CASOS de Psicología Clínica

CASOS 1 ATENDIDOS POR YENDER GARCA
DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRES: D. M
APELLIDOS: M. A
SEXO: Femenino
EDAD CRONOLGICA: 10 aos, 09 meses, 08 das
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 06/11/2005
NIVEL DE INSTRUCCIN: 3er grado
ESCUELA: Escuela del Topito
NOMBRE DE LA MADRE: Gladys Mara Ardila
EDAD: 35 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: sin grado de instruccin
OCUPACIN: ama de casa
ESTADO CIVIL: Soltera
NOMBRE DEL PADRE: Javier Machado
EDAD: sin informacin
NIVEL DE INSTRUCCIN: sin grado de instruccin
OCUPACIN: ninguna
ESTADO CIVIL: Soltero
DIRECCIN: Sector La Trinidad El Olivo de la Paz
TELFONO: Sin informacin
DATOS DE EVALUACIN:
MOTIVO DE CONSULTA: porque mami me pega mucho, me maltrata mucho, y me siento mal, anoche
me pego porque me fui a casa de la hermana de papi a ver la novela y ella no quera entonces me peg en
el cachete y me agarr por el pelo
REFERIDO POR: Centro Social S.O.S
REAS EVALUADAS: Social, emocional, fsica, escolar, interpersonal
TCNICAS EMPLEADAS: Entrevista, Observacin directa, Test de Figura Humana Koppitz, Test de la
Familia de L. Corman. Test de Bender
FECHA DE EVALUACIN: (14/10/2016 1era sesin)
LUGAR DE EVALUACIN: Centro Social S.O.S
EVALUADOR: Ynder Garca
TUTOR: Psic. Eveln Morales
ANTECEDENTES:
14/10/2016 1era sesin)
Perodo prenatal: la seora relat que fue un embarazo deseado, durante el proceso de embarazo no tuvo
inconvenientes relacionados con consumo de sustancias ilegales alcohol o cigarros. Gladys sufre de
epilepsia sin embargo no tuvo ningn episodio durante el embarazo de Dayana. Seal que cada mes iba a
control prenatal en el hospital de la Caada.
Periodo natal: Fue parto natural, dentro de lo esperado, aunque la recin nacida estuvo hospitalizada dos
das por recomendacin mdica.
Periodo neonatal: la nia fue alimentada con leche materna hasta los dos aos sin embargo, la nia al
principio no quera pecho. Dorma 4 horas cada 3 horas y en la noche dorma toda la noche hasta la
maana.
Desarrollo del lenguaje: a los 3 meses empez a balbucear bababa, papapa. A los 12 meses las
primeras slabas papa, mama. A los 4 aos empez a hablar con mayor claridad, y a los 6 aos ya hablaba
con un amplio vocabulario y con oraciones completas
Desarrollo motriz: a los 5 meses comenz a voltearse boca arriba y boca abajo en la cama. Segn la madre
la nia empez a caminar con ayuda a los 12 meses y sin ayuda como a los 16 meses.
Hbitos y rutinas diarias: La nia empez a alimentarse sola, vestirse y baarse sola a los 5 aos. A los 6
aos empez a baarse sola, y a los 5 a comer sola sin ayuda.
Periodo escolar: A los 5 aos empez a estudiar en preescolar en la escuela en el Olivo de la Paz. Repiti
3 aos porque a la nia no le gustaba la escuela, lo que actualmente est en 3er grado.
Antecedentes familiares: La madre de Dayana sufre de epilepsia y no hay antecedentes familiares que
padezcan de enfermedades similares o crnicas.
Durante la entrevista con la evaluada y la madre, se constat que la nia es maltratada por la madre
segn sta refiere (porque siempre se porta mal), y la trabajadora social del Centro Social S.O.S; al mismo
tiempo se observaron signos fsicos de maltrato, temeridad, nervios y ansiedad en la nia frente a su madre.
En relacin a los mtodos de exploracin: Se hizo entrevista clnica con la madre y la nia; se emple la
tcnica de observacin directa en el contexto escolar, familiar (trabajadora social), y en el Centro Social. Se
aplic el Test de Figura Humana de Koppitz; el Test de la Familia de L. Corman, y finalmente se aplic el
Test de Bender.
APARIENCIA Y ACTITUD DURANTE LA EVALUACIN.
14/10/2016 1era sesin) Dayana tiene un peso de 29 kg y una talla de 132 cm lo cual corresponde a lo
esperado para su edad segn la Tabla del nio Venezolano. Cabello negro liso con una cola, ojos negros,
piel morena, contextura delgada, usaba una franelilla rosada con blanco, unos shorts jeans azul, pulseras de
colores en su mueca derecha, sandalias tipo crogs. (20/10/2016 2da sesin) vesta una franelilla blanca y
unos shorts azules, sandalias blancas, se present descuidada en el aseo personal.
14/10/2016 1era sesin) En todo momento estuvo tranquila cooperativa, atenta, hablaba con un tono de
voz bajo, actitud de timidez.
(20/10/2016 2da sesin) fue atenta, colaboradora, interesada en la actividad.
(Ver cuadro 5.1 y 5.2 de Sattler)
RESULTADOS DE LA EVALUACIN.
(14/10/2016 1era sesin) entrevista con la paciente, aplicacin del Test de Familia de Corman cuyos
resultados fueron los siguientes:
En relacin al plano grfico, se present una amplitud en el uso de la hoja lo que significa una gran
expansin vital y facilidad de extroversin de las tendencias, fuerza en el trazado de las lneas; esto indica
pasiones poderosas, audacia, violencia, liberacin instintiva, gran impulso ambicioso. En cuanto al ritmo,
se pudo ver en el dibujo una repeticin en los trazos de lneas rectas lo que quiere decir que hay tendencias
obsesivas y estereotipias que puede indicar prdida de la espontaneidad y seguimiento obsesivo de la
norma. En cuanto al sector de la pgina se observa una tendencia al pasado lo que indica predisposiciones
regresivas en vista de que ste ha sido dibujado hacia la izquierda. Se vieron borraduras en el dibujo, lo que
refleja indicadoras de ansiedad y conflictos emocionales. Se observ la usencia de una base, lo que refleja
inestabilidad familiar.
En el plano estructural; se pueden observar las figuras de una manera ms estereotipadas y rtmicas, de
escaso movimiento. Los trazos que predominan son lneas rectas y ngulos por lo que se puede considerar
que la entrevistada tiene tendencia a la inhibicin de su espontaneidad, sometimiento a reglas y castigos,
generalmente este tipo de conducta puede ser ocasionada cuando los padres son rgidos, en este caso la
madre. Se observa inmadurez debido a que los trazos no representan lo esperado para su edad.
En cuanto al plano de contenido; se observa a la familia de la evaluada ya que los nombres de los
personajes son los mismos de la familia real. La evaluada dibuj primeramente Ana (su hermana menor)
cuya ubicacin es en el centro de todos y esto indica que es la privilegiada y es la expresin de un dese de
sobreproteccin o dependencia, como ella misma manifest en el relato cuando destac que cuidaba a su
hermana porque estaba pequea Posteriormente dibuj a Nando (su padrastro); a quien valora ms porque
no los maltrata, no les pega y los defiende del maltrato de la madre, esto pone en evidencia lo proyectado
en la figura de la madre a quien dibuja sin cabello, lo que representa un indicador de agresin entre la
madre y la hija; a su vez manifest que a otra persona que prefiere es a su hermano Victor. No se observan
conflictos entre hermano. Al personaje que desvaloriza es a su madre porque la dibuj de penltimo y esto
tiene que ver con los constantes maltratos. Finalmente se dibuj a s misma, lo que significa que hay una
baja autoestima. La falta de jerarquizacin en el orden de los personajes establece un claro signo de
desvalorizacin de algn miembro de la familia y en este caso es la madre. En consecuencia el mecanismo
de defensa usado por la evaluada es la desvalorizacin de la madre.
Este mismo da se le aplic el Test de Figura Humana de Koppitz en cuyos resultados se encontr que
el sujeto realiz la mayora de los indicadores evolutivos esperados para edad. As mismo, se encontraron
indicadores emocionales relacionados con dificultades para conectarse con el entorno y las personas.
Tendencia al retraimiento e inhibicin, demasiado bien educado, control interno rgido (falta de
flexibilidad, relaciones interpersonales pobres) defensivo, inmadurez, impulsividad y controles internos
pobres sobre sus impulsos y sus acciones. Preocupacin por algn aspecto del funcionamiento mental.
Ambicin, tesn, egocntricos y dependientes, con vaga percepcin del mundo y curiosidad por explorar
las diferencias y funciones corporales, incluida la sexualidad.
(20/10/2016 2da sesin) se le aplic el Test de Bender y sus fallas perceptivas estn asociadas con:
secuencia, posicin del 1er dibujo, posicin de los dibujos en general, espacio, tamao, distorsin forma,
integracin, superposicin; y realiza conductas compensatorias tales como: Rotacin de la tarjeta y del
papel, conteo de Puntos y expresar disgusto por los dibujos mal hechos, que es tpico en los nios con
lesin neurolgica y reflejan intentos de compensar su dficit perceptual, perfeccionistas y compulsivos. El
tiempo empleado para realizar la prueba es de 8:04 minutos y el nivel de instruccin sugerido para el
evaluado de acuerdo a su percepcin visomotriz es 3er grado. Los indicadores emocionales estn
relacionados con planeamiento pobre e incapacidad para organizar el material, rasgos obsesivos, poca
capacidad de adaptacin, impulsividad, agresividad, conducta introvertida, rasgos depresivos inseguridad,
ansiedad, rigidez, baja autoestima. Estos resultados coinciden con lo observado en otras pruebas y en la
entrevista clnica
Finalmente se puede decir que la entrevistada durante el proceso de evaluacin present un
comportamiento adecuado, present habilidades para seguir instrucciones, tiene una actitud cooperativa, le
gusta ayudar a los dems, es cariosa, receptiva, tiene la capacidad para escuchar, reconocer y aceptar sus
errores. En relacin a sus dificultades, la evaluada present una conducta de nerviosismo, desconfianza,
introversin, falta de creatividad, debilidades en el proceso de comunicacin e interaccin social,
incapacidad para tomar la iniciativa, labilidad emocional, rigidez en la planificacin de actividades lo que
le lleva a conflictos con los dems. Se presume que este tipo de dificultades tienen que ver con lo
expresado por la misma evaluada en relacin al ambiente hostil en el que vive ella y sus hermanos, es
decir, a las constantes peleas y golpes que reciben en el hogar por parte de la madre.
SNTESIS DIAGNSTICA.
Eje I: Z03.2 (V71.09)
Eje II: Z03.02 (V71.09)
Eje III: (ninguno)
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (separacin de padres. Madre con discapacidad
intelectual); problemas laborales (desempleo); problemas de vivienda (casa sin condiciones de higiene y
habitabilidad); problemas econmicos (pobreza)
Eje V: EEAG 75 (Actual)
Realizadas las distintas pruebas proyectivas, entrevistas y observaciones clnicas, se concluye que la
evaluada no cumple criterios para establecer un diagnstico de posibles trastornos.
Formulacin terico clnica (ojo preguntar si va esta parte)
RECOMENDACIONES.
Establecer un programa de seguimiento psicoteraputico con la paciente y la madre de por lo menos
cada dos semanas a fin de ayudar a canalizar las emociones negativas para reducir los riesgos de
padecer estados de nimos perturbadores y mecanismos de defensa disfuncionales.
Crear un grupo de apoyo multidisciplinario entre maestros, psicopedagogos, psiclogos, trabajadores
sociales, a fin de educar a la red familiar sobre el maltrato infantil para reducir situaciones de abuso
infantil.
Recomendacin para la madre: acompaar a consultas psicolgicas a la nia para trabajar procesos
internos especficos (de la madre) con el objetivo de fortalecer la comunicacin madre- hija.

