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800002650117
X
6716805 46064072 POTOSI 07 11 2017
POTOSI 2.000,00
LLALLAGUA
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C/CAMP B SN ZONA SIGLO
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673326615
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DIEZ 00/100
* Yo VILLALOBOS BERRIOS ANGELA MAURA, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parrafo II del
articulo 345 Bis del cdigo Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privacin de libertad de tres a cinco aos y multa de sesenta a doscientos das.