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ANTIARRITMICOS CLASE IA

A ESTE GRUPO PERTENECEN LA QUINIDINA (QINICARDINE), procainamida y disopiramida.

Acciones generales:

En general, se acepta que todos los agentes de clase Ia ejercen los mismos efectos cualitativos,
aunque con ciertas diferencias cuantitativas:

tiles tanto en las arritmias supraventriculas como ventriculares.


Bloquean los canales de sodio y tienes accin estabilizadora de membranas (igual que el
resto de agentes de clase i).
Prolongan el periodo refractario efectivo por:
-inhibicin de la corriente rpida de sodio en la fase 0 (disminuyen la pendiente de la fase
0).
-prolongacin de la duracin del potencial de accin (por prolongacin de la pendiente de
la fase 4)
Efectos sobre el automatismo: retardan la velocidad del marcapaso mediante los
siguientes mecanismos:
- Disminuyen la frecuencia de descarga de las fibras de purkinge mediante una accin
directa.
- Accin sobre la fase 0: disminuyen el potencial de reposo, haciendo al potencial
diastlico ms negativo.
- Accin sobre la fase 4: reducen la pendiente de la despolarizacin de la fase 4 y
desplazan el potencial umbral hacia cero. Este desplazamiento del umbral se debe al
bloqueo, dependiente del uso, de los canales rpidos de Na+ y de la mayor lentitud de
su reactivacin. La disminucin de la pendiente de la fase 4 an no ha sido explicada.
Efectos sobre el sna:
- Efecto anticolinrgico (antimuscarinico o vagolitico): la accin anticolinrgica de la
procainamida es mucho ms dbil que la quinidina.
- Efecto alfa-bloqueador: procainamida no produce bloqueo alfa-adrenergico, pero en
perros puede bloquear dbilmente los ganglios autonmicos y causar una alteracin
detectable de los reflejos cardiovasculares. La disopiramidano es antagonista alfa ni
beta- adrenrgicos.
Efectos sobre la FC:
- Quinidina puede aumentar la frecuencia sinusal por bloqueo colinrgico, o por
aumento reflejo de la actividad simptica.
- Disopiramida causa pocos cambios en la frecuencia sinusal, debido a que sus efectos
depresivos directos estn contrarrestados por sus potentes acciones colinrgicas.
Efectos sobre la duracin del potencial de accin y del PRE: quinidina , procainamida y
disopiramida causan aumentos pequeos, pero significativos, en la duracin del potencial
de accin a nivel auricular, ventricular y fibras de Purkinje. Por el contrario, la Morizacina
acorta la duracin de los potenciales de accin de fibras de Purkinge.
Efectos sobre la exitabilidad y conduccin: deprimen la conduccin y reducen la
exitabilidad, especialmente en el tejido despolarizado (accin dromotropica negativa).
Prolongan el QYT, aumentando el riesgo de arritmias malignas, aunque en menor
proporcin que la flecainida.
Prolongan la conduccin en el mecanismo de reentrada, transformando el bloqueo
unidireccional en bidireccional, eliminando as la arritmia.
1. QUINIDINA
Es el prototipo de los antiarritmicos de clase Ia. La quinidina, que es el, ismero dextrgiro
de la quinina, es uno de los 20 alcaloides que se obtienen de la corteza del rbol mde la
quina (chinchona), natural de ciertas regiones de sudamerica y del lejano orienjte.

Quinidina
Efectos cardiacos:
La quinidina ejerce efectos directos e indirectos sobre el corazn. Su accin puede
calificarse como depresora cardiaca, en lo que respecta a sus cuatro propiedades:

Excitabilidad y conduccin: deprime directamente la excitabilidad (efecto batmotropico


negativo) y la velocidad de conduccin (efecto dromotropico negativo) tanto a nivel supra
como ventricular, disminuyendo la FC. Estos efectos son ms prominentes a nivel del
tejido despolarizado.
Se prolonga tanto el PRE (que es la accin fundamental del frmaco) como el potencial de
accin (este ltimo algo menos). En gran parte, estas acciones resultan de la capacidad del
frmaco para unirse a los conductos de sodio activados y bloquearlos, aunque tambin se
une a los conductos d sodio no activados.
La quinida disminuye, adems, la pendiente de la fase 4 del potencial de accin y, de este
modo, disminuye la frecuencia espontanea de descarga de los marcapasos (en especial los
ectpicos). Por otro lado, eleva el umbral de excitabilidad volviendo menos irritables los
tejidos auriculares y ventriculares.
La prolongacin del potencial de accin se refleja en el ECG como una prolongacin del
intervalo QT, y la disminucin de la velocidad de conduccin intraventricular se traduce en
un aumento de la duracin del complejo QRS.
Frecuencia cardiaca: deprime directamente tanto el NSA como la actividad de los
marcapasos ectpicos (efecto cronotrpico negativo). Sin embargo, tambin tiene efectos
anticolinrgicos indirectos (vagolticos) que tienden a aumentar la FC por lo que, con dosis
usuales, el efecto anticolinrgico indirecto suele contrarrestar el efecto bradicardizante
directo de la quinidina.
El efecto vagolitico de la quinina puede provocar inicialmente un aumento paradjico en la
velocidad de conduccin y en la FC. Por lo tanto, debe administrarse con cuidado en
pacientes con fibrilacin auricular (en estos pacientes se aconseja la administracin previa
de digitalicos, con el fin de prolongar la conduccin auriculoventricular).
Adems, tiene efectos bloqueadores alfa-adrenergicos, lo que causa vasodilatacin que se
traduce en hipotensin y, a travs de los barorreceptores, en un aumento refdlejo de la
FC. Estos efectos son ms prominentes con la administracin EV.
Contractilidad: deprime la contractibilidad cardiaca en animales (efecto inotrpico
negativo), pero este efecto solo se alcanza con dosis muy elevadas en el hombre, en quien
el GC no se modifica.

La actividad antiarritmica se basa en las siguientes acciones:

- En las arritmias causadas por aumento de la automaticidad, la quinidina disminuye la


velocidad de la fase 4 (despolarizacin diastlica espontanea) actuando sobre focos
ectpicos.
- La quinidina lentifica la despolarizacin, repolarizacion y la amplitrud del potencial de
accin, aumenta su duracin y promueve una prolongacion del periodo refractario
auricular y ventricular (la prolongacion del periodo refractario efectivo y el aumento
del tiempo de conduccin puede prevenir el fenmeno de reentrada).
- La quinidina ejerce un efecto anticolinrgico indirecto a travs del bloqueo de la
inervacin vagal, que puede facilitar la conduccin auriculo-ventricular.

Mecanismo de accin:

- La quinidina bloquea los canales de sodio.


- Tiene accin anticolinrgica (vagoltica) y alfa-bloqueadora.
- Disminuye la excitabilidad y la conduccin de la fibra cardiaca.

Estos frmacos se unen ms intensamente a los canales de sodio cuando estn en estado abierto o
refractario, que cuando estn en reposo y evidencian el fenmeno de dependencia de uso, a
mayor frecuencia de activacin de los canales, mayor grado de bloqueo.

Farmacocintica de la quinidina:
Va de administracin: puede administrarse por VO o parental, pero se usa sobre todo por
VO. La va EV provoca hipotensin pronunciada y se usa rara vez en caso de emergencia.
Absorcin: el sulfato de quinidina se absorbe bien del TGI, alcanzndose noveles mximos
en 60-90 minutos; en cambio, el gluconato de quinidina se absorbe en forma lenta y se
alcanzan concentraciones mximas en 3-4 horas. Sufre un escaso metabolismo de primer
paso (en ambos casos la biodisponibilidad es de 80 + 15 %). Los alimentos favorecen la
absorcin.
Aunque la quinidina tambin puede administrarse por va IM, causa dolor y un aumento
sustancial en la actividad de dreatinoquinasa en el plasma, por lo cual actualmente no se
dispone de preparados para uso parental. En caso de emergencia puede usarse por via EV,
pero la infusin debe ser lenta pues su accin vasodilatadora directa suele ocasionar
hipotensin.
Distribucin: tapida en todos los tejidos, salvo el SNC. Cruza la placenta y se excreta en la
leche materna. Se liga a las protenas plasmticas en un 75-90%.
Metabolismo: el t de la quinidina es de 6-7 horas, siendo metabolizando a nivel
heptico, con algunos metabolitos cardioactivos. El t puede ser ms prolongado en
pacientes con IC o enfermedades hepticas o renales.
Excrecin: los metabolitos y parte del compuesto original (20%) se excretan por la orina
(la acidificacin de la orina aumenta la eliminacin renal del frmaco).

