Intervencin psicolgica en un caso de

infertilidad femenina
1. RESUMEN

Se describe el caso clnico de una mujer de 30 aos con problemas de ansiedad y

depresin provocados por un problema de infertilidad y varios intentos de
tratamientos de reproduccin asistida sin xito. Se ha realizado un diseo de caso
nico con una evaluacin pre-post-seguimiento. Tras un anlisis funcional se dise
un programa de tratamiento cognitivo-conductual con multicomponentes. Se aplic
durante 15 sesiones e incluy: biblioterapia sobre infertilidad, relajacin, tareas
gratificantes, expresin de sentimientos, entrenamiento en solucin de problemas
y toma de decisiones, ejercicios de visualizacin y reestructuracin cognitiva. Los
resultados mostraron una mejora progresiva de su estado de nimo y una
disminucin de los niveles de ansiedad, con criterios de normalidad al final del
tratamiento. En la ltima sesin de tratamiento la paciente tom la decisin de
emprender un ltimo intento mediante la donacin de ovocitos, antes de considerar
la posibilidad de adopcin. Se realiz un seguimiento al mes, donde haban
disminuido an ms los niveles de ansiedad y depresin, e inform que se haba
quedado embarazada, dando a luz posteriormente a dos nias completamente
sanas. Se realizaron seguimientos telefnicos a los 3, 6 y 12 meses que confirmaron
el mantenimiento de estos beneficios.

2. Descripcin del caso:

Milagros era una estudiante de 30 aos que acude a consulta del Servicio de Atencin
Psicolgica de la Universidad porque deca padecer un estado de nimo depresivo y
numerosos problemas de ansiedad a raz del diagnstico de infertilidad y tras varios
intentos de procedimientos de reproduccin asistida sin xito. Ella misma se defina
como "muy ansiosa desde siempre", pero no haba acudido anteriormente a ningn
profesional ni haba tenido tratamientos psiquitricos o psicolgicos anteriores. A
partir de las entrevistas de evaluacin iniciales se extrajo la siguiente informacin:
Milagros y su pareja haban iniciado sus intentos de concebir un hijo haca tres aos:
despus de un ao, al ver que no se produca el embarazo, deciden acudir a los
profesionales mdicos pertinentes e iniciaron las pruebas mdicas oportunas para
averiguar el origen del problema. Estas pruebas manifestaron un factor de infertilidad
femenina: Milagros padeca ciertas anomalas en las trompas de Falopio y sus
ovocitos eran de mala calidad. En ese primer momento y tras el diagnstico, Milagros
pasa por una serie de fases muy parecidas a las de un duelo, pues se puede
considerar as la prdida en un proceso de fecundacin de un hijo deseado: a) Fase
de shock, con gran impacto y dolor emocional por su proyecto de familia frustrado
(ambos provienen de familias numerosas y todos sus hermanos tienen varios hijos);
b) Fase de negacin, con afirmaciones constantes como "no puede ser", "es un error";
c) Fase de culpabilizacin hacia s misma o su pareja, con frases como "es por culpa
ma, por mi naturaleza", "es porque l ha tenido otras relaciones antes"; d) Ansiedad,
con dudas constantes como "es que nunca voy a quedarme embarazada?"; e)
Depresin, con duelo por el hijo no nacido y por la prdida de un cierto proyecto de
vida, con afirmaciones del tipo "no tengo nada"; y tambin f) Baja autoestima con
afirmaciones como "no soy nada", "no valgo nada", "soy inferior".

La pareja toma la decisin de iniciar los programas de reproduccin asistida en

centros privados, con el consiguiente coste econmico para ellos, por creer que la
atencin privada ofrecera un mejor servicio y una mayor probabilidad de xito.
Realizan por tanto cinco intentos seguidos (dos inseminaciones, dos fecundaciones in
vitro y una microinyeccin intracitoplasmtica) a lo largo de dos aos. En ninguno de
ellos consigui una fecundacin positiva. En una clnica especializada le informaron
como hiptesis de un problema gentico que impeda el embarazo, sin especificar
cul. Esta situacin continua de mdicos, anlisis e intentos sucesivos, se convirti
para Milagros en una situacin altamente estresante, crnica y mantenida a lo largo
de esos aos. Los problemas (conductuales y emocionales) que presentaba Milagros
tras los sucesivos fracasos pueden resumirse en los siguientes: a) cambios
emocionales fuertes, con subidas y bajadas segn los ciclos y periodos de
tratamientos de infertilidad, a veces con ilusin y otras con decepcin por el fracaso,
cuantos ms intentos realizaban mayor la sensacin de desesperanza; b)
pensamientos sobre prdida de control, imposibilidad de hacer nada para solucionar
sus problemas e indefensin, con afirmaciones del tipo "no puedo hacer nada", "no
puedo controlar esta situacin"; c) emociones de rabia hacia s misma y envidia hacia
otras parejas con hijos, deca cosas como "por qu yo no y ellos s?"; d) sensaciones
de soledad y aislamiento, con renuncia a actividades sociales y afirmaciones del tipo
"nadie me puede entender", "no me apetece nada"; e) problemas de comunicacin e
interaccin con otras personas cercanas, le costaba expresar sus emociones a su
propia pareja, incluso ocultaba la situacin a los familiares; y f) problemas sexuales,
con bajo deseo y dificultades para llegar al orgasmo en sus relaciones.

La pareja de Milagros, aunque al principio tambin le afect esta situacin, haba

asumido el problema de manera ms adaptativa. En el momento de la evaluacin
tena una labor de apoyo emocional hacia Milagros y la secundaba en las decisiones
que ella iba tomando, tambin era quien pagaba todos los costes econmicos de los
procesos mdicos. La relacin de pareja era muy buena, pero por su trabajo y
horarios no poda acudir a nuestras sesiones. Por este motivo el proceso teraputico
se centr exclusivamente en Milagros, aunque se realizaron algunos contactos
telefnicos con l para darle algunas indicaciones y recomendaciones concretas. En
el momento de acudir a consulta, Milagros estaba a la espera de comenzar su sexto
intento tras un periodo de 6 meses de descanso hormonal. Segn la descripcin
anterior, presentaba pues las caractersticas para un diagnstico de trastorno del
estado de nimo y ansiedad debido a enfermedad mdica (F06.32 y F06.4, American
Psychiatric Association, 2002). No correspondera un diagnstico de "trastorno
adaptativo" debido a la larga historia de ms de tres aos con estos problemas y
tener caractersticas similares a un problema depresivo y una reaccin de duelo.

3. Mtodo

Evaluacin

Se realizaron 3 sesiones de evaluacin en las que se utilizaron diferentes entrevistas,

concretamente una primera entrevista conductual centrada en el problema y una
entrevista semiestructurada del propio Servicio de Atencin Psicolgica. En esas
entrevistas, adems del historial clnico y caractersticas del problema, se registraban
tambin frases literales como indicadores de los pensamientos y estado emocional
de Milagros durante las sesiones. Como parte del protocolo de este servicio se le
solicitaba tambin autorizacin por escrito para recoger sus datos y su posible
publicacin. Las informaciones personales que pudieran servir de identificacin, que
aparecen aqu descritas, no son reales. Se recogi la informacin mdica y la
farmacologa actual. Se le aplic el Inventario de Depresin de Beck (Beck, Ward y
Mendelson, 1961/1975), en el que obtuvo una puntuacin de 42, que implicara un
grado de severidad alta en problemas depresivos (el punto de corte para depresin
grave es 30 puntos); y tambin el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo
(Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) para determinar los niveles ansiedad
iniciales. En Ansiedad-Rasgo obtuvo 23 puntos (percentil 45, un grado de ansiedad
medio) lo que implicara que Milagros no era una persona especialmente propensa a
tener ansiedad, sin embargo en Ansiedad-Estado obtuvo 47 puntos (un percentil 96)
que s implicara la existencia de una situacin actual altamente estresante en su
vida.

Se le pidieron autorregistros diarios sobre las situaciones que le generaban cualquier

tipo de malestar emocional, como situaciones, pensamientos antecedentes, sntomas
fsicos, conducta motora y qu haca ella, consecuencias, duracin del episodio e
intensidad subjetiva valorada (escala de 1 a 10). Estos autorregistros de lnea base
inicial se realizaron durante 3 semanas. En esas anotaciones destacaban aquellos
pensamientos relacionados con la prdida del hijo deseado y emociones fuertes de
tipo depresivo y de ansiedad relacionados con la incertidumbre acerca de los
resultados de las pruebas de reproduccin asistida. Este tipo de reacciones
emocionales eran entre 2 y 5 diarias, con una intensidad variable entre 6-10, y
tambin con una duracin variable entre pocos minutos y hasta dos horas.
4. Anlisis Funcional

Se realizaron varios anlisis funcionales de los distintos problemas clnicos de

Milagros, aunque se presentan aqu slo las dos hiptesis fundamentales sobre los
problemas considerados ms prioritarios para el tratamiento. Por un lado, las
reacciones emocionales y respuestas de ansiedad (tanto fisiolgica como cognitiva)
provocadas por las situaciones del tratamiento de reproduccin asistida, con un
esquema bsico de condicionamiento clsico (ver Figura 1); y por otro, la gran
cantidad de pensamientos negativos, depresivos y baja autoestima que eran
constantes ante todas las situaciones relacionadas con prdida del hijo, embarazos,
nios, etc., con un esquema bsico de castigo y extincin (ver Figura 2).

Por otro lado, de forma global tambin se realiz un anlisis funcional de interrelacin
de los distintos tipos de problemas, que podran servir de hiptesis general sobre el
mantenimiento general de esa situacin (ver Figura 3). En esta hiptesis, el
tratamiento mdico de reproduccin asistida servira como situacin desencadenante
del resto de problemas, por un lado, como situacin estresante o aversiva (por sus
propias caractersticas supone una situacin altamente aversiva para cualquier
mujer), que conllevara gran cantidad de conductas emocionales negativas (no slo
de ansiedad, sino tambin llanto y tristeza) y tambin por el efecto fisiolgico del
tratamiento hormonal (cambios emocionales bruscos, hipersensibilidad, irritabilidad,
sofocos). Si tras esa situacin ocurra un fracaso unos das despus cuando no
consegua los resultados esperados, ello supona de nuevo una situacin aversiva de
castigo y una serie de efectos negativos como el aumento progresivo de respuestas
emocionales habituales en depresin (llanto, tristeza, desgana, fatiga), cogniciones
negativas sobre s misma y su situacin (indefensin, culpabilidad, pensamientos
repetitivos sobre el problema, sobre generalizaciones, atribuciones errneas, etc.), y
conductas depresivas directas tales como inactividad, pasividad o prdida de
actividad sexual. Dada esta situacin repetida desde aos atrs en varias ocasiones,
cualquier estimulacin relacionada con este problema podra inducir tambin la
aparicin de conductas depresivas, tanto cognitivas como emocionales y, por
consiguiente, tambin la evitacin de todas aquellas situaciones que Milagros hubiese
relacionado con ello (es decir, salir a la calle y encontrarse con mujeres embarazadas,
nios jugando, escaparates con ropa infantil, pelculas sobre embarazos y nios, etc.)
y tambin todas aquellas interacciones o conversaciones sociales, incluso con su

pareja, que pudiesen estar relacionadas con todo el proceso de reproduccin asistida
y la falta de hijos. De ah la dificultad para expresar emociones, hablar sinceramente
sobre sus problemas o comunicarlos a otras personas. Con lo cual todo el esquema
global de comportamientos se mantena mediante reforzamiento negativo, al mismo
tiempo que autor reforzamiento de todas las preocupaciones y pensamientos
negativos sobre su situacin.

Dadas estas hiptesis funcionales, la planificacin del tratamiento se orient a

abordar simultneamente la problemtica en distintos frentes: 1) por un lado,
eliminar la evitacin y reforzamiento negativo, haciendo que comunicase su
situacin, expresase sus sentimientos, se comunicase ms con su pareja, y al mismo
tiempo obtener reforzamiento positivo de tipo social, que normalizase su vida diaria
e hiciese menos aversiva toda la situacin que estaba viviendo; 2) por otro, disminuir
el impacto aversivo de las intervenciones mdicas y factores hormonales, mediante
relajacin y tcnicas que disminuyesen las respuestas fisiolgicas de ansiedad; y 3)
tambin conseguir mayor cantidad y calidad de reforzamiento positivo de todo tipo
respecto a comportamientos y actividades alternativas, para contrarrestar la
situacin de aislamiento que estaba viviendo, es decir, introducir actividades de
terapia de pareja, actividades de ocio, actividades sociales y recreativas, etc., que
aumentase todos los aspectos positivos de su vida. En una segunda etapa, 4) se
propondran tambin como objetivos cambiar el tipo de razonamiento y pensamientos
negativos que tena, mediante tcnicas de reestructuracin cognitiva y de solucin
de problemas; 5) y adems, mejorar la autoestima y autocontrol de la situacin,
mediante estrategias de asertividad, escucha, empata y relaciones sociales ms
estrechas con el equipo mdico. Por ltimo, 6) una etapa de mantenimiento y
generalizacin de los resultados, recordando esas estrategias y su relacin cotidiana
al tiempo que segua ocurriendo el proceso mdico de reproduccin asistida.

5. Tratamiento

Siguiendo estas hiptesis y esquema general, se planificaron diversos objetivos

teraputicos progresivos para abordar los problemas de Milagros. Se realizaron un
total de 15 sesiones de tratamiento, de 60 minutos de duracin, una cada semana.

En una primera fase (sesiones 1 y 2) se dieron explicaciones sobre el concepto de

ansiedad y estrs, como respuesta de defensa y como reaccin a una situacin
determinada, adems de utilizar biblioterapia con artculos y un libro explicando las
repercusiones de una intervencin mdica como la que ella haba pasado sobre su
estado emocional, tambin la interaccin de esa ansiedad con la propia concepcin y
con el xito del tratamiento de reproduccin asistida. Al mismo tiempo se le
recomend que buscase ms informacin en Internet en foros especficos y grupos
de autoayuda que existen sobre infertilidad.

En la segunda fase (sesin 3) se le fueron sugiriendo actividades alternativas, ms

gratificantes y distractoras, con objeto de aumentar la cantidad de reforzamiento
social que tena en su vida cotidiana. Tambin se incluyeron tareas para realizar en
casa, algunas de ellas para implicarse ms en la relacin familiar, tales como tareas
manuales que le gustaban: coser, crucigramas, leer, escuchar msica, bao
relajante, y "el da de la pareja", un da a la semana reservado para disfrutar en
pareja. Con este mismo objetivo, durante las sesiones se incluan explicaciones para
expresar sentimientos, mayor comunicacin con la familia y bsqueda de apoyo en
su pareja y los familiares.

En esta tercera fase (sesiones 4 y 5) se incluy el control de emociones mediante

relajacin progresiva, relajacin abdominal y entrenamiento en visualizacin de
situaciones de relajacin, todo ello con objeto de disminuir las respuestas fisiolgicas
de ansiedad y estrs en su vida cotidiana. Las sesiones 6 a 10 en una tercera fase,
se dedicaron a intentar cambiar sus pensamientos negativos y depresivos mediante
tcnicas de reestructuracin cognitiva (errores de pensamiento, pruebas de realidad,
sobre generalizacin). Se le ense a sustituir por pensamientos ms racionales y
positivos, por ejemplo, "soy una mujer imperfecta" por "soy vlida, tenga o no tenga
hijos, mi capacidad no depende de eso"; "todos me miran mal" por "mi familia me
quiere igual tenga o no tenga hijos"; o "nunca voy a tener hijos" por "es una
anticipacin, estamos haciendo todo lo que est en nuestras manos"; o "todos tienen
hijos menos yo" por "hay mucha gente que no tiene hijos biolgicos".

En la cuarta fase (sesiones 11 a 14) se intent incrementar su percepcin de control

de la situacin y las habilidades asertivas para enfrentarse a la comunicacin de sus
problemas en todos los aspectos: pareja, familiares y equipo mdico. En este caso
se le entren en tcnicas de solucin de problemas y toma de decisiones, agendas
de autor registro como recordatorio, expresin de sentimientos y escucha emptica,
peticin de informaciones, peticin de cambios, peticin de apoyos personales,
conversaciones asertivas y "mensajes yo".

Finalmente en la ltima sesin (sesin 15), se realiz un repaso en general a todas

las tcnicas y avances conseguidos en las sesiones, y tambin explicacin sobre
prevencin de recadas, evaluando los resultados finales con los cuestionarios.

Un mes despus se realiz una entrevista de seguimiento, donde se volvieron a

aplicar los cuestionarios de evaluacin iniciales (BDI y STAI-E), para comprobar el
mantenimiento tras ese tiempo. En sucesivas ocasiones posteriores (3, 6 y 12 meses)
se realizaron entrevistas telefnicas de seguimiento, donde se le preguntaba
revisando los objetivos conseguidos, el estado de la sintomatologa que presentaba
al inicio y ahora haba desaparecido, y el estado subjetivo de bienestar. El objetivo
era comprobar el efecto a largo plazo de la terapia realizada y comprobar que se
mantenan esos resultados, y que no haba problemas de ansiedad o depresin en su
vida cotidiana, aunque en este caso no se volvieron a aplicar los cuestionarios.

6. Resultados

Los cambios en Milagros fueron evidentes semana tras semana. Progresivamente

fueron desapareciendo los problemas de ansiedad, al tiempo que se incrementaron
los contactos sociales y las interacciones positivas con su pareja y su familia. Cuando
inform a su familia de su situacin de infertilidad y los tratamientos de reproduccin
asistida que estaba haciendo, recibi un gran apoyo de todos ellos no slo de tipo
emocional sino tambin econmico. Al compartir con otras personas a travs de
Internet sus problemas en foros y grupos de autoayuda sobre infertilidad, comenz
a sentir que no era la nica mujer que tena ese problema. En conjunto, fueron
desapareciendo los sentimientos de soledad y aislamiento, ya poda expresar
libremente sus emociones y preocupaciones. La comunicacin se volva ms fluida
con todos los que le rodeaban, mostraba tambin comportamientos ms asertivos
para pedir informacin a los equipos mdicos implicados.

Progresivamente fue adquiriendo mayor control sobre su problema, con ms

informacin, y fue adoptando un papel ms activo en todo el proceso mdico, incluso
tomando decisiones importantes sobre ello, tales como intentarlo tambin por la
Seguridad Social, plantearse terminar de una vez con los tratamientos mdicos, e
incluso la posibilidad de adopcin.

Todo ello consigui que desaparecieran tantas emociones y pensamientos negativos

que tena al principio, que viese su problema de una forma ms realista y con
bastante ms calma que en las sesiones iniciales. Aplicaba sistemticamente el
cambio de pensamiento, generando otros ms realistas y adecuados a la situacin.
Con esos cambios ya no evitaba situaciones sociales con nios, escaparates de ropa
infantil, o ver embarazadas. Su estado de nimo fue mejorando y recuperando sus
actividades diarias, aunque an siguiese con tratamientos mdicos de reproduccin
asistida.

Durante este ao en que transcurri la terapia, Milagros continuaba con pruebas

mdicas para estudiar posibles causas de la infertilidad. Durante ese tiempo realiz
dos tratamientos de reproduccin asistida, sin xito. Sin embargo, cuando se realiz
el primer seguimiento un mes despus, inform que haba realizado un ltimo intento
mediante donacin de ovocitos, con el resultado de un embarazo mltiple, que tras
el reposo y control mdico adecuado, llegara a trmino sin problemas, dando a luz
a dos nias gemelas totalmente sanas. En la (Figura 4 puede observarse la
disminucin en las puntuaciones de los cuestionarios empleados, que pasan en el
caso del BDI desde un ndice de depresin severa (42 puntos) a problema leve (11
puntos) al final del tratamiento, y ausencia de problemas en el primer mes de
seguimiento (5 puntos, cuando el punto de corte para depresin leve es 10 puntos).
Por su parte, tambin las puntuaciones del STAI-E disminuyen el grado de ansiedad
desde un percentil 96 inicialmente, hasta 50 en el post, y 45 en seguimiento, que
implicaban un nivel medio de ansiedad.

En los seguimientos realizados a los 3, 6 y 12 meses estos resultados se mantuvieron,

haban desaparecido los problemas de ansiedad y depresin. En todo caso, un ao
despus Milagros y su pareja tenan las preocupaciones y estrs habituales en el
cuidado de dos nias recin nacidas.

7. Conclusiones

Se ha mostrado en este caso clnico la importancia de un tratamiento psicolgico

individualizado para abordar las consecuencias de una intervencin mdica en
reproduccin asistida, que generalmente tiene efectos muy aversivos para las
mujeres intervenidas. No se puede afirmar aqu con seguridad que el tratamiento
psicolgico sea un factor del xito del tratamiento mdico y de que hubiese un
embarazo final, tras mltiples intentos fallidos anteriores. Sin embargo, existe
literatura especializada que afirma esta interaccin entre la situacin psicolgica y
emocional de la mujer y la probabilidad de xito en intervenciones de este tipo
(Boibin, 2003; Domar et al., 1990; Dolz y Garca, 2002), o bien que esa interaccin
hace posible mltiples re-intervenciones y que las parejas no desistan en los primeros
intentos.

Sin embargo, en un estudio de meta-anlisis reciente sobre la relacin entre

problemas de ansiedad y la fertilidad en procesos de reproduccin asistida, que ha
recibido tambin sus crticas (Boivin, Griffitsh y Venetis, 2011a, 2011b; Lynch y
Domar, 2011), no puede establecerse una relacin significativa entre la disminucin
en los niveles de ansiedad y un mayor ndice de xitos en los tratamientos de
reproduccin asistida.

No afirmamos aqu que el tratamiento psicolgico, con la consiguiente disminucin

de los niveles de ansiedad y depresin en esta persona, sea la causa de un embarazo
posterior. Lo que s puede afirmarse con seguridad es que el tratamiento psicolgico
ha minimizado las consecuencias y efectos aversivos que este proceso conlleva en
las personas que pasan por las intervenciones una y otra vez, con fracasos sucesivos
(Guerra et al., 2009; Llavona, 2008; Moreno-Rosset et al., 2007; Moreno-Rosset et
al., 2009). Se ha mostrado en este caso clnico que, con un tratamiento adecuado,
pueden abordarse progresivamente los problemas de ansiedad generados por la
operacin y el tratamiento hormonal, los problemas depresivos propiciados por toda
la situacin social y mdica asociada, y la gran cantidad de pensamientos negativos
y baja autoestima que acompaan a esta situacin de infertilidad.

En muchos de esos casos la intervencin psicolgica podra ayudar no slo a mejorar

la probabilidad de xito de embarazo, sino tambin intervenir en el propio proceso
ayudando a la paciente, normalizando y disminuyendo el efecto aversivo de todo el
contexto hospitalario. Adems, el tratamiento psicolgico en paralelo al mdico,
ayudara a prevenir problemas de ansiedad y depresin muy probables en estas
mujeres, cuando se repiten una y otra vez las intervenciones de reproduccin
asistida. En todo caso, cuando ya se han producido esos efectos, y realmente la mujer
pasa por un fuerte estado emocional de ansiedad y depresin, s que es necesario
ese tratamiento para eliminar sus efectos y ayudar a adoptar un punto de vista ms
realista y quizs otras posibilidades de vida familiar.

BIBLIOGRAFA:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1989-38092011000300003
 Infertilidad masculina

Aspectos clnicos e investigaciones biolgicas

1. INFERTILIDAD DE LA PAREJA E INFERTILIDAD MASCULINA

Una pareja frtil es una pareja apta para concebir, es una potencialidad.
Cuando una pareja ha concebido un hijo, es fecunda, es un hecho. Existen
parejas frtiles que no han concebido, son infecundas. Se puede ser pues frtil
(apto para concebir), pero infecundo (no tener un hijo). La esterilidad es la
incapacidad de concebir.
Es prudente ahora y particularmente despus de las prcticas de asistencia
mdica a la procreacin (AMP) emplear el trmino "esterilidad" con
precaucin. En efecto, las parejas estriles son ahora raras. Es preferible pues
hablar de "hipofertilidad".
Del diez al quince por ciento de las parejas en Francia presentan esterilidad,
definindose por la ausencia de embarazo a pesar de mantener relaciones
sexuales regulares durante un perodo de 2 aos. En cerca de la mitad de los
casos, la causa est ligada a una hipofertilidad masculina exclusiva o
asociada a una hipofertilidad femenina.
En consecuencia, la exploracin de la pareja y la bsqueda de las causas de
hipofertilidad masculina son imperativas. Es imposible concebir el abordaje de
la pareja estril sin este estudio, lo que no ocurra hasta muy recientemente. El
estudio del espermograma y el espermocitograma permite orientar hacia una
hipofertilidad de origen masculino. Muchos otros exmenes como las
dosificaciones hormonales, la bioqumica seminal, el cariotipo sanguneo, las
pruebas de interaccin moco-esperma (prueba de Hhner, prueba de
penetracin cruzada in vitro), la leucospermia o incluso exmenes an ms
especializados, como el examen por microscopia electrnica de los
espermatozoides, la prueba hmster, el estudio del movimiento, confirman
eventualmente una etiologa sospechosa en el espermograma-
espermocitograma.
Cualquiera que fuere su grado de especializacin, la buena ejecucin de todos
estos exmenes ser esencial para lograr una actuacin teraputica adaptada
y eficaz.
En efecto, las tcnicas de asistencia mdica a la procreacin (IIC:
inseminaciones intracervicales, IIU: inseminaciones intrauterinas, FIV:
fecundacin in vitro, ICSI: fecundacin in vitro con micromanipulacin) permiten
ahora ampliar los lmites de la teraputica.

2. RECUERDO FISIOLGICO: ELABORACIN DEL ESPERMA

2.1. rganos que participan en la elaboracin del esperma

El esperma es un lquido que contiene en suspensin los espermatozoides. Los

espermatozoides se producen en el testculo en dos etapas que duran unos 60
das:
1. La espermatognesis, que es la produccin de las espermtidas a partir de
las clulas madre.
2. La espermognesis, que consiste en una modificacin morfolgica de la
espermtida en espermatozoide, con formacin particularmente
del acrosoma y del flagelo.
As se individualizan las diferentes partes del espermatozoide:
- cabeza, que contiene el ncleo, culminada con el acrosoma;
- pieza intermedia;
- flagelo.
En los testculos, los espermatozoides son inmviles o mviles in situ y no
fecundantes. Son evacuados hacia el epiddimo por los conductos
espermticos intratesticulares (tbulos rectos, rete testis).
El epiddimo est constituido de tres partes: la cabeza, el cuerpo y la cola.
En el epiddimo se produce al mismo tiempo reabsorcin y secrecin
epididimaria. Slo aqu los espermatozoides adquieren su movilidad
progresiva y su aptitud para la fecundacin. Como la secrecin de los
espermatozoides entre dos eyaculaciones es continua, son almacenados en la
cola del epiddimo.
En el momento de la eyaculacin, el lquido del epiddimo que contiene los
espermatozoides es expulsado por el conducto deferente que acaba en la
ampolla deferente, despus pasa por los conductos eyaculadores hasta
la uretra prosttica. A esta altura se aade la secrecin prosttica.
Luego, en un segundo tiempo, al contraerse las vesculas seminales, se
descarga su secrecin en los conductos eyaculadores.
En total, el volumen de esperma representa el 5% de la secrecin epididimaria,
el 30% es de secrecin prosttica y el 65% la secrecin de las vesculas
seminales (Figura 1).
Si se fracciona la recogida del esperma:
- la primera fraccin contendr las secreciones epididimarias, testiculares y
prostticas, ricas en espermatozoides;
- la segunda fraccin contendr la secrecin de las vesculas seminales.

2.2. Caracteres fisicoqumicos del esperma

2.2.1. Caracteres fsicos

- El volumen de un eyaculado despus de un lapso de abstinencia de 3 a 5

das es de 2 a 6 mL;
- el esperma presenta aspecto lmpido, color blanquecino y
consistencia viscosa;
- coagula espontneamente in vivo en la vagina, lo mismo que in vitro y luego
se licua en 20-30 min a 37 C.
- el pH del esperma es neutro entre 7,2 y 7,8, resultado de la mezcla de la
acidez prosttica y de la alcalinidad vesicular.

2.2.2. Composicin qumica

El plasma seminal es un medio rico y complejo. Sirve a la vez de vehculo y

de medio nutritivo y protector de los espermatozoides.
Est compuesto de:
- constituyentes minerales: Na + , K + , Cl - , Ca ++, Mg ++ , Zn ++ ;
- glcidos: poca glucosa (0,39 mmol/L) sobre todo fructosa (de 5,5 a 27,5
mmol/L fuente de energa para los espermatozoides) producida a partir de la
glucosa sangunea;
- cidos orgnicos: son numerosos, en particular:
cido ctrico que contribuye al mantenimiento de la presin osmtica del
esperma;
cido ascrbico protector de los espermatozoides de cara a los radicales
libres.
- lpidos: tres veces menos que en el plasma sanguneo:
colesterol;
glicerofosforilcolina.
- esteroides:
testosterona;
deshidroepiandrosterona.
- constituyentes azotados de pequea masa molecular:
aminocidos;
carnitina: papel importante en el metabolismo de los espermatozoides bajo la
forma de acetilcarnitina;
espermidina;
espermina: es responsable del olor del esperma (oxidacin) y es utilizada en
medicina legal para identificar rastros de esperma (cristales de Charcot);
glutation: protector de los espermatozoides por su poder reductor.
- protenas: concentracin inferior a la del suero sanguneo con un perfil
electrofortico que muestra un reparto muy diferente de las fracciones:
albmina = 6,3%;
a globulina = 15,9%;
b globulina = 41,1%;
g globulina = 23,2%;
fracciones que no migran = 13,5%.
- ms de 50 actividades enzimticas: hidrolasas (fosfatasa cida, a1, a4
glucosidasas...), deshidrogenasas;
- prostaglandinas.

3. ESTRATEGIA DE LA EXPLORACIN DE LA INFERTILIDAD MASCULINA

Los trastornos de la espermatognesis son de origen gentico o ligados

a factores extrnsecos.
Las causas genticas se manifiestan, bien de modo evidente en caso de
anomalas cromosmicas por ejemplo, o bien en el estudio de hipofertilidad de
la pareja o en la fecundacin. Los pacientes afectados producen pocos o
ningn espermatozoide o espermatozoides en nmero normal pero no
fecundadores.
Los factores extrnsecos afectan a la espermatognesis durante la vida pre- y
pospubescente, resultando en una produccin reducida de espermatozoides y
en infertilidad.
Globalmente, la estrategia de exploracin de la infertilidad masculina
tiene 4 pasos: un interrogatorio, un examen clnico, los exmenes
biopatolgicos de primera intencin y los exmenes de segunda
intencin. Cada uno de estos pasos se detalla en los apartados de 4 a 7.

4. INTERROGATORIO

El interrogatorio permite la investigacin de los factores de riesgo de la

infertilidad. Tiene que ser tan completo como sea posible. En efecto, excepto
causas especficas, no olvidar que una patologa general puede repercutir en la
espermatognesis.
Hay que considerar:
- la duracin de la infertilidad de la pareja;
- los antecedentes de embarazo o hijos con la pareja actual o con otras
parejas;
- la profesin y la exposicin a diferentes txicos (disolventes, insecticidas,
etc.);
- las medicaciones actuales o pasadas;
- los antecedentes quirrgicos, sobre todo los de la esfera urogenital;
- los antecedentes de infecciones gnitourinarias;
- los antecedentes de infecciones de la esfera ORL o pulmonar;
- los antecedentes de traumas testiculares;
- las costumbres (sauna, prendas ntimas, cigarrillo, alcohol, frecuencia de las
relaciones sexuales...);
- los antecedentes de enfermedades infantiles (parotiditis...)
- los antecedentes familiares (hipofertilidad, patologas genticas...);
- los antecedentes de patologas graves;
- la presencia de una patologa crnica (diabetes, HTA...);
- la presencia de enfermedad gentica;
- cualquier otro sntoma como cefaleas
5. EXAMEN CLNICO

En la biologa de la reproduccin, el examen de las bolsas testiculares es

esencial en el estudio de las azoospermias. A menudo, permite orientar hacia
una azoospermia secretoria o una azoospermia excretoria. Cuanto ms
pequeo es el volumen testicular, ms sugestivo es el origen secretorio de la
azoospermia. Igualmente ocurre cuando los testculos son blandos. En
cambio, la ausencia de los conductos deferentes orienta hacia un azoospermia
excretoria por agenesia de los conductos deferentes. El examen puede
poner de manifiesto quistes testiculares o del epiddimo. El examen investiga
la presencia de un eventual varicocele. Ante la menor duda o la menor
anomala, es importante orientar al paciente hacia un urlogo.

6. PRUEBAS ANALTICO-CLNICAS DE PRIMERA INTENCIN:

ESPERMOGRAMA, ESPERMOCITOGRAMA, ESPERMOCULTIVO

El espermograma-espermocitograma es la primera etapa biopatolgica de la

exploracin de la fertilidad masculina (ver ejemplo de informe al final del
artculo). Slo este examen permite orientar hacia una participacin masculina
en la hipofertilidad de pareja o bien en confirmarla. Tambin es el punto de
partida de un proceso etiolgico.

6.1. Espermograma

Para una primera valoracin de la fertilidad de un paciente deben realizarse

dos espermogramas con tres meses de intervalo. En efecto, el esperma no
es una constante biolgica, el trastorno puede ser slo pasajero y es imposible
sacar conclusiones de un solo espermograma, incluso cuando presente
azoospermia. Existen numerosas alteraciones observadas en un
espermograma que jams se confirmaron en otros ulteriormente realizados.

6.1.1. Condiciones de obtencin de la muestra

La muestra debe obtenerse despus de un lapso de abstinencia sexual de 3

a 5 das, porque ciertas caractersticas del esperma varan en funcin del
tiempo de abstinencia (volumen del eyaculado, concentracin espermtica,
etc.).
Despus de un lavado esmerado de las manos y del glande, el esperma se
recoge en el laboratorio, por masturbacin, en un recipiente estril y de un
solo uso. El recipiente se pone inmediatamente en una estufa de cultivo a 37
C durante 20-30 minutos, tiempo necesario para la licuefaccin. El examen
del esperma tiene que hacerse inmediatamente despus de la
licuefaccin o en la hora que sigue a su obtencin.

6.1.2. Caractersticas del plasma seminal

Aspecto
Un eyaculado normal tiene un aspecto opalescente. Un color pardo del
eyaculado debe hacer pensar en una hemospermia y puede incluso que
aparezca sangre en la orina. En este caso es aconsejable una
consulta urolgica.

Volumen
Tiene que ser medido de modo preciso o por aspiracin con una pipeta
graduada en 0,1 mL o por pesada, siendo este ltimo mtodo ms preciso (1g
= 1 mL de esperma).
El volumen medio del eyaculado est entre 2 y 6 mL. Un eyaculado de gran
volumen evoca la posibilidad de un varicocele.
Un volumen inferior a 2 mL debe hacer pensar en primer lugar, una prdida
parcial de esperma en el momento de su recogida o en una eyaculacin
incompleta. La ausencia de estas dos causas frecuentes, fcilmente
descartables por interrogatorio al paciente, tiene que llevar a la bsqueda de
una infeccin de la va seminal profunda, una agenesia epiddimo deferente o
de una eyaculacin retrgrada parcial.
La ausencia de esperma eyaculado (aspermia) sugiere, en primer lugar,
una eyaculacin retrgrada total, que se confirmara por la bsqueda de
espermatozoides y la dosificacin de la fructosa en la orina.
La fructosa, marcador bioqumico de las vesculas seminales, est
normalmente ausente en la orina.

Viscosidad del esperma

Despus de la licuefaccin, sta se evala mediante una aspiracin suave en
una pipeta y observando el modo en que el esperma gotea por efecto de la
gravedad. La viscosidad es normal si el esperma cae gota a gota. Est
aumentada cuando el esperma no gotea o lo hace de forma filamentosa. Una
viscosidad aumentada puede dificultar la medida de las diferentes
caractersticas espermticas como la movilidad o la concentracin de los
espermatozoides.

pH
Se mide depositando una gota de esperma sobre una tira de papel de pH por
comparacin con una escala colorimtrica.
Hay que medirlo en la hora que sigue a la eyaculacin. El pH normalmente est
comprendido entre 7,2 y 8,0. Un pH inferior a 7 sugiere una insuficiencia o una
agenesia vesculo-deferente.
Un pH superior a 8 puede evocar una afeccin de la prstata.

6.1.3. Caractersticas de los espermatozoides

Para el examen en fresco de las preparaciones de esperma se necesita

un microscopio recto equipado con contraste de fase y una platina
calefactora. La prctica se hace por el siguiente orden: movilidad, vitalidad y
concentracin de los espermatozoides.

Movilidad de los espermatozoides

Este estudio es a la vez cuantitativo (estimacin del porcentaje de
espermatozoides mviles) y cualitativo (tipo del movimiento de los
espermatozoides). Es importante hacer esta apreciacin a 37 C, lo cual es
posible gracias a la platina calefactora del microscopio. Una temperatura
diferente de 37 C modifica el movimiento espermtico.
Dos gotas calibradas de 10 L de esperma licuado se depositan sobre un
portaobjetos limpio y cada gota se cubre con un cubreobjetos de 22 x 22 mm.
Esta lectura de la movilidad se hace despus de la licuefaccin o en la hora
que sigue a la eyaculacin; se puede completar con una segunda lectura a las
4 h.
La medida de la movilidad espermtica es muy subjetiva y a pesar de las
precauciones que se puedan tomar para normalizarla, las variaciones intra e
interindividuales son numerosas.
Se examinan bastantes campos microscpicos. La observacin se hace con un
aumento de 40x. Segn su tipo de movimiento los espermatozoides se
clasifican en 4 categoras: a, b, c y d, (clasificacin de la OMS): rpidos y
progresivos (a), lentos y progresivos (b), mviles en el sitio (c) o inmviles (d).
Estas categoras se expresan en porcentaje.
La movilidad es considerada como normal si el porcentaje de espermatozoides
progresivos, tipo a + tipo b, con al menos la mitad de tipo a es superior a 40.
Una disminucin del porcentaje de espermatozoides mviles
o astenospermia puede sugerir una infeccin del esperma, tanto ms cuanto
disminuye la movilidad a las 4 h. Tambin puede indicar una disquinesia
flagelar.
Otras alteraciones del movimiento de los espermatozoides pueden haberse
observado previamente en el simple examen en fresco entre porta- y
cubreobjetos, por ejemplo los espermatozoides con trayectoria rectilnea por
ausencia del movimiento lateral de la cabeza o espermatozoides hipermviles,
evocadores de un infeccin por micoplasmas.
En la lectura de la movilidad de los espermatozoides es importante observar si
existe aglutinacin de espermatozoides. Son agrupaciones de algunos
espermatozoides, paradjicamente hipermviles, unidos ya sea por la cabeza,
por la pieza intermedia, el flagelo o de modo mixto. Cuando los aglutinados de
espermatozoides son numerosos, hay que confirmar el origen inmunolgico
investigando la presencia de anticuerpos antiespermatozoides en el plasma
seminal o en los espermatozoides.

Vitalidad de los espermatozoides

Se expresa en porcentaje de espermatozoides vivos. Se hace con la ayuda
de una coloracin vital. Se basa en el hecho de que el colorante penetra las
clulas muertas y no penetra las clulas vivas. Para los espermatozoides, la
tincin ms utilizada es la asociacin eosina-nigrosina. Los espermatozoides
rosados son los muertos, los vivos permanecen blancos. Una disminucin de la
vitalidad, necrospermia, se encuentra en las infecciones espermticas o en las
causas txicas.

Concentracin de espermatozoides
Se mide con la ayuda de un hemocitmetro. Una muestra de esperma se
diluye, a un determinado ttulo, en una solucin que tiene tambin por objeto
inmovilizar los espermatozoides. La dilucin elegida est en relacin con y
adaptada a una primera evaluacin del nmero de espermatozoides, hecha
cuando se midi la movilidad.
La concentracin de espermatozoides se considera normal si el nmero de
espermatozoides es superior a 20 millones/mL e inferior a 200 millones/mL. Se
habla de oligozoospermia si el recuento es inferior a 20 millones/mL. Si la
concentracin es superior a 200 millones/mL, se habla de polizoospermia.
La azoospermia es la ausencia de espermatozoides en el eyaculado, incluso
despus de una centrifugacin.
En caso de oligozoospermia, las causas pueden ser mltiples, pero a menudo
son desconocidas. Por ejemplo, el cariotipo sanguneo elimina una anomala
cromosmica cuya frecuencia aumenta cuando el recuento es inferior a 5
millones/mL. La mayor parte de las causas obstructivas son diagnosticadas por
la bioqumica seminal, las causas secretoras por un estudio hormonal. La
etiologa infecciosa es frecuente (presencia de leucocitos).
En caso de azoospermia, el estudio mnimo a solicitar tiene que incluir
un cariotipo sanguneo, una bioqumica seminal y un perfil hormonal que
permita saber si la azoospermia es excretora, espermatognesis normal pero
obstaculizada en los conductos seminales, o secretora (defecto de
espermatognesis).

Concentracin de clulas redondas

El eyaculado contiene siempre otras clulas adems de los espermatozoides,
pudindose tratar de clulas epiteliales de la uretra, de clulas de la lnea
germinal y leucocitos, todas llamadas clulas redondas. En la prctica, es
indispensable poder identificar los leucocitos.

6.2. Espermocitograma o anlisis morfolgico de los espermatozoides

Se hace mediante la coloracin de un frotis de esperma, fijado y teido

mediante la tcnica de Shorr (se utilizan otros tipos de coloracin pero con
menos frecuencia, como por ejemplo el Giemsa).
Existen varios tipos de clasificacin. Aqu se describe la clasificacin
modificada de David (Auger y Eustache, 2000). Morfolgicamente, el
espermatozoide en microscopia ptica est constituido por tres partes, cabeza,
pieza intermedia y flagelo. Las anomalas se clasifican pues en anomalas de la
cabeza, de la pieza intermedia y del flagelo.

Cabeza: cabeza alargada, pequea, macrocfalo, microcfalo, mltiple,

anomalas de la base, anomala del acrosoma;
Pieza intermedia: presencia de un resto citoplasmtico, pieza delgada y
angulacin;
Flagelo: flagelo ausente, corto, de calibre irregular, enrollado o mltiple.

La valoracin morfolgica es multiparamtrica porque tiene en cuenta el

conjunto de las anomalas del espermatozoide, ya que raramente se presentan
aisladas.
La evaluacin se hace sobre 100 espermatozoides. Por cada categora
morfolgica, el nmero de espermatozoides que presenta una anomala es
expresado con 2 cifras. La primera corresponde al nmero de espermatozoides
con esa anomala y la segunda cifra corresponde al nmero de
espermatozoides que presentan, adems, una o varias otras anomalas.
Se calcula el IAM (ndice de anomalas mltiples) o relacin entre el nmero
total de anomalas contadas y el nmero total de espermatozoides atpicos. Se
expresa en porcentaje y se correlaciona bastante bien con la calidad
fecundadora de los espermatozoides. Cuando es superior a 1,6, a menudo se
observa una disminucin de la fecundidad de los espermatozoides. Si una
misma anomala afecta a todos los espermatozoides, se habla entonces de
"sndrome puro". Algunas anomalas morfolgicas estn correlacionadas
directamente con la fertilidad. Por ejemplo, la ausencia de acrosoma en todos
los espermatozoides es responsable de esterilidad. El aumento del porcentaje
de espermatozoides con flagelo enrollado sugiere una infeccin espermtica,
sobre todo si adems existe astenospermia y necrospermia.
El frotis permite tambin en parte, la identificacin de las clulas redondas
presentes en el esperma. Estas clulas son identificadas, contabilizadas y el
resultado se expresa al final del espermograma, como tambin se hace con los
flagelos aislados. Este recuento se da en cifra absoluta por 100
espermatozoides observados y su concentracin se calcula con la ayuda de la
frmula siguiente:

C = concentracin clulas, N = nmero de clulas, S = concentracin de

espermatozoides.

6.3. Espermocultivo

Una infeccin del esperma puede ser el origen de obstruccin y evoluciona a

menudo de forma crnica. Exceptuando los episodios agudos sintomticos, una
infeccin del esperma frecuentemente pasa inadvertida y de ah la importancia
de solicitar un espermocultivo cuando estn alterados ciertos parmetros tanto
del espermograma como del espermocitograma:

astenospermia;
presencia de numerosos leucocitos (> 106);
presencia de numerosos espermatozoides con el flagelo enrollado.

Tambin se solicita sistemticamente en los meses precedentes una asistencia

mdica a la procreacin. El examen se basa en la investigacin de los
grmenes comunes, aunque tambin de los micoplasmas y a veces de
las chlamydiae. Si es positivo, se impone el correspondiente tratamiento y un
espermocultivo de control.

7. PRUEBAS ANALTICO-CLNICAS DE SEGUNDA INTENCIN

7.1. Cariotipo y anomalas

El sndrome de Klinefelter (47,XXY)

Se trata de la anomala cromosmica ms frecuente responsable
de hipogonadismo y de infertilidad en el hombre. Este sndrome est ligado
a una no-disyuncin meitica, los 2/3 de origen materno y un tercio de origen
paterno. La frmula cromosmica ms frecuente es 47,XXY, pero existen
mosaicos 46,XY/47,XXY. En los pacientes con una forma tpica de sndrome de
Klinefelter, el volumen testicular en el 80-90% de los casos, est disminuido
y no hay o son pocos los espermatozoides en el eyaculado. La biopsia
testicular muestra tubos seminferos fibrosos e hialinizados con pocas o
ninguna espermatogonia. En raros casos, se han encontrado espermatozoides.
Se han descrito algunos embarazos de parejas con sndrome de Klinefelter en
mosaico.

El doble Y (47,XYY)
La espermatognesis es normal, pero la produccin de gametos de frmula
cromosmica 24,XY o 24,YY es ms importante que en los pacientes que
tienen un cariotipo normal.

Sndrome de los hombres XXES

Se trata de una translocacin de genes del cromosoma Y durante la
meiosis paterna que acaba en un fenotipo masculino y una frmula
cromosomica 46,XX. Son escasos los pacientes que presentan esta anomala
cuando consultan por hipofertilidad. El volumen testicular est reducido y en
su mayor parte son azoosprmicos. Estos pacientes presentan caracteres
sexuales secundarios normales, pero frecuentemente presentan ginecomastia.

Anomala en la estructura de los cromosomas

El cariotipo de los hombres infrtiles muestra que las translocaciones de los
autosomas son 10 veces ms frecuentes en los hombres estriles que en los
hombres fecundos. En caso de translocaciones robertsonianas (se producen
entre cromosomas acrocntricos o por fusin centromrica o por roturas en las
regiones juxtacentromricas) la espermatognesis puede estar disminuida. El
impacto de tales translocaciones sobre la espermatognesis es imprevisible,
porque una misma translocacin puede producir desde una espermatognesis
normal a casi la detencin del desarrollo de las clulas germinales.
En cuanto a las otras translocaciones autosmicas, algunas estn asociadas a
un trastorno de la espermatognesis, lo que permite pensar que un gen
implicado en la espermatognesis est prximo a los puntos de rotura.
Las anomalas de estructura que implican a los cromosomas sexuales tambin
son responsables de trastornos de la espermatognesis. Ms conocida es la
fragilidad del cromosoma X. Su expresin sobre la espermatognesis es
variable.

7.2. Exmenes de exploracin de los caracteres funcionales de los

espermatozoides

7.2.1. Anticuerpos antiespermatozoides

La incidencia de la esterilidad inmunolgica sera del orden del 2 al 10%, segn

los autores.
Una autoinmunizacin antiesperma hay que sospecharla en todas las
situaciones patolgicas que permitan el paso de antgenos espermticos a la
sangre, como una intervencin quirrgica o un traumatismo o una infeccin
de la esfera genital. Pero muy frecuentemente no hay antecedentes
evocadores. nicamente la presencia de aglutinados de espermatozoides en
el esperma sugiere la presencia de anticuerpos antiespermatozoides. Cuando
la prueba de Hhner es negativa y la prueba del moco y los parmetros
espermticos son normales, hay que solicitar una investigacin de anticuerpos
antiespermatozoides. La deteccin de los anticuerpos antiespermatozoides se
realiza mediante pruebas con inmunoesferillas (immunobeads). El diagnstico
de infertilidad inmunolgico es sumamente probable cuando al menos el 50%
de los espermatozoides son portadores de anticuerpos.

7.2.2. Prueba de interaccin moco cervical-esperma

Estas pruebas permiten apreciar la aptitud de los espermatozoides para migrar

en el moco y adems, son esenciales en la evaluacin de la calidad funcional
de los espermatozoides. La prueba de Hhner es un examen solicitado
sistemtica y precozmente en el estudio de la hipofertilidad de la pareja.

Prueba de Hhner o prueba poscoital

Se trata de una prueba simple, no invasiva y barata. Aporta informacin
sobre la calidad del moco cervical consecuencia de la secrecin de estrgenos
y de la calidad del movimiento flagelar de los espermatozoides. Las anomalas
en la interaccin moco-esperma son responsables del 5 al 15% de los casos de
infertilidad.
Esta prueba a menudo se practica de primera intencin. Se hace en
el perodo preovulatorio. Para un ciclo de 28 das, se recomienda practicarla
al decimotercer da. Los pacientes tienen que tener una relacin sexual de 2
a 18 horas antes del examen. La paciente no tiene que hacer la limpieza
ntima antes de ir al laboratorio. La primera etapa de este examen consiste
en apreciar la calidad del moco cervical por el estudio de su volumen, su
viscosidad, su filancia, su cristalizacin y su celularidad. El estudio de estos
parmetros permite establecer un ndice, el ndice de Insler (Insler score). Si el
ndice de Insler es superior a 10, el moco es de buena calidad, de tipo ovular,
si es inferior a 10, el moco no es de tipo ovular.
La prueba es considerada como positiva si existen ms de 10 espermatozoides
mviles por campo con un aumento de 400X. Si la prueba es negativa, puede
tratarse o de un moco inadecuado o de una patologa espermtica (disquinesia
flagelar). En caso de negatividad de la prueba por problema del moco, debe
repetirse cuando mejore, o despus de tratamiento antibitico si haba infeccin
o, lo ms frecuentemente, despus de tratamiento estrognico.
Si la prueba es negativa y el moco es de buena calidad, se solicita una prueba
de penetracin cruzada in vitro.

Prueba de penetracin cruzada in vitro

Exige diferentes materiales biolgicos: moco cervical de la mujer, esperma del
marido, esperma testigo y moco testigo. Consiste en poner en contacto el moco
de la mujer con el esperma de su pareja, los espermatozoides del paciente con
un moco testigo y el moco de la paciente con el esperma testigo. Esta prueba
tambin se realiza lo ms prximo posible a la ovulacin. Evala la calidad y la
cantidad de espermatozoides que han penetrado en los diferentes mocos.
Permite ver si se trata de un problema de moco o un problema de
espermatozoides. La interpretacin de esta prueba es a veces difcil cuando
existe participacin del moco y de los espermatozoides en los defectos de
migracin.
Si los espermatozoides probados no penetran ni en el moco de su pareja, ni en
el moco testigo, mientras que el esperma testigo s penetra en el moco testigo,
se trata de un problema espermtico. Si al contrario, el esperma probado
penetra en el moco testigo y no en el moco probado y el esperma testigo no
penetra tampoco en el moco probado, se trata de un problema de moco.

7.2.3. Anlisis del movimiento de los espermatozoides asistido por ordenador

(CASA)

El objetivo es poner de manifiesto las anomalas del movimiento difcilmente

visibles en la observacin microscpica simple. Se puede solicitar el caso de
prueba de Hhner y prueba de penetracin cruzada negativas por causa
espermtica, en caso de sospecha de anomala del movimiento en el
espermograma (como por ejemplo presencia de espermatozoides de migracin
deslizante). Un espermatozoide presenta habitualmente un movimiento
sinusoidal y su trayecto se caracteriza por bastantes parmetros:

amplitud del giro lateral de la cabeza respeto a la pieza intermedia (ALH);

velocidad de progresin lineal en m/s (VSL): velocidad media del
desplazamiento segn una lnea recta trazada entre la primera y la ltima
posicin detectada de la cabeza;
velocidad curvilnea en m/s (VCL): velocidad media del desplazamiento de la
cabeza a lo largo de su trayectoria real, tal como se ve en dos dimensiones en
el microscopio;
velocidad segn el trayecto medio en m/s (VAP): velocidad media de
desplazamiento de la cabeza siguiendo el trayecto medio;
linealidad del trayecto igual a la relacin VSL/VCL.

7.2.4. Estudio de la reaccin acrosmica

Este examen se practica en muy pocos laboratorios.

Los espermatozoides capacitados tienen que ser capaces de efectuar
la reaccin acrosmica con el fin de penetrar en los ovocitos. Parece bien
demostrado que el resultado de la fecundacin in vitro (FIV) est bien
correlacionado con la tasa de reaccin acrosmica y que un fracaso de FIV
puede ser debido a la ausencia de reaccin acrosmica. As, una tasa de
reaccin acrosmicainducida inferior o igual al 5% sera predictiva de una tasa
dbil de fecundacin.
Este examen se solicita en el caso de presencia en el espermocitograma de un
porcentaje importante de anomalas del acrosoma o despus de un fracaso de
la FIV.
7.2.5. Prueba de fijacin a la zona pelcida

Estas pruebas se correlacionan con la aptitud fecundadora de los

espermatozoides. En la prctica, es una prueba difcil por el hecho de la
dificultad de conseguir zonas pelcidas humanas utilizables para una prueba.
Se utilizan las zonas pelcidas de los ovocitos en metafase II no fecundados in
vitro.
El inters de estas pruebas reside en la identificacin de factores masculinos
de infertilidad, particularmente en caso de fracaso de la FIV.

