VOZ O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau

INTERVENCIN EN TTNOS DE LA VOZ UDD 2015

Perfeccionamiento vocal y tratamiento

fonoaudiolgico de las disfonas
Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feij, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & Mara Ins Rehder

OBJETIVOS

El tratamiento fonoaudiolgico de las disfonas, en otras palabras, terapia de voz, es un

proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para as desarrollar una mejor
comunicacin oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a
las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atencin de un
paciente disfnico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos
incluye esencialmente un fonoaudilogo y un otorrinolaringlogo. Existen varias filosofas de
trabajo vocal con pacientes portadores de disfona, no necesariamente excluyentes y muchas
veces complementarias entre s; ellas son: sintomatolgica, psicolgica, etiolgica, fisiolgica
y eclctica.

El fundamento de una rehabilitacin vocal exitosa es la precisin diagnstica, sin

embargo, una serie de caractersticas pueden ser utilizadas cuando sta es inexacta,
imprecisa o inexistente. La rehabilitacin fonoaudiolgica consiste, de forma simplificada, en
emplear procedimientos integrados de orientacin, psicodinmica y entrenamiento vocal. Por
el carcter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientacin
al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitacin. El trabajo de psicodinmica
vocal depende del impacto de la alteracin vocal, su profundidad y su dimensin de acuerdo
con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento
vocal esta en bsqueda de nuevos ajustes para una produccin mejor pudindose utilizar
abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal
expresan no solamente la dimensin multifactica del fenmeno de la voz sino que tambin
la diversidad de caminos fisiolgicos para que se obtenga un ajuste motor ms adecuado.
La naturaleza y la extensin de la rehabilitacin deben ser racionalmente determinadas
de acuerdo con la etiologa de la disfona, el comportamiento vocal del individuo y los datos
semiolgicos disponibles.
La terapia fonoaudiolgica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos
estn basados en reglas genricas de una produccin vocal saludable con ajustes
anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de
la rehabilitacin es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin
desvos.

INTRODUCCIN diferentes demandas, ya sea personal,

El proceso de perfeccionamiento
vocal, as como el tratamiento
fonoaudiolgico de las disfonas, tienen
como objetivo principal ofrecer una mejor
voz al paciente, y como objetivo ms
amplio, mejorar la comunicacin y
desarrollar una voz adaptable a las
social o profesional.
La situacin ideal para dar inicio a un
tratamiento vocal es aquella en la cual el
paciente ya se haya realizado un examen
otorrinolaringolgico y por una evaluacin
fonoaudiolgica, y que presenta ya un
diagnstico preciso. En este caso, el
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programa de rehabilitacin puede ser
definido con lujo de detalles y elaborado de
acuerdo al cuadro que presenta. Muchas
veces eso no ocurre y si no hay suficientes
datos o hay duda con el diagnstico, es
posible realizar una terapia diagnostica por
un tiempo definido que puede variar de
algunas sesiones a dos meses, con la
utilizacin de recursos los cuales se
introducen de forma programada y
controlada. De esta forma, la terapia
fonoaudiolgica, son probados varios
procedimientos, modificados activamente
de acuerdo a las respuestas del paciente
durante las sesiones de rehabilitacin.
Luego de ste periodo de sesiones
diagnsticas, se debe realizar una revisin
otorrinolaringolgica y fonoaudiolgica del
cuadro para s detallar diagnstico y
redefinir la conducta. En los casos sin
diagnstico, puede realizarse un abordaje
exploratorio. En esta situacin, el clnico
deber basarse en las capacidades o
incapacidad momentnea de cierto
aspecto de la produccin vocal,
independiente de la naturaleza de la
disfona, preocupndose principalmente en
cuanto ha progresado la alteracin y la
respuesta del paciente al tratamiento
administrado. La evaluacin
fonoaudiolgica continuada, a lo largo del
abordaje exploratorio, como ha sealado
Weiss (1971), es el elemento ms
importante en la decisin de la evolucin
del caso. El propio autor afirma que esta es
una situacin de excepcin y no incluye
la necesidad de un diagnstico preciso,
siempre que sea posible.
Es importante destacar la necesidad
de una evaluacin mdica para el
tratamiento fonoaudiolgico antes o
despus de la evaluacin fonoaudiolgica.
Los documentos de la American Speech-
Language and Hearing Association
ASHA (www.asha.org Cardinal
Documents, Volume 1 preferred practice
patterns for the profession of speech
language patology), el tem referente a
evaluacin de voz (Voice assessment,
12,7), da una recomendacin bastante
clara: todos los pacientes/clientes con
trastornos de la voz requieren ser
examinados por un mdico,
preferentemente de la especialidad en la
que manifiesta la queja. El examen mdico
puede ser realizado antes o despus de la
evaluacin fonoaudiolgica (all
patients/clients with voice disorders must
be examined by a pysician, preferably in a
discipline aprpiate to the presenting
complain. The physicians examination may
ocurr befote of alter the voice evaluation by
a speech-language pathologist). Aunque
no tengamos un documento similar en
Brasil, el consenso es el sentido comn a
la recomendacin realizada.
Evidentemente el documento americano no
especifica otorrinolaringlogo pero si
mdicos, sobre todo de esa
especializacin ya que son quienes ms
contribuyen en nuestra intervencin. Del
mismo modo que un fonoaudilogo general
est habilitado para tratar todos los
problemas de la comunicacin humana,
sabemos que un especialista en voz rene
mayores condiciones del que hacer con
estos pacientes.
NOTAS HISTRICAS SOBRE EL
TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO DE
LAS DISFONAS
Podemos considerar como los
primeros libros tcnicos sobre voz humana,
los llamados manuales de canto del siglo
XVI, los cuales presentan ejercicios con el
objetivo de desarrollar una voz artstica
para el canto. Sin embargo, textos clnicos-
cientficos, con descripcin de casos
tratados por rehabilitacin vocal, aparecen
solamente en la segunda mitad del siglo
XIX (Oliver, 1870) e inicio del siglo XX
(Gutzmann, 1910). La nocin de terapia
vocal, como un programa bsico y
especficamente hecho para rehabilitar la
voz surge sistemticamente a partir de la
dcada de 1930. En ste perodo,
laringlogos profesores de tcnica vocal,
diccin, canto y otros llamados terapeutas
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de palabra, comenzaron a administrar un
tratamiento vocal que tena como base los
ejercicios tradicionales del manual de
diccin y canto (West, Keneddy & Carr,
1937; Van Riper, 1939). La dcada de
1940 represent un hito en la rehabilitacin
vocal con Emil Froeschels, destacado
mdico foniatra de la Escuela de Viena,
que describe el llamado mtodo
masticatorio y las tcnicas de empuje
(Froeschels, 1943, 1952; Froeschels,
Kastein & Weiss, 1955), basando su
metodologa en la observacin de los
aspectos fisiolgicos y de comportamiento,
dando un vuelco cientfico a la
rehabilitacin vocal.
La lectura de los primeros textos
dedicados a la correccin de problemas
vocales, evidencian que los autores
reconocen por lo menos una parte de las
disfonas como multifactoriales. Los
autores pioneros admiten no solamente la
existencia de diferentes propuestas,
teraputicas, sino que tambin la
naturaleza multifactica de la propia
terapia (Zerfi, 1948; Tarneaud, 1955;
Briess, 1957).
Behlau & Pontes (1995) hacen una
revisin histrica sobre la contribucin de
algunos autores en cuanto a la naturaleza
de la rehabilitacin vocal. Enfocndonos en
la dcada de 1960, los autores resaltan la
contribucin de Brodnitz (1963), que define
el objetivo de la terapia de voz como el
retorno de la funcin vocal normal por
medio de una gestalt integrada,
observando que no es posible actuar sobre
los parmetros vocales de forma
independiente; los autores consideran la
disfona como una perturbacin de toda
funcin vocal. Adems, critica de forma
pionera la fijacin en el trabajo de
relajacin en los pacientes disfnicos,
considerndolo una mana nacional de
poca utilidad. De la dcada de 1970, el
fonoaudilogo americano Boone (1991)
merece citacin especial por rechazar la
dicotoma orgnico v/s funcional,
considerando hasta entonces una
discusin interminable, afirmando que no
pueden separar tcnicas de terapia vocal
para estos dos trastornos debido a que
tales consideraciones se refieren solo a la
base de las disfonas. Defiende que la
terapia debe ser aplicada a las
dimensiones de comportamiento de la voz
en que su objetivo sea auxiliar al paciente
por medio de tcnicas facilitadoras para as
encontrar su mejor voz. El texto de Daniel
Boone, se torn la biblia del rea de voz,
por lo que ha sido publicado en sucesivas
ediciones actualizadas (Boone &
Mcfarlane, 1988).
An en esa dcada, una publicacin de
otro fonoaudilogo, Perkins (1971),
enfatiza que una de las pocas verdades
universales de la controversial rea de voz
es la nocin de que la voz es producida de
manera ms saludable cuando el esfuerzo
ejercido es menor. El autor esclarece
sin embargo que el marco de una
produccin higinica, acstica y
estticamente ptima es la habilidad de
variar el esfuerzo vocal proporcionalmente
a las necesidades de altura, intensidad y
calidad vocal del individuo.
Algunos autores reconocen, desde la
dcada de 1970, que el tipo de caso
tambin define la filosofa de intervencin:
psicolgica, ambiental y la terapia
restauradora. La lnea psicolgica, Moore
(1971) propone que el abordaje debe
necesariamente considerar la actitud del
paciente frente a su disfona. La propuesta
de abordaje ambiental se basa en el hecho
que la comunicacin en diferentes
situaciones, tales como casa, trabajo y vida
social y recreativa, exigen consideraciones
teraputicas diversas e individuales. El
abordaje restaurador, un trmino acuado
por el propio autor, es un abordaje
centrado en las disfonas orgnicas luego
de ser intervenidas quirrgicamente, para
as establecer una produccin vocal que
permita que las estructuras larngeas se
recuperen, en el momento en que la lesin
fue eliminada y la voz an no se adapta.
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Como una introduccin al abordaje
fisiolgico que fue la ms usada en la
dcada de 1980, Moore (1971) escribe que
una terapia vocal razonable debe basarse,
cuando sea posible, en conceptos fsicos y
fisiolgicos confirmados
experimentalmente y relacionados con el
funcionamiento del aparato fonador normal
y anormal. Weiss (1971), uno de los ms
importantes discpulos de Emil Froechels,
afirma que aunque existan muchos
caminos que llevan a una disfona, as
como diferentes categoras de disturbios
en la voz, la principal pregunta siempre
ser que es la voz excesiva e insuficiente
del paciente, por lo que ese esfuerzo
deber ser reducido con la insuficiencia
complementaria. Observa tambin que la
mayor parte de los disturbios vocales
funcionan en consecuencia de un exceso
de funcin muscular o hiperfuncin vocal,
siendo una minora el resultado de
hipofuncin.
En el anlisis de la evolucin del
pensamiento teraputico, observamos que
ahora los mecanismos laringes de
produccin fonatoria son ms valorizados,
ahora psicoemocionales (Bloch, 1977,
Brodnitz, 1981) o ambientales de
comunicacin. Algunos textos, sin
embargo, consideran de modo equitativo
ambos aspectos. Moncur & Brackett
(1974), por ejemplo, proponen que la
terapia de voz debe incluir dos situaciones:
manipulacin de variables intrnsecas en el
paciente y manipulacin de factores
externos.
Los autores resaltan que la terapia de voz
no tendr xito si se disocia de las
circunstancias de comunicacin individual
del paciente, ms que, al mismo tiempo,
esta debe recibir informaciones directas
sobre las alteraciones encontradas en su
propia voz.
Ya en nuestra realidad, el autor ms
ledo y respetado como el padre de la
rehabilitacin vocal, Pedro Bloch, ofrece
una visin humanstica y dialctica,
escribiendo que hablar bien y con buena
voz es un predicado del ser humano. El
problema no es puramente mecnico, por
detrs est el pensamiento, sentir bien, ser
personas, tener personalidad (Bloch,
1977). El autor refuerza que la terapia es,
entonces, centrada en la persona, en su
personalidad y en la forma que se
relaciona con el mundo, siendo facilitada
por medio de ejercicios especficos. Ese
mismo autor afirm, en la dcada de 1970,
que el anlisis vocal moderno permite un
abordaje objetivo, claro y preciso, pudiendo
abandonar la forma emprica con la que la
voz era estudiada. Un libro de un profesor
ruso, nacionalizado brasilero, se convirti
en lectura obligatoria tanto para
profesionales de la voz como para el
pblico en general. El profesor Pedro Bloch
fue el primer brasilero de proyeccin
internacional en nuestra rea, siendo
considerado una de las columnas maestras
del pensamiento psicolgico en el estudio
de la voz humana y sus alteraciones.
La contribucin de la fonoaudiologa
brasilera, los nombres de Edme Brandi
Mello y Maria da Glrica Beutenmller,
merecen un destacado especial.
Mello (1972), una de las
fonoaudilogas pioneras en la educacin
de voz hablada en Brasil, resalta que quien
gobierna la voz del individuo es su propia
personalidad que la define. Destaca la
importancia del esquema corporal vocal, la
coordinacin fonorespiratoria, la ley de la
unidad funcional, la direccin del soplo
entre otros. Desarrolla las detalladas
Escalas Brande de evaluacin en una
publicacin posterior (Brandi, 1990) explica
el concepto humanstico de la voz hablada
que es la persona transfigurada con quien
habla. Presenta un mtodo elaborado por
ella, el Mtodo Inductivo Progresivo (MIP),
para el tratamiento de las disfonas. La
autora estudia la voz de acuerdo con seis
categoras: respiracin, sonorizacin,
dimensiones, impulso-direccin,
resonancia y expresin. Con su mtodo,
propone una reformulacin del sujeto
hablante lo que significa una
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reestructuracin del sujeto hablante por el
propio sujeto y presenta como primer
objetivo la Tcnica Brandi la eliminacin de
esfuerzo. La contribucin de la profesora
Edme Brandi es, sin duda, el ms
importante estudio brasilero.
Beutenmller & Laporta (1974),
crearon un Mtodo de Espacio Direccional,
un mtodo global que trabaja con la
relacin de la expresin vocal y la
expresin corporal, con un ritmo corporal y
vocal y con las diferentes dimensiones
sonoras, dando especial atencin a la
forma global de la palabra. Las autoras
proponen una prctica inicial de ejercicios
de relajacin, adems esclarecen que el
objetivo no quedarse ah, si no que
conseguir un estado dinmico en que
toman parte cuerpo y mente el sentido
contrario a la agitacin y nerviosismo.
Este trabajo ha sido particularmente
utilizado por profesionales de la voz, y sin
duda, la profesora Glorinha Beutenmller
coloc la fonoaudiologa brasilera en los
medios de comunicacin, debido a su
incansable trabajo con la clase artstica y
poltica de Brasil.
En la dcada de 1980, se establece en
el escenario internacional el fonoaudilogo
Arnold Aronson, de la Clnica Mayo,
Rochester, EUA, quien ofrece un libro
clnico sobre los disturbios de la voz,
mostrando un conocimiento especfico y
organizado, en reas poco exploradas
anteriormente, como a las disfonas
neurolgicas (Aronson, 1990). El texto de
Arnold Aronson es todava muy actual,
representando un certificado de
conocimiento de las complejidades de la
terapia de la voz, la necesidad de una
formacin amplia del clnico de la voz y
encima de todo, la transformacin desde
hijo adoptivo del rea de disturbios de la
comunicacin es una especialidad
interdisciplinar.
A pesar de todo esto conocimiento
concreta y objetiva de la voz, las
publicaciones son la concepcin tradicional
del espacio en el rea de la voz. Un
ejemplo de ello es el libro Dinville,
indicando que la produccin de la voz es
similar a la produccin de un sonido por un
instrumento de viento, que indica el lugar
que la reeducacin de la respiracin debe
tener.
A pesar de las primeras
publicaciones en este siglo sostienen la
idea de que la mayor parte de disfona fue
el resultado de un patrn de respiracin
inadecuada es simple nos encontramos
con que los textos recientes no se
designan respirar el mismo valor que los
autores del pasado y de renombre discutir
este problema, presentando puntos de
vista contradictorios imperante. De hecho,
se ha observado desde los aos 50 que
algunos autores no encuentran la
respiracin como ncleo o basan sus
propuestas de tratamiento. Sin embargo, el
abandono de las tcnicas de respiracin
tena un mayor impulso con el resultado de
la investigacin sobre la aerodinmica de
la fonacin, que no apoy la idea de los
cambios respiratorios como la base de la
disfona. Darley, Aronson y Brown afirman
categricamente que no existe una base
cientfica para dedicar tiempo en la terapia
con el fin de aumentar la capacidad
respiratoria, ya que este no suele ser el
factor limitante en la produccin vocal.
Tenga en cuenta que no emplea trabajo
especfico para la instalacin de un cierto
tipo de terapia respiratoria de vocales no
significa la negacin de la necesidad de
evaluacin y la formacin de la
coordinacin entre la respiracin.
Una de las mejores reflexiones
sobre la filosofa de la rehabilitacin vocal,
Stemple dijo que la terapia de la voz se ha
convertido en una verdadera mezcla de
arte y ciencia. Aclara que la naturaleza
artstica depende de ciertas habilidades
para las relaciones humanas del mdico,
como el compaerismo, la comprensin, el
asesoramiento, la credibilidad, la
capacidad de ser un buen oyente y la
capacidad de motivar a otros. La otra cara
de la terapia de la voz es de naturaleza
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cientfica, que implica el conocimiento de
muchas reas de estudio, siendo las
principales la fisiologa y fisiopatologa de
la voz, el conocimiento de los trastornos de
la laringe y la voz, los estudios de acstica
y aerodinmica, correlatos etiolgicos de la
disfona, los comportamientos vocales de
diferentes trastornos vocales y los estados
emocionales relacionados y afecciones
neurolgicas. El autor concluye que el
terapeuta es un xito "artista cientfico",
que combina un espectculo artstico con
bases cientficas para identificar el
problema y el plan de tratamiento del
paciente. Sin embargo, es evidente que
una base slida de informacin no
pretende sustituir la experiencia esencial
en esta rea, esencial para la formacin de
un buen clnico.
La preocupacin por la validez de la
rehabilitacin vocal y la relacin entre la
prctica de la ciencia-vocal empez a
merecer los esfuerzos de intervencin, lo
que demuestra una madurez profesional
ms proactiva. En este sentido, cuatro
documentos son de gran importancia, lo
que representa una fuente de inspiracin
para la conciencia profesional.
Seran los principales problemas en el
mbito de la vocal y Moore respondi la
encuesta examina 50 aos de
publicaciones en el rea entre las dcadas
de 1920 y 1970 e identifica cuatro
caractersticas bsicas de las
publicaciones modernas:
Los trastornos vocales comenzaron
a ser descrito en detalle, lo que
refleja una mayor comprensin de
los problemas bsicos, pero los
problemas siguen siendo los
mismos.
Se est prestando mayor atencin a
los trastornos vocales especficas,
tales como voz sin laringe.
Se ha presentado una mayor
variedad de tcnicas teraputicas.
El nfasis en la terapia de la voz es
el mismo: la formacin en control de
la respiracin (cuando est
indicado), y la reduccin relativa de
la tensin de laringe, entrenamiento
auditivo, ajustes articulatorios y
tcnicas especiales. El autor llega a
la conclusin de que un slido
conocimiento se construye para
proporcionar bases cientficas y
racional ser la voz de la
rehabilitacin.
Tres aos despus, Reed dice que los
estudios que demuestren la eficacia de la
terapia de la voz son raros, hay una gran
disparidad entre lo que ya saben sobre el
mecanismo vocal y la aplicacin clnica de
estos conocimientos. Tambin indica una
necesidad urgente para el desarrollo de las
medidas de comportamiento, los
conocimientos fisiolgicos y acstica no
slo como terapeutas del habla, sino
tambin para el desarrollo de un enfoque
cientfico que permite a los mdicos a sus
pacientes muestran la evolucin del
tratamiento administrado.
La cuestin de la eficacia de la
rehabilitacin de la voz ha ido tomando
forma, ms que nunca, no slo por la
necesidad de verificar los procedimientos
mismos terapeuta del habla, sino tambin
como una cuestin de supervivencia de la
Propia audiologa en el mercado laboral.
Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa
revisin de las publicaciones recientes que
describen la rehabilitacin vocal xito,
recopilando datos de los estudios
seleccionados sobre el efecto de la terapia
del habla en diferentes situaciones. Los
autores consideran que el paisaje se vea
muy favorable:
No hay datos de eficacia en la
solucin de problemas relacionados
con el uso de la voz como los
ndulos vocales, en los que el
tratamiento conductual es capaz de
reducir la hiperfuncin vocal abuso y
muscular equilibrar los msculos de
la laringe.
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Condiciones mdicas especiales,
tales como la enfermedad de
Parkinson y lesiones de laringe
despus de la operacin se pueden
compensar o corregir la
rehabilitacin vocal.
Sin duda, es posible desarrollar un
bien en la presencia de trastorno de
la voz psicgena.
En una revisin exhaustiva de las
tcnicas de la terapia de la voz,
Pannbacker presenta resmenes de 49
estudios de eficacia en el tratamiento de
los trastornos de la voz, publicados entre
1965 y 1998. El autor hace hincapi en que
el nmero de trabajos aument tan
expresivo en la dcada de 1990, cuando
se publicaron 33, siendo el Journal of
Voice el mayor granero de los artculos
sobre la investigacin en el tratamiento de
la voz. Segn el autor, clnica prctica
debe ser definido por los resultados
cientficos obtenidos, es decir, el
tratamiento basado en la evidencia
cientfica y no lo que es popular en la zona.
Sin embargo, todava se observ que el
tipo de tratamiento dada depende de la
categora de diagnstico, las
caractersticas de la preferencia del
paciente y el clnico. Por ejemplo, dos
encuestas de opinin publicadas a
principios de la dcada de 1990
identificaron las tcnicas de relajacin, el
asesoramiento, la reduccin del abuso de
la voz y el ataque repentino como las
tcnicas preferidas en el tratamiento de
nios y adultos, sin embargo, a pesar del
uso generalizado de estos enfoques, hay
pocos datos sobre su eficacia.
Recientemente, Casper y Murry, en una
revisin de los mtodos ms comunes de
la rehabilitacin vocal, ponen de relieve el
carcter nico de terapia de la voz como
una forma directa de modificar los
comportamientos que exige la cooperacin
activa del paciente. Los autores comentan
que la terapia del habla se diferencia del
enfoque mdico que casi siempre, el uso
de drogas o la ciruga en el tratamiento de
los pacientes, y tambin se diferencia de la
obra de los maestros de la tcnica vocal,
que acta sobre el tono de voz normal. En
general, los pacientes que requieren
terapia del habla nunca pensaron acerca
de las dificultades hasta que se enfrentan
sus voces, con la expectativa de una
rpida recuperacin, que no siempre es
posible. Es importante reconocer estas
diferencias para entender los
procedimientos estndar y evaluar el xito
o el fracaso de la terapia.
A pesar de las publicaciones
disponibles son muy importantes para
demostrar la naturaleza del acto de habla,
que es esencial para el desarrollo de
protocolos de investigacin en diferentes
instituciones a fin de que produzca una
cantidad suficiente de informacin a
procesar y se analizaron estadsticamente
para la colocacin adecuada en el mundo
laicos y cientficos. Los datos empricos y
estudios de casos son una realidad
incuestionable, sin embargo an estn muy
por debajo de lo que necesita la zona.
El futuro de la clnica vocal depende, al
igual que todas las dems especialidades
de la salud, la evidencia cientfica, precisa
y controlada. En resumen, la historia
muestra una evolucin y una fantstica
situacin para la que podemos estar
orgullosos profundamente, sin embargo,
los procedimientos clnicos deben basarse
en la evidencia cientfica: este es uno de
los principales retos de la prxima
generacin de fonoaudilogos.
LINEAS FILOSOFICAS EN EL TRABAJO
VOCAL
Una de las mejores reflexiones sobre la
Filosofa de la rehabilitacin vocal, Stemple
los organiza en cinco grandes ejes: la
terapia sintomtica voz, psicolgicos,
etiolgico, fisiolgicos y eclctico. Estas
propuestas no son mutuamente
excluyentes, sin embargo, dependiendo de
los casos, un enfoque especfico puede
traer ms ventajas sobre los dems, que
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deben ser considerados para vocal clnico.
El autor aade que "el terapeuta slo
limitada o insignificante podra adherirse a
una sola orientacin filosfica de la terapia
de la voz'.
Recientemente, Stemple reclasific
filosofas de la terapia de higiene vocal, los
sintomatolgicos, psicolgicos, fisiolgicos
y eclctico, con lo que la categora de
higiene vocal se alinear la terapia y la
exclusin de esta lnea de clasificacin
etiolgica.
Las diferentes lneas, con sus ventajas y
sus crticas fueron descritos y expandido
en Behlau y Bridges, donde se observa
con mayor claridad la complementariedad
entre ellos.
Presentamos estas filosofas de
acuerdo con su enfoque, premisa bsica,
ventajas y desventajas en el empleo, la
indicacin fundamental y principal, por lo
que podemos delimitar el campo de accin
de estas diferentes orientaciones. La
higiene vocal no est incluida en esta
descripcin, siendo posteriormente
presentado como parte de la atencin a la
paciente disfona en el enfoque global de la
disfona.
Terapia Vocal Sintomatolgica
(Sintomatolgica: del griego Symptoma
Acontecimiento)
Enfoque
Modificacin directa de los
sntomas.
Premisa
La mayora disfona es causada por
el abuso o el uso indebido de frecuencia
funcional, la intensidad y la respiracin,
entre otros.
Ventajas
La modificacin directa de los
sntomas vocales puede ofrecer resultados
inmediatos e incluso sorprendentes. El
paciente est motivado para trabajar
directamente con su voz, demostrando
rpidamente el efecto de la manipulacin
de los parmetros vocales.
Crticas
La causa puede seguir trabajando y
disfona repita. La modificacin de los
sntomas requiere gran participacin de los
pacientes que a veces la falta de
cooperacin necesaria. El rechazo de la
dicotoma orgnico frente funcional puede
limitar la identificacin de alteraciones
vocales.
Indicacin
Es excelente en casos de cambios
aislados en los parmetros vocales tales
como frecuencia muy aguda, por ejemplo,
los cambios vocales incompletos o alta
intensidad, como en los casos de abuso de
la voz, sobre todo en la voz profesional.
Terapia Vocal Psicolgica (Psicolgica:
del griego Psych Alma, Espritu)
Enfoque
La identificacin y la modificacin de las
perturbaciones psicosociales y
emocionales asociados con el inicio del
problema y se mantiene.
Premisa
Siempre hay causas emocionales
subyacentes, y por lo tanto necesidad de
determinar los problemas emocionales
dinmicas.
Ventajas
La terapia de la voz es tambin un
proceso de auto-conocimiento. Entender la
"historia emocional" disfona puede ayudar
a comprender el comportamiento
emocional del individuo.
Crtica
Comprender la dinmica emocional no
garantiza una nueva voz. El paciente
puede sentir ansiedad por la falta de
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medidas concretas para lograr una mejor
produccin vocal.
Indicacin
Este es un lugar efectivo donde se
utiliza la voz como un medio para expresar
el contenido emocional del individuo o sirve
como efectos secundarios disfona, o
psicgenos en disfona.
Terapia Vocal Etiolgica (Etiolgica: del
griego Aitiologa, por el Latn Aetiologia
Origen de las Cosas)
Enfocar
La eliminacin de la causa de la
perturbacin.
Premisa
Es esencial para la identificacin y la
modificacin o eliminacin de las causas
de la disfona o factores relacionados.
Ventajas
La eliminacin de la causa de la
disfona, las posibilidades de recada son
prcticamente inexistentes. El paciente se
siente cmodo porque sus experiencias de
tratamiento basada en la eliminacin de la
gnesis de la perturbacin.
Crtica
No siempre se puede eliminar o incluso
identificar la causa de la disfona y sin
embargo, no cuenta con recursos para el
tratamiento de la paciente.
La relacin causa-efecto no es
necesariamente directa y nica. Muchos
tienen disfona ya causa muertos, sin
embargo, la voz an cambiar la fijacin de
ajustes funcionales del motor inadecuados.
Indicacin
Cuando la causa se puede controlar,
como la disfona reflujo laringofarngeo y
marcos de abuso de la voz, que puede o
no estar acompaado por el diagnstico de
ndulo o plipo vocal, o edema de las
cuerdas vocales.
Terapia vocal fisiolgica (fisiologa:
psicologa griega naturaleza fsica)
Fuente
Modificacin de actividad fisiolgica
inadecuada.
Dadas las funciones fonatorias y
larngeas son esenciales para modificar las
relaciones musculares y respiratorias.
Ventajas
Los datos fonatorios y fisiolgicos
pueden contribuir enormemente a una
solucin rpida de muchas disfonas.
El monitoreo visual acstica de la laringe o
vocales dinmicas permite la identificacin
de la contribucin de las cuerdas de la
fuente (laringe) en dos filtros (sistema de
resonancia) una produccin vocal.
Criticas
La fisiopatologa puede ser no
modificable e incluso no tiene los recursos
para tratar a un paciente.
Las causas emocionales, no siendo
consideradas, pueden ser restrictivas en
las modificaciones fisiolgicas.
Puede permanecer en los aspectos
fisiolgicos sper centrado y cometer el
error de tratar la alteracin larngeo o
vocal, y no al individuo.
sta terapia solo puede ser hecha
cuando existen recursos avanzados de
semiologa vocal y larngea
instrumentacin) por medio de la cual se
obtienen datos necesarios de su
planeamiento.
Indicacin
La mejor opcin de los casos de
inadaptacin vocal, cuando es posible
conseguir un equilibrio fisiolgico mejor
que se ha presentado por el individuo,
como los casos de alteracin estructural
mnima, en un caso de disfona
neurolgica
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Terapia vocal ecltico (ecltica: del
Griego Eklktisms mtodo que laringe.
consiste en reumatoides de diversos
sistemas)
Fuente
Produccin de una mejor voz para
una comunicacin ms efectiva.
Premisa
Todos estos diversos sistemas
ofrecen un tratamiento ms amplio para el
paciente.
Ventajas
El terapeuta tiene un mayor nmero
de recursos de rendimiento, o que le d
una mayor seguridad.
El mayor nmero de recursos
disponibles se traduce en un cambio mayor
de rehabilitacin completa del paciente.
El efecto de aplicacin de
procedimientos de diversas naturalezas
ayuda a una mejor compresin de disfona.
El proceso de seleccin de
abordajes puede ser emplear un excelente
instrumento de ejercicio profesional o de
un desenvolvimiento de una mente ms
cientfica.
Criticas
Exige un conocimiento profundo y
amplio de diversas reas relacionadas con
la voz. Tal como la comunicacin,
psicolgica y medicina.
Los terapeutas inexpertos se
pueden sentir perdidos por las pocas
condiciones de una actuacin satisfactoria.
El paciente se puede sentir
bombardeado de procedimientos tentativos
por parte del terapeuta ms otras facetas
del problema.
Preguntas peculiares a un caso
pueden ser colocadas a un segundo plano.
Indicacin
Para una mejor orientacin los
casos complejos de disfona orgnico-
funcional multifactorial, como por ejemplo,
los ndulos voclicos y granulomas de la
ABORDAJES DE TERAPIAS
MODERNAS
La literatura disponible muestra
distintos abordajes teraputicos con
enfoques variados tratamientos de
problemas de la voz. En 1994, en centro
nacional para voz y habla de la universidad
de LOWA (NCVS) public un resumen de
diferentes abordajes teraputicos, como
sugerencia de la bibliografa. Este resumen
fue recientemente revisado por Verdolini
(1998), con una mejor explicacin de las
tcnicas utilizadas en la terapia de voz
moderna. Estas son: terapia de voz
confidencial, terapia de resonancia, terapia
de fonacin fluida, mtodo de acentuacin,
tcnicas facilitadoras, ejercicios de funcin
vocal, mtodo de Lee Silverman y masajes
larngeos. Algunas tcnicas son
especficas para determinadas situaciones
u otras presentan indicaciones ms
amplias.
Terapias de Voz Confidencial
Este tipo de abordaje es utilizado
para pacientes con lesiones larngeas
benignas, esencialmente derivados de un
comportamiento vocal alterado, que
poseen edema como modificacin
histolgica de base, tal como ndulos,
plipos y diversos tipos de edemas de
cuerdas vocales. El abordaje de voz
confidencial, es por tanto, para pacientes
que necesitar eliminar el abuso o mal uso
vocal, permitiendo una produccin vocal
minimalista.
Aunque los fundamentos de la
terapia de voz confidencial, en otras
palabras una reduccin del esfuerzo de la
intensidad vocal, son procedimientos
tradicionales, en rehabilitacin de paciente
con disfona, un programa de este enfoque
fue elaborado y descrito por primera vez
por Colton & Casper 1990).
Este enfoque, el paciente debe
hablar sin esfuerzo, baja intensidad,
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produciendo una voz bastante velada.
Comparar sta voz que utiliza en
confidencial, surgiendo as el nombre del
programa. Es importante certificarse de
que el paciente no reduzca el movimiento
de la articulacin de los sonidos bajos de
frecuencia vocal al utilizar una voz
confidencial. Es importante certificarnos
tambin de que el paciente est realmente
produciendo una voz con intensidad baja y
no susurrada. Una voz confidencial debe
ser utilizada en toda el discurso, durante 4
semanas, despus un entrenamiento inicial
en salas de terapia. La autora describe que
son necesarias 4 sesiones y media, para
realmente capacitar al paciente y utilizar la
cualidad vocal deseada. Cuando tambin
deben ser discutidas y anticipadas
situaciones de frustracin y problemas,
como hablar en ambientes ruidosos. Todo
discurso de alta intensidad, es eliminado
bruscamente y temporalmente. Otra
orientacin importante y que tambin se
trabaja en ste periodo se refiere a la
modificacin de las coordenadas
neumofonoarticulatorias, ya que ser
utilizado un menor nmero de palabras por
respiracin, debido a un mayor gasto de
aire. Se sugiere un aumento de ingesta de
lquidos, aconsejando al paciente acarrear
con l una botella de agua, ya que uno de
los efectos del aumento del flujo de aire es
la sequedad mucosa translarngea.
Despus de 4 semanas de utilizacin
continua de la voz confidencial, el paciente
debe ser nuevamente sometido a
evaluacin otorrinolaringlogo para la
verificacin de las modificaciones
obtenidas de las lesiones larngeas en un
mecanismo de produccin vocal, y
enseguida abordar la rehabilitacin
tradicional, como objetivo de dar
continuidad al tratamiento.
Este tipo de fonacin ocurre una
disminucin de movimiento de aduccin de
las cuerdas vocales provocando un
impacto menor, de esta manera, reduce las
posibilidades de un trauma larngeo. Colton
& Casper (1996) describen que durante la
realizacin de voz confidencial, la glotis
permanece brevemente abierta, con una
reduccin de fuerza de contacto que le da
una compresin mediana a las cuerdas
vocales. En ausencia de la tensin
larngea, una fase cerrada del ciclo gltico
y reducida. Puede haber una tendencia de
producir una voz velada, con una glotis
corta por posterior y una configuracin
gltica. Tambin que los pacientes pasan
fcilmente de voz una voz confidencial a
una vocalizacin aumentada, sin volver a
los patrones abusivos.
De esta forma, el abordaje de voz
confidencial puede ser entregada como un
procedimiento inicial en pacientes con
lesiones de masa benignas, pudindose
observar una reeducacin de un 60% del
tamao de la lesin posteriormente a un
mes de su aplicacin.
Terapia de Resonancia
Una terapia de resonancia es un
abordaje holstico de la terapia de la voz,
utilizando el tratamiento de individuos con
hipo o hiperfuncin vocal, llamada Mtodo
Lessac o mtodo Lesaac-Madsen de
resonancia.
Este abordaje es el resultado de
convergencia del conocimiento de la voz
de artes escnicas, particularmente del
teatro, sumado a un conocimiento de
ciencias fsicas y cognitivas. La premisa
bsica de una configuracin larngea
especfica puede ser identificada y
ajustada voluntariamente, a fin de producir
una voz ms fuerte y con menor esfuerzo
pulmonar, y que coincide como
reeducacin no estresar el impacto entre
las cuerdas vocales. El resultado de una
voz con buen funcionamiento de
cualidades estticamente agradables y que
puede ser oda en todos los ambientes,
ms all de presentar un menor riesgo de
comprometer los tejidos de la laringe, una
premisa paralela, ms igualmente
importante, es que la adquisicin de
nuevas habilidades vocales e identificacin
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por atenuacin sensorial durante el
entrenamiento, particularmente es un
efecto cinemtico, y no por medio de
explicaciones verbales.
Un mtodo de resonancia es
recomendado como un mtodo de
prevencin de disfonas, para un
perfeccionamiento vocal, para pacientes
con disfonas funcional y para problemas
de educacin de las cuerdas vocales. Dos
aplicaciones principales son los casos de
ndulos, que estn invariablemente
asociados a los pliegues glticos que
necesitan reduccin y concentracin de
esfuerzo de aduccin. Y las parlisis que
necesitan una mejor educacin.
Arthur Lessac, profesor de tcnica
vocal de teatro, uno de los dos precursores
de resonancia, que empez a ser
entrenada solamente a voz profesional, y
tambin a la clnica vocal. Este abordaje
consiste en dar nfasis a sensaciones de
vibracin de la cara durante la fonacin.
Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal
i asociados a sonidos nasales, como m, una produccin de voz comprimida a
n y nh. Pueden ser vocales nasales velada.
utilizadas como una tcnica de resonancia
que son hum hum (Cooper, 1973). Como
facilitadores para promover sensacin de
vibracin en la cara.
Una propuesta original de teatro fue
adaptada para la clnica fonoaudiolgica.
Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze &
Caldwell (1995) desenvolvern un
programa de rehabilitacin vocal con 8
semanas de duracin, como una fuente de
propuesta de terapia de resonancia, lo cual
son trabajados como sonidos nasales,
designados genricamente como zumbido.
Despus de desenvolver una sensacin de
emisin resonante, se debe aplicar a ese
tipo de voz en conversacin habitual o en
canto. Este programa pone ms nfasis en
informacin sensorial relacionada con la
voz resonante de las explicaciones
fisiolgicas de proceso de produccin
vocal. Las cuerdas vocales, durante la
ejecucin de esta tcnica, tiende a
permanecer levemente separadas,
disminuyendo el impacto durante el cierre
gltico, es el mismo produciendo una voz
clara e intensa.
Comparando una terapia de
resonancia con una terapia de voz
confidencial para el tratamiento de ndulos
voclicos, Verdolini- Marston, Buerke,
Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye
que dos mtodos de rehabilitacin que
promueve beneficios para los pacientes, de
que una tcnica se desarrolla
generalmente en las actividades diarias del
uso de la voz; fueron atestiguados por la
evaluacin perceptivo auditivo vocal,
medidas de esfuerzo fonatorio e imagen
larngea, teniendo modificaciones de un
grupo control. En un estudio posterior,
Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998)
verifican que tanto individuos con ndulos
como aquellos con laringe normal
consiguen producir una voz resonante con
este mtodo, con una configuracin
larngea levemente abducida o levemente
aducida, diferente el ajuste observado en
Tal abordaje es bastante til y
ofrece un ajuste larngeo saludable.
Terapia de Fonacin Fluida
Sundberg & Gauffin (1989)
idealizaron y describieron este abordaje
como una forma de obtencin de una
buena voz de modo general. Los autores
no especificaron el tipo de patologa debe
ser entregada, presente en el centro
nacional de habla sugiere las mismas
indicaciones de terapia de resonancia.
Una voz fluida representa una etapa
de contraccin gltica intermediaria entre
unas voces neutras y veladas. Posterior en
vista de lo auditivo, una emisin bonita,
suelta y relajada.
Una produccin de la voz fluida
ocurre con una mayor amplitud posible
vibracin de las cuerdas vocales a cada
ciclo de la laringe permanece baja. Una
voz fluida, cuando es comparada con una
voz comprimida, presenta una menor
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compresin media de las cuerdas vocales
encontrndose levemente abducidas.
Los autores proponen una utilizacin
de monitoreo con filtracin inversa para
demostrar un padrn vibratorio de las
cuerdas vocales, que acredita ser similar
en una observacin de una tcnica de
resonancia, con una reduccin de aduccin
de las cuerdas vocales. Sin embargo, no
hay estudios que comprueben esa
hiptesis.
Tambin consideramos un abordaje
de voz fluida excelente cuando un
individuo cuando un individuo debe usa la
voz continuamente. Por un largo periodo,
como ocurre en el desenvolvimiento diario
de los cursos diarios de entrenamiento
personal, en unas actividades que duren
un semestre, puede esta cualidad vocal es
extremadamente saludable y aumenta la
resistencia vocal. Segundo o el mismo
raciocinio, se puede considerar un
abordaje de voz fluida como una
alternativa de casos en que se elegira en
casos de tcnicas de voz confidencial, para
el paciente se puede utilizar una voz
soplosa y de baja intensidad, debido a las
demandas sociales y/o profesionales.
Mtodo de Acentuacin
Smith & Thyme (1976) describen un
mtodo de acentuacin, llamado el
mtodo del acento, un abordaje que
generaliza una amplia variedad de
problemas vocales, que pueden ser
entregados tambin de fluidez y lenguaje.
El mtodo enfatiza un entrenamiento
rtmico durante el habla. Bsicamente, un
mtodo envuelve un entrenamiento que
utiliza la produccin vocal fcil, con
movimientos que se alteran entre
contraccin y relajacin de la musculatura
abdominal, en donde la laringe y las
cuerdas vocales estn relajadas, es
esencial el desenvolvimiento de una
respiracin diafragmtica-abdominal como
base de jerarqua del mtodo. Son
utilizados los movimientos rtmicos como
un todo o en el cuerpo para favorecer la
produccin vocal relajada y al mismo
tiempo en que son producidas las slabas
con significados. Como marcadores
auxiliares del ritmo pueden ser marcadas
con las palmas o tambores. Los objetivos
de este mtodo son: aumento del
rendimiento respiratorio, reeducacin del
escape gltico, reeducacin de la tensin
muscular excesiva durante la fonacin.
(Koschkee, 1993).
Segundo los autores, los ejercicios
rtmicos promueven una alternancia de
sensacin de tensin y relajamiento.
Resultando un cierre rpido y completo de
las cuerdas vocales mejorando la
produccin de los armnicos de la voz.
Como una evolucin de entrenamiento.
Son introducidas palabras, frases y
finalmente una conversacin a medida en
que van disminuyendo los movimientos
asociados.
Pegoraro-Krook (1990), en nuestro
medio, investig los cambios ocurridos en
12 individuos con voces normales,
entrenados por el mtodo de acentuacin;
los resultados demostraron que la
formacin propuesta produjo un aumento
en extensin de frecuencias e
intensidades, as como en la modulacin y
entonacin, con la disminucin en el
tiempo de abertura de glotis en la
electroglotografa, lo que indica una mejor
captacin gltica.
Kotby, El-Sady, Basiouny, Abou-
Rass Hegazi (1991) estudiaron pacientes
con lesiones de cuerdas vocales, con
disfonas funcionales con disminucin del
movimiento de cuerdas vocales,
empleando un mtodo de acentuacin. Los
autores obtuvieron una mejora de la
calidad vocal y disminucin de quejas
iniciales. Fueron observados
particularmente una reduccin en el
tamao de dos ndulos vocales y un
aumento en nmero de harmnicos en el
espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano
(1994) realizaron n anlisis acstico con
diez pacientes antes y despus de la
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aplicacin del mtodo de acentuacin,
mostrando resultados positivos como ese
abordaje. Hubo una reduccin de las
medidas de perturbacin (jittter y shimmer)
y el ruido gltico (ERG), para pacientes de
ambos sexos, siendo que las mujeres
tambin han regularizado la frecuencia
fundamental.
Tcnicas Facilitadoras
Las tcnicas facilitadoras son
indicadas para pacientes con hiperfuncin
vocal, ms pueden ser utilizadas en casi
todos los casos de disfona. Estas tcnicas
no constituyen un programa o mtodo
porque pueden ser usadas de forma
aislada o en combinacin con otros
abordajes.
Las tcnicas ms conocidas y
utilizadas por diferentes autores fueron
compiladas por Boone (1971), habiendo
sido actualizadas en ediciones
consecutivas de este libro (Boone &
Mcfarlane, 1988), que se torna la mayor
fuente de consulta de fonoaudilogos en
busca de soluciones prcticas para un
entrenamiento vocal.
Las 25 tcnicas facilitadoras
descritas por autores incluye; cambio de
postura de lengua; cambios de intensidad
de voz en canto de salmos; orientacin
vocal; manipulacin digital; entrenamiento
auditivo; eliminacin de abusos vocales;
eliminacin de ataque vocal brusco;
establecimiento de una nueva frecuencia;
orientacin vocal; monitoreo auditivo; tono
basal; deglucin incompleta sonorizada;
cambio de postura de cabeza; anlisis
jerrquico; fonacin inspiratoria;
enmascaramiento auditivo; sobre-
articulacin; variacin de frecuencias;
colocacin de voz en la mscara; tcnicas
de empuje; relajacin; entrenamiento
respiratorio; descolocacin lingual; tcnica
de bostezo-suspiro.
Una lista presentada no pretende
ser completa y excluyente en muchas
tcnicas, como las maniobras de
sonorizacin facilitada por funciones
reflejo-vegetativas, como toser o rer,
empleadas como xito en casos de afona
funcional. Dentro de las tcnicas arriba
citadas, no existe un mecanismo nico que
explique los beneficios propiciados a partir
de empleo de cada una de ellas.
Varias de esas tcnicas tuvieron su
aplicacin analizada cientficamente. Por
ejemplo, los resultados de anlisis de
tcnicas de bostezo-suspiro indican que
un bostezo tiende a bajar la laringe y
aumentar el espacio entre las cuerdas
vocales, ofreciendo una mayor dimensin
posible de la faringe, comprobada por
imgenes radiogrficas (Boone &
Mcfarlane, 1993); esta tcnica es
considerada una poderosa estrategia para
la reduccin de hiperfuncin vocal (Boone
& Mcfarlane, 1998). Por su tiempo, la
eficacia de la tcnica de manipulacin
digital de laringe ocurre una mejora
significativa en parmetros de ronquera,
presente en algunos pacientes con disfona
funcional.
Muchos de esos abordajes, ms all
de otras no apuntadas en esta lista, ser
descritas en el tem 6.
Ejercicios de Funcin Vocal
Briess (1970) fue un precursor de la
descripcin de tcnicas teraputicas
basadas en ejercicios especficamente,
desenvolvindose para contemplar
determinados aspectos de fisiologa
larngea, pudiendo ser considerado la lnea
parental fisiolgica de rehabilitacin vocal.
Ms recientemente, Stemple, Lee, damico
& Picup (1994) presentaron un programa
especfico de ejercicios larngeos,
formalmente denominados ejercicios de
funcin vocal. Los autores desarrollaron un
estudio con 35 mujeres adultas sin disfona
o alteracin larngea, divididas en tres
grupos, control, placebo y experimental,
utilizando un programa de ejercicios
elaborado para un desarrollo de control
larngeo, aplicado por 4 semanas. Los
resultados objetivos acsticos
aerodinmicos y video-estroboscpicos
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demostraron que los cambios fueron slo
en el grupo experimental, encontraron
cambios estadsticamente significativos en
los grupos placebo y control.
Un abordaje de ejercicios de funcin
vocal es indicado para cualquier tipo de
problema de voz en que hay hiperfuncin
vocal, hipofuncin vocal o desequilibrio
muscular. La accin de los ejercicios
ocurre en grupos musculares especficos.
El programa bsico consiste en ejercicios
de sustentacin mxima de vocales, en
cinco diferentes notas, repetidas veces,
pasndose a una ejecucin de glissandos,
ascendentes y descendentes, tambin en
tiempo mximo de fonacin. La prctica de
prolongamiento mximo de vocales mejora
la fuerza y la resistencia de las cuerdas
vocales, ms all de desenvolver la
coordinacin entre los msculos larngeos
y respiratorios. Los ejercicios de glisando
ascendente, alanzando altas frecuencias,
requieren una contraccin no slo del
propio msculo de la cuerda vocal, o
tiroaritenoideo, ms principalmente del
cricoaritenoideo, particularmente de las
frecuencias ms agudas. Una activacin
del cricoaritenoideo provoca un movimiento
de bscula del cartlago tiroideo sobre el
cricohiodeo, aproximando y tensionando
las cuerdas vocales, y hacindolas vibrar
ms rpidamente. Por otro lado, los
glissandos descendentes, que alcanzan
frecuencias bajas, apenas activan el
msculo tiroaritenoideo. La prctica del
ejercicio de glisando ascendente y
descendente, alterando la contraccin de
dos msculos, aumenta la fuerza y masa
muscular y, muchas veces, la propia
resistencia del msculo.
De esta forma el protocolo bsico se
resume en:
1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/
sostenida, en baja intensidad y lo
ms largo posible, la frecuencia
habitual del individuo es
determinada por el terapeuta.
2. Para la extensin vocal: glisando
ascendente, utilizando la vocal /o/
de la palabra objetivo.
3. Para contraccin vocal: glosando
descendente, utilizndose
nuevamente el apoyo de la palabra
objetivo, llegando a tonos muy
graves, sin embargo, evitando el
registro basal.
4. Para mejorar la aduccin: emitir la
vocal /o/, lo ms largo posible, en
notas seleccionadas.
Se acredita que este tipo de terapia
funcione como cualquier tcnica de
acondicionamiento fsico, con una
respuesta muscular ocurriendo despus de
varias series de repeticiones, realizadas
dos veces por da.
La eficiencia del programa de ejercicios
de funcin vocal, ha sido comprobada por
Stemple, Lee, Damico & Pickup (1994),
por medio de la mejora de parmetros
vocales seleccionados despus de la
aplicacin del programa, a saber: tiempo
mximo de fonacin, extensin vocal y flujo
areo. Es un mtodo fcil, simple, objetivo
y fisiolgicamente fundamentado.
Recientemente una comparacin de
resultados del tratamiento con los
ejercicios de funcin vocal e higiene vocal,
en profesores con disfona, mostr una
superioridad de este procedimiento activo
de ejercicios sobre un abordaje de cambio
de comportamiento, aunque los autores
admitan que una modificacin de hbitos
vocales sea probablemente ms difcil y
exija ms tiempo para que los resultados
sean observables (Roy, Grey, Simon,
Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001).
Mtodo Lee Silverman
El mtodo Lee Silverman (LSVT-Lee
Silverman Voice Treatment) es amplia y
mundialmente divulgado por la
fonoaudiloga Lorraine Ramig, una de sus
creadoras, y fue descrito con detalles por
Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994).
Este mtodo es aplicado principalmente en
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el tratamiento de trastornos motores del
habla, como la enfermedad de Parkinson,
cuya eficacia ha sido profundamente
investigada (Ramig, Countryman, OBrian,
Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes,
en general, presentan una perturbacin
fono-articulatoria, con produccin del habla
con voz de dbil intensidad, emisin
montona e inestable, ms all de
reduccin de la inteligibilidad del habla en
razn de una respiracin dificultosa,
ronquera, temblor vocal e imprecisin
articulatoria.
El mtodo Lee Silverman es
centrado en el control de la vlvula
fonatoria, en otras palabras, en la
captacin gltica. Los objetivos principales
del mtodo son: aumentar la intensidad y
reducir las dificultades respiratorias por
medio de una mejor aduccin de las
cuerdas vocales; mejorar la inflexin a
travs del aumento de la actividad del
msculo cricotiroideo; y mejorar la calidad
vocal por medio de una mayor estabilidad
de la vibracin de las cuerdas vocales.
Slo los fonoaudilogos certificados
pueden aplicar este mtodo.
Como el foco de la terapia es
aumentar la intensidad, los pacientes son
orientados y entrenados para utilizar una
voz fuerte, recordando siempre la frase
hable fuerte, piense fuerte (Figura 13-1).
En este mtodo la terapia es
intensiva (4 sesiones semanales, durante 4
semanas), para que el paciente de
acostumbre a una nueva intensidad de
voz, y segn los autores, para que el
enfoque de la fonacin favorezca la mejora
de la articulacin y proyeccin vocal.
Los ejercicios usados en todas las
sesiones tienen el objetivo de aumentar el
tiempo mximo de fonacin, asociando la
estabilidad en calidad vocal; de usar una
fonacin con variaciones de frecuencia,
Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un
paciente con la enfermedad de Parkinson que
se someti a rehabilitacin con el mtodo
Silvermann Lee (archivo CLINCEV)
Expandindose la extensin vocal; y de
aumentar el esfuerzo fonatorio en frases
seleccionadas y durante una conversacin.
Una terapia tambin tiene como objetivo
calibrar la intensidad adecuada de voz que
un paciente est usando, porque, muchas
veces, en razn de una limitacin en el
control sensorial, los pacientes tienen una
sensacin de que estn hablando
demasiado fuerte, cuando en realidad
estn dentro de lo esperado. El cambio en
la intensidad produce un impacto global en
la comunicacin oral, con mejoras
inducidas secundariamente a la
coordinacin entre la respiracin, la
articulacin de los sonidos del habla y la
inteligibilidad de la voz, los cuales son
fcilmente constatados por anlisis
acstico de la emisin (Figura 13-2 A y B).
Recientemente fue realizado un
estudio sobre los correlatos neurales de
hipofona en pacientes con enfermedad de
Parkinson, antes y despus de tratamiento
vocal con el mtodo LSVT, utilizando
anlisis por PET SCAN (Liotii, Ramig,
Vogel, New, Cook, Ingham & Fox, 2003).
Los resultados indicaron que la mejora
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Fig. 13.2 Anlisis espectrogrfico de la emisin de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7
GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitacin vocal con el mtodo de Lee Silverman
(contando nmeros 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisin con intensidad reducida, pocos
armnicos, y modulacin limitada y subarticulacin. B. Post fonoterapia: se observa una emisin con
mayor intensidad y mayor nmero de armnicos, adems de la modulacin variada y marcada
articulacin, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los
pliegues vocales y preciso control articulatorio. (Archivo CLINCEV)

