Ttulo: Sindrome de Sjgren

Autor:

FICHA DE IDENTIFICACIN DE TRABAJO DE INVESTIGACIN

SINDROME DE SJGREN
Ttulo
Nombres y Apellidos Cdigo de
estudiantes
Heredia Paola Briyith 201301327
Autor/es Quiroga Suarez Lucy Andrea 201106415
Cavalgante Dalchiavon Rodrigo 201308917
Bezerra Da Silva Tatiane 201208677
Cuellar Manu Yanire 17349
Vanzeli De Almeida Eliane 201302508
Ortuo Chavez Mauricio Armando 201109230
Ferreira Gonalves Sirlei 201302507
Talavera Soto Flor 13290
Fecha 01/10/2017

Carrera MEDICINA
Asignatura REUMATOLOGIA
Grupo A
Docente KATHERINE CAROLA VALDIVIA TAMBO
Periodo II
Acadmico
Subsede Santa cruz

Asignatura: REUMATOLOGIA
Carrera: Medicina
Ttulo: Sindrome de Sjgren
Autor:

Copyright (AGREGAR AO) por (NOMBRES). Todos los derechos reservados.

RESUMEN:

El sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad crnica autoinmune caracterizada por un infiltrado
inflamatorio a nivel de las glndulas exocrinas. El SS puede ser primario o secundario (cuando aparece en
asociacin con otras enfermedades sistmicas). Tanto en la forma primaria como en la secundaria, la
destruccin de las glndulas exocrinas conduce a un sndrome seco, una combinacin de ojo seco
(xeroftalma) y de boca seca (xerostoma). Pero el SS puede tener tambin manifestaciones clnicas
extraglandulares (cutneas, articulares, pulmonares, renales, gastrointestinales). Desde los aos 80 se han
propuesto multitud de criterios de clasificacin de este sndrome. Actualmente se aceptan los criterios
europeoamericanos de 2002. Segn estos criterios, para el diagnstico de SS son necesarios 4 de los 6
criterios, siendo necesario que uno de ellos sea una biopsia de glndula salival positiva o bien Ac anti-Ro/La
positivos. El tratamiento abarca 2 aspectos diferentes: por un lado, el tratamiento de la sequedad de ojos y
boca (agentes sustitutivos de lgrimas, frmacos agonistas muscarnicos, etc.) y por otro lado, el abordaje de
las manifestaciones extraglandulares (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, agentes modificadores de
la enfermedad, agentes citotxicos e incluso terapias biolgicas).
Palabras clave: Sndrome de Sjgren, xeroftalma, xerostoma.

ABSTRACT:
Sjgren's Syndrome (SS) is a chronic autoimmune disorder of the exbaocrine glands with associated
lymphocytic infiltrates of the affected glands. SS occurs in a primary form not associated with other diseases
and in a secondary form that complicates other rheumatic conditions. In both primary and secondary SS,
decreased exocrine gland function leads to the sicca complex, a combination of dry eyes (xerophthalmia)
and dry mouth (xerostomia). The clinical manifestations also include extraglandular disease features (skin,
joints and muscles, lungs, kidneys, gastrointestinal tract). A variety of classification schemes have been
proposed and discussed in the literature since the 1980s. The latest criteria, known as the American-
European classification criteria for SS, were proposed in 2002. These criteria suggest that diagnosis of
primary SS requires 4 of 6 criteria, including a positive minor-salivary biopsy sample and/or SS-A/SS-B
antibodies. Therapy can be grouped into two separate aspects: treatment of dry eyes and dry mouth
(replacement tears, muscarinic agonist agents) and treatment of extraglandular manifestations (steroidal
and non-steroidal anti-inflammatory agents, disease modifying agents, cytotoxic agents and biological
therapies).
Key words: Sndrome de Sjgren, xeroftalma, xerostoma.

