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Esc Anna Nery (impr.)2013 jan -mar; 17 (1):133 - 141 Viegas
Esc Anna Nery (impr.)2013 SMF17
jan -mar; , Penna
(1):133CMM
- 141
RESEARCH - INVESTIGACIN
RESUMO
Trata-se do recorte de uma tese de doutorado de abordagem qualitativa, delineada pela estratgia de pesquisa Estudo de Casos
Mltiplos Holsticos, com objetivo de compreender a construo das prticas de integralidade em sade no trabalho cotidiano das
equipes de Sade da Famlia e de gestores de trs municpios do Vale do Jequitinhonha-MG. Foram entrevistados 48 trabalhadores
das equipes Sade da Famlia e de apoio, alm dos secretrios municipais. Apresenta-se uma das categorias de anlise que mostra
a importncia dada ao trabalho em equipe multiprofissional e o reconhecimento da necessidade do trabalho do outro, isto , a
complementaridade e a interdependncia das aes para prestar uma assistncia integral e resolutiva. Algumas equipes apresentaram
aes interdisciplinares com uso das diferentes habilidades na identificao e resoluo dos problemas. Outras convivem com
aes individualizadas, mas referem a necessidade de responsabilidade compartilhada nas aes e decises da equipe para
alcanar a integralidade em sade.
Pala vr
alavr as-c
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havve: Assistncia integral sade. Programa Sade da Famlia. Trabalho. Pessoal de sade.
as-cha
Abstract Resumen
This is an excerpt from a PhD thesis of a qualitative approach Se trata de un recorte de una tesis doctoral de enfoque cualitativo
outlined by the strategy of search of Holistic Multiple Case delineada por la estrategia de investigacin Estudio de Casos
Study which aims to understand the construction of the Mltiples Holsticos, con el fin de comprender la construccin
comprehensive health practices in the daily work of the family de las prcticas integrales de salud en el trabajo diario de los
health teams and the managers of three municipalities in Vale do equipos de salud de la familia y los administradores de tres
Jequitinhonha-MG. The study subjects were professionals from municipios del Vale de Jequitinhonha (MG). Los entrevistados
the Family Health Teams, support staff and municipal secretaries son 48 trabajadores de los Equipos de Salud de la Familia y de
in a total of 48 workers. It is presented one of the categories of apoyo, adems de los secretarios municipales. Se presenta una
analysis that shows the importance given to multiprofessional de las categoras de anlisis que evidencia la importancia dada
teamwork and the acknowledgement of the necessity of others al trabajo en equipo multiprofesional y el reconocimiento de la
work, that is, complementarity and interdependence of actions necesidad del trabajo del otro, es decir, la complementariedad
to provide a total and effective assistance. Some teams have y la interdependencia de las medidas para proporcionar una
disciplinary actions with the use of different skills in identifying atencin integral y eficaz. Algunos equipos tienen las medidas
and solving problems. Others have individual actions but refer disciplinarias con el uso de diferentes habilidades para identificar
to the need of shared responsibility in actions and decisions of y resolver problemas. Otros tienen acciones individuales, pero
the team to achieve the integrality in health. que se refieren a la necesidad de la responsabilidad compartida
en las acciones y decisiones del equipo para lograr una salud
completa.
Keywords
Keywords: Comprehensive Health Care. Family Health Program. Palabras claves: A tencin Integral de Salud. Programa de
Work. Health Personnel. Salud Familiar. Trabajo. Personal de Salud.
1
Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte MG. Brasil. E-mail: selmamfv@yahoo.com.br;
2
Docente Associado. Programa de Ps-Graduao em Enfermagem UFMG. Doutora em Filosofia da Enfermagem UFSC; Ps-doutorado em Cincias
Sociais Universit Ren Descartes Paris V Sorbonne. Belo Horizonte MG. Brasil. E-mail: cmpenna@enf.ufmg.br
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foram mais contundentes do que aquelas que surgem apenas na perspectiva de uma ateno integral.
de um caso; e se, sob circunstncias variadas, ainda se pde A compreenso de integralidade remete, integrao
chegar a concluses comuns a partir de ambos os casos, essas da equipe, reconhecendo a interdependncia dos atores na
estenderam de forma incomensurvel a capacidade externa produo do cuidado sade:
de generalizao das descobertas no estudo9:76.
O universo de estudo foi constitudo por municpios Eu compreendo por integralidade... uma
situados no Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais (MG), Brasil: participao de vrias pessoas na sade da
Diamantina, Gouveia e Datas. A proposta foi realizar um estudo populao. Ento, eu penso assim, tem que ter uma
de caso individual em cada um desses municpios, constituindo- integralidade muito grande entre o mdico, a auxiliar
se um estudo de casos mltiplos, com unidade nica de anlise. de enfermagem, o tcnico de enfermagem, a
Cada caso em particular consiste em um estudo completo, enfermeira, o bioqumico que faz os exames de
no qual se procuram evidncias convergentes ou divergentes laboratrio, aquelas duas l em Palmital (distrito),
com respeito aos fatos e s concluses para o caso9. que fazem as visitas e vo olhar as presses, aquilo
Os sujeitos desta pesquisa foram trabalhadores das ali muito importante. Tem que haver integralidade
equipes da ESF e das equipes de apoio, entre mdicos, entre todas essas pessoas que trabalham, com um
enfermeiros, auxiliares/tcnicos de enfermagem, agente relacionamento muito bom e com muito respeito
comunitrio de sade (ACS), cirurgio-dentista, auxiliar de (M5).
consultrio dentrio, fisioterapeuta e os gestores de cada
municpio secretrios de sade com acmulo de funo (Integralidade) Eu acho que a equipe estar mais
gerencial, cujas participaes foram voluntrias, em um total unida, trabalhando junto, a equipe toda no mesmo
de 48 participantes. Como critrio de incluso, estabeleceu-se sentindo, lutando por um mesmo objetivo (AE5).
a atuao de, no mnimo, um ano na funo/cargo de trabalho.
A pesquisa de campo, durante um perodo de oito meses, Eu digo assim, integralidade, integra toda a equipe
teve por base um levantamento de dados primrios por meio de pra um bem maior que o qu? A qualidade na
observao direta de natureza descritiva, realizada de forma assistncia. E essa qualidade na assistncia vai
sucessiva nos trs municpios, nos ambientes de trabalho do gerar uma qualidade de vida, que na verdade o que
participante Unidade de Sade, domiclio, comunidade. O ? A sade da populao. Ento, eu entendo
registro dessas observaes foi feito em um dirio de campo integralidade como isso, todo mundo unido,
elaborado aps cada perodo de observao, identificada como integrado pro bem maior que a sade da populao
notas de observao (NO). Aps a observao, realizou-se (E4).
entrevista individual aberta, de forma simultnea, com os sujeitos
de pesquisa, que foram gravadas e transcritas na ntegra. O trabalho em equipe representa um dos principais
A anlise de dados foi feita com base no referencial de pilares para uma assistncia integral e equnime na sade.
Bardin , utilizando-se a tcnica da Anlise de Contedo
10
Assim, uma abordagem integral dos indivduos/famlias pode
Temtica, ou seja, uma anlise dos significados. ser facilitada pela soma de olhares dos distintos profissionais
A pesquisa foi desenvolvida segundo as diretrizes e que compem as equipes de Sade da Famlia e favorecer uma
normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres ao interdisciplinar. Dessa maneira, necessrio que o trabalho
humanos, a Resoluo CNS 196/96. A coleta de dados iniciou- em equipe seja norteado por um processo assistencial comum
se aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica da e que os profissionais desenvolvam uma ao de interao entre
Universidade Federal de Minas Gerias (COEP UFMG), de acordo si e com a comunidade.
com o Parecer no ETIC 142/08. O acesso ao campo de pesquisa Para tanto, imprescindvel o desenvolvimento de uma
foi obtido por meio de autorizao dos prefeitos e secretrios prtica comunicativa orientada para o entendimento mtuo e,
de sade dos municpios para conduzir o estudo, alm do assim, obter um maior impacto sobre os diferentes fatores que
consentimento livre e informado dos participantes. O anonimato interferem no processo sade-doena, constituindo dessa forma
dos sujeitos foi garantido por meio da adoo de siglas uma prtica profissional que se reconstr ua
enumeradas, referentes primeira letra que identifica cada interdisciplinariamente na prtica do outro e consiga se
profisso, seguida pelo nmero de acordo com aproximao. transformar em interveno coletiva na realidade onde se
inserem11.
RESULTADOS E DISCUSSO Na pesquisa de campo, verificamos que atender as
necessidades dos usurios pressupe empenho da equipe ESF
O trabalho em equipe na sade representa um processo na resoluo dos problemas de sade de suas famlias. Sem o
de relaes a serem pensadas pelos prprios trabalhadores e trabalho em equipe, no ser possvel implementar o modelo
tem mltiplas possibilidades de significados quando realizado de ateno que acolhe, que escuta as pessoas, ou seja, voltado
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a resolver os problemas de sade das pessoas e da comunidade, nos fatos e fatores importantes para a relao do cuidado e o
de forma coparticipativa: significado dado pelo usurio ao processo cuidado-sade-
doena. Por isso, compreender a cultura de um povo expe a
Integralidade... Nossa Senhora, meu Deus! sua normalidade sem reduzir sua particularidade13:24. Isso quer
Integralidade, bom eu compreendo que um dizer, dentro do contexto dado pelo sujeito do estudo E5, ao
atendimento igualitrio. Pra todos, um... considerar um trabalho conjunto, que quanto mais eu tento
atendimento multidisciplinar. Abordando o paciente, seguir o que fazem esses usurios, mais lgicos e singulares
no s a patologia dele. Mas abordar o paciente na eles me parecem. Isso os torna mais acessveis: coloc-los no
histria familiar dele. Igual mesmo, dar mais... Eu quadro de suas prprias banalidades dissolve sua opacidade13:24.
sempre falo isso com os mdicos, com a A proximidade leva a conhecer a pessoa e sua famlia e a
nutricionista, dar mais ateno ao ACS, porque considerar as particularidades na ateno sade.
ele que sabe na ntegra, a integralidade do paciente, Ainda, nos relatos desses informantes, foi considerado
ele que vai a casa, ele que conhece, ento eu um fator relevante: todos os profissionais da equipe so
entendo como isso, como a gente trabalhar em importantes para o trabalho integral em sade. Embora
conjunto, trabalhar junto no s equipe, mas pertenam a uma equipe, esses profissionais podem no
tambm paciente. Paciente, famlia, comunidade, atender a um objetivo comum, levando em considerao a
crenas, valores. A gente tem que respeitar a subjetividade e as diferentes prticas e saberes. Nesse sentido,
integralidade de um paciente pra eu conseguir fazer foi focado o relacionamento humano. O trabalho permeado
o tratamento dele (E5). por diferenas e por pontos de convergncia que configuram a
relao diria no cotidiano dos Servios. Essa atuao em equipe
Assim, necessrio que o trabalho seja articulado com para a construo da integralidade no deve ser pensada fora
o saber/fazer do ACS, pois esse trabalhador que detm o das relaes dos sujeitos, que foi abordada como muito difcil:
saber da ntegra do usurio, ele que est mais prximo das
pessoas e das famlias que acompanha. Ou seja, a necessidade A integralidade acaba sendo uma questo muito
de outras profisses para no continuar com uma prtica difcil, porque a integralidade, s vezes, ... s vezes
dissociada da equipe, e no manter o processo de trabalho no, 100% relacionamento humano, eu penso
naquilo que se considera como parte da sua prtica individual, assim. [...] e esse relacionamento humano no s
portanto, apesar de a fala explicitar um atendimento com os pacientes, mas tambm com a equipe que
multidisciplinar, o trabalho cotidiano descrito aponta a voc trabalha, muito difcil, s vezes, muito
interdisciplinaridade nas aes. difcil! Porque por mais que voc ajuda, voc quer
A equipe de sade, em busca de implementar um fazer um servio bem feito, mas voc no trabalha
enfoque integral, teria que se transformar em uma interseo sozinho, voc trabalha em equipe, voc depende
transitada, no no sentido de espao onde trajetrias diferentes de qu? Voc depende da equipe. [...] Com outros
se cruzam, mas de uma estrutura difusa onde trajetrias entram profissionais, psiclogo, nutricionista, assistente
em circuitos autorregulados que possibilitam uma social, fisioterapeuta, no tem problema nenhum,
complementao de perspectivas e com isso aproximam do muito bom o relacionamento com eles, a
momento criativo do surgimento do entre-disciplinar. A busca integrao com eles muito boa. s vezes, o que
no tem que estar atrs de um indivduo que encarne a dificulta mais a integrao mdico com
integralidade embora seja necessrio que os membros enfermeiro (E4).
individuais tenham uma mente mais plstica, mais flexvel,
do que especializada mas de um associado que facilite a Na organizao do processo de trabalho em sade,
circulao entre saberes. No se trata de aprender a transitar importante a dinmica comunicao e integrao entre a equipe
o caminho dos outros, mas de saber que se faz o caminho ao formal da Sade da Famlia e os demais membros da equipe de
andar isto , de ter a coragem de andar sem um caminho apoio da Unidade, pois a prpria caracterstica da prestao de
certo12:126. servios de assistncia em sade exige uma interao que d
O enfermeiro, ao abordar o trabalho em conjunto no suporte ao atendimento, rompendo com o modelo de diviso
somente com a equipe, mas tambm com o paciente, famlia, do trabalho e desigual valorao social dos trabalhadores.
comunidade, crenas, valores remete-nos integralidade, Verifica-se o desencontro entre o mdico e o enfermeiro quando
considerando no somente a objetividade na assistncia se fala da integrao entre os membros distintos da equipe
sade, mas tambm a subjetividade da vivncia coletiva. Esse sade. O enfermeiro, por estar mais prximo da comunidade,
um artifcio prtico para despertar o senso de habilidade acolhe os usurios e traz, para dentro dos Servios, demandas
profissional de relacionar o ser em seu ambiente diverso e suas da comunidade gerando novas aes. No entanto, o mdico
relaes culturais que, compreensivelmente, pode esconder- ainda permanece, quase no perodo integral de seu trabalho,
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Ento eu acho que, se a gente andar de uma forma Para tanto, necessrio que, alm da capacidade cientfica, do
integral, flui melhor. E quando eu falo integral domnio tcnico e da ao poltica, exista o investimento para
tambm no s a equipe, mas as instituies as fortalecimento e conquista da autonomia para a tomada de
quais nos respaldam, por exemplo, os especialistas. deciso que envolve tanto o desejo do indivduo quanto o da
Ns aqui temos uma dificuldade, muito, com a coletividade.
