Pg.

5 /7
AUTORIZAO NO CASO DE EVENTUAL PAGAMENTO
NOS TERMOS DA LEI N 10.214/01(*)
Este formulrio deve ser preenchido exclusivamente com dados do(a) beneficirio(a) do seguro, nunca com dados de terceiros, ainda que esses
sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento em letra de forma e sem rasuras para evitar problemas no no eventual pagamento da
indenizao e no banco indicado.
Segurado:___________________________________________________________________________CPF:_________________________________
Favorecido:_____________________________________________RG.:__________________________C PF:_____________________________ ou
CNPJ:___________________________,Endereo:_______________________________________________________________CEP:_______-____,
Municpio\ e Estado (UF): _____________,_______,telefone fixo - DDD ( )______-_________ e telefone celular - DDD ( )_______-
__________, e-mail:______________________________________, autorizo a American Life Companhia de Seguros a efetuar o respectivo
pagamento/crdito, na conta corrente abaixo indicada de minha titularidade.
O depsito somente poder ser efetuado em conta de titularidade do favorecido, no sendo possvel em contas benefcio do rgo Previdencirio
(INSS), caixa fcil e conta-conjunta onde o favorecido no seja o titular da conta, caso contrrio o crdito ser rejeitado pelo banco. Anexar a este
formulrio cpia de qualquer documento comprobatrio dos dados bancrios informados, como: cabealhos de cheque ou extrato bancrio, carto
bancrio ou documento do banco da abertura da conta-corrente ou poupana.
Dados Bancrios para Crdito
Nome do Titular da Conta (beneficirio)

Nmero e nome do Banco Nmero da Agncia (com o dgito) Nmero da Conta e Dgito
/ /

Tipo de Conta : Conta corrente ( ) Conta

Conta Corrente
poupana Conta cojunta de titularidade
( ) Conta doPoupana
beneficirio

Categoria do Beneficirio(a)

Indique abaixo a categoria em que se enquadra:

( ) menor (abaixo de 18 anos) - o formulrio dever ser assinado pelo representante legal do menor: pai e/ou me ou na ausncia de ambos,
pelo tutor (anexar cpia do termo de tutela, RG, CPF e comprovante de endereo do tutor).
( ) maior (igual ou acima de 18 anos).

( ) incapaz- o formulrio dever ser assinado pelo curador (anexar cpia do termo de curatela, RG, CPF e comprovante de endereo do
curador).
Em caso de divergncias nos dados acima informados por mim, seja: n CPF/CNPJ, banco, agncia, dados da conta corrente/poupana, o
crdito bancrio ser recusado, no se responsabilizando a American Life Cia. Seguros por sua no efetivao.
Local e Data
Assinatura do beneficirio (a), conforme consta no RG.
assinar conforme consta no RG
Local e Data
Assiunatura do representante legal do beneficirio (tutor /curador)
Obs.: Caso o favorecido/beneficirio no seja alfabetizado, dever assinar com 02 testemunhas (a rogo).
ORIENTAES IMPORTANTES
1. A solicitao de preenchimento deste formulrio pela American Life Companhia de Seguros no implica no reconhecimento de sua obrigao de
pagamento do capital segurado, estando o sinistro sujeito a anlise e caracterizao da cobertura pleiteada.
2. O depsito somente poder ser efetuado em conta de titularidade do beneficirio. Favor no informar dados bancrios em que o beneficirio
no seja o 1 ou 2 titular, pois o crdito no ser efetivado.
3. Dados bancrios incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Verifique cuidadosamente seus dados antes de
preencher os campos, evitando rasuras.
4. Este formulrio tambm no equivale ao compromisso de indenizao, tampouco ao termo de quitao.
5. Em caso de favorecido/beneficirio pessoa jurdica, anexar cpia da ltima ata juntamente com o CPF e RG do representante legal, o qual
representante legal, o qual assinar este formulrio.
(*) Lei 10214/01 - Regulamenta o sistema brasileiro de pagamento sobre a forma, liquidao e compensao de pagamentos em qualquer de suas
formas.
 Pg. 6 /7