generalmente no limitan su aplicacin con

vocal obtenida fue acompaada por una
reduccin de la activacin cortical de las
reas motoras y pre-motoras del cerebro,
lo que sugiere una modificacin de una
actividad cerebral anormal y con esfuerzo
(cortex pre-motor) para una actividad ms
automtica (ganglios basales e nsula
anterior) con el tratamiento por el mtodo
LSVT. Tales resultados son alentadores,
no solamente para comprobar la eficacia
del mtodo en s, pero tambin como un
modelo de investigacin para comprobar la
eficacia de la propia terapia de voz.
Como se puede fcilmente
desprender los ejercicios del Mtodo Lee
Silverman, tienen una base fisiolgica bien
definida y pueden ser tericamente
empleados en las disfonas hipocinticas
en general con especial valor en las
parlisis unilaterales de laringe inferior y la
presbifona. As, el uso de LSVT tiene que
ser ampliado ms all del tratamiento
original para la enfermedad de Parkinson,
siendo empleado con xito en otros
trastornos neurolgicos progresivos, como
por ejemplo la ELA y la miastenia gravis
(Countryman, Ramig & Pawlas, 1994).
Debido a la simplicidad de este mtodo,
posibles limitaciones cognitivas
efectividad. La aplicacin de este mtodo
en otras alteraciones vocales, como
presbifona, parlisis de cuerda vocal, y
grietas fusiformes (Figura 13-3) puede ser
realizada, en casos cuidadosamente
seleccionados, pudindose obtener
ptimos resultados.
Masaje manual larngeo
El masaje larngeo, es un masaje
manual circunlaringeo, la cual fue descrita
por Aronson (1990), y considera mucha
importancia despus de la publicacin de
Morrison & Ramage (1993), pudiendo ser
utilizada para cualquier problema de voz
que desate tensin en la regin de la
laringe. El masaje larngeo es una tcnica
especfica de manipulacin de laringe,
bautizada por Roy & Leeper (1993), que
comprobara la efectividad de la maniobra
para la reeducacin de la tensin
muscular, principalmente en la musculatura
supra-hioidea y la membrana tiroioidea. Un
msculo muy tenso se encuentra muy
contrado y acortado, puede ser observado
con cierta facilidad y palpacin de la
membrana tiroidea. Con ayuda de dos
dedos de las manos, se inicia la
manipulacin de la musculatura
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paralarngea, que puede ser facilitada por
medio de movimientos digitales
descendentes, desde la barbilla hasta el
hueso externo, aplicando una presin en la
regin lateral de la laringe, por medio de
pequeos desplazamientos laterales por
todo el cuerpo de la laringe, con pequeos
movimientos rotatorios de la membrana
tiroioideo, con ayuda del pulgar como
indicador. Durante esa maniobra, se puede
pedir al paciente que emita vocales cortas,
como bostezar, observando las cualidades
vocales.
Los efectos inmediatos de la
manipulacin larngea, se observa
generalmente, en casos de prueba de
terapia positiva, una voz ms relajada, con
disminucin de tensin larngea, y con
frecuencia fundamental ms grave. El
masaje es efectivo tanto en reeducacin de
tensin muscular larngea quedando una
tensin general y una tensin de las
articulaciones.
La eficacia de la tcnica fue
demostrada en un estudio realizado por
Roy, Bless, Heisey & Frod (1997), en el
que 25 pacientes con disfona presentaron
mejora de la voz solamente con la tcnica
de masaje larngeo.
Recientemente, Morrison & Gagnon
(2002) detallan la tcnica de palpacin de
laringe para la evaluacin del
envolvimiento muscular en una disfona,
incluido tambin los criterios empleados
para la gradacin de tensin muscular
extralarngea. Los msculos identificados
como tensos deben ser especficamente
trabajados, se asocia una vocalizacin
suave y una manipulacin digital, como se
describi anteriormente.
Principalmente la estrategia de
palpacin de musculatura peralarngea, as
como los criterios de gradacin de
envolvimiento muscular se encuentra en el
cuadro 13-1.
ABORDAJE GLOBAL DE LAS
DISFONAS
Los trabajos de identificacin,
diagnstico y tratamiento de disturbios de
la voz, es el denominado abordaje global
(Behlau & Pontes, 1995), que corresponde
a un abordaje de naturaleza ecltica, se ha
utilizado una terminologa ms actual, de
naturaleza holstica. La terapia vocal
holstica es definida por Stemple (2000)
como un programa teraputico que integra
el trabajo de respiracin, fonacin y
resonancia para la rehabilitacin de
pacientes con trastorno vocal. Realmente,
holstico significa una tendencia de
sintetizar unidades en totalidades
organizadas (Ferreira, 1986) y, de esta
forma, comprenderemos la terapia holstica
en rehabilitacin del paciente disfnico en
na dimensin ms abrazadora es definida
por Stemple (2000). Una terapia de
naturaleza holstica no debe utilizar
solamente sintetizar diferentes
subsistemas del aparato fonador, integra
tambin ms dimensiones biolgicas,
psicolgicas y emocionales del individuo,
que a su vez, integra al propio individuo en
sus relaciones de comunicacin con el
mundo.
Dado lo anterior, se propone un
abordaje global para la rehabilitacin vocal
que se basa en procedimientos de la
comprensin de la disfona como un
disturbio de comunicacin, analizando sus
causas, identificando los parmetros
vocales alterados, definiendo las
configuraciones larngeas fonatorias y no
fonatorias, considerando lo histrico
emocional y la psicodinmica vocal de la
disfona, as como los diferentes papeles
de la comunicacin desempeados por el
individuo.
De esta forma, aunque el abordaje
global considere todo el proceso de
produccin de la voz, desde sus aspectos
emocionales ante la dimensin ms
puramente mecnica, la actuacin
fonoaudiolgica representa gran parte de
su foco en produccin de una cualidad
vocal ms adecuada y eficiente,
principalmente por medio de pruebas
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teraputicas que favorecen una muda

vocal inmediata.

