HISTORIA CLNICA

FECHA: // HORA: hrs.

Tipo de anamnesis: Directa y confiable
I. ANAMNESIS:
1. DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Raza :
Ocupacin :
Grado de instruccin :
Estado civil :
Procedencia :
Fecha y hora de ingreso : // hrs.

2. MOLESTIA PRINCIPAL:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: FI: C:
Paciente
Funciones Biolgicas:

Apetito :
Sed :
Diuresis :
Deposiciones :
Sueo :
Variaciones en el peso :

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
Enfermedades previas:
Medicacin de uso habitual:
Intervenciones quirrgicas:
Alergia a medicamentos:
Hbitos nocivos y uso de sustancias txicas:
Transfusiones sanguneas:
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
.

II. EXAMEN FSICO:

1. EXAMEN GENERAL:
Apreciacin general: Paciente activo, LOTEP, en AEG, AEN, AEH, ventilando
espontneamente, sin distress respiratorio, con va perifrica permeable en.
Signos vitales: PA: / mmHg, FC: por minuto, FR: por minuto, T: C.
Somatometra: Peso: Kg, Talla: m, IMC: kg/m2.
Piel y anexos: Normotrmica, normocrmica, turgencia conservada.
TCSC: De regular cantidad a predominio .
Ganglios linfticos: No linfadenopatas.

2. EXAMEN REGIONAL:
Cabeza: Normocfalo, simtrico, no lesiones.
Boca: Mallampati: - DTM: cm. - DEM: cm. Apertura oral: cm.
Cuello: no se palpan masas, movilidad conservada.
Trax y pulmones: Trax simtrico, dimetros conservados, amplexacin
conservada, buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,
no ruidos adventicios.
Aparato cardiovascular: Choque de punta no visible ni palpable, ruidos cardiacos
rtmicos y regulares. No soplos.
Abdomen: Globuloso, ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no
doloroso.
Aparato osteomuscular:
Neurolgico: LOTEP, escala de coma de Glasgow: 15 puntos, pupilas isocricas y
fotorreactivas, no signos menngeos.

3. EXAMENES AUXILIARES:
Hb: mg/dl.
Hto: %.
Plaquetas: 000 mm3.
GS y Factor RH: ().
Glucosa: mg/dl.
Urea: mg/dl.
Creatinina: mg/dl.
TC: minutos.
TS: minuto.
Examen completo de orina: Leucocitos: por campo - Hemates: por campo -
Gram s/c: no grmenes.
 EKG: Ritmo sinusal. No ondas patolgicas.
Riesgo quirrgico:.

III. BASE DE DATOS:

Sexo.
aos.
Cuello .
DTM: cm.
DEM: cm.
ASA: /VI
RQ: /IV
Mallampati: III

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

V. HIPTESIS DIAGNSTICA:
.

VI. PLAN DE TRABAJO:

.
 COMENTARIO DEL CASO
El

OPININ DOCUMENTADA

BIBLIOGRAFA
 HOJA N2

Pauta de evaluacin de caso clnico real

Fecha
1 2 3 4
Nombre y Firma tutor

1. Registro de la informacin (Identificacin,

Motivo de consulta, Anamnesis y revisin
por sistemas, examen fsico, base de datos)

2. Hiptesis diagnsticas (problemas de salud,

diagnstico principal y diferencial)

3. Plan Diagnstico (aproximacin al

diagnstico principal)

4. Plan teraputico (manejo y terapia

especfica)

5. Formato (aspecto de forma)

Puntaje total

Nota: Puntaje obtenido 20

=
20