Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
20128(1)pp.61-6
Mariana Bandeira Formiga 1
Melyssa Kellyane Cavalcanti
Galdino 2
Nilse Chiapetti 3
Caroline Mello Lucena Cavalcanti
Gomes 4
1
Psicloga Clnica (Psicloga Clnica) - Joo
Pessoa - SP - Brasil.
2
Doutora em neuropsiquiatria e Cincias do
comportamento - UFPE (Professora Adjunta
da Universidade Estadual da Paraba - UEPB).
3
Doutora em Psicologia Clnica - USP
(Professora da Universidade Federal da
Paraba - UFPB).
4
Formao em Psicologia pelo Centro
Universitrio de Joo Pessoa (Psicloga do
Hospital de Guarnio de Joo Pessoa).
Universidade Federal da Paraba.
Correspondncia:
Mariana Bandeira Formiga.
Av. Fernando Luiz Henrique, n 226. Bessa.
Joo Pessoa - PB. CEP: 58037-050.
Fone: (83) 8745-4044.
E-mail: mariana_bandeira88@hotmail.com
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema
de Gesto de Publicaes) da RBTC em 18 de
dezembro de 2012. cod. 166.
Artigo aceito em 18 de julho de 2013.
DOI: 10.5935/1808-5687.20120009
Comunicaes Breves | Brief Communications
A conceitualizao cognitiva no Transtorno
Obsessivo Compulsivo: relato de caso
The cognitive conceptualization in Obsessive
Compulsive Disorder: a case report
Resumo
Este artigo apresenta o estudo do caso de uma paciente, sexo feminino, 27 anos de idade,
universitria, portadora de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), com apresentao
de rituais de limpeza. A paciente fazia uso de Rivotril e Fluoxetina. O acompanhamento
psicolgico foi norteado pelos pressupostos tericos da abordagem teraputica cogni-
tivo comportamental, com nfase na conceitualizao cognitiva como auxiliar na verifi-
cao e anlise dos pensamentos automticos, na tcnica de exposio e preveno de
respostas e reestruturao cognitiva. O objetivo foi descrever a importncia da elabo-
rao da conceitualizao de forma contnua no TOC, como requisito necessrio para o
trabalho produtivo pela dade terapeuta- paciente e na compreenso de problemas du-
rante o tratamento. Foram necessrios sete meses de intervenes para a remisso do
ritual de limpeza, bem como o desmame medicamentoso realizado pelo psiquiatra. De
acordo com os relatos da paciente, a frequncia de pensamentos obsessivos diminuiu
consideravelmente, e a crena irracional de contaminao foi desconfirmada.
Palavras-chave: conceituao cognitiva; exposio e preveno de respostas; transtorno
obsessivo compulsivo.
Abstract
The current article presents a case study of a 27 years old female patient, undergradu-
ate, who has Obsessive Compulsive Disorder (OCD), which involves cleansing rituals.
The patient was taking Rivotril and Fluoxetine. The psychological care was guided by
the theoretical principles of Cognitive behavioral therapy approach, with emphasis
on cognitive conceptualization as assisting in verification and analysis of automatic
thoughts, in the exposure technique and response prevention and cognitive restructur-
ing. The purpose was to describe the importance of developing the conceptualization
continuously in OCD, as a necessary requirement for the work produced by the thera-
pist-patient dyad and understanding problems during treatment. It took seven months
of operations for the remission of ritual cleansing, as well as drug withdrawal by the
psychiatrist. According to the patients reports, the occurrence of obsessive thoughts
decreased considerably, and the irrational belief contamination was discredited.
Keywords: cognitive conceptualization; exposure and response prevention;
obsessive-compulsive disorder.
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A CONCEITUALIZAO COGNITIVA NO momentaneamente a ansiedade ou sofrimento, mas no

oferecem prazer ou gratificao (Cordioli, 2007). As principais
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO:
compulses so as verificaes, lavagens, contagem, neces-
RELATO DE CASO sidades de perguntar ou conferir, rituais de previso e simetria,
guardar ou colecionar e compulses mltiplas (Rang, 2001).