NOMBRES: (L. F)
APELLIDOS: (F. P)
SEXO: Masculino
EDAD CRONOLGICA: 5 aos, 6 mese, 3 das
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Hospital La concepcin 1 Mcpio La Caada de Urdaneta el
15/06/2010
NIVEL DE INSTRUCCIN: Preescolar
ESCUELA: Escuela Bsica Nacional el Topito
NOMBRE DE LA MADRE: Maride, Fernndez
EDAD: 43 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: Educacin Bsica
OCUPACIN: Cuidadora comunitaria del Centro Social
ESTADO CIVIL: Concubinato
NOMBRE DEL PADRE: Luis ngel Barboza
EDAD: 47
NIVEL DE INSTRUCCIN: Bachiller
OCUPACIN: carnicero
DIRECCIN: Sector La Trinidad calle n 3
TELFONO: sin informacin
DATOS DE EVALUACIN:
MOTIVO DE CONSULTA: (05/10/2016 primera sesin) El nio se porta mal, no hace caso, tiene
problemas en la escuela y en el centro social. Le digo una cosa y no la hace, a veces le dan ataques de ira
y tira la puerta y refunfua y sale hablando, golpea a los otros nios, incluso a la profesora; no obedece
cuando est furioso. Estos berrinches han sido observados por maestras, tas, hermanos. mi hijo
comenz con estas conductas desde hace dos meses, no haca caso, no quera entrar a la sala de clases, le
pegaba a los otros nios y este comportamiento tambin lo veo en la casa y esto me preocupa.
REAS EVALUADAS: rea fsica, emocional, social, interpersonal.
TCNICAS EMPLEADAS: Entrevista clnica con la madre y el nio, y observacin directa
FECHA DE EVALUACIN: 05/10/2016 primera sesin.
LUGAR DE EVALUACIN: Centro social
ANTECEDENTES:
(05/10/2016 primera sesin)
Periodo pre natal: el embarazo fue plenamente deseado, sin embargo, la sra coment que a los 3 meses fue
que se dio cuenta que estaba embarazada porque en el primer mes menstru. Indic que durante estos
primeros meses iba a control prenatal cada mes y el ltimo mes cada 15 das. Coment que durante su
proceso de gestacin no tuvo inconvenientes relacionados con consumo de sustancias ilegales, alcohol,
cadas ni golpes que causaran trauma alguno. Tampoco estuvo expuesta a situaciones de estrs o rabias
continuas. La sra coment que su esposo estuvo pendiente de su proceso, considera que el apoyo de su
esposo fue el esperado.
Periodo natal: Su parto fue natural porque ella lo decidi, fuero 5 horas de labor de parto, seala que no
hubo complicaciones durante el proceso, no fue necesario hospitalizacin.
Periodo neo natal: Durante el 1er mes no hubo complicaciones de ningn tipo. Segn la madre, durante
este primer mes el nio fue alimentado con leche materna y leche NAN. Comenta que dorma 4 horas cada
2 horas.
Desarrollo motriz: A los 2 meses el nio empez a voltearse en la cama. A los 6 meses empez a gatear; a
los 9 meses empez a ponerse de pie. A los 10 aproximadamente comenz a dar pasos con ayuda y a los 11
meses y medio empez a caminar
Hbitos y rutinas diarias: el nio comenz a comer solo a los dos aos, a los 3 aos a baarse y vestirse
solo.
Desarrollo del lenguaje: la madre solo recuerda que aproximadamente al ao el nio empez a pronunciar
las primeras palabras pap y a los 3 aos empez a hablar ms fluido y con coherencia.
rea escolar: la seora manifest que hasta ahora es decir a los 5 aos fue que empez el preescolar en la
sala 5
Finalmente la seora coment que en su familia hay miembros que han padecido enfermedades crnicas
cncer, diabetes, tensin alta.
Durante el proceso de evaluacin, observacin y aplicacin de pruebas se pudo constatar que el nio
presenta dificultades para obedecer a la autoridad, relacionarse adecuadamente con sus pares, rabietas
injustificadas, descontrol interno, impulsividad. Asimismo se pudo constatar segn la maestra que el nio
tiene conductas inadecuadas dentro del aula de clases como: rabietas, discusiones sin motivos,
desobediencia, dificultad para terminar una tarea.
En cuanto a los mtodos de exploracin y recoleccin de informacin se utiliz la entrevista clnica a la
madre, maestra; observacin directa en la escuela y en consultorio, Test de Madeleine Thomas
05/10/2016 primera sesin) El nio pesa 16,900kgy su talla es 106,8cm comparado con la Tabla del
Nio Venezolano, posee peso y talla esperado para su edad. Es de piel blanca, cabello negro corto, ojos
negros, vesta un sweter azul con gris y un short azul jeans y cholitas estilo crogs. Su aseo personal era
adecuado para la ocasin.
05/10/2016 primera sesin) Se mostr inquieto y hablador, pero cooperativo y atento al desarrollo de la
entrevista, con frecuencia participaba del dilogo entre la madre, el evaluador. En general responda con
coherencia las preguntas que se le haca, algunas veces se recostaba encima del escritorio con la intensin
de dormir.
(05/10/2016 primera sesin) se entrevist a la madre del nio y se elabor el historial clnico (anamnesis)
(19/10/2016 2da sesin) se aplic el test de Historias por Completar de Madeleine Thomas. cuyos
resultados fueron: presencia de indicadores emocionales relativos a interrelacin en lo que tiene que ver
con agresin hacia los padres; desobediencia de las normas disciplinaria de los padres; agresividad con los
compaeros; incumplimiento de las tareas escolares; rechazo a las actividades sociales. Asimismo se
encontraron indicadores relacionados con la ansiedad como: sentimientos de tristeza; y contenidos
traumticos. Tambin se hallaron indicadores relacionados con problemas escolares como preocupacin
por actividades y rendimiento escolar en general. Por otra parte se hallaron indicadores relativos a
autoridad opresora como la madre que grita e impone castigo. Estos indicadores coinciden con lo sealado
por la madre en los antecedentes de la historia clnica y en otras pruebas aplicadas.
(20/10/2016 3era sesin) se aplic el cuestionario de trastornos de conducta de Conners para Padres a la
madre del nio. En el cual se evidenciaron indicadores de conductas disruptivas en el hogar que van desde
berrinches, desobediencia a la figura de autoridad (madre, maestra), agitacin motriz y peleas con sus
compaeros de escuela.
(21/10/2016 4ta sesin) El nio fue evaluado y observado dentro del saln de clases. Mientras el evaluador
observaba la conducta del nio, se le entreg una escala Conners a la maestra para que la llenara, en la
misma se pudo constatar que el evaluado presenta comportamientos inadecuados para su edad, tales como
desobediencia, berrinches sin motivos, incumplimiento de las tareas asignadas, salir del saln sin
autorizacin, lo cual concuerda con lo expresado por la madre en los antecedentes y en otras pruebas
realizadas
Finalmente se puede decir que el nio tiene la talla y el peso esperado para su edad, es interesado por
conocer, explorar, le gusta e inicia una conversacin, presta atencin y sigue las instrucciones cuando se le
exige, es carioso, puede culminar una tarea cuando se le exige y se siente cmodo con la misma; pide
ayuda cuando la necesita, acepta correcciones de manera adecuada. Posee habilidades fsicas esperadas
para su edad como correr, saltar, patear una pelota. En relacin a sus dificultades le gusta llamar la atencin
a travs de los berrinches, pataletas y exigencias; no le gusta que le den rdenes, en ocasiones le dan
ataques de furia sin razn. Tiene tendencias a la irritabilidad; deficiencias en la socializacin sobre todo
cuando los grupos son amplios por lo que reduce su crculo de amigos a grupos pequeos.
SNTESIS DIAGNSTICA.
Eje I: Z03.2 [V71.09].
Eje II: Z03.2 [V71.09].
Eje III: Ninguno
Eje IV: Problemas relativos a la enseanza (conflictos con el profesor o los compaeros de clase)
Problemas econmicos (economa insuficiente, ayudas socioeconmicas insuficiente)
Eje V: EEAG= 65 (Actualidad)
Realizadas las distintas entrevistas y observaciones clnicas, pruebas proyectivas se concluye que el
evaluado no cumple con el criterio de la edad correspondiente para ser diagnosticado con algn tipo de
trastorno. Se pronostica a futuro la presencia de un trastorno de la conducta si no se trabaja en la
prevencin de la aparicin del mismo.
Formulacin terico clnica (ojo preguntar qu es esto)
RECOMENDACIONES.
Llevar al nio a terapias psicolgicas a fin de hacer seguimiento de su comportamiento y establecer un
plan de intervencin que vaya en funcin de prevenir la aparicin de futuros trastornos.
Se recomienda la asistencia de la madre a las distintas sesiones psicoteraputicas a fin de mantenerse
informada sobre los avances y los alcances de la terapia y la participacin en la misma.

NOMBRES: (E. I)
APELLIDOS: (G. Y)
SEXO: Femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Hospital Central de Maracay Edo Aragua 11/02/2011
NIVEL DE INSTRUCCIN: preescolar
ESCUELA: Centro Social de fortalecimiento familiar
NOMBRE DE LA MADRE: Yexie Yamileth Yanes Herrera
EDAD: 27 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: 6to grado
OCUPACIN: ama de casa
ESTADO CIVIL: soltera
NOMBRE DEL PADRE: Renzo Jos Gonzlez Boyer
EDAD: 30 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: Bachiller en Ciencias
OCUPACIN: Panadero
ESTADO CIVIL: casados por el civil y por la Iglesia
DIRECCIN: La Fundicin Parroquia la Concepcin Calle 3.
TELFONO: 0424 342 8088
DATOS DE EVALUACIN:
MOTIVO DE CONSULTA: la nia se enferma pero cuando la llevamos al mdico y le hacen los
exmenes, no muestran nada, por lo que creo que es emocional porque la nia fue separada de su madre
que vive en Aragua porque le pegaba mucho y la dejaba pasar hambre.
REFERIDO POR: Por una maestra que est atendiendo a la nia en cuanto a la parte escolar.
REAS EVALUADAS: Emocional y Fsica
TCNICAS EMPLEADAS: Entrevista, Observacin Directa
FECHA DE EVALUACIN: 05/10/2016. 1era sesin
LUGAR DE EVALUACIN: Centro Social
ANTECEDENTES:
Conservar la cronologa de los eventos, iniciando con los ms remotos hasta la actualidad.(05/10/2016
1era sesin)
Perodo pre natal: La madrastra quien es la encargada de la nia actualmente no tiene informacin
suficiente relacionada con el proceso de embarazo de la nia ya que la madre vive en el estado Aragua.
Periodo neonatal: La madrastra dijo que la nia naci de 7 meses de forma natural. Se desconoce
informacin sobre los primeros meses de vida. En cuanto a la alimentacin la madrastra asegur que la
nia no fue alimentada adecuadamente desde su nacimiento por lo que en este momento sospecha que est
desnutrida.
Desarrollo Motriz: Segn la madrastra cuando conoci a la nia a los dos aos ya hablaba y caminaba. No
posee mayor informacin al respecto.
Periodo escolar: La madrastra refiere que la nia no haba sido escolarizada hasta el momento.
Hbitos y Rutinas diarias: En relacin a los hbito de la vida diaria, comenz a baarse y vestirse sola a los
5 aos (empez a hacerlo ahora desde que est con la madrastra) se desconoce el momento en que empez
a comer sola. No hay informacin en cuanto al desarrollo del lenguaje.
Se pudo observar durante la entrevista signos de desnutricin, una estatura muy por debajo de lo
esperado para su edad comparado con la tabla del nio Venezolano. La nia present una actitud de temor,
inseguridad y timidez en la entrevistas.
En relacin a los mtodos de exploracin se utiliz la entrevista clnica con la madrastra y la nia y la
observacin directa.
(05/10/2016 1era sesin) La nia pesa 10.800 kg 6 kg por debajo de lo esperado para su edad y su talla
95 cm 11cm por debajo de lo esperado para su edad segn Tabla del Nio Venezolano. Posee un color de
piel morena, cabello oscuro, ojos negros, con una importante desnutricin. Con respecto a su aseo personal,
se present limpia, peinada y arreglada y con tos que le dificultaba establecer conversacin. Su apariencia
fsica es de un nio de 4 aos.
(05/10/2016 1era sesin) La nia manifest mirada triste, lentitud para caminar, sentarse y levantarse.
Estuvo cooperativa durante la entrevista, en general respondi las preguntas relacionada con su nombre,
edad, nombre de su padre y hermanos. Durante la narracin fue congruente y concreta, el tiempo restante,
estuvo en silenci y reposaba su cuerpo encima del escritorio de consulta, sin fuerzas y con tendencia a
quedarse dormida. Para el momento de la entrevista la nia tena tos y coment que est tomando
remedios
Describir y explicar la informacin obtenida a travs de la aplicacin de pruebas psicolgicas,
entrevistas y otras estrategias de evaluacin implementada, y su relacin con los antecedentes, y que
permiten explicar la problemtica del paciente.(05/10/2016 1era sesin) en esta ocasin se entrevist a la
nia y dentro de las cosas que dijo: en la casa de mi mam me mora de hambre, mientras que aqu
(refirindose al lugar donde vive actualmente con su padre y madrastra) me tratan bien y no me dejaban
morir de hambre. La nia no dio mayor informacin porque la tos que tena no la dejaba hablar.
Finalmente se puede decir que, la nia es conversadora, colaboradora, cariosa, tiene la habilidad de
expresar sus ideas adecuadamente, a nivel motriz corre, salta, trepa, sube y baja escaleras sin dificultad,
sabe agarrar el lpiz, creyones, y la tijera. Sabe discriminar con criterios bsicos como tamao, color.
Presenta habilidad para seguir instrucciones, sabe escuchar, tiene respeto por la autoridad y acato de
normas. Se le dificulta iniciar una conversacin, es tmida en grupos grandes, le cuesta tomar la iniciativa
en los juegos recreativos, aunque sabe agarrar el lpiz le cuesta escribir las letras con precisin, le cuesta
recortar con precisin, colorear. Presenta dificultad en la ubicacin espacio- temporal
SNTESIS DIAGNSTICA.
Eje I: Z03.2 (V71.09)
Eje II: Z03.2 (V71.09)
Eje III: (E00-E90)
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (perturbacin familiar por separacin, cambio de
hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres). Problemas econmicos (economa insuficiente, ayudas
socioeconmicas Insuficientes).
Eje V: EEGA= 85 (actualidad)
Realizadas las distintas entrevistas y observaciones en contexto del hogar y escolar; realizado el historial
clnico, se concluye que la evaluada no cuenta con el criterio de la edad para un diagnstico de trastornos
psicolgico.
RECOMENDACIONES.
Se recomienda a la evaluada seguir con el proceso de ayuda psicoteraputica que brinda el centro social
a fin de trabajar emociones inadecuadas para garantizar un desarrollo emocional adecuado.
Remitir a la evaluada a un nutricionista para crear un programa nutricional a fin de llevar su peso al
nivel de lo esperado para su edad.
Llevar a la nia a un mdico especialista para determinar la causa de la cada del cabello y as obtener
un diagnstico clnico y proceder al tratamiento del mismo.