Cuadro 13.1. Evaluacin laringolgica pre y post aplicacin del mtodo LSVT en un paciente
profesor, 45 aos de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela,
con excelente resultado (archivo Osris Brasil).

A pesar de que la naturaleza global espasmos larngeos de naturaleza

de la rehabilitacin vocal, tiene 2
situaciones especficas en cuanto a la
actuacin Fonoaudiolgica asume un perfil
particular: la terapia diagnstica y la terapia
exploratoria. La terapia diagnstica se
basa en el conocimiento del
comportamiento diferencial de
determinadas alteraciones, pudiendo
resumirse en una sesin o llegar a 4-6
atenciones. La terapia diagnstica consiste
en una sesin en donde se entrega:
abordaje, tcnica y ejercicios con
resultados ptimos. Se puede realizar cada
sesin con acompaamiento mdico para
verificar las modificaciones de los ajustes
larngeos y las lesiones encontradas,
generalmente en el trmino del periodo
que se hace la nueva aplicacin
laringolgica. Ejemplos de situaciones que
se entrega en una terapia de naturaleza
diagnstica son un diagnstico diferencial
entre quistes y ndulos, o entre cuadros de
psicolgica o neurolgica. A veces los
datos recolectados en la evaluacin no son
suficientes para definir un cuadro con
seguridad, sin embargo con apariencia
clnica demuestra que la atencin en si
puede ofrecer una importante combinacin
de diagnstico de un problema a una
terapia exploratoria fue propuesta por
Weiss (1971), para aquellas situaciones en
donde no se consigue identificar la causa
original del disturbio y, as mismo, se
puede desenvolver una terapia
satisfactoria, con base en la evaluacin de
aspectos funcionales de la voz. En sus
propias palabas, el autor aclara que esto
no quiere decir, entretanto, que no
precisamos de un buen diagnstico,
cuando sea posible. Sin embargo, no
debemos sentirnos perdidos si un
diagnstico es dudoso o de valores
cuestionables () la principal pregunta
reside en saber si la alteracin es orgnica
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y progresiva o estacionaria. En esta ltima Siempre que sea posible, deben ser
situacin se puede actuar de manera incluidos en el entendimiento del paciente
segura. As el autor asume una eventual esos tres trabajos, la orientacin y la
dificultad diagnstica. psicodinmica- denominado trabajo de
El abordaje global consta de tres
trabajos interligados: orientacin vocal,
psicodimnica vocal y entrenamiento vocal.

Tcnica de palpacin (Morrison & Gagon, 2002)

Msculos supra hioideos
Palpacin del espacio sub mentoniano, con el dedo medio se mueve hacia arriba en la lnea media.
Observar:
1. Tensin en reposo
2. Contraccin durante la emisin de la vocal a en frecuencia grave seguida de una vocal u
en frecuencia aguda.
Msculos tiro hioideos
Palpacin de ambos espacios tiro hioideos con el pulgar y el dedo ndice
Observar:
1. Tensin en reposo
2. Contraccin durante el discurso (contar de 1 a 5) y sonido nasal suave
Msculos cricotiroideo
Sentir el espacio cricotiroideo en la lnea media con la punta del dedo ndice
Observar:
1. Posicin del arco cricoides en relacin con el cartlago tiroides
2. Tamao de espacio en reposo
3. Apertura y cierre del espacio en fonacin de frecuencias graves y agudas
Msculos farngeo- larngeos (msculos constrictores inferiores)
Rotacin de la laringe, manteniendo el margen posterior del cartlago tiroides con el dedo ndice,
movindolo hacia adelante, sintiendo la parte posterior del cartlago cricoides con el dedo medio y el
dedo anular
Observar:
1. Tensin en msculos larngeos
2. Movimientos asociados de los cartlagos aritenoides con la contraccin de los msculos
cricoaritenoides posteriores durante sniff
Criterios para la clasificacin de tensin muscular extra larngea
Msculos supra hioideos
0= blandos en reposo, puede contraerse ligeramente la fonacin
1= blandos en reposo, contraccin en las frecuencias discretamente graves y moderadamente
agudas
2= un poco de tensin en reposo, tensos con protrusin de mandbula en fonacin
3= tensos todo el tiempo, tensin mxima en fonacin
Msculos tiro hioideos
0= no hay ninguna contraccin muscular en reposo, contraccin discreta en fonacin
1= espacio tiroideo suave al ralent en reposo, alguna contraccin en fonacin
2= msculos tensos, espacio tiroideo reducido en reposo, contraccin moderada den fonacin
3= msculos muy tensos, espacio tiroideo cerrado en todo momento
Msculos cricotiroideos
0= espacio cricotiroideo normal en movimiento muscular y fonacin
1= espacio cricotiroideo reducido en reposo, algn movimiento en fonacin
2= desplazamiento anterior de cartlago cricoides, con estrechamiento del espacio cricotiroideo en
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reposo, con cierre del espacio en fonacin

3= espacio cricotiroideo cerrado en todo momento
Msculos farngeo- larngeos (msculos constrictores inferiores)
0= msculos de la laringe blandos y fciles de rotar en 90 grados y la palpacin de los cartlagos
aritenoideos posteriores y cartlago cricoaritenoideo durante movimiento durante
1= Msculos levemente tensos, no es posible la palpacin de los msculos cricoaritenoideos
posteriores durante sniff
2= msculos moderadamente tensos, difcil rotacin de la laringe, sin embargo todava se puede
palpar el margen posterior del cartlago tiroides
3= msculos muy tensos, imposible realizar la rotacin de laringe

