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Entrevista y observacin
La historia clnica
La historia clnica es un documento que surge del contacto entre el personal de salud
(psiclogo) y el paciente. En ella se recoge la informacin necesaria para la correcta
atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido, desde el punto de
vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. Los
cinco componentes principales de la historia clnica son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente (se adquiere a travs de la
anamnesis)
2. Datos objetivos obtenidos de la exploracin psicolgica y de las exploraciones
complementarias
3. Diagnstico
4. Tratamiento y/o recomendaciones
Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a
comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad.
1. DATOS GENERALES
Nombre:______________________________________________________
Edad:______________________ Sexo:____________________________
Escolaridad:___________________________________________________
Religin:_____________________________________________________
Lugar de origen domicilio:_______________________________________
Fecha de evaluacin:____________________________________________
Familiar responsable:__________________________________________
Persona que elabora la evaluacin:_________________________________
OBSERVACIONES:
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Escuela: ______________________________________________________________________
Informante: ___________________________________________________________________
Historia escolar
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Escritura: ________________________________________________________
Clculo: _________________________________________________________
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Situacin familiar
Nombre y edad de padres: _______________________________________________________
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Madre: _____________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________
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Gestacin
Nio deseado?: _______ Medidas abortivas, cules?: ________________________________
Medicamentos: ________________________________________________________________
Parto
Primpara: ______ Presentacin anormal: ___________________________________________
(Nio) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ Color extrao?: _________
Desarrollo neuropsicolgico
Succin: __________________________ Deglucin: _________________________________
Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ____________
Historia de morbilidad
Enfermedades alrgicas: _________________________________________________________
Operaciones: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
TEC: ________________________________________________________________________
Endocrinos: ___________________________________________________________________
Vasculares: ___________________________________________________________________
Tumores: ____________________________________________________________________
Intoxicaciones: ________________________________________________________________
Accidentes: ___________________________________________________________________
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4. DIAGNSTICO