NOMBRES: (V. J)
APELLIDOS: (A. T)
SEXO: Masculino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Hospital Materno Infantil Dr Rafael Belloso Chacn el 1 de
marzo del 2008
ESCUELA: Escuela el TOPITO
NOMBRE DE LA MADRE: Gladis Isabel Ardila Torres
EDAD: 35 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: Analfabeta indocumentados extranjeros
OCUPACIN: pide en la calle
NOMBRE DEL PADRE: Javier machado
EDAD: sin informacin
NIVEL DE INSTRUCCIN: Analfabetas extranjero indocumentado
OCUPACIN: recoge basura
ESTADO CIVIL: soltero
DIRECCIN: Sector el Topito, Invasin el Aserradero
DATOS DE EVALUACIN:
MOTIVO DE CONSULTA: V es un nio que tiene una dificultad mental y estn en situaciones de
riesgo y no estn escolarizados, tiene problemas de aprendizaje. queremos que lo evale porque
creemos que el nio tiene retraso mental
REFERIDO POR: Centro Social
REAS EVALUADAS: Emocional, intelectual, social, familiar, motriz, intelectual
TCNICAS EMPLEADAS: entrevista con la madre, psicopedagoga, maestra. Observacin directa en el
saln de clases, pruebas psicolgicas.
FECHA DE EVALUACIN: 28/09/2016 1era sesin.
LUGAR DE EVALUACIN: Centro Social
ANTECEDENTES:
(28/09/2016 1era sesin) el nio es el 2do de 3 hermanos, la seora, manifest que su hijo fue deseado
porque ella siempre quiso tener varios hijos, este fue hijo de otro seor llamado Javier de quien la seora
no recuerda el apellido. Tuvo al nio a los 27 aos. La seora manifest que antes de quedar embarazada
de del nio beba mucho y cuenta que el esposo la demand por supuesto consumo de drogas y tuvo en la
crcel 7 das y a partir de ah dej de beber. Coment que a los pocos das sali embarazada del nio.
Periodo prenatal: La madre manifest que durante el proceso de embarazo fue golpeada en distintas
ocasiones por su antigua pareja y la madre de su pareja, lo que segn relata, eso le causaba mucho miedo y
dolor. Gladis manifest que asisti a los controles prenatales cada 8 das y por recomendaciones mdicas
deba mantenerse en reposo y no hacer oficios para evitar un posible aborto. Adems coment que
durante el proceso de gestacin su alimentacin era irregular, desbalanceada en trminos de ella coma lo
que haba. Seal que desde nia sufra de convulsiones pero durante este periodo de embarazo no tuvo
ninguna, no obstante, tomaba medicamentos anticonvulsivos Fenobarbital e incluso actualmente
consume este medicamento por prescripcin de un mdico de Colombia. En resumen su proceso de
gestacin fue complicado debido a los constantes maltratos de pareja, las condiciones de precariedad, mala
vida, buscaba comida en la calle.
Perodo natal: El parto fue natural, el proceso dur 10 horas desde los primeros dolores; estuvo internada 3
das segn ella porque no tena familia aqu y entonces los mdicos decidieron dejarla ah hasta que se
recuperara del todo. No sabe cunto pes y cunto midi el nio.
Perodo neonatal: Los primeros das despus de nacido el nio, la seora se fue a vivir en La Caada de
Urdaneta en un sector llamado La Estrella en casa de la abuela y el pap del nio. Comenta que esos
primeros das la trataron bien pero luego volvieron las agresiones de parte de la suegra y del esposo. Seala
que durante este periodo aliment al nio con tetero y alimentos para bebs que la gente le regalaban
debido a que el recin nacido no agarraba pecho aun cuando ella produca leche. Relat que alimentaba
dos veces al da al nio porque no tena suficiente alimento entonces deba rendir las porciones. Considera
que la alimentacin del nio fue escasa, porque tuvo muchas necesidades. Relata que el padre del nio no
la ayud en ningn momento en la crianza del nio.
Desarrollo Motriz: La madre del nio dijo que su hijo empez a gatear a los 11 meses, no recuerda muy
bien a qu edad empez a voltearse boca arriba. Recuerda que empez a caminar a los 2 aos. Actualmente
el nio salta, corre, trepa normalmente.
Desarrollo del lenguaje: desde la infancia el nio ha manifestado problemas en el desarrollo de este aspecto
evolutivo. La seora ha dicho que aun cuando al nio no se le maltrata no entiende por qu el nio no habla
y le cuesta mucho pronunciar las pocas palabras. Las nicas palabras que pronuncia es mama dame agua
mami ta, la seora cuenta que el nio a su edad no sabe hacer una compra. Actualmente se comunica por
seas con los dems,
Hbitos y rutinas diarias: a los 5 aos empez a baarse solo y a comer a los 5 aos. Todava no ha
desarrollado la habilidad de vestirse solo correctamente. Desde los primeros aos el nio ha estado en
inscrito en las Aldeas infantiles por lo que Diariamente el nio se levanta a las 6 de la maana para ir a la
guardera (Aldea infantiles) al llegar a casa se pone a jugar y ayudar en los oficios que a su edad puede
hacer.
Perodo escolar: El nio estuvo desescolarizado hasta este ao escolar 2015-2016 en el cual fue inscrito en
una escuela regular a travs de la directiva de la Aldeas Infantiles la madre considera que el nio no tiene
problemas para hacer amigos y jugar con ellos.
Antecedentes Familiares: En cuanto a la estructura familiar est compuesta por 5, miembros la madre
(Gladys) el padrastro (Leonardo Jos) de quien se presume es un consumidor de alcohol y otro tipo de
estupefacientes; los tres hijos Dayana de 11 aos, (el evaluado de 8 aos) y Ana de 6 aos. Gladys indic
que sus padres estn muertos y sus hermanos estn en Colombia y que no tiene ms familia aqu en
Venezuela. Finalmente seal que en su familia no hay antecedentes de miembros con enfermedades
crnicas y que la nica que sufre de epilepsia es ella.
(28/09/2016 1era sesin) el evaluado es un nio que present para el momento de la entrevista inicial
signos de discapacidad intelectual como dificultades para hablar, comprender la informacin. No mostr
conciencia del da en que estaba, tampoco conocimiento de su edad; se mostr indiferente a la situacin
que estaba viviendo. Present dificultad para leer, escribir y desarrollar operaciones matemticas
elementales segn la maestra y lo observado en el saln de clases.
En cuanto a los Mtodos de Exploracin Psicolgica y Tcnicas Proyectivas, se emple la entrevista
clnica a la madre, maestra, trabajadora social. Se utiliz la observacin directa en el ambiente escolar; se
aplicaron varias pruebas para detectar Discapacidad Intelectual, DSMV
(28/09/2016 1era sesin) El nio tiene 19 kg con una talla de 119 cm, que segn la Escala del Nio
Venezolano estara 4 kg por debajo de lo esperado y 5 cm por debajo de la talla esperada para su edad. Es
delgado, cabello negros riso, ojos negros, piel color caf oscuro, vesta una franela roja, shorts jean azul, y
cholas negras, usaba una gorra negra. Su aspecto en general era descuidado y de escaso aseo e higiene
personal.
(28/09/2016 1era sesin) En general el nio estuvo callado, no saba expresarse, estaba nervioso, tmido,
tranquilo. No dio informacin suficiente cuando se le estimulaba para que conversara, mostraba un escaso
repertorio de palabras y dificultades para expresar las mismas.
(2da sesin 21/10/2016) se visit la escuela donde estudia el nio, se observ su conducta durante una
hora dentro del aula de clases, seguidamente se entrevist a la maestra y la psicopedagoga acerca de las
dificultades en el aprendizaje que ellas haban observado en el nio.
27/10/2016 3ra sesin) Se visit la escuela y en esta oportunidad le entreg a la psicopedagoga un
instrumento para detectar Discapacidad Intelectual en el nio, cuyos resultados reflejaron presencia de
discapacidad intelectual:
En relacin a las habilidades intelectuales es capaz de mantener la atencin y elegir estmulos
concretos en actividades que le interesa pero cuando hay factores externos que interrumpan puede llegar a
perder la atencin con facilidad, lo que hace que se le dificulte prestar atencin una clase completa que
implique un esfuerzo intelectual para su edad. Puede memorizar palabras simples y retener instrucciones
por corto tiempo. Revisa las tareas hechas, y con apoyo puede corregir sus propios errores; algunas veces
emplea estrategias dadas por el profesor y estrategias propias para realizar tareas. Tiene habilidades para
clasificar objetos con criterios sencillos relacionados con la forma, color, tamao y el material. Puede
comprender instrucciones orales pero presenta limitaciones para completar una tarea sencilla asignada en
clases bien sea de manera escrita u oral asignada por el docente, suele concluirla cuando se le repite dos o
ms veces lo que debe hacer. Posee debilidades para adaptarse a cambios no programados y al modo de
hacer una tarea conocida. Presenta debilidades para organizar los materiales con que va a trabajar y el
espacio a utilizar.
Maneja un vocabulario deficiente, bsico como para describir los distintos objetos que se le presentan
como lo son: bolgrafo, libro, mochila, pelota; en alguna de esas palabras manifiesta dificultad en la
pronunciacin. Presenta problemas para recordar hechos que hayan pasado el da anterior. No es consciente
de poseer discapacidades pero s reconoce con facilidad las partes fsicas bsicas de su cuerpo como:
manos, pies, piernas, brazos, cabeza, ojos, odos, boca, etc. Generalmente se distrae ante cualquier estimulo
externo, le cuesta concentrarse plenamente en la realizacin de las actividades, se evidencia dificultad para
responder las preguntas haciendo que sus respuestas fuesen cortas y directas.
En lo referente a la motricidad fina, el evaluado tomaba la hoja en blanco y lpiz que se le facilitaba
con la mano derecha. As mismo, se pudo observar un manejo inadecuado en el uso del lpiz, la tijera y
otros instrumentos de trabajo. Referente a la motricidad gruesa es capaz de subir y bajar las escaleras,
saltar con un solo pie sin perder el equilibrio y realizar una caminata de manera satisfactoria; jugar futbol y
hacer deporte que requieren destrezas de la motricidad gruesa.
Con respecto a las habilidades de la conducta adaptativa, en el dominio conceptual, el evaluado
presenta dificultad para desarrollar actividades acadmicas relacionadas con: conocer los nmeros, lo que
implica necesidad de ayuda a la hora de realizar operaciones matemticas bsicas; limitaciones en el
lenguaje (pronunciamiento de palabras de manera confusa) en la lectura y escritura, la cual realiza con
ayuda de la maestra, esto lleva a que su limitado discurso sea extrao, desarticulado y con baja precisin
para definir las ideas, abstraer conceptos, memorizarlos, en algunos casos no sabe cundo pedir ayuda lo
que implica que su aprendizaje sea lento. No posee un manejo preciso del dinero.
A nivel de relaciones sociales, es cooperativo, presenta escucha activa, mantiene distancia social
adecuada, postura corporal adecuada, tiene dificultad para pedir ayuda cuando la necesita; no muestra
inters para participar en las actividades del aula. Se relaciona con sus profesores y compaeros de manera
adecuada, presenta dificultad para iniciar conversaciones y mantiene un limitado contacto visual con su
interlocutor; en ocasiones saluda cuando lo saludan y conversa solo cuando se le habla directamente;
presenta risa social adecuada. No tiene facilidad para hacer amigos.
En cuanto al dominio prctico de la vida diaria el, evaluado presenta deficiencias en lo referente al
aseo personas: generalmente el cabello, manos, cuello, odos estn sucios, adems posee dificultades en la
higiene bucal, todava no ha logrado baarse y vestirse, cortarse las uas de manos y pies por s mismo
adecuadamente. Mantiene limitaciones para usar utensilios de cocina como el cuchillo, servirse agua en un
vaso sin derramar, abrir un envase, etc. No ha desarrollado la habilidad de arreglar su ropa, sabe ponerse
una camisa o un pantaln solo, le cuesta amarrar los cordones de los zapatos solo, sabe abotonarse y
quitarse la camisa, colocarse la correa, ponerse o quitarse los zapatos. Todava no ha dominado la habilidad
para servir los alimentos, limpiar la mesa, recoger los platos. El evaluado presenta tambin limitaciones
para responder la puerta y el telfono, dificultad para manejar la computadora y otros dispositivos
electrnicos como la radio o la tv. Todava no domina la habilidad de tomar el bus para ir a la escuela,
centros comerciales, parques, etc.
En cuanto al rea de participacin, el evaluado es el 2do hijo, su familia es pequea, y la mayor parte
de tiempo se la pasa en el Centro Social cuando no va a la escuela; es un nio respetuoso con sus
compaeros. En la escuela pasa el tiempo haciendo con dificultad tareas y jugando cuando tiene clases de
educacin fsica, a juicio de sus docentes es un nio tranquilo que le gusta participar efectivamente cuando
le interesa una actividad. Es un nio que todava no conoce el concepto de trabajo, tampoco de creencias
religiosas como para que se pudiera establecer una funcin laboral fuera de la escuela o una participacin
en una iglesia particular. En su casa no tiene un rol establecido; todava lo ayudan con el aseo personal,
tareas de la escuela.
En relacin al factor salud, posee una salud fsica adecuada. En relacin a la salud emocional, suele
mostrar una actitud tranquila ante situaciones diversas. As mismo, muestra satisfaccin ante una tarea
bien hecha y ante un refuerzo verbal sonre. Identifica y menciona con dificultad los nombres de los
miembros de su familia. Tambin manifiesta lo que le gusta y disgusta.
En cuanto al contexto en el cual se da el desarrollo biopsicosocial, se puede decir segn informacin
suministrada por su madre y su hermana mayor, maestros y trabajadora social, que el nio proviene de un
hogar disfuncional.
En cuanto al lenguaje, el nio deca mam, pap, se haca entender por seas, pronunciaba
palabras poco comprensibles durante los primeros 4 aos y tampoco poda establecer oraciones.
Inici escolaridad a los 8 aos. Su proceso de adaptacin fue adecuado. Inici su 1er grado en el Liceo
Escuela del Topito, no obstante, las docentes reportaron que el nio no asimila, se comunicaba con
gestos y sonidos, dificultando su interaccin con otros nios y no culminaba sus actividades.
El ambiente en el que se desenvuelven el nio, a nivel econmico es de bajos recursos, la madre
mendiga en la calle, el padre trabaja de obrero de manera independiente y en trabajos espordicos, lo que
hace que el nio pase la mayor parte del tiempo solo en su hogar con sus hermanas esto se convierte en un
factor de riesgo tanto para su desarrollo fsico y mental como para su propia salud. Segn informacin de
quienes conocen a la madre, la seora posee un pequeo retraso mental. El lugar donde vive el evaluado
es una zona popular a la que se dificulta el acceso de los servicios bsicos como el agua, salir a comprar
productos de primera necesidad. Como factores protectores y de apoyo, se constata que el Centro Social
S.O.S y la escuela del Topito en el municipio la Caada de Urdaneta ofrecen la atencin bsica que
requiere el nio para poder llevar a delante su proceso de desarrollo evolutivo. Estos resultados coinciden
con los antecedentes y lo observado en el contexto clnico, escolar, hogar.
SNTESIS DIAGNSTICA.
Eje I: Z03.2 (V71.09)
Eje II: 317 (F70)
Eje III: Ninguna
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (separacin de padres y madres con discapacidad
intelectual); problemas laborales (desempleo); problemas de vivienda (casa en sin condiciones de higiene y
habitabilidad); problemas econmicos (pobreza)
Habindose realizado las entrevistas clnicas con diferentes actores relacionados con el nio; una
vez realizadas las observaciones en los distintos ambientes donde se desarrolla; realizadas las distintas
pruebas por parte de maestros psicopedagogos y psiclogo, se concluye que el nio presenta Discapacidad
Intelectual.
RECOMENDACIONES.
Inscribir al nio en un instituto de atencin especial donde se establezca un equipo multidisciplinario
(psiclogo, psicopedagogo, terapista del lenguaje, neurlogo) para la atencin integral del evaluado a fin de
ayudar al nio a desarrollar las funciones intelectuales, habilidades sociales, proceso de comunicacin y
desarrollo del lenguajes.
Se recomienda un ajuste curricular y acompaamiento psicopedaggico a fin de facilitar el proceso de
aprendizaje cuyas estrategias giren en torno a la funcionalidad del nio ms que a la excelencia intelectual.
Mantener el servicio que brinda el centro Social SOS a los fines de promover mecanismo de motivacin
y apoyo y reducir los riesgos de maltrato infantil, negligencia, descuido, ausentismo escolar y desnutricin.
Recomendacin para la madre: asistir a terapia psicolgica para establecer un plan de seguimiento
psicoteraputico a fin de modificar patrones de conducta y comunicacin entre madre e hijos.

