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Acciones generales:
En general, se acepta que todos los agentes de clase Ia ejercen los mismos efectos cualitativos,
aunque con ciertas diferencias cuantitativas:
Quinidina
Efectos cardiacos:
La quinidina ejerce efectos directos e indirectos sobre el corazn. Su accin puede
calificarse como depresora cardiaca, en lo que respecta a sus cuatro propiedades:
Mecanismo de accin:
Estos frmacos se unen ms intensamente a los canales de sodio cuando estn en estado abierto o
refractario, que cuando estn en reposo y evidencian el fenmeno de dependencia de uso, a
mayor frecuencia de activacin de los canales, mayor grado de bloqueo.
Farmacocintica de la quinidina:
Va de administracin: puede administrarse por VO o parental, pero se usa sobre todo por
VO. La va EV provoca hipotensin pronunciada y se usa rara vez en caso de emergencia.
Absorcin: el sulfato de quinidina se absorbe bien del TGI, alcanzndose noveles mximos
en 60-90 minutos; en cambio, el gluconato de quinidina se absorbe en forma lenta y se
alcanzan concentraciones mximas en 3-4 horas. Sufre un escaso metabolismo de primer
paso (en ambos casos la biodisponibilidad es de 80 + 15 %). Los alimentos favorecen la
absorcin.
Aunque la quinidina tambin puede administrarse por va IM, causa dolor y un aumento
sustancial en la actividad de dreatinoquinasa en el plasma, por lo cual actualmente no se
dispone de preparados para uso parental. En caso de emergencia puede usarse por via EV,
pero la infusin debe ser lenta pues su accin vasodilatadora directa suele ocasionar
hipotensin.
Distribucin: tapida en todos los tejidos, salvo el SNC. Cruza la placenta y se excreta en la
leche materna. Se liga a las protenas plasmticas en un 75-90%.
Metabolismo: el t de la quinidina es de 6-7 horas, siendo metabolizando a nivel
heptico, con algunos metabolitos cardioactivos. El t puede ser ms prolongado en
pacientes con IC o enfermedades hepticas o renales.
Excrecin: los metabolitos y parte del compuesto original (20%) se excretan por la orina
(la acidificacin de la orina aumenta la eliminacin renal del frmaco).
Utilidad teraputica:
La quinidina se considera como un antiarrtmico de amplio espectro pues es til en casi todas las
formas de arritmias; sin embargo, en la actualidad su indicacin principal es para el tratamiento
profilaxis de las arritmias supraventrinculares, taquicardia paroxstica auricular y fibrilacin
auricular.
Dosificacin:
Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad al medicamento.
- Bloqueo AV completo, defectos en la conduccin AV e intraventricular.
- Trastorno de conduccin AV por digitalicos.
- Antecedentes de Torsades de pointes o sndrome de QT largo secundario a frmacos.
- Ritmos de escape.
Precauciones:
- Indicar el frmaco 1 hora antes o 2 despus de las comidas. Los anticidos no afectan
su absorcin.
- Se recomienda digitalizar al paciente antes de tratar una taquiarritmia auricular, por
peligro de una respuesta ventricular alta.
- La anticoagulacin es mandataria en pacientes con fibrilacin auricular.
- Monitorizar ECG, potasio, recuento sanguneo y funcin heptica y renal. El
ensanchamiento del QRS es un 50% o ms de las cifras de control y de reduccin de la
PA en ms de 20 mmHg son signos de alarma que deben indicar al mdico la
conveniencia de suspender el tratamiento.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categora C.
- Uso durante lactacin: se excreta en la leche materna. Suspender lactancia.
- Uso peditrico: no hay estudios adecuados en este tipo de poblacin.
- Uso geritrico: ajustar segn el grado de funcin renal.
- Uso en IR: puede producir acumulacin y requerir ajuste de la dosis.
- Uso en IH: puede producir acumulacin y requerir ajuste de dosis.
RAMs:
Un tercio de pacientes sufren efectos adversos dado el bajo ndice teraputico de la quinidina, lo
que hace necesaria una vigilancia constante en todos los pacientes tratados con este agente. Las
RAMs ms frecuentes se dan a nivel del TGI (nauseas, vmitos, diarreas):
RAMs extracardacas:
- Cinconismo: como otros alcaloides de la chinchona y los salicilatos, la quinidina puede
causar cinconismo (cuadro de intoxicacin con manifestaciones centrales). El
cinconismo leve se traduce en tinnitus, hipoacusia, visin borrosa y transtornos
gastrointestinales. En casos severos se presenta la cefalea, diplopa, fotofobia,
alteracin de la percepcin del color, confusin, delirio y psicosis. La pel puede
presentar calor y rubor y suele producirse nauseas, vomitos, diarrea y dolor
abdominal. Cuando las manifestaciones son leves frecuentemente pueden ser
controlados con sintomticos, no siendo necesario interrumpir el tratamiento.
- TGI: nauseas, vmitos, diarreas. Estas RAMs, que son las ms comunes, se presentan
aun con dosis pequeas (por lo cual se sugiere que seran manifestaciones de
idiosincrasia).
- Piel: rash, urticaria,prurito.
- Hipersensibilidad.
- SN: desmayo, cefalea, confunsion,vrtigo.
- ORL: disgeusia.