Fundamentao Terica Os modelos cognitivos e comportamentais sugerem
que os pensamentos intrusivos so mais considerados como
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) um
estmulos cognitivos, em vez de respostas. Os pensamentos au-
transtorno mental grave, includo pelo manual diagnstico e
tomticos negativosintrusivos, imagens, impulsos e dvidaspara
estatstico dos transtornos mentais - DSM - IV - TR (2003) nos
estes estmulos so normalmente ligados a crenas relativas
transtornos de ansiedade. Acomete homens e mulheres e
responsabilidade ou culpa por danos a si mesmo ou aos outros.
considerado o quarto transtorno psiquitrico mais frequente,
Tais interpretaes podem gerar como consequncias o com-
atingindo entre 2,5% e 3% da populao mundial (Torres &
portamento de neutralizao e outras contra-estratgias no
Prince 2004). No Brasil, estima-se que 4,5 milhes de pessoas
produtivas, aumentando a ateno seletiva e o humor negativo,
sofram com esse transtorno, mas considera-se que os nmeros
os quais, por sua vez, servem para manter as crenas negativas
possam ser bem maiores, pois em muitos casos as pessoas
e, portanto, o problema obsessivo-compulsivo. (Salkovskis, 2002).
no procuram ajuda (Tripicchio, 2007).
O tratamento mais efetivo para o TOC geralmente a
A etiologia do TOC ainda no bem conhecida, mas
combinao de Inibidores Seletivos da Recaptao da Sero-
trata-se de uma condio heterognea associada a fatores
tonina (ISRS), com a Terapia Cognitiva-Comportamental, a
idiossincrticos, biolgicos e genticos, que aumentam a
qual prev a aplicao de tcnicas psicoterpicas cognitivas e
suscetibilidade ao desenvolvimento do transtorno.
comportamentais especficas, destacando-se a tcnica de Ex-
Por outro lado, apesar da variao de manifestaes
posio e Preveno de Respostas (EPR). Quanto medicao,
clnicas, fatores de natureza psicolgica, como aprendizagens
a efetividade varia entre 40 a 60%, e comumente a primeira
errneas, crenas distorcidas e pensamentos de natureza
escolha de tratamento, principalmente quando h comorbida-
catastrfica, esto presentes na maioria dos portadores, e
de com outros transtornos (Cordioli, 1998; 2004). Entretanto,
parecem desempenhar um papel importante no surgimento e
pesquisas apontam que a utilizao da EPR eficaz em mais
na manuteno dos sintomas (Cordioli, 2007).
de 70% dos pacientes que aderem ao tratamento (Abramowitz,
Os sintomas do TOC geralmente iniciam ainda na in-
2006; Tolin, Diefenbach & Gilliam, 2011).
fncia ou ao final da adolescncia. Em aproximadamente 10%
Com base nesta viso, o modelo cognitivo-comporta-
dos casos seus sintomas so incapacitantes e comprometem
mental descrito e ilustrado em uma srie de estudos que
a qualidade de vida de seus portadores (Niederauer et al.,
apresentam casos clnicos como eficaz no tratamento do TOC.
2007). De acordo com o DSM - IV - TR, suas caractersticas
Diferentes tcnicas so utilizadas associadas ao tratamento
essenciais so obsesses ou compulses recorrentes suficien-
padro, destacando-se a EPR, como j foi ressaltado.
temente severas para consumirem tempo (mais de uma hora
No caso clnico descrito neste artigo, a partir de uma
por dia), causar sofrimento acentuado e prejuzo significativo.
Conceituao Cognitiva, pde-se prever a direo do tratamen-
Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivduo
to, na terapia cognitiva comportamental, com destaque para a
reconhece que suas obsesses ou compulses so excessi-
tcnica de Exposio e Preveno de Respostas. A proposta
vas ou irracionais. A Classificao Internacional de Doenas
demonstrar a importncia da associao da terapia medica-
(CID-10, 2000) determina, alm dos critrios propostos pelo
mentos com o uso de ISRS TCC, particularmente a realiza-
DSM - IV - TR, que os sintomas estejam presentes na maioria
o de uma conceitualizao cognitiva, como uma estratgia
dos dias, por pelo menos duas semanas, para que se considere
sistemtica de compreenso do caso, que, ademais, favorece
o diagnstico de TOC.
a adeso ao tratamento por parte do cliente, especialmente em
As obsesses so idias, pensamentos, impulsos ou
casos de TOC, pelas peculiaridades individuais que impossibi-
imagens vivenciados como intrusivos, inadequados, repetitivos
litam grandes generalizaes de tratamento.
e persistentes que causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
A conceitualizao de caso um elemento vital da
As obsesses geralmente so excessivas ou no tm conexo
TCC. Sua principal funo orientar a terapia para suavizar o
realista com aquilo a que visam neutralizar ou evitar. Podem ser
sofrimento e desenvolver a resilincia do paciente (Bieling &
imagens, palavras, frases, nmeros ou msicasde contedos
Kuyken, 2003; Kuyken et al., 2005; Persons et al., 2006; Beck,
variados (Ferro & Floro, 2010). O indivduo tenta neutralizar
2007). O terapeuta comea a construir uma Conceituao
as obsesses realizando rituais/compulses ou evitaes.
Cognitiva a partir do seu primeiro contato com o paciente e
Compulses ou rituais so comportamentos ou atos
continua a refinar sua conceituao at a ltima sesso (Beck,
mentais voluntrios e repetitivos, executados em resposta a
1997). Pode-se definir essa conceituao como uma espcie
obsesses ou em virtude de regras que devem ser seguidas
de teoria sobre o paciente que relaciona:
rigidamente. O objetivo das compulses prevenir ou reduzir

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1. As queixas do paciente, de uma forma lgica, or-
gnica e significativa entre si;
2. Uma explicao sobre a causa do desenvolvimento
das dificuldades e do que as mantm;
3. Possibilidades de previses sobre o comportamen-
to, dada certas condies;
4. Possibilidade do desenvolvimento de um plano de
trabalho (Abreu & Guilhardi, 2004).
A conceitualizao, enquadre ou formulao cognitiva,
tambm permite um fortalecimento da aliana teraputica e da
adeso ao tratamento, pelo reenquadramento que o paciente
faz sobre o que est lhe acontecendo, e pela mudana esta-
belecida a partir dessa nova compreenso (Abreu & Guilhardi,
2004). Somente atravs do desenvolvimento de uma boa
formulao da situao e dos problemas trazidos para terapia
torna-se possvel planejar procedimentos efetivos para alcanar
as mudanas desejadas e, consequentemente, torna-se mais
fcil a avaliao da eficcia de determinado tipo de interveno
psicolgica (Arajo & Shinohara, 2002).
A ausncia da conceitualizao cognitiva durante o
processo minimiza o tratamento mera aplicao de vrias
tcnicas cognitivas e comportamentais, que no resultaro em
um trabalho eficaz (Neufeld & Cavenage, 2010).
No TOC, uma vez realizada a conceitualizao cognitiva,
pode-se verificar a possibilidade do planejamento de um tra-
tamento convencional, atravs da EPR ou ainda a formulao
de intervenes adicionais mais adequadas.
Na EPR os pacientes so encorajados a se exporem
s situaes temidas, que causam o pensamento obsessivo, a
ansiedade e o comportamento compulsivo, ao mesmo tempo
concordando em no utilizar sua resposta habitual de evitao,
o que inicialmente provoca um aumento de ansiedade e do pen-
samento obsessivo. Os mtodos de preveno de respostas ge-
ralmente funcionam melhor se forem determinados de maneira
colaborativa, em vez de uma prescrio do terapeuta. Paciente
e terapeuta decidem juntos sobre os objetivos especficos para
a preveno de respostas e, ento, o paciente se engaja para
seguir o plano (Caballo, 1996; Wright & Thase, 2008).
Na tcnica de EPR, primeiramente o paciente elabora
uma lista ou enquadramento hierrquico de estmulos desenca-
deadores de ansiedade, dando nota para o grau de ansiedade
manifestada (0-10). Aps a elaborao da lista, o paciente
estimulado a enfrentar cada uma das situaes temidas, inician-
do por aquelas que promovem um menor grau de ansiedade. O
objetivo diminuir a frequncia do ritual. Caso seja verificado
que o paciente no est preparado para essa tcnica, pode-se
faz-la inicialmente atravs da imaginao at que se tenha a
reduo do desconforto e, assim, posteriormente o paciente
exposto in vivo. (Vermes & Zamignani, 2002). Repetindo tais
exerccios, em curto espao de tempo, a tendncia a dimi-
nuio ou at desaparecimento dos sintomas desagradveis,
atravs do fenmeno conhecido como habituao (Abreu &
Roso, 2003; Barros Netto, 2000; Cordioli, 1998; 2004; Miguel,
1996; Rang, 1995; 2001).
