de los efectos adversos y/o
Agonista de los receptores MT1 y MT2 y antagonista de los receptores 5-HT2C:
secundarios tpicos de los grupos de psicofrmacos (Tabla 5).
- Oros: vortioxetina
0
Efectos adversos/secundarios as frecuentes de algunos de los antidepresivos

Los antidepresivos, se en la Tabla 4, tienen numerosas indicaciones Venlafaxina:


que la que les dio su nombre (el tratamiento de la depresin). En este punto, se Aumento de la presin arterial
Cefaleas
puede aprovechar para remarcar que cuando un psicofrmaco es lanzado al mercado, se lo Cefalea
Malestar gastrointestinal
hace en a alguna indicacin para la cual fue aprobado su uso por parte de las agencias Insomnio
regulatorias (en los EEUU, la FDA, Food and Dntg Administration, en Europa, la EMA, Alteraciones del sueo
D i sf uncin sexual
European Medicines Agency) y luego de un proceso riguroso de evaluacin. Sin embargo, Aumento de
con el tiempo, el enjpleo de un psicofrmaco suele derivar hacia otras indicaciones, Disfunciones sexuales
las cuales no validadas y que se por el uso, por la IMloxetina:
que por la evidencia. e
Somnolencia
@ Aumento de peso Disfuncin sexual
Aumento de la presin arterial

Sequedad de Insomnio
Constipacin Sudoracin
Visin borrosa Aumento de la presin arterial
Somnolencia
Benzodiacepmis (BZD) Desde su comercializacin, a de la de 19SO, las de la ansiedad, del nivel de activacin, desinhibicin pskuniotriz).
BZD se Oiivkrtoii en fimacos ampliamente empleados en la pi cuea cotidiana, bajo
prescripcin medien o no (Leileiman, 7006). Bsirainmfe PUS tnnnonp.s se intr1i?on
ti j _ t i 'J'ii. i"-Ti l n <<"!(lf J /|!ll r J 1 ^ t > j l : / f ' U ' w - l r f, ! . ' i , ! f i I 1 M LJ'1 ! Fu S lo !'" 1 l ~ ljj ..'-'.JrtlltL^, I l I J J J i U l ' U I L

A
> T f)i <f*-; i '-., !
!
uAb/\ X..K co gamma anunoDiuiicr,), p o t e n c i a n d o In n(,ni si h, j 11 o i l'i U e,! IJ A.I i A ,
pmiCipi iCiluirilSiliibui iliiuiiuiiu uei JIM em. ueiviotio i ^' y Raj, 2009; Alta potencia: clonazepam,
- vida '/2 larga: diazepam (20-lOOhs )
A las BZD se las de dos en a la vida media (el alprazolam, lorazepam
necesario para que la concentracin'del frmaco'se reduzca a la mitad, lo cual sirve para - vida J/2 intermedia: clonazepam (18-50hs.)
determinar el intervalo entre una dosis y la siguiente) o en base a Impotencia (la cantidad de - vida !/2 corta: lorazepam (10-20hs.),
Baja potencia: diazepam
frmaco que se precisa para obtener una determinada respuesta: a mayor potencia, menor bromazepam (10-20hs.), alprazolam (6-12hs.)
concentracin). La vida inedia permite elegir una benzdiacepina en virtud de la frecuencia - vida l/2 ultracorta: midazolam (menor a 5 hs.)
de las dosis, lo cual tiene una aplicacin prctica. Por ejemplo, cuanto ms seguido un
paciente debe tornar una benzdiacepina ms grande es la probabilidad de que se produzca
una dependencia al frmaco. La potencia, por otro lado, se vincula con que, en general,
Hipnticos. Se trata de un grupo de frmacos cuya funcin eminente es la de inducir
las de mayor potencia tienen un mejor perfil de efecto ansioltico mientras que las de baja
el sueo (efecto hipntico) mediante la unin a un subtipo de receptor benzodiacepnico,
potencia tendran una mayor propensin a los efectos sedativos (Jufe, 2001)
denominado BZ1. Dentro de stos se encuentran el zolpidem, la zopiclona, la eszopiclona,
Al considerar las BZD debemos efectuar una obligada en los conceptos de el zaleplon y sus variantes de vida prolongada. Los frmacos hipnticos carecen de
dependencia, tolerancia y abstinencia. Estas eventualidades pueden ser producto del uso las otras acciones de las BZD (efecto ansioltico, miorrelajante, etc.) y de muchos de sus
de BZD y se en un En definirlos: efectos adversos, incluyendo un de Su est
- _Jtokf anda: es la disminucin del efecto producido por el frmaco luego de la a los con insomnio, a los de o de
su por lo que no las 4 La del de los
alcanzar el efecto inicial y/o deseado. La tolerancia se puedelrproduciendo en un plazo frmacos hipnticos-es breve (entre 2 y 6 horas), por lo que su uso priorizarse
tan veloz de 2a4 de all que se preconiza que su uso a no superar los de de sus ms
tiempo. se pueden mencionar ia somnolencia matinal, alteraciones de la memoria
-^dependencia: es un de adaptacin fisiolgica del organismo al frmaco, lo que y, si bien en menor grado que las BZD, producir de dependencia y
acarrea como consecuencia la necesidad de ingerir el frmaco de manera regular para tolerancia.
evitar la aparicin de un sndolmen^^sBneciaT"' ' ' """" """ "'
- es la de una de fsicos, psquicu.s.y cunductiiaies, ^Pregabalina. es a la la
especficos de acuerdo al frmaco, como'consecuencia de la no administracin de dicho se lo empleafcmo antiespilptico.o.para..el tratamjento.de..neuraigias. En el campo de
(con el se a una (Moizeszowicz, la psiquiatra su uso viene de la de la y del Trastorno de'
y Dorado 1994)= El de se a la a la alfa-2-delta de
los de lo que la
Todas las BZD comparten potenciales propiedades aunque son frecuentes Los efectos secundarios incluyen aumento de peso, somnolencia y mareos.
con las BZD de vida media corta y cuando el uso haya sido de altas dosis y por largos
periodos.
Otros con las son: y disfimciones
en de la y de la

2 En este apartado dejaremos de lacio grupos de psicofrmacos que se incluir en esta


harbitricos, Beta-bloqueantes, o los ansiolticos no benzodiacepnicos (buspirona).
26

y de los
Principales indicaciones de las BZD, de los Hipnticos y de la Pregabalina den de del
de las en farmacolgica).

KRIP fnrmam eieice su funcin n travs de a inhibicin (ir, lob cana-

iia"tO''Tir efe AiSieoaa Ge^t-rah^irio



a y dioCiasias saispiunea 1 ,, que p M ecien os_iiai fit-<j<jr. una disirimuuuu df, lu^
glbulos blancos sin relevancia, clnica, u ma a grrulo*. HosiS., HiSrdiuis giave que supone
el descenso de lus leucocitos a valores que implican im importarte nesgo, Dentro de as
Trastorno de Ansiedad Generalizada interacciones farmacolgicas, es importante sealar que su administracin conjunta con _
o Fibromialgia anticonceptivos orales puede hace que stos pierdan su eficacia porque la carbamazepina |
Dolor Crnico aumenta su metabolismo.

JLomotngm^ Finalmente, mencionaremos a la lamotrigina. Su mecanismo de accin'


3.5. Estabilizadores del nimo implica la inhibicin de la liberacin de glutamato y el bloqueo de los canales de sodio y
calcio voltaje-dependientes (White, 2003). Aunque puede producir algunos efectos secun-
Dentro de este grupo se incluyen medicamentos que se utilizan prioritariamente para el darios, .tales como cefaleas e irritabilidad, el efecto adverso ms emblemtico tiene que ver
tratamiento de los pacientes con Trastorno Bipolar y cuadros asociados (espectro bipolar). con las derrnopatas, las cuales pueden ir desde un rash cutneo sin mayor significancia
Un frmaco del se definir como aquel, medicamento que se pue- a patologas ms graves y potencialmente mortales (eritema multiforme o de
de emplear el tratamiento de alguna de las fases del Trastorno Bipolar (mana, depre- Stevens-Johnson). De all que para minimizar este riesgo, al punto ^de hacerlo altamente
sin, mixto) sin inducir la aparicin de (Strejilevich et al., 2010). Por ejemplo, el uso de la a un lento de la dosis.
si se busca una depresin, un estabilizador del nimo debera mejorar la depresin
sin las de que un o mixto, como ser 8,
el con los un del Indicaciones de los Estabilizantes del Humor
tipo de profilaxis ante una futura descompensacin, esto es, prolongar el tiempo hasta la
aparicin de un nuevo episodio manaco, depresivo o mixto. Trastorno Bipolar:
- Episodio Manaco (todos menos lamotrigina) Depresiones unipolares recurrentes
Litio. Se pueden enumerar varios mecanismos a travs de los cuales el Litio ejercera su
accin teraputica (inhibicin de segundos mensajeros, modulacin de protenas G, inhibi- (litio, lamotrigina)
- Episodio Depresivo (litio, lamotrigina)
cin de la glucgeno sintasa-kinasa 3 y de la proteina-kinasa C, entre otros), pero aun as se - Tratamiento de la abstinencia
- Episodio Mixto (carbamazepina, c. valproico) a (c. valproico,
estara lejos de explicar acabadamente cmo es que este ion acta en el Trastorno Bipolar
(Gould, Chen.y Manji, 2002). Cuenta con numerosos efectos adversos tales como poliuria - Tratamiento de mantenimiento / Profilaxis carbamazepina)
y de la de peso, temblor, sedacin, disminucin del rendimiento - Impulsividad / Agresividad (todos
cognitivo, motora, e
Por ello, el uso del Litio obliga a un monitoreo sanguneo peridico poder pesqui- - Discontinuacin de BZD
sar posibles alteraciones asociadas a su uso. Adems, el control del litio se realiza midiendo (carbamazepina)
su concentracin en la sangre, lo cual extracciones estabili-
zar su valor de los
3.6. o frmacos para el del Dficit de Atenci^con^sin
AuJu, tU/jL/M^co i,o u de la inhi- hipemcvidad
bicin de los canales de sodio y calcio voltaje con disminucin de la
excitacin (el es de los neurotransmisores exci- Metilfenidato. Su de en el de la y en
tatorios del sistema nervioso central) y un aumento en la concentracin del GABA (neuro- la inhibicin de la recaptacin de la Se de -un frmaco catalogado
28 29

y su (y a en a la ny< -u - ion se en de su
en de en o que se , v.i,,n f-i Vlo'/.i1- Lir-. p c . f M M r y < ! c i f i 'H i - < p p K 1JMDA, la de cal-
leu de a (Wilens e/ a/., 2008). Por el momento, cio, lo que, a su vez, le confiere propiedades nenroprotectoras, que en
reparos no del todo sostenidos poi la evidencia. Ms an, su uso paicce disminui es una dgornsa del lec^jtor AMPA, tanibib vinculado con el glutamato, favorecieno cu
el riesgo de consumo de SUSHIICIHS en ios pacientes ron Dheii de Atencin (Bjederman, nreion excilotori? y meiorando las funciones mnsi^ns y dei apiendizaje Su iiidicaeiii es

s1- y

4, ;tCmo y un a un
y Wilens, 1^98). Otros incluyen: disminucin del
apetito3 insomnio, irritabilidad, exacerbacin de tics y'cefaleas. Debido a. que la duracin Por el momento, la industria farmacutica valida los usos de un psicofiinaco en base ,
de su accin es breve se comercializa en una forma de liberacin prolongada que prolonga a las categoras diagnsticas del DSM (Diagnostic and Statisiical Manual, APA) y, en?
el efecto a unas 6 a 8 horas. menor medida la CI-10 (Clasificacin Internacional de las Enfermedades, editado por la
Organizacin Mundial de la Salud). Es decir que los psicofrmacos demuestran su efica-.^
'Atojnoxetina. Se trata de un frmaco no estimulante para el tratamiento del Dficit de cia en pacientes cuya patologa se clasifica y denomina principalmente segn el DSM, lo
Atencin, cuyo mecanismo de accin tiene que ver con la inhibicin del transporte pre y que implica que al recetar un psicofrmaco el psiquatra, previamente, debera hacer un
post-sinptico de noradrenalina (Garnock-Jones y Keating, 2009), La duracin del efecto diagnstico segn dichas categoras nosografas. Por otro lado, nunca ser suficiente la in-
permite la administracin de una sola toma diaria. Entre los efectos adversos se incluyen la sistencia de que el psiquiatraliene que tomarse el tiempo suficiente con el paciente y tener
aparicin de malestar gastrointestinal (nuseas, vmitos), disminucin del apetito, dismi- el entrenamiento semiolgico suficiente para poder realizar un diagnstico correcto. Tanto
nucin de la libido, y en el en las "Bases Racionales para la prescripcin" (Zieher, 2001) como en la "Gua de la bue-
na prescripcin" (Tabla 9), elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (de Vries,
Estos el del dficit de atencin no con una latencia y 1998) una se con un y
efecto, por lo que que el que sea medicado con ellos note
los cambios favorables a partir de las primeras tomas. Asimismo, y ms all de esta indi-
cacin, en otras condiciones, tales como la narco-
lepsia o el antiguo sndrome de fatiga crnica, y tambin se los ha ensayado, con relativa ' ' ^ " '"'
eficacia, para el tratamiento de los dficits cognitivos en los pacientes con esquizofrenia. Gua de la Buena Prescripcin

3.7. Mejoradores Cognitivos (Nootrpicos) Definir el/los problemas de salud del paciente al momento de la consulta.

Bajo nombre se engloban los frmacos que se usan para el tratamiento de los Establecer objetivos teraputicos para ese paciente, (qu desea conseguir con el tratamiento?).
pacientes con algn tipo de Dernencia, principalmente de tipo Alzheimer. Se pueden dividir
en dos grupos: los frmacos que aumentan la disponibilidad de acetilcolina (donepecilo, Disear un tratamiento (tener en cuenta efectividad/seguridad/costo-efectividad/accesibili-
rivastigmina, galantamina) y los que actan el glutamatrgico (memantine), el dad) incluyendo no farmacolgicas y/o farmacolgicas,
la lo que ha en la
de la de (Fadel, Gatto y Serra, 2011). la

Dar instrucciones al paciente (informacin y advertencias).


Gonej}eco. Es un de la la que
la las a y su Realizar el seguimiento del (monitorear).
no en de los cognitivos en s en
los a la de (pro- Nota. Modificado de; (1998),
blemas de conducta, alteraciones emocionales y sensoperceptivas). Los efectos adversos
tpicos son la aparicin'de gastrointestinales diarrea), calambres
musculares., insomnio, disminucin de la frecuencia cardaca, otros.
30

vez la y el se en Para conviene en por un lado, que la


y la con un de en a la el
latamienk) de cierta patologas (por ejemplo: de
Aspectos gniei ates ) (Cmjpers ei /// , 7013); por olro. que en cieitos cu adis (poi ejemplo,
. nijjr.jpi ) r, ,*,, rrTtJC sinr I-P, HH Uotcmioto fpor ejemplo pod^H^ 'w
DC jjlficu C^iii/Oiiii ic' nis.uisfn loiii a la i i i i l p n i e n f a r u n niiCial cjr- jjiicolnipia i pJ I11-' dispour iit un

f-1 (^ppii.fiif rid}. fi^'-.^s (j-1 nic ^ r inn^y H niaj < >!<Sj2i'. y" rt nF- r x i i ' i d l i ' f - r - ' i v n JH-
Sbiectosis, ndice teiapuco (margen enie la dosis tciapura y la dosis tnica). Poi io dicho, ruando se a un el si ;
T (ociabilidad): efectos advcisos y secundarios. , ^. . .,. ~ > cuenta con la evidencia suficiente que avale que, para la situacin clnica que se le
E (eficacia): probabilidad de remisin sintomtica. ("5 \>'jj ' el uso de medicacin aportara una diferencia con relacin al empleo de la psicoterapia o ..
P (precio): costo del o de los frmaco/s, as como otros gastos asociados al tratamiento: bien si la combinacin de psicoterapia y farmacoterapia es ms beneficiosa que alguna de ;
transporte, honorarios profesionales, tratamiento de efectos secundarios. estas alternativas en monoterapia. Esto da por sentado que existe una gama de cuadros o
S (simplicidad): frecuencia de las dosis, horarios de las tomas, rgimen de administracin variables clnicas que no hallarn un beneficio especial con el uso de psicofrmacos. El;
(oral, inyectable, etc.). hecho de que un psiquiatra reciba un paciente no presupone que ese paciente deba ser
medicado indefectiblemente.
No est de ms detenemos en el criterio econmico como una variable a incluir al Existen una serie de criterios coincidentes para responder a la pregunta acerca del uso
momento de definir una prescripcin (Fabrissin y Nemirovsky, 2013). Las evaluaciones de medicacin en una situacin clnica determinada (Tabla 10). A la hora de decidir la
farmacoeconmicas permiten, por ejemplo, elegir un frmaco en funcin de un ndice derivacin a un psiquiatra o al momento de prescribir un psicofrmaco, se pueden plantear
costobeneficio (ante una eficacia comparable de dos frmacos elegir la variante menos dos preguntas:
onerosa, o bien determinar si se justifica indicar un frmaco ms caro por encima de uno 1) En qu trastornos la medicacin cuenta con suficiente sustento emprico?
econmico en a el ofrece un mayor beneficio sintomtico que, a
la larga, que la lo favorezca) o establecer si para un trastorno 2) Qu evolucin, de
la el o el es episodios) decidir el uso de medicacin?
en monetarios. Por ejemplo, un que compar los costos
12 el con
y Terapia Cognitivo-conductual (TCC), revel que la TCC fue ms econmica que la
paroxetina a los 8 meses, que la clorimipr amina a los 11 meses y que la imipramina a los Cundo sera conveniente el uso de psicofrmacos?
13 (Gould, Otto y Pollack, 1995).
Diagnstico Criterios / Variables clnicas Comentarios / Otras
Aspectos especficos consideraciones

Se refiere a la correlacin entre el diagnstico que se efectu y las indicaciones Trastorno I - Cuando haya sntomas de evitacin graves - La farmacoterapia tendra
farmacolgicas validadas dicho diagnstico. Aunque en los ltimos aos, la Medicina - por pnico/' que interfieran con la psicoterapia, con las una ventaja controvertida
x
en la y de sus las de ..._ . ' tareas de afrontamiento, etc. ya que incidir
y Tratamiento (incluyendo las recomendaciones ce expertos), han sido cuestionadas - En la fase aguda si las crisis o los sntomas negativamente en el
(Every-Palmer y Howick, 2014; Greenhalgh, Howick y Maskrey, 2014; Lenzer, 2013), los son muy intensos mantenimiento de los logros
se en un punto de al de - como psicoteraputicos.
en un Y al las de las Guas combinado que como farmacoterapia - Posiblemente la
en de que e por los solamente
locales (ej.: RANZCP, TMICE), o bien los resultados de los continuamente renovables nieta- apoyo emprico en
anlisis, la sensacin que se a es que el uso de la medicacin est siendo trastorno que en otros
recalibrado. Con todo, es con de validez trastornos de ansiedad
en qu el uso de un
Cuadros moderados a severos
Respuesta parcial (remisin parcial) severos (particularmente jvenes

ios
un beneficio se sostenga ai Demencias bn cualquier estadio de la patologa.
largo plazo.
Faltan estudios comparativos Nota. Datos elaborados en base a la siguiente bibliografa. Trastornos de ansiedad: Katzman et al. (2014), NICE :-;
para, justipreciar su uso por (2013), Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2013), Bandelow et ai. (2012), Bandelow et al.
(2009), Watanabe, Cluirchill y Fumkawa (2009), APA (2007), Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind y
encima de las psicoterapias.
Rther (2007), Perrero et al. (2007), Furukawa, Watanabe y Churchill (2007), Furukawa, Watanabe y Churchill
(2006), NICE (2005), NICE (2004). Trastornos Depresivos: APA (2010), NICE (2009), Bauer et al, (2007)>
Trastorno - Eficacia comparable a la psicoterapia Faltan estudios comparativos Trastorno Bipolar: NICE (2014), Lakshmi et.al. (2013). Esquizofrenia: NICE (2014), Canadian Psychiatric
de ansiedad en fase aguda. para justipreciar su uso. Association (2005), Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2005). Trastorno por Dficit
social - Podran ser tiles en los pacientes con de Atencin: National Health and Medical Research Council (2012), NICE (2008). Demencias: NICE 2006.
sntomas de evitacin importantes.

Trastorno por - Cuando el no responda a la No claro la


estrs post- psicoterapia (combinacin secuencia!), farmacoterapia aporte Luego de consideraciones, es tal como lo sealan
traumtico - Cuando los sntomas le impidan beneficios significativos al explcitamente algunas Guas Clnicas, pero como tambin lo estipulan los reglamentos
afrontar las tareas conductuales. largo plazo. que (Ley N 26657, 2010) es al
- Cuando se presenten algunos sntomas las que se a su y que sea l
puntuales: alteraciones del sueo, de la el y
alteraciones sensoperceptivas, 2013), Es el paciente quien decidir s.prefiere Q_.no,,tomar~medicacin y, con las opciones
ideacin paranoide, respuesta de posibles^clfso podra en a los
sobresalto elevada. esperables, al del frmaco, etc.).
- Cuando haya comorbilidades psiquitricas.
5. Unas palabras sobre la adherencia al tratamiento
Trastorno Depresiones moderadas o graves En caso que se requiera un
depresivo Depresiones resistentes (a la psicoterapia efecto ms rpido del efecto Se la ai el en el cual, un
mayor actual o como antecedente de otros (habida cuenta que, en general, cambia sus conductas en relacin con su salud para coincidir con el consejo mdico (en este
unipolar tratamientos) las psicoterapias tardan caso5 cumple el con ia prescripcin (Mitchell ySelmes,
Depresiones crnicas ms tiempo en brindar una 2007), Un a ste es de la alianza teraputica, es el
en un y el de ia para u^uaja^cii conjunto. La
Depresin en pacientes con comorbilidades en primer lugar, del modo en que el mdico favorece el establecimiento de una
psiquitricas y/o clnicas relacin mdico-paciente, Los regmenes farmacolgicos complejos (indicacin de varios
o de el de no ios
Trastorno En todas sus (aguda, de estabilizacin, y de la el no las
bipolar de y tf.~ d" c vlr :' ~
del o los de la y
(manaco, depresivo, mixto)
Kyngas, 2005; Haynes? McDonald y Garg, 2002), constituyen en
Desde el inicio del tratamiun de la Por lo la de el y el
es un predictor positivo de los de
34 CRISTIAN GAP A Y TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICOFARMACOLOGA 35

s ,ii pGifiiCiLt de cMr; tema er c timarte tai y se convierte en alarmante si ce or-sc ^yr>
lasfcSTi(JisiiCfial i espumo, bu U ^uiiiu r, uti tino, el 60 y el 75% de Ob pacientes
i los que se les picsmSi un p - i t u f r m a r o lo discontinuaron, en la mayora de los ca-
sos sin informal le al psiqdatia al respecto (Mitchcll et al., 2007) En un e,stnr]in en H Re a e i nac os eu el -nncliei
jiie se cipjji ^ LIP.? ipiio^t^ dr mas -1r 9000 picantes ' aos r-r f ^ L r n M i ^ | M T
Mihiv* nna p i n v i l ' - i u , i a h ' m n (1^ p a i o l o ^ f . mental l r l 32,4%? n d i r i rV ihfij.inoro r p * Preocupaciones i.ceicr- CP loe eecios
'. --T -.-rr-rvio > ? r ~ ' f - i f ,%v' '-'..-ry-in n rj:,, ,1rJ -.'1."! re pa^^-^l-f r r f " i ~ f l " ~ . i r . ; i ' " 'i-
secundarios
M " ' ' . / < . ; - . , , ; i . , , .'[/*. j- ? - ' ^ al, 2r- s 1 - . . ' ^ ' . i . ' i_ :s
- No de los
.' i^-'jiies rsgr'H'idas pos i o? padecer fueron- o herho^de qiie^i rsian^jn; r pioh 1 * i - ! < > ,->r
- jstigiUcttiZciCion por tomar nicuiccicion la
s (42,2%) y el (31,2%)), l t i m o pinito, el ahanHnno
-' Preocupaciones sobre el costo, la - Severidad de la patologa
de la medicacin una vez que el paciente se siente mejor es interesante y merece la pena
disponibilidad - Depresin, psicosis o deterioro cognitivo
ser destacado. Segn sendos estudios de Maddox y Demyttenaere, alrededor del 35%o de
los pacientes interrumpieron despus de sentirse mejor a los 3 meses (Maddox, Levi y - Preocupaciones sobre la dependencia - Patologa asintomtica j
Thompson, 1994) y 55%> interrumpi luego de sentirse mejor a los 6 meses (Demytte- - Deseo de manejarse independientemente de - Disponibilidad de tratamiento efectivo
naere et al, 2001). los consejos mdicos (auto-eficacia) - Uso de sustancias
El abandono de la medicacin es pasible de ser verificado en los diferentes trastornos. - Sentirse bien
Se estima que la mitad de los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (Vergouwen, - Desacuerdo o falta de confianza con el Relacionados con el sistema de salud-de!
van Hout y Bakker 2002), entre el 50 y el 60%> de los pacientes con Esquizofrenia y mdico equipo tratante
hasta el 65%o de los pacientes con Trastorno Bipolar tienen un bajo ndice de adherencia - Relacin mdico-paciente
a la medicacin (Lacro, Dunn, Dolder, Leckband y leste, 2002; Perkins, 2002; Colom el (no - Provisin de medicamentos
et al., 2000). A su vez, la mayora de los pacientes que abandonan la medicacin no le - Duracin de las entrevistas
intencionales)
informaron al mdico, porcentaje oscila entre el 25 y el 60%o, segn algunos estudios - Incapacidad para desarrollar apoyo
- Olvidos
et al,, 1994; 2003),
- Distractores extemos comunitario y capacidad de autocuiddos
La en la es
la de al el - No entendimiento de las instrucciones
- Deterioro cognitivo Relacionados la econmica/
(Osterberg y Blaschke, 2005; Fenton, Blyler y Heinssen, 1997) tales corno un
en el de un en el de la o - Falta de .'.,' '-v-'"1!" ' de!
disminucin de la respuesta farmacolgica al plazo. - Creencias sobre la enfermedad y los - Bajo nivel socioeconmico
Se cuenta con factores que permiten determinar un riesgo elevado de baja adherencia tratamientos, grado de insight, no - Falta de apoyo social
al tratamiento (Tabla 11). aceptacin de la patologa - Bajo nivel de educacin
Una importante causa de abandono de la medicacin es la aparicin de efectos adver- - Motivacin para cumplir y expectativas - Desempleo
sos 2003; et al., 2002; et al, 2000: et al, - Costo de la
1998; Cowley, Ha y Roy-Byrne, 1997; Col, 1990). No obstante, es destacable que s la - Desesperanza'" - Disfuncin familiar
probabilidad de secundarios se discute con el de que comience a
tomar la medicacin, se reducira o la discontinuacin del frmaco (Maidment, el
y 2002), - Rgimen de dosificacin
Por ltimo, las creencias del paciente asociadas con su enfermedad y con la necesi-
- Duracin del tratamiento
dad de tratamiento es otro punto esencial. Est claro que cuanto ms coincida la opinin
- Antecedentes de falta de eficacia
del la del las de el
- Cambios frecuentes en el
al As, los los propsitos
de la el de de en con. los -
que no lo (Daltroy y Lang, 1991). - Disponibilidad del pid. o

Vi////. MudifL.vK, e IV-1L, Heisler, y Kerr (2005) y De (2003).


36

Un del ser el el A i,,e / f ir MI-, k':;y< iiioui' A n r i Of K I I > J I f ; uji|, riricu.e p,,iiu<" hnt- I /i t i l 1 , , t^htjitii'i o i/riiK^ju vvih id*
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objeto de hacer el diagnostico, los sntomas debe de ser evidentes por un mnimo de seis
meses. Individuos con esquizofrenia exhiben deterioro en una o mltiples reas incluyendo
dficits en el funcionamiento social y ocupacional. Tambin cognitivo
que a menudo es evidente del inicio de la psicosis, y que persiste an cuando los sin-
(APA, 2013).

La esquizofrenia es unajenf^ se en
la un curso crnico y
con un y con
en el la al
farmacolgico es variable, que un 48% de no se
a los (Marcolin y Elkis, 2005); cuando la sea
tercera parte de los pacientes, aproximadamente, tienen un resultado favorable (Hegarty et
ai, los una y el troducida y a
de el de su es del 5% y La de (Chien y Yip, 2013). que la
tratamientos estos es La. y el segunda de son los de
psicosocial es la ms que ia excepcin (Stain er al., 2012] Muchos pacientes expresan y comnmente son ahora la primera de (Cluen y Yip, 20i3j. Sin embargo,
,, un o-efcr^cia coi intervenciones DCC<~-RO'. i^H; n ciemos de mcHir^rnentos CManJer estos medicamentos no carecen de erectos colaterales iaes como de y otros
LilUjiOiO ilx'liuOli'-O^, liieitub, lilp-jlLiiliun pUSllcil y O J nOiv^jL ^-'jVVi','y -, t aL., .0 { JjL_;.
y 2015). al longitudinal de la esqujzoiiema, lus objetivos del
ir de la del
Limitaciones de ' .
de de la son ei al
el apoyo con la sus y Aunque los medicamentos antipsicticos disminuir los sntomas positivos de
sntomas. Aunque la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es la intervencin ms estudiada la esquizofrenia y mejorar el funcionamiento, la recuperacin es a menudo incompleta.
y ms combinada con investigaciones de farmacoterapia, hay evidencias que apoyan a la Adems, estos medicamentos no tienen un significativo sobre los sntomas negativos .
terapia personal (Hogarty et al, 1997), la terapia de apoyo (Dickerson y Lehman, 2011) y la o sobre la disfuncin cognitiva. Las marcadas consecuencias psicosociales inherentes a "'
terapia con enfoque en la familia (Rector y Beck, 2001) corno intervenciones alternativas. sufrir esta enfermedad son abordadas mejor con psicoterapia. Estudios han demostrado que..
Rector y Beck (2001) encontraron que la TCC dio mejores resultados que todas las otras los pacientes que reciben tanto medicamentos corno tratamientos psicosociales obtienen '
psicoterapias alternativas para los sntomas positivos de la esquizofrenia. mejores resultados (Valencia et al, 2013). Algunos estudios, aunque no todos, han mostrado;
que ambos, TCC y el entrenamiento en habilidades sociales pueden ayudar a reducir los
Este captulo revisar brevemente intervenciones farmacolgicas para la esquizofrenia, sntoma negativosXEIs'"'eTalT,~203). Estos resultados'pueden mejorar combinando otros
resumir la evidencia de la TCC en Psicosis (TCCp) y describir e ilustrar las intervenciones trataiiiiMtos'pscsociales, tales como terapia familiar y psicoeducacin (Elis et al, 2013).
de TCC empleadas en ei tratamiento de la psicosis. En general estas intervenciones han Un estudio encontr que la TCC redujo tanto los sntomas positivos como los sntomas
sido ms frecuentemente probadas en pacientes con esquizofrenia; algunos estudios han totales, an en pacientes resistentes a los medicamentos (Burns et al, 2014).
incluido grupos de psctcos.
2,2, Psicoterapia

2 9 Tratamientos La psicoterapia fue en el de las la pri-


mera mitad del XX, un de
2.1. Farmacoterapia psicoteraputicas alternativas entraron en uso vez que se encontr que los tratamientos
farmacolgicos eran menos que adecuados los esquizofrnicos. Los prime-
La meta del tratamiento con pacientes esquizofrnicos es reducir sntomas y mejorar ros de estos tratamientos fueron adaptados de la psicologa social y se enfocaron en ayudar
su funcionamiento y calidad de vida. Esto requiere un plan de tratamiento multimodal. a las familias a reducir la emocin expresada (Tarrier y Wykes, 2004). Beck realiz un
El de ei uso de abordaje temprano en un paciente con delirios (Alford y Beck, 1994). de TCC,
antipsicticos, aunque: antidepresivos y medicamentos para ansiedad se usan para aliviar a diferencia de TCC para depresin, ha sido desarrollado en varias formas diferentes, cada
sntomas. Los antipsicticos fueron introducidos en los 1960's, empezando con la clorpro- una enfocndose en de esquizofrenia y con variable en tcnicas
y el y de (Chien (por activacin de
y Yip5 2013). Estos medicamentos bloquean los receptores dopaminrgicos D2 y son efi-
caces en reducir especialmente los sntomas positivos tales corno delirios y alucinaciones Revisin de investigaciones en apoyo del uso de TCCp
(Rowley et al,, 2001), Sin que pue-
den interferir la al y el social e interpersonal. No que el de la
El con los de la en de con o
como parkinsonismo, distona y con el uso prolon- medicamento, ya que el tratamiento farmacolgico es considerado el tratamiento de
gado, que es un (Rowley la de
et al, 2001). En dcadas recientes, una segunda generacin de antipsicticos ha sido in- al manejo farmacolgico.
46

las el uso de l'CCp es un el del la o a TCCp,


es de en con y no re-
y el activo" del no claro. Segundo, las de spondieron tan los con y con
mejora y la de los de a (Tarrier y Wykes, 2004), del y que receptivos a ciertas contiadicionas o delirantes,
TVic^m, los evaluadores i>o ?on siempre ^on 1 la .^ip.rine'ti de haiorMpnt'-ip ^ i n n l n e i j
n'iiiCh:)S tySCUdioS COI! O j T f f l r l U U K O H r h V i ; I V , i / U / j [i ^ H F i l i y oPgll 'OOY 3r-fs%k y^
1 f 4
I .' '"j'Vl G; - *'Or ' "O "i~n 'Or ;,:"' -n: '"''--ySv ,% r: .""!'"{- i,;^';] : -^ !' ,, > ^ M ^
t,|llu ici Y-v^p, ],-.-' _ ' J " ' - , / _: _ ; ^ /^ . ,i_-_ 0 ' Y , Y , , , / , > . / . ' ;,..idios y
q:*- lar teiac .>'idc ui^i ^'ui&i1 L puni AU pMzxYn .i/i t rLi a , , t i t r^uii-i. Rrv et al., de TCCp con ,,
Hay mltiples de TCCp que tienen caiactenscas similaies; resultados variables. et al (2003) un los
la mayora desarrollan la conceptualizacin del caso para la problemtica presentada por sntomas negativos comparado con el tratamiento enriquecido usual, pero Klingberg, et
el paciente, proveen psicoeducacin, destacan la importancia de la alianza teraputica y al. (2011), en un estudio bien diseado comparando TCCp con remediacin cognitiva, no ;
ensenan al paciente estrategias frente a las creencias acerca de los delirios y alucinaciones, mostraron diferencias entre los dos en cuanto a los sntomas negativos -ambos tratamientos
y a monitorear sus sintonas (Burns, Erickson y Brenner, 2014). activos resultaron significantemente mejor al final del estudio. Grant y colaboradores -,
; * > <<
prr. """' (2012) adaptaron TCC para psicosis enfocndose en sntomas negativos dentro de un '
Existe un nmero de meta-anlisis acerca de la TCCp. Debido a que ha crecido en modelo orientado a la recuperacin y obtuvieron resultados clnicos significantes.
popularidad, los estudios han sido ms extensos y ms rigorosos en metodologa (Wykes,
Steel, Everitt y Tarrier., 2007). Wykes et al. (2007) encontraron al revisar 36 trabajos se- Tambin han habido estudios individuales usando TCCp para disminuir alucinaciones de
leccionados, que la TCCp tiene un efecto modesto sobre los sntomas positivos y que otros mando en pacientes en pacientes cuyos sntomas respondan pobremente a farmacoterapia
sntomas mejoran an cuando no son el objetivo del tratamiento. Los autores notaron que (Trower, et al, 2004), y para manejar delirios paranoides'de persecucin (Foster, Startup,
los resultados eran mayores cuando los evaluadores conocan los objetivos del tratamiento. Potts y Freeman, 2010). Otro estudio individual de pacientes resistentes a tratamiento con
medicamentos antipsicticos de generacin, y con TCCp, indic que el
der Gaag, (2014) y te- nmero requerido a tratar (Number need to treai) es la
TCCp, de que un Por
personal con un profesional (befriending), psicoeducacin, entrenamiento en habilidades 7 es el nmero de pacientes a tratar para prevenir una recaida (Valmaggia, et al, 2005).
y de apoyo, y concluyeron que la TCCp es efectiva en reducir sntomas Una modificacin interesante de TCCp fue el combinarla con entrevistas motivacionales
positivos y el entrenamiento en funcin social ms efectivo para los sntomas negativos. en, pacientes con diagnstico dual, obteniendo resultados positivos con disminucin en el
Este anlisis solo incluy estudios que tenan un grupo psicolgico como tratamiento acti- uso de substancias y mayor disposicin. cambiar (Barrowclough et al., 2010).
vo de comparacin. Tarrier y Wykes (2004) no encontraron un efecto significante usando
terapia de apoyo, ofreciendo contacto interpersonal con un profesional (befriending), o Hay investigaciones sobre las cuales basar del tratamiento
terapia para resolver problemas. Finalmente, una revisin reciente y meta-anlisis revisan- relacionadas con recadas y re-hospitalizacin despus de TCC para psicosis (Dickerson y
do de prejuicios indic que los de TCCp son de pequeo (Jauhar, Lehman, 2011). y (2000) en un de 90
McKenna, Radua y Fung, 2014). a antipsicticos atpleos, encontraron de la termi-
nacin del et al. un
Zimmerman, Favrod, Trien y Pomini (2005) condujeron un meta-anlisis de 14 estu- mantenimiento significativo de los cambios teraputicos obtenidos en dichos pacientes
dios de TCCp, que indic una disminucin significante en sntomas positivos, especial- tratados TCCp cinco El a
en Los los del de del 50%, TCC
y TCCp fue con un (befriending) fue de 10.36, y del 50% en
con es a la de y Wykes (2004) de negativos fue 5.22.
20 tratamientos controlados, elegidos al azar, con un tamao de efecto reducido en aque-
llos estudios con mejor calidad metodolgica, pero indicando un claro beneficio sobre los
sntomas positivos usando TCCp y adems, describe las caractersticas de pacientes, antes
49

Gua para decisiones clnicas en los dos y se ha


la de que sus en su
El con en apartamento y de la de que su
con la adjciii de TCCp, remediado n cogmliva o entrenamiento en habilidades sociales. envenenada. Fue hospitalizada despus df que dej de comci y bcuei.
El Nalionnl Imtilutc for Helafh mid Clnica! Excelcnce (INIOE) en el Reino Unido har I neg dn su medicacin y estabilizacin Jotif 3 empez sesiones breves con a terapeuta
MI. viiS"'Uur ii pi?it ce rjLucamicmc y '-: (iiiifciisict. Ai t^/ulm-ii jii ii^Luiiti, LC _!*:>. m.'j

.'.,!.-u- .- , , , -. -, ' . ~ j ..-y.'. ' -': ;; -;r < , , f - V. 1- / - (:'-, - v i ,' .-" i-- -,:>-: '
ci de sqiuzuienid muluye La a ei de ",
de TCCp. que "Un de lian eii su vida y su en a
demostrado efectividad. Estos incluyen: apoyo en el empleo, tratamiento en la comunidad tena una ta y su abuela materna con sntomas psctcos. Colaborando con Jane, discuti
asertivo, y psicoterapia de orientacin cognitiva" (Lehman, Lieberman, Dixon, McGlashan, el tremendo estrs debido a las finanzas de la familia y cuan intrusivas han de haber sido j
Miller, Perkins et al, 2010). las llamadas telefnicas en su vida. Se enfoc en la necesidad de Jane de poder lidiar con
presiones ms efectivamente y se habl acerca de que uno no es culpable de la enfermedad
2,3. Conclusin que padece. A menudo se realizaban las sesiones con Jane en la sala comn, a la hora de
comer y deliberadamente se coma con ella, tambin se realizaban breves caminatas con;
La esquizofrenia es una enfermedad neurodegenerativa, debilitante y crnica que afec- ella afuera en las tardes.
ta a casi el 1% de la poblacin mundial. An cuando la medicacin antipsictica contina Cuando fue dada de alta, Jane regres al hogar de sus padres con licencia de la escuela.
siendo la base principal para el tratamiento de la esquizofrenia, los medicamentos tienen Se hizo menos activa y se quedaba'en la cama la mayor parte del da y batallaba para
sus limitaciones; no un los negativos y la disfun- establecer una rutina. Su terapista se enfoc creativamente en negativos
cin cognitiva asociados con la enfermedad, y es variable la aceptacin de tratamiento. usando mtodos de activacin de conducta. Se, apoy que descansara y tomara
de los las de su a su
al de la el y actividad en la que se las
que la El de la era y
personal, la terapia de apoyo, la terapia, con foco en la familia, la remediacin cognitiva y el lo haba extraado bastante cuando viva por su cuenta. La terapeuta y Jane acordaron un
en ser de que el en
frenia. Investigaciones apoyan el uso de TCC como la intervencin psicoterapu- su horario diario. Durante las en ser voluntaria en un
tica primaria. La combinacin de TCC con farmacoterapia ha mostrado no slo aliviar los refugio para animales durante los siguientes varios meses hasta poder hacer una decisin
sntomas negativos de esquizofrenia, sino tambin sntomas positivos. En algunos casos, la concerniente a su regreso a la escuela.
adicin de otras intervenciones psicosociales a la TCC han demostrado tener an mayores John es un hombre de 20 aos que recibi el diagnstico de esquizofrenia despus de
beneficios. Sin embargo, TCCp ha sido menos estudiada y estudios actuales sugieren que haber sido hospitalizado en un centro mdico debido a hipotermia. Aun cuando John tena
tiene sus limitaciones. Esfuerzos ms robustos para proveer un tratamiento comprensivo un lugar vivir, l rehus en su por de que alguien estaba
esquizofrenia y la evaluacin de ocurrir con el all, escondido, de de en la de sus
de la de o de un Por a en que era
dormir en la calle, an en pleno invierno.
3. Vietas clnicas Una noche, John fue encontrado inconsciente en una banca por la polica del parque
y fue al de por el
Jane es mujer de 22 aos que desarroll una significativa paranoia junto con de la en sus El del a
sus de sus no de sus de ya que
Estuvo -sus de ellos,
y no sus Durante los En los que y
ha con y el telfono. Su las que l por
50

que ya que no a las por


de que lo se sin socializar
tampoco. Alfbrd, B. A y Beck, A. T. (1994). Cognitive Behaviour Research
Cuando John recuper la consciencia en el piso mdico, inmedinlaiiieule quera SQ

tambin se agitaba y su cace fue consultado coa paiquiatiia. (Mil ecl.j. Wachmglc, DL1: Auoi.
de el la y C, G., T., R., R, T. et al.
de sus se de que le "te for wtli
a vez fue a la para psycliusis coiiiorbd trial. #M7, 347, c6325. doi: *.
su estuvo en la John recibi medicacin y sus sntomas ' 10.1136/bmj.c632
psicticos fueron estabilizados. Tambin se reuna con un terapeuta y empez a aprender Burns, A. M., Erickson, D. H. y Brenner, C. A. (2014). Cognitive-behavioral therapy for medication-
que el escuchar voces es un fenmeno que le sucede a mucha gente bajo presin. John resistant psychosis: a meta-analytic review. Psychiatric Services 65(7), 874-880. *
accedi a continuar tratamiento para manejo de su medicacin y terapia como parte de Chien, W. T. y Yip, A. L. (2013). Current approaches to treatments for schizophrenia spectrum
su plan ce darse de alta. En su primera sesin de consulta externa, el terapeuta continu disorders, part I: an overview and medical treatments. Neuropsychiatric disease and'
trabajando gentilmente con John acerca de su comprensin del desarrollo de sus sntomas. treatment,9, 1311-1332.
John haba tenido una pelea en un bar donde tomaba con sus amigos antes de que empezara Dickerson, F. B., & Lehman, A. F. (2011). Evidence-based psychotherapy for schizophrenia: 2011,'
a hacerse sintomtico. Cuando estaba bastante intoxicado y fumaba cannabis, uno de sus update. The Journal ofnervous and mental disease J99($), 520-526.
amigos le dijo que el hombre a quien John haba golpeado era un miembro muy conocido Elis, O./Caponigro, J. M, y Kring, A. M. (2013). Psychosocial treatments for negative symptoms
de una y quien muy se vengara'de l. La siguiente John in schizophrenia: current practices and. future directions. Clinical psychology review, 33(8),
se preocupo ms y ms sobre sto y pronto empez a volverse hper-vigilante. El terapeuta 914-928.
empez a conectar las de John con los que desarroll y le Fowler, D., Hodgekins, I, Painter, M., Reilly, T., Grane, C., Macmillan, L, ... & Jones, P. B. (2009).
a sus y'alucinaciones y la relacin que tuvieron con la Cognitive behaviour therapy for improving social recovery in psychosis: a report from the 1SREP
que Tambin que el uso de MRC Trial Platform study (Improving Social Recovery in Early Psychosis). Psychological
ocurrieran las voces. Estas con el le ayudaron a John. A medicine, 39(10), 1627-1636.
que se con y que Grant, P. M., Hii, G. A,, Perivoiiotis, D., Stolar, N. M. y Beck, A. T. (2012). Randomized
terrible les a ellos. trial to evalate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients wth
Desde que John continu con su medicamento y el tratamiento con su terapeuta schizophrenia. A rchives of General Psychiatry, 69(2), 121-127.
regularmente, John no ha requerido hospitalizacin desde su primera admisin. John pudo Hegarty, J. D., Baldessarini, R. J., Toben, M., Waternaux, C. y Oepen, G. (1994). One hundred years
identificar sus presiones y ver el beneficio de adherirse a su rgimen de tratamiento. Con of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiaiiy,
un de en su John pudo regresar a la escuela y completar su 757(10), 1409-1416.
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CRISTIAN J. GARAY - JAVIER H. FABRISSIN

1 La problemtica de la depresin

Los trastornos depresivos son patologas de gran impacto en la poblacin general,'


afectando alrededor de 350 millones de personas (Organizacin Mundial de la Salud,
2010). El ndice de suicidio consumado se encuentra prximo al 15% (Angst, Angst
y Stassen, 1999), estimndose que, aproximadamente, un milln de personas cometen
suicidio anualmente. El impacto de esta afeccin en la calidad de vida de la poblacin
es tan importante como el de cualquier enfermedad mdica grave (Ormel et al., 1994).
Los pacientes con depresin tienen una mayor prevalencia de enfermedades mdicas,
con mayores de morbilidad y a y un uso
de los de en las sin de
su un el de la (von Ca-
vanaugh, Furlanetto, Creech y Powell, 2001). Por ejemplo, la de vida de los
y se si
un trastorno depresivo (Nicholson, Kuper y Hemingway, 2006; Vidal y Benito y Lpez
Camelo, 2001).

Los costos de la depresin, en trminos de aos de vida potencialmente perdidos por


y de vida productiva (Fox-Rushby y Hanson, '2001), la ubican
en el cuarto lugar entre todas las enfermedades, pero se estima que para el ao 2030 ser
la primera de global (Organizacin Mundial de la Salud, 2003). En nuestra
regin, un estudio realizado en Chile ios se encuentran
las 10 de de de Chile, 2006).

A pesar de la envergadura de la problemtica, en algunos pases menos del 10%


lo que se el de la es
antidepresiva y/o y de de
la 2010). las que la
falta de recursos y de y el social asociado con los trastornos
Adems, los del (ej.: el que los
pacientes no reciban el tratamiento, pocos buscan activamente la solucin a su
(Angst, 1998).
57
56
la de Con a! se
ico
sin en ios de por
crnico".
El trriililU Ucplcbll, bi ulCO cF ie CVip'-iUCW (^H '.'I S1^.< II., El TDM se -cnaclen^a por presentan se rii tormo de episodio iimcc, lecidrvanlc o
!.,-,/-/ f l M t - v O ! !/ ,A", /- , 11-t l't
.
K11/-1I1 ".|lr, T / r , x r I I A - An^T, .. , l^-l ,^rsi c rt-rl i r *A.%.
I.V/JL vpio^vtiv/ vmSrn r, /si
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iltrJi! c S.l! i l I l ; ( ) L , C H i i ilt,t t !l,m frKli .liJii le n iis M f i t-,,i;l

fra). Las diferenciaciones en distintos subtipos valan enoiaicmcntc de un autor a otro.


centrndose algunas en la descripcin de la sintomatologa y otras en el curso, pronstico
o etiologa (vg., "depresin neurtica" y "depresin psictica", "depresin reactiva", f/i depresinjecur rente o recidivante ;
"neurtica" o "exgena" y "depresin endgena") (Beckham, Leber y Youll, 1995; Jacobson
1971/19901 El TDM recidivante es una categora que se aplica cuando el paciente ha experimentado,..
En los ltimos 25 aos, los controvertidos sistemas diagnsticos operativos han ganado dos o ms episodios depresivos mayores a lo largo de su vida. Cuando el paciente lw
mucho terreno en el campo de la salud mental Resultan del consenso entre representantes padecido ms de un episodio y no Jmy_recup.eracin totalt entre ellos, el DSM-IV
de diferentes perspectivas tericas y prestan especial inters a. la investigacin emprica (American TsycEatrc Association, 994/1995) opta por incluir este tipo de curso dentro
existente para establecer los criterios diagnsticos de cada categora. Los ms difundidos de la depresin recurrente bajo la denominacin de UTDM, recurrente, sin recuperacin
son el Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificacin interegisdica totaF. Sin embargo, muchos autores consideran a las formas de depresin
Internacional de las Enfermedades'(CI), a los y conteste tipo de curso de las crnicas (McCilough, 2000). La CIE-10
del comportamiento (American Psychiatric Associaton, 1994/1995 y 2013; Organizacin (Organizacin Mundial de la Salud, 1992/2000) requiere una recuperacin interepisdica
Mundial de la Salud, 1992/2000). total para diagnosticar una forma recurrente de depresin.
el de los Criterios Diagnsticos de Investigacin en los
"70 et al, 1972), los criterios de la Asociacin Americana de Psiquiatra La depresin crnica
la o y 2010) y son
muy similares a los que utiliza la CI (Organizacin Mundial de la Salud, 1992/2000), El Existen varas formas de depresin con curso crnico. En principio, el TDM puede
DSM-IV Psychiatric Associaton, 1994/1995) incluye a los "trastornos depre- tener curso crnico en la en que el o se
sivos" de la categora de los "trastornos del estado del nimo" (mood al menos 2 aos. El trastorno distmico constituye otra de crnica, cuyo
disorders), junto a los "trastornos bipolares". Se destacan el Trastorno Depresivo Mayor tiempo mnimo de duracin es tambin 2 pero que, generalmente, una
(TDM) y el Trastorno Distmco. Este ltimo puede diagnosticarse en base al cumpli- duracin mucho mayor, incluso abarcando toda la vida adulta del paciente. En tercer lugar,
miento de 2 de 6 criterios y puede existir un trastorno preexistente. Permite, mayor can- la combinacin, bastante frecuente, entre trastorno distmico y TDM ("depresin doble").
de en el eje L son los del de Finalmente, se que
nimo a o inducidos por sustancias (Gruenberg, Goldstein y el TDM, recurrente, sin recuperacin y cuya duracin es mayor a
Pincus, 2005). En la revisin de texto de la cuarta edicin (DSM-IV-TR), no se realizaron los dos aos, tambin constituye una forma de crnica. EJJDSM^S (Ameiican
los criterios diagnsticos en los trastornos depresivos (American Psychia- Association, 2013) propone eliminar la de "TDM, episodio mi^o, de
tric 2000), curso crnico" o "TDM, ltimo episodio, de crnico" y la
El DSM-5 (American Psychiatric Associaton, 2013) en dos apartados a los de "trastQrjiOj^p^ en la cual se conservan los mismos_criterios que hasta el
"trastornos depresivos" y a los "trastornos y relacionados". de los al ^djstjmjco ,;^~ ' - ' - - - "H 07
se 10 de la del disruptivo, Como (le ce que los de
TDM nico, disfrico se la con de que
y las la de y ios
se conceban como de los trastornos del estado del nimo: trastorno depresivo depresivos. Autores clsicos, como observado el
por a mdica" y no No se los y la (Ey, y 1971).
observan en la definicin de un episodio depresivo mayor, aunque se de la clasificacin del DSM-IV, los trastornos de la personalidad del grupo B y C son
ios que se con que en el loc^L cobre otras escalas o inventorio 0 , ^' f\^r ? p meni ror-
et al, 2000). de la el pOiSi<~;'i 'V -^ spi>.:H, / F ^ U M I I d- v Ii^iicM'-i'^ir, =! H O f - l l
de la personalidad, el evitativo de la y el trastorno y 1996/2006) ^* f u,. ^
compulsivo de la personalidad.

L ll ,.fi -Vjuruifdigjiisijlii i:liiiniJB jlt- ifl di


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\ M , , , / - , , - * . ! / . I,, 1,.' . .;,-., ,
^J Q \J V 1 1 1 i ^ C^JXLi.U U 1 t U , 17 arrojan un guntaje que se suma naca el iiuii nucnuac que ub olro ^ cvJaan .iS}_r .'.;
pasividad). , : - ,v considerados poco frecuentes, como la variacin diurna, la despersonahzacin, la paranoia
La^evakiacin. -de un paciente depresivo suele ser difcil dado que suelen mostrar y los sntomas obsesivo-compulsivos. La escaa "est diseada para administrarse en
marcadas dificultades para mantener una comunicacin abierta, especialmente si perciben 30 minutos. El autor reconoce que el valor de la escala es muy dependiente de quien la
una presin por dar informacin (Keegan, 2007). Dado que el discurso del paciente puede aplique (Hamilton, 1960) y el entrenamiento para su aplicacin hace que la escala no sea
ser extremista, se enfatiza la necesidad de observar tambin los aspectos no verbales de tan utilizada en el mbito clnico aunque s muy usada en el contexto de lajnvestigacin ;,
la comunicacin (Katz, et al, 1995). Se recomienda a los clnicos mostrarje^eiapiticos, de resultados, particularmente aquella referida a tratamientos biomdicos. uentro de las
clidos, capaces de contener, de mostrar preocupacin y comprensin (Sacco y Beck, 1995). limitaciones que se ha sealado sobre esta herramienta es su nfasis excesivo en sntomas .
La evaluacin requiere que el clnico indague sobre la historia del paciente, a los fines de somticos y el hecho de que algunos tems se confunden con sntomas de otros trastornos"
establecer si este episodio depresivo es el primero, hubo otros precedentes y si se presenta (Dozois/y Dobson, 2010).
en el contexto de un trastorno depresivo o un trastorno bipolar. Un aspecto importante
es si mdico-clnica que explique la sintomatologa ;2S de la
depresiva (Vidal y Benito y Lpez Carada, J999), tal como un hipotiroidismo o una anemia.
La historia familiar es un aspecto(relevant8), especialmente para indagar por antecedentes Los la dividirse en dos grupos\
que puedan dar lugar a hiptesis sobrTina vulnerabilidad biolgica o_qiieJa_GonvYencia<. tratamientos biolgicos y abordajes psicosocialcs. Dentro de los primeros, ios tratamientos
con depresivos haber intluido en el paciente (Beck, 1, 1995/2000). La rn's investigados~han sido1os_DSJofarmac.Qlgicos pero se ha la Terapia
valoracin del riesgo suicida es LU aspecto crucial de la evaluacin de paciente depiesivo. eiectrorConviiisiva (TC), la teiapia luiiiuica, la privacin del y ms
Las herramientas especficas para determinar la gravedad de los trastornos depresivos Tefla Esl i ululacin Magntica Transcraneal (Kasper y Neumeister, 1998; Loo, McFarquhar
en adultos suelen centrarse en la depresin mayor unipolar y no tienen la misma sensibilidad y Mitchell, 2008). Los psicofrmacos ms estudiados y utilizados son antidepresivos perte-
y especificidad otros trastornos depresivos (trastorno distmico, trastorno depresivo a los gmpotHnnj^dqres de la Mono-Amino-Oxidasa (IM AO), Antidepie-
menor, trastorno depresivo de la personalidad, etc.).1 sivos Tricclicos (ADT), Inhibidoras Selectivos de la Recaptacin de_Serptpnna.(ISRS) y /
los llamados inhiBTdores duales o Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina y
El Inventario para la Depresin de(Beck Noradrenalina (ISRSNA). Con respecto a los abordajes^gsicosoci^es, el National Institute
for Health and.Clinical Excellence (NICE, 2012) y laXnerican Psychiatric Association
(2010) mencionan a.las terapias cognitiva-=conductual^ (TCC), teiapia intei personal (TIP),
El de (BDI) una herramienta ampliamente terapijinp nrHolucin ,de problemas, consejera no directiva (coumelHng), psicoterapia ps-
por los clnicos por su (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961;
co(Tipmira breve y terapias familiar y de pareja. En c~contexuf3e ese se har
et al, 1995), Su incluye 21 tems, que el
foco en las TCC, ios tratamientos psicotarmacoigicos y su combinaciA.
elige con asistencia del entrevistado!; es decir,"'esfuna herramienta autoadministrable. En
la prctica habitual, sin embargo, es frecuente que el paciente complete inventario sin
LL Terapias f (fgnitivO" la
en 10o 15 Es para
la de los de la (Dozos y 2010). Una
La icropia con dctil al

i la perspectiva del se que las personas


1 Para una revisin completa de las herramientas existentes para la evaluacin de la depresin, ver Nezu, adquieren las conductas de recibir o De
Nezu, Friedman y Lee (2009). acuerdo a este modelo, la se concibe como el resultado de una baja tasa de
60

el La de
f!f?7f,) SC '"FfitjM os 1?i fffti\/ar ion o:>ijrliiOtn,il / piOfiOiir rj.ir rj jwdf n<, V^mollf <, o n M ' f ' i - ^
avto Je u Ji,piu ^j^niLivu a
en concretas y lecompensadas. Ms lecientcinenie, lia renacido el inters
en la activacin conductual, incluyendo loe clsicos elementos de la terapia de Lcwmsohh, i) identificacin y moniloreo de lor, pensaniitnlos yutointicos dis nipona Jes
como sei, las luuicsb de itdajariij, tlt* ifsoucii r dt^pjobiciiiHs y IH pron-iooi1! de (
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flrSCiJuJUc* ifi rit-TlvciGiOH GiidO 1 lu'l

La tei tipia, cognifiva)estandcn fie Beck , , , , <. j\'ou. Adaptado de Saccn y Beck (1995).

Como caracterstica central del modelo cognitivq de Aaron T. Beck sobre la depresin
se postula que uno de los elementos esenciales de dicha patologa es un conjunto cognitivo
negativo, denominado trada cognitiva, que se compone de iinaj,endenc|a a .versera .s Desde sus comienzos, Beck le otorg un lugar central al estudio emprico de los.,v
nsniQ^alj^ de modo negativo (Sacco y Beck, 1995). Los pensamientos supuestos del modelo y los resultados de su aplicacin. Por lo tanto, la terapia cognitiva >
automticos negativos son muy representativos del acontecer mental de los pacientes con puede exhibir ms de 40 aos de estudios empricos, tanto de procesos y resultados y.-
depresin y sejsresejrtaj^ El pensamiento puede llegar a ser considerada una de las formas de psicoterapia ms estudiadas de la
de la. persona deprimida est sistemticamente sesgado en una direccin negativa. Los historia/(Hofmann5 Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012; Keegan, 2007).
esquemas, es decir las "estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de Eirla medida en que se vio que la depresin muestra una alta tasa de recur renda, se
la experiencia anterior, o permanentes, que guan la bsqueda, codificacin, comenz a la terapia, cognitiva en la prevencin de la misma,
organizacin, almacenaje y .recuperacin de la informacin" (Clark y Beck, 1997, p. (Jejcnantenimentojue estudiada por Bockting et-al. (2005) y mostr una reduccin
120), varan de persona a persona en su contenido, valencia, permeabilidad, densidad significatrvTTTa^sijde recadas en losjpacientes con historia de cinco o ms episodios
y flexibilidad (Sacco'y Beck, 1995). Los sistemticos en el procesamiento de la ljJLblYOb.

minmia:^^
sin caractersticas comunes y se aislaron inicialmente 6
generalizacin maximizacl,
1967). Sucesivamente" se agre~garoTi
. c ,- ^
TCJ Qpiu di LtJivClii t^tiuCt! \\
. , ,

peTslial^ (Beck, Rusia, Shaw y Emerysl979/1983). La terapia de activacin conductual surgi del de la
^s__es^quenias^ denominados disfuncionales estaran presentes en las personas vul- cognitiva de Beck, que luego demostr resultados sin de los
nerable^ a la depresin y se activaran cuando ciertos eventos especficos se presentan. cognitivos (Jacobson et al, 1996) dando lugar a la controversia existente en TCC sobre
Esta es la nocin de "vulnerabilidad especfica" que diferencia dos tipos de paciente los mecanismos implicados en el cambio teraputico (Lejuez, Hopko, LePage, Hopko y
depresivos. Los que presentan ^'^^^i^^^ci^^ica^ los que sufren de vulnerabi- McNeil, 2001) y renovando el inters por la terapia conductual de la depresin. Para los
lidad autonmica. Loe pimeros a eventos de auialeza interpersonal autores, el tratamiento de Lewinsohn se define como "YioiJiuiilcG51, es decii, ^e ucnia en
(mnejrle de seres quejidos, divorcios, rupturas interpersolales varias) y los segundos, a la identificacin" y "clasificacin de los eventos reforzadores, mientras que la_ activador
eventos negativos iclacionados con el funcionamiento independiente (de^empJe.Q,,fracaso conductual es "ideogrfica3"' y no supone a prioii que un evento es reforzador _ ha si a que
laboral o acadmico), no se haya observado que incremento una conducta o tiene un efecto positivo en el.estado
de la son componente del tratamiento, c_mmo_ (Jacobson, y 20UI). La activacin
y la tjrapiajcpjmtiysuie Beck est englobada dentro de la denominacin amplia de TCC. se centra en la resolucin de problemas, ni incorpora, como lo fueron haciendo otros
Como Clark y (1997), la cognitiva no es un particular de de en las
e'nucas r-ino uii "sistema r1e psicoterapia". Es decir que son los "supuestos derivados del de la El de es
modelo oognitivo" los que guian p i 1 rata miento y los que no a la una mdica. Fl
. , , . "^"l'j ' }
e-
l :
' i ! - (i'" M I" 1 ^' " ^ I H ^ ->''''' f
'" r . - i - - " " '
iaoo.j_de tiempo iimi lado 53 (Beck et al. s 1979/1983, p. U). En la tabla pueden veise los la actividad y el entorno ambiental), alentando a realizar actividades que el paciente haya
T/aCOG QCl II O t,G OTlClT-lO experimentado como plcenle!. as cu el pasado, mdeperidicreiiicnc del nivel de energa
que perciban. Incluye todas las tcnicas" que el 'manual de Rush, Shaw y Emery
62 63

(1979) conductuales la La de la de del de de


en la con la a los v en la de Jon (1990)
en el en con de la
Adems del estudio de componentes que dio lugar a ir?dmenf O de ln activacin con- estndar (Segal, Williams y Teasck'ic, ?00'-')) Se i rala de ma d^ formato grupa]
l^rijal (b^obr/rii, D'.ibcou, TRUA, AJis, Kacuiti ti : . ! ;->,), d r h-h^. rri.,c- t ,-p|r> i ' - , t ~ " '"
rs fique! ni.i- rninpni 'o ".clivacin cotue^l, la Leifipifi c^uiliv;. y L med^. ( LI bjii

. 1. I V _ J

ei IILL, j"o; M ^ S < sGiCc;o ^>e d r iifT'uu, rr.vSficaiKJu le /emente CT IP il p' ' n^^.d-i
la y la que no est en los en
remisin de los primeros estudios. Se observaron resultados alentadores aunque modestos
El modelo desarrollado por James McCullough (2000) tiene como foco la depresin en comparacin con otros estudios (Keller et al., 2000).
crnica, en los diversos subtipos de la clasificacin por entonces vigente (American
Psychiatric Association, 1994): el trastorno distmico, el TDM crnico, la depresin doble
(trastorno depresivo mayor superpuesto a trastorno distmico) y el TDM recidivante 2.2. Tratamiento psicofarmacolgico de la depresin '^
sin recuperacin interepisdica total. El grupo de pacientes con estas formas crnicas
de depresin presentan elevadas tasas de comorbilidad con trastornos de personalidad La introduccin del primer antidepresivo (AD), la imipramina, se sita en la dcada;
(fundamentalmente de los grupo B y C del DSM-IV) y la terapia cognitiva estndar no de 1950. A partir de ese momento, la industria farmacutica fue engrosando el nmero de
muestra los mismos resultados que en otras formas de depresin. McCulJouglipropone una frmacos disponibles, cuyas diferencias sustanciales, de una generacin a otra, se puede
serie de modificaciones, como definir a la trada cognitiva en trminos de baja autoestima, ubicar no slo en su mecanismo de accin sino en el perfil de efectos secundarios. En
dejyajimiento y desesperanza, y atribuye la cronicidad a las" creencias negativas"9uracferas, efecto, una mirada retrospectiva nos permitira apreciar' que los mayores avances tienen
la evitacin y estrategias compensatorias y la recurrencia de eventos negativos. El modelo que ver con una mejor tolerancia de los nuevos AD, incluyendo la minimizacin de ciertos
de aarmeiio uiliza una seiie de para alentar la motivacin. Dichas estrategias efectos secundarios que atenan contra la del (disminucion.de la
principa! mostrai al paciente las consecuencias iriierpersonaleute su libido, aumento de peso, arritmias). Sin no se de
el supuesto Je ana d i f c t i H a d pata ronsideiar relaciones causales en el de ya que es los AD de y de
en el interpersonal. En el plano tcnico, se utiliza el "anlisis sitiiacional" y se presta generacin, rondando, grosso modo, el 50-75% (Bauer et al., 2013).
a la lo que se denomina "ejercicio de<* Las con un TDM un y evolutivo
discriminacin interpersonal". En el apartado sobre tratamientos combinados se mencionan variado (Fava y Kendler, 2000). Los subtipos clnicos, como el de atipicidad o el de rasgos
los estudios realizados con modelo. melanclicos, las caractersticas evolutivas (episodio nico o recurrente), la gravedad de
los sntomas, las comorbilidades, etc., suelen considerarse orientadores a la hora de definir
La terapia cognitiva basada en la atencin plena el uso de un AD (Anderson, Nutt y Deakin, 2000). Sin embargo, hay varios claroscuros
al respecto. Por no que un AD en
Este modelo fue desarrollado por Segal, Tea sd a le y Williams (2002) para prevenir la sea superior-a los dems en cuanto a eficacia (Qaseem et al, 2008) ni que el subtipo de la
recurrencia en con TDM recidivante. Sobre la premisa que en la recurrencia depresin condicione irrebatiblemente la eleccin de unos y el descarte de otros (Arnow et
intervienen distintos de los ocasionaron el episodio depresivo, los al, 2015) ni que la mayor de ios de
que el explicara -el primer episodio mientras el uso de AD (Kirsch et al,
que los segundos y los terceros pareceran ser ms autnomos. Basados en la "hiptesis
de activactn__di^^ John Teasdale (1908), segn la cual se producejuna. Son eficaces los AD?
asocia.tnntrel y '4iLf ^uyi^wL^M^I'^MS^lllQ^^S''1^1^70^ f onsiiiexaroii
que se la probabilidad de reactivacin de losj3Pnsamientp o _autoiTiticos Una a las dar de un de
^f? rP'\odtr. pfV^r^/i oi' 7i> r 1', ;, i, 1 . ;i p"ip'- i'rLv al AD que Si all es en
ca^vezjj3jiQi^piiede reactivar pailones de pensamientos aisfncos (Segal, Williams, ensayos clnicos controlados que su empleo produce una mejora que a
Teasdae y Gemar, 1996). Esta observacin haba sido lealizada For Pvoleu Pubt (1992) la alcanzada por la del con una (Arroll et ai,
un de vista neurobiolgico y denominada fenmeno de sensibilizacin 2009, Garlehner et al., 2008). Partiendo de esa base, un psiquiatra est autorizado a indicar
(sensitization). cualquiera de estos AD con la de un Sin
se En la res- XDM, en la la ^ !<>:; / > l cmf le ^pir.cLGii
al en los el 25-33%, la et al., Sin a su su a los AD
a los AD es el 50-75% de los pacientes. Esta diferencia es apreciable en las dp- de los una en
piesioues moderadas a severas, pero se esiiedia en las dcpiesioues Leves (nderson, ut controlados coua [jlacebo, convinindose, en especia! ios RSS (Inhibidores ldcaivos
y Deakin. ?()()() American Pp.vclnatric Associahon 7000: Paykel. Hollyrnan Fie.plng y fr la Receptacin de S^iotonma), en los AD ce pimiea lnea para el u atamiento uii^iSi c^t

-.oj.-pc; ,, f J / h e i i i - t i . r !i .1 i i / ' .1 <~!r Otro -'.n Uil i igurur.o iiiioim 1 -