7.2.6. Prueba de fecundidad heteroespecfica

Permite estudiar, por una parte, la interaccin entre las membranas

ovocitarias y la membrana del espermatozoide y por otra parte, la aptitud
de los espermatozoides para desarticular su ncleo despus de su
penetracin en un citoplasma ovocitario. Se hace con ovocitos de hmster
depelucidados, ya que la pelcida es una barrera interespecies. Es de
realizacin delicada y slo se hace en algunos laboratorios de Biologa de la
Reproduccin.
La prueba es positiva si se observa la presencia de una o ms cabezas
expandidas en ms del 10% de los ovocitos. Cuando el porcentaje es nulo, las
probabilidades de conseguir embriones en FIV convencional son muy dbiles.
En estos casos est indicada la inyeccin intracitoplsmica de
espermatozoides.
Esta prueba est indicada para explicar un fracaso de la fijacin en la
fecundacin in vitro (FIV), pero actualmente se solicita cada vez ms ante
toda tentativa de FIV, cuando en el espermocitograma hay numerosas
anomalas de la cabeza de los espermatozoides (anomalas del acrosoma,
base disminuida). Si la prueba es negativa, evita un fracaso de fijacin en la
FIV convencional y est indicada la prueba ICSI.

7.2.7. Pruebas para explorar la calidad del ncleo espermtico

El fenmeno de condensacin o compactacin del ncleo se desarrolla en la

maduracin del espermatozoide, al final de la espermognesis y durante el
trnsito epididimario. El estado de condensacin y estabilidad del ncleo puede
ser apreciado por diferentes mtodos. En el eyaculado humano, los
espermatozoides forman una poblacin muy heterognea que presenta niveles
diferentes de madurez nuclear.
La coloracin por el azul de anilina permite evaluar el grado de condensacin
de la cromatina. Desde hace poco tiempo, hay pruebas que estudian el grado
de fragmentacin del ADN de los espermatozoides. Ciertos equipos consideran
que estas pruebas tienen un valor pronstico con respecto a los resultados
de la asistencia mdica a la procreacin.

7.2.8. Estudio por microscopia electrnica de los espermatozoides

Permite confirmar las anomalas constitucionales de los espermatozoides,

como es el caso de las disquinesias flagelares. Confirma, por ejemplo, las
anomalas del axonema de los espermatozoides (ausencia de brazos de
dineina, ausencia de los tbulos centrales, anomalas de la vaina fibrosa...) o
las ausencias de capa posacrosmica. Este examen se efecta en laboratorios
especializados equipados con un microscopio electrnico.
7.3. Dosificaciones hormonales

Un estudio hormonal es indispensable ante una azoospermia,

una oligospermia o ante una degradacin de los parmetros del esperma.
Investiga un origen secretorio de los trastornos de
la espermatognesis cuando se ha observado un hipogonadismo o
una hiperprolactinemia reveladora de un adenoma hipofisario.
En consecuencia, el estudio hormonal comprende las dosificaciones de FSH,
LH, testosterona y prolactina. En caso de ginecomastia, se aade una
dosificacin de los estrgenos. El recurso a una consulta de endocrinologa es
necesario en caso de alteracin compleja del balance hormonal.

7.4. Bioqumica seminal

El estudio del hombre infecundo no estara completo sin la exploracin

sistemtica de los conductos espermticos y las glndulas anexas por la
dosificacin de marcadores bioqumicos. Los rganos que participan en la
elaboracin del esperma se han descrito en el apartado 2.1.

7.4.1. Qu marcador prescribir?

La eleccin de los marcadores bioqumicos se basa, no en su papel o inters

fisiolgico, sino nicamente en que sea producido especficamente por una de
las glndulas anexas o una zona muy determinada del tracto genital masculino.
Permiten realizar una verdadera cartografa anatmica del aparato genital
(Figura 2).

Figura 2. Marcadores bioqumicos del conducto seminal.

Es posible, en efecto, localizar una afeccin del tracto genital en funcin de la

disminucin de un determinado marcador, teniendo en cuenta que:

- cada glndula posee su marcador especfico;

- si una glndula est afectada, hay disminucin de la concentracin de su
marcador;
- esta disminucin no es compensada porque no hay mecanismos de
regulacin homeostsica, como para la glucemia;
- si hay obstruccin al nivel del tracto, las secreciones de las glndulas situadas
ms arriba no se pueden evacuar y se observar una disminucin del marcador
correspondiente.
Las indicaciones ms frecuentes de la bioqumica seminal son (Tabla I):
- azoospermia;
- oligozoospermia;
- volumen pequeo;
- infeccin genital;
- disminucin de la movilidad (< al 20%);
- otros: viscosidad anormal, preparacin de esperma para FIV o ICSI.

Tabla I. Principales indicaciones de la bioqumica seminal.

7.4.2. Marcadores del epiddimo

L-carnitina
La carnitina est en dos formas en el esperma: L-carnitina y acetilcarnitina.
Desempea un papel en la adquisicin de la movilidad progresiva, es un
transportador de cidos grasos. Es el marcador del cuerpo y la cola del
epiddimo, pero no es secretada por las clulas de la cabeza. Existe una
pequea secrecin extraepididimaria del orden del 15 al 20%.

a-1,4-glucosidasa neutra
La a-1,4 glucosidasa es un hidrolasa que est en dos formas en el esperma:
una forma cida de origen prosttico y una neutro epididimaria. En el
epiddimo desempeara un papel en la maduracin de los espermatozoides.
Slo es segregada en el cuerpo del epiddimo. Existe una dbil secrecin
extraepididimaria, inferior al 10%.

7.4.3. Marcador de las vesculas seminales

La fructosa es el marcador ms especfico segregado en ellas. Es sintetizada

por las clulas epiteliales a partir de la glucosa sangunea. Es la fuente de
energa de los espermatozoides. Su secrecin es androgenodependiente.

7.4.4. Marcador de la prstata

Citrato
El citrato es el anin principal. Desempea un papel de quelante de cationes.
Existe una estrecha correlacin entre las concentraciones de zinc y citrato.
Zinc
El zinc es un catin especfico del plasma seminal dotado de poder bactericida.
Su papel sera estabilizar la condensacin de la cromatina. Es transportado por
el citrato y las protenas.
Fosfatasa cida
Es una enzima activa en la desfosforilacin de los steres ortofosfricos. La
isoenzima hallada en el esperma es especfica de la prstata.
Estos seis marcadores son los que se prescriben habitualmente.

7.4.5. Obtencin de la muestra de semen

El esperma se recoge en un recipiente estril de base estrecha, para limitar el

contacto aire-esperma, de un solo uso.
En el esperma recientemente obtenido se realiza la medida del pH, el
espermograma y el espermocitograma. La muestra se pone a 37 C en una
estufa de cultivo durante 20 a 30 minutos, tiempo necesario para su
licuefaccin.
Luego el esperma se centrifuga para separar los espermatozoides. Un mililitro
del plasma seminal obtenido se congela a -20 C para la determinacin de los
marcadores bioqumicos. La muestra tiene que ser transportada a -20 C y no
debe descongelarse ms que en el momento de la dosificacin.

7.4.6. Caracteres fisicoqumicos

Medida del volumen

El volumen medio del eyaculado (obtenido segn 6.1.1), es de 2 a 6 mL en las
condiciones estndar de abstinencia. Un volumen inferior a 2 mL puede
corresponder a una eyaculacin incompleta o retrgrada, una disfuncin
glandular (vesculas seminales) o una obstruccin de los conductos genitales.
En los casos en que se sospeche una eyaculacin retrgrada, o sea una
eyaculacin en la vejiga, despus de preparar al paciente, se investigan los
espermatozoides en la orina o bien, si se trata de una azoospermia, la fructosa
en la orina pues sta se halla ausente normalmente en la orina.

Medida del pH
Se efecta al ser emitido con el papel de pH (de 6,1 a 10). Tiene que estar
comprendido entre 7,2 y 8,0. Un pH cido indica una ausencia de secrecin de
las vesculas seminales. Un pH alcalino, una disminucin de la secrecin
prosttica.

Tiempo de licuefaccin-aspecto
A una temperatura de 37 C, el esperma se licua en menos de 20 minutos
despus de la emisin. El aspecto normal despus de la licuefaccin es
opalescente, blanco nacarado, pero puede ser ocre si hay presencia de
hemates.

Viscosidad
La viscosidad ser registrada de + a +++.

7.4.7. Dosificacin de marcadores bioqumicos

Pretratamiento del plasma seminal

Es largo y meticuloso.
Para la dosificacin de L-carnitina hay dos posibilidades: o bien se realiza
previamente la desproteinizacin con cido perclrico, seguida de una
neutralizacin o bien se realiza una desproteinizacin por pasos a travs de
membrana de filtracin MilliporeTM que elimina las protenas del plasma
seminal.
Para la dosificacin de la fructosa y el citrato se realiza un desproteinizacin
seguida de una neutralizacin.
La dosificacin del zinc, de las fosfatasas cidas, de la a-1,4 glucosidasa se
realiza directamente en el plasma seminal o despus de simple dilucin en
NaCl 0,15 M.

