REVISTA BRASILEIRA DE

SADE
RBSO OCUPACIONAL
ISSN 0303-7657 ISSN (on-line) 2317-6369

RBSO Vol.38 n 127

jan/jun 2013

Dossi
Ateno integral em Sade do Trabalhador:
desafios e perspectivas de uma poltica pblica - I
Integrated care in workers health challenges and
perspectives of a public policy - I
 Presidenta da Repblica
Dilma Rousseff
Ministro do Trabalho e Emprego
Manoel Dias

FUNDACENTRO

Presidenta
Maria Amlia Gomes de Souza Reis

Diretor Executivo
Renato Ludwing de Souza

Diretora Tcnica
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FUNDACENTRO
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Poltica Editorial
A RBSO o peridico cientfico da Fundacentro publicado desde 1973. Com frequncia semestral, destina-se difuso de
artigos originais de pesquisas sobre Segurana e Sade do Trabalhador (SST) cujo contedo venha a contribuir para o entendi-
mento e a melhoria das condies de trabalho, para a preveno de acidentes e doenas do trabalho e para subsidiar a discusso e
a definio de polticas pblicas relacionadas ao tema.
A RBSO publica artigos originais inditos de relevncia cientfica no campo da SST. Com carter multidisciplinar, a revista
cobre os vrios aspectos da SST nos diversos setores econmicos do mundo do trabalho, formal e informal: relao sade-trabalho;
aspectos conceituais e anlises de acidentes do trabalho; anlise de riscos, gesto de riscos e sistemas de gesto em SST; epide-
miologia, etiologia, nexo causal das doenas do trabalho; exposio a substncias qumicas e toxicologia; relao entre sade dos
trabalhadores e meio ambiente; educao e ensino em SST; comportamento no trabalho e suas dimenses fisiolgicas, psicolgicas
e sociais; sade mental e trabalho; problemas musculoesquelticos, distrbios do comportamento e suas associaes aos aspectos
organizacionais e reestruturao produtiva; estudo das profisses e das prticas profissionais em SST; organizao dos servios
de sade e segurana no trabalho nas empresas e no sistema pblico; regulamentao, legislao, inspeo do trabalho; aspectos
sociais, organizacionais e polticos da sade e segurana no trabalho, entre outros.
A revista visa, tambm, incrementar o debate tcnico-cientfico entre pesquisadores, educadores, legisladores e profissionais
do campo da SST. Nesse sentido, busca-se agregar contedos atuais e diversificados na composio de cada nmero publicado,
trazendo tambm, sempre que oportuno, contribuies sistematizadas em temas especficos.
O ttulo abreviado da revista Rev. bras. Sade ocup.

Informaes sobre a revista, instrues aos autores e acesso eletrnico aos artigos em: www.fundacentro.gov.br/rbso www.scielo.br/rbso
RBSO Vol.38 n 127
jan/jun 2013

Sumrio
Editorial 6 Sobre a aceitabilidade social dos acidentes do trabalho e o inacei-
tvel conceito de ato inseguro
Jos Maral Jackson Filho, Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela, Eduardo Garcia Garcia, Ildeberto Muniz de
Almeida

9 Resultado da parceria entre a RBSO e o GT Sade do Trabalhador da

Abrasco
Francisco Antonio de Castro Lacaz, Jos Maral Jackson Filho, Danilo Fernandes Costa, Rodolfo Andrade de
Gouveia Vilela

Dossi temtico Ateno integral em sade do trabalhador: desafios e perspectivas de

uma poltica pblica

Debate 11 Sade do Trabalhador no SUS: desafios para uma poltica pblica

Danilo Costa, Francisco Antonio de Castro Lacaz, Jos Maral Jackson Filho, Rodolfo Andrade Gouveia Vilela

Debatedores 21 Avanos e entraves na implementao da Poltica Nacional de Sade

do Trabalhador
Carlos Minayo Gmez

25 Polticas Pblicas de Sade do Trabalhador no Brasil: oportunidades e

desafios
Claudia Vasques Chiavegatto, Eduardo Algranti

Resposta dos 28 Resposta dos autores

autores Danilo Costa, Francisco Antonio de Castro Lacaz, Jos Maral Jackson Filho, Rodolfo Andrade Gouveia Vilela

Artigos 31 Contribuies da Ateno Primria em Sade para a implementao

da Poltica Nacional de Sade e Segurana no Trabalho (PNSST)
Elizabeth Costa Dias, Thais Lacerda e Silva

44 Os desafios para a implantao da poltica de Sade do Trabalhador

no SUS: o caso da regio de Franca-SP
Edvnia ngela de Souza Loureno, Francisco Antonio de Castro Lacaz

57 Por uma poltica para a sade do trabalhador no assalariado: o

caso dos pescadores artesanais e das marisqueiras
Paulo Gilvane Lopes Pena, Vera Martins, Rita Franco Rego

69 Compreender o trabalho na Ateno Primria Sade para desenvolver

aes em Sade do Trabalhador: o caso de um municpio de mdio porte
Maria Dionsia do Amaral Dias

81 Poltica de Sade do Trabalhador: revisitando o caso do Centro de

Referncia em Sade do Trabalhador de Campinas
Maria Anglica Tavares de Medeiros, Vera Lcia Salerno, Mrian Pedrollo Silvestre, Lilian Vieira Magalhes

Ensaio 92 Vigilncia em Sade do Trabalhador rumos e incertezas

Maria Teresa Bruni Daldon, Selma Lancman

107 Nas trilhas das cadeias produtivas: reflexes sobre uma poltica inte-
gradora de vigilncia em sade, trabalho e ambiente
Lus Henrique da Costa Leo, Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos
Vol.38 n 127
jan/jun 2013 RBSO
Sumrio
Facilitadores e barreiras de retorno ao trabalho de trabalhadores 122 Reviso
acometidos por LER/DORT
Jorge Henrique Santos Saldanha, Ana Paula Medeiros Pereira, Robson da Fonseca Neves,
Mnica Angelim Gomes de Lima

A experincia do Observatrio de Sade do Trabalhador 139 Relato de

(Observatoriost) no Brasil experincia
Carlos Eduardo Siqueira, Francisco Pedra, Heleno Rodrigues Corra Filho, Maria Maeno,
Hermano Albuquerque de Castro

Sade Ocupacional na regio central do estado de Nova York: 149

um ambulatrio de doenas ocupacionais com financiamento
pblico 25 anos depois
Michael B. Lax

Sade, trabalho e direito: uma trajetria crtica e a crtica 162 Resenha

de uma trajetria
Jos Maral Jackson Filho

Errata
165 Errata
RBSO Vol.38 n 127
jan/jun 2013

Contents
Editorial 6 Concerning the social acceptability of work accidents and the
unacceptable concept of unsafe behavior
Jos Maral Jackson Filho, Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela, Eduardo Garcia Garcia, Ildeberto Muniz de Almeida

9 Result from the partnership between RBSO and Abrascos workers

health technical comitee
Francisco Antonio de Castro Lacaz, Jos Maral Jackson Filho, Danilo Fernandes Costa, Rodolfo Andrade de
Gouveia Vilela

Dossier Integrated care in workers health - challenges and perspectives of a

public policy

Debate 11 Workers Health within the Brazilian Unified Health System: challenges
for a public policy
Danilo Costa, Francisco Antonio de Castro Lacaz, Jos Maral Jackson Filho, Rodolfo Andrade Gouveia Vilela

Discussants 21 Advances and hindrances in the implantation of the Brazilian National

Workers Health Policy
Carlos Minayo Gmez

25 Public Occupational Health Policies in Brazil: opportunities and challenges

Claudia Vasques Chiavegatto, Eduardo Algranti

The authors 28 The authors reply

reply Danilo Costa, Francisco Antonio de Castro Lacaz, Jos Maral Jackson Filho, Rodolfo Andrade Gouveia Vilela

Articles 31 Contributions of the Primary Health Care system for implementation of

the Brazilian National Occupational Safety and Health Plan (PNSST)
Elizabeth Costa Dias, Thais Lacerda e Silva

44 Challenges for implementation of Brazilian National Occupational

Health Policy in the Unified Health System (SUS): the case of the
region of Franca, So Paulo, Brazil
Edvnia ngela de Souza Loureno, Francisco Antonio de Castro Lacaz

57 Approving a policy to promote self-employed workers health: the

case of the artisanal fishermen and shellfish pickers
Paulo Gilvane Lopes Pena, Vera Martins, Rita Franco Rego

69 Understanding the work carried out by Primary Health Care units

to develop actions in Workers Health: the case of a medium-sized
municipality in the state of So Paulo, Brazil
Maria Dionsia do Amaral Dias

81 Occupational Health Policy: revisiting the case of Workers Reference

Centre in Campinas, So Paulo, Brazil
Maria Anglica Tavares de Medeiros, Vera Lcia Salerno, Mrian Pedrollo Silvestre, Lilian Vieira Magalhes

Essay 92 Workers health surveillance trends and uncertainties

Maria Teresa Bruni Daldon, Selma Lancman

107 On the trails of commodity chains reflections on a surveillance policy

integrating health, labor and environment
Lus Henrique da Costa Leo, Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos
Vol.38 n 127
jan/jun 2013

Contents
Facilitating factors and barriers for returning to work in workers 122 Review
affected by Repetitive Strain Injury (RSI)/Work-Related
Musculoskeletal Disorders (WMSDs)
Jorge Henrique Santos Saldanha, Ana Paula Medeiros Pereira, Robson da Fonseca Neves,
Mnica Angelim Gomes de Lima

The experience of the Workers Health Observatory 139 Report on

(Observatoriost) in Brazil experience
Carlos Eduardo Siqueira, Francisco Pedra, Heleno Rodrigues Corra Filho, Maria Maeno,
Hermano Albuquerque de Castro

Occupational Health in central New York: a publicly funded 149

occupational health clinical center after 25 years
Michael B. Lax

Sade, trabalho e direito: uma trajetria crtica e a crtica 162 Book review
de uma trajetria
Jos Maral Jackson Filho

Errata
165 Errata

Jos Maral Jackson Filho
Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela
Eduardo Garcia Garcia
Ildeberto Muniz de Almeida4
Editor cientfico da RBSO. Centro Estadual
do Rio de Janeiro da Fundacentro, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
2
Editor associado da RBSO. Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
3
Editor executivo da RBSO. Centro Tc-
nico Nacional da Fundacentro, So Paulo,
SP, Brasil.
4
Membro do Conselho Editorial da RBSO.
Univeridade Estadual Paulista, Botucatu,
SP, Brasil.
5
O frum uma iniciativa pluri-insti-
tucional dedicada ao tema da anlise e
preveno de acidentes. Integra atividades
de extenso, educao continuada e
pesquisa. Maiores informaes sobre o
frum podem ser obtidas no site <http://
www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.
php?id=52>.
6
O manifesto O papel nefasto da culpa
da vtima para a anlise e preveno dos
acidentes de trabalho est disponvel, por
meio eletrnico, no endereo:
<http://www.peticaopublica.com.
br/?pi=P2013N41135>.
7
Traduo livre: Aceitabilidade social de
acordo com as cincias sociais.
6 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 6-8, 2013
Editorial
Sobre a aceitabilidade social dos acidentes do
trabalho e o inacei tvel conceito de ato inseguro
Concerning the social acceptability of work accidents and
the unacceptable concept of unsafe behavior
Recentemente, o Frum Acidente de trabalho, anlise, preveno
e aspectos associados5, por meio de seu grupo coordenador, props
manifesto pblico6 visando ao banimento dos mtodos de anlise de
acidentes baseados no ato inseguro, que levam culpabilizao dos
trabalhadores, vtimas dos acidentes.
A Revista Brasileira de Sade Ocupacional havia editado, em
2007, no volume 32 nmero 115, dossi sobre o tema Acidentes
do trabalho e sua preveno. A inteno dos editores do dossi
(ALMEIDA; JACKSON FILHO, 2007) foi destacar a insuficincia dos
mtodos tradicionais de anlise de acidentes, fundados nas ideias
de ato inseguro ou erro humano e publicar pesquisas e estudos
baseados em abordagens sistmicas e/ou organizacionais.
No entanto, a despeito dos avanos da cincia em compreender
tais fenmenos, os mtodos tradicionais permanecem hegemnicos
no seio de nossa sociedade, nas empresas e instituies, nas normas
e regras profissionais. Judicializa-se o problema e no se opera a pre-
veno, sendo as decises judiciais influenciadas por estes modelos
e, consequentemente, produzindo injustia e impactadando negati-
vamente na vida dos trabalhadores e de seus familiares. Da a impor-
tncia do manifesto pblico acima referido.
Assim, considerando que, do ponto de vista cientfico e, em par-
ticular, do estado da arte das pesquisas no campo da anlise de ca-
tstrofes e acidentes do trabalho, a persistncia do uso da noo de
ato inseguro inaceitvel (LLORY; MONTMAYEL, 2010), decidimos
discutir neste editorial o porqu da sua aceitabilidade social. Para
faz-lo, apoiar-nos-emos na anlise antropolgica proposta por Mary
Douglas (1985) em Risk acceptability according to the Social Sciences7.
Douglas argumenta que os processos culturais, que definem quais
perigos devem ser enfrentados, operam por meio de procedimentos
institucionais para atribuio de responsabilidades (p. 53; destaques
pelos autores deste editorial). Do ponto de vista metodolgico, apon-
ta a necessidade de mudana do foco das anlises, em geral voltado
aos indivduos, para as instituies.
Embora se preocupe com a questo dos riscos de catstrofes naturais,
a analogia com o tratamento institucional de outros problemas sociais
continua vlida, isto , se considerarmos a problemtica dos acidentes
do trabalho, cada cultura, cada Estado se organiza para enfrent-los de-
finindo suas regras, seus valores, seus mecanismos institucionais.
 Um dos mecanismos a que se refere Douglas a atribuio pblica de culpa (p. 56), o que permite, se-
gundo a autora, maioria das organizaes, resolver seus prprios problemas organizacionais. Nesse sentido,
deve-se discutir o caso da atribuio da culpa prpria vtima do seu infortnio.
Segundo Douglas:
Quando a vtima morreu esta estratgia deixa de colocar como bode expiatrio as pessoas vivas. Rapi-
damente terminam as disputas e permite s comisses de inqurito concluir com um veredito de morte
por causas naturais ou morte acidental ou erro humano, deste modo invoca-se a natureza para deixar
todos de fora da questo. Trata-se da familiar crtica marxista de como a hegemonia de classe traz a m-
quina da justia a seu servio. Culpar a vtima efetivo para silenciar as acusaes de todo o sistema so-
cial. [...] Culpar a vtima boa ttica para se lavar as mos em todos os tipos de ocasies. Quando o piloto
morto pode ser culpado pelo erro que levou seu avio ao acidente, no h necessidade de se investigar
profundamente a adequao do controle do trafego areo ou o estado do avio. (p. 56-57)

A autora tambm evoca outros aspectos associados ao comportamento das comunidades profissionais e
instituies diante do enfrentamento e da percepo dos riscos e que nos ajudam a refletir. De um lado, mostra
a relao entre o desenho de determinada poltica pblica, no caso para enfrentar um surto de gripe suna,
e a organizao da comunidade profissional. Nos Estados Unidos, adotou-se a vacinao em todo o pas, en-
quanto na Inglaterra os especialistas apostaram que a gripe no era uma ameaa. Conclui dizendo que uma
comunidade pode tomar uma deciso de poltica pblica ousada correndo mais riscos se forte suficiente
para proteger da culpa os tomadores de deciso (DOUGLAS, p. 61). Por outro, ao discutir a investigao do
acidente de Three Miles Island, mostra como diferenas culturais influenciam nos critrios e no comporta-
mento de agncias reguladoras e/ou inspetorias.
Temos, ento, elementos para discutir o porqu da aceitabilidade social do mtodo de anlise de acidentes
baseado na oposio entre ato e condio insegura, legitimada tecnicamente pela Associao Brasileira de Normas
Tcnicas (ABNT) ao publicar a norma NBR 14280/2001 (ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS,
2001). Isto , precisamos olhar para nossa cultura, nossos valores e nossas instituies que justificam este instru-
mento social de produo de injustia.
No podemos deixar de considerar, pois se constitui em valor que predomina em vrias instituies e
organizaes, a existncia de certo preconceito de classe, ou seja, como mostrou Lima (2001), os quadros
das empresas, em geral oriundos da classe mdia, tendem a considerar os trabalhadores como pessoas de
pouca responsabilidade, desprovidas de conhecimentos e educao. Tal julgamento tem bvias implicaes
na compreenso dos acidentes, uma vez que como esses profissionais e tcnicos esto colocados em posio
objetivamente oposta aos trabalhadores, surge espontaneamente a tendncia aos julgamentos a priori dos
comportamentos observados, j que o distanciamento social torna ainda mais obscuro o sentido dos atos de
trabalho (p. 141). Dentro desta ideologia, como no levantar a hiptese da falta de ateno, do erro dos traba-
lhadores em caso de acidente?
A anlise acurada dos acidentes mostra, todavia, outra faceta. Vilela et al. (2004), ao analisarem 71 laudos de
acidentes emitidos pelo Instituto de Criminalista de Piracicaba, mostraram que, a despeito da existncia
de condies de extremo risco, 80% dos laudos concluem como sendo ato inseguro a causa principal dos
acidentes. Dessa forma, em situaes de trabalho em que no havia condies mnimas de segurana, os tra-
balhadores foram responsabilizados pelos acidentes com repercusso favorvel aos interesses das empresas
(p. 578; destaque pelos autores deste editorial).
Pode-se dizer que, no caso do Brasil, a atribuio de culpa aos trabalhadores vtimas dos acidentes que
sofrem tipicamente um mecanismo, como mostrara Douglas (1985), para desresponsabilizar engenheiros e
profissionais de segurana, assim como a direo e as prprias empresas, do mesmo modo que as instituies
pblicas envolvidas por sua inao ou modo de ao (FILGUEIRAS, 2012). Evidentemente que, ao se culpar
as vtimas, diretores e empresas no podem ser responsabilizados ou processados judicialmente pelos danos
materiais e aos trabalhadores envolvidos. Mas, por que tendem os profissionais de segurana a responsabili-
zar, na maioria das vezes, os trabalhadores?
A resposta simples: no caso brasileiro, os profissionais de segurana so contratados pelas prprias em-
presas e, embora considerados os prepostos pela empresa no tocante segurana (segundo a legislao), no
possuem, em geral, qualquer margem de ao para influenciar os sistemas de produo na adoo de medidas
de proteo. Assim, quando ocorre um acidente, o que podem fazer para se proteger (judicialmente) transfe-
rir a responsabilidade aos trabalhadores vtimas, o que tambm garante a proteo das empresas.

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 6-8, 2013 7

 Isso significa que a publicao da norma da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (2001), certamente
considerada como resultado do trabalho de especialistas em segurana, legitima uma metodologia que no
serve para melhorar as condies de trabalho, nem para desenvolver polticas de preveno (VILELA et al.,
2004), mas, ao contrrio, constitui-se em fator distal de risco de novos acidentes. Sabe-se que a gesto de
riscos efetiva depende no apenas dos conhecimentos tcnico-cientficos dos especialistas, mas tambm
da experincia, do conhecimento, do saber-fazer dos trabalhadores (GARRIGOU et al.). Na situao brasileira,
a oposio entre profissionais e trabalhadores impede qualquer forma de participao e cooperao, pois a
desconfiana caracteriza a relao entre eles em boa parte das empresas. Como construir sistemas de produ-
o seguros sob esta base insegura de relaes sociais?
A estabilidade da situao tambm se deve a alguns modos de atuao do Estado que podem contribuir
para a preservao da cultura da culpabilidade da vtima (VILELA; IGUTI, ALMEIDA, 2004). Por outro lado, a
fragilizao poltica dos trabalhadores e de suas entidades de representao nas atuais relaes de trabalho tem
diminudo seu poder de resistir e lutar pela mudana cultural e poltica em oposio a tais prticas perversas de
atribuio de culpa.
Podemos concluir, enfim, que o silncio da comunidade profissional e cientfica, das instituies e da
academia a respeito das condies de trabalho at o momento no por mero acaso... Como diz Douglas, a
miopia persistente, a seletividade e contradio tolerada no so em geral sinais de fraqueza de percepo,
mas sinais da forte inteno de proteger certos valores e suas variantes institucionais (p. 3).
Como nenhum modo de conhecer imune s formas contemporneas de presso cultural (DOUGLAS,
1985, p. 3), o manifesto proposto pelo Frum de acidentes, a atuao de grupo de agentes pblicos e de pes-
quisadores, a ao crescente do Ministrio Pblico do Trabalho e da Advocacia Geral da Unio (por meio de
aes regressivas) mostram que possibilidades concretas de mudana esto surgindo.
Nesse sentido, a RBSO afirma seu apoio ao movimento do Frum de acidentes e ao referido manifesto,
esperando provocar uma mudana cultural que nos leve a outros patamares de preveno.

Referncias

ALMEIDA, I. M.; JACKSON FILHO, J. M. Acidentes
e sua preveno. Revista Brasileira de Sade
Ocupacional, So Paulo, v.132, n. 115, p. 7-18, 2007.
DOUGLAS, M. Risk acceptability according to the Social
Sciences. New York: Rusell Sage Foundation, 1985.
FILGUEIRAS, V. A. Estado e direito do trabalho no
Brasil: regulao do emprego entre 1988 e 2008. 2012.
471 f. Tese (Doutorado em Cincias Sociais)Faculdade
de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal
da Bahia, Salvador, 2012.
GARRIGOU, A. et al. Preventionists activities: an
issue not always well known. In: KARWORSKI, W.
(Ed.). International Encyclopedia of Ergonomics and
Human Factors. London: Taylor & Francis, 1999.
p. 3302-3307.
LIMA, F. P. A. A formao em Ergonomia: reflexes
sobre algumas experincias de ensino de metodologia
de anlise ergonmica do trabalho. In: KIEFER, C.;
FAG, I.; SAMPAIO, M. R. Trabalho educao
sade: um mosaico em mltiplos tons. So Paulo:
Fundacentro, 2001. p. 133-148.
LLORY, M.; MONTMAYEL, R. Laccident et
lorganisation. Bordeaux: Preventique, 2010.
VILELA, R. A. G.; IGUTI, A. M.; ALMEIDA, I. M. Culpa
da vtima: um modelo para perpetuar a impunidade
nos acidentes do trabalho. Cadernos de Sade Pblica,
Rio de Janeiro, v. 20, n. 2, p. 570-579, 2004

Este arquivo sofreu alteraes conforme ERRATA publicada no volume 38, nmero 128, p. 321 do peridico.

8 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 6-8, 2013


Francisco Antonio de Castro Lacaz1
Jos Maral Jackson Filho2
Danilo Fernandes Costa3
Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela4
1
Editor convidado. Departamento de
Medicina Preventiva da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de So
Paulo. So Paulo, SP, Brasil.
2
Editor cientfico da RBSO. Centro Estadual
do Rio de Janeiro da Fundacentro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
3
Editor convidado. Superintendncia
Regional do Trabalho de So Paulo. So
Paulo, SP, Brasil.
4
Editor associado da RBSO. Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo. So Paulo, SP, Brasil.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 9-10, 2013
Editorial
Resultado da parceria entre a RBSO e o GT Sade
do Trabalhador da Abrasco
Result from the partnership between RBSO and Abrascos
workers health technical comitee
No Editorial intitulado Atendendo a um chamamento, publica-
do pela Revista Brasileira de Sade Ocupacional (RBSO) em 2010
(MACHADO; LACAZ, 2010), foi anunciada a aproximao entre o
Grupo de Trabalho Sade do Trabalhador da Associao Brasileira
de Sade Coletiva (Abrasco) e a editoria da RBSO, aps a formaliza-
o da inteno dos editores da Revista em estabelecer relaes mais
consistentes com o campo Sade do Trabalhador, inserido, frise-se,
na Sade Coletiva, a partir das formulaes relacionadas determi-
nao social do processo sade-doena e do protagonismo do traba-
lho nesta determinao.
Tal posicionamento foi defendido durante oficina do GT no IX Con-
gresso Brasileiro de Sade Coletiva, realizado pela Abrasco em Olinda-
-PE, no perodo de 31 de outubro a 04 de novembro de 2009, para que
a RBSO, pioneira no Brasil na publicao de artigos referentes s rela-
es Trabalho e Sade desde 1973, portanto h quarenta anos, pudesse
assumir um papel relevante na divulgao dos resultados de estudos
e pesquisas desenvolvidos a partir do olhar da Sade do Trabalhador.
No Editorial A RBSO e seu compromisso com o campo da Sade
do Trabalhador (ALGRANTI, E. et al., 2009), foi reforado e anun-
ciado que a RBSO se propunha a [...] consolidar seus objetivos e
cumprir a misso de publicar artigos cientficos relevantes para o
desenvolvimento do conhecimento e para incrementar o debate te-
rico cientfico no campo da SST (p. 105).
Considerando o tempo de maturao de proposies como esta,
cerca de trs anos e meio depois, na presente edio trazemos a pbli-
co o primeiro fruto concreto daquela aproximao iniciada em 2009.
Trata-se do dossi temtico Ateno integral em Sade do Trabalhador:
desafios e perspectivas de uma poltica pblica. Nele encontram-se ar-
tigos que expressam vrios desenvolvimentos terico-metodolgicos e
experincias no campo da Sade do Trabalhador, explicitando avan-
os na rea de vigilncia e de promoo, apesar dos vrios limites e en-
traves que ainda persistem para a implantao de uma efetiva Poltica
Nacional de Sade do Trabalhador, como aponta o artigo debate que
abre este nmero da RBSO.
No texto de chamada do dossi, no obstante os promissores
avanos tericos e conceituais que podem ser constatados ao longo
dos ltimos trinta anos, havamos relacionado aspectos essenciais e
os desafios para a consolidao das prticas sociais e institucionais
no tocante a:
9
 implantao de uma efetiva ao interinstitu-
cional que envolva as reas da sade, trabalho,
previdncia, meio ambiente, polticas de de-
senvolvimento;
estruturao e disseminao pblica de infor- RBSO. Na verdade, trata-se de dar concretude
maes epidemiolgicas que, alm de ser um
direito do cidado, poderia orientar a prioriza-
o de aes de vigilncia e preveno; no primeiro semestre do ano de 2010, foi dito que:
estruturao de uma rede articulada que se
apoie em corpo funcional estvel e qualifica-
do para o enfrentamento da complexidade dos
conflitos e invisibilidade dos determinantes
dos riscos relacionados ao trabalho;
fortalecimento do controle social como prota-
gonista para a interveno nos processos noci-
vos de trabalho.
Neste dossi, em vrios artigos, por meio do relato
de resultados de estudos acadmicos, frutos de proje-
tos de pesquisas, teses e dissertaes, e de experin-
cias desenvolvidas no mbito dos servios da rede do
Sistema nico de Sade (SUS) em parceria com a uni-
versidade ou com outras instituies que compem o
espao de interlocuo que vem sendo construdo pelo
campo ao longo dos ltimos trinta anos, busca-se abor-
dar alguns dos desafios e questes acima apontados.
Importante ressaltar que, no ano de 1984, ocorreu a
primeira reunio cientfica patrocinada pela Abrasco,
em Campos do Jordo, na qual se deram importantes
discusses na busca de um aggiornamento das ques-
tes que j assinalavam, a partir dos Servios de Sa-
de, a efervescncia da emergncia do campo.
Assim, ao tornar pblico, no volume 38, nme-
ro 127 da RBSO, este primeiro conjunto de artigos
relativos ao dossi temtico sobre Ateno integral
Referncias
ALGRANTI, E. et al. A RBSO e seu compromisso com
o campo da Sade do Trabalhador. Revista Brasileira
de Sade Ocupacional, So Paulo, v. 34, n. 120, p. 104-
105, jul./dez. 2009.
10
em Sade do Trabalhador: desafios e perspectivas de
uma poltica pblica, concretiza-se, de forma ine-
quvoca, a parceria entre a Abrasco, atravs do
Grupo de Trabalho em Sade do Trabalhador, e a
inteno explicitada no Editorial Atendendo a um
chamamento, pois, naquela oportunidade, ainda
Assim, a Abrasco, atravs do GT de Sade do Tra-
balhador, vem a pblico somar-se ao chamamento
anunciado pelo Conselho Editorial da RBSO, visan-
do estabelecer uma parceria promissora para ambos
os lados, na perspectiva de contribuir para que o
conhecimento produzido seja socializado, e que tal
fato colabore para a elaborao de polticas sociais
de abrangncia nacional embasadas nas formulaes
do campo da Sade do Trabalhador. (MACHADO;
LACAZ, 2010)
Como editores do presente dossi da RBSO, que
ser composto por mais um nmero, esperamos que
ele venha a estimular o debate acerca dos passos ain-
da a serem dados na caminhada em direo a uma
efetiva Poltica Nacional de Sade do Trabalhador
no Brasil, ou seja, poltica que se constitua em es-
pao que expresse a verdadeira interlocuo intra
e intersetorial das vrias instncias relacionadas ao
campo Sade do Trabalhador, tanto aquelas ligadas
aos trabalhadores, como aquelas vinculadas aos r-
gos do Aparelho de Estado e universidade. Dessa
forma, acreditamos que a poltica pblica poder
ter ressonncia junto sociedade civil organizada e
assuma um papel importante no enfrentamento das
novas e velhas questes do campo nesta etapa do ca-
pitalismo brasileiro, que continua a provocar efeitos
e danos inaceitveis sade dos trabalhadores tanto
do campo, quanto da cidade.
MACHADO, J. H. M.; LACAZ, F. A. C. Atendendo
a um chamamento. Revista Brasileira de Sade
Ocupacional, So Paulo, v. 35, n. 121, p. 6, jan./jun.
2010.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 9-10, 2013

Danilo Costa
Francisco Antonio de Castro Lacaz
Jos Maral Jackson Filho
Rodolfo Andrade Gouveia Vilela4
Superintendncia Regional do Traba-
lho de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
Departamento de Medicina Preven-
tiva da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de So Paulo, So
Paulo, SP, Brasil.
Centro Estadual do Rio de Janeiro da
Fundacentro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4
Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo, So Paulo,
SP, Brasil.
Contato:
Jos Maral Jackson Filho
Email:
jose.jackson@fundacentro.gov.br
Recebido: 18/01/2013
Aprovado: 22/01/2013
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
Debate
Sade do Trabalhador no SUS: desafios para uma
poltica pblica
Workers Health within the Brazilian Unified Health System:
challenges for a public policy
Resumo
O texto debate a situao da ateno integral em Sade do Trabalhador no Bra-
sil. Os avanos e as contradies das polticas pblicas no campo so analisa-
dos a partir do contexto de crescimento econmico brasileiro, que ocorre em
detrimento das polticas sociais, da insuficiente ao do Estado no mbito da
preveno e, por fim, dos desafios colocados aos servios pela recm-publicada
Poltica Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora. Pretende-se assim
fomentar a discusso, o entendimento, a implementao e o avano das aes
em Sade do Trabalhador, que deveriam estar no centro das polticas pblicas.
Palavras-chave: sade do trabalhador; Poltica Nacional de Sade do Traba-
lhador; integralidade; vigilncia em sade do trabalhador; preveno.
Abstract
The paper addresses the current policy and practice of Brazilian workers
health integrated care. The particularly discussed issues are: advances
and contradictions of the public policies analyzed along with the Brazilian
economic growth; the controversial state agenda with economical development
to detriment of some social policies as the integration of the public health care
system; evidences of the insufficient governmental action, as far as prevention
is concerned, are pointed out; and, finally, current challenges faced by workers
health services as result of the recently approved Workers Health National
Policy. Arguments posed intend to encourage the discussion, the understanding,
the implementation and advances of Workers Health Policy and Practice. We
argue that the integrated view of Health Care System shall be placed among the
core of public policies.
Keywords: workers health; Workers Health National Policy; integrated health
care; workers health surveillance; prevention.
11
Introduo
Nas ltimas dcadas, vrias iniciativas da socie-
dade brasileira vm procurando consolidar avanos
nas polticas pblicas de ateno integral em Sade
do Trabalhador (ST) que incluem aes envolvendo
assistncia, promoo, vigilncia e preveno dos
agravos relacionados ao trabalho. No entanto, so
grandes os obstculos consolidao de programas
e aes que poderiam contribuir de forma mais efe-
tiva para a melhoria dos indicadores nacionais, que
colocam o pas em situao crtica quando compa-
rado com naes socialmente mais desenvolvidas
(LACAZ, 2010).
Dados oficiais revelam que persistem em todo o
mundo acidentes e doenas originadas nos proces-
sos de trabalho. Os dados nacionais e internacionais
mostram a magnitude destes eventos para a Sade
Pblica. Segundo a Organizao Internacional do
Trabalho (OIT), ocorrem anualmente cerca de 270
milhes acidentes do trabalho no mundo, sendo que
2 milhes deles so fatais e, segundo a OIT, o Brasil
ocupa o 4 Lugar no ranking mundial de acidentes
fatais (ZINET, 2012, p. 16).
No ano de 2010, conforme dados da Previdncia
Social, de um total de cerca de 720 mil acidentes,
mais de 2.500 resultaram em mortes e houve mais
de 15 mil afastamentos do trabalho por incapaci-
dade permanente (ZINET, 2012). Tais acidentes
tambm acarretam em impacto oramentrio, ten-
do sido gastos em 2010 cerca de R$11 bilhes para
pagamento de auxlio-doena e auxlio-acidente
(ZINET, 2012).
Sabe-se, no entanto, que tais dados represen-
tam apenas uma parte do total dos acidentes efe-
tivamente ocorridos, por exclurem agravos no
registrados pelas empresas e os sofridos por tra-
balhadores do setor informal, que, segundo dados
da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
(PNAD), atingiram 37,4% dos trabalhadores brasi-
leiros em 2009 (ZINET, 2012). Alm da reconheci-
da subnotificao, assiste-se ao aumento dos agra-
vos e ao surgimento de novo perfil de morbidade,
em especial as Leses por Esforos Repetitivos
(LER) e os problemas de sade mental decorrentes
da reestruturao da economia e da produo
(GORENDER, 1997).
Comparaes internacionais realizadas na dcada
passada mostravam o Brasil em posio crtica com
trs mortes a cada duas horas e trs acidentes de tra-
balho no fatais a cada um minuto (FACHINNI et al.,
2005). Ao utilizar como referncia os trabalhadores
segurados da Previdncia Social, que so sujeitos de
estatsticas mais adequadas para comparao interna-
cional, verifica-se que a taxa de mortalidade foi de 11
12
por 100 mil trabalhadores no Brasil, no ano 2000, en-
quanto a Finlndia apresentou taxa de 2,3 e a Frana
4,4 por 100 mil (CHAGAS; SALIM; SERVO, 2011).
Sabe-se que as aes de preveno se valem de
abordagens distintas do ponto de vista terico e me-
todolgico, com maior ou menor impacto sobre os
determinantes dos agravos presentes nas situaes
de trabalho. Nesse sentido, como parte integrante da
Sade Coletiva, o campo da ST constitui-se como
espao interdisciplinar e pluri-institucional que
apreende o trabalho como um dos principais deter-
minantes sociais da sade. Considerando a comple-
xidade de seu objeto, o campo da ST preconiza um
modo de agir integrador que inclui a promoo, a
preveno e a assistncia, tendo o trabalhador, in-
dividual e coletivo, como sujeito de um processo de
mudanas (LACAZ, 1996).
Dessa forma, os atores do campo da ST agem co-
letivamente na busca de mudanas nos processos de
trabalho a fim de melhorar as condies e os ambien-
tes de trabalho. Para isso, defendem uma abordagem
inter(trans)disciplinar e intersetorial na perspectiva
da totalidade, com a participao dos trabalhadores
enquanto sujeitos e parceiros capazes de contribuir
com o seu saber para o avano da compreenso do
impacto do trabalho sobre o processo de sade-
-doena e de intervir efetivamente para a transforma-
o da realidade (DIAS, 1994; MINAYO-GOMEZ;
THEDIM-COSTA, 1997, 2003).
A Vigilncia em Sade do Trabalhador (Visat)
deve ocupar papel central na interveno sobre os
determinantes dos agravos sade dos trabalhado-
res sob a gide do campo da ST. Configura-se como
uma estratgica no interior do Sistema nico de
Sade (SUS) para enfrentamento das situaes que
colocam em risco a sade da populao trabalhado-
ra, sendo composta pela interveno articulada em
trs dimenses: a promoo da sade, a preveno
das enfermidades e acidentes e a ateno curativa
(MENDES, 1996; PINHEIRO, 1996).
Neste campo, busca-se o agir integral, tendo o
conceito de vigilncia em sade como eixo orienta-
dor dessa prtica, abrangendo trs nveis de atuao:
as causas ou os determinantes; os riscos ou a expo-
sio; os danos ou as consequncias (PAIM, 1999;
PORTO, 2007; BRASIL, 1998).
Conquista social garantida na Constituio Federal
de 1988 e consolidada pela Lei n 8.080/90, tais aes
devem ser desenvolvidas pelo Estado brasileiro, sendo
consideradas tambm como competncias do SUS.
Todavia, condies de trabalho decentes no se
constituem em critrio, na maioria das vezes, para
o estabelecimento de polticas pblicas que visam
ao desenvolvimento, como pode ser observado, por
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
exemplo, no que se refere s polticas de crescimen-
to e acelerao da economia do pas, expressas no
chamado Plano de Acelerao do Crescimento (PAC)
do governo federal.
Por outro lado, o desenvolvimento do campo da
ST nos ltimos 25 anos vive uma situao parado-
xal, pelo atraso na implantao de poltica efetiva5,
pois, embora em nmero crescente, muitos servi-
os funcionam com graves problemas estruturais
quanto a recursos materiais, profissionais, sala-
riais, dentre outros fatores. Alm disso, observa-se
a falta de iniciativas de carter intersetorial para o
desenvolvimento de aes no prprio setor sade e
que possam ser implantadas tendo como referncia
as vrias experincias inovadoras e exitosas que le-
gitimam a importncia da ao pblica no campo
(LACAZ, 2010).
A propsito dessa realidade, inventrio realiza-
do no ano 2010/2011 apontou a existncia de difi-
culdades importantes: impedimentos burocrticos
no uso e na gesto de recursos que implicam, mui-
tas vezes, em sua liberao sem que possam ser uti-
lizados de forma adequada; desafios na formao
de profissionais em ST, visto ainda serem esparsos
os esforos de formao deste tipo de profissional,
apesar de seu crescimento nos ltimos anos; falta
de parmetros epidemiolgicos, populacionais e de
perfis produtivos na distribuio de recursos; queda
da participao dos trabalhadores no controle so-
cial devido a constrangimentos diversos, como a
perda de representao dos trabalhadores de base,
precria democracia nos locais de trabalho, o que
dificulta a participao at mesmo em inspees
rotineiras dos rgos pblicos. O estudo mostrou,
ainda, que h lacuna na produo de informaes
sobre o impacto na sade, visto que, considerando
a grande quantidade de agravos sade, h uma
dissociao de aes e programas de investimen-
tos visando melhoria de condies de trabalho e
sade dos trabalhadores. A participao dos traba-
lhadores, embora presente, no constante, o que re-
vela certa ambiguidade na sua atuao (MACHADO;
SANTANA, 2011).
Como se explica, ento, a efetividade de servi-
os que produzem e realizam, de fato, aes em
ST, mesmo perante constrangimentos, limitaes e
restries advindas das polticas pblicas na rea
social e das polticas econmicas? Quais fatores fa-
vorveis a tais aes podem ser apropriados pelos
outros servios? Como influenciar o desenho e a
5
Como j haviam afirmado Minayo-Gomez e Lacaz em 2005, a ao do Estado brasileiro no tem sido efetiva devido ausncia de Poltica Nacio-
nal de Sade do Trabalhador, ou seja, a inexistncia de um quadro referencial de princpios norteadores, de diretrizes, de estratgias, de metas
precisas e de um corpo profissional tcnico-poltico preparado, integrado e estvel, capaz de garantir a efetividade de aes para promover a
sade dos trabalhadores, prevenir os agravos e atender aos problemas existentes (MINAYO-GOMEZ; LACAZ, 2005, p. 798).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
implementao de polticas no campo? Quais de-
safios esto colocados aos servios de ST nas aes
de assistncia, vigilncia/preveno, reabilitao e
promoo? Quais os limites destas iniciativas dian-
te de determinantes macroestruturais da economia
ou de outras definies polticas institucionais ado-
tadas no pas?
Alm disso, cabe indagar se a publicao recente
dos instrumentos legais que tratam de duas polticas
a Poltica Nacional de Segurana e de Sade do
Trabalhador (BRASIL, 2011) e a Poltica Nacional da
Sade do Trabalhador e da Trabalhadora (BRASIL,
2012) poder servir de suporte melhoria e efeti-
vao dos servios.
O presente ensaio prope este debate e busca
dialogar com as vrias contribuies deste nmero
temtico da Revista Brasileira de Sade Ocupacio-
nal, tendo como propsito fomentar a discusso,
o entendimento, a implementao e o avano das
aes em ST, que deveriam estar no centro das po-
lticas pblicas.
O contexto: crescimento econmico em
detrimento das polticas sociais
Nossas reflexes buscam entender as acentuadas
mudanas no mundo do trabalho que ocorreram nas
ltimas dcadas, sobretudo a partir dos anos 1970, e
que provocaram discusses sobre suas consequn-
cias desiguais e combinadas, atingindo todos os tra-
balhadores, mas de maneira diversa nas diferentes
regies do mundo (ANTUNES, 2007).
Do ponto de vista histrico, no Brasil, o parado-
xo dos ltimos 60 anos est expresso no perodo de
grande crescimento de 1950 at 1980, com restrio
significativa da democracia aps 1964, seguido de
uma interrupo deste crescimento concomitante
com a retomada do processo democrtico, o qual,
no entanto, no resultou na diminuio da desigual-
dade social. Neste perodo tambm se consolidou o
processo de urbanizao com uma migrao inten-
sa da populao rural principalmente para as gran-
des metrpoles, sendo que moram nas cidades hoje
81,2% dos brasileiros. Nos anos 2000, houve uma
retomada do crescimento com distribuio de ren-
da e diminuio da pobreza, mas sem que ocorresse
uma diminuio das desigualdades sociais a partir
das polticas focais implementadas (SOARES, 2005;
VIANNA, 2009).
13
 Um dos elementos constitutivos do desenvolvi-
mento brasileiro a alternncia de etapas de crescimen-
to e industrializao acelerada com momentos de re-
cesso, inflao galopante e desmonte da estrutura
produtiva existente, tpicos do capitalismo tardio que
caracteriza a realidade de nosso pas.
As anlises de tais mudanas esto inseridas
na ideia de crise estrutural do capital, a qual tem
como epifenmenos principais o neoliberalismo
e a reestruturao produtiva (ANDERSON, 1995;
GORENDER, 1997; MESZAROS, 2002). Ambos
so frutos de uma crise sistmica (e estrutural) do
modo de produo capitalista, que tem sua ori-
gem na queda da taxa de lucro verificada a partir
dos anos 1970 nas economias ditas desenvolvidas
(ANTUNES, 1999; BORN, 2000).
Este descompasso acentuado no contexto atual
do capitalismo contemporneo, em sua feio globa-
lizada, em que se observa a intensificao da compe-
tio internacional sob a hegemonia de modelos de
crescimento e acelerao da economia de tipo no
sustentveis, com impactos negativos no meio am-
biente, no trabalho, na sade e na qualidade de vida
das populaes, como ocorre, sobretudo, no Brasil,
na China e em outros pases emergentes (DRUCK;
FRANCO, 2007; RIGOTTO; MACIEL; BORSOL,
2010; KREIN, 2009; PIGNATI; MACHADO, 2011).
No interior das empresas, vigoram modos de
gesto da produo de bens e de servios cujo fim
capturar a subjetividade dos trabalhadores para
engaj-los na conduo e na operao dos novos dis-
positivos tecnolgicos e organizacionais. Sob esta l-
gica, o homem produtivo instigado a pensar mais,
porm de acordo com a racionalidade instrumental
do capital (LIMA, 1996; ALVES 2011).
marca destes tempos modernos o iderio de
produzir mais com menos, ou seja, menor contin-
gente, menor estoque, menor tempo, menor custo.
Para tanto, so implantadas formas enxutas/flexveis
de gesto e organizao do trabalho, incrementadas
pelas tecnologias computacionais de alta velocida-
de, que geram, entre outros efeitos, intensificao
e maior densidade de trabalho (FERREIRA, 2001;
PINA, 2012). Entre os fatores que condicionam esta
intensificao, podemos elencar: aumento das me-
tas de produo; presso da clientela; acelerao dos
ritmos de trabalho; aumento de horas extras, das res-
ponsabilidades das funes e das tarefas, expresso
na polivalncia. O tempo de trabalho invade e im-
pede cada vez mais o tempo de regulao social e
familiar (KREIN, 2009).
Alm disso, a precarizao dos vnculos e dos con-
tratos de trabalho, que ocorre pela via das terceiriza-
es e das precrias condies de trabalho, a persis-
tncia de elevada rotatividade da fora de trabalho,
14
o aumento da informalidade, a adoo de trabalhos
em tempo parcial e em domiclio so elementos que
tambm esto na origem dos agravos relacionados ao
trabalho (KREIN, 2009).
Este movimento tem como alvo a desestabiliza-
o e o enfraquecimento dos coletivos de trabalho,
com a consequente diluio e desvalorizao da ex-
perincia e do saber dos trabalhadores (FERREIRA,
2001; LIMA, 2007; PINA, 2012). Dentre outros efei-
tos deletrios, a hegemonia deste modelo empre-
sarial de gesto do trabalho tem levado ao enfra-
quecimento do movimento social em sua luta pela
preveno de agravos com as decorrentes dificul-
dades para a regulao pblica por meio da ao
sindical (PAULA, 2005). Portanto, nesta nova or-
dem econmica, a preveno de agravos relacio-
nados ao trabalho mostra-se paradoxal. Por um
lado, dispe-se de tecnologias para a preveno,
crescentemente acessvel e de domnio pblico.
Por outro, no polo social das relaes humanas, da
cultura e da ideologia, observa-se uma deteriora-
o das relaes de trabalho e consequente agrava-
mento dos riscos de adoecer e de acidentar (DRU-
CK; FRANCO, 2007). Ademais, fundamental
salientar que tal realidade foi plasmada em uma
nova ordem e forma de organizao do Estado e do
seu papel dentro das chamadas Polticas Sociais,
isto , nos marcos do chamado neoliberalismo e da
penetrao no Aparelho de Estado da lgica priva-
da, caracterizada pelo que ficou conhecido como
gerencialismo (PAULA, 2005).
Aes pblicas, o papel do Estado na
ateno integral e as possibilidades de
avano na preveno
Os impactos de tal crise advinda das polticas
calcadas no neoliberalismo e da nova configurao
do mundo do trabalho sobre as polticas pblicas
e sociais, seja de sade, trabalho ou de seguridade
social, podem ser evidenciados nos estudos de di-
versos autores que discutem tal impacto tanto no
mundo, como na Amrica Latina e no Brasil, dentre
eles Laurell (1995), Navarro (1995), Soares (2005) e
Silva (2011). Tais autores analisam como as polti-
cas sociais na Amrica Latina e no Brasil passaram
a incorporar elementos neoliberais e deixaram o re-
corte social-democrata que vinham adquirindo em
sua essncia. Dentre os elementos neoliberais das
polticas sociais, esto as mudanas nos modelos
de gesto das polticas sociais, especialmente de
sade, trabalho e previdncia e seguridade social
(VIANNA, 2000, 2009).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
 Diante do que ocorre nos processos produtivos,
como foi apontado, sob a tica do papel do Estado, ob-
servam-se falhas e contradies na sua ao de regula-
o pblica, uma de suas funes essenciais. Assiste-se
a uma completa desintegrao e afastamento entre as
instncias econmicas que envolvem interesses indus-
triais e agrcolas hoje hegemonizadas pelo chamado
agronegcio, reas que geram riscos sade e ao meio
ambiente (NASRALA-NETO, 2011) e as instncias que
atuam sobre tais efeitos e tentam control-los, como
o caso da ao dos setores trabalho, sade, previdncia
social e meio ambiente (BRASIL, 2005a, 2005b). At
mesmo estas ltimas, diretamente ligadas proteo
da sociedade e do meio ambiente, esto igualmente de-
sintegradas, inexistindo no pas aes articuladas inter-
setoriais em prejuzo das aes preventivas (PIGNATI;
MACHADO, 2011).
Assim, no mbito das polticas pblicas, a des-
peito de movimentos ambguos e contraditrios,
prevalecem medidas com o objetivo de desproteger e
desregular a fora de trabalho, colocando-a no mes-
mo patamar de outras mercadorias, merc das leis
do mercado global (KREIN, 2009).
Nesta lgica, as empresas, com conivncia e par-
ticipao de governos de diferentes matizes, tentam
afastar o Estado e a sociedade da regulao das rela-
es de trabalho e, no seu lugar, propem o contro-
le pela via de sistemas voluntrios de certificao,
como as normas ISO, isto , a ISO 9000 de qualidade,
a ISO 14000 de gesto ambiental e a ISO 18000 de
sade e segurana. Tais sistemas de certificao so
concebidos em territrio meramente mercadolgico,
controlados pelas empresas para servir aos seus inte-
resses, uma vez que os processos decisrios excluem
a participao das entidades pblicas e da sociedade
civil na regulao de assuntos de interesse pblico e
essencialmente coletivo (VILELA; IGUTI, 1997).
Esta tendncia se verifica, por exemplo, na unifi-
cao da Comunidade Europeia, que busca retirar dos
estados nacionais o papel de normatizao das ques-
tes de sade e segurana. Segundo Mony e Druck
(2007), a globalizao normativa busca atender a
uma lgica econmica com alteraes profundas na
elaborao das leis trabalhistas em relao sade prego, tendo adotado a mesma sistemtica de deci-
dos trabalhadores, por exemplo. Segundo as autoras,
o que se divulga como grande progresso no sentido
da construo da Europa Social foi, na realidade,
uma privatizao mascarada na reformulao das
leis trabalhistas, seja na Europa como um todo, seja
em cada pas: em nome da simplificao da legis-
lao social, o que se verifica a acelerao da pre-
carizao que se desenvolve desde o fim dos anos
1970 (p. 37).
No Brasil, no que se refere aos setores Trabalho
e Previdncia Social, desde os anos 1970, em plena
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
ditadura militar, quando o pas foi considerado cam-
peo mundial de acidentes de trabalho, ocorre a for-
mulao e a implantao das Portarias do Ministrio
do Trabalho, datadas de 1975, que regulamentaram a
criao e a implantao de todo o aparato de contro-
le da fora de trabalho representado pelos Servios
Especializados em Engenharia de Segurana e Me-
dicina do Trabalho (SESMT), tarefa esta delegada s
empresas e que vigora at hoje. Na sequncia, em
1978, foi publicada a Portaria n 3.214, que culmi-
nava a estratgia desenvolvida pelo governo militar
nestes anos (LACAZ, 1996). Pode-se dizer que a pol-
tica de Estado constituda naquele perodo prevalece
at hoje sem grandes mudanas substantivas.
No processo de modernizao conservadora que
ocorreu no pas, a legislao foi atualizada median-
te um modelo de gerenciamento de riscos sempre sob
controle privado de mbito empresarial e com uma
regulao pblica sem as mnimas condies polti-
cas e operacionais para exercer este papel. Ademais,
as equipes dos SESMT esto subordinadas vontade
e ao mando do empregador para exercer suas funes.
Em 1994, durante o governo Collor, acompanhan-
do a mesma estratgia tuteladora da sade dos tra-
balhadores representada pelos SESMT da poca da
ditadura militar, implanta-se outro aparato burocr-
tico-legal, que se expressa no Programa de Controle
Mdico e Sade Ocupacional (PCMSO) e no Progra-
ma de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), com
pequeno impacto na real minimizao e controle dos
riscos (MIRANDA; DIAS, 2004). A investigao reali-
zada por Miranda e Dias (2004) revela que menos de
1% das empresas analisadas tinha dados do PPRA em
conformidade com as normas. Esta artificialidade se
verifica tambm nas Comisses Internas de Preven-
o de Acidentes (Cipa), que, desprovidas de autono-
mia e poder de ao, na sua maioria transformam-se
em comisses de fachada, realizando papel meramen-
te protocolar, desprovido de qualquer contedo pre-
ventivo (LACAZ, 1983, 1996).
Ainda em 1994 foi estabelecido o mecanismo do
tripartismo, negociao entre patronato, sindicatos e
governo no mbito do Ministrio do Trabalho e Em-
so da OIT, que visa produo ou reformulao
das normas regulamentadoras. Sob esta perspecti-
va, a produo de regulamentaes vindas do setor
Trabalho, com relativo impacto social, tem carter
fragmentado e corporativo frequentemente atenden-
do interesses comerciais e empresariais que pou-
co protegem os trabalhadores (VASCONCELLOS;
OLIVEIRA, 2011).
Hoje, pode-se afirmar que, apesar das inmeras
modificaes polticas e econmicas vividas pelo
pas, em especial nos ltimos 30 anos, os interes-
15
ses econmicos e a capacidade das elites brasileiras
de hegemonizarem a poltica real baseada, em um
modelo de desenvolvimento que no considera os
aspectos ambientais, sociais e as propostas de po-
lticas pblicas que possibilitam avanos dentro da
organizao do Estado tem se sobreposto com mui-
ta vantagem aos esforos do movimento social, que
se mantm dividido e, com frequncia, aderente e
mesmo cooptado.
importante destacar que esta hegemonia pol-
tica e ideolgica tem sido capaz de envolver e con-
vencer amplos setores da sociedade e do movimento
social e sindical que outrora eram resistentes s pro-
postas claramente predatrias e finalmente exclu-
dentes. A moeda do crescimento a qualquer custo
tem tido o poder de levar de roldo todo o poder das
instituies pblicas na medida em que o Estado
tem transferido parte de suas tarefas regulatrias
para agncias reguladoras, como a Agncia Nacio-
nal de Aviao Civil (Anac), Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS), Agncia Nacional de Te-
lecomunicaes (Anatel), entre outras, deixando de
lado seu papel de provedor e mantenedor de direitos
sociais (LACAZ, 2010; SOARES, 2005).
Assim, cabe a indagao: como podem se insti-
tucionalizar aes no campo ST que se situam no
enfrentamento das contradies capital-trabalho se
a poltica real, que conjuga interesses do Estado e do
capital, pauta-se pelos princpios do neoliberalismo,
conforme assinala Laurell (1995).
Pode-se afirmar que nesta poltica real que se
encontram os motivos para a manuteno da frag-
mentao das aes institucionais, que se acompa-
nham do esvaziamento dos servios e das polticas
pblicas na perspectiva da anulao do papel do Es-
tado provedor, e que d origem a propostas fantasio-
sas por parte de seu aparato, como o caso do Com-
promisso Nacional para Aperfeioar as Condies de
Trabalho na Cana-de-Acar promovido pelo Gabi-
nete da Casa Civil.
Tal compromisso, cujo objetivo a melhoria nas
condies de trabalho, cria sistema privado de cer-
tificao pago pelas usinas, sem o controle pblico
do processo. Na prtica, a despeito de itens importan-
tes6, como o fim da terceirizao que busca inibir a
existncia dos gatos, j eliminados no Estado de So
Paulo por conta da ao contundente do Ministrio
6
Alm destes, reproduz itens j previstos na legislao vigente e inclui aspectos risveis, como a observncia de ginstica laboral para os corta-
dores de cana!
7
Digna de nota a iniciativa da Plataforma BNDES, onde so mapeados os investimentos que utilizam recursos do banco e as consequncias
sociais e ambientais que provocam. Disponvel em: www.plataformabndes.org.br. Acesso em: 11 ago. 2012.
8
Como foi o caso da revolta de Jirau publicada na Revista Piau (FUGITA, 2011).
9
De certa forma, o mesmo ocorreu na recente greve dos funcionrios pblicos federais, a maior j registrada, devido ao truculenta do gover-
no Dilma Rousseff no trato do conflito.
16
Pblico do Trabalho e do Grupo Mvel de auditores
fiscais do MTE, o acordo busca maquiar situaes gra-
ves que repercutem sobre o binmio trabalho-sade,
visando diminuir a visibilidade dos problemas de ST
e amenizar a imagem desgastada do setor no cenrio
internacional. Isto traz repercusses para os limites
dos servios de sade, o que produz sua marginaliza-
o nos processos estruturais que hegemonizam hoje
a dinmica de nossa sociedade: a poltica econmica
e industrial, a prpria poltica de sade e as polticas
sociais em geral.
Neste sentido, a poltica de desenvolvimento
econmico e industrial, posta em prtica desde mea-
dos dos anos 1990, rivaliza com a perspectiva de dar
prioridade ao trabalho saudvel e emancipador da
criatividade e das potencialidades humanas, objeti-
vo central do campo da ST (LAURELL; NORIEGA,
1989; LACAZ, 2007). A propsito, nos anos 2000,
outro fato chama ateno no que tange ao papel do
Estado, que se torna ator central ao financiar, por
meio do Banco Nacional de Desenvolvimento Eco-
nmico e Social (BNDES)7 e de fundos de penso
de empresas estatais, vrios projetos de desenvol-
vimento (TAUTZ et al., 2010). O Estado, portanto,
alm de financiador, algumas vezes scio e parcei-
ro estratgico do capital privado.
Nesta contradio entre o modelo de desenvol-
vimento econmico industrial hoje adotado e as
polticas sociais, apareceram vrios temas canden-
tes, como a reao dos trabalhadores da construo
civil s ms condies de trabalho e aos acidentes
de trabalho fatais, o que levou a greves em Jirau e o
que tambm vem ocorrendo nos canteiros de obras
do estdio do Maracan e do Mineiro, processo ao
qual se soma a ambiguidade da participao das
centrais sindicais.
O uso da fora pelos agentes de Estado na re-
presso resistncia dos trabalhadores tem sido de-
nunciado em poucos veculos da mdia8. Aqui, cabe
concordar com Oliveira (1999), que havia descrito
o processo de destituio da fala e de anulao da
poltica levado a cabo durante o totalitarismo neo-
liberal do governo FHC cujo cone foi o fracasso da
greve dos petroleiros de 1995, em um dos primeiros
atos daquele governo contra uma ao de enfrenta-
mento capital-trabalho9.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
 Enquanto isso, valendo-se de dois pesos e duas
medidas, a ao do Estado na responsabilizao da
Chevron, no caso do vazamento na Baa de Campos,
no imps taxativamente seu poder de regulao
que visaria reparao dos danos ambientais10.
Neste contexto em que o Estado regula os con-
flitos entre capital-trabalho de forma pouco efetiva,
foi aprovado recentemente decreto presidencial que
trata da Poltica Nacional de Sade e Segurana no
Trabalho PNSST (BRASIL, 2011)11. Esta iniciativa,
fruto de presses dos profissionais e representantes
da sociedade civil desde a dcada de 1990, deveria
ser uma resposta do Estado fragmentao e in-
consistncia das aes pblicas na rea. No entan-
to, uma avaliao do decreto mostra sua limitao
e timidez, pois, ao invs de propor a integrao e a
articulao das aes interministeriais, praticamen-
te reafirma as atribuies vigentes dos diferentes mi-
nistrios e instituies (BRASIL, 2011).
Dentre as vrias inconsistncias do decreto, cha-
ma ateno sua omisso no tocante ao fornecimen-
to e disponibilizao dos dados e das informaes
epidemiolgicas dos bancos de benefcios da Previ-
dncia Social, at hoje tratados como segredo fiscal
por aquela instituio. No corpo do texto ainda se
encontra materializada a manuteno da queda de
brao entre Ministrio do Trabalho e Emprego e Mi-
nistrio da Sade no tocante s aes de Vigilncia
dos processos de trabalho, com claro favorecimento
do setor Trabalho neste aspecto12, enquanto ao se-
tor Sade restou a tmida posio de fortalecimento
das aes de vigilncia13.
Os desafios dos servios diante da nova
Poltica Nacional de Sade do Trabalha-
dor e da Trabalhadora
Neste sentido, sabe-se que as aes do campo ST
tm se constitudo, ao longo dos ltimos 30 anos, em
uma poltica contra-hegemnica, ou seja, uma pol-
tica de segundo nvel e a reboque das polticas eco-
nmicas, dirigida para cidados de segunda classe
(SANTOS, 1987), expressa em aes de resistncia ao
predomnio da lgica desenvolvimentista e financeira.
A despeito das enormes dificuldades para priorizar
e fazer funcionar aes de Visat dentro do SUS, pode-
mos citar alguns exemplos de sucesso14 que deveriam
orientar e inspirar aes programticas em nvel nacio-
nal, como os casos de: ao coordenada para controle
da exposio ao benzeno nos postos de combustveis;
ao articulada para coibir o uso do amianto no Estado
de So Paulo; aes interinstitucionais e negociaes
para vigilncia e preveno de acidentes de trabalho
em algumas cidades do estado de So Paulo; vigilncia
sade do trabalhador canavieiro (Visat-Canavieiro);
ao para diagnstico e interveno nos casos de con-
taminao ocupacional e ambiental da Shell/Basf na
regio de Campinas; a experincia de matriciamento
das aes de ST na ateno bsica em Amparo-SP, a ex-
perincia exitosa do Cesat Bahia, que integra as vrias
dimenses da ateno integral, dentre outras15.
importante tambm salientar que tais iniciativas
so possveis principalmente devido ao engajamento
de servidores que agem em prol da proteo sade
integral destes cidados de segunda classe, da a im-

10
A propsito disso, pedaggica a notcia veiculada pela Folha de So Paulo, edio de 13-11-2011, p. A12 sob o ttulo: Vazamento de leo
em Campos aumenta (VAZAMENTO..., 2011). Tratava-se do vazamento de leo que vinha ocorrendo desde o dia 09-11-2011 no Campo do
Frade em Campos (RJ). Pela notcia, observa-se que a empresa petrolfera multinacional Chevron, que administra o campo, adotou uma estra-
tgia de contrainformao ao afirmar, no dia 10-11-2011, que estimava o vazamento em 10 metros cbicos ou 60 barris, informao esta
que foi revista no dia 12-11-2011 dando conta, agora, de um vazamento de 64 a 104 metros cbicos, ou o equivalente a 404 a 650 barris de
petrleo. Ademais, a matria informava que a Chevron enviou uma frota de navios de apoio para dar suporte operao de controle da
mancha [e] suspendeu as atividades de perfurao na rea e est investigando as causas do episdio. Ao final do texto, informado que A
presidente Dilma Rousseff determinou ateno redobrada e rigorosa apurao do vazamento. Qualquer semelhana com o que aconteceu
no golfo do Mxico, s portas das guas martimas dos Estados Unidos em 2010 pode no ser mera coincidncia no que se refere tomada
de providncias de controle, o que, no caso norte-americano, demorou meses para ocorrer, provocando uma catstrofe considerada como
uma das maiores tragdias ambientais dos ltimos tempos!
11
Lei promulgada pela presidente Dilma Rousseff por meio do Decreto n 7.602/2011, publicado no DOU de 08.11.2011 (BRASIL, 2011).
12
VI - Cabe ao Ministrio do Trabalho e Emprego: a) formular e propor as diretrizes da inspeo do trabalho, bem como supervisionar e coorde-
nar a execuo das atividades relacionadas com a inspeo dos ambientes de trabalho e respectivas condies de trabalho; [...]
13
Cabe ao Ministrio da Sade: a) fomentar a estruturao da ateno integral sade dos trabalhadores, envolvendo a promoo
de ambientes e processos de trabalho saudveis, o fortalecimento da vigilncia de ambientes, processos e agravos relacionados ao
trabalho, a assistncia integral sade dos trabalhadores, reabilitao fsica e psicossocial e a adequao e ampliao da capacidade
institucional; [...]
14
Citamos experincias das quais estamos mais prximos. Evidentemente que outras experincias de grande impacto foram realizadas em
diversos municpios e estados do Brasil.
15
As principais experincias paulistas citadas fazem parte das aes programticas da Renast-SP, como pode ser observado no site do CVS:
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/prog_det.asp?te_codigo=19&pr_codigo=10 (Acesso em: jan. 2013). Algumas das experincias nacionais esto
contempladas no presente Dossi. Sobre a experincia do Cesat da Bahia, ver Nobre, Pena e Baptista (2011).

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013 17

portncia do protagonismo histrico de tais atores e do
movimento sindical na sustentao dos servios e
do campo (LACAZ, 1996). Ademais, por um lado, so
a militncia e os valores compartilhados pelos servi-
dores que permitem romper com os impedimentos
intra e intersetoriais, caractersticas comuns s aes
e aos servios exitosos e efetivos; por outro, so a ca-
pacidade de inovao e os projetos, os instrumentos,
os mtodos, as formas de organizao de tais servios
e os arranjos sociais, nos quais a participao dos
trabalhadores central, os elementos essenciais para
o enfrentamento dos problemas que envolvem a sa-
de e o trabalho (JACKSON FILHO; BARREIRA, 2010).
Somente assim, com recursos suficientes, meto-
dologias pertinentes, capacidade analtica, valores
que defendem o interesse pblico, ser possvel tra-
tar do objeto complexo do campo ST, que se carac-
teriza tanto pela natureza das relaes sociais envol-
vidas, quanto pela multiplicidade de fatores (e suas
relaes) que determinam as atividades de trabalho
e, consequentemente, os agravos (VILELA; ALMEI-
DA; MENDES, 2012).
A construo de sistemas de informao, o en-
volvimento dos trabalhadores, a adoo de mtodos
e referenciais tericos apropriados permitem uma
nova leitura da realidade multifacetada do trabalho
contemporneo, o que diminui a opacidade e invi-
sibilidade dos problemas, visando produzir o que
chamado por Augusto (2005) de heurstica contra he-
gemnica e que seria, segundo ela, suficientemente
consistente para contrapor ao domnio das verdades
cientificistas que confundem at mesmo os juzes, pe-
ritos e lideranas sindicais mais bem-intencionados,
e fazer frente ao fetichismo da cincia que:
tem servido para continuar a produzir indicadores
que invertem a complexidade da realidade, colocan-
do a sade subordinada a parmetros simplistas de
origem cientificamente duvidosos. (p. 809)
Contraditoriamente, o que se assiste, h mui-
to tempo, como dissemos anteriormente, que os
servios no perduram por longo perodo, uma vez
que no h contrapartidas do Estado, como apontam
Minayo-Gomez e Lacaz (2005).
Dessa forma, crticas pertinentes tm sido en-
dereadas principal estratgia do Ministrio da
Sade para incorporar as aes de ST no SUS, ou
seja, a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do
Trabalhador Renast (BRASIL, 2005a, 2005b, 2009),
bem ilustrada pela frmula a rede que no enreda
de Leo e Vasconcellos (2011), ou s tentativas de
transferir para a vigilncia sanitria, aes de sade
do trabalhador cuja natureza complexa no pode ser
capturada e enfrentada com a prtica sanitria tra-
dicional (JACKSON FILHO; CARDOSO; TEIXEIRA,
2008), afogada com demandas de toda ordem ou em
rituais burocrticos cartoriais (ELER, 1998).
18
Diante deste quadro, louvvel a iniciativa do Mi-
nistrio da Sade de instituir a Poltica Nacional de
Sade do Trabalhador e da Trabalhadora, atravs da
Portaria MS n 1.823/2012 (BRASIL, 2012), que esta-
belece a participao do SUS no contexto da PNSST,
define as diretrizes e a estratgia da atuao do SUS
nos diversos nveis para o desenvolvimento da atuao
integral em ST, reafirma o arcabouo terico, o con-
junto de princpios e diretrizes da ST e preconiza, de
forma explcita, a nfase na vigilncia em seu Art. 2:
visando a promoo e a proteo da sade dos traba-
lhadores e a reduo da morbimortalidade decorren-
te dos modelos de desenvolvimento e dos processos
produtivos. (BRASIL, 2012)
A despeito do esforo de consolidao que valoriza
as aes de ST no SUS, observa-se ainda uma redao
tmida no tocante prpria vigilncia, eleita como es-
tratgica na PNST. Exemplificando, o pargrafo 2 do
artigo 14 estabelece que cabem aos Centros de Refern-
cia em Sade do Trabalhador (Cerests) aes diretas de
vigilncia, somente em carter complementar ou su-
plementar para situaes em que o Municpio no te-
nha condies tcnicas e operacionais, ou para aquelas
definidas como de maior complexidade. Esta redao
exprime uma dubiedade que se reflete na fragilidade
das aes de vigilncia, na ausncia de prioridades e
programas articulados nos vrios nveis do territrio.
Sem autoridade sanitria, como infelizmente ocorre na
maioria dos Cerests, como desenvolver a competncia
da prpria equipe, que tem a funo de ser referncia
para a rede? Ou seja, como ser referncia sem o de-
senvolvimento da prpria ao? Como tratar riscos que
ultrapassam em muito s fronteiras do territrio muni-
cipal e mesmo estadual como podemos exemplificar
com a cadeia produtiva do acar e do lcool, ou com as
mortes e mutilaes que ocorrem no transporte de car-
ga rodoviria que apresenta atualmente uma das maio-
res taxas de mortalidade pelo trabalho no pas? Ser
possvel acreditar que aes de vigilncia e interven-
o ocorrero a partir das aes da rede bsica, atual-
mente contando com quadro reduzido e focado no as-
pecto assistencial?
O que se assiste em geral so Cerests sem mar-
gem de ao suficiente, uma vez que dependem de
outras instncias que no tm a preveno aos riscos
decorrentes do trabalho como o centro e o foco de
suas agendas.
Alm desta dubiedade e indefinio, as aes de
ST pressupem, por sua natureza, alm de recursos
materiais, quadro de pessoal suficiente, capacitado e
dotado de carreira compatvel com as funes essen-
ciais do Estado provedor, condio mnima para o
enfrentamento dos problemas complexos do campo
da ST, ou seja, uma poltica de Estado condizente
com a perspectiva de superao da precariedade do
trabalho contemporneo e com a proteo integral
da sade dos trabalhadores.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
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Debatedor
Avanos e entraves na implementao da
Poltica Nacional de Sade do Trabalhador
Advances and hindrances in the implantation of
the Brazilian National Workers Health Policy
Carlos Minayo Gmez1
Em linhas gerais, coincido com os autores do ar-
tigo Sade do Trabalhador no SUS: desafios para
uma poltica pblica na extensa e fundamentada
anlise que realizam acerca da situao da socieda-
de brasileira e da sade dos trabalhadores. Caberia
1
Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH), Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ,
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nmero de acidentes de trabalho aumenta na ltima
dcada, preocupa sindicatos e organismos internacionais,
que culpam a forma de produo. Caros Amigos, So
Paulo, v. 187, p. 16-19, out. 2012.
acrescentar apenas nessa interpretao crtica, que
j vimos repetindo nas ltimas dcadas, a incorpora-
o, em nossas anlises, de algumas transformaes
recentes ocorridas no pas. Pois, embora continuem
elevados os nveis de desigualdade social, essas
transformaes trouxeram uma reduo da condio
de pobreza e um crescimento no nmero de traba-
lhadores empregados. Quanto sade do trabalha-
dor, adicionaria que, no cenrio apresentado, no
deixa de ser significativo que o prprio Plano Nacio-
nal para 2012 a 2015 (BRASIL, 2011a), ao explicitar
as condies de vida, trabalho e ambiente entre os
determinantes e condicionantes de sade, destaca
unicamente a poluio do ar, as variveis climticas,
21
o uso intensivo de agrotxicos e os desastres de ori-
gem natural ou antropognicos.
Nesta discusso, pretendo deter-me principal-
mente nos avanos ocorridos e no que considero
os principais obstculos implementao das po-
lticas pblicas de ateno integral sade dos tra-
balhadores.
Abordarei, em primeiro lugar, as questes rela-
tivas importncia da formulao da Poltica. (1)
Como fato relevante, cabe destacar que, finalmente,
foi instituda a Poltica Nacional de Sade do Traba-
lhador e da Trabalhadora PNSTT (BRASIL, 2012),
contemplando uma proposta que entidades repre-
sentativas da sociedade civil e profissionais de sade
vm almejando desde a I Conferncia Nacional
de Sade do Trabalhador. (2) Tambm importante
assinalar o decreto presidencial sobre a Poltica Na-
cional de Sade e Segurana no Trabalho PNSST
(BRASIL, 2011b), que, como os autores referem, su-
postamente pretenderia responder s presses para
superar a fragmentao das aes interministeriais (2) Podemos afirmar que, sem uma mudana na
no mbito do trabalho, da sade e da previdncia.
Apesar das limitaes e das inconsistncias frus-
trantes apontadas no texto em debate, o propsito
dessa poltica pode representar uma abertura para
articulaes efetivas no futuro.
Considero que no documento da PNSTT est ex-
presso de forma bastante consistente e pormenoriza-
da o patrimnio reflexivo e de prticas acumulado
ao longo das ltimas dcadas por setores acadmi-
cos, movimentos de trabalhadores e profissionais
que atuam nos servios. Dele constam tambm os
princpios, as diretrizes e as estratgias a serem
observados pelas trs esferas de gesto do Sistema
nico de Sade (SUS) para o desenvolvimento da
ateno integral sade do trabalhador, visando
promoo e proteo de sua sade e reduo da adequadamente os profissionais e os gestores.
morbimortalidade decorrente do adoecimento e dos
agravos nas atividades laborais.
Desta forma, temos uma poltica que se integra
ao conjunto de polticas de sade do SUS, contem-
plando a transversalidade das aes de sade e o
trabalho como um dos determinantes do processo
sade-doena. Ela abrange como sujeitos todos os
trabalhadores, homens e mulheres, independente-
mente de sua localizao, urbana ou rural; de sua
forma de insero no mercado de trabalho, formal
ou informal; e de seu vnculo empregatcio, pblico ou
privado, assalariado, autnomo, avulso, temporrio,
cooperativado, aprendiz, estagirio, domstico, apo-
sentado ou desempregado.
Em seguida, passo a expor, segundo meu ponto
de vista, alguns aspectos problemticos e que nos
questionam.
22
(1) Em primeiro lugar, assinalo como grande desa-
fio, para profissionais e gestores que atuam
na rea, a prpria implementao da citada
Poltica pelos Centros de Referncia em Sa-
de do Trabalhador (Cerest) que compem a
Rede Nacional de Ateno Integral Sade do
Trabalhador (Renast), particularmente quanto
ao fortalecimento da Vigilncia em Sade do
Trabalhador (Visat) no seu territrio de abran-
gncia. Esse um dos objetivos prioritrios da
PNSTT. O marco legal coloca um modelo am-
bicioso de aes a serem realizadas pela Visat,
cuja efetivao est longe de se atingir peran-
te a situao de hoje. So bastante limitadas
s possibilidades de atuao de boa parte do
quadro tcnico atual, como pode observar-se
nos inventrios sobre a execuo de aes da
Renast, realizados a fim de identificar lacunas
e potencialidades, visando redefinio de ru-
mos e estratgias de apoio para o fortalecimen-
to dessa Rede.
cultura assistencial que ainda persiste, dificil-
mente conseguiremos levar prtica o con-
junto de diretrizes e estratgias requeridas
para desenvolvimento dessas aes em 100%
dos Cerest, conforme a meta prevista para
2015 pela Secretaria de Vigilncia em Sade
(SVS) do Ministrio. Para atingir esse alvo,
seria preciso seguir as principais orientaes
para um autntico planejamento estratgico
que suporia: analisar o perfil produtivo e a
situao de sade dos trabalhadores; integrar
a Visat com os demais componentes da Vigi-
lncia em Sade e com a Ateno Primria
em Sade; fortalecer e ampliar a articulao
intersetorial, a participao dos trabalhadores
e do controle social; e desenvolver e capacitar
claro que em alguns Cerest j existe uma
experincia acumulada de atuao em conso-
nncia com as premissas da Visat, como so
os casos mencionados pelos autores: dizem
respeito vigilncia da exposio ao benzeno
em postos de combustveis; aos acidentes de
trabalho; ao setor canavieiro e ao banimento
do amianto em processos de produo e de
consumo. No entanto, temos que pensar em
estratgias que possibilitem o avano coletivo
e que correspondam ao carter de rede da Re-
nast. Esse esforo exige uma articulao entre
os pares, inclusive, aproveitando a riqueza de
seus pontos de vista similares e diferentes.
(3) Na verdade, faltam planos operacionais nos di-
versos nveis que considerem a heterogeneida-
de dos Cerest, tanto em relao aos problemas
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
 do territrio em que esto inseridos, quanto
capacidade de resposta das equipes. Falta tam-
bm um diagnstico preciso do quadro na-
cional, construdo de forma participativa por
gestores e tcnicos e que pudesse servir de refe-
rncia para a elaborao de propostas e o esta-
belecimento de prioridades, metas e meios para
atingi-las. A rigor, so essas falhas na gesto,
no monitoramento e numa avaliao que res-
pondesse s observaes que ouvimos frequen-
temente de tcnicos dos Cerest na maior parte
dos encontros nacionais ou regionais dos quais
participam, quando se ressentem da pouca con-
tribuio que trazem para sua prtica cotidiana.
A se incluem os que so organizados pelas ins-
tncias do controle social. Falando claramente,
considero, sintetizando os sentimentos de mui-
tos participantes desses eventos, que h um uso
abusivo do discurso, plenrias com discusses
acaloradas, repetidas denncias e vagos enca-
minhamentos de propostas fundamentais e vi-
veis para aprimoramento das prticas. Ao con-
trrio, alguns eventos temticos segmentados
por setores produtivos considerados prioritrios
para vigilncia ou que tratam da socializao de
experincias tm se mostrado altamente provei-
tosos. Entre outros, encontram-se os realizados
acerca da questo dos agrotxicos, claramente
uma prioridade nacional em todos os eventos
que acontecem e para o qual a implantao do
modelo de vigilncia de populaes expostas a
agrotxicos considerada uma das estratgias
focada particularmente para os Cerests locali-
zados em reas rurais.
(4) indiscutvel a necessidade de enfrentar
os desafios para aprimorar a formao de
profissionais muitos deles incorporados
nos ltimos anos que no tm prtica de
atuar dentro de uma lgica de complexida-
de das aes requerida pela Visat. A tni-
ca de um programa adequado deveria ser a
de formao-ao, tendo como referncias
mais atuais as diretrizes de vigilncia e as
prioridades de diversos nveis. Experin-
cias que j vm sendo desenvolvidas nessa
direo poderiam ser incorporadas, preven-
do-se, tambm, formas de acompanhamen-
to, monitoramento e avaliao ao longo do
desenvolvimento das aes e da formao
continuada. A modo de ilustrao, cabe men-
cionar o processo de qualificao implantado
no programa de vigilncia em acidentes de
trabalho no Estado de So Paulo, que visa ao
aprimoramento das habilidades dos tcni-
cos para as investigaes e as intervenes
que mudem as situaes geradoras de tais
acidentes. Para isso, os gestores e os profis-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
sionais contam com a parceria do Frum de
Acidentes de Trabalho: Anlise, Preveno
e Aspectos Associados, coordenado por do-
centes das reas de Sade do Trabalhador do
Departamento de Sade Pblica da Faculda-
de de Medicina de Botucatu da Universi-
dade Estadual Paulista (Unesp) e da Facul-
dade de Sade Pblica da Universidade de
So Paulo (USP). Essa uma das experin-
cias que aporta elementos fundamentais para
a formulao de um plano nacional de vigi-
lncia dos acidentes de trabalho fatais, co-
brindo uma grande lacuna da rea (VILELA;
ALMEIDA; MENDES, 2012).
(5) Outro aspecto a ser considerado a contri-
buio que podem oferecer os vrios cursos
de formao j existentes, que esto baseados
em modelos pedaggicos tradicionais ou de
educao distncia, como o caso: do mes-
trado profissional de vigilncia em sade do
trabalhador; da educao distncia de espe-
cializao em sade do trabalhador e ecologia
humana; da especializao em epidemiologia
de sade do trabalhador e aperfeioamento de
vigilncia em sade do trabalhador para agen-
tes do controle social. Esses diferentes cursos
precisariam ser avaliados dentro de uma pro-
posta de implementao da PNSTT, indagan-
do-se em que medida seus contedos e suas
abordagens pedaggicas esto sintonizadas
com as necessidades operacionais das diretri-
zes dessa poltica. Nesse sentido, esto sendo
formulados alguns programas estratgicos de
formao, particularmente nos estados, tendo
como referncias as diretrizes de vigilncia e
as categorias consideradas prioritrias: traba-
lhadores rurais das indstrias de frigorficos.
(6) Da mesma forma que em outras instncias de
participao dos usurios no setor sade, a re-
presentao dos trabalhadores nas Comisses
Intersetoriais de Sade do Trabalhador (Cist)
apresenta grandes fragilidades. Convivemos
hoje com um baixo nvel de mobilizao das
organizaes de classe, o que repercute na pou-
ca efetividade das estruturas de controle social
para garantir a priorizao de aes de ateno
em sade do trabalhador nos planos estaduais
e municipais de sade. Questiona-se tambm
se a proliferao de centrais surgidas nos l-
timos tempos no acaba sendo mais um fator
limitante. Algumas iniciativas recentes, no en-
tanto, adquirem importncia, como a criao
do observatrio das centrais sindicais, que tem
como prioridade nacional a questo dos bitos
por acidente de trabalho. Da mesma forma, cabe
destacar os avanos observados nas reivindica-
23
 es de ateno sade dos trabalhadores nos
sindicatos rurais. Em relao s Cist, embora
na maioria dos Cerest estaduais tenham sido
implantadas, seria preciso analisar sua compo-
sio, suas agendas de trabalho e seu grau de
participao, por exemplo, na formulao, no
planejamento, no acompanhamento e na ava-
liao das aes de Visat. Ultimamente, venho
acompanhando a situao em boa parte dos es-
tados e, salvo valiosas excees, o quadro no
muito animador.
(7) Em termos de articulao intersetorial, impor-
tante ressaltar o aporte que membros do Mi-
nistrio Pblico do Trabalho (MPT) tm dado
ao longo destes ltimos anos para a melhoria
das condies e ambientes de trabalho. Fre-
quentemente so verdadeiros promotores de
articulaes intersetoriais para formulao de
demandas e adoo de medidas necessrias
para enfrentar problemas de sade de traba-
lhadores em diversos setores produtivos. So
muitos os avanos obtidos em todo o territrio
nacional a partir das numerosas audincias
pblicas realizadas, da enorme quantidade de
Termos de Ajuste de Conduta (TAC) firmados
com empresas e de aes civis pblicas enca-
minhadas. Algumas consideraes podem ser
feitas a respeito dos riscos de se judicializar o
enfrentamento dos conflitos sociais e sobre cer-
to protagonismo do MPT na conduo de aes
para melhoria das condies de trabalho, mas
inquestionvel a eficiente funo que vem
ocupando, sobretudo frente s limitaes ou s
deficincias dos rgos pblicos de fiscalizao
e de vigilncia dos ambientes de trabalho.
So muitas as crticas relativas ao distanciamen-
to entre academia e servios tanto na produo
de conhecimentos, como de subsdios operacio-
nais que contribuam para que a Renast possa
desempenhar com maiores fundamentos a sua
misso. H, no entanto, docentes e pesquisado-
res de vrias universidades, sobretudo pblicas,
que, imbudos do senso de responsabilidade,
empenham-se em desenvolver anlises de situa-
o e pesquisas bsicas ou operacionais que ex-
pliquem cientificamente as origens e as dimen-
ses dos problemas de sade dos trabalhadores.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.823, de
23 de agosto de 2012. Institui a Poltica Nacional
de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora. Dirio
Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, 24 ago. 2012. Seo I, p. 46-51. Disponvel em:
24
Um grande passo foi dado em 2012 para tornar
mais orgnicas essas contribuies individuais
e dispersas: o lanamento do edital da Secre-
taria de Vigilncia em Sade do Ministrio da
Sade para financiar projetos de estudo e pes-
quisa sobre temticas consideradas prioritrias
para subsidiar a implementao da PNSTT.
(8) Finalmente, concordo com as ponderaes dos
autores do artigo sobre as limitaes institucio-
nais, em todos os nveis da poltica de recur-
sos humanos na Renast, como j apontado em
outra publicao (MINAYO-GOMEZ; LACAZ,
2005). Esse um problema crnico que afeta
tambm outros setores do estado brasileiro e
particularmente da sade que se encontram
longe de conformar um estado moderno. Care-
cemos de um quadro qualificado, suficiente e
estvel de profissionais de carreira que garan-
ta a institucionalidade de polticas e prticas,
assim como as mudanas de diretrizes que se
fizerem necessrias. A instabilidade com a qual
convivem muitos profissionais com contratos
precrios vem sendo agravada frequentemente
pela ausncia de critrios tcnicos na indicao
dos gestores e pela predominncia de motiva-
es de cunho poltico partidrio nas nomea-
es. Essa prtica to comum nas instituies
pblicas brasileiras costuma gerar descontinui-
dade ou retrocesso na implementao de linhas
de trabalho relevantes e que exigiriam, ao con-
trrio, um processo de aprofundamento.
Em resumo, preciso reconhecer que recente-
mente se deu um passo importante para a sade
dos trabalhadores e trabalhadoras com a promul-
gao da PNSTT. No entanto, deparamo-nos hoje
com um terreno rduo de aplicao das diretrizes
e com problemas de gesto para implementao de
aes efetivas. Temos para frente uma tarefa cole-
tiva, que demanda empenho de todos os atores no
estabelecimento de pactos entre instituies pbli-
cas, centros acadmicos e instncias organizativas
da sociedade civil de tornar realidade prtica uma
poltica que construmos. um imenso desafio a
ser enfrentado com realismo e dedicao por to-
dos os que acreditam ser possvel investir em uma
classe trabalhadora com mais sade, mais ciente de
seus direitos e mais participante na sua conquista.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/
prt1823_23_08_2012.html>. Acesso em: 13 jun. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva.
Subsecretaria de Planejamento e Oramento. Plano
Nacional de Sade PNS 2012-2015. Braslia:
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
Ministrio da Sade, 2011a. (Srie B. Textos bsicos
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gov.br/biblioteca/Relatorios/plano_nacional_
saude_2012_2015.pdf>. Acesso em: 13 jun. 2013.
______. Presidncia da Repblica. Decreto n
7.602/2011. Dispe sobre a Poltica Nacional de
Segurana e Sade no Trabalho. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 8 nov.
2011b. Disponvel em: <https://www.planalto.gov.br/
Debatedor
Polticas Pblicas de Sade do Trabalhador
no Brasil: oportunidades e desafios
Public Occupational Health Policies in Brazil:
opportunities and challenges
Claudia Vasques Chiavegatto
Eduardo Algranti
O ensaio de Costa, Lacaz, Jackson Filho e Vilela
apresenta uma crtica forma como historicamente
vm sendo tratadas as questes do binmio sade-
-trabalho no Brasil, pautada em interesses econmi-
cos muitas vezes velados e atualmente regidos pela
poltica neoliberal do Estado. Artigo lcido, traz ques-
tes cujas respostas so fundamentais para o desen-
volvimento efetivo de aes de sade do trabalhador,
como a identificao e o compartilhamento de experi-
ncias de sucesso, a construo compartilhada de po-
lticas pblicas e o reconhecimento dos ns crticos
do processo de desenvolvimento destas aes, tanto
no tangente organizao do trabalho nos servios
de sade bsica ou especializados, quanto no tocante
a questes macroestruturais de economia e poltica.
A ateno Sade do Trabalhador contempla
trs nveis de atuao: a) a vigilncia, aqui inclu-
das as aes destinadas definio dos perigos e
dos riscos inerentes a um processo de trabalho e
consequente promoo de medidas que visam ao
adequado controle dos perigos e riscos e de controle
mdico, assim como um programa que permita a co-
1
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.
E-mail: cauvasques@yahoo.com.br.
2
Servio de Medicina, Fundacentro, So Paulo, SP, Brasil.
3
Disponvel em: <ttp://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789248563706_por.pdf>. Acesso em: 28 maio 2013.
4
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Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
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VILELA, R. A. G.; ALMEIDA, I. M.; MENDES, R. W. B.
Da vigilncia para preveno de acidentes de trabalho:
contribuio da ergonomia da atividade. Cincia &
Sade Coletiva, v. 17, n. 10, p. 2817-2830, 2012.
Recebido: 05/03/2013
Aprovado: 07/03/2013
leta e a anlise dos dados gerados; b) a assistncia
sade, incluindo servios de acolhimento, ateno,
condutas clnicas e ocupacionais e um sistema de
benefcios justo; e c) a abordagem e a conduta apro-
priadas aos determinantes sociais, individuais ou
de grupos, que impactam negativamente na sade
da maioria dos trabalhadores.3
Pela interdisciplinaridade da rea e o amplo
leque de aes, h necessidade da intervenincia
de setores pblicos distintos, representados pelo
Trabalho, pela Sade e pela Previdncia, que de-
veriam atuar de forma conjunta e complementar.
Estes setores, entretanto, trabalham com lgicas
absolutamente distintas, fazendo com que a inte-
grao acontea apenas em intenes e discursos,
sem resultados prticos de expresso.
O setor Trabalho envereda por uma lgica de tri-
partismo para definir e pautar suas aes, permitin-
do pouca flexibilidade de aes, diferentemente do
setor Sade, que adota uma poltica de pactuao
para desenvolver aes regionais e locais de sade
sujeita a constantes flutuaes na dependncia dos
interesses polticos envolvidos. A Previdncia acaba
sendo o repositrio final que acolhe as consequn-
cias de uma poltica ineficaz, adotando, por sua vez,
um enfoque reducionista que privilegia uma viso
contbil do grave problema das doenas e dos aci-
dentes do trabalho. Tanto o setor Trabalho, quanto
Previdncia tm sua ingerncia restrita aos trabalha-
dores formais. Somente o setor Sade capaz de le-
var a ateno aos trabalhadores informais, que repre-
sentam cerca de 48% da populao trabalhadora.4
25
 Desde os anos 1990, o servio pblico vem so-
frendo profundas alteraes. O chamado desmonte
do servio pblico no o na realidade. Muito mais,
trata-se de um remonte em que se privilegiam as
reas arrecadatrias em detrimento das reas de nor-
matizaes, regulamentao e controle. O tema Sade questionamento que se faz necessrio: Ser possvel
e Trabalho um exemplo tpico: a rea do Trabalho
tem privilegiado a questo da formalizao do vncu-
lo trabalhista em claro detrimento inspeo de lo-
cais de trabalho por trazer visibilidade ao governo na
forma de novos postos de trabalho e por aumentar
a arrecadao. O setor Sade criou a Rede Nacional
de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast)
com sua rede de Centros de Referncia em Sade
do Trabalhador (Cerests) de distintos nveis e, mais
recentemente, editou a Poltica Nacional de Sade
dos Trabalhadores e Trabalhadoras (BRASIL, 2012),
entretanto, a estruturao da rede enfrenta enormes
obstculos pela limitada importncia desta rea den-
tro da estrutura ministerial, aliada a interesses pol-
ticos que, com frequncia, tm um grande impacto
na constituio, nas atribuies e na autonomia dos
Cerests. A Previdncia, se por um lado inovou com a
criao do Nexo Tcnico Epidemiolgico, criou meca-
nismos restritivos, como a alta programada de bene-
fcios e a quase inexistncia de reabilitao profissio-
nal, criando uma legio de doentes e acidentados que
no tm o amparo do Estado nos seus direitos bsicos.
A alta ineficincia do Estado cria um vazio que,
por uma simples lei fsica, acaba sendo ocupado pelo
Ministrio Pblico (MP) e pelos Tribunais Regionais
de Trabalho simplesmente porque no h instncias a
recorrer. Louve-se aqui a atuao do MP, que vem sen-
do um real parceiro para que um mnimo de equida-
de seja adicionado aos graves problemas individuais
e de grupos que enfrentamos na rotina. Um tema de
grande interesse a ser pesquisado o custo envolvido
na crescente judicializao das questes de sade e
trabalho. provvel que sejam muito superiores aos
gastos envolvidos com a vigilncia e a assistncia
sade, tanto para o Estado, quanto para as empresas.
Recentemente foi publicada a Poltica Nacional de
Sade e Segurana no Trabalho (BRASIL, 2011) que,
como bem comentado por Costa e colegas, nada mais
do que o rol de atribuies de cada um dos setores,
sem que haja a definio de linhas prticas de poltica
que os integrem. Os autores dissertam sobre os pro-
blemas a serem enfrentados, referindo-se a algumas
experincias pontuais bem-sucedidas, e ao mesmo
tempo apontam os obstculos, assim como a possibi-
lidade da rede bsica, auxiliada pelos Cerests, ter uma
ao efetiva de impacto, principalmente no que con-
cerne ao mercado informal. So desafios hercleos
em um contexto atual desfavorvel.
Desde a criao do SUS, com a promulgao da Lei
n 8.080 (BRASIL, 1990), tm sido numerosos os per-
26
calos do caminho em busca do desenvolvimento de
aes abrangentes e integrais de sade do trabalhador.
Entende-se que a ateno integral aos trabalhadores
deva ter como carro chefe aes desenvolvidas pela
ateno primria, mas, no obstante, lanam os autores
acreditar que aes de vigilncia e interveno ocorre-
ro a partir das aes da rede bsica? A resposta a tal
inquisio deve ser SIM, mas existe a demanda de tra-
balho rduo para a superao dos inmeros entraves a
este caminho, que, apesar de recomendado e lgico,
tambm absolutamente desafiador. Alguns obstculos
comeam a ser superados.
Se a princpio argumentava-se sobre a resistncia
dos profissionais da ateno primria, sobrecarregados
de atividades e programas pelo governo federal, hoje
caminhamos para a ampliao do olhar da ateno pri-
mria sobre o trabalho e para o reconhecimento dos
seus reflexos sobre o viver e adoecer dos trabalhado-
res, de sua famlia e da comunidade, demonstrado por
estudos que apontam o reconhecimento destes profis-
sionais quanto ao seu papel no desenvolvimento das
aes de sade do trabalhador (CHIAVEGATTO, 2010;
LACERDA E SILVA, 2009).
Entretanto, a estratgia de inserir estas aes na
ateno primria s ser efetiva se forem estruturadas
profundas mudanas para a superao das dificulda-
des que se apresentam e que esto fundamentalmente
ligadas a questes como o subdimensionamento das
equipes, a formao e a capacitao inadequadas e a
carncia de suporte tcnico efetivo, com procedimen-
tos de referncia e contrarreferncia deficientes, dentre
outras (DIAS et al., 2011).
Neste novo cenrio, a Coordenao Geral de Sa-
de do Trabalhador do Ministrio da Sade (CGSAT)
tem adotado como estratgia a integrao da vigi-
lncia em Sade do Trabalhador junto aos demais
componentes da vigilncia em sade, comentada no
texto de Costa e colegas como de difcil resultado
prtico, dada a complexidade de aes prprias da
rea de Sade do Trabalhador; a anlise do perfil
produtivo e da situao de Sade dos Trabalhado-
res; a efetiva estruturao da Renast, no contexto da
Rede de Ateno Sade (RAS); o fortalecimento e a
ampliao da articulao intersetorial; o estmulo
participao da comunidade, dos trabalhadores e do
controle social; o desenvolvimento e a capacitao
de recursos humanos; e o apoio ao desenvolvimento de
estudos e pesquisas (VILAS BOAS, 2011).
Dentre tais iniciativas estratgicas, podemos citar
projetos de apoio matricial em sade do trabalhador,
nos quais tanto Cerests, quanto instncias de gesto e
referncias tcnicas em Sade do Trabalhador e N-
cleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) asseguram
suporte assistencial e tcnico-pedaggico ateno
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
bsica, assim como ateno especializada e hospi-
talar; o compartilhamento de experincias exitosas
atravs de mostras e oficinas; o estabelecimento de
cooperao tcnica com a Universidade Federal de
Minas Gerais para a produo de conhecimento na
rea (DIAS, 2012); a reviso do Caderno de Ateno
Bsica nmero 5 (BRASIL, 2002) e a elaborao do
Caderno de Ateno Bsica Ncleo de Apoio Sa- vem ampliando a produo de indicadores capazes
de da Famlia (BRASIL, 2010), dentre outras.
Caminhamos para um novo momento da Sade
do Trabalhador com foco na preveno e na pro-
moo sade e os objetivos no sero alcanados
sem um planejamento estratgico. Os dados sobre o
trabalho at ento sistematizados no Brasil so fr-
geis e de difcil acesso, restritos parcela inserida
no mercado formal da economia e sob a tutela da
Previdncia Social. Merece destaque neste contexto
a iniciativa da Organizao Internacional do Traba-
lho (OIT) na produo de estatsticas apropriadas
Referncias
BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990.
Dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o DIAS, E. C. (Coord.). Desenvolvimento de conceitos e
funcionamento dos servios correspondentes e d
outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica
Federativa do Brasil, Braslia, DF, 20 set. 1990.
Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
leis/l8080.htm>. Acesso em: 13 jun. 2013.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.823, de
23 de agosto de 2012. Institui a Poltica Nacional
de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora. Dirio
Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, 24 ago. 2012. Seo I, p. 46-51. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/
prt1823_23_08_2012.html>. Acesso em: 13 jun. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Diretrizes do NASF: Ncleo de apoio a Sade
da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. (Srie
A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno
Bsica, n. 27). Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/cd03_12.pdf>. Acesso em:
13 jun. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas
de Sade. Cadernos de ateno bsica. Caderno n 5.
Sade do Trabalhador. Braslia: Ministrio da Sade,
2002. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/abcad27.pdf>. Acesso em:
13 jun. 2013.
______. Presidncia da Repblica. Decreto n 7.602,
de 07 de novembro de 2011. Dispe sobre a Poltica
Nacional de Segurana e Sade no Trabalho. Dirio
Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, 8 nov. 2011. Disponvel em: <http://www.planalto.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
para monitorar o progresso do trabalho decente,
iniciativa da qual o Brasil faz parte e relativo ao
qual, em parceria com o Instituto Brasileiro de Ge-
ografia e Estatstica (IBGE) e com o apoio do Minis-
trio do Trabalho e Emprego, do Frum Nacional de
Secretarias do Trabalho (Fonset) e a colaborao do
Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea),
de refletir o real cenrio do binmio sade-trabalho
no Brasil, incluindo crescentemente parcelas de
trabalhadores at ento margem das estatsticas
oficiais (GUIMARES, 2012).
Nesta nova era de produo de indicadores, o
Sistema nico de Sade deve assumir o seu papel
na gerao de dados enquanto instncia com amplo
acesso aos riscos domiciliados e populao traba-
lhadora na informalidade. Reforando o ensaio de
Costa e colegas, somente uma poltica de Estado ade-
quada poder dar sustento a este enfoque.
gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7602.
htm>. Acesso em: 03 maio 2013.
instrumentos facilitadores da insero de aes de sade
do trabalhador na ateno primria de sade, no SUS.
Belo Horizonte: UFMG, 2012. (Relatrio tcnico final)
DIAS, E. C. et al. Desenvolvimento de aes de sade
do trabalhador no SUS: a estratgia da Rede Nacional
de Ateno Integral Sade do Trabalhador. In:
MINAYO-GOMEZ, C.; MACHADO, J. M. H.; PENA,
P. G. L. (Org.). Sade do Trabalhador na sociedade
brasileira contempornea. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2011. v. 1. p. 107-121.
CHIAVEGATTO, C. V. A Ateno Primria e sua
percepo quanto ao desenvolvimento de aes de Sade
do Trabalhador no SUS em Minas Gerais. 2010. 128 f.
Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, 2010.
LACERDA E SILVA, T. Contribuio ao processo de
capacitao dos ACS para o desenvolvimento de aes
de sade do Trabalhador. 2009. 146 f. Dissertao
(Mestrado em Sade Pblica)Escola Nacional de
Sade Pblica, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ, 2009.
GUIMARES, J. R. S. Perfil do trabalho decente no
Brasil: um olhar sobre as unidades da Federao.
Braslia: OIT, 2012.
VILAS BOAS, S. W. Apresentao do manual da gesto
da Renast. In: ENCONTRO NACIONAL DA RENAST,
5., 2011. Relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade,
2011. Disponvel em: <http://189.28.128.179:8080/
pisast/saude-do-trabalhador/v-encontro-nacional-
renast>. Acesso em: maio. 2013
Recebido: 10/06/2013
Aprovado: 13/06/2013
27