fundamento o de base- o de entrenamiento Pacientes que usan la voz

vocal. No hay dudas en cuanto a la
importancia del trabajo de base, pero
algunos grupos defienden un abordaje
analtico de los trastornos de las preguntas
del entrenamiento de la voz por sus
caractersticas mecnicas. Es importante
comprender que el entrenamiento vocal es
una repeticin mecnica de ejercicios pre-
concebidos, y si la exploracin de un gesto
motor que favorezca una mejor produccin
vocal (Behlau & Ponte; 1995).
Orientacin vocal
La orientacin vocal incluye
esclarecimientos sobre la fonacin y la
salud vocal. Explicaciones correctas y
simples sobre el mecanismo de produccin
de sonidos, adems de ensear las
normas bsicas de higiene vocal de uso
correcto de la voz auxiliar en proceso de
concientizacin del paciente, ayudando a
evitar crisis disfnicas y controlar el abuso
vocal (Behlau &Ponte, 1999). Un plazo de
higiene vocal fue utilizado por primera vez
por Froeschels (1943) para referirse a un
uso adecuado de la voz para prevenir una
hiperfuncin vocal y el uso excesivo de
tensin musculoesqueltica. La utilizacin
de programas de higiene vocal se basa en
la asuncin progresiva de problemas.
Varios relatos en la literatura indican que
los programas de higiene vocal son
efectivos para prevenir y eliminar abusos
vocales, asimismo como para mejorar las
voces de alumnos y profesores.
profesionalmente, como profesores,
cantantes y actores, en general
demuestran mayor inters por la
orientacin vocal: para esto se puede
incluir una orientacin del uso de fotos o
registros en cintas de casete o
videocasete. Se debe desmitificar la
produccin vocal, se explica en trminos
simples, la mecnica del aparato fonador.
Sugerimos una secuencia presentada en
cadas a seguir, simplificada, para explicar
cmo se produce en la voz.
La explicacin puede ser encerrada
como un esclarecimiento de cmo se
diferencian los sonidos en el discurso con
la articulacin de la boca, la importancia de
la precisin de los movimientos para que
sea una produccin clara e inteligible, con
el fin de transmitir un mensaje. Ese
conjunto de informacin es suficiente para
que el paciente comprenda, en lneas
generales, como se da la produccin
normal de la voz y de qu manera su voz
est alterada.
El proceso de produccin de la voz
se inicia en el cerebro, que enva impulsos
a la laringe, el rgano que produce la voz.
La laringe se localiza en la regin anterior
del cuello, con la forma de un tubo,
pudiendo palparse con los dedos. Y dentro
de este tubo se encuentran los pliegues
vocales, popularmente conocidos como
cuerdas vocales. El nombre de cuerdas
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vocales esta errado, pues no se trata de
cuerdas, ms si de dos pliegues de tejido,
paralelas al suelo, que vibran con el paso
del aire desde los pulmones. Se puede
sentir la vibracin de estas estructuras al
emitir cualquier sonido con la mano en la
laringe, como una a prolongada. De esta
forma, para producir la voz es necesario el
comando del cerebro y el aire haciendo
vibrar los pliegues vocales. El aire es el
combustible para la produccin de la voz.
Cuando se inspira, el aire entra a los
pulmones y, para eso, los pliegues vocales
se alejan. Para hablar, el aire sale de los
pulmones, los pliegues vocales se
aproximan y vibran. Cualquier desequilibrio
en ese mecanismo como forzar demasiado
el aire, puede acarrear un problema de
voz. Si el aire de los pulmones es
excesivo, la voz va a ser soplada y se oir
aire en el sonido; si, por el contrario, la
fuerza muscular es mayor a la necesaria,
el sonido ser comprimido en poco aire y la
voz sonara tensa y ronca.
El sonido generado por la laringe no
es la voz que omos en el ambiente. El
sonido de la laringe se asemeja al ruido de
una afeitadora elctrica. Ese sonido bsico
pasa por un altavoz natural formado por la
laringe, boca y nariz, donde es amplificado.
Estas estructuras tambin modifican el
sonido bsico y, principalmente por
movimientos de la lengua y los labios, y as
son producidas las vocales y consonantes
para la formacin de las palabras.
En cuanto a la higiene vocal, es
importante que el paciente siga algunas
orientaciones bsicas que ayuden a la
prevencin de la salud vocal y la
prevencin de aparicin de alteraciones y
enfermedades (Behlau & Pontes, 1993;
Behlau & Pontes, 1999). El concepto de
salud vocal es representado por la
capacidad del individuo de variar la voz en
calidad, frecuencia, intensidad y ambos grupos, aunque las mejoras
modulacin, de acuerdo al ambiente, a
situaciones y contextos de comunicacin.
A partir principalmente de la dcada
de 1990, la importancia de una hidratacin
adecuada como una medida de higiene
vocal ha sido referida como un excelente
co-ayudante en la terapia de voz. El
tratamiento por hidratacin inclua una
serie de medidas, tales como la
humidificacin del ambiente, inhalacin
directa de vapor frio o caliente, va oral o
nasal, aspiracin de gotas de agua y la
administracin de drogas mucolticas
(guaifenesina) para diluir las secreciones
(Mcfarlane & Wate son, 1990; Verdolini-
Marston, Sandage & Titze, 1994). Tambin
han sido sugeridas medidas de control de
situaciones de deshidratacin, como evitar
ambientes muy secos, fumar, alcohol,
cafena y otros agentes diurticos,
medicamentos anti-histamnicos, sprays y
descongestionantes nasales y respiracin
bucal. Generalmente sugerimos para
hidratacin sorbos de agua a lo largo del
da (mejor que vasos de agua de una sola
vez), principalmente cuando se hace un
uso continuado del habla, pudiendo utilizar
las botellas de ciclista que poseen
boquillas muy convenientes para su uso en
transporte. Otra estrategia bastante til es
aspirar por la nariz gotitas de agua de una
gasa o un trozo de papel grueso,
previamente mojado en agua filtrada o
destilada; la aspiracin va directamente a
la laringe y las gotas promueven una
lubricacin instantnea, ayudando a
reducir la viscosidad del moco.
Evidentemente, el paciente debe estar con
las vas areas permeables, sin procesos
alrgicos, inflamatorios o infecciosos para
hacer hidratacin por aspiracin de agua.
A pesar del acuerdo general de que
la hidratacin es beneficiosa, en un estudio
doble ciego con placebo, con la
participacin de seis mujeres con ndulos
o plipos (Verdolini-Marston, Sandage y
Titze, 1994), los autores verificaron que
hubo mejoras vocales y larngeas en
obtenidas con hidratacin tendieron a ser
mayores. En nuestro medio, Crivelenti &
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Behlau (2001) estudiaron a operadoras de
telemarketing pre y post un periodo de
trabajo, con y sin hidratacin, verificando
que las nicas diferencias encontradas con
el grupo no hidratado se referan a una
menor intensidad vocal despus de la
jornada de trabajo, probablemente
indicando una condicin vocal anterior. Los
parmetros utilizados en estos estudios
pueden no haber sido lo suficientemente
sensibles a las mejoras vocales atribuidas
generalmente a la hidratacin. Estudios
ms amplios, con evaluacin de mltiples conducta fonoaudiolgica es orientar al
factores y con diversos tipos de pacientes,
necesitan ser realizados. De esta forma, en
el momento actual, sugerimos orientar al
paciente en cuanto a una hidratacin
adecuada, evitando tanto las condiciones
resecantes como la hidratacin excesiva,
que puede inclusive empeorar las
condiciones vocales por disminucin de
sales minerales en el organismo.
Las explicaciones bsicas sobre
higiene vocal deben incluir informaciones
que ayuden a preservar la salud vocal y la
prevencin de aparicin de alteraciones y
enfermedades. A pesar de la importancia
de desarrollar con el paciente un programa
de higiene vocal, si la informacin fuera
dada de forma agresiva e insistentemente,
el paciente podr creer que su laringe es
un rgano frgil, que sucumbe a cualquier
impacto negativo, pudiendo crear,
principalmente en los nios, una poblacin
fonofbica (Sander, 1989). El paciente
debe ser informado sobre los principales
factores de riesgo, a saber: fumar, alcohol,
contaminacin, drogas, alergias, hbitos
vocales inadecuados, uso de aire
acondicionado, alimentacin inadecuada,
falta de reposo adecuado, vestuario
incorrecto, deportes abusivos, alteraciones
hormonales y medicamentos.
Fumar
El humo agrede todo el sistema
respiratorio, principalmente los pliegues
vocales, pudiendo causar irritacin, edema,
tos, aumento de secreciones e infecciones.
Adems, el humo provoca el resecamiento
de los pliegues vocales, dificultando su
vibracin. El fumar es considerado uno de
los factores desencadenantes del cncer
de laringe y pulmn, justamente por la gran
irritacin que provoca en estos rganos. El
individuo no fumador que vive expuesto al
humo de cigarro puede tambin presentar
alteraciones y, por lo tanto, no fumar en
ambientes cerrados es una cuestin de
respeto hacia la salud de los dems. La
paciente en relacin a los efectos nocivos
del cigarro y del humo en el aparato
fonador, estimulndolo a interrumpir
definitivamente el hbito de fumar. En
algunos casos es indicada la derivacin a
otros profesionales que pueden ayudar en
este proceso.
Alcohol
El consumo de bebidas alcohlicas,
especialmente las destiladas, causan una
irritacin del aparato fonador semejante a
la producida por el cigarro, pero con una
accin principal de inmunodepresin, o
sea, reduccin de las respuestas de
defensa del organismo. Esto ocurre porque
hay una liberacin inicial del control cortical
del cerebro en las primeras dosis, lo que
hace al individuo sentirse ms suelto.
Ocurre, tambin, una leve anestesia en la
faringe y, con la reduccin de la
sensibilidad de esa regin, una serie de
abusos vocales pueden ser cometidos sin
ser percibidos. Las consecuencias de
estos abusos slo sern evidentes
posterior al efecto de la bebida.
Las bebidas destiladas, whisky,
vodka, ron y aguardiente, son peores para
la salud vocal, irritando ms intensamente
los tejidos, principalmente cuando son
mezcladas con bebidas fermentadas, como
cerveza, champagne y vino. Existe una
fuerte asociacin entre consumo excesivo
de bebidas alcohlicas destiladas y cncer
de laringe.
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El dao del alcohol y el cigarro varan de
acuerdo con la ingesta, ms hay otros
factores que contribuyen a la extensin y
gravedad de la enfermedad, como
caractersticas individuales,
constitucionales, genticas y familiares.
Finalmente, el hbito de algunos
cantantes de realizar grgaras y/o ingerir
bebidas alcohlicas para calentar la voz
no es bueno, visto que el efecto de del
alcohol en la superficie de la boca y faringe
es el de una anestesia temporal, lo que
hace que las sensaciones desagradables
realmente permanezcan minimizadas. As,
el esfuerzo necesario para hablar o cantar
no es percibido, y las consecuencias luego
de que los efectos del alcohol han pasado
pueden ser irritacin en el aparato fonador
o un empeoramiento de la calidad vocal.
La conducta fonoaudiolgica debe
orientar al paciente en relacin a los
efectos del alcohol en cuanto a los
perjuicios personales, familiares, y sociales
derivados de la ingesta indiscriminada. El
fonoaudilogo debe apoyar al paciente a
reducir su consumo, principalmente frente
al uso profesional de la voz. En caso de
continuar con el uso indiscriminado, deben
ser abordados lmites teraputicos,
principalmente en casos de lesiones
malignas, como el carcinoma larngeo.
Contaminacin
La contaminacin puede producir
alteraciones vocales y larngeas agudas o
crnicas. Las situaciones ms extremas
involucran accidentes con fuego, humo y
derrame qumico que pueden daar todo el
tracto respiratorio. El uso de hielo seco y
de fuegos artificiales, en situaciones de
shows y presentaciones, tambin provoca
irritacin en el tracto vocal y as mismo
lesiones en la laringe, habiendo mayor
queja de sntomas respiratorios en artistas
que trabajan con humo teatral (Herman &
Rossol, 1997).
No es fcil probar la relacin entre
la contaminacin y los trastornos de la voz,
pues esta relacin es compleja y no
necesariamente directa: algunos
contaminantes llegan directamente a
nuestro organismo mediante deposicin
por inhalacin, ms otros llegan de forma
indirecta, por la corriente sangunea.
Estudios recientes indican mayor
incidencia de cncer en las vas areas
respiratorias en personas que trabajan en
donde hay toxinas y contaminantes en
aerosol, tales como insecticidas.
Los sntomas vocales y larngeos
incluyen ronquera, sensacin de irritacin
en la garganta, tos, dificultad para respirar
e irritacin de dos tercios de la boca,
lengua, nariz y tracto respiratorio.
La exposicin a ambientes ruidosos,
a contaminacin acstica, puede colocar
en riesgo no solo la audicin sino tambin
la voz. En ambientes bulliciosos, por un
comportamiento reflejo, elevamos la voz en
un esfuerzo de comunicacin, intentando
vencer el ruido de fondo efecto Lombard.
La conducta fonoaudiolgica debe
orientar al paciente frente al impacto vocal
de las diversas formas de contaminacin
existentes, tanto las sonoras como las
ambientales, buscando alternativas para
procurar minimizar los efectos negativos,
ya que no siempre es posible modificar el
ambiente en el que el paciente vive o
trabaja. O sea, en caso de ambiente con
reducida humedad y niveles alarmantes de
contaminantes dispersos por el aire, el
paciente es orientado a aumentar el
consumo de agua y a respirar siempre que
sea posible por la nariz; ya en casos de
exposicin a ruidos intensos, orientarlo a
limitar el uso de su voz, usando la
sobrearticulacin y disminuyendo la
distancia en relacin con los oyentes, a fin
de no colocar en riesgo la salud vocal.
Drogas
El uso de drogas inhaladoras o
inyectables tiene una accin directa sobre
la laringe y la voz, adems de
innumerables efectos nocivos conocidos,
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tales como alteraciones cardiovasculares y
neurolgicas.
En cuanto a marihuana, su accin
es extremadamente perjudicial, irritando la
mucosa no solamente por la agresin de
fumar, sino tambin por las toxinas de la
quema del papel en el que la hierba esta
enrollada. Adems de eso, el acto de
fumar apretando el cigarro con los dedos y
entre los dientes provoca una gran
elevacin de la temperatura del humo,
lesionando los tejidos del tracto vocal.
Adems la voz permanece ms grave, el
individuo puede presentar imprecisin
articulatoria y alteraciones en ritmo y
fluidez del habla.
La aspiracin de cocana en polvo
puede lesionar directamente la mucosa del
tracto vocal por medio de un efecto de
irritacin y acentuada vasoconstriccin.
Son comunes las lesiones perforando el
septo nasal y las ulceraciones de la
mucosa de los pliegues vocales. El uso de
cocana tambin puede alterar la
percepcin y el control sensorial y, de esta
forma, reducir el control de la voz e inducir
al abuso vocal. La cocana inyectable
provoca hipotona muscular, produciendo
fatiga vocal, generando dificultad para la
mantencin de una comunicacin
adecuada y eficiente, particularmente en el
uso profesional.
La conducta fonoaudiolgica es
explicar los efectos nocivos en la voz y la
vida del paciente, apoyando fuertemente la
interrupcin del consumo de drogas, con el
riesgo de no obtener los efectos
teraputicos esperados, pudiendo,
inclusive, agravar el cuadro larngeo
existente.
Alergias
La alergia es un estado biolgico
alterado, individual, que ocurre despus de
la exposicin de un individuo alrgico a un
agente alrgeno especfico. Las reacciones
alrgicas dependen de un grado individual
de inmunidad y de hipersensibilidad a
determinadas sustancias. Las
manifestaciones ms comunes incluyen
soplos, obstruccin nasal y edema.
Durante las crisis alrgicas, pueden ocurrir
sntomas como trastornos del sueo, e
irritacin de rinofaringe.
Individuos con reacciones alrgicas
manifestadas en vas respiratorias son ms
propicios a desarrollar problemas de voz,
una relacin directa con el grado de
alergia. Existe una tendencia al edema de
mucosas respiratorias, lo que dificulta la
vibracin libre de los pliegues vocales y la
presencia constante de secreciones puede
llevar a una irritacin directa de la laringe.
La obstruccin nasal y el edema
constante, derivados de cuadros de
alergia, perjudican potencialmente la
resonancia nasal, dificultando la
proyeccin de la voz en el espacio. Esta
dificultad puede, a su vez, ocasionar un
esfuerzo vocal compensatorio,
especialmente en nios y profesionales de
la voz. Por consiguiente, individuos
alrgicos, principalmente los profesionales
de la voz, deben seguir correctamente las
orientaciones mdicas en un intento por
evitar las crisis. Los efectos de la alergia
son ms limitantes para los cantantes, que
pueden presentar dificultades en las notas
agudas, quiebres de sonoridad y menor
agilidad vocal.
Un problema adicional se refiere al
uso de medicamentos como
descongestionantes y anti-histamnicos,
que presentan un efecto resecante,
perjudicando la produccin vocal. Es
importante que la alergia sea controlada y,
en lo posible, que el agente gatillador sea
identificado. El control ambiental es una
gran arma, sin efectos secundarios
adversos.
La conducta fonoaudiolgica, en
presencia de una crisis alrgica, es orientar
al paciente para que restrinja el uso de la
voz a lo necesario, aumentando
concomitantemente la hidratacin, con el
fin de diluir las secreciones y mejorar las
condiciones de vibracin de la mucosa. En
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caso de resecamiento exagerado y
necesidad de uso profesional de la voz, se
sugiere, adems de hidratacin con
ingesta de lquidos, la hidratacin tpica,
con uso de inhaladores de vapor de agua,
va oronasal, o la aspiracin activa de
gotitas de agua filtrada, va nasal, a partir
de una gaza embebida y colocada en la
palma de la mano, cercana a las narinas,
antes de uso intenso de la voz.
Medicamentos
Los medicamentos son complejos
qumicos que pueden comprometer
decisivamente la produccin vocal, al ser
administrados incorrectamente. Remedios
inadecuados o remedios adecuados
tomados de modo incorrecto pueden
representar una amenaza a la voz.
Los efectos de los medicamentos y
las reacciones colaterales varan
enormemente en funcin de cada
individuo. Es necesaria una atencin
especial para tomar el medicamento
correcto, as como la dosis correcta para la
situacin especfica, procurando controlar
los efectos colaterales indeseados.
Los principales remedios que deben ser
evitados, por presentar efectos
secundarios negativos a la voz (Behlau &
Pontes, 1999), son descritos
resumidamente a continuacin:
Analgsicos: evitar medicacin que
contenga cido acetilsaliclico, pues
puede provocar hemorragia de
pliegues vocales.
Sprays nasales: usados en exceso
pueden provocar resecamiento y
edema.
Mediciones antitusgenas:
altamente irritantes, podemos
provocar resecamiento del tracto
vocal.
Descongestionantes,
antihistamnicos y corticoides:
provocan disminucin de
secreciones del tracto respiratorio y
resecamiento, adems de insomnio,
irritabilidad, irritaciones gstricas y
temblores.
Antidiarreicos: tambin reducen
secreciones y provocan
resecamiento de las mucosas.
Diurticos: provocan reduccin de
secreciones, un moco viscoso y
carraspeo persistente.
Vitamina C: en altas dosis puede
provocar resecamiento del tracto
vocal.
Hormonas: podemos causar
profundas modificaciones de la
cualidad vocal produciendo
virilizacin de la voz.
Tranquilizantes, calmantes e
inductores del sueo: podemos
interferir en el control neural en la
produccin de la voz hablada,
alterando el control de la emisin y
el ritmo.
La conducta fonoaudiolgica explora
el efecto vocal de los medicamentos
prescritos por el mdico, procurando
contrabalancear el impacto negativo,
por medio de hidratacin y de ejercicios
especficos. Por otro lado, una
automedicacin puede representar un
riesgo de enormes dimensiones,
debiendo orientar al paciente que
abandone tal prctica, tan comn en la
sociedad brasilera. Por ejemplos
muchos pacientes toman
indiscriminadamente una o dos
aspirinas diarias, porque se enteraron
de los efectos positivos que deja en la
sangre; se sabe que el cido
acetilsaliclico puede promover la
hemorragia de tejidos, podemos
provocar hemorragias submucosas en
el pliegue vocal, lceras de contacto o
pequeos sangramientos, adems de
ser causa conocida de irritacin
gstrica y lceras. Otra situacin
bastante comn en aristas, actores o
cantantes, que se inyectan corticoides
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en una cuadro agudo, que
desencadena el hbito de inyecciones
mensuales, o frente a cada mnima
alteracin vocal, que puede provocar
daos irreversibles en la laringe,
inclusive produciendo atrofia de la
mucosa de los pliegues vocales. El
paciente debe interrumpir la
automedicacin y procurar un mdico.
Es importante que el fonoaudilogo
conozca los efectos de los
medicamentos en la calidad vocal para
que pueda orientar a su paciente
adecuadamente.
Hbitos vocales inadecuados:
carraspear, toser, gritar o susurrar
Hay un sin nmero hbitos inadecuados,
de los que podemos detectar un uso
frecuente de carraspeo, tos, gritar o
susurrar. Carraspear y toser constante son
hbitos generalmente encontrados en
individuos con problemas de voz. Los
hbitos inadecuados pueden contribuir en
el aparecimiento de alteraciones en el
pliegue vocal por causa de friccin que
provoca irritacin y descamacin de tejido.
Cuando la secrecin y la necesidad de
eliminarla persisten, el fonoaudilogo
puede recomendar al paciente que inspire
profundamente por la nariz y degluta luego,
ayudando a la secrecin del rea vibratoria
de los pliegues vocales. El carraspeo
persistente y el moco viscoso son seales
de hidratacin insuficiente, para la cual
nada mejor que hacer una respiracin
natural, en otras palabras, crear el hbito
de ingesta de agua y de mecanismos de
hidratacin citados anteriormente.
Cuando los hbitos de gritar
constantemente o utilizar voz susurrada en
emisin habitual, debera orientar al
paciente que estas emisiones las
efectuaran eventualmente, en situaciones
donde son especficamente requeridas.
Gritar constantemente favorece el
aparecimiento de lesiones de masa, y
hablar susurrado puede parecer
absolutamente inocuo, tambin debe ser
evitado, porque generalmente representan
un esfuerzo mayor que lo necesario para la
produccin natural de la voz. Es
aconsejable que se mantenga una
intensidad vocal en un nivel moderado,
modulada dentro de una extensin
fonatoria media, de acuerdo con la
situacin o el contexto de comunicacin.
Habla en una fuerte intensidad bajo ruido
ambiental excesivo tambin debe ser
puntuada con el paciente una vez que est
constituido un hbito constante y
desapercibido.
Aire acondicionado:
El lmite de resistencia al aire
acondicionado es individual, mas, de modo
general, ocurre una agresin a la mucosa
del pliegue vocal, por un enfriamiento del
aire y acompaado de una reduccin de
unidad de aire, que provoca resecamiento
del tracto vocal, induciendo a una
produccin vocal con mayor tensin y
esfuerzo.
Medidas como colocar baldes de agua
o plantas acuticas en ambientes con aire
acondicionado son ineficaces, una vez que
se ha evaporado el agua la temperatura
ambiental baja mucho, aunque puede traer
alguna confortacin psicolgica. El uso de
aire acondicionado es inevitable, como los
edificios de oficinas o los carros en
grandes ciudades, aconsejando que los
aparatos sean regulados y los filtros sean
limpiados peridicamente, y que el ingreso
de agua en la temperatura ambiente sea
aumentada. Algunos individuos que
inicialmente presentaban impacto vocal
negativo, en ambientes de aire
acondicionado, desarrollan resistencia a
este tipo de tratamiento del aire, asociado
con el uso de hidratacin.
La calefaccin o la estufa provocan el
mismo efecto de resecamiento. En este
caso, pequeos contenedores con agua
pueden auxiliar la mejora de humedad
relativa de aire, adems de la hidratacin
oral.
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Alimentacin inadecuada
Los alimentos pesados y con muchos
condimentos lentifican la digestin y
dificultan el movimiento libre del msculo
diafragmtico, esencial para la respiracin.
Gran parte de nuestra energa corporal
pasa a ser utilizada en el proceso
digestivo, por tanto, la funcin vocal es
perjudicada. Adems de esto, el exceso de
condimentos favorece al reflujo
gastroesofgico, principalmente la ingesta
nocturna, podemos ocasionar irritacin de
la mucosa de los pliegues vocales y el
aparecimiento de lesiones en la regin
posterior de la laringe.
Debe orientar al paciente para ingerir
alimentos livianos, frutas y verduras bien
masticadas, y adems los nutrientes
adecuados que ofrecen, relajan la
musculatura de la mandbula, de la lengua
y de la faringe, mejorando la diccin y
dando sensacin liviana al cuerpo. Sugiere
evitar chocolate, leche y derivados antes
del uso intenso de la voz, porque estos
alimentos aumentan la secrecin de moco
en el tracto vocal, perjudicando la
resonancia e induciendo la produccin del
carraspeo. Bebidas gaseosas favorecen la
flatulencia, perjudicando el control de la
voz; por tanto, debieran ser evitadas.
Ahora se debe tambin evitar acostarse
despus de las comidas, reservndose un
intervalo de 2 horas 30 minutos a 3 horas
antes de hacerlo.
Varias pastillas y spray locales pueden
atenuar sensaciones desagradables, sin
embargo terminar enmascarando el dolor
del esfuerzo vocal, perjudicando an ms
el estado de las mucosas.
Los jugos ctricos, particularmente de
naranja y limn, ayudan a la absorcin de
secrecin, pero deben ser consumidos en
exceso para evitar el reflujo
gastroesofgico.
Bebidas y alimentos muy helados
pueden ser perjudiciales por el choque
trmico que causa una descarga inmediata
de moco y edema en los pliegues vocales;
sin embargo, algunas personas son ms
sensibles que otras, lo que debe ser
considerado. De esta forma los primeros
golpes helados deber ser mantenidos en la
boca por algunos segundos antes de ser
deglutidos, evitando el brusco cambio de
temperatura en los pliegues vocales.
Vestuario inadecuado
El vestuario puede interferir de tres
modos negativos en la produccin de la
voz: por compresin, por produccin de
alergias y por favorecimiento de una
postura inadecuada.
La compresin de la regin del pecho y
abdominal son causas de tensin vocal;
por eso, deben ser escogidas ropas
livianas y delgadas, que permitan un
movimiento libre del cuerpo. Recomiendan
el uso de accesorios de pecho y de cintura.
Algunos individuos tiene alergia a
determinadas fibras, jabones y detergentes
empleados en el lavado de la ropa tambin
puede provocar reacciones alrgicas en la
piel, con manifestaciones en la mucosa
respiratoria.
Una postura corporal inadecuada
tambin favorece una produccin vocal
alterada... Por eso los zapatos deben ser
preferencialmente bajos y de material
natural, como el cuero. Zapatos altos
provocan una postura tensa para mantener
el cuerpo erecto, consecuentemente
entorpecen la postura corporal,
particularmente al diafragma, dificultando
la emisin.
Deportes
Algunos deportes favorecen ms a la
produccin vocal que otros. La natacin y
el caminar son ms indicados, activan la
circulacin y el cuerpo como un todo,
mejorando la respiracin. Los ejercicios
contraindicados son aquellos que exigen
movimientos violentos y concentran la
tensin muscular en la regin del pecho,
espalda, los hombros y el trax y acaban
por aumentar la presin en la laringe,
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favoreciendo una produccin vocal
comprimida y tensa. Algunos son: boxeo,
tenis, voleibol, y pesas.
Deben orientar al paciente para realizar
ejercicios de elongacin, que favorezcan la
flexibilidad y el control de la musculatura
corporal.
Los ejercicios de esfuerzo muscular no
deben ser realizados de modo asociado a
la produccin de la voz y el habla, o el
canto, como ocurre en muchas academias
de gimnasias, provocando una sobrecarga
en el aparato fonador.
El productor de la academia o el
profesional de alto riesgo vocal, pueden
dar las instrucciones de los ejercicios en
cuanto los realiza, generalmente teniendo
que elevar la voz compitiendo con una
msica de elevada intensidad. Se sugiere
que primero explique con palabras lo que
hacer, de preferencia con un volumen
musical bajo, demostrando los ejercicios
fsicamente y dando el ritmo por medio de
palmas o pitadas. De esta forma, la voz no
se usa cuando se ejecutan las maniobras
fsicas.
Alteracin hormonal
La influencia de las hormonas en
nuestra voz es inevitable, aunque complejo
y no totalmente comprendido. Nuestra voz
cambia durante toda la vida y las
hormonas tienen gran participacin en este
cambio.
La voz de crianza a la muda en la
adolescencia, est ms acentuado en los
jvenes, de alrededor 13 aos 6 meses.
Esta muda, llamada muda vocal ocurre en
funcin del crecimiento de nuestra laringe.
Problemas relacionados con la muda vocal
pueden ser iniciados por una alteracin en
el crecimiento o pueden estar relacionados
a factores emocionales.
Durante la menopausia, que caen las
hormonas femeninas podr producir una
voz ms grave en las mujeres. Los
hombres de la tercera edad sufren una
tendencia a presentar un aumento de la
frecuencia fundamental. Individuos en
buena forma fsica, o que poseen voces
entrenadas, presentan tendencia a
mantener sus voces joviales y saludables.
Disturbios vocales tambin pueden ser
observados de forma repetida en el
perodo pre-menstrual, en los primeros
das de la menstruacin, la gestacin y
mediante el uso de pastillas
anticonceptivas. Las pastillas
anticonceptivas generalmente te elevan la
dosis de progesterona y, aunque
generalmente, no producen efectos
virilizantez en la voz, algunas mujeres
refieren alteraciones vocales temporales
con su uso.
Mujeres que presentan tensin pre-
menstrual demostraron mayor probabilidad
de presentar signos vocales relacionados
con el ciclo menstrual, tales como: discreto
ronquido, voz gruesa, cansancio vocal o
prdida de potencia vocal, en
consecuencia de edema y alteraciones
hormonales.
Al final de la gestacin o en los
primeros das despus del parto, es comn
encontrar incoordinacin respiratoria. Una
voz ms grave, ronca, cansada y con
tiempos de emisin acortados puede ser
encontrado. Mujeres que usan la voz
profesionalmente deben organizar su
agenda para respetar ese periodo de
limitacin vocal.
Como en todas esas situaciones de
desequilibrio hormonal ocurre una
reduccin de la eficiencia vocal, es
necesario que el paciente sea orientado
sobre las limitaciones de su uso y procure
controlar el uso de la voz, evitando
emisiones continuas por largos periodos.
Falta de reposo adecuado
La energa necesaria para colocar a las
cuerdas vocales en vibracin y producir el
habla muy fuerte, puede ocurrir fatiga vocal
despus de su uso excesivo de la voz o el
uso de grandes intensidades. La fatiga
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puede ser tan intensa que puede incluir un
cansancio corporal.
Generalmente, despus de una noche
bien dormida, los sntomas de fatiga vocal
desaparecen y al da siguiente la voz
retorna a las condiciones normales. Una
mala noche puede traer una voz ronca,
dbil y con soplosidad durante la maana.
Se recomienda reposo adecuado,
principalmente en el caso de un uso
intenso de la voz al da siguiente.
Ms all del reposo corporal, debemos
considerar un reposo vocal. Despus de un
uso intenso de la voz, es ideal un periodo
de descanso o de uso limitado, con la
misma duracin en el cual la voz fue
utilizada. Se recomienda un uso de la voz
relativo, en otras palabras, restringir el
habla y evitar las fuertes intensidades.
Un reposo vocal absoluto pasa a ser
obligatorio en situaciones muy especiales,
como las laringitis agudas infecciosas,
donde la produccin vocal es muy
dolorosa, en los cuadros gripales severos y
en los post operatorios de las lesiones de
laringe. Puede tambin ser empleado, de
modo absoluto o modificado, por medio de
emisiones de bajas intensidades, frases
cortas y periodos de descanso vocal,
despus de situaciones de abuso, con el
fin de favorecer una recuperacin rpida
de la mucosa larngea.
Es importante recordar que el reposo
vocal y el tratamiento de voz son indicados
en situaciones especiales. El tratamiento
vocal incluye todo un proceso de cambio
del comportamiento vocal y de aprendizaje
de tcnicas correctas de emisin.
El uso correcto de la voz, sin abusos
frecuentes, es una mejor garanta para su
salud vocal. Comportamientos vocales
negativos llamados abuso y mal uso de la
voz, colocan en riesgo la integridad vocal.
El fonoaudilogo debe saber identificar y
diferencias los comportamientos abusivos
de aquellos de mal uso vocal.
Las normas de higiene vocal deben ser
seguidas por todos y particularmente por
aquellos que utilizan la voz en sus
profesiones o que presentan tendencias a
alteraciones de la voz. Es muy importante
recordar que el paciente no es un
especialista en voz y que hechos muy
simples para nosotros puede ser
totalmente desconocidos para ellos. La
orientacin, por tanto, debe ser
considerada un verdadero asesoramiento
vocal. El tratamiento de algunas disfonas,
principalmente aquellas que estn
relacionadas con profesiones donde
utilicen la voz, depende en gran parte de
un asesoramiento vocal bien realizado.
El cuadro 13-2 presenta una lista de
abusos vocales o de otros abusos con
impactos negativos en la produccin de la
voz, generalmente observados en la
atencin fonoaudiolgica. La columna de la
derecha presenta sugerencias de control o
soluciones a esas situaciones, que deben
ser exploradas individualmente con
pacientes disfnico o con sujetos que
utilizan la voz profesionalmente. Otras
soluciones pueden ser encontradas con
ayuda del propio paciente, analizando las
ocurrencias especficas del abuso, las
situaciones y los motivos por los cuales
aparece.
Psicodinmica Vocal
La evaluacin de la psicodinmica
vocal y la descripcin del impacto
psicolgico producido por la calidad vocal
del individuo, considerando desde los
aspectos fonatorio, propiamente dichos,
hasta elementos de velocidad y de ritmo
del habla. El estudio clsico de Moses
(1948,1954) es la gua principal de
orientacin para este anlisis. El trabajo de
la psicodinmica vocal consiste en utilizar
la interpretacin obtenida en la evaluacin
y aprovechar esos datos para desarrollar a
conciencia del paciente sobre sus propios
patrones de comunicacin y como estos
interfieren en el juicio que el interlocutor
hace del hablante. Por lo tanto, el objetivo
del trabajo de la psicodinmica vocal es
llevar al individuo a reconocer los
elementos de su calidad vocal que fueron
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condicionados durante su vida y que
producen impactos especficos, a veces,
independientes del mensaje. Por medio de
la conciencia de estos factores, el
paciente podr realizar los cambios
necesarios hasta redescubrir una
expresin vocal espontnea y ms
adecuada a la persona que es hoy. Por lo
tanto, el trabajo de la psicodinmica vocal,
actualiza la comunicacin del individuo,
reduciendo las fallas de la transmisin del
mensaje por el uso de parmetros
inadecuados.
Con el desarrollo del trabajo de la
psicodinmica vocal, el paciente al estar
consciente de la informacin que contiene
su calidad vocal evala los efectos de
diversos parmetros (calidad vocal,
frecuencia, intensidad, resonancia, etc.)
producidos por el oyente. As mismo, el
paciente comprende que aunque haya
nacido con determinadas caractersticas
anatmicas que favorecen la produccin
de un cierto tipo de voz, a lo largo de su
vida va formando una identidad vocal, a
partir de su historia personal y de la
manera en que se comunica con los otros.
Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la produccin de la voz, con las
principales sugerencias de control, reduccin o modificacin.
Hablar con fuertes intensidades (hablar
fuerte)
Hablar durante mucho tiempo
Hablar muy agudo (muy fino)
Hablar muy grave (muy grueso)
Hablar susurrando
Hablar con los dientes cerrados
Hablar con esfuerzo
Hablar sin respirar
Utilizar el aire hasta el final
Hablar demasiado rpido
Tal configuracin de parmetros puede no
ser la conveniente en el presente
momento.
Algunas personas tienen una
imagen relativamente fiel sobre su voz y el
impacto que esta ejerce sobre el oyente.
Otras nunca se han detenido para pensar
en el asunto y en observar la reaccin de
los otros sobre su modo de comunicarse.
De cualquier forma, conscientes o no,
influenciamos a otros con nuestras voces y
somos influenciados por las voces de las
personas con quien contactamos.
El trabajo de la psicodinmica vocal
deber ser realizado de forma cuidadosa,
con la misma precaucin con la cul ha
sido realizada la evaluacin de la
psicodinmica vocal, considerando todos
los aspectos de la comunicacin del
paciente y no solo un parmetro aislado,
de ocurrencia eventual. Las principales
relaciones de psicodinmicas de diferentes
parmetros vocales son apuntadas en
otras publicaciones (Behlau & Pontes,
1995; Behlau, 2001).
Reducir la intensidad al hablar.
Introducir pequeos intervalos de reposo vocal, usar
fonacin fluida o modular la frecuencia
Procurar hablar en frecuencias ms graves
Procurar elevar las frecuencias al hablar
Aumentar las intensidades de emisin, sonorizando
siempre la voz
Abrir la boca y articular bien los sonidos
Soltar la emisin y mantener una sensacin de
relajacin mientras se habla
Hacer pausas respiratorias constantes y utilizar el
final del aire
Hacer frases ms cortas y aumentar el nmero de
recargas respiratorias.
Desarrollar una velocidad variada, reducir la
velocidad por el prolongamiento de las vocales
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Hablar al mismo tiempo que otros
Hablar mucho tiempo sin hidratarse
Hablar sin descansar
Articular exageradamente las palabras
Hablar mucho por telfono
Hablar mucho al aire libre
Hablar mucho en el auto, metro o bus
Aclararse la garganta constantemente
Toser demasiado
Rer demasiado
Llorar demasiado
Gritar demasiado
Trabajar en un ambiente ruidoso
Vivir en un ambiente familiar ruidoso
Vivir con personas con problemas de audicin
o comunicacin
Tener la radio o la televisin mientras se
habla, cuando se hacen las tareas con los
nios, en las reuniones familiares o cuando se
habla por telfono
Imitar voces de otros o sonidos
Usar la voz en posturas corporales
inadecuadas
Hablar o gritar mientras se practican deportes
Frecuentar competencias deportivas
Participar de grupos religiosos con uso
intensivo de la voz
Hablar durante crisis alrgicas
Usar la voz normal mientras se est resfriado
Tomar poco agua
Usar aire acondicionado
Vivir en ciudades con aire muy seco
Respetar cambio de turno entre interlocutores,
aguardar su turno para hablar
Habituarse a ingerir lquidos
Hacer pequeas pausas durante una exposicin
vocal larga e hidratarse
Reducir el patrn exagerado
Restringir la duracin de las llamadas
Usar frases cortar y evitar los excesos
Evitar conversaciones largas en esas situaciones
Concientizarse sobre este hbito y reducirlo,
hidratarse, respirar y deglutir con fuerza para mover
la secrecin
Procurar visitar al mdico, identificar y tratar la
causa, si es emocional, tratar de controlarla
Evitar fuertes intensidades y una risa tensa
Evitar fuertes intensidades y una emisin con rabia
durante el llanto
Controlar la intensidad, solo utilizarlo en situaciones
de emergencia, usar gestos, silbidos y opciones
similares
Mejorar condiciones acsticas, si es posible
cerrando puertas y ventanas, reducir el uso continuo
del habla en algunas situaciones, usar seales
vocales kinestsicas
Desarrollar hbitos de una comunicacin saludable,
concientizar a los otros
No gritar, desarrollar buena articulacin, usar frases
cortas y mensajes claros
Valorizar esos momentos, desligndose del ruido o
sonido
Asegurarse de que no exista un abuso vocal
importante durante la imitacin
Controlar la postura, manteniendo la columna recta
y el cuerpo libre de tensiones
Limitar el uso de la voz a lo esencial
Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades
No gritar, manifestar su devocin por medio de
vocalizaciones o el canto
Reducir el uso de la voz en esas situaciones,
hidratarse adecuadamente
Restringir el uso, cuidarse
Aumentar habitualmente la ingesta de lquidos
Aumentar la hidratacin y verificar las condiciones
de limpieza del filtro
Aumentar la hidratacin
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Vivir en ciudades con mucha contaminacin
Permanecer un ambientes polvorientos, con
poca ventilacin
Exponerse a cambios bruscos de
temperaturas
Tomar bebidas heladas constantemente
Tomar caf o t en exceso
Comer alimentos grasos o con excesivo
condimento
Consumir chocolate en exceso
Fumar
Vivir en un ambiente de fumadores
Tomar bebidas alcohlicas destiladas
Usar drogas
Automedicarse
Dormir poco
Cantar demasiado
Cantar fuera de su extensin vocal
Cantar con varias voces
Usar ropas apretadas en la regin del cuello,
trax y cintura
Presentar acides constante, mala digestin o
reflujo gastroesofgico
Tener vida social intensa y constante
Vivir sobre estrs constante
Como ejemplos podemos nombrar que
conversaciones en situaciones de alegra,
son acompaadas de tonos ms agudos,
palabras y frases con mayor nfasis y
mayor gama tonal. Por otro lado, la tristeza
Aumentar la hidratacin, respirar por la nariz
siempre que sea posible
Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de
limpieza de la ventilacin; usar mascarillas en las
situaciones ms drsticas
Abrigarse adecuadamente, hidratarse.
Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en
la boca antes de tragar
Controlar el exceso de cafena, hidratarse, sustituir
el t por frutas
Evitarlos, desarrollar hbitos alimenticios ms
saludables
Reducir el consumo de estos alimentos
Terminar definitivamente con estos hbitos, si es
imposible, reducir el consumo
Solicitar que no se fume en su presencia,
principalmente en ese cuarto, definir los lugares
donde est permitido para fumar
Reducir el consumo e hidratarse mas
Interrumpir definitivamente el consumo, no hay
negociacin
Nunca automedicarse, las consecuencias pueden
ser enormes
Establecer una rutina que incluya un mnimo de 7
horas de reposo
Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz,
hidratarse, no cantar cuando no se est preparado y
reposar la voz
Conversar con su profesor de tcnica vocal, evitar
forzar la voz
Limitarse a cantarse con su voz
Utilizar la ropa de tamao correcto
Procurar ver a su mdico, cuidar la alimentacin
Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz
en exceso en ambientes negativos
Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias
rpidas y directas de control y reduccin de tensin
y la melancola son siempre transmitidas
en tonos ms graves e intensidades
reducidas. En cuanto a los aspectos de la
personalidad, individuos autoritarios, por
ejemplo, tienden a usar voces de
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frecuencias ms graves que individuos
frgiles o sumisos; de modo semejante,
personas extrovertidas generalmente usan
mayor intensidad vocal que las
introvertidas.
El trabajo fonoaudiolgico de
psicodinmica implica la identificacin por
parte del paciente del impacto causado por
el desvo vocal presentado. Se le solicita al
paciente que trate de describir su
percepcin y la percepcin de los otros
frente a su voz, identificando los aspectos
positivos y negativos de la psicodinmica.
Esta tarea no es siempre fcil para el
paciente disfnico y, siendo as, se pueden
entregar varias estrategias para auxiliar
este proceso. Por ejemplo, se le puede
solicitar al paciente que escriba nombres
de personas pblicas con voces que le
gusta, as como seleccionar las voces que
no le gustan, trabajando sobre el impacto
psicodinmico de las voces de los
individuos seleccionados. Este ejercicio
hace que el individuo perciba de forma
ms directa, como ciertas caractersticas
del cuerpo, de la personalidad, de la
profesin. De las situaciones y del contexto
del discurso se manifiestan en los
diferentes parmetros vocales. Otra
estrategia interesante es pedir al paciente
que identifique cuantas voces diferentes el
usa en su da a da, por ejemplo: en la
casa, en el trabajo, con sus subordinados,
con figuras de autoridad, en diferentes
situaciones, dando nombre a esas voces
(voz de padre, voz de jefe, voz de
autoridad, voz de cansancio, etc.) en estos
ejemplos es posible explorar, junto al
paciente, las diferentes cualidades vocales
que todos presentamos y el impacto
especfico causado por cada una de ellas,
pudindose comprender mejor las
diferentes funciones vocales del individuo,
tornndose ms claro lo que incomoda y
las caractersticas vocales que debieran
ser modificadas en la terapia.
El trabajo de la psicodinmica vocal puede
ser ayudado adems por el anlisis de los
diez trminos relativos de seleccin de voz
del paciente, escogidos por el mismo.
Boone (1991) propone una lista de cien
palabras descriptivas de atributos vocales,
presentadas en orden alfabtico, que fue
adaptada a la lengua portuguesa y
ampliada a 172 trminos por los
participantes del Clube do Livro da Voz do
CEV, publicada por Behlau y Pontes
(1995). En esta adaptacin, nuevos
trminos fueron introducidos a partir de los
registros mdicos de los pacientes
disfnicos y los testimonios de las
impresiones personales y de otros sobre
sus voces. En este abordaje el paciente
debe seleccionar diez trminos que se
refieran a su propia voz, sealando de
acuerdo a su juicio personal, cuales
considera positivos y cuales negativos,
para reflexionar con el terapeuta. Una
variante de este anlisis es solicitar que el
paciente seale cuales son los trminos
que representan como le gustara que
fuese su voz, o sea, su fantasa vocal. Este
ejercicio siempre ofrece un material rico
para el trabajo psicodinmico,
evidenciando la percepcin del individuo
sobre el impacto de sus emisiones, sobre
sus posibilidades y limitaciones vocales,
adems de ayudar a los individuos que
tienen dificultades para lidiar con
problemas emocionales. La adaptacin de
la lista de Boone (1991) se encuentra en el
Cuadro 13-3. Corresponde resaltar que la
lectura de la psicodinmica del paciente
debe ser realizada considerando todos los
aspectos de la comunicacin, inclusive la
situacin de contexto del discurso. Los
datos de la psicodinmica vocal dependen
de patrones sociales, culturales y del
sistema de valores individuales y, luego,
tanto la lectura vocal como el trabajo de la
psicodinmica no deben considerar ningn
aspecto de forma aislada.
ENTRENAMIENTO VOCAL
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Por entrenamiento vocal se entiende la
realizacin de ejercicios seleccionados
para fijar los ajustes motores necesarios
para reestructurar los patrones de fonacin
alterados, para mejorar las estrategias
musculares, para actuar sobre las
interacciones entre fuente y filtro del tracto
vocal y para demostrar al paciente las
numerables posibilidades de ajustes
motores en la produccin vocal.
Los ejercicios son solo sugerencias de
trabajo que enfatizan y privilegian
determinados parmetros vocales; la voz,
sin embargo, es un todo y cualquier
divisin es siempre una simplificacin
didctica. Adems, la voz es un producto
mecnico solo en su produccin muscular;
hay un proceso existencial complejo
relacionado a la produccin del sonido, que
acta antes, durante y despus de la
emisin vocal.
El entrenamiento vocal est compuesto por
numerosos abordajes, algunas de las se
enfocan en las cualidades vocales como
un todo las llamadas tcnicas
universales, y otras favorecen cambios
larngeos especficos. Las tcnicas
universales pueden ser aplicadas en casi
todos los pacientes, mejoran globalmente
la produccin global y ocupan buena parte
de nuestra terapia; las tcnicas especficas
dependen en gran parte de la evaluacin
otorrinolaringolgica dirigida a fonoterapia
y objetivan el trabajo de grupos musculares
especficos. Consideradas las cuestiones
relativas al comportamiento vocal, el uso
de pruebas teraputicas tambin
contribuye de forma significativa en la
ayuda de la seleccin de abordajes
adecuados para el paciente. El uso de
pruebas teraputicas en la rutina clnica es
una estrategia directa activa y practica en
su propio tratamiento.
Prueba teraputica puede ser definida
como un test realizado con un determinado
recurso para observar una probable
alteracin en la voz y las sensaciones
relacionadas con su produccin. Pueden
ser consideradas pruebas teraputicas
todas y cualquier maniobra, tcnica,
ejercicio, abordaje o modificaciones de
comportamiento empleados para explorar
la respuesta vocal del paciente. Las
pruebas teraputicas deben ser
registradas, de preferencia en grabaciones
de audio (mini-disc, CD-ROM) o en video,
siendo muchas veces realizadas durante la
endoscopia del paciente, lo que debe ser
grabado para para el anlisis detallado a
posteriori. Se solicita que el paciente emita
una vocal prolongada y, cuando es posible,
contar nmeros del 1 al 10; realizndose,
entonces, el ejercicio correspondiente a la
tcnica seleccionada, de 1 a 3 minutos;
repita la grabacin del mismo material de
discurso y compare tanto el registro como
las impresiones del paciente.
Pueden ser utilizadas como pruebas
teraputicas del diagnstico las propias
tcnicas de entrenamiento vocal que
despus sern utilizadas como ejercicios
de terapia, ms all de la produccin vocal
de diferentes registros, variaciones de
frecuencia e intensidad, modulacin vocal
y tareas no fonatorias de laringe, como
pruebas de respiracin y de deglucin y
tareas reflejas como toz, llanto y risa.
Una prueba teraputica puede ser positiva,
negativa o neutra, siendo considerada
positiva cuando ocurre reduccin de la
disfona, o mayor facilidad de la emisin a
pesar de un aparente empeoramiento de la
calidad vocal, que ocurre en los casos en
que la tcnica entregada en la prueba
teraputica elimina los mecanismos
compensatorios que enmascaran la real
produccin de la voz. En esta situacin, a
pesar de que la voz se presenta
cualitativamente ms disfnica despus de
la prueba, el paciente refiere mayor
facilidad al hablar, o indica que la
produccin est siendo generada con
mayor confort y alivio. Si la voz permanece
igual, y no hay reduccin de las discinesias
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asociadas, la prueba teraputica se Las pruebas teraputicas, ms all de

considera neutra, o sea, el enfoque
entregado no debe ser utilizado, por lo
menos no en aquel momento.
ayudar a definir una conducta de
tratamiento, puede contribuir en la decisin
diagnstica transformndose en pruebas
de diagnstico (Behlau, Gonalves &
Pontes, 1991)

Cuadro 13-3 trminos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.