Asignatura: REUMATOLOGIA
Carrera: Medicina
Ttulo: Sindrome de Sjgren
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TABLA DE CONTENIDOS
Introduccin ...................................................................................................................................................... 4
Planteamiento del problema ........................................................................................................................... 5
Tipo de estudio .................................................................................................................................................... 6
Objetivo general ................................................................................................................................................ 6
Marco Terico ................................................................................................................................................ 6
Metodologa ................................................................................................................................................ 12
Discusin ..13
Conclusin..14
Bibliografa.................................................................................................................................................... 15

Asignatura: REUMATOLOGIA
Carrera: Medicina
Ttulo: Sindrome de Sjgren
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INTRODUCCION

El sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad que se caracteriza por sequedad bucal y ocular. Las primeras
descripciones de pacientes con sequedad de mucosas se realizaron a finales del siglo XIX; Mickulicz, en
1888, present el caso de un varn con tumefaccin de las glndulas partidas en relacin con un infiltrado
linfoctico. Posteriormente, Henrick Sjgren en 1933, describi a 19 mujeres con queratoconjuntivitis seca y
sequedad bucal, siendo el primer autor que englob estos hallazgos dentro de una enfermedad sistmica 1. En
1960, se descubrieron los primeros autoAc implicados en el SS.

En la actualidad se sabe que el SS es una enfermedad autoinmune caracterizada por la infiltracin de

linfocitos T a nivel de las glndulas exocrinas. Esta infiltracin origina una destruccin de las glndulas
exocrinas y la aparicin de sintomatologa relacionada con la sequedad de las mucosas infiltradas. Adems,
se ha visto que hasta en un tercio de los pacientes pueden presentar diferentes manifestaciones
extraglandulares, ms activas y graves que las glandulares y que condicionan el pronstico de la enfermedad
a largo plazo.

La frecuencia de este sndrome oscila entre el 0,53% y predomina en el sexo femenino (con una relacin de
9 mujeres frente a 1 hombre). La edad de aparicin ms frecuente es en jvenes (alrededor de los 30 aos) y
en mujeres posmenopusicas. Se trata probablemente de la enfermedad autoinmune ms frecuente, aunque su
escasez de sntomas conlleva a que, a menudo, est infradiagnosticada.

El SS puede ser primario o secundario, es decir, asociado a enfermedades autoinmunes crnicas,

principalmente artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico (LES) y esclerosis sistmica.

Asignatura: REUMATOLOGIA
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PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA

El Sndrome de Sjgren de acuerdo a Henrik Sjgren (1933), es un trastorno autoinmunitario crnico de

etiologa desconocida, que se caracteriza por infiltracin linfoplasmocitaria de las glndulas exocrinas con
destruccin epitelial, provocando un sndrome seco definido por sequedad oral (xerostoma) y ocular
(xeroftalma).

Existen dos formas patolgicas de SS: la primaria, sndrome seco (queratoconjuntivitis seca y xerostoma),
que cursa aisladamente y la secundaria asociada a otra conectivopatia es decir es cualquiera de las
enfermedades que afectan al tejido conectivo y con ms frecuencia a la artritis reumatoide, como tambin al
lupus, esclerosis sistmica, polimiositis, hepatitis autoinmune y cirrosis biliar. (Juan F. 2003).

La afeccin ocular se caracteriza por el desarrollo de sequedad, atrofia de conjuntiva y crnea,

denominndose dicha afeccin: queratoconjuntivitis seca, lo cual provoca sensacin de arenillas, ardor,
prurito, congestin, disminucin de la funcin lagrimal que lleva a la acumulacin de bandas gruesas en la
comisura Interna del ojo, foto sensibilidad y visin borrosa, adems con frecuencia se asocian infecciones
secundarias, ulceracin e iridociclitis, todo esto segn (Gmez, 2003). En cuanto a la sequedad bucal se
comprueba con frecuencia la presencia de caries rpidamente progresivas, ulceraciones, queilitis angulares,
etc.

Es importante resaltar que de acuerdo al estudio referido, el Sndrome de Sjgren (SS) afecta ms a mujeres
entre la 4ta y 5ta dcada de la vida, aunque es posible su comienzo a cualquier edad y no se ha observado que
existan diferencias raciales, pero se ha descrito agregacin familiar.
En consecuencia realizar el estudio clnico de las manifestaciones bucales presentes en pacientes con
Sndrome de Sjgren en pacientes del rea de reumatologa se podr determinar las relaciones causas-
efectos entre las variables en estudio contribuir a establecer las estadsticas para la toma de decisiones
que sea necesaria en la atencin de estos pacientes por parte del odontlogo tratante.