Resposta dos autores
The authors reply
Danilo Costa1
Francisco Antonio de Castro Lacaz2
Jos Maral Jackson Filho3
Rodolfo Andrade Gouveia Vilela4
Os autores agradecem aos debatedores pelos co-
mentrios e crticas colocados.
A recente publicao da Poltica Nacional de
Sade do Trabalhador e da Trabalhadora PNSTT
(BRASIL, 2012) e seu processo de implementao tor-
nam o debate muito oportuno. Entendemos que foi
devido ao esprito de favorecer e viabilizar a ateno
integral sade dos trabalhadores que os debatedores
levantaram questes, fizeram crticas ou endossaram
aspectos propostos no texto de debate. A objetivida-
de e a clareza da redao contribuiram para o debate
franco, servindo para a elaborao desta rplica.
Carlos Minayo Gomes sustenta a importncia da
promulgao das duas polticas, tanto a Poltica Na-
cional de Sade e Segurana do Trabalhador PNSST
(BRASIL, 2011), quanto a PNSTT (BRASIL, 2012), a
qual, segundo ele, se integra ao conjunto de polti-
cas de sade do SUS, contemplando a transversali-
dade das aes de sade e o trabalho como um dos
determinantes do processo sade-doena (p. 22),
mas cuja implementao se configura como grande
desafio para profissionais e gestores dos Centros de
Referncia em Sade do Trabalhador (Cerests), par-
ticularmente quanto ao fortalecimento da Vigilncia
em Sade do Trabalhador (Visat) (p. 22).
Na sua exposio, Minayo Gomes nos oferece um
claro e objetivo diagnstico do funcionamento da
rede de servios em sade do trabalhador e de suas
necessidades para superao dos seus problemas,
assim como das relaes com outros atores institu-
cionais. No centro de sua anlise, esto os proble-
mas de gesto para implementao de aes efetivas
(p. 24) em suas diferentes dimenses, desde a falta
de planos operacionais nos diversos nveis que con-
siderem a heterogeneidade dos Cerest (p. 22), a falta
de diagnstico preciso do quadro nacional (p. 23),
at a ausncia de critrios tcnicos na indicao de
gestores (p. 24).
1
Superintendncia Regional do Trabalho de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
2
Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
3
Centro Estadual do Rio de Janeiro da Fundacentro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
28
Concordamos com Minayo-Gomes quando diz
que, para reorientar-se em direo Visat, como pre-
coniza a PNSTT, so necessrios tanto a mudana na
cultura assistencial de vrios Cerest, quanto um au-
tntico planejamento estratgico para que se possa
atender s diretrizes e estratgias propostas nas metas
ministeriais, integrando-as s necessidades da Visat
(p. 22; itlicos pelos autores da resposta).
Com relao aos recursos humanos, aponta para
problemas em diversos nveis da poltica de recur-
sos humanos na Renast em especial aponta para a
carncia de quadro qualificado, suficiente e estvel
de profissionais de carreira (p. 24), assim como dis-
cute a necessidade de aprimorar a formao, para
capacit-los a atuar dentro de uma lgica de com-
plexidade das aes requeridas pela Visat (p. 23;
itlicos pelos autores da resposta).
Dentro desta perspectiva, afirma ser importante
uma maior articulao entre os diversos cursos de
formao disponveis, seus contedos e mtodos pe-
daggicos, e as necessidades para a implementao
da PNSTT.
No seu diagnstico, Minayo Gomes sublinha ain-
da a pouca mobilizao das organizaes de classe
cujo protagonismo fundamental para melhorar o
funcionamento das instncias de controle social e,
consequentemente, sua participao necessria na
definio de aes visando Ateno Integral da
Sade dos Trabalhadores. Ao analisar a articulao
intersetorial, discorre sobre a importncia do pro-
tagonismo do Ministrio Pblico diante das limita-
es dos rgos de fiscalizao para a melhoria das
condies de trabalho, assim como aponta para os
avanos nas interaes entre academia e servios,
sublinhando o papel do edital lanado em 2012 para
financiar pesquisas e estudos atrelados a objetos vol-
tados implementao da PNSTT.
Como no concordar com Minayo Gomes, uma
vez que alimenta o debate sobre a implementao
da PNSTT colocando questes precisas, ao mesmo
tempo em que sugere caminhos para a resoluo dos
problemas? Alm disso, amplia o escopo de questes
que havamos levantado no texto de debate, o que se
constitui em contribuio maior para a efetividade
das aes da Visat, agora sustentadas pela PNSTT.
A interveno de Claudia Vasques Chiavegatto e
Eduardo Algranti segue por outro caminho: defen-
dem que a ateno integral aos trabalhadores deva
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
ter como carro chefe aes desenvolvidas pela aten-
o primria (p. 26), ou seja, acreditam que aes
de vigilncia e interveno possam ocorrer a partir
das aes da rede bsica.
A estratgia defendida por Chiavegatto e Algran-
ti respaldada por membros da Coordenao Nacio-
nal de Sade do Trabalhador (CGST)5 e por outros
pesquisadores do nosso campo (ver, por exemplo,
entrevista com a professora Elisabeth Dias, da Uni-
versidade Federal de Minas Gerais)6 que acreditam
que a ateno bsica deve ser o centro propulsor
das aes de Visat. Esta no , entretanto, nossa
posio. Para ns, esta diretriz incorre em grave
equvoco terico e prtico. Por isso, explicitaremos
a seguir as razes que nos levam a defender outro
caminho para o desenvolvimento da estratgia de
vigilncia, ancorado na prpria PNSTT que elegeu
a Visat como o centro de afirmao da Sade do
Trabalhador no SUS.
H amplo consenso de que correta a estratgia
da descentralizao para fins assistenciais desde que
suprida por aes sistemticas de capacitao, su-
perviso e matriciamento, uma vez que no se advo-
ga a ateno especializada de trabalhadores, portas
de entrada especficas e apartadas da rede assisten-
cial. No entanto, este raciocnio no se aplica de for-
ma linear para a Visat simplesmente por se tratar de
objetos distintos em sua natureza e complexidade.
Esta distino no deixa de reconhecer que am-
bos, vigilncia e ateno, reportam-se a aspectos de
um processo nico, que comea enquanto antece-
dentes situados no trabalho que adoece, e resulta
nos agravos que se manifestam enquanto desgaste
no corpo adoecido, lesado e mutilado psquica ou
fisicamente. Se os objetos, embora vinculados, so
distintos, profissionais com formaes e competn-
cias distintas, outras estruturas e instrumentos se fa-
zem necessrios em cada uma destas esferas.
Lidar com a vigilncia e a interveno, como pre-
conizam a Portaria n 3.120/98 (BRASIL, 1998) e a
recente PNSTT (BRASIL, 2012), conforme mostram
as experincias bem-sucedidas, implica reconhecer
sua complexidade, isto , a capacidade de identifi-
car, detectar, analisar, compreender, pesquisar, in-
tervir sobre os determinantes do trabalho a fim de
transformar o trabalho nocivo e perigoso em traba-
lho decente e saudvel, compatvel com o ser huma-
no. Como pode ser observado nos casos de sucesso,
5
Pertencente ao Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (DSAST) da Secretaria de Vigilncia Sade (SVS) do
Ministrio da Sade.
6
O desafio de implantar aes de Sade do Trabalhador na Ateno Primria em Sade. Disponvel em: <http://pisast.saude.gov.br:8080/pisast/saude-
-do-trabalhador/saude-do-trabalhador-em-acoes/desenvolvimento-de-acoes-de-saude-do-trabalhador-na-atencao-primaria-em-saude/Entrevis-
ta_maio_2011.pdf/view>. Acesso em: 28 de junho de 2013.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013
para enfrentar e sobreviver aos poderios econmicos
e polticos e poder questionar a lgica de acumu-
lao de capital vigente e os modos de gesto e de
organizao das empresas e seus fornecedores, que
impactam negativamente a sade dos trabalhadores,
os servios desenvolvem mecanismos de articulao
poltica que, combinados a amplo conhecimento
tcnico sobre os diversos problemas que afetam a
relao trabalho sade, garantem a efetividade das
aes de vigilncia (no apenas). Alcanar tais ob-
jetivos exige dos servios um conjunto complexo de
atributos humanos e de instrumentalidades mate-
riais e conceituais de monta.
Para agir de forma efetiva e colocar o trabalho
como centro das atenes da vigilncia, preciso no
apenas agir sobre seus fatores de risco conforme su-
gerem as disciplinas clssicas da higiene e segurana
do trabalho, mas manter atualizado amplo ferramen-
tal terico e conceitual de modo a compatibiliz-lo
nas situaes de interveno (VILELA et al., 2012).
Pode-se observar que as equipes dos Cerests mais atu-
antes possuem composio multidisciplinar, o que
lhes permite analisar e conhecer em profundidade
o trabalho real, dominar metodologias qualitativas e
quantitativas, valer-se de ferramentas tericas e con-
ceituais da ergonomia da atividade, da sociologia, das
engenharias, da fisiologia, da epidemiologia, da toxi-
cologia etc. Tal arsenal terico e conceitual requisito
essencial para disputar e ganhar dos representantes
do capital no nvel argumentativo.
Alm dos aspectos tericos, os coletivos colocam
em prtica seu saber-fazer prtico e suas habilidades
para a ampliao da comunidade de cooperao intra
e extra SUS, o que tem favorecido o estabelecimento
de pontes com os trabalhadores e seus representan-
tes, bem como com a prpria rede de ateno, como
outras instituies pblicas, imprensa etc. [ver, por
exemplo, Minayo-Gomes (2011)]. Redes e laos de
confiana essenciais ao estabelecimento de progra-
mas e alianas de longa durao podem ser observa-
dos, tendo inclusive repercusso favorvel na mdia.
No obstante a efetividade das aes e dos progra-
mas depender de mecanismos de proteo jurdica,
estabilidade e renda compatveis com o exerccio de
funo essencial do Estado (como tambm argumen-
tou Minayo-Gomes em seu texto de debate), as ex-
perincias bem-sucedidas mostram que a evoluo
da Visat um processo de desenvolvimento e cons-
truo, ou seja, ao ser movida pelo objeto da trans-
29
formao dos ambientes e processos de trabalho, a
equipe e os servios so desafiados a transformar-se
e a ampliar-se. Ao obter xito, os servios ampliam
tambm seu poder e sua capacidade de agir. Novos
objetos so almejados, suscitando novas evolues
(JACKSON FILHO; BARREIRA, 2010).
Dentro deste quadro, segundo nossa experincia
nos servios e na pesquisa, temos convico de que
a ateno bsica no rene as condies mnimas peramos que mais profissionais e pesquisadores se
necessrias para tal desenvolvimento. Como mudar
a cultura assistencial intrnseca ateno bsica, PNSTT dentro deste esprito de defesa da Ateno
condio fundamental para atender as diretrizes e
Referncias
______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.120, de 01
de julho de 1998. Instruo normativa sobre aes
de vigilncia em sade do trabalhador no SUS.
Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil,
Poder Executivo, Braslia, DF, 2 jul. 1998. Seo I,
p. 36. Disponvel em: <http://www.cerest.rn.gov.br/
contentproducao/aplicacao/sesap_cerest/legislacao/
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30 jun. 2013.
______. ______. Portaria n 1.823/GM, de 23 de agosto
de 2012. Institui a Poltica Nacional de Sade do
Trabalhador e da Trabalhadora. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo,
Braslia, DF, 24 ago. 2012. n. 165, Seo I, p. 46-51.
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2012/prt1823_23_08_2012.html>.
Acesso em: 30 junho 2013.
_________. Presidncia da Repblica. Casa Civil.
Decreto n 7.602, de 07 de novembro de 2011.
Dispe sobre a Poltica Nacional de Segurana e
30
estratgias em vigor com a PNSTT, como tambm
nos diz Minayo Gomes no seu texto?
No se estaria, mais uma vez, procurando solues
simplificadoras, de menor custo, tpicas dos contex-
tos de carncia dos recursos, marcas da precarizao
e da intensificao do trabalho nas reas das polticas
sociais e que, de modo geral, so fadadas ao fracasso?
Certos de que o debate no se encerra aqui, es-
posicionem a fim de favorecer a implementao da
Integral Sade dos Trabalhadores.
Sade no Trabalho PNSST. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 8 nov.
2011. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7602.htm>.
Acesso em: 30 jun. 2013.
JACKSON FILHO, J. M.; BARREIRA, T. H. C. Ao
pblica no campo da sade do trabalhador: o caso do
Centro de Referncia em Sade do Trabalhador de
Piracicaba. So Paulo: Fundacentro, 2010. (Relatrio
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intersetorialidade em prol das condies de vida e
de sade dos trabalhadores do setor sucroalcoleiro.
Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n. 8,
p. 3363-3368, 2011.
VILELA, R. A. G.; ALMEIDA, I. M.; MENDES, R. W. B.
Da vigilncia para preveno de acidentes de trabalho:
contribuio da ergonomia da atividade. Cincia &
Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 10, p. 2817-
2830, 2012.
Recebido: 24/06/2013
Aprovado: 26/06/2013
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 11-30, 2013

Elizabeth Costa Dias
Thais Lacerda e Silva
1
Departamento de Medicina Preventiva
e Social da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.
2
Escola Nacional de Sade Pblica
(ENSP), Fundao Oswaldo Cruz (Fio-
cruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Contato:
Elizabeth Costa Dias
E-mail:
bethdias@medicina.ufmg.br
Apoio Financeiro: Fundo
Nacional de Sade (Projeto FNS
n 18720.9380001/07-023).
As autoras declaram que este artigo
no apresenta conflito de interesses.
Recebido: 02/03/2012
Revisado: 11/03/2013
Aprovado: 15/03/2013
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
Artigo
Contribuies da Ateno Primria em Sade para
a implementao da Poltica Nacional de Sade e
Segurana no Trabalho (PNSST)
Contributions of the Primary Health Care system for
implementation of the Brazilian National Occupational
Safety and Health Plan (PNSST)
Resumo
Introduo: o texto descreve a contribuio do Sistema nico de Sade (SUS)
para a ateno integral sade dos trabalhadores de acordo com a Poltica
Nacional de Segurana e Sade no Trabalho, considerando a organizao das
Redes de Ateno e o papel de coordenao atribudo Ateno Primria em
Sade (APS). Mtodo: realizaram-se reviso bibliogrfica e anlise de docu-
mentos normativos para identificar aes de ateno aos trabalhadores a serem
desenvolvidas pelas equipes da APS. Resultados: as aes foram organizadas
em seis grupos: a) diagnstico situacional, incluindo a identificao das ati-
vidades produtivas; b) caracterizao do perfil demogrfico e epidemiolgico
dos trabalhadores; c) planejamento das aes com priorizao de intervenes
sobre problemas de sade de maior frequncia, risco e vulnerabilidade; d) as-
sistncia ao trabalhador vtima de acidente ou doena relacionada ao trabalho;
e) aes educativas e de promoo da sade; f) aes caracterizadas como de
Vigilncia em Sade do Trabalhador. Discute-se as potencialidades e limita-
es da APS para desenvolver as aes e recomenda-se o fomento da educao
permanente e o matriciamento das aes pelos Centros de Referncia em Sa-
de do Trabalhador (Cerest) e outras instncias do SUS.
Palavras-chave: poltica pblica de sade; sade do trabalhador; ateno
primria em sade; poltica de segurana e sade no trabalho.
Abstract
Introduction: This paper describes the contribution of the Brazilian Unified
Health System (SUS) for a comprehensive approach to workers health care as
established by the National Occupational Safety and Health Plan (PNSST). It
takes into account the Health Care Network organization, as well as the health
surveillance coordination assigned to the Primary Health Care (PHC). Method:
Through literature review and analysis of normative documents the authors
identified health surveillance actions to be implemented by the PHC teams and
their potentialities for workers health purposes. Results: The identified actions
were organized and discussed according to: a) a situational diagnosis, including
work activities held in the region; b) workers demographic and epidemiological
profiles; c) planning of actions with priority to interventions aimed at the
most frequent, hazardous and vulnerable health problems; d) assistance to
victims of work-related injuries or diseases; e) educational actions and health
promotion; f) workers health surveillance actions. The authors discuss the
PHCs potentialities and limitations in implementing Workers Health Care
actions and recommend that Workers Health Reference Centers (Cerest) and
other organizations included in the SUS system should provide permanent
educational programs and appropriate technical support.
Keywords: public health policy; workers health; primary health care; Brazilian
national occupational safety and health plan (PNSST).
31
Introduo
A recente publicao da Poltica Nacional de
Segurana e Sade no Trabalho (PNSST), pelo De-
creto Presidencial n 7.602, de 07 de novembro de
2011 (BRASIL, 2011a), representa um marco his-
trico na abordagem das relaes trabalho-sade e
doena no Brasil. Pela primeira vez, um documen-
to oficial explicita as responsabilidades e aes a
serem desenvolvidas pelos organismos de governo
responsveis pela proteo e recuperao da sade
dos trabalhadores. Busca-se, dessa forma, superar a
fragmentao e a superposio das aes desenvol-
vidas pelos setores Trabalho, Previdncia Social,
Sade e Meio Ambiente por meio da articulao
das aes de governo, com participao voluntria
das organizaes representativas de trabalhadores e
empregadores (BRASIL, 2011a).
A PNSST tem como princpios norteadores a uni-
versalidade, a integralidade, o dilogo social e a pre-
cedncia das aes de promoo, proteo e preven-
o sobre as de assistncia e reabilitao. Os objetivos
propostos so a promoo da sade e a melhoria da
qualidade de vida do trabalhador e a preveno de
acidentes e danos sade relacionados ao trabalho ou
que ocorram no curso dele (BRASIL, 2011a).
A diretriz de incluir, no sistema nacional de pro-
moo e proteo da sade no trabalho, todos os tra-
balhadores brasileiros (os formalmente registrados
de acordo com as prescries da Consolidao das
Leis do Trabalho, os autnomos, os domsticos e os
informais, alm de civis e militares, servidores da
Unio, dos Estados e dos Municpios) inovadora.
Esse desafio ampliado no contexto de transforma-
es observadas no mundo do trabalho e no modelo
prevalente de desenvolvimento adotado para o pas,
marcado pela precarizao do trabalho e o desem-
prego estrutural, que reforam a desigualdade social
(DRUCK, 2011).
Assim, a efetiva implementao da PNSST exige
polticas afirmativas de incluso social e depende da
participao dos trabalhadores, como destaca Fac-
chini (2006) ao analisar a verso preliminar do docu-
mento apresentado como subsdio s discusses na
3 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador,
realizada em 2005, sob a coordenao compartilha-
da dos Ministrios da Sade, do Trabalho e Emprego
e da Previdncia Social.
O Plano Nacional de Segurana e Sade no Tra-
balho, publicado em abril de 2012, detalha os as-
pectos operacionais da Poltica visando facilitar sua
implementao (BRASIL, 2012a).
Entre as competncias atribudas ao Ministrio
da Sade, o artigo VII, letra a, explicita o fomento da:
32
[...] ateno integral sade dos trabalhadores, en-
volvendo a promoo de ambientes e processos de
trabalho saudveis, o fortalecimento da vigilncia
de ambientes, processos e agravos relacionados ao
trabalho, a assistncia integral sade dos trabalha-
dores, incluindo a reabilitao fsica e psicossocial.
(BRASIL, 2011a)
Entre os aspectos facilitadores para que o Minis-
trio da Sade desempenhe bem essa atribuio, o
princpio constitucional da universalidade de acesso
ao cuidado da sade, presente tambm como um dos
pilares para a organizao e o funcionamento do Sis-
tema nico de Sade (SUS), antecipa e contempla a
prescrio do Decreto n 7.602/11. Diferentemente
da atuao do Ministrio do Trabalho e Emprego e da
Previdncia Social, cujas prticas esto historicamente
vinculadas aos trabalhadores do setor formal de traba-
lho, o SUS nasce sob a orientao de cuidar de todos os
trabalhadores (BRASIL, 1990). A capilaridade da rede
de servios do SUS, presente em todos os municpios
brasileiros, permite alcanar os trabalhadores, o mais
prximo de onde moram e trabalham, por meio dos
servios da Ateno Primria Sade (APS).
Este texto discute a contribuio do SUS para a
estruturao da ateno integral sade dos traba-
lhadores prescrita na PNSST, considerando o mode-
lo da Rede da Ateno Sade e o papel ordenador
e coordenador do cuidado atribudo APS. No texto,
as expresses Ateno Bsica e Ateno Primria
Sade so utilizadas como sinnimas, seguindo as
orientaes emanadas da Poltica Nacional de Aten-
o Bsica de 2011 (BRASIL, 2011b).
Mtodos
Inicialmente, a partir de pesquisa qualitativa, de
cunho bibliogrfico e anlise de documentos nor-
mativos que orientam a organizao das aes de
Sade do Trabalhador no SUS, foram identificadas
as aes prescritas e/ou desenvolvidas no mbito
da APS consideradas no escopo da ateno inte-
gral sade dos trabalhadores. No que tange aos
documentos normativos, destacam-se a Portaria n
1.823/2012, que institui a Poltica Nacional de Sade
do Trabalhador e da Trabalhadora (BRASIL, 2012b);
a Portaria n 2.488, de 2011 (BRASIL, 2011b), que
explicita a Poltica Nacional de Ateno Bsica; a
Portaria n 4.279 de 2010, que estabelece diretri-
zes para a organizao da Rede de Ateno Sade
(RAS) no mbito do SUS (BRASIL, 2010); a Portaria
n 3.252 de 2009, que aprova as diretrizes para exe-
cuo e financiamento das aes de Vigilncia em
Sade (BRASIL, 2009a); e a Portaria n 2.728, tam-
bm de 2009 (BRASIL, 2009b), que redefiniu a or-
ganizao e o funcionamento da Rede Nacional de
Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
Tambm foram includos na anlise os instrumentos
utilizados pelas equipes da APS, entre eles a ficha
de cadastramento das famlias (Ficha A), a ficha de
acompanhamento de grupos especficos e o registro
de atividades, procedimentos e notificaes (Ficha
D) (BRASIL, 2000), buscando os campos referentes
Sade do Trabalhador ou de interesse ela.
As aes identificadas foram analisadas e coteja-
das com os resultados do estudo Desenvolvimento
de conceitos e instrumentos facilitadores da inser-
o de aes de Sade do Trabalhador na Ateno
Primria Sade, com nfase na Sade da Famlia3,
desenvolvido por pesquisadores da rea Sade &
Trabalho da Faculdade de Medicina da Universida-
de Federal de Minas Gerais (UFMG), por encomen-
da da Coordenao Geral de Sade do Trabalhador
(CGSAT) do Departamento de Sade Ambiental e Sa-
de do Trabalhador (DSAST) da Secretaria de Vigilncia
em Sade (SVS) do Ministrio da Sade (SVS), com
apoio do Fundo Nacional de Sade (DIAS; LACERDA
E SILVA, 2012).
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais
sob o parecer de nmero 256/08.
Ateno integral sade do trabalhador
no SUS
O conceito de ateno integral sade do tra-
balhador polissmico. A Constituio Federal de
1988 define o atendimento integral como diretriz e
refora a prioridade das atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais (BRASIL, 1988).
Porm, a Lei Orgnica n 8.080 estabelece como
princpio a integralidade da assistncia, abrangen-
do as aes necessrias, em cada caso, em todos os
nveis de ateno e, desse modo, permitindo a inter-
pretao de que o termo se refere a aes assisten-
ciais resolutivas (BRASIL, 1990).
De acordo com a PNSST, as aes de promoo
e proteo da sade e a preveno de agravos e do
adoecimento so indissociveis da assistncia, in-
cluindo a reabilitao em nvel individual e coletivo.
Ao considerar os aspectos biolgicos, sociopolticos
e culturais determinantes do processo sade-doen-
a, este conceito o que mais se aproxima daquele
proposto pelo movimento da Sade do Trabalhador,
o qual surge em sintonia com o processo de reorga-
nizao social e poltica do pas ocorrido nos anos
3
A produo tcnica resultante desse estudo est disponibilizada no Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, do
Ministrio da Sade e na Renast online e inclui trs dissertaes de Mestrado, dois trabalhos de concluso de curso de especializao (TCC), trs
relatrios tcnicos, cartilha e guia de apoio capacitao de Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e um relatrio final.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
1970-1980, enfatizando a contribuio do trabalho
enquanto determinante das condies de vida e sa-
de. Alm da ateno integral sade, propunha a
ruptura com as prticas tradicionais da Sade Ocu-
pacional, a incorporao dos trabalhadores como su-
jeitos da prpria sade e a responsabilidade da rede
pblica de servios de sade no cuidado dos traba-
lhadores (MENDES; DIAS, 1991).
O desenvolvimento de aes de Sade do Traba-
lhador na rede pblica de servios de sade no Bra-
sil, que consideram as relaes produo-consumo,
ambiente e sade como determinantes do proces-
so sade-doena dos trabalhadores, um processo
sociopoltico e tcnico que se inicia no final dos
anos 1970 e foi institucionalizado pela Constituio
Federal de 1988 e regulamentado pela Lei Orgnica
da Sade em 1990 (BRASIL, 1988; BRASIL, 1990).
Desde ento, as aes de Sade do Trabalhador
no SUS tm sido desenvolvidas em distintas estra-
tgias e formas de organizao institucional nos trs
nveis de gesto do SUS. A criao da Renast, em
2002, representou um marco importante nesse pro-
cesso, tendo os Centros de Referncia em Sade do
Trabalhador (Cerest) como lcus privilegiado de exe-
cuo, articulao e pactuao de aes de sade,
intra e intersetorialmente, ampliando a visibilidade
da rea de Sade do Trabalhador junto aos gestores e
ao controle social (DIAS; HOEFEL, 2005).
Em 2006, o Pacto pela Sade redefiniu a organi-
zao da ateno sade no pas e atribuiu APS o
papel de eixo organizador das aes no SUS (BRA-
SIL, 2006). Posteriormente, a Portaria n 4.279/2010
estabeleceu diretrizes para a organizao da RAS
no SUS, atribuindo APS a funo de centro de
comunicao da rede (BRASIL, 2010).
O Ministrio da Sade vem desde 1988 buscando
formular um documento que explicite a poltica de
ateno sade dos trabalhadores no mbito do SUS
(PNST-SUS). A verso mais recente, construda sob
a coordenao da rea tcnica de Sade do Traba-
lhador do Ministrio da Sade, a CGSAT, foi apro-
vada pelo Conselho Nacional de Sade em 2011. A
PNST-SUS reitera a indissociabilidade das prticas
preventivas e curativas, a necessidade, no mbito do
SUS, de uma ao transversal de carter transdisci-
plinar e interinstitucional, a necessidade de sintonia
e de uma relao dinmica com as mudanas nos
processos produtivos e a participao dos traba-
lhadores enquanto sujeitos das aes de sade. De
acordo com o documento, as estratgias definidas
33
para a implantao da ateno integral sade do
trabalhador compreendem: a) a integrao da Vigi-
lncia em Sade do Trabalhador (Visat) com os de-
mais componentes da Vigilncia em Sade e com a
APS; b) a anlise do perfil produtivo e da situao de
sade dos trabalhadores; c) a estruturao da Rede
de Ateno Integral Sade do Trabalhador; d) o
fortalecimento e a ampliao da articulao interse-
torial; e) o estmulo participao da comunidade,
dos trabalhadores e do controle social; f) o desen-
volvimento e a capacitao de recursos humanos; g)
o apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas
(BRASIL, 2012b).
A contribuio do SUS para a ateno integral
sade do trabalhador cresce em importncia no
contexto do processo de reestruturao produtiva
e das mudanas na natureza e nas relaes do tra-
balho, que redefinem o perfil dos trabalhadores e
do processo sade-doena, acarretando necessida-
des e desafios que a sociedade e o aparelho estatal
encontram dificuldades para responder (NEHMY;
DIAS, 2010).
Entre as caractersticas dos processos produ-
tivos contemporneos, o crescimento do trabalho
informal e domiciliado e o aumento da vulnerabi-
lidade, da desproteo social e da degradao am-
biental podem ser encontrados mesmo nas cadeias
produtivas mais complexas de setores da economia
considerados mais fortes e/ou tradicionais, como,
por exemplo, a indstria metalrgica, do vesturio,
caladista, de alimentos, entre outras. Etapas ou par-
celas do processo de trabalho so desenvolvidas em
pequenas unidades, por vezes no prprio domiclio
do trabalhador. Geralmente so atividades que agre-
gam menos valor e/ou consideradas mais sujas, ar-
riscadas e perigosas para a sade (ANTUNES, 2004;
NEHMY; DIAS, 2010).
Observa-se que o trabalho desenvolvido por mi-
croempresas ou no domiclio torna-se praticamen-
te invisvel, permanecendo margem da regulao
trabalhista, da inspeo, da fiscalizao e da ao
dos sindicatos e das organizaes de trabalhadores
(VIEIRA, 2009).
O modelo de desenvolvimento adotado no pas
aproxima os campos da Sade do Trabalhador e da
Sade Ambiental pela compreenso de que os mesmos
processos produtivos so responsveis pela degrada-
o do ambiente, em particular dos ambientes de tra-
balho, acarretando danos e agravos sade da popula-
o geral e dos trabalhadores (RIGOTTO, 2003).
Essa ampliao da percepo e da discusso acer-
ca dos efeitos dos processos de produo e consumo
presentes na sociedade moderna sobre a sade hu-
mana e o ambiente tem sido acompanhada de cres-
cente institucionalizao das aes de Vigilncia em
34
Sade do Trabalhador e Sade Ambiental nos trs
nveis de gesto do SUS, expressa na presena for-
mal na estrutura organizacional e nos documentos
normativos do atual modelo de ateno sade no
pas (NETTO et al., 2006; DIAS; LACERDA E SILVA;
ALMEIDA, 2012).
Nesse cenrio, para que o SUS seja capaz de
prover ateno integral sade dos trabalhadores,
essencial que cada ponto de ateno do SUS e os
setores responsveis pela Vigilncia em Sade in-
corporem de forma sistemtica a contribuio do
trabalho enquanto determinante do processo sade-
-doena das pessoas e da qualidade ambiental. A
operacionalizao da ateno integral depende da
articulao entre diversos saberes, prticas e respon-
sabilidades, da atuao inter e transdisciplinar e de
slida articulao intra e intersetorial.
A estratgia de organizar o SUS no modelo da
RAS visa superar a fragmentao da ateno e ges-
to nas regies de sade e assegurar, aos usurios do
SUS, aes e servios necessrios resoluo de seus
problemas e necessidades de sade, sendo definida
como arranjos organizativos de aes e servios de
sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que,
integradas por meio de sistemas de apoio tcnico,
logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade
do cuidado (BRASIL, 2010; MENDES, 2010).
Nessa perspectiva, a Renast, cuja organizao
anterior Portaria n 4.279/2010 (BRASIL, 2010),
vem buscando se adequar ao novo modelo, par-
ticularmente no que se refere s atribuies dos
Cerest, que passam a assumir a tarefa de matriciar
ou subsidiar tecnicamente a rede SUS nas aes
de promoo, preveno, vigilncia, diagnstico,
tratamento e reabilitao em sade dos trabalha-
dores urbanos e rurais. O fortalecimento da Visat
e sua integrao com os demais componentes da
Vigilncia em Sade e com a APS so as principais
diretrizes da PNST-SUS.
Contribuio da APS para a ateno
integral sade dos trabalhadores
Entre as caractersticas da APS que justificam
sua centralidade no modelo da RAS destacam-se: a
presena em todos os 5.564 municpios brasileiros
e a potencialidade de organizar aes e servios de
sade com base nas necessidades e nos problemas
de sade da populao; oferecer ateno contnua e
integral por equipe multidisciplinar e por considerar
o usurio-sujeito em sua singularidade e insero so-
ciocultural (BRASIL, 2010; BRASIL, 2011b). A APS
deve ter capacidade resolutiva sobre os problemas
mais comuns de sade e considerada como pri-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
meiro nvel de ateno, a partir do qual se realiza
e coordena o cuidado em todos os outros pontos de
ateno (MENDES, 2010).
A ateno integral sade dos trabalhadores
pode se beneficiar dessas caractersticas da APS, que
favorecem: a oferta de servios de sade nos munic-
pios, facilitando o acesso dos usurios-trabalhadores
e a identificao de demandas e problemas de sade
relacionados s atividades produtivas desenvolvidas
no territrio; o estabelecimento de vnculos e o forta-
lecimento de relaes de confiana entre a equipe de
sade e a populao, mediados pelo Agente Comuni-
trio de Sade; as aes de carter multidisciplinar; a
gerao de informaes de sade mais fidedignas; e o
estmulo participao dos trabalhadores que esto
organizados em formas menos tradicionais, que no
os sindicatos (BRASIL, 2009c; SANTOS; RIGOTTO,
2011; LACERDA E SILVA; DIAS; SILVA, 2012).
O desenvolvimento de aes de sade do traba-
lhador na APS possui amplo aparato legal e norma-
tivo, entre eles o Decreto n 7.508 de 28 de junho
de 2011 (BRASIL, 2011c), que regulamenta a Lei
Orgnica de Sade (BRASIL, 1990), a PNST-SUS
(BRASIL, 2012b), a Portaria n 4.279/2010 (BRASIL,
2010), a Portaria n 3.252/2009 (BRASIL, 2009a), que
aprova as diretrizes para a organizao da Vigiln-
cia em Sade, e a Portaria n 2.728/2009 (BRASIL,
2009b), que dispe sobre a organizao da Renast.
importante que, no processo de organizao das
aes de sade do trabalhador no mbito do SUS,
a centralidade da APS seja observada nesses docu-
mentos e sejam identificados os caminhos e as dire-
trizes apontados para a consolidao da ateno in-
tegral sade do trabalhador.
O documento da PNST-SUS orienta que as equi-
pes da APS, de forma articulada com as demais ins-
tncias da rede e com o apoio das reas tcnicas de
sade do trabalhador e dos Centros de Referncia
em Sade do Trabalhador (BRASIL, 2012b), devem
desenvolver aes no mbito individual e coletivo,
abrangendo a promoo e a proteo da sade dos
trabalhadores, a preveno de agravos relacionados
ao trabalho, o diagnstico, o tratamento, a reabilita-
o e a manuteno da sade.
O mesmo documento prescreve que o planejamen-
to e o desenvolvimento das aes de sade do traba-
lhador devem contemplar as especificidades dos perfis
das atividades produtivas e da populao trabalhado-
ra, considerando os problemas de sade deles advin-
dos e sua distribuio nos territrios, cabendo APS:
[...] considerar que os territrios so espaos scio-
-polticos dinmicos, com trabalhadores residentes
e no residentes, executando atividades produtivas
e de trabalho em locais pblicos e privados, peri e
intra-domiciliares. (BRASIL, 2012b, p. 19)
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
importante considerar que a adscrio das fa-
mlias Estratgia Sade da Famlia (ESF) considera
apenas o critrio domiciliar, no territrio. Para a Sade
do Trabalhador, esta lgica necessita ser mudada,
de modo a permitir o acesso aos servios de sade de
trabalhadores que no residem, mas trabalham no
local e ali passam tempo significativo de suas vidas.
A equipe deve se responsabilizar pelos usurios tra-
balhadores que residem e os que trabalham no terri-
trio de abrangncia da unidade.
A proposta de prover ateno aos trabalhadores
que no residem, mas trabalham no territrio vem
sendo defendida tambm no mbito da APS. No es-
tudo de avaliao da implementao da ESF em dez
grandes centros urbanos, desenvolvido pelo Minis-
trio da Sade em 2005, essa questo foi ressaltada
principalmente em cidades dormitrios das regies
metropolitanas e o relatrio recomenda a adscrio
por local de trabalho ou por meio de inscrio indi-
vidual dos usurios-trabalhadores em Unidades de
Sade da Famlia (USF) prximas aos locais de tra-
balho (ESCOREL, 2005).
A utilizao do critrio de territorializao para
a organizao do processo de trabalho e o planeja-
mento das aes de sade da APS tambm enseja
a operacionalizao de prticas de Vigilncia em
Sade no mbito da APS, na medida em que a equi-
pe de sade consegue compreender o territrio em
sua riqueza e complexidade e seus contextos de uso
(MONKEN; BARCELLOS, 2005).
Com frequncia, os fatores de risco e perigos
gerados pelos processos produtivos extrapolam os
limites dos ambientes de trabalho e atingem as co-
munidades moradoras no entorno das unidades de
produo e mesmo locais mais distantes. Neste con-
texto, as aes de vigilncia em sade do trabalha-
dor devem ser inseridas no planejamento da atuao
das equipes com base no conhecimento do perfil
produtivo e dos fatores de riscos para a sade da po-
pulao, alm do perfil dos trabalhadores. Para isso,
fundamental o apoio tcnico e pedaggico dos se-
tores da Vigilncia em Sade e do Cerest s equipes.
Nesse sentido, a Portaria n 3.252/2009 estabelece
que a integrao entre a Vigilncia em Sade e a APS
diretriz obrigatria para a construo da integrali-
dade do cuidado (BRASIL, 2009a).
Outra contribuio importante para o cuidado
integral aos usurios trabalhadores so as aes de-
senvolvidas pelos ACS. Em suas prticas cotidianas
de trabalho, eles reconhecem, por vezes de modo
intuitivo, a contribuio do trabalho no processo
sade-doena das pessoas. Alm disso, conhecem
os processos produtivos instalados no territrio e es-
tabelecem relaes entre essas atividades e o perfil
ocupacional das famlias e a sade das pessoas, suas
35
queixas, demandas e problemas que possam estar
relacionadas ao trabalho. Porm, os ACS se queixam
da falta de continuidade do cuidado aos trabalhado-
res, ressentem-se da falta de preparo tcnico para en-
tender e orientar sobre essas questes e das dificul-
dades de interlocuo com as equipes, que muitas
vezes no valorizam suas observaes (LACERDA E
SILVA; DIAS; SILVA, 2012).
Embora se reconhea as possibilidades e a rele-
vncia das contribuies da APS para a ateno inte-
gral sade, importante considerar as dificuldades
estruturais que perpassam a efetivao do papel da
APS no SUS, na atualidade. A desvalorizao social
traduzida na ausncia de um plano de carreira gera
alta rotatividade dos profissionais, particularmente
dos mdicos. Tambm so significativos: a deficin-
cia da infraestrutura, refletida na precariedade da
rede fsica; a inadequao das condies de traba-
lho; o baixo ndice de conectividade e informatiza-
o; a ausncia de fluxos bem definidos e eficientes
de regulao; a hegemonia das aes assistenciais,
que ocupam a maior parte do tempo de trabalho das
equipes; deficincias na formao e de suporte tc-
nico para o enfrentamento de situaes e o desenvol-
vimento de aes de alta complexidade; e a sobrecar-
ga de trabalho das equipes, entre outras.
Lies aprendidas: o que as prticas das
equipes da APS esto nos ensinando?
As prticas das equipes de sade da APS, envol-
vendo aes de cuidado diferenciado aos usurios-
-trabalhadores, considerando sua insero nos pro-
cessos produtivos, esto registradas na literatura
tcnica sob a forma de dissertaes de mestrado,
artigos em peridicos e, de modo expressivo, nos re-
latos de experincias em congressos e reunies tc-
nicas da rea da Ateno Bsica e da Sade Coletiva
(DIAS; LACERDA E SILVA, 2012).
De modo esquemtico, essas aes podem ser
organizadas em seis grandes eixos: a) diagnstico
situacional, que inclui o levantamento e/ou a identi-
ficao das atividades produtivas desenvolvidas em
um dado territrio; b) caracterizao do perfil demo-
grfico dos usurios-trabalhadores que residem no
territrio e o perfil epidemiolgico traduzido nos
agravos e nas formas de adoecimento prevalentes;
c) o planejamento das aes, com a priorizao de
intervenes sobre os problemas de sade de maior
frequncia, risco e vulnerabilidade; d) definio dos
procedimentos de assistncia ao trabalhador vti-
ma de acidente ou doena relacionada ao trabalho,
organizados em linhas de cuidado; e) aes educa-
tivas e de promoo da sade, com orientao sobre
fatores de risco para a sade e medidas de proteo
36
e direitos previdencirios; e f) aes caracterizadas
como de Visat (DIAS, LACERDA E SILVA, 2012).
O diagnstico situacional do territrio
A implantao do trabalho de uma equipe da APS
em um dado territrio sempre precedida da elabora-
o de um diagnstico local de situao. Assim, quan-
do se prope contemplar as questes de Sade do Tra-
balhador necessrio incorporar a este diagnstico
inicial duas informaes bsicas: que atividades pro-
dutivas so desenvolvidas nesse territrio e quem so
os trabalhadores que ali residem (e, idealmente, ali
trabalham). E, se possvel, de que adoecem e morrem
os trabalhadores que compem a populao adscrita
no territrio de uma equipe de sade.
Na rotina de trabalho das equipes, esse reconhe-
cimento j feito, principalmente, pelos ACS no pro-
cesso de realizao do Mapeamento do Territrio
ou Diagnstico Local conforme denominado em al-
gumas regies. Esse diagnstico, em geral, feito por
ocasio da implantao da Unidade Bsica de Sade
em um determinado territrio, mas deve ser atualiza-
do periodicamente. Ele a base para que a equipe co-
nhea seu territrio de atuao e a populao sob sua
responsabilidade. O conhecimento do territrio pela
equipe de sade e a percepo deles sobre questes-
-problemas relacionadas ao trabalho foram destaca-
dos no estudo de Dias, Bertolini e Pimenta (2011).
importante conhecer o perfil dos usurios-tra-
balhadores, considerando, minimamente: a idade, o
sexo, a escolaridade e a ocupao; a identificao de
chefes de famlia desempregados e em outra situao
de vulnerabilidade social e possveis doenas ou agra-
vos que podem estar associadas. A identificao dos
processos produtivos instalados no territrio permite
inferir alguns dos fatores de risco e perigos para a sa-
de e o ambiente associados s atividades produtivas.
Essas informaes coletadas, organizadas e discutidas
pela equipe de sade esto sendo denominadas, neste
texto, como Diagnstico em Sade do Trabalhador.
A identificao dos usurios-trabalhadores e suas
caractersticas, como sexo, idade e ocupao, podem
ser obtidas na Ficha A, de cadastramento familiar.
atribuio do ACS cadastrar todas as famlias adscri-
tas s unidades bsicas de sade, sendo coletadas e
registradas na ficha diversas informaes sobre essas
famlias (LACERDA E SILVA; DIAS; RIBEIRO, 2011).
J a identificao dos processos produtivos insta-
lados no territrio realizada no momento do Mapea-
mento da rea de Atuao da equipe de sade, em que
os ACS identificam no mapa hospitais, escolas, igrejas,
postos policiais, campo de futebol, quadra de esporte,
rios, locais propensos a inundaes, depsitos onde
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
so despejados lixos, fbricas, comrcio em geral, en-
tre outros. O mapeamento dos processos produtivos
essencial para o planejamento e a execuo das aes
de sade pelas equipes, considerando que as ativida-
des produtivas interferem na condio de vida e sade
das pessoas. Esse mapeamento permite inferir o perfil
de adoecimento, bem como os possveis riscos e pe-
rigos para a sade dos trabalhadores, da populao e
tambm para o ambiente, advindos dessas atividades.
O Mapeamento da rea de Atuao permite ao
ACS e aos outros membros da equipe: conhecer os
caminhos mais fceis para chegar aos locais necess-
rios; identificar as barreiras geogrficas que dificul-
tam o caminho das pessoas at os servios de sade;
conhecer a realidade da comunidade e planejar como
resolver os problemas de sade com mais eficcia;
planejar as visitas domiciliares; identificar as micro-
reas de risco; entre outras questes. O mapa consiste
em uma ferramenta indispensvel para o trabalho da
equipe de sade, devendo representar o desenho de
todo o territrio de atuao (BRASIL, 2009a).
O preenchimento adequado do campo doenas
ou condies referidas, presente na Ficha A, tam-
bm permite a aproximao quanto ao perfil epi-
demiolgico e de possveis agravos e doenas rela-
cionadas ao trabalho. Em geral, os ACS preenchem
neste campo as condies e/ou doenas referidas
pelos membros das famlias, tais como diabetes, hi-
pertenso, tuberculose, entre outras. Alm dessas
condies, importante que o agente seja orientado
a preencher o item acidente de trabalho (AT) nos ca-
sos em que o usurio referir o ocorrido ou mesmo
doena relacionada ao trabalho (DRT).
Na visita para cadastramento das famlias, o ACS
tambm deve ser orientado sobre a importncia do
preenchimento do campo Observaes, com vistas
identificao da existncia de atividades de traba-
lho desenvolvidas nos espaos domiciliares e peri-
domiciliares, como, por exemplo, costura, produo
e venda de alimentos, manicure, produo de produ-
tos de limpeza, entre outros.
O planejamento da atuao da equipe e
as aes de assistncia
O planejamento das aes direcionadas aos tra-
balhadores, a serem desenvolvidas pela equipe de
sade, deve se basear nas informaes sistematiza-
das nas etapas do Diagnstico Situacional, no ca-
dastramento das famlias e em informaes sobre
o perfil epidemiolgico dos trabalhadores. A partir
delas possvel priorizar as intervenes sobre os
problemas de sade dos trabalhadores considerando
a frequncia, a gravidade e a vulnerabilidade.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
Outra fonte importante de informao para o pla-
nejamento das aes so as queixas dos trabalhadores
que procuram a UBS na demanda espontnea. Para
qualquer ao de cuidado a esse usurio-trabalhador
essencial que o profissional de sade que o acolha
investigue se suas queixas ou problemas de sade po-
dem estar relacionadas ao trabalho que realiza.
Nesse aspecto, importante lembrar que os tra-
balhadores podem adoecer ou morrer por causas
no relacionadas ao trabalho, mas frequentemente
o trabalho ou as condies em que este realizado
so responsveis diretamente pelo agravo ou adoe-
cimento, ou contribuem para torn-lo mais preco-
ce, mais grave ou de tratamento mais difcil. Este
conjunto conforma o elenco das doenas relacio-
nadas ao trabalho, que no Brasil compem a Lista
Brasileira de Doenas Relacionadas ao Trabalho
(BRASIL, 1999).
O reconhecimento do usurio enquanto traba-
lhador comea no preenchimento da Ficha A, con-
forme j assinalado, por meio do registro da ocu-
pao dos membros da famlia. Embora seja um
instrumento importante, sua utilizao para subsi-
diar a suspeita da relao entre o adoecimento e o
trabalho frgil, pois os ACS no so preparados
para este registro, alm da ficha no contemplar a
ocupao pregressa e sim a atual. Outras aborda-
gens feitas pelas equipes da APS e que constituem
momentos importantes de se reconhecer o usurio
enquanto trabalhador e coletar informaes sobre
sua histria ocupacional so o acolhimento e a con-
sulta mdica ou do enfermeiro.
Tradicionalmente, na formao mdica e dos
enfermeiros, pouca ou nenhuma ateno dada
coleta da histria ocupacional, o que faz com que os
profissionais, em geral, tenham dificuldades em in-
seri-la em suas prticas de trabalho (CHIAVEGATTO,
2010). Entre as perguntas bsicas que devem ser feitas
ao trabalhador esto: o que faz; como faz; que produ-
tos e instrumentos utiliza; em que condies execu-
ta o trabalho; h quanto tempo; em que ritmo; quais
as exigncias de produtividade, entre outras (DIAS;
LAUAR, 2012).
Ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de
suas impresses e sentimentos, de como seu corpo
reage no trabalho e fora dele a traduo prtica
da recomendao feita aos mdicos por Ramazzini
quanto necessidade de perguntar a seus pacientes:
Qual a sua profisso? e considerar a resposta no
raciocnio clnico (RAMAZZINI, 2000).
A escuta especializada do trabalhador, valorizada
na atualidade na qualificao e humanizao do cui-
dado, permite conhecer as tarefas mais frequentes que
ele executa, as exigncias em termos de esforo fsico,
posturas, gestos e movimentos, a descrio de produ-
37
tos usados com respectivas quantidades e tempo de
uso, a presena ou no de cheiros e/ou interferncias
em atividades (por exemplo, rudo e comunicao), o
nmero de peas produzidas, a intensidade e as for-
mas de controle de ritmos de trabalho, as interaes
existentes com outras tarefas, os imprevistos e os inci-
dentes que podem aumentar as exposies, os dados
do ambiente fsico, como tipo de instalao, layout,
contaminao por contiguidade, rudo, emanaes,
produtos intermedirios, ventilao, medidas de pro-
teo coletivas e individuais (DIAS; LAUAR, 2012).
Em alguns casos, a investigao de uma doena
relacionada ao trabalho, identificada a partir da ana-
mnese clnico-ocupacional, pode demandar infor-
maes complementares a serem buscadas, por exem-
plo, na bibliografia especializada ou junto empresa
onde o paciente trabalha ou trabalhou.
Ao trmino da coleta da histria, deve ser feito
um resumo no pronturio contendo, no mnimo:
as funes desempenhadas pelo trabalhador com
o respectivo tempo de trabalho e os principais fa-
tores de risco a que o paciente esteve exposto, um
breve inventrio dos riscos ocupacionais e a poss-
vel relao com as queixas ou os achados clnicos.
Este procedimento facilitar o raciocnio clnico, o
estabelecimento de nexo entre o trabalho e a doena
apresentada pelo paciente e servir como orientao
para os procedimentos propeduticos, teraputicos e
demais condutas a serem adotadas.
A coleta da histria ocupacional essencial para:
auxiliar no diagnstico e na definio do plano tera-
putico e estabelecer a relao entre o agravo ou do-
ena e o trabalho; possibilitar a notificao do agravo
no Sistema de Informao de Agravo de Notificao
(Sinan), quando pertinente; identificar possveis
riscos e perigos envolvidos no trabalho do usurio;
orientar o trabalhador sobre seus direitos trabalhis-
tas e previdencirios e sobre a gnese, a evoluo e a
preveno de sua patologia; e desencadear aes de
vigilncia e intervenes em ambientes de trabalho
de modo articulado com a Vigilncia em Sade.
Considerando que os problemas de sade rela-
cionados ao trabalho muitas vezes so complexos e
no podem ser resolvidos no mbito da APS, para
que esta coordene, de fato, o cuidado integral da
sade do usurio-trabalhador essencial contar com
o apoio dos demais pontos de ateno sade, de
modo a garantir o diagnstico correto e o estabeleci-
mento da relao do adoecimento com o trabalho a
fim de definir adequadamente o plano teraputico.
Para isso, necessria a estruturao do fluxo de re-
ferncia e contrarreferncia do usurio-trabalhador,
e contar com fluxos e processos de regulao estabe-
lecidos em linhas de cuidado, construdas para cada
um dos agravos prevalentes, orientadas pelas infor-
38
maes obtidas no diagnstico situacional e perfil
das atividades produtivas presentes no territrio.
Aes educativas, de promoo da sade
e orientao dos usurios-trabalhadores
O desenvolvimento de aes educativas e de pro-
moo da sade integra, conceitualmente, o cotidia-
no das equipes da APS e so realizadas no domic-
lio, na UBS e em outros espaos comunitrios. Para
a Sade do Trabalhador, essas aes tm o propsito
de ampliar a compreeenso sobre o papel do traba-
lho na produo do processo sade-doena e escla-
recer e identificar os fatores de risco para a sade
presentes no trabalho, as medidas de preveno e
controle, as obrigaes dos empregadores e os direi-
tos assegurados ao trabalhador pelas polticas pbli-
cas. Elas devem contribuir para o empoderamento
dos trabalhadores na luta por melhores condies de
vida e de trabalho.
As aes educativas requerem o estabelecimento
de uma relao de confiana com o usurio, o vn-
culo que possibilita o dilogo e exige dos ACS e dos
demais profissionais o aperfeioamento da escuta do
usurio sobre suas condies de vida e sade, sua
percepo sobre o trabalho, bem como sobre os fato-
res de riscos presentes na atividade, as repercusses
sobre a sade e as medidas de proteo disponveis.
So exemplos de aes educativas a serem desen-
volvidas com o usurio-trabalhador pela equipe da
APS, com destaque para os ACS: a) orientao dos
trabalhadores sobre a presena de perigos para sade
na atividade e as medidas de proteo e preveno
de acidentes e doenas relacionadas ao trabalho; b)
informaes sobre os servios de sade disponveis,
os fluxos ou caminhos na rede de cuidado sua sa-
de; os fluxos de atendimento e o acompanhamento
do usurio-trabalhador em qualquer ponto de aten-
o em que ele esteja; c) orientaes sobre os direitos
trabalhistas e previdencirios (LACERDA E SILVA;
DIAS; RIBEIRO, 2011).
Muitas das atividades educativas podem e devem
ser desenvolvidas em grupo, aproveitando aqueles j
formados na unidade, como, por exemplo, os grupos
de hipertensos e de gestantes, para discutir aspectos
das relaes trabalho-sade. Tambm podem ser or-
ganizados novos grupos considerando os interesses:
grupo etrio, agravos e situaes de vulnerabilidade
ou exposio.
O ACS desempenha papel fundamental no de-
senvolvimento das aes educativas, atuando como
mediador, tradutor e elo entre as equipes de sade e
a comunidade. Como membro da equipe e morador
do territrio em que trabalha, possui amplo conhe-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
cimento sobre os processos produtivos instalados no
territrio e a influncia desses na sade das pessoas
e tambm sobre o ambiente. Conhece de modo par-
ticular o perfil ocupacional das famlias e as prin-
cipais queixas, demandas e problemas que possam
estar relacionadas ao trabalho. Porm, para desen-
volver bem seu trabalho, ele necessita ser capacitado
e contar com suporte tcnico permanente.
A Vigilncia da Sade do Trabalhador
na APS
A Vigilncia em Sade , na atualidade, um dos
grandes desafios para o SUS e para a APS em particu-
lar. Conceitualmente, a Vigilncia em Sade envolve
aes de promoo, proteo, preveno e controle das
doenas e agravos sade e abrange os seguintes com-
ponentes: Vigilncia Epidemiolgica, Sanitria, Vigi-
lncia em Sade Ambiental, Visat, Vigilncia da Situa-
o de Sade e Promoo da Sade (BRASIL, 2009a).
A Visat compreende: um conjunto de aes e pr-
ticas de vigilncia dos agravos relacionados ao traba-
lho; intervenes sobre fatores de risco, ambientes e
processos de trabalho; o acompanhamento de indica-
dores para avaliao da situao de sade; e articula-
o de aes de promoo da sade (BRASIL, 2012b).
Para que essas aes sejam efetivadas na APS,
essencial que os setores de Vigilncia Epidemiolgica,
Sanitria e Ambiental, alm de outros nveis tcnicos
do SUS, apoiem as equipes, desenvolvendo aes com-
partilhadas e garantindo o fluxo e a resolutividade das
aes, como, por exemplo: a discusso de casos con-
siderados mais complexos, a elaborao conjunta
de roteiros de inspeo, de vistorias em ambientes de
trabalho, a anlise da situao de sade, entre outras.
Nos fruns de discusso da Sade do Trabalha-
dor, como no X Congresso da Abrasco4, realizado em
Porto Alegre, tem sido questionada a adequao de
se denominar aes desenvolvidas pelas equipes da
APS como de vigilncia em sade do trabalhador,
uma vez que no cumprem alguns dos pressupostos
bsicos da Visat, entre eles o envolvimento dos traba-
lhadores em todas as etapas do processo e o foco na
transformao das condies de trabalho geradoras de
doena. Entretanto, importante reconhecer que, ape-
sar de incompletas, muitas dessas aes representam
prticas inovadoras das equipes e possibilitam identifi-
car situaes-problema, muitas vezes complexas e que
desencadeiam aes em articulao com as Vigilncias
Epidemiolgica, Sanitria e Ambiental e de cunho in-
4
CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA, 10., 2012, Porto Alegre. Pgina eletrnica. Porto Alegre: ABRASCO; UFRGS, 2012. Disponvel
em: <http://www.saudecoletiva2012.com.br/home.asp>. Acesso em: 24 maio 2013.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
terinstitucional, em parceria com a fiscalizao do Mi-
nistrio do Trabalho e Emprego.
A experincia e os estudos disponveis tm mos-
trado que as equipes da APS consideram os fatores
determinantes da sade presentes no meio ambien-
te e atuam sobre eles, e essa experincia pode ser
estendida aos ambientes de trabalho. Porm, as in-
tervenes sobre os determinantes com frequncia
requerem atuao integrada com setores de Meio
Ambiente, do Trabalho, Ministrio Pblico, entre
outros (REDE NACIONAL DE ATENO INTEGRAL
SADE DO TRABALHADOR, 2011; VILAS BOAS;
DIAS, 2008; FERNANDES, 2012).
Outra ao importante de vigilncia refere-se
investigao e notificao ao Sinan de agravos
sade relacionados ao trabalho, prescrita na Portaria
n 104/2011. Nesse sentido, muito importante rever-
ter o atual quadro de sub-registro e dar visibilidade ao
problema para que as questes de sade do trabalha-
dor entrem na agenda tcnica e poltica dos gestores e
do controle social do SUS. Alguns fatores que contri-
buem para a subnotificao podem ser facilmente cor-
rigidos, como, por exemplo, a exigncia de que apenas
sejam notificados casos confirmados, com exceo das
intoxicaes exgenas, e de que as notificaes sejam
realizadas pelos servios da rede sentinela da Renast.
A Ficha D, utilizada pelas equipes da APS para
registrar atividades, procedimentos e notificao
fonte de informao importante para a anlise de si-
tuao de sade dos trabalhadores. Nela, devem ser
registrados mensalmente os atendimentos especfi-
cos de acidentados no trabalho. Embora esse registro
seja importante, preciso modificar a orientao dis-
ponvel no Sistema de Informao da Ateno Bsi-
ca (Siab) para o preenchimento do campo, o qual de-
fine que devero ser registrados apenas acidentes de
trabalho para o qual foi emitida a Comunicao
de Acidente de Trabalho (CAT), que um instru-
mento da Previdncia Social e se refere apenas aos
acidentes ocorridos com trabalhadores segurados
pelo Seguro de Acidente de Trabalho (SAT) e fere o
princpio da universalidade do SUS.
Outro instrumento importante na coleta de infor-
maes sobre as condies de vida e sade da popu-
lao a Ficha A. No campo de doenas e/ou con-
dies referidas, recomenda-se que os ACS incluam
as siglas AT (acidente de trabalho) e DRT (doena
relacionada ao trabalho), devendo ser previamente
preparados para reconhecer usurios-trabalhadores
com agravos relacionados ao trabalho. Esses regis-
tros devem ser acompanhados e analisados pelas
equipes com o apoio de tcnicos das vigilncias.
39
 Sintetizando, so exemplos de aes de Visat que
devem ser incorporadas ao processo de trabalho das
equipes da APS: a) mapeamento dos processos pro-
dutivos do territrio e identificao dos riscos e peri-
gos sade associados s atividades; b) identificao
do perfil ocupacional e de trabalhadores mais vul-
nerveis (desempregados, trabalho infantil, trabalho
domiciliar, entre outros); c) notificao no Sinan
de agravos relacionados ao trabalho e acompanha-
mento da situao de sade dos trabalhadores para
definio de aes prioritrias; d) articulao intras- volver habilidades, utilizar as ferramentas de inves-
setorial para a vigilncia dos processos e ambientes
de trabalho; e e) promoo da sade, com nfase no
empoderamento dos trabalhadores e orientaes so-
bre a preveno de riscos e perigos (BRASIL, 2011d;
DIAS; LACERDA E SILVA; ALMEIDA, 2012).
Nas aes de vigilncia de ambientes de traba-
lho domiciliar, busca-se conhecer as condies pre-
sentes no ambiente de trabalho, visando corrigir,
diminuir ou eliminar as situaes perigosas para
a sade dos trabalhadores e familiares, por vezes
idosos e crianas, mais vulnerveis. A colaborao
e a participao dos trabalhadores essencial tan-
to para identificao e reconhecimento dos riscos
que envolvem o desenvolvimento de seu trabalho,
quanto para a definio das medidas a serem adota-
das para proteger a sade.
Sintetizando, as aes de Visat na APS so: a)
suporte tcnico para a investigao dos agravos de
sade do trabalhador de notificao compulsria; b)
apoio construo, mapeamento e anlise do perfil
produtivo e do perfil de morbimortalidade da popu-
lao trabalhadora; c) vigilncia de ambientes de tra-
balho de forma integrada com a Vigilncia em Sade
e outros setores.
As aes de vigilncia no mbito da APS, em espe-
cial a vigilncia dos ambientes de trabalho, deve con-
tar com o apoio de outros dispositivos do SUS, como
a Vigilncia Sanitria, a Visat, a Vigilncia Ambiental
e os Cerest. Muitos municpios, principalmente nos
de menor porte, possuem apenas os setores de Vigi-
lncia Epidemiolgica e Vigilncia Sanitria. Nesses
casos, recomenda-se a ampliao do objeto de inter-
veno dessas vigilncias, incluindo as condies de
trabalho e de sade dos trabalhadores.
Desafios e proposies para o desenvolvi-
mento de aes de Sade do Trabalhador
Assim, ao se pensar em desenvolver ou fomentar
aes de Sade do Trabalhador na APS so necess-
rias mudanas nos processos de trabalho das equi-
pes e slido investimento na educao permanente
e no suporte tcnico das aes. Outra questo a ser
40
enfrentada o fortalecimento dos mecanismos de
participao dos trabalhadores, particularmente do
setor informal de trabalho.
Finalizando essas reflexes sobre a importncia
e as possibilidades das aes de Sade do Trabalha-
dor na APS, pode-se dizer que essas so possveis
e j existem, apesar de assistemticas e descontnu-
as. Para inserir as aes de vigilncia nas prticas
cotidianas das equipes de sade de Ateno Bsica/
Sade da Famlia, os profissionais necessitam desen-
tigao, registro, anlise, programao e planejamen-
to de modo a organizar aes previstas e de ateno
demanda espontnea a fim de mudar a qualidade de
vida das pessoas do territrio onde atuam.
Entre as dificuldades a serem superadas para sua
ampliao e real institucionalizao nas prticas co-
tidianas das equipes, a mais urgente a ser equacio-
nada se refere sobrecarga de trabalho das equipes
submetidas a exigncias de produzir um conjunto
de aes prescritas, s quais devem responder para
garantir o cumprimento das metas estabelecidas
(CHIAVEGATTO, 2010; DIAS, 2010).
Neste sentido, a consolidao do cuidado integral
sade dos trabalhadores na APS requer algumas
aes, entre elas a incorporao, no cotidiano das
equipes, do conceito de que os processos produtivos
desenvolvidos no territrio e as suas relaes com o
ambiente e a sade das pessoas determinam necessi-
dades de sade que devem ser abordadas por meio da
articulao de aes intra e intersetoriais, de proces-
sos slidos de educao permanente, alm da adoo
da metodologia de apoio matricial das aes, confor-
me previsto na Portaria n 3.252/09 (BRASIL, 2009a).
Outra questo importante refere-se modificao
do processo de trabalho das equipes, que at o momen-
to enfatiza o desenvolvimento de aes assistenciais e
o cumprimento de metas pr-estabelecidas. Embora,
esteja previsto que a equipe trabalhe com base nas
necessidades locorregionais, identificadas a partir do
Diagnstico Situacional, observa-se que muitas ainda
esto centradas no desenvolvimento dos programas
prioritrios do governo federal, a exemplo do Programa
Sade da Criana. Alm disso, necessrio que o ACS
seja inserido de fato na equipe, devendo ser valoriza-
das e utilizadas no planejamento das aes de sade,
as informaes coletadas por ele junto comunidade.
A educao permanente deve possibilitar a quali-
ficao das prticas de cuidado, gesto e participao
popular. Para a Sade do Trabalhador, a qualificao
dessas prticas pode se dar pela incluso da temtica
nos cursos pr-formatados e pela estruturao de pro-
cessos de educao permanente que partem da vivn-
cia das equipes de sade e dos problemas identificados
que relacionam o processo trabalho-sade-doena.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
 Finalmente, importante pensar no apoio ma-
tricial do trabalho das equipes da APS. Conceitual-
mente, o apoio matricial consiste em arranjo organiza-
cional e uma metodologia de trabalho que visa ofere-
cer suporte tcnico e pedaggico em reas especficas
(DIMENSTEIN et al., 2009). A vinculao da estra-
tgia de apoio matricial aos processos de educao
permanente potencializa em muito o desenvolvimen-
to de conhecimento e habilidades de gesto do cui-
Contribuies de autoria
Ambas autoras participaram no delineamento, na anlise e na elaborao do manuscrito.
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Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 31-43, 2013
dado aos usurios-trabalhadores pela APS. O apoio
matricial s equipes da APS para o desenvolvimento
de aes de sade do trabalhador pode ser visto, na
atualidade, como desafio e oportunidade para a rede-
finio do papel dos Cerest. Porm, alm dos Cerest,
so potenciais matriciadoras dessas aes, as refe-
rncias tcnicas estaduais e municipais em Sade do
Trabalhador e profissionais da Vigilncia em Sade,
em especial da Vigilncia em Sade do Trabalhador.
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41
do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento
da sade, a assistncia sade e a articulao
interfederativa, e d outras providncias. Dirio Oficial
[da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 28
jun. 2011c. Disponvel em: <http://www.brasilsus.
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(Verso Preliminar).
43

Edvnia ngela de Souza Loureno1
Francisco Antonio de Castro Lacaz2
1
Departamento de Servio Social, Fa-
culdade de Cincias Humanas e Sociais,
Universidade Estadual Paulista (Unesp).
Franca, SP, Brasil.
2
Departamento de Medicina Preventi-
va, Escola Paulista de Medicina, Univer-
sidade Federal de So Paulo (Unifesp),
So Paulo, SP, Brasil.
Contato:
Edvania ngela de Souza Loureno
E-mail:
edvaniaangela@hotmail.com
Este texto discute os dados parciais do
projeto de pesquisa O processo de
trabalho na agroindstria canavieira: os
desafios para o Sistema nico de Sade
(SUS) e Sindicatos dos Trabalhadores,
financiado pelo CNPq, conforme edital
02/2010, sob nmero 401.159/2010/8,
e aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Faculdade de Cincias Hu-
manas e Socais (FCHS) da Universidade
Estadual de So Paulo (Unesp), Franca.
Processo n 023/2010.
Os autores declaram que este trabalho
no apresenta conflito de interesses.
Recebido: 13/03/2012
Revisado: 15/03/2013
Aprovado: 19/03/2013
44
Artigo
Os desafios para a implantao da poltica de Sade
do Trabalhador no SUS: o caso da regio de Franca-SP
Challenges for implementation of Brazilian National
Occupational Health Policy in the Unified Health System
(SUS): the case of the region of Franca, So Paulo, Brazil
Resumo
O artigo oferece subsdios terico-prticos para a anlise da Ateno Sade
do Trabalhador desenvolvida pelo Sistema nico de Sade (SUS). A partir de
um lcus determinado, a regio de Franca, interior do Estado de So Paulo,
busca-se identificar os desafios da implantao da poltica de sade do traba-
lhador frente s especificidades da relao trabalho e sade na agroindstria
canavieira. Toma como referncia entrevistas coletivas realizadas com traba-
lhadores da sade, especificamente os fiscais sanitrios e os interlocutores
em sade do trabalhador. Como resultado, verifica-se a necessidade de maior
preparao tcnica para os profissionais desenvolverem as aes de sade do
trabalhador e maior integrao entre os servios, sobretudo no que diz respeito
s notificaes dos agravos e s aes de vigilncia em Sade do Trabalhador.
Palavras-chave: sade pblica; sade do trabalhador; vigilncia em sade;
notificao compulsria; trabalho rural.
Abstract
This article offers theoretical and practical elements for an analysis of the
Workers Health Care Program developed by the Brazilian Unified Health System
(SUS). From a determined locus, the region of Franca, State of So Paulo, it aims
at identifying the challenges for implementation of the National Occupational
Health Policy, due to the particularities of the work/health relationship within
the sugarcane agro-industry. It is based on group interviews involving health
workers, specifically sanitary inspectors and the workers health interlocutors.
The results showed that health care professionals must be better prepared, from
the technical point of view, to be able to perform actions related to workers
health. These results also indicated the need for a greater integration between
health services, particularly when damage notification and workers health
surveillance are concerned.
Keywords: public health; workers health; health surveillance; mandatory
notification; rural labor.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
Introduo
A respeito do campo Sade do Trabalhador (ST),
pode-se dizer que, no Brasil, a partir do contexto
econmico, social e poltico dos anos de 1980, vem-
-se estruturando uma rede de servios como parte
do Sistema nico de Sade (SUS) para: assistir todo
trabalhador vtima de agravo sade; identificar a
relao do agravo com o trabalho; realizar os regis-
tros epidemiolgicos e, ainda, aes de vigilncia
nos ambientes de trabalho (DIAS, HOEFEL, 2005;
LACAZ, 2010; MINAYO-GOMEZ, 2011).
Atualmente, a ST no SUS busca disseminar suas
aes para os vrios servios, no mais se concen-
trando em um nico rgo, no caso, o Centro de
Referncia em Sade do Trabalhador (Cerest). Tais
centros, a partir do que preconizado pela Rede Na-
cional de Ateno Integral Sade do Trabalhador
(Renast), a par dos princpios e das diretrizes do SUS
(BRASIL, 2002, 2005, 2009b), tm a responsabilidade
de inserir a ST na Ateno Bsica, considerando as
Unidades Bsicas de Sade (UBS) e a Estratgia Sa-
de da Famlia (ESF), e tambm na mdia e na alta
complexidade. Com isso, visa desenvolver aes que
vo alm da assistncia e que garantam a preven-
o, a promoo, a vigilncia e um sistema de in-
formao capaz de oferecer dados acerca das condi-
es de trabalho e sade a fim de nortear aes mais
efetivas na preveno dos males sade (MAENO;
CARMO, 2005; DIAS; HOEFEL, 2005; LACAZ, 2010;
MINAYO-GOMEZ, 2011; SANTOS; LACAZ, 2011).
A estruturao das aes de sade do trabalhador
no SUS est ancorada diretamente nas mudanas
conceituais que se deram a partir da formulao do
campo de prticas e saberes denominado Sade
do Trabalhador (ST). Diferentemente da Medicina do
Trabalho e da Sade Ocupacional, a ST conside-
ra o trabalhador como sujeito de saber e, portanto,
ele deve participar do desenvolvimento das aes,
sobretudo por meio dos Conselhos Gestores e das
Comisses Intersetoriais de Sade do Trabalhador
CIST (LACAZ, 1996, 2007).
Do incio do sculo XXI at os dias atuais, o cam-
po da ST vem buscando ampliar espao no interior
do SUS. Tal estratgia tem provocado o aumento
contnuo das aes, habilitando Cerests em todos os
Estados brasileiros, sendo que s no Estado de So
Paulo concentram-se 45 centros de referncia de
abrangncia regional dentro da j citada estratgia
da Renast (LACAZ, 2010).
Lacaz (2010) explicita que a ST no SUS vem sen-
do desenvolvida por meio dos Cerests regionais e im-
plementada por meio de, pelo menos, duas vertentes:
rede sentinela e vigilncia em sade. A rede sentinela
condiz com a preparao e a capacidade tcnico-ope-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
rativa dos servios de sade em diagnosticar, preve-
nir, tratar e notificar os agravos sade dos trabalha-
dores. Sublinha a importncia da preparao tcnica
dos trabalhadores da sade para reconhecer a centra-
lidade do trabalho no processo sade-doena e, ainda,
aponta para a necessidade de alimentar o sistema de
informao, o que, em tese, possibilita a criao
de um observatrio regional cujos holofotes podem
iluminar o planejamento de aes sistemticas para a
interrupo destes problemas.
A Vigilncia em ST (Visat) deve estar integrada ao
conceito de vigilncia em sade, considerando a ne-
cessidade de articulao das vigilncias sanitria, epi-
demiolgica, ambiental e dela prpria (LACAZ, 2010).
Um grande desafio para a implantao de uma
Poltica Nacional de Sade do Trabalhador a inte-
grao entre os vrios Ministrios Sade, Previdn-
cia Social e Trabalho e Emprego , pois, como aponta
Lacaz (2010), ainda persiste uma verdadeira salada
institucional, com atribuies e normatizaes espe-
cficas de cada um e uma fragmentao de atribui-
es, apesar da implementao da Poltica Nacional
de Segurana e Sade do Trabalhador sancionada
pela Presidncia da Repblica (BRASIL, 2011b).
Minayo-Gomez (2011), ao discutir o campo ST, cha-
ma a ateno para alguns avanos, mas tambm para
limites do campo. Pelo lado da produo do conheci-
mento cientfico, destaca a pluralidade de pesquisas
que vm sendo feitas com enfoque na relao trabalho
e sade, envolvendo vrias reas do conhecimento e
instituies de ensino-pesquisa. Todavia, segundo sua
anlise, muitos desses estudos ainda carecem de maior
aprofundamento conceitual e metodolgico, alm de
permanecerem distantes da rede de servios e polticas
sociais (MINAYO-GOMEZ, 2011).
No mbito do SUS, apesar do estabelecimento das
diretrizes da Poltica Nacional, de suas atribuies e
definies regulatrias, ainda no foi possvel construir
um panorama da situao da sade dos trabalhadores
no Brasil, considerando as dificuldades de um am-
plo diagnstico. Outros problemas, segundo Minayo-
-Gomez (2011), como a ausncia de aes integradas
e intersetoriais, de avaliaes das aes, o distancia-
mento das universidades e dos programas de ps-gra-
duao da rede de sade, a histrica dicotomia entre
os ministrios da Sade, Previdncia e Trabalho, entre
outros, impem srios limites s aes de ST no SUS.
O autor chama ateno tambm para a necessria arti-
culao e integrao da questo ambiental com a ST.
Vasconcelos e Machado (2011) enfatizam o no
reconhecimento do papel do SUS no que tange s
aes em ST no Plano de Acelerao do Crescimento
(PAC) e, dentre outros, nos projetos desenvolvimen-
tistas financiados pelo Banco Nacional de Desen-
volvimento Social (BNDES).
45
 Considerando o contexto acima traado, este tex-
to objetiva trazer subsdios para o debate que gira em
torno da implantao das aes de sade do traba-
lhador no mbito do SUS, com enfoque para o setor
agroindustrial canavieiro, a partir da experincia re-
gional de Franca, SP. A tarefa pensar como os pro-
fissionais que esto na ponta dos servios de sade
veem a ST e quais as principais aes e desafios a
desenvolver e enfrentar, sobretudo frente ao avano
do setor agroindustrial canavieiro.
Mtodo
A regio contemplada pelo Cerest, regional Fran-
ca, a partir do princpio de regionalizao e hierarqui-
zao, constituda por vinte e dois municpios, em
termos da administrao da sade, subdivididos
em trs microrregies: Alta Anhanguera (compos-
ta de seis municpios: Ipu, Morro Agudo, Orlndia,
Nuporanga, Sales Oliveira e So Joaquim da Barra);
Anhanguera (com sete municpios: Aramina, Buri-
tizal, Guar, Ituverava, Igarapava, Jeriquara, Migue-
lpolis); e Trs Colinas (composta de nove: Cristais
Paulista, Franca, Itirapu, Patrocnio Paulista, Pedre-
gulho, Restinga, Ribeiro Corrente, Rifaina e So Jos
da Bela Vista). Os vinte e dois municpios somam cer-
ca de 700 mil habitantes (INSTITUTO BRASILEIRO
DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2010).
A coleta de dados por meio de oficinas, conforme
discutido por Ribeiro (2005), cria um ambiente pro-
pcio para a discusso da situao-problema pelos
participantes, porque prev mais de um encontro,
ou seja, h uma continuidade da discusso, e tam-
bm pelo fato de os sujeitos terem em comum o mes-
mo objeto de trabalho, neste caso, so trabalhadores
da sade responsveis pela ST no seu municpio, o
que contribui para o debate e a busca de enfrenta-
mento dos problemas identificados.
Ao todo foram realizadas quatro oficinas no se-
gundo semestre de 20113. Todas foram gravadas,
filmadas e o contedo dos depoimentos foi trans-
crito. A representao de cada municpio, nas ofi-
cinas, contou com mais de uma pessoa, com mdia
de trinta participantes em cada encontro. Todos os
participantes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido enviado com antecedncia aos
municpios.
Como um dos municpios no autorizou a divul-
gao do respectivo nome, apesar de ter autorizado a
participao do seu funcionrio, trabalhador da sade,
nas oficinas, definiu-se que a denominao das falas
dos fiscais sanitrios e dos ISTs utilizadas neste texto
deveria ser identificada apenas por trabalhador da sa-
de seguido da regio a que pertence, Alta Anhanguera,
Trs Colinas ou Anhanguera. Optou-se por fazer a de-
nominao sempre no masculino por acreditar-se que
a referncia o ser humano ser social.