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en ios encayoc dinu.es 211 13C que ei comparado! del AL (incidios en su rnayoraj era u a [3 x m.M Mi iiijoxj JHici, &M f j k i | j f l di ii. IluCi/vclliiH., IIII /C./,H Lili Ja, ilil MdjJLi" ,

activo2 y en 9 (N=751), se a la una diferencia t" ..x [-'iijjQ IC ! O : OL %' ''^ric'axi!1..'"! l'lose CULOIUHOII i c t c n i uii
en de los AD con un de de 0,39 clnicamente relevantes, ni siqu'ea al factores como la edad, el
(intervalo de confianza entre 0,24 a 0,54), una magnitud del efecto modesta. A su vez, gnero o las patologas clnicas asociadas, que la mirtazapina demostr una .
en uno de los trabajos ms crticos, Kirsch, Deacon, Huedo-Medina, Scoboria, Moore y 'velocidad de accin superior a los IRSS. Por su parte, Ciprani et al, (2009) concluy que la|
Johnson (2008) realizaron un anlisis de todos los ensayos clnicos enviados por parte de ^ertralina, el escitalopram, la mirtazapina y la venlafaxina cuentan con una mejor relacin
las compaas farmacuticas a la FDA en la bsqueda.de la aprobacin para su comercia- efcacTa/'tolerabilidad que los otros AD considerados (bupropion, citalopram, duloxetina^
lizacin de cuatro AD: paroxetina, fluoxetina, desvenlafaxina y nefazodona. El hecho de fluoxetina, fluvoxamina, milnacipran, paroxetina y reboxetina). Si a estos cuatro AD se los"
incluir tambin los ensayos clnicos no publicados en revistas cientficas tuvo por objeto pasaba por el tamizaje del precio, la superioridad se volcaba hacia la sertralina por ser la
evitar el sesgo de publicacin, esto es5 que se publicaran los ensayos clnicos que dieron que mostr el balance ms favorable en cuanto a eficacia, tolerabilidad y costos,
mejores resultados en favor de los AD esponsoreados (Every-Palmer y Howick, 2014). En Cabe agregar, adems, que no basta con que un AD sea mejor que el placebo para
el estudio mencionado ms arriba (Kirsch et al, 2008) se seala que para las depresiones mejorar los sntomas depresivos, tambin hace falta que esa mejora sea clnicamente
leves y moderadas la eficacia de los AD no se distancia de la lograda por el placebo (con significativa (ej.: reduccin mayor a tres en la de la Depresin).
diferencias menores a tres puntos en la Escala de Hamilton para la Depresin) y que la Por ejemplo, la venlafaxina presenta estudios que respaldan que su respuesta antidepresiva
y clnicamente significativa a3 en la en ios es superior a la de ios (Smith et al, 2002), pero en
Escala de de la Depresin) se en las severas, con punta- trminos clnicos la es escasa (NICE, 2009), por lo que no a los IRSS,
jes en la de mayores a 28, aun as, diferencia estadstica con el ni siquiera en tal instancia clnica. Por el contraro, una buena tolerancia que,
ser a de prdida del efecto placebo que a una superioridad sin que esa en a la un se
del AD. Los autores remarcan que los resultados de por la publi- por encima de otros. Tal es el caso de la mirtazapina, que una menor incidencia de
cacin de resultados. abandono del tratamiento debido a efectos adversos (NICE, 2009).
Aunque muchos a objetar metodolgicamente las conclusiones de Kirsch y En resumen, la mayora de las Guas Clnicas y Consensos de Expertos coinciden que, .
cois, (por ejemplo, Moller, 2008), parece que la enseanza que se puede extraer de todos una vez que se decidi usar un AD, la primera lnea de tratamiento est constituida por
estos trabajos altamente crticos hacia los AD es que hay que elegir con juicio aquellos casos los de segunda generacin y, en particular, por los IRSS. Esta recomendacin se apoya
en los que su empleo brinde ventajas para el tratamiento de un paciente con TDM y que aun en la relacin eficacia-tolerabilidad-seguridad, en comparacin con ios AD ms antiguos
cuando brinde ventajas sobre el placebo, el supuesto de que a mayor severidad ms necesa- (ADT e IMAO). Los ADT y los IMAO tendran su utilidad reservada como una
rio su uso no est claramente establecido (Fountoulakis, Veroniki, Siamouli y Moller, 2013). lnea teraputica, por ejemplo, para depresiones resistentes o severas (Danish University
Antidepressant Group, 1999).
Hay diferencias entre los AD?
Cundo indicar un AD?
Los AD de primera generacin antidepresivos triccHcosjADT)'y losjnhibidqres de
la (IMAO) para el tratamiento del La del es el si que
un AD. Kirsch et al. (2008).acentan que para las y
los AD una que no se de la por el
En los de tipo los dar la de si el pao '-M' j : El de que esta por
tomando un placebo o el AD estudiado, lo que hara perder la finalidad de la metodologa del doble ciego,
Matthews y Linardatos, 2008) fue delineando el lugar que le corresponde a los AD en el tra-
conduciendo a cierto sesgo a la hora de evaluar la respuesta a la sustancia que se est tomando El nso
de placebos activos, es decir, sustancias que producen algunos de los efectos secundarios del AD, puede tamiento de los depresivos, al si se en la del lo
contrarrestar este potencial sesgo. cual se ve en las recomendaciones de las Guas Clnicas y Consensos de Expertos,
>"?^ /e vi- /e que las e para gw. riiii^xoncihjU'n(6: con de o con
i,iocic"iud> que no asociada, iiTuiabieub acueiaii dbsteuoisc de ser con que
vitales y/o el con alguna a! de con
de psicoterapia con apoyo emprico. El uso de AD en este fipo de depresiones podra deberan abstenerse de usar frmacos con un a nivel, etc.
llloflT S '

no hayn sido efr,(i^


Depresionesmoderadab-severas: En
s un de una monoterapia o bien de un tratamiento La depresin resistente puede definirse como aquel episodio depresivo que responde
combinado (Bauer et al, 2013), como se ver ms adelante. En los TDM moderados a
de manera inadecuada a la administracin de un AD correcto en dosis y tiempo suficientes
severos est recomendado el uso de AD sea en monoterapia o en TG.
(pava, 2003). Estimaciones previas al estudio "Tratamientos Alternativos y Secuencialcs
para Mitigar la Depresin" (STAR*D, sigla en ingls de Sequenced Treatment Alternativos^
Fases del Tratamiento
to Relieve Depression) sealaban que alrededor de un 30%-40% (Nierenberg y Amsterdam,
1990) de los pacientes no responden a la administracin de un frmaco AD, que entre,
Kupfer (1993) sugiri un abordaje del tratamiento farmacolgico apoyndose en los un 50-60% (Fava, 2003) lo hacan de manera incompleta y que hasta un 10% segua
conceptos de recurrencia, respuesta y remisin. Segn este modelo, las tres fases del trata-
deprimido luego de haberse implementado varios esquemas AD (Souery et al, 1999).
miento se corresponden con tres estadios posibles del TDM: fase aguda, de continuacin Los resultados del STAR*D reforzaron estas aproximaciones previas, mostrando que al
y de mantenimiento. As, en base a los conceptos de remisin, recuperacin, recada y
finalizar las cuatro en de un 30%
recurrencia se pueden definir cules son los objetivos de cada fase del tratamiento del
de los pacientes seguan sin obtener la remisin completa del cuadro (Gaynes et al, 2009;
TDM (Frank et al, 1990). La combinacin de medicacin y psicoterapia, como se ver en Trivedi et al, 2006). En principio, y de a la conclusin de que .se trata de
el
una depresin resistente, hay que revisar el diagnstico, la dosificacin y el cumplimiento
DiiranteJ^J^e jiiidpl, PS el del. la i emisin sin-
farmacolgico pseudorresisten^e). Descartado este punto, se en
tomtica (e, la en el psicosocial), el AD puedcfTe^ ' 1) la dosis del con que se lo
(Wikinski, 2013, "AHCTR, 1993): al paciente; 2) Cambiarle AD, yVsea de una ciase diferente (por ejemplo, de un IRSS a
- ^/gcfoj^ los mismos: este criterio resulta lo suficiente- un Inhibidor Selectivos de la Receptacin de Serotonina y Noradrenalina (IRSN) u otro
mente como para posicionar a los frmacos nuevos, con menos o dentro de la misma clase (flnoxelina a sertralina). 3)_Combinai jios^ AD de diferentes
ms leves efectos secundarios, en la primera lnea de tratamiento, en detrimento de clases; 4) Potenciar el efecto, del AD con otro tipo de frmaco^Tlio^Jioimona tiioidea,
los AD antiguos. antipsictlcos^TJ'^otenciar el efecto delXDJcon otros tiposHe terapias biolgicas (terapia
" J<a&^^ a algn AD: en general, y sal- electioconvulsiva,"estTniacin magntica cr.aneaL, ptc,);.6) Combinar el tratamiento AD
vo que las condiciones clnicas no lo favorezcan, es recomendable elegir un AD que con'psic'erpia (sta" alternativa es menos iiecuenie debicio a que el camino suele &er el
haya funcionado con el en algn episodio previo o en algn familiar inveiso: iriiciai el ^atamiento con una psicoteiapia c intioducir el AD en caso que no se
directo, * logre los resultados con
sintomticas predominantesdel episodio depresivo: la de la fase de continuacin, la es presenil las recadas j'se e atiende desde
tales como o hipersomnia, anergiafanorexia, etc =5 suelen acom- que el paciente obtuvo la remisin hasta unos o a 9 meses dt n ciado el tiaiaiineiito. Lsto
paar en mayor o menor grado a los cuadros depresivos. Los diferentes AD pueden se slistetrlThecho de que laluspnsion prematura de los AD incementa el liesgo de
una este tipo de el reaparicin de 2001), los tres
en a las de de la En el 33 al de los que no
all del que se a del en As, un pa- con el que del 7 al 26% de los que con
ciente con insomnio, obtener un mayor beneficio la se dijo, esta fase
de un AD que cuya que- extenderse, 6 a 9 de logrado la remisin de la sintomatologa
ja sobresaliente sea el y la de podra ser medicado con algn aguda, aunque los estimativos. La es
AD con activador (bupropion). con el mismo AD (o esquema farmacolgico) con el que se alcanz la remisin en la fase
y, de la la en los que la La
de en la fue en con (73,4%
por de volver a la Psychiatric 54,3%) que no fue en los con
Associaon, 2U; Thase, 1999). Si ei paciente se mantiene sintomtico en osle periodo y Le* ic visin de Foiauu, DeRuhcis y Aiusitrdmr) (20! H), al igual 41 u; las leibzaclif,
TLJLUJL1VJJLI,
i ,- n ~ .-* Ji,-CULI, U,-.H M-"-^ '-> ->!'>>'-"'-- Tiwf^ 'rt-krcrli t / 17 n c h lfin^ " "Pnmni 1 lrn ". " R n l l l l n i
se trata del primer episodio depresivo, se puede realizar una reduccin grada i del frmaco U
HU L l , i NlV^iV-HUV^JL^, X licin, JLJ.1 %>M.JL y JLV.U-OJLA ^,\yv^_/_; j A ^jL-.j^^.jLJL^iA^, ^-^^^ .^^,

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r v
, .-vx-L.^,},,/-, 5r-.,j r , /-"^ Jj" ' ' ' l ^ t ' l ( '- ' I j : : : ' ] d | _ ^ - ( _ Q ! ] t^i : dwA : 'i/ " '" * '" H(rniP ,/1H 1 I l t': ! : l ^ lili { i ! i " . f ! l'Ullt O I^KlV, f l I i f L, > t , U \ . HC Clii/Lst A l l 1 l<" i ' D ^ ' J ^ ^ l O |

un 50 al 85% de los que un de otras revisiones (Roih y Fouagy, 2004, Fabrissin y Caray, 2003, Tiivedi y Kleiucr, 20C1)
padecer uno nuevo adelante (Baghai et al,-2012;"Kennedy y Paykel, 2004; Keller et aunque la evidencia reciente no lo respalda (Hollon et al, 2014). En el mismo sentido, las
al, 1986). Por lo tanto, la fase de mantenimiento est indicada en aquellos pacientes que guas de tratamiento (NICE, 2012; APA, 2010) muestran tambin un consenso para la
presenten algunas caractersticas que sugieren que el riesgo de recurrencia est aumentado, combinacin simultnea de tratamientos en los pacientes crnicos., severos y con otros
tales corno: dos o ms episodios previos depresivos,. distimia previa al ltimo episodio trastornos mentales comrbidos a la depresin.
depresivo, episodio depresivo actual de intensidad severa, primer episodio depresivo
despus de los 50 aos, comorbilidad con otras patologas psiquitricas (Wikinski S, 2013).
3,2 La combinacin secuencia! de psicoterapia y medicacin
Al igual que lo que ocurre durante la fase de continuacin, la interrupcin prematura
del tratamiento farmacolgico aumenta las chances de recurrencia, lo que sugiere que se
deba mantener el esquema farmacolgico que result til durante uri tiempo prolongado, La;combinacin secuencia!, como se mencion anteriormente, se aplica en aquellos
mayor a los 2 (American Psychiatric Association, 2010). que no han respuesta, alcanzaron una respuesta parcial o conservan
sntomas residuales.
Siguiendo una de las' posibilidades en este formato de combinacin, el estudio sobre
3.. de TCC y la "tratamientos alternativos y la depresin" (STAR*D, en
ingls de Treatment Alternatives to en 41
La mayor de al abordnje de los EE. UU., con a los se les
de la depresin, Como se ha mencionado, los formatos de combinacin se distinguen en como primer tratamiento ei frmaco antidepresivo citalopram. Los concluyen que
de las del (aguda, continuacin y mantenimiento). Tambin su la TCC, aplicada como de o es a
distinguen segn sus objetivos se centren en el corto (fases aguda y de continuacin) o de las opciones farmacolgicas, sertralina o bupropion (Rush et al, 2004; Rusli, 2007). Las
largo plazo (fase de mantenimiento). Es decir, segn se trate de alcanzar la respuesta o estrategias farmacolgicas se mostraron ms veloces- mientras que la cognitiva fue
remisin o mantener libre de recadas o recurrencias al paciente. ms tolerada (Thase, Friedman, Biggs, Wsniewski, Trivedi, Lutlier, et al, 2007).

3.1. La de y de se a con
de pacientes. El estudio de Newcastle y Cambridge (Paykel, Scott3 Teasdale, Johnson,
f
el momento, el en trminos de cantidad de pacientes en. esta Garland, Moore, et ai, 1999) observ que este de combinacin logra mayores
de es el a por et al. de y de en el .
(2000) que involucr 681 con crnica. La combinacin del de El de et al (2000), una en la cual
psicoterapia de anlisis cognitivo-conductual (McCullough, 2000) con nefazodona logr se aplic un formato de combinacin secuencial a los pacientes recibieron monoterapia
de del 85% 52% y 55% las psicolgica y o en la et al. (2005) observaron que se
El 60% de los diversos de en que a la
de la el de Hollon et al inicial
incluy a 452 con o La que los con
una tasa de recuperacin del 72,6% en el grupo de pacientes que recibieron la combinacin candidatos para la combinacin secuencial.
de TCC y AD en al 62,5% en aqul fue tratado solamente con AD. Los
pacientes con trastornos de personalidad tardaron ms en alcanzar la recuperacin y se
71

f .| nuci Jcl cu! en -le mi idcroih.cicliiiLCc, -le al al


LlUill> r ' '15:P q ' ' ^ b r ^ ^ . fJtlC.f--/^ se se -;jr;ri,olie lili TDM5
Giovanni Fava y el guipo de la Universidad de Bologna evaluaron e! impacto de la yatomas atpicos.
TCC en JapieveAciu ce lecadas/ierurreneas cu pacientes que aicanzaion la remisin con A pai til de esta evaluacin diagnstica, y por Ir del a se
difereines i macos antidepresivos (Fava, Grandi, Zieiezny, Canestran y Morphy l9Q<d) t el caso, se inicia psicoterapia de orientacin cornil wo-conduc.tu ai y la derivacin
iilipic'ii L i i ' f i lu

ce 'i't 'C deiioiiiMnd 'VrnpiH ile bienestar ' (ibva, 1SW) <"oii repullndoc ;juniiorCo av?, notmaclo) re le blind t diagnocico lealiznao (in eiique!:^ o JMK:OS de valoi), t-.n CSIH
j'juiiii, xvciia.iic.ijLi, I mus, v_-iii y oi*ari.i, zU'-tj. consiste el Uaiaimciiiu piopac-sio, las iazones de la propuesta, o.s probabiliviadcs de CAHU, -.
La terapia cogniliva basada en k atencin plena (Segal et al., 2002) mostr imponanies la duracin estimada y ia existencia de otras opciones (Katz et al., 1995; et al., 1994;
reducciones en las tasas de recadas/recurreiicias en pacientes con 3 o ms episodios depre- Beck et al, 1979/1983). Result necesaria una evaluacin mdica a fin de descartar
sivos (Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000; Ma y Teasdale, 2004). alguna alteracin endocrina Una vez que esto fue apropiadamente estudiado y descartado, i
La combinacin alternada de antidepresivos en la fase aguda y psicoterapia en la fase se inici el tratamiento psicofarmacolgico con flupxetina 20 nig./d. _
de mantenimiento parece ser una opcin que capitaliza las ventajas diferenciales de cada En un primer perodo, el Tratamiento psicoteraputico fue siguiendo los pasos de la*,.
modalidad de intervencin en la depresin recurrente, volvindose especialmente eficien- terapia eognitiva de Beck jara la depresin (1979/1983), ponindose el nfasis necesario en -
te. Cabe aclarar que algunos autores incluyen esta forma de combinacin dentro del forma- ^f^iJtrT3^p"en^mientos automticos, la realizacin de las tareas para el hogar, lo cual/
to secuencia! con objetivos en el largo plazo (Fava y Tomba, 2010). fue bastante difcil para la paciente'en un inicio, y propiciar la adherencia al tratamiento'
farmacolgico, siendo ste instaurado con su aceptacin, sin que se observen sntomas
' adversos secundarios a la toma de la medicacin.
elmko
Con ei transcurso del tratamiento, 12 se fue una
de su estado general, objetivable tanto por la propia observacin de la paciente, segn
Julia, de 43 aos, es derivada a psicoterapia por presentar un cuadro caracterizado por podemos ver en los puntajes obtenidos en el BDI (27 al inicio del tratamiento
sntomas depresivos, que haban comenzado alrededoi de 4 aos previos a la consulta, aso- veisus 17 puntos 12 despus) o en la HDRS (28 al inicio versus 19 puntos
ciados a la enfermedad terminal y de su madie. Esta sintomatologa se acentu en 20 semanas Veinte semanas despus de el se
fl ittirro ,1110, nj quebrar su empresa, lo cual llev a la paciente a solicitar un tratamiento. detecta una detencin de esta evolucin favorable, con una leve recada en algunos de los
Flace 4 aos, la paciente comienza a presentar un estado de nimo triste, aumento sintonas iniciales (aunque de menor intensidad); dejado de cumplir con las
importante de peso (en 2 l/2 aos aumentar 60 kilogiamos), dificultades para tomar de- prescripciones teraputicas y con la concurrencia puntual a las entrevistas. No se logra
cisiones, falta de energa para empiender sus actividades laboiales con los consecuentes detectai ningn factor externo o de estrs que justificara tal detencin. La conducta que se
inconvenientes en esa rea: su empresa quiebra y contemporneamente la paciente registra sigue en ese momento consiste en reforzar el aspecto psicoeducativo, en especial aQejj|iiar(
un agravamiento importante y marcado de los sntomas mencionados, a los cuales se les las taieas conductuales ty los registro de~pensamientos y emociones, y adems, evaluando
agregan alteraciones del sueo, en lenteci miento psicomotor, anhedonia, ideas de muerte, una respuesta parcial a la medicacin, se decide aumentadla dosis de fluoxetina a 40 mg./d.
dcespeiauza y culpa. Se aisla de sus i elaciones sociales, disminuye ei cuidado de su as- A partir de este momento, se observa nuevamente una buena evolucin, con una
pecto fsico y de sus tareas cotidianas. marcada reduccin de su sintomatologa y, lo que parece muy relevante, un resurgimiento
La paciente haba^iealizado tratamiento psicoteraputico de orientacin psicoanallica de lo concerniente a sus proyectos personales, a sus sociales, etc. Esto queda
a sus 20 aos de durante aproximadamente 7 aos. Ahededor de los ?3 aos lealiz i enejado en los puntales obtenidos en el BD (l y en la HDRS (15 a las 32
otro tratamiento, poi anos mas Los resultados de stos J ueion poco satisfactorios, segn semanas del tratamiento.
ella misma comenta. Finalmente, a las 34 semanas de tratamiento, se comienza con la reduccin en la
Vive con su padre de de 80 y una mucama, quien trabaja con la familia hace frecuencia de las enevistas, lanto psic o teraputicas como iniciando la
rons oe j C.DOS. hs la menor de cinco hei manos, una de los cuales falleci cuando la pa- ltima del tratamiento. En funcin de los se la
ciente 18 aos. Manifiesta una i elacin con los oros he- manos, 'decupcin de tratamiento combinare p?ra ^Fte Los en
ral eleccin han sido los siguientes.
una serie de deudas y juicios en su contra.
Los sintonas depicsrvos que comenzaion hace 4 aos, que ia paciente vincula con ci . Ci unicidad, iiiayoi vulnerabilidad al desarrollo de un y alta
momento eo que tiene lugar la enfermedad y muerte de su madie, se interpretan como bilidad de una respuesta parcial a un abordaje teraputico nico.
72

2. de un TDM, o que c;<- producen m > , -


los y las de
(APA, 2000). A se las la de y TCC
3. PreduiJL'iaio de srtf urnas suuii os fu .-! e p - u o d 1103/01' (a ,->n el abordaje de pacientes con trastornos depresivos.
SiieiAJ} SIliliCiiLu uOri3iu.Cr9.OjC G-ci apCiiiOy LH combinacin smiuiuuifd dmaine la ast aginia se it-coiuiCiiua en las lOinias severas

ii! e de LI pLjpr^js).
6. Posibilidad de TCC por la ausencia de Tabulaciones, alucinaciones, deli-
rios, etc. por el de y de la ade- por ejemplo: ios con de 3 u episodios depresivos,
cuados por parte de la paciente (Beck et al, 1979/1983).
7. Acuerdo de la paciente con iniciar tanto un tratamiento farmacolgico corno una TCC Ante un paciente con depresin le ve-moderad a, se recomienda iniciar tratamiento con
(Fernndez lvarez, et al, 2000; Schramm 1996/1998) y motivacin manifestada al psicoterapia. En tales casos, el tratamiento con AD desde el comienzo, estara recomendado
respecto (Verter et al, 2000). si el paciente prefiere tomar medicacin, hay antecedentes de trastornos depresivos previos
tratados eficazmente con AD o antecedentes de episodios depresivos moderados a severos o
8. Caractersticas especficas del contexto que permiten la realizacin de un tratamiento
que siendo una depresin leve el abordaje psicoteraputico no haya alcanzado los objetivos/
combinado.
propuestos.
Otra cuestin an por sealar se refiere al hecho de que la mayora de las veces el
tratamiento combinado es llevado adelante por dos profesionales. De este modo, la re-
lacin entre los terapeutas tratantes, se convierte en un elemento ms que cumple un rol
importante en la evolucin del tratamiento (Kraft Goin, 2001). En este caso, result fun-
damental y un a lo que le al esto
es, la del su los determinantes
y y en los objetivos del tratamiento. Este inicial ts la
base necesaria sobre la cual se asienta el desenvolvimiento teraputico posterior. simultneo
Sin de los mecanismos
por los cuales se acta para alcanzar los objetivos planteados, se diferencian. Mientras
que la TCC apunta a la modificacin de los factores cognitivo-conductuales asociados a la
sintomatologa depresiva, la farmacoterapia implica la palabra del mdico, quien indica la
toma de un compuesto qumico que? actuando a nivel, molecular, genera una serie de cam-
bios es de con
las consecuentes variaciones afectivas, comportamentales, etc. O sea, igual objetivo final
por 1985/1988; Liggan y Kay, 1999). Trastorno combinado secuencia!
Pero es que espacios a invaden la incumbencia dfl olio.
de la es al t^jinii_cjutQ,a
macolgico, as como encontrar cul es la^posuFalieT paciente respecto al frmaco indica- Monoterapia.
do (Beck et al, 1979/1983; Schramm 1996/1998; Schramm y van Calker 1996/1998). Be; Se recomienda TCC, especialmente en
el no se a un innegable r ICG o, las la opcift'ni
el que no un la psicoterapia ni acoterapia y considera
'cr^iif i? *rS<p los pacientes
la del en si, por un se <^ ^mniAii SP
va a dar y si, comparte la visin del psicoterapcuta. Que-
remos destacar esto ltimo porque influy positivamente debido a la
Figura 1. rbol de decisin para la H,. >ic i * y JUnniacGierapia en el abordaje uc i>
en definitiva un por de, sus dos
raslornos depresivos,
of unipolar 1: 2013 on the of
World Journal of Biological Psychiatry, 14(5), 334-385.
jnbfiii.iriii [)Mj,t proOi.ioruilej. LG ircoi mandan lar- ^uus ^lfi'cah tit-sa* io1Lid:is pn crli, P. CaldeUa, R, Haugb, M. C., Bcett, M. A. Homs, A., J. R y Tollefson, G.D.
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T

SABRINA AYELEN MARTINI - ALVA PATRICIO

El trastorno bipolar (TB), anteriormente llamadojnfeimedad manaco-degresiva^ com-


prende .1111 amplio espectro de manifestaciones clnicas relacionadas con la desregulacin
del anmico. Se por la de de
hipomana .egresin.
1
aB!J^^" wswaiilma

El TB es de curso crnico, jjU, raz_erietico biolgica se transmite familiarmente


(Miklowitz y Frank, 2001). de ios
de la del al en el normal
funcionamiento cotidiano, los vnculos y la La de del TB I
es el II 2012).
Siguiendo la clasificacin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos \J
Mentales, 5 Edicin (DSM-5) (APA, 2013) encontramos al TB tipo I, TB tipo II, TB indu- '
cido por sustancias, TB relacionado a una condicin mdica, trastorno ciclotmico, otro TB
y trastorno relacionado especfico, y TB y trastorno relacionado no especificado.
Las delimitaciones clsicas y del y su en
las diversas variantes fenotpicas que ocurrieran cambios en la forma y cantidad
de diagnsticos segn la clasificacin utilizada. Por en las ltimas dos dcadas,
contraro a lo que se ha en ios
cantidad de TB que esquizofrenias (Goldberg-y Keck, 2001). En la poblacin es
menos reconocido ya que confundirse o de
de con. y de
La a los la En-
asta de
1994/1995) que el bipolar I al 1% de la poblacin,
que el TB II al 1,1%, pero si se en sub
umbrales (Koppmann, 2012).
Los TB un en relacin al K>- Je la al de TB I o del
con una de 8-10 la el ' o
El paciente se muestra ron IIP estado de nimo diferenciado., persistente y anormalmen-
te elevado, expansivo o iiritabie, y un aumento de A gual calidad en o referido a la actividad
*:? C F*),% I"! 3 r, ^ "J '* 11! fJ" O n f ;
\r M u S u i t r i j r ,ar.i'/u | -

p^j 1,11110 c hipociii 1 til mxyor o ITI^UOI n P i s s i f i c i i s^pjnj .ijiipu


eiiieiuiefse, evdiudise y tiataibe el cuiijiiui ci TaslufG cu us liiciciues rioriieiiob
y frecuencia de viraje, ser de ciclos o al ao) do Iras slo 3 lioias de sueo), se halla ms hablado! dt. lo habitual u siente presin para
teniendo peor pronstico de tratamiento o en curso normal de unos cuatro episodios en seguir hablando, aumento y fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento
est acelerado, puede distraerse fcilmente hacia estmulos rrelevantes y esto puede ser
10 aos (Dunner, 2001).
En cuanto las _comorbjlidacie,s s psiquitricas,., se estima que al menos. un 50% de los notado por s mismo o por terceros. Aumenta la actividad especficamente en algn rea
pacientes poseen un diagnstico adicional, los trastorno s_ de_ansie_dad se presentan en (socialmente, en el trabajo, sexualmente etc.) o puede presentar agitacin psicomotrz, sue-;
una prevalencia longitudinal del 20,8%, 26 veces superior a grupos control y 21 veces le ocurrir tambin la implicacin excesiva en actividades que tienen un alto potencial de
superior que en pacientes con depresin unipolar, aun as son presentaciones clnicas poco consecuencias dolorosas (por ejemplo, la participacin en salida de compras irrefrenables,:
frecuentes y de mal pronstico, puesto que complican el tratamiento y suelen requerir de indiscreciones sexuales o inversiones econmicas imprudentes).
otras intervenciones farmacolgicas. El trastorno de ansiedad ms frecuente es el Trastorno De todos estos sntomas, bastan solo tres para cumplir el diagnstico o bien cuatro si el
Compulsivo (TOC), en el 21% de los diagnstico estado de nimo es slo irritable.
bipolar (Amerio, Odone y 'Liapis, 2014). Todas las anteriores manifestaciones clnicas deben ser lo suficientemente graves como
El abuso de sustancias tambin es frecuente y se observa en el 60% en pacientes con TB, para provocar un deterioro notable en la vida social o funcionamiento ocupacional del
3 veces que cr los pacientes con unipolar, 8 veces que en la poblacin paciente o hospitalizacin para a s u otros, o en pre-
general (Himmelhoch, 2001), sencia de sintonas psicticos.
Otro punto a considerar es la similitud fenotpica del trastorno bipolar y el Trastorno El no ser por los de
de la (TLP), fundamentalmente con el trastorno bipolar de upo II tancia (por ejemplo, un medicamento, una u otro tratamiento) ni a otra condicin
en las manifestaciones de desregulacin emocional, relaciones interpersonales, intensas, mdica.
muchas veces inestables, impulsividad (Maggio, 2012). Sin embargo, pueden encontrarse Debe en cuenta que un episodio el
algunas diferencias sustancales para el diagnstico difeiencial: los rasgos constantes con antidepresivos (por ejemplo, medicacin: la terapia electroconvulsiva), an as si per-
y las manifestaciones permanentes del TLP versus la presentacin episdica del TB; la siste ms all del efecto fisiolgico del tratamiento, es suficiente para ser diagnosticado.
e de los del TLP en a la Finalmente, en el curso dej.a. vida se requiere por lo menos un episodio manaco para el
diagnstico de trastorno bipolar I. ~-~~~~mr~~~~~~-<^^ <-
de los factores endgenos y situaciones de en el trastorno bipolar (Koppmann, 2012).
Previamente a definir los tipos del trastorno bipolar, es importante delimitar
sus episodio ''Episodio Hipomanaco '^
depresivo mayor y 'episodios mixtos.
El episodio hipomanaco ocurre en personas en perfecta funcionalidad, muchas veces
pasa inadvertido o bien es una rasgo bien valorado socialmente,
El se cuando se presenta un cst?do de
o y un aumento anormal de.la actividad o
e
j j t ^ ^ i O r . ' > : M ' . ! : ' , -,^i,i-i u!.'-" j - ( ,. M f ; .- > ^ "c',!'
casi todos los das.
El se caracteriza por la gravedad y opulencia de sus sntomas. Frecuen- Durante el perodo de alteracin, al en el la
temente son tratados inmediatamente con hospitalizacin. La presencia de una episodio de mostrar tres o ms, y cuatro si el de es irritable, de los
86

la la de no ser lo grave como una cii a la un o


en e! o o de suicidio o un
de la o de Los o en las
de la necesidad de donnii\ ms hablado! de lo habitual, fuga de ideas o expeiienrq riMiiIes P o h a p importantes del funcionamiento y el episodio no es utribuible a los efectos

- . . . . .

L^ hay caiacteislicas psiclicas, el episodio es, por deininp, manaco. sivo. Esi a decisin requieie inevitablemente el ejercicio dei juicio clnico basado en la
Si estos sntomas surgen"durante el tratamiento (por ejemplo, antidepresivos o terapia historia del individuo y las normas culturales para la expresin de angustia en el contexto
electroconvulsiva) y persiste, es evidencia suficiente para establecer la presencia de un de la perdida.
episodio hipomanaco. Sin embargo, se recomienda precaucin frente a uno o dos sntomas En principio, los antecedentes de episodios manacos y/o hipomanacos seran los que
(particularmente la irritabilidad, nerviosismo o agitacin tras el uso de antidepresivos) no se haran la diferenciacin entre una depresin unipolar y. bipolar. Sin embargo, es muy fre--,
toman como suficiente para el diagnstico de un episodio hipomanaco ni necesariamente cuente que el paciente inicie su TB con un primer episodio depresivo o los antecedentes no '"
indicativa de un trastorno bipolar. sean claros. Por lo tanto, algunas caractersticas clnicas, familiares y de la evolucin pue-
Debe tenerse en cuenta que episodios hipomanacos son comunes en el TB I, pero no den ayudar al diagnstico diferencial. Existen algunas caractersticas en la presentacin
son necesarios para su diagnstico, del mismo modo no basta para el diagnstico de TB clnica. de la depresin que se presentan ms comnmente en depresiones bipolares, como
tipo II, ya que requiere tambin del antecedente de un episodio depresivo mayor, de igual las caractersticas atpicas (aumento de sueo, aumento de apetito, sensibilidad al rechazo,
forma, un episodio depresivo mayor se considera parte de un TB tipo II cuando se detecta parlisis plmbea y reactividad del estado de nimo), presentes en cerca del 90% de las de-
un episodio hipomanaco pasado, presiones bipolares, sntomas psicticos, caractersticas mixtas, depresin ansiosa/agitada,
depresin anrgica y de mayor y de ira.
Otras caractersticas de las depresiones bipolares a en a la hora de la eva-
luacin son la ocurrencia de en de la vida, la
adolescencia, la mayor frecuencia de episodios y de menor duracin, la mayor probabilidad
Los criterios diagnsticos del episodio depresivo unipolar y bipolar son Jos mismos en de ocurrencia en el periodo postparto el temperamento hipertmico en la persona que pre-
el DSM-5 (APA, 2013). Si bien se pueden encontrar en el captulo dedicado al trastorno senta el episodio depresivo. Tambin se _ encuentran diferencias en relacin a la respuesta
depresivo del presente libro, haremos una breve resea de sus sntomas. al tratamiento con antidepresivos, como ser la de o una respuesta
El paciente debe presentar cinco (o ms) de los siguientes sntomas que .han estado de corta duracin al tratamiento antidepresivo. La exposicin de un paciente bipolar a an-
presentes durante dos semanas y representan un cambio respecto a la actividad previa tidepresivos ms ser el el viraje
al episodio, a su vez presentar necesariamente un estado de nimo depresivo o la a episodios hipomanacos y manacos, la aparicin de sntomas manacos e hipomanacos
prdida de inters o placer. provocando un episodio depresivo con caractersticas mixtas y el aumento del ciclado con
Como se ha existir un de depresivo la del da, casi de un lo que un a
los lo el o es por otros, en ios y plazo, con una teraputico complejo.
adolescentes, el de nimo puede ser irritable. Puede presentar una marcada Basndose en todas caractersticas distintivas, Ghaemi (2002) recurre a la defi-
dsm^ o del placer en todas o cnp todar la? actividades la mayor parte nicin de '"espectro bipolar", tjaia incluii a personas que piesentaban episodios depresivos
del da, casi da el sujeto a observacin de terceros), bipolares sin habei piesentado previamente un episodio ^ manaco q hiponiaiiaco esppjit-
o significativo de sin bajo pm>iui tipo de especfif n, insomnio neo, es decir abarcar a otrat 1 el T1B no < ',1a si fiables l^p el TB ino T y T! del DFHV".
O jllperSOIh^.n, ItgjliiwGijL w wiiiL itwuiJULJuuiiiU p o i U i t J u l u i k u , lulipa u piaidci lo UJiCi^Id, Los critei'os prop"u ptl t n ? son;
sentimientos de inutilidad o""de""cilpa exresiyos o inapropiados (que puedeiTser delirantes y
A, Al menos un episodio de depresin mayor i - -
no aplica pai a los simples autorreproches o culpa por estar enfermo), capacidad disminuida ^
B, Ausencia de episodios espontneos de inpomana o mana
para pensai, concentra i se o tomar decisiones y jeuscifiienlus lerm rentes fie muerte mo
C. de los del D.
- 1. de "11O ;"'l il ir:1 / ' ' U l O " <
- 2. Mana o hipomana 9
cjrmllldneonien1' to^os los criterios de un de y el
ser de episodio manaco, con caiacteisticas mixtas, a a y la
U, En ausencia de criterios C, son necesarios seis de los siguientes nueve* ,, .i;, f ) .-j.i.-a "S-" ntcii? i r ;lj5 ' fiualrn r i l tn, k-- sit^ji ic i'i^os po se
- i. .reisciiaidac ipefiiicii . x , , ^tV/M.,0 , . . , / i l A o , p n c nr- nnr. cne^n.-i;! f'.i P MIM l i O P i uli U
- 2. de (>3)
- 3. de
- 4.
- 5. de
- 6. Edad de inicio precoz (<25 aos) El TB I es la forma clsica de bipolaridad en donde se presentan las fluctuaciones del
- 7. Depresin pos-parto estado de nimo que van de la mana a los depresivos y los niveles ms j;
- 8. Tolerancia a antidepresivos altos de gravedad en relacin al estado de nimo elevado.
- 9. Falta de respuesta >3 intentos con antidepresivos j ,,.,, ,' El DSM-5 (.APA, 2013) establece para su diagnstico: cumplimiento de los criterios-..
necesarios para al menos un episodio manaco y la ocurrencia de episodios manacos-y "
depresivos que no se explique mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, tras.;
torno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno dentro del espectro de la es-
En el DSM IV-TR (APA, 2000), el estado mixto era clasificado como un episodio quizofrenia.
afectivo independiente y requera la presencia de los sntomas diagnsticos de un episodio El cuadro clnico puede presentarse con ansiedad, angustia, en fomias mixtas, con
manaco simultneamente con los de un episodio depresivo durante al menos una semana ciclos rpidos, con caractersticas melanclicas, con sntomas atpicos^comcaractersticas
para diagnosticarlo. En el DSM-5 (APA, 2013), el episodio mixto fue icmovido, pasando a psicticas congruentes al estado de nimo o incongruentes, con catatona, en el periparto
mixtas" de los i estonias episodios afectivos, s ios o con estacional. con gravedades y con re
del polo afectivo opuesto. Esto quiei e decir que el especificado: o total
' con_caiacteisticas-ii-xt3s" T puede utilizarse tanto en episodios m/mnoo?, niponianacos y El TB de tipo I, en la de EEUU, se que una
en los episodios depresivos del TB y del trastorno depresivo mayor ( fathaliTy Mai, 2010), del 1%, sin encontrar diferencias significativas y mujeres. La
Aunque los estados mixtos no han sido ampliamente estudiados como los estados de inicio es alrededor de los 18 aos.
puros, estudios indican que existe mayor prevalencia en las mujeres y en los adolescentes Las implicancias de la enfermedad se ven reflejadas en la morbilidad y mor-
(Strejilevich et al. 2004) y suele.ocurrir ms frecuentemente cuanto ms prolongada en el talidad. Los pacientes suelen tener dificultades interpersonales, laborales y escolares; an
tiempo es la enfermedad (Manieres y Goodwin, 2005), (i cuando se encuentran en estado entunico suelen funcionar por debajo de la poblacin ge-
En cuanto al episodio de^esjvp^^pn,CMatOTsticas mixtas, los criterio^ son los' neral, mostrando ms rpida recuperacin funcional aquellos pacientes que iniciaron la
siguientes. Se deben^cumplir todos los criterios para un. episodio depresivo^ ni^orj^al enfermedad .de-manera (Yatham y Maj,. 2010), el deterioro psicosocial se asocia
jiieaojLtre3,.xato^ siguientes y estar presentes la mayora marcadamente con las recadas al igual que la mala evolucin del cuadro clnico. .
de los del episodio depresivo octual o ms reciente; aumento de la autoestima o Los sntomas psicticos se en el 75% de los con TB I, la
sentimiento de grpiide^ esfnrlo de nnirnn HrvnHo, expansivo, ra^ hablador de 1o habitual el no las
o presin para mantener la conversacin, fuga ce ideas o experiencia subjetiva de que los patologas que poseen sintonas psicticos. Los estados psicticos suelen presentarse ms
. pensamientos van a gran velocidad, aumento de ja energa dirigida a un objetivo (social frecuentemente en las formas mixtas y menos frecuentemente en estados depresivos puros.
en el la o p a u i> t u un ,imiir,ui ( H_M o excesiva en actividades
que de consecuencias dolorosas ji ej., de forma Trasiorfao Bipolar U] ^ ../_ , ' -
a o de diiirio
imprudentes), Disminucin de la necesdad^jle_siiep (se siente descansado a pesar de Para que pueda ser diagnosticado un TB de tipo II, se deben haber cumplido los crite-
de lo en con el insomnio). rios para, al menos, un episodio hipomanaco y un epibuuiu de depresin mayor. To
existir la presencia de un episo^icTrnanaco, ya que eso configurara el diagnstico para
el TB de tipo I. Por la hipomcmrtv,u(si y <)r ileui^
sin no se por un esquizoafectivo, esquizorenia, un
un de u otro tiasloino .'le nsprcju Como sr ha nifTinonulo, la del a la
de IH esquizofrenia y olms iracornoc psicticos especificados o no especificados. Y f- ucid de u "cuiitiiiuui" de giavcdad (Akiskal et. ai que actualmenic ye ^rir-nenlra
Giu ^ 3 L l f r Vid'. ^O: cLm^r.;; - p ^ L ^ ; ^.{..,r .,,,-/_ , ' ( s , r ^ A ^ H l v ^I'UM