ateno a sade mental, no to integral como
deveria ser. ... com a assistncia social, que muito Integralidade em sade, na minha concepo,
importante, e a gente tem que trabalhar em cima voc conseguir conscientizar os profissionais de
disso pra que melhore, mas pelo menos na equipe sade da necessidade de compreender que o
bsica aqui, a gente j faz um trabalho mais integral, paciente um ser humano como um todo. Eu acho
todo mundo integrado naquela pessoa, no trabalho, que a gente ainda peca por isso, de ver o paciente
todo mundo falando a mesma lngua (E1). por sistemas em vez de ver um paciente como um
todo. Ento a integralizao, alm do paciente no
Nesse sentido, gerir o trabalho em sade rumo ser visto como um todo, os prprios profissionais,
integralidade da ateno e do cuidado em sade requer, eles trabalham individualmente, no existe um
reflexes sobre as caractersticas dos processos desenvolvidos relacionamento entre eles. Por exemplo, voc
nas prticas de cada profissional, explicitamente fragmentadas, encaminha um paciente para um ortopedista, ou
como essas so organizadas, identificadas e como respondem pra um psiclogo, ou pra um gastroenterologista,
s necessidades dos usurios18. ou pra um neurologista, no existe um feed-back,
Ser uma equipe na ESF pressupe conhecer a no existe um retorno que se possa trabalhar em
realidade territorial e das famlias para proceder a ateno conjunto. s vezes, eu consigo isso quando o mdico
sade: trabalha comigo no municpio, se tenho uma
nutricionista, uma psicloga ou uma ginecologista
Ns somos uma equipe com sete agentes, quatro que tem aqui e a gente consegue trocar uma ideia,
auxiliares, a enfermeira [...] a gente ir nas casas a a gente consegue fazer dentro do possvel um
das pessoas, conhecer a famlia delas, os problemas, trabalho conjunto, integralizado, mas na grande
as dificuldades [...] Referir essa paciente, s vezes, maioria das vezes, o paciente, ele como se fosse
para uma psicloga, ou para uma assistente social, dividido em pedaos, e no se consegue trat-lo
para um fisioterapeuta, assumir ela aqui na nossa como um todo: a parte social, cultural, emocional,
Unidade, sabe? Desde a casa dela at a Unidade, mental, financeira, tnica, hereditria, tudo. isto
igual o pessoal faz aqui, os grupos de caminhada, que eu tenho tentado trabalhar aqui na comunidade
pegar desde a fase preventiva, curativa, informativa, (M6).
eu acho legal a gente fazer isso nos grupos. Informar
o paciente para ele ter conscincia de que ele A integralidade manifestada nos relatos como uma
consegue com isso a fazer a sade dele ficar um necessidade profissional, e tambm do usurio, de ter
pouco melhor (M7). conscincia, para se (auto)cuidar.
Todos esses fatos evidentes que nos prope a
O mdico aponta caminhos quando fala que a equipe experincia cotidiana de se ter conscincia retomam uma
precisa ir s casas e conhecer o contexto de vida das pessoas compreenso que est na temtica heideggeriana, de saber
para poder definir o itinerrio teraputico que possa atender a ultrapassar o sujeito dono de si, do mundo e do social. Colocar
suas necessidades. Isso pode ser aqui compreendido como uma em questo a posio central do homem e da conscincia 19:78,
referncia responsabilizao territorial da equipe, quando ou seja, sublinhar que, alm do sujeito e da conscincia, o
menciona mas tentar assumir isso pra gente, ns somos uma pensamento deveria estar atento ao despertar desse mundo e
equipe. Ao conhecer a famlia e realizar um diagnstico ao mistrio que ele promove19.
situacional, o profissional pode encaminh-la a outro nvel de A conscincia do ente, do ser integral, o profissional
atendimento ou para aes intersetoriais, quando se faz olhar o outro com alteridade na produo do cuidado, ainda
necessrio. Nessa percepo, a trilha est posta, portanto, o constitui um desafio, segundo M6, pois a gente ainda peca por
que se precisa fazer, mesmo a pequenos passos, percorr-la. ver o usurio por sistemas e, tambm, por trabalhar
Os profissionais de sade, por meio de trabalho individualmente.
intersetorial, podem e devem apoiar a comunidade para Embora a ateno integral esteja presente no discurso
que ela vena suas dificuldades, lute por seus direitos no dos profissionais, ainda desafiante encarar o usurio com
enfrentamento dos problemas vividos na sua realidade cotidiana. alteridade e empatia. Os limites das aes em sade
evidenciados por muitos estudos e pelo cotidiano do servio
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equipe e o reconhecimento da necessidade do trabalho do 6. Valentim IVL, Kruel AJ. A importncia da confiana interpessoal para
outro, isto , a complementaridade e a interdependncia das a consolidao do Programa de Sade da Famlia. Cinc. sade coletiva.
aes para prestar uma assistncia integral e resolutiva. 2007 Jun [Citado 2012 maio 28]; 12(3): 777-8. [peridico na
internet]. Disponvel em: <http://www.scielo.br/
Algumas equipes apresentaram aes interdisciplinares com
scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S1413-
uso das diferentes habilidades na identificao e resoluo 81232007000300028&lng=en&nrm=iso>.
dos problemas. Outras convivem com aes individualizadas,
mas referem a necessidade de responsabilidade 7. Viegas SMF. A integralidade no cotidiano da Estratgia Sade da Famlia
compartilhada nas aes e decises da equipe para alcanar em municpios do Vale do Jequitinhonha-Minas Gerais [tese de doutorado].
a integralidade em sade. Belo Horizonte(MG): Escola de Enfermagem/UFMG, 2010.
Vale enfatizar que esta pesquisa um estudo de
8. Maffesoli M. No fundo das aparncias. Gurovitz BH, tradutor.
casos mltiplos holsticos; cada um dos casos constituiu
Petrpolis(RJ): Vozes, 1996.
uma entidade nica, submetida a uma anlise particular e
contnua. Aps anlise criteriosa de cada caso, os dados 9.Yin RK. Estudo de caso: planejamento e mtodos. Grassi D, tradutor. 3a
apresentaram resultados semelhantes conferindo-lhes a ed. Porto Alegre(RS): Bookman, 2005.
replicao literal e uma capacidade de generalizao. A
validade externa fundamenta-se nas convergncias dos 10. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa(POR): Edies 70, 2008.
dados, ou seja, nessa replicao literal; e as constataes
11. Arajo MBS, Rocha PM. Trabalho em equipe: um desafio para a
dela decorrentes, por retratar uma situao real em seus consolidao da estratgia de sade da famlia. Cinc. sade coletiva.
mltiplos aspectos, permitem inferncia e comparaes com 2007 mar/abr; 12(2): 455-64.
situaes similares.
12. Bonet O. A Equipe de Sade como um Sistema Ciberntico. In: Pinheiro
R, Mattos RA, organizadores. Construo social da demanda: direito
sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de
Janeiro(RJ): CEPESC/UERJ, ABRASCO; 2005. p. 117-128.
4. Starfield B. Ateno Primria e Sade. In: ______. Ateno primria: 18. Pinheiro R, Guizardi FL, Machado FRS, Gomes RS. Demanda
equilbrio em Sade e Direito Sade: Liberdade ou necessidade? Algumas
entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia(DF): UNESCO, consideraes sobre os nexos constituintes das prticas de
Ministrio da Sade; 2002. p. 19-71. integralidade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores.
Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe,
participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro(RJ): CEPESC/
5. Mattos RA. Princpios do Sistema nico de Sade (SUS) e a UERJ, ABRASCO; 2005. p. 11-31.
humanizao das prticas de sade. Interface comun. sade educ.
[online]. 2009 [citado em???]; 13 (supl.1): 771-80. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/pdf/icse/v13s1/a28v13s1.pdf>.
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A integralidade no trabalho da equipe sade da famlia
Esc Anna Nery (impr.)2013 jan -mar; 17 (1):133 - 141 Viegas SMF, Penna CMM
Recebido em 20/05/2012
Reapresentado em 28/08/2012
Aprovado em 11/09/2012
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