Para discutir os desafios do SUS frente sade

dos trabalhadores do setor agroindustrial canavieiro,
foram realizadas entrevistas coletivas, na forma de
oficinas, com os trabalhadores dos vrios servios
de sade da regio e entrevistas individuais com re-
presentantes das usinas, dos sindicatos e trabalha-
dores deste setor. Tambm foram realizadas visitas
aos servios de sade dos municpios da regio e le-
vantadas as notificaes dos agravos sade dos tra-
balhadores, especificamente do setor agroindustrial
canavieiro, considerando o perodo de 2005 a 2010.
Para a especificidade deste texto, foram selecio-
nados apenas os depoimentos referentes s oficinas
com profissionais da sade da regio de Franca,
compreendendo os Interlocutores em Sade do Tra-
balhador (IST), os quais so responsveis pela im-
plantao das aes de sade do trabalhador no seu
municpio, e os fiscais sanitrios.
Resultados e discusso
a) Agravos sade dos trabalhadores: reconhecendo o
problema como problema
Em estudo anterior, buscou-se documentar e dis-
cutir as aes de sade do trabalhador desenvolvidas
pelo Cerest, regional-Franca, implantado em 2004
(LOURENO, 2009). A partir desse estudo, pode-se
afirmar que o Cerest vem desenvolvendo aes em
ST com representantes da Direo Regional de Sade
(DRS) VIII, do Grupo de Vigilncia em Sade (GVS)
e dos 22 municpios que compem a regio. Estas
aes abrangem desde encontros e fruns de discus-
so acerca da poltica de ST at aes concretas de
investigao de acidentes e doenas relacionadas ao
trabalho, implantao dos Relatrios de Atendimen-
to aos Acidentes de Trabalho (RAAT) e da notificao

3
As oficinas ocorreram nos dias um e dois de setembro, seis de outubro e oito de novembro de 2011. As duas primeiras oficinas ocorreram no
salo de reunies da Direo Regional de Sade (DRS VIII) e as demais na Unesp-Franca. Ao final deste estudo, ser realizada a quinta (ltima)
oficina com os trabalhadores da sade com o objetivo de socializar os dados. A realizao das oficinas contou com a participao e o apoio das
professoras Raquel Santos SantAna e Onilda Alves do Carmo (Unesp-Franca), do Cerest regional Franca, da DRS VIII, do Grupo de Vigilncia em
Sade (GVS) regional de Franca. Destaca-se tambm o apoio do Centro de Vigilncia em Sade da Secretaria de Estado da Sade (CVS/SES-SP),
especificamente a rea de Sade do Trabalhador que acolheu esta proposta e inclusive participou de uma das oficinas.

46 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013

compulsria dos agravos graves, fatais e que envol-
vam crianas e adolescentes, como proposto pelo Sis-
tema Nacional de Informao de Agravos de Notifica-
o Sinan-NET (BRASIL, 2004; 2011a).
A respeito da notificao, como ser discutido
adiante, importante enfatizar que, em geral, ela de-
pende dos profissionais da sade, inclusive dos m-
dicos, a quem cabe reconhecer o problema como re-
lacionado ao trabalho e notific-lo. Assim, tanto o
RAAT, que um instrumento epidemiolgico para
o registro de qualquer agravo sade dos trabalhado-
res (independentemente do seu vnculo empregatcio),
quanto o Sinan-NET, que uma exigncia legal para a
notificao de onze agravos (BRASIL, 2004; 2011a), de-
pendem da informao dos trabalhadores em geral, da
ao dos profissionais da sade para suscitar tal preen-
chimento, bem como de seu compromisso tico e pol-
tico com a ST. H de enfatizar tambm o papel dos ges-
tores da sade para que estas aes sejam efetivadas.
O Cerest, apesar de atuar regionalmente, no tem
poder para interferir na gesto dos municpios. Dessa
forma, a implantao do RAAT, nesta regio, no foi
acompanhada de nenhuma lei, mas apenas do traba-
lho socioeducativo dos tcnicos do Cerest regional
com os interlocutores em ST e tambm com os gesto-
res em reunies programadas junto DRS local.
O Cerest, visando disseminar a poltica de ST nos
22 municpios de sua abrangncia, necessita contar
com o envolvimento de representantes destes munic-
pios os ISTs , indicados pelos gestores municipais.
Portanto, antes do Cerest ter contato com os ISTs dos
vrios municpios, necessrio realizar um trabalho
com o gestor municipal para que ele defina um fun-
cionrio (o Interlocutor) para articular as aes de ST
no seu municpio, o que demanda vrios contatos e
participao nas reunies do Colegiado de Gesto Re-
gional4 para obter o compromisso do gestor com a de-
fesa da ST. Ocorre que os gestores da sade nem sem-
pre se mantm no cargo, uma vez que, durante um
nico mandato de governo municipal, podem passar
dois ou mais gestores da sade e essas mudanas no
se fazem sem afetar a continuidade das aes, sendo
comum mudarem tambm os responsveis pelas v-
rias polticas. Outras vezes, por no identificao do
IST indicado com as aes em ST, acaba ocorrendo a
mudana deste profissional. Assim, nos vrios muni-
cpios, ocorre a descontinuidade das aes, como se
observa na fala a seguir:
Oh, hoje, a gente quase no desenvolve. L no come-
cinho, quando saiu a histria da Sade do Trabalha-
dor, que teve aqueles cursos, a l bem no comeo,
4
Para qualificar o processo de regionalizao e garantir o exerccio da ao cooperativa entre os gestores, em cada Regio de Sade constitudo
um Colegiado de Gesto Regional (CGR), com a participao de todos os municpios da regio e da representao do estado. A constituio do
CGR uma etapa da regionalizao que, para o pleno funcionamento, requer que os instrumentos de planejamento, a regulao, a programao
e a ao coordenada entre os gestores sejam efetivos e permanentes (BRASIL, 2009a).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
algum aqui foi fazer algumas visitas... acompanhar
o corte de cana; hoje, a nossa cidade, assim, basi-
camente no est fazendo... (Trabalhador da Sade,
Anhanguera)
A partir das oficinas, verifica-se que, se em um
determinado momento a realizao de cursos e
reunies favoreceu o incio das aes em ST, a no
continuidade dessas atividades (de capacitao e de
acompanhamento da implantao da ST na regio)
que papel precpuo do Cerest cria um vcuo en-
tre o que proposto e o que vem sendo feito:
[...] esse processo de RAAT, Sade do Trabalhador,
faz pouco tempo... Antes, assim, a gente no tem
conhecimento se tinha uma pessoa responsvel por
isso, eu acho que no tinha... nem o RAAT... (Traba-
lhador da Sade, Trs Colinas)
Observa-se que a construo de um sistema de
informao que oferea uma fotografia dinmica
da relao trabalho e sade est dependente da es-
trutura dos servios de sade no que tange sua ca-
pacidade de diagnosticar, tratar, prevenir e notificar
os agravos sade dos trabalhadores. Tal capacidade
tambm est dependente da formao dos tcnicos,
portanto, as normatizaes tcnicas da ST no SUS
devem ser articuladas ao processo de educao per-
manente dos trabalhadores da rede para rever a aten-
o tradicional baseada no modelo mdico-assisten-
cial e, sobretudo, reconhecer a determinao social
do trabalho nos processos sade-doena.
Ademais, o mecanismo de formao deve estar
articulado Poltica de Educao Permanente do
trabalhador do SUS. Isto pode favorecer o reconhe-
cimento do problema como problema, como foi
enfatizado durante as oficinas: Antes a gente nem
pensava nessa coisa de Sade do Trabalhador (Tra-
balhador da Sade, Anhanguera) e favorecer a auto-
nomia do profissional, que, ao reconhecer o proble-
ma como problema, poder buscar a interlocuo
com os diversos setores, a articulao com os demais
profissionais e servidores do SUS, bem como a efeti-
vao das aes de ST. No entanto, este tcnico no
pode ser visto como o messias que resolver todos
os problemas relacionados efetivao das aes de
ST. Na realidade, ele apenas o interlocutor, ou seja,
o responsvel em fazer a comunicao com o gestor
municipal e os demais responsveis pelos servios
de sade do seu municpio com a inteno de colo-
car em prtica tais aes. Assim, o interlocutor no
estar isento dos revezes da organizao do trabalho
na administrao pblica e das questes polticas e
econmicas a ela relacionadas.
47
 Durante as oficinas e tambm a partir das visitas
aos servios de sade desta regio, em contato espe-
cfico com o IST ou fiscal sanitrio, observou-se que
a mudana de interlocutor, quando ocorre, no de
modo programado, sendo comum a interrupo das
aes por tempo indeterminado at que outro repre-
sentante assuma seu papel. Este, por sua vez, nem
sempre garante continuidade do que vinha sendo
desenvolvido, pois, em alguns municpios que tive-
ram troca do interlocutor, no se localizou os RAATs
referentes ao perodo de ao do IST que havia sa-
do. Eles simplesmente desapareceram ou reduziram
abruptamente.
[...] a interlocutora da sade anterior era enfermeira
padro chefe, n, do posto de sade. Ento ela tava
diretamente ligada com as enfermeiras que preen-
chiam as RAATs, ento assim, ela cobrava essa fun-
o. E hoje, como ela j no est mais participando
do Cerest... no t tendo cobrana pras enfermeiras
que preenche e a acabou ficando assim, mas a gente
percebe que quando ela era interlocutora tinha mui-
tas RAATs, muitas, e agora quando voc foi l, deu
pra perceber isso, tem trs ou quatro no ano... (Tra-
balhador da Sade, Anhanguera)
Uma limitao importante que, na realidade, a
dimenso ampla de ST fica dependente de aes de
um profissional que, por algum motivo, foi indicado
pelo gestor da sade do municpio para participar
das reunies e demais atividades promovidas pelo
Cerest, pela DRS ou pelo GVS, como se pode obser-
var no depoimento que se segue:
[...] ns tamo sempre reunindo com o pessoal, con-
versando, debatendo, ento, essa parte assim, ns
tamo bem esclarecidos com relao ao Cerest. Mas a
gente sai daqui frustrado pela questo de no poder
fazer nada do que a gente recebe aqui; ento ns
sabemos o que preciso, o que tem que fazer, mas,
a chega l no municpio, j fica mais complicado
de t desempenhando um papel (Trabalhador da
Sade, Anhanguera)
Observa-se que o tcnico, aqui denominado
Interlocutor em ST, deve receber as orientaes
passadas pelos rgos citados e tentar implant-
-las em seu municpio. Da decorre uma primeira
e grande dificuldade que a falta de poder e auto-
nomia desse tcnico para incluir as aes na agen-
da do seu municpio ou no Plano Municipal de
Sade, como mencionado pelo interlocutor: [...]
a chega l no municpio, j fica mais complicado
de t desempenhando um papel (Trabalhador da
Sade, Anhanguera).
Essa uma questo que diz respeito ao reconhe-
cimento da ST como um campo a ser abarcado pela
poltica pblica de sade. Um segundo problema, e
que muitas vezes se relaciona a esse, que, quando o
IST comea a ter uma preparao tcnica e, portanto,
sente-se mais seguro para discutir no mbito local as
48
aes de ST, acaba sendo substitudo. Assim, o Ce-
rest, a DRS e o GVS esto sempre recomeando o pro-
cesso de formao em ST, que deveria ser continua-
do, mas que recomea do zero sempre que h substi-
tuio do tcnico: [...] eu venho aqui de paraqueda.
Porque chega pra ns assim..., que, veja, faz pouco
tempo que eu entrei nessa rea de Sade do Traba-
lhador (Trabalhador da Sade, Trs Colinas).
Eu acho que uma das dificuldades que a gente tem
[...] a falta de recurso humano que o municpio
enfrenta, todos os municpios menores enfrentam
isso [...] na verdade, Programa Sade do Traba-
lhador, voc no tem nem quem colocar. Ento,
fulano, voc vai l, a voc vai, mas e a? Ele no
tem disponibilidade pra t desenvolvendo nenhum
programa, nenhuma ao[...] (Trabalhador da Sa-
de, Anhanguera)
Com isso, o cenrio que se forma o da hetero-
geneidade, da fragmentao e da descontinuidade
das aes.
As aes de ST esto dependentes tambm da
orientao da gesto. Se o gestor municipal no as
v como um foco importante da sua administrao,
acaba no designando um tcnico para atuar no
campo. Em consequncia, se o municpio no desig-
na uma pessoa ou constitu um setor especfico para
coordenar e efetivar tais aes, acaba favorecendo
suas frequentes rupturas e a descontinuidade, como
j indicado. Assim, comum ouvir que antes se fazia
determinadas atividades, mas houve interrupo,
porque mudou o responsvel pela ST no municpio
ou mesmo as orientaes dadas pelo Cerest.
Os depoimentos indicam a ausncia de recursos
humanos (e financeiros) e falta de vontade poltica
em definir um tcnico responsvel para desenvol-
ver as aes de ST. Neste sentido, destaca-se que a
Renast prev o repasse de verba para as aes de
ST, o que vem sendo indicado como um facilitador
para o reconhecimento deste campo de prticas e
conhecimentos nas agendas municipais (SANTOS;
LACAZ, 2011). Contudo, o fato da verba ser dire-
cionada para os Cerests, que so regionais e geri-
dos por determinado municpio, dificulta a ao no
que se refere alocao dos recursos regionalmente
(LOURENO, 2009).
Lacaz (2010) indica que a regionalizao dos Ce-
rests significa a abrangncia de uma populao de
mais de 500 mil habitantes. Na regio em foco, o con-
tingente populacional atinge cerca de 700 mil habitan-
tes. Tal realidade acaba por impedir uma ao regio-
nalmente eficaz, inclusive porque no se trata apenas
do tamanho da populao, mas tambm da diversida-
de dos problemas, que podem variar daqueles de uma
realidade rural para outra eminentemente urbana.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
 Acredita-se que, quando o gestor conhece e de-
fende o SUS, h uma possibilidade maior de realizar
as aes de preveno e promoo da sade, mas nal que desempenha o papel de IST e autonomia
quando ele tem um perfil meramente poltico, as
aes tendem a sofrer rupturas com mais frequn-
cia. O perfil do tcnico que assume as aes em ST
tambm deve ser considerado. Se este tem interes-
se, acaba participando mais das reunies e tambm
incentivando a implantao das diretrizes de ST no
seu municpio. Por outro lado, se no tem interesse
e, por algum motivo, foi designado apenas para re-
presentar o municpio, acaba absorvendo o conte-
do sem a preocupao de transmiti-lo aos demais
trabalhadores da sade do seu municpio e, como
nem sempre h cobranas, continua participando
dos cursos e demais atividades sem buscar meios de
implementar as aes em sua cidade.
b) A importncia da notificao dos agravos em sade
dos trabalhadores e sua inconstncia
A inconstncia das aes de ST no SUS reflete na
notificao dos agravos sade dos trabalhadores e,
num efeito domin, a ausncia desses dados favore-
ce descontinuidade das aes. Na regio de Franca,
constata-se, por meio das oficinas e tambm do le-
vantamento estatstico das notificaes dos agravos
sade dos trabalhadores, considerando especifica-
mente o setor agroindustrial canavieiro no perodo
de 2005-2010, que os registros dos agravos apresen-
tam uma oscilao muito grande. Assim, h ano que
determinado municpio se destaca pela quantidade
de agravos notificados, mas, no ano seguinte, apre-
senta uma queda considervel. A inconstncia da
notificao pode estar relacionada, entre outros fa-
tores, ao papel desempenhado pelo responsvel pela
ST, ou seja, se esse profissional tem autonomia para
implantar as aes e se realiza acompanhamento e
cobrana nos servios de sade para que haja a noti-
ficao dos agravos, possvel que esses registros se
mantenham. Todavia, na falta desse profissional, as
notificaes diminuem ou desaparecem:
[...] ns tamos com muitas dificuldades no preenchi-
mento das RAAT, , [...], faz quatro meses que no
tem uma RAAT preenchida l, e por mais que a gente
converse, com o pessoal, com os responsveis, nin-
gum faz nada [...] Ento a gente fica um pouco de
mos atadas... (Trabalhador da Sade, Anhanguera)
[...] igual em qualquer cidade, o atendimento rpido,
atender em vrios lugares ao mesmo tempo, at porque
tem poucos mdicos no municpio.... eles no perdem
muito tempo de fazer o nexo da doena com o trabalho.
Ento, hoje em dia, a gente v muito isso mesmo, no
notifica. (Trabalhador da Sade, Alta Anhanguera)
[...] Chega um problema e a mdica quer fazer o
RAAT, mas pede algum exame, por exemplo, raio-x
pro paciente, mas o paciente no volta, ento ela no
d continuidade naquela RAAT, entendeu? (Traba-
lhador da Sade, Trs Colinas)
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
Alm das mudanas na gesto da sade destes
municpios, que se relaciona troca do profissio-
que tem para desenvolver as aes de ST, verifica-
-se tambm a coexistncia de outras questes que
dificultam os registros dos agravos. Os depoimentos
indicam a falta de autoridade do interlocutor ou a
ausncia de esforos nos municpios para exigir que
os acidentes e as doenas relacionados ao trabalho
sejam notificados, o que se associa tambm com a
brevidade do atendimento mdico e as dificuldades
para a concluso dos RAAT, quando se necessita de
algum exame para caracterizar o diagnstico, por
exemplo. So questes diretamente ligadas com a
organizao e a gesto dos servios de sade.
Alm da falta de um direcionamento normativo
dos municpios quanto necessidade de se notificar
os problemas de sade relacionados ao trabalho, ain-
da subexistem as indefinies de responsabilidades
pela notificao, como pode ser observado a seguir:
[...] realmente meu ndice baixo... quando acontece
um acidente, como aconteceu um acidente de traje-
to entre Sales Oliveira e Pontal. Ele se acidentou no
permetro de Sales Oliveira e no foi notificado nada
em Sales, foi tudo pra Pontal. (Trabalhador da Sade,
Alta Anhanguera)
A Lei estadual n 9.505 (SO PAULO [ESTADO],
1997) estabelece a obrigatoriedade da emisso da
Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), a qual
um documento criado pela Previdncia Social que
obriga a empresa a comunicar ao Instituto Nacional
de Seguro Social (INSS) todo acidente ou doena
relacionados ao trabalho (BRASIL, 1991). A CAT
um documento oficial que permite o levantamento
estatstico dos agravos ocorridos no pas, alm de
assegurar algumas garantias ao trabalhador, como,
por exemplo, a estabilidade de um ano no empre-
go aps o afastamento mdico em consequncia de
acidente ou doena relacionados ao trabalho. Porm,
um documento que oferece cobertura apenas aos
trabalhadores formais e, ainda assim, exclui os au-
tnomos e as domsticas (LOURENO, 2011). Na
busca de diminuir a subnotificao, sobretudo das
doenas relacionadas ao trabalho, a Previdncia
Social criou o Nexo Tcnico Epidemiolgico Previ-
dencirio (NTEP), que explicitou um alto ndice de
doenas que, antes do NTEP, no estavam sendo no-
tificadas, tais como: sofrimento mental relacionado
ao trabalho e as leses por esforo repetitivo (LER)
(MACHADO; SORRATTO, CODO, 2010).
O SUS, como j destacado, vem criando instru-
mentos epidemiolgicos, como o RAAT e o Sinan-
-NET, para o registro dos agravos independentemen-
te do tipo de contrato de trabalho. Trata-se de seguir
o princpio da universalidade.
49
 Porm, muitas dificuldades ainda se colocam
no meio do caminho da notificao de tais agra-
vos. Coaduna com os fatores j indicados, a difi-
culdade do registro devido localizao da empre-
sa, ou seja, pode ocorrer confuso quanto a quem
cabe a responsabilidade do registro, como afirmado
durante as oficinas:
[...] s que a empresa no era de Pontal, no era de
Sales Oliveira, os trabalhadores tambm no eram
de Sales Oliveira e o problema no foi pra mim... a
notificao no foi feita... (Trabalhador da Sade,
Alta Anhanguera)
Mesmo quando existe a clareza quanto respon-
sabilidade da notificao, o fato da regio ser cons-
tituda de municpios pequenos, que nem sempre
contam com estrutura adequada para o atendimento
da demanda, contribui para que os casos mais graves
acabem sendo encaminhados para outros municpios.
[...] tem as RAAT de acidentes pequenos, que a gen-
te tem esse atendimento feito no municpio, agora o
problema que a gente acaba enfrentando que a usina
t entre o municpio de Patrocnio e Batatais, ento,
provavelmente, tem atendimentos feitos em Batatais
e isso no chega at ns... (Trabalhador, Trs Colinas)
Quando o trabalhador vtima de algum agravo
sua sade encaminhado para atendimento mdico
em outro municpio, pode acontecer de o agravo no
ser notificado ou ser notificado e no haver troca de
informaes entre o municpio que presta o atendi-
mento e o local de residncia ou de trabalho da pes-
soa atendida. Portanto, quando se trata de situaes
mais graves, segundo os participantes das oficinas:
[...] s vezes, pelo fato das cidades maiores ter um
atendimento mais eficiente, direcionado pra Orln-
dia ou So Joaquim da Barra, na minha situao...
, tem ms que a gente nem tem acidente que a
mesma situao da cidade de Nuporanga, certo, que
tem uma grande empresa e tem vrios acidentes, mas
no tem tanta notificao. isso que ocorre l. (Tra-
balhador da Sade, Alta Anhanguera)
Acompanha as dificuldades de notificao no
SUS, o fato de, muitas vezes, a CAT tambm no
chegar at os servios de sade do municpio de ori-
gem do trabalhador acidentado, sobretudo quando
se trata de trabalhador migrante.
Frise-se que os encaminhamentos a outros muni-
cpios so legtimos e seguem a diretriz da regionali-
zao. Contudo, a ausncia de normas intermunici-
pais e de troca de informaes gera um mascaramento
da realidade. Alm disso, ainda persiste o medo que
o trabalhador tem de que o preenchimento de algum
documento crie dificuldades para o seu empregador,
como expressado a seguir:
[...] tem patro que no quer que funcionrio preen-
cha o RAAT, mesmo a gente falando que mais pra
um dado estatstico ele no quer, e acaba no preen-
chendo, no d dado nenhum, pra no correr o risco
de perder o emprego, n? Mas o que, que a gente vai
fazer? (Trabalhador da Sade, Trs Colinas)
50
Outras dificuldades relacionam-se s estratgias
criadas pelas empresas, sobretudo as maiores, para
que os agravos no sejam notificados, como indicado:
[...] So Joaquim da Barra um colegiado... tudo
chega l, vem de Ipu, Nuporanga, s vezes vem de
Sales, depende do agravo que houve, n? Ento tudo
cai ali no Hospital de So Joaquim da Barra...? (Tra-
balhador da Sade, Alta Anhanguera)
O municpio de So Joaquim destacado pela l-
gica da Renast para ser Sentinela, ou seja, pelo seu
porte e condies de infraestrutura, deve oferecer
atendimentos de ST aos seus muncipes/trabalha-
dores e das cidades menores, localizadas nas proxi-
midades. Dessa forma, de se supor que nele have-
ria uma concentrao das notificaes dos agravos.
Contudo, as ocorrncias, sobretudo as mais graves,
acabam no sendo atendidas pelo hospital (Sentine-
la), como explica o entrevistado:
[...] Vamos supor, corte de tendes, isso acontece?
Acontece, mas a Usina encaminha pra So Joaquim?
Nada, nada. Ela envia tudo pra Ribeiro Preto, numa
clnica especializada s pra resolver esse corte de
tendo, no aparece mais... no notificado... (Tra-
balhador da Sade, Alta Anhanguera)
Ressalte-se que, entre o que normatizado tanto
em mbito estadual, quanto federal e a sua aplicao
prtica no mbito municipal, existe um hiato de tem-
po considervel, marcado pelas condies do muni-
cpio quanto sua arrecadao, ao nmero de fun-
cionrios, infraestrutura dos servios, preparao
tcnica dos trabalhadores da sade (e do gestor tam-
bm), o que deve ser levado em conta na programao
das aes do Plano Municipal de Sade. Alm disso,
ainda h o jogo de foras e interesses, o que contribui
para a no efetivao das aes de ST. No se trata
de colocar toda a responsabilidade pelos registros dos
agravos sade dos trabalhadores no IST ou no traba-
lhador da sade, mas de reconhecer que a construo
de um sistema de informao o primeiro passo para
efetivar e consolidar aes mais amplas, no sentido
de criar um perfil epidemiolgico da morbimortali-
dade dos trabalhadores que favorea o conhecimento
das situaes agressoras sade para que assim pos-
sam ser transformadas. E isso uma tarefa da poltica
pblica de sade, para a qual o trabalhador pode con-
tribuir, mas no o nico agente. Tais aes devem
ser conectadas ao controle social (LACAZ, 2010).
c) Educao permanente em ST: uma marcante
necessidade
Como j foi dito, o Cerest, a DRS e o GVS da re-
gio de Franca tm promovido encontros, semin-
rios, reunies para discutir a incluso das aes em
ST no cotidiano dos servios de sade, bem como
a notificao dos agravos. Mais recentemente hou-
ve uma aproximao e envolvimento da vigilncia
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
epidemiolgica por meio da implantao e alimenta-
o do Sistema Nacional de Notificao, Sinan-NET
(BRASIL, 2004).
Especificamente no caso das aes de vigilncia,
tem ocorrido um protagonismo do CVS/GVS na rea-
lizao de cursos de capacitao para inspees nos
ambientes de trabalho, o que envolve anlise da qua-
lidade da gua consumida pelos cortadores de cana e
trabalhadores rurais e visitas s suas moradias.
Assim, pode-se dizer que a pactuao entre os
gestores do Colegiado Regional tem estimulado a in-
sero daquelas aes na rotina dos servios de sa-
de, mas elas ainda esto num estgio muito incipien-
te e heterogneo. Contribui para a heterogeneidade
das aes, a formao profissional dos ISTs e dos fis-
cais, bastante diferenciada. Em alguns municpios, o
fiscal sanitrio e o IST tm cursos de nvel superior,
em outros, cursos tcnicos. Visando sanar tal lacu-
na, durante as oficinas foi enfatizado que o Cerest
regional Franca est realizando um curso de espe-
cializao em ST, mas que privilegia os candidatos
que tm curso de nvel superior. Diante disso, vrios
profissionais (interlocutores e fiscais) reclamaram
durante as oficinas, enfatizando que eles so os que
esto tentando implantar a poltica de ST, mas foram
preteridos no curso e, assim, quem foi contemplado
outro profissional que tem curso superior, mas que
no tem nenhuma familiaridade com a ST e com o
que vem sendo feito no municpio. Dessa maneira,
tal importante iniciativa certamente no conseguir
resolver a lacuna na formao em ST por parte dos
interlocutores e fiscais.
Frise-se que o despreparo tcnico e a falta de tradi-
o dos servios de sade nas aes de preveno e de
Visat favorecem uma falsa imagem da realidade, ain-
da mais quando se trata de problemas que tm pouca
visibilidade, como o caso das doenas relaciona-
das ao trabalho. Ainda existem muitas dificuldades
para o trabalhador conseguir diagnosticar e tratar o
seu problema de sade como oriundo do processo de
trabalho, o que acaba tambm refletindo nos dados
relativos aos agravos sade dos trabalhadores em
mbito nacional (LOURENO, 2009, 2011).
d) Vigilncia em ST e o papel dos vrios atores
A partir das oficinas, pode-se afirmar que a ST,
nesta regio, ainda convive com uma falta de intera-
o maior entre interlocutor em ST e fiscal sanitrio.
5
Esclarece-se que as questes mencionadas pela entrevistada se referem ao roteiro norteador da segunda oficina realizada com os trabalhadores
da sade desta regio. Pois, seguindo a metodologia proposta pelo projeto de pesquisa indicado na Introduo deste texto, no segundo encontro
os participantes deveriam apresentar as aes de ST que desenvolvem no seu municpio, com enfoque para o setor agroindustrial canavieiro. Por-
tanto, os participantes receberam um roteiro, com algumas questes, para nortear a sua apresentao, ocorrida no incio da segunda oficina.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
Nas visitas aos municpios e tambm durante as
oficinas, observou-se que, em alguns deles, existe
apenas um profissional responsvel pela ST, o que
gera uma sobrecarga de trabalho e inviabiliza a cons-
truo de aes mais amplas e articuladas.
[...] eu tambm fao parte da vigilncia, [...] tenho
que cumprir meu horrio [...], ento eu fico fechada
na farmcia, no d tempo de eu fazer mais nada [...]
eu tambm sou da vigilncia sanitria, eu consigo fa-
zer o bsico da vigilncia, no consigo atender tudo
que tem que atender, meio ambiente, trabalho [...]
(Trabalhador da Sade, Trs Colinas)
No entanto, importante registrar tambm que se
verificou, a partir deste estudo, que comea a ser cria-
da uma estrutura, sobretudo nos municpios maiores,
para desenvolver ST, pois, nestes, pode-se dividir a
responsabilidade das aes entre o IST e o fiscal sani-
trio, ou seja, o primeiro participa das reunies pro-
movidas pelo Cerest, DRS/GVS, e fica responsvel em
levar as propostas para o seu municpio e l implantar
as orientaes recebidas, ao passo que o segundo
aquele que tem o poder de autoridade sanitria e pode
fazer fiscalizao nos ambientes de trabalho. Ocorre
que os fiscais sanitrios, historicamente, esto habitua-
dos a tratar mais das questes afeitas aos alimentos,
produtos farmacuticos, controle de vetores do que
com as aes em ST, at porque esse campo de conhe-
cimento e interveno ainda se situa como algo novo
no cotidiano desses profissionais.
Muitos municpios no contam com profissionais
especializados ou capacitados em ST, em especial no
que se refere Visat, e o aprendizado se d no dia a
dia, mediado pela demanda imediata e, algumas ve-
zes, por cobranas do Cerest ou da DRS/GVS.
A gente foi, ontem, nessa usina fazer a visita, no se-
tor de sade ocupacional, falamos com a enfermeira
responsvel. E a a gente fez essas questes5 pra ela...
(Trabalhador da Sade, Anhanguera).
Observe-se que a segunda oficina objetivava a
apresentao de alguns dados por parte dos parti-
cipantes, acerca da situao de trabalho e sade no
seu municpio. Assim, diante da dificuldade de se
obter e registrar as informaes por meios prprios,
alguns IST recorreram s usinas canavieiras, especi-
ficamente ao seu setor de Sade Ocupacional. Dessa
forma, acabaram transmitindo o discurso da usina.
[...] A, o que ela falou pra gente, foi o seguinte: que nes-
sa usina, eles visam muito segurana do trabalhador,
entendeu? E realmente, [...] a gente verifica que eles to
muito voltados e preocupados com a sade dos traba-
lhadores. (Trabalhador da Sade, Anhanguera)
51
 Destaca-se que apesar de ter a usina sucroalcoo-
leira no seu territrio de atuao, o IST afirmou que
ainda no havia realizado nenhuma ao de inspe-
o na referida empresa e a visita mencionada ocor-
reu de modo cordial, com o objetivo de buscar ele-
mentos para a participao na oficina. Assim acabou
conhecendo apenas aquilo que os tcnicos da usina
mostraram e do modo como mostraram. Sabe-se que
no interessante para a empresa indicar os reais pro-
blemas que agridem a sade dos seus trabalhadores
(LOURENO, 2009). digna de nota a afirmao de
que a usina tem uma preocupao muito grande com
a sade dos seus trabalhadores, o que seria expresso
pelas campanhas de vacinao realizadas.
[...] a gente, s vezes, participa de algumas campanhas
de vacinao [...] Ela orientou a gente, que assim, no
setor canavieiro, eles fazem orientaes dirias, n?
Eles tm os alojamentos que so de muito boa quali-
dade, n? [...] ento, a gente percebeu que eles levam
a srio mesmo. (Trabalhador da Sade, Anhanguera)
preciso que os tcnicos responsveis pela ST
nos municpios tenham uma preparao especfica
para atuar neste campo, pois, alm das necessidades
relativas ao conhecimento tcnico para reconhecer
os perigos e as condies e os processos de trabalho
que podem agredir sade, ainda existem as dificul-
dades criadas para ocultar a realidade:
[...] a gente percebe tambm, aquela histria, infeliz-
mente, quando voc chega numa empresa do porte
de uma usina canavieira, , queira ou no, eles te
bota num canto esperando [...] esse esperar, pra gen-
te, d a sensao de que eles t mascarando a coi-
sa, n? Agora, a gente tambm tem que ter um olhar
mais crtico pra no deixar escapar certas coisas, n?
(Trabalhador da Sade, Trs Colinas)
Alguns municpios apresentaram aes em ST
mais estruturadas:
E a gente foi fazendo visita, pra ver as condies de
moradia [refere-se ao trabalhador rural migrante], fa-
zendo algumas adaptaes, melhoramos condies
de moradia, mas uma condio mnima de conforto de
segurana. (Trabalhador da Sade, Alta Anhanguera)
[...] quando eu tenho um problema, acidente grave,
ou acidente fatal, eu investigo tudo, mando pra ser
notificado no Sinan e tambm os acidentes com me-
nores [...] (Trabalhador da Sade, Trs Colinas)
Os ISTs buscam tambm pela CAT, mas essa
acaba sendo preenchida apenas em situaes mais
graves: A CAT muito difcil, o que a gente rece-
be mesmo so os RAATs (Trabalhador da Sade,
Anhanguera).
A falta de preparo e tradio em ST aparece re-
lacionada dissociao entre assistncia e vigiln-
cia sade:
Ns somos as articuladoras. [No tem nenhum fiscal
da vigilncia ajudando vocs?] No. A gente trabalha
com a sade dos trabalhadores e a gente alimenta os
52
programas, as notificaes que chegam [...] A gente
no t muito ligado a esses trabalhadores [...] (Traba-
lhador da Sade, Anhanguera)
Convivendo com esses problemas, aparece a fal-
ta de estrutura dos municpios, mesmo aqueles que
j vm, em certa medida, realizando aes em ST.
V-se que ainda h a falta de investimentos na in-
fraestrutura e em recursos humanos: [...] pra que
acontea vigilncia e trabalho no campo, os muni-
cpios precisam investir em viaturas e funcionrios
[...] (Trabalhador da Sade, Alta Anhanguera).
Lacaz (2010), citando o estudo de Pignati, reali-
zado no estado do Mato Grosso, enfatiza as diferen-
as de infraestrutura entre as vigilncias fitossanit-
ria e sanitria: a primeira marcada pelo gigantismo
dos recursos e, a segunda, pela precarizao, o que
remete concluso que a soja mais valorizada
que o trabalhador.
A regio de Franca tem tido a cana-de-acar como
a principal cultura agrcola e conta com seis usinas
sucroalcooleiras. Trata-se de uma nova complexida-
de, uma vez que a expanso da cultura da cana de
acar foi acompanhada tambm da expanso dos
problemas sociais, como verificado em estudo ante-
rior (SANTANA; CARMO; LOURENO, 2011).
Alm da dificuldade de se reconhecer em que
medida os processos de trabalho agridem a sade
dos trabalhadores, os fiscais sanitrios ainda en-
frentam problemas quanto aos limites da extenso
territorial, na medida em que as atividades da usi-
na esto presentes em vrios municpios. Todavia,
cada fiscal deve se limitar sua rea distrital. As-
sim, a usina pode no estar localizada no munic-
pio onde os trabalhadores esto cortando cana ou
desenvolvendo outro tipo de atividade no trato des-
ta cultura, mas se cria uma situao inusitada para
estes municpios: alguns vizinhos prximos, outros
mais distantes, recebem, em um s dia, uma grande
quantidade de trabalhadores:
[...] um exemplo, a usina Vale do Rosrio, tem dez
frentes de trabalho, ela no do meu municpio, mas
ela manda pra l [...] no tem quem fiscalizar [...], se
ela ficar hoje e amanh, segunda feira, ela j foi em-
bora [...] (Trabalhador da Sade, Alta Anhanguera)
Como indicado, no se trata apenas da questo do
acidente em si, porque, no caso dele ocorrer, o traba-
lhador atendido no servio de sade mais prximo,
embora crie uma dificuldade para a notificao. O
maior problema que o municpio acaba no conse-
guindo acompanhar este processo de trabalho, como
diz o trabalhador da sade do Alta Anhanguera:
[...] e se aconteceu alguma irregularidade em relao
gua ou em relao ao trabalhador, eu no vou ficar
sabendo, nem o municpio de onde ela [referncia
usina], entendeu? [...]
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
 Quanto aos insumos e infraestrutura, o SUS lo-
cal, por meio da Vigilncia Sanitria, tem buscado
acompanhar a qualidade da gua fornecida aos tra-
balhadores rurais, dos equipamentos de proteo in-
dividual (EPI), do local para refeio, dos banheiros,
das moradias etc., como se constata no depoimento
que se segue:
[...] e a gente t fiscalizando se essa gua t sendo,
de que forma t sendo levada pra l, de onde ela t
sendo recolhida, se t sendo higienizado o tanque de
depsito dessa gua, enfim, tem um monte de coi-
sa que mesmo que no tendo a indstria instalada
no seu municpio, mas tem essas outras questes de
moradia, transporte, gua... (Trabalhador da Sade
Anhanguera)
Contudo, apesar de se verificar, por meio dos
depoimentos, que alguns municpios desenvolvem
aes de vigilncia nos ambientes de trabalho, mui-
tos limites so exaltados em decorrncia da falta de
condio dos tcnicos acompanharem o trabalho no
campo, sobretudo no corte da cana.
[...] durante as inspees rotineiras nas usinas, ns ve-
rificamos que os trabalhadores recebem o EPI, enten-
deu? Ento, se acontece um acidente no momento de
trabalho dele, eu no tenho como ficar sabendo, eu no
tenho como fiscalizar todas as frentes o tempo todo, o
dia inteiro, porque eu tenho outras coisas pra fazer na
vigilncia sanitria; mas eu j fiscalizei a usina, eu j
sei que ele tem os EPIs, eu j sei que os trabalhadores
receberam. (Trabalhador da Sade Alta Anhanguera)
Ao focar na particularidade da cana, importan-
te considerar que, na poca de safra da colheita, os
municpios nem sempre esto preparados para atua-
rem de modo mais incisivo nestas questes, pois,
alm da carncia de preparao tcnica do fiscal sa-
nitrio e do IST, chama-se a ateno para o fato de
que, em geral, as aes de fiscalizao em ST privi-
legiam mais os aspectos relativos aos ambientes de
trabalho e ao uso de EPI, desconsiderando fatores
importantes da organizao e das relaes sociais
de trabalho. A par disso existe a falta de tradio do
SUS municipal nas aes de Visat. Ademais, no pe-
rodo da safra, h o aumento do trabalho rural, dis-
tribudo nas vrias frentes de trabalho, como men-
cionado pelos participantes das oficinas. Portanto,
preciso considerar ainda que esse apresenta algumas
peculiaridades em relao ao urbano, facilmente lo-
calizado em determinado espao circunscrito.
No campo, os trabalhadores esto espalhados nas
lavouras ou no eito dos canaviais e a identificao
dos problemas relacionados ao trabalho necessita
de um esforo grande que no se faz sem percorrer
alguns quilmetros de terra, muitas vezes pelo cana-
vial adentro (SILVA, 1999).
Assim, em poca de colheita, os municpios aca-
bam recebendo um contingente de trabalhadores
que ficam espalhados nas vrias fazendas ou frentes
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
de trabalho, mas no na condio de moradores. So
trabalhadores itinerantes, que residem na cidade em
acomodaes precrias, como foi apontado e discu-
tido durante as oficinas, e trabalham em lugares dis-
tantes e invisveis vida social daquela cidade, a
qual passa a ser para eles apenas o local onde o cor-
po cansado e exaurido pelo dia de trabalho recarre-
ga, minimamente, as suas energias, ou suas cidades
dormitrio (SILVA, 1999):
[...] os nossos cortadores de cana, eles trabalham em
toda a regio, temos uma transportadora l, leva os
cortadores de cana pra Pontal, Barretos, Sertozinho.
De Guar a Pontal d uns 60 km, mas para Sertozinho
d uns 90 km. (Trabalhador da Sade, Anhanguera)
Alm do desgaste da sade, do cansao dirio
decorrentes do processo de trabalho, ainda h o per-
curso de casa-trabalho-casa. Soma-se a isso a pre-
cariedade das moradias dos trabalhadores rurais,
sobretudo dos cortadores de cana, que estimulou
aes de inspeo por parte da Vigilncia Sanit-
ria regional em resposta aos pedidos do Ministrio
Pblico do Trabalho:
[...] a gente tem j desenvolvido junto com o Procu-
rador Federal do Trabalho de Campinas, fiscalizao
em moradias que o prprio Procurador mandou pra
ns o endereo, com isso a gente viu uma melhora.
(Trabalhador da Sade, Alta Anhanguera)
Todavia, a fiscalizao nas moradias no uma
prtica desenvolvida por todos os municpios. Na
realidade, verificou-se durante as oficinas que este
tipo de atuao, decorrente de solicitaes por par-
te do Ministrio Pblico do Trabalho, ocorre ape-
nas em alguns municpios. Alm de no se confi-
gurar como uma prtica uniforme entre todas as
vigilncias, ainda existe o fato de o trabalhador
rural residir em um determinado municpio e tra-
balhar em outro:
[...] o problema maior, eu acredito, no tanto So
Joaquim, e sim as cidades circunvizinhas [...] em Jo-
aquim j fica difcil, hoje em dia, pra arrumar casa
[...] como eles no arrumam casa, ento vai pras ci-
dades circunvizinhas de So Joaquim. (Trabalhador
da Sade, Alta Anhanguera)
H tambm que se considerar que, alm da espe-
cificidade do trabalho na agricultura, marcado pelo
perodo de safra e entressafra, ainda h o processo
de proletarizao e de desemprego no campo pro-
porcionado pela modernizao da agricultura, a
qual criou uma massa assalariada itinerante que fica
submetida a uma maior mobilidade, ou seja, um dia
trabalha em um lugar, noutro em outro e, assim, por
diante. Essa uma dificuldade premente: no ter um
lugar fixo de trabalho. O trabalho volante, de boia-
-fria ou temporrio, o resultado do modelo de agri-
cultura baseado na concentrao de terras e na mo-
nocultura. Ianni (1977, p. 47) j havia indicado que:
53
 Ele tem sido chamado boia-fria, pau-de-arara, volan-
te, trabalhador temporrio, diarista ou outras deno-
minaes. Ao lado do usineiro e do IAA [Instituto de
Acar e lcool], ele simboliza o carter das relaes
de produo imperante na agroindstria aucareira
de Sertozinho.
O autor reconhece tambm a presena de muitos
outros personagens, tais como:
[...] administrador, capataz, feitor, fiscal, engenheiro,
qumico, tratorista, motorista, empreiteiro de mo de
obra, trabalhador permanente, trabalhador tempor-
rio, mecnico, foguista, eletricista, colono, mensalis-
ta, diarista, servente etc. (IANNI, 1977, p. 48)
No entanto, o autor enfatiza que o boia-fria
o trabalhador mais caracterstico das relaes de
produo imperantes na agroindstria aucarei-
ra. Atualmente, esse trabalhador sofre os impactos
do desemprego proporcionado pela mecanizao
do corte da cana-de-acar (SANTANA; CARMO;
LOURENO, 2011).
O trabalho itinerante pode representar inmeros
problemas para a organizao poltica dos traba-
lhadores, uma vez que, a cada semana, o trabalho
desenvolvido em um lugar com caractersticas dife-
rentes (SILVA, 1999). Alm disso, a distncia entre o
lugar onde mora e o local de trabalho tambm deve
ser considerado, como referido:
Ns temos cortadores que vo pra Uberlndia, a usina
[...] que 200 km, [...] mas o pessoal que vem de fora
e eles devem ser contratados de qualquer jeito, assim
[...] mora em Igarapava e vo [...] duas horas e meia de
viagem, de transporte, tanto que levantam 3 horas
da manh. (Trabalhador da Sade, Anhanguera)
Esta instabilidade do trabalho, uma vez que no
se tem um contingente fixo de trabalhadores rurais ou
cortadores de cana por municpio, como foi referido,
faz com que, em poucos dias, os trabalhadores j no
estejam mais na mesma localidade. Isso favorece a fal-
ta de comprometimento dos governos municipais em
efetivar aes mais amplas e incisivas neste setor,
em um contexto de distanciamento do movimento de
trabalhadores pela defesa da sade e melhores condi-
es de vida e trabalho (LACAZ, 2010).
A itinerncia do trabalho cria certos distan-
ciamentos, por exemplo, com a base sindical a que
o trabalhador pertence (THOMAZ JUNIOR, 2002).
So problemas que se repetem, cotidianamente, e
provocam rupturas de vnculos, de pensamentos
e de classe, reduzindo a luta poltica por melhores
condies de trabalho mera remunerao pelas
horas gastas at se chegar ao trabalho ou retornar
deste, como o caso da hora in itinere, que, apesar
de importante, no resolve o problema e pode pro-
vocar sentimentos de resignao.
Entre as inmeras dificuldades que o fiscal sani-
trio enfrenta para realizar vigilncia em ST, desta-
54
ca-se, ainda, a responsabilidade das aes que, no
cotidiano, pode ficar confusa quanto a quem deve
fiscalizar quando a empresa empregadora de ou-
tro municpio:
Pelo fato de voltar naquela questo, quem fiscaliza
quem, quando um t no municpio do outro, no
somente na questo de notificao, questo de fis-
calizao. [...] porque se a frente da Vale do Rosrio
que de Morro Agudo t em Sales [...], ela tambm
no tem condio de sair l de Morro Agudo pra fis-
calizar a frente que t l em Sales Oliveira, enten-
deu? Falta viatura e falta gente [...] (Trabalhador da
Sade, Alta Anhanguera)
Ademais, frise-se a necessidade de preparao
tcnica, pois cada vigilncia municipal deve agir no
seu territrio, mas como o trabalho rural, em espe-
cial a colheita da cana, tem a especificidade da mo-
bilidade dos trabalhadores e ocorre a sua onipresen-
a nestes municpios, preciso que os municpios
prximos se organizem e realizem aes integradas,
como foi reforado durante as oficinas.
Consideraes finais
A coleta de dados por meio de oficinas favoreceu
a participao dos sujeitos para alm da simples elu-
cidao dos problemas, criando um ambiente prop-
cio ao envolvimento dos participantes no debate e
na busca de alternativas que ofeream apontamentos
para o possvel enfrentamento dos problemas.
Em alguns municpios, ou faltam profissionais,
ou no h vontade poltica para designar profissio-
nais para as aes de ST. Assim, pode ocorrer de o
municpio contar com apenas um tcnico (interlocu-
tor ou fiscal sanitrio) para implantar, acompanhar
e fazer Visat. Nesse nterim, foroso destacar que
nenhum desses profissionais IST ou fiscal sanit-
rio est afeito apenas s aes de ST. Na realidade,
h um acmulo de funes e a ST chega para eles
como mais uma funo ou mais uma tarefa.
Nos ltimos anos, a ST no SUS contou com uma
srie de normas e portarias que garantem a sua con-
figurao no contexto da poltica pblica de sade.
Contudo, no dia a dia dos servios de sade, ainda
sobressaem problemas simples, mas muito srios,
como a descontinuidade das aes, ora porque no
se tem funcionrios preparados tecnicamente, ora
porque houve a sua substituio, outras vezes por-
que no se documentam as aes e, como no h
uma definio clara nas agendas municipais da ST,
tambm no h quem as cobre (LACAZ, 2010).
Enfim, salta aos olhos a no uniformidade da im-
plantao das aes de ST. Em alguns municpios,
so incipientes, em outros, j esto mais organizadas,
como demonstram os depoimentos que destacam as
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
visitas s moradias dos trabalhadores rurais e a inves-
tigao de acidentes de trabalho graves, sobretudo os
acidentes que envolvem crianas, adolescentes, am-
putaes e mortes, como preconizado inicialmente
pela Portaria n 777, do Ministrio da Sade (BRASIL,
2004), e atualmente pela Portaria n 104, que defi-
ne as terminologias e a notificao compulsria das
doenas relacionadas ao trabalho (BRASIL, 2011a).
Acompanha essa realidade a falta de preparao tc-
nica para as aes em sade do trabalhador e, ainda,
o acmulo de tarefas a que os ISTs e os fiscais sani-
Contribuies de autoria
Os autores contriburam igualmente para a realizao deste trabalho.
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sade pblica de notificao compulsria em todo
o territrio nacional e estabelece fluxo, critrios,
responsabilidades e atribuies aos profissionais
e servios de sade. Disponvel em: <http://
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013
trios esto submetidos. Assim, se falta preparao
tcnica para fazer ST e se, ao mesmo tempo, o inter-
locutor e/ou fiscal, no caso da regio de Franca, so
responsveis por vrias outras aes, de se esperar
que a prioridade de trabalho seja para aquilo que
mais familiar e faz parte da rotina. Como se viu no
caso aqui relatado, mesmo em uma regio importante
tanto do ponto de vista industrial, como agrcola, em
muitos municpios a ST ainda no faz parte da roti-
na dos seus servios de sade e das prioridades da
gesto municipal de sade!
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Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 44-56, 2013

Paulo Gilvane Lopes Pena1
Vera Martins2
Rita Franco Rego3
1
Faculdade de Medicina da Bahia,
Universidade Federal da Bahia (UFBA),
Salvador, BA, Brasil.
2
Complexo Hospitalar
Universitrio Professor Edgard dos
Santos (Hupes), Universidade Federal
da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil.
3
Faculdade de Medicina da Bahia,
Universidade Federal da Bahia (UFBA),
Salvador, BA, Brasil.
Contato:
Paulo Gilvane Lopes Pena
E-mail:
pena@ufba.br
Este trabalho foi parcialmente sub-
vencionado pela Fundao de Apoio
Pesquisa do Estado da Bahia. Outorga
TSC0012/2009 e PET 0059/2010, e
pelo Programa de Educao Tutorial
(SESU-MEC e PROEXT-MEC) Sigproj
n 78740.394.95861.10042011
Todos os autores declaram que no
possuem interesses pessoal, comercial,
acadmico, poltico ou financeiro neste
manuscrito e que todo o apoio finan-
ceiro e material para esta pesquisa e
trabalho esto claramente identifica-
dos no manuscrito.
Recebido: 01/03/2012
Revisado: 01/04/2013
Aprovado: 04/04/2013
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 57-68, 2013
Artigo
Por uma poltica para a sade do trabalhador no
assalariado: o caso dos pescadores artesanais e das
marisqueiras
Approving a policy to promote self-employed workers health:
the case of the artisanal fishermen and shellfish pickers
Resumo
O Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil no tem garantido o direito univer-
sal sade do trabalhador das categorias no assalariadas que no dispem de
proteo empregatcia ou suporte institucional tpicos do mercado formal
de trabalho. O presente estudo teve o objetivo de analisar os riscos e os agravos
relacionados ao trabalho de pescadores e marisqueiras artesanais para contri-
buir com a construo de uma poltica de sade do trabalhador no assalaria-
do. Trata-se de um estudo de caso com metodologia qualitativa e abordagens
etnogrfica, ergonmica e de vigilncia em sade. O estudo foi realizado em
comunidades de pescadores artesanais e marisqueiras, durante o perodo de
2005 a 2010. Os resultados evidenciaram: sobrecarga ergonmica condiciona-
da por exposio a riscos variados; precrias condies de vida; invisibilidade
dos acidentes e das doenas do trabalho, como leses por esforo repetitivo;
inexistncia de aes de preveno e de assistncia sade; e a importncia
dos saberes tradicionais na organizao do trabalho na pesca artesanal. O SUS
e a Rede Nacional de Sade do Trabalhador poderiam assegurar aes de vigi-
lncia em sade do trabalhador, realizao de exames mdicos ocupacionais e
melhoria do reconhecimento das doenas do trabalho, garantindo a incluso
do direito sade do trabalhador s categorias artesanais e no assalariadas.
Palavras-chave: sade do trabalhador; pescador artesanal; marisqueiras;
trabalhador autnomo.
Abstract
The Brazilian public health system (SUS) has not been able to assure
self-employed workers their universal right for health. These workers have neither
the employment protection, nor the institutional support that is typical in the formal
labor market. The present study aimed at analyzing the risks and health problems
related to the artisanal fishermens and shellfish pickers work in order to contribute
for the development of a workers health policy toward the self-employed. It is a
case study which adopts a qualitative methodology with ethnographic, ergonomic
and health surveillance approaches. The study was conducted in artisanal fishing
communities between 2005 and 2010. The results showed ergonomic overload
caused by exposure to different risks; precarious living conditions; invisibility
of accidents and occupational diseases, such as repetitive strain injuries; lack of
actions concerning prevention and health care, and the relevance of traditional
knowledge within the artisanal fisheries labor organization. The Brazilian public
health system and the National Occupational Health Network should provide
both occupational health surveillance actions and occupational medical exams.
These organizations should also contribute to increase awareness of occupational
diseases, ensuring artisanal fishermens and self-employed workers right for health.
Keywords: workers health; artisanal fisherman, shellfish pickers; self-employed
worker.
57
Introduo
H vrias definies para a atividade artesanal, mas
pode-se tomar a que a define como resultante de toda
atividade de produo predominantemente manufa-
tureira, realizada com a finalidade de comercializao
imediata em oficinas de equipamentos rudimentares
(domsticos ou no), organizadas e executadas de for-
ma individual ou com auxiliares que participam de to-
das ou quase todas as etapas da produo (BOUDON
et al., 1993). Assim, o artesanato representa o ato de
produo realizado essencialmente de forma manual
ou por meio de equipamentos simples.
As atividades artesanais so as mais variadas,
podendo ser de natureza folclrica, produo de ali-
mentos, artsticas, produtos industriais, pesca artesa-
nal, dentre outros (BOUDON et al., 1993). Para Sachs
(1996), elas podem ser consideradas categorias espe-
ciais que possuem uma qualidade essencial diante da
crise do desemprego: o autoemprego.
No Brasil, os trabalhadores artesanais constituem
grande contingente e esto fora das polticas de pro-
teo sade do trabalhador. Embora geralmente ins-
critos no mercado informal de trabalho, os artesos
podem compor modalidades de trabalho precrio em
diversas formas contratuais, portanto formais e tercei-
rizadas pelas empresas (DRUCK, 2011). Dentre as cate-
gorias regulamentadas, encontra-se o trabalho na pesca
artesanal. A significativa parcela de artesos no pas se
expressa em nmero aproximado de 8,5 milhes e
responsvel pela produo de riqueza que gira em tor-
no de 2,8% do PIB (SERVIO BRASILEIRO DE APOIO
S MICRO E PEQUENAS EMPRESAS, 2009)
Podem ser ressaltados trs aspectos que justifi-
cam a necessidade de se considerar a importncia do
trabalho artesanal como objeto de ao de poltica es-
pecfica em Sade do Trabalhador. Primeiramente, as
informaes estatsticas do IBGE (INSTITUTO BRA-
SILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2005) in-
dicam a persistncia do trabalho artesanal em propor-
es significativas no pas, o que demanda abordagens
com particularidades inexistentes nas relaes assala-
riadas. Em segundo lugar, na natureza do trabalho ar-
tesanal no existe um mercado especfico de compra e
venda da fora de trabalho, encontrando-se o arteso
fora das relaes de emprego, por isso no se aplican-
do a proteo regida pela Consolidao das Leis Tra-
balhistas (CLT) no que tange sade do trabalhador.
Finalmente, no que se refere s medidas de preven-
o de doenas e acidentes do trabalho, a alternativa
para as categorias no assalariadas concentra-se na
aplicao do Direito Universal por meio da reduo
das iniquidades, sendo esta a esperana de melhoria das
condies de trabalho, pois no dispem de recursos
prprios para investirem na proteo e na preveno veno n 188 e a recomendao n 199, aprovadas
de acidentes e doenas relacionados ao trabalho.
58
Portanto, essas categorias no esto protegidas
contra riscos existentes no trabalho contratual com
o empregador (embora isto no assegure a sade do
trabalhador) e no h polticas do SUS que garantam
aes semelhantes s encontradas para o assalaria-
do. O resultado se expressa nas seguintes dimen-
ses: ausncia de acesso ateno sade do tra-
balhador no SUS, considerando que so rarssimas
as experincias da Rede Nacional de Sade do Tra-
balhador (Renast) junto a essas categorias; ausncia
de assistncia mdica supletiva, a qual, para grande
parte dos assalariados, supre, em muitos casos, as
deficincias de diagnstico, tratamento, notificao
e reabilitao de doenas relacionadas ao trabalho,
inclusive no que se refere ao reconhecimento junto
previdncia e ao seguro acidente; desconhecimen-
to das doenas do trabalho, mantendo essas como
patologias invisveis e negligenciadas, considerando
que elas persistem dada a ausncia de aes de pre-
veno, tratamento e reabilitao.
O presente estudo se concentrou na esfera da
sade do pescador artesanal, incluindo a extrao
de mariscos. Essa categoria se inclui no leque de
trabalhadores autnomos, no assalariados, mas que
possui o direito previdencirio, inclusive o seguro
acidentrio, pois est enquadrada como segurada em
regime especial (HORVATH JNIOR, 2005). Essa si-
tuao coloca em cena outra instituio importante
para a sade do trabalhador: a Previdncia Social.
Esta, que apesar de dispor dessa categoria como sua
beneficiria, at a presente data no desenvolveu
aes de incluso do direito securitrio no que se
refere ao seguro acidentrio.
Na perspectiva de desenvolver aspectos essen-
ciais para uma poltica de sade do trabalhador arte-
sanal, fez-se um estudo de caso em uma comunidade
de pescadores artesanais e marisqueiras que traba-
lham no necessariamente no mercado informal,
pois possuem regulamentaes especficas e direitos
assegurados, inclusive no mbito securitrio e aci-
dentrio, e que sobrevivem em precrias condies
de vida. Nesse sentido, o presente estudo tem o ob-
jetivo de analisar os riscos e os agravos relacionados
ao trabalho de pescadores e marisqueiras artesanais
e considerar suas particularidades para contribuir
com a construo de uma poltica de sade do traba-
lhador no assalariado.
Sobre o nmero de trabalhadores envolvidos na
pesca no mundo, Arnason (1998) cita dados da Or-
ganizao Internacional do Trabalho (OIT), que es-
tima existir um contingente de 25 a 34 milhes de
homens e mulheres, sendo que aproximadamente
75% dos pescadores so artesos. Devido grandeza
desse setor, houve a proposio de elaborar a Con-
na Conferncia Anual da OIT de 2007 (CRDOVA,
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 57-68, 2013
2009), referendado pelo Brasil, que em 2008 publi-
cou as Normas Regulamentadoras n 30 (BRASIL,
2002) e 31 (BRASIL, 2005), porm limitadas pesca
industrial e comercial.
No Brasil, a pesca artesanal representa uma im-
portante modalidade de trabalho. Dados oficiais de
2009 indicam existir 833.205 pescadores artesanais
(BRASIL, 2009) com a maior parte concentrada nos
estados do Nordeste, que representa 47% do total.
Segundo a mesma fonte oficial, a Bahia possui um
nmero expressivo de 105.455 pescadores registra-
dos at ento. Destes, um contingente significativo
e majoritariamente feminino desenvolve atividades
parciais ou exclusivas na pesca artesanal do maris-
co. Estas estatsticas no consideram fatos contidos
na precariedade do trabalho, como o trabalho da
criana e do adolescente, os quais no raramente
iniciam atividades na extrao do marisco a partir
dos trs ou quatro anos de idade.
O trabalho na pesca milenar e remonta aos mo-
dos de produo de coletores e caadores. Trata-se
de um processo de trabalho pr-capitalista, que atra-
vessou, na antiguidade, modos de produo agrcola,
escravista, feudal e que persiste at a presente data
em muitas regies do globo (HOSBSBAWM, 2000),
inclusive no Brasil, inserido parcialmente na econo-
mia capitalista. No h grandes modificaes na sua
estrutura bsica. Esse imenso contingente de traba-
lhadores mantm-se no modo extrativista de coleta de
mariscos mobilizando saberes milenares transmitidos
por geraes fora da estrutura educacional formal. Em
pases socialmente desenvolvidos (ARNASON, 1998)
e em algumas regies do Brasil, principalmente no li-
toral de Santa Catarina, o mtodo extrativista tem sido
substitudo pelo cultivo, implicando assim em revo-
luo no processo de trabalho semelhante ao ocorrido
na passagem do extrativismo agrcola primitivo para
a agricultura tradicional (BRASIL, 2009).
A construo de polticas demanda a compreenso
de culturas especficas de profisses artesanais em
contextos de vulnerabilidade social que exigem abor-
dagens tericas e prticas diferenciadas. A adequao
do mtodo da vigilncia a tais condies representa
um imperativo categrico na construo de polticas
especficas. Segundo Machado (2011), a relao da
sade com o processo de trabalho constitui objeto ge-
nrico de todas as prticas em sade do trabalhador, o
qual contextualiza as situaes de risco tcnico. Com
isso, a aplicao do mtodo da Vigilncia em Sade do ticularmente das condies de trabalho, riscos, do-
Trabalhador (Visat) nos ambientes, processos e con-
dies de trabalho parte geralmente da identificao
de fatores de riscos (BRASIL, 1998). Esta ao pres-
supe a existncia de processos de trabalhos assala-
riados tpicos, formais ou informais, concebidos para
relaes de emprego que se situam entre os hemisf-
rios contraditrios do patronato e dos trabalhadores
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 57-68, 2013
(MACHADO, 2005). Mais ainda, o prprio conceito de
processo de trabalho elaborado inicialmente para in-
terpretar o setor produtivo industrial foi aplicado em
vrios estudos no mbito da sade do trabalhador,
em especial na fbrica taylorista-fordista, conforme
Gomez e Lacaz (2005). No entanto, pesquisas sobre
relaes entre sade e processo de trabalho artesanal,
categorias tradicionais e no assalariadas ainda so
escassas, conforme reviso bibliogrfica realizada por
Rios, Rego e Pena (2011).
Ademais, acidente ou doena do trabalho na ati-
vidade artesanal ganha contornos previdencirio e
jurdico diferenciados. Com algumas excees, o ar-
teso, em geral, no tem direito ao seguro acident-
rio, pois a maior parte do trabalho artesanal ocorre
no setor informal da economia. No existe a possi-
bilidade de uma instituio do Estado exigir, no tra-
balho artesanal, a observncia pelo empregador da
preveno dos riscos de acidentes e doenas do tra-
balho por meio de Normas Regulamentadoras, pois
geralmente no h empregador, ao contrrio do que
ocorre com o trabalhador assalariado.
A descrio do estudo de caso de uma comuni-
dade de pescadores artesanais e marisqueiras exem-
plifica a importncia do conhecimento do processo
de trabalho artesanal e a adequao das polticas na
esfera da sade pblica.
O mtodo para o estudo de caso de
pescadores artesanais e marisqueiras
De natureza qualitativa social e antropolgica
ou etnogrfica, este estudo foi realizado no perodo
de 2005 a 2010, em cinco comunidades de pesca-
dores com populaes entre 800 a 2.500 habitan-
tes, situadas na regio da Baa de Todos os Santos,
Bahia. As populaes formadas essencialmente por
famlias de pescadores artesanais e marisqueiras
apresentaram seus testemunhos sobre condies
de vida, trabalho e sade.
Trata-se, portanto, de um estudo qualitativo cen-
trado na compreenso dos significados (GEERTZ,
1989) do processo de trabalho, incluindo a anlise
ergonmica (GURIN et al., 2001; PARAGUAY, 2005)
e a higiene do trabalho, a partir de entrevistas com
moradores e de observaes das relaes sociais, par-
enas e acidentes mais frequentes nas atividades da
pesca artesanal. Utilizaram-se instrumentos como en-
trevistas em profundidade, observao participante,
registros de campo, fotos e filmagens de atividades de
mariscagem na praia e no manguezal. Foram entrevis-
tados trinta mulheres e cinco homens, todos trabalha-
dores extrativistas de mariscos no manguezal e nos
59
arenosos das praias, que colaboraram com a pesquisa
de modo voluntrio. As entrevistas foram realizadas
com sujeitos que vivenciaram processos de trabalho
artesanal desde a infncia nas regies estudadas, com
aceitao por meio da assinatura ou impresso digital
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (os
nomes dos sujeitos citados nas narrativas no foram
revelados para preservar as identidades). Os casos
suspeitos de doenas do trabalho identificados nas
atividades de campo, principalmente as Leses por
Esforos Repetitivos (LER) ou Distrbio Osteomuscu-
lar Relacionado ao Trabalho (DORT), foram encami-
nhados ao ambulatrio especializado em doenas do
trabalho do hospital universitrio da cidade de Salva-
dor, Bahia. Este estudo foi aprovado por um comit de
tica em pesquisa do Instituto de Sade Coletiva
da UFBA em 2008, com CAAE: 0032.0.054.000-07.
Os sujeitos do estudo so considerados pescadores
artesanais e marisqueiras, os quais desenvolvem ativi-
dades grafadas na Classificao Brasileira de Ocupa-
es (CBO)4. Neste estudo, houve uma concentrao
nas atividades de marisqueira ou mariscadeira, sem
desconsiderar o processo de trabalho do pescador em
geral. Foram destacadas as questes relativas percep-
o dos riscos existentes no trabalho, as relaes entre
a ocorrncia de dor e trabalho e as formas de ateno
mdica recebida nas comunidades pesqueiras.
A partir da srie de entrevistas e dos registros de
campo, produtos da observao participante, rea-
lizou-se a interpretao dos dados qualitativos com
nfase: na reconstruo dos processos de trabalho
artesanal da extrao de mariscos; na organizao
do trabalho real e prescrito por meio das tradies;
na construo do perfil qualitativo de riscos; nas de-
mandas de Visat e da ateno sade junto a essa
categoria profissional para, finalmente, propor aes
consideradas importantes para a construo de uma
poltica de sade do trabalhador no assalariado.
Resultados
Processo de trabalho artesanal na mariscagem
O trabalho no assalariado se constitui na pri-
meira condio a ser considerada na anlise. A
relao de trabalho dos pescadores artesanais e
marisqueiras indica a inexistncia de contrato de
trabalho assalariado no exerccio das atividades,
conforme indica Braverman (1980), para iniciar a
anlise do processo de trabalho. Portanto, no h
3
Catador de caranguejos e siris - Caranguejeiro, Catador de caranguejos, Catador de crustceos, Catador de siris, Sirizeiro, Trabalhador na
captura de crustceos, Trabalhador na pesca de crustceo... Pescador de peixes e camares com redes, Pescador de peixes e camares em em-
barcaes de pequeno porte, Pescador de tarrafa (peixes e camares), Remador na pesca de peixes e camares, Tarrafeador na pesca de peixes
e camares (BRASIL, 2012).
60
relao de emprego ou assalariamento, pois o traba-
lho desenvolvido individualmente ou em grupos
familiares. A unidade de produo familiar parece
ser a forma mais adequada de caracterizao das
relaes de trabalho (SCHNEIDER, 2003).
O trabalho familiar produtivo emerge como con-
dio singular no processo de trabalho artesanal. No
capitalismo, a famlia passou a ser predominante-
mente de consumo, dependendo a sua sobrevivn-
cia de recursos econmicos designados como salrio
(GORZ, 1998). Na pesca artesanal, assim como em
todo trabalho artesanal, a economia est organizada
na esfera familiar e constitui, desse modo, em unida-
de de produo. Nessa condio, deveria se organi-
zar, consequentemente, a ao na proteo sade
desses trabalhadores. Nesse sentido, aproximam-se
a organizao do processo de trabalho artesanal e o
conceito territorial do SUS centrado na Estratgia
de Sade da Famlia ESF (MACHADO, 2011). Este
conceito trabalhado pelo SUS poderia agregar a no-
o de famlia como unidade produtiva com riscos
para a sade na esfera domstica e que necessitam
de conhecimento e reconhecimento pelos profissio-
nais da sade para o desencadeamento das devidas
aes preventivas e protetoras.
Por exemplo, as marisqueiras cozinham os ma-
riscos em suas casas utilizando fogo lenha, o que
pode causar danos respiratrios em todos os mem-
bros da famlia. Estes agravos podem ser objetos da
ao de vigilncia sade, incluindo a ateno
sade dos membros da famlia por parte da equipe
de Sade da Famlia, vigilncia epidemiolgica e
vigilncia sanitria. Quando um membro da fam-
lia adoece e no pode trabalhar, todos da unidade
produtiva familiar sofrem as consequncias da re-
duo da produo do alimento.
Nas comunidades estudadas, a pesca artesanal
de natureza extrativista, ou seja, uma atividade eco-
nmica primria de carter predominantemente indi-
vidual, com baixa diviso tcnica, em que o pescador
o proprietrio dos seus instrumentos de trabalho
e sobrevive da venda do produto do seu trabalho. O
pescador artesanal e a marisqueira dispem de um
saber prprio de ofcio consubstanciado em crenas,
valores, mitos apreendidos por meio de uma herana
cultural secular. Em geral, no tm o Ensino Funda-
mental completo e muitos so analfabetos, situao
que se assemelha aos 36,36% de analfabetos e 63,4%
com Ensino Fundamental incompleto descritos por
Pacheco (2006) em outra comunidade de pescadores
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 57-68, 2013
artesanais na Bahia. Apesar de se caracterizar como
trabalho artesanal, tradicional, de baixa escolarida-
de, esta modalidade vive em um contexto capitalista
contemporneo.
Resqucios de nomadismo extrativista ainda per-
sistem no processo de trabalho da pesca artesanal.
Para o pescador, no h propriedade do local de
trabalho no mar e no manguezal. Isto significa que
no espao onde ocorre a mariscagem no existe um
ou mais territrios de pesca delimitados, como nas
propriedades privadas das pisciculturas e maricul-
turas.5 Por decorrncia, o processo de trabalho no
se encontra fundado na noo de territrio e sim na
de espao pblico, delimitado naturalmente pelas
condies de ocorrncia do marisco. Isso dificulta a
organizao das aes de Visat, especialmente junto
s Unidades de Sade da Famlia, que so centradas
na noo de territrio com mtodo de delimitao
prprio do SUS.
A organizao coletiva dos artesos se estabelece
junto colnia de pesca, numa espcie de corpora-
o do ofcio de pescadores em que se encontram
inscritos com direitos previdencirios assegurados
por meio dessa modalidade de representao social
(HORVATH JNIOR, 2005). O trabalho da pesca arte-
sanal expressa o ambiente e o universo simblico dos
artesos pescadores. Saberes e prticas revelam valo-
res sobre a natureza e a pesca inscritos em tradies
de um modo de pensar e fazer o trabalho artesanal,
mais ainda, um modo gerencial milenar centrado na
autonomia, na hierarquia familiar e na adoo de dis-
ciplinas fundadas em valores ticos e tradies.
O trabalho das marisqueiras, incluindo a coleta
de mariscos, caracteriza-se pela produo artesanal
clssica e realizada principalmente por mulhe-
res e crianas. A diviso tcnica do trabalho in-
cipiente. As tcnicas ou instrumentos de trabalho,
rudimentares e adaptados natureza, so basica-
mente: faca ou faco para a coleta de ostras em pe-
dras; colher de pau ou alumnio e mesmo pequenas
enxadas para cavar e/ou raspar e/ou cavar a areia
e identificar o marisco; panela de alumnio e/ou
lata para armazenamento de mariscos coletados; e
balde para o transporte do produto at a residncia
para o preparo final e a venda. H ainda diversos
outros instrumentos de pesca extrativa, como: an-
zis (varas e linhas); redes para pesca do camaro
(vrias, segundo o tipo de pesca tarrafas, arrasto
etc.); gerers ou manzus (PACHECO, 2006) uti-
lizados para captura do siri; canoas a remo e vela
(traquete); ratoeiras utilizadas na pesca do guaia-
mu; bombas (ilegais). A comercializao de alguns
5
A inexistncia de territrios ocorre tambm na pesca industrial (ARNASON, 1998), quando barcos pesqueiros de grande capacidade utilizam
mares e rios delimitados apenas pelos territrios de pases e fronteiras costeiras.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 57-68, 2013
mariscos exige limpeza e pr-cozimento, sendo es-
tes realizados na forma clssica de cozinha doms-
tica com uso de fogo lenha.
A diviso sexual do trabalho marcante e a co-
leta de mariscos pode ser identificada com um tra-
balho predominantemente feminino. A presena
constante de crianas e adolescentes no cotidiano
das atividades amplia o perodo de tempo de exposi-
o das pessoas aos riscos de adoecimentos e afasta a
criana das atividades escolares, essenciais para sua
formao humana:
O menino trabalha desde cinco anos. Quando eu
tinha 6 anos meu pai morreu, no tinha as coisas,
minha me trazia a gente pra mar pra poder maris-
car. Inclusive eu estudei muito pouco, at a terceira
srie porque no dava pra gente estudar de manh
cedo por causa da mar... Se a gente fosse estudar de
manh cedo, no dava pra gente ter o que comer, no
dava pra gente se vestir.
O trabalho dos pescadores e marisqueiras gera
um produto alimentar com valor de uso e troca. Para
o primeiro, as marisqueiras utilizam o produto do
trabalho como alimento. Esta condio definida
como necessidade ou consumo. Quanto venda,
nem sempre se consegue vender tudo e nem sempre
h lugar para guardar (congelamento). Neste caso,
troca-se por outros produtos de valor comercial se-
melhante ou se consome. Trata-se de recurso que
confere ao pescador e marisqueira aproximada-
mente R$ 80,00 ao ms: Eu fao 02 quilos de catado
de siri ou 03. Mas tem mar que eu no fao nenhum
kilo. A eu guardo o que peguei pra inteirar em outra
mar. Esta renda equivalente a um quarto do sal-
rio mnimo da poca representa um trabalho social-
mente desvalorizado e sem condies de aquisio
de equipamentos de proteo individual e coletiva
contra acidentes e doenas do trabalho.
Organizao do trabalho artesanal e a descrio da
coleta de mariscos
A organizao temporal do trabalho na pesca ar-
tesanal na atividade de mariscagem determinada
pela natureza e caracterizada pela atividade indivi-
dual ou em equipes formadas geralmente por grupos
de relaes familiares ou de vizinhana. A organiza-
o se estrutura por saberes e prticas dos pescado-
res e marisqueiras quanto a: locais de mariscagem
adequados; tipo e uso de instrumentos de trabalho;
previso tradicional do tempo; escolha do marisco
a ser coletado em funo do valor econmico, do
acesso e dos perodos de pesca na sua relao com a
natureza; modalidades de limpeza e pr-cozimento.
61
 O conhecimento tradicional fala sobre os ciclos
das mars, as especificidades de cada tipo de maris-
co, as estratgias e os instrumentos para sua captu-
ra, as reas de maior ocorrncia para mariscagem,
as estaes do ano e o ciclo lunar na influncia da
produo, alm das formas de reproduo e melho-
res pocas para a pesca, dentre outros. Geralmen-
te o pescador no descansa no ato de extrao dos
mariscos.
Em associao tradio, outro condicionante
importante se refere ao contingenciamento econ-
mico. A misria social impe um ritmo intenso de
trabalho para gerar mais produtos venda, aceleran-
do o trabalho de coleta de mariscos. Esta necessi-
dade estabelece ritmos extenuantes com tarefas de
esforos cclicos, repetitivos e que condicionam a
presena de riscos importantes para as LER/DORT.
Conforma-se, assim, perodos de trabalho intenso
com riscos para esse conjunto de patologias, diferen-
te das cadncias aceleradas impostas pelas gerncias
tayloristas do trabalho assalariado. Dessa maneira, o
ritmo de trabalho no determinado exteriormente,
nem imposto por gerncias, provm da experincia
do arteso. Quanto mais necessita garantir a sobre-
vivncia, mais se sobrecarrega de trabalho. No caso
da atividade artesanal, a precariedade impe uma
conformao nociva do corpo ao trabalho com rit-
mos extenuantes, movimentos repetitivos sem pau-
sas, reduo da liberdade de criatividade, posturas
inadequadas e outros condicionantes prejudiciais
sade, dentre estes as LER/DORT: s vezes eu nem
posso vim por causa da dor. Mas, eu venho mesmo
de teimosa, porque preciso. Tenho de vir.
A jornada de trabalho ainda continua por mais
seis a oito horas, quando se soma o tempo de deslo-
camento, o perodo de limpeza, pr-cozimento e ar-
mazenamento do marisco, atividades realizadas na
residncia ou em reas comuns na colnia de pes-
cadores. No conjunto, a jornada completa das ma-
risqueiras varia entre 10 a 14 horas por dia. Quando
dores relativas aos esforos repetitivos ocorrem, elas
podem se ausentar da atividade at que as condies
de trabalho se restabeleam. Quando adoecem, tra-
balham o quanto suportam os sintomas e, no limite,
afastam-se, porm sem o recurso do direito securit-
rio que ainda desconheciam:
uma dor profunda que a gente no se aguenta. Tem
que vim pra casa pra providenciar qualquer remdio,
alho com limo, papa de farinha com alho... E se pos-
svel for, vai at para o mdico.
Essa situao poderia mudar se houvesse reco-
nhecimento das doenas do trabalho dessas pesca-
doras pela Previdncia Social para o afastamento
dos casos de invalidez temporria ou permanente.
62
Para o arteso tpico, assim como se configura
no trabalho de marisqueiras, no h frias, descan-
so semanal e dias de feriados remunerados. A deci-
so de no trabalhar implica na perda da produo
correspondente. Dessa forma, era comum observar
marisqueiras trabalhando ininterruptamente, ou na
praia e no mangue, ou catando e ensacando o quilo
de mariscos em casa.
A atividade real, aquela que se mostra pelas
aes (PARAGUAY, 2005, p. 817), nesta modalida-
de, realiza-se em consonncia com o trabalho pres-
crito pelas tradies, pois estas so genricas e, por-
tanto, adaptveis ao que ocorre durante o trabalho
no campo. Mais ainda, em funo da ausncia da
prescrio formal, o saber tradicional de cada maris-
queira se enriquece nas suas vivncias, e com isso
contedos singulares existem nas diversas formas
de proteo aos riscos que podem variar dentro do
contexto geral do saber tradicional.
A anlise ergonmica realizada caracterizou a
ocorrncia de movimentos repetitivos em excesso, uso
de fora, posturas inadequadas, pausas insuficientes,
contingenciamentos psquicos e sociais (no pela co-
ero hierrquica, mas pelas condies sociais) em
diversas etapas de procura, coleta, armazenamento,
transporte e limpeza dos mariscos no arenoso da praia
e no manguezal. Quanto aos movimentos repetitivos,
trata-se de condies descritas em situaes de riscos
similares aos encontrados para as enfermidades da
coluna e do tipo LER/DORT (ASSUNO; ALMEIDA,
2005). Entretanto, como visto anteriormente, o exces-
so de demandas cognitivas e fsicas no se estrutura a
partir da presso temporal existente nas organizaes
de matriz taylorianas centradas no tempo artificial
(FERNANDES; ASSUNO; CARVALHO, 2010), mas
resulta do condicionamento do tempo natural expres-
so nos ciclos das mars.
Riscos e a Visat
Sobre a Visat e as atividades da pesca artesanal,
evidenciou-se a inexistncia de informaes sobre
doenas e acidentes de trabalho e sobre a respectiva
vigilncia epidemiolgica e sanitria (RIOS; REGO;
PENA, 2011). A notificao de tais agravos obriga-
tria para o regime da CLT e para algumas legislaes
sanitrias de Estados, mas, para o pescador artesanal,
os sistemas de notificaes do SUS e da Previdncia
Social no tm registrado doenas e acidentes do tra-
balho, pois estas informaes dependem da capaci-
dade de diagnstico e reconhecimento da rede nas
internaes hospitalares e no atendimento ambulato-
rial no mbito dos Centros de Referncia em Sade
do Trabalhador (Cerests). Entretanto, como os pes-
cadores e as marisqueiras, na sua maioria, no tm
acesso aos servios de diagnsticos e reconhecimento
de doenas do trabalho e desconhecem seus direitos
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 57-68, 2013
previdencirios, raramente procuram os servios para
nexos e registros de doenas, condio esta agravada
pelo isolamento destas populaes.
Considerando ainda que no existem obrigaes
nem tradies da cultura artes orientadas para a rea-
lizao de exames mdicos de admisso, peridicos
e de demisso, dentre outros, pode-se inferir que
no h o fenmeno epidemiolgico denominado
efeito do trabalhador sadio, tpico das condies
de sade de trabalhadores de empresas (SANTANA;
CORDEIRO, 2005). Como no trabalho artesanal no
h admisso nem demisso por meio de contrato,
no se processam selees de trabalhadores hgidos
para compor o trabalho artesanal de pescadores e
marisqueiras, como se verifica nas prticas do mo-
delo de medicina do trabalho tayloristas (DAVEZIES
et al., 1998). A insero no trabalho artesanal ocorre
geralmente junto famlia, como aprendiz, e doen-
a s se constitui empecilho quando as deficincias
impem inaptido completa para o trabalho. Para
muitos, trabalhar doente configura-se uma espcie
de hbito, condicionado pelas necessidades econ-
micas de sobrevivncia. O exemplo da dor assume
o significado de uma condio do ofcio, smbolo de
dedicao e esforo empreendido, mesmo que sofri-
do, e no de um sintoma de uma patologia que pode
ser evitada e tratada. A ausncia de obrigaes, como
a realizao de exames mdicos admissionais, peri-
dicos e outros realizados nas empresas, preserva os
pescadores, as marisqueiras e os artesos em geral
da excluso por doena no trabalho. No entanto, a
ausncia de polticas voltadas para a promoo da
sade e da realizao de exames mdicos de preven-
o e diagnstico de doenas relacionadas ao traba-
lho pelo SUS mantm este estado de invisibilidade
epidemiolgica dos fenmenos relativos sade do
trabalhador artesanal.
Os riscos reconhecidos qualitativamente no tra-
balho da pesca artesanal e especialmente na ativida-
de de extrao de mariscos compem uma relao
com 61 tipos de doenas relacionadas ao trabalho na
pesca e na mariscagem. Esses riscos e suas respecti-
vas patologias foram identificados a partir da anlise
do processo de trabalho e da adequao s 200 pa-
tologias reconhecidas pelos Ministrios da Sade e
o da Previdncia Social (BRASIL, 2001). So patolo-
gias graves como cncer de pele devido exposio
ao sol/raios ultravioleta e doenas descompressivas
e barotraumas devido exposio a altas presses
atmosfricas. Pescadores e marisqueiras com leses
e sintomas suspeitos de doenas do trabalho foram
encaminhados ao ambulatrio especializado em do-
enas do trabalho pertencente ao Hospital Univer-
sitrio da Universidade Federal da Bahia, onde se
diagnosticaram casos de dermatites ocupacionais
diversas relacionadas umidade, ao contato com
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 57-68, 2013
lama, a leses traumticas e ferimentos, patologias
da coluna e LER/DORT. Estes so decorrentes de ris-
cos ergonmicos com excesso de peso (pesamos at
50 quilos de mariscos transportados por mulheres),
movimentos repetitivos sem pausas concentrados
nas mos, nos punhos, nos cotovelos e nos ombros
decorrentes da coleta e do preparo dos mariscos. As
principais formas de LER/DORT diagnosticadas no
citado ambulatrio foram: tenossionovites e tendini-
tes, sndrome do tnel do carpo e sndrome crvico-
braquial. Estas alteraes j so relatadas em estudos
sobre a pesca industrial, a exemplo de Olafsdottir
(1998) e Aasmoe et al. (2008).
Em relao aos acidentes de trabalho citados
nas entrevistas, destacam-se: afogamentos na gua
e nos manguezais (h relatos de marisqueiras que se
afogam por no conseguir sair de lamaais profundos
existentes nos manguezais); acidentes com animais
marinhos peonhentos; acidentes perfurocortantes
com mariscos, pedras e outras condies existen-
tes no ambiente aqutico de manguezais que causam
ferimentos, fraturas, risco de ttano; acidentes com
raios, dentre outros.
Em funo das precrias condies de vida, no
se observou uso de medidas de proteo, individual
ou coletiva, para prevenir riscos relacionados ao tra-
balho atualmente utilizado na rea de segurana e
higiene. Apenas mulheres marisqueiras que realiza-
ram exames pr-natais eram vacinadas contra o tta-
no, entretanto, muitas no tinham repetido as doses
protetoras aps dez anos.
Modalidade de proteo coletiva verificada na pesca
artesanal para extrao do marisco
A antropoergonomia (MNDEZ, 2007), especial-
mente por meio da etnografia, permite compreender
estratgias de protees coletivas inscritas no saber
do ofcio e difceis de serem identificadas sem o su-
porte de estudos culturais. No caso das marisquei-
ras, h um conhecimento herdado culturalmente no
que tange preveno de situaes de riscos relati-
vos ao tempo, s mars, aos locais seguros para rea-
lizao da pesca, ao conhecimento sobre correntes
marinhas, ventos, intempries, animais marinhos
peonhentos e perigosos em geral.
A incorporao de novas tecnologias de proteo
coletiva depende, em geral, de suporte institucional,
exceto em situaes de cooperativismo de artesos
consolidado economicamente. O pescador, como
qualquer outro arteso, em sua condio de autno-
mo, no possui a natureza protetora do direito do
trabalho (pois no h relaes de trabalho com a
presena do empregador), mas possui proteo pelo
direito sade por meio da Vigilncia Sanitria em
Sade do Trabalhador do SUS. Nesse sentido, a pro-
63
teo sade do trabalhador artesanal deveria ser
objeto de ao da Visat do SUS.
Por exemplo, o trabalho do arteso no se constitui
em foco de ateno do Ministrio do Trabalho e Em-
prego, pois, para este arteso, no h relaes de em-
prego e conflitos contratuais que exijam a inspeo da
sade do trabalhador. A proteo sade de milhes
de trabalhadores artesanais no Brasil depende essen-
cialmente da aplicao desse direito sade por meio
das aes preventivas e assistenciais do SUS.
Medidas de proteo individual para riscos no trabalho
da pesca artesanal
Da mesma forma, a antropoergonomia permite
conhecer estratgias de proteo individual her-
dadas culturalmente e inscritas no saber popular.
Como exemplo, no apenas no local estudado, mas
em todas as culturas camponesas expostas ao sol,
ainda se observa o uso de chapu tpico com abas
largas, atualmente em desuso pelo modismo urbano.
Para o trabalhador assalariado, o empregador tem
o pressuposto de proteg-lo de ambientes, mquinas e
mtodos de organizao do trabalho que podem ter o
carter nocivo para a sade (DIAS; MELO, 2005). Isto
no ocorre no processo de trabalho artesanal, em que
o prprio arteso organiza suas atividades e assume
os riscos do ofcio para sua sade e dos seus aprendi-
zes, obviamente quando conhecidos por meio da tra-
dio. Portanto, geralmente so sujeitos no processo
de trabalho e devem ser sujeitos tambm na proteo
sua sade e de seus dependentes. No h o ator so-
cial representado pelo empregador individual ou co-
letivo na questo da sade do trabalhador.
Globalmente, os riscos variam em funo do tipo
de pesca e do marisco a ser coletado. A extrao dos
mariscos frequentes no arenoso de praia envolve um
conjunto de atividades e exposio a riscos que se
aproximam. Em relao aos crustceos e moluscos
prevalentes no mangue (caranguejo, quaiamum,
aratu, ostras e sururu estes dois ltimos tambm
presentes nas praias), o processo de trabalho envol-
ve necessariamente a jornada com o corpo em parte
imerso e na lama do mangue, inclusive com movi-
mentos que podem levar imerso total, com risco
de afogamento em reas profundas de lama.
Associam-se ao conjunto de riscos as precrias
condies de higiene pessoal pela ausncia de gua
potvel e de uso de equipamentos de higiene como
luvas, aventais, gorros e outros no tratamento do ma-
risco limpeza e cozimento. Isto leva necessidade
de venda imediata do marisco logo aps a pesca. A
ausncia de beneficiamento (condies de estoca-
gem) e a precariedade higinica levam realizao
cotidiana da pesca e ampliam a esfera dos riscos sa-
nitrios para toda a populao consumidora.
64
Propostas preliminares para uma poltica
de sade do trabalhador artesanal sob a
gide do SUS
Este elenco demonstrativo de riscos de acidentes
e de doenas do trabalho com base no estudo de caso
de pescadores artesanais e marisqueiras que prati-
cam o extrativismo de mariscos evidencia a gravi-
dade das condies de trabalho e a necessidade de
adoo de medidas na esfera da proteo sade do
trabalhador. Isto pode ser caracterizado no contexto
de vigilncia da sade, configurado pela invisibili-
dade epidemiolgica, pela ausncia do diagnstico
dos agravos e das respectivas teraputicas e reabi-
litaes eficazes, o que leva inaplicabilidade do
direito securitrio. As consequncias sociais e eco-
nmicas das enfermidades relacionadas ao trabalho
que afligem no apenas esta, mas todas as categorias
de trabalhadores artesanais deste pas tambm se en-
contram desconhecidas.
O princpio da cobertura universal apresenta
iniquidades nas polticas de sade ao no contem-
plarem atualmente a incluso de trabalhadores no
organizados em sindicatos fortes e inseridos na eco-
nomia formal ou possuidores de mais elevado poder
de presso, conforme Dias e Melo (2005, p. 1694).
O essencial seria buscar a incluso de todos aqueles
que participam das atividades produtivas em uma
dada sociedade. Trata-se de um desafio para o SUS
na proteo universal sade do trabalhador e na
reduo de iniquidades, que significa proporcionar
cobertura s categorias de trabalhadores artesanais
no assalariadas.
Necessita-se, portanto, de modelo de Visat e de
exames mdicos preventivos para o trabalho na pes-
ca artesanal. Este no teria suporte em aes coerciti-
vas com multas e interdies importantes no modelo
assalariado. Para estas populaes sobreviventes nos
limites da pobreza absoluta, as aes devem ter ca-
rter intersetorial centradas no acesso educao e
sade; na valorizao das tradies, que favorecem
a proteo contra riscos; no fornecimento, pelo Esta-
do, de suporte para a melhoria das condies de tra-
balho, renda e sustentabilidade; creches que permi-
tam o trabalho das mulheres e a retirada das crianas
do trabalho. Enfim, ateno sade integral.
Estudos sociolgicos, antropolgicos e ergonmi-
cos (antropoergonmico) acerca de equipamentos de
proteo individual (EPI) permitem a mobilizao
de saberes tradicionais e podem contribuir para a re-
duo ou a eliminao de riscos para a sade, alm
de indicar caminhos que assegurem mudanas nos
processos de trabalho sem romper com as caracters-
ticas fundamentais que tm garantido a sobrevivn-
cia dessas categorias (capacidade de autoemprego,
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 57-68, 2013
autonomia e viabilidade econmica centrada na pro-
duo familiar e/ou grupos cooperativados). Nesse
sentido, torna-se essencial que o SUS, por meio da
sua Visat, estude, produza e, sobretudo, fornea es-
tes EPIs, da mesma forma que distribui preservativos
para preveno da Aids, vacinas, ajuda de custo para
gestantes realizarem pr-natal etc.
No possvel desenvolver o setor pesqueiro na-
cional sem conhecer quem so seus principais e mais
antigos protagonistas: os pescadores artesanais. Neste
sentido, torna-se fundamental a realizao do censo
da pesca, semelhana do censo agropecurio, reali-
zado pelo IBGE em 2006 (INSTITUTO BRASILEIRO
DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2006). Esta a me-
lhor forma de conhecer quantos so, onde esto e o
que produzem os pescadores e as unidades familiares
de pesca no Brasil, nas grandes regies e nas unidades
da Federao, atendendo, assim, a uma importante
demanda por informaes quantitativas sobre o tema,
at ento contemplada apenas em poucos trabalhos
acadmicos e cientficos dispersos.
Em adio, h a necessidade de, junto com ins-
tituies de fomento economia solidria e ao de-
senvolvimento sustentvel, dar o suporte em aes
que possam melhorar processos de trabalho na pes-
ca artesanal e na agricultura familiar e construir
medidas de proteo coletiva, seja ela cooperativa-
da ou alicerada na unidade de produo familiar.
Categorias como essas no possuem condies, sem
o fomento compartilhado do Estado, de atenuar os
mtodos penosos de trabalho, a exposio a riscos
graves, como radiaes no ionizantes e altas pres-
ses atmosfricas, os movimentos repetitivos em
excesso, dentre outros. Essas aes deveriam ser
compartilhadas com instituies como o Minist-
rio da Pesca e Aquicultura, o Ministrio da Reforma
Agrria e outros capazes de adicionar modelos de
desenvolvimento local com o direito universal
sade do trabalhador autnomo/artesanal, melho-
rando assim as condies de vida, trabalho e sade
dessas comunidades negligenciadas historicamen-
te pelas polticas sociais.
Para efetivar as aes de vigilncia sade, no servios mdico-assistenciais sensveis s especifici-
que se refere assistncia, necessria a aplica-
o dos princpios da descentralizao, assistncia
integral e universalizao da ateno sade do
trabalhador, articulando as unidades de ateno
bsica do SUS Renast (DIAS et al., 2011). O obje-
tivo seria manter a sade do trabalhador artesanal
e sua condio de autnomo. Os Cerests deveriam
realizar avaliao de riscos ocupacionais em tra-
balhadores artesanais da pesca, especialmente nas
regies de pesca artesanal, para orientar sobre exa-
mes mdicos preventivos a serem realizados nas
Unidades de Sade da Famlia.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 57-68, 2013
Os exames peridicos poderiam ser realizados
pelos mdicos da Estratgia Sade da Famlia (ESF)
capacitados para aplicar protocolos de rastreamen-
to precoce das doenas relacionadas ao trabalho na
pesca artesanal ou em qualquer categoria artesanal.
Programas de vacinao de interesse ocupacional
tambm so necessrios junto ao peridico, a exem-
plo: vacinao antitetnica; contra a febre amarela
(para reas endmicas), e outras em funo dos ris-
cos. As proposies desses exames poderiam ser sis-
tematizadas com protocolos de proteo dos riscos
relacionados ao trabalho da pesca a cada ano, asso-
ciadas aos exames peridicos indicados pelo SUS
para preveno de doenas endmicas.
Grande parte do pescado consumido pela po-
pulao vem da pesca artesanal, o que impe tam-
bm aes de vigilncia sanitria na produo, na
venda e na comercializao do pescado, garantindo
melhor renda para as comunidades e qualidade do
pescado consumido.
H a necessidade do SUS aplicar na rea da sade
do trabalhador, especialmente para categorias negli-
genciadas pela ateno, polticas de proteo com o
fornecimento de medidas de preveno individual e
coletiva. Essa concepo se encontra difundida para
outras aes do SUS, como foi exemplificado ante-
riormente. Como se verificou em relao s precrias
condies socioeconmicas dessa categoria, existe a
necessidade de desenvolver tecnologias adequadas
para EPI, com distribuio gratuita.
Verificou-se ainda a necessidade de implantao
de creches para que as mes no levem as crianas
para o trabalho. A realizao de atividades de educa-
o em sade e de exames mdicos nas crianas e nos
adolescentes de famlias de pescadores pode reduzir
o trabalho precoce e alertar para os riscos da insero
precoce no trabalho. Como observado nas comuni-
dades, indica-se a necessidade de acompanhamento
mdico do trabalho do idoso com a finalidade de evi-
tar doenas do trabalho ou agravamento delas. Essa
vigilncia mdica preventiva associada Visat preci-
saria ser realizada no mbito da ESF com suporte de
servios de referncia e contra referncia em Visat e
dades do trabalho artesanal no assalariado.
Concluso
A construo da sade do trabalhador envolve
o reconhecimento da multiplicidade de mundos do
trabalho inseridos na complexidade da sociedade
brasileira. Nesse sentido, a Visat deve adotar aborda-
gens inclusivas de categorias tradicionais desprovi-
das de mecanismos de presses sociais e vulnerveis
no mundo contemporneo.
65
 A pesca artesanal representa um desses desafios.
Trata-se de homens, crianas e principalmente mulhe-
res expostos aos mais variados riscos e a processos de
adoecimento sem acesso proteo de sua sade en-
quanto trabalhadores. So categorias simultaneamen-
te vulnerveis no mbito social, diante da existncia
em condies de pobreza e resistentes ao manterem
modos de trabalho tradicionais perante a gigantesca
hegemonia da sociedade industrial e terciria. Nesse
sentido, a reduo das iniquidades na esfera da sa-
de do trabalhador no SUS leva necessidade de aes
que considerem as especificidades do pescador e de
seu processo de trabalho artesanal e a sua condio
de no assalariado. A ao pblica deve considerar o
fornecimento de proteo individual e coletiva cons-
trudas social e culturalmente, a garantia da realizao
de exames mdicos preventivos para diagnstico pre-
coce das doenas relacionadas ao trabalho, assegurar
a reabilitao profissional com o reconhecimento de
nexos previdencirios, o aperfeioamento de sistemas
de notificao de doenas e acidentes do trabalho arte-
sanal e no assalariado, dentre outras. So exemplos de
medidas que, generalizadas, poderiam induzir polticas
de melhoria da sade do trabalhador no assalariado.
No entanto, o pescador artesanal, de modo ge-
ral, no tem condies de compreender o modelo
tcnico proposto e muito menos recursos econmi-
cos para viabiliz-los. Essencialmente, em conjunto
com a busca da melhoria da sade, necessrio em-
penho intersetorial para o fortalecimento de mode-
los sustentveis de desenvolvimento que garantam
a sobrevivncia dos pescadores e de suas famlias
em condies tcnicas, econmicas, sociais, cultu-
rais e ambientais.
O presente artigo teceu reflexes sobre estrat-
gias de desenvolvimento de aes de Visat conside-
rando aspectos sociais, culturais e de sade de uma
populao caracterizada como de profisso artesa-
nal. Em funo do carter singular da metodologia
dos estudos qualitativos e da escassez de pesquisas
encontradas na literatura, existe a necessidade de
realizar mais investigaes para consubstanciar po-
lticas especficas de proteo sade do trabalha-
dor artesanal e no assalariado. As indicaes aqui
apresentadas referem-se apenas a uma aproximao
inicial, fundada em experincia de aproximadamen-
te seis anos de trabalho de campo e abordagem me-
todolgica que considerou a participao do sujeito
arteso no processo. A expectativa dar visibilidade
social e sanitria a esta problemtica para que seja
objeto de polticas pblicas de sade voltadas para
o trabalhador no assalariado e que vive em comu-
nidades tradicionais encontradas em todo pas. Em
particular, pescadores e marisqueiras so cidados
que trabalham dignamente e sobrevivem com mto-
dos e tcnicas arcaicos, como se fazia h incontveis
geraes, mas esto ainda desprovidos do direito
sade do trabalhador.

Contribuies de autoria

Pena, P. G. L. e Martins, V.: trabalharam na concepo e no delineamento do projeto, no levantamento de da-

dos, na sua anlise e interpretao, na elaborao do manuscrito e na sua reviso crtica. Rego, R. F.: contribuiu
na elaborao do manuscrito e na sua reviso crtica. Todos os autores aprovaram a verso final a ser publicada.

Agradecimentos

Os autores agradecem a colaborao dos funcionrios do Servio de Sade Ocupacional (SESAO) do Complexo
Hospitalar Universitrio Professor Edgard dos Santos (Hupes) da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

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Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 57-68, 2013

Maria Dionsia do Amaral Dias1
1
Departamento de Sade Pblica,
Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual de So Paulo
(Unesp). Botucatu, SP, Brasil.
Contato:
Maria Dionsia do Amaral Dias
E-mail:
dionisia@fmb.unesp.br
Pesquisa financiada pela Unesp,
Programa Primeiros Projetos.
A autora declara que este trabalho no
apresenta conflito de interesses.
Recebido: 02/03/2012
Revisado: 26/03/2013
Aprovado: 22/04/2013
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013
Artigo
Compreender o trabalho na Ateno Primria Sade
para desenvolver aes em Sade do Trabalhador: o
caso de um municpio de mdio porte
Understanding the work carried out by Primary Health Care units
to develop actions in Workers Health: the case of a medium-sized
municipality in the state of So Paulo, Brazil
Resumo
Introduo: a integralidade da ateno em Sade do Trabalhador (ST) exige a ex-
panso das aes para a Ateno Primria em Sade (APS). Nesse sentido, com-
preender o trabalho na APS e suas possibilidades torna-se necessrio para subsi-
diar os planos e as aes em ST com vistas integralidade. Objetivo: apresentar
a percepo de trabalhadores da APS, de municpio de mdio porte do estado
de So Paulo, quanto ao desenvolvimento das aes de ST em suas unidades
de sade. Metodologia: foi utilizado questionrio autoaplicvel com 20 pergun-
tas desenvolvido pela pesquisadora. Utilizou-se anlise descritiva das perguntas
fechadas e de contedo das perguntas abertas. Resultados: 45% do total de pro-
fissionais respondeu, abrangendo todas as unidades de sade do municpio e
todas as categorias que compem as equipes de APS. As respostas sugerem que
os profissionais levam em considerao o trabalho dos usurios nos seus aten-
dimentos e que algumas aes do campo da ST so desenvolvidas nas unidades
de sade. Os respondentes tambm apontam que suas dificuldades para a reali-
zao dessas aes se relacionam muito mais a aspectos da organizao e gesto
do sistema do que a especificidades da rea de ST. Concluso: O estudo aponta
que a condio de trabalho do trabalhador da sade uma importante questo
para a implementao de aes de Sade do Trabalhador na APS.
Palavras-chave: ateno primria sade; sade do trabalhador; integralidade
da ateno em sade; profissionais de sade.
Abstract
Introduction: Attention in Workers Health (WH) integrality incites expansion of
Primary Health Care (PHC) actions. So, it is necessary to understand the work
carried out at PHC units and its possibilities to subside WH plans and procedures
aiming at workers health integral attention. Objective: To present PHC workers
perception concerning WH actions performed in health care units of a medium-
sized municipality in the state of So Paulo. Methodology: data collected through
a 20 question-self-assessment questionnaire prepared by the researcher, using
descriptive analysis of closed questions and content analysis of open questions.
Results: 45% of all workers answered the questionnaire. All health units in the
municipality and all the professional categories part of the PHC teams were enclosed.
The answers indicated that the PHC personnel, when providing assistance to users,
take their jobs into consideration, and that some actions concerning workers health
are carried out at health care units. The respondents also pointed out that their
difficulties to perform these actions are much more related to aspects of the system
organization and management, than to the particularities of the workers health
area. Conclusion: The study indicates that health care workers working condition
is an important issue for the implementation of PHC workers health actions
Keyworks: primary health care; workers health; integrality in health care;
health personnel.
69
Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) tem responsa-
bilidade fundamental na Sade do Trabalhador (ST)
expressa desde o texto constitucional, apesar de ser
compartilhada com outras reas como Trabalho,
Previdncia Social, Meio Ambiente, Justia, Desen-
volvimento Econmico, dentre outras visto tratar-
-se de campo transdisciplinar e que exige polticas
pblicas transversais. Sade como direito de todos
e dever do Estado, com acesso universal e igualit-
rio, significou uma mudana radical no modelo de
sade, pois antes havia a garantia para apenas parte
da populao, aquela inserida no mercado formal de
trabalho e que contribua para a Previdncia Social,
com priorizao da ateno hospitalar especializada
e das tecnologias duras2.
A integralidade proposta no sistema de sade
tambm uma revoluo no modelo e envolve pelo
menos trs dimenses: a do sujeito, enquanto ser
humano nico e integral nem cindido em corpo/
mente ou em sistemas e aparelhos, nem visto como
a doena; a da ateno, implicando diversas aes
que devem abranger a promoo, a proteo e a re-
cuperao da sade; a do sistema, que, para alcanar
a ateno integral, deve estar organizado em rede na
qual os diversos nveis de ateno se articulam e se
complementam (MATTOS, 2004; PINHEIRO, 2006).
Para se alcanar tal objetivo, imprescindvel
a humanizao, no sentido de retomar a relao
como essencial no cuidado sade, priorizar as tec-
nologias leves, no sentido de ser essa a base da aten-
o, conforme defendido por alguns pesquisadores
da Sade Pblica (CAMPOS, 1991, 2006; MERHY,
2002; MERHY; FEUERWERKER, 2009; entre outros)
e estimulado pelo Ministrio da Sade nos ltimos
anos (BRASIL, 2004).
de um ser todo poderoso (o profissional de sade);
e o profissional de sade desempenha sua atividade
de forma ativa, mas no autoritria, recuperando a
sua potncia real ao livrar-se de uma falsa onipo-
tncia, resultando em melhor qualidade e efetivida-
de do seu cuidado e possivelmente maior satisfao
no trabalho.
Os textos legais do SUS incorporam a concep-
o da ST como questo de sade coletiva, o que
implica no desenvolvimento de um conjunto de
aes de promoo, preveno e controle de ris-
co como responsabilidade do setor sade, a serem
realizadas em conjunto com as aes assistenciais
(BRASIL, 1990).
Entretanto, a existncia da lei no o suficiente
para transformar a realidade, particularmente no
contexto do SUS que est sendo construdo na con-
tramo do modelo poltico hegemnico e dos inte-
resses do capital e das caractersticas especficas
do campo da ST como a tenso capital-trabalho e
dificuldades e entraves polticos no mbito munici-
pal, principalmente em relao s aes de vigiln-
cia (DIAS; BERTOLINI; PIMENTA, 2011).
Uma das importantes potencialidades do SUS
para o desenvolvimento de aes de ST est no mo-
delo de ateno e no desenvolvimento de estratgias,
dentre elas destacam-se a Rede de Ateno Integral
em Sade do Trabalhador (Renast)3 e a Sade da
Famlia4 para o fortalecimento da ateno primria
como base principal do sistema.
Outra potencialidade do sistema de sade a
participao social, que tem nas conferncias e nos
conselhos de sade suas principais instncias de
discusso e deliberaes com o conjunto de atores
da sociedade.

Essa humanizao refere-se aos encontros que
afetam pessoas e produzem maior autonomia dos
sujeitos (DIAS, 2007), podendo ter duplo efeito po-
sitivo: o usurio passa a ser parte atuante do cuida-
do, ao invs de receber passivamente prescries
Nesse contexto, a estratgia inicial da ST, ope-
racionalizada somente por equipes e servios es-
pecializados, comeou a ser revista, visando sua
incorporao no Sistema e ampliao no desenvol-
vimento das aes.

2
Segundo Merhy (2002), o processo de trabalho em sade envolve trs tecnologias: duras, as ferramentas-mquinas como instrumentos
para fazer exames de laboratrios, os instrumentos para examinar o paciente; leve-duras, os conhecimentos sobre a forma de saberes profis-
sionais, bem estruturados; leves, o processo de relaes: em qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade junto a um usurio,
h um encontro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a outra, e no qual opera um jogo de expectativas e produes, criando-se intersubje-
tivamente alguns momentos como de falas, escutas e interpretaes.
3
A Renast foi implantada pelo Ministrio da Sade como estratgia para a implementao da Sade do Trabalhador no SUS, visando sua efetiva
institucionalizao, tendo como base os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador Cerest (BRASIL, 2002).
4
A Sade da Famlia uma estratgia de reorientao do modelo assistencial na Ateno Primria, instituda pelo Ministrio da Sade, visando
principalmente ampliao de acesso e qualificao do cuidado, e opera com equipe bsica mdico generalista, enfermeiro, tcnicos de
enfermagem e agentes comunitrios de sade e outros profissionais em menor escala, como equipes de sade bucal e profissionais de reas
diversas em apoio matricial. Essas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias, localizadas em uma
rea geogrfica delimitada, desenvolvendo aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais
frequentes e de manuteno da sade da comunidade.

70 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013

 A necessidade de insero das aes de ST na
rede de sade, particularmente na Ateno Bsica,
tambm apontada em resolues de conferncias de
sade, como as da 3 Conferncia Nacional de Sade
do Trabalhador, ltima temtica realizada, ocorrida
em 2005, com intensa mobilizao e participao:
na etapa preparatria foram 1.240 conferncias e
encontros municipais, microrregionais e estaduais,
culminando com a etapa nacional que congregou
cerca de dois mil participantes e aprovao de 344
resolues (BRASIL, 2011b, p. 9). Dentre as resolu-
es, destaca-se a garantia do acesso dos trabalhado-
res a todos os servios de sade, em especial Aten-
o Bsica, Urgncia e Emergncia e Sade Mental:
[...] como estratgia para identificar, compreender e
significar as necessidades de sade dos trabalhado-
res, incluindo o terceiro turno no SUS, inclusive no
atendimento odontolgico. (BRASIL, 2011b, resolu-
o 31, p. 144)
Em 2006, o Pacto pela Sade redefiniu a organiza-
o da ateno sade no pas e atribuiu Ateno
Primria Sade (APS) o papel de eixo organizador
das aes no SUS. Nesse cenrio, torna-se impera-
tivo desenvolver alternativas de organizao das
aes de Sade do Trabalhador na APS, tendncia
que j vinha sendo observada desde o final dos anos
90. (UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS,
2010, p. 3)
Considerando a proposta da Ateno Bsica no
SUS, nota-se ser imprescindvel que as equipes nes-
se nvel de ateno estejam preparadas para incluir,
em seu fazer dirio, o trabalho como elemento fun-
damental da vida das pessoas e dentre os determi-
nantes do processo sade/doena, desenvolvendo,
portanto, aes de ST:
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de
aes de sade, no mbito individual e coletivo, que
abrange a promoo e a proteo da sade, a preven-
o de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabi-
litao, reduo de danos e a manuteno da sade
com o objetivo de desenvolver uma ateno integral
que impacte na situao de sade e autonomia das
pessoas e nos determinantes e condicionantes de
sade das coletividades. (BRASIL, 2011a)
Se no processo de cuidado e responsabilizao
necessria a prtica da Vigilncia em Sade, com co-
nhecimento dos problemas e das caractersticas dos
grupos populacionais de seu territrio5, as equipes
de Ateno Primria Sade necessariamente de-
vero incorporar aspectos relativos ao trabalho das
pessoas em suas aes e abordagens aos indivduos,
s famlias e comunidade.
5
Territrio refere-se a uma rea geogrfica delimitada, com uma populao especfica, conforme a concepo da Ateno Primria Sade, em
que as equipes de uma unidade de sade ou de uma equipe de Sade da Famlia tm a responsabilidade sanitria por um territrio de refern-
cia (BRASIL, 2011a).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013
Contudo, sabido que o SUS est em construo,
enfrentando permanentemente muitos desafios, em
particular com relao ao campo da ST. Nesse con-
texto, considera-se importante conhecer a realidade
da ST no mbito municipal a fim de orientar aes
e estratgias que contribuam para a sua efetiva im-
plantao com garantias integralidade da ateno.
Para que o Centro de Referncia em Sade do Tra-
balhador (Cerest) desempenhe sua funo em relao
Ateno Bsica, so necessrias diversas aes, no
podendo se limitar a capacitaes tcnicas pontuais.
A educao permanente e o apoio matricial mos-
tram-se estratgias importantes na implantao e na
manuteno das aes de ST na Ateno Bsica
(DIAS; BERTOLINI; PIMENTA, 2011). Contudo,
necessrio conhecer e compreender a realidade dos
servios para elaborao de propostas que colaborem
efetivamente nessa tarefa.
Para que profissionais de sade ampliem e quali-
fiquem o cuidado, necessrio que estabeleam re-
laes com bons vnculos, nas quais se considere o
outro em sua singularidade. Ao fazer isso, espera-se
que incluam o trabalho na vida dessa pessoa, isto ,
considerem o lugar, o papel e a condio do trabalho
do usurio em suas conversas e anamneses e no ra-
ciocnio clnico. Nesse processo, ao mesmo tempo,
o profissional de sade sair de um lugar passivo,
de repetidor de rotinas de trabalho sem reflexo, o
que adoece, faz sofrer e diminui a qualidade e re-
solutividade do seu trabalho. Em outras palavras,
considera-se que incorporar o trabalho no processo
de cuidado uma amplificao e qualificao des-
te, o que traz resultados positivos aos usurios e aos
profissionais da sade.
A prescrio do SUS para o cuidado na Aten-
o Bsica inclui resolutividade com qualidade do
cuidado, estabelecimento de bons vnculos com os
usurios e responsabilizao pela sade da popu-
lao do territrio (BRASIL, 2011a). No entanto, o
trabalho na sade nessa concepo exige que os
profissionais saiam de uma posio de acomoda-
o, pois preciso transformar processos de traba-
lho, o que pode ocasionar uma intensificao gera-
dora de danos sade ou de defesas, individuais
e coletivas, que poderiam impedir a qualidade do
cuidado. Para viabilizar a proposta, so necessrias
diversas aes, sobretudo no campo da gesto do
sistema, que abram espaos democrticos, partici-
pativos, criativos e reflexivos no cotidiano de traba-
lho das equipes, transformando o trabalho alienado
e fragmentado, vivido como esvaziado de contedo,
71
conforme analisam diversos autores do campo da
gesto em sade (MERHY, 2002; FEUERWERKER,
2005; CAMPOS, 2007):
[...] o trabalho em sade no completamente contro-
lvel, pois se baseia em uma relao entre pessoas, em
todas as fases de sua realizao e, portanto, sempre
est sujeito aos desgnios do trabalhador em seu es-
pao autnomo, privado, de concretizao da prtica.
Muito longe de ser uma caixa vazia, cada trabalha-
dor e cada usurio tem ideias, valores e concepes
acerca de sade, do trabalho em sade e de como ele
deveria ser realizado. E todos os trabalhadores fazem
uso de seus pequenos espaos de autonomia para agir
como lhes parece correto, de acordo com seus valores
e/ou interesses (Helman, 2003). Os servios de sade,
ento, so palco da ao de um time de atores, que
tm intencionalidade em suas aes e que disputam o
sentido geral do trabalho. Atuam fazendo uma mistu-
ra, nem sempre evidente, entre seus territrios priva-
dos de ao e o processo pblico de trabalho. O coti-
diano, portanto, tem duas faces: a das normas e papis
institucionais e a das prticas privadas de cada traba-
lhador (Merhy, 2002). (FEUERWERKER, 2005, p. 501)
No possvel, portanto, a incorporao da ST na
Ateno Bsica sem considerar os trabalhadores de
sade e seu trabalho, sendo este aspecto elementar
na gesto em sade e tambm no campo da ST, tanto
por uma questo de coerncia, quanto para aprofun-
damento da anlise que permita orientar melhores
aes estratgicas para a implantao/implementa-
o de aes de ST na APS.
O cuidado integral em uma prtica de clnica
ampliada e gesto participativa, alm de favorecer
a incluso de aspectos importantes da ST no cui-
dado, tambm poder ser fonte de maior satisfao
aos profissionais e, portanto, elemento protetor de
suas sades.
Sade aqui concebida como potncia de ao6,
incorporando a dimenso tica e afetiva como seus
indicadores. Sade, ento, compreendida:
[...] como a capacidade de pensar, sentir e agir, com
conscincia de si (dos desejos e sentimentos, dos
motivos) e conscincia do mundo (de sua insero
no humano e do contexto em que se d essa inser-
o). (DIAS, 2007, p.72)
Isso permitiria realizar reflexes da vida e aes
necessrias no mundo, o que inclui a si mesmo para
manter o movimento de expanso e no cristalizao.
Mas isso no capacidade que emana do indivduo,
capacidade processual decorrente dos encontros,
isso , processo scio-histrico que coloca o indi-
vduo inserido no mundo de relaes que a vida
humana. (DIAS, 2007, p.75)
6
Potncia de ao ou de agir, uma concepo do filsofo Espinosa em tica (1677), pode ser explicada como conatus, energia de vida, a capacida-
de de ser afetado e afetar o outro num processo de possibilidades infinitas de composio da vida (SAWAIA, 2004, p. 17, apud DIAS, 2007, p. 73).
7
Pesquisa A Ateno Sade do Trabalhador no SUS: uma abordagem psicossocial na gesto da Sade, aprovada pelo Comit de tica em
Pesquisa-FMB/Unesp, Processo n 3398/2009. Financiamento Programa Primeiros Projetos da Pr-Reitoria de Pesquisa-UNESP.
72
E os encontros constituem a principal ferramen-
ta do trabalho em sade: do trabalhador da sade
com o usurio, no cuidado; do gestor com o usurio
e com os trabalhadores da sade, na gesto do sis-
tema; do trabalhador da sade especialista com o
trabalhador da sade generalista; e outros tantos.
Enfim, para atuar na implantao da ST no SUS
necessrio considerar o trabalho de todos os atores,
usurios e profissionais de sade. Trabalho como di-
menso fundamental do processo sade/doena, em
uma relao que no causal e afetada por proces-
sos sociais.
Neste sentido, est-se desenvolvendo pesquisa
visando conhecer o microcontexto da ST no SUS
municipal7, analisando a incorporao da ST no
cotidiano do cuidado na Ateno Bsica de rede
municipal de sade. A investigao envolveu eta-
pa exploratria, com aplicao de questionrio, e
etapa qualitativa para aprofundamento das ques-
tes apontadas na primeira, envolvendo entrevistas
abertas e grupos focais.
O objetivo do presente artigo apresentar a per-
cepo de trabalhadores da APS, de municpio de m-
dio porte, quanto ao desenvolvimento das aes de
ST em suas unidades de sade. Trata-se dos resulta-
dos da etapa exploratria da pesquisa acima referida.
Procedimentos metodolgicos
O desenvolvimento de aes de ST em servios
da Ateno Bsica de rede municipal de sade foi
apreendido a partir da percepo declarada em ques-
tionrio por trabalhadores de sade de municpio de
mdio porte no estado de So Paulo.
Inicialmente, por meio de exposio oral e escrita
da pesquisadora em uma das reunies que ordinaria-
mente ocorrem na Secretaria de Sade, foram apre-
sentados os objetivos e os procedimentos da pesqui-
sa aos enfermeiros responsveis pelas equipes nas
unidades de sade. Logo aps, foram enviados con-
vites com apresentao da pesquisa, por escrito, a
todos os 370 funcionrios de todas as unidades de
sade no nvel bsico existentes no municpio, aos
cuidados das enfermeiras, juntamente com os ques-
tionrios, de autoaplicao e o Termo de Consenti-
mento Livre e Esclarecido (TCLE), em nmero igual
ao total de funcionrios de cada unidade. Junto a
este material, foram enviados dois envelopes iden-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013
tificados como questionrios e termos de consen-
timento para colocao dos formulrios preenchi-
dos separadamente. Aps o perodo acordado com a
enfermeira (de uma a duas semanas), os envelopes
foram recolhidos em cada unidade de sade.
A coleta de dados foi realizada no perodo de
maro a junho de 2010. O instrumento foi respon-
dido voluntariamente pelos participantes e no con-
tinha identificao do respondente. O TCLE foi as-
sinado por todos que responderam ao questionrio.
A pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica em
Pesquisa FMB/Unesp (3398/2009).
Participaram da pesquisa profissionais de todas
as categorias que compem as equipes de APS, de
todas as 18 unidades do municpio 8 Unidades
Bsica de Sade (UBS) e 10 Unidades de Sade da
Famlia (USF).
O questionrio apresentou 20 questes, a maio-
ria de mltipla escolha, referentes a: identificao
de queixas/sintomas/agravos relacionados com o tra-
balho do usurio; tipos de aes de ST realizadas
no servio; agravos relacionados ao trabalho mais
comuns no atendimento na unidade; conhecimento
da rede de sade e quanto aos servios e fluxos para
ST; capacitao em ST pergunta indireta; avaliao
de condies tcnicas para aes de ST prpria e
da equipe; dificuldades e necessidades para desen-
volvimento de aes de ST.
As perguntas fechadas elencaram conjunto de al-
ternativas para resposta conforme pr-categorizao
baseada em documentos oficiais de ST no SUS e co-
nhecimento emprico.
As perguntas abertas do questionrio de pes-
quisa so as seguintes: a) Qual (quais) agravo(s)
relacionado(s) ao trabalho mais comumente (so)
atendido(s) na unidade em que voc trabalha?; b)
Quais as suas dificuldades no desenvolvimento de
aes de ST?; c) O que voc considera importante
para o servio implantar ou melhorar a assistn-
cia em ST?; d) Na estrutura do SUS, qual o servio
destinado referncia em sade do trabalhador?;
e) Tema de capacitao que tenha participado em
servio nos ltimos dois anos (em complementa-
o a ter assinalado sim). Para estas questes, foi
realizada anlise com categorizao das respostas
a partir do que emergiu de sua leitura flutuante
(AGUIAR; OZELLA, 2006).
O municpio de estudo est localizado no inte-
rior do estado de So Paulo, com uma populao de
130.183 habitantes e alto desenvolvimento humano
(IDH ano 2000 = 0,822), apresentando queda no
ndice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS)8.
O municpio referncia regional em servios e co-
mrcio. O setor de servios constitui-se como prin-
cipal atividade econmica, seguido da indstria, a
qual apresenta perfil diversificado.
Quanto estrutura do sistema de sade, em
2010 o municpio possua 18 unidades de sade
de Ateno Primria, um hospital de referncia se-
cundria, um de terciria para uma macrorregio,
vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental,
um Cerest integrante da Renast. O Cerest, existen-
te desde 2003, referncia para 12 municpios da
regio circunvizinha. Por possuir este servio, o
municpio constitui-se em campo de pesquisa im-
portante para questes referentes ao desenvolvi-
mento de aes de ST em rede municipal de sade,
considerando-se a funo dos Cerest9. Contudo, a
pesquisa restringe-se aos profissionais do munic-
pio sede do Cerest, considerando haver interesse
do gestor municipal nas aes de ST pressuposto
pela existncia do servio e a suposta facilidade do
Cerest em operar dentro do prprio municpio.
Resultados e discusso
Os 168 questionrios respondidos correspondem
a 45% do total de funcionrios da Ateno Bsica do
municpio no ano da pesquisa, abrangem todas as
funes existentes nos servios (Tabela 1) e, consi-
derando o total de respondentes, distribuem-se pro-
porcionalmente entre os dois tipos de servio: 80
respondentes eram lotados em UBS e 88 em USF.
Apesar de todas as categorias estarem representadas
entre os respondentes, destaca-se a baixa participa-
o de mdicos e cirurgies dentistas, profissionais
com atuao de relevncia nas equipes de Ateno
Primria e com papel importante na assistncia aos
trabalhadores.

8
IPRS: em 2008 estava classificado como grupo 1 - municpios com nvel elevado de riqueza e bons nveis nos indicadores sociais; em 2010 foi
classificado como grupo 2 - municpios com nveis de riqueza elevados, mas que no exibem bons indicadores sociais (os dados sobre popu-
lao, IDH e IPRS do municpio foram obtidos em: FUNDAO SEADE. Perfil Municipal. Disponvel em: <http://www.seade.gov.br/produtos/
perfil/>. Acesso em: 15 fev. 2012).
9
Segundo o Ministrio da Sade, o Cerest desempenha uma funo de suporte tcnico, de educao permanente, de coordenao de projetos
de assistncia, promoo e vigilncia sade dos trabalhadores, no mbito da sua rea de abrangncia (Brasil, 2002). Na estratgia da Renast,
o Cerest constitui-se em centro articulador e organizador, no seu territrio de abrangncia, de aes intra e intersetoriais com funo de reta-
guarda tcnica e polo irradiador de aes e ideias de vigilncia em sade, de carter sanitrio e de base epidemiolgica, deixando de ser porta
de entrada do Sistema de Sade (Brasil, 2002).

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013 73

 Tabela 1 Respondentes do questionrio segundo categoria profissional, tipo de servio e percentual de
participao em relao ao total de funcionrios das unidades de ateno primria do municpio
pesquisado, 2010

Percentual de
N respondentes
respondentes em
Categoria profissional
relao ao total de
UBS* USF** Total funcionrios

Auxiliar/Tcnico de enfermagem (TE) 37 17 54 50%

Agente Comunitrio de Sade (ACS) - 38 38 47%
Enfermeiro (ENF) 15 12 27 87%
Mdico (MED) 12 6 18 31%
Auxiliar Administrativo (AA) 5 6 11 69%
Dentista (CD) 4 3 7 24%
Auxiliar de Consultrio Dentrio (ACD) 4 2 6 22%
Auxiliar de Servios Gerais 1 1 2 20%
Fonoaudilogo 1 0 1 5%
Residente multissade da famlia
- 2 2 -
(1 enfermeiro e 1 fisioterapeuta)
Sem informao 1 1 2 -
Total 80 88 168 45%
* UBS Unidade Bsica de Sade (participaram funcionrios das oito unidades do municpio)
** USF Unidade de Sade da Famlia (participaram funcionrios das dez unidades do municpio)
Fonte: Questionrios de Pesquisa

Dos 168 respondentes ao questionrio, 149 dis-
seram identificar queixas e sintomas de usurios
do servio como agravos relacionados ao trabalho:
78 relataram que isso ocorre com muita frequn-
cia e 71 referiram que ocorria algumas vezes. Os
profissionais que responderam ao questionrio,
das diferentes categorias, tambm afirmam buscar
informao sobre o trabalho do usurio em seus
atendimentos: todos os 27 enfermeiros, 15 dos 18
mdicos, 34 dos 38 ACS e 43 dos 54 auxiliar/tcni-
cos de enfermagem.
Quanto s aes de ST desenvolvidas na unidade
de sade, a assistncia ao trabalhador assinalada
em 89 dos 168 questionrios, seguida de notificao
epidemiolgica de agravos relacionados ao trabalho,
com 74 respostas. Com menor frequncia, foram as-
sinaladas: educao e promoo em ST, em 46 dos
questionrios; preveno de acidentes e doenas
relacionados ao trabalho, em 36; vigilncia em am-
bientes de trabalho, em 11 questionrios.
Estes conjuntos de respostas sugerem que, por
parte dos profissionais da sade na APS, h percep-
o do trabalho como determinante do processo sa-
de/doena, que eles buscam realizar um atendimento
ampliado e que algumas atividades de ST so desen-
volvidas pelas unidades de sade neste municpio.
Quanto aos agravos relacionados ao trabalho
atendidos na unidade de sade, as LER/DORT so
as mais mencionadas, seguidas de problemas de
coluna (lombalgias, dor na coluna) e transtornos
mentais (Tabela 2).
Este resultado est condizente com o perfil epi-
demiolgico da sade dos trabalhadores na atualida-
de. Dados estatsticos da Previdncia Social demons-
tram serem estes os agravos mais incidentes entre as
doenas do trabalho: em 2010, doenas do sistema
osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas
ao trabalho (Grupo XIII da CID-10) corresponderam
a cerca de 50% das doenas do trabalho registradas
no INSS; e transtornos mentais e do comportamento
relacionados ao trabalho (grupo V da CID-10) a 5,8%
(BRASIL, 2010).
Este perfil compatvel com as caractersticas do
mundo do trabalho na atualidade. O conhecimento e
os avanos tecnolgicos permitiram a eliminao ou o
controle de muitos fatores de risco fsico, qumico
e biolgico, mas o desenvolvimento do capitalismo
lapidou os modos de produo, introduzindo cargas
e desgastes concernentes organizao e gesto do
trabalho. Esses so riscos mais sutis e esto na g-
nese das LER/DORT e dos transtornos mentais rela-
cionados ao trabalho.

74 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013

 Tabela 2 Problemas de sade relacionados ao trabalho mencionados pelos 168 participantes como mais
comuns na unidade de sade do respondente

Agravo mencionado* Menes**

LER/DORT 111
Lombalgia/dor na coluna 61
Transtornos mentais 21
Acidente de trabalho 13
Intoxicao 6
Doena auditiva 2
Doena da voz 1
Alergias 1
Odontalgia 1
No sei 6
Em branco 18
Resposta incoerente com a pergunta 3
Total 244
* Classificados e agrupados pela autora
** Referem-se ao nmero de respondentes que referiram cada agravo.
Fonte: Questionrios de Pesquisa

Quanto ao conhecimento do territrio de abran-
gncia10 da unidade de sade em aspectos de inte-
resse ST, os respondentes informam conhecer as
atividades econmicas e o tipo de ocupao e em-
prego das pessoas da rea de abrangncia. Os dados
sugerem haver alguma atribuio de relevncia ca-
tegoria trabalho no reconhecimento do territrio de
atuao por parte dos profissionais participantes
da pesquisa, embora informem no conhecer tanto
os fatores de riscos ambientais e ocupacionais, o que
seria esperado, visto estar preconizado na Poltica de
Ateno Bsica que, no processo de territorializao,
as equipes identifiquem grupos, famlias e indivduos
expostos a riscos e vulnerabilidades (BRASIL, 2011a).
A maioria dos respondentes indica sentimento
de despreparo tcnico para atender s demandas em
ST, tanto entre os das UBS, quanto das USF, entre-
tanto, acreditam que sua equipe tem essas condi-
es. Este achado pode estar relacionado valoriza-
o da equipe na Sade da Famlia, sendo necessria
melhor avaliao da questo com aprofundamento
no realizado nesta etapa da pesquisa.
Uma dimenso cujo resultado indica questes de
interesse implantao e ao fortalecimento de aes
de ST na APS a que trata das dificuldades e das neces-
sidades apontadas pelos respondentes para o desen-
volvimento de aes na rea.
As respostas relatadas pelos profissionais mos-
tram que as maiores dificuldades relacionam-se a
aspectos da organizao e da gesto do trabalho no
sistema de sade municipal e no s peculiaridades
da ST (Quadro 1).
As respostas classificadas como sendo do mbi-
to da gesto sugerem haver alta presso de tempo e
demanda nos servios de sade, infraestrutura insa-
tisfatria, desarticulao entre os servios da rede e
desconhecimento tcnico especfico, dificultando a
realizao das tarefas. As categorizadas como rela-
tivas ao sistema de sade seguem na mesma linha
ao indicarem falhas na rede de sade que deixam a
equipe da APS sem retaguarda adequada ao cuidado.
Apontam, portanto, para questes referentes s condi-
es de trabalho dos prprios profissionais da sade.
Estes aspectos esto tambm na gnese do sofri-
mento e do adoecimento de profissionais de sade,
sobretudo na APS, como vem sendo demonstrado por
inmeros estudos, como Braga, Carvalho e Binder
(2010, 2012), Machado e Assuno (2012), Chiavegato
Filho (2011), Lancman et al. (2009), Ramminger e Brito
(2008), Ribeiro (2006), dentre outros.

10
Questo fechada do questionrio, com alternativas de resposta Sim e No para cada um dos seguintes itens: Voc conhece o territrio de
abrangncia da sua unidade de sade em relao a: a) atividades econmicas presentes no territrio; b) tipo de ocupao exercida pela populao
do territrio; c) fatores de riscos ambientais presentes no territrio; d) fatores de riscos ocupacionais presentes no territrio; e) tipo de emprego da
populao do territrio.

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013 75

 Quadro 1 Categorizao das respostas* referentes a dificuldades no desenvolvimento de aes de ST por
profissionais de servios de APS em um municpio de mdio porte, 2010

Categoria de resposta Exemplos de respostas**

Falta de capacitao tcnica e legislao.

Formao
Falta de conhecimento tcnico.

Falta de profissionais, excesso de demanda atendimento breve, no qual, muitas vezes,

a questo do trabalho deixa de ser considerada, no sendo possvel a relao do diag-
nstico com as condies de trabalho.
Falta de estmulo por parte dos gestores em relao sade do trabalhador.
Gesto da sade Falta de tempo para desenvolver aes programticas de preveno de acidentes.
Infraestrutura.
Desinformao; falta de orientaes pelo rgo competente.
Dificuldade de fluxo.
Amparo legal.

Sistema de sade
Encaminhamentos.
Referncia e contrarreferncia Cerest e especialidades.
Retaguarda exames (demora).
Resolutividade.
Acompanhamento adequado dos trabalhadores portadores de doenas relacionadas ao
trabalho.
Falta de um diagnstico mais precoce.

Estabelecer o nexo causal.

Orientar e informar os pacientes sobre seus direitos.
Sensao de impotncia em relao aos agravos de ST pela complexidade de fatores
Especificidades da ST
que envolvem o cuidar e o prevenir.
Burocracia.
Percia INSS.

Preveno; atuar no trabalho do paciente; fiscalizao no ambiente de trabalho.

Preveno
Conscientizar as empresas sobre humanizao. M compreenso pelos empregadores.

Todas.
Inespecfico
Nenhuma.

* 109 dos 168 questionrios foram considerados vlidos para a questo.

** Uma mesma resposta ao questionrio pode ter tido contedo desdobrado e classificado em mais de uma categoria.
Fonte: Questionrios de Pesquisa

Quanto s necessidades para o servio de sa-
de (Quadro 2), os respondentes mostraram nova-
mente a importncia da gesto e da organizao
do Sistema de Sade. De modo geral, as respostas
apresentadas nesta questo se relacionam com as
dificuldades apontadas, sendo mais especficas,
e reforam a relevncia das condies de traba-
lho dos profissionais de sade para a viabilizao
do cuidado ampliado e integral. Sugerem recur-
sos necessrios realizao de todo o trabalho na
APS e no especficos para o desenvolvimento de
aes de ST.
Nota-se que, para os participantes da pesquisa, os
recursos para melhorar a ateno em ST esto fora do
mbito da Unidade de Sade, o que pode significar
tanto que a gesto do sistema deixa muitos vazios, fi-
cando os trabalhadores da sade sem condies mni-
mas necessrias para o trabalho, como tambm o sen-
timento de impotncia dos funcionrios na resoluo
de problemas, o que faz com que considerem apenas
solues fora de seu mbito de ao. Algumas respos-
tas tambm sugerem compreenso simplista de ques-
tes do mbito da ST, por exemplo, ao apontar ao
informativa como possvel soluo de problemas.

76 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013

 Quadro 2 Categorizao das respostas* referentes a necessidades para o servio implantar/melhorar a as-
sistncia em ST, por profissionais de servios de APS em um municpio de mdio porte, 2010

Categoria de resposta Exemplos de respostas**

Profissionais capacitados para identificao dos casos e atendimento. Atualizao e capacitao

rotineira.
Manuais tcnicos disponveis, possibilidade de discusso de casos.
Mais informaes ao conjunto da rede bsica.
Implantar e melhorar fluxo definido e funcional.
Mais servios para atendimento do trabalhador.
Servio que atua junto ao paciente no controle de doenas.
No mbito do sistema/gestor Resultados de exames com laudos preenchidos corretamente e mais seriedade por parte do INSS.
de sade Referncia e contrarreferncia.
Melhorar acesso a especialidades (fisioterapia p.ex.).
Rede integrada entre os servios.
Implantar um sistema de informao eficiente sobre doenas do trabalho.
Mais preveno, orientao e mdicos.
Resolutividade quanto sua sade e seu trabalho (condies para o trabalho)
Informao ao trabalhador sobre seus diretitos e deveres em relao sade.
Rede de apoio a questes trabalhistas.

Acho que isso cabe ao Cerest.

Melhorar funcionamento do Cerest quanto realizao das aes de vigilncia e na relao com a
rede bsica de sade.
No mbito do Cerest
Fiscalizao no ambiente de trabalho.
Mais informaes ao trabalhador.
Fazer palestras com os encarregados ou empregadores nas unidades de sade.

Incorporar mais a anamnese ocupacional nas consultas.

Mais disponibilidade de atendimento ao paciente.
Maior autonomia para triagem de consultas extras em geral.
Realizar notificao compulsria.
Intensificar o atendimento para saber quais providncias tomar.
No mbito do prprio servio
Realizar grupos.
Melhorar comunicao com servio secundrio e Cerest.
Presena de especialistas na USF, como ortopedista, fisioterapeuta.
Obter mais conhecimento e prtica em sade pblica.
Muita dedicao com amor.

No entenderam a questo ns temos centro de referencia da sade do trabalhador. Sim.

*111 dos 168 questionrios foram considerados vlidos para a questo.
** Uma mesma resposta ao questionrio pode ter tido contedo desdobrado e classificado em mais de uma categoria.
Fonte: Questionrios de Pesquisa

Consideraes finais zer, portanto, que a incluso de aes de ST na APS

depende tambm das condies de trabalho na APS.

Estes resultados indicam que as principais difi-
culdades quanto ao desenvolvimento de aes de
ST, indicadas pelos profissionais da sade na APS
do municpio estudado, em geral no esto vincu-
ladas falta de percepo da relao existente entre
trabalho e sade, contrariamente ao que se poderia
supor pelo senso comum. Antes, referem-se a ques-
tes das condies de trabalho que eles prprios te-
nham para desenvolver suas atividades. Pode-se di-
No se pode descartar, obviamente, a necessidade
de investimentos na formao tcnica dos profissio-
nais, garantindo o acesso a conhecimentos especfi-
cos da rea de ST e o apoio matricial das equipes de
referncia; contudo os profissionais participantes
da pesquisa aqui apresentada revelam que h carn-
cia de muito mais.
Aspectos relacionados gesto do sistema de
sade local e organizao do trabalho so perce-

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013 77

bidos pelos funcionrios que atuam na APS como
fatores que dificultam o desenvolvimento de aes
mais ampliadas no servio de sade, dentre elas as
de Sade do Trabalhador, comprometendo a integra-
lidade do cuidado.
Questes como quantidade de consultas, refe-
rncias do nvel secundrio do Sistema, acesso a
procedimentos diagnsticos, valorizao de aes
preventivas, integrao real da rede de sade, dentre
outras, destacam-se como relevantes na viabilizao
do desenvolvimento de aes de ST.
Os resultados encontrados podem oferecer indica-
es aos que estejam buscando a implantao de aes
de ST na APS, tais como a importncia de considerar
os profissionais de sade enquanto trabalhadores, o
que implica em buscar: compreender os processos e a
organizao do seu trabalho; contribuir para o desen-
volvimento da emancipao desses sujeitos; transfor-
maes nas condies objetivas e subjetivas de traba-
lho. Afinal, como aponta Pimenta (2006, p. 388):
[...] a gesto das organizaes de sade uma ativi-
dade complexa e que exige muito investimento da
equipe de gesto e dos trabalhadores para lograr re-
sultados satisfatrios para os usurios e para os pr-
prios trabalhadores.
Temos, portanto, duas faces de uma mesma moe-
da, j conhecidas h sculos: quanto melhores as
condies objetivas e subjetivas do trabalho, melhor
ser a qualidade dos resultados desse trabalho!
No possvel, na rea de Sade, desconsiderar
uma dessas faces, visto que a essncia do trabalho
relacional. Para tanto, a gesto democrtica e parti-
cipativa na Sade, com investimento em processos
de educao permanente das equipes e desenvolvi-
mento de estratgias como o apoio matricial, tem
se destacado como promotora de melhores condi-
es de trabalho por: permitir espaos de liberdade
na organizao do trabalho nos servios de sade,
saindo da administrao rgida e somente com con-
Agradecimentos
Agradeo s alunas de Iniciao Cientfica que colaboraram na coleta e na organizao de dados: Maria
Clara Fernandes Pereira Cruvinel (bolsista), Las Soares Vello e Tayla Borges Soares (voluntrias).
Referncias
AGUIAR, W. M. J.; OZELLA, S. Ncleos de significao
como instrumento para a apreenso da constituio
dos sentidos. Psicologia, Cincia e Profisso, v. 26, n. 2,
p. 222-245, 2006.
BRAGA, L. C. de. Sndrome do esgotamento
profissional entre trabalhadores da rede bsica de
78
trole quantitativo de procedimentos; propiciar situ-
aes de reflexo e discusso do trabalho para seu
melhor desenvolvimento; favorecer aos profissio-
nais de sade a transformao com vistas eman-
cipao. Portanto, recuperar a potncia de ao de
profissionais de sade promover uma rede de cui-
dados promotores de potncia de ao aos usurios
do Sistema.
Este deveria ser um desafio de todo gestor e de
todo profissional da sade:
[...] construo de espaos de gesto como estratgia
para construir uma rede de servios de sade cen-
trada no cuidado do usurio e na constituio dos
trabalhadores enquanto sujeitos desse processo.
(PIMENTA, 2006, p. 387)
E, neste sentido, a implementao de aes de
ST nas atividades da APS poder ser realizada como
situao que colabore com a amplificao e a quali-
ficao do processo de cuidado ao usurio, trazen-
do resultados positivos aos dois polos da relao, os
usurios e os profissionais da sade, ao invs de ser
considerada simplesmente como tarefa a ser inclu-
da no rol do que deva ser cumprido.
Profissionais de sade trabalhando em condies
precarizadas tm recursos volitivos e afetivos para
uma prtica clnica ampliada e o desenvolvimento
de aes preventivas? Uma possvel identificao
com o usurio que adoece no trabalho interfere na
qualidade do cuidado e em que sentido isso ocorre?
Responder estas e outras questes constitui-se em
processo importante para uma ampliao tambm da
abordagem da gesto na sade, para alm de modelos,
protocolos e conceitos preconcebidos, que operam
como trabalho prescrito, mas no bastam para melho-
rar a qualidade do cuidado rumo integralidade.
O cenrio aqui exposto indica a necessidade de
aprofundamento dos achados por meio de pesquisas
visando a aproximaes a possveis respostas s per-
guntas acima.
sade de municpio do interior paulista. 2012. 112 f.
Tese (Doutorado em Sade Coletiva)Faculdade de
Medicina de Botucatu, Unesp, Botucatu, 2012.
BRAGA, L. C. de; CARVALHO, L. R. de; BINDER, M.
C. P. Condies de trabalho e transtornos mentais
comuns em trabalhadores da rede bsica de sade
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013
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Janeiro, v. 15, Supl. 1, p. 1585-1596, 2010.
BRASIL. Lei n 8.080, de 19 setembro 1990.
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21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de
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e normas para a organizao da Ateno Bsica, para
a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial
[da] Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF, 22
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79
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na Ateno Primria Sade: aspectos histricos, do%20Trabalhador.pdf>. Acesso em: 28 jun. 2013.