Relato de Caso
Identificao do paciente
M.A., tinha 27 anos quando buscou a terapia, encami-
nhada pelo seu psiquiatra, com o diagnstico de transtorno
obsessivo compulsivo, subtipo de limpeza e contaminao.
Era noiva, estudante do curso de biblioteconomia e es-
tagiria de uma biblioteca. Fazia uso dos medicamentos
Clonazepam e Fluoxetina. J havia se submetido psicoteria
cognitivo-comportamental por dois anos, mas estava h seis
meses sem acompanhamento psicolgico e os sintomas do
TOC continuavam a incomod-la. A me e a av materna tam-
bm foram diagnosticadas com o mesmo transtorno. O TOC de
M.A. foi caracterizado no subtipo de limpeza e contaminao.
Histrico do Transtorno Obsessivo
Compulsivo da paciente
As primeiras evidncias do transtorno obsessivo
compulsivo surgiram quando M.A. tinha 10 anos de idade. A
paciente relata a situao em que ela se recusou a brincar
com os amigos, porque um deles tinha uma doena de pele.
Naquele momento, M.A. teve receio em contrair quela doena
e ser humilhada. Desde ento, passou a evitar situaes que
desencadeassem o medo de contaminao.
Embora com o incio precoce, a primeira crise da pacien-
te ocorreu aos 23 anos, quando M.A. sentiu, de forma intensa,
o medo de contrair uma doena de pele e ser humilhada. Neste
perodo, M.A. isolou-se dos amigos, no os recebia em sua
residncia nem frequentava as deles, alm de evitar sair de
casa. Porm, quando era necessrio sair de sua residncia,
M.A. banhava-se antes e depois, ao retornar. Alm dos banhos,
para no se contaminar, era imprescindvel lavar as roupas que
estava usando, mesmo se no estivessem sujas. O pice dos
rituais ocorreu quando em um s dia M.A. tomou 12 banhos
que duraram aproximadamente 30 minutos cada.
M.A. relatou que houve outras crises, mas que nenhuma
foi to incapacitante e severa como a primeira. No momento
em que buscou a terapia no estava vivenciando uma crise,
mas os sintomas do TOC estavam lhe causando sofrimento
psicolgico, interferindo significativamente na sua rotina, no
seu trabalho, em atividades sociais e nos relacionamentos com
amigos e familiares.
M.A. mencionou que o excesso de obrigaes do-
msticas e/ou acadmicas diminua a preocupao em se
contaminar, pois usufrua menos tempo para despender com
as obsesses e compulses. Outrossim, a companhia do noivo
contribua para que a frequncia dos sintomas reduzisse, por-
que ele lhe tranquilizava dizendo que nada ia acontecer ou que
tudo isto iria passar e ela iria ficar bem.
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Ao longo da terapia, M.A. exps situaes da sua vida re-
lacionadas ao medo de se contaminar, contrair uma doena de
pele e ser humilhada, por causa da enfermidade visvel. Diante
desta situao, a terapeuta utilizou a psicoeducao para identi-
ficar, juntamente com a paciente, os pensamentos automticos,
crenas intermedirias, estratgias compensatrias e crena
central, com o intuito de construrem a conceituao cognitiva.
Seguindo orientaes da terapeuta, M.A. descreveu
episdios vivenciados que serviram de base para a construo
da conceituao cognitiva e forneceram subsdios necessrios
para a compreenso do caso clnico.
Partiu-se do pressuposto de que a conceituao
cognitiva fornece embasamento para a execuo da tcnica
de exposio e preveno de respostas. Assim, atravs do
reconhecimento dos pensamentos automticos diante de uma
situao ansiognica, a paciente estaria mais apta a enfrentar
e interromper as estratgias compensatrias, ou seja, os rituais
j descritos.
Conceituao Cognitiva
To logo se reuniu dados sobre os pensamentos auto-
mticos, emoes, comportamentos e/ou crenas tpicas da
paciente, a conceituao cognitiva foi preenchida colaborativa-
mente, compreendendo a relao entre os dados relevantes de
sua infncia e seus pensamentos, comportamentos e emoes
atuais. O diagrama (Tabela 1) abaixo retrata, entre outros as-
pectos, o funcionamento cognitivo da paciente.
