Rio de Janeiro, 26 de fevereiro de 2010

Oriolus Oriolus
 INTRODUO

Ictercia provm do grego ikteros, atravs do latim icteritia.

kteros designa especificamente a tonalidade amarelo-

esverdeada, prpria da ictercia.

Em latim h uma outra palavra para indicar a cor amarelo-

esverdeada, que galbinus. De galbinus provm jaune em
francs, donde jaunisse, com o mesmo sentido de ictre.
Do antigo francs jaunice deriva jaundice em ingls.

Fonte: REZENDE, J M. Linguagem Mdica, 3. ed. 2004.

 FISIOLOGIA DA BILIRRUBINA

Fonte Imagem: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Mdica. 11 ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006.
ANATOMIA HEPTICA - FACE VISCERAL

Fonte Imagem: Atlas Fotogrfico Yokochi

ANATOMIA HEPTICA
VASCULARIZAO
ANATOMIA HEPTICA
INERVAO
 ANATOMIA HEPTICA
DRENAGEM LINFTICA
ANATOMIA VIAS BILIARES
 HISTOLOGIA HEPTICA

Fonte Imagens: http://www.hopkins-gi.org/

 CONCEITO

Ictercia uma sndrome caracterizada pela elevao da

bilirrubina no soro, em nveis superiores a 2 mg/100ml, cuja
exteriorizao clnica principal a colorao amarelada da
esclertica, mucosas, pele e lquidos orgnicos.

Fonte: Semiologia Mdica, PORTO C.C; 5 edio

 CLASSIFICAO E CAUSAS DE ICTERCIA

CLASSIFICAO:

1) QUANTO A FISIOPATOGENIA
Hemoltica ou pr-heptica (PRODUO E OU CAPTAO)
Hepatocelular ou heptica (CONJUGAO)
Obstrutiva ou ps-heptica (EXCREO)

2) QUANTO AO PERFIL DA HIPERBILIRRUBINEMIA

Predominantemente No Conjugada
Predominante Conjugada
 CLASSIFICAO E CAUSAS DE ICTERCIA

Predominante No Conjugada
Produo Excessiva
Adquirida ou Congnita
Hemlise
Eritropoiese imperfeita

Reduo da Captao
Drogas (Sulfonidas e Salicilatos)
Septicemia

Reduo da Conjugao
Adquirida ou Congnita
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crigler-Najjas
Drogas (Novobiocina e Pregnanediol)
Doenas hepatocelular
 CLASSIFICAO E CAUSAS DE ICTERCIA

Predominante Conjugada
Alteraes na excreo intra-heptica
Hereditrias ou Familiar
Sndrome de Dubin-Johnson
Colestase intra-heptica recorrente
Adquiridas
Doena hepatocelular
Aguda: estrognios, eritromicina, piroxicam
Colestase induzida por medicamentos {
Crnica: clorpromazina, haloperidol,
Gravidez
tolbutamida
Obstruo biliar extra-heptica
Congnita
Atresia vias biliares
Adquiridas
Clculos
Estenose
Neoplasia das vias biliares ou do pncreas
 CLASSIFICAO DAS ICTERCIAS OBSTRUTIVAS
BENJAMIN (1983)

Tipo I: Obstruo completa

Tipo II: Obstruo intermitente

Tipo III: Obstruo crnica incompleta

Tipo IV: Obstruo segmentar intra-heptica

FONTE: BENJAMIN I S. Biliary tract obstuction. In: BLUMGART LH, ed. Surgery of the liver and biliary
tract, Churchill Livingstone, Avon, UK, p.135-145, 1984.
 CLASSIFICAO DAS ICTERCIAS OBSTRUTIVAS

Tipo I: Obstruo completa da via biliar principal constituindo

ictercia severa.

Tumores de cabea do pncreas

Ligadura iatrognica do ducto principal
Colangiocarcinoma
Tumores hepticos

FONTE: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology,

pathophysiology. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.
 CLASSIFICAO DAS ICTERCIAS OBSTRUTIVAS

Tipo II: Obstruo intermitente com alteraes enzimticas

evidentes, com ou sem ictercia clnica.

Coledocolitase
Tumores periampulares
Cistos de coldoco
Parasitas intrabiliares
Hemobilia

FONTE: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology,

pathophysiology. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.
 CLASSIFICAO DAS ICTERCIAS OBSTRUTIVAS

Tipo III: Obstruo crnica incompleta, com ou sem alteraes

enzimticas ou ictercia clnica, apresentando eventual alterao da
histoarquitetura canalicular ou do parnquima heptico.
Estreitamentos da via biliar:
Fibrose cstica
Colangite esclerosante
Estreitamentos anastomticos
Pancreatite crnica

FONTE: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology,

pathophysiology. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.
 CLASSIFICAO DAS ICTERCIAS OBSTRUTIVAS

Tipo IV: Obstruo segmentar intra-heptica de um ou mais

segmentos anatmicos, podendo assumir a forma progressiva,
intermitente ou incompleta.