Tcnica UV a 340 nm

Principio
La dosificacin de los tres sustratos, carnitina, fructosa y citrato, se basa en el
mismo principio cuando se realiza a 340 nm. El parmetro a dosificar es el
primer sustrato de una cascada de reacciones enzimticas a 37 C, es pues el
parmetro limitante. La ltima reaccin es la reaccin indicadora, que acaba en
la formacin o el consumo de NADH2 o a NADPH2 , que se mide por la
variacin a punto final de la absorbancia por espectrofotometra UV a 340 nm.
La dosificacin se desarrolla en 2 tiempos. Se incuba en primer lugar el plasma
seminal con el reactivo 1 que contiene el tampn de reaccin, los sustratos
anexos necesarios y las diferentes enzimas de la cascada, excepto la primera
enzima. Luego se aade el reactivo 2, reactivo desencadenante, que contiene
la primera enzima que inicia la cascada de reacciones. Se efecta la medida al
final de la reaccin, cuando se agota el sustrato inicial (Figura 3).

Figura 3. Principio de las dosificaciones de L-carnitina, de la fructosa y del citrato a 340

nm.

L-Carnitina
El reactivo desencadenante es la carnitina acetil transferasa.
Fructosa
El estuche comercial utilizado est concebido para dosificar al mismo tiempo la
fructosa y la glucosa. El esperma contiene poca glucosa, pero sin embargo hay
que eliminar esta interferencia.
Con ese fin, el primer reactivo contiene la hexocinasa y la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa que realiza la totalidad de la cascada enzimtica de la glucosa,
mientras slo la fructosa es transformada en fructosa-6-fosfato.
La primera medida efectuada tiene en cuenta la formacin de NADH2 debida
especficamente a la presencia de glucosa.
Luego la fosfoglucosa isomerasa, contenida en el segundo reactivo, da lugar a
la continuacin de la dosificacin especfica de la fructosa.
As, por diferencia entre las dos medidas de absorbancia, se consigue la
dosificacin de la fructosa.
La fructosa es sintetizada en las clulas epiteliales de las vesculas seminales,
por conversin a partir de la glucosa sangunea. La diabetes conlleva un
"falso" aumento de la fructosa seminal y puede, por ejemplo, disfrazar
una disminucin de este parmetro.

Citrato
La tcnica es parecida a la de la carnitina, con un reactivo que activa la citrato
liasa.

Tcnicas colorimtricas

L-Carnitina
Se mide la formacin de CoASH despus de la accin de la carnitina acetil
transferasa sobre el acetil CoA y sobre la L-carnitina de la muestra. El CoASH
formado reacciona con el DTNB para formar el anin 5-tio-2-nitrobenzoato
amarillo que absorbe a 405 nm.

Zinc
El zinc forma con el 5 Br PAPS un complejo coloreado el cual se mide a punto
final a 560 nm.

Fosfatasa cida
Un sustrato especfico, el a-naftilfosfato, es hidrolizado a 37 C, acabando en la
formacin de un compuesto azoico coloreado. Es un mtodo cintico
colorimtrico: se mide el aumento medio de densidad ptica por minuto a 405
nm durante 3 minutos (mtodo de Hillmann modificado).

aa-1,4 Glucosidasa neutra

El esperma contiene numerosas oxidasas como la a-glucosidasa neutra, la a-

glucosidasa cida y la b-3-glucosidasa, pero nicamente la a-glucosidasa
neutra es especficamente de origen epididimario(tcnica de Cooper et al.)
recomendada por la OMS.
La actividad enzimtica es medida por hidrlisis, a pH 6,8 y a 37 C, del p-
nitrofenilglucopiransido en p-nitrofenol y medicin de la absorbancia a 405 nm.
Para que la medida de esta isoenzima sea especfica se utilizan dos
inhibidores:
- el dodecilsulfato de sodio, SDS, que inhibe la actividad de la isoenzima a-
glucosidasa cida prosttica.
- la castanospermina, alcaloide que inhibe todas las actividades hidrolsicas del
esperma y permite realizar un blanco de muestra.
La actividad de la a-1,4-glucosidasa neutra es fcil de medir, rpida, sensible y
especfica.
Las dosificaciones de L-carnitina, fructosa, citrato y fosfatasa cida estn
comercializadas y son automatizables.
7.4.8. Interpretacin de los resultados

Expresin de los resultados

Los valores normales de los marcadores seminales varan de un laboratorio a
otro, en funcin de las tcnicas utilizadas. Cada laboratorio tiene que
establecer sus propios valores usuales. Tienen que ser establecidos a partir de
esperma procedente de sujetos que ya hayan procreado.
Los resultados se expresan en concentracin o en cantidad por eyaculado.
Para la interpretacin de los resultados, nos situaremos en el 10 percentil
(Tabla II), e investigaremos los valores inferiores a este umbral.
El estudio bioqumico del plasma seminal se limita de hecho a las
dosificaciones de la a-1,4 glucosidasa (epiddimo), de la fructosa (vesculas
seminales) y del zinc (prstata).
El citrato y las fosfatasas cidas son los otros dos marcadores prostticos cuya
interpretacin y valor diagnstico son idnticos a los del zinc, pero es
suficiente un nico marcador por cada glndula anexa.

Tabla II. Valores de referencia del marcador bioqumico del plasma seminal.

Azoospermia
Es la ausencia de espermatozoides en 2 espermogramas practicados con 2
meses de intervalo, segn las recomendaciones de la OMS.
Los azoospemias pueden ser secretoras no obstructivas u obstructivas con
funcin secretora conservada. La ausencia de espermatozoides en el
eyaculado puede ser debida a una obstruccin bilateral de las vas excretoras.
Las azoospermias excretoras pueden ser congnitas o adquiridas.
Las dosificaciones hormonales, en particular la de FSH plasmtica y los
marcadores bioqumicos, la medida del volumen y el pH del plasma
seminal, son esenciales para orientar el diagnstico hacia una azoospermia
secretora de origen testicular o antehipofisaria o hacia un azoospermia
excretora debido a una obstruccin o una agenesia de los conductos genitales
(Tabla III).
- la FSH plasmtica permite explorar el eje gonadotropo y orientar hacia un
etiologa pretesticular y testicular.
- la L-carnitina y la a-1,4 glucosidasa seminales permiten explorar todo el tracto
a partir de los cuerpos del epiddimo porque son los marcadores ms
significativos.

Tabla III. Marcadores bioqumicos del epiddimo en las azoospermias.

Si la FSH est disminuida, puede tratarse de un
hipogonadismo hipogonadotrfico. La anomala es pues de origen
endocrino pretesticular, la testosterona estara tambin disminuida y los
marcadores bioquimicos seran normales o bajos. Es una anomala rara,
curable con tratamiento hormonal.
Si la FSH est aumentada con una L-carnitina y una a-1,4 glucosidasa
normales, el origen es testicular y es una azoospermia secretoria. Esto
representa cerca del 70% de las azoospermias. La elevacin de la
concentracin de FSH es proporcional al grado de afeccin testicular. Las
etiologas son numerosas: el sndrome de Klinefelter, los defectos de
maduracin de la lnea germinal, la criptorquidia, las secuelas infecciosas, las
lesiones traumticas o trmicas. Ciertas azoospermias secretoras tienen,
sin embargo, una tasa de FSH normal que complica as su diagnstico.
Si la FSH es normal con una L-camitina y una a-1,4 glucosidasa bajas, la
azoospermia es denominada excretoria. Es debida a una obstruccin o una
agenesia del tracto genital.
La dosificacin de otros marcadores (fructosa) permitir situar el nivel de esta
obstruccin. Si la fructosa es normal, se puede sospechar una oclusin del
epiddimo o deferencial. Si la fructosa es baja con un volumen dbil de
esperma y un pH cido, se puede sugerir una oclusin de los conductos
eyaculadores o una agenesia vesculo-deferencial (Tabla IV).
Un caso difcil de diagnosticar es la afeccin de la cabeza del epiddimo, ya que
la L-carnitina y el resto de los marcadores no estn alterados.
En estas azoospermias excretorias, la ciruga se utiliza frecuentemente para
confirmar la topografa de la obstruccin y eventualmente quitarla.

Tabla IV. Marcador bioqumico en las azoospermias excretoras u obstructivas.

Oligozoospermias
En las oligozoospermias las dosificaciones de los marcadores bioqumicos
pueden orientar hacia ciertas etiologas:
- una obstruccin unilateral: ciertos marcadores estn bajos;
- una prostatitis: la inflamacin provoca la compresin de los conductos
excretorios, el volumen est disminuido, el pH aumentado y todos los
marcadores estn bajos. Hay con frecuencia una leucospermia e incluso una
alternancia oligo/azoospermia (espermas fluctuantes).

Astenozoospermias
En ciertas astenozoospermias es interesante dosificar la L-carnitina y la
fructosa, porque su disminucin puede estar en relacin con una disminucin
de la movilidad del espermatozoide.

Otras anomalas
Los marcadores bioqumicos pueden estar alterados en los varicoceles, en los
sujetos VIH positivos.

CONCLUSIN

La exploracin completa y escrupulosa de la hipofertilidad masculina es

esencial. El espermograma es un examen capital, la bioqumica del plasma
seminal lo completa: permite explicar ciertas anomalas, en particular
las azoospermias obstructivas.
El diagnstico exacto de la causa de infertilidad es el resultado de un proceso
pluridisciplinar, pudiendo recurrir a numerosos exmenes complementarios
ms o menos complejos. Es muy importante, ya que condiciona la eleccin de
un tratamiento o de una tcnica de procreacin mdicamente asistida.