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El Tipo De Estudio
En esta investigacin realizada, la metodologa utilizada fue descriptiva, analtica, ya que en ella se busc
toda la informacin posible, en cuanto a este campo.

OBJETIVO GENERAL
Establecer las Manifestaciones Bucales del Sndrome de Sjgren en pacientes del rea de Reumatologa.

MARCO TEORICO

Antecedentes
Las investigaciones a nivel mundial evidencian grandes avances en el estudio del Sndrome de Sjgren como
una manifestacin que causa una serie variable de inconveniente a nivel de la cavidad bucal.

Un estudio realizado por la revista Medical Press (2012), llamado Nuevas normas para mejorar el
diagnstico del Sndrome de Sjgren California, San francisco, en una investigacin tipo documental,
sealo que para el diagnstico y tratamiento del Sndrome de Sjgren se requiere de tres reas de prctica de
la especialidad: reumatologa, oftalmologa y medicina bucal / patologa. Es importante esta investigacin ya
que nos indica cmo y por quienes deben ser abordados los pacientes con este mal.

Gabriella Malchiodialbedi (2007), en su estudio La Xerostoma en el Sndrome de Sjgren.

Tratamientos paliativos Caracas, Venezuela. En su investigacin tipo documental llego a la conclusin de
que el uso de la saliva artificial y humectantes locales eran los principales tratamientos para este sndrome.
Esta informacin es de suma importancia ya que ayudara a la eleccin de futuros tratamientos a pacientes
afectados con este mal.

Morillo y Medina (2002), realizaron un estudio sobre Manifestaciones bucales y sistmicas del Sndrome
de Sjgren. Valencia, Venezuela. Esta investigacin fue de tipo documental cuyo objetivo general fue el de
analizar los signos y sntomas de las manifestaciones bucales y sistmicas del Sndrome de Sjgren, en la
cual llegaron a la conclusin de que este es una enfermedad incurable por lo que los tratamientos estn
dirigidos al alivio sintomtico de la xerostoma crnica y de la queratoconjuntivitis seca.

Entre los hallazgo ms importantes tenemos que este sndrome est causado por un virus el cual no ha sido

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definido, entre las investigaciones ms recientes lo que se ha tratado es encontrar el tratamiento adecuado
para estos pacientes si bien an no hay cura para este mal, el tratamiento oportuno ayuda a aliviar los
sntomas y a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Es importancia el estudio de esta investigacin ya que nos permitir establecer nuevas pautas para el
adecuado diagnstico del Sndrome de Sjgren para as controlar y disminuir la molestia que produce su
sintomatologa.

Por su parte Peraza y Prez (2001), realizaron una investigacin sobre Las manifestaciones bucales
presentes en pacientes con Sndrome de Sjgren. Valencia, Venezuela. La siguiente investigacin fue de
tipo documental, en la cual se pretendi profundizar en el conocimiento y mejor entendimiento de esta
interesante patologa, a travs de revistas, libros, trabajos de ascenso e informaciones actualizadas de
internet. Estableciendo que para el tratamiento de la queratoconjuntivitis seca y la xerostoma se indican
lgrimas y saliva artificial respectivamente, para mejorar la condicin de estos pacientes.Esta investigacin
servir de aporte para as ayudar al futuro tratamiento y abordaje de estos pacientes que padecen del
Sndrome de Sjgren, y a su vez para las personas que usan prtesis parciales o totales, ya que la presencia
de saliva es de suma importancia en la boca y al padecer de este sndrome esta es escasa o nula.

Epidemiologa

La enfermedad tiene una prevalencia entre un 2 y 5 % en la poblacin general, afectando con preferencia a
las mujeres entre la cuarta y sexta dcadas de la vida, son ms frecuente los hallazgos relacionados con la
disminucin de la secrecin vaginal y la presencia de sntomas generales.Debido a su carcter crnico suele
tener un efecto adverso sobre la calidad de vida de los pacientes que la sufren, tiene con frecuencia un curso
variable con perodos de exacerbacin y remisin de los sntomas, que incluyen estados subclnicos apenas
perceptibles por el enfermo.

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Sndrome de Sjgren primario

Clnicamente se presenta con xerostoma ms queratoconjuntivitis seca ms
aumento de las glndulas salivales mayores a nivel facial y mandibular. Es l ms agresivo y
puede evolucionar dando lugar a un linfoma.

Sndrome de Sjgren secundario

Clnicamente se presenta con las mismas caractersticas que el primario ms una cola
genopata asociada. Entre las ms frecuentes se encuentran: la artritis reumatoide, la
esclerodermia y el lupus eritematoso sistmico.

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Caractersticas Clnicas
Xeroftalmia.
Segn (Schmidt1803), es aquel estado de sequedad, con atrofia de la conjuntiva bulbar,
que ocasiona la opacidad de la crnea, la prdida ms o menos completa de la visin y
est relacionada con los reumatismos, en la que las glndulas secretoras lacrimales y
salivares se ven afectadas, disminuyendo su produccin.

Su sintomatologa puede ser la siguiente: Sequedad de los ojos por ausencia de

lgrimas. Esta produce sensacin de quemazn y de cuerpo extrao,
picor, enturbiamiento de la visin, legaas y enrojecimiento conjuntival.

Xerostoma.

En (1868), Bartley describi por primera vez a pacientes con boca seca, describiendo
de esta manera la xerostoma como la enfermedad del hombre moderno. Esta se
caracteriza por la disminucin del flujo salival y esta ocasionada por ciertos
medicamentos, por la radioterapia que se aplica en la zona de la cabeza y cuello, o bien
por ciertas enfermedades autoinmunes.

Se define como una sensacin subjetiva de disminucin o ausencia de la secrecin

salival. Tambin conocida como asialorrea o hiposalivacion.

Esta provoca dificultades para tragar alimentos slidos, prdida del sentido del gusto,
cariesgeneralizadas y rpidamente progresivas, lengua enrojecida y lisa, adems de
molestias severas al momento de usas prtesis dentales de cualquier tipo por lo que
podemos agregar que una prtesis dental es un dispositivo fijo o removible que se
encarga de restituir las unidades dentarias perdidas, devolviendo oclusin, fontica y
funcin, estas a su vez pueden ser parciales o totales, en la actualidad el nmero de
pacientes que manifiestan tener una sensacin constante de boca seca es considerable.

De acuerdo a las entrevistas hechas de manera aleatoria a los mdicos en el rea de

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Reumatologa de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera, manifiestan que hay una moderada
incidencia de Xerostoma y Xeroftalmia asociada al Sndrome de Sjgren especficamente.
Es precisamente esta moderada prevalencia lo que debe convertir la Xerostoma y Xeroftalmia
en un sntoma de potencial investigacin y estudio en la actualidad.

Hasta el momento actual, la Xerostoma solo ha podido ser abordada de modo paliativo, siendo
los resultados obtenidos a menudo mediocres en cuanto a efectividad. Solo mediante el
profundo conocimiento de su fisiopatologa, as como de los posibles agentes que inducen a
su aparicin en los pacientes, estaremos en situacin de mejorar su abordaje clnico y
teraputico.

Causas

Para entender mejor, el sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmunitaria. El sistema inmunitario se
encarga de combatir las enfermedades al eliminar los virus y las bacterias que pueden ser dainos para el
cuerpo. Sin embargo, con las enfermedades autoinmunitarias, el sistema inmunitario se equivoca y ataca las
partes sanas de su propio cuerpo..es decir el cuerpo se autoagrede atacandos

En el caso del sndrome de Sjgren, el sistema inmunitario ataca las glndulas que producen las lgrimas y la
saliva y evita que funcionen de manera adecuada. Esto causa resequedad en los ojos y la boca.
Los mdicos no saben la causa el sndrome de Sjgren. Se cree que puede ser causado por una combinacin
de dos factores:

* los genes,

*la exposicin a algn virus o bacteria.

*De orgen constitucionales: hormonales o genticos.

*Orgen ambientales: virus, bacterias, etc.

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Esta enfermedad es una ms de las que tiene una etiologa desconocida, es decir, de las que no se conoce su
causa. La existencia en los pacientes con sndrome de Sjgren de algunas alteraciones del sistema inmune,
con presencia en muchos casos de auto-anticuerpos, hace pensar que se trata de una enfermedad auto
inmune, pero el desencadenante no es conocido. Lo ms probable es que en pacientes genticamente
predispuestos, algn estmulo externo, an no conocido, inicie un proceso de reaccin del sistema inmune
contra las clulas de las glndulas exocrinas, que es lo que condiciona el desarrollo de la enfermedad.

Sntomas

Antes de describir las diferencias entre el SS 1 y 2, es bueno recordar que no todos los pacientes con ojos
secos tienen SS en ninguna de sus formas y que entre los pacientes de edad avanzada los ojos secos estn
causados generalmente por la atrofia senil- es decir, por el achicamiento de las glndulas lagrimales debido
al proceso de envejecimiento. Sin embargo, si la respuesta a la mayora de estas preguntas es s, la persona
debe ser seriamente evaluada para saber si padece de SS.

Siente quemazn en sus ojos, se le cansan fcilmente o siente como si tuviera algo adentro?
Siente que sus ojos estn secos, frecuentemente rojos y que le pican?
Necesita beber agua con frecuencia cuando habla?
Le arden la lengua y las encas o se le "parten" con frecuencia?
Ha notado alguna hinchazn alrededor o debajo de sus orejas o mandbulas?

DIAGNOSTICO
Los criterios de diagnstico desarrollados por un estudio europeo multicntrico han sido validados y
presentan una alta sensibilidad y especificidad. El algoritmo de diagnstico de muestra en lafigura.
El diagnstico diferencial del sndrome de Sjgren incluye otras condiciones que pueden ocasionar sequedad
de boca o de ojos o hipertrofia de las glndulas salivares. Las infecciones por el virus del HIV y de la
hepatitis C, y la sarcoidosis producen sntomas que son idnticos al sndrome de Sjgren.

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TRATAMIENTO
El sndrome de Sjgren es una enfermedad incurable, por lo que los tratamientos estn dirigidos al alivio
sintomtico de la xerostomia crnica y de la queratoconjuntivitis. Para la primera, se deben proporcionar
consejos para una buena higiene bucal. Las lgrimas artificiales a base de metilcelulosa aplicadas en colirio
son tiles para aliviar los sintomas de la queratoconjuntivitis. Si hay lceras corneales presentes, se
recomienda ungentos a base de cido brico. Algunos frmacos que pueden afectar la hipofuncin lagrimal
y salivar (hipotensores, diurticos y antidepresivos) deben ser evitados. La sequedad vaginal se puede aliviar
con geles a base de cido propinico u vulos lubricantes.
La pilocarpina (5 mg tres veces al da) parece mejorar las manifestaciones de sequedad. Para las artralgias, la
hidroxicloroquina puede ser til en dosis de 200 mg/da. Los glucocorticoides o otros frmacos
inmunosupresores (por ej. la ciclofosfamida) slo estn indicados cuando hay severas implicaciones
extraglandulares en particular a nivel renal o pulmonar. Recientemente se ha aprobado en algunos pases
lacevimelina, un derivado quinuclidnico de la acetilcolina, como tratamiento alternativo a la pilocarpina en
dosis de 30 mg tres veces al da.
El prurito en el sndrome de Sjgren suele ser muy dificil de tratar, no existiendo por el momento ningn
tratamiento eficaz.

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METODOLOGIA
El mtodo descriptivo ser utilizado para elaborar la presente investigacin ya que se
respaldara con la recopilacin de informacin sobre el tema.

DISCUSIN
Este estudio tuvo como objetivo Establecer las Manifestaciones Bucales del Sndrome de
Sjgren en pacientes del rea de Reumatologa de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique
Tejera. (CHET). Marzo-Agosto 2012

Los estudios epidemiolgicos del SS segn lo representado por Loreto y Massardo (2008),
indican que comnmente es por los cambios hormonales fuertes y complejos a todo lo largo
de la vida de la mujer lo que hace que tengan mayor tendencia a desarrollar dicho sndrome.

Investigaciones adems como la del departamento de reumatologa de Chile (2009), han

indicado que la mayor prevalencia de este Sndrome se encuentra en mujeres en etapa
postmenopusica es decir en edades de 45 y 55 aos de edad. Este estudio arrojo que las
mujeres son afectadas 9 veces ms que los hombres en edades entre 41 y 60 aos.

El SS no presenta exclusin de raza segn estudio realizado por Martnez (2009). La raza
blanca es de mayor predominio, es por ello que estuvo mayormente representada ya que dicho
Sndrome afecta a todos por igual, esto segn este estudio. De igual manera las personas
mayormente afectadas son las de la zona Urbana pero se dice que es porque estn
representadas en mayor nmero que la zona rural.

As mismo los resultados establecidos por Morillo y Medina (2002), mostraron que la
mayora de los pacientes estudiados en su investigacin manifestaban lo siguiente:

Sequedad ocular 84%, sequedad bucal 82%, artralgias 75%, lo que en este
estudio se estableci fue que la mayora de los pacientes con SS presentan una triada
constituida por xerostoma (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular) y
queratoconjuntivitis seca. Todas estas asociadas a la artritis reumatoide presente en estos
pacientes, tambin al lupus pero en menor porcentaje, esto es as ya que el SS viene
acompaado de diferentes manifestaciones en igual proporcin es decir que si el
individuo presenta Xerostoma podra tambin a su vez presentar Xeroftalmia llamndose

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as este mal Sndrome de Sjgren.

Peraza y Prez (2001), en su estudio indicaron que la presencia de caries y disminucin de

la saliva eran las principales manifestaciones de este mal, ya que ello vendra acompaado
si este avanza de ulceraciones, fisuras bucales y queilitis angulares por la escasa o nula
produccin de saliva en la cavidad oral.
Los resultados encontrados en esta investigacin indican que el mayor porcentaje de las
manifestaciones bucales viene dada por caries, disminucin del flujo salival en mayor
proporcin y ulceraciones de la mucosa oral, esta ltima aparece cuando los pacientes
presentan prtesis ya sea total o parcial causando molestias por la poca produccin de
saliva.
CONCLUSION
El SS afecta mayormente a pacientes entre edades comprendidas de 41 y 60 aos de
edad, preferiblemente de sexo Femenino, esto se debe a los cambios hormonales
bruscos que sufren las mujeres a lo largo de la vida.
Las manifestaciones bucales ms frecuentes en estos pacientes que
presentanSndrome de Sjgren son las caries de rpida progresin, disminucin del
flujo salival y ulceraciones causadas por la escasa o nula produccin de saliva.
La triada constituida por Xerostoma, Xeroftalmia y Queratoconjuntivitis seca son
manifestaciones especficas para el diagnstico del Sndrome de Sjgren.
Existen distintos tratamientos paliativos para reducir las molestias de dicho
sndrome ya que este no tiene cura, entre ellas tenemos el uso de lgrimas y saliva
artificial respectivamente.
Para el diagnstico y tratamiento del Sndrome de Sjgren se requiere de un equipo
multidisciplinario, con la participacin del Odontlogo, Oftalmlogo, Dermatlogo,
Mdico Internista, Reumatlogo, Bioanalista, para as poder garantizar su efectivo
diagnstico y tratamiento.
En la actualidad se conoce que existen dos formas clnico-patolgicas de SS: la primaria,
sndrome seco (queratoconjuntivitis seca y xerostoma), que cursa aisladamente y la
secundaria asociada a otra conectivopatia y con ms frecuencia a la Artritis Reumatoide,
como tambin al Lupus.

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BIBLIOGRAFA

Arias, Fidias. (2005). Proyecto de Investigacin. Editorial Episteme. 5ta

Edicin. Caracas-Venezuela.

Barbosa P. Sndrome de Sjgren. Sociedad Portuguesa

de Medicina Interna. [Documento en Lnea].
Disponible:
http://www.spmi.pt/docs/nedai/sindromesjogren.pdf

Bernal, C. (2000). Metodologa de la Investigacin

para las ciencias Sociales y experimentales.
Editorial: Prentice Hall. Colombia.

Campos, L. (2004). Estadsticas e Instrumentos en la investigacin.

Editorial. UCV. Caracas. [Documento en Lnea]. Disponible:
http://iyanu.blogspot.es/

Daz, L. (1998). Medicina y Odontologa del

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Revista medico dental. Maule-Chile.

Hernndez, R. Fernndez y Batista, (2005). Metodologa de la

Investigacin. Editorial Legis. Mxico.

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