HISTORIA CLNICA

CONCEPTO
La historia clnica puede definirse
desde diferentes perspectivas: desde
el punto de vista gramatical, desde el
aspecto jurdico, concepto mdico-
asistencial, o bien entendindose
desde el rea de la medicina legal,
definindose en tal circunstancia
como el documento mdicolegal
donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente,
todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los
datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su
asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por
todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

La historia clnica se encuentra afectada por algunas normas jurdicas dispersas,

pero no existe una norma de mbito nacional con rango de ley que unifique y
aporte las soluciones ms adecuadas a todos los problemas legales que plantea,
tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.

FINALIDAD
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de
salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que
conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a
lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios
por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen

ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el
paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial,

no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia
clnica:
a. Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse
estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones
cientficas.
b. Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las
normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente
derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata
de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la
actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin
permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

c. Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y

gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.
d. Mdico-legal:
Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al
acceso limitado
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General
de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los
Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional:
tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica
profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal
de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo
un documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales
circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin
de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico
 como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia
clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que
el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de
responsabilidad profesional.
Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre
actos clnicos y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de
informes mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto
de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica
profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes
aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran,
reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos
mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el
proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las

siguientes repercusiones:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestin de los servicios clnicos
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institucin, a la administracin
Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1. Confidencialidad
El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo
origen se remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy
mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del
derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su
mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir
situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de
beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad.
 El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres
cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica
es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a
un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona.
El problema mdico legal ms importante que se plantea es el
quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los
problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento
informatizado de los datos.
2. Seguridad
Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y
personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
3. Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en
ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en
los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4. nica
La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de
cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin
y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61
de la Ley General de Sanidad.
5. Legible
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos,
a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los
errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos
contenidos en la historia clnica.
IMPLICANCIA LEGAL.
1. Constitucin Poltica del Per.
2. Ley N 26842 - Ley General de Salud.
3. Ley N 27604, que modific la Ley N 26842 - Ley General de Salud, respecto
de la Obligacin de los Establecimientos de Salud a dar Atencin Mdica en
casos de Emergencias y Partos.
4. Ley N 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de
Salud.
5. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud.
6. Ley N 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales
7. Decreto Legislativo N 559, que aprob la Ley de Trabajo Mdico.
8. Decreto Supremo N 023-87-SA, que aprob el Reglamento General de
Establecimientos de Salud del Sub Sector No Pblico.
9. Decreto Supremo N 005-90-SA, que aprob el Reglamento General de
Hospitales del Sector Salud.
10. Decreto Supremo N 014-2002-SA, que aprob el Reglamento de
Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.