Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica Facultad de Medicina Humana

Daniel Alcides Carrin

Introduccin

Anualmente, cerca de 800 000 personas se quitan la vida y muchas ms intentan

hacerlo. Cada suicidio es una tragedia que afecta a familias, comunidades y pases y
tiene efectos duraderos para los allegados del suicida. El suicidio se puede producir a
cualquier edad, y en 2015 fue la segunda causa principal de defuncin en el grupo etario
de 15 a 29 aos en todo el mundo.
El suicidio no solo se produce en los pases de altos ingresos, sino que es un fenmeno
global que afecta a todas las regiones del mundo. De hecho, en 2015, ms del 78% de
los suicidios en todo el mundo tuvieron lugar en pases de ingresos bajos y medianos.
El suicidio es un grave problema de salud pblica; no obstante, es prevenible mediante
intervenciones oportunas, basadas en datos fidedignos y a menudo de bajo coste. Para
que las respuestas nacionales sean eficaces se requiere una estrategia de prevencin del
suicidio multisectorial e integral.

Suicidios

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Daniel Alcides Carrin

SUICIDIOS

Definicin
El suicidio es un fenmeno complejo que incluye componentes biolgicos,
psicolgicos, sociolgicos, filosficos, morales
El suicidio (del latn, etimologa sui: s mismo y caedere: matar) es un hecho humano
transcultural y universal, que ha estado presente en todas las pocas desde el origen de
la humanidad.
En 1976, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini el suicidio como un acto
con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o
esperando su resultado letal y a travs del cual pretende obtener los cambios deseados
y el parasuicidio, como un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros,
una persona se autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a
travs de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado fsico
El acto suicida que la OMS identific en 1970 como un problema mayor de Salud

Suicidios
Pblica, ha estado siempre ligado a la humanidad y sus costumbres.
Durkheim es el primer autor que realiza una definicin de suicidio de forma que se
delimite la conducta suicida de otras en las que tambin resulta la muerte. Para ello
incluye en sta las caractersticas de finalidad intencional y autoprovocacin. Define
adems la tentativa de suicidio como un fracaso material de dicha intencionalidad. Esta
definicin de Durkheim es una de las ms citadas en el tema del suicidio: toda muerte
que resulta, mediata o inmediatamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la
vctima misma, sabiendo ella que deba producir ese resultado. La tentativa es el mismo
acto que hemos definido, detenido en su camino, antes de que d como resultado la
muerte.

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Etiologa del Suicidio

Suicidios
El suicidio es un sndrome pluricausal, en el que intervienen factores sanitarios y
psicosociolgicos de muy diversa ndole, incluyendo creencias, cultura y filosofa vital.
La determinacin bio-psico-socio-cultural del suicidio, est hoy generalizada en la
compleja plurideterminacin que revela que ste no es un problema exclusivo del
mbito de la salud, los estudios epidemiolgicos a nivel mundial lo indican como un
grave problema de la Salud Pblica.
Aunque las causas del acto suicida son mltiples, se ha intentado explicar desde
diferentes postulados tericos, lo que ha establecido distintos modelos etiolgicos que
han tratado de explicar el suicidio:

FACTORES BIOLGICOS
Desde el punto de vista biolgico, se pone de manifiesto que las personas que
parecen tener cierta vulnerabilidad hacia el suicidio presentan un descenso en
los niveles de serotonina en el cerebro. En concreto se han detectado niveles
bajos de un metabolito de serotonina, el 5HIAA (cido 5 hidroxindoleactico) en

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el lquido cefalorraquideo en individuos con potencial riesgo de suicidio

(Teraiza y Meza, 2009).
Las conductas suicidas han sido relacionadas con otros hallazgos bioqumicos
como: la excesiva actividad del sistema noradrenrgico, (Van Heeringen, 2003),
la hiperactividad del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal (Gmitrowicz y
Kolodziej-Maciejewska, 2001), la hipo colesterolhemia con altos niveles de
cortisol srico (controversias y datos contradictorios al respecto) (Vevera, 2006).
Datos recientes muestran como los porcentajes reducidos de cido
docosahexaenoico y bajas proporciones de Omega -3 en el perfil lipdico son
predictores de riesgo suicida entre pacientes deprimidos (Sublette y otros, 2006).

