AO OFICIAL DE BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA

PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TERAPUTICA
ANTEPROYECTO DE INVESTIGACIO N
Uso de terapia acido supresora como profilaxis de sangrado
digestivo alto intrahospitalario en pacientes hospitalizados no
UCI en el Hospital Regional Jos Cayetano Heredia durante el
periodo de junio del 2017 a junio del 2018.

ASESOR
Dra. LAMADRID BARRETO, KARINA
ALUMNO:

VILLEGAS POICON, ELBER MANUEL

PIURA
18/11/17

1
2
I.-DATOS GENERALES

1.1 Ttulo
Uso de terapia acido supresora como profilaxis de sangrado digestivo
alto intrahospitalario en pacientes hospitalizados no UCI en el
Hospital Regional Jos Cayetano Heredia durante el periodo de junio
del 2017 a junio del 2018.

1.2 rea de Investigacin

Gastroenterologia

1.3 Autor responsable del proyecto

Villegas Poicon Elber Manuel

1.4 Asesor
Dra. Lamadrid Barreto, Karina

1.5 Institucin
Universidad Nacional de Piura

1.6 Entidades o Personas con las que se coordinar el proyecto

Hospital Regional Jos Cayetano Heredia

1.7 Duracin
15 meses

1.8 Clave del proyecto

PROFILAXIS DE HDA EN HOSPITALIZADOS NO UCI

3
II. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

2.1 Planteamiento del Problema

2.1.1 Descripcin del Problema
El uso de la terapia acido supresora en los pacientes hospitalizados no UCI
(salas de hospitalizacin general) como terapia profilctica de sangrado
gastrointestinal se a incrementado con los aos y actualmente es una
prctica mdica comn en distintos hospitales, estimndose en promedio
que entre el 40 a 70% de los pacientes hospitalizados tienen alguna
prescripcin de terapia acido supresora. Adems cabe sealar que la
mayora de los pacientes con prescripcion de medicacin acido supresora
no tienen una indicacin bien definida que abale su uso(1-7).

El uso de terapia acido supresora para la profilaxis de sangrado digestivo

est bien documentado y demostrado que es efectiva en salas de cuidados
crticos (UCI) donde la incidencia de sangrado digestivo por ulceras de
estrs es frecuente (1.5-14%) y el uso de acido supresores disminuye la
incidencia de sangrado digestivo(7-18).

La frecuencia de sangrado digestivo en salas de hospitalizacin general se

ha visto que es menor a 0.5%, lo cual se ve reflejado en las guas de manejo
y protocolos actuales en donde no recomiendan el uso rutinario de terapia
acido supresora en pacientes hospitalizados no UCI, sin embargo estas
recomendacin son consenso de expertos lo cual disminuye su grado de
recomendacin y el nivel de evidencia de estas, ya que no a sido bien
estudiado ni demostrado dicha recomendacin (19-24).

2.1.2 Antecedentes del Problema

(24)
En el ao 2014 Shoshana et al publico un estudio con 78394 pacientes
en el cual encontraron una incidencia de 0.29% de sangrado
gastrointestinal, y una disminucin del riesgo de sangrado gastrointestinal

4
con la terapia acido supresora con un RR de 0.63 (0.42-0.93), sin embargo
se obtuvo un NNT de 770. Adems se mostro un aumento del riesgo de
tener infecciones por Clostridium Difficile y de neumonas
intrahospitalarias.

(7).
En el ao 2013 Grube R public acerca del sobreuso de la terapia acido
supresora en pacientes hospitalizados no UCI y que esta ascenda hasta un
70%, de los cuales la gran mayora recibia el tratamiento sin una indicacin
adecuada. Adems los costos de la terapia acido supresora mal indicada
ascendan a ms de $111000 por ao.
(8)
En el ao 2007 Janicki T publica un metaanalisis con los 2 nicos
ensayos clnicos que evaluaban la profilaxis de sangrado gastrointestinal en
pacientes no UCI. Encontr que entre un 20-25% de los pacientes que se
les indicaba terapia acido supresora no tenan indicacin de dicho
tratamiento. Adems encontr que la frecuencia de sangrado
gastrointestinal en los pacientes hospitalizados en salas generales era de
4% (5 de 122 pacientes). El primer estudio incluido mostraba una
reduccin del 6% de sangrado gastrointestinal con el uso de magaldrato. El
segundo estudio incluyo el uso de cimetidina que mostro una reduccin del
3% de sangrado comparado con sucralfato. No hubo en este metanalisis
estudio con el uso de inhibidores de bomba de protones.

2.1.3 Fundamentos

2.1.3.1 Marco Terico

La terapia acido supresora incluye a los tratamientos dirigidos a disminuir
la secrecin de acido clorhdrico gstrico y por ende a incrementar el pH
gstrico, dentro de esto tenemos a los antagonistas de los receptores de
histamina-2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, etc) y los inhibidores de
bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, etc). El uso de
5
estos frmacos ya est bien demostrado en hemorragia digestiva alta
principalmente los inhibidores de bomba de protones.

El uso de la terapia acido supresora en los pacientes hospitalizados no UCI

(salas de hospitalizacin general) como terapia profilctica de sangrado
gastrointestinal, se a incrementado con los aos y actualmente es una
prctica mdica comn en distintos hospitales, estimndose en promedio
que entre el 40 a 70% de los pacientes hospitalizados tienen alguna
prescripcin de terapia acido supresora. Adems cabe sealar que la
mayora de los pacientes con prescripcion de medicacin acido supresora
no tienen una indicacin bien definida que abale su uso. Asi pues tenemos
que en el ao 2007 Grube R. publico acerca del sobreuso de la terapia
acido supresora en pacientes hospitalizados no UCI y que esta ascendia
hasta un 70%, de los cuales la gran mayora recibia el tratamiento sin una
indicacin adecuada. Ademas los costos de la terapia acido supresora mal
indicada ascendan a ms de $111000 por ao. Por otro lado en el ao 2007
Janicki T. publica un metaanalisis con los 2 unicos ensayos clnicos que
evaluaban la profilaxis de sangrado gastrointestinal en pacientes no UCI.
Encontr que entre un 20-25% de los pacientes que se les indicaba terapia
acido supresora no tenan indicacin de dicho tratamiento.

El uso de terapia acido supresora para la profilaxis de sangrado digestivo

est bien documentado y demostrado que es efectiva en salas de cuidados
crticos (UCI) donde la incidencia de sangrado digestivo por ulceras de
estrs es frecuente (1.5-14%) y el uso de acido supresores disminuye la
incidencia de sangrados digestivos.

La frecuencia de sangrado digestivo en salas de hospitalizacin general se

ha visto que es menor a 0.5%, lo cual se ve reflejado en las guas de manejo
y protocolos actuales en donde no recomiendan el uso rutinario de terapia
6
acido supresora en pacientes hospitalizados no UCI, sin embargo estas
recomendacin son consenso de expertos lo cual disminuye su grado de
recomendacin y el nivel de evidencia de estas, ya que no a sido bien
estudiado ni demostrado dicha recomendacin. Janicki T en el 2007
encontr que la frecuencia de sangrado gastrointestinal en los pacientes
hospitalizados en salas generales era de 4% (5 de 122 pacientes). Su
metaanalisis incluyo 2 estudios, el primer estudio incluido mostraba una
reduccin del 6% de sangrado gastrointestinal con el uso de magaldrato. El
segundo estudio incluyo el uso de cimetidina que mostro una reduccin del
3% de sangrado comparado con sucralfato. No hubo en este metanalisis
estudio con el uso de inhibidores de bomba de protones.

Recientemente se publico en el ao 2011 en estudio llevado a cabo por

Shoshana et al publico un estudio con 78394 pacientes en el cual
encontraron una incidencia de 0.29% de sangrado gastrointestinal, y una
disminucin del riesgo de sangrado gastrointestinal con la terapia acido
supresora con un RR de 0.63 (0.42-0.93), sin embargo se obtuvo un NNT
de 770. Adems se mostro un aumento del riesgo de tener infecciones por
Clostridium Difficile y de neumonas intrahospitalarias.

Drogas de eleccin para la profilaxis de lcera por stres

Antagonistas de los receptores de histamina-2:

Los bloqueadores H2 son generalmente bien tolerados, pero una serie de
efectos secundarios poco comunes han sido reportados. La tolerancia a
dichos frmacos ha sido demostrada a partir de las 48 hs de su uso,
reduciendo as su efectividad. Varios estudios han evaluado los antagonistas
de los receptores de histamina en comparacin a los agentes
citoprotectores, los inhibidores de la bomba de protones, placebo, y varias
rutas y dosis de administracin con resultados mixtos.(26)

7
 Inhibidores de la bomba de protones:
Pueden administrarse por va oral, a travs de sonda nasogstrica o por va
intravenosa. La dosis depende del IBP que se utiliza (omeprazol,
lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol pantoprazol). Los IBP son una clase
extremadamente seguro de los medicamentos, a pesar de que algunos
riesgos se han descrito. La tolerancia no se ha demostrado en estos
medicamentos, sin embargo, en este momento no hay grandes estudios que
prueban la superioridad de los inhibidores de la bomba de protones frente a
los antagonistas del receptor de la histamina para la profilaxis de lcera de
(25)
estrs La suspensin de omeprazol ha demostrado ser eficaz por
cualquier va enteral, y es superior al placebo en la prevencin del estrs
ulceracin (26).

Sucralfato:
El sucralfato se administra por va oral o por sonda nasogstrica en dosis de
1 gramo cuatro veces por da. Por lo general, bien tolerado, con excepcin
de la toxicidad de aluminio. El sucralfato ha sido el mejor estudiado y el
agente ms ampliamente utilizado en esta categora. Su uso no se ha
asociado con un incremento de lcera por estrs. Numerosos estudios han
demostrado que el impacto sobre el pH gstrico es menor que con los
antagonistas del receptor de histamina o inhibidores de la bomba de
protones con mayor impacto sobre la colonizacin gstrica. .Un estudio
mostr un mayor potencial de toxicidad de aluminio con sucralfato en
pacientes con insuficiencia renal. (25).

Los anticidos:
El uso de anticidos se ha asociado con un aumento potencial del riesgo de
hemorragia.
Estos agentes tambin han sido implicados en un aumento de la mortalidad,
y actualmente no se recomienda su uso (26)
8
2.1.4 Formulacin del Problema
Tiene la terapia acido supresora un efecto profilctico (disminuye el
riesgo) sobre el sangrado gastrointestinal alto en pacientes hospitalizados

9
no UCI en el Hospital Regional Jos Cayetano Heredia durante el periodo
de junio del 2017 y junio del 2018?

2.2 Hiptesis
La terapia acido supresora no tiene efecto profilctico (disminucin de
riesgo) sobre la presencia de sangrado gastrointestinal alto en pacientes
hospitalizados no UCI.

2.3 Objetivos de la Investigacin

2.3.1 Objetivo General
Determinar el efecto de la terapia acido supresora profilctica sobre
el sangrado digestivo en pacientes hospitalizados no UCI.

2.3.2 Objetivos Especficos

Determinar la incidencia de sangrados gastrointestinales en pacientes
hospitalizados no UCI
Determinar la frecuencia de uso de terapia acido supresora en
pacientes hospitalizados no UCI
Determinar los medicamentos usados como terapia acido supresora
profilctica.
Determinar las caractersticas generales de los pacientes
hospitalizados no UCI que presentan sangrado gastrointestinal.
Determinar las caractersticas generales de los pacientes no UCI que
no presentan sangrado gastrointestinal
Determinar las caractersticas generales de los pacientes
hospitalizados no UCI que se les administra terapia acido supresora
profilctica
Determinar las caractersticas generales de los pacientes no UCI que
no se les administra terapia acido supresora profilctica
10
2.5 Justificacin e Importancia del Problema

El uso de la terapia acido supresora en los pacientes hospitalizados no UCI

(salas de hospitalizacin general) como terapia profilctica de sangrado
gastrointestinal se ha incrementado con los aos y actualmente es una
prctica mdica comn en distintos hospitales, estimndose en promedio
que entre el 40 a 70% de los pacientes hospitalizados tienen alguna
prescripcin de terapia acido supresora. Adems cabe sealar que la
mayora de los pacientes con prescripcin de medicacin acido supresora
no tienen una indicacin bien definida que abale su uso.

La frecuencia de sangrado digestivo en salas de hospitalizacin general se

ha visto que es menor a 0.5%, lo cual se ve reflejado en las guas de manejo
y protocolos actuales en donde no recomiendan el uso rutinario de terapia
acido supresora en pacientes hospitalizados no UCI, sin embargo esta
recomendacin es consenso de expertos lo cual disminuye su grado de
recomendacin y el nivel de evidencia de estas, ya que no ha sido bien
estudiado ni demostrada dicha recomendacin.

El uso indiscriminado y no indicado de terapia acido supresora profilctica

en pacientes hospitalizados no UCI significara un costo excesivo para los
pacientes y las instituciones que cuenten con seguros mdicos ya que es
una terapia que no sera necesaria en los pacientes hospitalizados en salas
generales por lo que sera de mucha importancia demostrar que el uso
rutinario de estas terapias no son indicadas.

2.5.1 Justificacin Terico Cientfico

11
Al tener los sangrados digestivos gastrointestinales en pacientes
hospitalizados no UCI poca frecuencia de presentacin no estara indicado
el uso rutinario de terapia acido supresora profilctica en dichos pacientes,
ya que significara una terapia poco costo-efectiva.

2.5.2 Justificacin Prctica

Al demostrar que la terapia acido supresora no sera beneficiosa en
pacientes hospitalizados no UCI como profilaxis de sangrado
gastrointestinal se podra hacer una recomendacin para el uso en futuras
guas de prctica clnica.

III.- METODOLOGA

3.1 Diseo de Investigacin

Estudio analtico, observacional, longitudinal

3.2 Universo de pacientes que acuden a la Institucin

Pacientes hospitalizados en el Hospital Regional Jos Cayetano Heredia de
Piura durante el periodo de julio del 2017 a junio del 2018.

3.3 Poblacin a estudiar

Pacientes hospitalizados en salas de hospitalizacin general en el Hospital
Regional Jos Cayetano Heredia de Piura al menos durante ms de 2 das, y
que cumplan con los criterios de inclusin y exclusin.

3.4 Criterios de Inclusin y Exclusin

3.4.1 Criterios de inclusin

12
 Pacientes desde los 15 aos de edad a mas hospitalizados en salas de
hospitalizacin general en el Hospital Regional Jos Cayetano
Heredia de Piura durante el periodo de enero del 2017 a diciembre
del 2018.
Que tengan 3 o ms das de hospitalizacin
Pacientes que provengan de salas de hospitalizacin de pacientes
crticos que tengan 3 o ms das de hospitalizacin en las salas de
hospitalizacin general

3.4.2 Criterios de Exclusin

Pacientes con diagnostico primario de ingreso de sangrado del tracto

gastrointestinal a cualquier nivel
Paciente que presenta evento de sangrado gastrointestinal dentro de
los primeros 2 das de hospitalizacin general.
Pacientes que provengan de salas de hospitalizacin de pacientes
crticos que presenten evento de sangrado gastrointestinal dentro de
los primeros 2 das de hospitalizacin en sala de hospitalizacin
general.

3.5 Variable de Estudio

3.5.1 Independiente
Uso de medicacin acido supresora profilctica (frmacos inhibidores de la
bomba de protones o antagonistas de los receptores de histamina H2)

3.5.2 Dependiente
Ocurrencia de eventos de sangrado gastrointestinal alto

3.5.3 Intervinientes
13
Edad, sexo, servicio de admisin, diagnostico principal, das de
hospitalizacin, uso de frmacos especficos (AINEs, corticoides,
anticoagulantes, antiagregantes), comorbilidades

3.6 Operacionalizacin de Variables

Edad: Se calcular en base a la fecha de nacimiento y a la fecha de

diagnostico. Variable cuantitativa, escala de intervalo, medicin en
aos
Sexo: Se registrar el gnero estipulado en la historia clnica.
Variable cualitativa, escala de medicin nominal
Servicio de admisin: Se registrar el servicio por el cual ingreso el
paciente y el cual est estipulado en la historia clnica. Variable
cualitativa, escala de medicin nominal
Diagnostico principal: enfermedad principal que conlleva al paciente
a hospitalizacin. Se registrar el diagnostico principal estipulado en
la historia clnica. Variable cualitativa, escala de medicin nominal
Das de hospitalizacin: definido por los das de estancia hospitalaria
del paciente. Se calcular en base a la fecha de ingreso del paciente
al nosocomio y a la fecha de egreso del nosocomio. Variable
cuantitativa, escala de razn, medicin en das
Uso de frmacos especficos: se define por frmacos que el paciente
recibe como tratamiento para el diagnostico principal pero que
podran influenciar en la presencia de eventos de sangrado
gastrointestinal. Se registrar los medicamentos especficos que
reciben los pacientes y los cuales estn estipulados en la historia
clnica. Variable cualitativa, escala de medicin nominal (AINEs,
corticoides, anticoagulantes, antiagregantes)
Comorbilidades: enfermedad o condiciones secundarias que conlleva
al paciente a predisponer a hospitalizacin. Se registrar el
14
 diagnostico secundario o antecedente clinico estipulado en la historia
clnica. Variable cualitativa, escala de medicin nominal
Uso de medicacin acido supresora profilctica: se define como la
administracin de medicacin acido supresora (IBPs o anti H2) con
el fin de prevenir la aparicin de eventos de sangrado
gastrointestinal. Se registrar si el paciente esta recibiendo alguna
medicacin acido supresora el cual esta estipulado en la historia
clnica. Variable cualitativa, escala de medicin nominal dicotmica
(si o no)
Tipo de medicacin acido supresora usada: se definir en los
pacientes en los cuales se estn utilizando alguna medicacin acido
supresora. Se registrar que tipo de medicacin acido supresora esta
recibiendo el paciente y el cual esta estipulado en la historia clnica.
Variable cualitativa, escala de medicin nominal dicotmica
(inhibidores de la bomba de protones IBP: omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol, lanzoprazol-; o antagonistas de los
receptores de histamina 2- anti H2: ranitidina, cimetidina,
famotidina)
Ocurrencia de sangrado gastrointestinal: definida como la presencia
de hematemesis, vmitos borrceos, melena o hematoquezia. Se
registrar si el paciente presento algun evento intrahospitalario de
sangrado gastrointestinal el cual est estipulado en la historia clnica.
Variable cualitativa, escala de medicin nominal dicotmica (si o
no)
Ocurrencia de evento de sangrado gastrointestinal mayor: definida en
los pacientes que presentaron un evento de sangrado gastrointestinal
a los cuales fue necesario realizarles endoscopia digestiva alta o
requirieron transfusin de al menos 2 paquetes globulares de sangre.
Se registrar si el paciente presento algun evento intrahospitalario de
sangrado gastrointestinal mayor el cual est estipulado en la historia
15
 clnica. Variable cualitativa, escala de medicin nominal dicotmica
(si o no)

3.7 Tcnica y Mtodo del Trabajo

Se proceder a tomar datos basales de los pacientes hospitalizados en salas

de hospitalizacin general a los cuales se les realizara seguimiento durante
toda su hospitalizacin monitoreando los eventos de sangrado
gastrointestinal que se producen y anotando las caractersticas de los
mismos

3.8 Tareas especficas para el logro de resultados, recoleccin de datos

u otros

La recoleccin de datos se realizara mediante el instrumento elaborado en

base a nuestras variables de estudio que se adjunta en los anexos (anexo 1).
La recoleccin de datos tendr tres fases:
a. Recopilacin de variables generales de hospitalizacion iniciales al
ingreso de los pacientes.
b. Recopilacin de variables finales al egreso de los pacientes.
c. Recopilacin de variables generales en caso de producirse una
evento de sangrado gastrointestinal

3.9 Procesamiento y Anlisis de Datos

La digitalizacin de los datos se realizara en el programa Excel 8.0, en el

cual se utilizarn los cdigos mostrados en el anexo 2.
16
Para el anlisis de datos se utilizara el paquete estadstico SPSS versin
13.0.
Para el anlisis de las variables generales se utilizaran medidas
descriptivas, as como se determinara la homogeneidad o no entre las
variables de los pacientes que reciben terapia acido supresora y los que no
la reciben.

As como tambin se determinara la homogeneidad o no entre las variables

de los pacientes que presentaron un evento de sangrado digestivo y los que
no lo presentaron.
Para determinar la relacin existe entre el uso de terapia acido supresora y
la presencia de eventos de sangrado gastrointestinal se proceder a obtener
el riesgo relativo (RR) entre los pacientes que se les prescribi terapia
acido supresora y los que no se les prescribi terapia acido supresora. As
como tambin se determinara el nmero necesario a tratar (NNT) entra los
pacientes que recibieron terapia acido supresora a fin de prevenir un evento
de sangrado gastrointestinal

IV. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

4.1 Asignacin de Recursos

4.1.1Recursos Humanos
Se tendr en cuenta al investigador autor a cargo del proyecto que se
encargara de la recoleccin de los datos de la investigacin.
Habr un personal encargado para la tabulacin de los datos y el autor de la
investigacin se encargara de monitorizar la adecuada tabulacin de los
mismos
Se solicitara el apoyo de un personal capacitado para el adecuado
desarrollo del anlisis estadstico de los datos y favorecer as un adecuado
desarrollo de conclusiones
17
4.1.2Recursos Materiales
Se empleara tiles de escritorio:
Papel bond A-4: 1000
Lapiceros: 10
Impresiones: 1000
Fotocopias: 1000
Se emplearan recursos electrnicos:
Horas de internet. 200
Una computadora personal
Un paquete estadstico SPSS 13.0

4.2 Presupuesto o Costo del Proyecto

TEM SERVICIO COSTO/UNIDAD CANTIDAD COSTO
(S/.) TOTAL (S/.)
1 Horas Internet 1 200 200
2 Paquete estadstico 20 1 20
SPSS
3 Impresiones 0.5 1000 500
4 Fotocopias 0.05 1000 50
5 Papel bond A-4 15 2 30
6 Lapiceros 1 10 10
7
TOTAL S/800

18
4.3 Cronograma de Actividades
MAYO JUNI JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL
ACTIVIDADES 2017 O 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2018 2018 2018 2018 2018 2018 2018
2017
I. PLANIFICACIN
> IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA X X
> FORMULACIN DEL PROBLEMA X X
> BSQUEDA BIBLIOGRFICA X X X X X X X X X X X X X X X
> ANTECEDENTES DEL PROBLEMA X X
> ELABORACIN DEL MARCO TERICO X X
> VALIDACIN DEL MARCO TERICO X X
> OBJETIVOS E HIPTESIS X X
> VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACION X X
> DISEO DE LA INVESTIGACIN X X
> DISEO DEL INSTRUMENTO X X
> VALIDACIN Y APROBACIN X X
II. EJECUCIN
VALIDACIN DEL INSTRUMENTO
> PRUEBA PILOTO X
> JUICIO DE EXPERTOS X
> CAPACITACIN A ENCUESTADORES X
PLAN DE RECOLECCIN DE DATOS
> RECOLECCIN DE DATOS X X X X X X X X X X X X
> CONTROL DE CALIDAD DE LOS DATOS X X X X X X X X X X X X
> ELABORACIN DE LA BASE DE DATOS X X X X X X X X X X X X
> DIGITACIN DE DATOS X X X X X X X X X X X X
> ELABORACIN DE LOS RESULTADOS X X X X X X X X X X X X
> ANLISIS DE LA INFORMACIN X
III. INFORME FINAL
> PREPARACIN DEL INFORME X
> PREPARACIN DEL INFORME DEFINITIVO X
> PRESENTACIN FINAL X

19
20
4.4 Control y Evaluacin del Proyecto
El control y evaluacin del avance de la investigacin, de la adecuada
digitalizacin de los datos y de la adecuada recoleccin de datos se
realizara de manera mensual.

21
V.- REFERENCIA BIBLIOGRFICA

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Alan J. Practice management guidelines for stress ulcers prophylaxis.
Eastern Association for the Surgery of Trauma.2011.

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VI. ANEXOS:
1.- ANEXO 1 Y 2: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS-CODIGOS ANEXADOS
EN LA FICHA DE DATOS

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