- Respiratorio: broncoespasmo,disnea.
Interacciones:
Es un compuesto sintetico derivado de la procaina, de la que solo difiere en uqe tiene una
estructura amida (-CONH-) en vez de un eslabon ester (-COO-).
Procainamida
Efectos cardiacos:
Farmacocintica:
Absorcin: por VO se absorbe en forma rpida y casi completa del TGI (biodisponibilidad =
75%), alcanzando niveles pico en 45-75 minutos.
Por va IM se absorbe bien, con niveles pico entre los 15-60 minutos.
Aunque tambin se puede administrar por va EV, rara vez usa pues ocurre hipotensin
marcada cuando el frmaco se infunde con mucha velocidad.
Distribucin: circula ligada a las protenas en un 20% y se distribuye en forma amplia y
rpida, en la mayora de los tejidos excepto el cerebro. La procainamida alcanza, en casi
todos los tejidos, niveles superiores a los plasmticos.
Metabolismo: su t e4s relativamente corto (2-3 horas), siendo metabolizando a nivel
heptico por la enzima N-acctiltransferasa. Un 30% de la dosis se metaboliza mediante N-
acetilacin, dando origen a la N-acetilprocainamida (NAPA o acecainida), que es su
principal metabolito activo.
El NAPA se caracteriza porque posee un t algo mayor que el compuesto original y
porque su accin antiarritmica es menos potente que la procainamida y sus acciones
cardiacas son cualitativamente distinta pues posee un mecanismo de accin diferente ya
que se comporta como un agente arrtmico de clase III (prolonga la repolarizacin).
Existen acetiladores rpidos de procainamida, en quienes durante la terapia estable con
una procainamida el NAPA alcanza concentraciones plasmticas incluso superiores al
compuesto original. En consecuencia, para el manejo ptimo del paciente deberan
conocerse las concentraciones de procainamida en el plasma.
Excrecin: se realiza por va renal, tanto en forma inalterada (70%), como de metabolitos,
principalmente el NAPA. La excrecin renal de procainamida se reduce al aumentar el pH
urinario.
Utilidad teraputica:
Dosificacin:
- Va oral: dosis de carga: 750-1000 mg/d. Mantenimiento: 2-4 g/d, fraccionando en 2-4
dosis.
- Va EV: dosis inicial: 50 mg/min. Mantenimiento: 2-4 mg/min.
Contraindicaciones:
RAMs:
RAMs CV: las RAM cardiacas de la procainamida son similares a los de la quinidina,
variando solo en el aspecto cuantitativo. Pueden presentarse efectos antimuscarinicos y
depresivos directos y se pueden precipitar nuevas arritmias.
- Las concentraciones toxicas de procainamida pueden ocasionar asistolia o induccin
de arritmias ventriculares.
- Hipotensin es ms frecuente con procainamida que con quinidina.
- Cambios en el ECG.
RAMs extracardacas:
- LES: un 25-30% de pacientes que reciben procainamida por VO en forma crnica
desarrollan en forma reversible un sndrome que se asemeja al LES (lupus-like) y
suele consistir en artralgia y artritis (pero que no afecta al cerebro ni al rin).
- SNC: depresin, psicosis, alucinaciones.
- TGI:con procainamida la intolerancia gastrointestinal es menos frecuente que con
quinidina. Puede presentarse anorexia, nauseas, vomitos y,l rara vez, diarrea.
- Reacciones de hipersensibilidad.
3. DISOPIRAMIDA
Efectos cardiacos:
Farmacocintica:
Absorcin: se absorbe en forma casi completa (80-90%) del TGI, pero sufre un intenso
metabolismo de primer paso, ofreciendo una biodisponibilidad de 50%. Se alcanza
concentraciones mximas en 1-2 horas.
Distribucin: circula ligada a las protenas en un 70%, pero los sitios de fijacin se saturan
al aumentar la dosis, lo que da lugar a un aumento no lineal de las concentraciones del
frmaco libre (activo).
Metabolismo y excrecin: se elimina 80% del frmaco por la orina (50% inalterado, 20-
30% como metabolito mono-N-desalquilado y otro 10% como metabolitos no
identificados), y 15% por la bilis.
El metabolito monodessalquilado tiene una actividad antiarrtmica y del tipo de la atropina
menor que el compuesto original. El t es de 5-7 horas, y se prolonga hasta 20 horas o
ms en casos de insuficiencia renal.
Utilidad teraputica:
Suele emplearse como alternativa a la quinidina y procainamida (cuando estos frmacos son mal
tolerados o ineficaces ) para el tratamiento de las arritmias ventriculares y btaquicardia
ventricular.
La dosis oral comun es de 150 mg c/8 hs, pero puden requerirse hasta 1 g/d. en pacientes con
afeccion renal, este esquema debe reducirse. Debido al peligro de precipitar ICC, no se
recomienda el uso de dosis de carga.
Contraindicaciones:
- Shock cardiogenico.
- Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado sin marcapaso.
- Usar con precaucion ren caso de ICC,hipertrofia prostatica, disfuncion hepatica o
renal, miastemia grave, glaucoma de angulo estrecho.
RAMs:
Son resultado de la actividad anticolinergica (tipo atropina), que `puede provocar sequedad bucal,
vision borrosa, constipacion y retencion urinaria.
Interacciones: