Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva

Aguda
Aguda, grave, rpida, infiltrados, edema.
Sinnimos: Sndrome de dificultad respiratoria aguda
Sndrome de dificultad respiratoria SIRPA Sndrome
apneico
Causas: 80% sepsis grave 40-50% neumona
bacteriana
RIESGO: 25% en sujetos con traumatismos graves VS
56% en personas con traumatismo y sepsis

Fisiopatologa: Edema y ocupacin alveolar

Alteracin de surfactante. Alteracin V/Q (SHUNT). IR
grave y refractaria a oxigenoterapia. Edema alveolar
rigidez pulmonar. trabajo respiratorio. Fatiga muscular.
Hipercapnia y acidosis respiratoria
Clinica: Disnea intensa de comienzo rpido.
Hipoxemia Infiltrado pulmonar difuso. Culminan en
insuficiencia respiratoria
DX: Gasometra arterial. Pa02 menor de 80 leve. Menor
de 60 grave PaCO2 Hipocapnia por hiperventilacion
Hipercapnia por alteracin V/Q retiene CO2 PH
Inicialmente alcalosis respiratoria acidosis
respiratoria, puede hacerse metabolica por la hipoxia tisular

TX: UCI. Estricto control del padecimiento de base en particular con neumona. Evitar cualquier tipo de infeccin
nosocomial Prevenir el STD y la TEP. Alimentacin enteral. Uso de ventilacin apoyada por presin es el ms
recomendable en este tipo de lesin, ya que de esta manera se controlan las presiones que se generan en el
pulmn.
Volumen corriente: durante una respiracin tranquila y relajada, el volumen de aire que es inhalado o exhalado
con cada respiracin. Oxigenacin adecuada por medio de la utilizacin de ventilacin mecnica. Evitar el desarrollo
de VILI. Altos volmenes/presiones alveolares de fin de inspiracin inducen dao mecnico con ruptura del epitelio
 alveolar pulmonar, estiramiento, y hasta disrupcin del endotelio vascular pulmonar, con pasaje de fluidos y
mediadores inflamatorios a los espacios alveolares.
Se postula en la actualidad la ventilacin protectora, anti-VILI, con utilizacin de volumen corriente (Vt) bajo, 6
ml/kg de peso corporal terico. Vt debe estimarse de acuerdo al peso terico o ideal, (usualmente menor que el
real.), Los objetivos gasomtricos de la ventilacin protectora son una saturacin arterial de oxgeno (SaO2 ) o por
oximetra de pulso (SpO2 )entre 88-92% disminuido significativamente la mortalidad A menudo se desarrolla
hipercapnia, llamada permisiva
PEEP: presin positiva de fin de espiracin (PEEP, positive end-expiratory pressure) La PEEP evita el colapso
alveolar , amentando la capacidad alveolar residual (CRF). Revierte la hipoxemia causada por la presencia de
shunt. Si bien PEEP recluta alveolos colapsados, puede distender innecesariamente alveolos normales,
incrementar el espacio muerto alveolar. Generar una cada en el gasto cardaco por disminucin del retorno
venoso. Aumentar la postcarga del VD
Coadyuvantes de la ventilacin mecnica: Cuando SDRA no responden al tratamiento bsico (ventilacin
protectora con Vt de 6 ml/ kg de peso corporal ideal y aplicacin de PEEP elevada) Maniobras de reclutamiento
(MR) Consisten en incrementos transitorios de la presin en la va area que causan aumentos del volumen
pulmonar, dirigidos a provocar la apertura total o parcial de alvolos colapsados. Mantener alta la presin en la va
area (35-60 cm H2 O) durante 30- 45 segundos en modo CPAP, en apnea.
DECUBITO PRONO (DP) Se recomienda la utilizacin precoz del DP en el SDRA grave, siempre acompaado
ventilacin protectora. Aumento de la CRF, cambios en el movimiento del diafragma, redistribucin de la perfusin
pulmonar, mejora de la relacin V/Q y mejor eliminacin de las secreciones. Sesiones diarias de decbito prono
de duracin mayor de 12 horas
Corticoides Como la falta de resolucin del SDRA sera secundaria a la persistencia de mecanismos
inflamatorios, se ha propuesto la utilizacin de corticosteroides en dosis elevadas en la fase tarda. En los estadios
precoces del SDRA, los corticosteroides aumentan la mortalidad.
Bloqueantes neuromusculares: uso precoz de Cis-atracurium durante 48 horas en el SDRA grave se asoci con
mayor cantidad de das libres de ventilacin mecnica y mejora de la supervivencia a 90 das. Produce una
disminucin de citoquinas proinflamatorias sricas y en el lquido de lavado broncoalveolar, lo que se interpreta
como una disminucin de la VILI
Oxigenacin por membrana extracorprea: O de remocin de CO2 extracorprea, permite el reposo pulmonar
simultneo. Ventaja de las tcnicas de ECMO reside que es posible utilizar tcnicas de ventilacin ultraprotectoras
Elevadsimo costo y a la altsima tasa de complicaciones, la mayora asociadas a la necesidad de anticoagulacin
y tambin a la insercin de los catteres ECMO venovenoso debe considerarse cuando la PaO2 /FIO2 sea < 50
mmHg con FIO2 = 1 por lo menos durante 3 horas
Restriccin de fluidos: En el SDRA el edema pulmonar ocurre por aumento de la permeabilidad capilar; pero el
aumento de la presin hidrosttica puede potenciar dicho mecanismo. Una estrategia restrictiva de los fluidos se
asoci a mayor cantidad de das libres de fallas orgnicas, pero sin cambios en la mortalidad.
VENTILACION MECANICA: Un ventilador mecnico es una
maquina que va a insuflar un volumen de aire en los pulmones un
numero predefinido de veces por minuto. Los parmetros mas
importantes que fundamentan la VM es volumen (# ml de aire) y
FR Ventilador y no respirador ya que la respiracin es un
fenmeno independiente. El aparato ventila al paciente, no respira
por el. La ventilacin pulmonar es el ingreso de aire y salida de
dixido de carbono de los pulmones por medio de la inhalacin y la
exalacion. Dependiendo del requerimiento o no de una via artificial,
la ventilacin mecnica con presin positiva puede clasificarse
como:

Dependiendo de si se programa un soporte ventilatorio total o parcial al paciente, puede clasificarse como: