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Nombre y Apellidos: NN
Edad: 12 aos
Sexo: Femenino
Etnia: Mestizo
Ocupacin: Estudiante
Instruccin: Estudiante
Religin: Catlica
Estado civil: Soltera
Lugar de nacimiento: Urquidi
Lugar de residencia: Costa Rica
Fecha de ingreso: 04/10/2016
Hora de ingreso: 02H00 am
Fecha de realizacin de la HC: 10/10/2005
Fuente de la historia: Mixta (paciente-hijo)
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere presentar decaimiento, inapetencia, enflaquecimiento, dolor abdominal tipo opresivo,
intermitente, localizado en hipocondrio y flanco izquierdo desde hace un ao. Desde hace 5 meses la
paciente y la madre notan la presencia de una masa en la mencionada regin, adems de aumentar el
decaimiento y tendencia al sueo. Consulta en un centro mdico donde le indican tratamiento
antiparasitario.
Perinatales, producto del 7mo embarazo de 9 meses de gestacin parto domiciliario sin
complicaciones.
Inmunolgicos
ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Dieta: Comida calrica.
Alcohol: No refiere
Tabaquismo: No refiere
Tipo de vivienda: arrendada y de adobe, posee solo servicio de luz. Paciente vive en zona rural, de
estatus socioeconmico bajo.
REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
SIGNOS VITALES
FR: 23 x'
T: 36.5 x'
TA: 100/90
EXAMEN FSICO
Tipo de constitucin: Normolineo
Estado aparente de salud: Regular
Facies: Plida.
Posicin: Decbito dorsal activo.
PIEL Y FANERAS: Piel a temperatura ambiente, piel ligeramente ictricas, poco panculo adiposo.
Uas no conservadas en estructura e higiene. Llenado capilar de 3 segundos.
CABEZA: Normoceflica, con cabello de implantacin y distribucin normal. Cabello desprendible a
la traccin simple. Cuero cabelludo sin alteraciones.
Ojos: escleras ligeramente ictricas, isocoricas norreactivas, reflejos consensual y de acomodacin
conservados.
Odo: Implantacin de pabelln auricular normal, conducto auditivo externo permeable.
Nariz y Senos Paranasales: Tabique nasal normal, fosas nasales permeables.
Boca: Labios y mucosas orales secas, y ligeramente ictricas. Conductos salivales, vula y amgdalas
sin alteracin.
CUELLO:
Inspeccin: simtrico, movimientos sin alteraciones, no presenta lesiones a la inspeccin;
fosas supraclaviculares y supraesternales sin alteraciones a la inspeccin.
Palpacin: Ausencia de adenopatas palpables. Tiroides sin alteraciones.
Trax:
Inspeccin: simtrico
Abdomen:
Inguinogenital
No valorado
Lumbar: No valorado.
Sacrococcgea: No valorado.
Extremidades
DIAGNOSTICO SINDRMICO:
1. Sndrome doloroso abdominal
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1. Hepatitis viral aguda tpica
2. Hepatitis por VHB y VHC
3. Enfermedad de Wilson
4. Cirrosis posnecrtica o criptgena
5. Cirrosis biliar primaria
6. Esteatohepatitis no alcohlica
7. Artritis reumatoide
8. Lupus eritematoso sistmico
9. Dficit alfa 1 antitripsina
10. Hepatitis por drogas
11. Hemocromatosis
12. Colangitis esclerosante
DIAGNSTICO ETIOLGICO:
1. Infeccin viral crnica producida por hepatitis crnica de diferente seriado
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. Hepatitis viral aguda tpica
2. Hepatitis por VHB y VHC
Exmenes complementarios
Laboratorio:
Eritrocitos. 3.200.000/mm3
Hematocrito 29 %
Perfil heptico:
Esofagoscopia
Endoligadura endoscopica.
Ecografa doppler
Hgado disminuido de volumen en grado importante, va biliar intra y extraheptica sin signos de
dilatacin, importante aumento de volumen del bazo (15.5 cm) cuyo borde alcanza el nivel de la
cresta iliaca.
Perfil inmunolgico
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Hepatitis crnica autoinmune en fase de cirrosis e hipertensin portal.
TRATAMIENTO
Administra de prednisona y/o azatioprina
En caso de que paciente no responda al tratamiento por estar en etapa avanzada usar ciclofosfamida y
ciclosporina y en aquellos que no responden a ninguna terapia el nico tratamiento eficaz es el
trasplante heptico.
Evolucin
La hepatitis autoinmune no fue una de las primeras interpretaciones que se plantearon luego de la
admisin de la paciente, ya que se pens en masa abdominal en estudio y a lo largo de su evolucin,
constituy uno de los primeros diagnsticos diferenciales que se corrobor con los laboratorios. No se
realiz la biopsia heptica por decisin de junta mdica (gastroenterologa, hematologa y pediatra)
que posteriormente di su alta.
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662005000200013#f1