El II, en ya sus episo- con


dios son y no ni En del TLP, '
con un no a consulta (Coryell, 2001) y estar TB de tigq lll, con su principal caracterstica de presentar hipomana asociada a
perfectamente adaptados socialmente. antidepxeiiyos. Dicha categora hoy se encuentra contemplada'ela clasificacin del /.
tM-5. ' *
Trastorno bipolar y suicidio 9
TB de tipo HI V^ se centra en ios pacientes que poseen abuso ^sustancias (o,akohol ,.
y su fluctuacin anmica queda relacionado a ello, son de difcil diagnstico, por lo >
Anualmente, ms de 800.000 personas mueren por suicidio (1 persona cada 40 segun-
que se recomienda realizarlo en perodo de abstinencia.
dos), segn los datos de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 2014). Los datos 8 . %
muestran que cerca del 90% de los suicidios consumados se dieron en personas que pre- TB de trgo JV, hace referencia a la presencia de depresin e personas mpejrtm^icas._
0
sentaban un trastorno psiquitrico, principalmente trastornos afectivos (70%), usualmente TB de tipo V, suele iniciar en edad adulta (> 5J) jo con una depresin y luego se
el curso de un o un episodio mixto (Isomets, 2014). En combina"con una de al yo, con
relacin al trastorno Jbipolar, se estima que entre 25 y< 50/ de los pacientes intentarn sui- y acdej&cionjiel pensamiento, podra ser un diagnstico similar a las personas con
cidarse al menos.uaa vez en su. vi da,,y segn los datos clsicos, entre 8"y iQ^TSoriran por de
est causa (Latalova. KamaradovQ y Prasko, 2014). Sin revisiones e
TB de VI, que se con el de as
mustiaron que la de suicidio en de y
4 y 7% et al 2015).
Entre los de se la de del
1.2. Evaluacin del Trastorno
trastorno, historia personal de conductas suicidas, historia familiar de actos, suicidas y
comorbilidad con otros trastornos psiquitricos, como el consumo de sustancias y el TLP. No existe una gran cantidad de escalas para evaluar el trastorno bipolar. Se utilizan
Dentro de los protectores, si menos estudiados, se encuentran el soporte so- las empleadas para la evaluacin de la (ver captulo trastornos depre-
cial brindado por el entorno familiar y el grupo de amigos, as como el matrimonio y la sivos), pero en lo que respecta a los estados mana e hipomana las variantes no son
que el (Isomets, 2014).
muchas,
Existe el Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MBQ,
( Ciclotimia ) Sol>^ ^b- ^ por et al (2000) con su al
BarriosTVieta",'Pascual y 2005),
La o trastorno^ciclotimico es un de TB por la al-
nistrado de 13 tems con respuesta "s-no", con las 7-de las 13 daran la pauta de
ternante de sntomas hipomanacos y sntomas depresivos, nunca en cantidad, severidad o du-
iacin pata sej considerado, ya sea un episodio hipomanaco o un episodio depresivo mayoi Trastorno
la de de (Young que
LIIOS autoies cuestionan el consliuco de ese trastorno ya favorece la idea de la
ser el et al 2002), de 11
romo una ratppnih m^nor y proponer: pensarlo desde lo de t a r i K i n t i i U i o
y al
u exa^eiuadu. ton uisnosicion a la inestabilidad ntectr^a y a a impulsividad y
Si de evaluacin y al rastrillaje en nios
como un factor de nesgo,para el desanollo de un trastorno bipolai, junio con otros traslor-
y adolescentes, no con su versin en por Hypomania
iios como ansiedad, abuso de y iasiomos de la personalidad (Perugi, Manto u-
Symptom Checklist o HCL-32, /<Mfe Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
Vannucchi y Pinto, 2015).
for y Garca, de el es una
2013) y The Clinician-AdministeredRatingScale for Mana (CARS-M) del el del el tipo de
Janicak, y Davis, 1994), teiy la del la de de
En el se y el y riesgo
dentro del
un estofes la "MooJ Charts" y "tfe*Chart" La es en la cual se los del
ios la

medicacin exitoso en el control agudo. Finalmente, la ase d^ iiiantemmiento, en la P|


objetivo es la prevencin de recurrencias y cuenta con frmacos con .eficacia comprobada
para dicha fase.
'^ATmomento de plantearse el tratamiento de un episodio afectivo de TB? ser importante
S10 Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar tener en cuenta si el paciente se encuentra ya con un esquema de tratamiento fannacolgi- -.
co, ante lo cual se debe evaluar la posibilidad de optimizar la dosis de esos frmacos o dis-
El tratamientcj farmacolgica^ del trastorno bipolar es la piedra fundamental para el continuarlos si no favorecen el tratamiento del episodio actual (por ejemplo, antidepresivos '
control efectivo deToTepisoHios en todas sus fases. Los objetivos especTfc^s^elTratarniento en un episodio manaco o mixto) (Kendall, Morris, Mayo-Wiison y Marcus, 2014; UAH/
son reducir la intensidad, frecuencia y consecuencias de los episodios agudos, y mejorar el
AEN, 2012; Goowin, 2009)
funcionamiento global y la calidad de vida entre ellos (UAH/AEN, 2012). Es importante a la hora de elegir el frmaco la evaluacin clnica de paciente y la pres-
Antes de elegir la opcin farmacolgica oportuna cada momento clnico del encia de otras comorbildades psiquitricas, as como el perfil de efectos adversos de las
paciente, es preciso valorar cuidadosamente el tipo y curso clnico del trastorno bipolar en
medicaciones, ya que el paciente deber continuarlas a largo plazo.
cuestin, es decir, el nmero de episodios previos, la gravedad de los mismos,, la polaridad,
el tipo de siiitomatologa predominante, el grado de funcionalidad interepisdion, la mixto
Tratamiento farmacolgico de inania y
conciencia de enfermedad y el grado de adherencia, el acceso a los recursos sanitarios
controles peridicos y, especialmente,, la respuesta previa a tratamientos previos (UAH/ El objetivo fundamental de[ tratanii entojde los episodios agudos de^
AEN,20J2).
y mixtos es lograr de los sntomas. Esto es
Es fundamental que a la hora de plantear el tratamiento, no slo se piense en controlar porique^T cuadro clnico se de una alteracin conductual que en
el episodio en curso, sino poder realizar una evaluacin ms a largo plazo considerando la ocasiones pone en riesgo al sujeto o a las personas cercanas. Cuando el episodio de
necesidad de un tratamiento de mantenimiento para evitar las potenciales recadas. se presenta' en una persona que no en tratamiento con estabilizadores del nimo, las
El tratamiento farmacolgico del TB es imprescindible y su abandono constituye
opciones teraputicas incluyen comenzar con antipsicticos, valB^M- litio, teniendo en
la primera causa de recada. Ms de la rnilad de tos pacientes bipolares abandonan la cuenta que estos, dos ltimos comienzan su accin antimanaca ms tardamente y exigen
medicacin y eso precipita las recadas, por lo cual es fundamental plantear el t abajo de
diversos estudios previos (AUH/UEN, 2012),
conciencia de enfermedad y de adherencia al tratamiento corno un elemento esencial de! Las de en de
aboidaje de enfermedad, o de en de ya sea de
En los aos C 50, las investigaciones de John Cade con las sales de litio revolucionaron
controlados, revisiones sistemticas y metaanlisis.
el tratamiento y pronstico del TB, siendo uno de los tratamientos ms estudiados y que Como tratamiento de primera lnea el litio, el acido valproico, la carbamazepina y
contina siendo un frmaco con indicacin de nrimera lnea Pe fortas fnrrmj^ Q lo !j?r^o ios han el de la
de los aos fueron incorporndose otros agentes farmacolgicos para el tratamiento de las
mana. El se de
distintas fases delTB: an ti epilpticos, aninsiuficos a n ules ilusivos
por sus
En el tratamiento agudo de los episodios idealmente deben elegirse aquellos tratamien-
tos eficaces en ei condro^de jos sntomas y nnr, arlemos sirvan par? el frat?rnieito de rnau
tenimiento para la prevencin de recurren cas (UAH/AEN, 2012).
95

En relacin ser de
peso, de las es
El de litio es uno de los del ms ya que su un al del
uso dala de la del S 50, su eficacia lano en el control de los sntomas con un ya que
rnonhcoF fomo 'te ]op, episcdio dq;r<^/os. Pre-jonlo ^'id^r.i,, J a de la
jj'lf
de en el de
-I -T
. c ,

_ ' _ ".' - ; ' '<-'. ) ' . tu. Se na, uuservciuo que ci 11110 n es ta.ii eiecnvu La iiu.UoOo.0, oCUci^iUii., cup

t rh.'H 1t n r > - nc fo.'i.y, en los se los antieplptico^ lopa, y rasli -.,


del es su Se considera hfcmatolgicas o de el se re-
de primera lnea para el tratamiento de la mana (CANMAT, 2013; UAH/AEN, 2012; alizar hemograma completo, hepatograma, .ionograma, funcin renal, ECG en mayores de
Strejilevich, 2010: Kendall et al, 2014) 45 aos. (Jufe, 2012). .
Dentro de las particularidades del tratamiento con litio se presenta la necesidad de Quizs la caracterstica ms importante es su actividad inductora del sistema enzimtico
realizar dosajes sanguneos (litemia) para establecer la dosis teraputica adecuada para P450, lo que lleva a que se reduzcan de manera importante los niveles plasmticos de-
el paciente, como as tambin para evitar alcanzar niveles txicos. Antes de iniciar el gran cantidad de frmacos y por ende, la eficacia de los mismos, lo cual en pacientes
tratamiento es necesaria una evaluacin clnica del paciente y de laboratorio qu incluya polimedicados su uso estara muy limitado. Esta caracterstica lleva a que la carbamazepina;;
hemograma completo, perfil tiroideo, ionograma, calcemia y creatinmemia, para evaluar la sea una indicacin 'de segunda lnea.
funcin renal, ya que esta es la principal via de excrecin. En mayores de 50 aos (o 40 si
r
presentan, antecedentes cardacos) se recomienda realizar un electrocardiograma, las r"""" 7. . . . . . . . """""N>
\Antipsicoticos
posibilidades de aparicin de arritmias (lo cual es raro en personas sin patologa previa)
(Jufe, 2012). Los antipsicticos han demostrado ser eficaces para el en
Los con frecuencia, los al inicio del monoterapia como en con corno litio o valproato.
tratamiento el temblor dista!, nauseas, boca seca, diarrea y habitualmente coinciden con El haloperidol es el control de los como as
el de la droga. Tambin pueden aparecer poliuria y poidipsa, aumento para los episodios de excitacin psicomotriz que en el de una
de peso, acn, y con el tratamiento prolongado algunos pacientes pueden desarrollar mana, Pero con la aparicin de los antipsicticos atpleos, con eficacias comparables pero
hipotiroidismo, con lo cual es necesario repetir el peil tiroideo cada 6-12 meses, junto con con perfiles de efectos adversos severos, especialmente en relacin a los sntomas
la creatininemia (Jufe, 2012). extrapiraniidales, el haloperidol no se corno (CANMAT, 2013;
Es importante tener en cuenta que el litio interaccin medicamentosa con UAH/AEN, 20 12).
otros frmacos, lo cual es particularmente importante con aquellos que pueden aumentai En relacin a los antipsicticos atpicos, existe eficacia antimanaca demostrada para
el nivel plasmtico de litio, el de por lo sei olanzapimj^jc^^ CANMAT, 2013;
_eyitados.JEntre los de uso ms frecuente se encuentran ios antiinflamatorios no esteroideos Minsal, 20T3T^&H7X^ Kendall et al, 2014).
(ibuprofeno, diclpfenag, ketprolac, ele) algunos diurticos, antibiticos, antihipetensivos I a olanzapina ziprasidona, aripiprazol, asenapina y quetiapiua y ^uetiapina de liberacin
y (Jufe, 2012). le' ciada han deiri ostro do eficacia en el control de los episodios mixtos (CANMAT, 2013;
Mmsal, 2013; UAJr/AEN, 2lH2; Strejilevich et ai. 20O; Kendall et al.3 2014).
iAmi epilpticos^ La clozapina no ha sido evaluada en estudios clnicos controlados para mana, pero
existen de su en de en con
lano e acino vaproico (';mo lo uaibaiiidZcpiia en e! bipolar al que su uso no
de la el el que efectivos. Por a la de un de su uso
el han en el control de por el de agranulocitosis, se un de 2013;
e
lH22ij l~valproato ofrece la ventaja de poder ser indicado CANMAT, 2013; Strejilevich et al, 2010).
con una dosis de carga inicial, lo que llevara a un comienzo de accin rpido. En relacin a los efectos adversos, si bien ei de extrapiramidales
(CANMAT, 2013; UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al. 2010: et al, 2014). es en con los tpicos, se han observado con
96 97

los con La ser frecuerUc


al del los de eso^
y los a lo del son los relacionados Loe datos en relacin al pfecto ecpocfico en no son
a los que generar: aumento de dislipemias, IQ qiv llev* a que algunas o ubiquen ms o ms abajo en relacin ai nivel de-.
de la 201?).

Litio, carbamazepina, olanzapina, rispcndona, queliapiiD.,


Antiepilpticos
XR, ziprasidona, asenapina, aripiprazol.
Combinacin: litio o valproato + antipsictico de primera lnea Existe cierta evidencia en pequeos estudios de eficacia del valproato en el control de la ;'
Tratamiento de segunda lnea: sintomatologa aguda, pero se encuentra recomendado corno tratamiento de segunda lnea,
amenos que sea utilizado en combinacin con un antidepresivo (CANMAT, 2013; Minsal,'";
Monoterapia: carbamazepina, haloperidol
2013; UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al, 2010; Kendall et al, 2014; Grunze et al, 2010). ''
Combinacin: litio + valproico
La lamotrigina por su parte, si bien en los estudios individuales su eficacia no es tan:
Tratamiento de tercera lnea: fuerte, en meta-anlisis parece demostrar su eficacia en la depresin bipolar, sobre todo
Clozapina, en monoterapia o en combinacin. en depresiones graves, lo cual lleva a que sea recomendada como una opcin de primera
Hloiperidol en combinacin con litio o valproico lnea. Tambin est comprobada, su eficacia en combinacin con litio. Si bien es una droga
bien tolerada. Posee un riesgo bajo pero grave de desarrollar sndrome de Steven-Johnson,
Nota: CANMAT, 2013; Minsal, 2013; UAH/AEN, 2012; Strejilevich, 2010; Kendall et al, 2014. requiere que la lamotrigina sea titulada de manera lenta a lo largo de seis semanas, lo que
tambin constituye limitacin en su uso de forma aguda (CANMAT, 2013; Minsal,
201.3; UAH/AEN, 2012; et, al, 2010; et al,

Tratamiento de la depresin bipolar ntipsiciicos atpicos

El de la constituye un verdadero desafo. Primero, como La quetiapina ha demostrado ser eficaz en el de la


se el de vista diagnstico, ya, que no es sencillo depresin tanto en el TB tipo I como II, lo cual se recomienda como tratamiento de
reconocer y muchos pacientes debutan o buscan tratamiento en fase depresi- primera lnea para la depresin bipolar (CANMAT, 2013; 2013; UAH/AEN, 2012;
va. En la es la que et al, 2010; et al, 2014; et al, 2010).
nal ie genera al paciente con TB, ya que ser sta la sintomatologa de mayor prevalencia La olanzapina demostr eficacia en monoterapia en comparacin con placebo en el
a lo de la evolucin en con ia liipomanac/manaca, y tratamiento de los sntomas depresivos, sin al ser con la combinacin
con olanzapina/flouxetina, fue la la que significativos,
de las se el litio, los y los antip- a opcin de (CANMAT, 2013; 2013; UAH/
sicticos atpicos. En relacin a. los antidepresivos, su uso es controvertido dado el riesgo /VEN, 2012; Strejilevich et al, 2010; Kendall et al 2014; Grunze et al, 2010).
de a la a un o de del propiciando fue e al de el
un Lo que con es que, de ser utilizados, no in- le la bipolar la lurasidona, que el de la
dicarse en por un del la men-'-r I, en en litio o
y por un de Se recomienda como de por un de 2
CANMAT, 2013; y 2015).
98

A n fidepres ivos Tratamiento

El objetivo riel atamieno de es o la de


el uso de en la
nuevos episodios, una mayor funcionalidad de lo Es de mpoitanda tenei
Sigue siendo lu tciiih CunliuVCildo, lauto por id evidencia. de MI t-icacia (e nieLcucia} y

' '-fiM I H IOM'I' Kf ' i t t f i f ' " n ? i, f /'";?: Ti^sf^i .';inf". ^ J M ^ I ,>;:,, F
re So 'tepjosii !~ rociar. Lo vio'/ctuia, lo i>?ii,',xhin.i ./ el oiijMopi',, rtemosfa'O ^fica' m
en el a as se la combinacin olanzapinn/
que se en el de
fluoxetina. Sin varios mostraron que el agregado de anti depresivos
La utilizacin del litio en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo muestra un
como paroxetina, bupropin, sertraiina y venlafaxina a estabilizadores del nimo no mostr
slido respaldo de experiencia clnica y la evidencia es consistente, siendo sta ms fuerte ;.-
mejorar la eficacia de la. respuesta antidepresiva. Por lo tanto, suelen recomendarse como
en la prevencin de episodios manacos que depresivos (CANMAT, 2013; Minsal, 2013; 4
segunda o tercera lnea, luego de haber fallado otras opciones estabilizadoras y siempre
UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al., 2010; Kendall et al., 2014; Granze et al, 2010).
agregndolos a los estabilizadores (CANMAI, 2013; Minsal, 2013; UAH/AEN, 2012;
El valproato mostr eficacia en la prevencin^ de.recadas manacas^y^depresivas'
Strejilevich et al, 2010; Kendall et al, 2014; Granze et al., 2010).
aienaolriaicacii de primera lnea en mantenimiento\ Por su parte, la lamotrigina tambin;
demostr eficacia a largo plazo para el tratamiento de mantenimiento, previniendo todos
Pramipexol
los episodios, pero con cierta preferencia a episodios depresivos (CANMAT, 2013; Minsal,
El pramipexol es un agente dopaminrgico agonista selectivo de los receptores D2 y 2013; UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al, 2010; Kendall et al, 2014; Granze et al, 2010).
D3 que.se utiliza como antiparkinsoniano. La adicin de pramipexol a estabilizadores del En relacin a los antipsicticos, la olanzapina y aripiprazol mostraron evidencia para
nimo en dos estudios, mostr una reducccion significativa de la sintomatologa depresiva mantenimiento en prevencin de episodios manacos pero no depresivos. La quetiapina,
en comparacin con (Minsal, 2013, Strejilevich et al, 2010). que se mantenimiento en y en con litio o
mostr en la de y de (CANMAT, 2013;
et al, et al, et
2: Tratamiento de lnea la al, 2010).

Monoterapia: litio, lamotrigina, quetiapina, quetiapna XR Tabla 3: de de


Combinacin: olanzapina + fluoxetina, litio + valproico, litio + lamotrigina (en algunas guas se Monoterapia: litio, lamotrigina, valproico, quetiapina, olanzapina, aripiprazol
encuentra en segunda lnea)
Combinacin: litio o valproato + quetiapina o aripiprazol
Tratamiento de segunda lnea:
Tratamiento de segunda lnea:
Monoterapia: valproicq^ lurasidona. Combinacin: litio + valproato, litio +lamotrigina, litio + carbamazepina, litio o valproato +
Combinacin: valproico o litio o quetiapina + antidepresivo o lurasidona. olanzapina.
Valproato + lamotrigina. Tercera lnea:
Tratamiento de tercera lnea: Asenapina, clozapino

Monoterapia: carbamazepina, olanzapina, electroconvulsiva.


1 r
+ '-r.-h'if^j^ppip^ l ' ' ^ !-**.;p.inir'^''.;l l v , "n'-,,.^*': ^ - ^ ^ r*""\:~ - ,::\ '
anti depresivo -f iamorigma que el de eleccin para el TB es el tratamiento psicofar-
macolgico, las de funcionan como de este para
episodios y la de vida del
100

MjklvvitT, y "iixfcjf'G ( 20! ?>} tasme los de un psi o del de las de ai


,m y la de la del
s
), la e a las
I de advertencia de posibles recuircncias.
\ Cognhivo Conduciual
Aunientai la aceptacin de la

Lograr adaptabilidad social, familiar y oenpacional la mejora en el y maueju de psicosociales y mterper


Mejorar las relaciones familiares y la comunicacin. solales y favorece la adherencia al tratamiento psicofarmacolgico como asi tambin el
\ Reducir el consumo de o alcohol
uso indebido de sustancias, \
Cuenta con intervenciones para enfrentar los episodios depresivos, identificar pensam-
Las gua clnicas de mayor relevancia (NTCE, 2014: APA, 2010; CENETEC, 2009- ientos j creenciSsm^isfuncit)iiaes del 'trastorno y los sintonas agudos o prodrmicos.
MINSAL, 2013) y los estudios experimentales recomiendan: la psicoeducacin, la terapia ^"Tos estudios mostraron que los pacientes sometidos a TCC mostraron adems mejoras
cognitivo-cqnductualTTa'lrpia familiar, terapia interpersonal y de ritmo social y la significativas en los sntomas depresivos y una reduccin del 60% en la tasa de recadas en
psicoterapia individual (Colom et al, 2004). " " - ambas polos en los siguientes dieciocho meses (Scott, 2001).
La revisin realizada por Lolich, Vzquez, lvarez y Tamayo (2012), basada en 45 La TCC estudianda por Lam y cois. (2005) ensea el reconocimiento temprano de los
estudios clnicos, muestra la efectividad, respecto de las mejoras mencionadas, de las sntomas de recurrencia y ofrece tcnicas de afrontamientopara estos sntomas,-,..,
siguientes psicoterapias para el trastorno bipolar. Enfatiza su aplicacin en estado""de eutimia mientras que para personas con episodio
agudo propone un enfoque inmediato sobre la reduccin de los sntomas y la estabilizacin
Psicoeducacin
del estado emocional.
- En una muestra de 103 una tasa de en
| El (Perry, y Limb, 1999) es un paracin al (45% vs. 75%)5 de das en el por
intervencin de 7 a 12 que incliiye^pslcaedueagl^ identifica- episodios de cualquier fase y de hospitalizaciones y das de internacin.
cin de prdromos y a fron amiantos de los ser de ayuda
Tambin se observ una disminucin de sntomas depresivos lesiduaes, mayor estabi-
o un plan de "accin determinado. """ "" ~"- - - - - --
lizacin c^l nimo, una alta al tratamiento y una mejora en efaffontamien-
Con este se confirm una reduccin del 30% de episodios manacos y perodos ^^prdoiKLQS^Tremta meses posteriores al estudio, se mantuvieron las diferencias
de eutimia de mayor duracin. Una reduccin significativa del nmero y duracin de los
entre los grupos estudiados, el preventivo de recada fue ms en
ingresos hospitalarios de sostener los beneficios 5 luego del tratamiento.
los doce (Lam et al 2003; Lam, Hayward, Watkins, Wright y
Otra de las de esta intervencin es que puede ser administrado por
profesionales de pon poca en el 2005). - '
En en fase depresiva, Colom y Vieta (2009) el de
Es importante sealar que no igual efectividad, en pacientes con de 7 a 14
activacin (Jacobson, y 2001) que ha
episodios previos a la
en el de la
Pfennig y cois. (2014) elaborar un programa cognitivo conductual para Trastorno bipo-
Psicoeducacin grupal
lar de alto los abordar ln sintomatologa asociada a ios facto-
res que en los del de vulnera oma ywi'b (por la
E! lormato de la intervencin psicoeducativa en estos
del del y el de las caractersticas de
Pell y 2014), dos de
Se ha en la de la con en
el de Colom et al. y el y (2003). Ambos tratamientos lograron una
la fase prodrmica, en la reduccin del de antipsicticos en seguimiento
del de internaciones, el en la al tratamiento
tres y en el riesgo de transicin a una psicosis.
la disminucin de la tasa de una en la adaptacin, social, i a
ni ,. n intento C!P reducir te tasas cte recada de la depresin umpc,;i (C L;,;, A/nlu.i^ v
Teascaie, 2002.). yit lad emocional (crticas, IIOSUIHH y H'J.uoei ov suHtMHplk.tciuii eiuociiicii, pul pdi
I Se ha sugerido que la meditacin consciente puede ser especialmente til pora el IB [p del familia prottee^mayor probabilidad de inicio de LU episodio aepi^bjvo u iudiUduu
(Mklowitz, Simoneau, Sachs-Ericsson, Warner y Suddath, 1996).
> y eslrs (BalL Corry y Milchell, 2007). El programa de 21 es una adaptacin del familiar de la esquizo-"
Miklowiz, Alatiq, Goodwin, Fenneil y Dimidjian (2009) utilizaron un frenia (Behavioral Family (Falloon, 1984) y debe iniciarse cuando ya haya
programa de 8 de MBCT y se encontr mejora de los sntomas de depresin y comenzado a remitir el episodio agudo.
mana, as como la reduccin de la ideacin suicida y la Sin embargo, esto pareca Los estudios demuestran que favorece una menor tasa de (35% a 54%), mayor
ser ms la que la et al. (201.0) en : u 1 :; . , t . ,^nor!r, <\r r'.n.i?, hr,- la DI uiv IM u^-Jdci (^,2 contra73,5 6
que la de la a TCC en el tratamiento i ,i ir, f-sl.ihir^rrui L'intu'i:'* 5 - :- . i i r > t k ; o^')'--. ''tse ms de
i P / ; ( ;,, ji ( f n U ' > i i j r n n f ; i i n r r . ) i P i o, lo cual Sirvo a nivele;: nas haos d^ episodios jn?!Jibuj)h

Juliisoii, Lkgu, lloliit y iJaive (2ui2j evalan el de episodios mana- Una fase de educdciu buUt. ul Liasiorio: y de variabilidad
cos en. el de Activacin Conductual, el cual dio al estudio y dise- evolutiva, y de de los
os de de para la de la en y la
para la de el con de TCC ji y aoiifanjeiio de -Jipieos y ^pisod^o cuino frr.iimn parn el paciente y su familia.
y Motivaci.on.al Por el se en una (n=ll) y -1' , r ni ,i f ^ , . f ( , f M > [ f f , f * , , . v .>,- .- 1 ;irrp J l l P i r f,) / l > h rr,>i)nnr;)ciiT escucho octivn d n r
con una calidad no rigurosa (ausencia de grupo control y ausencia de se-
guimiento), los mostraron en ios de y reduccin d e '
104

Julia, de 39 aos, llega a consulta por un con diagnstico Se la \


depiosiu nayoi lev^ y medicada con Paroxotina de 20mg/da Gua de la de en http://www.ncbi. \
La paciciie icfiere sei una mujer muy activa, dirige su enipro- 1 v p^ mH^- . f

j-t**-* O"" -
"- a poji '.^ aSn que empez ii decivc. Sus sntomas eran del de de la de ,;
llanto vanas veces al da, de s misma v nos Aires, en; http://estatico.buenosaires.gov.ar/areas/salud/s_mental/archi- :/
del tuturo, de apetito y dificultades para dormir. A las pocas semanas de viciar vos/guias/trastorno_bipolar.pdf
tratamiento psicolgico, en la fase evaluacin y pscioeducacin, Ma experimenta ,
claro bienestar que atribuye al apoyo teraputico. Siendo que an no poda present
signos de mejora en sus sntomas producto de la paroxetina, comenzaba a sospecharse el 5. Recomendaciones clnicas
diagnstico de TB de tipo II o en la clasificacin de Akiskal, III.
Su bienestar se tradujo en mejoras laborales y en el lapso de pocos das haba con Teniendo en cuenta las anteriores cuestiones diagnsticas, es importante realizar un
cretado vanos viajes al exterior para cerrar unos negocios que vena postergando a su minucioso trabajo de evaluacin del paciente con trastorno bipolar, no slo para reali-
vez tom la iniciativa de retomar el gimnasio y estaba deseosa de iniciar alguna terapia zar diagnstico diferencial, sino tambin determinar la presencia de comorbilidades, el
alternativa como reiki o meditacin trascendental. grado de funcionalidad de paciente y si corresponde a la categora de trastorno bipolar
su rbol genealgico, exista un padre alcohlico, una hermana con TOC de tipo I o II.
y una madre que, segn dice, "fue siempre depresiva". Frente la recomendacin de primera eleccin de psicofrmacos es crtica la evaluacin,
estos datos y algunos otros se el diagnstico correspondiente e! y de un Una vez que el en
cual fue muy bien aceptado, y se las fases del para el TB de tipo 11 - lia un de se el del
y se la y su de
Se le administr valproato hasta llegar a SOmg/da y benzodiacepina en igual metfd* duracin.
tn lo que se dise un organigrama de tareas di'- Puede ser de al a la del ya con
ras y elaboraron estrategias de reduccin del estrs en la familia, con los socios labrale* ello se logran reducir situaciones de estrs interpersonal que aumentan la probabilidad de
y en su rol de madre. Se busc tambin que delegue la mayor cantidad de viajes al hte ' sufrir un episodio de cualquier polaridad.
or y exterior del pas para evitar la desregulacin del ciclo circadiano. En cuanto a la de Para los pacientes presentan comorbilidad con otros trastornos mentales, deber
teccion de prdromos logr identificar sensaciones corporales relacionados con el Astado considerarse un abordaje farmacolgico especfico que cubra la mejora sintomtica en
de como ser, cansancio satisfactorio y tensin muscular en los hombros corno dichos trastornos. Sin embargo, debe recordarse que la presencia de es un
asi tambin una serie de conductas tpicas, como vestir de colores nas llamativo^ estar indicador de mal pronstico sobre todo en la adherencia al mdico.
sexualmente y arreglar vanas citas en una misma semana, una vez que pudo Si lo que se es el TB de II, en su en conductas
estar por un de ms de 7 meses en estado de eutimia, abruptamente < 1 de juego
psicolgico. Una vez contactada refino sentir que ya no lo necesitaba que hiperactividad laboral, social o sexual, etc.
se senta mucho mejor y que crea poder manejarlo, al poco tiempo hizo lo mismo con -1 El tratamiento, de raz similar al realizado en el TB.I, conlleva la dificultad de la no
farmacolgico,, por de los de un por
vivaces y productivos con lo la al
y ser de el
regular el ritmo social y detectar prdromos en el
de bienestar.
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of) j 3) (se ennientra el "Trastorno de pnico" (panic disorder). El se baya caracterizado
!
112 ' ' . - , , . . , , |Vii ( ; ; s ^

Ahon -HIL cuando se ^xpeniiiP.iiy M i t a i a j ' i r . ne pnico de precedente i ejemplo, de o una o de otra
de o se de k,c; y, no por la
a. el a volver a vivirlo. En casos, asocian presencia de mental.
el inicio del episodio a detei minadas situaciones, acciones, pe sones y lugares que ^ 1 i.slOLho de piio sude Icnei un CSG clnico, fuidanieijtalmcnle si no e? tia?da
id^lujift uiiciiditiii evitd.1 poi euioi voivCi & su ii ti a. crisis. CoriSidcin UK OH cuss

,'jt ludlliiClIL pGi illdS UC UJi llCS licibiaiiS CiC ia Ull i t u J a O O i QC lili T i b b l J l tic pciuICn". y L-ui'-jp'- r -- ' A ' '-u- y - s j> .i"- * ' i ! ' >t "^ ;/ / . ' - < T ^ , , ' i , , . . . ^ >i. M
1 :
s TnsnrK," 3*^ rsrHC'ivr fi> i ior ir* T^res^ !Ci" ctf! 'l'i' "sO 'riiienc ? iiii'flo T:r*riff iirp^r- >> cdtaiido u 1% ui. CU L/.r S r,r;u,ii, dr r.go.rVtV.uo i - i u i n , . c W- ."i io i: f"^ ^ UJ:i^i .
individuo con una aumentada sensibilidad a la respuesta de ansiedad y sus manifestaciones 0,4% (Ciaske, 201C; 2010,.3impsonJ Nena, Lcwis-Fernandez y Schneier, 2010]
corporales que auspician de antesala de la crisis que a toda costa procurarn evitar (Clark ' En Asia, frica y Amrica Latina las cifras son menores, de 0,1 al 0,8 % (APA, 2013). Las :.
y Beck, 2010). mujeres se ven mayormente afectadas en una relacin 2:1 con los hombres y cuando hay -
Como se ha mencionado, es importante mencionar que muchas personas pueden tener comorbilidad con agorafobia asciende a 3:1 (Stein, Hollander y Rothbaum, 2009), La edad
a lo largo de su vida ataques de pnico sin que ello configure realmente un trastorno. Esto promedio de aparicin del trastorno es entre los 20 y 24 aos y va disminuyendo hacia ia -..
sucede porque suelen vivir estos episodios como malestares pasajeros, por lo que no llega edad adulta mostrando una baja prevalencia en el adulto mayor.
a instalarse el temor a volver a vivirlos ni las estrategias para evitarlos. La comorbilidad ms frecuente corra gue se presenta el trastorno de pnico es la ago-
Los ataques de pnico pueden ocurrir tambin durante el sueo y se cree que esto rafobia, siendojm el DSM-IV un cuadro especficamente delimitado "trastorno de pnico
puede deberse a un excesiva activacin fisiolgica producto de cambios biolgicos como , cpji^agojfobia" diferencados""en"el"DSV5"como"dos diagnsticos independientes (APA,
el ritmo de respiracin, la aceleracin o enlentecimiento cardaco,: etc. (Bados Lpez,. 1994T203). La comorbilidad del trastorno de pnico con depresin es particularmente
2009) que habitualmente ocurren en el momento de reposo; cambios corporales son j frecuente; cerca de dos tercios de los pacientes con historia de pnico tambin han pre-
interpretadas como amenazantes y se mantiene constante la vigilancia an en el momento sentado al menos un episodio degresivo (Baldwin, 2005). Asimismo, existe comorbilidad
de dormir, inclusive, por la noche al ser el momento de mayor tranquilidad ambiental que ; con el trastorno bipolar, abuso de sustancias y otros trastornos de ansiedad. Los reportes
favorece la focalizacin atencional selectivamente a aquellos corporales de temor, de comorbilidad con otros trastornos de el 45%, con ,
Entre el 18 y el 45% de los con trastorno de pnico tanto ataques fobia especfica y fobia (Craske, 2010),
de un solamente El que al de con
ataques nocturnos (Nakamura, 2013). Los ataques de pnico nocturnos no se han asociado ' clnicos debe realizarse analizando previas._ condiciones mdicas que puedan estar
con alteraciones en la arquitectura del sueo ni en electroencefalograma (Kircanski, 2009), i causando de pnico,
A continuacin veremos las caractersticas del cuadro clnico completo segn el DSM- convulsivos y condiciones cardiopulmonares (por ejemplo, arritmias, taquicardia
5 (APA, 2013). El ataque de pnico debe presentar un incremento repentino de miedo j supraventricular, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica),
o malestar intenso que llega a su pico mximo en pocos minutos ya sea que la persona ! fisiolgicos de distintas sustancias (cocana, anfetaminas, cafena, cannabis, alcohol,
se encuentre en reposo o en estado de ansiedad, y presenta a su vez, cuatro o ms de | barbitricos, entre otras) o bien del estado de abstinencia que ellas producen/Es importante
los pajpitaLCJoj^ E3.9 cracq acelerado;.' si los de del del
su^mcia; temblores p sacudidas; sensaciones deJ^a^e_ajTe^sofbcacin; sentimiento ! consumo de sustancias el diagnstico de trastorno de pnico podra ser pertinente. Cerca
de asfixia; dolor en pecho o malestar; nuseas o dolores abdominales; sensacin de mareo. i del 90% de los pacientes.con trastorno^de .tjnico se presentan primariamente con sntomas _
inestabilidad o desmayo; sensacin lie calor; parestesias como entumecimiento o semjcioii | fsicos,Jo que hace que este cuadro sea muchas veces mal diagnosticado (APA,.2013;
de hormigueo, desrcaizacin y despersonalizacin;_miedo a perder el roitol o "volverse ! Baldwin, 2005). Asimismo, debe iealr/,Htse e i diagusLu uifcrt/uCicil t/o otros trastornos
de ansiedad en donde pueden presentarse ataques de pnico pero desencadenados por
^ c u r a meilOH u n
l ^ ^ ataque de pjnico poi un mes o ms, estmulos especficos relacionados con dichos trastornos. Finalmente, del 25 al 60 % de
de los siguientes simonas: inquietud o preocupacin continua peibisleoic o las de los un de
sobte los ataques de pnico c sus consecuencias (por ejemplo, perdci ci ia personalidad, en su de la por y
control, un ca !{. ,, ' " '"rse loco"); un sigih.au. ir o y 2013).
del comportamiento relacionado con los ataques (por ejemplo, los comportamientos Los costos socioeconmicos del trastorno de pnico se asocian con niveles elevados de
evitar los ataques de pnico como la evitacin del ejercicio o situaciones discapacidad social, y y
familiares); la alteracin no debe deberse a los efectos fisiolgicos de una sustancia (por al mdico y usos innecesarios del sistema de salud.
el de y se describa la
del a de a las de se la
y que a su vez son por y generan prediccin de peligrosidad.
determinadas 2014).
Los estmulos que generalmente desencadenan sin romas de pnico, suelen s^r

apio
que de de un sera dificultoso salir, o
conjunto dej3e^enta^ de la ocurrencia de episodios e interpretan 1 coman hace que los de a distintos
errneamente los sintonas de ansiedad, por lo cual -tendern a pensar catastrficamente espacios abiertos como inmensos campos, muchedumbres al aire libre o en estadios
cada evento relacionado con los ataques de pnico. Los pensamientos automticos del ( cerrados, cines, puentes, aviones, etc. El temor debe ser desproporcionado al dao real que
tipo: "tendr un ataque al corazn, este dolor de pecho no es normal", "no puedo respirar'5, pueda generar la situacin teniendo en cuenta el contexto socio-cultural del individuo y
"me tiembla todo, estoy mareado, voy a desmayarme", "no soy yo, siento que no puedo; debe ser sostenido durante 6 meses o ms.
controlarlo, voy a volverme loco5', "no ir, si voy puede que me agarre una crisis", etc., | Antejdormente, la agorafobia se relacionaba ms restrictivamente con el temosa sufrir
incrementan los sntomas de ansiedad, establecindose un "crculo vicioso" entre los | sntomas de un ataque de pnico, ahog, ansiedad, malestares gastrointe^nale^etc.^sin
pensamientos de temor y la presencia de sntomas fisiolgicos de temor. Por otro lado | embargo, actualmente se ha ampliado a otros temores como ser a Fas cadas en el adulto
desarrollan, por el entrenamiento constante, la atencin selectiva focalizada slo en los mayor o l temor a la incontinencia.
estmulos relacionados con su temor. Los temores, a ansiedad y la evitacin pueden ser tan fuertes que, en los casos de mayor
En_eljivel fisiolgico, muestran las manifestaciones normales del estado emocional gravedad, las personas quedan recluidas dentro de, sus casas,^ entendiendo que all es. el
de temor/ansiedad, esto es; cambio erija respiracin con el consecuente aumento de nico lugar seguro. Puede ocurrir tambin que intenten estar todo el tiempo acompaados
1a como ahogo), palpilaciones cardacas, 1 poi que les seguridad respecto del temor que o ir a
sudoracin, temblor, sofocn, de la temperatura corpo^a1 sensacin de mareo. I en qu a etc.) si
despersiializacion o desiealizaciu, movimientos gastrointestinales, dolo estomacal, i algo con su
dolor en ios msculos del pecho, etc. ' La proporcin de ir en de la a la
Todos estos son reacciones del cuerpo frente a la^ercerjcin de ^ situacin ocurrir o en la El
V
' PSJSf.Qo.fifI0 a^ suceder repentina e intensamente configuran el ataque de giico. j experimentado puede adquirir la forma de un ataque de pnico de sntomas limitados o
Conductualrnente^ los individuos que sufren de trastorno de pnico(evitan^ en mayor j uno completo.
o menor medida,^ituaciones j acciones que pueden desencadenar nuevas;criss; aquellos! Los individuos tienden a evitar cpncfotual^y cognitivamente las que
que no evitan y se animan a transitar la situacin/accin, lo hacen con altos grados de ; consideran amenazantes. Las evitaciones conduct nales pueden ir desde evitar el transporte
malestar y ansiedad. Otras cqn_ductas^tpicas ^0$ las,dej^^ pnblico, jas tiendas y supermercados, los eventos sociales en general, los viajesjargos en
"amuletos" dando cierto sensacin de seguridad, por ejemplo, llevar un .an^kilMco^enJa ruca, los ascensores, etc., al extremo de evitar cualquier lugar o situacin por fuera del
carJLeraJLerier agua mineral a manoxiisai;uii crucifijo, viajar con la ventanilla baja del auto,' propio hogar quedando Confinados al aislamiento total.
o n iar colectivos vacuos etc. 1 as conductas ce evitacin y reaseguro pueden comenzar Lab evitaciones cog 1 -uvas se refieren al uso de conducas de detraccin como rezus
sipndo pocas, pero con P! uempo suden gennalizarse a otras situaciones detenoiando cada y Bracio-es, ^^r^"3r ^ ptp-nei^i, 11 el objeto de "renspgriTo" como puede per el telfono
vez ns~la "calidad de vida del individuo y su familia. Por otro lado, la conducta evitativa _celular, hpbiar cor a1 piren mirai el piso, etc.
y de reaseguro no so es problemtica por las consecuencias de deterioro social que ! Todas estas conductas de evitacin Favorecen el mantenimiento del trastorno, como
produce y el riesgo a padecer depresin que conlleva la prdida de situaciones agradables en el ap? rf i^o ^r^roi Dedicado al de el
y placenteras, sino que adems tiene un fuerte impacto en lo que refiere al mantenimiento evita, conductual o las de se
del Al o se automtica j de los. de que la de
un que el circuito de del cerebro, en ese ei ansiedad/temor; de la de la evitacin en eventos
que en el futuro, frente a una situacin de ansiedad, podr j futuros y al de la no logra y
liberarse de manera "efectiva" realizando la conducta de evitacin o disminuirla con e"! la creencia errada de
"reaseguro". Dichas conductas evitativas y de seguridad impiden al individuo habituarse
las se de la La
sea coj, k a de la se con un de
de un o de 'de Llll
un o y y con el de
por lo a! ser se viven muy desagradablemente tambin de sustancias (APA, 2013).
lleuden a ev.itaiSer^ \ En cuanto a las comorbilldades frecuentes, son habitualrj, los tcacioiuos de ansiedad,
Segn^IDSM-) (APA. 2015) Jos en teos que dehrn reunirn n n r a r n n f i 011,^1 HfmnifH),;, (ir ellos el i a s i o j uu tie aiisittcid pui sepaiaiuu, obias e&jjei,licas 'y (jcisloriio de paiiico, ci

f- a i r's o c t o e sj y A) < ! B a rm i! u. (i ? o.
La o que de all podra ser
difcil o la ayuda no en caso de desarrollar sntomas de una ataque de un miedo adquirido de las todo de y
pnico u otros sntomas limitantes o embarazosos (por ejemplo, el miedo a caer en los la agorafobia al temor a. no poder salir o pedir ayuda rpidamente o sin sentir vergenza
ancianos, temor a la incontinencia. en diferentes lugares si se sienten sntomas de ansiedad / angustia o cualquier otro tipo de
Las situaciones de agorafobia casi siempre provocan miedo o ansiedad y se evitan malestar. Las respuestas de evitacin, las conductas de reaseguro y los sesgos cognitivos
activamente o se soportan con miedo o ansiedad intensa, tambin pueden requerir la preservan y mantienen dichos temores en ambos trastornos. ;
presencia de un compaero.
ELmiedo o la_ajjsiedad_son desproporcionada^enjelacin con .el peligro real que 2 0 Evaluacin "del Trastorno de Pnico
suponen las situaciones de agoTafobisry"aTconTexto sociocitiira y por lo general deben
tener una duracin de 6 meses o ms, v Para/iniciar la evaluacin del trastorno de pnico es importante tener en cuenta que
El miedo, la ansiedad o la evitacin provocan malestar clnicamente significativo o ' no debe" realizarse slo al inicio del tratamiento para conocer la sintomatologa prevalente
en reas de la vida: social, laboral o de otro tipo de. funcionamiento, en cada que de de la del
Si otra condicin mdica, (por ejemplo, enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad tratamiento durante y al finalizar el abordaje teraputico.
de Parkinson) est presente, el miedo, la o la evitacin es excesivo. El Dentro. de las escalas que usualmente se utilizan para fines se mencionan las
miedcT, la o la evitacin'no se por ios sntomas de otros trastorno siguientes. La Anxiety Sensitivity Index (ASI) (Reisss, Peterson, Gursky y McNally,
por ejemplo, los sintonas no 'confinados como en la foba especfica, el tipo de 198-6),-una escala de autoinforme que evala la sensibilidad a la consta de 16
situacin; no implican slo las situaciones sociales como en el trastorno de ansiedad social, limes y una versin infantojuvenil, de en Valiente,
no se vuelven asociados exclusivamente, a las obsesiones corno en el trastorno obsesivo Chorot y Santed, 2005). La ASI en su versin ampliada, la Anxiety Sensitivity Index-
compulsivo, no tienen que ver con defectos percibidos o defectos en la apariencia fsica Revised (ASI-R) (Taylor y Cox, 1998) y su ltima versin Sensitivity Index-3 (ASI-3)
como en el trastorno dismrfco corporal, ni vinculados a recordatorios de eventos (Sandn, Valiente, Chorot y Santed, 2007; Taylor et al, 2007), tambin .
traumticos como en el trastorno de estrs postraumtico, o al miedo a la separacin como a la ansiedad, miedo a diferentes sntomas fsicos y sus consecuencias -a nivel cognitivo
en el trastorno de ansiedad de separacin). y conductual.
Finalmente, la agorafobia se diagnostica independientemente de. la presencia de A nivel cognitivo, existen escalas de evaluacin de pensamientos catastrficos como
trastorno de pnico. Si la presentacin de un individuo cumple con los criterios para el Body Sensations Interpretacin Questionnaire (BSQ; Clark et al, 1997), el Catastrophic
trastorno de pnico y agorafobia, ambos diagnsticos deben ser asignados Cognitions Questionnaire-Modified (CCQ-M; Khawaja, Oei, y Baglioni, 1994), el
La agorafobia un curso crnico y persistente, siendo rara a remisin total, Panic Appraisal Inventory-Panic Consequences (PAI) (Telch, Brouillard, Telch, Agras
si est a otro de o trastornos de ia y Taylor, 1989), y el Panic Belief Inventory (Wenzel, y
personalidad (Wittchen, 2010). Beck,2006).
El promedio de de aparicin es de 25-29 aos, aunque si existe historia de trastorno En lo que respecta al rastreo de los diferentes sntomas existen Agoraphobic Cognitions
de la de inicio los 17 aos (Wittchen 2010), Los antecedentes HP. Cuestionnaire Caputo, y 1984), el Body Sensation
de pnico o de pnico se ven en un un 50% en muestras clnicas Questionnaire et al.,-1984) y el Mobility Inventory Jasin,
:
(Wittchen, 2010). y
La de vara ios estudios, con una prevalencia de En su de de (CATP)
1.3 a 1.7%, aunque algunos encontraron tan como las de trastorno por pnico (Sandn, Chorot, Valiente, Snchez-Arribas y 2004) y el Panic Disorder Severity
(Wittchen 2010). Las mujeres se ven afectadas el que los hombres. Scale-Self Report (Houck, y 2002; que
cuenta con versin en espaol (Snchez-Arribas et al., 2015).
' . , ' , , . . - ' : i - , : u , , i - , ! ' , ' , ,^. ^ ' j . L . r . , . . , , . . , . r- , . ' I - : , , . ' . ; , , , . , - , . - , >.'-,-.. .-,{_, :i| ..-, .vi.n'i.- ; , , t". 1 - ,< M , . i , < ;';- ! --,i - - . i ' : - ' M . ' - ' " ' a- Ir i'.. . ; - . < * - - -
J JI (
del ' o i i l i o q-l ] IM-' (B'lo?/ y Cnfiy, r'68; Bit'ovv y Craskc, 9c ;,[99^; / t;i 11;> seiiCuCicncs corpoiabc qu^ jo-u r ^ b Hftncip m^Mi^!, ^ r ?i- fiseio as no sn
piogama de 'iciapm uogniiiva, para el YP" (Clark, 1989; Clark y Salkovskir^ 1 ^^ 1 ), nmv,v recomienda su utilizacin.
cuentan con los mismos componentes variando en el nfasis de las distintas intervenciones.' Las relajaciones frecuentemente utilizadas son las Relajacin muscular progresiva de
iTiicnras Ci primero centra su atencin en i.a tcnica ce exposicin niteiort-pivH, H sp^mirin > jacobsoi (1938) y la Reajacin autgena ue oCiiunZ \j.^o^j.
hace hincapi en los procesos cognitivos (Botella, 2001). Los componentes generales de!
programa de tratamiento se menciona a continuacin. Exposicin interoceptiva
La exposicin interoceptiva ha sido utilizada y puesta a prueba como componente
Componente psicoducavo aislado /frente al paquete de multicomponente cognitivo conductual. Sin embargo, estudios
El progiama se inicia apoyado en la Psicoeclucacin pe o esta recoire toda la extensin. han demostrado que su efectividad aumenta dentro del conjunto de (Bonn et
M -,1 consentimiento
K R ( e,si>v rie!^ n ipi pfolop-ia PP npoyn pn H pnnnipjo fnnHarnental de descniso en la curva de ansiedad provocado

t t , ,- 1 ; 5 ; , f l , j . f j ., ^.r- ;

!) ' ' - ' 1 1 ' J f-**' ! M )'!'!! ;i i i ui' '(

; I ! , K > A . M O U ( H I H , I . I ; M;C C;;!G ocurre entre loe ^u y -O iiiini'jj i^

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j nos e iri K S i s ;s' (\r 'f\}}$\Pn\f)(\ ( i i u i i i ( > S " i i i i ' - i i L e titic d PUJL.IU n CAJJCI iiu
120

Exposicin a situaciones
ISRS-IRSN. que han en y
La a con el qiu, u, a su son el de
interoceptiva, pero esto se en aquellos y situaciones que nea en el por La el uso de fiuoxetma,
funcionan como estmulos acivadorej di ansiedad fluvoxamina, y Se ha una en los
F.S riM me
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mencionadac anterioi
de primera (Baldwin et al, 2014; et al, 2014).
En resumen, existe fuerte evidencia del TCC para el trastorno de pnico y agorafobia Los efectos adversos ms comunes que pueden presentarse con el uso de estos ...
La investigacin apoya que los procesos que desencadenan y mantienen estos trastornos van antidepresivos (y que es necesario tener en cuenta para asegurar una buena adherencia)
desde la ansiedad rasgo del paciente, los estmulos externos, la interpretacin de eventos especialmente al inicio del tratamiento son las molestias gastrointestinales, nuseas,
de manera catastrfica, la incertidumbre, las sensaciones corporales propias de los estados dificultades para conciliar el sueo, irritabilidad, dolor de cabeza, aumento de la ansiedad, ";
de ansiedad, el control percibido, las estrategias de afrontamiento con las que cuenta el y efectos adversos sexuales (Baldwin et al., 2014; Bandelow et al, 2012), siendo estos
paciente y la historia de aprendizaje respecto de sus sntomas. Para ello la TCC cuenta ltimos una queja frecuente de los pacientes que puede poner enjuego la continuidad del;,
con herramientas teraputicas para abordar cada una de estas variables, reestructurando tratamiento, ya que pueden perdurar mientras dure la mediacin antidepresiva.
las creencias disfuncionales, otorgando sensacin de control en su activacin ansiosa
reduciendo sus niveles de ansiedad situacional, habituando a las distintas sensaciones5 ATC. Los ATC clorimipramina e imipramina han demostrado ser efectivos en el
corporales, impidiendo la evitacin conductual as su de vida ..tratamiento de los sntomas del pnico, con una eficacia comparativa a los ISRS,
restablecimiento de actividades cotidianas y reduciendo las visitas al mdico y consumo' su perfil de efectos adversos y tolerancia, son recomendados como tratamiento de segunda
de psicofrmacos.
et al, 2014; et al, 2014),
Los son boca constipacin, de peso,
3.2. Tratamiento farmacolgico del trastorno por pnico y agorafobia de la intraocular, urinaria, ortosttica (Jufe 2012).
Los ATC en sobredosis pueden ser potencialmente su toxicidad y del
Dentro de las opciones psicofarmacolgicas para el abordaje del trastorno por pnico sistema nervioso central.
se los y las benzodiacepinas." Tambin se han investigado y
propuesto el tratamiento con algunos antipsicticos atpicos y antiepilpticos. Dado que la IMAO. Algunos IMAO (moclobemida, fenelzina) han mostrado eficacia en el tratamiento
gran mayora de estudios se han realizado utilizando ios criterios del DSM-IV, la eficacia de trastorn por pnico, pero dado el-perfil de efectos adversos y las restricciones en
sobre la agorafobia ha sido evaluada .'conjuntamente con la presencia de un trastorno lDOI la dieta durante el tratamiento con estos antidepresivos, los hacen medicamentos poco
pnico. '
elegibles (Baldwin et al., 2014; Katzman et al, 2014)
Las de presentadas en guas clnicas de
sociedades o grupos de expertos estn en niveles de evidencia, ya sea de ensayos Otros antidepresivos. La reboxetina ha demostrado su eficacia, pero dada su limitada
controlados, revisiones y metaanlisis. se corno lnea. La ha demostrado eficacia en el
Antidepresivos de los de pnico en y un
EL bupropin no ha eficacia (Baldwin et al, 2014; et al, 2014),
clases de antidepresivos han demostrado eficacia en el tratamiento del trastorno
por pnico: Inhibidores de la de la
Benzodiazepinas. el el el y el
de la de y Noradrenalina Tricclicos lian demostrado ser en el de los son
e de la Ammo Si. bien entre los primeros tres de la de
el nivel de es se el grupo como de fsica y/o psquica que las el uso prolongado; de se
linea dado que presentan menos efectos adversos, con la consiguiente menor tasa evaluar con la de indicacin, en con
de abandono de tratamiento.
de de sustancias. Estas drogas, sin ser en
l i i i i M .; ; - U i ; i JS l K i S y lUOH i l ' O t > i L U l ' L = i ' U' r , ; > i ( " L > i - , o! t ; ' < f ' i " - f " !
J H I i i t - l C ^ L t j J/ i-i C O i l i ^ i - J - S 1 ' - i'-'i- . - ; t - _ l 4 ; C , , , -. i - ' - !i I", r. . . .

lados en ei seguiiiieiilo.
Finalmenie, estudios muestran que la combinacin de TCC con beiizudiacepuias (van ;
Balkom, 1997; Brown, 1995; Olio, 2000; \Vestra, 1998) interfiere en ei abordaje cognitivo
jj.nlipsicoticos atpleos y cintiepilpticos. Existe alguna evidencia del beneficios ~~~ ' conductual, fundamentalmente ai momento de la exposicin, en donde los sntomas
antipsicticos atpleos en pacientes que presentan sintmatologa ansiosa refractaria! Hay i ansiosos necesariamente estar presentes en igual intensidad como los vive el paciente
evidencia de eficacia con el uso de risperidona en monoterapia, as corno estudios"abiertos en su vida cotidiana. En este caso, las benzodiacepinas funcionan como mtodo evitativo;:
positivos para olanzapina y quetiapina. (Katzman et al, 2014). Dada la menor evidencia I por otro lado, el uso de dichos psicofrmacos podran aumentar el sesgo atencional a los
y un perfil de efectos adversos mas complejo que los anlidepresivos, especialmente snornas fsicos especficamente en el entrenamiento de antomonitorco (Westra, 1998).
alteraciones metabHcns, no son consideradas drogas ce primero eleccin 'Frene 20M- Adems, ce presume que contribuye n una menor peicepcin de aiitocficacia en el control

posee de pnico
124

y no se en de tena ; i,
esta del el de las a la
su por o y sus ya con sus
En una de sus a la le clonazepam de O SGnip/ el del y la a los en el
din y omMba esta medicacin haca ya vaios meses Sin embargo, sus conducas evitaiiv partidos de fbul f un los amigos
y ciertas situai iones dr esles filian que sus sutom;,,, Je picu pe man mera n paja c ilud del U atamiento, Julio haba comprendido ninlogh de sus -nlomas y ya
1
ii i ardido t,ar(ili}'0 n i ' i i p o rl L j a i p , i - !:, ijii;^, f ; ] [^ i C r < n j,.^,, >l(> i-n j ^ r j ' . - D!;IV -npF,;-. f ^ 1-nhh , ; v - m , ' i 1 : l,>i. 1 i - / , * 1 ^"-^Hi'j f r i rsij! st u, : '>(njJ

"iequeo p^it-iiMiies, siaupir cv,r, d UM.MIU j.^ulindo ' tlll UC

f E
|^| O C i-. M{iitio l^^J t ^ - ' i f r - VJ , '

.. _ ^ ^ ~ ^ .i.M.j.jLijLii.vsjL j JLCV u \JULCU, id. CJUlCJL'IieCicici - oe-^.-'.iU' ' L i i . i ^ i L i t : iULiJouLifLiii por ei de un mal
de cncer de su un en el y un conflictivo, labora! a causa del temor a la ansiedad.
situaciones de conflicto familiar con un hermano y los problemas de fuertes broncoespasmos Finalizado el programa de tratamiento, se espaciaron las sesiones comenzando as la
que sufra su hijo. En contexto comenz a manifestar sus primeros sntomas, aunque fase de seguimiento, y es hasta el da de hoy, hace ya aproximadamente dos aos, que el
reporta alguna vez haber tenido lo mismo, pero ms levemente, en aquel entonces, hace paciente posee una vida normal, libre de sntomas panicosos an en situaciones de mucho
aproximadamente 5 aos atrs, lo "haba podido manejar" y con el entusiasmo de entrar a estrs como fue la internacin de su hija y ei cambio de trabajo.
un nuevo trabajo, los sintonas solos fueron disminuyendo.
En este contexto, y basados en las recomendaciones clnicas acordamos que sera bueno
visitar al psiquiatra para que un experto monitoree adecuadamente su medicacin, as fue
que en un contacto interdisciplinario con el profesional decidimos mantener el clonazepam
durante las semanas que duren las primeras sesiones de evaluacin, psicoeducacin y
reestructuracin cognitiva para luego comenzar a retirarlo para comenzar con las tcnicas
de exposicin o bien evaluar en esta instancia la administracin de antidepresivos.
En las primeras tres semanas de tratamiento se realiz una evaluacin exhaustiva
de la historia,. personalidad e de los sintonas, sus contextos gatilladores y
sus psicoeducacin del trastorno y
de sus el del nervioso
situaciones de temor, como as tambin su mantenimiento por parte de las conductas
de chequeo y de evitacin situacional.
Esta intervencin fue ya de mucha ayuda reduciendo considerablemente la intensidad
del temor y otorgando de controlabilidad de los mismos, lo que fue reforzado
en la tercera con los ejercicios de respiracin abdominal y relajacin muscular
profunda, la cual tena que practicar diariamente.
La reestructuracin se en los pensamientos relacionados
con la falta de aire, la sudoracin y sofocos y el temor mayor de sufrir un infarto, las
evidencias si propia experiencia e informacin pertinenete ayudaron a

del se comenz ya con la retirada gradual de las


benzodiacepinas, lo que increment un poco su estado de automonitoreo y temor.
Se planificaron para las siguientes interoceptivas en
de
Luego, diseamos exposiciones a situaciones de actividad fsica con incre-
mento de esfuerzo, en del y un
programa de incremento de la dificultad con viajes cada vez ms largos y acompaado;
luego, viajes de y solo; adelante,, viajes largos en autopista con e
co-terapeuta; finalmente, y solo.
! Joi TieMrnr-nf- ' 1NS Sper/ruii). 'JSimpl 2), S - l l .
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muy
puede o no sintomtico y se usen 28),473,
combinarse I r~~
. , . , i I .
r tratamiento con ISRS.

O venlafaxina XR

[tn/enlory tor agoraphooia. Behciviour Ke^ecii'c/t und Thai upv, - J, ~>^~ ' / -
i n i i,le';r, D L , r i j M M o <\ r , U r i p l i l , K y GoMapliM 2' ( i 9 H 4 ) . Ar.sessiueni ni IK.I c.i iVy.
u agoia!)itobj(,s: The 3ody Gcnsations Oiifalioiuian'. anc ilv Agoiapliobic Cogiildons
L///6/ L - / / / / / C U / / uj'c//o'/o) > , -v^';, ' > > i

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IVANA S. ORTEGA - LEANDRO GRENDAS
l e El trastorno de ansiedad social o folbia social

El
i trastorno que conocemos como fobia social o Trastorno de Ansiedad Social (TAS) fue v
incluido como diagnstica en 1980, en la tercera edicin del Manual Diagnstico.
v Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-III) (APA, 1980), y fue hacia files-
ele los aos 80s del siglo XX, que comenz a tener relevancia su investigacin (Caballo,
i V'enmia y Bas, 1995). No obstante, los autores mencionan la existencia de pacientes
| imlados en programas de "enti ene tinento asertivo" y "entrena miento en habilidades
sociales"" ui.iiius antenoics o ia eclia rn cuestin, ( f u e p o n ;th l inoei ^^-c ido ^i \~'n\\\^n><u
L , , s ffici.lKlu; ,>cii .ixu^-e- di ojif. adecuada o| tiTicforno y !n ('OsigiMentp o^moi
132

En la de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CI-10) | De al de de van y el 66%


(OvS, 1992), las se del "Trastornos | de los con los de otro
secundarios a y somatomorfos". Para el se l.os son de del
debe tener cu cuenta que los sntomas agoiafbiccs y depresivos con iccueines en r j TA V S estado de nimo y relacionados al consumo de suslaucias (G;-ni ^ et , ^005).
y nne ambos pueden rontiibuii a que el ifer-iado se arle socialuiente. La CE-10 sugicic Con respecto a lus rastoiios del estado de nimo, se ha encouado que e TA.I
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fifi jhp, L'i iiref-fp \-A( mo iin ,ii u-.' 15; C v | ,
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ai trastorno bipolar, el 22% de los con ese ti as lomo del estado de ninio
presentan un TAS comrbido, representando as el trastorno de ansiedad ms comn en ...
El TAS es considerado el segundo trastorno ms comn de todos los trastornos dicha p oblacin de p aciente s. i
de ansiedad, luego de la fobia especfica. Segn el ltimo NCS-R (siglas en ingls del La comorbilidad TAS y abuso de alcohol tiene una prevalencia de 2,4% (Schneier et
Censo Nacional de Comorbilidad, Replicado), basado en los criterios diagnsticos del al., 2010). Esto ha sido explicado como un intento de automedicacin por parte de los^
DSM-IV, posee una prevalencia a lo largo de la vida de 6,8% (Kessler, Chiu, Demler pacientes, orientado a reducir los sntomas del primer trastorno (Fink et al, 2009; Sareen
:
y Walters, 2005). La edad media de aparicin del TAS es de 15.1 aos, con un 90% de et al., 2005). " .
probabilidad de desarrollo antes de los 25 aos de edad (Chavira, Stein, Bailey y Stein, ' Entre los trastornos de personalidad, el trastorno evitativo de la personalidad es el
2004). A pesar de su inicio temprano, en comparacin con otros trastornos mentales ms comnmente asociado con el TAS, presentndose hasta en un 89% de los individuos
(Kessler et al, 2005, Kessler, Stein y Berglund, 1998, Weissman et al, 1996, Wittchen con ef subtipo generalizado de dicho trastorno (Heimberg y Becker, 2002). Existe una
et al, 1999) se ha observado que muchas personas que padecen TAS no buscan trata- gran controversia al solapamiento trastornos, por lo cual
miento hasta bien entrada la edad adulta, aproximadamente, los 30 aos (Botella, Baos se cuestiona considerarlos como dos trastornos diferenciados. Algunos autores (Botella,
y Perpi, 2003; Butler et al, 1984; Dalrymple, 2012; Heimberg et al,1990) y que otros Perpi y Baos, 2003) consideran que se de la misma entidad pero conceptualizada
directamente-no consultan o5 si lo hacen, el trastorno no es reconocido adecuadamente de diferente forma ios profesionales del campo de los de o de La
y Sadock, 2009), personalidad, alternativamente.
En la las leves del TAS;
siendo la inhibicin, el temor a la evaluacin negativa, la y los sentimientos de
inferioridad frecuentes en la mayora de los individuos que no cumplen ios criterios para 1.5.
la formulacin de un diagnstico preciso. Adems, tanto el miedo como la evitacin de
En el DSM-5 (APA, 2013) se mencionan como diagnsticos del TAS a
las situaciones sociales son habituales en el trastorno de angustiaren el trastorno de
la agorafobia, el de y el trastorno de generalizada, las
ansiedad generalizada y en la agorafobia. Lo que distingue al TAS es la cantidad de
especficas, el trastorno depresivo mayor, el trastorno dismrfico corporal, el trastorno
situaciones sociales temidas y el grado de deterioro funcional (Clark y Beck, 2010).
y en a los de personalidad.
La clave para el diagnstico diferencial el TAS y los mencionados diagnsticos
1.3 del de es que, en ellos, ios no o a las situaciones sociales y/o
en pblico central.
Con al del TAS, se los un Si bien en el DSM-IV (APA, 1994/1995)- se que el de
bajo rendimiento acadmico (por ejemplo, menores niveles educativos completos), un bajo por evitacin casi puede equipararse a la fobia social generalizada, en el DSM-5 (APA,
rendimiento laboral (por ejemplo, incapacidad para trabajar y mayores tasas de desempleo) 2013) se menciona que los pacientes con dicho trastorno de la personalidad poseen un
(Wittchen y 1996), de y utilizacin de ios ms que los por el TAS. Por otra se que la
servicios de (Katzelnick et al, 2001; y Kean, 2000) y una peor de vida un de no No obstante, se
et al, y que un TAS un en rea
importante de funcionamiento.
1.4.
de ansiedad somtica, e dispone de una v/cisia espaola reaszada por Carroblcs, Cusa.
De! Cm y R;irn!om (1080). El secundo instrumento a sel completado por el pacieue, esto Uavid ["4. C->rk '/ A d r i n n Wniis (109'V, pr.--'oniiii inii conc^ptirtbz.^.'ion 'ingriiot
compuesto por diecisiete tems, de escala tipo Likert Se encarga de explorar situaciones del trastorno. Ellos plantean que ios pacientes con TAC temen ser evaluados negati-
tpicas de pacientes que sufren ansiedad social relacionadas con el miedo, las respuestas vamente por los dems y, ante una situacin social percibida corno peligrosa, centran .-
de evitacin y la valoracin de sntomas de activacin autonmica. Se emplea en poblacin excesivamente la atencin sobre s mismos y sobre cada detalle de su comportamiento.
infante-juvenil y adultos (Chitt Gauer, Boaz, cker Calvetti y Machado da Silva, 2009). Al respecto, los autores introducen la nocin de "procesamiento disfuncional del s mis- _.
Asimismo, se dispone de una versin adaptada del Inventario de Depresin de Beck nio como un objeto social". Es decir, la informacin interoceptiva (relacionada con la
(BDI-II) (Brenlla y Rodrguez, 2006; Beck et al , 1996), instrumento de utilidad para siiitomatologa ansiosa y la activacin autonmica) interviene en la construccin de una
evaluar la sintomalologa depresiva comrbida. representacin irreal acerca de la impresin que los pacientes piovocon a los olios. Poi
1 , ; R ' j f j i h i i(- A i\rv>t{;\f\ ;>)/ \^\ HE I_P -./-..?/ i- / loyy* <-M^]^ < < . . f ..,.1, , , f - r . . ( l -, } ~..,_ f j t . ,1 i .,L- / f p p ' H r ^ H n n c ^ e n l p - ^p \/(- ;J <]\ mismo desde l g i ncrsrj-v*ivi! de un observador ( B o o l h ,
r Minh/', ^?)p'-tco ea ios eiir.riyof 1 , chinrcs de pri^otcrapias y iiedu ann paid i ^^^101^0, ijaHs v j cphi 2UC3). Estos .'tidoe 0 prpon'T. IM ^-IISI^P^ i^ 1 e dos i u ' - ^ n i s n o s psit^o
asi corno poro r,n trr1ani^r.ior,onrb]..r f )o Fs n j H I ^ I , i n ) f p n o h ' i ^ i o . ' ' l ' , r i J n i s i o f ^ ^? ir,i'-.do tjMj.j'o^icon nis rmc eontnbiiven a V nuoJoc.'iir'.aciou el pto.esanueiiio c i n i c i p a o i \ n y

vista romo iieiiprosa y provocaoia c aiisi


136

1 por A. y Aaron retoma varios e I0s


planteos propuestos poi Clail: y WrIJs (Wj). Paut cslos auloi es, exiGicn lies ca anei slicas
p-iopias ce AjjHisieo.a(* socia*. A ) &L iubor y la vergenza huelen ser enioriones oepativa^
/ . r ^ t H i i q n f Y ^ q.jr M r, p i-l-. i v q j ^ j-~ J' t l . t , ; i i "j'i< r ! 10131-:!?, CiiC' 'lili i," iu r tk,I fc-\'t-,ir.(, r -.i l t -5-'! ;
! c i> t o t i u t H !,!> iiiliiuitoi J-JL Muujiiiicar. muro n loe csli^rz^r s"oi ^ s - l l i ; Ir- '.-i-Hir 1 ^--T-,-
' ""'" '" V >
*' - -<-iif:\. t ,A p'.i,t:U. c. 1, ^,.),hnin< , , ' , j | . -, M-. y,,, ,*-,-, , r
F i^p i , , . , u ' i " | t - ,i'^ L j - i C Me, t^iii I,j t /liiaiiUGil dCgaii/d u iuS u n j - M S )) t,ii Ir. 10-ni|a PII

evaluacia negativa, la misma acaba siendo una amenaza secundaria. Trabajar la motivacin del paciente.
j Este modelo tambin involucra tres fases: la primera, anticipatoria; la segunda de Instrumentos de evaluacin: entrevista diagnstica, cuestionarios de auto-
f exposicin a la situacin social; y la tercera, del procesamiento 'interno que se reali7a informe y cuestionarios de auto-monitoreo.
i Juego del acontecimiento. Respecto a la primera fase3 los autores plantean que la evitacin
'.generalizada de la interaccin social representa la piedra angular del TAS, dado que Ensear estrategias de reestructuracin cognitiva (a fin de abordar los sesgos
es el modo ms electivo de eliminar la ansiedad anticipatoria. La misma, conlleva la SEGUNDO interpretativos sobre el grado de probabilidad y de la amenaza de las situacio-
activacin de los auto-esquemas sociales desadaptativos preexistentes, los cuales tienden PASO nes anticipadas y hallazgo de interpretaciones alternativas).
a dominar el pensamiento. El contenido de los mismos gira en torno, a temas como: la
inadecuacin social, la naturaleza angustiosa de la ansiedad, ios juicios negativos por Abordaje de la atencin auto-dirigida aumentada (perspectiva del observador):
parte de los dems, entre otros. Adems, el recuerdo de situaciones pasadas se ve sesgado TERCER brindar feedback tras un role-playing o ensayo conductual (realizacin de la
negativamente, dando lugar a un proceso de preocupacin. la fase ^de PASO jerarqua de situaciones temidas construidas).
exposicin a la situacin social temida^ tambin suelen activarse los auto-esquemas
sociales desadaptativos. Esto deriva en un mayor foco atencional hacia las seales de Reestructuracin cognitiva (de las interpretaciones sesgadas relacionadas con
amenaza, conductas inhibitorias automticas (p. ej.: la inexpresividad facial, el tartamudeo PASO las situaciones ansigenas de grado moderado a alto segn la jerarqua cons-
o mudo, etc.), la evaluacin secundaria negativa del propio emocional, !a truida) y feedback del role-playing.
y el en "conductas de Se verifica entonces el
fenmeno de representarse "desde la perspectiva del observador", descripto por Clark y QUINTO) Exposicin in vivo a situaciones ansigenas de grado moderado de la jerarqua
l J
Wells (Clark y Beck, 2010). PASO (se orienta previamente a realizar un role-playing de la situacin temida en
De acuerdo a la reciente Gua de Prctica Clnica del National Institute for Health sesin).
and CUnical Excelence (NICE, 2013), la TCC y los antidepresivos ISRS constituyen
los principales abordajes del TAS. Se desarrollar el modelo de abordaje propuesto Abordaje del procesamiento posterior al evento: ubicar las creencias del pa-
por Clark y Beck (2010), por ser el ms representativo y reciente aunque tambin se ciente relacionadas con los costos y beneficios-de la reevaluacin repetida de
las ideas del de Clark y Wells (1995), recomendado el ltimo por la las situaciones pasadas, de cognitiva y
gua mencionada, comportamentaies.
En lo que respecta"al tratamiento propiamente dicho, Clark y Beck (2010) menHrman
que el objetivo del tratamiento del TAS "reducir la y eliminar
los de vergenza y humillacin, as como facilitar la mejora en el
funcionamiento personal en situaciones sociales" (Clark y Beck, 2010, p. 614), A tal efecto
abordan las creencias sobre la amenaza social y la personal
El del TAS 6 en la L 2,2 del