Utilidad teraputica:

La quinidina se considera como un antiarrtmico de amplio espectro pues es til en casi todas las
formas de arritmias; sin embargo, en la actualidad su indicacin principal es para el tratamiento
profilaxis de las arritmias supraventrinculares, taquicardia paroxstica auricular y fibrilacin
auricular.

Dosificacin:

- Contracciones vetriculares y auriculares prematuras: 200-300 mg VO c/6-8 hs.


- Taquicardias supreventriculares paroxsticas: dosis inicial: 400-600 mg VO c/2-3 hs
hasta que finalise el paroxismo. Dosis de mantenimiento: 200-300 mg c/6-8 hs.
- Flutter auricular: conversin de la fibrilacin auricular: 200 mg VO c/2-3 hs hasta por
5-8 dosis. Es recomendable iniciar la terapia despus de la digitalizacin del paciente
por el peligro de una respuesta ventricular alta.

Preparados comerciales (quinidina):

- Quinicardina, tab x 200 mg.

Contraindicaciones:

Son similares para todos los antiarrtmicos de clase Ia.

- Hipersensibilidad al medicamento.
- Bloqueo AV completo, defectos en la conduccin AV e intraventricular.
- Trastorno de conduccin AV por digitalicos.
- Antecedentes de Torsades de pointes o sndrome de QT largo secundario a frmacos.
- Ritmos de escape.

Precauciones:

- Indicar el frmaco 1 hora antes o 2 despus de las comidas. Los anticidos no afectan
su absorcin.
- Se recomienda digitalizar al paciente antes de tratar una taquiarritmia auricular, por
peligro de una respuesta ventricular alta.
- La anticoagulacin es mandataria en pacientes con fibrilacin auricular.
- Monitorizar ECG, potasio, recuento sanguneo y funcin heptica y renal. El
ensanchamiento del QRS es un 50% o ms de las cifras de control y de reduccin de la
PA en ms de 20 mmHg son signos de alarma que deben indicar al mdico la
conveniencia de suspender el tratamiento.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categora C.
- Uso durante lactacin: se excreta en la leche materna. Suspender lactancia.
- Uso peditrico: no hay estudios adecuados en este tipo de poblacin.
- Uso geritrico: ajustar segn el grado de funcin renal.
- Uso en IR: puede producir acumulacin y requerir ajuste de la dosis.
- Uso en IH: puede producir acumulacin y requerir ajuste de dosis.

RAMs:

Un tercio de pacientes sufren efectos adversos dado el bajo ndice teraputico de la quinidina, lo
que hace necesaria una vigilancia constante en todos los pacientes tratados con este agente. Las
RAMs ms frecuentes se dan a nivel del TGI (nauseas, vmitos, diarreas):

RAMs CV: son menos frecuentes que las extracardacas:


- Cardiotoxicidad: puede manifestarse por exacerbacin de la arritmia, bloqueo o paro
AV, taquiarritmias ventriculares, asistolia, taquicardia ventricular polimotfa (Torsades
de pointes). La hiperkalemia exacerba la cardiotoxicidad.
- Cambios en el ECG: a sodid toxicas (cuando la concentracin de quinidina en el plasma
supera los 2 ug/mL) El complejo QRS y el intervalo QT se ensanchan progresivamente.
Estas alteraciones son tiles para el seguimiento de la terapia con quinidina. Si la
duracin del QRS aumenta en un 50% o ms, la dosis debe reducirse.
- Sincope quinidinico: seria consecuencia de una arritmia ventricular por sobredosis.
- Hipotensin arterial: se evidencia con dosis altas, debido a la parlisis vascular (efecto
bloqueador alfa-adrenrgico) y a la depresin miocrdica.

Tabla 27-6. Caractersticas del Sndrome de Torsades de Pointes.


Torsades de pointes es un trmino francs que significa torsin de los puntos. Es un sndrome
caracterizado por una arritmia ventricular clnicamente grave, similar a la fibrilacin, que
aparece como una rotacin de eje QRS alrededor de la lnea isoelctrica de base. El sndrome
de torsades de pointes tienen los siguientes signos:
1. Cambio gradual del eje elctrico para despolarizacin ventricular.
2. Esta precedido por prolongacin marcada del intervalo QT (usualmente > 500 mseg).
3. Ocurre al producirse alguna de las siguientes alteraciones:
Administracin de quinidina (principalmente) u otros agentes antirritmicos
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Bradicardia
Sndrome congnito de QT largo
4. Es iniciado por una secuencia larga-corta de latidos ventriculares.
5. Usualmente no el letal y se auto limita si se realiza un diagnstico oportuno y
tratamiento adecuado.
6. Usualmente responde a las maniobras para aumentar la FC y para normalizar el K
serico.

RAMs extracardacas:
- Cinconismo: como otros alcaloides de la chinchona y los salicilatos, la quinidina puede
causar cinconismo (cuadro de intoxicacin con manifestaciones centrales). El
cinconismo leve se traduce en tinnitus, hipoacusia, visin borrosa y transtornos
gastrointestinales. En casos severos se presenta la cefalea, diplopa, fotofobia,
alteracin de la percepcin del color, confusin, delirio y psicosis. La pel puede
presentar calor y rubor y suele producirse nauseas, vomitos, diarrea y dolor
abdominal. Cuando las manifestaciones son leves frecuentemente pueden ser
controlados con sintomticos, no siendo necesario interrumpir el tratamiento.
- TGI: nauseas, vmitos, diarreas. Estas RAMs, que son las ms comunes, se presentan
aun con dosis pequeas (por lo cual se sugiere que seran manifestaciones de
idiosincrasia).
- Piel: rash, urticaria,prurito.
- Hipersensibilidad.
- SN: desmayo, cefalea, confunsion,vrtigo.
- ORL: disgeusia.
- Respiratorio: broncoespasmo,disnea.

Interacciones:

- Alcalinizantes urinarios (bicarbonato de sodio, tiazidas): aumentan la excrecin de


quinidina.
- Alcohol, barbitricos, carbamazepina, rifampicina, dexametasona: disminuyen las
concentraciones de quinidina.
- Anticolinrgicos: efecto vagolitico aditivo.
- Colinrgicos: antagonismo de os efectos vagoliticos.
- Bloqueadores neuromusculares (tubocurarina, succinilcolina, decametonio):
potenciacin del bloqueo neuromuscular.
- Fenotiazinas y reserpina: efectos depresores cardiacos aditivos.
- Cimetidina: aumenta las concentraciones plasmticas de quinidina.
- Inductores enzimticos (fenitonina, fefnobarbita, rifampicina): reduccin de los niveles
plasmticos d digoxina.
- Digoxina: aumenta las concentraciones de digoxina.
- Pimozina: mayor riesgo de arritmias cardiacas.
- Suplementos de potasio: pueden incrementar los efectos cardiacos de la quinidina.
- Warfarina: riesgo de hipoprotrombinemia.
2. Procainamida:

Es un compuesto sintetico derivado de la procaina, de la que solo difiere en uqe tiene una
estructura amida (-CONH-) en vez de un eslabon ester (-COO-).

Procainamida

Efectos cardiacos:

Son muy similares a la quinidina, pero presentan las siguientes deiferencias:

- Tienen un efecto anticolinergico (antimuscarinico) menos prominente que la quinidina,


lo cual representa una ventaja.
- Carece de efecto bloqueador adrenrgico.
- Tiene un importante efecto bloqueador ganglionar, lo que explica por que puede
ocasionar cuadros de hipotensin arterial, particularmente por va EV. Sin embargo, en
concentraciones teraputicas sus efectos vasculares perifricos son menos
prominentes que la quinidina. La hipotensin es de menor magnitud y menos frecuente
que con la quinidina.
- Se puede administrar por va parenteral, por lo que se puede utilizar en el tratamiento
agudo de las arritmias supra y ventriculares.

Quiz la diferencia ms importante entre la quinidina y la procainamida es la accin antimuscarinica


menos prominente de la segunda. Por lo tanto, las acciones directamente depresores de la
procainamida sobre los NSA y NAV no son compensadas tan eficazmente por el bloqueo vagal
producidos por frmacos como en el caso de la quinidina.

Farmacocintica:

Absorcin: por VO se absorbe en forma rpida y casi completa del TGI (biodisponibilidad =
75%), alcanzando niveles pico en 45-75 minutos.
Por va IM se absorbe bien, con niveles pico entre los 15-60 minutos.
Aunque tambin se puede administrar por va EV, rara vez usa pues ocurre hipotensin
marcada cuando el frmaco se infunde con mucha velocidad.
Distribucin: circula ligada a las protenas en un 20% y se distribuye en forma amplia y
rpida, en la mayora de los tejidos excepto el cerebro. La procainamida alcanza, en casi
todos los tejidos, niveles superiores a los plasmticos.
Metabolismo: su t e4s relativamente corto (2-3 horas), siendo metabolizando a nivel
heptico por la enzima N-acctiltransferasa. Un 30% de la dosis se metaboliza mediante N-
acetilacin, dando origen a la N-acetilprocainamida (NAPA o acecainida), que es su
principal metabolito activo.
El NAPA se caracteriza porque posee un t algo mayor que el compuesto original y
porque su accin antiarritmica es menos potente que la procainamida y sus acciones
cardiacas son cualitativamente distinta pues posee un mecanismo de accin diferente ya
que se comporta como un agente arrtmico de clase III (prolonga la repolarizacin).
Existen acetiladores rpidos de procainamida, en quienes durante la terapia estable con
una procainamida el NAPA alcanza concentraciones plasmticas incluso superiores al
compuesto original. En consecuencia, para el manejo ptimo del paciente deberan
conocerse las concentraciones de procainamida en el plasma.
Excrecin: se realiza por va renal, tanto en forma inalterada (70%), como de metabolitos,
principalmente el NAPA. La excrecin renal de procainamida se reduce al aumentar el pH
urinario.

Utilidad teraputica:

Procainamida est indicada en el tratamiento y prevencin de las arritmias ventriculares y en


el tratamiento de las arritmias auriculares. Por va EV en la hipertermia maligna y por va IM en
las arritmias que tienen lugar durante la ciruga y la anestesia. Procainamida casi nunca se
utiliza en la terapia a largo plazo.

- Taquicardia paroxstica ventricular: es la indicacin ms importante de la


procainamida, si es que se considera tratarla inmediatamente.
- Arritmias supraventriculares recientes, tambin es til, pero la quinidina es ms
efectiva.
- Arritmias por intoxicacin digitalica: til en estos casos, en los cuales el choque
elctrico es peligroso.
- Infarto agudo de miocardio: la procainamida se considera como agente de segunda
eleccin para tratar las arritmias que complican al IAM (en estos casos el frmaco de
eleccin es la lidocana).

Dosificacin:

- Va oral: dosis de carga: 750-1000 mg/d. Mantenimiento: 2-4 g/d, fraccionando en 2-4
dosis.
- Va EV: dosis inicial: 50 mg/min. Mantenimiento: 2-4 mg/min.

Contraindicaciones:

- Hipersensibilidad conocida al principio activo y/o sus excipientes.


- Bloqueo AV complejo o bloqueo AV de II o III grado, a no ser que el paciente lleve un
marcapaso.
- Taquicardia ventricular atpica ya que puede agravar este tipo de arritmia.
- La procainamida no se puede usar en miastenia gravis pues aumenta su debilidad
muscular.

RAMs:

RAMs CV: las RAM cardiacas de la procainamida son similares a los de la quinidina,
variando solo en el aspecto cuantitativo. Pueden presentarse efectos antimuscarinicos y
depresivos directos y se pueden precipitar nuevas arritmias.
- Las concentraciones toxicas de procainamida pueden ocasionar asistolia o induccin
de arritmias ventriculares.
- Hipotensin es ms frecuente con procainamida que con quinidina.
- Cambios en el ECG.
RAMs extracardacas:
- LES: un 25-30% de pacientes que reciben procainamida por VO en forma crnica
desarrollan en forma reversible un sndrome que se asemeja al LES (lupus-like) y
suele consistir en artralgia y artritis (pero que no afecta al cerebro ni al rin).
- SNC: depresin, psicosis, alucinaciones.
- TGI:con procainamida la intolerancia gastrointestinal es menos frecuente que con
quinidina. Puede presentarse anorexia, nauseas, vomitos y,l rara vez, diarrea.
- Reacciones de hipersensibilidad.
3. DISOPIRAMIDA

Exhibe diferencias singulares con relacin a la quinidina y procainamida.


Disopiramida

Efectos cardiacos:

En general es similar a la quinidina, pero presenta las siguientes diferencias:

- Mayor efecto inotrpico negativo (mayor efecto depresor del miocardio).


- Mayor efecto anticolinrgico de quinina y procainamina.
- Tiene un efecto vasoconstrictor perifrico (esto es la diferencia de la quinidina y
procainamida).

Farmacocintica:

La disopiramida solo se administra por VO:

Absorcin: se absorbe en forma casi completa (80-90%) del TGI, pero sufre un intenso
metabolismo de primer paso, ofreciendo una biodisponibilidad de 50%. Se alcanza
concentraciones mximas en 1-2 horas.
Distribucin: circula ligada a las protenas en un 70%, pero los sitios de fijacin se saturan
al aumentar la dosis, lo que da lugar a un aumento no lineal de las concentraciones del
frmaco libre (activo).
Metabolismo y excrecin: se elimina 80% del frmaco por la orina (50% inalterado, 20-
30% como metabolito mono-N-desalquilado y otro 10% como metabolitos no
identificados), y 15% por la bilis.
El metabolito monodessalquilado tiene una actividad antiarrtmica y del tipo de la atropina
menor que el compuesto original. El t es de 5-7 horas, y se prolonga hasta 20 horas o
ms en casos de insuficiencia renal.

Utilidad teraputica:
Suele emplearse como alternativa a la quinidina y procainamida (cuando estos frmacos son mal
tolerados o ineficaces ) para el tratamiento de las arritmias ventriculares y btaquicardia
ventricular.

La dosis oral comun es de 150 mg c/8 hs, pero puden requerirse hasta 1 g/d. en pacientes con
afeccion renal, este esquema debe reducirse. Debido al peligro de precipitar ICC, no se
recomienda el uso de dosis de carga.

Contraindicaciones:

- Shock cardiogenico.
- Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado sin marcapaso.
- Usar con precaucion ren caso de ICC,hipertrofia prostatica, disfuncion hepatica o
renal, miastemia grave, glaucoma de angulo estrecho.

RAMs:

Son resultado de la actividad anticolinergica (tipo atropina), que `puede provocar sequedad bucal,
vision borrosa, constipacion y retencion urinaria.

- SNC: mareos, agitacion, depresion, fatiga, debilidad muscular, sincope.


- CV: hipotension, ICC, bloqueo cardiaco, edema, aumento de peso, arritmias.
- Oft: vision borrosa, resequedad ocular, resequedad nasal.
- TGI: nauseas, vomitos, anorexia, distencion, dolor abdominal, estreimiento, boca
seca.
- TGU: retencion urinaria.
- Higado: hictericia colestatica.
- Metabolismo: hipoglucemia.
- Piel: exantema en 1-3% de pacientes.

Interacciones:

- Antimuscarinicos: potenciacion de efectos.


- Hipoglicemiantes: potencia el efecto hipoglicemico.
- Antiarritmicos: prolongacion exceciva de la velocidad de conduccion cardiaca by
disminucion del debito cardiaco.
- Inductores de enzimas hepaticas: aumentan la eliminacion de disopiramida.
- Pimozida: puede potenciar las arritmias. Administrar con precaucion en pacientes que
reciben neurolepticos (tiodirazina) o glanglioplejicos (bretilio).

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