Trauma
Litase intra-heptica
Colangiocarcinoma

Fonte: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification, ethiology,

pathophysiology. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.
 CAUSAS DE ICTERCIA OBSTRUTIVA

Fonte Tabela: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Ictercia obstrutiva: conceito, classificao, etiologia e

fisiopatologia. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 159-163, abr./jun. 1997.
 ANAMNESE E EXAME FSICO

Principais Achados:
Dor
Ictercia
Febre
Acolia Fecal
Colria
Prurido
Anorexia
Perda Ponderal
Hepatomegalia
Sinal de
Courvoisier- Terrier
Sinais de Insuficincia
Heptica
Fonte: Semiologia Mdica, PORTO C.C; 5 edio
 ANAMNESE E EXAME FSICO

Trade de Charcot
A Colangite Aguda uma doena grave que cursa com trs sinais
conhecidos como trade de Charcot.
Ictercia
Dor abdominal
Febre com Calafrios

Pntade de Reynolds
A colangite torna-se mais grave quando
aparece a pntade de Reynolds,
que a trade de Charcot mais:
Confuso Mental
Choque Sptico com hipotenso arterial
Fonte: Semiologia Mdica, PORTO C.C; 5 edio
 EXAMES COMPLEMENTARES
LABORATORIAIS

Provas Hepticas:

1. Testes para avaliao de leso hepatocelular

2. Testes para avaliao do fluxo biliar e leso de vias biliares
3. Testes para avaliao da funo de sntese do fgado

Fonte: Fox RK, Wright TL, Viral Hepatitis in Current Diagnosis & Treatment in
Gastroenterology, 2010.
 AVALIAO
DE LESO HEPATOCELULAR

Aminotransferases
Aspartato aminotransferase (AST/TGO)- Citoplasma e nas
mitocndrias do fgado, msculos esqueltico e cardaco, rins,
pncreas e eritrcitos.
Alanina aminotransferase (ALT/TGP)- Fgado.
Relao (AST/ALT)

Desidrogenase Ltica (DHL)

til na diferenciao entre hepatite aguda viral e leso causada
por isquemia ou paracetamol.

Relao (ALT/DHL)

Fonte: GOODMAN E GILMAN S. As bases farmacolgicas da teraputica. 10 edio

Editora McGraw-Hill, 2003.
 AVALIAO DO
FLUXO BILIAR E LESO DE VIAS BILIARES

Fosfatase alcalina
Presente em praticamente todos os tecidos do corpo.
No fgado encontrada nos microvilos dos canalculos biliares
e na superfcie sinusoidal dos hepatcitos.

Gama glutamiltransferase (GGT)

Encontrada em grande quantidade no fgado, rins,
pncreas, intestino e prstata, mas tambm est presente
em vrios outros tecidos.
Cncer primrio ou secundrio do fgado e a obstruo biliar.()

Fonte: GOODMAN E GILMAN S. As bases farmacolgicas da teraputica. 10 edio

Editora McGraw-Hill, 2003
 AVALIAO DA
FUNO DE SNTESE DO FGADO

Fatores da coagulao e atividade de protrombina

Na insuficincia heptica e/ou na deficincia de vitamina K,
o primeiro fator a diminuir o VII, seguido do II, X e IX.

Tempo de Protrombina fornecer uma avaliao global dos

fatores de coagulao extrnsecos V, VII e X e de protrombina
e fibrinognio.

Albumina
Produzida apenas no Fgado
Meia vida de 20 dias

Fonte: GOODMAN E GILMAN S. As bases farmacolgicas da teraputica. 10 edio

Editora McGraw-Hill, 2003
 PROVA HEPTICA - BILIRRUBINAS

Bilirrubinas
A dosagem das bilirrubinas um exame que pode avaliar ao
mesmo tempo leso hepatocelular, fluxo biliar e funo de sntese
do fgado.
Valores de Referncia:

Bilirrubina Direta: 0,1 a 0,3 mg/100 ml

Bilirrubina Indireta: 0,2 a 0,8 mg/100 ml
Bilirrubina Total: 0,3 a 1,2 mg/100 ml

(Obs.: Valores ilustrativos tendo como base os utilizados no Laboratrio de Analises Clinicas Hospital
das Clnicas - UFMG).

Fonte: GOODMAN E GILMAN S. As bases farmacolgicas da teraputica. 10 edio

Editora McGraw-Hill, 2003
 INVESTIGAO LABORATRIAL
TABELA RESUMO

Fonte Tabela: FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Ictercia obstrutiva: diagnstico laboratorial e

de imagem. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 198-208, abr./jun. 1997.

CA 19.9
 DIAGNSTICO POR IMAGEM - USG

A ultra-sonografia (USG) um mtodo disponvel no estudo das

ictercias por obstruo, associando caractersticas de baixo custo
econmico a um poder resolutivo, anatmico e funcional.
A USG o utilizada como primeiro mtodo de imagem na
investigao.