Aplicao da tcnica de Exposio e Preveno
de Resposta (EPR)
O emprego da psicoeducao e da construo da
conceituao cognitiva antes da tcnica de exposio e pre-
veno de respostas teve como objetivo treinara paciente na
identificao dos pensamentos automticos, das estratgias e
regras associadas as situao ansiognica. Alm disso, a con-
ceitualizao de caso favoreceu a adeso da cliente terapia,
uma vez que aps a concretizao da mesma, observou-se um
aumento da motivao e da compreenso de todo o processo
psicoterpico por parte da cliente e da terapeuta.
Durante todo o processo teraputico foram realizadas
intervenes cognitivas, como o registro dirio de pensamentos
disfuncionais e especialmente o questionamento socrtico,
para identificao e modificao de distores cognitivas,
crenas intermedirias e centrais relacionadas ao TOC. Para
reestruturao cognitiva especificamente, utilizou-se ainda a
tcnica da flecha descendente para identificao das crenas
centrais, bem como o uso de vantagens e desvantagens para
manuteno e modificao de antigas crenas. No entanto,
optou-se por detalhar apenas a conceituao cognitiva e a EPR.
Aps a Conceituao Cognitiva, deu-se incio ao pro-
cesso de exposio e preveno de respostas. A exposio ao
estmulo ansiognico foi gradual, iniciada por imaginao e em
seguida foi realizada uma exposio durante a sesso com a
terapeuta. Posteriormente, houve a construo colaborativa de

Tabela 1. Diagrama de conceituao cognitiva.

Dados relevantes da infncia
Aos 10 anos M.A. se recusou a brincar com os amigos, porque um deles tinha uma doena de pele. A paciente teve receio em contrair aquela
doena e ser humilhada. A me e a av tm TOC.
Crena central
Tenho que estar sempre limpa; No posso me contaminar, sujeira perigoso.
Suposies condicionais/crenas/regras
Se eu tomar banho, no me contaminarei; Se eu tiver uma doena de pele, serei humilhada.
Estratgia(s) compensatria(s)
Ficar com o noivo para sentir-se segura; Ocupar-se com os deveres de casa ou acadmicos, para no pensar nos sintomas do TOC.
Situao 1 Situao 2 Situao 3
Quando criana se recusou a brincar com os ami- Caminhando pelo centro da cidade v o men-
Falar/tocar na colega que vem do cemitrio.
gos, porque um deles tinha uma doena de pele. digo que tem cicatrizes na pele.
Pensamento automtico Pensamento automtico Pensamento automtico
No quero mais brincar, vou me contaminar. Posso pegar essa doena e me contaminar. Vou me sujar.
Significado do PA Significado do PA Significado do PA
No quero mais brincar, pois o menino tem uma Se eu pegar uma doena de pele, todos
Se eu me sujar, eu posso me contaminar e
doena de pele e humilhado por causa disto e podem ver e eu posso ser humilhada por causa
pegar alguma doena.
eu no quero ser humilhada se pegar a doena. disso.
Emoo Emoo Emoo
Medo de ser contaminada com uma doena de Medo de se sujar, de adoecer e contrair uma
Medo de ser humilhada como o menino.
pele, pois no tem como disfarar. doena de pele.
Comportamento Comportamento Comportamento
Se afastar da pessoa com a doena de pele. Tomar banho. Tomar banho.

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uma hierarquia de situaes ansiognicas, s quais M.A. iria
expor-se. A paciente decidiu que era desnecessria outra expo-
sio durante a sesso, pois se sentia pronta para pratic-las
ao vivo.
A primeira hierarquia de ansiedade elaborada para a
prtica da exposio com preveno de respostas incluiu as
seguintes situaes:
1. Pegar uma bolsa usada por sua irm quando ela
voltar do hospital e no tomar banho imediatamente;
2. Sentar-se no lenol da cama, sem tomar banho,
aps chegar da rua;
3. Passar perto de um homem que sofreu fortes
queimaduras no corpo, o qual costumava ficar em
um local bastante conhecido no centro da cidade,
e no voltar imediatamente para casa a fim de
tomar banho;
4. Ir ao Hospital Universitrio pela manh, entrar na
recepo e s tomar banho noite, deixando de
tomar banho assim que chegar em casa, como de
costume.
