Lazarus.

Enfoque multimodal

BASIC ID

Los elementos de una evaluacin rpida pero exhaustiva conllevan la siguiente serie de preguntas:
B: (Behaviour) Conducta. Qu hace el individuo que est interfiriendo en su camino hacia la
felicidad o hacia la satisfaccin personal (acciones contraproducentes, conductas maladaptativas)?
Qu conducta debe aumentar o reducir el cliente? Qu debera dejar de hacer o empezar a
hacer?

A: Afecto. Qu emociones (reacciones afectivas) son predominantes? Estamos tratando con ira,
ansiedad, depresin o combinaciones de los anteriores y en qu grado (e.g., irritacin versus ira;
tristeza versus melancola profunda)? Qu parece generar estos afectos negativos ciertas
cogniciones, imgenes, conflictos interpersonales? Cmo responde la persona (se comporta)
cuando siente de ese modo? Es importante buscar los procesos interactivos qu impacto tienen
diversas conductas sobre el afecto de la persona y vice versa? Cmo influye esto sobre las
restantes modalidades?

S: Sensacin. Existen molestias especficas (e.g., tensin, dolor crnico, temblores)? Qu

sentimientos, pensamientos y conductas estn vinculadas a estas sensaciones negativas? Qu
sensaciones positivas (e.g., visuales, tctiles, olfatorias y gustativas) manifiesta la persona? En este
apartado se incluye al individuo como ser sensual y sexual. Cuando se solicita, el fomento o cultivo
del placer ertico es un objetivo teraputico viable.

I: Imaginacin. Qu fantasas e imgenes son predominantes? Cul es la auto-imagen de la

persona? Hay imgenes especficas de xito o de fracaso? Existen imgenes negativas e
intrusivas ( e.g., recuerdos de experiencias tristes o traumticas)? Cmo se relacionan estas
imgenes con cogniciones, conductas, reacciones afectivas, etc.?

C: Cognicin. Podemos determinar las principales actitudes, valores, creencias y opiniones del
individuo? Cules son los debes/deberas predominantes del individuo? Existe alguna creencia
disfuncional o idea irracional? Se puede detectar algn pensamiento automtico que debilite su
funcionamiento?

I: Interpersonal. Cules son los otros significativos en la vida del individuo desde la perspectiva
interpersonal? Qu quiere, desea, espera y recibe de ellos, y qu les da o hace por ellos a
cambio? Qu relaciones le producen un placer o un dolor especfico?

D: Drogas/biologa. Est la persona sana desde el punto de vista biolgico y es consciente de su

salud? Presenta molestias o dolencias fsicas? Qu detalles relevantes presenta con relacin a la
dieta, peso, sueo, ejercicio y consumo de alcohol y drogas?

Podra obtenerse una identificacin ms exhaustiva del problema si se pide a los clientes que
cumplimenten el Cuestionario Multimodal de su Historia de Vida.
Para elaborar una evaluacin completa, las siete requieren mucha atencin, pero quiz las
modalidades biolgica e interpersonal son especialmente significativas. La modalidad biolgica
ejerce una profunda influencia sobre todas las restantes modalidades. Las reacciones sensoriales
desagradables pueden ser seal de alguna dolencia fsica; el exceso de reacciones emocionales
(ansiedad, depresin e ira) puede estar biolgicamente determinado, etc.

Una persona que no presente problemas mdicos o fsicos directos y que disfrute de las relaciones
cercanas, significativas y afectivas, puede contemplar la vida como personal e interpersonalmente
satisfactoria.

FORMULA:

Primero: Determinar si existen problemas significativos en cada una de las siguientes

modalidades:

1) Conducta

2) Afecto

3) Sensacin

4) Imaginacin

5) Cognicin

6) Relaciones interpersonales

7) Drogas-Biologa

Segundo: De acuerdo con el cliente, seleccionar tres o cuatro problemas claves que requieran
atencin especfica.