REGISTRO DE INFORMAES CADASTRAIS - PESSOA FSICA Sinistro/Ano

CIRCULAR SUSEP 445/2012

O PREENCHIMENTO DESTE FORMULRIO PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAO DE SINISTRO, CONFORME ESTABELECIDA NA CIRCULAR SUSEP 445/2012
O CONTEDO DA CIRCULAR PODE SER CONSULTADO NA NTEGRA NO ENDEREO: HTTP:/WWW2.SUSEP.GOV.BR/BIBLIOTECAWEB/DOCORIGINAL.ASPX?TIPO=1&CODIGO=29636

DADOS DO FAVORECIDO
NOME

ENDEREO

CIDADE UF CEP

PROFISSO**

E-MAIL (DDD) TELEFONE**

FAIXA DE RENDA**
SEM RENDA AT R$ 2.500,00
DE R$ 2.500,01 A R$ 5.000,00 DE R$ 5.000,01 A R$ 10.000,00 ACIMA DE R$ 10.000,00
ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE (PEP)*
EM CASO DE RELACIONAMENTO PRXIMO COM PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE, INFORMAR OS DADOS DO PEP*
PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE?
SIM NO RELACIONAMENTO PRXIMO
SE RELACIONAMENTO PRXIMO, NOME DA PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE GRAU DE RELACIONAMENTO C.P.F.
PAI/ME FILHO(A) CNJUGE
ENTEADO(A) COMPANHEIRO(A) OUTROS________
INFORMAR A ORIGEM DOS RECURSOS: (SOMENTE SE FOR PEP E CASO A INDENIZAO FOR SUPERIOR A R$ 10.000,00)
SALRIO/PR-LABORE
APLICAES FINANCEIRAS: POSIO SALDO EM APLICAES COTAS DE CDB PREVIDNCIA POUPANA OUTROS
ACIONRIA CONTA FINANCEIRAS FUNDOS V
COMISSES
HERANA
IMVEL RESIDENCIAL IMVEL COMERCIAL IMVEL LOCADO IMVEL RURAL TERRENO
BENS IMVEIS:
APOSENTADORIA

*PEP - SIGLA UTILIZADA PARA SE REFERIR S PESSOAS EXPOSTAS POLITICAMENTE, DO INGLS POLITICALLY EXPOSED PERSON, EXPRESSO UTILIZADA PARA SE
REFERIR A PESSOAS QUE OCUPAM OU TENHAM OCUPADO, NOS LTIMOS 5 ANOS, CARGO POLTICO OU POSIO RELEVANTE EM EMPRESAS PBLICAS OU PBLICO-
PRIVADA, NO BRASIL OU NO EXTERIOR. CONSIDERA-SE COM RELACIONAMENTO PRXIMOS S PEP'S SEUS PARENTES, SCIOS OU REPRESENTANTES.

** PREENCHIMENTO OBRIGATRIO NOS CASOS DE PEP E/OU PESSOA NO RESIDENTE NO BRASIL

DEVE SER ANEXADA A ESTE FORMULRIO UMA CPIA SIMPLES DOS SEGUINTES DOCUMENTOS:
CPF OU CNH E COMPROVANTE DE RESIDNCIA
NOS CASOS DE PEP E/OU PESSOA NO RESIDENTE NO BRASIL, ALM DOS DOCUMENTOS LISTADOS ACIMA, ENTREGAR CPIA DOS SEGUINTES DOCUMENTOS:
NMERO DE TELEFONE E CDIGO DE DISCAGEM DIRETA DISTNCIA(DDD), SE HOUVER (PODE SER COMPROVADA ATRAVS DE CONTA DO TELEFONE FIXO/CELULAR);
PATRIMNIO ESTIMADO OU FAIXA DE RENDA MENSAL (PODE SER COMPROVADA ATRAVS DO HOLLERIT OU DA DECLARAO DO I.R.);

PROFISSO (PODE SER COMPROVADA ATRAVS DO HOLLERIT)

OBS.: O PREENCHIMENTO DESTE FORMULRIO NO IMPLICA EM RECONHECIMENTO DA SEGURADORA AO PAGAMENTO DA INDENIZAO, O QUAL DEPENDE DA ANLISE
DO SINISTRO E DA DOCUMENTAO EXIGIDA.

NO DESEJO PRESTAR AS INFORMAES ACIMA

NO DESEJO ENTREGAR CPIA DOS DOCUMENTOS ACIMA

DATA: NOME: NOME: ASSINATURA:

ASSINATURA: