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RESOLUCION DIRECTORAL
VISTO:
El Informe N 306 - 20 11-CAC/HV de fecha 23 de Mayo del 2011, emitido por la Coordinadora de Gestin
de la Calidad e Informe N 030 - 2011-UPE-AO/HV de fecha 03 de Junio del 2011, emitido por el Jefe de
la Unidad de Planeamiento Estratgico, sobre aprobacin de las Guas de Practicas Clnicas de Atencin
del Servicio de Medicina entre ellas las Guas de Practicas Clnicas de Emergencia Medicina.
CONSIDERANDO:
Que, el Artculo 57 del citado reglamento, establece que: "Para desarrollar sus actividades los
establecimientos con internamiento deben contar con los documentos tcnicos normativos y guas de
prctica clnica incluidos en el Anexo, segn corresponda";
Que, mediante Informe N 306-2011-CAC/HV de fecha 23 de Mayo del 2011, la Coordinadora de Gestin
de la Calidad remite a la Unidad de Planeamiento Estratgico las guias de practicas clnicas de patologia
ms frecuentes de Consultorios Externos, Hospitalizacin y Emergencia, debidamente revisadas
conforme a lo establecido en la norma tcnica W 422-2005/MINSA; con la finalidad que realicen la
revisin correspondiente y posterior aprobacin;
Que, asimismo, sealan que la aprobacin de las Guias del Servicio de Medicina, permitir estandarizar
la metodologa para el desarrollo de los procedimientos acerca de la atencin clnica especifica, tanto
para asistir al personal de la salud como a los pacientes;
Que, a fin de dar cumplimiento con el listado de estndares de acreditacin para establecimientos de
salud con categora 11-1y servicios mdicos de apoyo, se ofrece las pautas al personal de salud para el
adecuado manejo en los procedimientos del Servicio de Medicina; .
Que, dentro de las Guas de Prcticas Clnicas de Atencin del Servicio de Medicina, se encuentran las
Guas de Practicas Clnicas de Emergencia Medicina, que contiene: Gua de Prctica Clnica de Dolor
Abdominal; Gua de Prctica Clnica de Diarrea y Gastroenteritis; Guia de Prctica Clnica de Clico Biliar
- Litiasis Vesicular; Guia de Prctica Clnica de Infeccin de Vas Urinarias; Guia de Prctica Clnica de
Asma; Gua de Prctica Clnica de Trastorno de Ansiedad; Gua de Prctica Clnica de Clico Renal; Gua
de Prctica Clinica de Urgencia Hipertensiva/Emergencia; Guia de Prctica Clnica de Manejo del
Sindrome Coronario Agudo y Gua de Prctica Clnica de Intoxicacin por Carbamatos; cuya finalidad
tienen la de estandarizar la metodologia para el desarrollo de los procedimientos acerca de la atencin
clnica especfica, tanto para asistir al personal de la salud como a los pacientes; Asimismo cuentan con
la correspondiente revisin, aprobacin y validacin de la Unidad de Planeamiento Estratgico;
Que, con el propsito de proseguir las acciones y procedimientos administrativos necesarios para el
cumplimiento de los objetivos institucionales propuestos y estando a lo sostenido por la Unidad de
Planeamiento Estratgico, resulta pertinente atender lo solicitado por la Coordinadora de Gestin de la
Calidad, aprobando las Guas de Prcticas Clnicas de Emergencia Medicina.
Que, el Articulo 11 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital Vitarte, aprobado por
Resolucin Ministerial N 596-2004/MINSA, establece las atribuciones y responsabilidades del Director,
entre las cuales se encuentran, la de expedir actos resolutivos en asuntos que sean de su competencia;
Con las visaciones del Sub Director, Jefe de la Unidad de Planeamiento Estratgico, Jefe del Servicio de
Medicina y Coordinadora de Gestin de la Calidad.
SE RESUELVE:
Articulo 10._ Aprobar las Guias de Practicas Clnicas de Emergencia Medicina, que en anexo forma
parte integrante de la presente resolucin, la misma que contiene:
0
Artculo 2 ,_ Encargar al Servicio de Medicina a travs de la Coordinadora de Gestin de la Calidad la
ejecucin de las acciones correspondientes para la difusin, implementacin, aplicacin y supervisin de
las mencionadas Guias de Prctica Clnica,
Dislribucon:
( ) Direccin.
( ) Sub-Direccin,
( ) Servicio de Medicina,
( )UPE,
( ) Otcna de Asesora legal,
( ) Oficina de Comunicaciones e Imagen Inslilucional,
( ) nteresados.
( ) Archivo.
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, .
GUIAS DE PRACTICAS
CLINICAS DE EMERGENCIA
MEDICINA
DOLOR ABDOMINAL
DIARREA Y GASTROENTERITIS
COLlCO BILIAR - LITIASIS VESICULAR
INFECCION DE VIAS URINARIAS
ASMA
TRASTORNO DE ANSIEDAD
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COLlCO RENAL
URGENCIA HIPERTENSIVAI EMERGENCIA
MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO
INTOXICACION POR CARBAMATOS
2011 - 2012
Hospital Vitarte
Servicio de Medicina
SERVICIO DE MEDICINA
DOLOR ABDOMINAL
I. CODIGO R10.1
II. DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
2.1 DEFINICION
El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el paciente a
Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre todo si
aparece bruscamente.
Hay que tener en cuenta que aunque en la mayora de los pacientes el dolor abdominal se suele
presentar con unas caractersticas mas o menos tpicas, pueden existir diferencias en distintos
grupos de edad, fundamentalmente en la poblacin geritrica y en la mujer.
Recordar que la valoracin de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz y sin
demoras, y sin administrar analgsicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a un
diagnstico concreto.
Nuestra misin fundamental ser establecer si un paciente tiene un abdomen agudo o quirrgico o
no.
Recordar que un 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin
diagnstico.
2.2 ETIOLOGIA
Existen muchsimas clasificaciones del dolor abdominal segn los autores o las escuelas; pero
nosotros vamos a distinguir dos grandes grupos:
Clnicamente cursa con dolor sbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez, acompaado de
otros sntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan sensacin de enfermedad grave.
No debemos olvidar que el dolor abdominal agudo puede tener distintos orgenes:
- Origen ginecolgico: salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina.
- Origen urinario: absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia renal, rotura renal o vesical,
clico nefrtico.
- Origen vascular: infeccin de prtesis, rotura de aneurisma, trombosis/ isquemia mesentrica.
- Origen abdominal: apendicitis aguda, perforacin, obstruccin intestinal, pancreatitis, etc.
1. El dolor abdominal agudo constituye una etapa evolutiva de mltiples procesos. Ser
fundamental distinguir entre:
Tambin denominado Abdomen Agudo. La aparicin rpida de dolor, dolor que precede al
vmito, nuseas, fiebre, anorexia, distensin abdominal, ausencia de expulsin de heces y gases,
y antecedentes conocidos de intervencin quirrgica abdominal son datos importantes en Historia
Clnica.
La fiebre y leucocitos son datos tiles cuando confirman las impresiones de la Historia clnica.
Recordar que todos estos signos y sntomas pueden no darse en determinados grupos de edad.
Antecedentes patolgicos:
Existencia de ciruga previa, episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, ulcus,
colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual, fecha de la ltima
regla (FUR), posibilidad de embarazo.
Hipocondrio derecho
Colecistitis aguda, clico biliar, lcera duodenal, neumona con reaccin pleural, pancreatitis
aguda, pielonefritis aguda, hepatomegalia congestiva, herpes zoster, angor, absceso heptico,
IAM, clico nefrtico.
Epigastrio
Ulcera pptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, vlvulo gstrico, esofagitis.
Hipocondrio izquierdo
Vlvulo gstrico, lcera pptica, neumona con reaccin pleural, pancreatitis, pielonefritis, IAM,
perforacin gstrica, clico nefrtico.
Periumbilical
Trombosis mesentrica, pseudoobstruccin intestinal, obstruccin intestinal, aneurisma de aorta,
apendicitis aguda, divertculo de Meckel.
Hipogastrio
Pseudoobstruccin intestinal, patologa urogenital.
Espalda
Aneurisma aorta abdominal, clico nefrtico.
Instauracin Brusca
Embolia mesentrica, vlvulo colnico o gstrico, perforacin de lcera pptica, infarto de
algn rgano abdominal, IAM, TEP, aneurisma artico disecante, rotura de embarazo
ectpico, neumotrax espontneo. Huecas, perforacin de lcera pptica, infarto de algn
rgano abdominal, IAM, TEP, aneurisma artico disecante, rotura de embarazo ectpico,
neumotrax espontneo.
Instauracin rpida
Trombosis arterial mesentrica, trombosis venosa mesentrica, perforacin de vscera
hueca,
estrangulacin de vscera hueca, pancreatitis, colecistitis aguda, clico biliar y renal,
diverticulitis, apendicitis, obstruccin intestinal alta. huecas.
Existe escasa correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad del cuadr
Escalofros
Peritonitis, colangitis.
Nuseas, vmitos
Colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, ulcus pptico.
Diarrea
Isquemia mesentrica, pseudoobstruccin intestinal.
Estreimiento
Pseudoobstruccin intestinal.
Prdida de peso
Trombosis mesentrica, ulcus pptico.
Cuadro confusional
Aneurisma, colecistitis, colangitis.
Fibrilacin auricular
Trombosis mesentrica.
Sntomas miccionales
Clico renoureteral, pielonefritis.
Flujo vaginal
Embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria.
1 Estado general:
A. Determinar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, temperatura,
y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).
B. Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de conciencia.
C. Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
D. Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de enfermedad. En un abdomen
agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el estado general afectado, que guarda una
posicin antilgica que mantiene el abdomen inmvil para intentar aliviar el dolor. Puede ocurrir
que se encuentre agitado, inquieto e hipercintico, lo que nos debe orientar hacia un dolor clico
en relacin con obstruccin de vscera hueca.
2. Exploracin torcica:
Realizaremos una exploracin completa y sistemtica que incluya la auscultacin
(descartar la fibrilacin auricular, neumona, etc.), la inspeccin y la palpacin.
3. Exploracin abdominal:
A. Inspeccin:
Mediante la inspeccin podremos valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la
respiracin superficial, tpicos del abdomen agudo.
La existencia de cicatrices de laparotomas previas, que nos pueden orientar a la
existencia de bridas postoperatorias, como responsables del dolor.
Signos externos de procesos infecciosos y traumticos: fstulas, abscesos, heridas,
hematomas.
Distensin abdominal:Obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea.
Peristaltismo visible o de lucha:Obstruccin intestinal.
Lesiones erupciones cutneas:Herpes zoster, etc.
Circulacin colateral:Hipertensin portal.
Asimetras tumores abdominales.
B. Auscultacin abdominal:
Para que sta sea valorable debemos efectuarla antes de la palpacin para no alterar la
frecuencia de los ruidos intestinales, y se prolongar ms de tres minutos.
La auscultacin nos permite detectar anomalas de los movimientos peristlticos
intestinales y de los pulsos arteriales:
B.1: Peristaltismo ausente:leo intestinal, peritonitis, pancreatitis.
B.2: Peristaltismo aumentado:gastroenteritis aguda, inicio de obstruccin intestinal.
B.3: Ruidos hidroareos o borborigmos:son ruidos de lucha cuando hay aire y lquido
abundantes en la luz intestinal.
B.4: Ruidos metlico:obstruccin intestinal avanzada.
B.5: Soplos arteriales:estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor
calibre.
C: Palpacin abdominal:
La palpacin abdominal (superficial y profunda) debemos realizarla de forma Sistemtica,
con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo ms lejos posible de la zona
dolorosa, para evitar el componente de contraccin muscular voluntaria y espontnea del
paciente, que tiende a defenderse de algo que le va provocar dolor. Esta circunstancia es
mucho ms evidente en el nio y muy dbil en el paciente anciano.
Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de masas o Organo
megalias. Mediante la palpacin abdominal podemos obtener una serie de hallazgos de
gran utilidad para el diagnstico:
C.7: Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo:
apendicitis aguda, adenitis mesentrica.
En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano
debido a su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de irritacin
peritoneal: colecistitis aguda, diverticulitis, absceso periclico, acmulo de heces en colon,
etc.
Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente.
No olvidar la bsqueda de los pulsos femorales. La palpacin de una masa abdominal
pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal.
La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fcil resolucin mediante
sondaje vesical.
D: Percusin abdominal:
Nos permite detectar variaciones de la normalidad. Lo habitual es la matidez heptica y la
presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. En la obstruccin intestinal
la percusin va a ser fundamentalmente timpnica. No debemos olvidar la puo
percusin renal bilateral.
Hemoperitoneo (rotura esplnica, etc.) Dolor de comienzo sbito, con palidez y Shock,
distensin abdominal, y leve peritonismo: ECO.
Embarazo ectpico Dolor anexial agudo acompaado muchas veces de signos de hipovolemia:
ECO y HCG.
Apendicitis aguda
Dolor periumbilical seguido de dolor en FID, vmitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia,
fiebre y leucocitosis.
Pancreatitis aguda Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn, con leve defensa
abdominal, ruidos:amilasa.
Diverticulitis aguda Dolor intenso en FII, con signos de irritacin peritoneal, Blumberg (+) :TAC
Abdomen.
Clico renoureteral Dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco hasta genitales Sedimento:
Hematuria.
6.1 Laboratorio:
A: Hemograma: anemia (hemoperitoneo), leucocitos y desviacin a la izquierda
(procesos inflamatorios e infecciosos, leucopenia (sepsis) y plaquetopenia (sepsis,
hiperesplenismo).
B: Bioqumica: glucemia, urea y creatinina (para valorar la repercusin renal), electrolitos
(en casos de obstruccin intestinal), amilasemia (sospecha de pancreatitis, 3x valor
normal), LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (ictericia obstructiva, colangitis), CK y
CK-MB (sospecha de IAM).
C: Coagulacin .enfermos anticoagulados, sepsis, CID. Preoperatorio
D:Analtica de orina: hematuria (clico renoureteral), piuria (infeccin urinaria),
amilasuria (pancreatitis).
E:Gasometra venosa :pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica.
F: Test de embarazo ( si posibilidad de gestacin)
Electrocardiograma:
Fundamental para descartar IAM en dolor epigstricos, fundamentalmente en pacientes
ancianos y diabticos, y cualquier paciente con importantes factores de riesgo
cardiovascular.
V.3 Radiologa:
A: RX Trax postero-anterior y lateral: condensacin pulmonar (neumona, derrame
pleural), neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca), deformidad diafragmtica
(traumatismo abdominal), elevacin diafragmtica (absceso subfrnico, pancreatitis).
A: Ecografa abdominal: permite evaluar el abdomen siempre que no haya mucho aire
intraluminal, de ah que no sea til en la valoracin pancretica. Es til para detectar
patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis, colecistopancreatitis), patologa renal
(cuadros obstructivos, hidronefrosis), y para detectar la presencia de lquido libre.
VII MANEJO
7.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Paciente inestable
Este tipo de enfermos habr que tratar y valorarlos en una unidad de crticos, procurando
estabilizar hemodinmicamente al paciente, siguiendo el ABC (va area, ventilacin y
circulacin), mediante los protocolos ya establecidos. Una vez estabilizado al paciente
realizaremos la historia clnica, al paciente, o a los familiares o acompaantes si la situacin de
ste no lo permite.
- Canalizar dos vas venosas perifricas.
- Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de EKG completo.
- Realizar exploracin abdominal inicial.
- Extraer muestras de sangre y orina, hemograma, bioqumica (incluyendo CK, CKMB, amilasa,
GOT y LDH), coagulacin, gasometra venosa, sedimento y amilasuria, y pruebas cruzadas con
sangre en previsin.
- Colocacin de sonda nasogstrica + dieta absoluta + sonda vesical.
- Realizacin de ECO Abdomen de urgencias (porttil si es posible).
- Analgesia es recomendable en estos pacientes la administracin de frmacos para aliviar el
estado general, sin llegar a una sedacin profunda que pudiera enmascarar el cuadro clnico
(ketorolaco, meperidina, etc.).
El paciente debe ser valorado por el cirujano de guardia ante la menor duda de indicacin
Quirrgica.
Paciente estable.
Este tipo de enfermos podremos valorarlos de inicio en el rea de si existe un buen estado
general; si hay mal estado general deber ser valorado en el rea de observacin.
- Realizar historia clnica.
- Solicitar EKG si se trata de un dolor en hemiabdomen superior, sobre todo en pacientes
ancianos, diabticos, o con factores de riesgo cardiovascular.
- Dieta absoluta.
- Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin)
- Canalizar una va venosa perifrica.
- Extraer muestras de sangre y orina, segn la sospecha diagnstica. No olvidar la realizacin
de un test de embarazo ante la sospecha de patologa ginecolgica.
- Si no es estrictamente necesario, no se administrar analgesia hasta que no tengamos un
Diagnstico o haya habido una valoracin por el especialista de guardia.
- Posteriormente se solicitarn las exploraciones complementarias necesarias en funcin
de la sospecha diagnstica y de los resultados de las exploraciones previas.
Si a pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no se llega a un
diagnstico, se mantendr al paciente en observacin, reevaluando al paciente de forma
continua. Mientras tanto, el paciente estar en dieta absoluta, con hidratacin intravenosa, y
sin analgesia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CRITERIOS MENORES
Temperatura superior a 38 C.
Leucocitosis superior a 10.000
Velocidad de sedimentacin elevada.
Tincin de exudado intracervical que demuestra diplococos intracelulares que sugieren la
presencia de gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae, o cultivo positivo u observacin al
examen directo por IFD de Chlamydia trachomatis.
D. Diversas afecciones ovricas pueden presentarse como cuadros agudos, como torsin
en ovarios aumentados de tamao por procesos tumorales benignos o malignos, rotura
dequistes simples, endometriosis, etc. Aunque muy raras, tambin existen ciertas
afecciones tubricas, como tumores que producen distensin o rotura de la misma. El
tratamiento en estos casos es quirrgico.
Las patologas ms frecuentes ginecolgicas que pueden presentarse como Abdomen
Agudo ms frecuentes son:
TUMOR OVARICO
- Dolor abdominal, nuseas, vmitos. Defensa muscular. Taquicardia.
- Realizar Ecografa.
EMBARAZO ECTOPICO
Dolor abdominal, sangrado escaso, amenorrea de corta duracin, menstruacin previa atpica
y generalmente escasa
Si presentara rotura valorar situacin de hipovolemia y choque.
X. FLUXOGRAMA
ALGORITMO DOLOR ABDOMINAL
Analgesia? SI ANALTICA
ALTERADA + CLINICA
AINEs u Opiaceos.
DE ABDOMEN QUIRRGICO
Puede revertirse con
Naloxona al
explorar
ALTA A DOMICILIO
OBSERVACIN INGRESO CON ANALTICAS
ACUDIR A URGENCIAS SERIADAS
SI EMPEORAMIENTO
XI: REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
GUIA DE MANEJO
DIARREA AGUDA EN ADULTOS
2.2. Etiologa:
Infecciosas: virus, bacterias, parsitos.
Toxinas de alimentos: Ejm. Toxina producida por Staphylococcus aureus.
Medicamentos.
Enfermedad intestinal inflamatoria o isqumica.
Proceso osmtico intestinal.
2.2. Fisiopatologa:
La fisiopatologa de la diarrea se basa en el trastorno del transporte de solutos a
travs de las membranas intestinales, el movimiento del agua a travs de dichas
membranas es pasivo y est determinado por los flujos activos y pasivos de los
solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la glucosa. La patogenia de la mayor parte de
los episodios de diarrea se puede explicar mediante alteraciones secretorias,
osmticas o de la motilidad, o bien por cualquier combinacin de ellas.
2.3. Epidemiologa:
La diarrea aguda es un problema de salud pblica, tanto en adultos, como en nios,
en los primeros es causa de alta morbilidad e inasistencia laboral. Segn datos de la
Organizacin Mundial de la Salud, esta patologa constituye una de las cinco
etiologas, que producen ms de 8 millones de muertes infantiles en los pases en
desarrollo.
III. FACTORES DE RIESGO Y FISIOPATOLOGA:
3.1. Medio Ambiente:
Las malas condiciones sanitarias como la falta de acceso a los servicios de agua
potable y desage, tienen relacin directa con la prevalencia de esta enfermedad
en las poblaciones.
4.3 Diagrama:
No corresponde.
V. DIAGNSTICO:
5.1 Criterios Diagnsticos:
Debe considerarse la definicin operacional de diarrea de la OMS, que seala que
diarrea es la evacuacin de excretas de menor consistencia a la habitual, en
nmero de 3 ms veces en 24 horas.
VII. MANEJO:
7.1 Medida General y Preventivas:
Generalmente la diarrea aguda es causada por enfermedades infecciosas que
tienen un curso limitado, con un perodo que abarca algunos das, y la mayora no
requiere tratamiento antimicrobiano. Por otro lado, la deshidratacin raramente es
un problema en adultos jvenes. Sin embargo, en ciertos casos como en
inmunosuprimidos, adultos mayores, deshidratacin severa, vmitos persistentes o
signos de toxicidad severa; es necesario realizar una valoracin cuidadosa.
7.2 Teraputica:
Lo primero que debe valorarse en un paciente con diarrea aguda es el estado de
hidratacin.
Deshidratacin Leve: Tambin se puede llamar a este estado, por
cuestiones operativas: SIN DESHIDRATACIN. Estos pacientes
pueden ingerir lquidos extras al consumo habitual, tales como jugos,
infusiones, sopas; y no necesariamente tiene que ser soluciones de
rehidratacin.
Deshidratacin Moderada: Tambin se puede llamar a este estado, por
cuestiones operativas: CON DESHIDRATACIN. Estos pacientes
deben ser hidratados por va oral con soluciones rehidratantes que tienen
concentraciones estndares de glucosa, bicarbonato, electrolitos.
Siempre debe preferirse la va oral, y la va parenteral debe ser una
alternativa slo en el caso que no sea posible la anterior. Contra la falsa
creencia muy arraigada en muchos mdicos, la mejor va de hidratacin
es la va oral.
Deshidratacin Severa: Tambin se puede llamar a este estado, por
cuestiones operativas: CON SHOCK. Generalmente, requiere
hidratacin endovenosa, pero sta debe ser suspendida una vez el
paciente se encuentre estable y tolere la va oral.
Antimicrobianos:
La prescripcin de antimicrobianos no debe estar supeditada a los resultados de
laboratorio, cuando se quiere iniciar antibiticos en forma emprica, ya que no
hay prueba que determine definitivamente la necesidad de su uso. La decisin
de iniciar antibiticos es una resultante de la valoracin de muchas variables que
incluyen: historia clnica, hallazgos del examen clnico, grado de deshidratacin,
entorno epidemiolgico, y ocupacin del paciente.
No obstante la dificultad para decidir cundo se debe indicar antibiticos; desde
un punto de vista prctico, se puede recomendar en las siguientes
circunstancias:
Inmunosuprimidos.
Presencia de fiebre
Enfermedad invasiva moderada a severa
Signos de toxicidad: leucocitosis, mal estado general, deshidratacin
severa, injuria renal.
Manipulador de alimentos.
Anticolinrgicos:
No estn recomendados debido ya que alteran la motilidad intestinal y pueden
empeorar la colonizacin o invasin de los agentes infecciosos.
Subsalicilato de Bismuto:
Estimula la reabsorcin de sodio y agua intestinal, y se ha postulado un efecto
antibacterial. Sin embargo, su eficacia no est totalmente probada, y por tanto no
debera ser usado de rutina.
Loperamida:
Es un agente que acta inhibiendo la motilidad intestinal, y no debe ser indicado
en diarreas infecciosas inflamatorias, diarreas disentricas, y especialmente
cuando se sospeche de enfermedad invasiva.
Dieta:
En adultos se debe suspender la ingesta de productos lcteos, porque se produce
una intolerancia temporal a la lactosa. Con respecto al consumo de vegetales, esto
no ha sido probado y por tanto no debe suspenderse su consumo.
7.6 Pronstico:
El pronstico es bueno, y la mortalidad generalmente ocurre cuando los pacientes
presentan estados de deshidratacin severo y no acuden a los servicios de salud.
VIII. COMPLICACIONES:
Relacionadas a la sobrehidratacin y el uso excesivo de antimicrobianos.
X. FLUXOGRAMA:
Diarrea Aguda
Examen Clnico
Tratamiento sintomtico:
Clnicamente importante: - SRO.
- Diarrea sanguinolenta No
- Antidiarreicos
- Deshidratacin severa
- Fiebre alta.
- Dolor abdominal severo.
- Duracin mayor a 3 das.
- Brote epidmico. S No responde Resuelve
- Evolucin desfavorable.
Deplecin de
volumen/electrolito
s
Tratamiento
Deplecin de Antimicrobiano
volumen/electrolito Emprico
s
Hospital Vitarte
SERVICIO DE MEDICINA
COLICO BILIAR:
Es un dolor espasmdico de corta duracin, no requiere internamiento, cede a
antiespasmdicos y/o analgsicos, si el dolor persiste por mas de seis horas a
pesar del tratamiento instalar antibioticoterapia, antiespasmdicos y/o
analgsicos por va endovenosa, si no mejora considerar Colecistitis Aguda.
COLECISTITIS AGUDA:
Es la inflamacin de la mucosa vesicular por obstruccin del conducto cstico
por un calculo e infeccin bacteriana secundaria, representa el 90% y se
denomina colecistitis litisica; el 10% es con ausencia de clculos, se
denomina colecistitis alitisica, ste suele ocurrir en pacientes graves de UCI,
politraumatismos, quemaduras, sepsis, o nutricin parenteral larga.
Epidemiologa, representa el 5-10% de los abdmenes agudos
2.2 ETIOLOGIA
Clculos biliares (mas del 95% de los casos)
Dao isqumico de la vescula, paciente crticamente enfermo (colecistitis
acalculosa)
Agentes infecciosos, especialmente en pacientes con SIDA (CMV, Cryptosporidium)
Estrechamiento del conducto biliar
Neoplasias, primarias o metastacicas
2.3 FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologa del clico biliar no est del todo clara. Parece guardar relacin con el paso
de pequeos clculos desde la vescula a travs del cstico hacia el coldoco.
La litiasis desempea un papel central en la patogenia de la colecistitis, aunque entre el 2-
12% de los casos se califican como alitisicas. El factor fundamental para el desarrollo de
inflamacin vesicular parece ser la obstruccin del cstico, ya sea debida a litiasis o a otras
causas no litisicas que pueden producir obstruccin del cstico: tumores, adenopatas,
fibrosis, parsitos y la tortuosidad del propio conducto. La obstruccin da lugar al llenado y
distensin de la vescula biliar.
El aumento de la presin hidrosttica o la accin de productos citotxicos del metabolismo
biliar subsiguientes condicionan isquemia de la mucosa, que a su vez desencadena la
reaccin inflamatoria. No est claro cul es el papel que la infeccin desempea en la
patogenia de la colecistitis, an cuando se aslen bacterias en el contenido
biliar del 50-75% de las vesculas inflamadas.
La colangitis obstructiva aguda suele deberse a la obstruccin del coldoco producida por
un clculo. Es ms frecuente una obstruccin parcial que una completa. Obstruccin,
aumento de la presin intraluminal e infeccin bacteriana parecen ser los factores
fundamentales en su patogenia. El aumento de la presin intraductal favorece el paso de
grmenes a las circulaciones portal y linftica, produciendo episodios de bacteriemia. Los
microorganismos
implicados con mayor frecuencia son similares a los que participan en otras patologas
biliares: E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Bacteroides, y pueden llegar hasta el coldoco en
forma retrgada desde duodeno, a travs de los linfticos o desde el flujo venoso portal.
2.4 EPIDEMIOLOGIA
La colecistitis aguda ocurre ms comnmente en mujeres durante la quinta y sexta
dcadas.
La incidencia de clculos biliares es de 0.6% en la poblacin en general y mucho
ms alta en ciertos grupos tnicos (mas del 75% de americanos nativos por edad 60
aos).
Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad, atribuidos fundamentalmente
a alteraciones en la secrecin de los lpidos biliares; sin embargo, deben considerarse
tambin factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitacin del colesterol biliar,
y el crecimiento y agregacin de cristales.
En relacin a los esteroides sexuales, varios estudios han demostrado que la administracin
exgena de estrgenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y es posible que la
progesterona tambin constituya un factor litognico, dado que aumenta la saturacin biliar de
colesterol en humanos y en animales de experimentacin.
Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de riesgo de litiasis biliar. Una
dieta rica en grasas y colesterol podra aumentar la secrecin y la saturacin biliar del
colesterol, mientras que una dieta abundante en cidos grasos insaturados y fibra tendra un
efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Lo que ha sido demostrado categricamente,
es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas, tanto en animales
como en humanos, y que es atribuido al contenido de esteroides vegetales. Ello ha permitido
identificar un factor diettico de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar, el que podra tener
un rol en nuestra poblacin que todava conserva un consumo considerable de leguminosas.
Entre las drogas que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes como
el clofibrato, que reduce los niveles plasmticos del colesterol aumentando su secrecin biliar,
adems de disminuir la sntesis y el pool de sales biliares, lo que crea condiciones de riesgo
para el desarrollo de clculos.
La reseccin del ileon distal y la ileitis (enf. de Crohn) determinan un alto riesgo litognico
debido a la malabsorcin de sales biliares que excede la capacidad de respuesta de la
sntesis heptica, con reduccin de su secrecin, condicionando una bilis sobresaturada.
No existe relacin entre los niveles plasmticos de colesterol total (considerados como factor
independiente de la obesidad) y la frecuencia de colelitiasis. En cambio los niveles bajos de
Colesterol HDL constituyen un importante factor de riesgo demostrado en estudios
epidemiolgicos chilenos y extranjeros.
Por ltimo, el hecho de que la colelitiasis pueda presentarse en asociacin familiar y que el
riesgo de colelitiasis aumente en familiares de pacientes portadores de clculos biliares,
sugiere que los defectos metablicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan
ser heredados, aunque no se ha detectado an algn marcador gentico seguro.
B. EXAMEN CLINICO:
Fiebre moderada (< 38.8C)l, puede haber ictericia leve (10%), dolor a la palpacin en
hipocondrio derecho (signo de Murphy positivo), con defensa o peritonismo
localizado. En el 30% de los casos se puede palpar la vescula biliar. Las colecistitis
graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos.
V. EXAMENES AUXILIARES:
5.1 LABORATORIO:
Hemograma: Leucocitosis moderada 12000-200000/dl con desviacin a la
izquierda, si es mayor sospechar complicaciones graves (colecistitis
gangrenosa, absceso perivesicular o colangitis).
Bilirrubinas: Puede aumentar hasta 4 mg/dl en un 10%.
Transaminazas: Puede aumenta levemente en un 10%, es inconstante.
Fosfatasa Alcalina: Puede aumenta levemente.
Amilasa: Puede aumentar levemente.
V DIAGNOSTICO:
1. Tratamiento:
Siempre iniciar por tratamiento mdico, tratamiento quirrgico si procede.
A. MEDICO:
NPO
SNG, si es necesario.
Agua y electrolitos.
Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos
en el esfnter de Oddi).
Proteccin gstrica, Ranitidina u bloqueadores de bomba.
Antibiticos: Amoxicilina-Clavulnico 1-2 gr. EV, c/8Hs.
Piperacilina/Tazobactam 4/0.5 gr. EV, c/8Hs.
Ciprofloxacino 200-400 mg. EV, c/8-12 Hs.
Ceftriaxona 1 gr. EV, c/12 Hs. o 2gr. EV,c/24 Hs.
Cefuroxima 500 mg. EV, c/8-12 Hs.
2. Manejo Post-Operatorio:
NPO
Reposicin hidroelectroltica
Iniciar va oral: si no hay nuseas, vmitos, elimina flatos, presencia
de ruidos hidroareos.
Deambulacin temprana
3. Criterios de Alta:
No nauseas, no vmitos, tolerancia oral , no fiebre, dolor leve, sin drenes.
VIII. COMPLICACIONES:
Complicaciones ms frecuentes en ancianos y diabticos:
IX. FLUJOGRAMA
COLESISTITIS AGUDA
TRAT. MDICO
Antibiticos
Anlisis preoperatorios, Bilirrub. Hidratacin
transam, AGA, Electrol., F.Alcal. Antiespas-Antlg
Ecog.Abd., Rx.Pulmones, RQ.
Tratamiento frecuente
del cuadro clnico
Colecistectoma o
colecistostoma guiado Tratamiento quirrgico
con anestesia local dentro de las 72 horas Colecistectoma diferido
Colecistect. diferido A las 6 8 semanas
dddddddddddiferido
X. - BIBLIOGRAFIA
1) Barwood NT., Valinsky L., Hobbins MS. Fletcher DR., Knuiman MW., Ridout
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laparoscopic cholecystectomy era in western Australia: Implications for
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2) Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, et al. Characteristics and prediction of
early pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain 2001;90(3): 261-9
3) Bregante M, Pirchi D, Castagneto G: La colangiografa intraoperatoria
selectiva en colecistitis aguda, Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (3-4): 100-104
4) Caratozzolo E, Massani M: Usefulness of both operative cholangiography
and conversion to decrease major bile duct injuries during laparoscopic
cholecystectomy. J HBP Surg 2004; 11: 171-175.
5) Debru E, Dawson A, Leibman S: Does rutineintraoperative cholangiography
prevent bile duct transection? Surg Endosc 2005; 19: 589-593.
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724, 1997
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cholecystostomy as an initial treatment for a cute cholecystitis in elderly
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Sep 10
10) Turcotte J, Ciruga del Aparato Digestivo Shackelford, Ed.Panamericana,
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11) Urbach D, Stukel T. Rate of elective cholecystectomy and the incidence of
severe gallstone disease. CMAJ 2005; 172:1015-9.
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Ed.Panamericana, 5Edic,2007
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retrospective multifactorial regression analysis. Surg Endosc 2000; 14:661-
652
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DEFINICION
El trmino genrico de infeccin urinaria implica el hallazgo en orina de
microorganismos, habitualmente Bacterias, en ttulo elevado, ms de 100.000
unidades formadoras de colonias (CFU) por ml. Sin embargo esta definicin clsica de
bacteriuria significativa no es excluyente, porque existen determinadas situaciones en
las que recuentos inferiores son tambin indicativos de infeccin. Las infecciones del
tracto urinario (ITU) motivan con frecuencia la solicitud de asistencia mdica. Suponen
hasta el 10% del total de consultas al mdico de Atencin Primaria, y ms del 30% de
las visitas al urlogo. Pero adems de por su incidencia elevada, estas infecciones son
importantes por su morbilidad, puesto que la infeccin urinaria evolucionada, por
fracaso diagnostico y/o teraputico puede conducir a la aparicin de una pielonefritis
crnica. Un dato importante es el hecho de que la infeccin urinaria es una de las
mayores fuentes de sepsis que, Todava hoy, comportan una elevada mortalidad, no
inferior al 1520% de los afectos. Adems constituyen la primera causa de infeccin
nosocomial. Infecciones de vas urinarias en adultos Las infecciones de vas urinarias
(IVU) son una causa significativa de morbilidad en los distintos grupos de edad.
Recientes estudios han ayudado a definir a los grupos de mayor riesgo en la
poblacin, as como las estrategias ms rentables para su manejo. Inicialmente, las
infecciones del tracto urinario se clasifican en complicadas y no complicadas. Una
clasificacin adicional de la infeccin tomando en cuenta el sndrome clnico y por el
husped principal nos ayuda a determinar las estrategias apropiadas del diagnstico y
Tratamiento.
2.2 ETIOLOGA:
Escherichia coli (80%)
Estafilococo saprofiticus (5-10%)
Otros: proteus, klebsiella, candida.
2.3 FISIOPATOLOGIA
METODO DEL CHORRO MEDIO: Los pacientes deben ser educados adecuadamente
para obtener una buena muestra; en especial las mujeres; las que deben lavarse las
manos, lavarse la Vulva de adelante hacia atrs cuatro veces con cuatro gasas
estriles distintas empapadas con jabn. Luego enjuagarse con gasas empapadas con
agua estril. Finalmente se separan los labios, descarta el primer chorro y se colecta
el segundo. Los hombres deben retraerse el prepucio y luego continuar con el proceso
descrito.
6.2 IMGENES
El objetivo principal de las pruebas de imagen y funcionales es diagnosticar
complicaciones y uro p a t a s, razn por la que su realizacin slo est indicada en:
1) nios o nias menores de 5 aos con ms de un episodio de ITU,
2) mujeres con infeccin urinaria recurrente (ms de 3 episodios/ao) o sospecha de
uropata: hematuria macroscpica, dolor clico, dificultad para la miccin, litiasis o
infeccin por Proteus spp y,
3) cualquier varn excepto en los jvenes con fimosis, pareja sexual con ITU
recurrente por bacilos gramnegativos, prctica del coito anal, infeccin VIH con
CD4<200/ml.
V. DIAGNOSTICO
El diagnostico de ITU se hace en base al cuadro clnico, examen de orina y urocultivo
VII: MANEJO
DE ACUERDO A LAS PATOLOGIAS ABAJO DESCRITAS
VIII: COMPLICACIONES
La complicacin ms frecuente consiste en el desarrollo de una coleccin supurada
(absceso perinefrtico o intrarrenal, prosttico, epididimario, periuretral, quiste
infectado, hidronefrosis o pionefrosis), que pueda precisar drenaje por puncin o
intervencin quirrgica.
Si existe obstruccin ureteral con pionefrosis, debe drenarse de inmediato mediante
cateterizacin ureteral retrgrada o nefrostoma percutnea.
INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO
(CISTITIS)
Urocultivo
En pacientes que presentan sndrome miccional el hallazgo de ms de 1.000 unidades
formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) en el urocultivo se considera
significativo. En la mujer con ITU inferior no complicada de origen extrahospitalario no
es necesario efectuar un urocultivo antes de iniciar la terapia ni despus de finalizar el
tratamiento, excepto en las recidivas precoces (primer mes). En las dems
circunstancias se aconseja la prctica de un urocultivo: varones, infeccin
intrahospitalaria, infeccin complicada y en las recidivas.
6.1 LABORATORIO
Reduccin de Nitritos
Ciertos microorganismos, como las enterobacterias, tienen la capacidad de reducir los
nitratos a nitritos. La causa que hace que esta prueba sea inespecfica es que puede
dar falsos negativos, ya que la orina puede presentar otros organismos uro patgenos
no reductores de nitritos, como estreptococos, bacilos Gram. (-) no fermentadores,
hongos.
Pauta de 7 das:
Nitrofurantona 100 mg/6 horas
Si desaparecen los sntomas y no hay factores de riesgo no es preciso realizar cultivo
postratamiento. Si persisten los sntomas sospecharemos resistencia del germen al
antibitico empleado, debe realizarse urocultivo y tratar segn antibiograma, si el
urocultivo es negativo hay que pensar en otras causas como uretritis o vaginitis.
BACTERIURIA ASINTOMTICO
Se Llama bacteriuria asintomtico (BA), a la presencia de ms de 100.000 UFC/ml en
dos muestras de orina en pacientes sin sntomas urinarios. Se observa con ms
frecuencia en el anciano y en el paciente sondado. Esta terminologa es un concepto
estrictamente microbiolgico que indica colonizacin microbiana de las vas urinarias.
Puede llegar a causar complicaciones graves en nios con reflujo vesicoureteral
(sepsis, insuficiencia renal), en embarazadas (pielonefritis, parto prematuro), en
enfermos sometidos a manipulacin de la va urinaria (sepsis), en el paciente
trasplantado y en algunos pacientes con diabetes o inmunosuprimidos. Su deteccin
sistemtica est indicada solamente en dos situaciones:
Para ello es necesario realizar un urocultivo, puesto que tanto el estudio microscpico
de la orina (presencia de leucocituria) como el examen con tiras reactivas (deteccin
de estereasa leucocitaria-nitritos), no son suficientemente sensibles.
(Pielonefritis)
I. CIE 10 N12.X
Es la infeccin del tracto urinario superior. El diagnstico de pielonefritis es clnico y
corresponde al sindrome que acompaa a la respuesta inflamatoria ante una invasin
del parenquima renal. Suele caracterizarse por la aparicin de escalofros y
temperatura mayor a 40C, dolor en la regin renal y sntomas de las vas urinarias
bajas, puede haber tambin vomitos y compromiso del estado general. Las
infecciones de las vas urinarias superiores en mujeres sanas, jvenes, no
embarazadas y sin nuseas ni vmitos pueden ser tratadas en Atencin Primaria.
Indicamos ingreso hospitalario si:
Estos pacientes deben ser hospitalizados para iniciar terapia endovenosa y debe ser
mantebnida hasta 24 horas despus de la defervescencia de los sntomas .La terapia
via oral debe continuarse hasta completar un curso de 14 dias. A continuacin se
muestra los regmenes mas usados :
CEFTRIAXONA : 2g /d
CIPROFLOXACINA : 400mg/d
RECOMENDACIONES:
Frente a la sospecha clnica de una ITU alta tomar sedimento urinario y urocultivo e
iniciar terapia empirica y modificar la antibitico terapia de acuerdo a los resultados del
urocultivo.
REFERENCIAS
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North Am. 1997 ;11(1):13-26.
Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial and costa
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Bacheller CD, Bernstein JM. Urinary tract infections. Med Clin North Am. 1997; 81 Bent
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urinary tract infection? JAMA 2002; 2 8 7 :2 7 01- 2 710 .
Bjerklund Johansen TE.Diagnosis and imaging in urinary tract infections.Curr Opin Urol
2002; 12:39-43.
ASMA
I. CIE 10: J45
II. DEFINICION ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
La Iniciat iva G lobal para el Asma (Global Init iat ive f or Asthma, GINA)
def ine al asma com o un trastorno inf lamatorio crnico de la via area en la
cual partic ipan diver sas clulas y elementos celulares.
2.1.- DEFINICION:
2.2.- ETIOLOGIA
Asma Intr nseco: ocurre en pacientes quienes no tienen historia de
alergias; puede ser desencadenado por inf ecciones respir atorias o
stress psicolgico
Asma Extr nseco ( asma alrgica ): desencadenado por la exposicin
a alergenos (e.g., caros, del gato, productos qum icos industriales,
etc)
Asma Inducido por Ejercicio: vist o mas f recuentemente en
adolescentes; se manif iesta con bronco espasmo que sigue al inicio
del ejercicio y mej or a con la descont inuacin del ejercicio
Asma Inducido por Droga: a menudo asociado con el uso de AINES,
-bloqueadores, sulf as, ciertos alimento
SINONIMOS
Bronco espasmo
Enf ermedad Reactiva de Vas Area s
Asma Bronquial
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OTRA CLASIFICACION
Tradicionalmente, el asma ha sido clasif icada por la sever idad. Sin
embargo, la severidad del asma puede cambiar en un ciert o plazo, y
depende no solamente de la severidad de la enf ermedad subyacente
sino tambin de su s ensibilidad al tratamiento
Para ayudar en el manejo clnico del asma, se recomienda la
clasif icacin por su nivel de control; Aunque en el diagnostico inicial
muchas guas recomiendan la clasif icacin segn sever idad, durante el
seguimiento se pr ef iere seg n nivel de control, debido a que la
severidad puede var iar en el t iempo y con la respuesta al trat amiento.
Por gravedad o severidad y control, ambas clasif icaciones no son
excluyent es y mas bien se complement an. Tablas 2 y 3.
TABLA 2
Clasificacin del Asma segn su Severidad
Sntomas
Sntomas PEF o VEF1
Nocturnos
< o = 60% del
Persistente Continuos. Activi-
Frecuente. predeterminado.Va
Severo dad fsica limitada
riabilidad > 30%.
Diarios. Uso de B 2
> 60% < 80% al
Persistente agonistas diaria-
predeterminado. La
Moderado mente. Las crisis > 1 vez a la semana.
variabilidad > 30%.
afectan actividad.
> o = 1 vez a la > o = 80% del
Persistente
semana pero <1 vez predeterminado.Va
Leve > 2 veces al mes.
al da. riabilidad 20-30%.
< 1 vez a la semana. > o = 80% del
Asntomtico y PEF predeterminado.
Intermitente
normal entre las < o = 2 veces al mes. La variabilidad <
crisis. 20%.
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L im itac i n
A lg u na
ac t i v i da d es NO
S n tom as n oc t ur n os
/ A lg u na T res o m as
NO
des p i ert an pac i en t e ca r ac te r st ic a s
del as ma
pa rc i alm ent e
Nec es id a d cont ro la da
No ( 2 o m enos / Mas de 2 v ec es /
m edic am ent o pr es ent e s en
s em ) s em
res c a t e cu alq ui e r
se ma na
< 80 % v a lo r
Fu nc i n P u lm ona r pre d ic t i v o o
(P EF / F E V1 ) NO R M A L m ej or va l or
pers o na l
E xa c er ba ci on es Una o m as / ao Una v ez / s e m
NO
Tabla 1
SNTOM AS
Manif estaciones clnicas d el asma usualmente en la presencia de
Sntomas caracter st icos tales como disnea episdica, la sibilancias, tos y
opresin torcica. En ocasiones solo presentan tos crnica.
SIGNOS
El examen clnico var a con el estado y severidad del asma y puede revelar
solo incremento en la espir acin de las f ases de la respir acin, sibilantes
dif usos en ambos campos pulmonares, Un examen trax nor mal no excluye
el diagnostico. Ocasionalmente en exacerbacin asmtica severa los
sibilantes pueden estar ausentes, sin embargo en este est ado los pacientes
revelan otros signos de sever idad: cianosis, dif icultad par a hablar, uso de
msculos respirator ios accesorios, polipnea, taquicar dia.
V. DIAGNOSTICO
5.1 CRITERIO DE DI AGNOSTICO
El diagnst ico del asma se bas a usualmente en la presencia de snt omas y
signos caracter sticos :
a.- Sibilantes: (Un examen torcico normal no excluye asma) .
b.- Histor ia de cualquiera de los siguient es:
Tos, a predominio nocturno.
Sibilant es recurrent es.
Dif icultad respir atoria recurrente.
Opresin torcica recurrente.
c.- Sntomas ocurren o empeoran en la noche y/o al despertarse
d.- Snt omas o curren o empeoran en un patrn estacional.
e.- El paciente t ambin puede tener eccema o historia f amilar de asm a o
atopia.
f .- Los sntomas pueden ocurrir o empeorar en la presencia de:
Animales con pelo.
Aerosoles qumicos
Cambios de temperatura.
Polvo domestico, caros.
Drogas (Aspirina, AI NES, B -bloqueadores)
Ejercicio.
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Polen
Inf ecciones respir atorias (Virus)
Tabaco o tabaquism o de segunda mano.
Emociones f uertes.
g.- Sntomas disminuyen o remiten con ter apia antiasmtica
(broncodilatadores).
Las pruebas de f uncin pulmonar (espirometr a o pico espirator io
mximo) proporcionan una idea de la severidad de la lim it acin al f lujo de
aire, de su reversibilidad, var iabilidad y pueden ayudar a la conf irmacin del
diagnst ico del asma .
PROBLEM AS DI AG NOSTICOS :
TOS COMO VARI ANTE DEL ASM A: Algunos paciente con asma tiene tos
crnica (f recuentem ente nocturna), com o su prin cipal o nico sntoma. En
este tipo de pacientes la documentacin de la variabilidad de la f uncin
pulmonar y test de hiperreactividad bronquial son particularmente
importantes.
BRONCOCONSTRI CCION INDUCID A POR EL EJERCI CIO : En estos
pacientes, el t est de ejercicio con protocolo de 8 minutos de ejercicio,
puede establecer el diagnost ico de asma.
NIOS M ENORES DE 5 AO S : No todos los nios que presentan sibilantes
tiene asma. En este grupo etreo, el diagnostico de asma esta basado en
juicio clnico y debe s er revisado con el crecimiento.
ASM A EN ANCI ANO S : El diagnst ico y t ratamiento de asma en ancianos es
complicado por muchos f actores: pobr e percepcin de los sntomas, aceptar
la disnea como nor mal, dist inguir asma de EPOC es particularmente dif cil.
ASM A OCUP ACIONAL : Asma adquirido en el lugar de trabajo es un
diagnost ico que f recuentemente es omit ido.
Las investigaciones del estado alrgico (las pr uebas de alergia)
pueden ayudar en la ident if icacin de los f actores de riesgo que causan los
sntomas de asma en pacient es de manera individual. Medidas adicionales
(pruebas adicionales) se pueden requerir para el diagnstico del asma en
nios de 5 aos o m enores, en los ancianos, y en el asma ocupacional.
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FLUJO ESPI R ATO RIO PICO (FEP o PEF) : Las mediciones pueden ser de
importante ayuda tanto en el diagnostico como en el monitor eo del asma.
Las mediciones del PEF son idealmente comparadas con
las del pr opio paciente usando su propio f lujmetro.
Una mejor a de 60ml/min (o 20% del PEF
prebroncodilatador) luego de inhalacin de broncodilatador o
var iacin diurna en PEF de mas de 20% (con las lectur as dos veces al
da, mas del 10%), sugiere diagnostico de asma.
CRI TERIOS DE REVERSIBILI D AD Y V ARI ABILID AD DI ARI A
RECOMEND ADO S P AR A EL DI AGNOSTI CO DE ASM A
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VII. MANEJO
Objeti vos:
Dism inucin o desaparicin total de los sntomas.
Ausencia de exacerbaciones y visitas a emergencia.
Sin limitacin en act ividades habituales.
No necesidad de medicacin de rescate.
Evaluar el control para ajustar el trat amiento . Una vez que se inicia el
tratamiento del asm a, el manejo clnico y teraputico de la enf ermedad debe
dir igirse a lograr y m antener el control.
En todas las visitas se recomienda aplicar el test de control de asma. (Anexo 1).
TABLA 4
DOSIS EQUIPOTENTES DE CORTICOIDES INHALADOS
FARMACO DOSIS BAJAS(ug/d) DOSIS MEDIA(ug/d) DOSIS ALTAS(ug/d)
Beclometasona 200 500 >500 1000 >1000 - 2000
dipropionato
Budesonida 200 400 >400 800 >800 - 1600
Fluticasona 100 250 >250 500 >500 - 1000
dipropionato
TABLA 5
CARACTERISITICAS DE 2 AGONISTAS
DOSIS X TIEMPO DEL EFECTO
FARMACO INHALACION
INICIAL(MIN) MAXIMO(HORAS DURACION(HORAS)
(ug)
ACCION SALMETEROL 25 10 20 24 11 12
PROLONGADA FORMOTEROL 4.5 35 1 1.5 11 12
VIII. COMPLICACIONES:
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SIGNOS DE ALARMA
XII. ANEXOS.
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GUIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Las formas leves de los trastornos de ansiedad o neurticos se ven, por lo general,
en la atencin primaria existiendo frecuentemente comorbilidad con la patologa
depresiva cabiendo la necesidad de destacar la patologa ms predominante para
la conclusin diagnstica.
2.2 ETIOLOGIA:
b) Causas psicolgicas:
Aqu se incluyen las teorias psicodinmica que tienen que ver con lo
relacionado a las experiencias vividas en el pasado. Se habla tambin de
las teoras cognitiva-conductules que tendran que ver con la modelacin de
nuestra personalidad.
c) Causas biolgicos:
3 EPIDEMIOLOGIA:
Se presenta ante ciertas situaciones o objetos bien definidos que son externos a la
persona pero no guardan peligrosidad importante. Por estas caractersticas, son
evitados o enfrentados con temor.
En cuanto a las fobias especficas ( F40.2 CIE X): Esta dirigida a situaciones
especficas tales como el temor a ciertos animales, alturas, oscuridad, viajar en
avin, espacios cerrados, ingerir ciertos alimentos, a ver sangre etc. La dificultad
que tiene la persona para evitar la situacin estresante es directamente
proporcional al grado de discapacidad que ocasiona la enfermedad.
- Hipertiroidismo
- Hipotiroidismo
- Hipoparatiroidismo
- Hiperparatirodismo
- Enfermedad de Cushing
- Enfermedad de Addison
- Enfermedad de Wilson
- Cuadros de hipoglicemia
- Tumor intracraneal
- Carcinoma de pncreas
- Feocromocitoma
- Esclerosis Mltiple
- Lupus eritematosos Sistmico
- Consumo de sustancias txicas o de algunos frmacos
Test Psicolgicos
VII. MANEJO:
MEDIDAS
TIPO
NO FARMACOLOGICAS FARMACOLOGICAS
7.2 TERAPUTICA:
Los efectos adversos a los antidepresivos son diversos pero de llevar una
buena relacin mdico- paciente son tempranamente detectables. Los antidepresivos
de ltima generacin son los ms empleados por la corta gama de efectos adversos (
cefalea, alteracions en el sueo, fatiga, molestias gstricas, bochornos, nauseas,
mareos entre los mas leves, seguidos de incluso alteraciones en el hemograma o en
otros organos y sistemas en forma poco frecuente por lo que se recomienda el apoyo
de exmenes auxiliares ( hemograma, Electrocardiograma, pruebas de colesterol )
peridicas y as ir controlando dichas molestias. Finalmente mencionaremos el
Sndrome Serotoninrgico que podra presentarse en casos raros y muchas veces
indistinto a la dosis y tipo de medicamente usado. El tratamiento es el retiro del
antidepresivos y manejo de soporte en emergencia.
7.4 Signos de Alarma:
Esta palotoga por lo general es benigna salvo su caracterstica discapacitante
y la tendencia a la cronicidad que presenta. No se presentan signos de alarma de
consideracin a menos que haya alguna disfuncin mdica organica subyacente para
lo cual se trabajara conjuntamente con el servicio de medicina.
7.5 Criterios de Alta.
Los trastornos de ansiedad son tratados por lo general en consulta externa o
unidades de hospital de Da, raras veces son hospitalizados de tener alguna otra
enfermedad medica o psiquiatrita coexistente que agrave la situacin.
7.6 Pronstico.
No se consigue finalmente la recuperacin total de este padecimiento y hay la
tendencia a las recidivas y cronicidad lo cual debe de ser manifestado desde un inicio
al paciente para evitar crear falsas esperanzas y tendencias adictivas tanto al
psicotropo como al psicoterapeuta.
VIII. BIBLIOGRAFIA:
1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA
ANSIEDAD. Asociacin Mundial de Psiquiatra, 1999.
2. Descripciones Clnicas y Pautas para el diagnstico. CIEX
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SERVICIO DE
MEDICINA
2.1 DEFINICION:
2.2 ETIOLOGIA:
2.3 FISIOPATOLOGIA
2.4 EPIDEMIOLOGIA
3.2 ESTILOS DE VIDA: El mayor factor de riesgo para los clculos renales es la
deshidratacin.
Una persona que haya padecido de clculos, con frecuencia, los vuelve a presentar en
algn momento del futuro.
Mientras menor sea el nivel socioeconmico de una familia, menor ser su riesgo de
un clculo renal.
Exploracin fsica:
- Presin arterial, temperatura, estado general.
- Dolor a la palpacin y percusin de las fosas renales.
- Valorar presencia de globo vesical, irritacin peritoneal y puntos
dolorosos a travs de la palpacin abdominal y descartar la presencia de
soplo aortico abdominal a travs de la auscultacin.
- Descartar procesos osteoarticulares (articulaciones sacroiliacas, apfisis
espinosas).
- Valorar pulsos femorales.
IV.- DIAGNOSTICO:
5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
El diagnstico del clico nefrtico descansa en tres pilares fundamentales, que son:
-Sedimento urinario.
-Tcnicas de imagen
Para una evaluacin ms precisa de las vas urinarias, tambin puede ser una
urografa, que es un examen de rayos X con contraste. Adems, tambin puede ser
una pielografa retrgrada, en el que se llena la vejiga de contraste y se observa el
vaciado del mismo.
Cuando el clculo sale, se debe colar la orina y conservar, y analizar dicho clculo
para determinar su tipo.
6.2 DE IMGENES:
- Radiografa simple de abdomen:
El 70-90% de los clculos son calcicos y por tanto radiopacos, los
calculos menores de 2 cm y los de acido rico no son detectables en la
radiografa.
El aumento de la silueta renal sugiere una obstruccin en la va
excretora.
Escoliosis de concavidad hacia el lado afecto.
- Ecografa abdominal: indicada en clicos nefrticos resistentes a
tratamiento, fiebre, leucocitosis con desviacin izquierda, anuria y
dilatacin renal
T.A.C.
Angiografa renal.
VII. MANEJO
7.1 MEDIDAS GENERALES:
*Aplicacin de calor, ya sea tpicamente en fosa renal o bao por inmersin en agua a
39 o 40 grados por su efecto sedante.
*Ocasionalmente, en clicos que cursan con leo intestinal, ser preciso recurrir a
aspiracin por va nasogstrica.
1.- Evitar la sobre hidratacin durante la fase aguda del clico, estudios de
metanlisis no han podido establecer evidencia de beneficio, aadido al riesgo
potencial de rotura de va y fracaso renal.
2.- Los AINES han demostrado un significativo alivio del dolor, al inhibir la
sntesis de PG y por tanto disminuir el FSR, reducen la presin intraluminal,
actualmente es conocido que el mecanismo fisiopatologico del dolor es la distensin de
la capsula renal por la obstruccin, en lugar del espasmo ureteral que ha sido la
explicacin clsica, por ello el uso de antimuscarnicos (antiespasmdicos) si bien esta
aun extendido, no aporta beneficios analgsicos mi disminuye la sintomatologa ni
influyen positivamente en la progresin del calculo.. Los AINES son tan efectivos como
los opiceos en el tratamiento del clico renal.
- Metamizol 2 gr EV diluido en 100 ml de SF.
- Si no cede o es alrgico, se puede aadir Diclofenaco sodico o Ketorolaco
por va IM o administrar
Ketoprofeno 100 mg EV diluido en 100 ml de SF.
- De persistir el dolor, el siguiente paso son los analgsicos mayores:
Tramadol 100 mg EV, IM o SC,
Meperidina o Petidina clorhidrato 50 mg ev, IM o SC.
- Segn la sintomatologa estn indicados antiemticos (metoclopramida 10
mg IM o EV), o ansiolticos
(Diazepam o clonazepam VO)
- La desobstruccin del tracto urinario la realizar el urlogo a travs del
cateterismo uretral o nefrostomia
Percutnea. El tratamiento etiolgico se realizara de manera diferida.
- El tratamiento domiciliario se compone de un antiinflamatorio y un
analgsico VO. Si existe el riesgo de infeccin de vas urinarias bajas se
puede aadir Ciprofloxacino 250 mg c/12 hr por 5 das, si existe riesgo de
infeccin de vas urinarias altas Ciprofloxacino 500 mg C/12 hr por 14
das.
El mnimo trnsito urinario puede causar una infeccin que puede complicarse con una
sepsis: fiebre, escalofros, dolor e inflamacin de la pelvis renal y, si no se trata, la
muerte.
Dolor que no cede con tratamiento adecuado o que sea recidivante en breve espacio
de tiempo.
VIII. COMPLICACIONES:
SITUACIONES ESPECIALES
- Clico renal en el embarazo: La mayor gravedad es el riesgo de parto
prematuro (40-67%), aunque solo en el primer trimestre es evidente el
riesgo fetal si se usa radioscopia, se recomienda la ecografa como
mtodo diagnostico mas inocuo, con una sensibilidad mayor al 90%.Los
procedimientos teraputicos invasivos son potencialmente perjudiciales
para el feto, por tanto el tratamiento es temporal y conservador, los
analgsicos mas fiables son los opiceos y el paracetamol, debiendo
evitarse los AINES por el riesgo de cierre prematuro del Ductus
arteriosus. En el 50-80% de los casos, el clculo se expulsa
espontneamente.
- Paciente monorreno: La actitud es la misma que un birreno, siempre
que el paciente no presente anuria, fiebre o status clico, en estos casos
se tratara como clico renal complicado.
4. GESTACION:
- Pre eclampsia
- Eclampsia
- Hipertensin Arterial crnica reagudizada.
V. DIAGNOSTICO:
1.-URGENCIA HIPERTENSIVA
PAD >120mm Hg.
No compromiso agudo de rgano blanco.
2.-EMERGENCIA HIPERTENSIVA
PAD >120mm Hg.
Sndrome Coronario Agudo,
Papiledema,
Disfuncin renal: Oliguria, azoemia,
Disfuncin Neurolgica: Confusin, somnolencia, convulsiones.
6.2 DE IMGENES
Rx Trax
6.3 EXAMENES ESPECIALIZADOS
Electrocardiograma obligatorio a todo paciente con Crisis Hipertensiva
Durante el manejo en emergencia o ambulatoriamente
Algn otro examen auxiliar en emergencia que oriente o confirme algn diagnstico
clnico para determinar etiologa y/o complicaciones de la crisis hipertensiva.
METAS TERAPEUTICAS
NO DISFUNCION DE ORGANO BLANCO
-Estado de conciencia: Despierto y asintomtico.
-Diuresis mayor de 40cc por hora.
-No papiledema.
MEDIDAS GENERALES
Toda Emergencia Hipertensiva debe ser manejada en la Unidad de Trauma
Shock.
Conducta:
a. Mantener Va Area permeable.
b. Va Venosa perifrica permeable
c. Reposo absoluto.
d. Posicin Semisentada
e. Monitoreo de Funciones Vitales: PA.- FC- FR - Diuresis horaria.
f. Balance Hdrico
g. Oxigenoterapia a demanda.
h. EKG
MEDIDAS ESPECIFICAS
Es fundamental determinar la causa desencadenante y los factores precipitantes de la
Crisis Hipertensiva y simultneamente iniciar el tratamiento agresivo para lograr el xito
de la misma.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Nitroprusiato de Sodio
Nitroglicerina de Sodio o Dinitrato de Isosorbide.
Inicio simultaneo de Antihipertensivos Orales.
CASOS ESPECIFICOS
Encefalopata Hipertensiva : Nitroprusiato
Hemorragia Subaracnoidea : Ver gua de manejo HSA
Edema Agudo de Pulmn. : Nitroglicerina Dinitrato de
Isosorbide
Isquemia de Miocardio : Nitroglicerina Dinitrato de
Isosorbide
Diseccin de Aorta : Nitroprusiato +Betabloqueadores.
Pre Eclampsia grave Eclampsia : Sulfato de Magnesio +
Hidralazina.
NITROPRUSIATO DE SODIO
Indicado en casi todas las formas de Emergencia Hipertensiva.
Uso EV Continuo.
Administrar segn dosis respuesta, inicialmente cada 5 a 10 minutos hasta
llevar la PA al valor deseado:
30% de la PAM en los primeros 15 a 30 minutos.
Iniciar 0.25 ug/Kg./minuto
Margen teraputico: 0.5 a 10 ug/Kg/minuto
Uso de Bomba de Infusin o microgotero.
Proteger droga de la luz.
Cambio de frasco cada 6 horas.
Preparacin:
-Dextrosa 5% 500cc y 2 amp.de NPZ = 10 ug/gota.
-Dextrosa 5% 250cc y 2 amp.de NPZ = 20 ug/gota
DIURETICOS: Su uso debe de reservarse para los pacientes con edema agudo
de pulmn o con manifestaciones de congestin pulmonar.
TRATAMIENTO COADYUVANTE
Se utilizar aquellos medicamentos que a criterio del especialista, sean
necesarios para el manejo de los rganos comprometidos y siguiendo las guas
respectivas.
REEVALUACION
Si hay respuesta a tratamiento establecido: Mantener la infusin.
Si no hay respuesta a tratamiento establecido: Titular a dosis convencionales,
hasta lograr respuesta.
HOSPITALIZACION
A. URGENCIA HIPERTENSIVA:
Control y observacin por un perodo que asegure su estabilidad. Alta y
tratamiento por 72 hrs.y control ambulatorio por Consultorio Externo.
B. EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
Tratamiento en la unidad de Shock Trauma y transferido a UCI (Nivel III)
CRITERIOS DE ALTA
1.EN URGENCIA HIPERTENSIVA:
Obtener respuesta adecuada al control.
2. EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA
- Estabilizacin Hemodinmica
- Control de la Presin Arterial
- Estabilizacin de dao de rganos blanco
VIII. COMPLICACIONES:
El manejo se realizar segn el tratamiento especfico para cada complicacin, de
acuerdo con la capacidad resolutiva, debiendo referirse los pacientes que
requieran manejo en un mayor nivel de resolucin.
CONTRAREFERENCIA
Todo paciente estabilizado hemodinmicamente y controlado el factor causal de
la descompensacin, retornar al Centro Asistencial de origen con indicaciones
claras y precisas.
FLUXOGRAMA/ ALGORITMO: Desde el diagnstico, tratamiento, hasta el alta del
paciente.
HTA en el servicio
de Emergencia
Evaluacin Clnica,
antecedentes
EKG si es urgencia
Estudio Captopril 25 mg
ambulatorio v.o. o s.l.
Reevaluar en 40 min.
Disminuye P.A?
SI NO
Hospitalizacin
de corta estancia
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXOS
I. CIE 10: I 21
II DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:
2.1 DEFINICION
2.2 ETIOLOGIA
Suele estar precedido por antecedentes de angina inestable, nombre que reciben los
episodios de dolor torcico que se hacen ms frecuentes, ms duraderos, que aparecen
con esfuerzos menores que en la evolucin previa o que no ceden con la medicacin
habitual.
El miocardio (el msculo del corazn) sufre un infarto cuando existe una enfermedad
coronaria avanzada. En general esto se produce cuando una placa de ateroma que se
encuentra en el interior de una arteria coronaria se ulcera o se rompe, causando una
obstruccin aguda de ese vaso.
2.3 FISIOPATOLOGIA
De forma casi invariable la enfermedad que subyace en los SCA es la formacin de un
trombo sobre la rotura o la erosin de una placa ateroesclertica que produce una
reduccin aguda al flujo coronario y de la oxigenacin miocrdica. Ms raramente se
debe a espasmo puro de arteria coronaria sobre placa no complicada o sin evidencia de
lesiones.
La gnesis de la enfermedad ateroesclertica es una respuesta inflamatoria de la pared
vascular ante determinadas agresiones o estmulos nocivos. La HTA, HLP, DM, tabaco,
obesidad, homocsteina o las infecciones actuaran como estmulos proinflamatorios
capaces de lesionar el funcionamiento de la pared vacular. El reclutamiento de clulas
inflamatorias, proliferacin de clulas musculares lisas y la
acumulacin de colesterol determinan el crecimiento de la placa ateroesclertica. Las
placas responsables de SCA presentan alta actividad inflamatoria local, placas con
fisuras o erosiones en su superficie, trombosis intracoronaria y vasoreactividad
aumentada.
2.4 EPIDEMIOLOGIA
El sndrome coronario agudo sin elevacin del ST constituye una de los principales
causas de muerte en Norteamrica y Europa.
En Europa en anlisis sobre 17 pases europeos, el 46% de los que se internan con
sndromes coronarios agudos tienen Angina Inestable o Infarto Sin elevacin del
segmento ST y el 14% de las hospitalizaciones son por simple sospecha de sndrome
Coronario Agudo. La relacin angina inestable/ infarto es de 1,2 a 1. El 9% de los
pacientes que entran con Angina Inestable se transforman en infarto durante la
internacin, y este infarto habitualmente es un poco ms grave que el infarto que no tiene
Angina Inestable previa. Aproximadamente un milln de personas al ao ingresan en
hospitales de los EE.UU a causa de un infarto agudo del miocardio, adems de las cerca
de 200.000 a 300.000 estimadas que mueren antes de alcanzar el hospital.
La Angina Inestable es la principal causa de ingreso en las unidades coronarias de
Estados Unidos (unos 700.000 ingresos al ao). En Estados Unidos, cada ao se
producen 5,2 millones de visitas a centros asistenciales por dolor torcico y 1,3 millones
de hospitalizaciones con diagnstico primario de Sndrome Coronario Agudo sin
Elevacin del Segmento ST (SCASEST).
En las dos primeras dcadas del nuevo milenio en Amrica del Sur y el Caribe, las
enfermedades cardiovasculares (ECV) van a causar tres veces ms muertes y
discapacidades que las enfermedades infecciosas, y los sistemas de saluden la regin
no estn lo suficientemente preparados, segn la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS).
la hipertensin arterial;
la vejez;
el sexo masculino
la homocisteinemia, es decir, una elevacin en la sangre de la concentracin de
homocsteina, un aminocido txico que se eleva con bajos niveles o insuficientes
en la ingesta de vitamina B2, de B6, de B12 y de cido flico;
la diabetes mellitus (con o sin resistencia a la insulina);
MEDIO AMBIENTE
El Estrs.
ESTILOS DE VIDA
El tabaquismo;
La hipercolesterolemia o, ms especficamente, la hiperlipoproteinemia, en
particular los niveles elevados de la lipoprotena de baja densidad (LDL) y los
niveles bajos de la lipoprotena de alta densidad (HDL);
la obesidad, que se define a travs del ndice de masa corporal (un ndice mayor
de 30 kg/m), de la circunferencia abdominal o del ndice cintura/cadera.
FACTORES HEREDITARIOS
SINTOMAS:
2- La disnea o dificultad para respirar ocurre cuando el dao del corazn reduce el gasto
cardaco del ventrculo izquierdo, causando insuficiencia ventricular izquierda y, como
consecuencia, edema pulmonar.
3- Otros signos incluyen la diaforesis o una excesiva sudoracin, debilidad, mareos (en
un 10 por ciento de los casos es el nico sntoma), palpitaciones, nuseas de origen
desconocido, vmitos y desfallecimiento. Es probable que la aparicin de estos ltimos
sntomas sea consecuencia de una liberacin masiva de catecolaminas del sistema
nervioso simptico, una respuesta natural al dolor y las anormalidades hemodinmicas
que resultan de la disfuncin cardaca.
4- Confusin aguda
5- ACV
6- Empeoramiento de insuficiencia cardiaca
7- Debilidad intensa
SIGNOS:
o Ansiedad, agotamiento, nuseas, palidez, inquietud, sudoracin
o Taquicardia si estado adrenrgico o IC
o Bradicardia si activacin parasimptica
o Hipotensin leve frecuente
o Hipertensin si estado adrenrgico
o 4 Ruido, 3R si IC, soplo sistlico si Insuficiencia mitral o CIV
o Estertores crepitantes
V.- DIAGNOSTICO:
5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son los que clsicamente se
usan en el diagnstico de un infarto de miocardio. Un paciente recibe el diagnstico
probable de infarto si presenta dos de los siguientes criterios, y el diagnstico ser
definitivo si presenta los tres:
Estos criterios de la OMS fueron redefinidos en el 2000 para dar predominio a los
marcadores cardacos. De acuerdo con las nuevas disposiciones, un aumento de la
troponina cardaca, acompaada de sntomas tpicos, de ondas Q patolgicas, de
elevacin o depresin del segmento ST o de intervencin coronaria, es suficiente para
diagnosticar un infarto de miocardio.
El diagnstico clnico del IAM se debe basar, entonces, en la conjuncin de los tres
siguientes datos: dolor caracterstico, cambios electrocardiogrficos sugestivos y
elevacin de las enzimas, y debe tenerse presente que esta ltima puede no presentarse
en forma oportuna, por lo que los dos primeros cambios debern tomarse en cuenta para
iniciar la reperfusin a la brevedad posible.
Hallazgos electrocardiogrficos
Se realizar un ECG de 12 derivaciones durante el episodio de dolor o al menos
en los primeros 10 minutos y si es posible realizar monitorizacin
electrocardiogrfica continua en aquellos pacientes que se consideran de riesgo.
CLASIFICACION
6.1 DE LABORATORIO:
Las enzimas cardacas son protenas provenientes del tejido cardaco y que se liberan a
la circulacin sangunea como consecuencia del dao al corazn, tal como es el caso en
un infarto de miocardio. Hasta los aos 1980 se usaban de rutina las enzimas aspartato
aminotransferasa y lactato deshidrogenasa para la evaluacin de las injurias cardacas.
Se descubri luego la elevacin desproporcional del subtipo MB de la enzima creatina
quinasa (CK) especficamente como producto de un dao miocrdico. Las regulaciones
actuales tienden a favorecer a las unidades I y T de la troponina, los cuales son
especficos para el msculo cardaco, hasta se piensa que comienzan a elevarse antes
de que ocurra el dao muscular. La elevacin de la troponina en un paciente con dolor
de pecho puede acertadamente predecir la probabilidad de un infarto de miocardio en el
futuro cercano. Un marcador cardaco reciente es la isoenzima BB de la glucgeno
fosforilasa.
Cuando ocurre dao al corazn, los niveles de los marcadores cardacos suben con el
transcurso del tiempo, por lo que se acostumbra tomar muestras de sangre y analizar los
niveles de estos marcadores enzimticos en un perodo de 24 horas. Debido a que estas
enzimas cardacas no siempre se incrementan inmediatamente despus de un ataque al
corazn, aquellos pacientes con dolor de pecho tienden a ser tratados asumiendo que
tienen un infarto hasta que puedan ser evaluados en busca de un diagnstico ms
preciso.
Los marcadores clsicos como la Creatinkinasa (CPK), su isoenzima (CKMB) han sido el
mtodo estndar para la confirmacin diagnstica de necrosis miocrdica. Mioglobinas y
Troponinas tienen tambin implicaciones pronstico.
7.2 TERAPEUTICA
Tratamiento antiagregante
2. Tratamiento anticoagulante
1. Heparina no fraccionada. La administracin de heparina intravenosa se asocia
con reduccin en la mortalidad, el IAM y la angina refractaria, por lo que su
recomendacin es Clase I. La dosis consiste en un bolo de 5 000 a 7 500 U
seguido de una infusin de 10 U/kg/h que mantenga un APTT 1.5-2 veces el
control.
3. Tratamiento antianginoso
VII.- COMPLICACIONES:
Realizar E C G.
Obtener acceso venoso.
Laboratorio basal RX de trax.
Administrar O 2.
Conectar a monitor, programar segmento ST.
Investigar, corregir situaciones y condiciones precipitantes y/o agravantes.
Iniciar tratamiento mdico farmacolgico.
Teraputica Anti - isqumica.
1. Nitritos
2. Betabloqueantes
3. Bloqueantes Clcicos (Dihidroperidinas)
X Bibliografa:
ANEXOS N 2
Estratificacin de riesgos
Una vez realizado el diagnstico clnico es preciso establecer una temprana
estratificacin de riesgos en la relacin a sntomas, hallazgos fsicos, ECG y
biomarcadores de injuria cardiaca; para establecer la teraputica apropiada.
ANEXOS N 4
La Mioglobina
No es especfica de necrosis o dao miocrdico, puede estar elevada despus de
traumatismos, ejercicio fsicos o en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo tiene
una alta sensibilidad y un excelente valor predictivo, negativo para necrosis miocrdica.
Recientemente se ha revalidado su valor pronstico combinado con otros valores, siendo
la mejor combinacin: Mioglobina, CKMB y Troponina.
La Creatinkinasa
Ha sido junto con su isoenzima la regla de oro en el diagnstico del infarto en los ltimos
30 aos. Su sensibilidad es alta (95% a las 15 hrs.), pero su poder diagnstico y
pronstico es limitado ya que puede ser normal en el plasma en las primeras 8 horas; por
eso es recomendable efectuar su dosaje cada 6 horas ya que de este modo mejora su
utilidad diagnstica. La concentracin pico se alcanza a las 24 horas y retorna a su nivel
basal a los 2 o 3 das siguientes.
Las Troponinas
Las troponinas son protenas estructurales cardioespecficas con elevada sensibilidad y
especificidad en la deteccin de dao miocrdico utilizadas en la estratificacin
pronstica de Sndromes Agudos Coronarios.
Las troponinas evaluadas por el mtodo ELISA han demostrado ser ms eficaces como
marcadores de diagnstico y pronstico que la CPK MB . En las troponinas existen
algunas diferencias en lo que ha eficacia se refiere. La Troponina I se eleva ms
precozmente y con mayores niveles que la T, lo cual podr ser explicado por su peso
molecular.
Marcadores sricos
HOSPITAL VITARTE
Hospital Vitarte
Servicio de Medicina
SERVICIO DE MEDICINA
2.1 DEFINICION
Los carbamatos son junto con los insecticidas organofosforados, inhibidores de la
colinesterasa pero con varias diferencias con estos. Causan una inhibicin reversible de
dichas enzimas porque la unin enzima-carbamil es reversible, lo que origina un sndrome
clnico mas benigno con una duracin mas corta, en las intoxicaciones por insecticidas
organofosforados esta unin es irreversible.
2.2 ETIOLOGIA
A diferencia de los organofosforados tienen muy mala penetracin al sistema nervioso
central, por ello la presentacin clnica de esta intoxicacin recuerda la de las intoxicaciones
por insecticidas organofosforados con la excepcin de originar pocos efectos sobre el
sistema nervioso central, con convulsiones muy raras en la clnica.
2.3 FISIOPATOLOGIA
Tanto en el hombre como en los insectos, los insecticidas organofosforados causan una
inhibicin de la acetilcolinesterasa por fosforilacin, lo que conduce a una acumulacin del
neurotransmisor acetilcolina en los receptores, ya que la enzima es incapaz de degradar la
acetilcolina, y a la consiguiente hiperestimulacin y posterior interrupcin de la transmisin
nerviosa, a nivel de la unin neuroefectora, del sistema msculo esqueltico, SNC y
autnomo que puede llevar, en casos graves, a la insuficiencia respiratoria y a la muerte.
Insecticidas Carbamatos
2.4 EPIDEMIOLOGIA
En Estados Unidos, segn la Revista New England del mes de octubre 2003, las
intoxicaciones ms frecuentes atendidas en emergencia fueron por cocana y marihuana,
seguidas de las intoxicaciones medicamentosas, que representan un alto presupuesto
econmico en salud por la elevada morbimortandad.
En Amrica del Sur, la utilizacin de pesticidas en gran cantidad para el uso agrcola
constituye una de las fuentes para las intoxicaciones por parte del personal que usa estos
txicos por la escasa informacin y nivel cultural.
Dada su alta lipofilia, algunos organofosforados, como el fentin, pueden permanecer das o
semanas en el organismo y ocasionar una persistencia de la sintomatologa o una recidiva
del cuadro clnico tras un perodo de recuperacin.
Algunos autores han definido un sndrome intermedio que aparece a las 24-96 h de la
intoxicacin y tras haber superado la fase colinrgica, caracterizado por la afectacin de los
msculos respiratorios, proximales de las extremidades y flexores del cuello; este sndrome,
que puede persistir durante varios das y acompaarse de una importante insuficiencia
ventilatoria, no responde al tratamiento con antdoto.
Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pueden ser graves, sobre todo si se asocian a
consumo de alcohol. Pueden inhibir la dopamina hidroxilasa con la consiguiente disminucin
de la sntesis de noradrenalina, lo que puede conducir a shock en ocasiones irreversible.
Se han descrito casos con afectacin del sistema nervioso central y perifrico, as como
fracaso renal agudo por accin directa del txico.
La evolucin suele ser favorable en la mayora de los casos, siempre que no haya
complicaciones intercurrentes, debido a la corta duracin del efecto txico.
V. DIAGNOSTICO
5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Esta fundamentado en el cuadro clnico teniendo en cuenta bsicamente la
sinologa muscarnicas y nicotinica.
5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial: debe hacerse con cuadros clnicos que comprometen
ms de un rgano o sistema. SIRS
VII MANEJO:
Teniendo en cuenta que "cuando se est tratando a un paciente intoxicado en esos
momentos este se est intoxicando", los pasos a seguir y las medidas a tomar no
necesariamente son secuenciales.
La conducta a seguir esta determinada por la va de ingreso. Todo paciente con cuadro
clnico debe ser hospitalizado en cuidados intensivos o intermedios dependiendo de la
gravedad del cuadro
Al igual que para otros txicos debe tenerse en cuenta 4 pasos como son evitar la absorcin
del txico, favorecer la adsorcin, antagonizar el txico y facilitar su eliminacin.
Los dos primeros pasos tratan de evitar que el txico pase a la circulacin sistmica, por lo
tanto las medidas a tomar dependen mucho de la va de ingreso.
Los otros dos pasos estn en relacin a las medidas a tomar cuando el txico se encuentra
en la circulacin sistmica y est dando el cuadro clnico respectivo.
- Lavado gstrico para retirar el txico del tubo digestivo si hubo ingesta, con las
precauciones habituales. El lavado gstrico debe realizarse con suero fisiolgico o agua
estril (sino se dispone se puede usar agua hervida o potable) en un volumen de 3 a 5 litros,
aplicando 15ml/Kg. por ciclo, el paciente debe mantenerse en posicin decbito lateral
izquierdo y realizar masajes en el epigastrio. El uso de Suero fisiolgico ayuda a prevenir los
trastornos hidroelectrolticos, sobre todo en pacientes muy pequeos.
- Si el contacto con el txico fue a travs de la piel, retiraremos toda la ropa y lavaremos al
paciente con agua y jabn de cabeza a pies durante al menos diez minutos. Descontaminar
la piel: La descontaminacin es muy importante para reducir la dosis absorbida; cuando la
va de entrada es cutnea, debera iniciarse en el medio extrahospitalario mediante el retiro
de toda la ropa que lleve el enfermo en el momento de la exposicin, y el lavado de la piel
con agua jabonosa fra, medida que se repetir 2 o 3 veces. Con jabn no germicida, lavar
la cabeza varias veces, las uas, quitar los lentes, enjuagar con agua fra. Repetir el bao y
enjuagar pero con agua tibia. Para posteriormente repetir el procedimiento con agua
caliente.
La mayora de los pacientes precisan dosis de atropina durante las 6-12 primeras horas. Los
pacientes crticos deben ser bien oxigenados adems de recibir atropina.
Con dosis txicas hay mayor excitacin central, inquietud, irritabilidad, desorientacin, delirio
o alucinaciones. Dosis mayores, colapso circulatorio, insuficiencia respiratoria, parlisis y
coma.
Los pacientes crticos que han sufrido paro cardaco, edema pulmonar, requieren manejo en
UCI con cuidados propios del paciente crtico, ventilacin mecnica, manejo de lquidos y
drogas vaso activas, monitorizacin hemodinmica invasiva, monitorizacin ECG.
Antdotos:
Se dispone de las oximas. Hay dos oximas reactivadoras de las colinesterasas, la
pralidoxima y la obidoxima, que deben utilizarse en intoxicados de mediana o alta gravedad
y siempre despus de haber iniciado la atropinizacin; por lo general se recomienda su uso,
aunque no hay estudios controlados que hayan demostrado su eficacia.
La pralidoxima (PAM 2) se presenta habitualmente en forma de metilsulfato y debe
administrarse antes de las 36 h de la intoxicacin, ya que, en caso contrario, la fosforilacin
de la colinesterasa es irreversible. La dosis inicial para un adulto es de 1-2 g (15-25mg/kg)
disueltos en 100 ml de suero glucosado al 5%, que se perfunden por va intravenosa en 15 a
30 min. Seguido por infusin contina de 20mg/Kg./hora, por 18 horas o ms.
Si no hay mejora, se repite la misma dosis al cabo de 1 h y, posteriormente, cada 8-12 h. En
casos muy graves o si recidiva la sintomatologa, puede continuarse la administracin de la
misma dosis (1-2 g/8 h) pero no en bolo sino en perfusin intravenosa continua, hasta un
mximo de 48-72 h.
La pralidoxima puede administrarse tambin por va intramuscular. En nios 25-50 mg/kg en
30 a 60 mins. Puede ser repetido en 1 hora y despus cada 8-12 hs. Su uso requiere de
monitorizacin con colinesterasa del glbulo rojo.
Por otro lado est la Obidoxima que se usa en Israel, Pases Bajos, pases escandinavos,
Alemania, Belgica y Portugal. En una dosis de 250-750 mg/da va endovenosa.
El uso de estos productos es monitorizando la colinesterasa y tambin las mismas oximas
pues estas tambin ofrecen toxicidad.
Aumento de la eliminacin. Los insecticidas organofosforados tienen un amplio volumen de
distribucin, y se eliminan fundamentalmente por metabolizacin heptica. No est
justificado el uso de tcnicas de depuracin renal o extrarrenal.
Los mismos principios generales que se han expuesto para los organofosforados son
tambin vlidos para los carbamatos. La mayor diferencia teraputica es que no deben
administrarse oximas a menos que se trate de una intoxicacin mixta (organofosforados y
carbamatos).
VIII Complicaciones:
1. Intoxicacin por
A. Atropina: Sequedad, cefalea, alteracin del sensorio, fiebre, convulsiones, visin borrosa,
retencin urinaria, taquiarritmias.
B. Sobrecarga hdrica por lavado gstrico
C. Aspiracin y/o neumona
D. Hipoglicemia: cuando no se administr dextrosa
E. Hipotermia (lavado gstrico + lavado de la piel): abrigar
F. Paro Respiratorio
2. sindrome intermedio. Se presenta 24 a 96 horas despus, caracterizado por
fasciculaciones , debilidad muscular ( musculos faciales, extraoculares, del paladar,
respiratorios, extremidad de la tegion proximal) que puede llegar al disstres y parao
respiratorio, no tiene tratamiento especifico se resulte solo a los 5 a 18 dias
Neuropatia periferica. Procedente de exposicin cronica: se presenta de 2 a 3 semansas de
un cuadro agudo. Ocurriria por inhibicin de Esterasa neurotoxica. Se caracteriza por
presentar signologia piramidad que aparece semans y meses despus de un cuaro agudo.
No hay tratamiento especial
HOSPITALIZACION
ClNa 0.9% 1000cc Va endovenoso.
Evaluacin de Atropinizacin.
BIBLIOGRAFA