Tercero: Si as se indica, asegurar que el paciente se somete a un examen mdico y, si fuera

necesario, administrar medicacin o frmacos psicotrpicos.

Cuarto: Siempre que sea posible, aplicar empricamente mtodos validados de tratamiento
especficos para los problemas presentados.

A menudo, en la prctica, es innecesario analizar el BASIC I.D. completo. Cuando un problema

significativo de una modalidad se modifica satisfactoriamente, el efecto rebote podra mitigar
ciertas dificultades de otras modalidades

En esencia la postura multimodal comprende los siguientes cuatro principios:

1) Los seres humanos actan e interactan a lo largo de siete modalidades del BASIC I.D.

2) Estas modalidades estn vinculadas entre s por complejas cadenas de conducta y otros sucesos
psicofisiolgicos, y existen en un estado de transaccin recproca.

3) La evaluacin (diagnstico) preciso se desarrolla mediante el anlisis de cada modalidad y su

interaccin con las dems.
4) La terapia exhaustiva exige la correccin especfica de los problemas significativos hallados en el
BASIC I.D.

SIGNIFICADO DE PSICOTERAPIA BREVE

Es probable que la mayora estara de acuerdo en que la terapia efectiva depende bastante menos
de las horas que uno invierta en ella que de lo que uno incluya en dichas horas. Cooper (1995)
seala que los terapeutas que practican terapia breve no tratan de alcanzar menos; se esfuerzan
por conseguir ms con menos lo que exige al terapeuta adoptar con rapidez muchas
decisiones importantes y difciles sin acelerar la terapia

CRITERIOS DE SELECCIN

Las personas que pueden denominarse precontempladores no son candidatos apropiados de la

terapia breve, o quiz de ningn tipo de terapia, para dicho problema. stos son individuos que se
resisten al cambio y que se niegan a reconocer que necesiten ayuda. Tambin es extremadamente
difcil trabajar con personas que describen sus problemas en trminos vagos y en consecuencia, la
definicin de sus objetivos suele ser poco clara y confusa. Aunque algunos puedan estar en
desacuerdo, considero que no son apropiados para la terapia breve los toxicmanos crnicos y los
clientes que revelan una evaluacin global del funcionamiento diario de 50 o menos en el Eje V del
DSM-IV. Tales pacientes presentan habitualmente ideacin suicida, muestran deterioro social y
ocupacional y algunas veces son incoherentes y violentos.

No es tanto la clasificacin diagnstica la que determina si alguien es apropiado o inapropiado

para la terapia de tiempo limitado sino ms bien el grado de trastorno o el grado de su
desorganizacin emocional. As, algunos clientes con trastorno de estrs postraumtico o con un
trastorno obsesivo compulsivo, o aquellos que presentan frecuentes crisis de angustia, son buenos
candidatos de la terapia breve, mientras que otros no lo son.

OCHO FACTORES

Reconozco que si un terapeuta quiere ser efectivo, conservar un foco de atencin constructivo,
alcanzar soluciones creativas y ofrecer al mismo tiempo una terapia breve y exhaustiva, deber
contemplar y analizar los siguientes ocho factores cada vez que sea necesario:

1. Sentimientos o reacciones conflictivas o ambivalentes.

2. Conductas maladaptativas.

3. Informacin errnea (especialmente las creencias disfuncionales).

4. La informacin incompleta (e.g., dficits de destrezas, ignorancia o ingenuidad).

5. Presiones y demandas interpersonales.

6. Disfunciones biolgicas.
7. Estresores externos fuera de la red interpersonal inmediata (e.g., condiciones vitales pobres,
entorno inseguro).

8. Experiencias traumticas (e.g., abuso sexual o abandono y desatencin durante la infancia).

CINCO MITOS PREVALENTES SOBRE LA PSICOTERAPIA

El campo de la psicoterapia est envuelto de mitos y supersticiones. A continuacin se presentan

cinco de ellos cuyo efecto suele debilitar la efectividad de la terapia breve:

Mito 1: La profundidad de la terapia es ms importante que la amplitud de la terapia.