NOMBRES: Y. Y
APELLIDOS: A. V
SEXO: femenino
EDAD CRONOLGICA: 8 aos, 1 mes, 08 das
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Hospital Concepcin I de la Caada de Urdaneta
ESCUELA: Escuela el Topito
NOMBRE DE LA MADRE: Yajaira Bracho
EDAD: 33 aos
OCUPACIN: Ama de casa
NOMBRE DEL PADRE: Franklin Leonardo Alegre
EDAD: 41 ao
NIVEL DE INSTRUCCIN: sin instruccin
OCUPACIN: trabajador de una granja de gallinas
DIRECCIN: El Aserradero sector El Topito
DATOS DE EVALUACIN:
MOTIVO DE CONSULTA: (19/10/2016 1era sesin) La nia necesita ayuda porque se la pasa
peleando con su hermano constantemente (refiere la ta) sin embargo la nia dice: mi hermano me paga
todo el tiempo y yo no s por qu. Mi mam le dice a Antonio que no me pegue, l es igualito a su padre
porque su padre lo maltrata mucho, su padre vive en Maracaibo. Me siento triste porque ellos me
maltratan mucho mi mam siempre me pega a m y no le pega a los dems
REFERIDO POR: Centro Social. S.O.S
REAS EVALUADAS: Fsica, emocional, social, interpersonal.
TCNICAS EMPLEADAS: Entrevista a la madre, Entrevista y observacin directa con la nia, Test de
Familia de L. Corman.
FECHA DE EVALUACIN: (19/10/2016 1era sesin)
LUGAR DE EVALUACIN: Centro social
ANTECEDENTES:
(21/10/2016 2da sesin) se entrevist a la madre de la evaluada para obtener informacin relacionada con
el historial de vida la nia, especficamente para la elaboracin de la anamnesis. En esta entrevista la
seora proporcion la siguiente informacin: tiene 7 hijos, de los cuales la nia evaluada ocupa el 6to
lugar.
Perodo prenatal: La tuvo a los 25 aos. El embarazo no fue planificado, fue un descuido. La madre
comenta que durante los primeros meses de embarazo coma bien y dorma mucho iba mensualmente a
control prenatal. Coment que durante este proceso tuvo sometida a situaciones recurrentes de estrs por
causa de peleas y discusiones con su pareja.
Perodo natal: La nia naci en la semana 37 de forma natural. Su labor de parto dur aproximadamente 4
horas desde que iniciaron los dolores. Fue un parto sin complicaciones.
Perodo neonatal: La alimentacin durante los primeros meses fue con leche materna y leche NAN. Al mes
empez a darle leche completa y jugos de frutas.
Desarrollo motriz: la nia empez a voltearse en la cama a los 3 meses. A los 4 meses y medio empez a
gatear. A los 6 meses se paraba sola en la cuna. A los 8 meses empez a dar sus primeros pasos. A los 12
meses empez a caminar sola.
Desarrollo del lenguaje: A los 8 meses la nia empez a emitir los primeros sonidos y palabras como
mammama. A los 13 meses empez a pronunciar con claridad palabras como mam, pap agua
Hbitos y rutinas diarias: comenz a baarse y vestirse sola a los 2 aos, a los 3 comenz a comer sola.
Periodo escolar: la nia inici el preescolar a los 4 aos; a los 6 aos pas para primer grado (la nia ha
repetido dos veces el 1er grado).
Antecedentes familiares: la madre coment que en su familia hay una ta de ella que sufre de diabetes
(19/10/2016 1era sesin) Se constat que la nia es maltratada por su hermano segn la madre y lo
expresado por la propia evaluada y los signos visibles de maltrato presentados durante la consulta clnica,
adems la trabajadora social del Centro Social S.O.S constat el hecho.
En cuanto a los mtodos de exploracin y recoleccin de la informacin, se emple la Entrevista con la
madre, para la elaboracin de la Historia clnica; se entrevist a la nia y se le aplic el Test de la Familia
de L. Corman y el Test de Bender
(19/10/2016 1era sesin) Nia de 8 aos con un peso de 22.300kg, talla 128 cm, lo cual es esperado para
su edad segn la Escala del Nio Venezolano. La nia es de cabello negro, ojos negros, piel morena,
contextura delgada, usaba una minifalda color crema, una franelilla negra, higiene descuidada.
(19/10/2016 1era sesin) La nia se mostr tmida, nerviosa, insegura, silenciosa, cooperativa,
conversaba solo cuando se le peda, mirada triste, se mostr lenta en la ejecucin del test del dibujo de la
familia.
(19/10/2016 1era sesin) se le aplic el Test de la Familia de L Corman, cuyos resultados fueron los
siguientes:
En cuanto al plano grfico se present una disminucin en el uso de la hoja lo que significa una inhibicin
de la expansin vital e introversin de las tendencias, fuerza en el trazado de las lneas; esto indica pasiones
poderosas, audacia, violencia, liberacin instintiva, gran impulso ambicioso. Se present repeticin en
ritmo y el diseo de los personajes lo que significa una prdida de la espontaneidad y apego obsesivo a la
norma. En cuanto al sector de la pgina se observa una tendencia al pasado lo que indica tendencias
regresivas en vista de que ste ha sido dibujado hacia la izquierda. Se observaron borraduras en el dibujo,
lo que refleja indicadoras de ansiedad y conflictos emocionales.
En relacin al plano estructural presenta una combinacin de estructura de tipo racional sensorial en vista
de que en el dibujo hay trazos repetitivos de lneas rectas y al mismo tiempo repeticin de lneas curvas,
esto significa que la nia tiene un comportamiento inhibido guiado por las reglas, y al mismo tiempo refleja
dinamismo y espontaneidad representado por las lneas curvas.
Segn el plano de contenido, el dibujo representa su propia familia, en donde el personaje de mayor valor y
significativo es lvaro (padrastro) a quien dibujo en 1er lugar y es quien regaa a sus hermanos cuando le
pegan a la evaluada. En segundo lugar se dibuj a ella misma y finalmente dibuj a la madre a quien valora
menos porque es quien la maltrata constantemente y no la defiende cuando los hermanos la golpean. Cabe
destacar que hay una supresin de los hermanos lo que significa que hay un conflicto de rivalidad con
alguno de ellos en este caso es el hermano mayor quien es el que la golpea contantemente. El mecanismo
de defensa utilizado por la evaluada es la supresin de sus hermanos como fuente del conflicto que causa
ansiedad y angustia y estados emocionales negativos.
(20/10/2016 2da sesin) se le aplic el test de Bender en el cual se presentaron fallas perceptivas asociadas
con: secuencia, posicin del 1er dibujo, espacio, tamao, distorsin Forma: dificultad en los cierres y
cruces; cambios en la angulacin, rotacin y realiza conductas compensatorias tales como: agarrar y
acercar la tarjeta, rotar la hoja, conteo de puntos y borrones. El tiempo empleado para realizar la prueba es
de 7, 4 minutos y el nivel de instruccin sugerido para el evaluado de acuerdo a su percepcin visomotriz
es 3er grado.
El evaluado present indicadores emocionales relacionados con poca capacidad de adaptacin,
conducta introvertida, dificultad para establecer relaciones interpersonales, rasgos depresivos, inseguridad,
ansiedad, rigidez. Estos resultados coinciden con lo expresado por la madre en la historia clnica y lo
observado directamente en la evaluada durante la entrevista y el proceso de evaluacin.
Finalmente se puede considerar que la nia es tranquila cariosa, es colaboradora con sus compaeros,
tiene la habilidad para escuchar activamente y actuar conforme a lo acordado; su comportamiento en el
saln de clases es adecuado, acata normas, tiene respeto a la autoridad, tiene capacidad para trabajar en
grupo. Presenta habilidad para correr, saltar, trepar, subir y bajar escaleras. En relacin a la motricidad fina
sabe usar el lpiz, la tijera, creyones etc. Sin embargo tiene limitaciones a la hora de iniciar conversaciones
debido a su carcter introvertido; se observ una tendencia a estar desanimada, nerviosa, esto dificulta sus
relaciones interpersonales con sus pares sobre todo en el mbito familiar. Todos estos resultados se
pudieron corroborar con lo expresado por la madre en la historia clnica y con lo narrado por la misma
evaluada en la entrevista clnica.
SNTESIS DIAGNSTICA.
Eje I: Z03.2 (V71.09)
Eje II: Z03.2 (V71.09)
Eje III: ninguno
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo(perturbacin familiar por separacin, divorcio o
abandono, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso fsico, sobreproteccin de los padres, disciplina
inadecuada, conflictos con los hermanos) Problemas laborales (desempleo; insatisfaccin laboral)
Problemas de vivienda(vivienda inadecuada) Problemas econmicos (economa insuficiente, ayudas
socioeconmicas insuficientes)
Eje V: EEAG= 72 (actualidad)
Habiendo realizado la entrevista y el historial clnico, realizadas las distintas pruebas exploratorias
proyectivas, se concluye que la evaluada no posee criterios definidos para establecer una diagnstico de
posibles trastornos, sin embargo, la situacin de conflicto que vive en su hogar relacionada con peleas
constantes entre hermanos y las distintas peleas de la madre con la evaluada, generan en la nia
sentimientos de angustia, ansiedad, miedo, recelo, desconfianza y esto hace que la nia se relacione con
temor, desconfianza e inseguridad con los dems; esto podra generar a futuro posibles trastornos del
estado de nimo.
RECOMENDACIONES.
Se recomienda a la familia de la evaluada asistir a terapias de familia a fin de fortalecer las estrategias
de comunicacin, resolucin de conflictos, y fomentar los lazos afectivos.
Iniciar un proceso psicoteraputico con el hermano con quien tiene conflictos, a fin de determinar las
causas de la agresividad manifestada en contra de su hermana (la evaluada) y reducir los niveles de
agresividad y ansiedad.

NOMBRES: Y. E
APELLIDOS: P.M
SEXO: Masculino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: en la casa 4ta calle 5ta casa en La Fundicin sector El
Topito el 05/03/2012
NIVEL DE INSTRUCCIN: Sala 4 de preescolar
ESCUELA: Unidad Educativa Rivera del Lago
NOMBRE DE LA MADRE: Bileydi Mndez Ochoa
EDAD: 29 aos
OCUPACIN: Ta cuidadora en el Centro Social S.O.S
NOMBRE DEL PADRE: Edecio Enrique Parra Rincn
EDAD: 31 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: Sin instruccin acadmica
OCUPACIN: trabajador en camaroneras
DIRECCIN: 4ta calle en la fundicin en la 5ta casa sector el Topito
DATOS DE EVALUACIN:
MOTIVO DE CONSULTA: tuve una ruptura con mi esposo; l se fue y me dej sola y desde ese
momento hasta ahora no he sido la misma, cuando estaba con l yo era diferente. Yo no entiendo por qu
yo sola he podido salir adelante y cuando estaba con l no. Yo he hecho cursos y he superado algunas
cosas. Creo que desde ese mismo momento el nio se ha vuelto hiperactivo, rebelde porque el nio era
muy apegado con su padre. Aunque yo le hablo todas la noches y le digo que se porte bien. El nio ve a su
padre casi todas las tardes porque yo lo llevo all
REAS EVALUADAS: fsica, emocional, social, interpersonal
TCNICAS EMPLEADAS: entrevista a la madre y observacin directa con el nio.
FECHA DE EVALUACIN: 12/10/2016 1era sesin
ANTECEDENTES:
(12/10/2016 1era sesin)
Perodo prenatal: Los primeros meses de embarazo del nio fueron normal coment que fue deseado. Iba
una vez al mes a control, le mandaban a hacer exmenes y le decan que todo iba bien. Seal que no tuvo
contacto con sustancias prohibidas ni con alcohol, tampoco us la automedicacin. Coment que durante
sus primeros meses agarraba muchas rabias por problemas con su esposo. Seal que el ltimo mes fue a
consulta cada semana por recomendacin mdica.
Perodo natal: Su parto fue natural, relat que su parto fue en la habitacin de su casa, ya que en ese
momento estaba sola. Coment que como a las 10 de la maana le empezaron unos dolores en las caderas y
en la cintura y se tom una postan para el dolor, inmediatamente se acost, pero los dolores eran ms
intensos. En ese momento lleg la suegra y pidieron un taxi pero nunca lleg, cuando de pronto la seora
comenta que sinti la cabeza del nio fuera lo que la llev a iniciar labor de parto ella misma en presencia
de la suegra en su propia habitacin de la casa. Como no haba salido la placenta tuvo que esperar a que
llegara la ambulancia para que la llevaran al hospital, nunca lleg la ambulancia entonces llegaron un par
de policas y estos fueron los que terminaron de sacar la placenta y cortaron el cordn umbilical. Y despus
de eso la llevaron al hospital donde requiri asistencia mdica. La sra coment que estuvo hospitalizada
durante 24 horas y al otro da en la tarde fue dada de alta. Sin embargo coment que los mdicos le dijeron
que fruto de su falta de asistencia mdica durante su parto, tuvo ruptura en la matriz y que eso le iba a
impedir volver a tener hijos.
Periodo postnatal: La madre dijo que el nio al 1er mes dej el pecho, y le daba de comer cada 3 horas,
dorma de 2 a 3 horas. Lo llevaba a consulta con el pediatra cada mes.
Desarrollo Motriz: A los dos meses el nio empez a voltearse boca arriba y boca abajo, y a los 7 meses
comenz a gatear en la cama, y a los 8meses y medio comenz a gatear en el piso. Al ao comenz a dar
sus primeros pasos sin ayuda. Al ao y 4 meses comenz a caminar.
Desarrollo del Lenguaje: A los 10 meses el nio comenz a balbucear y decir las primeras frases. Al ao
comenz a pronunciar frase para pedir comida, ma, pap. La madre considera que al nio se le ha
dificultades para pronunciar bien la palabras aun cuando tiene 4 aos.
Hbitos y Rutinas diarias: El nio al inicio de sus 4 aos empez a comer solo, aun le cuesta baarse y
vestirse solo por lo que en general la madre lo baa y lo viste.
rea escolar: A los 4 aos comenz su primera etapa de educacin preescolar en sala de 4 aos y hasta este
momento no tiene quejas del comportamiento del nio en este ambiente.
Antecedentes familiares: Finalmente la madre coment que en su familia no ha habido miembros con
enfermedades crnicas como cncer, rubeola, hipertensin, enfermedades renales, etc.
(12/10/2016 1era sesin) Durante la entrevista se pudo constatar que el nio es inquieto, desafiante,
agresivo, y desobediente y en ocasiones tmido. Segn la ta cuidadora del centro Social S.O.S el nio es
inquieto, desobediente y le cuesta trabajar en grupo.
(12/10/2016 1era sesin) se entrevist a la madre para la elaboracin de la historia clnica. Se observ
directamente al nio en la sala del Centro Social.
(12/10/2016 1era sesin) Nio de 4 aos, con un peso de 19.900 kg de acuerdo con la Escala del Nio
Venezolano posee 4 kg por encima de lo esperado y una talla de 108 cm que de acuerdo con la escala del
Nio Venezolano posee 8cm por encima de lo esperado para su edad. El nio tiene ojos negros, cabello
corto rapado, piel morena, usaba un short azul y una franela blanca, inadecuada higiene personal, para el
momento de la entrevista presentaba gripe y congestin nasal.
(12/10/2016 1era sesin) Durante la evaluacin el nio no prest suficiente colaboracin, a veces
inquieto, no hablaba, dificultad para seguir instrucciones del evaluador, se vea somnoliento, triste, y si
ganas de hacer nada y se mostr desafiante ante el evaluador.
(12/10/2016 primera sesin) se hizo observacin directa al nio, inmediatamente se entrevist a la
madre quien dio informacin relacionada con su proceso evolutivo para la elaboracin de la historia
clnica.
(13/10/2016/) Se observ el comportamiento del nio en la escuela donde estudia, se entrevist a la
maestra y se tomaron notas de las conductas del nio a partir de la informacin proporcionada por la
maestra.
El nio es alegre, de bastante energa vital que le permite ejecutar actividades que requieren de fuerza y
agilidad motriz, tiene la habilidad para subir y bajar escaleras, saltar, correr, patear una pelota, lanzar
objetos puede discriminar objetos a partir de criterios sencillos como el tamao y el color. Sin embargo,
se constat un comportamiento disruptivo como, agitacin motriz ms de lo esperado, falta de atencin y
acato de normas, tiene tendencias a desafiar la autoridad, le cuesta concentrarse y mantener la atencin en
actividades relacionadas con lo acadmico como escribir, dibujar, colorear, recortar con tijeras estos
resultados coinciden con lo planteado por la madre en la historia clnica cuando sealaba que el
comportamiento de su hijo era inadecuado (tremendo) y no haca caso.
SNTESIS DIAGNSTICA.
Eje I: Z03-2 (V71.09)
Eje II: Z03-2 (V71.09)
Eje III: Ninguno.
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (perturbacin familiar por separacin, divorcio
abandono, disciplina inadecuada. Problemas laborales (amenaza de prdida de empleo). Problemas
econmicos (economa insuficiente, ayudas socioeconmicas insuficientes)
Eje V: EEGA = 59 (actualidad)
Habiendo realizado las diferentes entrevistas y observaciones del comportamiento del nio se puede
concluir que el nio no tiene la edad correspondiente para el diagnstico de un trastorno. Sin embargo se
pronostica a futuro la presencia de un trastorno de la conducta si no se empieza a atender desde ya los
distintos comportamientos anteriormente descritos.
RECOMENDACIONES.
Asistir a terapia de familia a fin de adquirir y fortalecer la comunicacin de la madre hacia su hijo, para
poder controlar y disminuir los comportamientos disruptivos de su hijo.
En el mbito escolar se recomienda un ajuste en el mtodo de enseanza y los contenidos programticos
tomando en cuenta su propio proceso de aprendizaje, a fin de motivar al nio en el desarrollo de las
distintas actividades y as poder cumplir con las exigencias escolares.
Se recomienda a la madre a seguir un proceso psicoteraputico con la finalidad de recibir informacin
acerca del trato adecuado hacia su hijo (teniendo en cuenta el estado actual del comportamiento del nio) y
as desarrollar en l el respeto por la autoridad y el cumplimiento de normas.

NOMBRES: Y
APELLIDOS: C
SEXO: Femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Hospital I Concepcin de la caada de Urdaneta
NIVEL DE INSTRUCCIN: 2do grado
ESCUELA: Escuela Bsica el Topito Mcipio La Caada de Urdaneta.
NOMBRE DE LA MADRE: Arnedis del Carmen Contreras Colombiana
EDAD: 44 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: 1er grado aprobado
OCUPACIN: trabajadora ocasional
ESTADO CIVIL: Soltera
NOMBRE DEL PADRE: Samuel contreras
EDAD: 36 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: sin informacin
OCUPACIN: trabajador ocasional
ESTADO CIVIL: separado
DIRECCIN: Sector La Invasin
DATOS DE EVALUACIN:
MOTIVO DE CONSULTA: 29/09/2016 1era sesin. la nia es desafiante, a veces no obedece y se
molesta por cualquier cosa, le cuesta obedecer, hacer las tareas, pelea mucho con sus hermanos y
compaeros de la sala
REFERIDO POR: Direccin del Centro Social
REAS EVALUADAS: emocional, fsica, interpersonal, social
TCNICAS EMPLEADAS: Test de Dibujo de Figura Humana, Test de Tamilia de L. Corman; Test de
Bender, Escalas Conners, Escala de Observacin de Aprendizaje.
FECHA DE EVALUACIN: 29/09/2016 1era sesin.
ANTECEDENTES:
(29/09/2016 1era sesin). En esta sesin se entrevist a la madre de la nia quien proporcion todo lo
relacionado con la historia de vida de la nia. La sra Arnedis tiene un total de 10 hijos el 1er es una hembra
de 28 aos su nombre es Erika Patricia, el 2do Ana Erika de 25 aos de edad, el 3er hijo es un varn
llamado David 22 aos, el 4to una hembra llamada Navitt Herledis 20 aos, luego viene Geraldine de 19
aos de edad, luego Jeison de 12 aos, seguido viene Raul de 9 aos, la evaluada de 7 aos ocupando el
8vo lugar, Yuliana de 6 aos, y Anibal de 4 aos.
Periodo prenatal: La Madre manifest que despus de haber tenido a Raul el hijo de 9 aos no quiso tener
ms hijos por lo que se cuidaba con el mtodo del ritmo, ya que el consumir pastillas le descontrolaba la
tensin, coment que sufre de la tensin, a su vez sugiri que el haber quedado embarazada de la nia
evaluada no estaba planificado. Tena 37 aos para el momento de quedar embarazada de la nia.
Durante el proceso de gestacin, la entrevistada seal que sus controles prenatales fueron oportunos sin
ningn tipo de irregularidad. Comenta que sufri de estrs debido a la irresponsabilidad del padre de la
nia, indic que su embarazo lo pas solo. Seala que durante este periodo trabaj en casas de familia hasta
el ltimo da. Considera que durante el periodo de gestacin se alimentaba bien coma frutas, granos,
verduras, tomaba leche, adems tomaba vitaminas, cido flico. Indic que desde que tiene conocimiento
tiene problemas para dormir y no logra conciliar un sueo reparador y este problema tambin lo tuvo
durante todo el proceso de gestacin. Segn la seora, todas las evaluaciones salieron bien por lo que a su
juicio considera que fue un proceso normal hasta el 8vo en el que le dio lechina, indic que ese da haba
comido atn e inmediatamente se brot muchsimo de una alergia en todo el cuerpo; alega que para
remediar el problema se tuvo que dar un bao, sinti que la barriga se le durmi. Luego fue al hospital,
asegura que nicamente le pusieron una crema en su cuerpo pero le indicaron ms medicamentos.
Perodo natal: La madre indic que la nia naci en la semana 39 de forma natural porque los mdicos le
dijeron que poda de esa manera. La madre coment que la labor de parto dur aproximadamente 5 horas,
desde las 9 am hasta las 2pm. Cont que la nia al nacer midi 52 cm y pes 3,800 kg. Dur un da
hospitalizada y al da siguiente se fue para su casa.
Perodo neonatal: La seora coment que la amamant de manera artificial (tetero) porque la nia no
quera pecho destac que una vez terminaba de tomarse el tetero vomitaba un poquito, esto dur los
primeros 4 meses. La madre alimentaba a la nia cada 3 horas. Coment que la nia durante los primeros
meses dorma dos horas cuatro veces al da.
Desarrollo Motriz: Segn la madre, la nia comenz a voltearse en la cama como a los 3 meses, y como a
los 5 meses comenz a arrastrarse por la cama. A los 3 meses la nia tom control de su cabeza, a los 8
meses empez a pararse sobre sus dos pies en el corral. Al ao empez a caminar con ayuda y a los 14
meses comenz a caminar sola.
Desarrollo del lenguaje: La nia comenz a balbucear como a los 8 meses pronunciaba palabras como
papapapa, finalmente a los dos aos empez a elaborar frase completas para pedir cosas etc.
Hbitos y rutinas diarias: la nia comenz a baarse y vestirse sola como a los 4 aos, a comer sola
comenz a los 12 meses.
Perodo Escolar: La infante empez la escuela a los 5 aos (preescolar), segn refiere la madre a la nia
no les gustaba ir a la escuela, no quera hacer las tareas, no se quera sentar, se la pasaba todo el tiempo
caminando. A los 6 aos pas a primer grado; la madre comenta que no le gustaba hacer las tareas, hacer
caso, no se la llevaba bien con sus compaeros. A los 7 aos a pesar de no cumplir con los objetivos del 1er
grado, fue promovida a 2do grado. En general la nia tiene un bajo rendimiento acadmico.
Antecedentes Familiares: La familia est constituida por 10 hijos y la madre. Actualmente la madre de la
evaluada vive con 4 hijos: Yeison, Yulenis, Yuliana y Anibal.
En su familia hay antecedentes de enfermedades crnicas como diabetes por parte de un to y una abuela
paterna que sufri de hipertensin y la abuela por parte de la madre que sufri de cncer.
(29/09/2016 1era sesin). Se pudo constatar segn la maestra, y la observacin clnica, que la nia tiene
dificultad para acatar las normas, seguir instrucciones y obedecer, le cuesta cumplir con las actividades
escolares dentro del aula de clases.
Se hizo observacin directa en el saln de clases y en el centro Social donde pasa el mayor tiempo del
da. Se aplicaron las escalas Conners para padre y maestros, se utiliz la escala de observacin del
aprendizaje para maestros. Se aplic el test de Figura Humana, el Test de la Familia de L. Corman y el Test
de Bender.
(29/09/2016 1era sesin). La nia pesa 21kg y su talla 116cm, comparado con la Escala del Nio
Venezolano est 2kg por debajo de lo esperado y 7cm por debajo de lo esperado para su edad. Es de
contextura delgada, cabello rubio rizado se vea enredado, ojos negros, piel blanca amarillenta, dientes
amarillos. Su aseo personal es mnimo, se vea descuidada en su vestimenta: vesta una franelilla amarilla,
una minifalda jean, y sandalias blancas tipo crogs.
(20/10/2016 2da sesin) vesta uniforme escolar, cabello recogido.
(29/09/2016 1era sesin). La nia estuvo cooperante, respondi a las exigencias de la entrevista. En
general estuvo interesada en la conversacin. Se observ una calidez en la mirada y con buena energa, es
curiosa y le gusta explorar lo que hay a su alrededor; se interesa por conversar sobre lo que hace cuando
llega a su casa desde la aldea. (20/10/2016 2da sesin) estuvo colaboradora, atenta durante el desarrollo de
la actividad.
(29/09/2016 1era sesin). En esta primera sesin se entrevist a la nia y luego a la madre. Despus del
periodo de entrevista se le aplic el Test de la familia de L. Corman y el Test de Figura Humana de
Koppitz en el cual la nia mostr ciertas dificultades por lo que tuvo que borrar varias veces y empezar de
nuevo. En algn momento la nia present episodios de inactividad, inmediatamente se anim a seguir
adelante para que terminara el dibujo. Finalizado el dibujo se procedi a preguntar por los personajes de la
familia. Los resultados del Test de la Familia fueron los siguientes:
En relacin al plano grfico se present amplitud en el uso de la hoja lo que significa una gran
expansin vital y facilidad de extroversin de las tendencias, fuerza en el trazado de las lneas; indica
pasiones poderosas, audacia, violencia, agresividad, liberacin instintiva, gran impulso ambicioso. En
cuanto al ritmo, se pudo ver en el dibujo una repeticin en los trazos de las lneas lo que quiere decir que
hay tendencias obsesivas y estereotipias que puede indicar prdida de la espontaneidad y seguimiento
obsesivo de la norma. En cuanto al sector de la pgina se observa una tendencia al pasado lo que indica
tendencias regresivas en vista de que ste ha sido dibujado hacia la izquierda. Se observaron borraduras y
sombreados en el dibujo, lo que refleja indicadoras de ansiedad y conflictos emocionales. Se observ
ausencia de una base para toda la estructura del dibujo lo que indica inestabilidad familiar.
En el plano estructural; se pueden observar las figuras de una manera ms estereotipadas y rtmicas, de
escaso movimiento. Los trazos que predominan son lneas rectas y ngulos por lo que se puede considerar
que la entrevistada tiene tendencia a la inhibicin de su espontaneidad, sometido a reglas y castigos. Se
observa inmadurez debido a que los trazos no representan lo esperado para su edad.
En cuanto al plano de contenido; el dibujo representa a la propia familia de la evaluada. La evaluada
dibuj primeramente a Yuliana (hermana mayor) a la cual valora ms porque no la regaa, le regala cosas y
la pasea y con quien se identifica y quisiera ser como ella. Seguidamente dibuj a Yeison con quien
tambin tiene una relacin estable y es otro de los miembros a quien valoriza. No se observaron
indicadores de conflictos fraternales por cuanto hay una representacin completa de sus hermanos. Con
respecto a las personas a las que no valora y que estn representadas por la ausencia en el dibujo, est la
madre, el padre y ella misma, esto indica dificultades en la relacin con los padres y una baja autoestima de
parte de la nia.
Una vez realizado el Test de la Familia, se le indic que deba hacer un dibujo de una Figura Humana,
cuyos resultados fueron los siguientes:
De acuerdo a los resultados del dibujo se encontr que el sujeto presenta la mayora de los indicadores
evolutivos esperados para edad. En relacin a los indicadores emocionales se presentaron: Ansiedad,
vergenza, dificultad en el auto-control, dependencia emocional, retraimiento en relacin al grupo.
Presencia de sensacin de incomodidad, de encierro, presin y de un alto nivel de energa, tensin,
hostilidad y agresin, impulsividad y excitabilidad. Se observ signos inseguridad y ansiedad; tendencia al
retraimiento, introversin; extrema inseguridad, sntomas depresivos.
(19/10/2016 2da sesin) se le aplic a la nia el Test de Bender. Cuyos resultados fueron los siguientes:
Pobre adaptacin, hostilidad expansividad, disturbios emocionales, dificultad en las relaciones
interpersonales, labilidad emocional, tendencias defensivas, desadaptacin, impulsividad, agresividad.
(20/10/2016 3ra sesin) se entrevist a la madre a quien se le entreg la escala Conners para Padres, en la
cual se presenta indicadores inatencin e hiperactividad.
(21/10/2016 4ta sesin) se visit la escuela y se entreg una escala Conners para maestro y una escala de
observacin del aprendizaje para tutores. En estas escalas se presentaron indicadores de inatencin e
hiperactividad y dificultades en el proceso de aprendizaje.
Se puede decir que la evaluada es cariosa, espontnea, colaboradora, tiene capacidad para conversar
de manera coherente y clara. Posee una adecuada percepcin del mundo y una capacidad de respuesta
coherente. Posee habilidades fsicas como correr, saltar, trepar; adems sabe utilizar adecuadamente
materiales de trabajo escolar como el lpiz, creyones tijeras etc. Le dedica tiempo y atencin a lo que le
gusta. Sin embargo, la evaluada present dificultades en las relaciones interpersonales, mal manejo de los
impulsos, dificultad para cumplir con sus obligaciones escolares, le cuesta acatar rdenes, cumplir las
normas, le gusta desafiar y contradecir a la autoridad (en el contexto escolar), tiene tendencias a evadir las
responsabilidad, presenta tendencia oposicionista, toma y se apropia objetos de otras personas sin permiso,
no tiene conciencia de las consecuencias de sus actos, tiende a culpabilizar a los dems de los problemas
ocasionados por ella. En el hogar es retrada, tmida, insegura.
SNTESIS DIAGNSTICA.
Eje I: Z03.2 (V71.09)
Eje II: 313.81 (F91.3)
315.00 (F81.0); 315.2 (F81.81); 315.1 (F81.2)
Eje III: Ninguna
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (perturbacin familiar por separacin, divorcio o
abandono, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos) Problemas relativos a la enseanza
(conflictos con el profesor o los compaeros de clase. Problemas econmicos (economa insuficiente,
ayudas socioeconmicas insuficientes)
Habiendo realizado las distintas entrevistas clnicas, observaciones directas en los diferentes ambientes
donde se desarrolla la evaluada, aplicadas las escalas Conner para maestros, realizado el informe
psicopedaggico y psicolgico, se concluye que la evaluada presenta trastorno negativista desafiante, con
dificultades del aprendizaje en general.
RECOMENDACIONES.
Establecer y justificar prioridades respecto a las reas de intervencin.
Seguir el proceso de atencin psicoteraputica a fin de acompaar, fortalecer y vigilar el proceso
evolutivo de la evaluada en el rea emocional, intelectual y conductual para desarrollar un mejor
desempeo acadmico, fortalecer las habilidades en las relaciones interpersonales, conducta adaptativa,
control de impulsos, acato de normas, responsabilidad de s misma y respeto por la autoridad.
Establecer un grupo de atencin multifuncional, (psiclogo, psicoterapeuta, trabajador social, neurlogo
o psiquiatra) a fin de ayudar de manera integral a la evaluada en los procesos de aprendizaje, manejo de
impulsos, y modificacin de conductas.

NOMBRES: I. D
APELLIDOS: L.P
SEXO: Masculino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: naci en el Hospital La concepcin I del municipio la Caada
de Urdaneta. Naci el 1ero de junio del ao 2010
ESCUELA: Escuela Bsica El Topito
NOMBRE DE LA MADRE: Kiara Karina Perea Urdaneta
EDAD: 28 aos
OCUPACIN: Cuidadora del Centro Social
NOMBRE DEL PADRE: Daniel Enrique Labarca Ortega
EDAD: 27 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: 6to grado bsico
OCUPACIN: trabaja en camaroneras
DIRECCIN: sin informacin
DATOS DE EVALUACIN:
MOTIVO DE CONSULTA: El nio es muy tremendo como hiperactivo, no se queda tranquilo en casa,
en la escuela y aqu en el centro social donde pasa bastante tiempo. Yo vi que el nio desde hace dos
aos para ac era ms intranquilo de lo normal y fue tanto que incluso se subi al techo y cay encima del
aire acondicionado y luego al piso y se golpe la cabeza. Siento que a partir de ese momento el nio se
puso ms tremendo. Yo ese da lo llev al mdico y le hicieron placas en la cabeza y no tuvo problemas
graves aparte del chichn que le sali en la parte de atrs de la cabeza. Aqu en el Centro Social las tas
casi a diario me ponen quejas del nio
REAS EVALUADAS: emocional, visomotora, familiar, social, interpersonal.
TCNICAS EMPLEADAS: observacin directa, entrevista clnica con la madre, Escalas Conners para
padres y maestros. Informe neurolgico
FECHA DE EVALUACIN: 1era sesin 30/09/2016
ANTECEDENTES:
(1era sesin 30/09/2016) Antecedentes: Isaac es el segundo de tres hijos, fue un embarazo deseado.
Kiara tuvo a los 20 tuvo a su primer hijo (Jos Daniel Labarca Perea 8 aos), a Isaac a los 22 aos y su
tercer hijo (Karianny Sofa Perea 3aos) a los 25 aos.
Perodo prenatal: Durante su proceso de embarazo la sra comenta que iba a control prenatal una vez al mes,
se alimentaba de manera adecuada (frutas, verduras y cero grasas), dorma bien, (dorma una siesta despus
de almorzar) y de noche dorma las 8 horas recomendadas. Tomaba cido flico, vitaminas etc. Cuando se
enfermaba por alguna gripe, o dolor de cabeza tomaba medicamentos por prescripcin mdica. Manifiesta
que durante este periodo no consumi sustancias ilcitas ni bebi alcohol. Comenta que una de las
situaciones que le caus tristeza fue cuando se separ por un tiempo de Enrique durante el embarazo de
Isaac y luego volvieron cuando el nio naci.
Periodo natal: En cuanto al momento del parto la seora destac que su hijo naci de forma natural, por
decisin de los mdicos; indic que sus primeros dolores empezaron a las 9 de la maana e ingres al
hospital a las 10 de la maana y el parto fue a la 1 pm. Seal que su hijo naci en la semana 39. Estuvo un
da hospitalizada en observacin.
Perodo neonatal: la seora dijo que al da siguiente el nio se puso amarillo y empez a vomitar una cosa
amarilla por lo que requiri de asistencia inmediata y fue colocado en una incubadora durante un da ms;
la madre seala que los mdicos le dijeron que los tipo de sangre del padre y ella no eran compatibles. El
primer mes fue de control, sacaba al nio al sol, y segn la mam, el nio fue cambiando de color.
Desarrollo motriz: Recuerda que el nio empez a gatear a los 6 meses, a levantarse y ponerse de pie en el
corral como a los 7 meses. A los 12 meses el nio empez a caminar con ayuda como a los 14 meses.
Desarrollo del lenguaje: Hay eventos de estos primeros meses de nacimiento que la sra Kiara no recuerda,
sin embargo recuerda que el nio dio su primera sonrisa social a las 2 semanas. A los 5 meses el nio
comenz a balbucear y a los 12 meses empez a pronunciar palabras concretas como pap, mam etc.
Hbitos y rutinas diarias: Segn la madre el nio comenz a alimentarse solo a los dos aos y medio, y a
los 3 aos empez baarse solo. El nio diariamente se acuesta a las 9 de la noche y a las 6 de la maana lo
levantan para ir al centro social.
rea escolar: Inici el preescolar a los 3 aos y a los 6 aos inici el 1er grado. La madre comenta que tuvo
muchas dificultades para adaptarse al preescolar porque casi a diario se agarraba a pelear con sus
compaeros de clases y no obedeca a la maestra. Eran pocas la veces que haca las tareas por lo que
consideraba que acadmicamente era un nio con dificultades.
Antecedentes familiares: El padre de Kiara muri a los 55 aos de un infarto. La entrevistada no conoce
ms informacin acerca de enfermedades crnicas dentro de su familia.
(1era sesin 30/09/2016) se pudo constatar durante la observacin clnica y en ambiente escolar que el
nio es inquieto, marcada agitacin motriz; desafiante, no obedece, le cuesta prestar atencin y seguir
instrucciones. Segn un informe del neurlogo el nio presenta caractersticas del TDAH lo que confirma
el comportamiento del nio y lo observado de l en otros contextos.
En relacin a los mtodos de exploracin utilizados para detectar patologas en el comportamiento del
nio fueron: las Escalas Conner para padres y maestros para detectar TDAH. Entrevista Clnica a la madre
y a la maestra del nio durante la visita a la escuela. Observacin Clnica en consultorio y en ambiente
escolar.
(1era sesin 30/09/2016) El nio pesa 18kg y tiene una talla de 110 cm, lo cual est acorde con lo
esperado de acuerdo con la Escala del Nio Venezolano. Cabello negro corto, ojos negros, contextura
delgada, color de piel blanca amarillenta. Vesta un jean azul y una franela negra. Usaba sandalias playeras.
Su aseo personal era descuidado.
(1era sesin 30/09/2016) El nio durante la entrevista se mostr intranquilo, desafiante, poco
cooperativo y hablador.
(1era sesin 30/09/2016) anamnesis, en la cual se obtuvo el historial clnico del nio.
(2da 14/10/2016) se obtuvo el informe del neurlogo del hospital General del sur, el cual indica que el nio
fue evaluado y present indicadores de TDAH. Fue medicado con Riperidona.
(3ra sesin 21/10/2016). Se visit la escuela, se observ el comportamiento en el saln de clases, se
entrevist a la maestra y se aplic escalas Conner para maestros para detectar TDAH, cuyos resultados
corroboran presencia de indicadores de TDAH expresados en el informe del neurlogo. Asimismo, se pidi
un informe del psicopedagogo sobre el comportamiento del nio en el cual se manifiesta que el evaluado
presenta caractersticas de TDAH con tendencia a la agresividad.
(4ta sesin 27/10/2016) se convers con la madre sobre el comportamiento y los resultados arrojados por
los instrumentos de evaluacin que se aplicaron en la escuela y se le recomend llevar nuevamente al nio
al neurlogo.
Finalmente se puede decir que el evaluado es un nio carioso, y energa para hacer actividades que
requieren esfuerzo fsico; se interesa por explorar lo desconocido y se empea por realizar actividades que
le gustan como jugar, saltar, correr, trepar, hacer dibujos, recortar. En general el nio presenta un
comportamiento agresivo, desafiante ante la autoridad, le cuesta concentrarse en las actividades que
requieren atencin permanente y memorizacin. Le cuesta estar tranquilo en su puesto de trabajo; la mayor
parte del tiempo pasa fuera del saln cuando se trata de la escuela, en casa corre, salta trepa por los
distintos espacios. Inicia rias con los dems nios, tira del cabello a las nias, rompe objetos de otras
personas. Se frustra rpidamente cuando se cansa de hacer un trabajo de corto tiempo haciendo que
incumpla con los objetivos planteados. Estos se resultados coinciden con la historia clnica en donde la
madre relata que desde los dos aos a raz de un golpe en la cabeza, el nio ha presentado un
comportamiento caracterizado por un elevado ndice de agitacin motriz e inatencin, desobediencia y
agresividad.
SNTESIS DIAGNSTICA.
Eje I: 314.01 (F90.2) Z03.2 [V71.09].
Eje II: Z03.2 [V71.09].
Eje III: Ninguna
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (perturbacin familiar por separacin, disciplina
inadecuada) Problemas relativos a la enseanza (problemas acadmicos, conflictos con el profesor o los
compaeros de clase) Problemas laborales (desempleo, amenaza de prdida de empleo, cambio de trabajo,
conflictos con el jefe) Problemas econmicos (economa insuficiente, ayudas socio-econmicas
insuficientes
Realizada la entrevista con la madre, maestra y persona allegadas al nio; aplicado los diferentes
instrumentos de evaluacin (escalas Conners); observado el comportamiento del nio en distintos contextos
(escolar; centro social y el hogar); analizado el informe del neurlogo y psicopedagogo; teniendo en cuenta
el manual DSM V de los trastornos, se puede concluir que el nio cumple con la mayora de los criterios
para el diagnstico TDAH con caractersticas de trastorno negativista desafiante. Sin embargo, no se puede
diagnosticar porque no cumple con el criterio de la edad.
RECOMENDACIONES.
Llevar nuevamente a consulta con neurlogo o psiquiatra al nio a fin de revisar la medicacin para que
pueda reducir los niveles de hiperactividad y agitacin motriz que le permitan desarrollar y fortalecer la
atencin.
Seguir el tratamiento teraputico psicolgico para ayudar al nio a desarrollar sus potencialidades en el
contexto escolar, social y en el hogar.
Inscribir al nio en actividades extra curriculares como natacin, futbol, bisbol, artes marciales; que le
permitan utilizar de manera funcional el exceso de energa y as reducir la agresividad contra los dems y
evitar las autolesiones.
Inscribir en una escuela de atencin especial al nio a fin de recibir la ayuda profesional en el rea
intelectual, social, emocional, y mdica.
Evitar el lenguaje agresivo, castigos exagerados y desproporcionados y utilizar estrategias
compensatorias frente a conductas deseadas con el objetivo de reducir las manifestaciones de agresividad
en la vida diaria.
Recomendaciones para la madre: Acudir a terapia psicolgica a fin de adquirir informacin y estrategias
para el cuidado y atencin de nios con TDAH.
Se recomienda un examen neurolgico a la madre a fin de descartar problemas en el funcionamiento
cerebral que pudieran desfavorecer el proceso de atencin del nio.

CASOS de Psicología Clínica

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione originale:

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

CASOS de Psicología Clínica

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

CASOS 1 ATENDIDOS POR YENDER GARCA

CASOS 2 ATENDIDOS POR YENDER GARCA

CASOS 3 ATENDIDOS POR YENDER GARCA

CASOS 4 ATENDIDOS POR YENDER GARCA

CASOS 5 ATENDIDOS POR YENDER GARCA

CASOS 6 ATENDIDOS POR YENDER GARCA

CASOS 7 ATENDIDOS POR YENDER GARCA

CASOS 8 ATENDIDOS POR YENDER GARCA

Potrebbero piacerti anche