FACTORES GENTICOS
Aunque existen dudas sobre que el riesgo de suicidio se debe a factores
genticos o si est ms relacionado con el ambiente familiar y social, el
componente gentico de la conducta suicida est determinado por variantes en
mltiples genes que hacen al sujeto ms vulnerable, sta predisposicin gentica
no es suficiente, por eso es necesario un desencadenante como el trastorno

Suicidios
mental, enfermedades crnicas, incapacitantes o dolorosas, o un episodio de
estrs.
Se ha comprobado a travs de estudios familiares, gemelares y de adopcin la
influencia de la herencia polignica. Y diferentes estudios ha mostrado que el
riesgo de suicidio es ms elevado en los individuos con antecedentes familiares
de suicidio. (Fu. y otros; 2002).
Se ha afirmado que la tendencia suicida se decide en una zona del cromosoma 2
(Willour y otros, 2007).
Aunque hay evidencia de factores genticos que contribuyen al riesgo de
conducta suicida, esto no significa que la conducta suicida es inevitable para los
individuos con historial familiar; simplemente significa que tales personas
pueden ser ms proclives.

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FACTORES SOCIOLGICOS:
TEORA DE DURKHEIM: dividi los suicidios en tres categoras sociales:
egostas, altruistas y anmicos. El suicidio egosta se aplica a los que no estn
bien integrados en ningn grupo social. La falta de integracin familiar
explicara por qu los solteros son ms vulnerables al suicidio que los casados y
por qu las parejas con hijos constituyen el grupo ms protegido. Las
comunidades rurales tienen ms integracin social que las urbanas y, por tanto,
menos suicidios.
El suicidio altruista se aplica a los que llegan al suicidio por la excesiva
integracin en un grupo, siendo el suicidio el resultado de la integracin por
ejemplo, el soldado japons que sacrifica su vida en combate-. El suicidio
anmico se aplica a quienes tienen alterada su integracin social y no pueden
seguir las normas de conducta habituales. La anomia explica por qu un cambio
drstico en su situacin econmica hace que la gente sea ms vulnerable de lo
que era antes. En la teora de Durkheim tambin se considera anomia la
inestabilidad social y la desintegracin de los valores de la sociedad.

Suicidios
FACTORES PSICOLGICOS:
TEORA DE FREUD: el suicidio representa la agresin dirigida hacia dentro,
contra un objeto introyectado, cargado libidinalmente de forma ambivalente.
Freud dudaba de que pudiera darse un suicidio sin el deseo previo, reprimido, de
matar a otra persona.
TEORA DE MENNINGER: concibi el suicidio como un homicidio invertido,
causado por la clera del paciente hacia otra persona. Este asesinato retroflejo se
dirige hacia el interior o se usa como una excusa para el castigo. Tambin
describi un instinto de muerte auto-dirigido (el concepto de Thanatos de Freud)
y tres componentes de hostilidad en el suicidio: el deseo de matar, el deseo de
ser matado y el deseo de morir.

TEORAS RECIENTES:
Los estudiosos del suicidio contemporneos no estn convencidos de que haya
una psicodinmica especfica o una estructura de personalidad que se asocie al
suicidio. Creen que se puede aprender mucho sobre el funcionamiento

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psicodinmico de los pacientes suicidas a partir de sus fantasas sobre lo que

ocurrira y cules seran las consecuencias si se llegasen a suicidar. Tales
fantasas suelen consistir en deseos de venganza, poder, control o castigo;
expiacin de la culpa, sacrificio, escapar o dormir; salvacin, renacimiento,
reunin con los muertos o una nueva vida.
Los pacientes deprimidos pueden tratar de suicidarse justo cuando pareca que se
estaban recuperando de la depresin. Un intento de suicidio puede causar la
desaparicin de una depresin de larga duracin, especialmente si satisface la
necesidad de castigo del paciente. Asimismo, los pacientes suicidas pueden
utilizar la preocupacin por el suicidio como una va de rechazo de la depresin
intolerable y el sentimiento de desesperanza. De hecho, un estudio realizado por
Aaron Beck muestra que la desesperanza es uno de los indicadores ms precisos
de riesgo suicida a largo plazo.

Epidemiologa

Suicidios
En mayo del 2013 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su 66 Asamblea
Mundial de Salud adopt el primer Plan de accin sobre salud mental en su historia. La
prevencin del suicidio forma parte de este plan y se propone reducir la tasa de suicidio
en un 10% para el 2020. Este ao, la OMS public el Informe titulado: Prevencin del
suicidio: un imperativo global. El objetivo de este informe es priorizar la prevencin del
suicidio en las polticas pblicas y concientizar acerca del suicidio como una cuestin
de salud pblica. El informe fue elaborado empleando un proceso de consulta a nivel
mundial y est basado en la evidencia cientfica disponible.
En mayo del 2013 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su 66 Asamblea
Mundial de Salud adopt el primer Plan de accin sobre salud mental en su historia. La
prevencin del suicidio forma parte de este plan y se propone reducir la tasa de
suicidio en un 10% para el 2020. Es importante tener en cuenta que debido a que el
suicidio es un tema sensible e inclusive ilegal en algunos pases, es probable que haya
un subregistro. Segn este Informe el Per registra una tasa anual menor al 5,0 por 100
000 habitantes, una tasa ms baja que muchos pases desarrollados pero tambin
coloca al Per dentro de los pases que tienen una baja cobertura del registro, una alta

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proporcin de muertes no determinadas o que sus resultados no son recientes. Por lo que
podramos concluir que la tasa anual real en nuestro pas es mayor a la publicada. Para
una adecuada prevencin es indispensable mejorar el registro y evitar que las muertes
por suicidio sean mal clasificadas como muertes por accidente u otras causas.
Por cada suicidio cometido hay mltiples intentos de suicidio, siendo un intento previo,
el factor de riesgo ms importante para futuros intentos. El conocimiento de los
mtodos empleados con mayor frecuencia para suicidarse facilitara el lograr la
restriccin del acceso a estos medios como un elemento importante para la prevencin.
Para conocer los principales mtodos para suicidarse en nuestro medio y poder tener
una poltica en relacin a la restriccin de su acceso se requiere que se realicen
investigaciones a nivel nacional, para segn los hallazgos, poder generar polticas, tales
como, limitar el acceso a raticidas, a armas de fuego o colocar barreras en los puentes.
Como se mencion, uno de los objetivos del Informe es concientizar acerca del suicidio
como una cuestin de salud pblica.

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Suicidios

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Mtodos de suicidio
Se estima que alrededor de un 30% de todos los suicidios se cometen por
autointoxicacin con plaguicidas, y la mayora de ellos tiene lugar en zonas
rurales agrcolas de pases de ingresos bajos y medianos. Otros mtodos
comunes de suicidio son el ahorcamiento y las armas de fuego.

El conocimiento de los mtodos de suicidio ms comunes es importante

para elaborar estrategias de prevencin basadas en medidas de eficacia
probada, entre ellas la restriccin del acceso a los medios de suicidio.

Suicidios

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Factores de riesgo

Los factores de riesgo pueden clasificarse en modificables e inmodificables. Los

primeros se relacionan con factores sociales, psicolgicos y psicopatolgicos y pueden
modificarse clnicamente. Los factores inmodificables se asocian al propio sujeto o al
grupo social al que pertenece y se caracterizan por su mantenimiento en el tiempo y
porque su cambio es ajeno al clnico.
Otra clasificacin de los factores de riesgo de la conducta suicida se puede realizar
encuadrndolos en distintos campos, como el biolgico, el psicolgico, el social, el
familiar o el ambiental.

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Suicidios

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Instrumentos de evaluacin de la conducta

suicida
Las dos herramientas bsicas para la evaluacin del riesgo de suicidio son la entrevista
clnica y las escalas de evaluacin, aunque stas no sustituyen al juicio clnico, sino que
son un apoyo o complemento.
ENTREVISTA CLNICA
La entrevista clnica es el instrumento esencial en la valoracin del riesgo de suicidio.
Adems de tener un importante papel en su evaluacin, supone el inicio de la
interaccin entre el paciente y el profesional, por lo que puede jugar un papel relevante
en la reduccin del riesgo suicida.
Durante la misma, adems de realizarse una evaluacin psicopatolgica, deben
recogerse variables sociodemogrficas y aquellos factores de riesgo y de proteccin que
permitan un abordaje integral del riesgo de suicidio. La aproximacin ms adecuada
sera utilizar ambas perspectivas en la medida de lo posible, teniendo en cuenta que la
mejor opcin viene determinada por diferentes factores, como el escenario, las

Suicidios
circunstancias, el tiempo disponible, las condiciones y la disponibilidad de la persona
entrevistada, adems del estilo, experiencia y preparacin propios.
Teniendo en cuenta lo anterior, deber realizarse una adecuada evaluacin
psicopatolgica y social que incluya:
1) la evaluacin de los factores psicolgicos y contextuales que expliquen por qu ha
tenido lugar una conducta suicida (antecedentes).
2) las caractersticas de la conducta suicida, con las que se busca identificar los
elementos que podran predecir su repeticin.
En el inicio de la entrevista clnica es importante explicar con claridad los objetivos de
la evaluacin y tambin tener en cuenta el inters de que el paciente se implique en la
toma de decisiones sobre el tratamiento.
As mismo, son importantes la destreza y la actitud del clnico durante la entrevista a la
hora de recabar informacin relevante sobre el riesgo de suicidio.

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ESCALAS DE EVALUACIN AUTO Y HETEROAPLICADAS

Su uso no est generalizado en la prctica clnica y adems existe el inconveniente de
que algunos no han sido validados en muestras representativas ni en el mbito clnico.
Se ha propuesto que un buen instrumento de evaluacin debiera:
Estar diseado segn una definicin operativa de la conducta suicida.
Incluir un sistema cuantitativo de puntuacin acompaado de especificaciones
cualitativas sobre el nivel de riesgo para apoyar el diagnstico y facilitar el seguimiento.
Recabar informacin sobre aspectos clave como: mtodo, frecuencia, duracin,
gravedad, motivacin, factores precipitantes y protectores, ideacin suicida e historia de
conducta suicida previa.

ESCALAS AUTOAPLICADAS
ESCALA DE DESESPERANZA DE BECK
La escala de desesperanza de Beck (Beck Hopelesness Scale, BHS), fue
diseada para medir el grado de pesimismo personal y las expectativas negativas
hacia el futuro inmediato y a largo plazo.
La desesperanza es uno de los factores de riesgo que ms se han asociado a la

Suicidios
conducta suicida y la APA propone que la desesperanza medida con la BHS
debera ser considerada un factor de riesgo de suicidio y, en consecuencia, uno
de los objetivos del tratamiento.
La BHS consta de 20 preguntas de verdadero o falso. Cada respuesta se punta 0
o 1, por lo que el rango de puntuacin oscila de 0 a 20. Una puntuacin de 9 o
mayor indicara riesgo de suicidio. Existe una traduccin al castellano no
validada en Espaa, ya que el nico estudio donde se evalan sus propiedades
psicomtricas fue realizado en Per.

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ESCALA DE DEPRESIN DE BECK (TEM SOBRE CONDUCTA

SUICIDA)
El Inventario de depresin de Beck, (Beck Depression Inventory, BDI) en sus
dos versiones, BDI y BDI-II, incluye el mismo tem orientado a valorar la
presencia de ideacin o intencionalidad suicida a travs de 4 opciones de
respuesta (tabla 7). En cuanto a la validez concurrente, este tem ha mostrado
una correlacin moderada con la escala de ideacin suicida de Beck (r = 0,56 a
0,58) y respecto a la validez predictiva, se observ que los pacientes que puntan
2 o ms tienen un riesgo 6,9 veces mayor de suicidarse que los que obtiene
puntuaciones inferiores.
Se ha propuesto que este tem podra ser til para monitorizar las fluctuaciones
en la ideacin suicida o como instrumento de cribado para valorar la necesidad
de una evaluacin ms profunda a lo largo del tratamiento.

Suicidios
ESCALAS HETEROAPLICADAS
SAD PERSONS
Diseada por Patterson et al. , su nombre es el acrnimo formado por la inicial
de los 10 tems que la integran (tabla 8). Cada tem hace referencia a un factor de
riesgo de suicidio y se valora la ausencia/presencia de cada uno de ellos
puntuando 0 o 1, respectivamente. Una puntuacin inferior a 2 es indicativa de
bajo riesgo de suicidio, entre 3 y 4 indica un riesgo moderado, entre 5 y 6
riesgo alto y entre 7 y 10 riesgo muy alto.

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IS PATH WARM
El acrnimo IS PATH WARM (tabla 9) se forma tambin con la inicial de los
factores de riesgo que analiza y la American Association of Suicidology la
propuso como un instrumento adecuado para valorar los signos de alarma de la
conducta suicida.

Suicidios

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ESCALA DE IDEACIN SUICIDA

La Escala de ideacin suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI) fue diseada por
Beck para cuantificar y evaluar, en el contexto de una entrevista
semiestructurada, el alcance o intensidad de los pensamientos suicidas en el
momento actual o retrospectivamente. Consta de 19 tems distribuidos en cuatro
apartados: actitud ante la vida/muerte, caractersticas de la ideacin suicida,
caractersticas de la tentativa y preparativos realizados.

ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA

La Escala de intencionalidad suicida (Suicide Intent Scale, SIS) de Beck
cuantifica la gravedad de la conducta suicida reciente y su uso est indicado tras
un intento de suicidio. Fue diseada para valorar aspectos verbales y no verbales
de la conducta antes y despus del intento de suicidio.
Cada uno de sus 15 tems se valora en una escala de 0 a 2 segn la intensidad, de

Suicidios
modo que la puntuacin total oscila entre 0 y 30. La primera parte de la SIS se
refiere a las circunstancias objetivas que rodean el intento de suicidio (grado de
preparacin del intento, contexto, precauciones contra el
descubrimiento/intervencin etc.); la segunda es autoinformada y cubre las
percepciones sobre la letalidad del mtodo, expectativas sobre la posibilidad de
rescate e intervencin, etc.
ESCALA DE VALORACIN DE LA DEPRESIN DE HAMILTON (TEM
SOBRE CONDUCTA SUICIDA)
La Escala de valoracin de la depresin de Hamilton (Hamilton Rating Scale for
Depression, HRSD) es una escala heteroaplicada diseada para valorar la
gravedad de la sintomatologa depresiva y se incluye en este apartado ya que
incluye un tem destinado a valorar la ausencia o presencia de
ideacin/conducta suicidas.

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Suicidios
Evaluacin del paciente con intento de
suicidio
Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas en un lugar apropiado,
caracterizadas por un nivel adecuado de privacidad y empata, que faciliten la
expresin de la intencionalidad suicida. En caso de episodios repetidos no se deber
minimizar el riesgo.

Los puntos ms importantes a evaluar seran los siguientes:

Caractersticas del intento: peligrosidad objetiva y percibida por el paciente,

objetivo de la conducta, planificacin, posibilidad de rescate, deseos de morir,
apoyos externos, actitud postintento

Intentos autolticos previos

Evaluacin de factores sociodemogrficos

Trastornos mentales asociados

Antecedentes familiares (intentos de suicidio y/o suicidios consumados en la

familia, trastornos mentales familiares)

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Pueden ser sugestivos de riesgo inminente de suicidio la persistencia o aumento de

intensidad de la ideacin o plan suicida sobre todo en el ltimo mes o ltimo ao y
que en el momento de la evaluacin el paciente presente agitacin, violencia, distrs
o incomunicacin activa (negativismo).

Lugar de realizacin de la evaluacin y

medidas de seguridad
La evaluacin deber realizarse en un ambiente de privacidad, confidencialidad y
respeto. De ser posible debera existir un espacio especfico para estas situaciones y
disponer de un adecuado sistema de seguridad: la puerta debe abrir en ambos
sentidos y no debe poder cerrarse desde el interior.

A los pacientes se les debe pedir que entreguen todo objeto potencialmente daino,
como objetos punzantes, cinturones, hojas de afeitar o cordones. No debe haber
medicamentos al alcance del paciente. Si la persona tiene un arma peligrosa y no est
dispuesta a entregarla, debe avisarse al servicio de seguridad y/o la polica. Debera
existir un protocolo especfico de cmo registrar y retirar objetos potencialmente
dainos a estos pacientes.

Suicidios
Actitudes de los profesionales de urgencias ante
la conducta suicida
Cualquier persona que habla de suicidio debe ser tomada siempre en serio. La gran
mayora de personas que se suicidan han expresado previamente ideas de suicidio o
han mostrado signos de alarma a familiares o profesionales.

Una posible explicacin podra ser que la formacin de los profesionales de los
Servicios de Urgencias de un hospital general suele estar enfocada
fundamentalmente hacia el diagnstico y tratamiento de patologas somticas, por lo
que en ocasiones, los pacientes con sintomatologa psicolgica pueden producir
sensacin de impotencia y generar actitudes negativas o de indiferencia. Adems, el
estrs del trabajo incrementa esta actitud negativa hacia los pacientes con intentos de
suicidio, sobre todo hacia aquellos con intoxicaciones medicamentosas repetidas.

Las personas con conducta suicida reiterada pueden provocar actitudes equivocadas
en el personal sanitario que dificulten el posterior manejo de la conducta suicida. La
persona que amenaza su vida ha de ser considerada, siempre y sin excepciones, como
alguien que siente que tiene un serio problema, a quien hay que tratar del modo ms
adecuado y ayudar en la medida de lo posible.

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Suicidios

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Suicidios
Declogo de recomendaciones preventivas y de
manejo de la conducta suicida
1. En concreto en poblacin joven es importante el abordaje del suicidio
dado que es la tercera causa de muerte en este grupo de edad (15-30
aos) en Espaa, tras los accidentes de trfico y los fallecimientos
relacionados con procesos oncolgicos.
2. Los dos principales factores de riesgo de suicidio consumado son el
intento de suicidio ms prevalente en la mujer y la presencia de
un trastorno psiquitrico. Es necesario establecer programas de
atencin, evaluacin y seguimiento en los pacientes que realizan un
intento de suicidio. Los casos atendidos e identificados en los
servicios de urgencias hospitalarios representan una oportunidad para
iniciar estos programas.

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3. La prevencin del suicidio debe incluir una adecuada deteccin,

diagnstico y tratamiento de los trastornos depresivos, la
esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el consumo de txicos y los
trastornos de la personalidad, entre otros trastornos.
4. En nuestro entorno apenas se dispone de programas especficos de
prevencin, protocolos de intervencin ni de registros acumulativos
de casos, y, adems, cuando existen, es infrecuente su evaluacin
tanto interna como externa. Es recomendable promover registros
sectoriales mediante convenios con los Institutos de Medicina Legal.
5. Es necesaria una mayor profundidad y sistemtica a la hora de evaluar
la conducta suicida en la clnica, as como registrar en la historia la
evaluacin del riesgo de suicidio.
6. El clnico deber favorecer el control, la autoestima, la capacidad de
hacer frente a los problemas propios del individuo y promover una
mayor participacin e integracin en el entorno familiar y social.
7. Las estrategias ms efectivas para prevenir suicidios incluyen la
prescripcin de medicamentos antidepresivos a pacientes que padecen
depresin y el control del acceso a las formas de cometer suicidio. La