Mito 2: Todo depende de la relacin.

Mito 3: Los cambios se generalizan automticamente.

Mito 4: No conviene sobrepasar los lmites teraputicos.

Mito 5: El incumplimiento o la no-adherencia a las recomendaciones del tratamiento es una

seal de resistencia.

ESTILOS DE RELACIN

La terapia realmente breve pero efectiva depender de dos factores fundamentales: (1) la
implementacin de las tcnicas correctas de la forma apropiada y (2) la capacidad del terapeuta
de ser un autntico camalen. Es fundamental determinar si el cliente responder mejor ante
alguien que es directivo, colaborador, reflexivo, fro, cercano, formal o informal. El estilo del
terapeuta es tan significativo como sus mtodos. Las necesidades del cliente se anteponen al
marco terico del terapeuta. En lugar de colocar a los clientes en el divn, y tratarlos a todos de
forma similar, los terapeutas multimodales buscan una serie de tcnicas efectivas que sean
adaptables a cada cliente y que permitan acceder al problema. Los mtodos se aplican con
extrema cautela dentro del contexto apropiado y son presentados segn un estilo o un modo que
probablemente mejor impacto vayan a producir. Cmo determina el terapeuta las relaciones
especficas a seleccionar? Observando atentamente las reacciones del cliente ante varias
afirmaciones, tcticas y estrategias. Uno comienza neutralmente ofreciendo las condiciones
facilitadoras habituales el terapeuta escucha atentamente, expresa inters y muestra empata y
observa las reacciones del cliente. Si se producen seales claras de progreso, se ofrece ms de lo
mismo; si no, el terapeuta puede adoptar una postura ms activa o directiva y observar si este
cambio parece ser efectivo.

En resumen, para lograr un impacto clnico significativo, centrado y exhaustivo se recomienda:

1. Completar el BASIC I.D.

2. Analizar los ocho factores descritos anteriormente en el captulo.

3. Tratar de contemplar los 12 factores de la entrevista inicial.

4. Evitar los 5 mitos prevalentes.

5. Determinar las posibles relaciones especficas.

PERSPECTIVA DEL BASIC I.D.

En la evaluacin multimodal, el BASIC I.D. nos sirve para recordar que se han de examinar cada
una de las siete modalidades as como sus efectos interactivos. Implica que somos seres sociales
que se mueven, sienten, reciben sensaciones, imaginan y piensan y que en esencia somos
entidades bioqumicas-neurofisiolgicas. El esquema multimodal podra representarse del
siguiente modo:

Interpersonal

Conducta

Cognicin/Imaginacin

Afecto

Sensaciones

Modalidad biolgica

La base est constituida por la biologa y el pice por la modalidad interpersonal. Por qu? una
persona que no sufra problemas mdicos o fsicos graves y que disfrute de relaciones afectivas
cercanas y significativas, puede disfrutar de la vida. Aunque las siete modalidades no son estticas
ni lineales sino que estn en transaccin recproca continua, la modalidad biolgica produce un
efecto ms profundo sobre todas las restantes.

PERFILES DE MODALIDAD

Tras la entrevista inicial y el anlisis del Cuestionario Multimodal de Historia de Vida, a menudo es
til elaborar un Perfil de Modalidad que incluye las principales molestias en cada modalidad y los
tratamientos propuestos. Muchos terapeutas multimodales prefieren omitir la anotacin de los
tratamientos propuestos y se limitan al listado de los problemas identificados. En este orden, una
cliente que era hipocondraca y que padeca sntomas somticos que las pruebas mdicas haban
sido incapaces de explicar (dolores de cabeza, dolores de pecho, molestias gastrointestinales,
tensin premenstrual) revel 17 problemas discretos pero interactivos.

Conducta: Exceso consumo de cigarrillos; ejercicio fsico insuficiente.

Afecto: Ira/ resentimiento/hostilidad (rara vez expresados directamente; miedo al embarazo;

miedo a padecer un ataque cardaco).

Sensacin: Dolores de cabeza; palpitaciones, dolores de estmago; temblores; dolor de pecho;

dolor menstrual.

Imaginacin: Imgenes de muerte; de incapacidad para manejar situaciones; de fracaso.

Cognicin: Perfeccionismo; falsas ideas romnticas; exceso de preocupacin por la aprobacin

parental.
 Interpersonal: Tcticas pasivo-agresivas, con su marido especialmente.

Drogas/Biologa: Puede requerir intervencin mdica para la disfuncin menstrual.

El Perfil de Modalidad puede modificarse en cualquier momento. Sirve como pauta para guiar al
terapeuta y para ayudarle a no pasar por alto algunos aspectos especficos.

Procedimientos de Evaluacin Multimodal: Puenteo y rastreo

Todos los mtodos que se han desarrollado desde el enfoque multimodal tienen un objetivo
fundamental: expeditar y fomentar la trayectoria del tratamiento.

PUENTEO

Cuando los clientes no parecen inclinarse a hablar sobre sus sentimientos y ofrecen
racionalizaciones e intelectualizaciones, uno de los mtodos menos productivos consiste en insistir
para que expresen sus emociones. La tcnica del puenteo consiste en introducirse en el modo
preferente del cliente (cogniciones) y tras unos minutos, preguntar por una modalidad diferente
(e.g., imaginacin o sensaciones).

RASTREO

Muchas personas tienen un estilo que parece ser bastante estable en diferentes situaciones y a lo
largo del tiempo. En este sentido, cuando a una mujer agorafbica de cuarenta aos de edad se le
ayud a reconocer que tenda a generar ansiedad en una secuencia previsible, la progresin
apropiada del tratamiento se hizo evidente. El cuestionamiento atento del terapeuta revel que
en primer lugar rumiaba sobre imgenes desagradables (e.g., imgenes de s misma
desmayndose en la calle aunque esto no haba sucedido nunca y vindose orinar
involuntariamente en pblico aunque tampoco hubiera sucedido nunca). Estas imgenes
negativas se presentaban cada vez que contemplaba la posibilidad de estar a solas en un lugar
pblico, especialmente mientras haca compras en un supermercado o en un centro comercial. Las
molestas imgenes, a su vez, activaban sensaciones desagradables (e.g., taquicardia, temblores,
dificultad para respirar y un pitido en los odos) por las que empezaba a pensar que quiz fuera
una psictica (cognicin). Esta secuencia I-S-C o estilo (Imaginacin-Sensaciones Cogniciones)
culminaba en una sensacin de ansiedad generalizada y algunas veces en una crisis de angustia

Procedimientos de Evaluacin Multimodal: Basic I.D. de Segundo

Orden y Perfiles Estructurales
La terapia puede quedarse atascada con mucha facilidad. Algunas veces el progreso puede
empantanarse por razones que incluso terapeutas altamente perceptivos y con mucha experiencia
no llegan a comprender. Cuando ocurre esto, una segunda aplicacin de la evaluacin BASIC I.D.
puede servirnos para romper el imps

PERFILES ESTRUCTURALES

Las personas tienden a favorecer unas modalidades del BASIC I.D. frente a otras. En este orden,
podemos hablar de un reactor imaginario, un reactor cognitivo o un reactor sensorial. Esto
no significa que una persona reaccione siempre en o a favor de una modalidad, sino que existe
una tendencia a dar ms nfasis a ciertos patrones de respuesta. Si el sistema representativo
preferentemente valorado por una persona es el visual, dicha persona se inclina a organizar y
responder ante los hechos en trminos de imgenes mentales. Por otra parte, alguien que sea
profundamente analtico (cognitivo) puede ser incapaz de formarse algo ms que leves imgenes
visuales. Este tipo de informacin puede ayudarnos en (a) la seleccin de las tcnicas apropiadas y
en (b) la identificacin de las modalidades que son ms relevantes para generar la mejora del
funcionamiento.