80 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 69-80, 2013


Maria Anglica Tavares de Medeiros
Vera Lcia Salerno
Mrian Pedrollo Silvestre2
Lilian Vieira Magalhes3
Departamento de Polticas Pblicas e
Sade Coletiva, Instituto Sade e Socie-
dade, Universidade Federal de So
Paulo Campus Baixada Santista, Santos,
SP, Brasil.
Centro de Referncia Regional em
Sade do Trabalhador, Prefeitura
Municipal de Campinas, Campinas, SP,
Brasil.
3
Faculty of Health Sciences, Western
University, Ontario, Canad.
Contato:
Maria Anglica Tavares de Medeiros
E-mail:
angelica.medeiros@unifesp.br
As autoras declaram no haver confli-
tos de interesses.
Recebido: 02/03/2012
Revisado: 19/04/2013
Aprovado: 23/04/2013
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 81-91, 2013
Artigo
Poltica de Sade do Trabalhador: revisitando o caso
do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador de
Campinas
Occupational Health Policy: revisiting the case of Workers
Reference Centre in Campinas, So Paulo, Brazil
Resumo
Introduo: O Centro de Referncia Regional em Sade do Trabalhador (Cerest) de
Campinas nasceu em 1986 como demanda sindical. Objetivo: Este artigo analisou
a trajetria do Cerest-Campinas, cotejando desafios identificados em estudo de
2001 com a realidade de 2012. Mtodos: utilizou-se anlise secundria, comparan-
do-se os dados de 2001 com o momento atual. Em caderno de campo registraram-
-se reflexes e depoimentos de profissionais para anlise de contedo. Resultados:
Embora a vigilncia apresente limitaes estruturais relacionadas marginaliza-
o da poltica de Sade do Trabalhador, houve avanos na assistncia. No entan-
to, os bices verificados em 2001 se agravaram atualmente. Dificuldades na gesto
e no financiamento, aliadas a problemas e mudanas na administrao municipal,
geraram uma crise que, em 2011, ensejou o movimento Em defesa do Cerest.
Chamou a ateno, igualmente ao estudo anterior, o grau de envolvimento da
equipe que, no obstante os impasses, segue enfrentando os problemas. Conclu-
so: O Cerest sobrevive no seio de contradies e grandes desafios permanecem.
A ameaa de fechamento reacendeu o compromisso dos sujeitos historicamente
envolvidos (profissionais e sindicatos), sugerindo possibilidades que, a depender
do rearranjo de foras poltico-institucionais, podem colaborar na consolidao da
poltica de Sade do Trabalhador nos planos local e nacional.
Palavras-chave: sade do trabalhador; servios de sade do trabalhador;
poltica de sade; Sistema nico de Sade.
Abstract
Introduction: The Regional Occupational Health Reference Center (Cerest) opened
in Campinas, So Paulo State, Brazil, in 1986, as a union demand. Objective: To
analyse the trajectory of Cerest-Campinas comparing the challenges identified
in a 2001 study with the 2012 reality. Methods: Secondary analysis was carried
out comparing the current moment with data from 2001. For content analysis, the
authors recorded Cerest workers reflections and testimonies in a field notebook.
Results: Although there are structural limitations concerning Surveillance,
especially regarding marginalization of the Occupational Health Policy, there has
been progress in Health Care. Neverthless, the obstacles faced in 2001 are greater
nowadays. Difficulties in management and financing coupled with municipal
administration problems caused a crisis culminating in a movement In defence
of Cerest (2011). As in the previous study, a relevant fact was the degree of
personal involvement of Cerest workers, as they, in spite of all difficulties, kept
resisting. Conclusion: Cerest survives amidst contradictions, and challenges
remain. The threat of its closing called back the commitment of historical actors
(professionals and unions) involved, suggesting possibilities, which, depending on
rearrangement of political institutional powers, can consolidate workers health
policy, in local and nationwide levels.
Keywords: occupational health; occupational health services; health policy;
Brazilian Unified Health System.
81
Introduo
No cenrio brasileiro do Sistema nico de Sa-
de (SUS), a agenda da Sade do Trabalhador com-
pe um dos desafios a serem enfrentados face ao
quadro de morbimortalidade dessa populao e
complexa malha causal implicada na relao entre
trabalho e sade.
Historicamente, as polticas pblicas em sade
e trabalho operam em conformidade com as deter-
minaes do sistema capitalista brasileiro, em cada
momento especfico de realizao da acumulao
(FALEIROS, 1992). Por seu turno, a lgica opera-
cional das instituies governamentais atuantes na
rea de sade do trabalhador, como o Ministrio do
Trabalho e Emprego e o Instituto Nacional da Segu-
ridade Social (INSS), marcada pela fragmentao e
desarticulao, pouco incidindo sobre as condies
insalubres dos processos de trabalho (DIAS, 1994;
LACAZ, 1996; GOMEZ; COSTA, 1997; GALDINO;
SANTANA; FERRITE, 2012). Este um dos mveis
da construo de programas de Sade do Trabalha-
dor em finais da dcada de 1980, em resposta insu-
ficincia das intervenes estatais.
Tais experincias compem momento frtil do
cenrio nacional: somando o ressurgimento do mo-
vimento sindical no ABC paulista, em finais da d-
cada de 1970, em oposio ao arrocho salarial do
perodo militar (1964-1986), ao debate em torno da
Reforma Sanitria, aliado ao agravamento das condi-
es de sade em geral e dos trabalhadores em par-
ticular (CHASIN, 2000; MEDEIROS, 2001; LACAZ,
2007; GALDINO; SANTANA; FERRITE, 2012).
Este texto se prope a revisitar a trajetria do
Centro de Referncia em Sade do Trabalhador
de Campinas (Cerest-Campinas) luz de estudo
realizado no perodo de 1986 a 1998 (MEDEIROS,
2001). Partindo da sntese dos principais resultados
daquela pesquisa, pretende-se realizar uma primei-
ra reflexo, procurando verificar em que medida o
servio avanou na superao dos impasses ali iden-
tificados e na consolidao do modelo de gesto e
funcionamento previamente proposto.
Consideraes metodolgicas
A investigao de Medeiros (2001), de carter
qualitativo, envolveu acervos documentais e entre-
vistas, tendo sido realizada uma anlise imanente
das fontes (CHASIN, 2000), que parte do respeito
sua lgica interna, buscando apreender a totalidade
na qual se situa essa realidade, que dinmica e est
inscrita na processualidade histrica nacional.
82
O presente estudo foi construdo a partir de me-
todologias de anlise secundria, frequentemente
utilizadas em pesquisas da rea de sade (BISHOP,
2007; FIELDING, 2000). Neste caso, a anlise secun-
dria objetivou articular uma perspectiva histrica,
por intermdio da reviso de dados primrios pro-
duzidos uma dcada atrs (MEDEIROS, 2001). O
novo estudo levou em conta condicionantes sociais
atuais, notadamente as diretrizes polticas de sade
e trabalho (LACAZ; SANTOS, 2010), bem como a re-
estruturao da produo (ANTUNES, 2009).
Aps uma atualizao da literatura na rea, evi-
dncias do estudo anterior, relativas aos impasses e
desafios do Cerest-Campinas, foram contrastadas
com a realidade de 2012 a partir da experincia acu-
mulada por indivduos que ainda atuam no servio
(agora coautores do presente artigo). Reunies de
planejamento entre as quatro autoras foram realiza-
das para a reviso dos referidos dados primrios. Um
caderno de campo foi criado para registrar estes di-
logos, alm de depoimentos informais de integrantes
da equipe do servio. Em outra frente de trabalho, as
autoras compilaram dados recentes da produo do
Cerest-Campinas, bem como variado material jorna-
lstico referente s atividades atuais do servio. Todo
o material obtido foi, ento, retrabalhado, a partir de
anlises de contedo que produziram os resultados
ora apresentados (MINAYO, 2002).
O recorte do estudo atual privilegiou o exame de
uma poltica cujo mote foi a integrao das aes
de assistncia mdica individual e vigilncia nos
locais de trabalho.
H que ressaltar, entretanto, que anlises se-
cundrias de dados qualitativos, ainda que realiza-
das pelos mesmos pesquisadores responsveis pela
coleta original, como no caso deste artigo, no se
destinam a produzir conhecimentos novos sobre o
material antigo (PARRY; MAUTHNER, 2005). An-
lises secundrias se dispem, de fato, a repensar os
questionamentos originais a partir de uma realida-
de atual, que pode ou no ter sido alterada em suas
condies estruturais e contextuais. exatamente a
relao entre estrutura e contexto que interessa re-
visitar no caso do Cerest-Campinas. Eis, portanto, o
que foi possvel rever, reproblematizar, recategorizar
e at reafirmar, uma dcada depois.
Resultados e discusso
O Cerest-Campinas: configuraes e contradies
O Programa de Sade do Trabalhador (PST) de
Campinas nasceu em 1986, tendo como peculiari-
dade o fato de ter sido gerado por demanda dos pr-
prios trabalhadores (MEDEIROS, 2001). Em 2003,
incorporou-se Rede Nacional de Ateno Integral
Sade do Trabalhador (Renast), no processo de regu-
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lamentao do SUS, desdobrado em novas portarias
e decretos, ampliando e descentralizando as aes de
sade do trabalhador (BRASIL, 2005, 2009a, 2009b,
2011). Em 2006, o servio passou a ser chamado de
Centro de Referncia Regional em Sade do Traba-
lhador de Campinas (Cerest), igualmente aos seme-
lhantes no pas (BRASIL, 2005). O Cerest-Campinas
possui uma rea de abrangncia de nove municpios:
Americana, Artur Nogueira, Campinas, Cosmpolis,
Hortolndia, Nova Odessa, Paulnia, Sumar e Vali-
nhos (BRASIL, 2002), com uma populao estimada
em 2.067.939 habitantes (INSTITUTO BRASILEIRO
DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2013).
O marco zero dessa trajetria se estabeleceu pela
convergncia entre mobilizao sindical contra a in-
salubridade gerada pelos processos de trabalho e a
permeabilidade institucional da gesto municipal,
que propiciou o acolhimento da demanda. A fora
desse encontro desvelou a elevada incidncia de do-
enas relacionadas ao trabalho nas dcadas de 1980
e 1990. Enfatizavam, os depoimentos, que a partici-
pao dos sindicatos na fundao do ento PST de-
correu da necessidade de superao do assistencia-
lismo vigente, sendo [...] um projeto nascido fora da
instituio (Profissional entrevistado 5, MEDEIROS,
2001, p. 171). O Programa, por sua vez, subsidiou o
movimento sindical em negociaes coletivas com
o reconhecimento do nexo causal entre trabalho e
agravo (MEDEIROS, 2001).
A inovao impressa pelos programas de sade
do trabalhador na dcada de 1980 reconhecida
por vrios autores (OLIVEIRA, 1994; LACAZ, 1996;
LACAZ, 2007), sobretudo no que se refere a suplan-
tar o assistencialismo inaugurado no perodo Vargas
(anos 1940), atrelando os sindicatos ao Estado. A
pujana para tanto dada pela renovao sindical
de finais da dcada de 1970, reposicionando o movi-
mento dos trabalhadores na cena poltica nacional
(MEDEIROS, 2001, p. 170).
Sobre os pressupostos da ateno figuram o reco-
nhecimento da relao entre sade-doena e proces-
so de trabalho e a interlocuo com os trabalhadores;
o aprimoramento da capacidade de diagnstico das
doenas relacionadas ao trabalho na rede de sade; e
a premncia de reduo dos riscos nos locais de tra-
balho pela articulao interinstitucional, integrando
rgos de assistncia, sindicatos e instituies com
poder de polcia.
A cogesto sindical do Cerest foi mencionada, no
estudo de Medeiros (2001), no somente como o im-
pulso originrio do Programa, mas como mvel de
sustentao poltica, antecedendo o controle social
proposto pelo SUS (1990), quando a antiga Comisso
Sindical se tornou Conselho Gestor. O Conselho, que
j existia desde 1987, foi posto como Conselho Local
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na Unidade de Sade do Trabalhador (Profissional en-
trevistado 1, MEDEIROS, 2001, p. 177). Premidos pela
ausncia de apoio do poder local, era patente nas falas
a presso poltica que o movimento sindical exerceu
como suporte ao servio, conforme os depoentes: A
nossa maneira de atuar via Comisso Sindical [...]
que participa ao vivo das discusses, traz pr gente e
leva alguma coisa que foi decidida aqui (Profissional
entrevistado 4, MEDEIROS, 2001, p. 180):
uma relao de ajuda mtua [...] um respaldo fun-
damental que a instituio Prefeitura no nos d.
Cada vez que precisamos da Prefeitura para susten-
tar posies polticas, no tem sido muito tranquilo e
o movimento sindical d e, por outro lado, acho que
respondemos para eles fazendo a discusso, ainda
que sem o impacto desejado. (Profissional entrevis-
tado 3, MEDEIROS, 2001, p. 179)
Eu enxergo essa participao dos sindicatos como fun-
damental para a existncia e manuteno, para fazer
com que o servio seja um servio de referncia dos
mais importantes a nvel nacional [...] Na minha opi-
nio, independente das administraes municipais
[...] mantm-se a importncia poltica do servio. No
s por causa do trabalho tcnico daqui, mas por causa
da importncia poltica disto, que peita, muitas vezes,
grandes metalrgicas e vrias empresas que tm in-
fluncia no poder municipal, estadual e at nacional.
Isto se mantm, graas a essa articulao poltica que
o movimento sindical garante. (Profissional entrevis-
tado 2, MEDEIROS, 2001, p. 180)
A omisso do poder local parece determinar o car-
ter marginal da incorporao do Cerest poltica mu-
nicipal de sade. Indagados a respeito da posio que
ocupa a sade do trabalhador no municpio, os atores
revelaram o distanciamento entre o que feito no m-
bito interno e nos demais nveis da poltica de sade:
Quando a gente fala em Poltica de Sade do Tra-
balhador no municpio quase uma coisa etrea.
O que o CRST faz, faz porque resolveu fazer, no
porque veio uma diretriz poltica discutida no Con-
selho Municipal de Sade. (Profissional entrevista-
do 3, MEDEIROS, 2001, p. 98)
Com alocao de recursos subordinada s orienta-
es polticas de cada gesto, o servio foi considera-
do um apndice (Profissional 1, MEDEIROS, 2001,
p. 97) do sistema. Sobressai o isolamento quando
os profissionais acusam a posio menor que ocupa
a poltica de sade do trabalhador na rede de sade
(MEDEIROS, 2001).
Essa fragilidade com que se movimenta o ser-
vio obstaculiza a constituio de base mais slida
de sustentao. Da anlise das fontes depreendeu-
-se que, desde o primeiro ano de funcionamento
do Programa (1987) at 1998, o Cerest-Campinas
sofreu peridicas descontinuidades de suas aes
face s distintas orientaes das gestes municipais
(MEDEIROS, 2001). Nos anos 2000, segundo obser-
vaes empricas dos atores remanescentes, esse im-
passe no foi resolvido.
83
 Os limites do processo de institucionalizao
da ateno sade do trabalhador pelas redes de
sade foram notificados por anlises realizadas na
dcada de 1990 (DIAS, 1994; CAVALCANTI, 1996;
GOMEZ; COSTA, 1997). Para Lacaz (1996), a au-
sncia de respaldo s aes dos centros de refern-
cia um elemento estrutural que acompanhar sua
constituio.
No caso de Campinas (MEDEIROS, 2001), contu-
do, ao mesmo tempo em que os atores envolvidos de-
nunciavam os impasses, em sentido aparentemente
oposto reafirmavam o papel do Cerest, salientando o
mrito de ter sobrevivido vaga que desarticulou as
propostas da dcada de 1980:
O Programa de Sade do Trabalhador de Campinas
fundamental nisso, porque outras iniciativas da po-
ca tiveram importncia e depois retrocederam. No
tem basicamente nada hoje [...] no tem esse vis do
Programa de Campinas, [...] que a questo sindical.
(Profissional entrevistado 2, MEDEIROS, 2001, p. 101)
Nessa direo, os entrevistados argumentavam
[...] em favor de avanos significativos, ainda que
permeados por contradies, envolvendo no so-
mente poder local, mas o fato de o servio assumir a
perspectiva do trabalho, suscitando o confronto com
os interesses do capital. Para sustentar um servio
entremeado de conflitos, a aposta foi na reafirmao
do apoio sindical e na construo de parcerias inter-
setoriais (MEDEIROS, 2001, p. 102).
Na seara das relaes intersetoriais, contribuiu para
a qualificao do Cerest-Campinas, o termo de coope-
rao Brasil-Itlia, firmado em 1994, entre a Secretaria
de Sade do Estado de So Paulo e as secretarias de
sade dos municpios, fomentando a capacitao dos
profissionais para a vigilncia e a assistncia e o inves-
timento em equipamentos para maior resolutividade
diagnstica. Parceria produtiva foi igualmente verifica-
da na relao de troca com as universidades (Pontifcia
Universidade Catlica de Campinas PUC-Campinas
e Universidade Estadual de Campinas Unicamp),
dando suporte s formulaes da poltica, enquanto o
Cerest contribuiu para a formao, oferecendo estgios
interdisciplinares. Constatou-se deslocamento favor-
vel, notadamente no que se refere ao convnio entre a
Prefeitura Municipal de Campinas e o Ministrio P-
blico do Trabalho (MPT), assinado em 1995, visando
cooperao mtua para melhorar as condies dos
ambientes de trabalho e prevenir doenas e acidentes
de trabalho (MEDEIROS, 2001).
Assistncia e vigilncia: como operar as duas aes?
Apesar de ter sua origem anterior Constituio
e de ser anterior ao SUS em quatro anos, o Cerest-
-Campinas foi concebido tendo em vista a integrali-
dade, a contemplar aes de assistncia, vigilncia
e educao em sade do trabalhador, contando com
84
equipe interdisciplinar. Em frum interinstitucional
de 1993, promovido em parceria com a PUC-Campi-
nas, avaliou-se o servio e foram delineadas diretri-
zes para essas trs frentes (MEDEIROS, 2001).
At meados dos anos 1990, a demanda era com-
posta, majoritariamente, por encaminhamento sin-
dical. Em 1990, o servio assumiu a Coordenao
de Acidentes de Trabalho, antes a cargo do Instituto
Nacional da Seguridade Social (INSS), organizando
a demanda e qualificando a ateno, com o estabe-
lecimento do nexo causal entre doena/acidente e
trabalho. Pretendia-se, assim, chegar aos ambientes
de trabalho, acesso cujas bases legais s foram insti-
tudas no municpio em 1992. Os atores ressaltaram
o protagonismo do Cerest-Campinas no incremento
dos registros de doenas relacionadas ao trabalho, o
que, nos anos 1990, foi decisivo para os diagnsticos
de Leses por Esforos Repetitivos/Distrbios Osteo-
musculares Relacionados ao Trabalho LER/DORT
(MEDEIROS, 2001).
Se at 1990 o Programa carecia de clientela mais
constante, a outra face desse problema foi o esgota-
mento da capacidade de assistncia, envolvida pro-
gressivamente no atendimento aos acidentados no
trabalho (AT). Sanados os entraves burocrticos vi-
gentes e estabelecida a legislao municipal sobre
Vigilncia Sanitria, deu-se o passo seguinte para
atender s diretrizes do SUS de descentralizao
e hierarquizao. Desse modo, em 1994 iniciou-se
a descentralizao do atendimento aos AT para a
Rede Bsica de Sade. O intuito naquele momento
era criar as condies de realizao da tarefa pr-
pria do Cerest a ateno integral sade do tra-
balhador promovendo o rearranjo da assistncia
individual, organizando a demanda por critrios de
vigilncia nos locais de trabalho e ordenando aes
em tais ambientes, segundo a legislao (BRASIL,
1990), atendendo eventos mais complexos e organi-
zando o sistema de informao via Comunicao de
Acidente de Trabalho (CAT). Contudo, os entrevis-
tados por Medeiros (2001) apontaram que a descen-
tralizao prejudicou a qualidade do registro, exa-
cerbando o crnico problema das falhas do sistema
de informaes em sade.
Somado a isso, surgiu um complicador no cenrio:
a partir de 1993, o perfil dos diagnsticos realizados
no servio sofreu alterao: [...] nos reorganizamos e
nesse meio tempo j veio o advento da LER e no ca-
recemos mais da falta de demanda, pelo contrrio [...]
(Profissional entrevistado 3, MEDEIROS, 2001, p. 130).
Atualmente, 85% dos diagnsticos do Cerest-Campinas
so de LER/DORT acompanhados de quadros de ansie-
dade/depresso, retroalimentando a dor (SALERNO;
SILVESTRE; SABINO, 2011).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 81-91, 2013
 A exploso dos casos de LER resultou em uma cri-
se do Cerest, o qual, poca, premido pela assistncia,
pareceu adiar o projeto de atuao mais efetiva em
vigilncia. As caractersticas dessa sndrome agravam
a crise, pois se trata de problema de difcil resoluo
imediata: [...] A assistncia de uma perda auditiva
fazer o diagnstico e uma audiometria, uma vez por
ano e orientar. LER no, LER vem e fica (Profissional
entrevistado 3, MEDEIROS, 2001, p. 131).
[...] Quando a gente est bem consegue atuar em vigi-
lncia, ter uma atuao legal em assistncia, quando
a gente fica mal em recursos humanos e materiais a
gente s faz assistncia basicamente. (Profissional en-
trevistado 4, MEDEIROS, 2001, p. 133)
Frente ao cenrio de recrudescimento da LER e
considerando diretriz do SUS, iniciou-se, em 1998, o
debate acerca da descentralizao da assistncia para
as Unidades Bsicas de Sade (UBS) de Campinas,
representando, segundo depoimentos, medida essen-
cial para desafogar a demanda, realizar aes preven-
tivas e retomar o projeto original (MEDEIROS, 2001).
A descentralizao deve fazer com que o nosso ser-
vio venha a ter mais aes de vigilncia em am-
biente de trabalho e ai conseguiremos ter um pouco
mais de resultados porque, com demanda de 80%
de LER, a gente acaba ficando dentro do consultrio
na maior parte do tempo. (Profissional entrevistado
2, MEDEIROS, 2001, p. 136)
Naquele momento, a Estratgia Sade da Famlia
(ESF) estava implantada na maior parte da Ateno
Bsica do municpio. A partir da capacitao da-
queles profissionais e da organizao da retaguarda
de exames subsidirios, a equipe julgava ser pos-
svel operacionalizar essa medida, cabendo ao Ce-
rest o papel de operar, realmente, como referncia
de maior complexidade para os casos que, no nvel
primrio, no fossem passveis de soluo. A des-
centralizao da vigilncia foi impulsionada com a
migrao de trabalhadores do Cerest-Campinas para
os nveis distritais a partir de 2001. Esse processo foi
avaliado por Balista, Santiago e Correa-Filho (2011a,
2011b), que concluram que a implantao das aes
de vigilncia em sade do trabalhador nas UBS de
Campinas, em 2006, foi parcial, comprometendo a
qualidade dos registros de interesse epidemiolgico
e o reconhecimento de nexo causal com o trabalho.
Com a incorporao das atribuies em sade
do trabalhador pelo SUS (BRASIL, 1990) a vigiln-
cia em sade do trabalhador ganhou estatuto legal,
o que, contudo, somente se efetivou aps o convnio
com o MPT, mencionado anteriormente. Foi por au-
sncia de respaldo da Prefeitura que se recorreu a
essa aliana: Se ns vamos l, vamos com poder de
polcia inquestionvel, vamos como assistentes tc-
nicos do Promotor, no h o que falar. Muda o poder
de fora (Profissional entrevistado 3, MEDEIROS,
2001, p. 104).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 81-91, 2013
O sentido primordial desse convnio foi empres-
tar poder ao Cerest, permitindo o exerccio da auto-
ridade outorgada pelo SUS, contudo no realizada.
Segundo Medeiros (2001), as argumentaes con-
vergiram para o reconhecimento de que a parceria
representou passo importante na histria do Cerest,
facilitando a vigilncia dos locais de trabalho. Mes-
mo assim, os limites internos do servio no foram
suplantados, sobretudo quanto falta de estrutura
condizente com as necessidades: [...] s gostaria de
poder trabalhar mais isso, tendo mais tcnicos aqui
que pudessem trabalhar essa questo de Assistncia
e da Vigilncia tambm (Profissional entrevistado
2, MEDEIROS, 2001, p. 107).
A concepo da vigilncia do Cerest-Campinas
baseou-se no Modelo Operrio Italiano (ODDONE
et al., 1986), partindo do desvendamento da insa-
lubridade no cho da produo e da demanda por
nexo causal para propor intervenes conjuntas
com a organizao dos trabalhadores. As interven-
es de vigilncia seguiam a lgica da atuao por
projetos, conforme experincia italiana, podendo
ser desencadeadas por denncia sindical ou como
derivao dos convnios Brasil/Itlia com o Minis-
trio Pblico ou ainda a partir de dados resultantes
do atendimento ambulatorial, tratados como infor-
mao de sade. Pela priorizao de um ramo de
atividades, a equipe buscava cobrir a totalidade da-
quele setor.
revelia das limitaes internas, como a au-
sncia de recursos e o pequeno nmero de profis-
sionais capacitados para atuar na vigilncia, foram
identificados resultados positivos na reduo da
mortalidade na construo civil, bem como em in-
tervenes relacionadas intoxicao por chumbo,
solventes, rudos e cermicas (MEDEIROS, 2001).
A partir da compilao de documentos internos,
feita em 2012 pelos autores deste artigo, verificou-
-se que, desde o incio do servio, registraram-se
556 pronturios de vistorias em locais de trabalho,
nos quais constam informaes sobre processos de
fiscalizao (Cerest-Campinas, 2012).
Quanto ao tratamento analtico da informao,
h que referir a incipiente sistematizao do qua-
dro de morbimortalidade dos trabalhadores em
Campinas. No se consegue medir o impacto des-
sas aes, conforme depoimentos da pesquisa de
Medeiros (2001):
A gente conseguiu dar esse salto de qualidade na vi-
gilncia, mas no tem padro de mensurao. [...] A
gente est achando que o que chega aqui no pro-
blema to grave, [...] j um caso um pouco menos
horrvel do que o que chegava antes. (Profissional
entrevistado 4, p. 151)
Outro entrevistado atribuiu esse problema inexis-
tncia de denominador confivel (MEDEIROS, 2001).
85
 Assim, naquele estudo (MEDEIROS, 2001), si-
nalizaram-se falhas no sistema de informaes
transcendentes ao servio, obstaculizando a ao
da vigilncia. O instrumento oficial de registros
de morbimortalidade no trabalho (CAT) restringia-
-se ao setor formal da economia, em franco enco-
lhimento. Na literatura cientfica, a subnotificao
de agravos tem sido reiterada (SANTANA; NOBRE;
WALDVOGEL, 2005; CORDEIRO et al, 2005; DIAS
et al., 2011), em que pese a contribuio dos
Cerests no aprimoramento de notificaes no Brasil
(GALDINO; SANTANA; FERRITE, 2012). A esse res-
peito, em reviso sobre iniquidades em sade entre
trabalhadores brasileiros, Dias et al. (2011) verifica-
ram a fragmentao e a pouca eficcia das polticas
pblicas de sade e proteo para responder s de-
mandas decorrentes da informalizao do trabalho.
A partir do estudo sobre o Cerest-Campinas, iden-
tificou-se um conjunto de bices realizao de in-
terveno adequada nos locais de trabalho. Paralela-
mente precariedade estrutural e s dificuldades da
assistncia, caminharam os efeitos nocivos da reor-
denao do capital nos anos 1990, como o desloca-
mento da capacidade de absoro de mo de obra do
setor secundrio da economia para o tercirio e a ex-
panso do mercado informal (POCHMANN, 1999).
A terceirizao no somente dificultou o acesso
dos trabalhadores aos servios de sade, como inter-
feriu na vigilncia em funo da mobilidade da fora
de trabalho. O capital tambm terceirizou os riscos,
deslocando, dos pases centrais para a periferia, as
plantas das empresas e os processos de trabalho
mais danosos (MELO; ALMEIDA; MATTOS, 1998).
O refluxo da participao sindical em programas de
sade do trabalhador decorrente desse processo foi
constatado por outras investigaes (LACAZ, 1996;
LAURELL; NORIEGA, 1989). O desemprego estru-
tural mudou o foco de ateno, de modo que, segun-
do lder sindical entrevistado em 2001:
[...] os trabalhadores nunca estiveram tanto na de-
fensiva como esto agora [...] esto sendo eliminados
postos de trabalho, so pessoas que saem do mercado
de trabalho e vo ficar na marginalidade. (Lder sin-
dical entrevistado, MEDEIROS, 2001, p. 184)
As mudanas no mundo da produo entre as
dcadas de 1980 e 1990 acarretaram perda de po-
der de fogo dos representantes do trabalho, enfra-
quecendo os sindicatos e criando um lapso entre o
reconhecimento de avanos na cogesto sindical do
servio e os interesses mais urgentes de manuteno
do emprego, que afastavam o movimento sindical de
atuao mais efetiva na temtica sade/trabalho. De
acordo com a pesquisa anterior (MEDEIROS, 2001),
com o refluxo do movimento sindical, o Cerest per-
deu sua potncia, empobrecendo como espao de
articulao poltica para modificar os ambientes
86
de trabalho. Tambm se localizou um embate entre
a demanda que os sindicatos traziam em perodos
de crise, de assistncia individual, e aquilo que se
considerava primordial: a integralidade da ateno
compreendendo assistncia e ao conjunta de vi-
gilncia no local de trabalho. De acordo com o en-
trevistado, [...] Estamos tendo problemas srios,
temos uma demanda extremamente crescente, que
o desemprego. Ento, a rea ambulatorial est en-
contrando dificuldades [...] (Lder sindical entrevis-
tado, MEDEIROS, 2001, p. 134).
Velhos problemas, novas ideias? Velhas ideias, novos
problemas? O que h de novo no mundo do trabalho
no contexto brasileiro?
Os desafios brasileiros contemporneos do mundo
do trabalho so inmeros e alarmantes. Mudanas
demogrficas que acarretam enormes dificuldades
nos sistemas de previdncia, penses e seguros em
geral; novas configuraes demogrficas da fora
de trabalho; o crescente envelhecimento das quali-
ficaes; a redistribuio geogrfica, tanto interna,
quanto globalmente, dos processos produtivos, para
citar apenas alguns. Na raiz deste contexto, a volati-
lidade e a velocidade extrema dos processos.
O cyberproletariado, caracterizado por Antunes
(2009) como um contingente de trabalho cada vez
mais virtual e rarefeito, sumariza o novo modelo de
precarizao. Neste novo modo de trabalhar, o con-
trole dos processos de trabalho se d pela prpria
tecnologia, pela fiscalizao eletrnica da produo
e dos tempos mortos. Consolida-se, assim, a instabi-
lidade dos contratos, travestida em liberdade do
trabalhador, que j no recebe qualquer beneficio
dos empregadores, mas que est livre para ir e vir.
A chamada flexibilizao do trabalho (ANTUNES,
2009; LACAZ; SANTOS, 2010), com a progressi-
va desregulamentao dos contratos e benefcios,
engendra um cenrio fortemente competitivo e in-
dividualizado, no qual as representaes sindicais
perdem espao e poder, e que encontra paralelos di-
retos em um novo modo de conviver em sociedade.
Permanentemente conectados, mas desenraizados, o
que os trabalhadores contemporneos e seus desa-
fios reiteram a necessidade de reconhecer a com-
plexidade das interaes que tornam real o quase
virtual trabalho.
Sem entrar na discusso das eventuais causas e
efeitos, parece clara a relao entre esses modos de-
senraizados de viver e a crescente temporarialidade
do trabalho. Como Zygmunt Bauman (2003) vem
mostrando, em escala global, a fragilidade dos laos
sociais e afetivos determina a impossibilidade de
projetos de longo prazo. Relaes familiares e profis-
sionais, bem como projetos polticos, so estabeleci-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 81-91, 2013
das de maneira frouxa e movedia, modificando-se
em velocidade exponencial, o que impede a reflexo
e frustra tentativas de resistncia.
No caso do mundo do trabalho, so processos de
produo que se reterritorializam a cada momento,
contratos precrios que se renovam e se refazem em
bases sempre mais desasseguradas, indivduos sol-
tos que se lanam ao trabalho sem qualquer garantia
de permanncia, visto que o tempo parcial ou o tele-
trabalho, hiperexplorado, daro conta das tarefas em
prazo cada vez menor, envolvendo cada vez menos
trabalhadores.
De acordo com Chasin (2000, p. 304):
Sem dvida, a nova (des) ordem internacional do
capital, produzido e reproduzido com alta tecnolo-
gia no mercado globalizado, no a materializao
de um sopro divino de bonana, plasmada em opu-
lncia e justia. , porm, e ser cada vez mais, at
onde possam os horizontes ser hoje vislumbrados,
o mundo real a ser vivido por todos, embora sob a
diversidade com que os pases estejam habilitados
a participar dele por efeito do desenvolvimento desi-
gual que os enforma.
Os trabalhadores brasileiros, principalmente os
jovens, respondem a este contexto ora pela aceitao
tcita, ora buscando revert-lo com estratgias indi-
viduais s vezes desesperadas e infrutferas, como
mostram os enormes contingentes de candidatos a
concursos pblicos que, supostamente, garantiriram
empregos permanentes em um tempo de absoluta
volatibilidade profissional. Tecnologias, estratgias
comerciais e modelos gerenciais envelhecem em
velocidade muito superior s frgeis e inteis tenta-
tivas de prev-las e control-las. Conceitos de dura-
bilidade perdem sentido tanto para relaes afetivas,
quanto para produtos e projetos.
J reconhecida, a incapacidade acadmica de dar
conta dos problemas da sociedade torna-se agora
justificvel pela imprevisibilidade do mundo con-
temporneo (LACAZ; SANTOS, 2010). Como mos-
traram Lacaz e Santos (2010), a academia, o movi-
mento sindicial e os servios pblicos tiveram um
papel fundamental na construo de um campo de
saberes e prticas relacionados sade dos traba-
lhadores brasileiros desde os anos 1970. Entretanto,
ainda segundo os mesmos autores, a partir dos anos
1990 certo produtivismo acadmico e a fragiliza-
o do movimento sindical agravaram o distancia-
mento entre estes atores, resultando em uma formu-
lao de polticas e prticas pblicas quase revelia
dos trabalhadores, o que, conforme se tem visto, tem
graves consequncias.
Isso porque, como lembra Bambra (2011), o tra-
balho continua tendo um papel fundamental na
distribuio da morbimortalidade. A distribuio
desigual dos agravos fsicos e psicolgicos, seja pelo
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 81-91, 2013
tipo de vnculo de trabalho, seja pela ausncia dele,
como no desemprego, tem relao direta com a eco-
nomia poltica de cada nao, assinala a mesma au-
tora, o que reitera a sua importncia na etiologia da
inequidade na sade (BAMBRA, 2011, p. 746).
O mundo do trabalho, ainda que nas ltimas dca-
das tenha sido palco de extremas alteraes tecnol-
gicas e gerenciais nos processos e na sua organizao,
mantm a conhecida distribuio verticalizada dos ris-
cos. Relatrio publicado em 2005 mostrou que, nos pa-
ses da zona do euro, profissionais de servios e escrit-
rios tm exposio 50% menor a significativos agravos
fsicos (exposio qumica, rudo, trabalho em turno,
trabalho repetitivo, entre outros) do que aqueles que
realizam o chamado trabalho braal (EUROPEAN
WORKING CONDITIONS OBSERVATORY, 2005 apud
BAMBRA, 2011).
No Brasil, ao mesmo tempo em que permanece
um elevado nmero de mortes relacionadas ao tra-
balho, cujo exemplo recente so as ocorrncias com
motoboys (KIELING et al., 2011), a morbimortalida-
de dos trabalhadores obedece s caractersticas do
perfil da populao brasileira como um todo, que
padece, simultaneamente, de doenas infecciosas e
doenas crnicas no transmissveis (SCHMIDT et
al., 2011). Dessa maneira, a morbidade relacionada
ao trabalho atual se caracteriza pela persistncia de
velhos males (como asbestose, pneumoconiose, si-
licose, dermatites ocupacionais e perda auditiva in-
duzida pelo rudo (PAIR), doenas cujas formas de
preveno so sobejamente conhecidas), aos quais
se somam LER/DORT, envenenamentos por agrot-
xicos, cnceres relacionados ao trabalho, distrbios
psicossociais e doenas relacionadas ao estresse no
trabalho, como o burnout (DIAS et al., 2011).
Exemplo vivo desse quadro ilustrado pelo pr-
prio Cerest-Campinas, que, at fins do primeiro se-
mestre de 2012, registrou 843 casos de LER/DORT,
72 de distrbios mentais relacionados ao trabalho e
48 de cncer (com 12 bitos), alm de 1.101 casos
de pneumoconiose (com 18 bitos) e 126 de PAIR
(BRASIL, 2007).
De forma paralela e coerente com tal realidade,
a Previdncia Social modificou gradativamente a
forma de considerar incapacidade para o trabalho e
determinar tempo de concesso de benefcio, alm
de ter eliminado, na prtica, a possibilidade de rea-
bilitao profissional (TAKAHASHI; IGUTI, 2008).
Isso resultou na maior dificuldade de tratamento e
reinsero no mercado formal dos trabalhadores vi-
timados por agravos relacionadas ao trabalho.
O Cerest-Campinas procura fazer frente a esse
quadro, intervindo sobre os locais de trabalho, autu-
ando e instaurando processos administrativos, sem-
pre com a participao ativa dos trabalhadores e de
87
seus representantes. No esgotamento das vias admi-
nistrativas municipais, apela-se ao MPT. Apesar das
repercusses da reestruturao produtiva sobre a mo-
bilizao sindical, o servio registra processos bem-
-sucedidos, como o recente acordo obtido pelo MPT
e o Sindicato dos Metalrgicos de Campinas con-
tra uma grande empresa multinacional (Processo
n 0153600-70.2008.5.15.0014 ACP 9 VT), conde-
nada em R$ 1 milho pela exposio de trabalhado-
res a riscos ergonmicos (BRASIL, 2013).
Consideraes finais: desafios da agenda
atual
Do perodo que compreendeu a pesquisa sobre
a trajetria do Cerest-Campinas (1987 a 1998) at
2012, a partir da anlise secundria realizada, foi
constatado que se seguiu buscando a construo das
condies para a realizao daquilo que foi confi-
gurado como a razo da existncia do Cerest: a ao
em ambientes de trabalho conjugada assistncia e
educao em sade do trabalhador.
Um balano do estudo de Medeiros (2001) mos-
tra que, das trs reas que compem o Cerest (assis-
tncia, vigilncia e educao), a assistncia assumiu dos envolvidos, que seguem resistindo por entende-
peso maior, seja pela demanda, seja pela ausncia
de respaldo poltico-institucional para a realizao
plena da poltica de sade do trabalhador no mu-
nicpio. Diante do complexo cenrio de morbimor-
talidade relacionada ao trabalho, decorrente da re-
ordenao do capital, a assistncia gerou maiores
investimentos em relao s demais frentes do ser-
vio. Esse processo foi denominado por Medeiros
(2001), naquele momento, ditadura da assistncia.
Do percurso daquela investigao sobressaram as
sucessivas tentativas de organizao para consolidar
a vigilncia, a ao preventiva no local de trabalho,
assumida como componente essencial para a afirma-
o da ateno integral.
Onze anos depois, olhando para aquele cenrio
ante os desdobramentos histricos da poltica de
sade do trabalhador no SUS, uma releitura sugeri-
ria que outras questes entravam a integralidade. Se-
gundo as anlises dos registros do caderno de campo
produzido para este artigo, conclui-se que, em 2012,
ao refletir sobre a dificuldade crnica da vigilncia
em sade, a equipe do Cerest-Campinas reconhece
limites da prpria formao para atuar na fiscaliza-
o de ambientes de trabalho, diante da complexi-
dade que isso encerra. Disso se conclui, ainda, que
o processo de amalgamar conhecimentos da relao
sade/trabalho/doena a interlocuo com os tra-
balhadores e o poder de polcia dado pela legislao
sanitria rduo e penoso. Acrescem-se as res-
tries na mensurao do alcance da atividade de
88
vigilncia na melhoria do processo sade/trabalho/
doena. Em um servio que nasce e se desenvolve
com limitaes estruturais, a equipe do servio su-
gere que as barreiras consolidao da vigilncia se
relacionam marginalizao da poltica de sade do
trabalhador no SUS.
Das parcerias intersetoriais, o MPT segue como
aliado de peso, emprestando poder ao Cerest para
exercer vigilncia de forma mais contundente. O res-
paldo facultado por essa associao, no entanto, de-
nuncia a insuficincia da premissa legal que atribui,
a partir do SUS, a condio de autoridade sanitria
aos tcnicos da sade do trabalhador, conforme j
apontado no estudo anterior (MEDEIROS, 2001).
Dos avanos na contradio destacam-se a con-
solidao da assistncia pela qualificao dos siste-
mas de diagnstico e informao. O compromisso
da equipe do Cerest com a sade do trabalhador de
Campinas outro indicativo de conquista na con-
tradio, configurando um movimento de resistn-
cia pelo projeto coletivo outrora elaborado luz de
experincias nacionais e internacionais. Da anlise
de contedo, confrontando dados primrios produ-
zidos anteriormente (MEDEIROS, 2001) com a reali-
dade atual, chama a ateno o empenho incansvel
rem a premncia em dar respostas, procurando man-
ter a rede de apoio, no obstante a marginalizao do
Cerest no plano da poltica municipal.
no interior desse embate que se estabelece a
trajetria da poltica. Relao que se constri na
contradio entre a necessidade do tratamento ime-
diato da doena, posta pelos trabalhadores ativos e
desempregados, de um lado, e o esforo cotidiano de
ir alm disto, de intervir nas causas a partir da ao
no coletivo, de outro.
Os impasses apontados por Medeiros (2001) pa-
recem ter se agravado no momento atual (2012), de
acordo com os resultados deste artigo. Passada mais
de dcada daquele estudo, o servio sofreu signi-
ficativa reduo do nmero de profissionais, sem
reposio das vagas perdidas (CAMPINAS, 2011a),
mergulhando em uma crise, em 2011, que ameaou
sua sobrevivncia. Segundo anlise dos registros de
campo, tal crise eclodiu pelo acmulo de velhos pro-
blemas, j verificados na pesquisa anterior, incluindo
as dificuldades na gesto e no financiamento do servi-
o, que provocou seu refluxo. Agravaram esse quadro
questes de corrupo na administrao do munic-
pio de Campinas que culminaram em mudanas trau-
mticas da Prefeitura (CAMPINAS, 2011c).
As consequncias da debacle atingiram o SUS
no conjunto, ocasionando reduo de profissionais
e de material, inclusive medicamentos e insumos,
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 81-91, 2013
no manuteno predial e, o mais grave, o pro-
gressivo esvaziamento nas decises do Conselho
Municipal de Sade, recentemente corrigido por
fora dos novos conselheiros eleitos (CAMPINAS,
2011b). A utilizao do oramento da sade do
trabalhador, lotado no Fundo Municipal de Sade,
inviabilizou-se pelos impedimentos da gesto de
compras de materiais em razo das denncias por
corrupo (CAMPINAS, 2011c).
O imbrglio da poltica municipal repercutiu igual-
mente sobre a descentralizao da vigilncia em sade.
Segundo registros de campo, os atores remanescentes
no servio apontam limites na coordenao desse pro-
cesso, como a no capacitao das equipes do SUS
que j atuavam em outras frentes, como a vigilncia
sanitria de medicamentos e de alimentos. Acrescen-
tam que a migrao dos profissionais de vigilncia do
Cerest-Campinas para as regies de sade acentuou o
distanciamento dos poucos sindicatos ainda parceiros,
comprometendo as vistorias, tanto na verificao de
riscos pelos trabalhadores, quanto nos procedimentos
prprios da vigilncia, como as autuaes.
Em contrapartida a esta crise, volta ao cenrio a
resistncia, provocando importante mobilizao dos
tcnicos do servio em associao com diretores sin-
dicais e movimentos populares. Assim foi criado, em
2011, o movimento Em defesa do Cerest-Campinas,
que fora a gesto municipal a cumprir deliberaes
do Conselho Municipal de Sade de recompor a equi-
pe tcnica multidisciplinar, realizar reforma do Ce-
rest e de utilizar os recursos financeiros acumulados
provenientes da Renast (EM DEFESA DO CEREST,
2011). Esse recente processo sugere possibilidades de
Agradecimentos
equipe do Cerest-Campinas.
Contribuio dos autores
Medeiros, M. A. T. de; Magalhes, L. V.: conceberam o artigo e coordenaram a redao da verso final.
Silvestre, M. P.; Salerno, V. L.: participaram da discusso e da redao final.
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Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 81-91, 2013
rearranjo do servio, o que somente novas investiga-
es podero analisar.
A crise de 2011 parece confirmar as tendncias
identificadas no estudo anterior (MEDEIROS, 2001)
e reafirmadas pela anlise resultante do presente es-
tudo. O Cerest sobrevive no seio de contradies e a
ameaa de seu fechamento reacendeu o compromis-
so orgnico da equipe e o protagonismo dos sindica-
tos e das associaes.
Ao final das comemoraes de 25 anos de ex-
perincia do Cerest-Campinas, este artigo permitiu
concluir que longo caminho ainda est por percorrer
no propsito de interferir na reduo da morbimor-
talidade dos trabalhadores da regio. Os avanos ob-
tidos na ateno e na demonstrao de que cabe ao
SUS fiscalizar ambientes de trabalho, assim como o
faz para qualquer outra atividade que ponha em risco
a sade humana, parecem insuficientes para aproxi-
mar a equipe dos seus objetivos originrios. Aquilo
que poder vir a ser, portanto, depende no apenas
da ao persistente dos envolvidos, mas do rear-
ranjo de foras sociais e poltico-institucionais na
consolidao da poltica de sade do trabalhador
no plano local e nacional.
Convm registrar os limites desta anlise, que se
valeu de outras formas de evidncia no intuito de pro-
vocar novas investigaes. Neste sentido, a revisita a
este lugar, em 2012, procurou to somente apontar o
que chamou ateno na pesquisa anterior e o que est
por ser analisado atualmente, tarefa qual reflexes
propositivas podem contribuir para vislumbrar a su-
perao das contradies identificadas.
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91

Maria Teresa Bruni Daldon
Selma Lancman
Centro de Referncia em Sade do
Trabalhador, Freguesia do , Secreta-
ria Municipal de Sade de So Paulo,
SP, Brasil.
2
Laboratrio de Investigao e Inter-
veno em Sade, Trabalho e Terapia
Ocupacional da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, SP, Brasil.
Contato:
Maria Teresa Bruni Daldon
E-mail:
mtbdaldon@usp.br
Ensaio baseado no levantamento bi-
bliogrfico que compe a pesquisa de
mestrado desenvolvida pela primeira
autora, sob orientao da segunda,
intitulada Processo de trabalho dos profis-
sionais de sade em Vigilncia em Sade do
Trabalhador, no programa de Cincias
da Reabilitao da Faculdade de Medi-
cina da Universidade de So Paulo.
Os autores declaram que este trabalho
no foi subvencionado e no apresenta
conflitos de interesse.
Recebido: 02/03/2012
Revisado: 11/03/2013
Aprovado: 14/03/2013
92
Ensaio
Vigilncia em Sade do Trabalhador rumos e incertezas
Workers health surveillance trends and uncertainties
Resumo
No contexto atual do mundo do trabalho, fundamental que a Vigilncia em
Sade do Trabalhador possa, por meio de mecanismos de investigao, anlise
e interveno sobre os processos, os ambientes, as organizaes e as relaes de
trabalho, promover a sade dos trabalhadores e a preveno de acidentes e de do-
enas relacionadas ao trabalho. O objetivo deste ensaio refletir sobre o processo
de Vigilncia em Sade do Trabalhador com nfase no municpio de So Paulo.
Com base em reviso bibliogrfica e documental, abordamos o fluxo e os impe-
dimentos das aes atuais nessa rea, no contexto do Sistema nico de Sade,
enfocando a distncia entre conhecimento terico, sua apreenso e sua aplicao.
Iniciamos por uma retrospectiva histrica e conceitual do campo da Sade do Tra-
balhador. Na sequncia, fazemos uma reflexo sobre as polticas de governo para
Vigilncia em Sade do Trabalhador e sobre os conceitos de Vigilncia em Sade
e Vigilncia em Sade do Trabalhador. Complementando a reflexo, a Vigilncia
em Sade do Trabalhador analisada a partir da perspectiva de diferentes autores.
Conclumos que preciso requalificar a estrutura organizacional da sade pblica
no Brasil, incluindo indicadores qualitativos de avaliao do impacto das aes e
contemplando os diferentes processos de trabalho e a diversidade de necessidades
de cada servio voltado ST no mbito do SUS.
Palavras-chave: sade do trabalhador; vigilncia em sade do trabalhador; polti-
ca de sade; servios de sade do trabalhador; programas nacionais de sade.
Abstract
In the current labor context, it is essential that Workers Health Surveillance can
promote workers health and prevent work related diseases and accidents by
means of research, analysis and intervention on the processes, work environments,
organizations and labor relations. The objective of this essay is to bethink workers
health surveillance process, particularly in the city of So Paulo. Based on
literature review and documental analysis, we discuss the current flow and the
impediments of the Brazilian Unified Health System (SUS) actions concerning
workers health surveillance, approaching the gap between theoretical knowledge,
its understanding and applicability. We start by a historical and conceptual
retrospective of the Workers Health subject. Then, we analyze the Brazilian
governmental policies on Workers Health Surveillance as well as the concepts of
Health Surveillance and Workers Health Surveillance, considering perspectives of
different authors on Surveillance of Workers Health. We conclude by pointing at the
need of re-qualifying the Brazilian public health organizational structure, including
the qualitative indicators of the actions impact, taking into account the different
work processes and the diversity of needs in each of SUS Workers Health services.
Keywords: occupational health; workers health surveillance; health policy;
occupational health services; national health programs.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
Introduo
Os processos de trabalho baseados nas novas
formas e mtodos de organizao do trabalho, no
aumento da competitividade e na avaliao por de-
sempenho fragilizam as relaes sociais, rompem os
laos de solidariedade e levam a um maior individua-
lismo e solido. Fica dificultada, portanto, a cons-
truo de estratgias coletivas de defesa segun-
do conceito desenvolvido por Dejours (LANCMAN;
SZNELWAR, 2004) que poderiam proteger os tra-
balhadores do sofrimento e do adoecimento gerado
por situaes e condies de trabalho. Essas estra-
tgias protetoras facilitariam a criao de processos
capazes de transformar o trabalho e de fortalecer as
relaes de cooperao entre os trabalhadores.
As elevadas cargas e os processos de trabalho
insalubres e perigosos, os equipamentos e as tecno-
logias ultrapassadas, os ambientes de trabalho ins-
pitos, as novas formas de organizao e diviso do
trabalho, a flexibilidade nos contratos e a consequen-
te perda de direitos de proteo ou garantias, entre
vrios fatores, aumentam o adoecimento, a invalidez
e a excluso dos trabalhadores do mercado de tra-
balho (ANTUNES, 1995; MINAYO-GOMEZ; THEDIM-
-COSTA, 1997; ALVES, 2000; ABREU; RESENDE,
2001; TOLDRA et al., 2010).
Esses fatos modificam o perfil de sade, adoeci-
mento e sofrimento dos trabalhadores com a presen-
a de novas doenas e a intensificao de outras j
existentes (RIGOTTO, 1998; SENNETT, 1999; ALVES,
2000; HELOANI; CAPITO, 2003; BERNARDO, 2006).
O enfraquecimento dos sindicatos mais um fator
que caminha lado a lado com a precarizao dos tra-
balhos formal e informal, comprometendo sua atua-
o, sempre fundamental na construo do campo
Sade do Trabalhador (ST) e na busca por proces-
sos de trabalho mais salubres (LACAZ, 1996, 2007;
MACHADO, 1997; NARDI, 2004; BRITO, 2005; LACAZ;
FLORIO, 2009; SANTOS, 2010).
Diante desse panorama e dos elevados nmeros
de acidentes e adoecimento no trabalho (BRASIL,
2011), os servios pblicos de sade deveriam bus-
car respostas para assegurar condies e processos
de trabalho dignos, atenuar os problemas de sade
relacionados ao trabalho e desenvolver formas de in-
terveno capazes de reverter esse quadro. Estaria a
Vigilncia em Sade do Trabalhador respondendo
a essa demanda?
O objetivo deste ensaio refletir sobre o processo
de Vigilncia em Sade do Trabalhador (Visat), com
nfase no municpio de So Paulo. Abordaremos o
fluxo e os impedimentos das aes atuais nessa rea,
no contexto do Sistema nico de Sade (SUS), por
meio de uma leitura histrica e conceitual, enfocando
a distncia entre conhecimento terico, sua apreen-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
so e sua aplicao, a fim de contribuir para uma
reflexo crtica do desenvolvimento das polticas
pblicas de sade/trabalho e das prprias aes em
Visat, gerando solues efetivas para o cenrio atual.
Metodologia
O presente ensaio foi estruturado a partir da
consulta a livros, artigos de peridicos cientficos,
dissertaes e teses. Tambm foram consultados
documentos governamentais, legislaes e atas de
conferncias federais, estaduais e municipais re-
lativos Sade Pblica no SUS e rea de Sade
do Trabalhador.
O material foi utilizado como fonte de dados
simples. Buscaram-se nesses textos elementos his-
tricos e conceituais referentes ao tema abordado
para um aprofundamento no campo da Visat e a
compreenso das polticas e diretrizes que a nor-
teiam, bem como os fatores que interferem nos ru-
mos e no alcance dessas aes.
Essa base de dados abrangeu material produzi-
do desde os anos 1980 at os nossos dias, momento
histrico de implantao do SUS e de mudanas im-
portantes nas polticas de Sade do Trabalhador no
pas. O levantamento se deu no perodo de outubro
de 2009 a julho de 2011.
Buscou-se enriquecer os textos de referncia na
rea com material coletado em diversas bases virtuais
qualificadas, dentre as quais destacamos: Biblioteca
Virtual em Sade da Biblioteca Regional de Medi-
cina (Bireme), Scientific Electronic Library Online
(SciELO), Lilacs, Banco de Teses da Coordenao
de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
(Capes), do acervo digital/eletrnico da Universidade
de So Paulo (USP), da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp), da Escola Mdica Virtual
da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp).
Ainda, o Portal do Ministrio da Sade e o da Prefei-
tura Municipal de So Paulo.
Os descritores empregados foram: Sade do Tra-
balhador, Vigilncia em Sade do Trabalhador, Pol-
tica de Sade do Trabalhador, Servios de Sade do
Trabalhador e Programas Nacionais de Sade.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Secretaria de Sade da Prefeitura Muni-
cipal de So Paulo (CEP/SMS) sob o n 467/09 CAAE
0232.0.162.015-09 e pela Comisso de tica para a
Anlise de Pesquisas (CAAPesp) da Diretoria Clnica
do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo sob o n 1136/09.
93
Resultados e discusso
Retrospectiva histrica e conceitual do campo da Sade
do Trabalhador
Nas prticas desenvolvidas nessa rea, diversas
concepes conceituais parecem coexistir e muitos dos
profissionais que atuam em Visat parecem ter pouca
crtica acerca dos pressupostos que norteiam sua prti-
ca (DALDON, 2012). Assim, propomos essa retrospec-
tiva a fim de elucidar as razes das prticas atuais.
Diferentes compreenses da relao sade-traba-
lho esto ligadas a fatores histricos e sociais e no
parecem ser lineares. Ao longo do tempo, o trabalho
vem sendo pensado como determinante do proces-
so sade-doena e discutido em instituies como
a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organi-
zao Internacional do Trabalho OIT (LAURELL,
1985; RIBEIRO; LACAZ, 1985; SPEDO, 1998; LACAZ;
MACHADO; PORTO, 2002, 2006).
No Brasil, a expresso Sade do Trabalhador (ST)
comeou nos anos 70 e 80 do sculo passado indi-
cando o campo de conhecimentos vinculado a uma
rea ou programa de sade (MENDES; DIAS, 1991;
LANCMAN, 2004; VASCONCELLOS, 2007).
As transformaes no mundo do trabalho dei-
xaram claro que era preciso compreender melhor
o papel exercido pelo trabalho na determinao do
processo sade-doena. Os modelos tradicionais
adotados pela Medicina do Trabalho, com seu con-
ceito monocausal de doena, e pela Sade Ocupa-
cional mostraram-se insuficientes (LACAZ, 1983;
RIBEIRO; LACAZ, 1985; LAURELL, 1985; LACAZ,
1996; MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997;
BRITO, 2004; MINAYO-GOMES; LACAZ, 2005).
Apesar de considerar a multicausalidade, ou seja,
a contribuio de um conjunto de fatores de risco na
produo da doena, a Sade Ocupacional mantm
como critrios a avaliao da clnica mdica e os
indicadores ambientais e biolgicos de exposio e
efeito. A despeito dessa abordagem incluir, progres-
sivamente, em suas equipes, outros profissionais
alm do mdico (MENDES; DIAS, 1991), os agentes/
riscos continuaram sendo assumidos como inerentes
ao trabalho, sem considerar o contexto que determi-
na sua existncia, repetindo na prtica as limitaes
da Medicina do Trabalho. As medidas de segurana
sade adotadas nesse modelo restringem-se a in-
tervenes pontuais sobre os riscos mais evidentes
(MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997).
Nessas duas correntes, com enfoques reducio-
nistas, a relao sade-trabalho compreendida
como simples causa e efeito e desconsiderado o
conjunto de relaes e variveis que produzem e
condicionam o processo sade-doena, bem como
94
a centralidade do trabalho na determinao desse
processo. Elas negligenciam a necessidade de que
os trabalhadores participem efetivamente das deci-
ses acerca da organizao e da gesto dos proces-
sos produtivos (LACAZ, 1983; RIBEIRO; LACAZ,
1985; LAURELL, 1985; LACAZ, 1996; BRITO, 2004).
Essas correntes esto, portanto, longe de responder
demanda dos trabalhadores por uma ateno in-
tegral sade e por um trabalho digno e saudvel.
Buscando responder s questes de sade pblica
ligadas s condies de trabalho e de vida, a partir do
final dos anos 1960 surgiram diversos movimentos.
A Reforma Sanitria Italiana deu origem ao
Modelo Operrio, que tem como premissa para as
aes transformadoras a interlocuo com os ope-
rrios e o reconhecimento de seu saber, derivado
da prpria experincia. Ele inova com a constru-
o de mapas de risco e dos grupos homogneos
de risco (grupos submetidos s mesmas condi-
es de trabalho), nos quais os operrios no de-
legam aos tcnicos ou representantes sindicais a
tarefa de sistematizar o conhecimento a obtido.
Os achados so classificados em grupos de ris-
co e os processos reivindicatrios, pautados na
validao consensual resultante da discusso
coletiva das avaliaes (ODDONE et al., 1986;
MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997). A no-
o de grupo de risco do Modelo Operrio va-
loriza a inter-relao entre os fatores de risco no
processo de adoecimento. , portanto, diferente do
conceito dado ao risco pela Medicina do Traba-
lho. No entanto, ambos podem ser entendidos como
insuficientes para explicar a dinmica global do
processo de trabalho e suas relaes com a sade e
o adoecimento.
Com a Medicina Social Latino-Americana, mode-
lo proposto por Laurell e Noriega (1989) que consi-
dera a determinao social, e discutindo amplamente
o processo de produo e sade, trabalho e desgaste
operrio, esses autores introduziram em seus tra-
balhos a categoria cargas de trabalho dividida em
fsicas, qumicas, biolgicas, mecnicas e, ainda,
fisiolgicas. Essa categoria estaria atrelada noo
de processo de desgaste, distanciando-se do concei-
to de risco, que eles consideravam insuficiente para
apreender a lgica global do processo de trabalho e
sade. Eles chamaram a ateno para o sinergismo
das cargas e tambm para a necessidade de analis-
-las em conjunto, dentro de seu contexto. Os autores
entenderam que, no processo de anlise do trabalho,
os elementos interagem dinamicamente entre si e
com o trabalhador, gerando processos de adaptao
que se traduzem em desgaste, entendido como per-
da efetiva e/ou potencial da capacidade corporal e
psquica. Dependendo do contexto e de como o tra-
balhador enfrenta tais cargas, que se d o desgaste.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
 Laurell e Noriega (1989) acrescentaram a noo
de reversibilidade dos processos de desgaste, mos-
trando que as perdas de capacidade poderiam ser
recuperadas em certos casos e que o desgaste no
necessariamente se expressava em forma de doena.
Essa corrente incorporou a ideia de trabalhador no
como um ser passivo, mas como agente de mudana,
com saberes e vivncias sobre seu trabalho acumula-
dos coletivamente (SANTOS, 2001).
Para a Medicina Social Latino-Americana, as exi-
gncias decorrentes da organizao do trabalho e
da atividade do trabalhador tm papel relevante na
conformao dos perfis de sade-doena dos coleti-
vos de trabalhadores. O carter complexo e inespec-
fico do desgaste e sua invisibilidade para os olhares
menos atentos merece destaque.
No Brasil, no final dos anos 1970, uma nova con-
cepo denominada Sade do Trabalhador rom-
peu com os velhos modelos de compreenso dos
modos de produzir doenas (MENDES; DIAS, 1991,
WAISSMANN; CASTRO, 1996), e tanto a Medicina
Social Latino-Americana, como o Modelo Oper-
rio Italiano (MINAYO-GOMES; THEDIM-COSTA,
1997) tiveram reflexos na estruturao das aes de
Visat no pas.
Esse processo foi impulsionado pelo desenvol-
vimento da Sade Coletiva durante o Movimento
de Reforma Sanitria Brasileira, que propunha uma
nova concepo de Sade Pblica para o conjunto
da sociedade, incluindo a ST como direito universal
(BRASIL, 2006).
Textos produzidos por Pinheiro (1996), Machado
(1997), Santos (2001) e pelo Centro de Estudos da Sa-
de do Trabalhador da Bahia Cesat (2002) contam que,
sob influncia da Medicina Social Latino-Americana
e da Reforma Sanitria Italiana, no Brasil, tanto a ST,
quanto a Visat passaram a considerar a determinao
social da sade e a questionar a adoo exclusiva de
mtodos quantitativos na anlise da associao entre
causa e efeito. Em algumas prticas e gestes, foram
introduzidas metodologias participativas em sade,
englobando a validao consensual em grupos homo-
gneos e a ateno dinmica entre o sujeito individu-
al e o coletivo, inerentes ao mundo do trabalho.
Desde o incio, na Sade do Trabalhador, novas
formas de interveno nos ambientes de trabalho
tm buscado superar tanto o enfoque reducionista
de causa-efeito, como o conceito de determinao
social do processo sade-doena. A Visat deve abar-
car no apenas os riscos e os agravos/efeitos sade,
mas tambm o processo de trabalho e os determi-
nantes de tais condies com vistas promoo da
sade. Essa forma de vigilncia valoriza a subjeti-
vidade e o saber dos trabalhadores e busca ser um
instrumento de transformao social articulado ao
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
contexto social (PINHEIRO, 1996; CENTRO DE ES-
TUDOS DA SADE DO TRABALHADOR, 2002).
Nessa perspectiva de compreenso do processo
trabalho-sade-doena, a Visat segue apropriando-
-se de diferentes abordagens que estudam os proces-
sos de trabalho e as relaes sociais que deles decor-
rem, articulando a epidemiologia, a sade coletiva,
a psicologia social, a psicodinmica do trabalho e as
concepes da ergonomia franco-belga, entre outras.
Incorpora, assim, o pensamento de vrios autores, en-
tre os quais: Dejours, Abdoucheli e Christian (1994);
Dejours (1997, 1999, 2004); Wisner (1994); Gurin
et al. (2001); Daniellou (2004); Lancman e Uchida
(2003); Lancman e Sznelwar (2004); Lancman e
Heloani (2004); Seligmann-Silva (1994); Sato (1991,
2002); Sato, Lacaz e Bernardo (2006); Vilela (2002,
2003, 2010); Vilela, Silva e Jackson Filho (2010).
Outro avano em Visat a composio das equi-
pes, que conta com profissionais de diversas reas de
conhecimento (mdicos do trabalho e de outras espe-
cialidades, assistentes sociais, dentistas, educadores
em sade pblica, enfermeiros, engenheiros, fono-
audilogos, fisioterapeutas, psiclogos, socilogos,
terapeutas ocupacionais entre outros), favorecendo a
melhor contextualizao, interpretao e compreen-
so da gama de relaes sociais e tcnicas que confor-
mam a produo e da complexidade e subjetividade
dos diversos atores a envolvidos (DALDON, 2012).
Ao longo do tempo, nos Centros de Referncia em
Sade do Trabalhador (Cerest) da cidade de So Paulo,
os processos de Visat incluram a realizao de grupos
de discusso sobre as situaes de trabalho, e as es-
tratgias de mudanas foram construdas em conjunto
entre equipe de vigilncia e trabalhadores das empre-
sas investigadas. Tambm incluram o levantamento e
o estudo territorial para compreenso das caractersti-
cas das empresas e das possveis doenas e acidentes
que estavam sendo gerados e, assim, norteando as es-
tratgias de interveno (DALDON, 2012).
Na compreenso da realidade do setor de servi-
os nessa cidade, foram desenvolvidos, pelos Cerests
municipais em parceria com a Coordenao de Vigi-
lncia em Sade (Covisa), projetos que envolveram
questionrios e entrevistas com trabalhadores que fa-
cilitaram o entendimento de questes subjetivas do
trabalho e da prpria organizao do trabalho. Aspec-
tos considerados importantes pela Anlise Ergon-
mica do Trabalho, como absentesmo, sazonalidade,
organizao do trabalho, relao com colegas e chefia
entre outros, foram analisados (DALDON, 2012).
Entre avanos e retrocessos, a Visat segue trans-
formando-se influenciada pela conjuntura socioeco-
nmica e pelas polticas de sade vigentes (LAUREL
apud FREITAS; LACAZ; ROCHA, 1985; DIAS;
HOEFEL, 2005; MINAYO-GOMES; THEDIM-COSTA,
1997; DALDON, 2012).
95
Poltica de governo para Vigilncia em Sade do
Trabalhador
Por mais de 50 anos, no Brasil, intervir no espao
do trabalho era papel do ento Ministrio do Traba-
lho, Indstria e Comrcio, com aes limitadas s
normas da Higiene e Segurana do Trabalho e com
sanes exclusivamente vinculadas a essas leis e
normas. Somente a partir da Constituio Federal de
1988 e da criao do Sistema nico de Sade SUS
(BRASIL, 1988) e, ainda, da Lei Orgnica de Sade
(LOS) Lei n 8.080/90 (BRASIL, 1990) que o se-
tor de sade do Estado passou a coordenar as aes
de Sade do Trabalhador, intervindo nos espaos de
trabalho.
Hoje, o aparelho de Estado brasileiro voltado para
a ateno sade do trabalhador est estruturado
basicamente em quatro ministrios (Sade, Traba-
lho e Emprego, Previdncia Social e Educao), em
duas fundaes (Fundao Jorge Duprat Figueiredo
de Medicina e Segurana do Trabalho Fundacentro
e Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz) e em centros
de ateno sade do trabalhador do SUS que com-
pem a Rede Nacional de Ateno Integral Sade
do Trabalhador (Renast), especialmente os Cerests
inseridos nas secretarias estaduais e municipais de
sade. Mas h pouca, ou nenhuma, articulao en-
tre essas estruturas. Suas atribuies, por vezes, su-
perpem-se, como no que se refere s informaes,
Visat, reabilitao, formao e fiscalizao -se de um conjunto complexo com diferentes fren-
(VASCONCELLOS, 2007).
Os Ministrios do Trabalho e Emprego e da Pre-
vidncia Social limitam-se a aes ligadas ao mer-
cado formal e aos seus segurados. Dessa forma, uma
vez que o SUS segue o princpio da universalidade,
aes mais abrangentes que atendam ao conjunto
de novas demandas de sade-trabalho, sobretudo
aos trabalhadores autnomos ou ligados ao setor
informal, parecem estar delegadas a esse sistema
(MINAYO-GOMES; LACAZ, 2005).
A Visat surge com o intuito de promover e proteger
a sade do trabalhador, evitando situaes e condies
geradoras de sofrimento, de doenas profissionais e
de acidentes de trabalho. Para alcanar tais objetivos,
devem incorporar sistemtica e criteriosa avaliao e
planejamento da demanda e do alcance das aes de-
senvolvidas (MACHADO, 1996; VILELA, 2003).
O papel da Visat no apenas fiscalizador, mas
tambm educativo, sensibilizador e mobilizador
de aes transformadoras que precisam ocorrer em
parceria com os trabalhadores e em uma abordagem
articulada intersetorialmente. Suas aes no se vol-
tam apenas para o trabalhador, mas tambm para os
gestores das empresas que devem ser sensibilizados
para a importncia de tais mudanas.
96
A Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do
Trabalhador, publicada pela Portaria n 3.120/98
do Ministrio da Sade (BRASIL, 1998), passou a re-
gular a Visat no mbito do SUS e estabeleceu que,
embora preservando suas peculiaridades regionais,
tais aes deveriam manter linhas mestras de atua-
o compatibilizando instrumentos, bancos de in-
formaes e intercmbio de experincias. Segundo
essa Portaria, para as aes de Visat, devem ser de-
senvolvidos mecanismos de anlise e interveno
sobre os processos e os ambientes de trabalho. A
Portaria conceitua Visat como:
[...] uma atuao contnua e sistemtica ao longo do
tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar
e analisar os fatores determinantes e condicionan-
tes dos agravos sade relacionados aos processos
e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnol-
gico, social, organizacional e epidemiolgico com a
finalidade de planejar, executar e avaliar interven-
es sobre esses aspectos, de forma a elimin-los ou
control-lo. (BRASIL, 1998, Anexo, item 2, p. 3)
A Visat est intimamente relacionada s estrat-
gias de operacionalizao de uma determinada pol-
tica de sade. influenciada por condies sociais
e econmicas, envolve aspectos legais e permeada
pelo controle social (os representantes do controle
social so os membros de conselhos gestores, os sin-
dicatos, os trabalhadores das empresas, os usurios
dos servios dos Cerests, as associaes de bairro e a
prpria comunidade na qual esto inseridos). Trata-
tes de trabalho e que incorpora conhecimentos de
diversas instncias. Inclui componentes essenciais,
como: a informao e suas diretrizes de ao; a in-
terveno em processos, condies e ambientes de
trabalho; a educao, a comunicao e a promoo
da sade; a participao do controle social e dos di-
ferentes atores comprometidos no processo.
Dependendo do formato institucional vigente,
mesmo incorporada ao organograma e s prticas do
Ministrio da Sade, dos estados e dos municpios,
a ST tem sido colocada ora no mbito da estrutura
da vigilncia, ora na assistncia ou em outras ins-
tncias administrativas do SUS (DIAS; HOEFEL,
2005). Isso indica que aspectos polticos e a capa-
cidade reivindicativa dos diversos atores interferem
mais que os problemas tcnicos quando se trata
de implementar solues aos agravos do trabalho
(LAUREL apud FREITAS; LACAZ; ROCHA, 1985).
Em resposta necessidade de construo de uma
estrutura capaz de abarcar as atribuies e aes em
ST, foi criada em 2002 a Renast. Ela reconhece a frag-
mentao e a sobreposio de responsabilidades pelas
aes de sade e segurana dos trabalhadores diluda
nos trs setores: Trabalho e Emprego, Sade e Previ-
dncia Social e a necessidade de uma atuao trans-
versal que integre esses setores (SANTORUM, 2006).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
 A Renast deveria representar o aprofundamento
da institucionalizao e do fortalecimento da ST por
meio de uma proposta de reunir as condies para o
estabelecimento de uma poltica de Estado e os meios
para sua execuo, com uma poltica permanente de
financiamento de aes de ST (BRASIL, 2002; BRASIL,
2006; HOEFEL; DIAS; SILVA, 2011). No entanto, esse
processo recente e ainda tem muito para avanar.
Com ela foram habilitados vrios Cerests alm
dos j existentes em todo o pas (SANTORUM, 2006;
SANTOS, 2010). Todavia, aps sua criao, pouco
se tem aprofundado no entendimento da influncia
dessa rede nas experincias dos Cerests, especial-
mente em Visat. Por isso, vrios autores (BERTOLINI,
2007; DIAS et al., 2008, 2009; SANTOS, 2010) apon-
tam que os rumos da ST ainda so um campo vasto
para trabalhos futuros.
A Renast no tem conseguido cumprir as metas a
que se prope. Os mecanismos de acesso ao repasse
dos recursos nela previstos so complexos e inviabili-
zam um planejamento em longo prazo e at mesmo o
uso desses recursos pelos gestores diretos dos servios
(BRASIL, 2002; BRASIL, 2006; DALDON, 2012). Uma
das explicaes propostas para essa situao seria a
ausncia de uma Poltica de Sade do Trabalhador
estruturada nos municpios e aprovada pelo controle
social local, exigncia mnima da Renast para a libe-
rao de recursos. Outra explicao seria a falta de
vontade poltica das instncias superiores. Contudo,
faltam estudos sistemticos que expliquem esse fato.
Assim, com a ausncia efetiva de investimen-
tos, vrios servios de ST seguem com mltiplas
carncias, que se tornaram empecilhos para o es-
tabelecimento de uma rotina voltada para a Visat
(SANTOS, 2010).
Diante da gigantesca quantidade de acidentes e do-
enas decorrentes do trabalho (BRASIL, 2011), a Visat
deveria ser considerada estratgica e mesmo um fio
condutor de transformaes nos ambientes e proces-
sos produtivos.
O Manual de Gesto e Gerenciamento, da Renast
(BRASIL, 2006, p. 37-38 e p. 77), reconhece a indis-
sociabilidade das aes assistenciais e de Vigilncia
em Sade como um dos pilares de sustentao da
Sade do Trabalhador, mas, na prtica, elas esto a
cada dia mais desintegradas. Vrios servios tendem
a abordagens em ST tradicionalmente voltadas para a
assistncia e a reabilitao, desvinculadas da Visat
e com pouco investimento em prticas de promoo e
preveno. Outros se voltam quase que exclusivamen-
te para a Visat. nfimo o envolvimento dos programas
de ateno bsica por meio dos agentes comunitrios de
sade e das redes locais de assistncia, dos servios
de urgncia e emergncia de mdia e alta complexidade,
os quais teriam, entre outros, um papel fundamental
na captao de casos ndices de acidentes e doenas
profissionais (BRASIL, 2006; DALDON, 2012).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
Para Lacaz, Machado e Porto (2002, 2006) e Ho-
efel, Dias e Silva (2011), a avaliao sistemtica da
articulao entre assistncia e vigilncia e a concreta
implantao de um modelo que reforce essa integra-
o, conforme proposto pela Renast (BRASIL, 2006),
poderia levar melhoria da qualidade das interven-
es nela previstas.
Vigilncia em sade e vigilncia em sade do trabalhador
Muita confuso feita entre as diferentes vigiln-
cias e fundamental compreender o papel de cada
uma delas e a importncia do casamento entre essas
modalidades para garantir que se efetive um concei-
to ampliado de vigilncia em sade.
Vrios autores (ODDONE et al., 1986; MENDES;
DIAS, 1991; LACAZ, 1996, 2007; TEIXEIRA; PAIM;
VILASBAS, 1998; PORTO; MACHADO; FREITAS,
2000; MACHADO; PORTO, 2003; LACAZ et al., 2002;
VASCONSCELLOS, 2007; SANTOS, 2010) apontam
a necessidade de superar as concepes que se res-
tringem s clssicas Vigilncias Sanitria, Epidemio-
lgica, Ambiental e at Mdica dos agravos sade
relacionados ao trabalho, as quais, atuando de forma
desarticulada e at dissociada, no do conta do pro-
cesso trabalho-sade.
preciso consolidar o conceito de Visat e com-
preender sua especificidade. Tambellini (1986) dizia
que a atuao da Visat distinguia-se da Vigilncia
em Sade em geral e de outras disciplinas no campo
da sade e trabalho por ter como objeto especfico a
investigao e a interveno na relao do processo
de trabalho com a sade. Para ela, ainda havia frag-
mentao e pouca articulao entre os componentes
diretamente envolvidos nessa relao, o que dificul-
tava que essa concepo fosse de fato incorporada na
prtica. Parece-nos que, nos ltimos anos, no houve
avanos em muitos desses aspectos.
Durante muito tempo, Vigilncia Epidemiol-
gica coube o limite tcnico das informaes sobre
a ocorrncia das doenas e Vigilncia Sanitria, o
de interveno sobre os fatores que estejam contri-
buindo para a ocorrncia das doenas e pondo em
risco a sade das populaes (WNSCH FILHO et
al., 1992, apud SANTOS, 2001). A Visat busca su-
perar essa dicotomia e integrar as diferentes aes,
desde a identificao do problema de sade at a
interveno para a mudana das condies de traba-
lho (VASCONCELLOS; RIBEIRO, 1997; MACHADO,
1997), agindo sobre os problemas de modo cont-
nuo, considerando o territrio, os determinantes cl-
nicos, epidemiolgicos e sociais e as condies de
vida das populaes (MONKEM, 2000 apud LACAZ;
MACHADO; PORTO, 2002).
Parece-nos que a Visat no deve ser entendi-
da apenas como uma somatria de aes de Vigi-
97
lncia Sanitria e Epidemiolgica voltadas para a
proteo da sade do trabalhador, como prope a
LOS n 8.080/90 (BRASIL, 1990) ou o Cdigo Sani-
trio Municipal de So Paulo (CSM) (SO PAULO,
[MUNICPIO], 2004).
O prprio Manual de Gesto e Gerenciamento da
Renast (BRASIL, 2006) no apresenta uma definio
do que entendido por Vigilncia em Sade do Tra-
balhador em si.
No entender das Portarias n 3.120/98 GM/MS
(BRASIL, 1998) e n 3.252/09 GM/MS (BRASIL, 2009),
a Visat no uma rea desvinculada ou independente
da Vigilncia em Sade como um todo, mas, ao contr-
rio, ela acrescenta ao conjunto de aes da Vigilncia
em Sade estratgias de produo de conhecimentos e
mecanismos de interveno sobre os processos de pro-
duo, aproximando as prticas sanitrias da relao e teses que tratam da Visat, desde os anos 1980 at
entre o trabalho e a sade (BRASIL, 1998; 2009).
Essas portarias adotam uma concepo mais
abrangente de sade relacionada ao processo de pro-
duo e consideram a diversidade, a complexidade e
o surgimento de novas formas de adoecer, ultrapas-
sando o aspecto normativo tratado pela fiscalizao
tradicional. Diferentes definies esto presentes
em diversas normas e regulamentaes brasileiras
referentes s Vigilncias Sanitria, Epidemiolgica,
de Sade do Trabalhador e Vigilncia em Sade.
possvel consult-las na LOS (BRASIL, 1990), nas
prprias Portarias n 3.120/98 GM/MS (BRASIL,
1998) e n 3.252/09 GM/MS (BRASIL 2009), no CSM
(SO PAULO [MUNCIPIO], 2004) e no Manual de
Gesto e Gerenciamento da Renast (BRASIL, 2006).
A despeito do avano nas definies, no fica claro
nessas portarias como se daro as aes de Visat e
no so assegurados os meios para sua realizao,
tais como recursos materiais, humanos e formao
profissional. No especificam a quem cabe e como
sero realizados o planejamento e a avaliao de tais
prticas em cada territrio.
Nos textos aqui analisados, a expresso Vigiln-
cia Sanitria foi por vezes utilizada como sinnimo
de Visat ou de Vigilncia em Sade. Parece-nos im-
portante que as diferenas entre elas estejam claras e
uma compreenso mais ampliada do que seja a Visat
parece ser fundamental para que ela ganhe espao
intra e interinstitucional e se legitime como um cam-
po de atuao distinto das demais formas de vigiln-
cia, mesmo que intrinsecamente relacionado a elas.
Ainda hoje h entraves para que a Visat consoli-
de-se, e as diretrizes visando preveno e promo-
o de sade seguem sendo implantadas lentamente.
Em parte, isso se deve estrutura das instituies do
SUS, que ainda se encontra fortemente cristalizada
nos moldes das Vigilncias Epidemiolgica e Sani-
tria. Assim, a perspectiva inovadora e integradora
98
da Visat, a qual se aproxima da viso moderna de
Vigilncia em Sade, no se concretiza na prtica
(LACAZ; MACHADO; PORTO, 2002).
Mesmo com os avanos e as conquistas dos lti-
mos anos, ainda h um distanciamento entre a reali-
dade prtica da Visat e o que disposto nas polticas
e normatizaes que tratam desse tema e que pres-
crevem o trabalho a ser feito pelos profissionais dos
servios de ST. Isso exige dos trabalhadores de Visat
ajustes e intenso comprometimento para garantir a
continuidade de seus trabalhos (OLIVEIRA et al.,
1997, MINAYO-GOMEZ; LACAZ, 2005).
Visat sob a perspectiva de diferentes autores
Diferentes livros, artigos cientficos, dissertaes
os nossos dias, demonstram a importncia do tema,
o qual vem sendo discutido por vrios autores que
se complementam no entendimento e na avaliao
de seus rumos.
a) Fluxo e impedimento das aes de Visat no con-
texto do SUS
A Visat complexa e deve ser considerada sob di-
ferentes perspectivas. Para autores como Oddone et
al. (1986), Mendes e Dias (1991), Lacaz (1996, 2007),
Teixeira, Paim e Vilasbas (1998), Porto, Machado e
Freitas (2000), Machado e Porto (2003), Lacaz, Machado
e Porto (2002), Vasconscellos (2007), Santos (2001,
2010), ela um desafio que implica na reviso de
competncias institucionais, na incorporao de ou-
tros atores sociais (sendo os trabalhadores funda-
mentais) e do prprio controle social no avano em
direo a prticas de carter multiprofissional, inter-
disciplinar e intersetorial.
Machado (1997) comenta que, alm de definio
da abrangncia territorial de atuao, o processo de
introduo de aes de Visat no SUS carece de:
[...] consolidao institucional, de reconhecimento
social, mesmo entre os setores diretamente envolvi-
dos (sade, trabalho e previdncia social). Tambm
precisa de aprofundamento conceitual.
Existem questes importantes a se considerar,
como a capacidade de implementar as polticas p-
blicas, seus desdobramentos no campo das prticas e
os conflitos de atribuies na esfera das instituies
pblicas, alm da necessidade de aprofundamento
dos instrumentos normativos, afirmam Oliveira et al.
(1997), Mendes et al. (1993), Porto, Machado e Freitas
(2000), Lacaz, Machado e Porto (2002; 2006) e Sato
e Bernardo (2005). Essa situao, somada dificul-
dade em estabelecer competncias intersetoriais e a
integrao delas, leva, por vezes, a longos processos
fadados ao insucesso, comenta Oliveira (1994).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
 Santos (2001) descreve como positivas as parcerias
com ministrios que tm atuaes afins, como o prprio os de ST propem-se a realizar aes de Visat para
Ministrio do Trabalho e Emprego ou o da Previdncia
e Assistncia Social, pois possibilitam potencializar as
aes de Visat e os recursos, evitando intervenes su-
perpostas e/ou pontuais. A autora observou, no entanto,
a dificuldade de articulao com as instituies repre-
sentativas desses ministrios, como a ento Delegacia
Regional do Trabalho (DRT), hoje denominada Supe-
rintendncia Regional do Trabalho e Emprego (SRTE),
e o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS).
Spedo (1998) aponta instituies (DRT poca)
que continuavam desenvolvendo apenas aes de
fiscalizao sobre as empresas a partir de denn-
cias e demandas pontuais, sem qualquer aproxima-
o com a vigilncia em sade. Segundo Machado
(1996), essas atuaes tm demonstrado apenas uma
eficcia pontual e momentnea.
Existem experincias positivas nas parcerias entre
Cerests e Ministrio Pblico do Trabalho (CHEREM et
al., 2009; DALDON, 2012). J em relao ao Ministrio
do Trabalho e Emprego, Lacaz (1992 apud SANTOS,
2001) diz que a Visat, ao desenvolver intervenes nos
locais de trabalho nocivos sade, deveria ir alm do
que fazem as tradicionais fiscalizaes dos rgos liga-
dos a esse Ministrio, conseguindo, a partir da aborda-
gem epidemiolgica do risco, planejar suas aes para
se antecipar aos acidentes e s doenas do trabalho.
Segundo Santorum (2006), h descontinuidade
entre os conhecimentos acumulados acerca das aes
de Visat e os desdobramentos que a vida solicita dos
responsveis por execut-las. Ela afirma, ainda, que
os protagonistas da Visat no Brasil precisam elaborar
estratgias para a execuo das intervenes a fim de
superarem, no seu dia a dia, as dificuldades impostas
pelo inerente enfrentamento de problemas identifica-
dos no mago das organizaes produtivas, no qual
h o confronto entre interesses privados e direitos pu-
blicamente constitudos em nosso pas.
A autora ressalta ainda a necessidade de criao de
dispositivos que contribuam para o processo de legi-
timao e institucionalizao da Visat e de desenvol-
vimento de estratgias de investigao, interveno e trabalhadores valorizando o olhar deles sobre a ati-
formao em sade que privilegiem os saberes oriun-
dos da experincia, favorecendo o enfrentamento dos
embates do percurso de execuo e efetivao das vi-
gilncias. Santorum (2006) aponta como primordial
uma reflexo sobre a interveno e os recursos meto-
dolgicos para mediar as relaes de sade-trabalho,
colocando em debate as perspectivas j existentes e
as que podem ser construdas para desenvolver uma
atuao que realmente envolva todos os sujeitos dire-
tamente implicados nesse processo.
Mesmo que as negociaes para transformaes
no trabalho ainda estejam, em certos casos, muito
atreladas aos aspectos punitivos impostos s empre-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
sas, dificultando abordagens mais amplas, os servi-
alm da mera aplicao de sanes vinculadas a leis
e normas (VILELA, 2003).
b) Participao dos trabalhadores das empresas nas
Vigilncias em Sade do Trabalhador
Abordagens que incluem a participao ativa dos
trabalhadores so dificultadas pelas condies im-
postas pelas relaes de trabalho de nossos dias. Os
profissionais que realizam as aes de Visat temem
colocar os trabalhadores na linha de represlias e at
mesmo de demisses, sejam aqueles com os quais
conversam no momento das vigilncias, ou os que
sofreram algum tipo de acidente de trabalho que es-
teja em investigao, ou at mesmo os que procuram
os servios de ST para assistncia.
Segundo Brito (2005), a importncia dessa partici-
pao explica-se pelo fato do trabalhador ser um sujei-
to ativo diante das situaes que enfrenta e capaz no
s de criar coletivamente estratgias de enfrentamento
significativas na garantia de sua sade, mas tambm de
produzir um conhecimento tcito que no deve ser ig-
norado. Para corroborar essa concepo de trabalhador
como sujeito ativo, o autor recorreu a Tambellini (1976,
apud BRITO, 2005, p. 885), que se referiu capacida-
de das coletividades de responder com plasticidade s
condies em que vivem, e a Nouroudine (2003, apud
BRITO, 2005, p. 885), que explica que somente por
meio de uma audcia, que envolve correr riscos, que
o trabalhador enfrenta os desafios da atividade (real)
do trabalho, dando conta daquilo que no est previsto
pela organizao (prescrita) do trabalho.
Mas Porto, Lacaz e Machado (2003) apontam, en-
tre as dificuldades para garantir a participao ativa
dos trabalhadores nas intervenes, as encontradas
nas aes que envolvem pequenas e mdias empresas
e o setor informal da economia. Nesse ltimo, a pre-
cariedade de vnculos dificulta a presena de inter-
locutores e a prpria configurao de redes de apoio.
Para Santorum (2006), a Visat deveria poder pro-
porcionar um espao para a interlocuo com os
vidade que realizam e facilitando-lhes um processo
de apropriao de seus saberes e de seu poder de
transformao/ao.
Faltam, no entanto, condies que garantam essa
aproximao sem que dela resultem retaliaes aos
trabalhadores.
c) Equipes profissionais de interveno
Machado (1996) props um modelo de Visat em
que a interveno interdisciplinar o pressuposto
bsico para que se realize a investigao da relao
entre processo de trabalho e sade. Para esse autor,
99
os componentes epidemiolgicos, sociais e tecnol-
gicos constituem essa ao interdisciplinar e atuam
como mediadores da relao entre sade e trabalho.
No entanto, para esse mesmo autor, a formao pro-
fissional dos componentes das equipes de vigilncia
precisa superar os limites decorrentes do elevado
nmero de abordagens quantitativas, comuns nos
primeiros estudos da ST, e suprir a carncia de aper-
feioamento das abordagens qualitativas existentes.
Ele considera a importncia da articulao entre es-
sas duas abordagens para uma compreenso e inter-
veno mais plena do campo (MACHADO, 1997).
Minayo-Gomes e Lacaz (2005) alertam que, em
sua observao da realidade brasileira, ainda h um
predomnio de profissionais oriundos de formaes
clssicas, como medicina (clnica e toxicologia) e hi-
giene industrial (engenheiros e tcnicos de seguran-
a). Assim, nas aes de Visat desenvolvidas no Brasil
nos dias de hoje, diferentes referenciais se fazem
presentes e dependem mais da formao profissio-
nal dos tcnicos e do contexto em que esses atores
desempenham suas funes do que de uma poltica
de ST proposta pelo Estado.
fundamental para a qualidade das aes de Vi-
sat a constante reciclagem e a capacitao dos profis-
sionais atuantes, bem como a instituio de espaos
para a discusso e compartilhamento dos diferentes
saberes, lgicas e conceitos que norteiam o trabalho.
Santos (2001) critica a ausncia de uma poltica de
Estado para a formao e a capacitao de recursos
humanos para atuar em Visat.
Corroborando essa preocupao, temos a falta de
concursos pblicos suficientes para prover a carn-
cia de profissionais dessa rea e para repor e renovar
os profissionais ora atuantes. Se no houver um pla-
nejamento, sua experincia acumulada perder-se-
quando eles se apresentarem.
d) Campo conceitual e as prticas em Vigilncias em
Sade do Trabalhador
Minayo-Gomez e Thedim Costa (1997) criticam
a ST afirmando que, apesar dos avanos no campo
conceitual de suas prticas, no cotidiano, ela ainda
se depara com a hegemonia da Medicina do Traba-
lho e da Sade Ocupacional. Colocam, assim, em
questo a distncia entre a produo do conheci-
mento e sua aplicao. Para eles, nesse campo, es-
to evidentes os conflitos entre interesses econmi-
cos imediatistas e a garantia da dignidade e da vida
no trabalho.
Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Macha-
do (2005) propem que sejam balanceadas a histori-
cidade e a conjuntura em que se do as relaes de
produo, as demandas sociais, os impactos epide-
miolgicos e os fatores que influenciam as disputas
100
e as negociaes prprias do contexto onde se de-
senrolam as aes de Visat. Seguindo nessa linha,
para Machado (1997), os componentes sociais a
situao econmica, a organizao e a experincia
dos trabalhadores devem fazer parte da anlise do
processo de trabalho tanto quanto as situaes de
risco e o tipo de tecnologia utilizada em determina-
do processo de produo.
Entre as diferentes correntes de pensamento que
influenciam a Visat, para melhor compreender os
riscos ou as cargas e exigncias que se manifestam
concretamente nos processos de trabalho, Minayo-
-Gomez e Thedim-Costa (1997) defendem o uso da
ergonomia de corrente francesa (WISNER, 1987),
empregando os conceitos que diferenciam a tarefa
prescrita da atividade real de trabalho. Essas diferen-
as esto presentes no dia a dia, em que as situaes
no prescritas exigem a mediao dos trabalhadores
para garantir a produo e/ou prevenir acidentes.
Machado (2005) valoriza a aplicao tanto das
bases da epidemiologia social da Amrica Latina
(LAURELL; NORIEGA, 1989), quanto da ergonomia
francesa, afirmando que ambas trouxeram avanos
e fundamentos essenciais para a interveno em
ST, pois analisam o trabalho como ele acontece de
fato. No entanto, para Machado (2005), os concei-
tos desenvolvidos por essas disciplinas, como o de
carga e atividade, no so suficientes para abarcar a
dimenso socioeconmica da relao sade-traba-
lho e poderiam trazer tenses aos grupos em suas
prticas institucionais.
Apesar de reconhecer as dificuldades prprias de
um enfrentamento de poderes consolidados, precon-
ceitos e pouca disponibilidade para o dilogo entre
as disciplinas, Machado (2005) recomenda que se-
jam adotados conceitos que conciliem os diferentes
saberes, visando a uma ao transdisciplinar e trans-
versal inter e intrassetorial, em que tais conceitos se-
jam compartilhados por diversas disciplinas.
A lgica e os conceitos adotados pelas equipes
tcnicas no desenvolvimento de suas aes trazem
repercusses individuais e coletivas para a sade
dos trabalhadores das empresas sob interveno,
como explicam Minayo-Gomez e Thedim-Costa
(1997, p. 29):
Se predominam os referentes s condies mate-
riais, tero nfase determinados agentes capazes de
ocasionar patologias diagnosticadas por critrios cl-
nicos e toxicolgicos. Se o foco de ateno volta-se
prioritariamente para os aspectos ligados organiza-
o do trabalho, aparecem com maior significncia
os efeitos de carter psicossocial.
Sato (1996) considera importante a reflexo a res-
peito do aporte terico que desenhar as aes em
ST, devendo partir da definio do que problema
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
de sade, passar pelo procedimento de sua identifi-
cao e chegar s estratgias de interveno no con-
texto da Visat. Para ela, a lgica que conduz s dife-
rentes estratgias de interveno qualitativamente
fundamental e determinante da linha de atuao que
ser adotada na prtica.
Assim, quando a lgica adotada direcionada
pela escolha dos problemas pautados por estudos
empricos, a interveno possivelmente procurar
eliminar e controlar os riscos fsicos, qumicos, bio-
lgicos, mecnicos e ergonmicos. J, quando se
adota a noo de problema a partir da percepo e
do conhecimento do trabalhador, essa atuao bus-
car modificar a relao do trabalhador com o con-
texto de trabalho.
Ainda, segundo Sato (1996), na construo do
conhecimento prtico em Visat, as diferentes lgicas
e estratgias devem ser consideradas, e os instru-
mentos que esto disponveis e as diversas formas
de conhecimento devem ser ponderados, cuidando-
-se para que as especificidades de cada uma sejam
respeitadas e se use o que h de melhor nelas.
Pelo que j foi aqui apresentado, fica evidente
que, apesar dessa forma de atuao ser aspirada por
muitos dos profissionais que atuam em Visat, ainda
estamos muito distantes de ter condies estrutu-
rais, sociais e polticas que viabilizem essa prtica.
A realidade diria parece engolir e sufocar essa meta
ambiciosa.
e) Dificuldades na implantao e no desenvolvimento
das Vigilncias em Sade do Trabalhador
Scopinho (2004) diz que a desordenada ao es-
tatal na rea, com falta de planejamento, leva ao fato
de que muitas aes s se concretizam devido s
caractersticas pessoais e boa vontade de alguns
profissionais. Considerar esses aspectos parece ser
fundamental para que a Visat efetive-se na prtica e
para que se consolide uma Poltica Nacional de Segu-
rana e Sade no Trabalhado (PNSST). Assim, essa
ausncia de planejamento e poltica tem influenciado
negativamente os rumos da Visat no pas e sobrecar-
regado os profissionais, os quais se sentem impelidos
pela rotina diria a estabelecer as metas e os meios e
a encontrar recursos para a realizao das vigilncias.
Vilela (2003), em trabalho sobre as experincias
do Programa de Sade do Trabalhador de Piracicaba,
apresentou outras dificuldades percebidas na im-
plantao da Visat: falta de assessoria e de suporte
tcnico; limitao de recursos humanos e materiais
(espao fsico e equipamentos diversos: veculo para
transporte, eletroeletrnicos e artigos de informti-
ca); capacitao tcnica deficitria; falta de treina-
mentos e de discusses sistemticas acerca das pr-
ticas de Visat na cidade.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
Segundo Sanches et al. (2009), a complexidade
e a diversidade das aes de Visat, a cada novo se-
tor em que se intervm, evidenciam as dificuldades
presentes em diversos Cerests e que so agravadas
pela inexperincia desses servios em determinados
setores e pela carncia, despreparo ou falta de capa-
citao dos profissionais.
As autoras apontam ainda:
[...] dificuldades nas relaes interinstitucionais
intra e extra SUS; carncia de informaes sobre
os riscos existentes no parque produtivo e sobre
o perfil epidemiolgico de morbimortalidade dos
trabalhadores; dificuldades no estabelecimento de
prioridades e incorporao nas aes programticas
existentes; dificuldades metodolgicas para a iden-
tificao, reconhecimento e avaliao de situaes
de risco e para a proposio de solues pertinentes;
dificuldades para a utilizao de instrumentos admi-
nistrativos legais como termos, autos de infrao e
de imposio de penalidade, embargos e interdies.
(SANCHES et al., 2009, p. 42)
O estudo realizado por Dias (1994), considera-
do o primeiro levantamento sistemtico de carter
nacional sobre programas e servios de sade dos
trabalhadores, foi atualizado por Lacaz, Machado e
Porto (2002; 2006) entre 2001 e 2002, perodo an-
terior Renast. Os autores fizeram uma breve dis-
cusso sobre Visat, com tpicos como a distribuio
regional dos servios; as aes de Visat neles desen-
volvidas; as relaes intra/intersetoriais; o controle
social; a avaliao de impacto e as bases de inter-
veno e planejamento das aes realizadas. Obser-
varam obstculos como falta de formalizao das
relaes interinstitucionais e distanciamento entre
universidades e SUS, expresso na ausncia de reta-
guarda tcnica e cientfica para avaliar as aes. Eles
tambm apontaram limitaes poltico-legais para as
aes no nvel local, alm de reduzida participao
de representantes dos trabalhadores no planejamen-
to e na realizao da Visat (LACAZ; MACHADO;
PORTO, 2006). Este estudo ainda atual e muitas
dessas fragilidades continuam presentes.
f) Planejamento das intervenes em Vigilncias em
Sade do Trabalhador e avaliao do seu impacto
A quase inexistncia de indicadores para avaliar o
impacto das intervenes em Visat e a no utilizao
sistemtica desses indicadores para avaliar tal impac-
to foi estudada por Lacaz, Machado e Porto (2006) e
considerada uma carncia dos servios de ST. poca,
eles observaram que poucos utilizavam tais indicado-
res na avaliao do impacto de suas intervenes de
Visat (28% dos servios municipais e 27% dos esta-
duais). Isso pode ser indicativo da no priorizao e
da despreocupao com a anlise dos resultados das
intervenes. Segundo os autores, so usados rotei-
ros de vistoria e outras formas de acompanhamento,
101
destacando-se as informaes que alimentam distintos
bancos de dados relativos a riscos e agravos do traba-
lho e investigao de acidentes graves, porm, faltam
instrumentos para avaliar os resultados das aes. Para
os autores, j em 2001, gestores estaduais e municipais
discutiam propostas de aproximao com as universi-
dades para a proposio de instrumentos de anlise do
impacto das intervenes, porm, a concretizao des-
sa proposta caminha a passos lentos.
Considerando a complexidade e o carter din-
mico da Visat, Santos (2001) salientou que, nessas
aes, cada novo processo deve ponderar as con-
dies especficas da empresa em questo, como
as de carter tecnolgico, a temporalidade para o
estabelecimento de prazos para as medidas a serem
tomadas, a organizao e a sistematizao das eta-
pas a serem cumpridas.
Fato nem sempre considerado pelos gestores das
aes de Visat que, como foi observado por Sato
(1996), ao se considerar o conhecimento prtico nas
aes de vigilncia, preciso que se tenha uma elas-
ticidade maior de tempo. Os dados no esto prontos
e as prprias tcnicas empregadas para coleta e an-
lise dos achados demandam uma observao prolon-
gada, capaz de apreender a organizao do trabalho
e de conhecer o trabalho executado.
Est claro que, de acordo com as diretrizes do
Ministrio da Sade para a Visat (BRASIL, 1998,
2002, 2006, 2009), as aes no deveriam ser apenas
pontuais nem restritas a inspees com carter de
policiamento e normatizao. No entanto, hoje pare-
ce haver um retrocesso e alguns servios de ST tm
sido compelidos a aes desencadeadas basicamente
em resposta a acidentes de trabalho notificados, sem
que haja um planejamento dessas aes e sem que
seja avaliado o alcance do trabalho que vem sendo
realizado, correndo assim o risco de se distanciarem
de seus reais objetivos.
Entre outros fatores, isso vem ocorrendo por
conta da obrigatoriedade legal e do compromisso es-
tabelecido na pactuao estado-municpios de que
se realize a investigao de 100% dos acidentes de
trabalho fatais e de, pelo menos, 50% dos aciden-
tes de trabalho graves ocorridos em todo o estado de
So Paulo (CENTRO DE VIGILNCIA SANITRIA,
2009) sem que seja estabelecida uma sistematizao
dessa demanda, um dimensionamento da capacida-
de dos servios em relao a ela e, ainda, diante dos
precrios recursos materiais, humanos e tcnicos
disponveis para esses servios. Ainda mais inatin-
gvel o pacto pela sade assinado pelo municpio
de So Paulo, nos anos 2008 e 2009, o qual aponta
como meta a investigao de 100% dos acidentes
de trabalho graves, fatais e em menores de 18 anos
(SO PAULO [MUNICPIO], 2009).
102
Em grandes cidades como a de So Paulo, com
uma demanda sensivelmente maior que a capacida-
de das equipes de Visat, essa situao grave. Sua
populao residente era de 11.244.369 pessoas em
2010 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATSTICA, 2010a; 2010b), isso sem se conside-
rar a regio metropolitana, da qual provem parte dos
trabalhadores da cidade. So Paulo ocupa uma rea
de 1.523,28 km2 e, em 2008, contava com 520.533
unidades industriais e 5.241.615 pessoas ocupadas
somente nesse setor (INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2008). Em 2010, a
rea de Sade do Trabalhador da Coordenadoria de
Vigilncia em Sade (Covisa) em So Paulo contava
com 97 profissionais atuantes em Visat, divididos
entre a prpria sede da Covisa e outros seis Cerests.
Eles desenvolvem atividades de interveno em em-
presas, vigilncia epidemiolgica e, nos casos dos
Cerests, tambm a capacitao da rede de sade para
a ateno ST, alm da assistncia a trabalhadores
adoecidos e/ou sequelados em funo do trabalho.
Parece que, em cidades menores, como a de Pi-
racicaba (SP), os servios esto conseguindo orga-
nizar-se de forma a realizar a Visat a contento, e
sua equipe de trabalho tem tido acesso formao
e capacitao que vem garantindo a qualidade de
sua atuao (VILELA, 2010). Mas o mesmo no se
repete na capital do estado.
Concluso
Na Visat devem ser utilizados mecanismos de in-
vestigao, anlise e interveno sobre os processos,
os ambientes, as organizaes e as relaes de traba-
lho buscando a promoo da sade e a preveno de
acidentes e de doenas relacionadas ao trabalho. No
entanto, esses mecanismos tero um fim em si mes-
mos se no considerarem a dinmica realidade do
trabalho e se ficarem baseados apenas na exigncia
de cumprimento das leis, no controle dos riscos, na
investigao pontual de acidentes de trabalho e
na repetio de modelos ultrapassados, como o da
Medicina do Trabalho e o da Sade Ocupacional.
importante saber sob qual ponto de vista e de qual
modelo partem as aes de Visat.
Acreditamos que os processos de vigilncia de-
vam incluir a participao dos trabalhadores de
forma a garantir que as transformaes decorrentes
dessas aes traduzam suas necessidades, sejam por
eles apropriadas e validadas. Assim, as aes inicia-
das pelas equipes de Visat podero ser continuadas
pelos prprios trabalhadores ao longo do tempo,
acompanhando as constantes mudanas presentes
no mundo do trabalho. Eles tornar-se-iam verdadei-
ros multiplicadores.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 92-106, 2013
 Muitos dos profissionais que atuam na Visat con-
tinuam a desenvolver aes em direo aos princ-
pios do SUS, buscando concretizar um modelo que
integre a assistncia e a vigilncia/interveno. Na
prtica, nos dias de hoje, observa-se que essa inte-
grao ainda tem ligaes tnues e estruturalmente
frgeis e seu valor parece estar sendo esquecido.
A Visat carece de indicadores para avaliar o im-
pacto de suas aes, fato que pode contribuir para
a invisibilidade e a ausncia de registro dos esfor-
os dos profissionais que nela atuam, bem como
para o insucesso de seu trabalho. Esse vazio dei-
xado pela incerteza sobre os frutos do prprio tra-
Contribuies de autoria
Daldon, M. T. B.: contribuio substancial no projeto e no delineamento, no levantamento de dados e na
sua anlise e interpretao; elaborao do manuscrito e contribuio importante na sua reviso crtica; apro-
vao final da verso publicada. Lancman, S.: elaborao do manuscrito e contribuio importante na sua
reviso crtica; aprovao final da verso a ser publicada.
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balho, pela falta de reconhecimento institucional
e at mesmo de alguns pares fonte de sofrimen-
to, desmotivao e ansiedade para os que execu-
tam a Visat.
preciso uma requalificao da estrutura organi-
zacional da sade pblica no Brasil a fim de contem-
plar os diferentes processos de trabalho e a diversi-
dade de necessidades de cada servio voltado ST.
S assim, essa rea poder desenvolver-se no mbito
do SUS e cumprir todas suas atribuies nas cinco
frentes de trabalho previstas: assistncia, vigilncia,
pesquisa, formao de recursos humanos e orienta-
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Lus Henrique da Costa Leo1
Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos1
1
Escola Nacional de Sade Pblica
Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz
(Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Contato:
Lus Henrique da Costa Leo.
Email:
luis_leao@hotmail.com
Financiamento: Programa de Exce-
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Nacional de Aperfeioamento de Pes-
soal de Nvel Superior (Proex-Capes),
conforme Edital de Apoio Financeiro a
Projetos de Discentes do Programa de
Ps-Graduao Stricto Sensu em Sade
Pblica da Escola Nacional de Sade
Pblica, 2010.
Ensaio baseado na dissertao de
mestrado de Lus Henrique da Costa
Leo intitulada Nas trilhas das cadeias
produtivas: subsdios para uma poltica
integradora de vigilncia em sade,
defendida em 2011 na Escola Nacional
de Sade Pblica Srgio Arouca.
Os autores declaram no haver confli-
tos de interesse.
Recebido: 02/03/2012
Revisado: 05/04/2013
Aprovado: 09/04/2013
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013
Ensaio
Nas trilhas das cadeias produtivas: reflexes sobre
uma poltica integradora de vigilncia em sade,
trabalho e ambiente
On the trails of commodity chains reflections on a surveillance
policy integrating health, labor and environment
Resumo
O objetivo deste ensaio apresentar e discutir subsdios tericos e prticos para
uma poltica de vigilncia em sade, trabalho e ambiente sobre as cadeias pro-
dutivas. A partir das teorias ligadas noo de complexidade e ao pensamento
sistmico em sade coletiva, discutida uma poltica integradora em alguns
princpios: intrassetorialidade (integrao das vigilncias do SUS); interseto-
rialidade (articulao dos setores governamentais previdncia, meio ambien-
te, trabalho, agricultura, desenvolvimento, indstria e comrcio exterior, entre
outros e setores no governamentais); controle social (incorporao dos sa-
beres de atores e grupos da sociedade civil, comunidade local, trabalhadores,
populao e movimento social em geral); e transdisciplinaridade (dilogo de
diversas disciplinas do campo cientfico e outros saberes). Estes princpios
so potencialmente capazes de nortear uma vigilncia integradora sobre os
elos componentes de uma cadeia, principalmente considerando suas repercus-
ses socioambientais nos elos de extrao, transporte, produo, distribuio,
consumo e descarte. Eleger as cadeias produtivas como meio de conexo de
aes, servios e estruturas do Estado com a sociedade uma alternativa para
possibilitar prticas de interveno integradas sobre a complexa relao sade,
trabalho e ambiente, superando o modelo fragmentado e pontual.
Palavras-chave: produo de produtos; vigilncia da populao; vigilncia
sanitria de ambientes; vigilncia em sade do trabalhador.
Abstract
This essay purpose is to present and discuss theoretical and practical subsidies
for a health, labor and environmental surveillance policy on commodity chains.
Based on theories related to the notion of complexity and to the systemic thought in
public health, it discusses an integrating policy based on the following principles:
intra-sector (integration of Brazilian health system SUS- surveillances); inter-
-sector (articulation of the governmental sectors social security, environment,
labor, agriculture, development, industry and foreign trade, among others, and
non-governmental sectors); social control (incorporating the knowledge of actors
and civil society groups, local community, workers, citizens and social movements
in general); and trans-disciplinary (dialogue between various disciplines
within science and other fields). These principles are capable to guide an
integrating surveillance on the commodity chain links, mainly considering their
social-environmental impacts on such links as: mining, transport, production,
distribution, consumption and disposal. Choosing commodity chains as a
strategy to connect governmental and society actions, services and structures is
an alternative to enable integrated intervention practices on the complex health,
labor and environment relations, overcoming the fragmentary and rigid model.
Keywords: production of products; population surveillance; environmental
health surveillance; workers health surveillance.
107
Introduo
A vigilncia em sade uma rea de conhecimen-
tos e intervenes do campo da sade coletiva com
vinculaes institucionais com o Sistema nico de
Sade (SUS) cujo objetivo atuar sobre os determi-
nantes do processo sade-doena nos grupos sociais.
Tem sido conceituada como anlise permanente
da situao da sade, composta por um conjunto de
aes que visam a controlar determinantes, riscos e
danos sade das populaes nos territrios, garan-
tindo a integralidade da ateno (BRASIL, 2009).
Seu objeto no se restringe s doenas transmis-
sveis e aos fatores de risco, mas abrange os elemen-
tos sociais, econmicos e culturais que condicionam
a sade pblica, sendo sua misso conhecer e inter-
vir sobre esses determinantes.
Enquanto campo de prticas institucionais, a vi-
gilncia tem encontrado obstculos em suas estru-
turas e dinmicas de ao, tais como a nfase na as-
sistncia sade ainda marcante no SUS, a falta de
entrosamento entre as vigilncias epidemiolgica,
sanitria e ambiental, a baixa articulao interseto-
rial e a pouca participao da populao nos proces-
sos (LEO, 2011).
Alm desses impasses, a vigilncia tem o desafio
de enfrentar uma srie de questes sociais e sanit-
rias do atual momento histrico, marcado pela glo-
balizao da economia, pela degradao ambiental,
pela excluso social e pela precarizao das condi-
es de trabalho e vida.
Nas sociedades capitalistas globais, o Estado
Democrtico de Direito, junto com organizaes
da sociedade civil, necessita retomar a capacidade
de intervir sobre os determinantes dos problemas de
sade e formular polticas de vigilncia relaciona-
das qualidade de vida, solidariedade, equidade,
democracia, ao desenvolvimento e participao
(FREITAS, 2003).
Uma das marcas da configurao econmica e so-
cial do sculo XXI a formao de cadeias produti-
vas, que so processos de produo, comercializao
e distribuio/exportao de bens e servios organi-
zados como um sistema. Esses processos so, por
vezes, geograficamente dispersos nos territrios na-
cionais, ligados a demandas mundiais, que formam
uma rede conectando os trs setores da economia: a
agricultura, a indstria e os servios.
A engenharia de produo, a economia e a ad-
ministrao, entre outras reas do conhecimento,
utilizam a categoria Cadeias Produtivas e termos
correlatos, como Cadeia de Suprimento e Cadeia
de Fornecimento (PEROSA; VIEIRA; NITZSCHE,
108
2006; BIANCHINI; ASSUMPO, 2002), que em
geral significam um conjunto de etapas consecuti-
vas pelas quais passam e vo sendo transformados
e transferidos os diversos insumos (PROCHNIK;
HAGUENAUER, 2002, p. 144) e uma rede de tra-
balho e processos de produo, cujo resultado final
um produto acabado (HOPKINS; WALLERSTEIN,
1986, p. 159). Elas so compostas de diferentes pro-
cessos de trabalho, fluxos de materiais e produtos,
envolvendo diversas inseres de mo de obra for-
mal, informal, entre outras.
Ao longo dos processos dessas cadeias, existe
uma variedade de situaes problemticas do ponto
de vista da sade pblica, pois, ao mesmo tempo em
que geram riquezas, criam riscos e danos sade e
ao ambiente em todo o ciclo produtivo.
Estudos acadmicos e aes de movimentos so-
ciais e organizaes da sociedade civil tm demons-
trado a necessidade de investigao de toda a cadeia
produtiva, porque essa perspectiva de anlise um
poderoso instrumento para o enfrentamento de situa-
es de vulnerabilidades socioambientais.
No mbito da sociologia do trabalho latino-ameri-
cana, por exemplo, Abramo (2005) considera funda-
mental analisar a cadeia completa para a compreen-
so das novas modalidades de trabalho para alm
dos ambientes das fbricas e de situaes de preca-
riedade no trabalho na atualidade.
Relatrios, pesquisas e aes de movimentos
sociais tambm tratam da questo. Em um relat-
rio sobre os impactos da produo do etanol so-
bre a terra, o meio ambiente e a sociedade enfa-
tizado que:
[...] para alm das normas legais, porm, outras bases
que visem preservao ambiental e efetivao dos
direitos fundamentais e do bem-estar social devem
ser observadas ou estimuladas por atores presentes
na cadeia produtiva de agroenergia. (CENTRO DE
MONITORAMENTO DE AGROCOMBUSTVEIS,
2010, p. 62)
Veras e Cesara (2004) mostram que, na cadeia
produtiva do ao brasileiro, pode-se verificar a exis-
tncia de trabalho anlogo escravido em carvoa-
rias da selva amaznica, ligadas a grandes siderr-
gicas nacionais que, contraditoriamente, possuem
certificao de qualidade internacional.
Outra investigao que envolveu organizaes
no governamentais, a Comisso Nacional para a
Erradicao do Trabalho Escravo (Conatrae) e a Or-
ganizao Internacional do Trabalho (OIT) revelou
cadeias produtivas de mercadorias brasileiras pro-
duzidas com esse mesmo tipo de trabalho. Foram
identificados problemas em vrias cadeias, como
pecuria bovina, carvo vegetal, soja, algodo, ma-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013
deira, milho, arroz, feijo, frutas, batata, cana-de-
-acar, entre outras (PACTO..., 2012).
Alm de trazer tona uma diversidade de pro-
blemas sociais, ambientais, trabalhistas, previden-
cirios e sanitrios no mbito das cadeias produ-
tivas, essas pesquisas e relatrios tm contribudo
para o desenvolvimento de mecanismos de regula-
o e controle que visam a enfrentar tais situaes
problemticas.
A pesquisa acima relatada contribuiu para a cria-
o do Pacto Nacional pela Erradicao do Trabalho
Escravo no Brasil (2012), que recomenda interven-
es sobre cadeias produtivas atravs da formali-
zao das relaes de trabalho entre produtores e
fornecedores, cumprimentos das legislaes traba-
lhistas, previdencirias, de sade e segurana, e pre-
v restries comerciais a empresas ou pessoas iden-
tificadas nas cadeias que se utilizem de condies de
trabalho degradantes.
A formulao de pactos neste molde, voluntrios
e dependentes da colaborao das empresas e dos
atores institucionais, tem sido uma via de controle
das cadeias produtivas.
Outras publicaes divulgam problemas sociais
e ambientais em cadeias de produo apostando na
conscientizao dos consumidores como forma de
controle (ONG REPRTER BRASIL; PAPEL SOCIAL
COMUNICAO, 2008). Esses estudos, marcados
pelas lutas sociais de enfretamento da explorao
humana e da degradao ambiental, objetivam infor-
mar aos consumidores a importncia de rejeitarem
os produtos disponveis no mercado que tenham
crimes ambientais e trabalhistas em suas cadeias
produtivas. O relatrio Conexes Sustentveis So
Paulo Amaznia. Quem se beneficia com a destrui-
o da Amaznia?, por exemplo, identificou vrias
empresas que mantiveram relaes comerciais com
proprietrios e investidores rurais responsveis por
trabalho anlogo escravido e a crimes ambientais
na Amaznia (ONG REPRTER BRASIL; PAPEL
SOCIAL COMUNICAO, 2008).
Nesta mesma direo, em 2011, foram apresen-
tadas, em meios de comunicao de massa, irregu-
laridades como o desmatamento ilegal e tambm o
trabalho anlogo escravido nas cadeias da carne,
da soja e da madeira (MELO, 2011).
As complexidades das cadeias produtivas e suas
repercusses na sade dos trabalhadores e ambien-
tal deflagram a necessidade de pesquisas e investi-
gaes sobre novos mecanismos de interveno do
Estado do ponto de vista da sade pblica, princi-
palmente considerando a insuficincia do modelo
de controle das cadeias produtivas via consumo/co-
mrcio e pactuaes voluntaristas.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013
Existem poucos estudos que abordam essa tem-
tica sob a tica da sade coletiva na perspectiva da
vigilncia, ainda que as situaes precrias no con-
texto das cadeias produtivas sejam marcantes no
Brasil e demandem respostas na rea da sade, tanto
no campo cientfico, quanto no institucional.
Leo (2011) verificou a escassez de pesquisas de
vigilncia em sade sobre cadeias produtivas, indi-
cando a necessidade de aprofundar as perspectivas
terico-metodolgicas para suprir esta lacuna.
Da a necessidade de subsidiar a vigilncia com
referenciais tericos capazes de favorecer anlises
do tema no campo cientfico, bem como aes insti-
tucionais e propostas polticas.
O objetivo do presente ensaio apresentar e dis-
cutir subsdios tericos e prticos para uma poltica
de vigilncia em sade, trabalho e ambiente sobre as
cadeias produtivas. Apresenta referenciais tericos
para que ela integre a relao sade, trabalho e am-
biente tomando as cadeias produtivas como objeto
central da ao. Acreditamos que a interveno so-
bre as cadeias de produo possa consistir em uma
perspectiva capaz de gerar novos processos de traba-
lho dos servios de vigilncia para enfrentar as pro-
blemticas atuais do mundo do trabalho.
Esta discusso terica e metodolgica se baseia nos
referenciais das abordagens sistmicas e suas implica-
es para a vigilncia em sade no SUS (POSSAS,
2001; WALTNER-TOEWS, 2001; LEVINS; LOPEZ,
1999; MORIN, 1999; CAPRA, 1998; BERTALANFFY,
1986).
A partir das teorias ligadas noo de comple-
xidade e ao pensamento sistmico (BERTALANFFY,
1986; MORIN, 1999), apresentamos uma reviso te-
rica da abordagem ecossistmica e da ecossocial em
sade coletiva (MINAYO-GOMEZ; MINAYO, 2006;
PORTO, 2005; KRIEGER, 2001; LEVINS; LOPEZ,
1999) para subsidiar as reflexes sobre uma propos-
ta integradora para a vigilncia.
Com base nesses referenciais, analisamos os prin-
cpios regentes da vigilncia em sade, suas prin-
cipais normativas, bem como relatrios de fruns e
seminrios organizados pelo Ministrio da Sade.
Tambm realizamos uma anlise documental de
documentos legais, pesquisas e relatrios produzidos
por movimentos sociais e entidades da sociedade ci-
vil que tm como foco as cadeias produtivas.
A partir destes elementos, abordamos alguns prin-
cpios (intrassetorialidade, intersetorialidade, contro-
le social e transdisciplinaridade) que contribuem para
a estruturao de uma vigilncia em sade, trabalho e
ambiente sobre as cadeias produtivas.
109
Perspectivas integradoras para a vigiln-
cia em sade
No sculo XIX, a cincia moderna caracterizava-
-se pelo paradigma positivista, com nfase na frag-
mentao de fenmenos como mtodo para compre-
end-los. Em sua trajetria, fez um movimento de
especializao, desenvolvendo disciplinas encap-
suladas em seus universos particulares.
Tal cincia, segundo Edgar Morin, baseou-se em
um pensamento que isola e separa: um pensamento
simplicador e mutilador (MORIN, 1999).
No decorrer do sculo XX, diversas crticas sur-
giram sobre a fragmentao do campo cientfico e
emergiram novas perspectivas de cunho holstico. A
biologia, por exemplo, que por um momento anali-
sou fenmenos vitais reduzindo-os a entidades at-
micas e processos parciais, comeou a investigar no
somente partes e processos isolados, mas a organi-
zao, a ordem e as dinmicas interaes entre elas
(BERTALANFFY, 1986).
Outras disciplinas caminharam nessa direo.
Determinadas linhas da Psicologia, como a Gestalt,
buscaram compreender os fenmenos mentais no
como a soma das suas unidades elementares, mas
como totalidades. Abordagens das Cincias Sociais,
que concebiam a sociedade como a soma de indi-
vduos, tambm passaram a enfocar a sociedade, a
economia e a nao como um todo superordenado
s suas partes (BERTALANFFY, 1986). Essas formas
mais holsticas de perceber e analisar os fenmenos
influenciaram o surgimento da teoria sistmica, na
primeira metade do sculo XX. O bilogo alemo Lu-
dwig von Bertalanffy contribuiu consideravelmente
para o amadurecimento deste paradigma ao desen-
volver a Teoria Geral dos Sistemas, sendo precedido
pelas teorias da informao de Shanonn e Weaver e
da Tectologia de Alexander Bogdanov, pesquisado-
res que tambm desenvolveram perspectivas sist-
micas (CAPRA, 1998).
As concepes de Bertalanffy estabeleceram o
pensamento sistmico como um movimento cien-
tfico, pois ele acreditava que uma teoria geral dos
sistemas ofereceria um arcabouo conceitual geral
para unificar vrias disciplinas cientficas isoladas e
fragmentadas (CAPRA, 1998).
Partindo da noo de que um sistema um con-
junto de elementos em interao, a Teoria Geral
dos Sistemas busca oferecer princpios vlidos
para sistemas em geral, independente da natureza
e da relao entre os elementos que os compem
(BERTALANFFY, 1986).
110
Essa teoria passou a ser aplicada s concepes de
administrao de organizaes durante os anos 1960,
havendo uma crescente difuso de estudos sobre for-
mas, vantagens e configuraes de rede intra e inter-
organizacionais (LEO; VASCONCELLOS, 2011).
O paradigma sistmico focaliza a complexidade
dos fenmenos e se baseia em dimenses que o dife-
rem das teorias tradicionais. Ele sustenta a ideia de
complexidade em substituio de simplicidade
dos fenmenos, contrape a noo de estabilidade
e regularidade perspectiva de instabilidade, e traz
tona a ideia de intersubjetividade na constituio
da realidade, substituindo a crena em uma obje-
tividade externa aos sujeitos (MINAYO-GOMEZ;
MINAYO, 2006).
A partir da teoria sistmica, o campo da sade
coletiva tem produzido novas abordagens tericas,
como a ecossistmica e a ecossocial.
Diversos estudos nesse campo as identificam como
importantes referenciais para compreender e intervir
em fenmenos complexos, ligados a problemas am-
bientais, desenvolvimento sustentvel, promoo da
sade, entre outros (BREILH, 2008; PORTO, 2007,
2001; POSSAS, 2001; WALTNER-TOEWS, 2001;
LEVINS; LOPEZ, 1999).
A perspectiva ecossistmica em sade representa
um referencial terico relativamente novo no campo
e surgiu como fruto de inquietaes e preocupaes
que americanos e canadenses demonstravam em re-
lao rea dos Grandes Lagos, que fora invadida
por projetos agrcolas e industriais no processo de
desenvolvimento econmico daquelas naes. Seu
objetivo desenvolver conhecimentos e estratgias
de interveno no que tange relao sade-ambien-
te a partir de realidades concretas, tendo como pila-
res centrais a transdisciplinaridade, a participao
social e a equidade de gnero (MINAYO-GOMES;
MINAYO, 2006).
Este enfoque apropriado para a interveno da
sade pblica sobre os espaos de desenvolvimento
humano, pois apresenta vantagens como: possibili-
dade de formao de redes, promoo de sociedades
saudveis em ecossistemas sustentveis e atuao
integrada em sade (AUGUSTO, 2009).
De acordo com Minayo-Gomez e Minayo (2006),
do ponto de vista metodolgico, essa perspectiva
traz desafios, dentre os quais: mudar o enfoque li-
near de diferentes disciplinas para um enfoque di-
nmico de interao, exercitando a transdisciplina-
ridade; conseguir a participao dos agentes sociais
envolvidos no problema em anlise; e superar a
acumulao de dados ou a descrio de problemas,
identificando espaos de negociao intersetoriais
e solues prticas viveis.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013
 A perspectiva ecossocial, por sua vez, foi propos-
ta por Levins e Lopez (1999) e vem sendo defendi-
da por alguns autores como Porto (2005) e Krieger
(2001). Possui um enfoque abrangente que conecta
aspectos sociais e ecolgicos no entendimento de
problemas de sade das populaes.
Tal perspectiva, longe de ser uma teoria totalizan-
te, visa a produzir princpios integrais que orientem
a investigao e as aes prticas (KRIEGER, 2001),
facilitando a discusso integrada de questes de sa-
de, trabalho e ambiente.
Compreender problemas de sade simultaneamente
a partir de perspectivas ecolgicas e sociais funda-
mental para que propostas de desenvolvimento eco-
nmico e tecnolgico possam resultar em balanos
mais positivos entre os benefcios e os prejuzos dele
decorrentes, seja para a sade dos trabalhadores, da
populao em geral ou dos ecossistemas. (PORTO,
2005, p. 837)
Diante dos problemas socioambientais e das situa-
es de vulnerabilidades nos territrios so neces-
srias reflexes e intervenes da sade pblica que
considerem as diversas dimenses dos problemas,
calcadas em referenciais mais amplos dos fenme-
nos (PORTO, 2007; AUGUSTO, 2003; BREILH, 2003;
MINAYO; MIRANDA, 2002). A perspectiva holstica
poderia ser a chave para uma grande e necessria
abordagem integral em sade pblica (LEVY, 1996).
Essas perspectivas sistmicas no campo da sade
coletiva contribuem para a melhor compreenso dos
fenmenos do mundo do trabalho e de suas inter-
-relaes com a sade da populao e do meio ambiente.
No campo da vigilncia em sade, a lgica da
teoria sistmica, ao oferecer um enfoque holstico
e contemplar a complexidade das relaes entre as
partes de qualquer sistema, pode subsidiar anlises
e intervenes integradoras, contribuindo para a su-
perao da fragmentao do sistema de vigilncia e
das aes pontuais dos seus processos de trabalho.
E, da mesma forma, pode proporcionar condies de
abordar uma cadeia produtiva como um sistema
de processos de produo, distribuio, comerciali-
zao e descarte de bens e servios.
Uma vigilncia com referencial sistmico
A poltica de sade do Estado brasileiro, inspirada
nos ideais do Estado de Bem-Estar Social, fundamen-
ta-se nos princpios e nas diretrizes de universalida-
de, integralidade, equidade, controle social, hierar-
quizao e descentralizao poltica e administrativa
(RONCALLI, 2003).
Baseada nesses princpios, a vigilncia em sade
tem o objetivo de gerar compreenso sobre os determi-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013
nantes e condicionantes da sade da populao, bem
como intervir neles, os quais so definidos pela legis-
lao como alimentao, moradia, meio ambiente, tra-
balho, renda, educao, transporte, acesso aos bens e
servios essenciais, entre outros (BRASIL, 1990).
A forma como a sociedade se organiza, social e
economicamente, determina as condies de vida da
sua populao, cabendo vigilncia conhecer-inter-
vir nesses elementos, que ganham feies especfi-
cas em cada regio e espao geogrfico, em contextos
histricos, culturais e sociais especficos.
As cadeias produtivas movimentam a economia e
seus processos de gerao de bens e servios interfe-
rem nesses elementos, repercutindo nas condies de
habitao, transporte e trabalho das regies e originan-
do novos riscos sade e problemas socioambientais.
Essa realidade desafia as estruturas da vigiln-
cia pelas multiplicidades de fatores condicionantes,
riscos e danos potenciais que as cadeias provocam:
repercusses econmicas, sociais, ambientais, sani-
trias e culturais; pela sua dimenso espacial, que
extrapola limites jurisdicionais de atuao dos agen-
tes de sade; e pela complexidade de questes polti-
cas e econmicas que envolvem: estruturas polticas
e aes governamentais de incentivo s cadeias.
Isso demanda da vigilncia em sade pblica
estar referenciada em abordagens integradoras que
contribuam para a ampliao das intervenes sobre
os fatores condicionantes da sade, indo alm das
doenas e dos fatores de risco, vinculando os pro-
cessos sade-doena aos processos de trabalho no
escopo das cadeias produtivas.
Nesta direo, a articulao do setor sade entre
si e com outros setores governamentais e o controle
social, por meio de uma abordagem transdisciplinar
na produo de conhecimentos, princpio de car-
ter holstico fundamental para a vigilncia.
Da fragmentao articulao das vigilncias (intras-
setorialidade)
Referenciais integradores podem subsidiar no-
vos processos organizativos da vigilncia em sade
no SUS, visando superar a segmentao das suas
estruturas.
possvel afirmar que as prticas e as formas de
organizao da vigilncia nos servios de sade p-
blica no constituem um sistema integrado e articula-
do. Ao contrrio, o paradigma da especializao entre
as instncias dominante. O que se verifica uma
fragmentao das estruturas e das aes, separadas
em compartimentos nomeados vigilncia sanitria,
epidemiolgica, ambiental e de sade do trabalhador,
vigilncia da violncia, nutricional, entre outras.
111
 A vigilncia epidemiolgica em geral no se ar- cada uma dessas reas ficam sob a responsabilidade
ticula com as aes de fiscalizao sanitria e no de entes e estruturas da vigilncia desconexas entre
trabalha com informaes geradas nos processos si vigilncia em sade do trabalhador, ambiental e
produtivos e indicadores de sade do trabalhador, sanitria, respectivamente.
ambientais e sociais; a vigilncia sanitria no in-
Este olhar fragmentado das estruturas de vigiln-
corpora a participao da sociedade em seus pro-
cia deixa escapar o fato de que fenmenos de sade-
cessos e focaliza produtos e servios, abstraindo-se
-doena nos trabalhadores e na populao em geral,
dos processos de produo, sem articulaes intra
bem como problemas ambientais, podem ser gerados
e trans-setoriais, e com enfoque punitivo; a vigiln-
simultaneamente e de modo sinrgico e ter vincula-
cia ambiental tende a examinar os processos produ-
o direta com a existncia de uma mesma cadeia
tivos extramuros das fbricas, desconsiderando a
produtiva no seu territrio de atuao. Ou seja, a vi-
fonte primria intraprocessual de danos ambientais
gilncia fica fragmentada em torno de uma s fon-
(VASCONCELLOS, 2007).
te geradora dos problemas a cadeia produtiva.
A diviso e a distino entre os objetos de atuao
Conforme j asseverava Tambellini (1988), os trs
e os objetivos institucionais especficos para cada ente
campos de preocupaes e prticas, sade do traba-
da vigilncia so necessrias para a organizao do pro-
lhador, sade ambiental e sade do consumidor, so
cesso de trabalho, a definio de papis e os recursos
partes indissociveis do processo produo-sade.
humanos e financeiros. O problema fundamental re-
Nesse sentido, a interveno da vigilncia sobre
side na falta de conexo entre as partes desse sistema,
toda a cadeia, de modo integrado, tem o potencial de
na fragilidade da cooperao para atuaes conjuntas e
agrupar esses trs campos sade de quem consome
nos obstculos para o fluxo de informaes.
os produtos finais, de quem trabalha nas etapas da
Esforos para a implementao e a consolidao cadeia e a sade ambiental em todo o processo.
de mecanismos legais e tcnicos de integrao das vi-
Uma vigilncia integral que considere a sade do
gilncias podem ser percebidos nas Portarias do Mi-
trabalhador, a sade ambiental e a sade do consumi-
nistrio da Sade n 3.252 de 2009 (BRASIL, 2009) e
dor, inclusive, uma necessidade para o sistema de
n 104 de 2011 (BRASIL, 2011b), entre outras.
sade a fim de ir alm do atual modelo no sistmico.
Essas legislaes dispem sobre as atividades da
Nesta direo, a vigilncia, em seus enfoques
vigilncia em sade e as atribuies de cada ente
ambiental, epidemiolgico, sanitrio e de sade do
do sistema, estabelecendo tambm diretrizes para as
trabalhador, articular-se-ia em torno de uma cadeia,
notificaes compulsrias a fim de gerar informao
favorecendo a superao da fragmentao presente
epidemiolgica. De certo modo, contribuem para
na atual configurao (Figura 1).
superar esta problemtica, pela nfase na noo de
sistema de vigilncia. No entanto, a fragmentao Uma questo importante a ser destacada tam-
flagrante em relao aos objetos de atuao, prin- bm, no contexto das intervenes em sade pbli-
cipalmente porque separa, de modo estanque, os ca nas cadeias produtivas, sua extenso territorial,
campos sade do trabalhador, sade ambiental e sa- porque demandam mais articulaes nas estruturas
de do consumidor. Assim, os fenmenos relativos a da vigilncia.

Figura 1 Integrao da vigilncia em sade sobre cadeias produtivas

Vigilncia da cadeia produtiva

Extrao Produo Distribuio Consumo Descarte

Vigilncia em sade do trabalhador / Sade ambiental / Sanitria

Informao / Vigilncia epidemiolgica

Fonte: Autores

112 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013

 Uma cadeia produtiva no necessariamente se
limita a um determinado municpio, estado ou at
mesmo nao, podendo atravessar vrias regies
gerando riscos, danos e agravos sade e ao meio
ambiente em diversos espaos geogrficos que ex-
trapolam os limites de atuao territorial dos entes
federativos do Estado.
A interveno em toda a cadeia produtiva torna-
-se um elemento crucial para o enfrentamento de
situaes problemticas em nvel local que estejam
conectadas a processos globais da economia capi-
talista contempornea e submetidas a estruturas
de poder poltico com prticas de inibio da atu-
ao da vigilncia. E, para isso, slidas pactuaes
interfederativas so alternativas estratgicas, sen-
do necessrio envolvimento de todos os mbitos,
como as Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e
Tripartite CIT2 (BRASIL, 1990) e outros espaos
de pactuao. Isto tambm contribui para a sinergia
dos entes da vigilncia em sade, remetendo s ar-
ticulaes no apenas intrassetoriais, mas tambm
intersetoriais.
Do isolamento articulao intersetorial (interseto-
rialidade)
Sob o ponto de vista sistmico, a complexidade,
tanto da relao sade, trabalho e ambiente, quanto
dos fenmenos econmicos e sociais no mbito das
cadeias produtivas, no pode ser entendida como a
soma de elementos isolados e analisada por setores
governamentais separadamente.
So, assim, requeridas articulaes intersetoriais
capazes de subsidiar atuaes sistmicas sobre as
cadeias de produo.
A intersetorialidade considerada princpio fun-
damental para a construo de polticas pblicas de
sade e se refere articulao entre setores governa-
mentais para aes de interveno eficazes e resolu-
tivas sobre objetos complexos:
Como prtica de ao poltica e de gesto, a interse-
torialidade parte da compreenso sistmica dos pro-
blemas, com seus determinantes e condicionantes
interligados e interdependentes. Na Sade esse con-
ceito facilmente compreensvel, pois a qualidade
de vida produto de um amplo conjunto de variveis
inter-relacionadas, associadas a diferentes setores da
ao pblica e social. (CONFERNCIA NACIONAL
DE SADE, 2004, p. 43)
2
A CIB e a CIT so foros de negociao e pactuao entre gestores no que tange aos aspectos operacionais do SUS e tem como objetivos: de-
cidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto compartilhada do SUS, conforme os planos de sade aprovados
pelos conselhos; definir diretrizes de organizao das redes de aes e servios de sade; e fixar diretrizes sobre as regies de sade, distri-
to sanitrio, integrao de territrios, referncia e contrarreferncia e demais aspectos vinculados integrao das aes e dos servios de
sade entre os entes federados.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013
Assim, uma poltica de vigilncia integradora
deve estabelecer mecanismos mais slidos de inter-
setorialidade, buscando fortalecer as articulaes
entre setores do governo como o SUS, entre os minis-
trios da Unio e tambm nas instncias estaduais
e municipais.
No entanto, de que forma integrar? Como gerar
as articulaes entre estruturas distintas para que
dialoguem e ajam em parcerias alcanando os resul-
tados esperados?
Essas questes so cruciais porque a intersetoria-
lidade discurso corrente no campo da sade p-
blica, mas ainda carece de materialidade, pois so
dominantes as prticas segmentadoras dos setores
governamentais, frente s quais os agentes (minist-
rios e rgos pblicos) dificilmente conseguem gerar
processos de atuao conjunta.
Consideramos que o foco nas cadeias produtivas
pode conferir maior concretude intersetorialidade na
vigilncia em sade, trabalho e ambiente, sendo o eixo
gerador da articulao dos setores governamentais.
A amplitude territorial da cadeia e suas dinmicas
de ao, bem como todos os seus processos perpas-
sam os domnios dos diferentes rgos reguladores
dos setores do Estado, e este um dos motivos ca-
pazes de gerar fios condutores de aes conjuntas e
mecanismos de controle e interveno intersetoriais.
Nesse sentido, as competncias legais e tcnicas
de cada setor e seus rgos especficos, em articula-
o protagonizada pelo setor sade, seriam canaliza-
das para uma cadeia especfica, gerando processos
e aes em todos os seus elos nos estados e munic-
pios que atravessa.
preciso tambm considerar, que as aes se-
torializadas favorecem a perpetuao dos impactos
ambientais, sociais e sanitrios das cadeias produti-
vas, pois os recursos financeiros e humanos, as es-
truturas organizacionais e os processos de trabalho
de cada setor isoladamente no so capazes de criar
intervenes contnuas, sistemticas e resolutivas.
Criar mecanismos mais slidos de intersetorialida-
de sobre cadeias produtivas contribui para negar essa
cultura de inspirao mecanicista e mutiladora que
subsidia polticas e aes isoladas em processos orga-
nizacionais ensimesmados na mquina de governo.
Uma poltica de vigilncia diante da complexa
realidade a enfrentar a relao sade, trabalho e
113
ambiente nas cadeias produtivas deve conferir
materialidade s articulaes entre os atores gover-
namentais, incluindo tambm os sujeitos coletivos,
as entidades da sociedade civil e os movimentos so-
ciais em todos os processos.
Do participacionismo participao (controle social)
O controle social foi estabelecido como um dos
princpios fundamentais do SUS (BRASIL, 1990),
institucionalizando a participao da populao na
formulao, implementao e avaliao das polticas e o transdisciplinar a partir da dcada de 1980 (LUZ,
de sade. Esta participao abre espaos para a cria-
o de polticas que sejam, de fato, pblicas, como
preconiza a sade coletiva, e no apenas estatais:
Esta, sem dvida, foi a direo do movimento das po-
lticas pblicas de sade que culminou no SUS. Com
o conceito de sade coletiva a dimenso do pblico
que revigorada nas polticas de sade. No mais iden-
tificado a estatal, o pblico indica assim a dimenso do
coletivo. Poltica pblica, poltica dos coletivos. Sade
pblica, sade coletiva. Sade de cada sujeito, sade
da populao. (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 566)
Os espaos de representao da sociedade nos
processos de formulao, implementao e avaliao
de polticas de sade so os conselhos, as confern-
cias e as comisses diversas. A questo problemtica
que esses espaos correm o risco de se tornarem
lcus de excessivo participacionismo e reduzida
participao (MINAYO-GOMEZ, 2011), na medida
em que os movimentos e as representaes da socie-
dade assumam papis meramente burocrticos.
A proposio de uma poltica integradora de vi-
gilncia em sade, trabalho e ambiente implica na
criao de formas de participao da sociedade para
alm de conselhos, conferncias e comisses.
Um mecanismo importante para isso consiste
no estabelecimento de fruns permanentes e co-
misses nacionais e regionais articuladoras de mo-
vimentos sociais, representaes de trabalhadores
e conselhos de sade, ambiente etc., acerca de ca-
deias produtivas.
Reunir movimentos e atores diversos em torno
dos problemas de uma cadeia produtiva contribui
para agrupar os movimentos sociais reivindicatrios
e as lutas sindicais, contrariamente setorializao e
disperso de bandeiras de reivindicao.
Neste sentido, a atuao coletiva sobre uma ca-
deia produtiva gera possibilidades de investigaes
diversas em um processo contnuo de levantamento
de situaes relativas sade, trabalho, meio am-
biente e s vulnerabilidades sociais, podendo levar
construo de aes de interveno estratgicas.
A criao de espaos para a participao da so-
ciedade na vigilncia em sade contribui, portanto,
114
para uma poltica horizontal, conformando uma vi-
gilncia de carter coletivo frente ao tecnicismo e ao
corporativismo nas prticas de interveno.
Do tecnicismo disciplinar ao olhar complexo (trans-
disciplinaridade).
No campo da sade pblica, trs modelos de cons-
truo do conhecimento se constituram historica-
mente. O modelo multidisciplinar no sculo XIX, o
interdisciplinar nas primeiras dcadas do sculo XX
2009). A transdisciplinaridade tende a ser o modelo
dominante dada a complexidade do objeto da sade
pblica o processo de determinao de sade/doena.
A diferena interessante em relao a esse modelo de
produo de conhecimento, ou paradigma cientfico,
que o conhecimento assim produzido pode integrar
no apenas produo gerada a partir da pesquisa expe-
rimental, como da pesquisa quantitativa (epidemiolgi-
ca, demogrfica), qualitativa, e das pesquisas aplicadas,
como no planejamento. Pode integrar tambm conhe-
cimento gerado a partir da prtica vivenciada pelas
populaes ou por usurios de servios (ou pacientes),
superando assim a clivagem senso comum cincia,
tpica da modernidade. (LUZ, 2009, p. 309)
Como foi exposto, a perspectiva sistmica emer-
giu como um paradigma contraposto ao modelo de
produo de conhecimento baseado na especialida-
de, indo alm da disciplinaridade vinculada ao pa-
radigma da simplificao (MORIN, 1999).
A transdiciplinaridade, como importante aspecto
da perceptiva sistmica, contribui para a vigilncia
incorporar outros saberes nas aes de interveno,
invertendo a lgica operacional hegemnica baseada
nas aes de tcnicos especialistas e contribuindo
tambm para a superao de paradigmas fragmenta-
dores e disciplinares.
Uma poltica que promova intervenes integra-
das e aliceradas em processos transdisciplinares
articula conhecimentos tcnicos, disciplinares e po-
pulares, produzindo saberes contextualizados capa-
zes de subsidiar formas e alternativas de controle da
cadeia produtiva.
Essa perspectiva rompe com o paradigma disci-
plinar de anlise dos fenmenos e ressalta a viabi-
lidade de construo de processos de vigilncia de
carter complexo. Essa vigilncia da complexidade,
seguindo a compreenso de Edgar Morin (1999),
busca criar meios e possibilidades de dilogo entre
variados campos cientficos e os saberes populares,
os conhecimentos gerados por agentes de movimen-
tos sociais, entre outros.
A vigilncia somaria aos seus processos de gera-
o de informao tcnica, via notificaes de agra-
vos, doenas e demais ocorrncias nas unidades de
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013
sade, informaes de cunho cultural que revelem
vivncias e expresses de vida e trabalho nos grupos
humanos. Isso demanda a criao de novas modali-
dades de gerao de informao de carter transdis-
ciplinar para a atuao da vigilncia.
Em sntese, o referencial sistmico subsidia refle-
xes sobre uma poltica de vigilncia em sade intras-
setorial (integra as vigilncias do SUS) e intersetorial
(integra setores do governo), com fortalecimento do
controle social (integra movimentos sociais e a popu-
lao) e de carter transdisciplinar (integra saberes).
Uma vigilncia integradora sobre cadeias
produtivas
A partir das abordagens sistmicas que subsi-
diam uma vigilncia holstica, sero discutidas as
possibilidades e as caractersticas de uma poltica
de vigilncia em sade, trabalho e ambiente sobre as
cadeias produtivas, considerando duas dimenses: a
configurao de cada elo das cadeias e as situaes
de sade, trabalho e ambiente, bem como as reper-
cusses socioambientais de seu entorno.
Da viso pontual ao olhar integral sobre a cadeia
(cadeia em si)
Uma poltica integradora de vigilncia em sade
sobre as cadeias produtivas focaliza atuaes cons-
tantes e sistemticas sobre todos os seus elos, enfo-
cando as especificidades de cada etapa e as possibi-
lidades de controle e negociao em todas (Figura 2).
Essa poltica preconiza o conhecimento, a pes-
quisa, a interveno, o acompanhamento contnuo,
a criao de acordos, leis especficas e sanes
comerciais sobre as cadeias de produo, engen-
drando processos deflagradores de riscos e danos
Figura 2 Etapas gerais de uma cadeia produtiva e processos de vigilncia
Produo de informaes
Etapa 1
Extrao
Etapa 2
Transporte
Produo de interveno
Fonte: Autores
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013
sade pblica e recomendando aes para sua erra-
dicao e/ou controle.
No processo de vigilncia, primordial perceber
os principais segmentos que compem a cadeia para
identificar as empresas e os setores envolvidos, os
fluxos de atividades, operaes e mo de obra, sem
perder a dimenso do todo da cadeia. A viso inte-
gral sobre a cadeia facilita a articulao de mecanis-
mos, agentes e meios de interveno sobre ela.
As configuraes das cadeias produtivas variam em
funo do tipo de bem produzido, das operaes reali-
zadas, da fora de trabalho em atividade, das tecnolo-
gias empregadas, das polticas de incentivo e das carac-
tersticas scioculturais dos territrios que atravessam.
A cadeia produtiva do petrleo, por exemplo, ex-
tremamente complexa do ponto de vista dos proces-
sos tecnolgicos utilizados na extrao, na produo
e no refino. A extrao ocorre geralmente em platafor-
mas martimas, sendo transportado para as refinarias,
onde processado e refinado, e em seguida distribudo
para o mercado nacional e internacional, chegando ao
consumidor. J as cadeias de fruticultura so compos-
tas por outras operaes, emprega diferentes tecno-
logias, possui outro perfil de mo de obra, atravessa
espaos territoriais diferenciados, bem como possui
outras polticas de incentivo econmico. As ramifi-
caes de cada cadeia produtiva e a distribuio dos
subprodutos envolvem fluxos de pessoas, processos e
materiais distintos e, em geral, esto suscetveis pre-
cariedade do ponto de vista da sade do trabalhador
e ambiental.
Nesse contexto, a diversidade das cadeias produ-
tivas precisa ser observada nos processos de inter-
veno por meio da anlise e compreenso de suas
especificidades e variveis, como insumos utiliza-
dos, produto final, territrio usado, caractersticas
da mo de obra, tecnologias empregadas, agentes en-
volvidos, instituies de apoio, entre outras coisas.
Etapa 3 Etapa 5
Fabricao Comercializao
Etapa 4 Etapa 6
Distribuio Descarte
115
 A identificao e a anlise dos seus elos/etapas e
de suas caractersticas podem revelar pontos-chaves
para a criao de estratgias de controle com vistas a
gerar processos de mudanas substanciais. Para isso,
necessrio estruturar aes sobre todos os elos,
produzindo informaes atravs de diversos mapea-
mentos, caracterizao dos processos, operaes
e tecnologias e identificando situaes relativas
sade, trabalho e ambiente. As informaes geradas
subsidiam a elaborao de aes interventivas de
fiscalizao sanitria, inspeo tcnica, negociao
coletiva, fruns ampliados de debate, busca de so-
lues e demais aes necessrias para alcanar os
objetivos desta modalidade de vigilncia. Todo esse
processo passa por apreender e determinar as confi-
guraes econmicas, espaciais/territoriais e polti-
cas das cadeias produtivas.
As etapas e os elos que compem as cadeias so
formados por um conjunto de polticas de desenvol-
vimento, instituies e organizaes governamen-
tais e corporaes, grupos de trabalhadores, insumos
e materiais, equipamentos e maquinrio, operaes
e atividades, que determinam os fluxos e movimen-
tam a cadeia produtiva. Ao analisar uma cadeia de
produo, importante obter o conhecimento de to-
dos esses arranjos tcnicos, operacionais, polticos,
financeiros e institucionais que esto envolvidos e
a compem.
Para obter um retrato histrico da sua configu-
rao, esse processo de vigilncia implica em de-
terminar certas dimenses de seu funcionamento:
a) Poltica e Econmica detectar as polticas de
incentivo e de desenvolvimento econmico da cadeia;
b) Espacial e Territorial dimensionar municpios,
regies, estados e, at mesmo, naes envolvidas
nas etapas das cadeias de produo; c) Institucio-
nal mapear quais organizaes pblicas e pri-
vadas esto envolvidas em cada elo, bem como as
diversas empresas que fornecem servios de apoio
cadeia; d) Tecnolgica identificar materiais, in-
sumos, produtos, mquinas e equipamentos pre-
ponderantes na cadeia; e) Fora de trabalho veri-
ficar as diversas atividades presentes na cadeia e
as caractersticas dos grupos de trabalhadores em
cada uma delas.
Essas dimenses no esgotam a multiplicidade
de fatores envolvidos, estando sujeitas a modifica-
es e ampliaes.
A partir dessas dimenses, essa vigilncia em sa-
de, trabalho e ambiente se credencia para desenvol-
ver um olhar integralizador, que abranja: a) o lcus de
interveno todos os elos das cadeias produtivas,
da extrao ao descarte; b) os objetos alvos da ao
vulnerabilidades socioambientais, riscos, situaes
e eventos epidemiolgicos, agravos, doenas, entre
116
outros; c) as informaes necessrias para a ao ge-
radas pelo setor governamental, pela sociedade civil,
pelos saberes tcnicos e populares etc.; d) os agen-
tes da interveno vigilncias articuladas, rgos
e vigilncias que no pertencem sade pblica,
participao popular; e) os instrumentos de ao me-
canismos tcnicos oriundos de diversas disciplinas do
campo cientfico usados com o mesmo objetivo con-
tribuir para o mapeamento das cadeias produtivas e
suas repercusses na sade, no trabalho e no ambiente.
O setor sade, neste contexto, assume o papel de
principal impulsionador do conjunto de aes
de vigilncia, que envolve diversos nveis, como o
nvel legal (produo de legislaes de controle das
cadeias produtivas), o nvel de acordos e negocia-
es (processos de negociao coletiva, pactuaes
e compromissos ticos), o nvel educacional (edu-
cao popular e sade) e o nvel fiscalizador e de
inspeo (aes de interveno em toda a cadeia).
Essa anlise integral nos processos de interven-
o implica em considerar tambm o ponto final das
cadeias produtivas o lixo. Processos de descarte
de matria prima, resduos slidos e rejeitos indus-
triais ocorrem em diferentes etapas de uma mesma
cadeia produtiva. O ponto aqui ressaltado se refere
necessidade de incorporao dos lixes e aterros
sanitrios como ponto final das cadeias produtivas
e, portanto, alvos da ao da vigilncia.
Alm disso, os setores produtivos pertencentes
a cada uma das cadeias possuem uma capacidade
econmica desproporcional sua atuao na esfe-
ra da responsabilidade social (VASCONCELLOS,
2007, p. 365), especialmente no caso do lixo. Desse
modo, toda a cadeia produtiva deve ser responsabili-
zada pela destinao final de seus produtos.
Dos fatores de risco s repercusses socioambientais
(cadeia alm de si)
Alm de considerar as configuraes gerais da ca-
deia e as especificidades de cada elo que a compe, a
vigilncia precisa atentar para as repercusses socio-
ambientais no entorno das etapas produtivas, porque
todo o processo de extrao, produo, distribuio,
comercializao e descarte tm repercusses sociais,
ambientais e culturais nas comunidades. E esse fato
no pode ser desprezado pela vigilncia, consideran-
do os referenciais ampliados da compreenso do pro-
cesso sade-doena no campo da sade coletiva:
O velho modelo linear de compreenso do proces-
so sade doena orientador das prticas vigentes de
sade pblica precisa ser substitudo radicalmente
por um modelo crtico que integra as dimenses
scio-culturais, ambientais e econmicas nos vrios
nveis hierrquicos da organizao social, que vai da
famlia biosfera. (AUGUSTO, 2009, p. 56)
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013
 Observar as situaes de sade, trabalho e am-
biente nos processos das cadeias produtivas, sob o
referencial integrador, requer a anlise e a interven-
o sobre a cadeia em si e alm de si para integrar as
externalidades dos processos produtivos nos territ-
rios e nas dinmicas de vida dos grupos sociais.
Neste sentido, crucial dar ateno aos extre-
mos das cadeias de produo, porque neles esto os
pontos de maior vulnerabilidade social e ambien-
tal configurando territrios de excluso (PORTO,
2001, p. 245). As pontas das cadeias produtivas, em
geral, formam espaos de vulnerabilidades onde se
encontram formas de trabalho degradantes, envol-
vendo crianas, endividamento de trabalhadores e
outros processos de excluso social, fome, pobreza,
migraes e prostituio. A precarizao do trabalho
sempre maior nas etapas inicial e final e onde o
Estado est menos presente (LEO, 2011). Nos elos
de industrializao e comercializao, existe maior
cobertura de atores governamentais e aes institu-
cionais, configurando setores econmicos-produtos
mais protegidos pelo Estado.
Uma investigao, encomendada pela Secretaria
Especial dos Direitos Humanos da Presidncia da Re-
pblica (SEDH) a agncias internacionais e entidades
da sociedade civil, mapeou o relacionamento comer-
cial de propriedades rurais e demonstrou a existn-
cia de trabalho anlogo escravido na etapa inicial
das cadeias produtivas estudadas (ORGANIZAO
INTERNANCIONAL DO TRABALHO, 2010).
Outra pesquisa analisou o processo produtivo
do caf brasileiro e sua relao com a pobreza na
regio produtora, revelando que diversos problemas
sociais, o descumprimento de legislao trabalhista,
a ausncia de controle e fiscalizao sobre as condi-
es de trabalho esto justamente na etapa inicial da
cadeia de produo, pois a responsabilidade social
no chega base da cadeia produtiva (INSTITUTO
OBSERVATRIO SOCIAL, 2003, p. 23).
Esta mesma cadeia de produo apresenta situa-
es como transporte ilegal de trabalhadores, diver-
sos acidentes de trabalho decorrentes das precrias
condies laborais, desemprego e insegurana ali-
mentar na entressafra. Os atores sociais envolvidos
na ponta da cadeia, como agricultores e assalariados
rurais, so os grupos mais vulnerveis (INSTITUTO
OBSERVATRIO SOCIAL, 2003).
Situaes extremas e condies degradantes
atingindo comunidades e grupos de trabalhadores
tambm so observadas na etapa final das cadeias
produtivas, nas quais se encontram aterros sanit-
rios e lixes.
Os problemas sociais e sanitrios presentes nos
extremos das cadeias produtivas dificilmente po-
dem ser minimizados por aes isoladas, pontuais e
fragmentadas dos atores governamentais e dos movi-
mentos sociais. Neste sentido, a formulao de uma
poltica de vigilncia em sade integradora seria
uma alternativa estratgica. A integralidade da inter-
veno sobre as cadeias produtivas, articulando in-
clusive a ateno bsica com a vigilncia em sade,
trabalho e ambiente, representa um caminho, uma
alternativa para responder de modo mais satisfatrio
s demandas sociais e sanitrias brasileiras.
Assim, um modelo integrador de vigilncia em
sade focaliza no apenas os fenmenos intrapro-
cessuais nas cadeias produtivas, mas inclui nas an-
lises as repercusses sociais nas comunidades.
Algumas experincias institucionais na direo da
vigilncia sobre cadeias produtivas
Algumas experincias institucionais vm sendo
realizadas no Brasil, dirigidas pela Coordenao Ge-
ral de Sade do Trabalhador da Secretaria de Vigi-
lncia em Sade do Ministrio da Sade, baseadas
nos pressupostos da intra e intersetorialidade, con-
trole social e interdisciplinaridade.
No ano de 2010, entre os dias 16 e 18 de agos-
to, ocorreu, na cidade de Piracicaba, o seminrio Da
sade da cana sade do trabalhador: como melhorar
as condies de vida e trabalho no setor canavieiro?3.
O evento foi promovido com o objetivo de (a)
apresentar e discutir iniciativas de instncias pbli-
cas, de setores da academia e de organizaes sindi-
cais e da sociedade civil na anlise e preveno dos
agravos sade dos trabalhadores e ao ambiente nas
atividades da cadeia produtiva sucroalcooleira e (b)
proporcionar o intercmbio de informaes e expe-
rincias entre os diversos atores envolvidos, visando
construir propostas intersetoriais de vigilncia em
sade do trabalhador nessa cadeia produtiva.
Foram apresentados e debatidos relatos de pesqui-
sa sobre a sade do trabalhador e ambiental na cadeia

3
Diversos representantes de rgos governamentais e movimentos sociais participaram do encontro, como a Comisso Intersetorial de Sade do
Trabalhador Nacional (CIST), Conselho Nacional de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio Pblico do Trabalho, Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho (Fundacentro), Confederao Nacional dos Trabalhadores
na Agricultura (Contag), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Universidade Estadual Paulista, Universidade Federal So Carlos, Frum da
Cidadania, Justia e Cultura de Paz de Piracicaba, Federao dos Trabalhadores da Agricultura (Fetag), alm de vrios sindicatos. Disponvel em:
<http://189.28.128.179:8080/pisast/saude-do-trabalhador/eventos/oficina-da-201csaudeda-cana201d-a-saude-do-trabalhador-como-melhoraras-
-condicoes-de-vida-e-trabalho-no-setor-canavieiro/programa/programa-oficina-canavieira.pdf/view>. Acesso em: 15 ago. 2011.

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013 117

da cana-de-acar em vrias regies do Brasil So
Paulo, Mato Grosso, Paraba, Paran e Gois , forne-
cendo um panorama da produo de conhecimento
sobre trabalho, ambiente e riscos neste setor.
Alm das pesquisas, foram discutidas atuaes de
vigilncia em sade, aes de sindicatos, Ministrio
Pblico do Trabalho e de organizaes da sociedade
civil sobre aspectos diferentes da cadeia produtiva.
As discusses coletivas sobre as demandas e os
riscos sade do trabalhador e ambiental presentes
no setor sucroalcooleiro indicaram a necessidade de
fortalecer as aes de interveno em toda a cadeia
produtiva, fato que pode contribuir para a formula-
o de polticas pblicas de vigilncia em sade, tra- e a disposio final:
balho e ambiente neste setor.
Meses depois foi realizada, nos dias 10, 11 e 12 de
novembro na cidade de Cuiab (MT), uma oficina na-
cional intitulada Por uma melhoria das condies de
vida e trabalho em setores do agronegcio. Os obje-
tivos foram apresentar e discutir as iniciativas em an-
damento de instncias pblicas, de setores da acade-
mia, de organizaes sindicais e da sociedade civil na
anlise e preveno dos agravos sade dos trabalha-
dores e ao ambiente decorrentes das atividades das
cadeias produtivas da soja, milho, algodo e carne;
propiciar o intercmbio de informaes e experin-
cias entre os diversos atores envolvidos na construo
de propostas intersetoriais de vigilncia em sade do
trabalhador e ambiente; e fortalecer o controle social
da vigilncia em sade dos trabalhadores do agrone-
gcio (OFICINA..., 2010). A inteno foi reunir um
conjunto de atores que pudessem contribuir para a
formulao de estratgias de interveno e constru-
o de um esboo de protocolo que subsidiasse a atu-
ao intersetorial dos vrios segmentos envolvidos.
O encontro mostrou recentes atuaes de insti-
tuies pblicas e movimentos sociais sobre os te-
mas trabalho, ambiente e riscos em setores do agro-
negcio com o foco em cadeias produtivas.
O documento final do encontro, inclusive, con-
tm uma proposta com este objetivo: Abordar a
cadeia produtiva do agronegcio necessrio para
fazer as vigilncias atuarem de forma integrada. As
vigilncias se organizaro ao longo dos setores da ca-
deia (BRASIL, 2010b, p. 2).
Duas outras propostas apontam nesta mesma
direo: Criar um plano nacional de vigilncia de
populaes envolvidas na cadeia produtiva do agro-
negcio e realizar um seminrio especfico sobre a
vigilncia dos setores produtivos do agronegcio para
a construo desse plano em nveis estaduais, culmi-
nando num encontro nacional (BRASIL, 2010b, p. 2).
118
Essas duas experincias institucionais apontam
para movimentos na direo da construo de polti-
cas de vigilncia sobre as cadeias produtivas.
Tambm j existem sinais, debates e normativas
surgindo no campo poltico brasileiro na direo do
estabelecimento de alianas entre governo e movi-
mentos sociais para a construo de polticas pbli-
cas de sade com este foco. A Lei n 12.305 de 2010
(BRASIL, 2010a), por exemplo, que institui a Poltica
Nacional de Resduos Slidos, faz referncia s ca-
deias produtivas, prevendo a responsabilidade com-
partilhada por todo o ciclo de vida do produto o
desenvolvimento do produto, a obteno de matrias-
-primas e insumos, o processo produtivo, o consumo
instituda a responsabilidade compartilhada pelo
ciclo de vida dos produtos, a ser implementada de
forma individualizada e encadeada, abrangendo os
fabricantes, importadores, distribuidores e comer-
ciantes, os consumidores e os titulares dos servios
pblicos de limpeza urbana e de manejo de resduos
slidos. (BRASIL, 2010a, p. 12)
Por outro lado, algumas recentes conquistas legais
do campo das relaes sade, trabalho e ambiente,
ainda que tragam subsdios importantes, acabaram
no avanando na direo de oferecer aportes para
uma vigilncia integral sobre as cadeias produtivas.
Em 2011, por exemplo, foi publicado o Decreto n
7.602, de 07 de novembro de 2011 (BRASIL, 2011a),
dispondo sobre a Poltica Nacional de Segurana e
Sade no Trabalho (PNSST), e, em 2012, a Polcia Na-
cional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora,
com a Portaria do MS n 1.823, de 23 de agosto (BRA-
SIL, 2012b).
Mesmo passando por diversas instncias demo-
crticas atravs de dilogos envolvendo o Estado e
seus diferentes setores e a sociedade civil, o texto fi-
nal dessas normativas deu pouca ateno temtica
da vigilncia em sade, trabalho e ambiente.
Em detrimento deste fato, um exemplo especfico
sobre a vigilncia das cadeias produtivas se encontra
no documento institucional do Ministrio da Sa-
de voltado para os servios de sade pblica inti-
tulado Diretrizes para implementao da Vigilncia
em Sade do Trabalhador no SUS, que apresenta a
abordagem da vigilncia por cadeias produtivas:
A anlise e interveno em cadeias produtivas deve
ser realizada a partir do mapeamento de todo o ciclo
de vida dos produtos e insumos envolvidos, desde a
produo primria de insumos, ao processo produti-
vo em si, a distribuio, o consumo e o descarte final
dos resduos. (BRASIL, 2012a, p. 7)
Segundo o documento, a abordagem contempla
a avaliao das condies de trabalho, dos riscos, a
identificao de medidas preventivas e a proposi-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 107-121, 2013
o de alternativas aos modelos de desenvolvimen-
to e produo.
Essas iniciativas so incipientes, porm tm poten-
cial de desenvolvimento e merecem aprofundamento,
no sentido de fortalecer proposies em torno de uma
poltica de vigilncia sobre cadeias produtivas.
Concluso
Este ensaio buscou oferecer apontamentos para
uma poltica de vigilncia em sade que tenha as
cadeias produtivas como objeto central e ponto de
articulao das instncias da vigilncia no SUS, dos
setores governamentais e do controle social, consi-
derando a relao sade, trabalho e ambiente a par-
tir das perspectivas tericas sistmicas.
O carter integrador dessa poltica implica em
preconizar o conhecimento, a anlise e a interven-
o em situaes socioambientais e de sade pbli-
ca, e seus determinantes, no interior de cada elo das
cadeias produtivas, bem como no seu exterior, consi-
derando as repercusses em seu entorno.
As cadeias de produo so pontes estratgicas
de ligao entre setores dispersos no aparelho de Es-
Contribuies de autoria
Leo, L. H. da C.: atuou na concepo inicial da pesquisa, na coleta e na anlise de dados e na redao
do artigo. Vasconcellos, L. C. F. de: concebeu a pesquisa e atuou na anlise dos dados, na leitura crtica e na
redao final do artigo.
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tado, facilitando o fluxo, a troca, a integrao e a ar-
ticulao em favor das aes de vigilncia em sade,
trabalho e ambiente.
Eleger as cadeias produtivas como meio de cone-
xo de aes, servios e estruturas uma alternativa
para possibilitar prticas de interveno integradas
sobre a complexa relao sade, trabalho e ambien-
te, superando o modelo fragmentado e pontual.
A organizao do sistema de vigilncia em sa-
de, articulado e eficiente nas aes de interveno,
calcado em perspectivas integradoras, contribuiria
para a superao das prticas fragmentadas do atual
modelo. E como fator adicional tambm contribuiria
para a integrao dos entes federativos em um esfor-
o comum na vigilncia em sade, coerente com a
vocao doutrinria sistmica do SUS.
Considerar a proposio de uma poltica integra-
dora de vigilncia em sade voltada para a relao
produo-distribuio-comercializao-descarte
configura-se como uma proposta de vigilncia ho-
lstica sobre os elementos que constituem a prpria
organizao da vida na sociedade contempornea
globalizada e ps-industrial. Acreditamos ser desa-
fiadora, porm promissora, a possibilidade de seguir
as trilhas das cadeias produtivas.
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121

Jorge Henrique Santos Saldanha1
Ana Paula Medeiros Pereira2
Robson da Fonseca Neves3
Mnica Angelim Gomes de Lima4
Departamento de Medicina Preventi-
va e Social, Faculdade de Medicina da
Bahia, Universidade Federal da Bahia,
Salvador, BA, Brasil.
Programa de Ps-Graduao em Sade, grande parcela de trabalhadores. Objetivo: Entender e sistematizar de que forma
Ambiente e Trabalho. Departamento de
Medicina Preventiva e Social, Faculdade
de Medicina da Bahia, Universidade
Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.
Departamento de Fisioterapia,
Universidade Federal da Paraba, Joo
Pessoa, PB, Brasil.
4
Programa de Ps-Graduao em
Sade, Ambiente e Trabalho. Departa-
mento de Medicina Preventiva e Social,
Faculdade de Medicina da Bahia, Uni-
versidade Federal da Bahia, Salvador,
BA, Brasil.
Contato:
Jorge Henrique Santos Saldanha
E-mail:
jhsaldanha@gmail.com
Os autores declaram que este trabalho
no foi subvencionado e no apresenta
conflitos de interesse.
Recebido: 02/03/2012
Revisado: 01/03/2013
Aprovado: 05/03/2013
122
Reviso
Facilitadores e barreiras de retorno ao trabalho de
trabalhadores acometidos por LER/DORT
Facilitating factors and barriers for returning to work in workers
affected by Repetitive Strain Injury (RSI)/Work-Related
Musculoskeletal Disorders (WMSDs)
Resumo
Introduo: As Leses por Esforos Repetitivos/Distrbios Osteomusculares Re-
lacionados ao Trabalho (LER/DORT) causam afastamento do trabalho de uma
os fatores relacionados ao retorno ao trabalho (RT) de trabalhadores acometidos
por LER/DORT so descritos na literatura como facilitadores ou barreiras. Mto-
dos: Reviso crtica de literatura do perodo de janeiro de 2005 a outubro de 2010
disponvel nas bases Lilacs, MedLine e SciELO. As informaes foram sistemati-
zadas em trs categorias de fatores que influenciam o RT e como facilitadores ou
barreiras de ordem pessoal, de ordem organizacional e relacionadas s caracte-
rsticas dos servios, sistemas e polticas. Resultados: Dos 633 artigos inicialmen-
te levantados, 21 atenderam aos critrios de incluso. Fatores identificados como
mais relevantes: de ordem pessoal dor, fatores psicossociais, afastamento do
trabalho; organizacionais modificaes nos postos de trabalho, demanda psico-
lgica do trabalho, apoio organizacional, apoio de colegas e da chefia; relaciona-
dos aos servios, sistemas e polticas programa de retorno ao trabalho, tempo
de afastamento e servios de apoio. Concluso: O estudo evidenciou que o RT
um processo complexo, que demanda polticas intersetoriais, cooperao tcnica
e pactuao de metas entre os atores envolvidos no processo.
Palavras-chave: LER/DORT; transtornos traumticos cumulativos; doenas
profissionais; retorno ao trabalho; trabalhadores.
Abstract
Introduction: Repetitive Strain Injury (RSI)/Work-related musculoskeletal disorders
(WMSDs) frequently cause a great number of work leaves. Objective: understand
and systematize the way the factors related to RSI-WMSDs affected workers return-
to-work are described in literature as facilitating factors or barriers. Methods: a
critical review of the literature from January 2005 to October 2010, available in
Lilacs, Medline and SciELO databases. Information was systematized in three
categories of factors that influenced return-to-work, as facilitating factors or barriers,
of personal nature, of work organizational nature, and related to the characteristics
of services, systems and polices. Results: from the 633 articles first analyzed, 21
met the inclusion criterion. The most relevant identified factors: personal nature
pain, psychosocial factors, work leave; organizational employment changes,
psychological work demand, organizational support, co-workers and bosses
support; related to services, systems and polices a back-to-work program, leave
duration and support services. Conclusion: This study showed that return-to-work
is a complex process, that it demands intersectorial polices technical cooperation
and consonance of the involved actors towards the aimed targets.
Keywords: RSI/WMSD; cumulative trauma disorders; occupational diseases;
return-to-work; workers.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013
Introduo
Marx (1968) considera o trabalho como atividade
fundamental de emancipao do homem ao longo
da histria, ao mesmo tempo em que denuncia o
processo de explorao ao qual so submetidos
os trabalhadores. Desta forma, deixa de ser uma
atividade emancipatria, configurando-se como
responsvel por uma grande parcela das situaes
de adoecimento dos indivduos (ANTUNES; ALVES,
2004; DEJOURS, 1994).
As modificaes decorrentes do processo de
reestruturao produtiva mundial tm ocorrido
de forma rpida e profunda, utilizando novas tec-
nologias, novas relaes trabalhistas que trazem
como consequncias a degradao das condies
de trabalho, o aumento da exposio a fatores de
risco e a ampliao da vulnerabilidade dos traba-
lhadores. Este processo responsvel pelo apro-
fundamento das desigualdades sociais no Brasil,
pela precarizao das relaes de trabalho, pela
maior insegurana e instabilidade somadas des-
proteo social. Este processo tem gerado reper-
cusses sobre o cuidado com a sade e segurana
dos trabalhadores e tem desencadeado cenrios de
adoecimento no mundo e no Brasil (CMARA et
al., 2003; GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1999).
Distrbios Osteomusculares Relacionados ao
Trabalho (DORT) configuram-se como problemas
comuns de sade que atingem cerca de 30% da po-
pulao mundial com mais de 25 anos e so um dos
principais agravos sade que geram afastamento
do trabalho e concesso de auxlio-doena entre a
populao trabalhadora (BLTMANN et al., 2007;
FASSA et al., 2005).
No ano de 2010, dentre as doenas do trabalho,
as mais incidentes no Brasil foram leses no ombro,
dorsalgia, sinovite e tenossinovite enfermidades
comumente relacionadas s LER/DORT , sendo
que este grupo correspondeu a cerca de 10,8% do
total de acidentes registrados pela previdncia so-
cial. Comparado com o ano anterior, o nmero de
acidentes de trabalho registrados apresentou uma
queda de 4,3%. Apesar da diminuio nos nme-
ros de assistncia mdica em 5,8%, incapacidade
temporria em 4,1% e incapacidade permanente
em 3,5%, os valores absolutos seguem muito altos
e as consequncias so ainda piores quando obser-
vamos que o grupo das LER/DORT tem sido respon-
svel por incapacidade temporria e permanente
de adultos jovens em idade produtiva, causando
afastamento do trabalho de uma grande parcela de
trabalhadores (BRASIL, 2010).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013
Sabe-se que o registro de novos casos de doenas
relacionadas ao trabalho no Brasil, apesar de alto,
no reflete a realidade, pois, segundo estimativa da
Organizao Mundial da Sade, apenas 1% a 4% das
doenas do trabalho so notificadas na Amrica La-
tina (BRASIL, 2004).
Em um cenrio de crescente aumento no nme-
ro de afastados do trabalho e de dependentes dos
sistemas de seguridade social, uma alternativa que
vem sendo adotada por governos, organizaes so-
ciais e profissionais de sade a estruturao de
programas de reabilitao profissional. Esses pro-
gramas tm como objetivo facilitar a reinsero dos
trabalhadores com agravos e incapacidade no mun-
do do trabalho e nas atividades sociais e baseiam-
-se em diferentes modelos conceituais quanto
incapacidade e funcionalidade, resultado da in-
terao do estado de sade com o contexto socio-
cultural (ORGANIZAO MUNDIAL DA SA-
DE, 2003). So constitudos por diferentes metas,
valores e implicaes sobre o diagnstico, o trata-
mento e a compensao (SCHULTZ et al., 2007).
Uma definio clara e consensual para o termo
retorno ao trabalho no foi encontrada. Schultz et
al. (2007), em uma importante reviso de literatura,
descreve dois modelos conceituais que foram mais
presentes na sua pesquisa. Um traz uma definio
simples que considera retorno ao trabalho como
uma resposta para desfecho de episdio de acidente
ou doena. Para essa definio, considerada ape-
nas o resultado (retornou ou no retornou ao traba-
lho). Outro modelo considera o retorno ao trabalho
como processo que proporciona que um trabalha-
dor com deficincia (causada ou no por agravos
relacionados ao trabalho) volte ao trabalho. O pro-
cesso de retorno ao trabalho pode ser considerado
como a volta ao trabalho com o antigo empregador
em tempo integral, retorno em nova funo ou at
em nova empresa. As diferenas na definio desse
processo podem ser um elemento dificultador na
comparao entre estudos, visto que os benefcios
de um episdio de retorno ao trabalho no podem
ser comparados com o retorno ao trabalho saudvel
e sustentvel (SCHULTZ et al., 2007).
Em consonncia com o segundo modelo, Young
et al. (2005) descrevem o retorno ao trabalho como
um processo dinmico, influenciado por diferentes
fatores em distintos momentos, de maneira no li-
near. Esses autores sugerem um modelo de retorno
ao trabalho dividido em etapas, que vo desde a re-
cuperao funcional com o trabalhador fora do tra-
balho (off work), passando pela fase de reinsero
no trabalho (Re-Entry) em que se deve observar os
ajustes necessrios no trabalho para corresponder
capacidade do trabalhador a fim de que mantenha o
123
emprego e realize as atividades de forma satisfatria
pelo acompanhamento da manuteno do trabalho
(Maintenance), que inclui o incentivo ao avano das
atividades e dos postos ocupados pelo trabalhador
(Advancement). Este modelo admite avanos e recuos
nestas etapas e prope a observao desta dinmica
na implementao e avaliao de programas de re-
torno ao trabalho.
Esta perspectiva objetiva o retorno ao trabalho
sustentado por uma ao combinada dos atores so-
ciais envolvidos na reabilitao de trabalhadores.
Portanto, implica o estabelecimento de metas pac-
tuadas entre as partes interessadas no processo de
retorno ao trabalho (trabalhadores, empregadores,
profissionais de sade, prestadores de servios, con-
tribuintes e sociedade).
Nesse sentido, os modelos tradicionais de reabi-
litao tm sido questionados, valorizando-se a rea-
bilitao e o consequente retorno ao trabalho como
processo contnuo, integral, que considera aspectos
biolgicos, ambientais e psicossociais, atendendo
necessidade de recuperao e reintegrao ao mundo
do trabalho, de integrao social e de ampliao da
qualidade de vida (MAENO; TAKAHASHI; LIMA,
2009; FRANK; SAWNEY, 2003; TAKAHASHI; IGUTI,
2008; BURT, 2005; CHEREM et al., 2009; SARD
JUNIOR et al., 2009).
A literatura corrente tem apontado fatores rela-
cionados ao retorno ao trabalho, identificando-os
como facilitadores e barreiras, e ressaltado a preo-
cupao em tom-los como referncias no processo
de concepo e implementao de Programas de
Retorno ao Trabalho PRT (DAMSCHROCHER et
al., 2009). Portanto, sistematizar os achados sobre
este tema pode revelar caminhos importantes para
a implantao desta tecnologia de sade em nosso
contexto (BLTMANN et al., 2007; SCOPEL, 2005;
BRASIL, 2001).
Partindo da compreenso de que diversos so os
fatores que determinam a complexidade da relao
entre sade-ambiente-trabalho, objetiva-se neste es-
tudo entender e sistematizar de que forma so carac-
terizados na literatura, como facilitadores e barrei-
ras, os fatores relacionados ao retorno ao trabalho de
trabalhadores acometidos por LER/DORT.
Mtodo
Trata-se de uma reviso crtica de literatura a
partir da consulta da produo cientfica desen-
volvida no perodo de janeiro de 2005 a outubro
de 2010 e tem como ncleos de interesse os
fatores de ordem pessoal, organizacional e servi-
124
os, sistemas e polticas que influenciam o
processo de retorno ao trabalho. A pesquisa
bibliogrfica foi realizada no perodo de setem-
bro a outubro de 2010 nas bases de dados Lilacs,
MedLine e SciELO. O rastreamento inicial utilizou
os termos Retorno ao Trabalho, Reabilitao Profis-
sional, Reabilitao de Trabalhadores,LER/DORT
e seus correspondentes em ingls: Return to
Work, Vocational Rehabilitation, Work Related
Musculoskeletal Disorders, Repetitive Strain
Injuries.
A seleo baseou-se nos seguintes critrios de in-
cluso: ser artigo original; estar publicado em peri-
dico indexado nas bases de dados descritas anterior-
mente; ter como tema central o retorno ao trabalho
de trabalhadores acometidos por LER/DORT; estar
nos idiomas ingls e portugus. Foram excludas re-
senhas, editoriais e artigos de reviso.
Os trabalhos selecionados esto sistematizados
nos resultados em cinco quadros compostos das se-
guintes informaes: autor/ano de publicao, tipo
de estudo, populao de estudo, principais resulta-
dos e frequncia de resultados.
Resultados e discusso
A pesquisa inicial retornou 633 artigos, dentre
os quais, aps a leitura dos ttulos, 75 foram tem-
porariamente includos. Os demais foram exclu-
dos por no obedecerem a um ou mais critrios de
incluso. Dos artigos temporariamente includos,
foram lidos os resumos e excludos 54 deles que
no preenchiam os critrios. Restaram 21 artigos.
Dentre os selecionados, seis so do ano de 2005,
dois de 2006, um de 2007, um de 2008, cinco
de 2009 e seis de 2010, sendo dez estudos de co-
orte, quatro exploratrios, um relato de experin-
cia, dois estudos de corte-transversal, um ensaio
clnico, um estudo prospectivo e dois estudos
descritivos.
Os estudos mostram que o processo de retorno
ao trabalho lento, de grandes desafios para o tra-
balhador e dependente de mltiplos fatores, no
existindo uma sobreposio de importncia entre
estes, pois o processo de retorno, por ser individu-
alizado, requer a identificao de quais os fatores
que atuam como facilitadores e/ou barreiras para
um retorno ao trabalho sustentado (YOUNG et al.,
2005; SCHULTZ et al., 2007).
Os resultados encontrados esto agrupados em
trs categorias gerais: fatores pessoais, fatores organi-
zacionais e polticas e servios de sade relacionados
ao retorno ao trabalho.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013
 Quadro 1 Fatores de ordem pessoal identificados como facilitadores ou obstculos de retorno ao trabalho
de trabalhadores acometidos por LER/DORT, com base em reviso bibliogrfica nas bases Lilacs,
MedLine e SciELO, contemplando o perodo de janeiro de 2005 a outubro de 2010
Autor (ano)
Sard Junior et al.
(2009)
Takahashi et al. (2010)
Gravina; Rocha (2006)
Brouwer et al. (2010)
Lydell et al. (2010)
Poulain et al. (2010)
Bltmann et al. (2007)
Marois; Durand (2009)
*RT: Retorno ao Trabalho; **MIF: Medida de Independncia Funcional; ***PRT: Programa de Retorno ao Trabalho; ****SOC: Sense of Coherence Scale; +Prvicap: (...)
Prevention of Work Handicap. Centro de pesquisa e ateno sade de trabalhadores em Quebec, Canad. PDQ++: Pain Disability Questionnaire; MPQ+++:
Questionrio de dor McGill; PCS++++: Escala de catastrofizao da dor.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013
Tipo de estudo
Estudo de corte-transversal
Relato de experincia
Estudo de mltiplos casos
Estudo de coorte
Estudo de coorte
prospectivo
Estudo prospectivo
Estudo prospectivo
Estudo descritivo
correlacional
Populao de estudo
Trabalhadores atendidos em um
programa de reabilitao
profissional.
Trabalhadores adoecidos por LER/
DORT.
Trabalhadores bancrios com
diagnstico de LER que partici-
param de um PRT***.
Trabalhadores requerentes de
afastamento de trabalho com
distrbio nas costas ou DORT
em extremidades superiores que
foram recrutados em colaborao
com o Conselho de Segurana
do Trabalho e Seguros (WSIB) de
Ontrio, Canad.
Trabalhadores participantes de
um programa de reabilitao para
pessoas em idade ativa (18-65
anos) que foram listadas como
doentes devido a LER/DORT.
Trabalhadores com dor lombar
crnica com mais de um ms de
afastamento do trabalho que
foram includos em um PRT***.
Trabalhadores de Ontrio com
uma desordem musculoesquel-
tica das costas ou LER/DORT que
apresentaram ao Conselho de
Segurana no Trabalho e Carto
de Seguro (WSIB) uma alegao
de leso com afastamento do
trabalho.
Trabalhadores inscritos em um
PRT*** (Prvicap)+ que estavam
fora do trabalho por um perodo
mnimo de 12 semanas, com dor
persistente de origem musculo-
esqueltica e com uma relao de
trabalho existente no momento
da admisso no programa.
Resultados
Maior tempo de trabalho na empresa
mostrou-se uma barreira no RT*.
Menor salrio ps-afastamento e maiores
valores no escore inicial do MIF** (marginal-
mente) mostraram-se facilitadores de RT*.
Encontrar-se com litgio judicial em anda-
mento mostrou-se um obstculo de RT*.
Presena de dor foi considerada um fator
associado falha no RT*.
Expectativa quanto ao RT*, sentimento de
reconhecimento social aps o RT* e percep-
o da importncia do trabalho para a vida
mostraram-se como fatores que influenciam
o desenvolvimento de novas habilidades e
aumentam a capacidade para o trabalho.
O fator enfrentamento da dor (tolerar,
prevenir, gerir) apresenta-se estatisticamente
significativo como fator que influencia positi-
vamente o RT*.
Menor idade, maior qualidade de vida, maior
controle sobre o trabalho, maior nvel na
escala SOC**** e mais eventos de vida esto
associados a melhores resultados de RT*.
No houve diferena significativa quanto ao
sexo entre grupos de sucesso e falha de RT*.
Realizao de prticas esportivas no incio do
PRT***, idade de aparecimento da dor lombar
<35 anos e menor tempo de durao da
licena por doena esto associados a maior
sucesso no RT*.
Menores nveis de dor, melhores nveis de
sade fsica e mental e menores sintomas
depressivos esto associados a melhores
resultados de RT*.
No houve diferena significativa quanto a sexo,
idade ou escolaridade entre os grupos de RT*.
Maior renda e viver com um parceiro foram
encontrados como fatores associados a
melhores resultados de RT* mantido.
Maior percepo quanto gravidade da leso, in-
capacidade e falha teraputica, maior sofrimento
psquico, menor tempo na empresa, tentativa
de RT* interrompida por aumento da dor foram
encontrados como fatores dificultadores de RT*.
Na investigao do programa Prvicap+, a
representao dos trabalhadores favorveis e
desfavorveis RT* foi encontrada como pre-
ditora de retorno e barreira para o retorno.
Diferentemente do que comum na literatura,
para os trabalhadores participantes do progra-
ma Prvicap+, ser do sexo feminino, ter maior
durao de ausncia do trabalho, maior medo
de agravar os sintomas ps-RT* e mais aconteci-
mentos pessoais recentes foram encontrados
como fatores facilitadores de RT*.
125
(...) Quadro 1 Fatores de ordem pessoal identificados como facilitadores ou obstculos de retorno ao trabalho
de trabalhadores acometidos por LER/DORT, com base em reviso bibliogrfica nas bases Lilacs,
MedLine e SciELO, contemplando o perodo de janeiro de 2005 a outubro de 2010
Autor (ano)
Gimeno et al. (2005)
Gatchel; Mayer;
Theodore (2006)
Ltters; Hogg-John-
son; Burdorf (2005)
Maeno; Wnsch Filho natureza qualitativa com
(2010)
Kidner; Mayer;
Gatchel. (2009)
De Rijk; Nijhuis;
Alexanderson (2009)
Absolo et al. (2008)
Goodman et al. (2005)
Sullivan et al. (2005)
Toldr et al. (2010) Estudo descritivo
*RT: Retorno ao Trabalho; **MIF: Medida de Independncia Funcional; ***PRT: Programa de Retorno ao Trabalho; ****SOC: Sense of Coherence Scale; +Prvicap:
Prevention of Work Handicap. Centro de pesquisa e ateno sade de trabalhadores em Quebec, Canad. PDQ++: Pain Disability Questionnaire; MPQ+++:
Questionrio de dor McGill; PCS++++: Escala de catastrofizao da dor.
126
Tipo de estudo Populao de estudo Resultados
Sofrimento psquico esteve relacionado a pio-
Estudo de coorte de Trabalhadores com sndrome do
res resultados de RT* e de retorno sucedido
base comunitria tnel do carpo (STC).
funo anterior.
Trabalhadores que completaram
Menores nveis na classificao do PDQ++
um programa de reabilitao fun-
Coorte prospectiva esto relacionados a melhores resultados de
cional terciria ps-reinvidicao de
RT* e manuteno de RT*.
leso ocorrida no trabalho.
Licena mdica nos 12 meses antes da
entrada do estudo foi descrita como fator
Trabalhadores com licena por
associado a falhas no RT* a maior nvel de
doena, resultante de queixas
incapacidade funcional e menor sade geral
Estudo de coorte musculoesquelticas inespecficas
no momento do RT*.
por 2 a 6 semanas, registrada pelo
Medidas gerais de sade, nveis de dor e inca-
mdico do trabalho.
pacidade funcional eram significativamente
melhores no momento do RT*.
Trabalhadores que exerciam
a atividade de montagem de
Estudo exploratrio de componentes eletrnicos em uma Sintomas fsicos, estigma de ser ex-trabalhador
empresa de capital multinacional de empresa com alto nvel de leses e idade
foco nas representaes que haviam tido comunicaes avanada foram encontrados como obstculos
sociais de acidentes de trabalho (CAT) de RT*.
emitidas por LER no perodo de
1987 e 1992.
Trabalhadores com distrbio
Uso de opioides esteve associado a maior
musculoesqueltico ocupacional
durao de incapacidade e maiores nveis de
crnico incapacitante que con-
Coorte recorrncia de leso comparando-se traba-
sentiram e comearam um PRT***
lhadores em uso e trabalhadores sem uso de
prescrito para o tratamento da
opioides dentro de um PRT***.
dor crnica incapacitante.
Trabalhadores que estiveram afas-
tados por doena durante pelo
Estudo de coorte No houve diferena significativa quanto ao
menos um ms com situaes de
prospectivo sexo entre grupos de sucesso e falha de RT*.
sade relacionadas com transtor-
nos mentais ou osteomusculares.
Trabalhadores com incapacidade
Desemprego, no remunerao e idade avan-
Estudo de coorte temporria para o trabalho relacio-
ada foram associados maior incapacidade
retrospectiva nada a LER/DORT de 1998-2001 e
temporria para o trabalho.
que participaram de um PRT***.
Nmero de meses no ltimo trabalho antes
da leso e o desempenho em duas provas
Trabalhadores com LER/DORT
Estudo de corte transversal de destreza (Nine Hole Peg Test e Teste de
participantes de um PRT***.
Destreza de Caixa e Blocos) foram associados
a sucesso no RT*.
Trabalhadores reclamantes de
incapacidade temporria para Gnero no foi relacionado com diferenas
o trabalho por LER/DORT que de resultado em RT*.
Estudo de coorte haviam sido afastados do trabalho Maior tempo sem trabalhar, maiores escores
por um perodo de dois anos ou MPQ +++ e PCS++++ foram negativamente
menos e que concordaram em relacionados ao RT*.
participar de um PRT***.
Trabalhadores com DORT
A precariedade de condies socioeconmi-
acompanhados em grupo de um
cas e de escolaridade foi identificada como
Centro de Referncia em Sade
fator dificultador de RT*.
do Trabalhador.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013
 Quadro 2 Fatores de ordem organizacional identificados como facilitadores ou barreiras do retorno
ao trabalho de trabalhadores acometidos por LER/DORT, com base em reviso bibliogrfica
nas bases Lilacs, MedLine e SciELO, contemplando o perodo de janeiro de 2005 a outubro
de 2010

Autor (ano) Tipo de estudo Populao de estudo Resultados

Permanncia das condies patolgicas

Takahashi et al. Trabalhadores adoecidos por
Relato de experincia que geraram o adoecimento mostrou-se
(2010) LER/DORT.
fator preditivo de no RT*.

Trabalhadores requerentes de
afastamento de trabalho com
distrbio nas costas ou DORT
Obteno de ajuda do supervisor e de co-
em extremidades superiores
Brouwer et al. (2010) Estudo de coorte legas de trabalho apresenta-se como fator
que foram recrutados em
que influencia positivamente o RT*.
colaborao com o Conselho de
Segurana do Trabalho e Seguros
(WSIB) de Ontrio, Canad.

Trabalhadores inscritos em um Interveno de um PRT multidisciplinar

PRT**, que estavam fora do tra- foi encontrada como facilitador de RT,
balho por um perodo mnimo mesmo em situaes de indisponibilidade
Marois; Durand Estudo descritivo de 12 semanas, com dor per- de trabalhos leves, presena de posturas
(2009) correlacional sistente de origem musculoes- inadequadas, presena de uma postura de
queltica e com uma relao de trabalho esttica prolongada e presena de
trabalho existente no momento equipamentos de trabalho considerados
da admisso no programa. inadequados.

Alta demanda psicolgica de trabalho,

Estudo de coorte de base
Gimeno et al. (2005)
comunitria
Trabalhadores com sndrome
do tnel do carpo (STC).
baixo controle de trabalho e trabalhos
considerados ativos esto relacionados
a piores resultados de RT*.
Apoio organizacional alto mostrou-se um
facilitador de RT*, enquanto baixa exign-
cia de trabalho mostrou-se como fator
associado a melhores resultados de RT*.

Trabalhadores reclamantes de
incapacidade temporria para o
trabalho por LER/DORT que ha- Reduo de fator de risco psicossocial
Sullivan et al. (2005) Estudo de coorte viam sido afastados do trabalho est associada maior probabilidade de
por um perodo de dois anos ou retorno ao trabalho.
menos e que concordaram em
participar de um PRT**.

Trabalhadores que exerciam

Estudo exploratrio de
Maeno; Wnsch Filho natureza qualitativa com
(2010) foco nas representaes
sociais
a atividade de montagem de
componentes eletrnicos No conseguir acompanhar o ritmo de tra-
em uma empresa de capital balho e no conseguir trabalhar no mesmo
multinacional que haviam tido local anterior leso se mostraram como
comunicaes de acidentes de fatores dificultadores de RT*.
trabalho (CAT) emitidas por LER
no perodo de 1987 e 1992.

*RT: Retorno ao Trabalho; **PRT: Programa de Retorno ao Trabalho. (...)

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013 127

(...) Quadro 2 Fatores de ordem organizacional identificados como facilitadores ou barreiras do retorno
ao trabalho de trabalhadores acometidos por LER/DORT, com base em reviso bibliogrfica
nas bases Lilacs, MedLine e SciELO, contemplando o perodo de janeiro de 2005 a outubro
de 2010

Autor (ano) Tipo de estudo Populao de estudo Resultados

Modificaes no posto de trabalho e na or-

Scopel (2005) Estudo de mltiplos Trabalhadores metalrgicos
casos afastados por LER/DORT.
Trabalhadores bancrios com
Gravina; Rocha Estudo de mltiplos
diagnstico de LER que
(2006) casos
participaram de um PRT**.
Trabalhadores de Ontrio com
uma desordem musculoesque-
ltica das costas ou LER/DORT
Bltmann et al. Estudo prospectivo que apresentaram ao Conselho
(2007) de Segurana no Trabalho e
Carto de Seguro (WSIB) uma
alegao de leso com afasta-
mento do trabalho.
ganizao do trabalho so relatadas como
fatores facilitadores de RT*.
Ausncia de modificaes no posto de tra-
balho e na organizao do trabalho, dificul-
dade de relao com pares e supervisores
so descritos como fatores que agravam o
quadro das LER/DORT e dificultam o RT*.
Ausncia de modificaes no posto de
trabalho e na organizao do trabalho,
mudanas ocorridas no perfil do trabalho
bancrio, dificuldade de relao com pares
e supervisores, falta de compreenso por
parte de colegas e supervisores sobre as
limitaes adquiridas so fatores relatados
como dificultadores no RT*.
Apoio de colegas e chefias, compreenso
sobre a situao pela qual o trabalhador
est passando so fatores descritos como
facilitadores do RT*.
Ocupao, situao ocupacional e horas de
trabalho por semana no momento da leso
no esto associados a melhores ou piores
resultados de RT*.

RT* com carga horria reduzida mais

Trabalhadores que estiveram
frequentemente em mulheres (89,5%) do
afastados por doena duran-
que em homens (60,8%). Observam-se mais
De Rijk; Nijhuis; Estudo de coorte te pelo menos um ms com
homens (72,5%) do que mulheres (55,3%)
Alexanderson (2009) prospectivo situaes de sade relacionadas
em RT* em tempo integral.
com transtornos mentais ou
Modificao de funo ou de departamento
osteomusculares.
parece estar mais relacionada a RT* tardio.

Trabalhadores que foram sub- Confiana na organizao e nas relaes

Estudo prospectivo
Ossmann et al. (2005)
observacional
Anlise de dados
Absolo et al. (2008) secundrios de um
estudo de interveno
*RT: Retorno ao Trabalho; **PRT: Programa de Retorno ao Trabalho.
metidos cirurgia de liberao
do tnel do carpo (CTR).
Trabalhadores com incapacida-
de temporria para o trabalho
relacionada a LER/DORT de
1998-2001 e que participaram
de um PRT**.
de trabalho cooperativo est relacionada a
melhores resultados de RT*.
No houve associao entre caracterstica
de trabalho e durao de incapacidade
temporria de trabalho.

128 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013

 Quadro 3 Fatores relacionados aos servios, sistemas e polticas identificados como facilitadores ou di-
ficultadores do retorno ao trabalho de trabalhadores acometidos por LER/DORT, com base em
reviso bibliogrfica nas bases Lilacs, MedLine e SciELO, contemplando o perodo de janeiro
de 2005 a outubro de 2010

Autor (ano) Tipo de estudo Populao de estudo Resultados

Trabalhadores inscritos em um PRT**

(Prvicap)*** que estavam fora do
trabalho por um perodo mnimo de
Marois; Durand Estudo descritivo Maior tempo de participao no PRT**
12 semanas, com dor persistente de
(2009) correlacional (Prvicap)*** um fator facilitador de RT*.
origem musculoesqueltica e com
uma relao de trabalho existente no
momento da admisso no programa.

Trabalhadores que exerciam a

atividade de montagem de compo-
Estudo exploratrio Carteira suja com carimbo do Instituto
nentes eletrnicos em uma empresa
Maeno; Wnsch de natureza qualitativa Nacional do Seguro Social e desemprego
de capital multinacional que haviam
Filho (2010) com foco nas represen- por mais de seis meses foram fatores indi-
tido comunicaes de acidentes de
taes sociais cados como dificultadores de RT*.
trabalho (CAT) emitidas por LER no
perodo de 1987 e 1992.

Alta precoce do SAT++ e ausncia de um

Scopel (2005) Estudo de mltiplos Trabalhadores metalrgicos afastados PRT** so descritos como fatores que agra-
casos por LER/DORT. vam o quadro das LER/DORT e dificultam
o RT*.

Ineficincia e insuficincia dos servios,

sistemas e polticas de RT* das empresas e
da Previdncia Social foram descritas como
dificultadoras de RT*.
Trabalhadores com DORT acompanha-
Toldr et al. O apoio, os relacionamentos, as atitudes
Estudo descritivo dos em grupo de um Centro de Re-
(2010) individuais oferecidos pelos profissionais
ferncia em Sade do Trabalhador.
de sade do CRST+++, o acolhimento e o
reconhecimento do sofrimento presente
no processo sade-doena-trabalho so
relatados como facilitadores do RT*.

Trabalhadores de Ontrio, com uma

desordem musculoesqueltica das
costas ou LER/DORT, que apresen-
Bltmann et al. Estudo prospectivo
taram ao Conselho de Segurana no
(2007)
Trabalho e Carto de Seguro (WSIB)
uma alegao de leso com afasta-
mento do trabalho.
Maior durao de recebimento de benef-
cios por incapacidade e maior nmero de
dias de afastamento do trabalho devido
leso esto associados a piores resultados
de RT*.

Trabalhadores com doenas mentais

Demora em receber o tratamento foi
Landstad et al. ou LER/DORT que estavam recebendo
Descritivo retrospectivo relatada como um fator dificultador de RT*
(2009) subsdio de reabilitao em janeiro
por 52% dos participantes do estudo.
de 2002.

*RT: Retorno ao Trabalho; **PRT: Programa de Retorno ao Trabalho; ***Prvicap: Prevention of Work Handicap. Centro de pesquisa e ateno sade de
trabalhadores em Quebec, Canad; SAT++: Seguro por Acidentes de Trabalho; CRST+++: Centro de Referncia em Sade do Trabalhador.

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013 129

 Quadro 4 Sntese dos facilitadores e das barreiras pessoais e organizacionais por frequncia de descrio
na literatura pesquisada nas bases de dados Lilacs, MedLine e SciELO, contemplando o perodo
de janeiro de 2005 a outubro de 2010

Facilitadores de ordem pessoal F* Barreiras de ordem pessoal F*

Expectativa de retorno 1 Litgio judicial em andamento 1

Reconhecimento social 1 Dor 2

Percepo da importncia do trabalho para a vida 1 Maior percepo de gravidade da leso 1

Enfrentamento da dor 1 Maior percepo da incapacidade 1

Menor idade 1 Maior percepo de falha teraputica 1

Maior qualidade de vida 1 Sofrimento psquico 2

Maior controle sobre o trabalho 1 Menor tempo de empresa 1

Maior nvel na escala SOC** 1 Tentativa de retorno interrompida por dor 1

Acontecimentos pessoais recentes 2 Representao dos trabalhadores favorveis ao retorno 1

Realizao de prticas esportivas no incio do PRT*** 1 Licena mdica nos 12 meses anteriores ao retorno 1

Estigma de ser ex-trabalhador de empresa com altos nveis

Idade de aparecimento da dor lombar <35 anos 1 1
de leso

Menor tempo de durao da licena 1 Maior uso de opioides 1

Menores nveis de dor 3 Maior idade 1

Melhores nveis de sade fsica e mental 2 Desemprego/No remunerao 1

Menores sintomas depressivos 1 Piores condies socioeconmicas 1

Maior renda 1 Baixa escolaridade 1

Viver com um parceiro 1

Sexo feminino 1

Maior durao de ausncia no trabalho 1

Medo de agravar os sintomas ps-RT**** 1

Menor incapacidade funcional 3

Maior tempo na empresa 2

Facilitadores de ordem organizacional F* Barreiras de ordem organizacional F*

Permanncia das condies patolgicas que geraram o

Obteno de ajuda do supervisor e colegas de trabalho 4 3
adoecimento

Alta demanda psicolgica de trabalho, baixo controle de

Maior suporte social 1 3
trabalho

Confiana na organizao 1 Retorno mesma funo 1

Dificuldade de relacionamento com supervisores e colegas

Baixa demanda de trabalho 2 2
de trabalho

Modificaes nos postos de trabalho 1

Modificaes na organizao do trabalho 1

F*: Frequncia; **SOC: Sense of Coherence Scale; **PRT: Programa de Retorno ao Trabalho; ****RT: Retorno ao Trabalho.

130 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013

 Quadro 5 Sntese dos facilitadores e barreiras relacionados a servios, sistemas e polticas por frequncia
de descrio na literatura pesquisada nas bases de dados Lilacs, MedLine e SciELO, contem-
plando o perodo de janeiro de 2005 a outubro de 2010

Servios, sistemas e polticas descritos como facilitadores F* Servios, sistemas e polticas descritos como barreiras F*

Maior tempo de participao no PRT**. 1 Maior tempo sem trabalhar. 3

O apoio, os relacionamentos, as atitudes individuais Carteira suja com carimbo do Instituto Nacional do
1 1
oferecidas pelos profissionais de sade do CRST***. Seguro Social.

Acolhimento e o reconhecimento do sofrimento por

1 Alta precoce do SAT****. 1
parte dos profissionais.

Ausncia de um PRT**. 2

Ineficincia e insuficincia de servios, sistemas e polticas

1
de RT+ da Previdncia Social.
1
Demora em receber o tratamento.
*F: Frequncia; **PRT: Programa de Retorno ao Trabalho; ***CRST: Centro de Referncia em Sade do Trabalhador; ****SAT: Seguro por Acidentes de
Trabalho; RT+: Retorno ao Trabalho.

Dentre os fatores pessoais que influenciam o
processo de retorno ao trabalho, os mais evidentes
na literatura consultada foram: fatores relacionados
sade fsica e ao grau de estadiamento das LER/
DORT (formigamento, falta de firmeza, dor, dormn-
cia, falta de fora); escores na escala do Question-
rio de dor McGill5 e na Escala de catastrofizao
da dor6; afastamento do trabalho/desemprego; nvel
salarial; estigma que carrega por ter vindo de uma
determinada empresa; idade no momento do retorno
ao trabalho e idade do aparecimeto da leso; fatores
relacionados percepo corporal, percepo da
dor e capacidade de enfrentamento da dor; presen-
a de litgio judicial; expectativa quanto ao retorno;
percepo dos problemas pelos quais est passando;
qualidade de vida; nveis gerais de sade; nmero de
acontecimentos de vida recentes; realizao de ativi-
dades fsicas; estrutura familiar; condies socioeco-
nmicas e de escolaridade dos sujeitos; presena de
sofrimento psquico, depresso e fatores psicosso-
cias. Ainda controversa a relao dos fatores sexo,
escolaridade e tipo de trabalho com o processo de
retorno ao trabalho.
Quanto aos fatores organizacionais, foram en-
contrados como facilitadores do retorno ao traba-
lho: ritmo de trabalho; troca de funo; modifica-
o de atividades (menos repetitivas, com ritmo
mais lento, menos esttica); maquinrio adequado;
apoio de colegas e da chefia; reconhecimento pela
chefia dos limites do trabalhador; apoio organiza-
cional alto; nvel de confiana na organizao; re-
laes de trabalho cooperativo; e reduo de fator
de risco psicossocial. Como barreiras que podem
influenciar negativamente o retorno ao trabalho,
foram descritos: exposio ao mesmo contexto pa-
tognico do trabalho; dificuldade de relao com
colegas de trabalho e supervisores; dificuldades em
impor limites s exigncias da produo; organiza-
o do trabalho; realizao de tarefas inadequadas
em relao s restries adquiridas; falta de pausas;
necessidade de extrapolar a jornada diria; mudan-
as ocorridas no perfil do trabalho; diferenas no
ritmo de trabalho entre colegas de mesma funo;
alta demanda psicossocial do trabalho.
Dentre os fatores ligados a servios, sistemas e
polticas que so encontrados influenciando o retor-
no ao trabalho, os mais evidentes so: alta precoce
do Seguro por Acidentes de Trabalho; ausncia de
um PRT; ineficincia dos atuais programas de rea-
bilitao profissional; mecanismos de comunicao
insuficientes entre servios, sistemas e polticas
preventivas, assistenciais e previdencirias; falta de
apoio e relacionamentos; atitudes discriminatrias
por parte dos profissionais da Previdncia Social; fa-
tores ambientais; apoio, relacionamentos e atitudes
individuais oferecidas pelos profissionais de sade

5
Questionrio criado por Melzack em 1975 para avaliar outras caractersticas da dor, alm da intensidade. Fornece medidas quantitativas da
dor, qualidades sensoriais, afetivas e avaliativas do fenmeno doloroso (MELZACK, 1975).
6
composta por 13 itens que descrevem diferentes pensamentos e sentimentos que as pessoas podem experimentar quando esto com dor. A escala
composta por trs dimenses da catastrofizao: Ruminao (no consiguiu parar de pensar sobre o quanto di); Ampliao (preocupa-se que algo
srio pode acontecer) e Impotncia (no h nada que se possa fazer para reduzir a intensidade da dor) (SULLIVAN; BISHOP; PIVIK, 1995).

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013 131

do CRST; acolhimento e reconhecimento do sofri-
mento presente no processo sade-doena-trabalho;
durao do recebimento de benefcios por incapaci-
dade; nmero de dias de afastamento do trabalho de-
vido leso; demora em receber o tratamento; maior
tempo de participao no PRT; e tempo de afasta-
mento do trabalho.
Apresentaremos adiante esses resultados de for-
ma detalhada por categoria, buscando fazer compa-
raes e discutindo-os a partir da literatura.
Fatores de ordem pessoal
Dentre os fatores de ordem pessoal que influen-
ciam o processo de retorno ao trabalho, a dor
muito referida, sendo uma importante barreira nes-
se processo (BLTMANN et al., 2007; GRAVINA;
ROCHA, 2006; GATCHEL; MAYER; THEODORE,
2006). Por ser uma experincia traumtica, indi-
vidual e difcil de ser compreendida, a dor, alm
de incapacidades fsicas, traz aos indivduos a vi-
vncia de situaes conflituosas de convvio com
colegas, chefia e equipe mdica. Outros fatores re-
lacionados dor, como o enfrentamento da dor
(tolerar, prevenir, gerir) e os fracassos sucessivos
de retorno por apresentar aumento de dor, so
tambm descritos como barreiras (BROUWER et
al., 2010; MAROIS; DURAND, 2009). A partir do
momento que os indivduos adquirem a capacida-
de de controlar a dor, eles tornam-se mais autno-
mos e capazes de gerir o seu processo de retorno
ao trabalho. Essa capacidade de controlar a dor
fundamental para a escolha do melhor posto de
trabalho e para o estabelecimento de limites para
as atividades de trabalho. A necessidade de inter-
romper o processo de retorno devido dor, alm
de trazer a reflexo sobre a no adequao do pos-
to de trabalho a este trabalhador em processo de
retorno, deixa marcas que podem diminuir seu n-
vel de confiana acerca de seu retorno e desenca-
dear um processo de cinesiofobia, ambos descritos
na literatura como barreiras de retorno ao trabalho
(GRAVINA; ROCHA, 2006; MAROIS; DURAND,
2009). Maeno e Wnsch Filho (2010) encontraram
sintomas fsicos (formigamento, falta de firmeza,
dor, dormncia, falta de fora) como barreira de
retorno ao trabalho.
Fatores psicossociais tm sido descritos como im-
portantes agentes relacionados com o retorno ao traba-
lho. Controle sobre a situao de trabalho, quantidade
7
Eventos de vida podem ser descritos como experincias das pessoas ou mudanas de grande importncia em um determinado tempo da sua vida.
Esses eventos ou mudanas so claramente definidos no tempo e distinguveis de dificuldades e aborrecimentos crnicos (SKILLGATE, 2007).
8
O Sense of Coherence Scale um instrumento que contem 29 itens que avaliam o senso de coerncia. O senso de coerncia um construto formado
por trs componentes: significado (meaningfulness), compreenso (comprehensibility) e manejo (manageability). Esses componentes atuam conjunta-
mente permitindo ao indivduo enfrentar os estressores da vida cotidiana (ANTONOVSKY, 1987).
132
de eventos de vida7, maior capacidade de adaptao ao
estresse avaliada por melhores nveis na escala SOC
(Sense of Coherence Scale)8, nveis de sade mental,
sintomas depressivos, sofrimento psquico, expectati-
vas quanto ao retorno e reconhecimento por colegas
e chefia do sofrimento causado pelo adoecimento so
descritos como fatores preditivos de retorno ao trabalho
(BLTMANN et al., 2007; LYDELL et al., 2010;
MAROIS; DURAND, 2009; GIMENO et al., 2005). De
acordo com Bartilotti et al. (2009), o nmero de afas-
tamentos do trabalho devido a transtornos mentais re-
lacionados ao trabalho tem sido crescente no Brasil e
pode ser um dos fatores relacionados ao agravamento
dos quadros clnicos dos casos de LER/DORT. Apesar
da alta prevalncia de sintomas mentais associados ao
adoecimento crnico musculoesqueltico (sintomas
de ansiedade e depressivos), transtornos mentais re-
lacionados ao trabalho podem se apresentar como o
agravo mais importante ou mesmo prioritrio e merece
cuidados especficos. Estes achados so corroborados
pelos encontrados neste estudo, confirmando a neces-
sidade de orientao de programas que visem rea-
bilitao profissional de forma multidimensional
e ao retorno de trabalhadores ao posto de traba-
lho, pois reafirmam que os efeitos das LER/DORT
no so apenas fsicos, uma vez que envolvem uma
srie de sentimentos relacionados s vivncias e
s subjetividades dos sujeitos que devem ser pen-
sados na estruturao de programas de reabilita-
o dos trabalhadores (MERLO; JACQUES; HOEFEL,
2001; SARD JUNIOR et al., 2009; SALERNO;
SILVESTRE; OLIVEIRA, 2011).
O tempo de afastamento do trabalho tem sido
apontado como um considervel fator relacionado
ao retorno ao trabalho. Um menor tempo de du-
rao foi encontrado como um facilitador do pro-
cesso (POULAIN et al., 2010; LTTERS; HOGG-
-JOHNSON; BURDORF, 2005). Outro fator que
parece estar relacionado com o processo de afas-
tamento do trabalho e que se mostra como uma
barreira ao retorno encontrar-se em litgio judi-
cial, como apontado no estudo de Takahashi et al.
(2010). Este fator est intimamente ligado com a
manuteno das condies de vida dos trabalha-
dores aps um processo de afastamento do traba-
lho e demonstra mais uma vez a complexidade
de relaes envolvidas neste processo. O estudo de
Sard Junior et al. (2009) encontrou que a obten-
o de salrio menor ps-afastamento um facili-
tador de retorno ao trabalho, mas este dado precisa
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013
ser observado com cuidado, pois o retorno precoce
ao trabalho motivado por perda financeira relacio-
na-se tambm no manuteno do trabalhador
em atividade que lhe cause satisfao e lhe ofere-
a proteo sade, colocando-o em situao de
maior vulnerabilidade, visto que o fator que tem
proporcionado o retorno pode no ser a obteno
de um posto de trabalho compatvel com sua capa-
cidade, mas sim a necessidade econmica de ma-
nuteno da vida, o que pode levar a posteriores
interrupes no processo de retorno ao trabalho.
Outros fatores pessoais foram descritos como faci-
litadores e barreiras de retorno ao trabalho. Bltmann
et al. (2007) encontraram que trabalhadores que
viviam com um parceiro e possuiam maior renda
pessoal tiveram melhores resultados no processo.
Este dado importante, pois parece revelar que a
estrutura e as condies de vida familiar de traba-
lhadores afastados do trabalho podem influenciar no
processo de retorno. Estes resultados se aproximam
dos encontrados por Anema et al. (2009), segundo
os quais os fatores que mais contriburam para dife-
renas no retorno ao trabalho sustentado (maior que
dois anos), entre diversos pases, foram justamente
as polticas de reconhecimento da incapacidade e de
pagamento de benefcios. Isto mostra que, quando
existe uma poltica de reintegrao dos trabalha-
dores com incapacidade focada na constituio de
ambientes de trabalho saudveis, na valorizao
do trabalhador enquanto sujeito e na manuteno
da segurana dos indivduos com autonomia e com
perspectiva para o futuro, h maior efetividade dos
programas de retorno ao trabalho.
Kidner, Mayer e Gatchel (2009), compararando
dois grupos de trabalhadores (trabalhadores em
uso de opioides9 x trabalhadores sem uso de opioi-
des), encontraram uma maior associao com in-
capacidade no grupo de trabalhadores que faziam
uso de opioides. Este achado merece ateno para
a relao da teraputica com a reabilitao. Por um
lado, reconhecido que ndices de maior incapaci-
dade esto relacionados a pior chance de retorno ao
trabalho (LTTERS; HOGG-JOHNSON; BURDORF,
2005). Por outro, maiores intensidades de dor re-
ferida atuam como obstculo para a adeso rea-
bilitao. A escala analgsica de dor prev o uso
de opioides progressivamente mais fortes para o
controle da dor, como um dos objetivos da pro-
posta teraputica em Clnicas de Dor10 (PIMENTA;
TEIXEIRA, 1997). No entando, o uso inadequado ou
a manuteno prolongada de opioides sem associa-
o com outras abordagens reabilitadoras pode se
configurar obstculo aos objetivos teraputicos pre-
tendidos (TURK, 1996; LIPPEL, 1999; LIMA; TRAD,
2011; RIBEIRO; SCHMIDT; SCHMIDT, 2002;
NASCIMENTO; SAKATA, 2011).
Fatores de ordem organizacional
Modificaes nos postos de trabalho voltadas
para as demandas dos trabalhadores tm sido lista-
das como fator preditor de retorno ao trabalho, pois
a permanncia das condies patolgicas que gera-
ram o adoecimento coloca os trabalhadores em situ-
ao de risco de novo afastamento pela reagudizao
ou agravamento do quadro crnico (TAKAHASHI et
al., 2010). Reforando esse achado, Scopel (2005)
e Gravina e Rocha (2006) descrevem a ausncia de
modificao nos postos e na organizao do trabalho
como barreiras de retorno. Marois e Durand (2009)
encontraram resultados contraditrios da literatura.
Os autores justificam seus achados pelos resultados
da implementao do programa multidisciplinar de
retorno ao trabalho, o Prvicap (PRVention des situ-
ations de handCAP au travail)11.
Modificaes na organizao e no ritmo do tra-
balho tm sido descritos como importantes fatores
que influenciam os processos de retorno ao trabalho
(KRAUSE; DASINGER; NEUHAUSER, 1998; MAENO;
WNSCH FILHO, 2010; SCOPEL, 2005; GRAVINA;
ROCHA, 2006). A combinao destes fatores expres-
sos por alta demanda e baixo controle por parte do
trabalhador tem sido relacionada com os piores resul-
tados de retorno ao trabalho. Em situaes contrrias,
empregos com baixa exigncia tm sido relaciona-
dos com melhores resultados do processo (GIMENO
et al., 2005). Este achado importante, pois mostra
a relevncia da autonomia do trabalhador frente ao
ritmo e demanda de trabalho e sugere que esta au-

9
O termo opioide foi primeiramente proposto por Acheson para designar drogas com ao semelhante da morfina, porm com estrutura qumica
diferente. Esse conceito evoluiu e passou a incluir todas as substncias naturais, semisintticas ou sintticas que reagem com os receptores opioi-
des, quer como agonista, quer como antagonista (MARTIN, 1983 apud DUARTE, 2005).
10
As clnicas de dor tm se constitudo como centros onde um conjunto de terapeutas, muitas vezes com formao dupla em prticas convencionais
e no convencionais, organiza-se sem necessariamente compor um conjunto integrado, mas voltado a alcanar alguns objetivos comuns: fortalecer
a compreenso da dor como crnica e incurvel, redirecionando os objetivos do sujeito que sofre de dor para aumentar o nvel de atividade fsica;
retornar os trabalhadores ao trabalho ou a alguma atividade ocupacional; diminuir a procura de servios de sade em momentos de reagudizao
do quadro; reduzir questes jurdicas por indenizaes; melhorar a relao custo-efetividade (TURK, 1996; LIPPEL, 1999; LIMA; TRAD, 2011).
11
Prvicap: centro de pesquisa e ateno sade de trabalhadores voltado para a preveno da incapacidade prolongada, abrangendo aes de
tratamento e reabilitao com integrao dos atores sociais. Pesquisadores deste centro desenvolveram um modelo de gesto e preveno da inca-
pacidade prolongada chamado modelo de Sherbrooke, desenvolvido em Quebec, no Canad. Trata-se de uma inovao em sade e reabilitao.

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013 133

tonomia permite que o retorno ao trabalho no seja
um retorno para o processo de adoecimento e agrava-
mento do quadro de LER/DORT. Estes resultados so
corroborados pelos achados de Sullivan et al. (2005),
que encontraram que a reduo dos fatores de riscos
psicossociais est associada maior probabilidade de
retorno ao trabalho.
Tendo em vista que o afastamento do trabalho
pelas LER/DORT leva os trabalhadores a ficarem
psicologicamente abalados, com baixas perspec-
tivas de retorno e excludos do seu meio social, o
apoio organizacional alto tem sido descrito como
um importante facilitador no retorno ao trabalho.
Brouwer et al. (2010) encontraram no seu estudo
que fatores como a obteno de ajuda do supervi-
sor e obteno de ajuda de colegas de trabalho
apresentam-se como facilitadores do processo.
Outros fatores organizacionais tem sido relata-
dos como facilitadores ou dificultadores de retorno
ao trabalho. Dentre estes observamos que ter pro-
cedncia de empresas com epidemias de doenas
um fator indicado como dificultador (MAENO;
WNSCH FILHO, 2010). Isto contribui para o en-
tendimento de que o processo de reabilitao dos
trabalhadores no pode ser dissociado dos proces-
sos de vigilncia sade, devendo haver maior
rigor com empresas com grande nmero de afas-
tamento por doena e sua responsabilizao para
a modificao dos ambientes de risco e a estrutu-
rao de programas que visem reinsero destes
trabalhadores no trabalho de forma segura.
De Rijk, Nijhuis e Alexanderson (2009) encontra-
ram que a modificao do trabalho por meio de horas
reduzidas uma estratgia importante no retorno ao
trabalho e que deve ser realizada no incio do proces-
so, pois a modificao de funo ou de departamento
parece estar mais relacionada com o retorno mais pro-
longado. Retornar em condies seguras de trabalho,
desenvolvendo tarefas pelas quais o trabalhador tem
prazer em realizar parece ser um importante cami-
nho a ser seguido. Portanto, o caminho para o retorno
ao trabalho parece ser a modificao do ambiente e
da organizao do trabalho, nela includa a reduo da
jornada para trabalhadores inseridos nesse processo.
Fatores relacionados a servios, sistemas e polticas
Dentro do contexto da reabilitao profissional e
do retorno ao trabalho, os fatores agrupados como ser-
vios, sistemas e polticas parecem ter cada vez mais
influncia sobre o processo de reinsero dos traba-
lhadores aos postos de trabalho e a participao social.
Os achados apontam para o fato de que cada vez mais
os fatores macro so importantes no processo de rea-
bilitao dos trabalhadores (MAENO; TAKAHASHI;
LIMA, 2009; MOMM; RANSOM, 2001).
134
Marois e Durand (2009) evidenciaram no seu estu-
do que maior tempo de participao em um PRT um
facilitador de retorno efetivo. Como o estudo refere-se
a um PRT com abordagem interdisciplinar, de retorno
gradativo e acompanhado com pactuao do retorno
entre as partes envolvidas, estes resultados apontam
para a necessidade de implementao de programas
deste tipo, com vista a promover melhor preparao
dos trabalhadores para a volta ao trabalho, melhor
acompanhamento por parte do Estado sobre a rein-
sero deles e maior responsabilizao das empresas
para com o retorno ao trabalho.
Scopel (2005), em seu estudo, encontrou que a
falta de um PRT um fator dificultador de retorno,
enquanto que Toldr et al. (2010) relatam que o fator
dificultador a ineficincia do atual modelo de rea-
bilitao profissional do Instituto Nacional do Seguro
Social (INSS). Um elemento importante de anlise
que estes dois estudos tratam da realidade brasileira,
mostrando que o atual modelo de reabilitao profis-
sional do INSS no consegue mais ser resolutivo para
a demanda colocada de retorno ao trabalho e que exis-
te uma necessidade de estruturao desses programas
para que sejam articulados intersetorialmente, se ba-
seiem na lgica da reabilitao interdisciplinar e te-
nham como foco a reinsero dos trabalhadores em
um posto de trabalho seguro que proporcione reinte-
grao social e melhor qualidade de vida.
O estudo de Bltmann et al. (2009) confirma es-
tes resultados, demonstrando que um PRT conduzi-
do por uma equipe interdisciplinar eficaz em rela-
o gesto de processos de trabalhadores ausentes
do trabalho devido a leses musculoesquelticas.
Esse estudo demostrou ainda que trabalhadores
que se submeteram ao PRT proposto tiveram me-
nos horas de ausncia por doena e menor perda de
produtividade, o que parece trazer economia para
a sociedade. Esses achados so importantes, pois
contribuem no sentido de demonstrar os resultados
que esses programas podem trazer no s para os
indivduos afastados do trabalho, mas para a socie-
dade como um todo.
A escolha do momento de retornar ao trabalho pa-
rece ser o grande desafio tanto para os trabalhadores,
quanto para a equipe de reabilitao. Sullivan et al.
(2005) revelaram que o maior tempo sem trabalhar
uma barreira no retorno ao trabalho. Bltmann et al.
(2007) encontraram no seu estudo que a maior dura-
o de recebimento de benefcios por incapacidade e
o maior nmero de dias de afastamento do trabalho
devido leso foram significativamente associados
ao grupo que no retornou ao trabalho. Este resulta-
do importante para a compreenso da escolha do
momento certo para o retorno. Este momento deve
ser to logo o trabalhador tenha condies fsicas e
psicolgicas para retornar a um posto de trabalho mo-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013
dificado, com ritmo e organizao do trabalho modifi-
cados, a fim de proporcionar-lhe um retorno gradual
s atividades e oferecer-lhe mais segurana.
importante evitar que um perodo muito longo
de afastamento seja o responsvel por desmotivao
e aumento do quadro depressivo, uma vez que estes
j foram relatados como barreiras para o retorno ao
trabalho. Em contrapartida, o estudo de Scopel (2005)
obteve como resultado que a alta precoce do Seguro
por Acidentes de Trabalho um fator que dificulta o
retorno. Este achado parece ser reflexo da atual poltica
do INSS de dar alta a trabalhadores que no esto pre-
parados para voltarem a um posto de trabalho. Neste
sentido, a escolha do momento de retornar deve ser ba-
seada na avaliao das condies fsicas e psicolgicas
do trabalhador, nas modificaes que iro acontecer
nos postos de trabalho, na gesto do trabalho por par-
te das empresas e na capacidade de acompanhamento
que o Estado tem para que no tenhamos trabalhadores
retornando a ambientes de trabalho inseguros e traba-
lhadores com condies de retorno fora do trabalho.
Os resultados estruturados na categoria de Ser-
vios de Apoio trazem importantes reflexes acerca
da importncia dos servios no processo de reabili-
tao profissional e retorno ao trabalho. O estudo de
Toldr et al. (2010) encontrou que os mecanismos
de comunicao insuficientes entre servios, sistemas
e polticas preventivas, assistenciais e previdenci-
rias, a falta de apoio e relacionamentos e as atitudes
discriminatrias por parte dos profissionais do INSS
so fatores dificultadores do retorno ao trabalho, pois
no propiciam ao trabalhador condies adequadas
para um retorno seguro. Ainda de acordo com o autor,
o apoio, os relacionamentos, as atitudes individuais
oferecidas pelos profissionais de sade do CRST, bem
como o acolhimento e o reconhecimento do sofri-
mento presente no processo sade-doena-trabalho
so fatores que facilitam o retorno ao trabalho. Esse
estudo importante por investigar a interveno de
acompanhamento de um centro de referncia, que
pode trazer luz ideias que possam ser reproduzidas
e que gerem maior sucesso nos processos de retorno.
Entender o momento difcil que o afastamento do
trabalho e pensar mecanismos para minimizar esta si-
tuao e, por consequncia, os impactos psicolgicos
que ela pode causar parece ser um grande desafio dos
Servios de Reabilitao Profissional e dos CRST. Os
resultados do estudo de Landstad et al. (2009) mostram
que a demora em receber atendimento foi um fator en-
contrado como dificultador de retorno ao trabalho, o
que confirma a ideia de que os servios de apoio aos
trabalhadores nesta situao so peas fundamentais
na construo do processo de retorno. O acesso rpido
a servios de qualidade e resolutivos parece ser um dos
desafios para a garantia do acesso ao trabalho para os
trabalhadores acometidos por LER/DORT.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 122-138, 2013
A literatura encontrada acerca do tema de retorno
ao trabalho mostrou-se bastante diversificada, com
diferentes abordagens e desenhos de estudos explo-
ratrios, espelhando o momento atual da produo
de conhecimento sobre este tema. Os estudos levan-
tados nesta reviso permitiram compreender quo
rico em detalhes o processo de retorno ao traba-
lho, confirmando a ideia de que um nico desenho
metodolgico no suficiente para a investigao da
totalidade dos fatores ligados a esse processo.
Consideraes finais
O retorno ao trabalho mostrou-se um grande de-
safio dentro do campo da Sade do Trabalhador. Fa-
tores como dor, questes psicossociais, afastamento
do trabalho, modificaes nos postos de trabalho,
demanda psicolgica do trabalho, apoio organiza-
cional, de colegas e da chefia, programas de retor-
no ao trabalho, tempo de afastamento, servios e
polticas de apoio mostraram-se facilitadores e/ou
barreiras de retorno ao trabalho, devendo ser obser-
vados neste processo.
Os programas estruturados de retorno ao traba-
lho poderiam ser aprimorados se houvesse mais es-
tudos dedicados investigao de seus resultados.
No entanto, apesar dessa lacuna, os dados encon-
trados neste levantamento bibliogrfico no deixam
dvida de que estes programas mostram-se como
uma alternativa excluso de trabalhadores jovens
e ainda produtivos dos processos de trabalho e das
relaes sociais que envolvem o mundo do trabalho.
Os estudos brasileiros revelam uma importante fa-
lha a ser preenchida por polticas pblicas em sade
do trabalhador. A demanda por reabilitao profissio-
nal alta e s pode ser contemplada com polticas
intersetoriais, com cooperao tcnica e pactuao de
metas entre os atores envolvidos no processo de retor-
no ao trabalho. A efetivao do direito sade para
os trabalhadores acometidos por LER/DORT requer
um esforo no sentido de construo de polticas que
envolvam os mais diversos setores do Estado a fim de
construir uma poltica que atenda s demandas des-
ses trabalhadores.
Algumas discusses precisam ser aprofunda-
das, principalmente no que se refere s diferenas
de retorno ao trabalho entre grupos distintos de
trabalhadores. Sugerimos a priorizao de estudos
que integrem diferentes abordagens metodolgicas,
comparando diferentes grupos de trabalhadores aco-
metidos por LER/DORT. Nesse sentido, acreditamos
que esses estudos podem contribuir com o aperfei-
oamento da concepo, implantao e avaliao de
programas de retorno ao trabalho no Brasil.
135
Contribuies de autoria

Saldanha, J. H. S.: contribuio substancial no projeto e delineamento, no levantamento de dados, na sua

anlise e interpretao e na elaborao do manuscrito e contribuio importante na reviso crtica. Pereira,
A. P. M.: contribuio no levantamento de dados, na sua anlise e interpretao. Neves, R. da F.: contribuio
substancial no projeto e delineamento, no levantamento de dados, na sua anlise e interpretao e na elabora-
o do manuscrito e contribuio importante na reviso crtica. Lima, M. A. G. de: participao na elaborao
do manuscrito, com contribuio importante na sua reviso crtica e aprovao final da verso a ser publicada.

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Carlos Eduardo Siqueira
Francisco Pedra
Heleno Rodrigues Corra Filho
Maria Maeno4
Hermano Albuquerque de Castro2
College of Public and Community
Service. The Mauricio Gastn Institute
for Latino Community Development
and Public Policy. University of
Massachusetts Boston, Boston, MA,
United States of America.
Centro de Estudos de Sade do Traba-
lhador e Ecologia Humana Escola Na-
cional de Sade Pblica (Cesteh/ENSP),
Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da
Sade, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Departamento de Sade Coletiva, Fa-
culdade de Cincias Mdicas, Universi-
dade Estadual de Campinas (Unicamp),
Campinas, SP, Brasil.
4
Fundao Jorge Duprat Figueiredo
de Segurana e Medicina do Trabalho
(Fundacentro), Ministrio do Trabalho
e Emprego, So Paulo, SP, Brasil.
Contato:
Carlos Eduardo Siqueira
E-mail:
carlos.siqueira@umb.edu
O Projeto Observatoriost (Rebrast)
foi financiado pelo Fundo Nacio-
nal de Sade, do Ministrio da
Sade do Brasil, pelo processo n
25388.000967/2009-61 atravs da
Fiocruz, segundo Termo de Coopera-
o n 109/2009, publicado no Dirio
Oficial da Unio de 18/12/2009, Seo 3,
Nmero 147, p. 242.
Os autores declaram no haver confli-
tos de interesses.
Recebido: 20/02/2012
Revisado: 05/03/2013
Aprovado: 08/03/2013
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 139-148, 2013
Relato de experincia
A experincia do Observatrio de Sade do Trabalha-
dor (Observatoriost) no Brasil
The experience of the Workers Health Observatory
(Observatoriost) in Brazil
Resumo
Antecedentes histricos apontam a mobilizao sindical e de pesquisadores para
criar um Observatrio de Sade do Trabalhador (OST) que permitisse oferecer
informaes com credibilidade e subsidiar a defesa da sade. Este trabalho teve o
objetivo de rever e analisar os antecedentes internacionais e brasileiros da mobili-
zao de sindicatos, centros de estudos sindicais e intersindicais e pesquisadores
de instituies do setor que criaram um observatrio presencial e virtual para
comunicao e repositrio de informaes cientficas. Foram utilizados mtodos
de interveno e observao participantes e levantamento documental. O relato
parte de iniciativas de superao das polticas neoliberais. Tais iniciativas impul-
sionaram a criao do Observatoriost em 2010 e o mantiveram ativo at 2013 com-
pilando documentos, relatos de imprensa e agendas sindicais. O observatrio foi
conduzido em cogesto com seis centrais sindicais por meio do Comit Editorial
das centrais que respeitou a diversidade e a autonomia dos atores envolvidos. A
coordenao rotativa do portal pelo comit evidenciou a maturidade poltica e sua
articulao. Os principais desafios postos para a continuao da iniciativa foram
de integrar e formar pesquisadores e profissionais comprometidos organicamente
com os trabalhadores na luta pela defesa da vida e sade.
Palavras-chave: observatrios de cincia e tecnologia; sade do trabalhador; sin-
dicatos; redes de informao em sade do trabalhador; polticas pblicas de sade.
Abstract
Historical antecedents led labor organizations and workers health researchers to
create a Workers Health Observatory aimed at disseminating credible information
and subsidizing the defense of workers health. This paper reviews and analyzes
the national and international backgrounds that mobilized the labor unions, labor
unions study centers, and workers health researchers to produce a virtual and
in person observatory aimed at communicating and storing scientific information.
Participant observation and intervention, as well as document review methods
were used. The paper starts by discussing the initiatives to overcome neoliberal
policies. These iniciatives allowed the Observatoriost to be created in 2010 and
kept in activity, compiling documents, press reports and labor union agendas, until
2013. The observatory was co-managed by six associations of labor unions (the so
called Centrais in Brazil) through the Editorial Committee, which complied with
the diversity and autonomy of the involved actors. The Observatoriost rotatory
coordination established by the associations of labor unions Editorial Committee
proved they were politically mature and prepared to networking. The main
challenges for keeping this initiative were to prepare and integrate researchers
and other professionals who would be organically committed to workers struggle
for life and health.
Keywords: science and technology observatories; occupational health; labor
unions; occupational health information networks; public health policies.
139
Antecedentes
Siqueira e Carvalho (2003) revisaram os objetivos
de diversos observatrios existentes no incio da d-
cada de 2000 ao pesquisar o termo Observatrio na
ferramenta de busca Google. Identificaram dois tipos
principais, no excludentes: os que funcionam como
uma rede e os que funcionam como um repositrio
virtual de informaes (clearinghouse) em pginas
de internet.
Baseando-se nesta reviso, os autores discutem o
Observatrio das Amricas como uma rede de profis-
sionais e organizaes no governamentais (ONGs),
incluindo universidades e organizaes de defesa do
trabalhador. Esse Observatrio organizou, entre os
anos 2000 e 2006, conferncias no Mxico, no Brasil
e na Costa Rica para troca de experincias entre pro-
fissionais e lderes da rea de sade do trabalhador e
ambiental. Como produto da conferncia no Brasil,
em 2002, foi publicado um nmero especial da re-
vista Cincia & Sade Coletiva em 2003 (SIQUEIRA;
CASTRO; ARAJO, 2003) intitulado Integrando
Sade do Trabalhador e Sade Ambiental: Observa-
trio das Amricas, que reuniu contribuies de pes-
quisadores e ativistas brasileiros e de outros pases,
como Estados Unidos, Peru e Venezuela. Esta rede di-
minuiu muito suas atividades depois de 2006, princi-
palmente devido falta de recursos financeiros.
A rea Tcnica de Sade do Trabalhador (Coor-
denao de Sade do Trabalhador Cosat5) do Mi-
nistrio da Sade do Brasil criou, em 2003, o Ob-
servatrio Nacional de Sade do Trabalhador como
clearinghouse hospedada na pgina web da Organi-
zao Pan-Americana da Sade (OPAS), em Braslia.
Essa pgina surgiu para propiciar amplo acesso a in-
formaes e anlises sobre sade do trabalhador, fa-
cilitar a produo de estudos e pesquisas, bem como
a melhor formulao, acompanhamento e avaliao
de polticas e projetos setoriais na rea, contribuindo
para o desenvolvimento do controle social na rea
de sade do trabalhador. Apesar dessa pgina virtual
ter desempenhado um papel importante na divul-
gao de materiais e documentos preparatrios da
3 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador,
realizada em Braslia em novembro de 2005, o Ob-
servatrio Nacional de Sade do Trabalhador no se
consolidou e a pgina saiu do ar aps 2006.
Essas duas experincias e outras discusses so-
bre o assunto em alguns estados brasileiros expres-
saram a necessidade e o desejo comum de integrar
atores sociais e informaes tcnicas para construir
5
A Cosat tinha a atribuio de coordenar as aes na rea em mbito ministerial no Brasil e foi substituda posteriormente pela Coordenao
Geral de Sade do Trabalhador (CGSAT).
140
e avaliar polticas nacionais e estaduais de Sade do
Trabalhador, analisar o panorama epidemiolgico
das doenas e dos acidentes do trabalho no Brasil e
promover amplo debate sobre programas e estrat-
gias capazes de reduzir a morbimortalidade relacio-
nada com o trabalho no pas e nas Amricas.
Embora o propsito de muitos que contriburam
para essas duas iniciativas fosse criar Observatrios
de Sade do Trabalhador (OSTs) que inclussem lide-
ranas de sindicatos, federaes ou centrais sindicais,
obteve-se pouco sucesso. Parte da razo para essa pe-
quena participao se deve s polticas neoliberais im-
plantadas no pas na dcada de 1990, que provocaram
o acirramento dos graves problemas de desemprego,
a precarizao do trabalho e a tercerizao, a reduo
da renda dos trabalhadores, a desnacionalizao da
economia, a elevao das taxas de juros a patamares
recordes no mundo e a consequente desproteo da
fora de trabalho, o que levou o movimento sindical
brasileiro a concentrar sua energia no enfrentamento
dos determinantes macros da sade (HARVEY, 1989;
SIQUEIRA; CASTRO; ARAJO, 2003; HARVEY, 2005;
BOITO; GALVO; MARCELINO, 2009).
Neste cenrio, a implantao da participao direta
de representaes sindicais na formulao de polticas
pblicas em Sade do Trabalhador foi determinada
por leis formuladas no modo chamado participao
pelo alto, principalmente nos conselhos e nas comis-
ses de nvel nacional, onde ocorreria um divrcio de
origem entre a formulao das leis e da estrutura do
Sistema nico de Sade (SUS) e as prticas sindicais
e locais que iriam instituir a Sade do Trabalhador
(LACAZ, 1994; PINA; CASTRO; ANDREAZZI, 2006).
A construo da participao social direta dos re-
presentantes dos trabalhadores nos nveis locais, re-
gionais e estaduais no foi absorvida pelo movimento
sindical, deixando isolado o movimento pela reforma
sanitria dos anos 1980 e 1990 conduzido principal-
mente por tcnicos, gestores e pesquisadores da sa-
de coletiva brasileira. Isso no impediu o avano das
polticas pblicas, que formularam a abertura formal
e legal para a participao direta dos representantes
dos trabalhadores, sujeita a confrontos relacionados
aos limites que teriam as resolues das Conferncias
Nacionais de Sade e de Sade do Trabalhador quan-
to ao seu carter deliberativo ou meramente consul-
tivo (DIAS; HOEFEL, 2005; CONSELHO NACIONAL
DE SECRETRIOS MUNCIPAIS DE SADE, 2011).
Na ausncia de reivindicaes diretas da maioria
dos sindicatos pela cobertura universal e pela preste-
za no atendimento aos usurios pelo sistema pblico
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 139-148, 2013
de sade, os trabalhadores focalizaram suas reivindica-
es nas relaes com o sistema privado de forma predo-
minante, o que foi objeto de vrias tentativas de reorien-
tao pelos movimentos sindical e sanitrio no Brasil
(PIMENTA; CAPISTRANO-FILHO, 1988; PINA; CASTRO;
ANDREAZZI, 2006).
O Ministrio da Sade do Brasil apoiou parale-
lamente, entre 2000 e 2011, a instituio de portais
de internet com capacidade de subsidiar polticas
pblicas em sade que abrangiam a Sade do Traba-
lhador na tentativa de se influenciar a gesto de po-
lticas pblicas de promoo e ateno sade. Por
iniciativa do Ministrio da Sade, a partir de 2003,
foram criados a Rede Nacional de Ateno Integrada
Sade do Trabalhador (Renast), 190 Centros de Re-
ferncia de Sade do Trabalhador (Cerests) at 2011,
e uma rede de servios de municpios-sentinela cuja
finalidade a disseminao de aes de ateno in-
tegral sade do trabalhador pelo SUS. Os Cerests
foram concebidos como nvel secundrio de ateno
e forte carter formador e disseminador de aes de
assistncia e vigilncia (BRASIL, 2006).
A partir de 2005, cresceram bastante as lutas rei-
vindicativas e as greves dos trabalhadores em diver-
sos estados (BOITO; GALVO; MARCELINO, 2009).
Um elemento importante neste processo foi o desen-
volvimento contnuo da unidade entre as seis cen-
trais sindicais, apesar de histricas diferenas polti-
cas e ideolgicas: a Central nica dos Trabalhadores
(CUT), a Fora Sindical, a Nova Central Sindical de
Trabalhadores (NCST), a Central Geral de Trabalha-
dores do Brasil (CGTB), a Central de Trabalhadores
e Trabalhadoras do Brasil (CTB) e a Unio Geral
dos Trabalhadores (UGT). Essa unidade em vrias
frentes de luta foi facilitada pela legalizao dessas
centrais sindicais, objetivo perseguido h quase cem
anos pelos trabalhadores e sistematicamente repri-
mido pelas elites, o que assegurou a organizao le-
gal, financeira e institucional dos trabalhadores em
mbito nacional (SOARES, 1985).
A ideia de um OST foi retomada em 2008, a par-
tir da percepo desse novo momento no movimento
sindical, reforado pela legalizao das centrais sin-
dicais, e do diagnstico de que havia necessidade de
coeso poltica e agenda comum em Sade do Tra-
balhador entre as lideranas sindicais organizadas
nas centrais e de ao coordenada com tcnicos do
meio acadmico-institucional, alm daqueles atuan-
tes nos servios de sade. Os formuladores do pro-
jeto inicial, pesquisadores do Centro de Estudos de
Sade do Trabalhador e Ecologia Humana (Cesteh)
6
www.observatoriost.com.br
7
Por questes de espao e pelo escopo deste relato, optamos por no detalhar aqui as discusses sobre a Poltica Nacional de Sade do Traba-
lhador, considerando que esta questo j tem sido abordada em outras publicaes.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 139-148, 2013
da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arou-
ca (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), da
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Es-
tadual de Campinas (FCM/Unicamp) e da Universi-
dade de Massachusetts Lowell, entendiam que havia
necessidade de discusso interna entre as centrais
para unificar reivindicaes e polticas pblicas na
rea de Sade do Trabalhador em nvel nacional,
passo fundamental para tornar os trabalhadores pro-
tagonistas destas polticas pblicas. Tinham claro
que uma das lacunas nas aes em Sade do Tra-
balhador era a falta de articulao entre as organi-
zaes sindicais, representantes dos trabalhadores,
alm de tcnicos e pessoas que faziam parte da m-
quina do Estado (BRASIL, 2006).
Este conjunto de questes iluminou o desenho do
projeto intitulado Rede Brasileira de Sade, Traba-
lho e Ambiente, apresentado em 2008 pelo Cesteh/
Fiocruz Cosat, situada ento na Diretoria de Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador da Secretaria de
Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade.
O projeto foi aprovado em 2009 e recebeu financia-
mento por dois anos.
Este trabalho teve o objetivo de rever e analisar
os antecedentes internacionais e brasileiros da mo-
bilizao de sindicatos, centros de estudos sindi-
cais e intersindicais e pesquisadores de instituies
do setor que criaram um observatrio presencial e
virtual para comunicao e repositrio de informa-
es cientficas.
Mtodo
Este relato foi construdo a partir de relatrios ela-
borados e apresentados pelo Cesteh/Fiocruz ao Minis-
trio da Sade durante a execuo do projeto Rede
Brasileira de Sade, Trabalho e Ambiente (Rebrast),
alm de material sobre o projeto publicado nas pginas
do Portal do Observatrio de Sade do Trabalhador6.
Os relatrios descrevem em linhas gerais as discusses
e as decises que ocorreram nos dois seminrios en-
tre as centrais sindicais promovidos pelo projeto. Os
autores resumiram os principais temas que identifica-
ram como importantes para disseminao neste relato,
cientes de que os relatrios abrangem grande varieda-
de de assuntos e temas abordados nos seminrios. Por
exemplo, a agenda poltica do Observatrio7 foi discu-
tida em grupo, nos dois seminrios, entre dezenas de
lderes sindicais e profissionais da rea de Sade do
Trabalhador que atuam em diversos estados do pas.
141
 A estrutura deste relato segue o planejamento do
projeto, que foi desenhado como projeto participa-
tivo e democrtico para construo de uma rede de
profissionais e lderes sindicais e cujas decises fo-
ram influenciadas ao longo do tempo pela participa-
o deles nos dois seminrios. A linha condutora do
projeto, e tambm deste relato, baseou-se nos semi-
nrios e nos desdobramentos para a criao da rede
atravs do Portal do Observatrio.
Como o planejamento descrito das aes do Obser-
vatrio foi participativo, os tcnicos no organizaram
a priori o que era domnio e iniciativa das lideranas
sindicais, como os objetivos gerais e o contedo das
aes. O planejamento acadmico do Observatrio se
restringiu ao mtodo que foi aceito e validado de ma-
neira consensual pelo Frum das Centrais.
O Observatrio de Sade do Trabalhador
(Observatoriost)
O projeto tinha como objetivo inicial auxiliar a
articulao de uma rede composta por organizaes
sindicais, em particular as centrais sindicais e os
sindicatos a elas filiadas, profissionais de servios
e pesquisadores da rea de Sade do Trabalhador e
representantes do Estado, principalmente do Minis-
trio da Sade, o que facilitaria as aes em Sade
do Trabalhador conduzidas pelo Estado8 coladas s
necessidades apontadas pelo movimento sindical.
Propunha tambm desenvolver um portal na internet
como ferramenta para facilitar e dinamizar as aes
de Vigilncia em Sade do Trabalhador, servir de bi-
blioteca virtual de documentos e publicaes na rea
de Sade do Trabalhador e dar visibilidade aos dife-
rentes stios de internet das centrais sindicais, dos
sindicatos, das associaes de trabalhadores e vtimas
de doenas e acidentes do trabalho. Para estruturar
conceitualmente, elaborar o formato, a agenda polti-
ca e implementar a rede, foram planejados dois semi-
nrios nacionais. O Cesteh foi a instituio respons-
vel por coordenar o projeto e dirigir a construo do
Observatrio em parceria com o movimento sindical.
Primeiro Seminrio Nacional do Observatoriost
Aps processo de consulta prvia a todas as cen-
trais sindicais, foi realizado o Primeiro Seminrio
Nacional do Observatoriost na Escola Nacional de
Sade Pblica no Rio de Janeiro nos dias 23 e 24
de junho de 2009. Participaram representantes das seis
centrais sindicais, da Cosat e pesquisadores da Fio-
8
Ver Pisast: Painel de informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador. Disponvel em: <http://pisast.saude.gov.br/forum/index.php>.
Acesso em: 2 jul. 2013.
142
cruz, da Unicamp, da Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo (USP), da Faculdade
de Medicina de Botucatu da Unesp, entre outros
convidados. A agenda do evento incluiu apresen-
taes sobre as diferentes definies e os desafios
conceituais e estruturais da sade do trabalhador,
o perfil epidemiolgico das mortes no trabalho no
Brasil, um prottipo de portal para o Observatoriost,
alm de discusses em grupo orientadas por roteiro
que demandava respostas para uma srie de detalhes
a respeito do funcionamento do portal e da rede, for-
malmente intitulada Rede Brasileira de Sade, Tra-
balho e Ambiente (Rebrast). Este primeiro seminrio
propiciou auscultar lideranas das centrais sindicais
e representantes de sindicatos a elas filiados sobre a
organizao do portal e da rede, que passou, a par-
tir dessa oficina, a ser chamada de Observatrio de
Sade do Trabalhador.
Como resultado das deliberaes dos grupos,
sugeriram-se nomes e endereos eletrnicos, bem
como a estrutura organizativa para a tomada de de-
cises sobre o contedo do portal. Os participantes
confirmaram e enriqueceram o diagnstico feito no
desenho do projeto. Houve unanimidade sobre a ne-
cessidade de fortalecer os laos entre lderes sindi-
cais, profissionais da rea de sade do trabalhador e
reas governamentais, e sobre a utilidade de se cons-
truir o Observatrio. Alm disso, todas as lideranas
sindicais presentes afirmaram que o movimento sin-
dical tem poucas divergncias na rea de sade do
trabalhador, fato que facilitaria atividades comuns
entre todas as centrais sindicais. Decidiu-se consti-
tuir um Conselho Editorial para gerenciar o portal,
composto por dois representantes de cada central e
dois representantes dos pesquisadores ou tcnicos
da rea de Sade do Trabalhador. Este Conselho es-
taria encarregado de administrar e autorizar a publi-
cao de informaes e lidar com todas as questes
relacionadas com o funcionamento do portal.
Aps esse primeiro evento, uma empresa de in-
formtica foi contratada para formatar a pgina web
no endereo www.observatoriost.com.br e vrias ar-
ticulaes entre centrais sindicais e profissionais da
rea de sade do trabalhador ligados ao Observat-
rio foram desenvolvidas visando a contribuir para
a discusso de pautas concretas que demandavam
respostas das centrais sindicais.
Uma destas pautas contemplou o Nexo Tcni-
co Epidemiolgico Previdencirio NTEp (BRA-
SIL, 2007; OLIVEIRA, 2010), que sofreu ataques
de representantes da Confederao Nacional da
Indstria (CNI) visando a impedir a sua implan-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 139-148, 2013
tao (CONFEDERAO NACIONAL DA INDS-
TRIA, 2009). Tratava-se de resistir a mudanas de
critrios de avaliao das condies de trabalho,
com repercusses sobre a contribuio financeira
das empresas ao Seguro de Acidente do Trabalho
(SAT). No processo de aprofundamento da compre-
enso sobre este tema, representantes das centrais
comearam a reunir-se com frequncia no esfor-
o de chegarem a uma posio consensual sobre
o assunto e desencadearem aes em defesa dos
aspectos que representassem avanos na defesa da
sade dos trabalhadores. Um importante semin-
rio na Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segu-
rana e Medicina do Trabalho (Fundacentro) em
dezembro de 2009, com participao de lideranas
sindicais, tcnicos do setor pblico e privado e re-
presentantes da Organizao Internacional do Tra-
balho (OIT) e da OPAS evidenciou a complexidade
dos interesses dos diversos setores sociais e das
dificuldades e obstculos para implementar proce-
dimentos que visam construo de um sistema
que propicie maior interveno do estado na me-
lhoria das condies de trabalho (NEXO TCNICO
EPIDEMIOLGICO E FATOR ACIDENTRIO DE
PREVENO, 2009).
Seguiram-se vrias videoconferncias nacionais
com membros da coordenao do Observatoriost em
diferentes estados do Brasil para discutir encami-
nhamentos concretos decididos no seminrio e para
programar atividades conjuntas das centrais na rea
de sade do trabalhador, como as manifestaes por
ocasio do dia 28 de abril, Dia Mundial em Memria
das Vtimas de Acidentes do Trabalho, nos anos de
2009 a 2011.
Segundo Seminrio Nacional do Observatoriost
O segundo seminrio nacional que lanou oficial-
mente o Observatoriost ocorreu no auditrio da Fora
Sindical em 19 e 20 de maio de 2010 em So Paulo.
Este seminrio contou com a participao de cerca de
cem pessoas, entre as quais representantes das seis
centrais sindicais, da Cosat, do Ministrio da Sade,
de profissionais de Cerests, do Ministrio do Tra-
balho e Emprego, da Fundacentro, da OPAS, da
OIT, da Confederao Nacional dos Trabalhadores
na Agricultura (Contag) e de pesquisadores da Fio-
cruz, da Unicamp, da Faculdade de Sade Pblica
da USP, da Faculdade de Medicina da Unesp-Botu-
catu, entre outros convidados. A agenda do semi-
nrio incluiu apresentao do portal do Observa-
trio, de experincias internacionais em sade do
trabalhador e discusses em grupo sobre a agenda e
o programa de trabalho cumpridos pelo Observato-
riost nos anos 2009 e 2010.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 139-148, 2013
Este seminrio contou com cobertura do Canal
Sade da Fiocruz cujos reprteres entrevistaram l-
deres sindicais e acadmicos acerca da magnitude
dos acidentes e dos bitos relacionados com o tra-
balho no Brasil, das polticas pblicas necessrias
para reduzi-los e da importncia do protagonismo
dos sindicatos e dos trabalhadores na melhoria da
sade do trabalhador brasileiro. As principais ques-
tes debatidas no seminrio foram o detalhamento
do portal e a agenda de trabalho do Observatrio,
abordados tanto nos grupos de discusso, como na
plenria final. A mais importante definio acorda-
da durante este evento foi a priorizao da vigiln-
cia e preveno das mortes no trabalho como eixo
temtico central para desenvolver o Observatrio,
porque se trata de problema grave no Brasil e se-
ria tema prioritrio para construir aes concretas
e unitrias do movimento sindical na rea de Sade
do Trabalhador.
O portal Observatrio Sade dos Trabalhadores
A partir do feedback do seminrio, a pgina e o
gerenciamento do portal do Observatoriost foram de-
senhados para dar conta dos seguintes elementos:
Compilao de documentos, artigos e relatrios
sobre sade do trabalhador, enfocando parti-
cularmente: mortes e leses no trabalho; vigi-
lncia epidemiolgica da sade do trabalhador;
NTEp e Fator Acidentrio de Preveno (FAP); e
ateno integral sade do trabalhador.
Cobertura da grande imprensa e da imprensa
especializada sobre sade do trabalhador, in-
cluindo notcias de jornal, fotos e vdeos de
seminrios organizados pelo OST, pelas cen-
trais e pelos sindicatos afiliados, e rgos do
governo. Alm disso, foram tambm publica-
dos podcasts de entrevistas com lideranas sin-
dicais e palestras proferidas por profissionais
vinculados ao OST e ao Ministrio da Sade.
Anncios regulares de eventos patrocinados pe-
las centrais e por sindicatos afiliados, rgos tri-
partites e demais instituies envolvidas na rea
de Sade do Trabalhador, como o Tribunal Su-
perior do Trabalho (TST). Por exemplo, o portal
anuncia livros e eventos relacionados rea.
Frum interno para discusso e debate entre
dirigentes das centrais e do Comit Editorial,
acessvel atravs de senha.
Cadastro de membros do portal para que estes
pudessem receber boletim peridico com in-
formaes sobre os ltimos assuntos publica-
dos no portal.
143
 Atualizao constante do portal por membros
do Comit Editorial. No segundo semestre de
2011, o OST contratou jornalista com experi-
ncia sindical para facilitar a publicao de
materiais e notcias.
Contratao de empresa de informtica para ge-
renciar o portal (webmaster) com regularidade
e transformar o portal em Organizao Social
com a extenso de sigla de internet .org.
Frum das Centrais Sindicais em Sade do Trabalhador
O amadurecimento do trabalho conjunto das
centrais no mbito do Observatrio, e paralela-
mente a ele, levou, em 2009, deciso de convidar
participantes do Observatoriost para reunies do
Frum das Centrais Sindicais em Sade do Traba-
lhador. O objetivo foi facilitar e fortalecer o debate
entre as centrais, visando chegar a posies sli-
das e unitrias em temas de sade do trabalhador,
incluindo a construo da unidade poltica das
centrais em diversos fruns de sade do trabalha-
dor, entre eles os de carter tripartite. Por exemplo,
as centrais tiveram uma srie de encontros, entre
2008 e 2009, com a Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS) para discutir a cobertura ofe-
recida aos sindicatos pelos planos privados de as-
sistncia mdica suplementar. Estes encontros for-
jaram unidade entre elas na exigncia de incluir a
sade do trabalhador nos contratos suplementares
privados de sade.
Aps o seminrio de maio de 2010, as centrais
constituram uma Secretaria Executiva rotativa, a
cargo de cada central, por um perodo de seis meses,
possibilitando a participao igualitria nas tarefas
de coordenao deste frum. A Secretaria Executiva
ficou encarregada de convocar e garantir local e in-
fraestrutura para reunies regulares bimestrais e ex-
traordinrias quando necessrio, elaborar relatrios
e encaminhamentos decididos pelos participantes,
convidar outras instituies para as reunies e apre-
sentar proposta de calendrio de reunies.
A participao dos profissionais do OST no f-
rum das centrais solidificou a relao entre esses
atores e grande parte dos temas de interesse passou
a ser compartilhada com a concretizao de convi-
tes das centrais sindicais para que os editores do
Observatoriost comparecessem a reunies convoca-
das pelo Frum das Centrais, nas quais so discu-
tidas pautas conjuntas do movimento sindical. Por
diversas vezes, profissionais vinculados ao OST
foram convidados a participar de congressos inter-
9
Frum Acidentes de Trabalho: Anlise, Preveno e Aspectos Associados. Disponvel em: <http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.
php?id=52>. Acesso em: 8 maio 2013.
144
nos das centrais como palestrantes sobre temas de
sade do trabalhador.
O apoio institucional do Ministrio da Sade
para o OST facilitou o intercmbio com os Cerests
da Renast. O portal referencia diretamente os links
institucionais vinculados com a rede dos Cerest. Os
sindicalistas e os assessores tcnicos do Observato-
riost tm participado ativamente como convidados
nas ocasies anuais em que a rede se rene para
planejamento e avaliao nacional de cobertura,
qualidade e propsitos dos servios. A integrao
do OST com a rede dos Cerest constitui importante
fator para o fortalecimento do vnculo com a rede
de servios de ateno sade do trabalhador rela-
cionada ao SUS.
Oficina Nacional sobre Preveno de Mortes por
Acidentes no Trabalho
A priorizao da vigilncia e da preveno
das mortes no trabalho como tema principal do
Observatoriost levou organizao de oficina em So
Paulo, nos dias 11 e 12 de julho 2011, em parceria
com o Frum Anlise e Preveno de Acidentes do
Trabalho9, liderado por professores da Faculdade
de Sade Pblica da USP e da Faculdade de Medi-
cina da Unesp-Botucatu. Essa oficina, realizada no
Sindicato dos Bancrios de So Paulo, Osasco e Re-
gio, contou com a participao de formuladores de
polticas de sade do trabalhador, profissionais da
rede de servios, de instituies governamentais,
das centrais sindicais e de rgos de pesquisa. Den-
tre seus objetivos, citam-se: a) obter sntese atua-
lizada do panorama atual do problema dos aciden-
tes de trabalho fatais, como descrever as tendncias
temporais, os setores prioritrios e as experincias
de interveno; b) apresentar/recomendar textos
para orientar a ao de servios, sindicatos e pes-
quisadores diante dos casos de acidentes do traba-
lho fatais; c) elaborar recomendaes de polticas
pblicas para enfrentar o problema; d) apresentar
experincias bem-sucedidas de interveno que re-
duziram mortes no trabalho.
Como preparao para a oficina, foi elaborado
um termo de referncia que reuniu contribuies
de pesquisadores com reconhecida experincia em
pesquisa e na implementao de programas de vi-
gilncia de acidentes de trabalho fatais. O termo de
referncia elencou os principais argumentos e esta-
tsticas relativos gravidade do problema e sugeriu
polticas pblicas necessrias para reduzir a magni-
tude e o impacto das mortes no trabalho.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 139-148, 2013
O papel desempenhado por tcnicos e centrais
O desejo de construir uma aliana to almejada
entre o trabalho de lideranas sindicais com o de
pesquisadores, professores e profissionais de rgos
pblicos no tem sido acompanhado das devidas ini-
ciativas que tornem essa prtica natural e cotidiana.
O OST aponta para a possibilidade de construo de
aliana entre lideranas sindicais, pesquisadores, pro-
fessores e profissionais de rgos pblicos com vistas
a unir o conhecimento, a experincia e a prtica dos
diferentes atores interessados no enfrentamento das
ms condies de trabalho. Parece, no entanto, que o
movimento sindical ainda no reconhece a importn-
cia do Observatoriost como sua prioridade.
Sintomtico dessa situao que at o incio de
2012, o Frum das Centrais no tinha resolvido a
questo da ancoragem da pgina do portal Observa-
toriost. Desejava-se ancorar a pgina em uma orga-
nizao social intersindical que pudesse veicular na
internet uma pgina com caractersticas peculiares
extenso .org. As discusses foram encaminha-
das para rgos como o Departamento Intersindi-
cal de Estudos de Sade e Ambientes do Trabalho
(Diesat) e o Departamento Intersindical de Estudos
Econmicos e Sociais (Dieese), e no estava afastada
a hiptese dessa ancoragem institucional, mantidas
as caractersticas de controle sindical rotativo orga-
nizado e compartilhado. Alm disso, a sustentao
financeira, ressalte-se, de pequenas propores, no
um assunto equacionado e decidido nas centrais e
tampouco em seu frum.
Por um lado, os tcnicos assumem a atribuio de
informar devidamente os tpicos relevantes em sade
dos trabalhadores e ambiente, de propor discusses
sobre temas polmicos e, por outro, propem-se a no
interferir na tomada de decises de encaminhamen-
tos polticos e de gesto estratgica do movimento
sindical. As decises editoriais sempre foram toma-
das por consenso, no havendo votao por maioria.
A rejeio de qualquer tema ou proposta editorial por
apenas um editor de qualquer das centrais foi sufi-
ciente para redirecionar o tema para discusses in-
ternas, de modo a no causar desgaste pblico ou das
bases sindicais entre as categorias de trabalhadores.
Houve o cuidado de se preservar um espao vir-
tual e presencial exclusivo denominado Frum das
Centrais, no qual os tcnicos s participaram quan-
do convidados. Nesse espao, os representantes das
centrais sindicais se reuniram e decidiram em con-
junto manter a perspectiva da ao coletiva segundo
suas polticas especficas.
O papel atribudo pelo Frum das Centrais aos
tcnicos foi de subsidiar de modo tico, sem su-
bordinao poltica e sem conflitos de interesse, as
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 139-148, 2013
discusses sindicais sobre o tema sade, trabalho e
ambiente. A participao de alguns profissionais na
elaborao do projeto se deu a partir de seu com-
promisso profissional e acadmico em construir este
Observatrio, sem que esta participao refletisse
necessariamente a posio de suas instituies de
origem. Os profissionais vinculados ao Cesteh, po-
rm, tiveram apoio institucional e o representaram
oficialmente. O balano da participao, realizado
pelos tcnicos no Observatrio, sugere que estes fo-
ram os mais compromissados com a criao e a ma-
nuteno do portal desde o seu incio. Os seminrios
atraram a presena de dezenas de tcnicos de insti-
tuies governamentais, porm sem continuidade e
com pouca ligao com o portal.
O papel dos representantes sindicais, tambm
percebido pelo grupo tcnico assessor, foi de ampliar
seu debate para perspectivas acadmicas e reunir ins-
trumentos para suas aes coordenadas nos pontos
em que conseguiram avanos e conquistas unificado-
ras entre os anos de 2004 e 2011, como foi o caso da
defesa do NTEp, do FAP e da humanizao do atendi-
mento mdico-pericial da Previdncia Social brasilei-
ra (BRASIL, 2003).
Ainda segundo avaliao do grupo tcnico asses-
sor, a participao dos sindicalistas no Observatrio
teve altos e baixos relacionados, em muitas ocasies,
com a dinmica interna das centrais e do movimento
sindical. Por exemplo, todas as centrais sindicais par-
ticiparam dos seminrios e enviaram representantes
de sindicatos importantes para os eventos. Alguns re-
presentantes das centrais mantiveram compromisso
constante com o OST, enquanto outros mantiveram
relao mais distante e ocasional. A experincia do
OST sugere que, por um lado, h interesse em cons-
truir um vnculo contnuo e duradouro com profis-
sionais e tcnicos da rea de Sade do Trabalhador,
claramente manifestado e demonstrado por vrias
lideranas sindicais das centrais comprometidas com
a sade do trabalhador. Por outro, no h suficiente
apoio nas prprias centrais para que se invista neste
esforo. Esta dificuldade parece explicar a participa-
o irregular de algumas Centrais no Observatrio.
A maioria dos representantes das centrais com-
pareceu e participou das reunies de planejamento e
seminrios, embora no tenham demonstrado partici-
pao ativa e mobilizada na colocao de documen-
tos, notcias e links no portal. Esta atitude pode, por
um lado, revelar maior interesse em agregar informa-
es s pginas de internet das prprias centrais cujos
links figuram no portal do Observatoriost, sem perder
a participao poltica na articulao coletiva das li-
deranas sindicais interessadas na Sade do Traba-
lhador. Por outro lado, pode tambm sinalizar a ex-
pectativa de que apenas os tcnicos e os acadmicos
desempenhassem seu papel na seleo e na difuso
das informaes tcnicas e polticas pelo portal.
145
 A coordenao rotativa do Frum das Centrais
evidenciou tambm maturidade poltica para articu-
lao em ambiente no qual existem muitos conflitos
de ordem poltica, cultural e econmica. Quando os
conflitos da poltica sindical se aprofundam entre os
prprios representantes dos trabalhadores, a poltica
unificada de sade tende a assumir aspectos secund-
rios. Essa mesma poltica unitria pode ou no ser re-
tomada medida que confluem as demandas dos tra-
balhadores por polticas pblicas que defendam seus
servios de sade contra a privatizao e a reduo rio de Sade do Trabalhador como uma rede, aps
dos benefcios impostos pelo capital financeiro contra
o estado de bem-estar social. (HARVEY, 1989, 2005).
Situao atual do Observatoriost e perspectivas futuras
A pgina de internet do Observatoriost dispe de
oramento inicial para permanecer no ar at abril de
2013. Segundo estatsticas do provedor de servios
de internet, o portal recebeu cerca de 300 visitantes
por ms no primeiro semestre de 2012, sendo que
75% das visitas eram de visitantes que estavam re-
tornando ao site aps visitas anteriores.
Ocorreram mais de duzentos pedidos de en-
vio sistemtico de aviso de renovao de notcias
pelo comunicado automtico do tipo podcast e
eventuais boletins. A maioria desses pedidos de
atualizao foi procedente de lideranas sindicais
de base e de profissionais de sade ligados aos
Cerests da Renast. Os visitantes da internet visuali-
zaram mensalmente cerca de mil pginas do portal
com acesso a notcias, links e documentos do repo-
sitrio de arquivos em formato PDF.
Os tcnicos do grupo editorial do portal foram
convidados, durante o perodo de 2006 a 2012, a
participarem de vrios seminrios e fruns das cen-
trais participantes em So Paulo, Braslia, Rio de Ja-
neiro, Salvador e Porto Alegre, onde apresentaram
a evoluo do Observatrio e participaram de dis-
cusses sobre as polticas de Sade do Trabalhador
de interesse das organizaes sindicais que promo-
veram as reunies.
As centrais sindicais participantes do Comit
Editorial no definiram sua continuidade alm des-
se perodo. Este processo no teve desfecho at o mo-
mento em que foi redigido este relato de experin-
cia. Espera-se a continuidade do processo de dis-
cusso entre as centrais sindicais sobre estratgias
de coordenao e de financiamento para alm dos
recursos iniciais governamentais. A ao sindical
unificada no abre espaos para recriminaes ou
divisionismos antes que tenha sido feito todo esfor-
o pela continuidade do projeto, incluindo novos
parceiros na poltica sindical que est em constante
desenvolvimento.
146
Concluso
O Observatriost obteve, como resultados prin-
cipais, avanos na unidade poltica e programtica
para ao unitria do Movimento Sindical com pro-
fissionais da rea de Sade do Trabalhador. Adota-
ram-se estratgias de difuso de informaes rele-
vantes para orientar a luta pelo estabelecimento de
polticas pblicas de Sade do Trabalhador. Embora
a inteno do projeto fosse construir o Observat-
mais de trs anos de experincia concreta, h que
se reconhecer que este OST funciona muito mais
como uma clearinghouse que como rede. Como
clearinghouse, organizou e publicou com sucesso
grande nmero de documentos, artigos, notcias de
eventos, vdeos, dentre outros que tm sido utiliza-
dos por pesquisadores, sindicalistas e profissionais
da rea de Sade do Trabalhador.
Houve dificuldades na consolidao financeira
da rede e do portal que podero ser superadas com o
desenvolvimento dos mecanismos de editorao do
portal e de reforo para a rede cientfica e sindical
nos setores sade e ambiente. A adoo de secretaria-
do geral rotativo e a gesto por consenso constituem
estratgias de superao de impasses que podem dar
base duradoura para o crescimento tanto do Frum
das Centrais, quanto do portal do Observatoriost no
seu papel de criar consensos e polticas de unidade.
A superao das insuficincias de articulao e
financiamento poder ser atingida com reforo aos
mecanismos de atuao consensual, conseguindo
recursos humanos e financeiros para o trabalho
tcnico-cientfico de buscar informao, ancorar a
pgina de internet e garantir mecanismos de dis-
seminao de livre acesso para qualquer trabalha-
dor ou estudioso interessado. A integrao poltica
dos representantes das centrais sindicais brasilei-
ras com as instncias participativas abertas pelos
Ministrios das reas Sociais, como Sade, Previ-
dncia, Trabalho, Educao, entre outras, podero
reforar o papel tcnico-cientfico de subsidiar o
controle social e o estabelecimento de novas polti-
cas pblicas para o setor.
Outra decorrncia importante criar mecanismos
de formao de novos pesquisadores, estudiosos e
tcnicos que conheam a dura realidade enfrentada
pelos trabalhadores, participando junto com eles na
busca de alternativas para modific-la e abrindo es-
paos nos rgos e servios pblicos, na academia e
em outras instituies de formao e pesquisa que
contribuam para a construo e a consolidao de
frentes de resistncia ao processo crescente de pre-
carizao do trabalho, que traz graves consequn-
cias para a sade e a segurana no trabalho
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 139-148, 2013
Contribuies de autoria

Siqueira, C. E.: Contribuio principal no projeto e no delineamento, no levantamento de dados ou na sua

anlise e interpretao; elaborao do manuscrito ou contribuio importante na sua reviso crtica; aprova-
o final da verso a ser publicada. Pedra, F.; Corra Filho, H. R.; Castro, H. A. de: Contribuio substancial
no projeto e no delineamento, no levantamento de dados ou na sua anlise e interpretao; elaborao do ma-
nuscrito ou contribuio importante na sua reviso crtica; aprovao final da verso a ser publicada. Maeno,
M.: Contribuio no levantamento de dados, na anlise e na interpretao; elaborao do manuscrito ou con-
tribuio importante na sua reviso crtica; aprovao final da verso a ser publicada.

Agradecimentos

Os autores agradecem s Centrais Sindicais Brasileiras o apoio institucional e poltico para articular estudos
e pesquisas acadmicos com a realidade do mundo do trabalho. Esse agradecimento dirigido s centrais que
aceitaram desencadear o processo de criao e sustentao do Observatrio de Sade do Trabalhador. Os nomes
e os portais das centrais podem ser vistos e acessados como links diretos por meio da pgina do Observatoriost.

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148 Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 139-148, 2013

 Relato de experincia

Sade Ocupacional na regio central do estado de

Nova York: um ambulatrio de doenas ocupacionais
Michael B. Lax com financiamento pblico 25 anos depois
Occupational Health in central New York: a publicly funded
occupational health clinical center after 25 years

Occupational Health Clinical Centers. Resumo

Department of Family Medicine, State
University of New York Upstate Medical
University, Syracuse, NY, USA.
Contato:
Email:
laxm@upstate.edu
Traduo
Lucas Ferreira de Campos
Carlos Eduardo Siqueira
Reviso final da traduo
Kleber dos Santos
O autor declara que no h conflito de
interesse.
Para tratar o problema do sub-reconhecimento de agravos relacionados ao traba-
lho, em 1987, o estado de Nova York utilizou financiamentos pblicos para criar
uma rede de ambulatrios de sade ocupacional, que continua sendo o nico pro-
jeto de seu tipo nos Estados Unidos. Sua misso o diagnstico, o tratamento e a
preveno de doenas ocupacionais. O financiamento pblico foi necessrio para
sustent-la e permitir que funcionasse de forma independente e universalmente
acessvel. Este artigo relata as experincias dos Ambulatrios de Sade Ocupacio-
nal (Occupational Health Clinical Centers OHCC) ao longo dos ltimos 25 anos.
Cada servio parte da rede e atende grande parte da regio central do estado de
Nova York. Durante este perodo, os ambulatrios construram uma experiente
equipe multidisciplinar e um programa multifacetado, que inclui atividades clni-
cas, aes de capacitao e educao, assessoria tcnica e pesquisa. Alcanaram
considervel sucesso em estabelecer-se como um recurso para os trabalhadores
acidentados na regio e como defensores, do ponto de vista clnico, de trabalha-
dores acidentados nos seus locais de trabalho e junto ao sistema de compensao.
Como os OHCCs se movem em direo nova fase, desafios considerveis perma-
necem, especialmente na identificao e no acesso de trabalhadores submetidos a
situaes de alto risco com pouco alcance aos servios de sade.
Palavras-chave: ambulatrio de sade ocupacional; sade do trabalhador;
medicina do trabalho; servios de sade ocupacional; disparidades em sade
ocupacional.

Abstract
To address the problem of the under-recognition of occupational disease, New
York State used public funds to create a network of occupational health clinical
centers (OHCN) in 1987. New York States OHCN remains the only project of its
kind in the United States. The mission of the network centers was the diagnosis,
treatment and prevention of occupational illness. Public funding was necessary to
sustain the network and to allow it to function independently and to be universally
accessible. This paper reports on the experiences of the Occupational Health
Clinical Centers (OHCC) over the last 25 years. The OHCC is part of the OHCN
serving a large portion of central New York State. Over this time period the OHCC
has built an experienced multidisciplinary team and a multi faceted program
including clinical activities, training and education, technical assistance, and
research. The OHCC has achieved considerable success in establishing itself as a
resource for injured workers in the region, and as an advocate for injured workers
medically, in their workplaces, and in the Workers Compensation system. As the
OHCC moves into its next phase, considerable challenges remain, particularly in
Recebido: 19/01/2012 identifying and reaching high risk and under-served workers.
Revisado: 08/03/2013 Keywords: occupational health clinics; worker health; occupational medicine;
Aprovado: 15/03/2013 occupational health services; disparities in occupational health.

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013 149

Origens e misso da rede de clnicas de
Sade Ocupacional (OHCN)2
Em meados dos anos 1980, ficou evidente para
sindicatos, ativistas de sade e segurana no trabalho,
acadmicos e profissionais interessados em sade do
trabalhador que a questo das doenas ocupacionais
era um problema sem a devida ateno no estado de
Nova York. Para remediar a situao, foi projetada
uma rede de ambulatrios especializados em sade
ocupacional que cobrisse o estado. O Comit de Segu-
rana e Sade Ocupacional de Nova York, uma coali-
zo de sindicatos, profissionais da sade e segurana
no trabalho e ativistas iniciaram uma campanha para
obter financiamento para uma rede de ambulatrios.
Havia duas chaves para o sucesso da campanha.
A primeira seria a construo de uma aliana no
mbito estadual que fosse capaz de atingir polticos,
tanto democratas, quanto republicanos. Democratas
representavam a maioria dos centros urbanos, in-
cluindo Nova York, enquanto Republicanos domina-
vam as reas rurais e suburbanas do norte do estado
e em Long Island. O segundo elemento-chave foi um
estudo acadmico acerca da doena ocupacional no
estado de Nova York, realizado por pesquisadores da
Universidade Mount Sinai (doravante indicado como
estudo da Mount Sinai), em Nova York, usando fi-
nanciamentos que haviam sido obtidos do Estado.
O estudo da Mount Sinai (LANDRIGAN; MARKO-
WITZ, 1987) documentou e quantificou o que os sindi-
catos e ativistas haviam argumentado h muito tempo,
mostrando que: 1) Um nmero significativo de traba-
lhadores morreu ou adoeceu como resultado de expo-
sies no local de trabalho a cada ano em Nova York;
2) Muitos trabalhadores em todo o estado trabalhavam
em condies perigosas, colocando-os em risco de de-
senvolver doenas ocupacionais; 3) Os custos econ-
micos por doena ocupacional eram enormes; 4) Havia
uma ausncia quase total de servios mdicos ocu-
pacionais em todo o estado para lidar com estes pro-
blemas. Como soluo para o problema, o estudo da
Mount Sinai imaginou uma rede de ambulatrios
de sade ocupacional (OHCC)3 que seria financiada
pelo Estado para diagnosticar, tratar e prevenir doen-
as ocupacionais. Cada centro teria responsabilidade
regional, tornando possvel o acesso em todo o estado,
e seria composto por uma equipe multidisciplinar li-
2
N.T.: Occupational Health Clinic Network (OHCN). Manteremos ao longo do texto a sigla em ingls.
3
N.T.: Occupational Health Clinical Centers (OHCC). Manteremos ao longo do texto a sigla em ingls.
4
N.T.: Trata-se da maior central sindical dos Estados Unidos (http://www.aflcio.org) Fonte: Wikipedia. Disponvel em: <http://en.wikipedia.
org/wiki/AFL%E2%80%93CIO>. Acesso em: 10 jun. 2013.
5
N.T.: Seguros de compensao: a compensao dos trabalhadores (workers compensation) um sistema estatal que prev o pagamento de
servios mdicos, compensao parcial dos salrios perdidos e reabilitao profissional para trabalhadores lesionados.
150
derada por um mdico especializado em medicina do
trabalho. O ncleo da equipe deveria conter um higie-
nista industrial e um assistente social.
O financiamento pblico da rede foi necessrio
para a construo de organizaes que no seriam
viveis enquanto empresas privadas. Alm disso, per-
mitiu aos ambulatrios ficarem livres da dependn-
cia financeira direta dos empregadores, assegurando,
desta forma, opinies independentes. Outro benefcio
crucial do financiamento pblico foi a acessibilida-
de universal das clnicas. Qualquer trabalhador, pos-
suindo ou no seguro de sade ou meios de pagamen-
to, poderia utilizar os servios da clnica.
Um ltimo aspecto fundamental da viso proposta
pelo estudo da Mount Sinai foi a exigncia de que cada
servio recrutaria e manteria um Conselho Comunit-
rio Consultivo, que funcionaria como conexo entre os
servios e as comunidades, transmitindo as necessida-
des da comunidade para a clnica e assegurando que as
clnicas atendessem essas necessidades. Os conselhos
tambm serviriam como importantes voluntrios que
sensibilizariam a comunidade sobre as clnicas.
Depois que o estudo da Mount Sinai foi divulga-
do, a coalizo estadual usou-o como ferramenta para
tentar convencer os legisladores do Estado sobre a
necessidade de financiamento contnuo no projeto
de rede. Inteligentemente, o estudo continha ele-
mentos e recomendaes destinadas a uma ampla
gama de legisladores. A maioria destes poderia en-
contrar algo desejvel nas clnicas que ofereceriam
cuidados de alta qualidade e seriam acessveis, aten-
dendo s necessidades de um pblico amplo. A con-
federao sindical AFL-CIO (American Federation
of Labor Congress of Industrial Organizations4) era
um membro da coalizo e assumiu essa questo com
alta prioridade. A influncia de trabalhadores foi
outra importante razo para os polticos apoiarem a
criao da rede (TUMINARO, 1990).
Em 1987, a Assembleia Legislativa do estado
criou a Rede de Ambulatrios de Sade Ocupacional
(OHCN). O financiamento viria de pequeno aumento
no valor cobrado nos prmios dos seguros de com-
pensao5 dos trabalhadores, os quais, em teorica-
mente, todos os empregadores so obrigados a contra-
tar. O valor total do financiamento para a rede seria
determinado anualmente pelo governador e pelo Po-
der Legislativo, junto com o restante do oramento do
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
Estado. O valor legislado seria administrado pelo Sta-
te Department of Health6 (DOH), que havia lanado
edital para propostas de subveno com a inteno de
financiar um ambulatrio em cada regio designada
do estado, com exceo da cidade de Nova York, onde
haveria dois. Inicialmente, sete ambulatrios foram
financiados, cada um com sua prpria base institu-
cional. Cinco foram estabelecidos em faculdades de
medicina e outros dois de forma independente. Um
oitavo ambulatrio especfico logo foi acrescentado,
com um mandato para se concentrar com exclusivi-
dade sobre os riscos agrcolas em todo o estado.
A cada cinco anos, o estado lana novo edital
para propostas de subveno. Em 2008, a configura-
o regional foi alterada com a adio de trs novas
regies. Ao invs de criar novos ambulatrios para
as novas regies, os ambulatrios existentes aumen-
taram sua cobertura.
Origens e desenvolvimento do ambula-
trio de Syracuse
Syracuse foi o local escolhido para o ambulatrio
que serviria a regio central do estado de Nova York.
Esta regio abrangia uma grande rea, cobrindo mais
de 200 milhas de norte a sul e mais de 100 milhas*
de leste a oeste. Syracuse e seus arredores, com uma
populao de aproximadamente 450.000 habitantes,
era o maior centro urbano na regio. Como grande
parte do nordeste dos Estados Unidos, Syracuse e o
centro do estado de Nova York tinham uma economia
baseada na produo manufatureira, em transio na
dcada de 1980. Ao longo dos anos, grande parte da
base industrial fechou, deixando a educao, a sade
e outros servios como empregadores dominantes.
preciso tambm mencionar que a populao de
Syracuse era multitnica, com comunidades afro-
-americanas estabelecidas h muito tempo. Comuni-
dades latinas de vrias origens (predominantemente
de Porto Rico, Repblica Dominicana e Cuba, com
um menor nmero de mexicanos, guatemaltecos e
outros pases da Amrica Central e do Sul) cresce-
ram de forma significativa. Alm disso, grupos de
imigrantes da sia (Vietn, Laos), da frica (Sudo,
Somlia) e da Europa Oriental (Bsnia) foram adi-
cionados populao. Em contraste, a rea rural e
as pequenas cidades da regio permaneceram pre-
dominantemente brancas, embora em algumas reas
os trabalhadores migrantes (em especial do Mxico e
da Guatemala) tenham presena significativa.
6
N.T.: Departamento estadual de sade. No Brasil, o termo indicado seria secretaria.
7
N.T.: Universidade Mdica Estadual do Norte de Nova York.
* Equivalentes a 321 quilmetros e 160 quilmetros, respectivamente.
** Equivalentes a 200 quilmetros e 120 quilmetros, respectivamente.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
A presena de sindicatos na regio central do es-
tado de Nova York diminuiu acentuadamente desde a
abertura do primeiro OHCC. Mais de 25% da fora de
trabalho do estado era sindicalizada no final de 1980.
Como em grande parte do resto dos Estados Unidos,
os sindicatos industriais perderam uma parcela des-
proporcional de membros com a sada da indstria
da regio. Os metalrgicos mantm presena forte na
regio, assim como sindicatos representando traba-
lhadores da sade, da educao e do setor pblico.
Desde sua criao, o OHCC Syracuse tem sido
sediado na State University of New York Upstate
Medical (SUNYUM)7. um programa do Departa-
mento de Medicina da Famlia.
Em 2008, a rea servida pelo OHCC foi substan-
cialmente ampliada e dividida em trs regies se-
paradas aps reorganizao conduzida pelo DOH.
Embora as regies sejam distintas, todas foram inte-
gradas em um nico sistema de OHCC. Centros regio-
nais foram desenvolvidos em Canton, 125 milhas ao
norte de Syracuse, e em Binghamton, 75 milhas**
ao sul de Syracuse. Os escritrios regionais so for-
mados por uma combinao de moradores locais e
residentes em Syracuse. Os OHCC so administra-
dos por uma equipe de Syracuse e cada regio tem
seu prprio Conselho Consultivo.
Equipe clnica
A equipe do OHCC foi concebida de forma multi-
disciplinar, treinada em sade ocupacional, e lidera-
da por um mdico atuando como diretor mdico. O
DOH exigiu que o diretor tivesse residncia mdica
e fosse diplomado em medicina do trabalho. Um ad-
ministrador, um higienista industrial e um assisten-
te social completaram a equipe profissional.
O OHCC comeou com um diretor mdico e um
administrador, em conjunto com um assistente de
consultrio mdico (ACM) e secretrio. O papel do
ACM seria: o contato direto multifacetado e inclusi-
vo com o paciente; a organizao e a gesto de acom-
panhamento mdico; e a cobrana. Rapidamente se
tornou evidente que as funes desempenhadas pelo
ACM seriam demasiadamente exaustivas para serem
executadas por uma nica pessoa e por isso um res-
ponsvel pela cobrana foi logo contratado. Ao lon-
go dos dois anos seguintes, um higienista industrial
e um assistente social foram recrutados. Alm disso,
uma enfermeira com vasta experincia foi adiciona-
da equipe, de incio para fornecer assistncia dire-
ta ao paciente. Mais tarde, seu papel foi expandido
151
para diretora de servios ambulatoriais, assumindo
responsabilidades de superviso e administrao.
Ao longo dos anos subsequentes, a equipe cresceu
significativamente. No aspecto clnico, novos profis-
sionais foram adicionados para lidar com o aumento
da carga de pacientes. Por alguns anos, um segundo
mdico de medicina do trabalho foi empregado. No
entanto, as restries financeiras impediram o OHCC
de manter este mdico. Quando as operaes do
OHCC expandiram-se regionalmente, contou-se com
enfermeiras especializadas para trabalharem nos es-
critrios regionais e reforar o ambulatrio de Syracu-
se. Atualmente existem quatro enfermeiras que traba-
lham em colaborao com o diretor mdico.
Os pacientes so compartilhados por todos os
profissionais em qualquer consultrio. Esta estru-
turao permitiu ao OHCC maximizar a quantidade
de atendimentos ao paciente, apesar das restries
financeiras. Esta deciso tambm criou dois proble-
mas especficos. O primeiro que as enfermeiras
so treinadas em cuidados de adultos ou de famlia
e no recebem formao especfica em medicina do
trabalho. A curva de aprendizagem, consequente-
mente, pode ser muito prolongada, o que exige trei-
namento significativo e apoio contnuo. O segundo
problema diz respeito ao Seguro de Compensao
dos Trabalhadores. Defender os direitos dos pacien-
tes cobertos por esse sistema uma funo crucial
e importante do OHCC. Este seguro mais atrasado
do que outros sistemas de seguro e no reconhece
comentrios ou opinies de outros profissionais que
no sejam mdicos. Consequentemente, necessria
uma programao cuidadosa dos pacientes para ga-
rantir que o diretor mdico os atenda com certa regu-
laridade. Alm disso, outras medidas foram tomadas
para garantir ao Conselho de Compensao dos Tra-
balhadores e s seguradoras que as enfermeiras so
supervisionadas pelo diretor mdico e que todas as
decises relativas causalidade, ao diagnstico, ao
tratamento de doenas e incapacidade esto sendo
tomadas por ele ou tm, ao menos, seu consentimen-
to. Estas exigncias feitas pelo Conselho de Compen-
sao dos Trabalhadores contradizem as regulamen-
taes nacionais e do Estado, que caracterizam a
relao entre o diretor mdico e as enfermeiras como
colaborativa e concedem s enfermeiras uma ampla
gama de prticas que o sistema de compensao de
trabalhadores probe.
Com o tempo, tornou-se claro que o desenho
inicial da composio da equipe no atenderia ade-
quadamente s necessidades de acompanhamento
dos casos em avaliao na compensao de trabalha-
dores. Alm das necessidades dirias de organizar
testes de diagnstico, gerenciar encaminhamentos,
acompanhar resultados de testes e referncias, aten-
der a perguntas de pacientes, entre outras exigncias,
152
a compensao de trabalhadores impe um grande
conjunto de regras e requisitos adicionais. Como
consequncia, o trabalho de acompanhamento dos
casos multiplicou-se absurdamente, sendo que seu
escopo de fato no se encontrava nos planos iniciais
da equipe. O OHCC hoje emprega quatro enfermei-
ras gerentes de casos para atender tais necessidades.
As enfermeiras gerentes de casos tambm prestam
cuidados diretos ao paciente, verificam sinais vitais,
realizam exames e coletam sangue.
Outra necessidade de pessoal que merece ser men-
cionada a de atividades externas e educao. Era
evidente desde o incio que os esforos de expanso
das aes para fora da clnica seriam essenciais para
aumentar o conhecimento sobre o OHCC e o desen-
volvimento de relaes com outras organizaes da
regio. Inicialmente, essas atividades foram realiza-
das atravs de contratos com organizaes comunit-
rias. Estas relaes se mostraram valiosas, mas foi di-
fcil manter a constante comunicao necessria para
maximizar a colaborao e a efetividade. Mais recen-
temente, um financiamento suficiente foi consegui-
do para contratar uma pessoa responsvel por estas
aes em tempo integral para o escritrio de Syracuse
e outra em meio perodo para os escritrios regionais.
Isso resultou em uma melhora significativa na natu-
reza e na qualidade dos esforos de expanso externa,
uma vez que os funcionrios que desempenham esta
atividade esto totalmente integrados equipe mul-
tidisciplinar do OHCC. O centro mantm contratos
de servios com dois Centros de Trabalhadores, mas
estas parcerias so organizadas e supervisionadas de
perto pela equipe contratada do OHCC.
Atualmente, o OHCC est em transio dos pron-
turios mdicos de papel para eletrnicos. Prev-se
que esta medida ir alterar de forma significativa
tanto a natureza, quanto a quantidade de trabalho
relacionado aos pacientes. Como resultado, as res-
ponsabilidades da equipe e talvez a composio dos
membros da equipe mudem.
Atividades clnicas
Assistncia ao paciente
Avaliar indivduos com suspeita de doena ocu-
pacional a atividade principal do OHCC. Cerca
de 6.000 pacientes foram observados por meio de
aproximadamente 25.000 visitas desde que as portas
se abriram em 1989. A maioria vem para a clnica
solicitando parecer sobre a relao do trabalho com
sua condio de sade. Percentagem muito pequena
(menos de 5%) procura avaliao por doena ou sin-
tomas possivelmente no relacionados ao trabalho
(exposies domsticas ou outras).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
 No incio, esperava-se que os pacientes fossem
vistos uma ou duas vezes, um parecer seria emitido
sobre o nexo causal e a incapacidade do paciente,
que ento seria encaminhado ao seu clnico para a
continuidade do tratamento. Observa-se que esta
no a realidade da maioria dos pacientes que so
acompanhados por perodos prolongados e recebem
tratamento no OHCC. A principal razo para isso
que muitos mdicos hesitam em aceitar pacientes
com doenas relacionadas ao trabalho, principal-
mente porque no querem participar do sistema de
compensao dos trabalhadores.
Pacientes com leses e doenas relacionadas ao tra-
balho tm direito a benefcios do sistema de compensa-
o de trabalhadores. Em tese, mdicos so legalmente
obrigados a cobrar desse seguro por todos os pacientes
que atendem com doenas ou acidentes relacionados
ao trabalho. A compensao de trabalhadores um
sistema estatal que prev o pagamento de servios m-
dicos, a compensao parcial dos salrios perdidos e
a reabilitao profissional para trabalhadores lesiona-
dos. Os empregadores compram o seguro de acidentes
de trabalho de empresas de seguros. Consequentemen-
te, os Estados Unidos tm um sistema duplo de presta-
o de cuidados de sade: um para problemas mdicos
no relacionados ao trabalho e outro para doenas e
acidentes relacionados ao trabalho.
Trabalhadores acidentados, no entanto, ficam fre-
quentemente presos no meio dos dois sistemas, quan-
do seus casos so contestados pelos agentes das segu-
radoras. Os testes de diagnstico e de tratamento para
trabalhadores acidentados so com frequncia adiados
pelas operadoras de seguros e estes atrasos podem du-
rar meses ou at um ano ou mais antes que os proble-
mas sejam resolvidos. Nesse nterim, o paciente no
pode utilizar seu seguro de sade, mesmo que ele o
possua. Estes atrasos, alm do tratamento burocrti-
co, das dificuldades para receber e da necessidade de
depoimentos, esto entre as razes pelas quais os m-
dicos interessam-se cada vez menos em participar do
sistema de compensao de trabalhadores. Reformas
legislativas recentes tornaram a situao ainda pior.
Neste contexto, o OHCC tem lutado para manter
seu foco clnico em pacientes com doena ocupacio-
nal. Por muitos anos, a distribuio de diagnsticos
dos pacientes atendidos no OHCC foi composta de
cerca de 30% a 40% de doenas respiratrias e 30%
de leses musculoesquelticas em braos, ombros
e pescoo devido a esforos repetitivos e crnicos.
O restante inclui uma variedade de problemas de
sade decorrentes de exposio a qumicos, metais,
pesticidas ou rudo. Mais recentemente, o perfil de
pacientes passou a incluir muitas pessoas que pro-
curam tratamentos continuados e ajuda para suas so-
licitaes de compensao por dores crnicas depois
de leses agudas, na sua maioria na regio lombar.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
Quase metade dos pacientes atendidos trabalha
em setores tradicionalmente considerados perigo-
sos: construo civil, minerao e indstria ma-
nufatureira. Um tero trabalha na administrao
pblica (incluindo polcia, bombeiros e guardas pe-
nitencirios), na educao e nos cuidados de sade.
Os principais tipos de exposies perigosas asso-
ciadas a doenas ou leses entre os pacientes do
OHCC incluem fatores ergonmicos (por exemplo,
movimentos repetitivos, posturas extremas, ativi-
dades que exigem muita fora), asbestos e trauma
agudo. Outras exposies so variadas sem qualquer
predominncia especfica. Poluio do ar em am-
bientes fechados, que inclui bioaerossis, produtos
de limpeza, solventes, rudos e exposio a conta-
minantes presentes no World Trade Center, aps o
11 de setembro, tm sido relativamente comuns.
Exposies ao chumbo e a outros metais, assim como
a pesticidas, foram informados com frequncia
muito menor (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICAL
CENTERS, 2010).
O papel do assistente social
O assistente social tem sido um membro central
da equipe do OHCC desde o incio do ambulatrio.
Essa necessidade baseada no reconhecimento de
que o diagnstico de uma doena ocupacional tem,
com frequncia, significativas consequncias psico-
lgicas, sociais e financeiras. Trabalhadores aciden-
tados muitas vezes perdem seus empregos e, conse-
quentemente, seus salrios e benefcios (dentre eles,
o seguro de sade), o que resulta em graves preju-
zos financeiros que podem nunca ser ressarcidos.
Alm disso, trabalhadores lesionados que perdem
seus empregos tambm perdem muitas amizades e
conexes sociais e de apoio, assim como sofrem um
srio golpe em sua autoidentidade. Depresso, raiva
e ansiedade so quase certas, e geralmente se tornam
incapacitados perante si prprios e os outros.
O assistente social do OHCC aborda estas ques-
tes de vrias maneiras. Os pacientes so enca-
minhados tanto pelos mdicos que identificaram
problemas que precisam de ateno do assistente
social, quanto por solicitao do prprio pacien-
te. O paciente avaliado e servios adequados so
oferecidos. Normalmente incluem: aconselhamento
de curto prazo para ansiedade, depresso ou outros
problemas emocionais; encaminhamento aos recur-
sos comunitrios para sade mental caso o paciente
necessite de psicoterapia de longo prazo e/ou medi-
cao; facilidade de acesso a outros benefcios. Es-
tes, mais comumente, englobam, em curto prazo, o
seguro social para incapacidade, o seguro de sade
oferecido ou subsidiado pelo Estado, vale-refeio e
acesso habitao e transporte subsidiados.
153
 Trabalhadores lesionados tambm tm participa-
do em sesses de grupos organizadas pelo assistente
social, que incluem grupos de apoio por tempo limi-
tado e grupos educacionais. Os grupos de apoio fo-
cam, por vezes, em trabalhadores com alguns tipos
especficos de problema de sade, como distrbios
osteomusculares e mltiplas sensibilidades qu-
micas. Grupos educacionais trouxeram palestran-
tes para abordar questes que membros do grupo
identificaram como problemas, tais como o sistema
de compensao de trabalhadores ou o modo como
condies especficas so diagnosticadas e tratadas
clinicamente.
Preveno de doena ocupacional
Embora o diagnstico e o tratamento de doenas
e leses sejam a prioridade das atividades do OHCC,
a preveno continua a ser o objetivo central, talvez
elusivo. Muitos dos esforos de preveno do OHCC
comeam com um s paciente e incluem a participa-
o do higienista do OHCC, que um membro cen-
tral da equipe. Em reunies semanais com pacientes,
a situao de cada um avaliada a fim de determi-
nar se so necessrias ou recomendadas medidas de
controle de exposio no local de trabalho para man-
ter o paciente na sua atividade laboral ou para retor-
nar ao trabalho. Uma estratgia desenvolvida junto
com o paciente para tentar persuadir o empregador
a aceitar as alteraes recomendadas. A respon-
sabilidade do higienista inclui: coleta e anlise de
dados de exposio; recomendaes para coleta
de dados posteriores, englobando investigao no lo-
cal de trabalho; e recomendaes para alteraes no
local de trabalho a fim de controlar os problemas de
exposio identificados.
Uma das principais barreiras enfrentadas pelo hi-
gienista que o acesso do OHCC aos locais de traba-
lho dos pacientes bastante limitado. O OHCC no
tem poder de fiscalizao e precisa ser convidado
pelo empregador ou o sindicato (se houver) para ir
at o local de trabalho.
Apesar dos servios gratuitos ou de baixo custo
do OHCC e de seu papel no governamental que ofe-
rece conhecimentos e experincia sem a ameaa de
multas, os empregadores raramente optam por uti-
lizar os servios do higienista industrial do OHCC.
Isto se d provavelmente porque o centro visto
como bastante alinhado com o trabalhador aciden-
tado e com frequncia apoia reivindicaes de com-
pensao de trabalhadores contra as empresas.
Os sindicatos tm o direito de trazer seu prprio
perito para avaliar a sade e a segurana no local de
trabalho, mas o fazem apenas ocasionalmente. Em
resposta a uma recomendao do OHCC para uma
avaliao do local de trabalho, os empregadores con-
154
tratam seu prprio consultor de higiene industrial.
Se um sindicato est envolvido, ele pode inicialmen-
te fazer presso para o OHCC tambm participar,
mas muitas vezes negociam a contratao de outro
consultor aceitvel para a empresa ao invs de insis-
tir no OHCC como seu especialista escolhido. Como
consequncia, o centro raramente tem acesso direto
ao local de trabalho e o higienista do OHCC encon-
tra-se, em geral, na posio de crtica das avaliaes
do local de trabalho feitas por outros ao invs de ele
mesmo realiz-las.
Os profissionais do OHCC e da Rede aceitaram o
seu papel no regulatrio/governamental e no bus-
caram o reconhecimento legal do direito dos ambu-
latrios entrarem nos locais de trabalho. Como des-
crito acima, o OHCC tem procurado convencer os
empregadores dos benefcios de permitir o acesso do
ambulatrio, assim como trabalhar atravs dos sin-
dicatos para obter o acesso.
difcil avaliar sistematicamente os resultados
dos esforos do higienista relacionados aos pacien-
tes porque no so documentados ou acompanha-
dos de forma rotineira. A impresso que se tem
que uma proporo significativa das recomendaes
de controle de exposio do OHCC atendida pelo
menos em parte. Recomendaes que s envolvem
o paciente e no necessitam de cooperao, esforo
e, idealmente, o conhecimento do empregador so
as mais fceis de implementar. Por exemplo, um tra-
balhador com leses musculoesquelticas pode ser
capaz de avaliar a ergonomia de sua prpria estao
de trabalho utilizando os recursos fornecidos pelo
OHCC e pode ento fazer alteraes simples com
base em sua prpria avaliao. No outro extremo do
espectro, se as medidas preconizadas exigem um ato
do empregador, em especial se consistem em aes
que requerem despesas significativas, deslocamento
de pessoal ou que podem gerar precedentes para ou-
tros trabalhadores, provavelmente sero combatidas
ao invs de serem institudas. Por exemplo, um pa-
ciente que trabalha com um produto de limpeza em
uma escola desenvolveu asma severa. A recomenda-
o feita foi substituir o produto por outro menos
irritante. A escola se recusou, pois tinha um contrato
com uma empresa fornecedora de determinada linha
de produtos de limpeza que era utilizada na escola.
Vale mencionar que h relatos, bastante frequen-
tes, em geral de pacientes, de que as recomendaes
feitas podem ter sido ignoradas nos seus casos, mas
foram implementadas pelos empregadores mais tarde
para outros trabalhadores. Nestas situaes, os traba-
lhadores frequentemente fazem queixas formais para o
seguro de compensao de trabalhadores e a empresa
no deseja reconhecer sua responsabilidade legal pelos
problemas de sade. Paradoxalmente, ela vai contestar
as reclamaes dirigidas para a compensao de tra-
balhadores e nega ao trabalhador acidentado qualquer
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
assistncia, enquanto, ao mesmo tempo, faz algumas
mudanas para proteger outros trabalhadores das mes-
mas condies perigosas. Enquanto isso, o trabalhador
acidentado muitas vezes perde seu emprego porque se
torna incapaz de continuar a trabalhar sem ajuda ou
modificaes no local de trabalho.
A agncia que financia o OHCC, o Departamento
de Sade do estado de Nova York, exortou a rede de
clnicas para usar a sua populao de pacientes e
quaisquer outros dados relevantes para focar esfor-
os preventivos nas populaes trabalhadoras sob
risco. Para este fim, o OHCC tem de elaborar relat-
rio anual de vigilncia que resume seus dados clni-
cos e fornece a base para decises sobre para onde
direcionar futuros esforos.
Alm disso, nas reunies semanais de pacientes,
buscam-se e identificam-se oportunidades de pre-
veno. Por exemplo, dois trabalhadores com asma
foram atendidos, sendo que ambos trabalhavam em
uma fbrica de mquinas com exposio a fluidos
lubrificantes. Eles descreveram outros colegas em
seu setor que apresentavam sintomas semelhantes.
Neste caso, o sindicato e o empregador foram con-
tatados, o problema foi descrito, juntamente com as
implicaes para os outros trabalhadores, e os servi-
os do OHCC foram oferecidos para mais investiga-
o e remediao.
Na maioria dos casos, entretanto, oportunidades
de preveno so conquistadas de forma mais passi-
va, sob a forma de avaliaes do local de trabalho, exa-
mes mdicos ou oferta de treinamentos. Essas ativi-
dades so geradas por demandas, principalmente dos
sindicatos, mas s vezes dos empregadores. Exames
mdicos peridicos so normalmente realizados para
cumprir os regulamentos legais locais. Por exemplo,
um empregador foi multado pela Occupational Safety
and Health Administration8 (OSHA) por expor traba-
lhadores a nveis altos de slica. O empregador cha-
mou o OHCC para realizao de exames para triagem
de silicose, conforme exigido pela OSHA. Os exames
mais comumente realizados so os de amianto, teste
de adequao da proteo respiratria e exposio ao
chumbo, todos exigidos pela OSHA.
Os exames s vezes so teis para outros fins
que no o seu objetivo principal. O sindicato dos te-
lhadeiros utiliza o OHCC para exames de amianto
e de adequao da proteo respiratria conforme
exigido pela OSHA aos seus membros na rea de
Syracuse. No entanto, a maioria dos que trabalham
com telhados raramente ou nunca usa mscara respi-
ratria e est, pelo menos hoje em dia, exposta a uma
quantidade mnima de amianto. Porm, os membros
8
N.T.: Administrao de Segurana e Sade Ocupacional. rgo federal que estabelece e faz cumprir as normas sobre sade e segurana do
trabalho no setor privado.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
do sindicato so habitualmente expostos a solventes
e outros produtos qumicos, muitos sofrem de dor
lombar devido movimentao de materiais e outros
movimentos que fazem. Alm disso, muitos deles
no tm acesso regular a mdico ou cuidados mdi-
cos, portanto o exame de triagem o nico momento
em que recebem cuidados de profissional de sade.
Muitas vezes, os membros do sindicato tm proble-
mas de sade no relacionados ao trabalho, mas que
requerem ateno. Os mais comuns so presso arte-
rial alta e tabagismo. A triagem do amianto e o teste
de efetividade da proteo respiratria levam os tra-
balhadores aos ambulatrios onde outros problemas
de sade podem ser resolvidos.
Um dos exames de triagem no obrigatrios ofe-
recidos pelo OHCC em vrios locais voltado aos
distrbios osteomusculares e ergonomia. Nesta
triagem, trs profissionais mdico, higienista/er-
gonomista e fisioterapeuta encontram-se em trs
estaes, onde recebem os participantes. Normal-
mente, os participantes apresentam alguns sintomas
relativamente leves e muitas vezes no foram avalia-
dos por nenhum profissional de sade. Eles so be-
neficiados: pela opinio de mdicos sobre seu diag-
nstico e sobre quais seriam as prximas etapas de
diagnstico e tratamento apropriadas; pela anlise
do higienista/ergonomista sobre os riscos ergonmi-
cos presentes nos seus locais de trabalho e como en-
frent-los; e pelas recomendaes de fisioterapeutas
acerca dos exerccios e tratamentos para aliviar os
sintomas. Os exames so gratuitos e tm sido reali-
zados em sales e organizaes comunitrias. Alm
de oferecer conselho e, espera-se, proteo mais
efetiva para pessoas em estgio de adoecimento me-
nos avanado do que os pacientes do OHCC, estas
sesses de triagem podem tambm revelar possibili-
dades para intervenes de sade pblica em locais
de trabalho especficos. A triagem pode sugerir um
padro de leso ou condies particularmente peri-
gosas em uma situao de trabalho especfica. Uma
estratgia para abordar as questes pode ento ser
desenvolvida e implementada.
A educao e o treinamento oferecidos pelo OHCC
tiveram vrios grupos-alvo principais. Profissionais
de sade incluindo mdicos, enfermeiros e assisten-
tes sociais tm sido um foco contnuo. A localizao
do OHCC em um departamento de uma faculdade
de medicina oferece oportunidades de contato com
profissionais de sade em formao e formados. A
Medicina do Trabalho tem espao regular, embora
limitado, no currculo dos estudantes de Medicina,
tanto nas residncias em medicina interna, como na
medicina de famlia e no currculo do curso de enfer-
155
magem. Relaes com a escola local de servio social
tambm so de longa data. Atravs destas atividades,
profissionais de sade ganham habilidade na detec-
o da doena ocupacional e tornam-se melhor pre-
parados para lidar com e encaminhar pacientes que
apresentem problemas de sade relacionados ao tra-
balho. Mais recentemente, uma nfase especial para
os mdicos tem sido a compensao de trabalhadores,
na tentativa de convenc-los da importncia dos aci-
dentes de trabalho para os seus pacientes e da neces-
sidade da participao deles no sistema.
Sindicatos e trabalhadores formam o outro grupo
principal que participa de atividades educacionais
e de treinamento do OHCC. Assim como os exames
mdicos e as avaliaes de higiene industrial, s ve-
zes treinamentos so feitos para cumprir as normas
da OSHA no que tange eliminao do amianto e ao
trabalho com resduos perigosos. Outros cursos so
ad hoc, em resposta a questes especficas levanta-
das por trabalhadores ou seus sindicatos. Por exem-
plo, h alguns anos, um sindicato que representa tra-
balhadores de uma empresa de produo de filtros
descobriu que um material contendo slica estava
sendo utilizado na forma de p para reduzir o atrito
entre folhas de material transferidas na produo. O
sindicato solicitou uma reunio com fins educativos
na qual foram fornecidas informaes tcnicas acer-
ca dos riscos sade da exposio slica. Tambm
foi discutido o desenvolvimento de uma estratgia
de ao para controlar as exposies.
Outro treinamento que merece ser mencionado
como exemplo do envolvimento do OHCC nessas
atividades o programa de orientadores9 da AFL-
-CIO10 do estado de Nova York. Depois que a reforma
da compensao de trabalhadores fez mudanas sig-
nificativas na legislao do estado, a AFL-CIO desen-
volveu um programa de treinamento de dois dias para
formar membros do sindicato como orientadores da
compensao de trabalhadores que poderiam ajudar
os companheiros lesionados durante o processo. A
inteno do treinamento foi fornecer-lhes experin-
cia suficiente para que fossem capazes de oferecer
conselhos bsicos e encaminhamentos para recursos
legais e do sindicato. Por vrios anos o programa foi
disseminado em todo o estado e oferecido repetida-
mente, tendo treinado milhares de trabalhadores. Os
orientadores receberam certificado que compro-
vava sua participao no treinamento, que em geral
durava cerca de 16 horas, mas que no lhes conferiu,
entretanto, posio formal no sindicato. A maioria
funcionava informalmente, oferecendo conselhos aos
companheiros membros do sindicato que os procu-
9
N.T.: Na verso original, o autor emprega a palavra navigator, ou seja, navegador, sem sentido para ns.
10
A AFL-CIO do estado a principal organizao sindical que representa trabalhadores no mbito estadual.
11
N.T.: Na verso original, o autor emprega a palavra policy.
156
ravam. O OHCC participou regularmente dos treina-
mentos dos orientadores na sua regio oferecendo
uma perspectiva mdica juntamente com outros par-
ticipantes que tratavam das questes legais e relativas
relao entre trabalhadores e empresa.
Atividades de pesquisa
Como parte da sua obrigao em contribuir para a
preveno, o OHCC tem se envolvido em atividades de
pesquisa. Grande parte tem sido baseada nos registros
dos pacientes atendidos no servio, na forma de relatos
de casos clnicos ou de sries de casos. Por exemplo, o
OHCC notificou a ocorrncia de um grupo de casos de
trabalhadores envenenados por chumbo empregados
na indstria de cabos de telefone (LAX et al., 1996).
Outro exemplo foi um estudo que avaliou as questes
de sade ambiental e respiratria devido exposio a
bioaerossis e qumicos em uma estao de tratamento
de esgoto (LAX; SIWINSKI; MANETTI, 1999).
Outra pesquisa focou os aspectos da experincia
do trabalhador lesionado, em particular, no sistema
de compensao de trabalhadores. O trabalho feito
pelo OHCC tem documentadas as dificuldades que
trabalhadores lesionados enfrentam para ter acesso
aos cuidados mdicos, a natureza tendenciosa das
avaliaes mdicas independentes (feitas por m-
dicos contratados pelas companhias de seguro) em
favor de empresas, e o grave trauma financeiro, so-
cial e psicolgico sofrido por eles (LAX; MANETTI;
KLEIN, 2004; LAX; KLEIN, 2008).
Outra vertente de pesquisa do OHCC aborda
polticas11 com orientao histrica, em geral como
tentativa de teorizar e desenvolver uma prtica em
relao a um problema especfico. Esforos para ca-
pacitar trabalhadores e pacientes em torno de ques-
tes de sade e segurana tm sido uma preocupa-
o central desse trabalho (LAX, 2002).
Relaes com a comunidade
Conselho consultivo
O conselho consultivo do OHCC tem variado de
20 a 30 membros e rene-se quatro vezes por ano.
Comits ad hoc so formados de tempos em tempos
para resolver problemas especficos que surgem. Os
membros so recrutados normalmente pela equipe
do OHCC, que identifica possveis membros no de-
curso do seu trabalho ou por meio daqueles que j
participam do conselho. Existe tentativa permanen-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
te para manter a diversidade no conselho, o que per-
mite a representao de todos os grupos interessa-
dos em segurana e sade ocupacional. Os membros
chamados so dos sindicatos, das empresas, dos
servios de sade, das organizaes comunitrias,
dos trabalhadores lesionados e aposentados. O esta-
tuto do conselho afirma que o ele ser composto em
maioria por representantes de pessoas diretamente
afetadas por condies de trabalho perigosas. Na re-
alidade, o conselho tem sido dominado por mem-
bros da comunidade e de trabalhadores.
A atividade geral do conselho tem variado ao
longo do tempo. O OHCC e o conselho so em sua
maioria dirigidos pela equipe, que elabora as pautas
das reunies do conselho e fornece a maior parte das
informaes nas reunies. Logo no incio, houve a
necessidade de estabelecer com clareza a distino
entre um conselho diretivo e um consultivo, porque
muitos dos membros do conselho inicial tinham ex-
perincia com conselhos diretivos e estavam prontos
para se envolver com os detalhes de preparao de
oramentos e atividades do dia a dia do OHCC.
O conselho tem desempenhado papel importan-
te em vrios aspectos. Politicamente, membros do
conselho e as organizaes que representam tm de-
fendido o OHCC em situaes chave no mbito es-
tadual e dentro das suas instituies de origem. Por
exemplo, a instituio na qual o OHCC afiliada,
a Universidade Mdica do Norte do Estado da Uni-
versidade Estadual de Nova York, tentou retirar uma
parte significativa do financiamento estatal desig-
nado para o OHCC e us-lo para outros fins. Mem-
bros do conselho consultivo participaram de uma
reunio com o presidente da universidade na qual
enfatizaram o valor do OHCC e o impacto negativo
do corte de oramento proposto sobre os grupos aos
quais ele serve. Como consequncia, o corte foi re-
duzido significativamente. Os membros do conselho
tm tambm acompanhado rotineiramente a equipe
do OHCC para discutir com deputados estaduais da
regio a fim de obter apoio financeiro para o OHCC
e a OHCN. Outra funo do Conselho tem sido a de
guiar o OHCC no desenvolvimento de servios.
Os membros do conselho podem trazer questes
que merecem ser tratadas pelo OHCC, podendo de-
sempenhar papel importante na implementao das
respostas. Discutem tambm com a equipe a fim de
resolver problemas enfrentados pelo OHCC.
Eles se juntaram com funcionrios do OHCC
para falar publicamente sobre assuntos de sade e
segurana que surgiram na comunidade. Por exem-
plo, quando um grande shopping center estava sendo
construdo em rea com resduos perigosos, equipe
12
N.T.: Conselho de Sade e Segurana Ocupacional.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
e conselho exigiram da construtora a implementa-
o de protees eficazes para os trabalhadores que
realizavam escavaes e outros trabalhos no local e
que apresentavam sintomas de problemas dermato-
lgicos e respiratrios.
Relaes comunitrias
Para que o OHCC faa seu trabalho de forma efi-
caz, tem sido importante para ele desenvolver rela-
es com as organizaes dos locais de trabalho e
das comunidades envolvidas com questes de sade
e segurana. O OHCC tem continuamente feito esfor-
os de articulao com os sindicatos em sua regio,
os quais resultaram em relaes frutferas e s vezes
colaboraes em projetos especficos. No mnimo,
os sindicatos podem conscientizar seus membros
sobre o OHCC de modo que seus servios possam
ser utilizados quando necessrio. Outras atividades
sindicais tm includo fornecimento de informaes
e apoio tcnico, desenvolvimento de servios de tria-
gem para os membros do sindicato, oferta de educa-
o formal/treinamento e a realizao de avaliaes
de sade e de exposies no local de trabalho.
Outra relao importante estabelecida pelo OHCC
com o Council for Occupational Safety and Health12
(COSH), organizao de trabalhadores que oferece
apoio tcnico e educao para trabalhadores sindica-
lizados e no sindicalizados e que visa defesa das
questes de sade e segurana. Mais recentemente,
dois centros de trabalhadores desenvolveram-se na
regio, com os quais o OHCC estabeleceu relaes
prximas. Os centros de trabalhadores foram desen-
volvido para atender s necessidades de trabalhadores
mais marginalizados, geralmente no sindicalizados.
Outro foco importante desses centros os direitos dos
imigrantes. Para eles, o OHCC tem enfatizado, por
meio de treinamento, os direitos de sade e segurana
dos trabalhadores, alm de assistncia tcnica.
Alcanando os no assistidos
Embora o OHCC tenha feito um trabalho impor-
tante para cobrir o espectro das doenas ocupacio-
nais na sua regio, h muitos problemas que perma-
necem ocultos e sem ser abordados. Trabalhadores
com salrios baixos, em locais de trabalho no sindi-
calizados, so muitas vezes sujeitos a riscos graves,
sem conhecimento de seus direitos em sade e segu-
rana ou informao sobre recursos em sade e se-
gurana. Ao longo dos ltimos anos, o OHCC iniciou
uma srie de projetos para abordar algumas dessas
necessidades. Esses esforos incluram:
157
Trabalhadores migrantes
O trabalho de migrantes amplamente utilizado
na agricultara na regio do OHCC. Estes trabalhadores,
em sua maioria, so do Mxico e da Guatemala, mui-
tos deles em situao irregular. Para aumentar o aces-
so assistncia mdica, o Departamento de Sade do
condado13 juntou foras com a Faculdade de Medicina
da Universidade do Estado de Nova York (SUNY) para
levar servios mdicos para as fazendas. Uma vez por
semana, durante todo o perodo de safra, servios m-
dicos circulam entre fazendas diferentes. O OHCC par-
ticipa nestas atividades, acrescentando o componente
de sade ocupacional que consiste em trabalho de
diagnstico, educao e fornecimento de equipamen-
tos de proteo individual, como culos de segurana.
Questes de sade ocupacional so comuns e incluem
problemas lombares e outros problemas musculoes-
quelticos, leses oculares, dermatites, exposies a
pesticidas e sintomas respiratrios. Como este progra-
ma limitado a um municpio, o OHCC tem explorado
e desenvolvido parcerias para lev-lo a outros grupos
de trabalhadores migrantes na regio.
Tall Tower Project14
Trabalhadores que constroem e mantm torres
de comunicao para telefones celulares, estaes de
rdio e televiso e outros fins esto submetidos a
alto risco de morte e graves leses por quedas, le-
ses causadas por trabalho em situaes crnicas de
m ergonomia, radiao no ionizante e uma varie-
dade de outros perigos. Embora seja uma indstria
relativamente pequena, assiste-se tendncia de
crescimento enorme devido ao aumento do uso de
telefones celulares. Muitas empresas do ramo so
pequenas, contam exclusivamente com trabalhado-
res no sindicalizados e so espalhadas pelo terri-
trio, o que dificulta o acesso a seus trabalhadores.
O OHCC tomou conhecimento desta ocupao
por meio de um trabalhador de uma torre que foi
ferido e se tornou um defensor da segurana e sade
dos trabalhadores no setor. O OHCC tentou facilitar
seus esforos para construir uma rede de trabalha-
dores de torres com o objetivo de documentar e di-
vulgar questes de sade e segurana, oferecer aos
trabalhadores informaes sobre como se proteger,
apoiar os trabalhadores lesionados e suas famlias,
e construir uma agenda regulatria e legislativa para
melhorar as condies de trabalho.
13
N.T.: Em ingls, conty.
14
N.T.: Em portugus, Projeto da Torre Alta.
15
N.T.: Centros de sade de servios gratuitos.
158
Trabalhadores imigrantes
O Norte do estado de Nova York tem sido alvo
de um crescimento significativo de comunidades de
imigrantes urbanos ao longo dos ltimos vinte anos.
So residentes permanentes que vieram de muitos
lugares, com uma proporo significativa vinda de
Cuba, do Sudo e da Bsnia. Muitos no tm flu-
ncia em ingls; outros, tampouco educao formal
significativa e/ou experincia de trabalho. Conse-
quentemente, muitas vezes possuem empregos de
baixa qualificao, perigosos e com salrios baixos.
Em geral, o treinamento recebido insuficiente e em
ingls. No recebem qualquer treinamento sobre di-
reitos dos trabalhadores.
Para desempenhar um papel na resoluo destas
questes, o OHCC tem colaborado com os rgos que
prestam assistncia aos imigrantes, como colocao
em emprego, treinamento vocacional e instruo em
ingls como segunda lngua. A contribuio do
OHCC tem sido o treinamento em direitos de sa-
de e segurana dos trabalhadores e em sistema de
compensao de trabalhadores, alm da defesa dos
trabalhadores imigrantes que adoecem ou se aciden-
tam no trabalho.
Free clinics15
Como os Estados Unidos no tm um programa
nacional de sade e muitas pessoas carecem de se-
guro de sade, existem centros que oferecem ser-
vios gratuitos em vrias reas urbanas h muitos
anos. Atendem pacientes desprovidos de seguro e
recursos para pagar por cuidados mdicos.
O OHCC tem documentado o fato de que a po-
pulao servida pela free clinic de Syracuse enfrenta
uma quantidade significativa de riscos relacionados
com o trabalho e que uma proporo relativamente
grande de seus pacientes sofreram acidentes de tra-
balho ou tm sintomas causados possivelmente por
exposies no local de trabalho.
O OHCC desenvolve projeto para oferecer ser-
vios nesta free clinic de forma regular e peridica.
Pacientes das clnicas gratuitas enfrentam barreiras
significativas para terem acesso aos OHCC de suas
localidades. Ao levar sua equipe e seus servios
para a free clinic, o acesso ser melhor para este
grupo carente.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
Desafios
No decurso do seu desenvolvimento, o OHCC
tem enfrentado uma variedade de desafios. Alguns
dos mais importantes, com relevncia permanente,
so descritos abaixo.
Financiamento
A verba que o DOH fornece corresponde apro-
ximadamente 75% do financiamento do OHCC,
isto , sem ela, o OHCC e a Rede de Clnicas no
existiriam. Consequentemente, manter e aumentar
o financiamento da Rede para lidar com despesas
crescentes e prestao de servios tornaram-se uma
prioridade permanente. O financiamento depende
da manuteno do apoio Rede pela Assembleia Le-
gislativa do estado e pelo governador. O movimento
sindical organizado no estado de Nova York mantm
influncia poltica significativa. Com o apoio dos
sindicatos e os esforos contnuos de comunicao
com legisladores, a Rede foi capaz de manter o seu
financiamento ao longo de 12 anos da vigncia de
um governo republicano conservador e dos ltimos
anos de uma crise fiscal devida recesso.
Quanto tempo este apoio durar resta, todavia,
como questo em aberto. Embora o atual governador
seja do partido democrata, ele foi eleito em uma pla-
taforma de austeridade e sem forte apoio dos sindica-
tos. No ano passado, o trabalho poltico da Rede e seus
aliados foram suficientes para evitar um corte de 11%
no financiamento proposto pelo governador, posterior-
mente suspenso por ele. Com o enfraquecimento pro-
gressivo e a falta de conexo dos sindicatos com o atual
governo, futuras tentativas de cortar o financiamento,
no mbito das medidas de austeridade gerais, no se-
riam surpreendentes. Neste contexto, a necessidade de
apoio poltico amplo pode tambm diluir a capacidade
da Rede de realizar sua misso de forma contundente.
Em um esforo para obter favores, ou pelo menos no
instigar a hostilidade da comunidade de empregado-
res, os servios e a DOH podem agir com leveza e cau-
tela excessivas, o que causar uma diminuio no seu
impacto potencial na sade pblica.
Atuando no seio de uma instituio maior
O OHCC, ao mesmo tempo em que se beneficiou,
foi prejudicada por sua relao com a SUNYUM.
Benefcios tangveis incluem apoio salarial para o
diretor mdico e desembolso antecipado anual para
cobrir despesas do OHCC enquanto se espera pela
chegada sempre tardia do financiamento. Menos
tangvel o prestgio associado base acadmica,
que pode melhorar a credibilidade e a eficcia do
OHCC junto ao sistema de compensao dos traba-
lhadores e aos empregadores.
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
Por outro lado, o OHCC tem sido desafiado ao lon-
go dos anos pela sua afiliao institucional, em parti-
cular sobre questes financeiras. Tanto a SUNY, quan-
to o Departamento de Medicina Familiar consideram
o OHCC como fonte de receita e j tentaram utilizar
fundos do OHCC para outros fins. Em geral, o apoio
ao OHCC dentro da SUNY tem variado, embora, ao
longo dos ltimos seis anos, o interesse e o apoio ins-
titucional, tambm no mbito do departamento, me-
lhoraram muito devido a mudanas de direo.
O desaparecimento da doena ocupacional
A incidncia e o espectro de doenas profissio-
nais permanecem difceis de serem determinadas
com preciso nos Estados Unidos porque no exis-
te nenhum mecanismo de notificao nacional. Os
mdicos no so treinados para reconhecer doenas
profissionais e substncias continuam a ser intro-
duzidas nos locais de trabalho sem o conhecimento
do seu impacto sobre a sade. O reconhecimento da
doena ocupacional sempre dependeu da partici-
pao ativa dos prprios trabalhadores, que trazem
suas observaes e suspeitas. A voz do trabalhador
enfraqueceu substancialmente em muitos aspectos,
o que contribuiu para um desaparecimento de
doena ocupacional.
Em tempos econmicos difceis, trabalhadores
se sentem privilegiados por terem emprego, estando
muito mais dispostos a barganhar preocupaes com
a sade por uma suposta segurana no emprego.
Alm disso, a filiao sindical continua em declnio,
o que deixa mais trabalhadores sem apoio quando
questes de sade no local de trabalho so levanta-
das. Mesmo os sindicatos existentes perderam muito
de seu poder e tm receio de agir de forma agressiva
em busca dos objetivos de sade e segurana se esses
esforos so percebidos como ameaa ao emprego.
Menos demonstrvel, mas no menos importan-
te, tm sido os esforos contnuos para reduzir a voz
do trabalhador em sade ocupacional. A compen-
sao de trabalhadores uma arena onde isto tem
sido particularmente evidente. Do ponto de vista das
companhias de seguro, o mundo dividido em da-
dos subjetivos e objetivos. Os dados subjetivos, de
acordo com a definio das companhias, incluem
sintomas dos trabalhadores, histrico de exposio
do trabalhador e at mesmo, cada vez mais, muitos
resultados de exames fsicos. Os dados subjetivos,
por definio, carecem de credibilidade. Os nicos
dados vlidos e confiveis a seus olhos so objeti-
vos e incluem amostras de ar, resultados de testes
de diagnsticos e dados de exposio fornecidos pelo
empregador. Ao estreitar os parmetros aceitveis
dos dados desses esforos, reduz-se a possibilidade
de identificao da doena ocupacional.
159
 Finalmente, a natureza do trabalho no estado
de Nova York mudou de forma radical nos ltimos
trinta anos. A economia dependente, sobretudo, do
tradicional setor industrial tornou-se uma economia
dominada por servios, que inclui sade, educao e
servios de alimentao, e em menor escala, muitas
vezes, por indstrias no sindicalizadas. Isso mudou
a natureza dos perigos que os trabalhadores encon-
tram e os contextos em que os perigos tradicionais
so encontrados. Como consequncia, trabalhadores
com exposio a produtos qumicos aparecem mais
esporadicamente no ambulatrio, trabalhadores com
leses lombares e problemas musculoesquelticos
sofridos em atividades no setor de servios so vis-
tos por ortopedistas e outros especialistas, trabalha-
dores com problemas de sade relacionados nova
economia, como estresse, qualidade do ar no local
de trabalho e assdio moral no trabalho, podem pro-
curar cuidados de sade sem que a conexo com o
local de trabalho seja sequer reconhecida.
Mudanas na compensao dos trabalhadores
O estado de Nova York aprovou uma importante
reforma da compensao de trabalhadores em 2007.
Entre os elementos da reforma estavam adaptaes
dos formulrios que os mdicos so obrigados a usar
para notificar o Conselho de Compensao dos Tra-
balhadores, assim como novas diretrizes para trata-
mento que os mdicos so obrigados a seguir. Antes
dessas reformas, j havia nmero significativo de
mdicos em quase todas as especialidades que no
participavam da compensao de trabalhadores. De-
pois das reformas, uma onda sucessiva de mdicos
saiu da compensao de trabalhadores.
Os mdicos sempre acharam os requisitos de no-
tificao da compensao de trabalhadores onerosos.
Os novos formulrios foram vistos como um fardo
adicional e alguns mdicos no estavam dispostos a
gastar mais tempo fazendo trabalho burocrtico no
remunerado. As diretrizes de tratamento mdico
foram implementadas aproximadamente dois anos
mais tarde do que os formulrios e dizem respeito
s leses do pescoo, lombares, nos ombros e joe-
lhos. Um nmero ainda maior de mdicos mostrou
a sua oposio, deixando o sistema devido ao fardo
adicional de aprender e de mudar suas prticas para
atender s complexas exigncias das diretrizes.
Como consequncia dessas mudanas, muitos
pacientes que receberam previamente tratamento
para sua leso no trabalho em um consultrio m-
dico comunitrio se encontraram sem atendimento.
Um nmero significativo encontrou seu caminho no
OHCC. Isto colocou um desafio significativo para os
recursos do OHCC.
O OHCC tem lutado para atender s necessidades
desses pacientes, ao mesmo tempo em que se man-
160
tm disponvel para servir os pacientes para quem a
rede de OHCCs foi originalmente criada. Como con-
sequncia, parte significativa da prtica do OHCC
mudou do diagnstico da doena profissional para
o tratamento de trabalhadores com leses crnicas.
Mantendo recursos para preveno e sade pblica
Uma ltima questo que tem sido colocada como
desafio desde o incio da rede de OHCC proteger
o tempo da equipe dedicado preveno primria
e secundria da doena ocupacional. O consumo de
tempo considervel para avaliar pacientes e lidar
com a mirade de questes levantadas. As necessida-
des dos pacientes frequentemente tem que ser aten-
didas no curto prazo e no podem ser adiadas.
O DOH tem agravado este problema pela falta de
clareza e direo sobre quanto valor deve ser coloca-
do no atendimento a cada paciente versus as ativida-
des preventivas. O OHCC estimulado a se engajar
na preveno, mas as estatsticas que so coletadas
pelo DOH e as discusses por ele conduzidas enfa-
tizam o atendimento ao paciente e sugerem que as
decises sobre financiamento so baseadas princi-
palmente no desempenho do OHCC nessa rea.
Concluso: onde estivemos e para onde
vamos
A Rede de Centros de Sade Ocupacional do es-
tado de Nova York, da qual o OHCC de Syracuse faz
parte, continua a ser a nica rede deste tipo nos Esta-
dos Unidos. A utilizao das receitas da compensa-
o de trabalhadores para financiar clnicas a fim de
diagnosticar, tratar e prevenir a doena profissional
continua a ser um passo ousado para preencher um
grande buraco no sistema de ateno mdica e sade
pblica. O financiamento pblico no s sustenta os
ambulatrios, mas tambm os torna financeiramen-
te independentes dos empregadores e, consequente-
mente, pelo menos em tese, sem restries em sa-
lientar as condies de trabalho perigosas que esto
tornando os trabalhadores doentes (LAX, 1992).
O grande sucesso do OHCC o impacto concreto
que teve sobre cerca de 6.000 trabalhadores/pacien-
tes que passaram por suas portas em busca de cuida-
dos mdicos. O ambulatrio prestou assistncia m-
dica, defendeu a causa dos trabalhadores lesionados
em seus locais de trabalho, ajudou trabalhadores le-
sionados a obterem e manterem recursos provenien-
tes do Sistema de Compensao e outros benefcios,
tambm ajudou os trabalhadores lesionados e suas
famlias a lidarem com suas doenas e leses.
De modo mais geral e conciso, embora no me-
nos importante, o OHCC demonstrou os profundos
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
impactos psicolgicos, sociais, financeiros e fsicos
que uma leso ou doena no local de trabalho nor-
malmente ocasiona. O poder da demonstrao no
deve ser subestimado em um contexto que paulati-
namente procura silenciar a voz dos trabalhadores
feridos, releg-los ou releg-las para alguma esquina
esquecida, caracteriz-los ou caracteriz-las como
membro no produtivo da sociedade ou, pior,
como uma fraude que busca obter algo de graa. A
manuteno de um espao para a voz dos trabalha-
dores ser ouvida talvez o maior sucesso do OHCC.
Referncias
LANDRIGAN, P. J.; MARKOWITZ, S. B. Occupational
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LAX, M. B. et al. Lead poisoning and telephone cable
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LAX, M. B.; KLEIN, R. More than meets the eye:
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Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 149-161, 2013
Enquanto o OHCC segue seu curso depois do seu
25 aniversrio, continuar a ser desafiado por res-
tries de financiamento e pela agenda de austerida-
de do Estado. Ao considerar que o OHCC e a Rede
possam estar altura deste desafio, o ambulatrio
vai avanar com grande e contnua nfase no desen-
volvimento de abordagens eficazes para responder
s necessidades de sade e segurana de trabalha-
dores carentes, marginalizados e vulnerveis, con-
tinuando a atender as necessidades clnicas dos que
adoecem por causa do seu trabalho.
LAX, M. B.; MANETTI, F. M.; KLEIN, R. Medical
evaluation of work-related illness: evaluations by
a treating occupational medicine specialist and
by independent medical examiners compared.
International Journal of Occupational and
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TUMINARO, D. Organizing for a statewide network of
occupational disease diagnostic centers. New Solutions
- A Journal of Environmental and Occupational Health
Policy, v. 1, n. 1, p. 18-19, 1990.
161
Resenha
Sade, trabalho e direito: uma trajetria crtica e a crtica de uma trajetria
VASCONCELLOS, Luiz Carlos Fadel de; OLIVEIRA, Maria Helena Barros de (Org.). Rio de Janeiro: Educam, 2011.
598p. ISBN: 978-85-7261-056-8
Este livro no trata de qualquer tema, nem de
tema frequente, pois, embora verse sobre a relao
Sade e Trabalho, acrescenta a dimenso do Direito.
Dessa forma, coloca fundamentalmente a questo da
justia e da injustia no trabalho, ou seja, mostra que
as condies de trabalho no mundo moderno, ao afe-
tarem negativamente a sade dos trabalhadores, so
determinantes da produo da injustia.
O paradoxo evidente, pois, se sade a condi-
o para se andar a vida (p. 36) e trabalho, o fator
determinante para assegur-la, como no se indignar
diante da degradao e da precariedade das condi-
es de trabalho, do adoecimento e das mortes que
delas decorrem? O direito poderia, deveria regular
esta situao paradoxal produzindo justia. No en-
tanto, a injustia impera malgrado o direito, assim
como, de certa forma, a regra de direito estabelecida
no Brasil e determinadas prticas da justia so
vetores de injustia, constituindo-se em mais um
paradoxo.
A obra , portanto, uma investigao para desve-
lar estes paradoxos, tendo como caracterstica essen-
cial trazer tona elementos da histria que explicam
a produo das regras de direito e das prticas no
campo da Sade do Trabalhador (e do seu surgimen-
to) sem perder de vista a anlise crtica, como bem
expressa o subttulo uma trajetria crtica e a crtica
de uma trajetria.
Nas 598 pginas do livro, os leitores so convida-
dos a compartilhar o campo da Sade, do Trabalho e
do Direito ao longo dos seus 12 captulos, cujos ttu-
los resumem e antecipam a anlise crtica dos temas,
como o caso exemplar do Captulo 1, As relaes
sade-trabalho-direito e a justia injusta (com grifo
pelo autor desta resenha).
Diante da amplitude e complexidade do livro e
dos temas tratados, ao invs de apresentar e discu-
tir cada captulo individualmente, a fim de captar o
que h de transversal, optou-se por um artifcio cuja
chave nos forneceram os prprios autores, ou seja,
destacar-se- a seguir o mais importante a partir das
categorias trajetria (crtica) e crtica (da trajet- mento do direito do trabalho; as lutas nos Estados
ria) para, em seguida, tratar das ausncias antes de
concluir mostrando a importncia da obra.
162
Trajetria
Para analisar a longa trajetria em defesa da sa-
de no trabalho, os autores empreenderam profunda
pesquisa bibliogrfica a fim de buscar o entendimen-
to histrico: da explorao do corpo dos trabalhado-
res pelos sistemas de produo capitalistas nas fases
histricas (Captulo 2); da prpria constituio dos
direitos do trabalho (Captulo 3) e previdencirio
(Captulo 4); da instituio da OIT (Captulo 5) e da
sade do trabalhador no SUS (Captulo 9); dos mo-
vimentos de luta dos trabalhadores pela sade (Ca-
ptulo 6) e do Movimento Operrio Italiano MOI
(Captulo 7), at a institucionalizao da Sade do
Trabalhador no Brasil.
A descrio e apresentao das regras, normas e
leis ocupam destaque nos primeiros captulos (do
2 ao 5), sendo antecedidas dos fatos histricos
que permitem situ-las. De forma geral, os autores
propem leitura dos acontecimentos no mundo oci-
dental at chegar realidade brasileira, onde so
expostos e analisados. No Captulo 3, por exemplo,
para abordar a regra trabalhista referente sade,
percorre-se desde a revoluo industrial at o surgi-
mento do direito do trabalho, segue-se pela histria
da Consolidao das Leis do Trabalho at se chegar
s Normas Regulamentadoras.
No entanto, no so apenas as normas que esto
no centro da leitura histrica da trajetria. Os en-
frentamentos entre trabalho e capital, apresentados
ao longo de vrios captulos, permitem visualizar a
importncia dos movimentos de luta dos trabalha-
dores na produo da poltica em defesa da sa-
de, assim como os mecanismos de dominao e de
controle utilizados pelo capital e por outros atores
(como a Igreja, por exemplo), que so dissecados
pelos autores. A histria narrada pelos autores sobre
a criao da OIT exemplar.
No longo e rico captulo sobre os movimentos de
luta pela sade, os autores resgatam: os movimentos
durante o perodo da revoluo industrial na Ingla-
terra, dos primrdios do sindicalismo e do surgi-
Unidos no sculo XIX; o anarquismo no Brasil e as
primeiras lutas dos operrios (as principais greves
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 162-164, 2013
no incio do sculo XX); o perodo Vargas e da Guer-
ra Fria at as lutas pela sade iniciadas no final dos
anos 1970, chegando, por fim, aos movimentos em-
blemticos contra o benzeno, o amianto, a silicose e
as LER/DORT.
O MOI destacado por sua importncia no de-
senvolvimento do campo da Sade do Trabalhador
no Brasil. So discutidos os antecedentes histricos,
desde o sculo XIX, na origem das lutas operrias
na Itlia, dos eventos polticos que marcaram o s-
culo XX, sobretudo da influncia de Gramsci, at o
surgimento do MOI nos anos 1960. O protagonismo
dos principais atores, entre eles Ivar Oddone, assim
como os princpios do movimento sintetizados no
lema a sade no se vende, nem se delega (p. 388)
so ento abordados.
A trajetria descrita na obra chega at a constitui-
o e instituio da Sade do Trabalhador no SUS.
So discutidos diversos eventos importantes, desde
a constituio do Departamento Intersindical de Es-
tudos e Pesquisas de Sade e Ambientes de Trabalho
(ao final dos anos 1970), a realizao das trs confe-
rncias de sade do trabalhador (1986, 1994, 2005),
o surgimento dos primeiros programas de sade do
trabalhador, a criao do Centro de Estudos em Sa-
de do Trabalhador e Ecologia Humana da Fundao
Osvaldo Cruz at a Institucionalizao da Sade do
Trabalhador aps a Constituio de 1988.
Crtica
Se a leitura histrica nos transporta at as leis e
normas que nos governam, os modelos vigentes,
as instituies e seu funcionamento atual, a anlise
crtica baseada no referencial terico marxista mos-
tra, de um lado, sua face cache, seus limites, suas
contradies e, de outro, aponta para possibilidades
e caminhos para sua superao.
No tocante s normas trabalhistas (Captulo 3), a
crtica se dirige ao prprio contrato de trabalho, que
no prev a garantia sade, assim como demons-
tra que as normas regulamentadoras so insuficien-
tes, imperfeitas, para a efetiva preveno. Quanto
legislao previdenciria (Captulo 4), os autores
mostram a perda do sentido da lei ao tentar reparar
o que se perdeu: a sade. Enfatizam a contradio
maior disso, isto , o fato de ser considerada como
conquista dos trabalhadores (sic), mas aps perder
sua sade e sua vida (p. 166).
Necessariamente, a anlise crtica sobre o campo
da sade do trabalhador e sua institucionalizao
tem espao importante no texto (Captulos 8 a 10),
uma vez que os autores atuam/atuaram nos servios
de sade. Sua crtica ganha, portanto, legitimidade
por vir de dentro: das disputas envolvidas na cons-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 162-164, 2013
truo da sade do trabalhador no SUS, que limitam
sua efetividade, ou dos fatores que explicam a fragi-
lidade da rede de servios de sade do trabalhador
que no enreda (como sugere o ttulo do captulo).
Na crtica ao modelo de desenvolvimento susten-
tvel (Captulo 11), os autores mostram que a ideia
de sustentabilidade apropriada e utilizada pelo
capital para sua expanso permanente e ilimitada
(p. 493), favorecendo, de certa forma, a marginali-
zao da questo do trabalho e da sade dos traba-
lhadores no debate social sobre o desenvolvimento.
Dirigem crtica tambm contra as polticas no mbito
da Sade Pblica que desconsideram a categoria tra-
balho, embora esta se constitua em um fator com-
plexo de determinao social dos problemas de sade
das mais diversas ordens, nos mais diversos grupos
populacionais e na pluralidade territorial onde a vida
ocorre (p. 494). O ttulo do captulo resume bem tais
contradies, ou seja, Relaes sade-trabalho fora
de foco: o desenvolvimento insustentvel.
Apesar do cenrio difcil, da expanso danosa do
capital, do recuo atual dos movimentos sociais, da
fragilidade institucional e regulamentar, do modelo
de desenvolvimento adotado, os autores vislumbram
a possibilidade de mudana que passa necessaria-
mente pelo movimento de resistncia dos trabalha-
dores e, portanto, a importncia de determinada
praxis educativa (Captulo 12). Tornar os trabalha-
dores intelectuais orgnicos a partir de sua educa-
o, cujo princpio formativo bsico o trabalho a
partir das ideias de Marx e Gramsci, ou seguindo a
pedagogia da mudana de Paulo Freire o meio que
se abre para a mudana da sociedade e a defesa da
Sade do Trabalhador.
Necessidade de continuar a crtica da trajetria...
Evidentemente que existem ausncias no texto,
como no poderia deixar de ser em obra de tamanha
envergadura. A leitura do texto nos instiga, no entanto,
a analisar e refletir sobre o campo e nossa prtica, en-
fim, sobre a necessidade de estender a crtica da tra-
jetria, uma vez que somos guiados pela indignao
diante da injustia no trabalho. Como diz Vasconcellos,
a indignao a rebelio mais poderosa da condio
humana [...] e indignao do senso comum no que
tange doena e morte no trabalho (p. 79).
Assim, por que no acrescentar alguns aspectos
discusso da imperfeio da regra trabalhista re-
ferente sade?
Nesse sentido, podemos chamar ateno para a
ausncia da anlise e crtica da organizao tripartite
no Brasil que, por meio da Comisso Tripartite insti-
tuda pelo Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE),
responsvel pela produo de normas regulamenta-
163
doras. Tal processo est na origem da elaborao de
normas, por definio imperfeitas, uma vez que seu
resultado depende da negociao social. De certa for-
ma, o capital controla a produo das normas, assim
como define o que se pode fiscalizar e, portanto, con-
trola a prpria ao da auditria fiscal do MTE.
Outro aspecto no tratado pelos autores merece
pequeno comentrio. O grau de imperfeio da
norma poderia ser obtido por meio de comparao
com as normas de outros pases, oriundas das mes-
mas convenes da OIT, o que permitiria visualizar
as escolhas feitas e as limitaes que provocam
para a preveno em nosso pas.
No seria, assim, esta obra um convite anlise e
crtica das demais instituies do campo?
Sobre a importncia do livro
No momento atual, no qual o pacto pelo desenvol-
vimento em nosso pas parece deixar de lado seus im-
pactos sobre a sociedade e, em especial, sobre a sade
dos trabalhadores, a anlise da trajetria e sua crtica
proposta na obra mostram de forma decisiva a impor-
tncia dos movimentos dos trabalhadores na produ-
o da poltica e, consequentemente, do direito. Dian-
te do processo, em vigor, de subjetivao do fim do
conflito entre capital e trabalho, usado no apenas
para a defesa do desenvolvimento atual no pas, mas,
sobretudo, para expanso e perpetuao do capital,
recolocar o papel do conflito no centro, demonstran-
do sua caracterstica incontornvel para produo de
sociedade e do direito, essencial para a perpetuao
da vida. Da a contribuio maior da obra.
Entre os mritos do livro, certamente est a qua-
lidade de sua redao, que suficientemente clara
para favorecer a leitura, mas, ao mesmo tempo, refi-
nada e erudita.
Como no citar uma das passagens que bem re-
flete a beleza do texto e a profundidade do pensa-
mento dos autores:
164
Justia justa nas relaes sade-trabalho seria aquela
que fosse aplicada quilo que nos indigna quando
somos sujeitos observadores da realidade e que fosse
aplicada quilo que nos submete e humilha quando
somos sujeitos observados. (p. 78)
A simplicidade e objetividade do texto o tornam
instrumento de formao dos sujeitos e de eman-
cipao dos atores sociais. Pode-se afirmar que foi
projetado como tal, isto , como ferramenta para a
transformao dos atores e da sociedade.
Trata-se, por outro lado, de obra de referncia
para a prtica, fruto da reflexo e da anlise aprofun-
dada de profissionais que passaram pelos servios e
cujo objetivo foi compreender o contexto da prtica
para aumentar sua margem de ao e produzir justia
no trabalho (ou ao menos diminuir a injustia). Ter
conscincia dos prprios limites, dos impedimentos
institucionais para a ao pblica, da complexidade
da luta de classes diminui o sofrimento e aumenta a
possibilidade de agir de forma inteligente.
Enfim, se a compreenso crtica da trajetria ser-
ve, pode-se dizer que, em ltima instncia, serve
para se redesenhar o futuro. Mostram-nos os autores
que a anlise crtica deve anteceder a ao, ou seja,
a trajetria futura, capaz de promover a justia nas
relaes sade-trabalho, deve ser construda a partir
da reflexo e da anlise crtica.
Trata-se de questo urgente, pois, como afirma
Vasconcellos:
as relaes sade-trabalho-direito, no curso da his-
tria, so indignas, e a condio humana no foi
capaz de modific-las, porque no ousou faz-lo.
Indignamo-nos, at hoje, aqum da necessidade de
transform-las. Eis a um belo desafio (p. 79)
Por que no se juntar e aceitar ento o desafio
proposto por Vasconcellos?
A leitura do livro pelo maior nmero de sujei-
tos pode ser um passo decisivo para reescrevermos
coletivamente esta trajetria, ou seja, a histria do
movimento pela sade dos trabalhadores.
Jos Maral Jackson Filho
Centro Estadual do Rio de Janeiro da Fundacentro
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
E-mail: jose.jackson@fundacentro.gov.br
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 162-164, 2013
 Errata

Revista Brasileira de Sade Ocupacional, volume 37, nmero 126, jul./dez. 2012.

Pgina 195
Na afiliao de Juliana Andrade Oliveira, onde se l:
2
Editora convidada. Tecnologista do Servio de Ergonomia da Fundacentro, So
Paulo, SP, Brasil.

Leia-se:
2
Editora convidada. Tecnologista do Servio de Ergonomia da Fundacentro; Dou-
toranda em Sociologia pela Faculdade de Filosofia Letras e Cincias Humanas da
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.

Pgina 339
Onde se l:
Agradecimentos aos consultores ad hoc desta edio,

Leia-se:
Agradecimentos aos consultores ad hoc deste volume.

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 38 (127): 165, 2013 165

Normas para publicao
Instrues ao autores
Escopo e poltica
A RBSO publica artigos originais inditos de relevncia cientfica no
campo da SST. Com carter multidisciplinar, a revista cobre os vrios
aspectos da SST nos diversos setores econmicos do mundo do traba-
lho, formal e informal: relao sade-trabalho; aspectos conceituais e
anlises de acidentes do trabalho; anlise de riscos, gesto de riscos e
sistemas de gesto em SST; epidemiologia, etiologia e nexo causal das
doenas do trabalho; exposio a substncias qumicas e toxicologia;
relao entre sade dos trabalhadores e meio ambiente; educao e en-
sino em SST; comportamento no trabalho e suas dimenses fisiolgicas,
psicolgicas e sociais; sade mental e trabalho; problemas musculoes-
quelticos, distrbios do comportamento e suas associaes aos aspec-
tos organizacionais e reestruturao produtiva; estudo das profisses
e das prticas profissionais em SST; organizao dos servios de sade e
segurana no trabalho nas empresas e no sistema pblico; regulamenta-
o, legislao, inspeo do trabalho; aspectos sociais, organizacionais
e polticos da sade e segurana no trabalho, entre outros.
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cluindo ttulos, resumo, abstract, tabelas, figuras e referncias).
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dos, podendo, tambm, sugerir recomendaes; deve apresentar reda-
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dologia empregada para a execuo do caso relatado e para a avaliao
dos seus resultados, assim como referncias bibliogrficas pertinentes
(at 56.000 caracteres, incluindo espaos, excluindo ttulos, resumo,
abstract, tabelas, figuras e referncias).
Comunicao breve: relato de resultados parciais ou preliminares de
pesquisas ou divulgao de resultados de estudo de pequena complexi-
dade (at 20.000 caracteres, incluindo espaos excluindo ttulos, resu-
mo, abstract, tabelas, figuras e referncias).
Resenha: anlise crtica sobre livro publicado nos ltimos dois anos (at
11.200 caracteres, incluindo espaos).
Carta: texto que visa a discutir artigo recente publicado na revista (at
5.600 caracteres, incluindo espaos).
Preparo dos trabalhos
Sero aceitas contribuies originais em portugus ou espanhol. A cor-
reo gramatical de responsabilidade do(s) autor(es).
O texto dever ser elaborado empregando fonte Times New Roman, ta-
manho 12, em folha de papel branco, com margens laterais de 3 cm e
espao simples e devem conter:
Pgina de rosto (todos os itens devem ser informados; a pgina de
rosto dever ser encaminhada separada do manuscrito)
a) Modalidade do trabalho (ver definies acima e observar limites de
caracteres).
b) Ttulo na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls. Deve
ser pertinente, completo e sinttico. Deve incluir informao geogr-
fica (localidade) e temporal (perodo de realizao do estudo), quando
apropriado.
c) Nome e sobrenome completo de cada autor.
d) Informar a afiliao institucional completa de cada autor, incluindo
cidade, estado e pas (refere-se ao vnculo profissional / acadmico do
autor e no sua formao).
e) Contribuies de autoria - a contribuio de cada autor deve ser de-
clarada. De acordo com a recomendao do International Committee
of Medical Journal Editors, o critrio de autoria de artigos deve neces-
sariamente atender simultaneamente s seguintes condies: 1. con-
tribuio substancial no projeto e delineamento, no levantamento de
dados ou na sua anlise e interpretao; 2. elaborao do manuscrito
ou contribuio importante na sua reviso crtica; 3. aprovao final da g) A exatido das referncias constantes da listagem e a correta
verso a ser publicada.
Obteno de financiamento, coleta de dados ou apenas superviso geral
do grupo de pesquisa no constituem autoria. Todas as pessoas desig-
nadas como autores devem atender aos critrios de autoria e todos que
atendem aos critrios devem ser designados como autores. Cada autor
deve ter participado suficientemente no trabalho para assumir a respon-
sabilidade pblica por seu contedo. Os colaboradores que no atendem
a todos os critrios de autoria devem ser citados nos agradecimentos.
f) Nome, endereo, telefone e endereo eletrnico do autor de contato,
para troca de correspondncia com a secretaria / editoria da RBSO.
g) Nome de um dos autores, com respectivo endereo postal e endereo
eletrnico, para publicao no artigo como forma de contato com os
autores.
h) Informar se o trabalho foi ou no subvencionado; em caso positivo,
indicar o tipo de auxlio, o nome da instituio ou agncia financiadora
e o respectivo nmero do processo.
i) Informar se h conflitos de interesses (ver acima).
j) Informar n de protocolo e data de aprovao do estudo por Comit
de tica em Pesquisa. Caso o projeto no tenha sido submetido a comit
de tica, justificar.
k) Informar se o trabalho ou no baseado em tese; em caso positivo,
indicar ttulo, ano de defesa e instituio onde foi apresentada.
l) Informar se o trabalho foi ou no apresentado em reunio cientfica;
em caso positivo, indicar o nome do evento, local, data da realizao e
se foi publicado nos anais na forma de resumo ou integral.
m) Local e data do envio do artigo.
Corpo do texto
a) Ttulo no idioma principal (portugus ou espanhol) e em ingls.
b) Resumo: Os manuscritos devem ter resumo no idioma principal (por-
tugus ou espanhol) e em ingls, com um mximo de 1400 caracteres
cada, incluindo espaos.
c) Palavras-chaves / descritores: Mnimo de trs e mximo de cinco,
apresentados na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls.
Sugere-se aos autores que utilizem o vocabulrio controlado DeCS
(http://decs.bvs.br) adotado pela LILACS.
d) O desenvolvimento do texto deve atender s formas convencionais
de redao de artigos cientficos.
e) Solicita-se evitar identificar no corpo do texto a instituio e/ou de-
partamento responsvel pelo estudo para dificultar a identificao de
autores e/ou grupos de pesquisa no processo de avaliao por pares.
f) Citaes: A revista se baseia na norma da Associao Brasileira de
Normas Tcnicas (ABNT) NBR 10520, verso de 2002. As citaes entre
parnteses devem ser feitas em caixa alta (maisculas) e fora de parn-
teses em caixa baixa (minsculas). As citaes indiretas ao longo do
texto devem trazer o sobrenome do autor e ano da publicao, como
em Souza (1998) ou (SOUZA, 1998). Para dois autores: Lima e Arajo
(2006) ou (LIMA; ARAJO, 2006). Quando houver trs autores: Vilela,
Iguti e Almeida (2004) ou (VILELA; IGUTI; ALMEIDA, 2004). No caso de
citaes com mais de trs autores, somente o sobrenome do primeiro
autor dever aparecer, acrescido de et al., como em Silva et al. (2000)
ou (SILVA et al., 2000). Tratando-se de citao direta (literal), o autor
dever indicar o(s) nmero(s) da(s) pgina(s) de onde o texto citado foi
transcrito, como nos exemplos a seguir: Ex.1- ... conforme descrito por
Ali (2001, p. 17): Grande nmero dessas dermatoses no chegam s es-
tatsticas e sequer so atendidas no prprio ambulatrio da empresa.
Ex.2- (SOUZA; SILVA; ALMEIDA, 2004, p. 24). Ex.3, quando houver qua-
tro ou mais autores - (FONSECA et al., 2003, p. 41). As citaes diretas
de at trs linhas devem estar contidas entre aspas duplas, conforme
o Ex.1 acima. As citaes diretas com mais de trs linhas devem ser
destacadas com recuo de 4 cm da margem esquerda, com fonte menor
que a utilizada no texto e sem aspas - Ex:
A teleconferncia permite ao indivduo participar de um en-
contro nacional sem a necessidade de deixar seu local de
origem. Tipos comuns de teleconferncia incluem o uso da
televiso, telefone e computador... (NICHOLS, 1993, p. 181).
citao no texto so de responsabilidade do(s) autor(es) do trabalho.
As citaes devero ser listadas nas referncias ao final do artigo, que
devem ser em ordem alfabtica e organizadas com base na norma da
Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) NBR 6023, verso de
2002. Os exemplos apresentados a seguir tm um carter apenas de
orientao e foram elaborados de acordo com essa norma:
Livro
WALDVOGEL, B. C. Acidentes do trabalho: os casos fatais a questo da
identificao e da mensurao. Belo Horizonte: Segrac, 2002.
Captulo de livro
NORWOOD, S. Chemical cartridge respirators and gasmasks. In: CRAIG,
E. C.; BIRKNER, L. R.; BROSSEAU, L. Respiratory protection: a manual and
guideline. 2. ed. Ohio: American Industrial Hygiene Association, 1991.
p. 40-60.
Artigos de peridicos
BAKER, L.; KRUEGER, A.B. Medical cost in workers compensation
insurance. Journal of Health Economics, Netherlands, v. 14, n. 15, p.
531-549, 1995.
GLINA, D. M. R. et al. Sade mental e trabalho: uma reflexo sobre o
nexo com o trabalho e o diagnstico, com base na prtica. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 607-616, maio/jun. 2001.
Artigo ou matria de revista, jornal etc.
NAVES, P. Lagos andinos do banho de beleza. Folha de So Paulo, So
Paulo, 28 jun. 1989. Folha Turismo, Caderno 8, p. 13.
Tese, dissertao ou monografia
SILVA, E. P. Condies de sade ocupacional dos lixeiros de So Paulo. 1973.
89 f. Dissertao (Mestrado em Sade Ambiental)Faculdade de Sade
Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1973.
Evento como um todo
SEMINRIO PROMOO DA SADE AUDITIVA: ENFOQUE AMBIENTAL,
2., 2002, Curitiba. Anais... Curitiba: Universidade Tuiuti do Paran, 2002.
Resumo ou trabalho apresentado em congresso
FISCHER, R. M.; PIRES, J. T.; FEDATO, C. The strengthening of the
participatory democracy. In: INTERNATIONAL CONFERENCE OF INTER-
NATIONAL SOCIETY FOR THIRD-SECTOR RESEARCH (ISTR), 6., 2004,
Toronto. Proceedings... Toronto: Ryerson University, 2004. v. 1, p. 1.
Relatrio
FUNDAO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE SEGURANA E MEDICINA
DO TRABALHO. Relatrio de Gesto 1995-2002. So Paulo, 2003. 97p.
Relatrio tcnico
ARCURI, A. S. A.; NETO KULCSAR, F. Relatrio Tcnico da avaliao qua-
litativa dos laboratrios do Departamento de Morfologia do Instituto de
Biocincias da UNESP. So Paulo. Fundacentro. 1995. 11p.
CD-ROM
SOUZA, J. C. et al. Tendncia gentica do peso ao desmame de bezer-
ros da raa nelore. In: REUNIO ANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE ZOOTECNIA, 35, 1998, Botucatu. Anais... Botucatu: UNESP, 1998. 1 ou .tiff . Ilustraes devem ser executadas no software Coreldraw, verso
CD-ROM. 10 ou anterior (extenso .cdr) ou Ilustrator CS2 (extenso .ai), sendo
MORFOLOGIA dos artrpodes. In: ENCICLOPDIA multimdia dos seres enviadas no arquivo original. A publicao de fotos e ilustraes estar
vivos. [S.l.]: Planeta DeAgostini, 1998. CD-ROM 9. sujeita avaliao da qualidade para publicao. As figuras no devem
repetir os dados das tabelas. O nmero total de tabelas, quadros e figu-
Fita de vdeo ras no dever ultrapassar 5 (cinco) no seu conjunto.
CENAS da indstria de galvanoplastia. So Paulo: Fundacentro, 1997. 1
videocassete (20 min), VHS/NTSC., son., color. Resumo de informaes sobre figura:
Documento em meio eletrnico
tabelas, quadros,
BIRDS from Amap: banco de dados. Disponvel em: <http://www.bdt. Word (.doc)
diagramas, esquemas
org>. Acesso em: 28 nov. 1998.
grficos Excel (.xls)
ANDREOTTI, M. et al. Ocupao e cncer da cavidade oral e orofaringe.
Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, 2006. Disponvel em: .jpg ou .tiff ou .eps (300 DPIs - mnimo de
fotografias
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci _arttext&pid=S0102- resoluo)
-311X2006000300009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 15 Corel Draw (.cdr), verso 10 ou menor
abr. 2006. Ilustraes (desenhos)
ou Illustrator CS5 (.ai)
Legislao
BRASIL. Lei n 9.887, de 7 de dezembro de 1999. Altera a legislao tri- i) Agradecimentos (opcional): Podem constar agradecimentos por contribui-
butria federal. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, es de pessoas que prestaram colaborao intelectual ao trabalho, com as-
DF, 8 dez. 1999. sessoria cientfica, reviso crtica da pesquisa, coleta de dados, entre outras,
Constituio Federal mas que no preenchem os requisitos para participar da autoria, desde que
BRASIL. Constituio (1988). Texto consolidado at a Emenda Constitucio- haja permisso expressa dos nominados. Tambm podem constar desta par-
nal n 52 de 08 de maro de 2006. Braslia, DF, Senado, 1988. te agradecimentos a instituies pelo apoio econmico, material ou outro.
Decretos Envio de manuscrito
SO PAULO (Estado). Decreto n 48.822, de 20 de janeiro de 1988. Os trabalhos devem ser encaminhados para o endereo eletrnico rbso@
Lex: Coletnea de Legislao e Jurisprudncia, So Paulo, v. 63, n. 3, p. fundacentro.gov.br, com cipia para rbsofundacentro@gmail.com, em for-
217-220, 1998. mato Word, extenso .doc (ver detalhes nas normas para publicaes).
h) Tabelas, quadros e figuras: Sero publicadas em Preto e Branco. Eventuais esclarecimentos podero ser feitos por e-mail (endereos acima),
Devem ser apresentados um a um, em folhas separadas, numerados pelo telefone (55) 11 3066.6099 ou pelo fax (55) 11 3066.6060.
consecutivamente com algarismos arbicos, na ordem em que forem Declarao de responsabilidade e cesso de direitos autorais:
citados no texto. A cada um deve ser atribudo um ttulo sinttico
contextualizando os dados apresentados. Nas tabelas o ttulo deve ser O formulrio da declarao pode ser baixado de:
posicionado acima do corpo principal. Nas fotos e ilustraes, o ttulo http://www.fundacentro.gov.br/rbso/rbso_conteudo.asp?SD=
deve ser posicionado abaixo do corpo principal. Nas tabelas no devem RBSO&M=107/0
ser utilizadas linhas verticais. Fontes, notas e observaes referentes ao O envio da Declarao de responsabilidade e cesso de direitos au-
contedo das tabelas, quadros e figuras devem ser apresentadas abaixo torais dever ser feito pelo correio para:
do corpo principal das mesmas. As figuras (grficos, fotos, esquemas
etc.) tambm devero ser apresentadas, uma a uma, em arquivos separa- RBSO Revista Brasileiro de Sade Ocupacional
dos, em formato de arquivo eletrnico para impresso de alta qualidade Fundacentro
(no encaminhar em arquivo Word, extenso .doc). Os grficos devem
ser executados no software Excel (extenso .xls) e enviados no arquivo
Rua Capote Valente, 710
original. Fotos e ilustraes devem apresentar alta resoluo de imagem, 05409-002 So Paulo/SP
no inferior a 300 dpi. As fotos devem apresentar extenso .jpg ou .eps Brasil

MINISTRIO
DO TRABALHO E EMPREGO

FUNDACENTRO
FUNDAO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO
DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

Sobre a publicao: Composta em ZapfEllipt BT 9/16 (artigos) e Ogirema 8,5/7 (tabelas, normas e crditos). Impressa em papel Carto Supremo 250g/m2 (capa)
e Offset reciclado 90 g/m2 (miolo), no formato 21x28cm. Tiragem: 1.500 exemplares
 Centro Tcnico Nacional (CTN)

Rua Capote Valente, 710

Cep: 05409-002 / So Paulo-SP
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Unidades Descentralizadas

Centro Regional da Bahia (CRBA) Centro Estadual do Paran (CEPR)

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