Desvantagem:
Operador dependente
 DIAGNSTICO POR IMAGEM
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA(TC)

Associada a um alto ndice de resoluo, a TC apresenta grande

segurana e eficcia como mtodo radiolgico de rotina.

A TC permite a avaliao de tumores biliares, clculos, cistos,

doenas inflamatrias e anomalias.

Possui uma sensibilidade aproximada de 75% na deteco de

clculos na via biliar principal.

Fonte: Freitas LO, Nacif MS. Radiologia prtica para o estudante de medicina. Rio de
Janeiro, RJ: Revinter, 2001.
Fonte Imagem: Joon Koo Han, Byung Ihn Choi, Ah Young Kim, Su Kyung An, Joon Woo Lee, Tae Kyung Kim, and Sun-Whe
Kim.Cholangiocarcinoma:Pictorial Essay of CT and Cholangiographic Findings. RadioGraphics 2002; 22: 173 ..
 DIAGNSTICO POR IMAGEM
RESSONNCIA MAGNTICA

Permite boa visualizao das estruturas vasculares e do

parnquima.
Constrastes geralmente usados: gadolino, mangans e ferro.
Vantagens:
No faz uso de radiao ionizante.
Boa visualizao de vasos.

Desvantagens:
Reaes adversas aos contrastes.
Alto custo.

Fonte: Freitas LO, Nacif MS. Radiologia prtica para o estudante de medicina. Rio de Janeiro, RJ:
Revinter, 2001.
 DIAGNSTICO POR IMAGEM
CPRE

A colangiopancreatografia endoscpica retrgrada (CPRE) uma

tcnica radiogrfica utilizada para visualizar os ductos biliares
intra e extra-hepticos e pancreticos.

Um endoscpio, introduzido atravs do boca, esfago e do

estmago para o duodeno, a fim de alcanar a Ampola de Vater.
Um corante radiogrfico em seguida, injetado na Ampola, a fim
de delinear os ductos biliares intra e extra-hepticos e
pancreticos.

Fonte Texto : Internist Illustrated Guide to GastroIntestinal Surgery. University of Connecticut Health
Center, Farmington, CT.. Fonte Imagens: http://www.hopkins-gi.org/
Fonte Imagem: Copyright 2004,
1999 by Elsevier Inc.
www.robbinspathology.com
 DIAGNSTICO POR IMAGEM
COLANGIORESSONNCIA

um mtodo no invasivo, de elevada acurcia, permitindo a

avaliao multiplanar da anatomia do trato biliar e pancretico
sem os riscos inerentes das complicaes observadas em algumas
entidades clnicas, quando se utiliza a CPER.

A colangioressonncia capaz de mostrar ductos pequenos at

1mm de calibre, permitindo a aquisio de mltiplas imagens com
3 a 5 mm de espessura.

Fonte Texto : KIM, D.R.; SAKAMOTO, S.; HAIDER, M.A.; MOLINARI, M.; GALLINGER, S.; MCGILVRAY, I.;
GREIG, P.D.; GRANT, D.R.; CATTRAL, M.S. Role of Magnetic Resonance cholangiography
in assessing biliary anatomy in right lobe living donors. Transplantation, v.79, n.10, p.1417-
1421, May 2005.
 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

(1) FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Extrahepatic obstruction: definition, classification,

ethiology, pathophysiology. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 159-163, apr./june 1997.
(2) BENJAMIN I S. Biliary tract obstuction. In: BLUMGART LH, ed. Surgery of the liver and
biliary tract, Churchill Livingstone, Avon, UK, p.135-145, 1984.
(3) MOORE, K, L. Anatomia Orientada para a Clinica. 4 Edio.
Editora Guanabara Koogan, 2007.
(4) MOORE, K, L. Atlas de Anatomia Humana.CD-ROM. Ano 2007.
(5) NETTER, F, M, D. Atlas de Anatomia Humana.CD-ROM. Novartis. Ano 2004.
(6) TOWNSEND, Jr, C. et all. Sabiston Tratado de Cirurgia. A base Biolgica da prtica
Cirrgica Moderna. 17 Edio, 2005. Editora Elsevier.
(7) PORTO, C, C. Semiologia Mdica. Ed. Guanabara Koogan . 5 edio,2007.
(8) UNIVERSITY OF CONNECTICUT HEALTH CENTER. Internist Illustrated Guide to
GastroIntestinal Surgery, Farmington, CT.
(9) GUYTON, ARTHUR C.Tratado de Fisiologia Mdica. Ed. Guanabara Koogan. 11
Edio. 2008.
(10) JUNQUEIRA L. C.;CARNEIRO J. Histologia Bsica. 10 edio. Rio de Janeiro:
Guanabara/Koogan; 2004
(11) BENNET, J. C.; PLUM, F. CECIL Tratado de Medicina Interna. 22edio. Rio de
Janeiro. Editora Guanabara/Koogan, 2006.
Pedra do Sino - Parque Nacional Serra dos rgos - Terespolis