DECLARACIN DE CONOCIMIENTO DE ENTREGA DE EXAMEN MDICO OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres: _________________________________ DNI: __________________

rea: __________________________________ Puesto de Trabajo: _____________________

Declaro para fines de comprobacin, que he recibido una copia de mi informe mdico ocupacional
realizado el da ____ /____ /____ en la clnica _________________________, as mismo, me
brindaron orientacin sobre los resultados de mis exmenes mdico, recomendaciones del caso,
as como de las RESTRICCIONES (de ser el caso) que tengo y de los riesgos a los que estar
expuesto. Consciente de que el incumplimiento podra agravar mi salud, me comprometo a
cumplir con todas las indicaciones brindadas por el mdico ocupacional de mi empresa.

Lima ____de __________ del 201__

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FIRMA DEL TRABAJADOR