Suicidios
clozapina y el litio han demostrado un efecto protector sobre el
suicidio en la esquizofrenia y el trastorno bipolar, respectivamente. En
cualquier caso, en los pacientes con trastornos mentales y riesgo de
suicidio debe asegurarse una continuidad de cuidados y asistencia, as
como un tratamiento correcto que incluya la verificacin del
cumplimiento farmacolgico a dosis plenas.
8. Los programas dirigidos a mdicos para mejorar su competencia en la
identificacin de los trastornos mentales y su manejo, as como la
coordinacin entre asistencia primaria y especializada han demostrado
ser eficaces para disminuir las tasas de comportamientos suicidas.
9. En los ltimos aos los programas educativos multinivel que, adems
de a los mdicos de asistencia primaria, estn dirigidos a poblacin
general y agentes sociales (maestros, bomberos, fuerzas del orden...),
han demostrado tambin ser efectivos.

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Tratamiento de la conducta suicida

Una de las mayores dificultades en el estudio del tratamiento de la conducta suicida,
es que el suicidio consumado es un hecho excepcional, por lo que se necesita una
muestra muy amplia para mostrar diferencias estadsticamente significativas cuando
se comparan distintos tratamientos. A esta dificultad hay que aadir que muchos
estudios excluyen a los pacientes de alto riesgo suicida y que los periodos de
seguimiento no suelen ser largos. Debido a esto, una estrategia alternativa para
analizar el efecto de un tratamiento sobre el suicidio es seleccionar variables de
resultado altamente asociadas a la conducta suicida.

LAS INTERVENCIONES PSICOTERAPUTICAS EN EL TRATAMIENTO DE

LA CONDUCTA SUICIDA

1. TERAPIAS DE CORTE COGNITIVO-CONDUCTUAL

Las terapias cognitivo-conductuales son efectivas en adultos con conducta suicida

cuando se comparan con no tratamiento o tratamiento habitual. Cuando se
comparan con otras formas de psicoterapia no existen diferencias significativas en la

Suicidios
efectividad comparada.

Las terapias cognitivo-conductuales son ms efectivas cuando se orientan a reducir

algn aspecto concreto de la conducta suicida que cuando tratan de disminuir sta de
forma indirecta centrndose en otros sntomas o signos asociados.

En adultos, los tratamientos cognitivo-conductuales de carcter individual o

combinados con sesiones grupales obtienen mejores resultados que en formato
grupal. Sin embargo, en adolescentes, la terapia grupal parece ms eficaz que la
terapia individual.

En pacientes con trastorno lmite de la personalidad y conducta suicida, la terapia

dialctico-conductual (TDC) muestra una efectividad comparable al resto de
tratamientos cognitivo-conductuales.

Sobre la terapia cognitivo-conductual (TCC) en formato grupal para adolescentes

con conducta suicida previa, aunque en el metanlisis de Tarrier et al. Se concluy
que era ms efectiva que el tratamiento habitual basndose en un estudio realizado
por Wood et al., dos ECA posteriores no encontraron diferencias estadsticamente
significativas entre los dos grupos.

En personas mayores de 60 aos con depresin mayor e ideacin suicida, el

tratamiento antidepresivo o terapia de resolucin de problemas (TRP) y seguimiento

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telefnico obtuvo una reduccin significativa de la ideacin suicida en comparacin

con el tratamiento habitual.

En adolescentes con depresin mayor, la terapia combinada de fluoxetina y TCC

produjo una mejora ms rpida en comparacin con fluoxetina y TCC de forma
independiente, lo que representa un efecto protector de la conducta suicida (85). Sin
embargo en adolescentes con depresin moderada-grave, la TCC en combinacin
con fluoxetina y cuidados estndar amplios no fue ms efectiva que la fluoxetina
combinada con dichos cuidados.

La terapia cognitivo-conductual redujo de forma significativa la conducta suicida en

pacientes con trastorno lmite de la personalidad, en pacientes con conducta suicida
recurrente y en pacientes con esquizofrenia crnica resistente a la medicacin.

Tanto la TDC como la psicoterapia basada en la transferencia propiciaron una

mejora estadsticamente significativa de la conducta suicida en pacientes con
trastorno lmite de la personalidad.

En adolescentes con depresin y riesgo suicida, la TRP redujo de forma significativa

las puntuaciones de las escalas de depresin, disminuy el riesgo de suicidio y
aument significativamente la autoestima y la asertividad.

En adolescentes con trastorno lmite de la personalidad y trastorno bipolar, la terapia

dialctico-conductual podra ser efectiva en la reduccin de la conducta e ideacin
suicidas.