En la el
del TAS, pero cules de estos frmacos tiene evidencia cientfica para su utilizacin en
este trastorno de ansiedad?
es pira e! MAO fenelzina, pero por BU perfil de efecos ndyersoc se descarte! como opcin i
ce primeta lnea. Dcniro dei grupo de TR!^ ^paroxeina, ser Intima., !itvoxrnarnnrL ese i- 1
Jl.
talopran y iliioxeliiii) se identificaron 17 ECA y, si bien lodos son significa iivanierrle ms |
eficaces que placebo, el frmaco del grupo con mejores resultados es la paroxetina. Para el j ya que es un frmaco considerado de primera lnea, que por su
grupo de antipsicticos (quetiapina y olanzapina) y otros antidepresivos se encontr que la perfil'de se prefiere comenzar por un I8R8, La venlafaxina es un frmaco
evidencia disponible para su uso es muy limitada. En el grupo de antiepilpticos; la dosis- aprobado por FDA TAS.
respuesta ansioltica slo ha sido estudiada para la pregabalina, encontrndose que tan solo
es eficaz a dosis mxima (600 mg/d). Con esta dosis la tasa de sedacin y mareos es alta,
alejando a frmaco de la primera lnea de tratamiento. Se puede concluir entonces,
al que que el de y IRNS por su eficacia y
perfil de se de en el tratamiento
tir.K orn-Tui'io'V'i^s '1H TA l ^'nul 0 ' ( ?,( ol y Oh ir, 0' )

m a l l n Jas i^eom^iKHaones ole ws guas m f e j nacionales, va que s^ l e a i i z n n PII base n las


n r ' i i . i ^ n u o n r c je j.n j^ej ji e vid': 110.1-?. disponible. La u ir- MCF iobir e! TAL1 publicada en
?/Jl3 jecoiniciida, enke las oi)^ioiiec de rataiuicito inicial p a t a TAC, ofrerc y ios pacte))
tes uis i,jk^ ;oScaaiO|jidLii o L > ^ i i L u l i i i h > . J^u caso ut lesp^sia U/LIUI ai i t jlv^ ae^o tie u u

Jjii caso e huta ce i'ir/f/iicr;!^. a aa j r> re i G L i h i s C u i .'e Ion CLCLO:. afycicoi,, L.C >I'LC.!L LJU
:, !" ^ ;; i , , . , . ' . . ,- , . ,i ' . . . ' ' . ; _ ' ,
140
fERA p l A COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICOFARMACOLOGA 141

i - r , r> ,, y
T
l\ de de la
air.y, Aosaics. Maiim, D'Mi-ssanflro, Koi^ovif-!i,s,Donatti,KormanvEtchevers
y Ramos? 2013), las ' de la ya que a
cas evaluadas para el TAS fueron Ja combinacin de tratamiento 'frmaco l sesiones de exposicin, mayor efecto la DCS en combinacin la terapia (lo-
(iSR,: sertraiioa y liuoxelina, IMAO icneizilin.i y maclobemida, y d-cycioseimai [manneial, 2013).
cogninvos-conduclualer (TCC grapal, leiapia de exposicin) Cuatro esn,cL d. iii fui iiirporlaiilc en i<\ rc^Lnacioii c is cop,iCiGiicS y CGiip
realizaron crj;imr-..ijufc. risiuar.. riGr, ,-1P P ijn, r 0 i > / , , M , O ( , f _ ,_ . "lfj<

! -jfi:!v / rr;-t| .:,
r
- ;-,'< j . - } ' ;< . ,; Y t. t >
inveriljtfjcionr - r /jd^i-_ic.iO,i 'Huc rr
del TAS, Sin embargo, ' la combinaHn
iuiiia^iuii de
uc J.AC-WO Liaiaiiiieiiius en ios estudios halle Normalmente, en respuesta auna situacin. se activan un conjunto
mostr resultados superiores o similares a la monoterapia. Hay que tener en cuenta que de respuestas fisiolgicas y de conducta incluyendo el eje liipotalmico-hipofisario-adrenal
en los estudios de seguimiento se encontraron variaciones respecto de la efi,;, 2 (HHA), la hormona adrenocorticotropa (ACTH), la corticotropina (CRTH) y el cortisol.
tratamiento combinado el cual en general se equipar a la eficacia de la psfcoterapT Un gran nmero de estudios sugieren que la OXT funciona como un amortiguador de esta
incluso se ubico por debajo de la misma. A su vez, la monoterapia farmacolgica a LrR activacin endocrina del estrs. Asimismo, la administracin de esta hormona reduce los
plazo genero una mayor tasa de recadas y disminucin de su eficacia niveles de cortisol en plasma e incrementa al mismo tiempo la comunicacin positiva tanto
et a^risTaetfTo! T T T^ f ^d t**^ combinado del TAS (Hofmann en hombres como en mujeres. Si bien tos resultados de las investigaciones acerca la OXT
et al 2013 iait et al 2012). Uno de ellos (Hofmann et al., 2013) estableci que la combi- indican un efecto positivo en las respuestas estresantes vinculadas a interacciones sociales,
nacin de abordajes (TCC grupal y d-cyclosenna) involucr una reduccin ms acerTada los mecanismos biolgicos y de desarrollo subyacentes de este efecto no han sido an
y rpida, auto-reportada, de diferentes medidas del trastorno. Los otos dos trabajos no exhaustivamente estudiados (Hofmann et al, 2013).
establecieron ventajas de la combinacin respecto a la monoterapia del trastorno. En un estudio que se OXT por va a TAS que ha-
ban participado en cinco sesiones de exposicin demostraron un efecto de mejora en el
rendimiento del dilogo durante el curso de las sesiones de exposicin. En concordancia
3.1. Nuevas estrategias de combinacin de tratamientos con otros estudios, los resultados a los que se arrib sugieren que los efectos de la OXT,
de cul sea la lnea de base de funcionamiento del individuo, un efecto
Debido a la pobre y controvertida evidencia a favor de las clsicas estrategias de com en la de la al la
bmacion para los trastornos de ansiedad, se han comenzado a investigar n, ,^1 misma hiperactivada. Las investigaciones sugieren que la incorporacin de la OXT
tratamiento combinado. Cobran importancia as los abordajes psicobotco7 "p^fr (por va intranasal) es recomendada en particular para aquellos pacientes que tienen di-
camente estudiados para potenciar aquellos componentes que mayor impacto'tienen en ficultades para interactuar socialmente, as como para enfrentar las situaciones sociales
el tratanuento de la ansiedad, como la exposicin. Entre estas, encontramos novedoso temidas fuera de las sesiones de terapia (Hofmann et al, 2013).
el uso de D-cycloserina (DCS), y la Oxitocina (OXT} ^vcuobos En conclusin, constatamos que existen diversos tratamientos para el TAS -tanto psi-
durante la exposicin. " ^ nciaaoies
coteraputicos como farmacolgicos- que han demostrado' su eficacia. Repasando breve-
Durante las ltimas dcadas, se ha avanzado bastante en el entendimiento de aquellos mente: en cuanto a los abordajes psicoteraputicos, el abordaje cognitivo-conductual es
procesos involucrados en la extincin del miedo, incluyendo el rol central eme tST el recomendado en las Guas Clnicas como el tratamiento de mayor eficacia; a su vez se
amgdala en la expresin del miedo. La DCS funcionara como facilitadora del evtinH^n a los ISRS como frmacos de primera eleccin, en la paroxetina y la ven-
aei mieao aprenamo actuando como agonista parcial de los receptores lonotrpcoTde por su de de Con los si
glulamato (NMDA) dentro de la amgdala, receptores fuertemente asociados al aorendbaie bien es lgico pensar que la combinacin de establecidos conlleva-
aurante e! entrenamiento de extincin (Hofmann et ai., 2013). ' ra a una potenciacin del tratamiento, esto no ocurri segn los meta-anlisis que se han
el Sin
alegorizada DCS o placebo en combinacin a terapia" de^xPLtn?TmoSfrarnTna seguir estudiando cuan efectiva podra resultar la combinacin y a
reduccin s.gmficatwa de los sntomas de ansiedad social (miedo-social distZon concluyentes. las de (DCS y OXT)
cogn.tivas y estacin) y una mejora en la funcionalidad general de quiene recA eS se lian en de a la de
la combinacin en comparacin a aquellos a quienes se les administr placebo obser el tratamiento del TAS. De forma, los abordajes psicobolgicos se logra po-
rd4e aJmar01..erenCla,aI mes de seguimiento con moderado tamao del'efecto" tenciar aquellos componentes de la TCC que mayor en el de la
rui uuo Ltuo, ia ^0 pareczo potenciar el aprendizaje de la exposicin entre sesiones ansiedad, como es el caso de la exposicin.
sas situaciones que Pablo valora como problemticas son aquellas que involucran hablar '^mio ainenvar que lo esfov haciende mal, anulo el contado visual y ai upresumnne
en pblico, por leiior a liacci" LU papeln. Futidamenalmenle, le ocurre sto con exmenes n hablar siento aue estoy tai tamudeaiido ""-. Por lo canto, se instruye a> paneme i especio
orales, que dar a sus compaeros y o entrevistas de trabajo. Se doptar una "perspectiva panormica"; las de dislun-
una de "perfil bajo"5 con dificultades para, expresar desacuerdo en su ' cionaies9 y en su lugar recunir a soportes (un disparador, power pomt, etc). .
casa y en las relaciones, por "miedo a quedar mal o'que se enojen con l".. Tambin dice finalmente, se sintetiza lo trabajado y se realiza una tarjeta de afrontamiento, agregando
que le gustara tener ms amigos o conocer a alguien, aunque le cuesta compartir gustos e el pensamiento alternativo, y las estrategias trabajadas: "mirar a todos, brevemente, uno ,
intereses con otras personas y refiere no tener tiempo para eso. por uno", "dispongo del soporte". _ _
Consulta primero a un psiquiatra debido a que para afrontar ciertas situaciones (pre- En la entrevista siguiente, comenta que lo en la anterior le
sentaciones orales, trabajos gupalas, etc.) ha lomado ansiollicos brindados por un fa- residi debilidad P aia afronta, cot menor ansiedad el dar una dase A raz doslos

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', >\r }r
144

a y lo jiM^/no- urr sboi Jfi;j h! ,,n.-,TitV tiSii >n que la es


para e! examen- ", /t*. que asm v,- o m\> n /^.r, j
;nte en el TAS,.es la
necesitar seguir con el antidepresivo, no me siento del iodo seguro sin ?'"-.
la realizacin de un Si un
Una vez que el ha msininuij su runnacnju y\ afron diversa^ por el del ser a una

titilaciones de 5e msiiFjve oinmar H-* iif/H^i
ca <,.,<a,,,. 1
- o "^ *"'* "LCUJIJU^JUIU jJsJUULf - .enfermedad o de que no por
ape^^-;o y se mantiene el psicofrmacc' i ^ F r / j . j j r i , ni. f, ..r'-f'^n''^ , , . , . ( V , . , , r . , ,
y seguir la en la evidencia
Ya afrontando exitosamente diverr r :.. ; 4 ; i p . . .' . , , . . . , . [ , .
U>
la del de . . - - ,^ , ; , , / MJLl ( tl , ," '
,{._- jicjJna; / r^r.^T-'-/.i^juiVisl''^'^ oi-i-!!^ }a discontinuacin de los rio De en que el
dose esta problemtica, el terapeuta psicoediicViespecto'al fenmcaVde i'^ naciente un de considerarse la
miacion, para trabajar cogniciones (creencias intermedias) relacionadas con la vigencia
por parte de un especialista en consumo problemtico de sustancias.
del fenmeno -"S recuerdo exactamente o que pas, la prxima vez no me sentir tal
ansioso y tenar mayor controf\ Si sigo intentando recordar, la prxima vez me sentir
Grfico 1. Diagrama de flujo. Situaciones clnicas en el abordaje del Trastorno de Ansiedad
mejor -. Las mismas fueron abordadas a travs de la indicacin de los pros v i mn t ^
Social: monoterapias y combinacin de tratamiento.
de comprometerse en ellas; y experimentos comportamentales consistentes "en actuar^
contra de las mismas. Evaluacin inicial:
En este caso clnico, el tratamiento combinado ru realizado con el fin de lograr una MS
combinacin smigica, es decir, la TCC y la medicacin se integran para realzar los resulta-
dos obtenidos por cada tratamiento de forma individual. La medicacin ha logrado reducir
a severidad de la ansiedad y angustia presente en Pablo ante diferentes situaciones socia- Prefiere tratamiento
les, facilitando que el paciente est ms dispuesto a afrontar las tcnicas que involucran Severidad?
I psicofarmacolgico? Comorbilidad?
la exposicin, componente clave en el abordaje TCC para el TAS (Baeza Velasco, 2007).

5. Recomendaciones: Cmo y cundo combinar?


^,; _ __ ^
mr f
C a ClnCa de!National
Intitutefor Health and Clinical Excellence -Falta de aceptacin de
(NCE, 2013), ofrecen recomendaciones respecto a abordajes con monoterapias y trata- Psicoterapia (TCC)?
miento combinado, tal como se menciona en apartados anteriores ISRS (Escitalopram/ -Psicoterapia (TCC) no
Sertralina) disponible?
La monoterapia recomendada como de primera eleccin para pacientes adultos que
cursan un TAS es la TCC en formato individual, siguiendo el modelo de Clark y Wells
Para aquellos que rechacen realizar TCC y consideren otro abordaje psicolgico, se orienta
ofrecer autoayuda basada en TCC (CBT-based supported self-helpf-
Respecto a los tratamientos farmacolgicos, se recomiendan inhibidores selectivos de f Respuesta parcial? \
la recaptacin de la serotonina (ISRS) (escitalopram o sertralina). En el documento se j No respuesta? I
enfatiza en ofrecer TCC, recomendndose abordar las razones- por las que, eventnalme^ ( Inercu rren j
el paciente podra rechazar el tratamiento (NICE, 2013) " '
Para pacientes adultos, la GPC recomienda combinar tratamientos (TCC e intervencin 'Ausencia de respuesta? \) i (Proponer)
farmacolgica), para los casos que presenten respuesta parcial, luego de un tratamiento te ^ J
T'_<-. o isa desarrollado. "
L_^^ SS ^^^

' " :: ..erdo a la gua de prctica ci!Ca del NICE, la auto-ayuda asistida (supported srtf-help)
cons.sto en un max.mo de 9 ses.ones de uso asistido de un libro de auto ayuda balado en los pSip ota: Adaptado de National Collaborating Centre for Mental Health (2013). Social anxiety disorder: The NICE
Nota:
la terapia coenitivo-coraportam^ntal v? c^o r~.n .,.,, , ,^ piniLip deline on recognicin, assessment and treatment. Recuperado de: www.nice.org.ulc/guidance/cgl59/eviden-
guidel...
del traLnento (NICE, ^ " " P ' 1*lei0n0'Pr "" 'tal de 3 horas sobre el :/cgl59-social-anxiety-disorder-full-guideline3.
ce/'cg 159-social-aiixiety- London: The British Psychological Society and The Royal
oilege o
Coilege of rsychiatrsts.
/ l nn:ir x
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1.1 Relevancia del Tirar wt< MJIW de Ansiedad G

El Trastorno de Ansiedad (TAG) se ha en la prctica clnica::


como uno de los cuadros ansiosos de mayor complejidad. Su particular cronicidad, la re-
cuenle romorbilidad con cuadros ansiosos y depresivos, y su marcado nivel de discapac
reivMHi. lu li'i rislora.Kln en uno de los euadios psiropnlolgiror, ms si^iiilicalivos
r n i i n n p re S f i n j i o i i l f y detbi U i O de ) ' . O l i i l d Ci< Vj'l:5

LenitLiuu un '-ni 11
152

elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y deoresin fbiitm Comorbilidad
Siendo un cuadro subdiagnosticado en a prctica clnica y su tratamiento es complejo '
La intensidad, duracin o frecuencia de la ansiedad y la preocupacin es despeno. Como crnico, en el TAG se ha de
conada. Los pacientes perciben falta de control de sus preocupaciones y sostienen pS' con otros trastornos el 75 % y el 90% de los TAG
samientos angustiantes que interfieren non su atencin en las aieas Cotidiana, Se el otro trastorno comrbido, en otro trastorno de (Crter,
cupan diariamente sobre e! fi^-ioi-h^-u,, ,; <=. ,,, ,,-,.,.. ,, r .- n j ... _ >"M[A" M- > ien - y 2001); lo el
responsabilidades laborales, ro-c .j, !;ii ,, n - ao a ^,Z o'fami.n,'^""1-".'!.". ""'".'' ^ i ~^,1.1 "ko^r, r^r rWf>cpntar P.1 ilTOCeSO de IOS de
entre otros. ~ "" ' " ' ' ' : " -" ' ' :
Es frecuente que los pac > <, , . ,
de tensin permanente tales -.,.,-0 i--^ ^. _ ,
s t m oimtabie cefaieas
sudoracin, mareos taquicardia, ene oros. Otras condiciones que
./f! . l I l U t ) I , L ' - C M i . . r (._.! > _, . . . -,, 0 . . .

y Vetev, 2004) Dicha pnrtinaridad del TA<j- ha convocarlo la discusin ciure ciuiLub -

~ ' ' investigadores de considerarlo un trastorno de la personalidad ms que un trastorno mental


(Beck et al., 1996; Sanderson y Wetzler, 1991; citados por Gmez y Francis, 2003).
Por otro lado, la presencia comrbida de TAG y Depresin, ha sido uno de los debates '
ms contundentes en la investigacin y en la clnica de los trastornos mentales. El TAG
1.3 La situacin actual del parece mostrar una relacin particularmente cercana a la depresin y se ha discutido in- .
cluso si debera concebirse como un trastorno del nimo ms que como un trastorno de.
Prevalencio ansiedad, dada la indiferenciacin tanto genotpica como fenotpica de ambos cuadros
(Watsqi, 2005). Una serie de estudios como el NCS-R (Kessler, Chiu, Demler y Walters,
Se estima que la prevalencia del TAG en poblacin general vara entre el 5% y el 9% 2005)'"'y el diseo de gran escala de Olfson, Shea, Peder, Fuentes, Nomura, Gameroff y
aproximadamente, en poblacin adulta (Blazer, Hughes, George, Swartz y Boyer, 1991; Weissman (2000) revelado altos ndices de comorbilidad entre el TAG y la depresin:
Chiu, Demler y Walters, 2005; Kessler, Walters y Wittchen, 2004). Sin embargo, un 40% en muestra clnica y hasta el 74% entre sujetos de poblacin general (Clark y
en poblacin clnica que consulta en centros de Atencin Primara de la Salud (APS), el Beck, 2010).
25% de los a el de TAG en el trastorno de Si bien se ha discutido la del TAG, en la se lo
en APS y el problemticas de un trastorno de con un y de
2014; Wittchen, 2002). a la la y el del TAG incluir
Es prioritario que los mencionados responden a estudios de prevalencia la alta probabilidad de trastorno afectivo en forma de trastorno o sntomas depresivos
contexto local. no se an con epidemiolgicas en el concomitantes (Clark y Beck, 2010),
Ahora bien, la depresin no ser la nica condicin comrbida prevalente en TAG.
Los pacientes que TAG afirman que el inicio de su malestar ha sido gradual Otros cuadros ansiosos como el Trastorno de Pnico y el Trastorno de Ansiedad Social
y se han percibido ansiosos su niez. Al respecto, varios estudios han demostrado tambin sern frecuentes en los pacientes con TAG. A su vez, el trastorno de abuso de
que la duracin promedio de dicha patologa, previo a. realizar tratamiento, es de 25 aos sustancias se observa tambin, como cuadro secundario, posiblemente por la tendencia
(Butler, Feneell, Robson y 1991; 1991). lo un cuadro crnico, de de al de u como estrategia de
que se perpeta a s mismo y, que a menudo, cuando no responde al tratamiento, se lo puede afrontamieto a sus sistemticas preocupaciones. Por ltimo, teniendo en cuenta los
considerar una enfermedad de por vida, similar a la o la hipertensin (Lealiy Trastornos de Personalidad, se ha observado que el trastorno evitativo de personalidad, es
y Holland, 2000). en la de su y la el en la TAG (Clark y 2010).
y (2013) a de su lograron aportar evidencia
emprica afirmando que cuanto mayor es la duracin del TAG, peor es el pronstico del
paciente y dbil el teraputico (Etchebarne, 2014).
1.4 La del de
el de del el TAG es en las que en los
(en una relacin 3:1) tal en la de de La de y de ser un
las las que de . - de en la de de la
Dichos instrumentos permiten construir las mayor
Respecto de la del TAG? se ha que las son objuiva y del del que son crticos
multideterminadas.
la eleccin del a
la defeccin ce pieocupaeiorics patolgicas t\\ /obibcii clnici y en poblacin y e n - i o l .
r
'.Cu/u de Deteccin ue Trastorno da 'inviedad '''p -^ v ,//-- / r-^ > < i l--oriS'T* c'e ^' '' cms destinados a medir la hcuuenua. con que una peisoiia se picocupa en
L l L uCi 1 1
Davidson, 2000). " '' ^^ " * ' ^^S - '^ ASM-/// (Carroll y general. Evala la intensidad de la preocupacin y su tendencia a ser generalizada, en ms
I de un rea de su vida. Es un instrumento autoadministrable, de de tipo
Dado Likert de 1 a 5 que indaga cuan tpico es para el sujeto la tendencia a preocuparse en la vida
^ , mque
: ^ en la
, actual
"~ ver^p ripi JVj.cuiiid,i
-- 1 L * "U i\/f---s-.-i iJiamiostlco
n- v RstnHct^
cotidiana. Ha demostrado en diversas poblaciones, buenos niveles de consistencia interna .
la mantiene vigencia y uti- y ha logrado una excelente confiabilidad test-retest sobre un perodo de entre 8 a 10 sema-
nas (Beok, Stanley y Zebb, 1995; Brown, Antony y Barlow, 1992; IVeyer, Miller, Metzger
y Borecwec, jQ90; Rodrguez Biglieri y VHrrc, ^006}

nrrnmirp,^ T r.r loins sr valrn'rn) q,\1,T r,t,( f-<3r,,n re O ( c S.,i." i"> J -/u -\' f i - n v - n { ' r f i - i j j ""
/ !ri j^- 1 !!: Lii' iO< IGia! u' ,\ nuc.' ii xTi { F ct ifc-iii 1,1 -Ir '/-i JL<- i K :y { )<I^'HJI i t n tana uiiri di !;(; L ^ ; 1 ,
pnniKwl'i.Q T;J riieshoTt.'M'io iii]|cci*n njn Inenn nnl.^-rnrl Ipr.i-io!'^ % /"/;"s: H r7 rr,jv/r j-r HP
f^on ^1 P^WO y ^1 l T f A f y cu ijobiacin cKr.icr, han rncrJir.do pnrjnjf r, r,^r,TM'jr;r,l.r,rni,_
S i l p C i i ' H f ,'i lOf r r '(if i O i r f lo f j s f f o ( T ^ n f ' _ ^y'-'ic. l< y f/T-.si ne uy. ]QO' T-iHi^^ "Pr-, /H-./ ^
Cuestionario de Control del Pensamiento (TCQ, Wells s del de A
yDavies, 1994).
Los de de los
Es un de 30 que el en que los a:
psicoteraputicos y ser
ciertas estrategias con li preocupacin como la distraccin, el castigo, la it>
r nara ln remisin sintomatj^n (Kieraicted y Bleau, '2004' Morln y Pnro, 7007; Pollnok,
/:'lo-ru ion r - ' O M F ) social y la preocupacin L . mvr,<:,ii,r!V, - ^ o ^ r r t ,^ {,,? ir,r,,/,/!,, r r
re: 'A'3- pumn*i mas -lo r,ic k,s .v.fmGlfs no-cm.^^'* ^U t la*
i > i " ."i*'. " '."' ' y preocupad/' < V ; T>~'^ . ~\ F - - / f ;> M L , - r ' f f, ; 5 , , / > /
f >
' "j'< , ^ >' > {, ,.- ,,ltj: ,, i r l // . x v^}_., ( ;_ . ,,-^ ,- ^

Cuestionario de Meta-Cogniciones (MCQ, Meta-Cognitios i Cart-


La psicoterapia como tratamiento para la remisin del TAG lia proliferado sobretodo en
wright-Hatton y Wells, 1997).
| las ltimas dos dcadas. El modelo cognitivo conductual ha sido el marco en el cual se han
desarrollado la mayor parte de los tratamientos psicoteraputicos para el TAG; incluyendo
Las creencias negativas sobre la preocupacin, es decir que preocuparse se vuelva algo
estrategias tales como la reestructuracin cognitiva, la resolucin del problemas, el manejo
incontrolable y peligroso, es uno de los aspectos centrales' del TAG segn Adrin Wells
eficaz de la incertidumbre, el control de la preocupacin y la relajacin, entre otras.
(2006). Ello lleva al proceso de la meta-preocupacin o "la preocupacin acerca de la preo-
El encuadre ms comn ofrecido en los diversos tratamientos ha sido la modalidad
cupacin", un proceso exclusivo del TAG. Ahora bien, Wells demostr que los sujetos tam-
individual, pero en los ltimo aos se han propuesto abordajes grupales para TAG (Dugas,
bin poseen creencias positivas sobre la preocupacin (meta-creencias positivas), cuando
Ladouceur, Lger, Freeston, Langolis, Provencher et al., 2003) y psicoterapia para TAG
creen que preocuparse puede ayudarlos a prevenir futuros problemas o incluso resolver los
basada ei Internet (Andersson, Paxling, Wiwe, Vernmark, Flix, Lundborg y Carlbring,
que ya tienen. El presente cuestionario permite discriminar la presencia de meta-creencias 2012; Paxling, Alrnlv, Dahlin, Carlbring, Breitholtz, Eriksson et al, 2011). La Terapia
positivas y negativas, mediante dos sub-escalas, en un total de 65 tems (Cartwright-Hat-
Cognitivo-Conductual (TCC) el TAG ha el que mayor eficacia ha
/ton y Wells, 1997). Las puntuaciones en las subescalas positiva y negativa presentan una
demostrado en los estudios controlados y aleatorizados (Tyrer y Baldwin, 2006; Linden,
relacin significativa con las medidas de preocupacin, sntomas obsesivos y ansiedad
Zubraegel, Baer, Franke y Schlattmann, 2005), as en
rasgo, las creencias una asociacin ms que las
DiMarco, Hekler, Mohlman, Staples, 2009; Hunot, Churchill, Silva de Lima, y Teixeira,
con la y Beck, 2010; y Cartwright-Hatton, 2007) y meta-anlisis (Cuijpers, Sijbrandij, Koole, Huibers, y Andersson, 2014;
2004; Wells y 1998).
2012; y 2008).
El ltimo meta-anlisis hallado (Cuijpers et al., 2014) logr reunir 41 estudios, inclu-
1.4.5. Evaluacin de comorbidad
yendo 2132 pacientes (1375 en tratamiento psicoterapetico, 607 en grupo control, 103 en
tratamiento psicofarmacolgico y 47 en tratamiento combinado). El mismo ha concluido
Dada la marcada prevalencia de trastornos depresivos en pacientes con TAG (aproxi-
que la TCC es eficaz para la remisin del TAG y lo es tambin para la depresin comrbida
madamente un 40% en poblacin clnica) (Clark y Beck, 2010), se recomienda implementar
al TAG. Los resultados demostraron que la relajacin como, alternativa de tratamiento ha
instrumentos que permitan al profesional descartar o confirmar sintomatologa depresiva.
sido tan eficaz como la TCC, pero en el corto plazo. La TCC sigue siendo la alternativa
ms recomendada para lograr un mejor perfil en la prevencin de recadas. Aun as no se
Inventario de Depresin de Beck II II, Beck Depression Inventory-Second Edi^
cuentan con suficientes estudios que examinen los efectos teraputicos en el largo plazo.
tion; Beck, y Brown, 1996/2006),
El Modelo de Prevencin de la Preocupacin de Borkovec y cois, (1994)
Se trata de una que ha sido a local, con propios. Es fcil
de administrar y aporta informadn muy valiosa para la prctica clnica. Su diseo incluye
Se trata del modelo cognitivo-conductual que identific el rol protagnico de la pre-
21 tems, cada uno con opciones mltiples de respuesta, que indaga
ocupacin un de evitacin a la
y anmicos De acu- emocional negativa (Borkovec, Alcaine y 2004; Borkovec e 1990),
erdo a ios valores obtenidos, se determinan de (No Deprimido: O a 13.,
El de de la se en la de los dos, de
14 a 19; 20 a 28; Dep- la de (1947) y en e de de y
rimido: 29-63).
(Foa y Kozak, 1986; citado en et al, 2009),
Dicho modelo afirma que la preocupacin es un verbal-lingstico
Zuellig y Borkovec, 2005) que las y somticas asociadas
establecimiento ci un tiempo y lugar espec;[cu para preocupan st-; f e ) reeulfiieuraun] anraieza oe ia cognicin y la h a b i l i d a d para moniiorear y legislar los p ^ n s a m i r n o s El
cogniiiva dirigida a aumentar i lexi birlar! de ios pcnsaiTiicntos y el acceso a nriples | modelo melacognitivo del TAC propone que as personas tienden a preocuparse para an-
perspectivas; (f) registro diario de preocupaciones, a fin de supervisar Jas inquietudes ticipar problemas futuros y generar modos de afrontamiento. Wells (1999, 2004) explica
especficas, los resultados temidos y los resultados reales de esas preocupaciones; (g) pro-
mocin de enfocar la atencin en el momento presente; y (h) liberarse de vivir expectante cin me ayuda a afrontar la situacin" o "si me preocupo estar preparado") se activan y
(Behar y Borkovec, 2005). son cntrale? para iniciar la preocupacin como estrategia de afrontamiento. Esto genera
una preocupacin de Tipo I en la que el individuo se centra en la potencial amenaza de
El Modelo de la Intolerancia a la Incertidumbre de Dugas y Ruhicha.ii (2007) j una situacin (p. ej., "qu ocurrira si pierdo el trabajo?"). La amenaza e incertidumbre
1
;ontenida en la preocupacin del Tipo I activar creencias meta-cognitivas negativas

i f M <-; i f l H ) i i j } | f 11 ; J ) <-" ; > M S f-* M t j ; < f p -"-' ! ! f l ' M O >


U l u l o t i . h i o d r l o CGp.hvc 0,1 rf qur lac crccncinc porutr/ar, y negativas cobre la preo
1
Mii)M / 'ioi" rtPGPmneilnn nnn uncin rinvt- ^n es pjot'^so rnea-cOtiiLvo S L u n c i u j i a i < { ^
TAC sino n n ndoronr. sr.rn su principa! iVior (}i roturnj-'HV-r, [711,. ^-i, i-.}^ ^
este tipo ce niela cogniciones y t r i b a j u r paro r i c K J b i b z a i lar y/o desMCnva -iS 5 " l i a >.
"

y P ri^ip'^ 1 , ] ^ ^ r i; Ti 1' i 11 OPVC^/y C^P'-ZZO i l /


^ ) l]
160

El Tratamiento Cognitivo Conductual de Clark y Beck (2010) it :il|>-oceso de la "meta-p'reocupacin" y


'.:oui''> (2006).
En el ao 2010, Clark y Beck publican un Manual de Tratamiento ConHivr> <> Dicha concepiualizaciu del modelo del 1AG, orienta a los a el obje-
Actual de !oj Traemos de Ansiedad, incluyendo el TAU, ea el cual lomaron onrmh' tvo principal del tratamiento reducii la frecuencia, intcnsiciau y am acin de los episodios
un modelo mtegrador de todos los constructos anteriormente rtanos p.i.a d rnnnein ,', L ' preoenpncin que generarn una i educcin asociada de ios pensamientos auoniicus
n-m,.-K-,n cu- P ..i-, -ipri?,-: Generalizada. ' ' '"
U noddo ;,o,sfioip<- - M i l - l a preocupacin crnica y e^-^q.,- - .. . , . - .
'"' ' '"'' ' ' ' ; ' '"''" "'' -lidad. Plantean que es un;- -.,,.,.r, v roHin)! ^"iL'*11 ' '{'SiO.'!'" . l p- -^,< f sp f ,,' f! , - r,n , , s ?K r / > ' ' , - > >i i^ti > v i t ' > > i<u/ r
. / - j " ''.'\\\'j
1
V' ; "' ! '"- '" ^ " -i ^H- tuante que contribuye a la i^raisicnc ofiefifodo 9 piolj^'ta tu el Ljiie n ptison^ HMU^'* s^-. tn^.-. M i c i r i n h / / o r e mn . iij^if'Sii.'
' l i ! U ; n d o L'"" ir'rr"1;1 Uaaun SeSgada ^ la amenaza -imupad, ; g o e a n o u n a lal fl hCcpIdf Ci CcjgO- y la IllCcltlCiuiliuIC.
sensacin de control prisin y certidumbre, c) garantizando la atribucin errnea d Los objetivos especficos del tratamiento 1) normalizar la preocupacin, 2) Jtle-
que no ocurra el resultado temido gracias al proceso de preocupacin y d) culminando jdbilizar las creencias e interpretaciones sesgadas de amenaza sobre las reas de preocu-
en los intentos rrustrados de establecer una sensacin ce segundad (C>al y Beck 20im pacin, 3) modificar las creencias meta- cogniti vas positivas y negativas sobre la preocupa- -
Como es posible ver, el modelo pone en el blanco a la preocupacin pero atendiendo cin, 4) eliminar la meta-preocupacin, 5) reducir la confianza en las estrategias disfuncio-
a que tipo ce nmcion le encuentra el paciente a la misma, es decir, para qu la utiC nales de control de la preocupacin y promover respuestas ms adaptativas, 6) mejorar la
que cree de ella, qu efectos cons,gUe preocupndose. Adrin Wells (2009) introdujo este confianza en la capacidad para resolver problemas, 7) aumentar el control percibido sobre
.aspecto en su modelo metacogmtivo y el modelo de Clark y Beck lo retoma, dndole un la preocupacin, 8) fortalecer la sensacin de seguridad y auto -confianza para manejar los;
lugar predominante, entendido que no ser posible desactivar la preocupacin si po retos futuros, 9) aceptar el riesgo y la tolerancia a los resultados inciertos de situaciones y
ejemplo, el paciente sigue confiando en utilizarla para resolver sus problemticas diaria? eventos futuros, 10) aumentar la tolerancia a la emocin negativa.
De esta manera, el tratamiento cognitivo conductual de Clark y Beck (2010), concep- Los' componentes del tratamiento de la TCC para el TAG de Clark y Beck (2010), inte-
N tuaza al TAG concibiendo tres fases. En primer lugar, en la "fase evocaJ'^L grado!" de los aportes de las diversas en los 30 respecto
que la preocuparon TAG no se produce en el vaco sino que los objetivos personales la del TAG, sern los siguientes:
tareas vitales prominentes y los intereses presentes S1gnificativos del individuo defer 1. Socializacin sobre la perspectiva cognitiva de la preocupacin.
naran os principales temas de! contenido de su preocupacin. Se necesitar un anal s s 2. Distinguir entre preocupacin productiva e improductiva.
contex ual que contemple la presencia de pensamientos e imgenes intrusivas para de 3. Reestructuracin cognitiva y a de de las valoracio-
minar los factores que provocan la preocupacin excesiva. la segunda fase deltl nes y de. la preocupacin.
nada procesamiento automtico" se identifica que dichos pensamientos sern tanto una 4. Induccin de la preocupacin y decatastrofizacin (Craske y Barlow, 2006),
causa como la consecuencia de a activacin de ciertos esquemas recurrentes en paciento 5. Expresin repetida de la preocupacin con prevencin de respuesta de las
con vulnerabilidad al TAG, tal como lo han planteado y acordado tantas teoras cognSv de control inefectivo de la preocupacin (Borkovec et al,, 2004).
P 19 6. Procesamiento intencionado auto-dirigido de las seales de seguridad.
W 1^99
Wells, 5 ?99Q
1995, 11 ' enS'
1999, citados 5;
Clark
DU8aS Gagn n 6t
'
y Beck, 2010). > 1998' Freeston et af. 1994
7. Inoculacin del riesgo y a. la incertidumbre.
Dichos esquemas son: la amenaza general (creencias sobre la probabilidad y conse- 8. Entrenamiento en resolucin constructiva de problemas.
cuencias de amenazas a la propia seguridad fsica o psicolgica), la vulnerabi^ad^er- 9. Procesamiento de foco en el presente (Borkovec et al, 2004).
sonalAcreencias sobre la incapacidad, inadecuacin, falta de recursos personales na a 10. Entrenamiento en relajacin (opcional).
afrontar la situacin), la intolerancia a la certidumbre (creencias sobre fcT?,,Sa
consecuencia, evitacin e aceptabilidad de eventos negativos inciertos o ambig^ y Los componentes incluidos y articulados en el clnico
E p^S lapre CUpaCln (Cr
sobre la
utilidad o la incontrolabilidadde en el punto 4 del presente captulo,

Dichas creencias, al activarse, generan la entrada en la tercer fase denominada "fase En con diversos de TCC el TAG. Los pro-
elaboraba de procesamiento", provocando la preocupacin como una respuesta inten- tocolos desarrollados han buscado la integracin de los diversos aspectos y constructos
cionada para suprimir la activacin del esquema de amenaza y la ansiedad aso S crticos, dar efectiva a tan crnica y disfun-
Funciona como una respuesta de evitacin cogmtiva dirigida a inhibir la "activacin Emo- cional.
cional (Sibrava y Borkovec, 2006, citados en Clark y Beck, 2010). Ahora bien d TAG Es de que las y positivas acerca de la preocu-
se caracteriza por una falsa valoracin metacogmtiva. Es decir que ' pacin se establecen en dicho cuadro como uno de ios factores de mantenimiento
revalora lo que piensa y le sucede, evala la preocupacin misma crticos y urgentes de desactivar. Aun as, es prioritario orientar los esfuerzos cientficos
- , ; - , .oiOii, '_|liU ^ u i t i i i j y H

luii jjcLiinl Je abuso en


1r ., . j . -- v j -^riiSicy, Lciii y Hermn^
o;. Amos grupos de rniacos presentan, como desventaja, una Iatencia de efecto de
2 a 6 semanas, motivo por el cual muchas veces se emplean inicialmente benzodiazepinas SERTRALINA 25 - 50 5 0 - 150 Poco efecto sobre Puede producir insomnio
ansiolticas hasta el comienzo de accin del antidepresivo (Bandelow, "" " "^l^ el CYP 2D6 Puede producir
Hollander, Kasper, Zohar et al., 2012). Vida media diarrea y malestares
intermedia: gastrointestinales
pocas chances
Inhibidores selectivos de o rccapacln de seolomnu (1SRS) de sndrome de
discontinuacin

'^' M > '"/ 11 ' 1 ^ 1 i ! l i l " i ' 1 1 " Mnt - '-'"' '- 1 p n , r ^ o nenon c'e la -JGLO ii^ial usual, ton el objetivo
de minimizar la aparicin de nerviosismo y (Stern, Pava, y Rosenb interacciones
Bajo nesgo
de insomnio o ,
LU-: hitjiyo ;Jjjico;, c m u c s i a j j uue Ja a t i n i m y n a e i - n ( ^ o n i m n n ^ n ^ agitacin.
'u - ai ijitnu o xLCu st a s f K ' M i oii mi ijpsao C ^ r n j | i c i 1 ^ 7 ' ! i n
164 i i _,

Entre los.efectos adversos que pueden ca f.r:;" -"v-fj ^niictc^c, ''^iuay jian^ ;s min i i r i icmk,s F r.stos las no son en la
O y SlldOl-idCii / > y - i i ; i j y \ ' i ; t j n r , , ^ ^ , F , V .^ / (; oj)orblieh'~! del TAG) y no se su en con
de presin por lo que se debe realizar monitoreo de la antecedentes de de (por el de (Pollack, 2009).
los que la (Jtife, 2012) (ver 2). ' ~ ' Por lo de reservarse como iraamieno a largo plazo
do pacientes con TAG que no pjes^neii sntomas clepicbvus y sm rustuna! de abuso f-

*- >v,3iv* uuutjuttjL ji^aygsj ut venta|as Des ven ajas


dosis
(mg/da) . 3.
Caractersticas de las benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de la ansiedad
VENLAPAXINA XR 75 75-225 Pocas Riesgo de insomnio
interacciones Vida media corta: mayor Frmaco Rango de Dosis Caractersticas
til en el riesgo de sndrome de dosis equivalente
tratamiento discontinuacin (mg/da) (mg/da)
de sndrome A mayores dosis (> 200
doloroso mg/da), mayor riesgo CLONAZEPAM 0,5 - 4 0,25 Vida media larga: menor abstinencia y rebote
comrbido de incremento de la TA ante la discontinuacin
(sobre todo la diastlica) Menor potencial de abuso y dependencia
y de la frecuencia ALPRAZOLAM 0,5 - 6 0,5 Vida media corta: mayor riesgo de abstinencia
cardaca. y rebote ante la discontinuacin (excepto en
Perfil de efectos
comprimidos de liberacin extendida)
adversos similar al de
los Mayor potencial de abuso y dependencia

DULOXETINA 30 60-120 til en el LORAZEPAM 0,5 - 6 j lil en pacientes con hepatopatas


de insomnio
tratamiento Vida media corta; mayor
de sndrome riesgo de sndrome de Las benzodiazepinas presentan como efectos adversos: alteraciones de la psicomotrici-
doloroso discontinuacin dad, amnesia antergrada, dependencia y sndrome de abstinencia tras su uso prolongado,
comrbido
y rebote de cuando se las el tratamiento agudo (Rickels et
ai, 1999), '
Frmacos de segunda lnea
En este grupo se' incluyen los antidepresivos tricclicos (ATC), las benzodiazepinas
F J y Suspirona

Constituye un ansioltico no benzodiazepnico que presenta similares niveles de. efica-


Antidepresivos tricclicos cia que las benzodiazepinas, pero sin el potencial de Sin embargo, su
Si bien la imipramina se ha eficaz en el tratamiento de pacientes con TAG se efecto de a la de los por lo
utilizar un SRS o un dado que los antidepresivos tricclicos tienen ^ nr que no resulta til en la ansiedad aguda. Adems, se ha visto que puede perder eficacia en
penii ae tolerabilidad, un riesgo mayor de toxicidad anticolinrgica, son cardiotxicos y pacientes con antecedente de tratamiento con benzodiazepinas. Se lo utiliza en un rango
ser en sobredosis. de de 15 a 60 en et al, 2015).

Benzodiazepinas Otros frmacos


Son frmacos de segunda lnea debido a su potencial de dependencia v abuso.
Actualmente se las utiliza sobre todo para el tratamiento agudo de la ansiedad durante La 'pregabaiina'lia sido aprobada para el tratamiento del TAG en Europa, no as en
el periodo de latencia de ios antidepresivos e incluso para tratar los efectos activantes EE.r"PFod'c''una a y se la utiliza en de
50 a 450 mg/da (usualmente entre 150 y 300 mg/da), siendo los efectos adversos de
j LUgavJ O jigi Ayv 5 Lcucu' iltvgii Lili i I L I V C S l U i l i t i f c i a U pul el pSitp ll'clii
5, Tratamiento Combinado del Trastorno de Ansiedad Generalizada | britnico A [y son Bond (Bono, Wingrove. Curran, Lader, 70L ; ) diselndo por" evniuar
nuevo mente ei efecto de la bispirona (!:> nig. danos) eji TAG pe o, en esa oportunidad,
En otros captulos del libro se han tratado los- diversos trastornos de ansiedad, sus j comparndola con un formato de psicoterapia breve denominado Entrenamiento en el
caractersticas clnicas y las de de para' cada \ Manejo de la. Ansiedad (EMA) basado en psicoeducacin del trastorno, entrenamiento en
uno de ellos, en las sugerencias de las guas clnicas y los resultados de diversas relajacin progresiva, identificacin de sntomas, pensamientos y sentimientos
revisiones y meta-anlisis. Los trastornos de ansiedad lian aumentado su pfevalencia asociados a la ansiedad y su cambio (una intervencin psicolgica aparentemente similar
a la TCC para ansiedad). Seleccionaron 60 pacientes y se los distribuy al azar en cuatro
grupos: buspirona y EMA; buspirona y Terapia No Directiva (T1ND), placebo y EMA;
Dlorebo'yTND.

sidciar.dc n T X.1 r o y o pcicotf s a M ; r , , fm r5 L o r l J ..,!]*,.!,, , ) { M \ i ' o - C ! > - s ' j > j t M<^/vj,i.n


k i ^ e l s , u f J d D , 'ijiobofis, Hanij'ton H ir.p-'-urt, v coinooiT'rlorrr (''01 i ) q n i r n ^ i ; r-/r
hiii': 1 b "cn-bi'in^.;: - /r,ai ( ,fri .uio, 1-1 r, f u..!..p<c l , ,/r, i:jr,ClN / I'C'CJ u pcJ.,n,.[..,
con T/\G.

'f^tV' 1 i t-' . V 1 i / * i / " i f ) p i ; / ! i i S f (<


{ ; ; P j n;-'u !' /' inpu_ni ilif, li?; 1 n-"'i i! MK'" 1 t'.^riu'
168

(2012), en su de que s,; que de Se a las


la de de los en a la etapa once de la y el a las o de la
de en la que se los en la neuroplasticidad es Menciona "creo que mi de no las 5hs.
en a la seguir.trabajando, nuestra de m, no el da. Es
Taii en un iiietct-ciiilibb (Bajirlelowj ocjdkr-JJciiidlcr. Beckei, Weuekiiiu y Riiibe], nii infierno".
y^rrgn '.{: ;iiov> ,i;/..:m:ion!,. iG herje, e/rcbiV,juCic ii\)tik a
f"rjtrn3i3 la "lcaci'l Hr
U-K.. " ' ' nri.lTiO' f 7 !- 1 '' ''"V r
'i'- l'~ f-~ . V i ' . ' . ) . - : - h l ! ' l i <' , : : ) a lli

'!'/ r '' r ' ' ' ' " > ' ' ''<".r " ^ " r . - f u ^ " v ,-- .f ,-;,.,-'-'-' , . ,,, , . . r , , r } problemticas o
jCi iGi iCia CiJinuiiid.ua ouUiC de relevancia, me en ios al en -.-
la cama. Se me la y no para. Con mi familia, muy buena relacin,
Fn resumen, en el abordaje del TAG se de recursos de pero no ni verlos me mal humor. No s s soy yo o
investigacin, tanto para estudiar las caractersticas diagnsticas corno la eficacia ellos, pero los vengo evitando. Estoy irritable en todo momento. No entienden que estoy sin
de distintas intervenciones. Aun as, sigue siendo una tarea compleja determinar qu dormir". El psiquiatra indaga s existe algn otro sntoma que le provoque tanto malestar '
modalidad de procedimiento es conveniente en TAG debido a escasez alarmante de estudios y Pedro informa que la tensin muscular del ltimo ao ha sido crtica. Explica "consult
de combinacin de psicoterapia y farmacoterapia. Diversos autores acuerdan sobre la y me dieron sesiones de kinesiologa, me ayudaron un poco pero luego, reaparece el dolor.
necesidad imperiosa de incrementar el esfuerzo cientfico en evaluar la eficacia comparada Tengo contracturas cervicales que muchas veces me marean".
entre monoterapia y tratamiento combinado en TAG (Bandelow et a., 2007; Cuijpers et al, Dado el cuadro clnico, el psiquiatra define administrar la Escala de Deteccin de TAG:
2014; Hofmann, 2012; Lambert, 2013; Sudak, 2011). Se agrega a ello una dificultad concrta- y establece como hiptesis diagnstica un TAG con cronicidad de un ao.
las investigaciones en TAG suelen disearse sobre muestras pequeas y entre ellas, hay A partir de all, el profesional realiza psicoeducacin del cuadro ansioso ai paciente,
una marcada heterogeneidad en la utilizacin de frmacos e intervenciones cognitivas explica sobre las caractersticas del mismo y la mejora que podra percibir mediante un
conductuales. Es de destacar que entre los estudios detallados, solo en el protocolo ms plan psicofarmacolgico. Explica posibles efectos adversos y medidas de control a realizar.
reciente (Crits-Christoph et al, 2011) se utilizaron los antidepresivos ISRS5 recomendados Ante todo,- indica anlisis clnicos descartar cualquier enfermedad mdica y sugiere
como frmacos de primera eleccin para el tratamiento del TAG (Kapczinski, Schmitt y el
Lima, 2003). Se le una de lOmg./d de (por la de
Ganasen y Stein (2012) concluyen que, a de la de estudios sobre TCC y insomnio y agitacin). Se la de 20 al mes de de
en TAG, en las respecto la toma diaria.
del valor que la TCC para la prevencin de recadas y el incremento de la Tras a la y de la el
adherencia del tratamiento farmacolgico en TAG (Gosselin, Ladouceur, IViorn, Dugas, y psiquiatra realiza seguimiento de Pedro, evaluando su estado anmico general. A las 8
Baillargeon, 2006). semanas de tratamiento farmacolgico, el refiere que su descanso ha mejorado y
ha disminuido su tensin muscular de significativa.
Aun as, el psiquiatra percibe gran dificultad del paciente para el manejo de las
4o Caso clnico preocupaciones. Lo observa aun inquieto y con dificultad los pensamientos
amenazantes...
Pedro 32 arjos, es diseador grfico, su propia pyme con un socio y amigo Dado ello, el psiquatra propone al paciente realizar una interconsulta con
aos. Vive en de Buenos Aires, en una casa pequea, junto a cognitivo-conductual cognitvos, anmicos y
su con 2 Su es y ocup un rol que le provocan. El y con
protagonice en el bienestar de Pedro porque fue ella a que su novio iniciara la psicloga recomendada.
un tratamiento tras muchos meses de intenso malestar. Ambos iniciaron la bsqueda de Tanto el psiquiatra como la psicloga, acuerdan en realizar un tratamiento combinado,
un de la y a un por de tipo secuencia!, la del la
no en que acordar un turno, de ambas intervenciones,
a una y otra vez si el Al a la se le a qu que le y
que de no l explica "todo se ha vuelto intenso, preocupado por mi que
le preocupaba que lo medicaran, tema incluso lo que poda llegar a pensar su familia por el cuerpo de golpe de funcionarme A su vez, me que la con
Tras la Pedro a la primera consulta y en la entrevista Romina se termine, que ella se Y vez que el da, me si
que "hace de un ao que no en su vida diaria". sostener mi empresa". Explica que les yendo muy bien, no de
17C

s los de sus si conformes, si estar? as meta-cogniciones la preocupacin, que una


lo s su con lo que Agrega que en de la a "si no me
el su concentracin mejor an le no bien con no podr los problemas" o "la de reducir los futuros, es
su tarea, las finanzas y cumplir con los clientes Refiere "debo anolnrme todo poique si ru preocupndome ellos". Y a su vez, "una
ue
pierdo clarirlad y entro en caos". Finaliza reflexionando "ademar- no s ?i PSO ' vez H iiro en ei rircuio de ia preonipcin no puedo san" o 'las
i,,'-. ( J K c l b i 1 - ^ _!'

ij sp if-n<-, dr, I hOnfit \ ) f \ \ ' , \ lurjuitli f i iCb ubG;., pi u


' onc'uve
L.IL la piimcia sesin de TC\J, be decide cidin rust ai ma breve bateia do m s i n .
meittos diagnsticos. Se le brinda a paciente el Invcnlario de AnsiedadEstud-Raxgu para Ui mejon'a de la i elacin en el moM'erT) piesente. despejando las preocupaciones de
(STAI), obteniendo un puntaje de 26 puntos en la sub-escala de ansiedad estado, y 15 una futura separacin). Se trabaja, mediante ei dialogo socrtico, en la inoculacin, del
puntos en la sub-escala de ansiedad rasgo, sobre un total ce 30 puntos en cada sub-es- riesgo y Ja incertidumbre para que Pedro pudiese aceptar las variables inciertas propias
cala. Se le brinda el Inventario para la Depresin de BeckII (BDI II), a fin de descartar de la vida (por ej. normalizando los miedos de ser padre por primera vez).
sintomatologa depresiva. Se obtiene un puntaje de 19 puntos (levemente deprimido, En la semana 20 del tratamiento combinado, la mejora se hace evidente y se reeva-
con puntajes ms altos en los tems de sntomas relacionados con "falta de concentra- lan las escalas ya administradas. Disminuyen marcadamente los puntajes obtenidos en
cin", "irritabilidad", "indecisin" y "cansancio". Criterios a tener en cuenta, ya que se los primeros encuentros: en el STAI, punta 10 en sub-escala Ansiedad Estado y 13 en /
vinculan con criterios especficos del TAG segn DSM-IV y DSM-5). sub-escala Ansiedad Rasgo. El BDI II disminuye a 10 puntos y en el Cuestionario de Pre- ~
Se administra, el Cuestionario de Preocupacin de Pennsilvania (PSWQ), versin ocupaciones de Pennsilvania reduce su puntaje a la mitad.
adaptada tambin en el medio local; a fin de indagar la frecuencia e intensidad de las pre- Dadb los avances en la mejora de Pedro, se inicia el proceso de prevencin de re-
ocupaciones. Pedro obtiene un puntaje de 65 puntos de un total de 80. cadas. En la semana 28 del tratamiento combinado, se resuelve espaciar las de
A partir de la evaluacin .diagnstica y de la supervisin clnica realizada con un tera- psicoterapia a 15 das para iniciar la fase de prevencin de recadas y disminuir a lOmg./d
peuta cognitivo conductual experto, se. confirma la diagnstica: TAG de un aficr la dosis de la paroxetina (ISRS) de forma gradual.
de cronicidad, con sintomatologa depresiva comrbida sub-clnica. El satisfactoriamente al plan propuesto, sin efectos adversos apa-
Se inicia el tratamiento psicoteraputico, el Modelo Cognitivo Conduc- rentes.
tual de Clark y Beck (2010) a fin de intervenir una perspectiva integradora, para En la 32, a partir del psiquiatra, psicloga y el
reducir la frecuencia, intensidad y de la preocupacin la modificacin se define el alta del tratamiento psicoteraputico y la continuacin del psicofarma-
de las creencias y meta-creencias de la preocupacin y estableciendo estrategias de afron- colgico en bajas dosis, hasta alcanzar los 12 meses de tratamiento, siguiendo las reco-
tamiento ms adaptativas. mendaciones basadas en la evidencia cientfica, a fin de sostener los logros teraputicos
En las primeras dos semanas del tratamiento psicoteraputico, se interviene con en el largo plazo.
tcnicas de psicoeducacin del TAG (utilizando guas psicoeducativas y biblioterapia), y Se acuerda con el paciente, mantener una sesin de mantenimiento bimestral con la
se realiza la socializacin del modelo cognitivo--conductual del TAG. En las siguientes dos psicloga para acompaar la prevencin de recadas bstala disminucin total del psico-
semanas se propone el automonitoreo de preocupaciones, indagando ante todo los objetivos frmaco y alta de tratamiento psiquitrico.
personales y valores de Pedro. Una vez obtenido el registro de preocupaciones diarias se le
ofrece la tcnica de "diferenciacin entre la preocupacin patolgica, y productiva ", a fin
de lograr que el paciente distinga cules de sus preocupaciones podran requerir de un plan
de afrontamiento concreto y productivo (por ej =5 la problemtica de su insomnio) versus 0 Guas Clnicas de 1
aquellas preocupaciones que lo orientan a aumentar la ansiedad sin resolucin concreta
(por ej., la incertidumbre financiera del pas). 5,1 Recomendaciones de Guas Clnicas
Complementariamente, se le propone a Pedro el en relajacin muscular
progresiva 1938) una de a descansan Se La del de la (National
la induccin de la preocupacin y decatastrofizacin, tcnica orientada Instituie of Mental Health, NIMH, 2011), que el TAG con TCC, con
a a los pacientes a acotar el tiempo de preocupacin a un momento especfico antidepresivos ISRS, o con la combinacin de las preferencias y
del da (la hora de la preocupacin). En el caso de Pedro, se busca que dicho espacio lo de cada particular y de las de los profesionales tratantes.
ubique lejos del descanso. En las siguientes semanas se trabaja sobre el reconocimiento de
La Clnica e,-; t ;;ifM-,; i f -- f , - n > , ^ -5n > *",-, , , , , . ,
TAG MieeiPiiiVrtiFMM- -,1 , n , | 'V '.jV '
la debe estar p0r las
d
ejemplo, la de trastornos com&bidos <*
POCJ' .^ P^^erencMs del pacime , la carie, a 'de T'istonio de Ansiedad
? nrm abacial (Tyier y Baldwii,, '/00o,. 1,, C ref^c ^enerafwitP'-i TAC-) ?ih
""*
> i.:u:i.r,if,iii , ^i'-t. r,, * n r,,-, -, , , j.'..l l H L | I, J I r ,
' """ ' ''' " " ' er


I . ha realizado ai tratamiento y J de
. r^, ^
tratamiento para TAG mejora sintomtico | tratamiento (TCC o
con remisin total. I psicofarmacologa)
res
ios
En la actualidad no se cuenta an con Guas Clnicas lcale* Si se utiliz
un tratamiento
psicofarmacolgico,
Ofrecer al paciente: recomendar TCC y
Implementar un modelo
TCC (evaluar viceversa.
cognitivo-cnductual
preferencias y
para el TAG.
caractersticas clnicas
Frecuencia semanal
del paciente).
50 minutos.-
Acept TCC?

Iniciar fase de
f prevencin de recadas
Recomendar \
remisin total hasta determinar alta.
psicofarmacoterapia:
y alta adherencia al Puede indicarse
ISRS o ISRN de primera
tratamiento? sesiones de
\ lnea.
seguimiento durante
los siguientes 6 o 12
meses. J
Logr remisin total
y alta adherencia al Indicar tratamiento
tra.ta'iii cuto? combinado secuencal
OH

o TCC
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1,1. Diagnstico

Existe un creciente reconocimiento de que el Trastorno por Estrs Postraumtico


TEPT) es una patologa universal ya que se ho observado en diversas culturas y sociedades
(Foo, Keernc, Friedman y Cohn, ''009) y puede acctar a personas de cualquier edad i MCE,

f m tinas ico ( Hoa

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se manifiestan en la falla de capacidad pnra experimemar emociones, en la imposihilji i si bien tus tciitaivas suicidas, conducas autoagresivas y/o loipulsivas no forman parle
para, mcordar partes, del suceso ira una tico,, oiilre olios i"-A PA IOQ4--5 KTTri-7 > n nc j.x Tiaiiien
^ , .,
. - <i-^_, 5 *v\j*) del ncleo dei TEPT, SP reconocen como caiaciej sicas asouiadas a dicho iiasluiO qut;
pialen csiai pr^sen^s, pero n o son esf ; < MP& ,HJ* u ^i/;^ n , ~ i -.

> > > ;0i, '.r ^ u ' i j ; ^ M |ini!f r lf S ' ]/ p i C-O1HK


v,t(,,-.,i, Pr.r !o ; r ! ( " t j , _ i r > p,-^,.,^;., , . - c.^, , ; i , . o J I ( J , _ _
;i
' " ' _ ' 7 - ' ' - O - A i a :.: urcho Ei 'i bl" ai d;o a co^.o^cr Je en a de su en
traumtico, sino jambicn)a
; factores biolgicos, psicologa
onfW* T Q *;nii^ 1\-r, ur;Tn~
ulHi k j TTr~^*"T"~ :- - . el DSM-ll (APA, 1980) dentro del grupo de trastornos de Con a
S ?; | ad psiciiiThate mis probable 'posSdad^destrolS ese ao este trastorno era conocido como ^neurosis de guerra" siendo observado entre
TEPT pj^a_yulnerabihdad_ parecera ser mayor ante la vivencia de acontecimiento! combatientes de guerra, poblacin en la que ms se halla estudiado el diagnstico.
impreuecioies e mestames a temprana edad (Durand y Barlow, 2007). Se ha observado^ Dentro de la clasificacin formal, la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), en la
ante niveles muy altos de trauma, dicha vulnerabilidad no parece influir en el desarmii!
ltima versin de su Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM-
x del trastorno. Sin embargo, cuando el hecho traumtico no es de demasiada .gravedad"! 5), ha introducido modificaciones en el diagnstico de TEPT (APA, 2013). En primer lugar,
vulnerabilidad psicolgica pasa a tener un papel importante en la configuracin del TEPT
(Foy, Resmck, Siprelle y Carrol!, 1986). cabe aclarar que dicho diagnstico ya no pertenece a los trastornos de ansiedad, y pas ,
a formar parte de los trastornos agrupados en la categora "Trastornos relacionados con
Por otro lado una/amularon historia de ansiedad en sus miembros sugiere una
Iraumas/y factores de estrs". ^
vulnerabilidad biolgica generalizada para el trastorno (Durand y Barlow, 2007) Estudio
Respecto a su definicin de^'''trauma") se han modificado los criterios que debe cumplir
con hermanos expuestos al combate han mostrado que el gemelo (monocigtico) tiene ms el hecho, volvindose la definicirrms especfica (APA, 2013), en la se que:
probabilidad de desarrollar TEPT que el dicigtico (True et al., 1993).
']) el hecho pud=o4mber-si4a.x.per mienta do en persona; 2) pudo haber sido presenciado,
, 1' 10S fa'tores sociales v Culturales cobran relevancia en la presencia o no pero ocurriajLOtrps; 3) la persona se pudo haber enterado que el hecho le ocurri a un
de TbPT. Varios estudios (Carrol!, Rueger, Foy y Donahoe, 1985' Vernher* , .c,
familiar cercano o amigo ntimo (en caso de amenaza o muc ic real, la rnisnici debe
Silverman y Prmstem, 1996; Schuster et ai, 2001) han mostrado que aquellas prnas ene
sido violenta o accidental); 4) la persona pudo habe r estado expuesta de bmia directa y
cuentan con apoyo familiar y social tienen menor probabilidad de desarrollar TEPT le
de la vivencia del trauma. b repetida -o extrema- a detalles repulsivos del suceso (corno en d caso de bomberos, que
toman contacto con partes de cuerpos); y 5) slo se acepta la exposicin a travs de los
Diversos autores sealan que, ms all de los rasgos personales, los factores medios de comunicacin s ei hecho est relacionado con ei trabajo de la persona.
mtervimentes durante y luego del trauma, como la severidad del trauma, la ausencia de
Por otro lado, en el DSM-IV se que el suceso traumtico era experimentado
apoyo social, si ei trauma es producto de la intencionalidad de otro ser humano a diferencia
con extremo'temor, horror o indefensin (Criterio A.2) y a partir del BSM-5, las reacciones
de los accidentes o desastres naturales, el estrs vital adicional, y si el trauma se mantiene
emocionales durante el evento dejan de ser tenidas en cuenta para realizar el diagnstico
en el tiempo o es solo episodio nico, tendran efectos ms fuertes que los factores
(APA, 2013).
preexistentes al trauma (Brewin, Andrews y Valentine, 2000; Carvajal 2002- Foa 2013)
En cuanto a. los sntomas que surgen a consecuencia de la experiencia traumtica, en
Se sabe que las personas que desarrollan un TEPT son muy diferentes unas de otras
el DSM--5 se mantienen los tres grupos sintomticos mencionados en la versin anterior (a
con respecto a los sntomas, la gravedad, la complejidad y las morbilidades asociadas
saber: reexperimentacin, evitacin e hiperactivacin), un cuarto grupo -el
Aora bien, a, cromficarse el trastorno algo les es comn y es la disfuncionalidad qne UK
cual surge de una divisin del grupo de de evitacin- a alteraciones
mismas presentan a nivel civil, social y profesional, teniendo una pobre calidad de vid
negativas, cognitivas y emocionales.
y un gran coste econmico, motivos por los cuales resulta relevante el estudio de dicha
patologa (Foa, Keane, Fnedman y Cohn, 2009) Por ltimo, se agrega una especificacin en relacin al perfil sintomtico, denominada
"con sntomas disociativos", los se subdividen en -experiencia
Al mismo tiempo nos resulta relevante'como clnicos el estudio de este trastorno debido
de desapego, sensacin de ser espectador del proceso y corporal de s (p. ej.
a que al cromficarse, comienzan a desarrollarse diversos cuadros -en. comorbilidad- m,e de del cuerpo)-; y -experiencia de del
aincuitan y/o solapan el diagnstico principal por lo cual se requiere de esoecial atencin
y sensioiiidaa clnica al momento de la evaluacin diagnstica ~ ' " " (p. ej. el se en un
En lo que respecta a, la CI- 10, el TEPT se encuentra del denominado
,!?,T!!dadS ^ Sf Pre f entan COD mayor Cenca en TEPT son: trastornos de "Reacciones a grave y trastornos de adaptacin", diferencindose del
"Reaccin a. estrs agudo" por el momento en que aparece la respuesta al evento y la
186 187

r
de De a en el de o diferi<ia i,, OM.V , I M H . i A s ' A ;i4 :,T; : ;u! / IJHMCR. 2013: NICE.
ICl-' D ----- *" " ~ (
' ' ' ' ---- -} , -
VA/DoD,
en el del TEPT en ; u L O ) LOiiCiiLicUui cu LJLIU la pilmes ^e-Culn H ara ei en es el
EE.UU. con una de del 3?5% (Kessler, Cliiu, Demler y psicolgico, especialmente, la le de exposicin (Foa, Rothbaum,
2005) y en si no se locales, citarse ' aiio, i9 L )8i Oo de los untamientos con
r
el de Chile, en un por y cois., (2009) i'^n i> Rrpioc ^"ir i't' s^> nit-dic de -EMDR (sus
se de de TEPT en la de 15 aos, de jC'i: u-ulo: u^ttiiar a- vKvui s r^jiio de
4.4% (2.5% y 6,2% en forma
que las de TEPT
al y 2009). al de la
se que el es en que en hombres
los se con la a luchas, y amenazas Te lupia de exposicin prolongada
con armas y situaciones de combate (Carvajal, 2002). - La Exposicin Prolongada (EP) ha surgido de la teora del procesamiento emocional .
Nos resulta importante en punto diferenciar los traumas relacionados con guerras del TEPT, que enfatiza el rol central de un procesamiento exitoso del recuerdo traumtico ;'
y/o combates a otro tipo de experiencias traumticas, tales como asaltos, accidentes para mejorar los sntomas de TEPT (Foa, Keane, Friedman y Cohn, 2009). Se parte
automovilsticos, desastres naturales, abuso sexual, violencia domstica, violencia del supuesto de que el jniedo se representa en la memoria por medio de una estractura '
comunitaria, siendo estas ltimas las ms habituales a recibir en nuestra prctica clnica cognitiva que funciona como un "programa" orientado al escape del peligro (Foa y Kozak,
actual. Segn la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades no 1985, 1986). Lojrue hara que esta estructura se vuelva patolgica sera la presencia de
Transmisibles (Ministerio de Salud de la Nacin, 2011), en el ao 2009 unas 4430 personas asoacione:s inadecuadas con un significado de amenaza, de manera que la misma se activa
murieron por lesiones en accidentes de trnsito, siendo la principal causa de muerte en a partir de estmulos inocuos, resultando las respuestas excesivas o disfuncionales para la
personas entre 5 y 34 aos de edad. Adems de las muertes, las lesiones causadas por vida de la persona (Foa y Kozak, 1986). De esta manera, Foa, Steketee y Rothbaum (1989)
el trnsito y-costos significativos para la sociedad. Esto nos hace sugieren que el TEPT surge debido al desarrollo de una estructura de temor interna que
pensar la posible presencia de un gran caudal de individuos con TEPTa causa de accidentes 'contiene recuerdos y emociones asociados al acontecimiento traumtico, as como planes
de trnsito, aunque son necesarios estudios que su de As, al el o
de temor y la posterior conducta de evitacin.
Si ha por lo un el y an
niveles significativos de TEPT, se en el de EP. Es importante
Existen diversos de evaluacin del TEPT (Bobes et al., 2000; Crespo y que no los son considerados
Gmez, 2003; Foa, y Cohn, 2009). En espaol se encuentra validada la criterios de exclusin: la amenaza inminente de comportamiento suicida u homicida,
"Escala para el TEPT administrada por el clnico" (Clinician-Administered PTSD Scale, conducta auto-agresiva grave, psicosis en curso, riesgo vigente de sufrir agresiones,
CAPS) (Bobes et al,, 2000), la cual tiene formato de entrevista, y evala naturaleza del
sntomas disociativos graves, y/o de alcohol y drogas. Asimismo es
sintomatologa DSM-IV (criterios b, c y d) y sntomas asociados, Por otro condicin fundamental para realizar este tratamiento que el individuo tenga memoria
lado, la "Escala de gravedad de sntomas del TEPT" (Echebura, Corral, Amor, Zubizarreta
suficiente del hecho traumtico como para narrarlo. La EP incluye:
y 1997), la se en de estructurada, sirve para - -Psicoeducacin sobre las reacciones comunes frente al trauma Introduciendo la idea de-
evaluar los sntomas y la intensidad del segn criterios diagnsticos DSM-IV;
que la evitacin de los recordatorios del sirve para mantener los sntomas del
contiene una subescala^que evala psicofisiolgicos del ataque de pnico.
TEPT y la angustia con ste y que la EP contrarrestar esta
A su vez, el "Inventarlo de Postraumticas" (Foa et al.,
evitacin.
1999), el tipo Likert que cuenta con 36 tems, que sirve para - Ent]^:Qmientgj^^a^^o, enseando el mismo con el fin de proveer al paciente de
evaluar pensamientos y creencias relacionados con el trauma. Consta de tres subescalas que
una habilidad til y prctica para reducir la tensin y ansiedades que interfieren con el
miden cogniciones negativas acerca de s del
y fue al por y (2002).
- Exposicin en vivo, el de que u
que e a de su y por al se
en su vida diaria. As es que se realiza jerarqua de
y, con el el se va de gradual,
de su las (Wrz y Sungur, 2009a;
tomando como eje el nivel de angustia del paciente.
Wrz y Sungur, 2009b; Garay et al, 2011; Jeffreys et al., 2012; Joas et al, 2013) como
/t/M </ (f^a - o I'1 'a^- (c H uesooiULov it ' r . - < : m>'.v,ion r f. por.ur;.;.f i o r :
1
, i,r n,u\r e! r/nn^pir ^ ^ e n ^ 1 ? cii ir se n tir i uerfn^ y -^ ^p'o^iO | l p c j riPonnvis y pn r -
oU muimos del episodio y, a medida que la intensidad emociona] dismiuyi., ., el tiempoo | reprocesamienio de lus mismas. Se expone al paciente tasto que ios niveles de a acedad
if ion w disminuyendo IKIF.M coiimiu um el p r o c c l m n r u f f , Toda fixposjru'n ; bajen significiitivameiile.
m a 0g i m i i^ a se ar.onipaa
i ,. ,
posinioimnme
' ,-r
fl un mmnmn ,=>,. ,>,, ,i ,. ,i ,1.... '
- ' . * . . . v ^ .u ^, v Uui ow uuutilv,. b O U f P j r , Fuse 5. Es la etapa de. instalaeiu debido a que JL aiciita st '.entrar eo acaiuu r
I ?i - v o >ir ion '-'o w i v o P imirmc*.-io
J r, * { - . < , < i - ,^ ~ f - r i
i--- - * . , . - - . to -- - ^ U M J M L , . i, i-,,, i i | . ) i , r i M J M ! ' IJK'i- C^nil'lh^ !,. i,

[f( ;u'' 'J

aij^

Kenne,, Fiif-dman y Cohn, 2009) mente junto ai blanco de tratamiento y que explore su cueipo inenalij^iitc, jdenuficando
', ;: v ' v, cualquier tensin en el mismo. Esto nos puede guiar a encontrar informacin an no .
Desensibilizacin y reprocesamiento por medio de movimiento ocular procesada.
Fase 7. Aqu comienza la etapa final, donde se realiza un interrogatorio al paciente
La EMDR foea creada por Francise Shapiro en el ao 1987 al descubrir cmo en las con el objetivo de restituir el equilibrio emocional del paciente durante los descansos5'-
terapias de exposicin, ios movimientos oculares actuaban como un componente centralTn entre las distintas sesiones. Esto debe hacerse siempre aunque no se haya completado el"
la reduccin y cambio de los procesos. En esta terapia, el terapeuta trabaja con el paciente reprocesamiento.
para identificar un problema especfico que ser el foco -blanco- del tratamiento El Fase 8. Es la etapa re-evaluativa. Debe implementarse al inicio de cada nueva sesin.
paciente describe el incidente traumtico, a partir del cual es ayudado por el terapeuta para El paciente debe localizar nuevamente blancos que ya han sido reprocesados y ver la
que seleccione los aspectos ms importantes y que ms lo angustian de dicho incidente respuesta con el objetivo de vislumbrar si se mantienen los efectos del tratamiento
Mientras el paciente hace movimientos oculares (o cualquier otra estimulacin bilateral
que en 1990 fueron demostradas como efectivas, como la auditiva y la'tctil) le vienen a Si bien cada. se centrar en distintos aspectos, todo el tratamiento se busca
la mente otras partes del recuerdo traumtico u otros recuerdos. El terapeuta interrumpe cmo objetivos generar aumento de autoeficacia en el paciente, desensibilizacin de las
los movimientos cada, tanto para asegurarse que el naciente est procesando emociones y los sentimientos negativos, obtencin de revelaciones, un en la
2004; y Forrest, 1997). Las investigaciones de los ltimos corporal y reestructuracin cognitiva (Shapiro, 2004).
20 aos lo convierten en uno de los tratamientos con evidencia en el abordaje del TEPT a que la de las de los
La EMDR consiste en ocho fases esenciales (Shapiro, 2004) variando el nmero dp. de los ojos es la caracterstica que distingue esta forma de terapia de otras; otros sealan el
a de acuerdo e cada paciente:" hecho de que el material traumtico no necesita ser verbalizado ni con
Fase 1. Consta de realizar un registro de historia] clnico del paciente y hacer una (APA, 2004).
plamficacn de tratamiento. Un criterio que se considera fundamental para determinar
qu pacientes son aptos para realizar es la capacidad de manejar altos niveles de
perturbacin que son precipitados por el procesamiento de la informacin disfuncional 1.2 Tratamiento psicofarmacolgico
Luego de verifica si el paciente ps apto se realiza una evaluacin en la cual conste
J2Sto.ctas disfuncionales, sntomas y caractersticas que necesitan ser atendidas Fl Para el tratamiento psicofarmacolgico del TEPT fueron evaluados numerosos
terapeuta determinar 1os blancos clnicos que necesitan_ser reprocesados. Dentro de los psicofrmacos. Se incluirn en controlados.
se incluyen los*"sucesos que dieron origen "a la patofoga, detonadores actual^ - En se utiliz el u comparador
w J
para el futuro. " psicofrmaco). En tres de no se
Fase 2. Esta es la fase preparatoria donde se establece una alianza teraputica se placebo dentro de ios comparadores (McRae, Brady, Mellman, Sonn, Killeen y Timmerman,
familiariza al paciente con los procedimientos, la teora de FMDR^IIeTsorrsuI^fecto^ 2004; Saygin, Sungur, Sabol y Cetinkaya, 2002; Spivak, Strous, Shaked, Shabash, Kotler y
Se comienza con la de reluc - , s^u-IiUi 'ui..a para, mediante las mismas! Weizman, 2006) y en se EDMR der
poder disminuir la activacin emocional propia de! i ^procesamiento Blausiein, f-oppe, T-Topper, Korn et al, 2007). Los en los
Fase 3, La Hnpn eypin^ivr, ^i> h njr. H - ! r - t < r, ,,v(, t , , . ; . , . , ,,,,- r-na^.n> rieneicnrf^r, se ver en la 1,
y la respuesta base en unidades"subjetivas de ansiedad (USA). 1 amblen en esta
fase se evalan las coalicionen
- -^.' " S
n^pativar.
_- -~-
-nnr ^01
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v^rKii^-w^o^ A
A^ ^-^ - a

' ~ ' - -" ^AV,IVO M^ ac, GiilUc'llt> '-/ IOS
r

senamientos perurDadores r y*cogniciones positivas


190

1. " Antirrecurrenciales;_J
Psicofrmacos en el del TEPT ^valproato Davis, y F,
Lamotrigina Feldman, Beckham, Sutherland y Connor, 1999

Benzodiazepinas:
y 1991

Connor, y
P r . . f r : ^ ''001. -ne^iu?., Mcumii, BaLe, r jf:uj / Pajil, \ n j / , r./j~<.-c bdciv Wu, et ai., 2007;
Mellman, Sonn, Killeen y Timmerman M, 2004; Panahi, MoghaJdam, Sahcblcar. li, Bressan y Mello, 2010
Beiraghdar et ai. 2011; Saygin, Sungur, Saboi y Celmkaya, 2002; Tucker, Potter-
Kimball, Wyatt, Parker, Burgin y Jones, 2003; Zohar, Amital, Miodownik, Kotler,
Bleich y Lae, 2002
Fluoxetina Connor, Sutherland, Tupler, Malik y Davidson, 1999; Davidson, Connor, A partir de la informacin que se extrae de los estudios mencionados previamente y
Hertzberg, Weisler, Wilson y Payne, 2005) Hertzberg, Feldman, Beckham, Kudler de un extenso metaanlisis realizado este afio (Hoskins, Pearce, Bethell, Dankova, Barbuiv-
y Davidson, 2000; Martenyi, Brown y Caldwell, 2007; Martenyi, Brown, Zhang, Tol et al., 2015), junto a lo recomendado en las Guas Prcticas principales (ABA, 2004;'
Koke y Prakash, 2002; Martenyi, Brown, Zhang, Prakash y Koke, "2002; Van APA 2009; NHMRC, 2013; NICE, 2005) se consideran psiQpfrmacos de primera lnea -
der Kolk, Dreyfuss, Michaels, Shera, Berkowitz y Fisler, 1994; Van der Kolk, para el tratamiento de la signo-sintomatologa de reexperimentacin? evitacin y activacin
Spinazzola, Blaustein, Hopper, Hopper, Korn et al., 2007 del IBPT a la fluoxetina, la sertralina, lajaroxetina, ja venlafaxina y la mirtazapina,
Paroxetina Marshall, Beebe, Oldham y Zaninelli, 2001; Marshall, Lewis-Fernandez, Blanco, siendo los ISRS (fluoxetina, sertralina y parpxetina) los que tienen mayoi evidencia, ms
Simpson, Lin, S. H., Vermes et al, 2007; Petrakis, Ralev'ski, Desai, Trevisan, extenso uso (APA, 2004; Hoskins el al., 20 5) y mejor relacin costo-beneficio. Asimismo
Gueorguieva, Rounsaville, et al, 2012; Tucker, Zaninelli, Yehuda, Ruggiero, existe limitada evidencia para el uso de risperidona y olanzapina como tratamiento
Dillingham y Pitts, 2001; Wang, Tan, Wang, Wang, Cheng, Chen et al, 2009 de desrealizacin
Citalopram Tucker, Potter-Kimball, Wyatt, Parker, Burgin y Jones, 2003
y que no al psicofrmaco de primera lnea
Escitaopram Shalev, Ante, Israeli-Shalev, Peleg, Adessky y Freedman, S, 2011
Fluvoxamina Spivak, Strous, Shaked, Shabash, Kotler y Weizman, 2006
Las de los psicofrmacos previamente mencionados seran:
Antidepresivos tricclicos (ATC): 60 a 80 mg/da, 150 a 200 mg/da, paroxetina 40 a 50 mg/da,
Imipramina Kosten, Frank, Dan, McDougle y Giller, 1991" venlafaxina 150 a 300 mg/da y mirtazapina 30 a 45 mg/da (APA, 2004; APA 2009;
Desipramina Reist, Kaufrnann, Haier, Sangdahl, DeMet, Chicz-DeMet, 1989 NHMRC, 2013; NICE, 2005), con un tiempo total de tratamiento de alrededor de un
ao luego'de la (MCE, 2005). Respecto al tratamiento
Inhibidores de la Monoaininooxidasa (1MAO): coadyuvante, las dosis recomendadas son de 0.5 a 2 mg/da de risperidona y 5 a 10 mg/dia
irreversibles: Fenelzina (Kosten, Frank, Dan, McDougle y Giller, 1991) de olanzapina (APA 2009, Butterfield, Becker, Connor, Sutherland, Churchill y Davidson,
Reversibles (IRMA): (Baker, Diamond, Gillette, Hamner, Katzelnick y Keller, 2001; Padala, Madison, Monnahan, Marcil, Price, Ramaswamy et al, 2006), aunque su uso
1995)
es limitado y quedar supeditado a la respuesta del paciente al psicofrmaco de primera
t
y a la accesibilidad del a psicoteraputicos adecuados (APA,
Otros Antidepresivos:
Venlafaxina Davidson, Baldwin, et ai, 2006)
Mirtazapina Davidson, Weisler, Butterfield, Casat, Connor y Barnett, 2003). Deber tenerse en cuenta., con los psicofrmacos de primera lnea (antidepresivos
Nefazodona Davis, Jewell, Ambrose, Faiiey, English y Bartolucci, 2001; McRae, Brady, Me~ mencionados previamente), la titulacin lenta de la dosis minimizar efectos adversos,
llman, Sonn, Killeen y Timmerman M, 2004; Saygin, Sungur, y Cetinkaya, la en el de (de de 4 a 6 y su suspensin
al el (NICE, 2005). se al
de de el TEPT,
de todo si el asi lo prefiere ..o si dificultada su accesibilidad a
Risperidona Padala, Madison, Monnahan, Marcil, Price, Ramaswamy et al, 2006 (APA, 2004, APA, 2009; NICE, 2005).
Olanzapina Butterfield, Becker, Connor, Sutherland, Churchill y Davidson, 2001
192

En el caso del TEPT, aun esia poco estiidiado el resallado de la coiiibmanop, c|c
psicofarmacolgM'-oc / psicoteiaputicos Ei t=l ao 213, or lo i f v
Todos esias soo que hay que en a la de un
realizada por el equipo de investigacin (ungido poi deslan Gara y (Fiipaldi et ai , j 1
,,j t ir, Je 5.: t e i Umento. se tanto a la el momento, como
se los >ir ") ''ciudi'),, ( M . i . r o f ^ t ^ y .i! c ".i'-,ij>;'rx (Oto
n H,-, nr{r,i< ij'.us / que el
tfa/., "/ "/ , l'Otf, K r i , I C - I M I H i. Fuf.err br.eKiP'-
( ' , < : !. ; , , ; -I ,t, ' : r . - / ; , ; .'^--,,10 ,,. ! - . . . , , , ,
r
//,/' ' - ' ' f - '.' Combinacin de tratamientos para el trastorno por estrs p'ostraumtico
(2010), 1; " ",,j . ,. . , - ] _ -n^ p . i O:-icjuiij Iri .vjju oada.i
del } M " ef TrvfT jjoi neb*- .ma UILL Je K'~ iuoiiosc.apia^ JJQJ-
\ Tradielonalmeule, hablamos de combinado en nos
separado. La falta de resultados consistentes, eii gran parte se debe a que, adems ce la
re reunios a la combinacin de psicoterapia y psicofrmacos. En el caso particular de
escasez de estudios., varias de las investigaciones presentan limitaciones metodolgicas,
TEPT, en general los estudios incluyen la combinacin de terapia de exposicin con al-
como por ejemplo, la falta de un diseo factorial que incluya todos los grupos necesarios.
( gn ISRS. Sin embargo, nuevas investigaciones (Difede e e//., 2014; Kleine, llendriks,
Por otro lado, no en todos los estudios se implemento la misma modalidad de tratamiento
| Kusters, Broekman y Minnen, 2012; Rothbaum et al, 2014; Tart et al, 2013) han im-
combinado: en algunos se aplic combinacin secuencial de tratamientos y en otros
| plernentado, en combinacin con la psicoterapia, un antibitico: la D-cicloserina (DCS).
formato simultneo de combinacin. Todo ello, nas la heterogeneidad de la poblacin
Este medicamento (agonista parcial de los receptores NMDAglutamatrgicos centrales),
evaluada debido a la experiencia de diferentes traumas (ataques terroristas., guerras, etc.),
dificulta la comparacin y generalizacin de los resultados. normalmente indicado para el tratamiento de la tuberculosis, se ha incluido en los estudios .,'
de eficacia con un objetivo diferente al resto de los psicofrmacos: su resultado positivo
En general, ms all de las diferencias que presentan los estudios, se podra concluir que
no se encuentra en relacin directa con la reduccin sintomtica (como s se observa en los
la combinacin secuencial parecera beneficiar en mayor medida a aquellos pacientes que
psicofrmacos), sino que su beneficio estara dado por su efecto potenciado!" de la psicote-
presentan un TEPT severo y que obtuvieron bajos con (Fittipald
et al., 2013). rapia, por medio de la facilitacin del aprendizaje durante el tratamiento de la exposicin
(Hofmann, 2012). Esto se ha estudiado previamente con -animales, evaluando la facilita-
De acuerdo a los resultados presentados en estos estudios, no se podra recomendar
cin de la en la del
de las por la de primera eleccin. Asimismo,
Ledgerwood y Cranney, 2004).
en un se la y la farmacoterapia de primera lnea En con con TEPT, se ha evaluado la eficacia de
para el TEPT alcanzan resultados (Van Etten y Taylor, 1998). Sin embrago, en
administrar DSC previo, a la exposicin. Por ejemplo, Difede y cois, (2014) evaluaron a 25
ese mismo se que las terapias psicolgicas tuvieron de abandono
con TEPT crnico al de las Torres Gemelas, Se la
en con los farmacolgicos, y a muestra en dos grupos: uno de ellos recibi terapia de exposicin de virtual y DCS,
su vez, se observ que los efectos del tratamiento de la terapia conductual y EMDR se
y ai otro grupo se le aplic la misma terapia y placebo (tanto el DCS, como el placebo, se
mantuvieron el seguimiento de 15 semanas (Van Etten y Taylor, 1998), Por otro
administraban 90 minutos de la sesin). Los resultados mostraron una mejora, mayor
lado, Foa, Friedman y Cohn (2009), en su libro, argumentan que s bien los IRSS
y ms rpida de los sntomas de TEPT en el grupo con DCS, que en el grupo placebo.
tienen un alto nivel de eficacia en el tratamiento del TEPT, muchas veces la interrupcin
En otro estudio (Rothbaum et al., 2014) se evaluaron a, 156 veteranos de guerra de
de la toma del psicofrmaco acarrea una recada. Y a su vez, los medicamentos conllevan
Irak y Afganistn. Se armaron tres grupos: todos ellos recibieron terapia de exposicin de
efectos secundarios, por lo cual muchas personas pueden verse imposibilitadas de elegir
por esta opcin. * realidad virtual, el primero combinado con DCS, el segundo con alprazolam, y el tercero con
No hay olvidar las del a la medi- placebo. Hallaron de los en los grupos, sin
el grupo con DCS y el placebo. En las (a tres meses), se
cacin como de eleccin. Tambin puede ocurrir que el tratamiento
encontraron diferencias significativas el alprazolam y el placebo, observndose
farmacolgico sea el nico disponible y la persona no pueda acceder a un terapeuta cali-
ficado paira recibir le tratamiento psicolgico de peores resultados en el grupo con alprazolam. A su vez, se observ que la DCS redujo en
mayor los de cortisol y la de las virtuales,
Por ltimo, si con que las decisiones que
en comparacin con el y el alprazolam,
a que no en la Si los ios de la DCS en el el
el que se
tanto con el tratamiento psicolgico, como con el tratamiento farmacolgico de primera TEPT an se en investigacin.
y la se en a lo en los anteriores. Otras,
se el de mayor
194 195

dificultades el sueo, ha per-


uc ^c puestas de
32 de Ir ai aro i en lo psicolgic <, K qoe no conoce
a no de no pura ninguno ndiviclad y ^nc
la de que le rice / elli o r, Si tomramos en consideracin ei cuarto grupo sintomtico, agregado en el DH1V
un apro^imai-nn^H
a si esa er- f" -r J - v - , - ; -^ { . ,,. t
un en su la ' > , f ~ " /.< / , _ / / , . ./. ,- /,
777z casa y de repente me despierto con apuniun'^ui^ , % v //,/ , } , / , , } -//, jljj^.l /V. pHin ip ('-hi eynloanoi) diagn'tHM y de la devolucin de la misma a la
que le d todo ". Su no se ya que estaba de guaidia debido a su trabado paciente, oe dialoga, sobie loo posibles u atamientos a con y ';
Desde aquel momento Marina no lia podido volver a dormir sola en su casa, las noches duiacin estimada. Sabiendo que para este trastorno la es con
que su esposo trabaja se va a dormir a la casa de sus padres, aunque sto sea sumamente monoterapia, se brindan posibilidades al respecto: realizar tratamiento farmacolgico
dificultoso ya que viven a dos horas de distancia, de su casa y su trabajo. o terapia cognitivo-conductual. Aqu cabe destacar tanto la NICE (2005) como la I
Relata que luego de vivir el asalto no present sintomatologa alguna pero a los meses NHMRC (2013), recomiendan ofrecer en primera instancia el tratamiento psicolgico de
comenz con pensamientos e imgenes recurrentes sobre temticas de robos, violaciones primera, lnea (terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma o EMDR) y desalentar--
muertes que le provocan altos niveles de ansiedad y que limitan algunas de las actividades el uso de psicofrmacos como tratamiento de primera eleccin, excepto que ste sea de "
que realizaba hasta ese momento. Describe que ha dejado de salir de su casa sola luego preferencia del paciente o que la persona no est en condiciones de comenzar por un/
de las ocho de la noche por miedo a sufrir un asalto; refiere no poder mirar noticieros o tratamiento psicoteraputico. A su vez, el uso de psicofrmacos se recomienda cuando el
series televisivas en las que se hablen de estos temas ya que comienza con altos niveles de paciente-presenta problemas en el sueo (como en el caso presentado). No se encuentran las
malestar que describe como una fuerte opresin en el pecho y sensacin de ahogo; y que mismas recomendaciones en la gua clnica de la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA,
tiene una actitud de desconfianza hacia las personas que no conoce, sobre todo hacia los 2004), la cual refiere que hay evidencia a favor, tanto para el tratamiento farmacolgico
hombres. (ISRS) como para el tratamiento psicolgico (la terapia cognitva conductual y el EMDR),
Asimismo, en el y, que si bien no son del todo sin establecer una jerarqua intervenciones, resalta en varias ocasiones
a los ISRS como de lnea.
se el hace un ao y
Marina decide realizar tratamiento farmacolgico, dando como motivos de dicha
no se lo ha a por a de "dbil'3, por los dems.
Dice que en el ltimo tiempo ha sentido incomprensin por sus amigos cercanos y por decisin que la psicoterapia de joven no le ha resultado efectiva y que siente que en este
su a de los momento no puede lidiar con lo que le pasa y que no va a poder hablar al respecto, ya
Refiere haber realizado tratamiento psicolgico a sus 18 aos por no saber qu estudiar que se angustia demasiado al tocar el del acontecimiento traumtico y prefiere evitar
luego de terminar la secundaria y haber presentado en esa poca crisis de angustia realizando sentirse as.
tratamiento psicoteraputico, el cual discontinu por no querer hablar de algunas temticas Es as que comienza con el tratamiento psicofarmacolgico, donde se le indica
de su vida privada en las sesiones. sertralina, en dosis de 150 mg/da (en una toma por la maana), explicndole que la misma
La.sintomatologa por se el del tratamiento constituye el tratamiento psicofamacolgico de primera lnea para su- cuadro y que tendr.
una latencia para el efecto de entre 4 y 6 semanas. Asimismo se le dan medidas higinico-
como dentro de un TEPT crnico de inicio demorado (entendiendo por inicio demorado
dietticas de sueo para mejorar el mismo, aclarndole que dicha mejora es un proceso
que la seis del y por crnico que los
sintonas perduran de tres meses). gradual y que la sertralina, la por la y no un efecto
ver con tres hipntico, va a contribuir a la del insomnio a travs de la accin
anteriormente mencionados: favorable. sobre todo el complejo signo-sintomatolgico que presenta. Una vez pasadas 6
Respecto a la. reexperimentacin ubica que tiene tanto pensamientos e imgenes re- semanas, y con una buena respuesta en la signo-sintomatologa de reexperimentacin y de
activacin, se le explica la importancia de iniciar el proceso psicoteraputico, ya que dilatar
de as del
ms la iniciacin del la (la de
vivido.
la a la es y un
Acerca de la evitacin no o en, las
sntoma evitativo por s mismo; Finalmente la psicoeducacin realizada a la paciente logra
que con el suceso, hacer para evitar pen-
a y que la iniciar el psicoteraputico.
En punto del tratamiento, siguiendo las recomendaciones de las guas clnicas
que realizaba, las son en su y no salir a
la calle de las ocho de la (APA, 2004; NHMRC, 2013; NICE, 2005) y las investigaciones realizadas hasta el
196

si ya no hay que la del


por la hay que llevar
a la de un secuencia'!. Dichos factores se Si bien en las primeras exposiciones se perciba tendencia en Man na ,1 (les^onedm^
icJacionan dir ca mente con la de! el de esta podemos del relato, eii Lis sucesivas pudo n contclaiido hasta llegar n lumat contarlo ro ios ospeckis
m.s nngusiiosos del mismo Todas las exposiciones fueron seguidas de disrmioiipQ

>: Lxx.uu.GoL, tu^-os con la En se


viMiAin Jfc a la el ut-a/aisc CiiiociOiiaimenie y Sm evitar ccjuectaroc uun ci. Asiiiismo, ai indagar sobre ys
de del trastorno. creencias respecto a o ocurrido ya no se perciben ideas de culpabilidad en ella ni ideas de
o Presencia de problemas interpersonales a nivel familiar. desconfianza para con los otros. Es as que la cantidad del tiempo dedicado en la sesin a
o Pre-existencia de vulnerabilidad psicolgica. la exposicin al trauma comienza a disminuir, dando lugar a trabajar sobre los logros de <
la terapia, poniendo especial nfasis en el cambio de la experiencia durante el transcurso
Otros motivos que sugieren realizar un tratamiento combinado -que no aplican para este del tratamiento y un repaso detallado de los progresos de la paciente, generalizando lo:
caso son: aprendido a otras experiencias y situaciones.
Comorbilidad con otro trastorno. El tratamiento con Marina finaliza al ao, siendo trabajado durante los ltimos cuatro'
meses, algunos aspectos ms relacionados a su personalidad, como dificultades para abrirse
Conductas hetera y/o auto-agres i vas, comenzando con tratamiento farmacolgico hasta
y pedir ayuda a los otros, como as tambin altas exigencias para con ella misma sostenidas
que cedan stas conductas ya que es criterio de exclusin para la terapia de exposicin
en creencias de autoeficacia.
prolongada.
Riesgo suicida, aqu se recomienda lo mismo que en el tem anterior
Exposicin a previos.

La con el cognitivo conducira!, el en un inicio


se centrar en una y en brindar una visin general del
que lgica de la exposicin prolongada (imaginada y en
vivo). Si bien, realizar la psicoeducacin sobre el tratamiento no suele llevar de una
o dos sesiones, en el caso de Marina, tanto por sus mltiples como por su temor a
la exposicin se fue de forma ms y tiempo a que se establezca un
vnculo de confianza con el terapeuta.
Mientras esto transcurra se fue introduciendo con prcticas tanto fuera como dentro
de la sesin, entrenamiento respiratorio con el objetivo de que sirva como herramienta para
momentos de activacin emocional. stas resultaron de suma utilidad para Marina, ya que
las relajarla y de de forma efectiva y rpida. Es as
que en disponibles, a poder hablar
sobre el trauma, permitiendo al terapeuta recabar informacin sobre el suceso traumtico,
las reacciones de la paciente frente al trauma y su efecto en ella,,
de con el de exposicin, se realiza junto a la paciente una
jerarqua de actividades o que la paciente est evitando, con el objetivo
de se a en su vida
Una vez que la se siente en condiciones de comenzar con la exposicin, la
evocacin se de forma imaginaria, en la cual es instruida que relate
el 45 a 60 minutos. Es importante contar con el tiempo necesario para
\/
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skolgko de primera desdn:
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r** Coinsiderar realizar tnitaoiiicEiite coiiilblnaclo
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ante:
Evaluar severidad**
Presencia de comorbilidad
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MARA CECILIA COLOMBO - UEMIN E. RODANTE - CRISTIAN GARAY

, Introduccin

.I Resea histrica

A lo largo del tiempo, distintos autores europeos han realizado grandes trabajos sobre
este trastorno (Vallejo y Berilos, 2006). Sin embargo, en las ltimas dcadas ha desperta-
do un en la psiquiatra anglosajona (APA, 1994). Diferencias importantes se
en las y las (Jenike,
Minichiello, Schwartz, y Carey, 1986; Vallejo y 2006),
En un los en tr-
minos sociales y religiosos (Mora, 1969). Previo al 18005 el obispo Moore de Norwich
describa personas que se sentan desbordadas por pensamientos "poco ortodoxos (desa-
gradables) y blasfemos", que venan "a sus mentes mientras realizaban obras de adoracin
al Seor" (Mora, 1969).
Trminos como obsessio, compulsio e impulsio se usaron la Edad Media para re-
ferirse a explicaciones religiosas de los comportamientos obsesivo-compulsivos (Berrios.,
2013), de all el nacimiento de la palabra escrpulo (Mora, 1969), utilizada en el siglo XVII
para referirse a pensamientos repetitivos de tipo religioso (Vallejo y Berrios, 2006).
En el siglo XIX, Krafft-Ebing acuo el trmino Zwangsvorstellung (pensamientos irre-
sistibles). Es Westphal (1877) quien sugiri que los estados obsesivos resultan de un trastor-
no de la (de las ideas), continu influ-
yendo a la psiquiatra alemana hasta el siglo XX. Westphal dividi a dichas presentaciones
en "experiencias mentales puras" (ideas obsesivas o rumiaciones) y precursoras de acciones
la de
que la era obser-
vacin de importancia: la obsesiva, a de ser un trastorno intelectual,
era ego-distnica, y por lo tanto, distinta del delirio (Vallejo y Berrios., 2006),
En Gran Bretaa, el Zwangsvorstellung fue traducido obsession, y en
Estados Unidos, como compulsin', de ah el nombre de Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC) a modo de solucin de compromiso (Vallejo y Berilos, 2006)=
208

En 1968, es en a la ce los tn/ 1 '-.}./><. /cu r n, > t ,,\',K, :i;,:;Ur M'MdU" ('l^lM'rv'" -jh^i / , ) .-q : .r_ c ,ruj,v i' ' - , '., y
el de (Grubelnsuchf). En 1897, ; , < / -1 ^ n n m - j /; .. ./-.Lyi" i M M ^ r i m " ' ' n n i u t ' i ' ^ i;i <- r: ,ntii'.;n(l', h lu^i";1' :,i; ' i / . ' - . 'j- las de
de anancasmus (Vallejo y Bemos, 2006), por Scineider adjehva H su u ]c;o. (Re ros, 2013).
(Berrios, 2013). Podemos de i cjae, a paiib riel aporte, de du se pro-
Si bien. fue de los que se a conceptos acuunes d -Injeron numeroso? debate c eniie las distintas escuelas en ipJaein a si ios trastornos obse-
du en su "Locura de la con de tac- " , ', / /:,
y y las perspecti-,- -'- , - - - . ,
la y la del de 2013).
Por SU la ;i j * ^ c s i . n - , 0
obsesivos: manesansdelire de la 1889), /w /;;///e (e^Uira,, La Luora intelectual ue iipo/uda por y
dad de la Falret, 1889),/o//e /w tefe zvec delire de toucher (locura de la duln con Wemickc; la teora emocional or Morel, du Saulle, Pitres, Aschaffenburg,
delirio ce tacto; Legrand su Saulle, 1815), folie lucida (locura lcida; Trlat, 1861), deli- Kraepclin, Freud, Breuler, entre otros; y la volitiva por Esquirol, Billod, Ribot y Arnaud
re molif (delirio emocional; Morel, 1866), onomatomama (Seglas, 18^2). A comienzos (V?llejo y Beos, 2006).
del siglo XIX, se catalog al trastorno como una locura parcial, quedando implcita su Interesantemente, Arnaud plantea que la idea obsesiva era el ncleo alrededor del cual
naturaleza mrbida intelectual (llamada folie avec co asciende; locura cor conciencia). El se oiganizaban temporalmente las emociones, las cuales controlaban la conducta (Berilos,
termino obsesin tuvo diversos significados, hasta que Luys (1883) lo convirti'en un asun- 2013).
to interno y privado (Falret, 1889). En resumen, podemos decir que a lo largo de la historia, se han utilizado mltiples tr-
En la escuela inglesa, de similar evolucin, la palabra obsession se usaba para describir minos para denominar a lo que hoy conocemos como obsesiones. Las mismas se conside-
al acto de ser asediado por el diablo, por lo que tard en introducirse al diccionario mdico, raron corno formas de locura o insania (monomana), seguidas de un perodo de transicin
siendo Tuke en 1892 quien prefiri hablar de ideas imperativas. En 1906, el Royal Colle- de teoras luego de la cada del concepto de monomana, y finalmente, como neurosis en
gue of Pshysicians reconoci la "locura obsesiva" (Berrios, 2013). la segunda mitad del siglo XIX. El remanente de la consideracin etiolgica del trastorno
Es Esquirol en 1838 quien nombra al trastorno como "monomana instintiva" (volitiva), (intelecto, emocin y voluntad) todava impacta en el debate actual sobre la naturaleza del
considerando al mismo como una alteracin de la voluntad por lo irresistible de sus snto- mismo. A pesar de ellos, toda la historia del concepto fue necesaria a fin de llegar a las
mas. Posteriormente, el concepto de monomana se desmoron y fue cuestionado, no slo actuales teoras del componente neurobiolgico del TOC..
por la que abarcaba, sino por sus implicancias (Berrios, 2013). En
contraposicin con la consideracin de Westphal y Esquirol, en 1866, More! el nfasis
en el aspecto emocional (delirio emotivo de Morel). Insiste en que no se trata de una locura,
a pesar de utilizar la palabra delirio, y reclasifica estos estados obsesivos en el campo de
las neurosis, basndose en la gnesis emocional y los sntomas somticos que muchos de
sus pacientes presentaban. Pitres y Regis (1902) consideran tambin a la emocin como el En la actualidad, entendemos al TOC como un trastorno caracterizado por la
elemento primitivo y fundamental de la obsesin, definindola como un "sndrome mr- recurrencia de obsesiones y compulsiones, las cuales consumen una importante cantidad
bido caracterizado por la experiencia ansiosa de pensamientos y emociones parsitos que de tiempo y generan una mala calidad de vida, asocindose con un malestar clnicamente
fuerzan ai sujeto y conducen a una forma de disociacin psquica.. .un desdoblamiento de significativo (APA, 1994; 2000). La de los del TOC es
la personalidad consciente" (Vallejo y Berrios, 2006; Berrios, 2013). un conjunto de pensamientos, sentimientos y conductuales que son intrusos, no
En. 1903, Janet describe su psicastenia, basndose en el sentido de incompletud deseados, muy ansigenos, improductivos, estresantes y casi imposibles de controlar sin
(refirindose metafricamente a la incapacidad de sus completar tareas ayuda (Ca, 2006).
-debido a sus rituales-) y a la reduccin de la tensin psicolgica; sin embargo, el Las obsesiones son pensamientos forzados, intrusivos, indeseados y persistentes que
concepto de psicastenia no solo inclua a los estados obsesivos, sino tambin a fobias, no pueden ser rechazados (Yaryura Tobas, 1994; 2001). El DSM-IV-TR (APA, 2000) las
pnico, ti.cs, hipocondra, algunos estados confusionales y algunas formas de epilepsia describe como pensamientos, impulsos o recurrentes/persistentes y egodist-
(Berrios, 2013). que lugar a la o a un significativo. no se a
Freud, fobias de obsesiones, considerndolos reaccin defen- preocupaciones de la vida real, que las
siva del ego contra intolerable, sugiriendo la del 'oL.^ t \v ^adecen reconocen su carcter excesivo e (Koran, y Hollander, 2007),
indicara la presencia de fuentes de culpabilidad ocultas (goce de la actividad sexual Pujol y Savy (1983) han ubicado como las caractersticas esenciales de las obsesiones, su
infantil prohibida). Posteriormente, se dejara de lado la teora mecanicsta, para dar carcter inslito y parsito, su carcter repetitivo y y la del psiquis-
lugar a la comprensin de la estructura de la personalidad obsesiva, teniendo la hip- mo y su atmsfera de duda (Vallejo y Berrios, 2006).
api vpialLt ilii k.ii iua o ciici l i i d .
Mt'.ne;tiio oue a Lutiiio ciicii'i uiocici crezca rieyaiiftiie niris y mas mene. 10 ne cnusn Obsesiones ce orden y stme(;, hi necesidad de pereeoionismo y orden que caracteriza
que la ansiedad vucivi n gcsciaiyc, dcituu uiigeil al IGU itiisigenu del TOC (YaryuTi la personalidad obsesiva puede ncqunr un c'macter"m5s"7rmco cuando e] sujeto.,
Tobas, 1994; Yaiyiira Tobas, 2001). inmerso en un estado obsesivo, dedica gran parte de su tiempo a organizar, arreglar y
El TOC en la de y vacilacin continu programar. Este sub grupo dos de presentaciones (Ca, 2006): las personas
que interfieren en tal medida con la vida que eventualmente no se funcionar. Los con lentitud obsesiva primaria (Rachman y Hodgson, 1980) emplean inusual y exage-
pacientes pueden buscar ayuda de otras personas para tomar decisiones, creando 'as una radamente el tiempo para completartareas simples, detenindose en hacerlo de manera
dependencia hacia terceros (Yaryura Tobas, 1994; Yaryura Tobas, 2001). perfecta y precisa. Si sienten que no han realizado la a la perfeccin, se sienten
descrnenlos pero no ansiobos. Se caracteiizan por vivii los sntomas de forma egosin-
7.2.7. Fenomenologa de obsesiones y compulsiones fnico. Bo olro lado, se enciienan las peronos caracierizadas por el peasomieuo L
^co, xfic; Cru'^s iii^uiai) presenil o c v j u r.alasiuifcs niia^urmas yoi atedio f\>, risua-^c.
Los contenidos de las obsesiones en diversos subgrupos:

(fe ios nnicjos.


('hxesHvie?: agresivas: en el temor o la posibilidad de o lastimar
1' of v o, o r ni "mismo.'"Los e de estos pacientes suelen carac-
MJ C '//.;/" y ',/;,".'" \">s puros: este de los ya no las en el et al., 2007),
, r , i i - , e ! > / < ^ : i ^ ' H < ) ! , , - j -males Los se en la el de el (50,6%) de (Koran,
necesidad de ejecutor uitinas mentales y a fin de de los et al. ,2007),
pensamiento^ obsesivos, mientras que los la angustia Ce estima que el tiempo transe urj ido entie ia apancir de ior sin lomo c del TOC y U nuci
obsesivo mamante ia iiTitizann fe internos. re un iatamteno ^js tlr niie 7 y i J anos, llfganuu pauejit^s ron diveisas euniOfuiHuates y
u-! 1 .uU j c ; i^ ji,' i / - ^uoi-i'] !ib~jL\i~.~ ' / > y * ~ < j f 'i^ivif, / N T j i u ^ L ' , j ' / . J

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UvOiali, Ct al., 11007}.
frecuencia en ia niez y adolescencia temprana, y las mujeies desarrollario la
7.2.2. Criterios diagnsticos actualizados segn DSM-5 (APA, 2012) adolescencia media y la adultez (Yaryura Tobas y Neziroglu, 1994; Hollingsworth et al.,
1980: Rapopor, 1989: Noshirvani et al., 1991; Rasmussen y Eisen,1992).
El primer cambio, a nivel estructural del manual, es que se ha quitado al TOC del En la actualidad, se seala que la edad media del TOC puede fijarse alrededor de los 20
Captulo de Trastornos de Ansiedad, ubicndolo en un captulo aparte junto a otras aos (Karno et al., 1988), siguiendo un patrn bimodal con un primer pico a los 10 aos de
patologas formando un espectro. Esto lo aparta de la perspectiva, clsica, abriendo la vida y un segundo pico durante los primeros aos de la edad adulta, permitiendo distinguir
inclusin de pacientes ms diversos bajo este diagnstico (Toro Martnez, 2013). 2 subgrupos de pacientes. Lo caracterstico del grupo de inicio precoz es el sexo masculino, .;
A nivel de los criterios operacionalizados del TOC las modificaciones que resultan ms presentar bajo insight, historia familiar de cuadros del espectro obsesivo compulsivo, la
relevantes a sealar son (Toro Martnez, 2013): aparicin"'inicial de compulsiones y luego de obsesiones, mayor gravedad clnica, menor
o Reemplazo del trmino "impulsos" por "urgencias": a los fines de simplificar el uso del respuesta al tratamiento psicofarmacolgico (ISRS) y una mayor comorbilidad con tics
manual a los distintos usuarios, evitando ia confusin diagnstica con los trastornos en y/o Sndrome de Tourette (Sobin et al, 2000; Rosario Campos et al, 2001).
el control de los impulsos.