M.A. executou o exerccio 1 sem dificuldade ou ocorrn-
cias de pensamentos automticos. No exerccio 2, M.A. relatou
a frequncia de muitos pensamentos automticos e o receio
de sujar a cama e ser contaminada. Embora preocupada, M.A.
concluiu esta tarefa de casa. O exerccio 3 no foi efetuado,
porque todas as vezes que M.A. foi ao centro da cidade no
viu o homem que temia encontrar. O exerccio 4 tambm no
foi executado.
Foi elaborada uma segunda hierarquia de situaes
(estmulos ansiognicos) para exposio, que consistia em:
1. Repetir o exerccio de nmero 4 da primeira hierar-
quia (ir ao Hospital Universitrio de manh, entrar
na recepo e s tomar banho noite);
2. Sentar-se no banco da parada de nibus, que M.A.
geralmente frequentava;
3. Ir biblioteca e no tomar banho imediatamente
quando voltar para casa;
4. Ir ao cemitrio.
Com relao a situao 1, M.A. optou por recoloc-la
em sua lista devido ao insucesso na tentativa anterior. Na
segunda tentativa fez o que foi planejado sem desconforto. O
exerccio 2 incrementou a possibilidade de enfrentamento de
duas situaes ao mesmo tempo, sentar-se no banco e andar
em um nibus cheio de passageiros. O xito foi alcanando em
ambas. O exerccio 3, frequente na sua rotina, por ser estudante
universitria, foi realizado com sucesso. O exerccio 4, sempre
descrito por MA como o mais difcil, como j foi mencionado,
tambm foi realizado.
Com o xito alcanado na terapia, sobretudo na imple-
mentao da tcnica de exposio e preveno de respostas,
M.A. se descreveu como uma pessoa aliviada e satisfeita com
os resultados do acompanhamento psicolgico. A paciente
relatou ter conseguido a remisso total dos rituais de limpeza.
Destacou que as obsesses no influenciavam a sua emoo
e que sempre desconfiava da coerncia/realidade quando elas
ocorriam, uma evidncia do aspecto educativo e do questiona-
mento socrtico da terapia cognitivo comportamental. Ademais,
formulou alguns pensamentos alternativos para serem empre-
gados quando surgissem situaes ansiognicas, evidenciando
os resultados favorveis obtidos com a reestruturao cognitiva.
Como o resultado do processo teraputico foi satisfat-
rio, as sesses, at ento semanais, passaram a ser quinzenais
marcadas pelo treinamento de preveno de recadas. Foram
necessrios sete meses de interveno, caracterizada pela
assistncia psicolgica e psiquitrica concomitante, para a
remisso total do quadro obsessivo-compulsivo.
No encerramento do processo teraputico, foi observada
a remisso do ritual de limpeza, bem como a retirada do me-
dicamento realizado pelo psiquiatra. De acordo com os relatos
da paciente, a frequncia de pensamentos obsessivos diminuiu
consideravelmente, e a crena irracional de contaminao foi
desconfirmada.
Consideraes finais
A elaborao da conceitualizao cognitiva indivi-
dual favorece o reforo do trabalho produtivo pela dade
terapeuta-paciente e pode ser utilizada para compreender
possveis problemas que surgem durante o tratamento. A con-
ceitualizao permite a compreenso do problema que se impe
e o que pode ser feito em relao a isso de forma colaborativa.
Uma questo fundamental reside no s na necessidade
de identificar as dificuldades do paciente, mas tambm em de-
terminar os motivos pelos quais o cliente no consegue colocar
em prtica suas prprias solues para um determinado proble-
ma (Sudak, 2008). No TOC especificamente, o terapeuta deve
trabalhar de maneira estratgica, organizando a forma como
conduzir o processo teraputico e as metas a serem atingidas
pela utilizao da conceitualizao associada EPR. preciso
salientar a importncia do estabelecimento de uma boa relao
teraputica, reforada pela conceitualizao contnua e pelo
planejamento adequado da EPR pelo prprio paciente, como
aspectos fundamentais para a eficcia do processo.
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