Suicidios
2. TERAPIA INTERPERSONAL

La terapia interpersonal psicodinmica breve realizada en adultos tras un episodio de

intoxicacin medicamentosa voluntaria obtuvo a los 6 meses mejores resultados
(menor frecuencia de autolesiones autoinformadas, menores puntuaciones en el
Inventario de depresin de Beck y mayor satisfaccin con el tratamiento) que el
tratamiento habitual.

En mayores de 60 aos con depresin e ideacin suicida, tras 24 meses de

tratamiento con terapia interpersonal (TIP) y/o citalopram, se redujo de forma
significativa la ideacin suicida en comparacin con el grupo que recibi tratamiento
habitual.

Una intervencin intensiva de TIP en adolescentes con riesgo suicida fue ms

efectiva que el tratamiento habitual en la disminucin de depresin, ideacin suicida,
ansiedad y desesperanza.

3. TERAPIA FAMILIAR

No existe evidencia suficiente para determinar si en menores de 16 aos con ideacin

y conducta suicidas, la terapia familiar es un tratamiento eficaz.

4. TERAPIA PSICODINMICA
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En pacientes con trastorno lmite de la personalidad y abuso de alcohol, la terapia

psicodinmica deconstructiva fue eficaz en la disminucin de la conducta suicida, el
abuso de alcohol y la necesidad de cuidado institucional, en comparacin con el
tratamiento habitual.

En pacientes con trastornos de la personalidad, la combinacin de terapia

psicodinmica y cognitivoconductual en hospital de da (formato grupal durante 18
semanas) no obtuvo mejores resultados que el tratamiento ambulatorio habitual.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CONDUCTA SUICIDA

5. ANTIDEPRESIVOS

En pacientes con depresin mayor, el tratamiento con inhibidores selectivos de la

recaptacin de serotonina (ISRS) reduce la ideacin suicida cuando se compara con
placebo, si bien no est demostrado en estudios de larga duracin. No se ha
demostrado que el tratamiento con antidepresivos aumente el riesgo de suicidio.

En adolescentes con depresin mayor e ideacin suicida, la terapia combinada

(ISRS-fluoxetina + TCC) redujo la ideacin suicida de forma significativa.

En pacientes mayores de 60 aos con depresin mayor e ideacin suicida, el

seguimiento mantenido y el tratamiento con terapia combinada (citalopram u otro

Suicidios
antidepresivo + TIP), redujo la ideacin suicida y aument las tasas de remisin de la
depresin a largo plazo. En pacientes con trastorno bipolar se observ que los
intentos de suicidio fueron ms frecuentes en aquellos que recibieron tratamiento con
antidepresivos en monoterapia. En pacientes con trastorno bipolar tipo I se ha
observado riesgo de desestabilizacin psicopatolgica si los antidepresivos no se
acompaan de estabilizadores del nimo.

6. LITIO

El tratamiento con litio a largo plazo reduce cinco veces el riesgo de conducta
suicida (intentos y suicidios consumados) en pacientes con trastorno bipolar y otros
trastornos afectivos. Este efecto se atribuye a la disminucin de la agresividad e
impulsividad.

Aunque en menor proporcin que el litio, el cido valproico y la carbamazepina se

han mostrado tambin eficaces en la reduccin de la conducta suicida (intentos y/o
suicidios consumados) en pacientes con trastorno bipolar.

Un ensayo clnico observ una asociacin entre el tratamiento con litio y un menor
riesgo de suicidios consumados en pacientes con trastorno del espectro depresivo e
intento de suicidio reciente.

En pacientes con trastorno bipolar, la retirada rpida del litio se asocia con un
aumento de la conducta suicida.
Alumna Curso:
Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica Facultad de Medicina Humana
Daniel Alcides Carrin

7. ANTICONVULSIVANTES

En pacientes con trastorno bipolar, el riesgo de conducta suicida (intentos y/o

suicidios consumados) es menor cuando stos son tratados con litio que con
carbamazepina o cido valproico.

En pacientes con trastorno lmite de la personalidad existe un efecto favorable del

tratamiento con carbamazepina sobre el control de la impulsividad y la conducta
suicida.

Los pacientes con trastorno bipolar a tratamiento continuado con anticonvulsivantes

(cido valproico, lamotrigina y oxcarbazepina) presentan una reduccin de las tasas
de conducta suicida, si bien los resultados sugieren una superioridad del tratamiento
continuado con litio en la prevencin del suicidio. Existe controversia sobre si los
frmacos anticonvulsivantes incrementan o no el riesgo de conducta suicida.
Mientras que la Food and Drug Administration (FDA) avisa de un posible aumento,
estudios posteriores no encuentran asociacin significativa entre el empleo de
anticonvulsivantes y la conducta suicida.

8. ANTIPSICTICOS

Antipsicticos convencionales o de primera generacin

Suicidios
Una revisin sistemtica de antipsicticos de primera generacin resaltaba la alta
variabilidad de los estudios publicados hasta ese momento respecto al tratamiento,
dosis, duracin, medicacin concomitante y diagnsticos, lo que limitaba poder
realizar conclusiones generalizadas sobre su eficacia en la conducta suicida. Para
algunos autores, los antipsicticos de primera generacin tendran un efecto limitado
sobre el riesgo de conducta suicida.

Antipsicticos atpicos o de segunda generacin

La clozapina ha mostrado una reduccin significativa de la conducta suicida en

pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia. En pacientes adultos con
esquizofrenia, la olanzapina ha mostrado una reduccin de la conducta y del
pensamiento suicida, aunque en menor grado que la clozapina. La risperidona como
coadyuvante en pacientes adultos con depresin mayor y conducta suicida podra ser
beneficiosa y reducir el riesgo suicida.

9. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en provocar una crisis comicial

generalizada mediante la estimulacin elctrica de reas cerebrales. Aunque su
mecanismo de accin no est completamente dilucidado, ha demostrado ser efectiva
en el tratamiento de ciertos trastornos mentales, como la depresin mayor grave, la
mana y la esquizofrenia.

Alumna Curso:
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Daniel Alcides Carrin

Estudios observacionales realizados en pacientes con esquizofrenia, trastorno

depresivo o esquizoafectivo muestran resultados positivos respecto a un posible
efecto de la terapia electroconvulsiva sobre la conducta suicida.

Un estudio caso-control realizado en 30 pacientes con trastorno mental grave

asociado o no a abuso de sustancias, mostr una mejora en las puntuaciones
relativas a las reas de depresin y de suicidio de la escala Brief Psychiatric Rating
Scale. Los resultados se compararon con controles pareados que no recibieron TEC
aunque s tratamiento farmacolgico, siendo ms favorables en el grupo que recibi
TEC y que presentaba tambin abuso de sustancias. En un estudio caso-control
realizado con pacientes con depresin mayor grave (ingresados entre 1956 y 1969 y
seguidos hasta 1998), los intentos de suicidio fueron menos frecuentes en los
tratados con terapia electroconvulsiva que en los que recibieron frmacos
antidepresivos.

En pacientes diagnosticados de depresin mayor unipolar, la terapia

electroconvulsiva redujo la intencionalidad suicida, alcanzando cero puntos en la
escala de Hamilton el 38% de los pacientes al cabo de una semana, el 61% tras dos
semanas y el 76% a las tres semanas.

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Respuesta de la OMS
La OMS reconoce que el suicidio es una prioridad de salud pblica. El primer informe
mundial de la OMS sobre el suicidio, Prevencin del suicidio: un imperativo global,
publicado en 2014, procura aumentar la sensibilizacin respecto de la importancia del
suicidio y los intentos de suicidio para la salud pblica, y otorgar a la prevencin del
suicidio alta prioridad en la agenda mundial de salud pblica. Tambin procura alentar y
apoyar a los pases para que desarrollen o fortalezcan estrategias integrales de
prevencin del suicidio en el marco de un enfoque multisectorial de la salud pblica.

El suicidio es una de las condiciones prioritarias del Programa de accin para superar la
brecha en salud mental establecido por la OMS en 2008, que proporciona orientacin
tcnica basada en pruebas cientficas con miras a ampliar la prestacin de servicios y
atencin de problemas de salud mental, neurolgicos y abuso de sustancias. En el Plan
de accin sobre salud mental 2013-2020 los Estados Miembros de la OMS se
comprometieron a trabajar para alcanzar la meta mundial de reducir las tasas nacionales
de suicidios en un 10% para 2020.

Adems, la tasa de mortalidad por suicidio es un indicador de la meta 3.4 de los

Objetivos de Desarrollo Sostenible: De aqu a 2030, reducir en un tercio la mortalidad
prematura por enfermedades no transmisibles mediante su prevencin y tratamiento, y
promover la salud mental y el bienestar.

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CASOS DE SUICIDIOS

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Bibliografa
1. Organizacin Mundial de la Salud-
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs398/es/.

2. 1http://www.fepsm.org/files/publicaciones/Suicidio_y_Psiquiatr%C3%ADa-
Texto.pdf

3. http://www.suicidioprevencion.com/pdf/RTM3.pdf

4. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_481_Conducta_Suicida_Avaliat_vol1_com
pl.pdf

5. http://www.psiquiatria.com/wp-content/uploads/2013/08/archivo_doc12101.pdf

6. http://www.saludypsicologia.com/posts/view/213/name:Suicidio-Urgencias-en-
Psiquiatria-II-parte/redirect:1

Suicidios
7. http://www.psiquiatria.com/wp-content/uploads/2013/08/archivo_doc12101.pdf

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