Seale con un crculo por lo menos 10 (diez) palabras relacionadas a su voz

Abierta Constreida Gruesa Perforada
Adecuada Convincente Gutural Pobre
Afectada Cortante Harmoniosa Poderosa
Agitada Crepitante Hueca Pulida
Agradable Cruel Inmadura Puntuda
Agresiva Chata Imponente Potente
Aguda Chillona Impotente Plateada
Afeminada Dbil Inadecuada Perezosa
Alegre Desafinada Inaudible Profunda
Alta Desagradable Incisiva Quebrada
Amable Descontrolada Inconfundible Quemada
Amenazadora Deteriorada Inexpresiva Rayada
Animada Dirigente Infantil Radiante
Antiptica Dcil Infantilizada Rpida
Apagada Dorada Insegura Rara
Apretada Dura Inestable Raspada
Arrogante Dulce Instrumental Redonda
Artificial Encantadora Irregular Relajada
spera Encubierta Irritante Resonante
Autentica Efervescente Jovial Rica
Autoritaria Enojada Lena Ronca
Aterciopelada Entrecortada Leve Ruda
Baja Estable Limitada Ruidosa
Buena Estrangulada Limpia Ruin
Bonita Estresada Lisa Seca
Blanca Estridente Llorosa Sedosa
Blancuzca Expresiva Madura Seductora
Brillante Falsa Masculina Sexy
Bruta Fea Melodiosa Simptica
Cansada Femenina Melosa Silbada
Clara Fina Metlica Sofisticada
Colorida Fluctuante Meticulosa Sorda
Clida Forzada Montona Suelta
Con color Fuerte Muerta Suave
Comprimida Frgil Nasal Sumisa
Comn Fra Ofensiva Sucia
Confinante Fnebre Oscilante Temida
Conflictiva Gangosa Oscura Temerosa
Gustosa Pastosa Tensa
Grande Pequea Tmida
Grave Pesada Transparente
Grito Trmula
Triste
Vieja
Vigorosa
Velada
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Transcriba las seleccionadas y comente:

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ABORDAJE DE ENTRENAMIENTO Muchos de esos aspectos pueden ser

VOCAL Y SUS APLICACIONES:
MTODOS, SECUENCIAS, TCNICAS Y
EJERCICIOS
Los enfoques del entrenamiento vocal se
presentan habitualmente como una serie
de ejercicios con finalidades especficas,
ya sea para contribuir en el cambio del
resultado vocal o favorecer un nuevo
ajuste muscular.
Antes de la presentacin de los diversos
mtodos de tratamiento para las disfonas
es importante comprender la prctica del
entrenamiento vocal, sus diversos
aspectos, y saber que es uno de los
aspectos ms raramente abordados en
textos de esta rea, a pesar de representar
uno de los puntos ms discutidos en
supervisin clnica.
Prctica del entrenamiento vocal
El entrenamiento vocal es apenas una
parte del proceso de rehabilitacin de un
individuo, sin embargo, es una prctica
esencial que requiere del conocimiento de
mtodos, de secuencias, de las tcnicas y
los ejercicios relacionados, para su
administracin concientizada y racional. El
objetivo de esta seccin es discutir algunas
de las principales preguntas que deben ser
consideradas en la elaboracin del
entrenamiento vocal.
Exploraremos, a continuacin, los
siguientes aspectos: a. Criterios de
seleccin de ejercicios, b. Frecuencia de la
terapia de ejercicios, c. Importancia de la
correccin y de la actualizacin de las
tcnicas, d. Identificacin de la limitacin o
fracaso teraputico, e. Influencia de la
relacin paciente-clnico en el proceso
teraputico.
analizados o predeterminados, sin
embargo ninguna informacin sustituye el
conocimiento y la experiencia de un clnico.
La experiencia clnica y las preferencias
individuales pueden acrecentar otras
observaciones, de esta forma en el
tratamiento de estos tems, estamos
apenas expuestos a una determinada
realidad clnica, que seguramente no es
representativa de la experiencia comn. No
existe una norma de frecuencia o de
seleccin de ejercicios, por lo tanto aliar el
conocimiento, racionalidad, experiencia, en
general garantiza un planeamiento
teraputico adecuado.
Criterios de seleccin del abordaje
Los criterios de seleccin del abordaje son
altamente individuales, pudindose
considerar algunos aspectos bsicos, tales
como diagnstico y evaluacin del caso, el
objetivo de la terapia, la eficiencia conocida
de la tcnica seleccionada, las
caractersticas de la personalidad del
individuo, y la familiaridad del terapeuta
con el mtodo o tcnica en cuestin.
En cuanto a la evaluacin el caso, el
diagnstico mdico y la evaluacin
fonoaudiolgica son fundamentales en la
definicin del programa de rehabilitacin.
Por ejemplo, Si el diagnstico incluye una
mucosa excesivamente rgida y tensa, se
deber dar nfasis en ejercicios que
liberan la mucosa, como la tcnica de
vibracin; en los casos de lesin de masa,
uno de los focos principales ser la
reduccin de la friccin sobre la lesin y su
reabsorcin, pudiendo utilizarse las
tcnicas de sonidos nasales. Si el
diagnstico mdico es de hiatus gltico,
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dependiendo del tipo, el objetivo ser
estimular la vibracin de la mucosa para
ayudar el cierre gltico, o dependiendo del
diagnstico etiolgico, debern ser
incluidos ejercicios de mayor esfuerzo
vocal para facilitar la aposicin de los
pliegues vocales. En caso de tensin
excesiva del aparato fonador o de
mecanismos compensatorios negativos,
tambin el abordaje seleccionado deber
enfatizar la mejora de estos aspectos.
De esta forma, el diagnstico mdico,
aislado y exclusivamente, va a definir el
abordaje fonoaudiolgico. Un mismo
diagnstico mdico podr llevar a caminos
diferentes, porque el comportamiento
vocal, las compensaciones musculares y
los aspectos asociados al cuadro principal,
pueden requerir decisiones teraputicas
diferentes, que inclusive pueden ser
modificadas en el transcurso del
tratamiento.
Por ejemplo, dos pacientes con el mismo
diagnstico mdico de ndulo vocal
pueden presentar dos evaluaciones
fonoaudiolgicas diferentes, una de ellas
con voz ms aguda por predominancia de
la tensin larngea y bloqueo articulatorio,
mientras la otra puede presentar una voz
ms grave, por la gran masa del ndulo
con un ataque vocal duro e incoordinacin
fono respiratoria. Ciertamente ambos sern
beneficiados con ejercicios vibratorios,
pero habr variaciones en los dems
ejercicios en funcin de las diferentes
manifestaciones. Si en ste ltimo caso
tuviramos la informacin adicional de la
presencia de contraccin larngea
supragltica mediana, esto es
determinante para la seleccin de la
terapia. Por lo tanto, relacionar las
alteraciones encontradas con la probable
accin de una determinada tcnica es
esencial.
Otro aspecto es que seguramente la
terapia de voz no ofrece resultados
similares para disfonas de diferente
etiologa, a pesar de esto, an no se sabe
hasta qu punto la etiologa influencia en la
efectividad de la terapia fonatoria (Colton
&Casper, 1996). Sin embargo, la
experiencia clnica demuestra que no se
obtienen los mismos resultados para
ndulos y quistes, dos lesiones de la
lmina propia, y para hiatos fusiformes de
naturaleza funcional y estructural tampoco,
aunque ambas presenten una falta de
cierre gltico con la misma imagen de
configuracin larngea.
En cuanto al objetivo de la terapia se debe
procurar separar la expectativa del
paciente de los objetivos del pronstico del
terapeuta, que no siempre coinciden.
Por lo tanto, evaluar el impacto de la
disfona por la percepcin del propio
paciente, por medio de un protocolo como
QV o IDV (Belhau, 2001) va a ser bastante
til. El terapeuta debe desenvolverse de
manera sensible para comprender los
anhelos del paciente, Por ejemplo, un
paciente puede estar interesado en
obtener mayor confort fonatorio y reducir la
fatiga vocal, mientras el terapeuta puede
que est ms preocupado en desarrollar
una mejor calidad vocal. En muchos casos,
las limitaciones en cuanto al pronstico se
deben a aspectos anatmicos que
difcilmente pueden ser totalmente
compensados, como en casos de
cordectomas o retraccin de mucosa. Es
importante que el paciente este consciente
del impacto vocal de determinados cuadros
etiolgicos y los lmites teraputicos. Este
esclarecimiento puede evitar que el
paciente desarrolle expectativas muy altas
en relacin al procedimiento y al xito de la
terapia que no siempre ser posible
alcanzar. Por lo tanto, los criterios de
seleccin de ejercicios deben considerar
tambin este aspecto de elegir los
ejercicios directamente relacionados con el
objetivo propuesto y discutido con el
paciente.
En lo que se refiere a la eficiencia conocida
de la tcnica seleccionada, obviamente
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una tcnica no es indicada para todos los
casos, aunque los estudios pueden
demostrar su accin genrica positiva. Por
lo tanto, hay que resistirse a la tentacin de
insistir en una determinada tcnica porque
tal tcnica fue eficiente para un caso
semejante, o con el mismo diagnstico.
Las pruebas teraputicas son
fundamentales en la evaluacin del efecto
de las tcnicas y como deben ser
entregadas. Recordemos que un ejercicio
o una tcnica con respuesta negativa hoy,
podr presentar una respuesta positiva en
dos meses ms y viceversa. Considere
tambin el valor transitorio del resultado de
una prueba teraputica. Es importante
mencionar que, en muchos casos, no
observamos una mejora inmediata con la
tcnica seleccionada, en otras palabras, si
grabamos pre y post ejercicio en una
misma sesin, es posible que la diferencia
no sea exactamente en la calidad vocal, si
no que en la facilidad y confort fonatorio,
con reduccin de la fatiga vocal. En estos
casos, se considera una prueba
teraputica positiva. Lo ideal sera que
utilizramos slo tcnicas de eficacia
comprobada (Ramig & Verdolini, 1998;
Panbacker, 1998), pero hay pocos estudios
disponibles en el rea, y muchas veces, se
investiga para comprobar una prctica
clnica establecida.
De esta forma, a pesar de la seguridad que
la experiencia nos proporciona para la
utilizacin de determinadas tcnicas que
se han estudiado en estudios cientficos,
es importante que quede claro cules son
los riesgos que corremos al aplicar un
procedimiento sin fundamento y evidencias
cientficas.
Por otro lado, por ms que la efectividad
de un tratamiento haya sido escrita, las
determinadas caractersticas de la
personalidad del paciente pueden
contribuir positiva o negativamente en el
resultado obtenido. Por ejemplo, un
paciente con enfermedad de Parkinson,
ms intelectualizado y sin compromiso
cognitivo, puede sentirse aburrido por tener
que realizar todas las repeticiones
requeridas por el mtodo Lee Silverman
(LSVT) de eficiencia comprobada. Otro
ejemplo es el de pacientes ms formales,
que pueden sentirse constreidos
ejecutando las maniobras del llamado
mtodo masticatorio, uno de los primeros
mtodos descritos para la terapia de voz,
que pueden ser aplicados sin ningn
constreimiento en actores de teatro.
Algunas de las tcnicas descritas en la
literatura pueden tornarse enemigas del
proceso de rehabilitacin cuando son
aplicadas de manera errada, con tensin,
timidez, constreimiento, o sensacin de
ridculo. Explicaciones excesivas sobre la
importancia de una determinada tcnica
tambin pueden producir frustracin en el
paciente si no logra ejecutarla, o si una
prueba teraputica revela un resultado
negativo. Supongamos que la tcnica
seleccionada ha sido segn el tono base
del paciente para que consiga entrar
correctamente en ese registro,
presentando tensin de pliegues
vestibulares, emisin comprimida, y por
tanto, en este caso, la tcnica no sera la
aplicada. En el intento de realizar
correctamente el ejercicio, el paciente
podr entrenar en casa y forzar en exceso
todo el aparato fonador, empeorando el
cuadro inicial.
Otro aspecto, esta vez focalizndonos en
el propio terapeuta, se debe respetar la
familiaridad del clnico y sus experiencias
previas con un determinado mtodo.
Naturalmente, desarrollamos preferencias
personales por la utilizacin de
determinadas tcnicas de terapia. Una
mayor familiaridad con algunas de esas
tcnicas desarrolla tambin una mayor
habilidad del terapeuta en aplicarlas de
forma correcta. Por lo tanto, se torna
automticamente ms fcil la identificacin
de un aspecto positivo o negativo en el
resultado de la tcnica, as como es ms
inmediata la percepcin de un probable
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error en el mecanismo y de su correccin.
Por ejemplo, uno de los sonidos ms
positivos para suavizar la emisin de la voz
es la tcnica de los sonidos nasales; sin
embargo, algunos pacientes refieren
sensacin de ardor e irritacin durante el
ejercicio.
Tales sensaciones no son naturales en la
tcnica y no deben ocurrir; decirle al
paciente que debe continuar realizando
esos ejercicios con la misma tcnica, hasta
que lo incmodo pase, es un error de
ejecucin de la terapia. Es importante
poder variar e innovar, sin embargo, se
debe tener certeza de su propio dominio
sobre la utilizacin de nuevas tcnicas que
no forman parte de su da a da. En caso
de dudas, busque orientacin, consultando
a un colega con ms experiencia.
Finalmente, vale la pena comentar sobre lo
aprendido en cuanto a la jerarqua
secuencial de los ejercicios de voz.
Aunque, muchas veces, los libros clsicos
apunten a una secuencia didctica que
comienza con relajacin, respiracin,
ataque vocal, resonancia, etc., tal
indicacin es apenas didctica y no indica
una frmula de trabajo especfica y no
asla los sub sistemas de la produccin
vocal.
El proceso de modificacin de la calidad
vocal es un proceso coordinado con
aprendizaje interdependiente y paralelo en
el control de los diversos parmetros. As
varios ejercicios entrenan conjuntamente
varios aspectos. La eleccin debe ser
criteriosa y siempre debe estar sujeta a
modificaciones y reformulaciones, siendo
raramente definida a priori. Identificar el
objetivo de la utilizacin de los ejercicios
orienta al terapeuta, que se siente ms
preparado para comprender y controlar los
procesos de rehabilitacin vocal,
adaptndose a las necesidades del caso
en cuestin.
Frecuencia de terapia y de ejercicios
Una pregunta frecuentemente discutida
entre fonoaudilogos es la clsica
Cuntas veces al da el paciente deber
hacer el ejercicio, y por cunto tiempo cada
vez?. As como no existe una norma de
cuantos abdominales son suficientes para
fortalecer la musculatura abdominal, o de
cuantos kilmetros se debe recorrer para
mantenerse en forma, no es posible
determinar cuntas veces al da y por
cunto tiempo el paciente deber realizar
los sonidos vibratorios o sonidos nasales, o
cualquier otro abordaje. Una base racional
es la experiencia clnica, aliada al
conocimiento de la fisiologa del ejercicio y
la misma observacin de los efectos en el
paciente, tanto en relacin a los signos
(voz ms limpia, resonancia ms
equilibrada, menos esfuerzo visible, etc.)
como los sntomas (ms fcil hablar, fatiga
reducida, etc.)
Otra pregunta similar es Cuntas
sesiones por semana son necesarias para
una rehabilitacin adecuada? Aunque la
mayor parte de los estudios no presenta
explcitamente un nmero de sesiones por
semana y la duracin de cada sesin de
terapia, se encontr una variacin de 4
sesiones (Aaron & Madison, 1991) a 51
sesiones de terapia (Mcfarlane &
Waterson, 1990) en el tratamiento de
problemas de voz; En cuanto a la duracin
de las sesiones de terapia, la variacin
relatada en la literatura va de 30 minutos a
1 hora y 30 minutos, o 4 horas (Robertson
& Thomson, 1984). Adems, la
periodicidad del tratamiento vara de una
atencin diaria intensiva, con cinco
sesiones por semana (Verdolini- Martson,
Sandage & Titze, 1994) a un esquema
usual de dos veces por semana, pudiendo
llegar a un control ms espaciado, con
seguimiento cada 3 a 7 meses
(Yamaguchi, Yotsukure, Sata, Watanabe,
Hirose, Kabayashi & Bless, 1993).
Varias de estas preguntas se van a tener
en cuenta ya que interfieren en la
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definicin de la frecuencia de la terapia de
los ejercicios de rehabilitacin vocal.
Algunos aspectos relativos a la frecuencia
de la terapia, la periodicidad, frecuencia de
ejercicios, y evolucin del tratamiento van
a depender de la disponibilidad del
paciente.
La definicin de la periodicidad de la
terapia es un tema poco abordado en los
libros tcnicos. Tradicionalmente, las
sesiones fonoaudiolgicas se realizan dos
veces a la semana, sin embargo no hay
estudios que comprueben la eficacia de
esta o de otra frmula alternativa.
Recientemente, el Mtodo Lee Silvermann
introdujo un sistema nuevo de
administracin del tratamiento
fonoaudiolgico con enfermedad de
Parkinson, de modo intensivo con cuatro
sesiones por semana, por un periodo de 4
semanas, o sea un total de 16 sesiones en
un mes, el esquema se basa en las reglas
de aprendizaje. Generalmente los
pacientes en el inicio del tratamiento deben
ir con mayor periodicidad, dos o tres veces
por semana, pudiendo espaciar las
sesiones al cabo del primer mes, a una vez
por semana, o an con menor periodicidad,
dependiendo de la evolucin del
tratamiento. Ejemplos de situaciones que
pueden requerir atencin de dos a tres
veces por semana son pacientes con post-
operatorio inmediato, la necesidad de
control de abuso vocal, o la aplicacin de
mtodos especficos, como el
arrancamiento de un granuloma.
Especialmente en casos de ciruga con
alteraciones estructurales mnimas,
particularmente el sulcus vocal, sabemos
que la no realizacin de por lo menos 3
sesiones por semana en post operatorio
inmediato podra poner en peligro la
recuperacin de la calidad vocal, y
consecuentemente, el resultado de la
ciruga. En casos de disfona infantil,
donde el vnculo con la es la base de todo
el proceso, la frecuencia ser sin duda muy
importante. Difcilmente la disfona infantil
podr ser atendida con periodicidad menor
a dos veces por semana, con riesgo de no
establecer el vnculo necesario con la
evaluacin del caso. Algunas situaciones
pueden an requerir sesiones diarias con
duracin aumentada a una o dos horas,
como las disfonas de conversin; en esa
situacin el tiempo que transcurre entre las
sesiones puede producir consecuencias
desastrosas como la fijacin del ajuste
conversivo. Sin embargo, algunos
pacientes dedicados y conscientes
consiguen buenos resultados con un
tratamiento espaciado (con mayores
tiempos entre sesiones), con control
quincenal o mensual, dependiendo de la
adherencia al programa de tratamiento y el
tipo de disfona.
La dosis y la variacin de periodicidad de
los ejercicios es siempre una cuestin en
duda al inicio de la prctica clnica. La
seleccin de los ejercicios debe ser
criteriosa, y aquellos que son considerados
negativos obviamente no deben ser
utilizados. Sin embargo, si muchos
ejercicios se ensean de una sola vez, va
a ser prcticamente imposible identificar
sus efectos, pudiendo por otra parte,
confundir al paciente, no favorecer el
aprendizaje e incluso ser la causa de fatiga
vocal. Por lo tanto, principalmente en el
inicio del proceso teraputico, cuando no
se sabe el efecto de las tcnicas en aquel
caso especfico, es importante que sean
utilizados pocos ejercicios por vez, para
que el paciente haga en su casa. As, en
caso de haber uno o dos que sean
considerados negativos, va a ser
relativamente fcil identificar cual deber
ser corregido o removido.
En la sesin de terapia pueden ser
utilizadas diversas tcnicas con la misma
finalidad, seleccionando las de mejor
efecto o comodidad, para ser repetidas en
casa. Solicitar la ejecucin de los ejercicios
en casa es uno de los modos ms
efectivos de crear concientizacin vocal,
fijar el aprendizaje y garantizar su
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realizacin; de esta forma el paciente debe
ser estimulado a hacer los ejercicios fuera
de la sala de terapia, que los haga cuando
se toma un bao, o cuando va a al trabajo,
cuando sea posible. Cada ejercicio debe
ser repetido de tres a cinco veces
consecutivas. En el inicio del proceso
teraputico, sugerimos la restriccin de los
ejercicios solicitados para la casa, variando
entre dos y cinco, como mximo, deben
ser ejecutados por una media de 3 veces
en el da, nunca pasando los 10 minutos
continuos de entrenamiento. Por otro lado,
en situaciones especficas, como post
operatorio de lesiones larngeas con
posibilidad de retraccin cicatricial, cuando
se quiere aumentar la resistencia vocal, o
cuando es esencial modificar un parmetro
constante, como por ejemplo, en el caso
de un ataque vocal, la ejecucin de un
ejercicio en casa puede ser aumentada,
tanto el nmero de repeticiones
consecutivas como la periodicidad de la
ejecucin a lo largo del da. Sin embargo,
cada situacin debe ser evaluada de
acuerdo al tipo de disfona, la involucracin
y fijacin de los ajustes musculares (que
pueden producir una disfona constante o
fluctuante) y las caractersticas individuales
del paciente, de esta forma, para un
individuo con un hiato triangular medio
posterior, se recomendara ejercicios tres
veces al da de 5 a 10 minutos, en cambio
para un paciente con disfona vestibular,
con vibracin de bandas ventriculares,
ejercicios de algunos minutos cada una
hora ser lo mnimo necesario para
desactivar la participacin supragltica.
Otro aspecto importante es la postura
corporal durante los ejercicios.
Generalmente lo ideal es mantener la
columna recta, o el cuerpo bien apoyado
en la cadera, con movimientos de cabeza
direccionados para los determinados
objetivos. Algunos ejercicios dinmicos,
que incluyen movimientos del cuerpo,
tambin requieren orientacin sobre la
posicin de los pies, hombros y cabeza,
para que se controlen otras posibles reas
de tensin. A pesar de siempre solicitar
ejercicios fuera de la sala de terapia,
inclusive para trabajar la concientizacin
vocal del paciente, es importante analizar
las situaciones en que son realizadas. En
razn de que pocas personas tienen
tiempo para dedicar al entrenamiento,
muchos ejercicios son realizados en el
auto, en la casa, en la ducha, en el
escritorio, antes de las reuniones o en la
trayectoria de una sala a un aula. Esto
puede ser o no factible, por lo que debe ser
cuidadosamente analizado.
Aunque la definicin de periodicidad de la
terapia deja dos aspectos importantes para
el xito, debe haber una flexibilidad
suficiente para adaptar el tratamiento en
casos de tener una limitacin de
disponibilidad por parte del paciente, por
motivo de distancia, viajes, o
incompatibilidad de horarios. En este caso,
la motivacin para los cambios requeridos
y la posibilidad de realizar los ejercicios en
casa adquieren un valor especial, pudiendo
intentar una disminucin en la frecuencia
de la terapia, llegando a ser por telfono o
por correo. El xito de este procedimiento
est directamente relacionado con el grado
de inters y empeo del paciente, adems
de ser mostrado en casos especficos. En
los casos en que se puede comprometer el
diagnostico, tal reformulacin es inviable.
As, esta adaptacin no puede ser usada
en casos de disfona infantil, en un post
operatorio inmediato en las disfonas
conversivas, independientemente de la
motivacin y del inters del paciente.
El tiempo total de terapia debe ser
estimado por el terapeuta, considerando
las caractersticas del cuadro del paciente,
su motivacin y su disponibilidad, ms all
de los resultados de las pruebas
teraputicas. Es posible, salvo por raras
excepciones, estimar el tiempo aproximado
de rehabilitacin. Por ejemplo, lesiones
benignas presentan una evolucin evidente
en los dos primeros meses de tratamiento,
incluso cuando hay alteraciones
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estructurales mnimas asociadas, el
resultado anda ms rpido; casos de muda
vocal incompleta o una mutacin de falsete
evoluciona rpidamente entre dos a cinco
sesiones; disfonas conversacionales
pueden ser tratadas en apenas una sesin
y en una semana de entrenamiento;
parlisis unilateral de cuerdas vocales
puede ser tratada en dos o tres meses de
entrenamiento; finalmente un paciente que
desenvuelve una voz esofgica de
cualidad superior puede presentar una
emisin de frases fluentes al primer mes
de terapia. Una situacin particular
envuelven las disfonas neurolgicas por
problemas centrales, que pueden requerir
un trabajo ms largo con un
acompaamiento peridico por varios
aos, as como las alteraciones de voz en
individuos portadores de fisura labio
palatina y de deficiencia auditiva; con todo
esto, los cuadros comportamentales son
generalmente pasivos de definicin de
tiempo de terapia. As, los casos de
evolucin limitada o diferente dan
inicialmente una espera fonoaudiolgica y
mdica, debe proceder a una
revalorizacin multidisciplinar completa,
con una conducta nueva.
Lo ms alto del habla, debe considerar un
diagnstico mdico y fonoaudiolgico, la
evolucin del tratamiento y la posibilidad
de controlar el comportamiento vocal como
propsito del paciente. Se puede optar por
una alta relacin, efectundose las
peridicas revalidaciones, para verificar la
manutencin del resultado obtenido, o las
identificaciones de las mejoras
complementarias. En definitiva no
necesariamente indica una voz sin
desvos, ms sin la mejor adaptacin
obtenida. Dicho esto, una alta mdica
referente, por ejemplo, una reabsorcin de
una lesin de masa, no necesariamente
indica una alta fonoaudiolgica, que se
refiere tambin al comportamiento vocal
del individuo.
Finalmente, la definicin del planeamiento
teraputico general, todas las
informaciones individuales deben ser
consideradas: sexo, edad, cultura,
profesin, salud general, disponibilidad de
terapia, diagnostico, uso de voz
profesional, objetivos de fonoterapia y las
limitaciones de cada caso.
Importancia de la correccin y de la
adquisicin
El tratamiento de rehabilitacin vocal se
resume en la repeticin mecnica de
ciertos ajustes, bastara que se pasase una
lista al paciente con ejercicios indicados
para cada caso, acompaado de un audio
o un video, verificndose el resultado
obtenido en algunos meses. El proceso de
rehabilitacin vocal es mucho ms
complejo, basndose en el vnculo clnico-
paciente y envuelve varias etapas
fundamentales que incluyen correccin y
adquisicin de la ejecucin de los
ejercicios.
La correcta ejecucin de un ejercicio y la
condicin bsica para la verificacin de sus
efectos. Un ejercicio debe ser ejecutado,
repetido, corregido, modelado por el
terapeuta y adquirido por el paciente. La
repeticin de un ejercicio generalmente
mejora su calidad de ejecucin, lo ms
importante es que este proceso sea
modelado por un terapeuta con
experiencia. La tarea de corregir un
ejercicio es fundamental a la hora de
seleccionar una tcnica y adaptarlos a las
necesidades del paciente. Existe una
tendencia por parte del paciente en
reproducir el patrn alterado de su emisin
habitual durante el ejercicio; en tales
situaciones el papel del terapeuta es guiar
adecuadamente al paciente. Se debe
considerar que si el paciente tuviese
condiciones de identificar el esfuerzo vocal
en los ejercicios, probablemente tambin lo
hara en su habla y no sera disfnico.
Los ejercicios no deben producir
sensaciones desagradables, o malestar
vocal; cuando esto ocurre en la seleccin
de la tcnica los modos de ejecucin
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deben ser revisados. Un paciente sin
orientacin suficiente puede querer
dedicarse tanto a la rehabilitacin que
realiza los ejercicios de modo excesivo, lo
que puede finalizar en una fatiga vocal,
acreditando que con eso podr evolucionar
ms rpidamente. La utilizacin de pistas
visuales, auditivas y propioceptivas pueden
contribuir a aumentar la concientizacin del
paciente, as como la reproduccin de
registros de audio de su propia voz. Es de
total responsabilidad del terapeuta orientar
al paciente en este proceso.
La identificacin del fallo teraputico o
limitacin
Muchas pueden ser las causas de
limitacin o fracasos teraputicos, que
pueden envolverse en los dos siguientes
aspectos: limitaciones anatomofuncionales,
diagnstico mdico o fonoaudiolgico
imprecisos o equivocados, abordajes
teraputicos inadecuados, tiempo de
duracin de sntomas vocales, la no
valorizacin de factores de manutencin de
la disfona, como alergias o reflujo
gastroesofgico, utilizacin de voz como
nica vlvula de escape emocional o
resistencia al tratamiento. Estos aspectos
deben ser debidamente explorados para
que se tenga la oportunidad de revertir el
cuadro. Es importante considerar que, en
muchos casos, no es posible revertir
determinados agentes causantes del
mantenimiento de la disfona vigente. En
este caso es necesario que se converse
con el paciente sobre las limitaciones
teraputicas.
Algunas de las limitaciones
anatomofuncionales son respecto a los
hiatos glticos y la rigidez de los tejidos;
los hiatos glticos producen un lmite para
la compensacin muscular, pudiendo, en
algunos casos, inducir o establecer una
fonacin supragltica; en los casos de
rigidez, las limitaciones de la calidad vocal
resultante, as como un prolongamiento
mayor del tiempo de terapia, pudiendo
llegar a 12 o 18 meses. Los casos en que
evolucionen muy rpidamente y que nos
ofrecen excelentes resultados vocales en
algunos das o semanas, son los que estn
publicados en libros o presentados en los
congresos. En la prctica clnica, es comn
que el paciente permanezca por ms
tiempo, sin que eso indique
necesariamente, un fracaso en la terapia
por abordaje teraputico inadecuado. En
los casos de duda, procure discutir el caso
con sus colegas para su mayor
esclarecimiento.
Cuando el diagnstico mdico o la
evaluacin fonoaudiolgica sea imprecisa,
en las situaciones donde, por ms que se
procure definir el cuadro, ciertos aspectos
inherentes a la alteracin no son
susceptibles para una conclusin
inmediata; de esta forma, la terapia asume
tambin una caracterstica diagnostica o
exploratoria, en que cada tcnica
entregada tenga la funcin de reunir datos
sobre la dinmica vocal del paciente,
contribuyendo para la elucidacin del
problema y, as, para una mejor direccin
de la conducta.
La utilizacin de abordaje teraputico
inadecuado y un factor limitante importante
son los resultados; as la valorizacin de
varios sntomas negativos asociados a una
direccionamiento fonoaudiolgico
incorrecto, el terapeuta debe prever su
abordaje siempre que los resultados
obtenidos estn dentro de lo esperado y
tengan una experiencia previa con casos
similares.
Respecto al tiempo de duracin de los
sntomas vocales, se admite que el
pronstico esta mejor cuanto ms
precozmente un disturbio vocal sea
identificado y tratado; con todo, faltan
estudios que controlen esa variable. En
general, cuanto ms precozmente el
paciente sea atendido, mejor es la fijacin
de los ajustes musculares negativos y ms
fcilmente se puede obtener una
resolucin del problema. Esto ocurre desde
casos puramente funcionales, como la
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rehabilitacin de pacientes con ndulos
vocales, hasta rehabilitacin de problemas
orgnicos, como la adquisicin de voz
esofgica despus de una laringectoma
total. Especficamente con un paciente
laringectomizado, sabemos que, cuanto
antes se encamine para la rehabilitacin,
mejores son las oportunidades de
adquisicin de una voz esofgica de buena
calidad.
Los factores de manutencin de una
disfona, como por ejemplo, el reflujo
gastroesofgico (que puede inclusive ser la
causa de la alteracin vocal) y la alergia
nasal, deben ser cuidadosamente
controlados por el mdico, siendo que el
fonoaudilogo puede auxiliar al paciente a
comprender la relacin entre esos
problemas con la disfona, as como lo
ayuda a adquirir las orientaciones
recibidas.
La relacin entre emisin vocal es
reconocida y explorada desde la
antigedad. Algunos pacientes refieren
espontneamente la influencia de las
emociones y de estrs en la voz, mas no
perciben que algunas medidas simples
pueden ser tomadas para minimizar ese
impacto y contribuir para la salud vocal. En
este sentido, el fonoaudilogo puede
sugerir y verificar la posibilidad de
pequeos cambios, identificando
inicialmente que el impacto de la emocin
en la comunicacin se expresa por medio
de manifestaciones corporales generales y
especficamente sobre la voz.
Las manifestaciones de naturaleza ms
fsica, se puede sugerir que el individuo
realice algunos de los dos siguientes
movimientos, para diluir el impacto por
estrs:
Respirar profunda y calmadamente,
por lo menos por tres ciclos, para
quebrar la tensin corporal.
Rodar lentamente la cabeza, as
como los hombros, de frente para
atrs, para liberar la tensin de la
cintura escapular.
Estirar y elongar los brazos, como si
se estuviera extendiendo.
Particularmente en los periodos de
estrs elevado, procurar dormir
adecuadamente, alimentarse
adecuadamente, con cantidades
suficientes de protenas y hacer
ejercicios fsicos para liberar
tensiones.
Las manifestaciones de naturaleza
ms vocal, verificar si es posible
Retrasar la reunin para un
momento ms adecuado en que el
flujo de emociones, de estrs y de
cansancio estn ms controlados.
Procurar hablar pausadamente.
Alargando las vocales y realizando
recargas respiratorias constantes, lo
que es un recurso para reducir la
velocidad del habla.
Articular con precisin los sonidos
del habla y hacer pausar
respiratorias, evitando el uso de aire
hasta el final, o que aumenta an
ms en la tensin interna.
Monitorear la produccin vocal,
auditiva y propioceptivamente, no
ignorando los signos de tensin
vocal.
Reducir la intensidad y la frecuencia
de la voz, que generalmente se
modifican en la situacin de tensin,
emocin y estrs.
Observar si la mandbula no est
trabada.
Evitar todo y cualquier recurso de
reduccin de tensin que pueda
perjudicar an ms la produccin
vocal, tal como gritar, fumar, e
ingerir bebidas alcohlicas.
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Procurar no ser pesimista, por
causa de problemas, y no descontar
la tensin de la voz.
Es necesario an reconocer cuando el
paciente tiene dificultades reales de seguir
las orientaciones propuestas, o cuando
muestra signos de resistencia a la terapia,
tales como: faltar constantemente en
horario y da a las sesiones, llegar siempre
atrasado, nunca realizar los ejercicios o
que siga recomendaciones, quejarse
constantemente de problemas de voz y de
la naturaleza de la terapia, mostrarse
incrdulo ante los resultados y no
reconocer las mejoras obtenidas. Tales
situaciones deben ser expuestas
cuidadosamente al paciente para que
reconozca la importancia de su
colaboracin legtima. De lo contrario, el
tratamiento debe ser suspendido.
Influencia de la relacin mdico-
paciente en el proceso de rehabilitacin
En general se acepta que cualquier
proceso de tratamiento que incluya la
comunicacin de dos personas, en el caso
especfico de la disfona, el profesional de
voz y el paciente, parte de la premisa
bsica de la creacin de una relacin
profesional de la salud es que se
caracteriza por la cordialidad, respeto
mutuo y confianza. En el proceso de
rehabilitacin vocal, estas caractersticas
son fundamentales, ya que la terapia va
ms all de la produccin vocal, mejorando
las habilidades de comunicacin del
paciente. La participacin activa del
paciente y del profesional de voz en el
proceso de rehabilitacin es muy
importante, porque la modificacin del
comportamiento vocal exige adhesin de
parte del paciente y dedicacin mutua.
El terapeuta debe ser un modelo
positivo de comunicacin y tener
competencia comunicativa. l debe saber
hablar y escuchar, respetar cambios de
turnos, mostrarse sensible ante las
dificultades del paciente, valorizar los
aspectos emocionales demostrados en la
sala de terapia, demostrar los ejercicios
con paciencia y usar un modelo vocal
correcto, apoyar al paciente en los cambios
que debe realizar y contribuir en la
aceptacin de sus limitaciones, cuando es
necesario. Es importante que el profesional
de la voz tenga mucho cuidado al
momento de dar el patrn como modelo
para la realizacin de las tcnicas de
ejercicios seleccionadas, porque un patrn
tenso pasado por el terapeuta puede ser
rpidamente asimilado por el paciente y no
slo mantener una disfona sino que
tambin empeorarla. Aunque este cuidado
suene obvio para el lector, no siempre lo
es, porque en muchos casos el terapeuta
no percibe lo que le est pasando al
paciente o cuales ejercicios indicar para
cada caso, de forma ms tensa. Las
causas de esta tensin pueden ser, segn
Andrew (1991a-1998), la relacin
terapeuta-paciente, que puede estar
comprometida por innumerables motivos.
Identificar las posibles causas y procurar
solucionarlas puede ser la nica salida
para garantizar la eficacia de la terapia. Si
esto no es posible, puede ser necesario
derivar al paciente a un colega. El cuidado
de la relacin profesional es uno de los
atributos ms altos de clnica.
El pronstico teraputico y las
limitaciones del caso, deben ser
presentados al paciente poco despus de
iniciar la terapia vocal. Los objetivos de la
fonoterapia y el paciente debern, por lo
tanto, ser abordados para evitar falsas
expectativas. No siempre esta evaluacin
se podr hacer al inicio del proceso, pero
debe ser considerada en cuanto haya
condiciones y oportunidades.
Influencia del gnero en los resultados
La laringe masculina es muy diferente a la
femenina, tanto en lo que respecta al
tamao de las estructuras, como en sus
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relaciones musculares y cartilaginosas,
como tambin en ajustes en la fonacin.
Aunque generalmente el gnero no se
especifica cuando se considera la
efectividad de la terapia, los trabajos de
Koufman & Blalock (1988) evaluaron los
efectos de tratamientos en hombres y
mujeres, concluyendo que los resultados
son mejores para el gnero femenino. No
hay estudios sistemticos y controlados,
sin embargo, los pocos trabajos que
analizan hombres y mujeres apuntan a la
posibilidad de que el efecto de al menos
algunas tcnicas dependen no slo de la
lesin o el comportamiento vocal, sino
tambin del gnero del hablante. Por
ejemplo, la tcnica de vibracin de la
lengua demostr tener efectos ms
evidentes con menor tiempo de ejecucin
en mujeres ms que hombres (Menezes,
1999) y la tcnica de la b prolongada
produjo modificaciones en los parmetros
acsticos como reduccin de la frecuencia
fundamental y aumento del tiempo mximo
de fonacin slo en las mujeres (Castro,
1999).
Categoras de abordajes para la terapia
de voz
Behlau & Pontes (1990 a 1995)
presentaron los principales abordajes en la
terapia vocal clasificadas en cinco grandes
categoras, a saber: sonidos facilitadores,
tcnicas de cambios de postura, tcnicas
de asociacin de movimientos de rganos
fonoarticulatorios y funciones
reflexovegetativas, en emisin, tcnicas
con utilizacin de habla continua y tcnicas
de favorecimiento de la coaptacin de los
pliegues vocales. Una descripcion
detallada de estos procedimientos se
encuentran en una publicacin de Behlau
& Pontes (1995), libro de texto dedicado a
los estudiantes graduados en
fonoaudiologa. Tal clasificacin, aunque
til para fines didcticos, merecia una
nueva organizacin por la propia evolucin
de conocimientos ocurrida en este perodo
, luego de una dcada de la publicacin de
los autores originales. Una reorganizacin
inicial de este material, conformada por
artculos, fue tomada en otra publicacin (
Behlau 1996), con el objetivo de ayudar a
los fonoaudilogos iniciantes para acceder
de modo mas rpido y practico a los
diferentes recursos de entrenamiento
vocal. Sin embargo, una revisin ms
profunda se llev a cabo recientemente, a
partir de discusiones producidas con
fonoaudilogos participantes del Grupo
RACC de CEV ( Reciclaje y Actualizacin
Clnico- Cientfica en Voz, 2001 y 2002),
que tenia por objeto adaptar las
asignaciones de los abordajes empleados
en la terapia de voz (cuadro 13-4), lo que
fue compartido en un encuentro con la
profesora Leslie Picollotto Ferreira, PUC-
SP.
Por lo tanto, despus de una revisin
sobre la terminologa empleada en la
denominacin de mtodos, tcnicas y
ejercicios, Behlau (2002) propone una
nueva clasificacin de abordajes para el
entrenamiento vocal en 7 categorias
genricas, a saber: I. Metodo corporal; II .
Mtodo de rganos fonoarticulatorios; III.
Metodo auditivo; IV. Mtodo de habla
continua; V. Mtodo de sonidos
facilitadores; VI. Metodo de competencias
fonatorias; y VII. Metodo de activacin
vocal (Cuadro 13-4).
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Cuadro 13-4. Clasificacin de las categoras de los abordajes habituales de la terapia

fonoaudiolgica en disfonas, con sus principales tcnicas o secuencia de ejercicios
(Behlau, 2002, modificada)

Categoras de Abordajes Secuencias o Tcnicas

I. Mtodo corporal
El tratamiento de voz se basa en tcnicas que
involucren movimientos corporales, ya sea
global o por medio de acciones especficas
sobre el esqueleto larngeo.
a. Tcnica de movimientos corporales con
sonidos facilitadores
b. Tcnica de cambios de posicin de
cabeza con sonorizacin
c. Tcnica de masaje en la cintura
escapular
d. Tcnica de manipulacin digital de
laringe
e. Tcnica de masaje asociado a
sonorizacin gltica
f. Tcnica de movimientos cervicales
g. Tcnica de rotacin de hombro

II. Mtodo de rganos a. Tcnica de desplazamiento lingual

fonoarticulatorios b. Tcnica de rotacin de lengua en
El tratamiento de voz es realizado por medio vestbulo
de tcnicas de manipulacin de los rganos c. Tcnica de chasquido de lengua
fonoarticulatorios participantes en la asociado a sonido nasal
produccin vocal. d. Tcnica de bostezo-suspiro
e. Tcnica masticatoria
f. Tcnica de abertura de boca

a. Tcnica de repeticin auditiva

III. Mtodo auditivo b. Tcnica de amplificacin sonora
El tratamiento de voz se basa en la c. Tcnica de enmascaramiento auditivo
modificacin al escuchar su propia voz y su d. Tcnica de monitoreo auditivo retardado
consecuente impacto en la calidad vocal. e. Tcnica de desplazamiento de
frecuencia
f. Tcnica de marca-paso o ritmo

a. Tcnica de voz salmodiada

IV. Mtodo de habla continua
El tratamiento de voz se basa en la
modificacin de la produccin del discurso para
facilitar la produccin vocal.
b. Tcnica de monitoreo por mltiples vas
c. Tcnica de modulacin de frecuencia e
intensidad del habla
d. Tcnicas de lectura slo en vocales
e. Tcnica de sobrearticulacin
f. Tcnica de habla masticada

a. Tcnica de sonidos nasales

V. Mtodo de sonidos facilitadores b. Tcnica de sonidos fricativos
El tratamiento de voz es realizado con el c. Tcnica de sonido vibrantes
empleo de sonidos seleccionados que d. Tcnica de sonidos explosivos
proporcionan una produccin vocal ms e. Tcnica de sonido basal
equilibrada. f. Tcnica de sonido hiperagudo
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VI. Mtodo de competencia fonatoria
El tratamiento de voz se basa en diversos
ajustes musculares larngeos para favorecer
una captacin gltica adecuada y suficiente.
VII. Mtodo de activacin vocal
El tratamiento de voz se basa en tcnicas
variadas para provocar la sonorizacin
necesaria para una produccin vocal gltica o
vicaria
Tomando como base esa nueva
clasificacin los procedimientos fueron
renombrados y trasladados. Verificndose
tambin que algunas veces el mtodo de
entrada, la tcnica y los ejercicios, estaban
siendo utilizados inadecuadamente o de
manera indiferenciada como sinnimos.
Luego se procedi a una reorganizacin de
ese material, considerndose definiciones
bsicas de esos verbos desarrollados
sobre la base de la zona especfica de la
voz para el momento en que estos
trminos puedan ser utilizados en
diferentes situaciones.
Aunque a menudo el diccionario
apunta a que el mtodo y la tcnica son
sinnimos, los conceptos subyacen a estas
palabras que son muy diferentes, as como
la tcnica est relacionada con el ejercicio
y el mtodo es ms ligero. Ms all de
esas tres designaciones, podemos tambin
utilizar la secuencia de entrada, bastante
a. Tcnica de fonacin inspiratoria
b. Tcnica de susurro
c. Tcnica de ataques vocales
d. Tcnica de emisin en tiempo mximo
de fonacin
e. Tcnica de messa di voce
f. Tcnica de escalas musicales
g. Tcnica de esfuerzo (empuje)
h. Tcnica de deglucin incompleta
sonorizada
i. Tcnica de firmeza gltica
j. Tcnica de b prolongado
k. Tcnica de estornudo
l. Tcnica de soplo y sonido agudo
m. Secuencia de constriccin labial
n. Secuencia de retirada
a. Tcnica de sonidos disparadores
b. Tcnicas de maniobras musculares
c. Secuencias de adquisicin de voz
esofgica
comn en la fisioterapia, pero poco
empleada en la fonoaudiologa.
De modo simplificado para el rea de la
voz se puede conceptualizar el mtodo, la
secuencia, la tcnica y el ejercicio de la
siguiente forma:
Mtodo: En un conjunto sistemtico de
ideas, reglas y principios normativos, tiene
como objetivo alcanzar una mejor
produccin vocal; este mtodo se basa en
una determinada concepcin fisiolgica,
que puede o no estar formalmente
identificada. Un ejemplo ms inmediato es
el mtodo de Lee Silverman, que tiene
como principal idea la concepcin
fisiolgica que da tratamiento a la disartria
Hipocintica del Parkinson el cual debe ser
basado en un trabajo de captacin gltica,
realizado a partir de una serie de reglas y
principios normativos: 16 sesiones, 4 por
semana, ejercicios de exigencia
progresiva, repetidos por un nmero
mnimo de veces, etc, como objetivo de
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alcanzar una voz ms clara y fuerte. A
pesar de denominar esas categoras
sugeridas no todas tienen sus reglas y
principios normativos identificados y
descritos completamente. A pesar de eso,
se puede reconocer que las tcnicas
incluidas en las diferentes categoras
presentan principios comunes, que nos
permiten tal clasificacin didctica.
Secuencia: Es una serie de
procedimientos y ejercicios organizados,
con una ordenacin temporal
predeterminada, para un fin especfico.
Como ejemplo, podemos citar la secuencia
de extraccin del granuloma, que consiste
en una serie de ejercicios con un orden
preestablecido, cuyo objetivo es la
eliminacin de la lesin, a travs de la
creacin de un pedculo en el rea
isqumica para su posterior expulsin.
Aunque este concepto de secuencia se
utiliza ampliamente en la terapia fsica, es
poco utilizada en la rehabilitacin vocal, sin
embargo: algunos de los procedimientos
empleados, pueden ser interpretados como
secuencia de tratamiento; como la
secuencia de extraccin del granuloma, la
secuencia de constriccin labial para la
desactivacin de la disfona vestibular, la
secuencia de calentamiento y enfriamiento
vocal y por ltimo la secuencia de
adquisicin de voz esofgica.
Tcnica: Es un conjunto de modalidades
de aplicacin de un ejercicio vocal,
utilizado de modo racional, para un fin
especfico. La tcnica se basa en un
mtodo de datos anatomofuncionales de
un individuo. Como por ejemplo, podemos
citar la tcnica de vibracin, que presenta
varias modalidades de ejercicios tales
como; vibracin de labios, de lengua en un
solo tono, en la modulacin y en las
escalas musicales, entre otras.
Ejercicio: Es cualquier estrategia para
corregir o mejorar una habilidad vocal o
parmetro de voz: los ejercicios se basan
en las necesidades de cada individuo.
Podemos citar los ejercicios en base a
intensidades o cualquier ejercicio de
tcnica de vibracin, como vibracin de
cuerdas vocales, vibracin de cuerdas en
escala, etc.
A pesar de esas definiciones que parecen
ser bien individualizadas, en la prctica
observamos algunas tcnicas,
dependiendo de su empleo, pueden ser
transformadas en secuencias
predeterminadas de ejercicios. Por otra
parte, existen diferentes ejercicios de
mtodos que pueden ser organizados en
una nueva secuencia, para una finalidad
especfica, como ejercicios de tcnica de
vibracin, ejercicios nasales y de
manipulacin de la cintura escapular
organizados en una secuencia de
calentamiento y enfriamiento vocal. (Ver
captulo 12).
Sin embargo esa tarea de clasificacin de
enfoques es tambin dificultada por falta
de informacin sobre actividades de
tratamiento vocal. Si bien se reconoce que
se trata de uno de los tipos ms difciles de
investigacin que se lleva a cabo. Los
resultados dependen de tantas variables,
relacionadas con el paciente, tanto en lo
clnico como en las tcnicas en general, ya
que es casi imposible desencadenar un
procedimiento que contemple
adecuadamente todas las reglas de la
metodologa cientfica. En la literatura
estn disponibles algunas tcnicas ms
organizadas que poseen datos cientficos
que apoyan su explicacin, en cuanto a
otras que son menos formales en sus
principios que no estn completamente
descritos y comprobados. Es importante
que lo clnico tenga conciencia de este
hecho antes de optar por su aplicacin.
Aunque la clasificacin en siete mtodos
no es en absoluto cmoda, representa un
avance en la comprensin de la naturaleza
de la terapia fonoaudiolgica del habla en
el tratamiento de trastornos de la voz.
Mtodo corporal para el tratamiento de
disfonas.
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El cuerpo del mtodo sugiere que la
produccin vocal equilibrada se pueda
obtener a travs de una serie de tcnicas
que implican movimientos corporales, que
pueden ser globales o especificas en el
esqueleto larngeo. De esta forma se
utilizan movimientos y cambios de
posturas, que, por accin indirecta sobre el
aparato fonador, buscan la armona entre
la voz y el cuerpo. Las tcnicas de accin
indirecta involucran movimientos de todo el
cuerpo, pudiendo tener reflejo directo o
indirecto en la emisin vocal; las tcnicas
de accin directa involucran los msculos
del propio aparato fonador que estn
estrechamente relacionados con ese
sistema y producen efectos ms
inmediatos. Por medio de este mtodo se
busca quebrar la norma muscular habitual
y ofrece a los pacientes la posibilidad de
un nuevo ajuste. Sonidos innumerables
pueden ser asociados a abordajes de
cambios de postura, o que las tornan ms
fciles para ser ejecutadas por el paciente,
muchas veces ms eficaz. Una evaluacin
postural individual debe servir de base en
la aplicacin de este mtodo. Sin dejar de
reconocer la relacin de un cuerpo relajado
y voz equilibrada. Sin dejar de considerar
que no siempre una voz tensa se asocia a
un cuerpo tenso. Por otra parte un cuerpo
relajado puede estar asociado a una voz
hipofnica, dbil, que no son compatibles
con el uso profesional. Algunas reglas
bsicas de este mtodo consisten en
verificar limitaciones fsicas del cliente para
la ejecucin de tcnicas propuestas, y
tener observaciones suficientemente
desarrolladas para poder identificar
movimientos anormales; contracciones,
tensiones excesivas e innecesarias.
Algunos de esos trabajos pueden exigir
formaciones especficas y varios cursos de
tcnicas corporales como elongacin,
biodanza, Reiki, yoga y masajes, ofrecen
una buena experiencia para los
fonoaudilogos que quieren trabajar en
una lnea corporal con pacientes
disfnicos. Innumerables tcnicas de esa
disciplina pueden ser adaptadas y
utilizadas como ejercicios en la terapia de
voz y perfeccionamiento vocal, tambin
pueden ser empleados como ejercicios
preparatorios para el uso profesional de la
voz, el teatro, el canto y tambin para
presentaciones orales. El mtodo corporal
es una ventaja de desarrollar una
conciencia del cuerpo en relacin a la
produccin vocal. Describamos aqu las
siete tcnicas con sus aplicaciones y
variaciones, sin embargo, son
innumerables las posibilidades de trabajo.
Tcnica de movimientos corporales
asociados a emisin de sonidos
facilitadores:
La tcnica de movimientos corporales
asociados a la emisin de sonidos
facilitadores implica innumerables
ejercicios corporales, que tambin pueden
ser adaptados a tcnicas de elongacin, de
ejercicios de relajamiento dinmico, y
yoga. Puede ser involucrada a
movimientos de todo el cuerpo y de partes
ms especficas como el cuello, hombros,
siendo que la experiencia del terapeuta es
fundamental en la determinacin del xito
del trabajo.
Esta tcnica posibilita al paciente
desarrollar una expresin corporal
asociada a una voz equilibrada. Por una
parte las tcnicas clsicas de relajacin
son poco efectivas para pacientes
disfnicos, las tcnicas de relajacin
dinmica son ms efectivas para ser
ejecutadas y ayudar al paciente a
identificar los estados de hipercontraccin
indeseables, aumentando su consciencia
corporal, pudiendo anteceder a los
ejercicios especficos de calentar la voz
para los profesionales de la voz.
Procedimiento bsico:
- Movimientos amplios del cuerpo
asociados a sonidos facilitadores
Objetivos:
- Relajacin dinmica
- Mejor integracin del cuerpo y voz.
Aplicaciones principales:
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- Voz profesional
- Disfonas por tensin muscular
- Disfona infantil
Variaciones:
- Movimientos de cuerpo con emisin de
pequeos textos
- Movimientos de cuerpo asociado a emisin
de vocales proyectadas, sonidos de paso a
travs de entidad o vocales aumentadas.
Observaciones:
- Verificar si hay alguna limitacin de
movimientos corporales asociada a
ejecucin de esos ejercicios.
Tcnica de cambio de posicin de
cabeza con sonorizacin:
Las tcnicas de cambios de posicin
de cabeza, son particularmente indicadas
en casos de asimetra de tamao, masa,
forma, vibracin y tensin de pliegues
vocales debido a inadaptacin fnica,
malformacin congnita o cirugas de
laringe, siendo tambin utilizados en casos
de disfona en alteraciones neurolgicas.
Se debe mirar la posicin de cabeza del
paciente para que presente una mejor
produccin vocal. El objetivo es que el
paciente posteriormente consiga una
buena calidad vocal sin un recurso de
postura especfica.
Las posiciones evaluadas
perteneces al plano horizontal o vertical. El
desplazamiento en el plano horizontal es
un trabajo clsico en la parlisis y paresia
larngeas y consiste en ejercicios de
rotacin de cabeza hacia los lados, y de
inclinacin de cabeza hacia los hombros.
El trabajo de rotacin de cabeza hacia el
lado tiene como objetivo tanto la
compensacin de una cuerda vocal sana, y
en casos de parlisis unilateral definitiva,
como estimulacin de cuerda vocal
paralizada, cuando hay posibilidades de
que la funcin vuelva. Cuando se tiene
certeza de que la parlisis es irreversible,
como ocurre en los casos de reseccin
quirrgica, la estimulacin debe ser
realizada rotando la cabeza
ipsilateralmente hacia el lado paralizado,
para estimular la sobre estimulacin de la
cuerda vocal sana. Cuando hay
posibilidades de que la cuerda vocal vuelva
a su funcin normal, la estimulacin debe
ser realizada rotando la cabeza
contralateralmente al lado paralizado.
Los ejercicios de cabeza inclinada hacia
los hombros, siguen la misma estructura,
siendo particularmente utilizado cuando
hay desnivel vertical entre las cuerdas
vocales.
Una vez ms la evaluacin
fonoscpica es muy valiosa para observar
mediante una respuesta inmediata la
parlisis, una serie de compensaciones
que puede tener la cabeza, que pueden
ser insuficientes para el trabajo de
compensacin, debiendo probar tcnicas
ms agresivas como la deglucin
incompleta sonorizada.
Ya est en accin el desplazamiento
vertical de cabeza que consiste en tres
variantes: (Behlau, Carrara, Goncalves
&Rodrigues, 1993) emisin con cabeza
hacia abajo, para estimular la liberacin de
las contracciones vestibulares; emisin con
cabeza y tronco hacia abajo, para
favorecer la difusin de resonancia.
Plano horizontal
Procedimiento bsico:
- Desplazamiento horizontal de la cabeza
rodada para la derecha o izquierda,
mientras se realiza una emisin
seleccionada y controlada
Objetivo:
- Mejorar la aproximacin de las cuerdas
vocales a la lnea media
- Reducir la ronquera o la soplosidad
- Reducir la bitonalidad
- Estabilizar la calidad vocal
Aplicaciones principales:
- Disfonas neurolgicas.
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- Sobre excursin de la cuerda vocal.
- movilizacin homolateral al lado
paralizado
- Estimulacin de la cuerda vocal
partica - movilizacin contralateral al
lado paralizado
- Inadaptacin fnica
- Desnivel de cuerda vocal con cabeza
inclinada presenta mejores resultados
Variaciones:
- En vez de usar rotacin de cabeza se
puede usar inclinacin, para la derecha
o la izquierda, en direccin de los
hombros, o las veces que favorece
particularmente la bitonalidad de los
cuadros con las cuerdas vocales
desniveladas, por inadaptacin larngea
o alteraciones neurolgicas.
- Usar emisiones en los extremos de los
movimientos o iniciar una emisin en la
posicin extrema y mantenerla durante
todo el retorno de la movilizacin.
- Asociar los sonidos facilitadores, como
los nasales o los fricativos prolongados.
- Grabar las emisiones en las diferentes
posiciones y mostrrselas al paciente.
- Usar esta tcnica como monitoreo de la
evolucin del tratamiento.
Plano vertical
Hay tres variantes:
1. Cabeza para atrs
Procedimiento bsico:
Emisin con la cabeza para atrs, los
sonidos explosivos posteriores "k" y "g", en
slabas repetidas.
Objetivos:
- Aproximacin mediana de las
estructuras a nivel gltico y/o
supragltico.
- Favorecimiento de la constriccin
antero-posterior.
Aplicaciones principales:
- Grietas fusiformes de naturaleza
orgnica.
- Grietas irregulares por retraccin
cicatrizal.
- Post laringectomas parciales
Variaciones:
- Las mismas utilizadas en el tem anterior
- Sustituir los sonidos explosivos por
sonidos nasales sustentados, aislados o
antecediendo los explosivos,
principalmente en las grietas glticas
fusiformes.
- Sustituir los sonidos explosivos por
vocales cuando ocurre una solicitud no
deseada de las cuerdas vestibulares.
2. Cabeza para abajo
Procedimiento bsico:
Emisin con la cabeza inclinada en
direccin al pecho, asociada a sonidos
nasales, sustentados en slabas
Objetivos:
- Suavizar la emisin
- Eliminar la interferencia de las cuerdas
vestibulares.
- Elevar el foco de resonancia
Aplicaciones principales:-
- Disfona vestibular
- Disfona por tensin muscular
Variaciones:
- Las mismas del tem anterior
3. Cabeza y tronco para abajo
Procedimiento bsico:
- Plegar el tronco (de pie o sentado),
emitir el sonido facilitador seleccionado
mientras se sube el tronco
paulatinamente.
Objetivos:
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- Vibracin de la mucosa a favor de la apertura bucal, tcnica de bostezo-suspiro

fuerza de gravedad y ejercicios corporales globales, pueden
- Disipar la energa en el tracto vocal ser utilizados antes del masaje
- Mover las cuerdas vestibulares propiamente tal. El fonoaudilogo que
desea actuar con procedimientos de
Aplicaciones principales: masajes debe buscar informacin
- Resonancia laringofarngea complementaria.
- Edema de Reinke El uso de masajeadores elctricos o
- Disfona por cuerdas vocales masajeadores de caucho, e incluso rodillos
vestibulares deslizantes, son importantes
- Voz profesional conjuntamente en la reduccin de la
hipertonicidad de esta regin y, muchas
Variaciones: veces, son ms bien aceptados por los
- Las mismas utilizadas en el tem anterior- pacientes que presentan dificultades en
recibir toque o manipulacin teraputica.
Observaciones: Es importante considerar, el grado
- En todas las variantes de modificacin de disconfort y dolor generado por lo que
postural, verificar siempre las se opta por mantener o suspender la
limitaciones musculoesquelticas, administracin de la tcnica. Muchas veces
articulares y del laberinto. el paciente presenta una musculatura muy
- En los casos de ejercicios prolongados tensa e inicialmente no refiere dolor al
en una sola posicin, hacer una tacto, lo cual puede ser relatado despus
compensacin muscular al lado de algunas sesiones de terapia y debe ser
contrario, sin el uso de sonidos vocales considerada como respuesta positiva al
- En los casos de edema de Reinke procedimiento. El paciente debe ser
severo, observar si el paciente no est orientado e inducido a mantener una
con restriccin respiratoria con la respiracin libre y emisiones suaves y
cabeza para abajo. moduladas, durante la manipulacin, con
- Cuando se realizan ejercicios con la ayuda del modelo dado por el terapeuta.
cabeza y el tronco para abajo, hay que
verificar el equilibrio del paciente y, en Procedimiento bsico:
los casos de uso de saltos altos,
principalmente en la plataforma, hacer - Movimientos de toque, presin,
la maniobra con el paciente descalzo, estiramiento y masajes en la
para que el paciente no se caiga. musculatura cervical, las costillas y los
hombros.
Tcnica de masaje en la cintura - Ejercicios corporales globales o
escapular ejercicios de organos fonoarticulatorios
- Masajeadores elctricos, calor hmedo
La tcnica de masaje en la regin de la o bolsas trmicas en las regiones antes
cintura escapular acta directamente en la mencionadas.
musculatura cervical, comnmente
contrada, en un intento de compensar la Objetivos:
discapacidad en la produccin de la voz. - Reducir hipercontraccin de la
Pueden ser utilizados varios movimientos, musculatura de la cintura escapular
como de toque, presin estiramiento,
pequeos latidos o un masaje propiamente Aplicaciones principales:
tal. Si el paciente siente mucho dolor, las
estrategias como calor local, ejercicios de - Disfona por tensin muscular
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- Hiato triangular medio-posterior longitud, relajacin de la tensin y aumento

- Hipertonicidad secundaria a cuadro de la masa de las cuerdas vocales, siendo
orgnico de base esta forma, muy indicada en los casos
psicognicos y en la muda vocal
Variaciones: incompleta.
Aunque los autores no describan
- Masaje despus de la aplicacin de una posicin para la aplicacin clnica de
calor esta tcnica, es recomendable hacer la
- Masaje y sonoridad inducida manipulacin colocndose de pie, atrs del
paciente sentado, con las dos manos en la
Observaciones: laringe, o una de las manos en la laringe y
- No usar este abordaje cuando el la otra apoyndola levemente sobre la
paciente rechaza el tacto o se siente en cabeza del paciente, para ofrecer ms
disconfort con el masaje. confort y control para el terapeuta, adems
de desinhibir al paciente, que no es cara a
Tcnica de manipulacin digital de la cara con el terapeuta en la situacin de
laringe tacto y manipulacin.
Pacientes con disfonas organo-
Esta tcnica consiste en masajear la funcioanles, particularmente con ndulos
musculatura paralarngea, principalmente en las cuerdas vocales, son buenos
en un intento para relajar la musculatura candidatos en el trabajo de manipulacin
suprahiodea y la membrana tiro-hioidea, digital de la laringe (Fig, 13-4A y B).
comprometidas en los casos de disfona
asociada a sndrome de tensin musculo- Procedimiento bsico:
esqueltico, siendo tambin llamada: - Masaje en la musculatura perilarngea
tcnica de masaje circunlarngea. con movimientos digitales
Fue descrita inicialmente por descendentes y pequeos
Aronson (1990) y posteriormente deslocamientos laterales en el
modificada y ampliada por varios autores esqueleto de la laringe, adems de
(Morrison y Ramage, 1993; Roy y Leeper, movimientos circulares en la membrana
1993). La manipulacin bsica consiste en tiro-hiodea.
la realizacin de movimientos digitales - Presin anteroposterior sobre la laringe
descendentes, la barbilla hacia el hueso - Durante la realizacin de los
externo, ejercindose una presin en los movimientos pueden participar
contornos laterales de la laringe, o por vocalizaciones durante o despus de la
medio de pequeos deslocamientos manipulacin
laterales en toda la laringe, o incluso
pequeos movimientos rotatorios en la Objetivos:
membrana tiro-hioidea. Durante las - Reducir hipertonicidad larngea
maniobras, se le solicita al paciente que - Bajar levemente la frecuencia
emita vocales cortas y relajadas; fundamental
comnmente se observa una voz ms - Reducir la sensacin de "bolo" en la
grave y ms limpia post-manipulacin. laringe
Boone y Mcfarlane (1993), sugieren que se
realice una leve presin digital, en la regin Aplicaciones principales:-
anterior del cartlago tiroides, mientras el - Disfona por tensin muscular
paciente sustenta una vocal; en este caso, - Muda vocal incompleta
se obtiene una frecuencia fundamental - Falsete en mutacin o en conversacin
ms grave, por la disminucin de la - Hiato vocal
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- Disfonas tensionales secundarias a

post-operacin con rigidez de mucosa

Fig. 13-4 Imagen de disfona larngea, profesor de gimnasia. A. Pre-fonoterapia. Se observa

una laringe elevada, presencia de ndulos de contacto y hiatus cmo reloj de arena. B. post-
fonoterapia, empleando preferencialmente la tcnica de manipulacin digital; se observa la
laringe en menor posicin vertical, una reduccin de masa en los dos ndulos y un mejor
cierre glotal. (Expediente Paulo Pontes).
o una vocal prolongada. La vibracin del
Variaciones: aparato tiende a suavizar la emisin del
Masajes despus de aplicacin de calor paciente, puede ser utilizada junto a una
local. manipulacin digital de la cintura escapular
Masajes asociados a la induccin de y, algunas veces, sirve como recurso
sonido relajado. auxiliar facilitador de la produccin de
Masajes asociados a la emisin de sonido sonido basal.
nasal o bostezos.
Procedimiento bsico:
Observaciones: Poner el masajeador sobre la quilla del
Nunca utilizar este abordaje cuando el cartlago tiroides y producir un sonido nasal
paciente demuestra rechazo al examen en o una vocal prologando.
la regin de la laringe, pudindose
substituir por masaje en la nuca u Objetivos:
hombros. Suavizar la emisin y relajar la musculatura
larngea.
Tcnica de masaje asociado a sonido Reducir la grieta triangular media-posterior.
gltico Aumentar la propiocepcin del sonido.

Esta tcnica, utiliza un masajeador Aplicaciones principales:

a batera o elctrico, levemente Disfona con tensin muscular.
posicionado sobre la quilla del cartlago Rigidez de la mucosa.
tiroideo, pudiendo inclusivamente provocar Ayudar en la produccin de sonido basal.
un discreto desplazamiento posterior de la Falsete mutacional o de conversacin.
laringe. Con el masajeador accionado, se
Muda vocal incompleta.
le solicita al paciente que realice una
emisin, de baja intensidad y de modo
relajado, cmo un sonido nasal (mmm)
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Variaciones
Utilizar el masajeador en la frente o en el
crneo.
Utilizar diferentes consonantes
prolongadas, nasales o fricativas, sonoras,
emitidas individualmente o con vocales.
Observaciones:
No usar este abordaje cuando el paciente
se siente incmodo con el masajeador, se
puede pasar a manipulacin digital.
Tcnica de movimientos cervicales
Esta es una de las tcnicas ms
conocidas en la terapia de voz
(Soares&piccoloto, 1980) y emplea varios
ejercicios cervicales, asociados o no a
sonidos, que convierte la emisin ms
flexibles. Evidentemente, si un paciente
presenta limitaciones reumticas, desvos
de columna o problemas de laberinto, el
empleo de estos ejercicios debe ser
evaluado cuidadosamente, sobre todo los
ejercicios de rotacin de cabeza.
Aunque simples movimientos de la
cabeza ayuda a la relajacin de la laringe,
los ejercicios clsicos de relajacin de la
cintura escapular, sern ms efectivas si
se asocian con sonidos facilitadores.
Los movimientos cervicales deben
ser realizador lentamente y la emisin
debe ser suave y controlada.
Procedimiento bsico:
Emisin con movimientos de cabeza y
cuello, cmo: si (cabeza hacia adelante y
hacia atrs), no (cabeza de un lado para
otro), tal vez (cabeza de un hombro para
otro) o en crculos (rotacin amplia de
cabeza), incluso tambin ejercicios de
rotacin de hombros; asociados a
emisiones de vocales o sonidos
facilitadores seleccionados.
Los movimientos solicitados deben ser
realizados lentamente.
Estos ejercicios se pueden realizar en la
ducha, donde el calor del agua ayuda en la
relajacin muscular y la reflexin de los
azulejos mejora la resonancia aumentando
el control de la calidad de voz.
Objetivos:
Suavizar ataques vocales.
Reducir la compresin medial de las
cuerdas vocales.
Aumentar el tiempo mximo de fonacin
Propiciar resonancia difusa.
Aplicaciones principales:
Disfonas con tensin muscular.
Ndulos en cuerdas vocales
Disfonas hipercinticas.
Eliminacin de compensaciones negativas
en la parlisis larngea
Voces profesionales.
Variaciones:
En la primera parte del paciente debe
inspirar y en la segunda parte podr utilizar
una de las siguientes opciones o toda la
secuencia:
- Emisin de un sonido facilitador escogido,
prolongado durante toda la segunda
etapas de movimiento.
- Emisin de un sonido facilitador escogido,
prolongado hasta el final de la respiracin
mientras realiza el movimiento cervical
repetidamente.
- En la primera etapa emitir un sonido
facilitador y pasar a una vocal, en la
segunda etapa, movimientos.
- Emisin de una vocal prologada durante
toda la segunda etapa de movimientos.
Observaciones:
- Verificar si el paciente presenta alguna
contraindicacin para movimientos
cervicales, principalmente en individuos
ancianos, que pueden presentar
restricciones articulares, musculares o de
laberinto.
- Controlar la postura general del paciente,
tanto tronco como hombros, que pueden
estar girados hacia adelante, cados o
tensos y elevados, o siguiendo en bloque
el movimiento del cuello: se pueden poner
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los brazos hacia atrs, uniendo fuerzas Variaciones:

para ofrecer una mayor firmeza en la Asociacin a tcnicas de vibracin lingual o
posicin correcta de los hombros. labial.
- Controlar el bloqueo mandibular Asociacin con tcnicas de movimientos
sugiriendo que la cabeza est levemente de rganos fonoarticulatorios y emisiones-
baja evitando as una tensin mandibular Emisin con boca abierta.
adicional.
Observaciones:
Tcnica de rotacin de hombros Verificar si hay limitaciones de
Los movimientos de hombros movimientos o dolor en los hombros.
permiten una expansin torcica,
proporcionando una emisin ms Mtodos de rganos fonoarticulatorios
equilibrada. Se solicita que un individuo
gire los hombros de adelanta y atrs, en Los rganos fonoarticulatorios
sentido horario, realizando una emisin participan en diversas funciones adems
prologada de un sonido facilitador, como de la produccin de la voz: succin,
son los sonidos nasales, o incluso vocales masticacin, deglucin y respiracin, as
prolongadas, o que permitan una como de movimientos reflejos, tales como
expansin torcica, facilitando la el bostezo. Siento la produccin vocal la
coordinacin pneumofnica. La rotacin funcin ms reciente en la evolucin del
sonorizada es siempre realizada en sentido hombre, producida en forma superpuesta,
horario, en otras palabras, girando los se pueden emplear movimientos ms
hombres de adelante para atrs; con estables y funciones ms antiguas para
embargo, puede ser alternada con equilibrar la funcin ms reciente. En este
movimientos de hombros en sentido anti- precepto se basan el uso de las tcnicas
horario, no sonorizado, para relajar el de este mtodo. Por lo tanto, la asociacin
trapecio. de movimientos o las funciones de los
rganos fonoarticulatorios productora de la
Procedimiento bsico: voz utiliza el encadenamiento de dos o
Emisin con rotacin de hombros en ms dinmica (fonatoria, articulatoria y/o
sentido horario, de adelante hacia atrs, neurovegetativa), en diversas tcnicas o
bilateralmente o alteradamente, asociado a ejercicios. Tal mtodo permite aprovechar
emisiones de vocales o sonidos una serie de procedimientos habituales de
facilitadores. la zona de motricidad oral, como ejercicios
de labios, lengua, mejillas, mandbula y
Objetivos: musculatura farngea, asociados a la
Reducir la tensin muscular de la cintura emisin de diversos sonidos facilitadores
escapular y cuello. seleccionados, de acuerdo con el objetivo.
En algunos casos, se observa
Aplicaciones principales: desviada ms de una funcin, como
Disfonas por tensin muscular presencia de disfona y deglucin atpica, o
Ndulos vocales disfona y disturbio articulatorio. En estas
Reduccin de compensaciones negativas situaciones, los ejercicios pueden ser
por parlisis larngea. utilizados tanto en alteraciones especficas,
Voces profesionales dando prioridad a algunos parmetros
Laringectomas totales. bsicos. Este mtodo sigue siendo regla
de anlisis para los desequilibrios
musculares y articulatorios que impiden la
ejecucin de ciertos ejercicios, como la
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tcnica de masticar en personas con
limitacin de la articulacin temporo-
mandibular. Se presentan seis tcnicas,
algunas de las cuales son ms especficas,
como el desplazamiento lingual, y otras
ms universales, como la tcnica
masticatoria y la tcnica de apertura bucal.
Tcnicas de desplazamiento lingual
La tcnica de desplazamiento
lingual se compone de 3 maniobras
bsicas: posteriorizacin, interiorizacin y
exteriorizacin de la lengua. Debe ser
empleado de modo especfico durante la
realizacin del ejercicio, con el fin de
desactivar el ajuste motor inadecuado y
cambiar la voz por defecto. Por lo tanto el
paciente debiera adquirir el hbito de
hablar de esta manera.
Antes de la realizacin de estos
movimientos, es interesante relacionar la
musculatura lingual, especialmente la de
insercin directa a la laringe, con simples
maniobras de posicionamiento de la
cabeza hacia atrs y abrir y cerrar la boca,
movimientos en general, varias veces,
luego llevar la cabeza a una posicin recta
y a continuacin realizar el ejercicio de
despliegue lingual propuesto.
Procedimiento bsico:
Porteriorizacin, anteriorizacin y
exteriorizacin de la lengua.
Objetivos:
rea circular longitudinal del tracto vocal
uniforme.
Posteriorizacin: mayor uso de la cavidad
oral.
Anteriorizacin: liberacin de la faringe.
Exteriorizacin: apertura superior de la
laringe y su elevacin.
Aplicaciones principales:
Posteriorizacin: fonacin delgada, voz
infantilizada y alteraciones de la
resonancia.
Anteriorizacin: resonancia posteriorizada.
Exteriorizacin: disfonas hipercinticas
con constriccin mediana o vibracin de
pliegues vestibulares.
Variaciones:
Desplazamiento lingual con sonoridad
asociada.
Desplazamiento lingual con movimientos
de la musculatura periorbicular y cuello.
Observaciones:
Todas las maniobras pueden activar el
reflejo nauseoso, de ser as se debe
cambiar el ejercicio por otro, como la
tcnica de bostezo-suspiro.
Algunos pacientes se sienten obligados a
realizar la exteriorizacin de lengua, en
esos casos, se debe procurar una
alternativa.
Cuando est acentuada la disfuncin de la
articulacin temporo-mandibular, la
exteriorizacin de la lengua puede causar
dolor, por lo que se debe evitar.
Tcnicas de rotacin de lengua en
vestbulo oral
La tcnica de rotacin de lengua en
vestbulo oral, asociada o seguida de
emisin vocal, es empleada para reducir
las constricciones del tracto vocal,
reposicionar la lengua y la laringe y ampliar
la faringe, aumentando la resonancia oral.
Procedimiento bsico:
Emisin con rotacin de lengua en
vestbulo oral, lentamente, con los labios
juntos, dos veces en cada sentido,
aumentando el nmero de rotaciones en
cada serie. Asociar las rotaciones de la
lengua a la emisin del sonido nasal m,
prolongarlo, juntar la saliva y deglutir.
Inspirar profundamente y emitir vocales
con bostezo.
Objetivos:
Reduccin de las constricciones del
tracto vocal.
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Reposicionamiento de la lengua y de la
laringe.
Aumento de la faringe.
Aplicaciones principales:
Reorganizacin muscular fonoarticulatoria.
Reduccin de la tensin laringofaringea.
Voz con emisin larngea o resonancia
posterior.
Variaciones:
Sustituir el movimiento de rotacin en
vestbulo por el de barrer el paladar,
hasta los dientes palatinos del velo, en
ambos sentidos, tambin sonorizado.
Asociar el ejercicio de rotacin de
hombros.
Grabar o comparar la emisin antes y
despus de realizar esta tcnica.
Observaciones:
Generalmente, el inicio de ese ejercicio da
sensaciones musculares dolorosas en la
lengua o ms especficamente en la regin
posterior, esas sensaciones son esperadas
por la elevada movilizacin muscular; es
importante en los pacientes mantener un
ritmo respiratorio durante la realizacin del
ejercicio, para aliviar la sensacin de dolor.
No realizar este ejercicio cuando los
pacientes presenten lesiones en la boca,
tales como el afta.
El uso de aparatos ortodncicos o prtesis
dentarias puede dificultar o bien impedir la
realizacin de este ejercicio.
Tcnica de chasquido de la lengua con
emisin nasal
Esta tcnica se compone de dos
ejercicios bsicos, hechos asociados de
manera simultnea. En el ejercicio de
chasquido de la lengua la laringe se mueve
verticalmente en el cuello, favorece una
mejor tonicidad de la musculatura peri
larngea y, por tanto, dificulta la
mantencin del foco resonancial bajo. El
segundo ejercicio est asociado a la
produccin de un sonido nasal (n..)
cuyas propiedades son reducir el esfuerzo
larngeo y difundir la resonancia en el
tracto vocal. La asociacin de estos dos
ejercicios constituye la tcnica de
chasquido de la lengua asociado a un
sonido nasal, tambin conocida con el
nombre de tcnica de coches y caballos,
por la semejanza del sonido producido
durante este ejercicio.
Es interesante comentar que esta
tcnica tambin se ha mostrado efectiva en
los casos en que los pacientes presentan
una prueba teraputica negativa con uso
de un sonido nasal, sintiendo irritacin o
ardor en la laringe.
Procedimiento bsico:
Hacer sonido (chasquido) con la punta de
la lengua de modo constante y repetido,
asociado a emisin del sonido nasal n
prolongado. Puede iniciar tanto con un
chasquido como con la emisin nasal, de
acuerdo a como le sea ms fcil al
paciente.
Objetivos:
Relajar musculatura suprahiodea.
Realizar un reequilibrio fonatorio.
Movimiento vertical de la laringe.
Sintona fuente-filtro
Ayuda a anteriorizar la resonancia.
Disfagia discreta.
Aplicaciones principales:
Tratamiento articulatorio.
Foco resonancial bajo o posterior.
Disfonas por tensin muscular.
Disfona de muda con laringe elevada.
Variaciones:
Asociacin de la tcnica a rotacin de
hombros.
Asociacin de la tcnica a un cambio en la
postura de la cabeza.
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Observaciones:
Verificar si hay tensin excesiva en la
produccin de los dos sonidos.
Tcnicas de Bostezo-Suspiro
La tcnica llamada de bostezo-
suspiro se origin del tratamiento vocal
para el canto lrico. Brodnitz (1968) escribe
que el bostezo y el suspiro son funciones
naturales de la laringe capaces de liberar
la constriccin vocal.
Se debe explicar al paciente como
ocurre el bostezo: despus de una
inspiracin profunda la boca se abre
ampliamente, la laringe desciende, la
faringe se ampla, facilitando la emisin de
un sonido ms suave, con una buena
calidad vocal. Como todo el tracto vocal
est abierto, la resistencia a la salida del
aire es menor y las ondas sonoras son
amplificadas ms libremente.
Los pacientes son orientados a
provocar bostezos amplios y suspiros
prolongados y relajados.
Los pacientes deben ser
incentivados a aprovechar los bostezos
naturales, en las situaciones en que esto
sea posible, sonorizando de modo relajado
y prolongado, sin procurar contener la
apertura de la boca. Una variacin de esta
tcnica, sugerida por Boone (1991) para
nuestro desempeo en situaciones
pblicas, despus que ya se domina la
ejecucin tradicional y completa de la
tcnica, es bostezar por dentro, no dejando
transpirar el ajuste internamente esperado,
manteniendo los labios unidos, los dientes
levemente separados y todo el tracto vocal
ampliado.
La tcnica de bostezo-suspiro puede
ser empleada como una estrategia
preparatoria para la ejecucin de la tcnica
masticatoria, o para la liberacin del sonido
basal. Cuando la emisin de los sonidos
nasales causa disconfort, como la
sensacin de garganta raspando por
adentro, la ejecucin previa de la tcnica
de bostezo-suspiro frecuentemente
desactiva la tensin excesiva y propicia
una posterior ejecucin adecuada de los
ejercicios de resonancia.
El estudio de Boone &Mcfarlane
(1993) comprueba endoscpicamente el
descenso de la laringe con esta tcnica,
con una ampliacin de la faringe, ajustes
considerados excelentes para una buena
produccin vocal.
Procedimiento bsico:
Inspirar profundamente e imitar un
bostezo, con la lengua descendida y
anteriorizada, sonorizando con una vocal
abierta, aprovechar principalmente los
bostezos naturales.
Objetivos:
Reduccin de ataque vocales bruscos.
Ampliacin del tracto vocal y de la faringe.
Descenso de la laringe.
Proyeccin vocal.
Sintona fuente-filtro de resonancia.
Ajuste motos ms equilibrado de las
estructuras del aparato fonador.
Aplicaciones principales:
Tratamiento articulatorio.
Disfonas con foco resonancial farngeo o
laringofarngeo.
Ndulos vocales.
Disfona por tensin muscular.
Fonacin vestibular.
Hipercinesia larngea.
Ayuda en la adquisicin de voz esofgica.
Como mtodo preparatorio para mejor
ejecucin de otras tcnicas como sonido
basal y tcnica de sonido nasal.
Enlentecimiento para la voz profesional.
Fisura labiopalatina.
Variaciones:
Provocar bostezos con todas las vocales.
Bostezar con gran modulacin de
frecuencias.
Bostezar terminando en emisin con un
sonido mmmm., prolongado y de
resonancia difusa.
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Bostezos mltiples.
Hacer bostezos silenciosos con los labios
unidos y soltando con la nariz, emitiendo
en seguida muaaaaaaa, mueeeee
Observaciones:
Verificar si hay limitaciones en la abertura
de la boca para la realizacin de esta
tcnica.
Dar instrucciones detalladas para que el
paciente no ocluya la salida del sonido
reduciendo la apertura bocal o los sonidos montonos como "iam, iam,
posteriorizando la lengua.
Puede causar un bostezo colocando la
boca como en la vocal "o" con la lengua
bajo haciendo que el aire entre y salga
rpidamente.
Reemplace la tcnica del sonido nasal si el
paciente se siente avergonzado al bostezar
frente al terapeuta.
Tcnica masticatoria
La tcnica masticatoria,
originalmente descrito con el nombre del
mtodo masticatorio utiliza ejercicios
reflexovegetativos interrelacionados con
las funciones de succin, masticacin,
deglucin, voz y habla. Esta tcnica es uno
de los mtodos ms rpidos y eficaces
para el tratamiento de trastornos de la voz.
La utilizacin de las mismas estructuras
para la fonacin y para otras funciones
identificadas, ofrece la posibilidad de
utilizar los mecanismos anteriores de la
deglucin tambin como un facilitador para
lograr una equilibrada fonacin y una
articulacin precisa de los sonidos del
habla.
En la descripcin original de la
tcnica se hace hincapi en que las
funciones de masticacin es una de la ms
natural del ser humano, que sirve como
apoyo para el equilibrio de la fonacin, una
funcin superpuesta. Este mtodo se basa
en observaciones del comportamiento que
podemos hablar y masticar al mismo
tiempo y que, de hecho, los pueblos
primitivos, las personas con poca
educacin y sordos an lo hacen, a veces
con las emisiones activas y variadas.
Solicite al paciente masticar con
normalidad, con los labios cerrados, sin
nada en la boca, y observe el movimiento
continuo de los labios, la lengua y la
mandbula. Luego le pidi que masticara
activamente como un salvaje, abriendo su
boca con movimientos amplios y vigorosos
y emitiendo sonidos diferentes, evitando
iam..." Froeschels (1952) sugiere que la
repeticin sonora sea 20 veces al da,
durante unos segundos, evitando hacerlo
de forma mecnica.
Este mtodo considera un poderoso
recurso para el equilibrio de la produccin
de la voz, modificando la calidad de voz
globalmente, siendo una tcnica universal
en la terapia de voz. Su ejecucin se
puede considerar embarazoso para
algunos pacientes, pudiendo utilizar una
variante de la goma de mascar real con
sonidos sonoros nasales, o asociados con
la emisin de secuencias automticas,
conversacin o lectura.
Una adaptacin de este mtodo ha
sido propuesta para pacientes
laringectomizados en la rehabilitacin para
la adquisicin de voz esofgica. El uso de
este mtodo, combinado con un intento de
emisin de una secuencia
automticamente, como nmeros, puede
ayudar al paciente a desactivar una
fonacin farngea o mejorar la calidad de la
voz de una produccin esofgica tensa.
Desde el momento en que esta tcnica
requiere de un movimiento amplio,
dinmico y variable de la mandbula, es
importante verificar si existen alteraciones
en la articulacin temporomandibular que
puedan generar contraindicaciones, limite
o impida la ejecucin.
Procedimiento Bsico
Masticar activamente, con la boca
abierta y con movimientos amplio de los
labios, la mandbula, la lengua y las
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mejillas, emitiendo una gran variedad de
sonidos y evitando que estos sean
montonos como iam, iam, iam.
Objetivos
Tcnica Universal
Equilibrio entre calidad vocal
Reduccin de constricciones inapropiados
Calentamiento vocal
Aumento de resistencia vocal
Dficit auditivo
Aplicaciones principales
Disfonas por tensin muscular
Foco resonancial bajo
Calentamiento vocal
Mejorar la coordinacin fono deglutoria
Mejorar el nivel articulatorio
Favorecer la proteccin vocal
Variaciones
Usar goma de mascar en los lados de la
boca, mientras que los sonidos emisores
de luz, no generen contraindicaciones para
los problemas de la articulacin
temporomandibular y que limitan el tiempo
de realizacin del ejercicio.
Hacer repeticiones de frases o lectura con
masticacin salvaje.
Contar los nmeros con masticacin
salvaje.
Tcnica de Apertura de la boca
Esta tcnica de apertura bucal era
anteriormente llamada tcnica de emisin
de boca abierta y el foco de accin era el
aumento de la dimensin vertical de la
apertura de la mandbula.
La apertura de la boca vertical
estndar debera ser preferida en la
emisin vocal y no el impostor llamado
sonrisa que reduce la proyeccin vocal
mediante el aumento de la resistencia de
salida del aire con sonido. La tcnica de la
boca abierta de emisin se puede realizar
con las vocales y en el habla continua,
siendo til para reducir la resistencia de
salida de la produccin glotica. Es
oportuno recordar que esta tcnica no solo
reduce la tensin en el nivel de la glotis,
sino que tambin promueve el volumen y la
proyeccin de la voz en el espacio, con la
resonancia adecuada. Y un excelente
recurso para los profesionales de la voz,
sobre todo cuando no es el uso habitual de
amplificacin de sonido en el teatro y en la
mayora de las actividades escolares.
Procedimientos Bsicos
Emisin de la palabra aislada en
secuencias de texto automticas o lectura,
con la boca abierta tanto como sea posible.
Objetivos
Reducir las constricciones del tracto vocal
Ampliar las cavidades de resonancia
Mejorar la articulacin
Aplicaciones Principales
Disfonas con tratamiento articulatorio
Baja resistencia vocal
Proyeccin y volumen vocal
Reduccin de la friccin entre los pliegues
vocales
Uso profesional de la voz
Variaciones
Emisin con la boca abierta frente al
espejo
Emisin con la boca abierta asociada a
ejercicios de rotacin de hombros
Emisin con la boca abierta trabajando los
sonidos nasales anteriores
Observaciones
Alteraciones de la articulacin
temporomandibular pueden limitar la
apertura de la boca e imposibilitar la
realizacin de esta tcnica; el paciente
debe ser enviado a un especialista cuando
la alteracin tenga numerosas
repercusiones negativas.
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Mtodo Auditivo
El sistema de control de audio
parece ser crucial en la vocalizacin
humana, es decir, la organizacin de la
produccin vocal gobernado
auditivamente, aunque este sistema de
control y de las vas auditivas involucrados
son an poco conocidos.
El mtodo se basa en la audicin y
la determinacin de la calidad y el control
de la produccin vocal. Las alteraciones
vocales de las situaciones competitivas,
ruidos vocales deteriorados y sin control de
audicin son dos ejemplos de los efectos
directos de una modificacin de la voz, ya
sea orgnico o circunstancia ambiental.
El paciente disfnico,
particularmente cuando se producen
alteraciones en el comportamiento vocal
involucrado en la estacin base de la
disfona, por lo general presenta una
imagen distorsionada de su produccin de
la voz y rara vez se utiliza su propia
audicin para el control de voz. Por lo
tanto, este mtodo se basa en el impacto
inmediato que genera una modificacin en
la propia voz sobre la produccin vocal.
En este mtodo, existen varias
tcnicas y procedimientos que se pueden
utilizar tanto para el propsito de la
utilizacin de la audicin como para
mejorar la produccin vocal, que
representa el control para verificar las
consecuencias de su voz. Este mtodo
produce un impacto global en la calidad de
la voz, pero ciertos aspectos pueden haber
favorecido su modificacin como la
reduccin de la tensin a travs de la
tcnica vocal de la amplificacin auditiva.
El mtodo presupone umbrales de
audicin del odo anormal o prdidas leves
a moderadas. Requiere la utilizacin de los
recursos tecnolgicos, como grabador de
sonido, sistemas de amplificacin,
reproduccin, enmascaramiento o un
control ometrnomo. Los dispositivos
especficos pueden ser utilizados (Fig. 13-
5) como facilitador desarrollado por FGO.
Dr. Daniel Boone, o programas
computarizados FONO TOOLS
desarrollado por fga. Dr. Mara Behlau. La
principal ventaja del facilitador (fig. 13-5A a
E) es ser un aparato independiente, que
puede ser utilizado por el cliente en varios
lugares, con la desventaja de ser ms alto
en relacin al costo, este dispositivo
permite los siguientes modos de
funcionamiento: repeticin (llop),
amplificacin, enmascaramiento, la
retroalimentacin auditiva retardada y
marcapasos vocal. El impacto de la
transformacin de la audicin en el
discurso propio e inmediato se puede
comprobar fcilmente en el ejemplo
ofrecido.
Las ventajas de FONO TOOLS (Fig.
13-6) estn incorporando un mayor nmero
de modos de funcionamiento, lo que
permite la visualizacin de la grabacin y
guardar archivos, y tienen un costo ms
bajo, pero conlleva al inconveniente de
necesitar una computadora para su uso;
los modos de funcionamiento del programa
incluyen: amplificacin, retraso en el
monitoreo, por desplazamiento de
frecuencia, inversin, enmascaramiento, la
repeticin y el ritmo.
Presenta seis tcnicas que
funcionan de manera diferente en la
modificacin de la propia voz en la
audicin.
Tcnica de Repeticin Auditiva
La tcnica de la audicin de
repeticin o gancho para la oreja, consiste
en la grabacin y reproduccin de voz
propia para aumentar la conciencia acerca
de la calidad de la voz en los parmetros o
en particular modificando y registrando la
emisin de nuevo para un segundo
ejercicio de escucha guiada.
Procedimientos bsicos
Grabar una frase corta, de preferencia con
los sonidos audibles para resaltar todos los
aspectos de la calidad vocal (ejemplos:
"Un hombre y una mujer vieron a un
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ngel", "una nia coma naranjas", "Hoy es importante que los pacientes
ped un amanecer iluminado") y desarrollen la conciencia vocal adecuada.
reproducirlo a travs de los auriculares en
el modo de bucle, es decir, la reproduccin
continua (promedio de ocho rplicas), que
puede ser hecho usando el programa
FONO TOOLS o el facilitador o equipo.
Un estudio reciente examin el impacto de
la escucha de la voz en la propia
percepcin de la calidad de la voz
destacando la contribucin de esta simple
funcin para resaltar los parmetros
vocales generalmente inconscientes.

Objetivos
Desarrollar una vigilancia auditiva
Mejorar la conciencia vocal
Identificar los parmetros vocales Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa
especficos computarizado FONOTOOLS (CTS),
desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que
presenta numerosas aplicaciones para el
Aplicaciones principales
tratamiento de trastornos de la comunicacin
Disfona comportamentales oral (simplificacin, retraso, desplazamiento de
Voz profesional frecuencia, inversin, enmascaramiento,
Disfona por tcnica vocal o modelo vocal repeticin y ritmo), que pueden ser activados en
la barra de herramientas en la regin superior
inapropiado
del programa.
Disfonas mono sintomtica

Variaciones:
Tratamiento con registro simple en
grabadora MD y de regreso a travs del
fono o alto parlante.
Tratamiento con muecas o papagayos
que poseen sistema de grabacin y
repeticin del tramo del discurso.
Repeticin auditiva en las prcticas
negativas, es decir, el error se produce de
forma exagerada para aumentar la
conciencia del mismo.
Repeticin auditiva y visual con registro en
cualquier programa que permite analizar
en tiempo real, como el programa GRM (
RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA).

Observaciones:
Algunos pacientes se incomodaron con la
repeticin auditiva, ya que resalta los
efectos negativos de la voz, sin embargo,
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Fig. 13-5 . Dispositivo facilitador, desarrollado por el

Flgo. Daniel Boone y el impacto de los diversos
modos de operacin, de emisin en el mismo tramo
de discurso. A. unidades y auriculares. B. emisin
bajo simplificacin; percibir que la cualidad de voz
era ms relajada. C. emisin bajo enmascaramiento,
notar en aumento de la intensidad y marcando la
consonante suena ms aguda. D. emisin bajo
retroalimentacin auditiva retardada; percibir que la
emisin fue ms lenta y se produjo unas pocas
repeticiones de silabas. E. emisin bajo marcapaso
vocal; percibir que haba una mejor organizacin
rtmica en el tramo de discurso.
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TCNICA DE AMPLIFICACIN SONORA
El efecto de la amplificacin de la
voz del propio hablante es una reduccin
inmediata del volumen de la voz, y una
emisin ms fcil y con calidad menos
tensa. As mismo, una pequea
amplificacin puede ser suficiente para
ayudar al individuo a focalizar los aspectos
auditivos de su propia produccin vocal, o
que genere una voz ms clara, ms
estable y con tiempos mximos de
fonacin ms largos.
Aronson (1990) refuerza que el
retorno auditivo instantneo es de mayor
importancia en la terapia vocal; comenta
adems que una caracterstica nica en la
rehabilitacin vocal es el hecho de
conseguir una mejor produccin vocal, a
menudo en la primera sesin, en una
pequea emisin o frases, a pesar de la
inmediata identificacin clnica, sin
embargo no es percibido por el paciente.
En este sentido, el tratamiento bajo la
amplificacin ayuda al paciente y acelera
los resultados de la terapia.
La utilizacin constante de un
sistema de amplificacin sonora, porttil e
individual es una opcin alternativa para
reducir los sntomas de disfona en
profesores, mostrando resultados vocales
superiores, en algunos aspectos, cuando
se comparan los ejercicios de funcin
vocal, terapia de resonancia
entrenamiento respiratorio. De esta forma,
se obtiene un buen resultado con el uso
de la tcnica de amplificacin sonora en
terapia. Se puede indicar al paciente el uso
de una unidad de amplificacin en su
trabajo, como auxiliar en el tratamiento o
en situaciones de uso continuado de voz
por largos periodos (tratamiento en curso).
Procedimiento bsico:
Ejecutar tratamiento vocal, con
amplificacin de la voz propia, recibida va
fono de odos por medio de cualquier
sistema para ese uso, como FONO
TOOLS o FACILITATOR que permite una
amplificacin en el rango de frecuencias de
0 a 7.800 Hz, con 26 dB de ganancia de
volumen mximo, que puede ser ajustado
de acuerdo a las necesidades.
Objetivos:
Reducir la tensin fonatoria excesiva
Desarrollar la retroalimentacin auditiva
Mejorar la conciencia vocal
Aplicaciones principales:
Disfonas por tensin muscular.
Voz profesional.
Disfonas por tcnicas o modelo vocal
inadecuado.
Disfonas por uso de intensidad elevada.
Variaciones
Tratamiento con amplificacin de la voz del
paciente y del terapeuta.
Practica negativa bajo emisin simplificada
Reduccin de cantidades de amplificacin
y busca de estabilidad en el control de la
emisin vocal
La imposibilidad de amplificacin
inmediata, puede agravar la emisin del
paciente.
Utilizar como recurso auxiliar un grabador
simple o programa Windows Media Player
del computador.
Trabajar con amplificacin con fonos en el
computador, utilizando como recurso el
y programa GRAM y manteniendo los fonos
o altoparlantes activados durante la
grabacin.
Observaciones:
Algunos pacientes se incomodaron al or
su voz amplificada, por lo tanto se debe
iniciar con una amplificacin reducida, se
puede aumentar la cantidad de
amplificacin paulatinamente.
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TCNICA DE ENMASCARAMIENTO
AUDITIVO
El uso del enmascaramiento auditivo
es para producir una respuesta refleja que
fue introducido en 1911, por Lombard,
pasado a ser conocido como Efecto
Lombard.
De acuerdo con el relato de Weiss
(1971), el uso del enmascaramiento
auditivo bilateral data de la Primera Guerra
Mundial, cuando fue utilizado inicialmente
para el tratamiento con soldados con
afona de conversin. Pronto se percibi
que la aplicacin de este procedimiento era
ms amplio que lo inicialmente propuesto,
sirviendo tanto como test diagnostico como
auxiliar en terapia vocal.
El tratamiento vocal bajo
enmascaramiento auditivo consiste en
aplicar en ambos odos un ruido blanco,
suficientemente intenso para impedir la
escucha de la voz propia y que se produce
en promedio a 100dB HL. El
enmascaramiento reduce el impacto
auditivo, que puede estar alterando
algunas disfonas, posibilitando una mejor
produccin vocal.
Debemos recordar que la mayor
parte de las personas tiene percepcin
auditiva y monitorean su voz para la
audicin; cuando el control es suprimido,
existe, por lo tanto, la posibilidad de
resolver la emisin de voz natural. Un ruido
blanco puede ser aplicado por medio de
fonos de audimetro; casete grabado
previamente y producido por los fonos al
paciente; puede ser grabado el ruido de
una emisora d televisin fuera del aire.
Opciones ms sofisticadas pueden ser
ofrecidas como el programa FONO TOOLS
(CTS) o el aparato FACILITATOS ( KAY
ELEMENTRICS), la opcin de
enmascaramiento, que permite la
produccin de un ruido blanco de larga
duracin, de 100 a 8.000 Hz, con un
ganancia de hasta 26 dB, que al estar
concentrada en el rango de expresin no
necesita ser tan intensa como un ruido
blanco o pinknoise, puede ser aplicado de
modo continuo activado por habla. Es
importante comentar que el aumento de
intensidad obtenido con la inclusin de un
ruido de enmascaramiento, en individuos
normales, fue producido por
modificaciones en los patrones
respiratorios.
Tericamente, los trastornos vocales
de naturaleza psicoemocional ceden con
esta estrategia. En la prctica, una prueba
teraputica negativa apenas indica que los
pacientes no responden a este tratamiento,
pero no garantiza con certeza la naturaleza
del marco orgnico del cuadro.
Weiss (1971) sugiere los siguientes
pasos: aumento gradual de la intensidad
del enmascaramiento, bilateralmente,
hasta llegar a los 100 dB HL. Cuando el
paciente experimenta la intensidad del
ruido al que es sometido, se preguntan
cosas simples, como nombre, edad,
profesin, y como est oyendo la voz del
clnico, se debe mantener atento a los
movimientos de nuestros labios. Se puede
pedir al paciente contar los nmeros, como
por ejemplo del 100 a 0, hasta tener la
certeza que lo est logrando
automticamente. En ese momento se
pueden obtener las conclusiones del test.
En el rea de las disfonas
psicognicas, el uso del enmascaramiento
es uno de los abordajes ms poderosos en
la eliminacin de los sntomas de las
afonas de conversin, principalmente los
casos ms persistentes, contribuyen
tambin para la modificacin de patrones
vocales atpicos mantenidos bsicamente
por monitoreo auditivo .
Otra de las aplicaciones importantes
de enmascaramiento auditivo es para los
usuarios de la voz ocupacional o
profesional, que puede desenvolver mejor
el control vocal con este entrenamiento.
Procedimiento bsico :
Emisin en lectura o secuencia
automtica, bajo ruido blanco en ambos
odos, suficientemente intenso para
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impedir la escucha de la propia voz, Esta tcnica es muy til como

alrededor de 100dB. prueba diagnstica para diferenciar casos
de disfonas organicas neurolgicas y
Objetivos: casos funcionales psicognicos.
Efecto Lombard. Aparentemente, el monitoreo
Supresin de la retroalimentacin auditiva auditivo retardado altera las habilidades del
en su voz. individuo para controlar la produccin
Aumento de retroalimentacin vocal; este hecho, en individuos normales,
propioceptivo. produce una prolongacin de las vocales
de las palabras y habla arrastrada, como
Aplicaciones principales: intoxicada o neurolgica; en pacientes con
Diagnstico diferencial entre psicgenas y disfonas de origen psicolgicas, puede
neurolgicas haber regulacin de la produccin vocal,
Disfonas a afonas de conversin por la interrupcin del monitoreo auditivo;
Disfonas hipocinticas ahora en pacientes disfluentes, l reduccin
Control de competicin sonora en voz de la velocidad del habla produce una
profesional emisin mejor organizada, mejorando la
cualidad global de su emisin.
Desarrollo de retroalimentacin
Kalinowski y Struart (1996) define
propioceptiva
que un retardo de 50 ms parece ser el
intervalo ms pequeo necesario para
Variaciones:
producir una reduccin en la frecuencia de
Grabar voz en enmascaramiento y
disfluencia en pacientes que tartamudean.
comprara emisin habitual de un paciente.
Como el monitoreo auditivo retardado
Usar esta tcnica para desarrollar la produce una emisin de mayor intensidad,
retroalimentacin y el control vocal el uso de esta estrategia puede mejorar la
cinestsico en situaciones de competencia emisin de individuos con parkinsonismo,
sonora, direccionando la atencin del presbifona o disfonas hipocineticas.
paciente para controlar las sensaciones Greene y Mathienson (1989) relatan el uso
negativas durante la emisin. del MAR como un recurso para reducir la
velocidad del habla en pacientes con
Observaciones: enfermedad de Parkinson.
Evitar el uso prolongado de intensidades Para presentar atraso en el MAR se
excesivas de enmascaramiento, para no puede emplear el aparato FACILITATOR (
elevar el nivel de contraccin muscular. KEY ELEMETRICS) o el programa FONO
Verificar que no se produce disconfort TOOLS (CTS) o un grabador con atraso,
auditivo . como MARANTZ (PDM 440). La extensin
del atraso producido puede variar de 0.01
TECNICA DE MONITOREO AUDITIVO a 0,5 segundos, con el FACILITATOR ,y
RETARDADO
de 0,6 a 0,130 segundos (depende del
El entrenamiento vocal bajo computador en cuestin) con uso de
retroalimentacin o monitoreo auditivo FONO TOOLS.( Fig13-7). Se pidi a los
retardado (MAR), simplemente, atraso del pacientes que siguieran hablando
monitoreo (delayauditoryfeedback DAF ) se normalmente. Se colocan los fonos y se les
basa en el efecto Lee, con respecto a la accin hace algunas preguntas simples, para que
de habla de un individuo con estimulacin el paciente entienda el procedimiento; a
auditiva de su propia voz, reproducido a sus continuacin se pide que repita frases
odos con un retraso de segundos o incluso seleccionadas o contar nmeros, lectura
fracciones de segundos.
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de texto, mientras se aumenta el atraso del
monitoreo de la emisin.
Esta tcnica es muy til como
prueba diagnstica para diferenciar casos
de disfonas orgnicas neurolgicas, como
la distona focal larngea, casos
funcionales psicgenos, como la fonacin
vestibular o disfona por sonoridad
intermitente. Especialmente en los casos
que presentan quiebres de sonoridad,
espasmos de emisin y fonacin
comprimida, la tcnica del MAR ha sido un
recurso valioso para el restablecimiento de
una fonacin constante y menos tensa.
Fig. 13-7. Ejemplo de modo de operacin de
retraso en la operacin de seguimiento del
programa DONO TOOLS (CTS) en el que se
puede percibir, en la izquierda, los botones de
control del tiempo de atraso, la entrada de los
fonos y el micrfono; el progreso de la
frecuencia e intensidad es mostrado en un
grfico, tambin existe la posibilidad de
reproducir el habla del paciente.
Procedimiento bsico:
Emisin con monitoreo auditivo desfasado
en fracciones de segundos.
Objetivos:
Efecto Lee
Fonacin constante y menos tensa
Aumento del monitoreo propioceptivo
Reduccin de la velocidad del habla
Modificacin del monitoreo habitual del
habla
Aplicaciones principales:
Diagnstico diferencial entre psicgenas y
neurolgicas
Aumento del monitoreo propioceptivo
Voz profesional
Trastornos de fluencia del habla
Variaciones:
Usar la tcnica para desarrollar el control
vocal de forma independiente de monitoreo
auditivo, ampliando el monitoreo
propioceptiva. Se pide al paciente focalizar
su atencin en la articulacin en los
sonidos del habla y no en cmo suena su
voz.
Observaciones:
En los caos psicgenos, grabar la emisin
bajo monitoreo retardado para q el
paciente se pueda or despus del
ejercicio.
Para el perfeccionamiento vocal, se debe
verificar si el paciente se coloca muy tenso
e ir indicando regiones de tensin para ser
aliviadas.
TCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
FRECUENCIA
La tcnica del desplazamiento de la
frecuencia consiste en registrar la voz del
paciente en una emisin habitual,
generalmente utilizando como material de
habla una secuencia automtica (nmeros,
das de la semana o meses del ao) y se
reproduce con desplazamiento de las
frecuencias de habla en algunos
semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal
procedimiento requiere la utilizacin de un
programa especfico como FONO TOOLS
(CTS) un modo de operacin frecuencial o
programas conocidos en el mbito de la
edicin musical como SOUNDFORGE o
PRO TOOLS, muy empleado
profesionalmente en la grabacin y edicin
de msica. Esta tcnica se puede mejorar
an ms por el uso del programa SPEECH
PITCH (VOICE TOOLS), sirve para ayudar
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al diagnstico o tratamiento de desvos de Objetivos:

frecuencia vocal.
Procedimiento bsico:
Emisin habitual y reproduccin con
desviacin en la gama de frecuencias.
Or la propia voz ms grave o ms aguda.
Mejorar la conciencia de la emisin.
Evaluar los posibles cambios de frecuencia
fundamental.

Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un
ejemplo de las frecuencias de formacin. A. barra emisin verde correspondiente al paciente, esto
cambi a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla
correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la
frecuencia requerida.
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funcin tambin se puede utilizar con los

Aplicaciones principales: usuarios de voz profesionales o profesionales,
-disfona de cambio de voz para aumentar el control en la produccin de la
-disfona por edema de Reinke voz y el habla, as como la atencin auditiva.
- disfonas endocrinas (virilizacin vocal)
-voz profesional
-falsete paralizado, o la conversin de las
mutaciones

Variaciones:
-reproducir la emisin de cambiar las
frecuencias, trata de seguir el nuevo tono.
-tratar de reproducir las frecuencias de emisin
desplazado despus de escuchar las palabras
cambiaron

Observaciones:
-el desplazamiento de frecuencia introduce una
cierta frecuencia en disminuido de graves y la
aceleracin en aguda, con una pequea
distorsin en la reproduccin del tramo
Tcnica vocal o ritmo de marca-pasos
Entrenamiento vocal con un
marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de
los trastornos vocales que tambin implican
alteraciones en el ritmo del habla, como
algunos disartrofonias, principalmente de
origen cerebeloso. Una gua ritmo producido
por cualquier sistema puede promover una
mayor tasa de expresin, como en los casos
de esclerosis mltiple, miastenia grave,
esclerosis lateral amiotrfica o trastornos del
movimiento posterior a la del habla en el
accidente cerebrovascular. Recientemente se
ha enfatizando la importancia de la velocidad
del habla para mejorar la emisin oral en
general y la inteligibilidad del habla. Varias
estrategias se pueden utilizar para marcar el
ritmo de emisin, como aplaudir, marcan el
ritmo con un bolgrafo sobre la mesa, utilizar
un metrnomo o una opcin ms sofisticada,
use un marcapasos electrnico, ya disponible
en el equipo facilitador permitiendo variaciones
rtmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el
aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el
modo de ritmo operacin, disponible en FONO
HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran
variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta
Fig. 13-9. Ejemplo de operacin de modo de pantalla
de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede
realizar el tempo marcado en rojo, en la regin por
encima de la grfica, y el progreso de la expedicin
de la paciente, en azul, en busca de mantener el
ritmo introducido a travs de los auriculares, tenga
en cuenta que el control de los auriculares y el
micrfono se puede hacer fcilmente en la regla
vertical izquierda de la ventana de registro.
Procedimiento bsico:
-Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en
secuencias de entrenamiento articulatorios,
vocales dobles, como en la lectura de versos y
poesa
Objetivos:
-Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la
emisin
Aplicaciones principales:
-disartrofonias en general.
-ataxia cerebelo
-voz profesional
-trastornos de fluencia del habla
Variaciones:
-Unidades de produccin con sonidos fonatorio
facilitadores, como nasales o vocales cortas,
en marcado ritmo.
Observaciones:
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-Algunos pacientes se quedan con la emisin y
el trabajo escandida truncada con el
marcapasos vocal, que puede ser aliviado con
la voz salmodiada asociacin.
-el uso de sonidos nasales y fricativa en
presencia de ataque vocal duro.
Mtodo de discurso
Voz y el material bsico con el que
habla y producido. Al trabajar directamente con
el sonido de la voz parece ser la opcin ms
lgica, tambin podemos trabajar para el
discurso Propio, el producto final, para el
beneficio de sus aspectos particulares, a
saber, la produccin de la voz. Tambin
existen numerosas tcnicas que emplean el
habla continua propia, la opcin de usar los
ejercicios con la palabra e indic que quiere
promover una mejora general en las
emisiones, sin la manipulacin de ciertos
parmetros. Los ejercicios, en general,
proporcionan una calidad armnica ms vocal,
con la reduccin del grado de alteracin vocal
mediante una mejor coordinacin de las
fuerzas mis elsticas aerodinmicas larngeas
de los pulmones, la articulacin de los sonidos
del habla, as como las fuerzas de los
msculos involucrados en varias otras
funciones de estos rganos. Por lo que el
resultado favorece el equilibrio de la
coordinacin entre la respiracin y la deglucin
de coordinacin conversaciones. Individuos
que utilizan su voz profesionalmente beneficio
de los mtodos que emplean discurso
secuencial porque hay un aumento de la
resistencia vocal. Por lo tanto, este mtodo se
muestra en la mejora vocal.
Tcnica de voz salmodiada
Tcnica voz salmodiada se basa en la
produccin de una emisin similar a los
cnticos de salmos en las iglesias. El objetivo
de la tcnica y la oferta a la percepcin
individual de los otros estilos de produccin
vocal. Se instruye al paciente para producir
una secuencia de slabas, palabras o lectura
automtica, con la emisin repetida patrn de
la frecuencia e intensidad, como una balada,
que cuenta con la salmodiada voz. El
entrenamiento de la voz salmodiada se puede
hacer con secuencias de articulacin, tales
como:
Ajuste del tracto vocal en salmodiada emisin
y menos tensa de lo habitual. coaptacin de
los pliegues vocales constituye ms
suavemente y el foco de resonancia, el diseo
de la mejor voz en el medio ambiente. Muy til
para trabajar la destreza articulatoria, lo que
reduce el estrs innecesario en la fonacin.
Todava se puede utilizar para una excelente
seleccin de series de ejercicios rtmico
flexibilidad articulatoria propuesto por Mello
(1984)
Procedimiento bsico:
-Producir una secuencia de voz automtico,
como los das de la semana, meses del ao o
los nmeros de contar, con el patrn que se
repite en la intensidad de emisin. La
frecuencia y el patrn de repetitivo, con una
cada de un tono al final de la emisin, que
cuenta con la voz salmodiada
-Uso de la voz salmodiada el tiempo mximo
de fonacin
Objetivos:
-Reducir el ataque vocal y el esfuerzo global
vocal
-Aumentar la resistencia vocal
-Romper el patrn normal de la voz y el habla
Aplicaciones principales:
-Disfona por tensin muscular
-Ndulos vocales
-Calentamiento vocal
-Mejora vocal y de habla
Variaciones:
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-Usar habla automtica, estrofas, proverbios,
poesas y lecturas.
-reducir gradualmente la emisin salmodiada
para el habla natural
-Finalizar la emisin con variaciones para
graves o para agudos para trabajar la
extensin vocal
Observaciones:
Sustituir esa tcnica por otra, como el sonido
nasal, o de slo lectura vocales, si el paciente
no se siente cmodo con el ejercicio
Tcnica de monitoreo por mltiples vas
Monitoreo de la propia voz y gran
importancia para la obtencin de una fonacin
equilibrada. Generalmente usan poca
informacin que son auditiva, visual o tctil-
propioceptivo para controlar sus emisiones. Es
interesante acompaar el desenvolvimiento de
las vas de percepcin y verificar como el
individuo modifica su relacin con la
comunicacin, valindose de autoconocimiento
vocal.
El trabajo de monitorizacin visual
incluye las estrategias bsicas. La primera es
la observacin de la emisin en frente a un
espejo, verificando las zonas hipertnicas,
movimientos compensatorios, posicin,
postura y gestos inadecuados. La segunda
estrategia, ms sofisticada, es monitorear la
voz por la expresin corporal y por las
reacciones del interlocutor. Tal recurso es
ampliamente utilizado por los comunicadores
de auditorio, que modifican hbilmente su
comunicacin en funcin de las respuestas
corporales del pblico.
El retorno visual puede ser ofrecido por
un medidor de unidad de volumen- VU meter,
dispositivo comn en los grabadores
profesionales en los audimetros, o mediante
registro grafico obtenido por analizadores de
sonido, como VOCAL-2 y o VISI-PITCH , o por
medio de programas que ofrezcan retorno en
tiempo real, como o GRAM, o el programa
FONO TOOLS.
El trabajo de monitorizacin auditiva es
lo que presenta mayor nmero de estrategias.
El aumento de retorno auditivo de la propia voz
puede ser obtenido a partir del uso de recursos
simples es una instrumentacin de recursos
que envuelven la amplificacin de vas
auditivas areas y /u sea , esta ha sido
tradicionalmente utilizada por cantores y
maestros como ella para afinacin de sus
voces. El beneficio inmediato del
desenvolvimiento de la monitorizacin auditiva
es una reduccin generalizada del esfuerzo
vocal.
La grabacin de un video de actuacin
de un paciente en su ambiente laboral es un
excelente recurso de monitorizacin,
principalmente para individuos que usan sus
voces profesionalmente .Con este recurso la
monitorizacin visual y auditiva hacen posible
el trabajo con concientizacin postural del
paciente .
La monitorizacin tctil propioceptiva
es lo ms difcil de hacer, pues raramente la
va perceptiva beneficia a dos individuos; sin
embargo, la monitorizacin debe ser tambin
trabajada, principalmente en las situaciones en
que la monitorizacin auditiva est
comprometida, como la emisin con un ruido
de fondo.
Procedimiento bsico para monitorizacin
visual:
Observar la emisin en frente a un espejo,
verificando regiones de tonicidad excesiva,
movimientos compensatorios, posicin,
postura y gestos inadecuados-
Monitorear la propia voz a travs de la
expresin corporal y de las reacciones de los
interlocutores.
Monitorear la emisin en cualquier sistema de
registro visual de la onda sonora.
Procedimiento bsico para la
monitorizacin auditiva:
Oclusin digital de una o ambas orejas para un
aumento del retorno auditivo por la va sea.
Manos ahuecadas sobre las orejas.
Posicionamiento de manos ahuecadas atrs
de las orejas, aumentando artificialmente el
pabelln auricular, llamado la oreja de
cachorro
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Manos unidas ahuecadas sobre la boca o
nariz, durante la emisin m, abriendo las
manos con el paso del sonido nasal
terminando con vocal.
Emisin vocal prxima a paredes que
ofrezcan retorno auditivo con refuerzo de
energa de la onda sonora.
Emisin con uso de fonos de odos acoplados
un grabador de sonido, para el retorno de la
voz amplificada.
Retorno monoaural de emisiones de sonidos
prolongados, como la vocal u, por medio de
un tubo.
Retorno auditivo de informacin sonora de la
laringe, captada por un estetoscopio
posicionado en la lmina del cartlago tiroides.
Grabacin de la voz del paciente y playback,
dirigiendo la atencin del paciente a algunos
parmetros vocales especficos.
Procedimiento bsico para la
monitorizacin tctil-propioceptiva
Identificacin de sensaciones y sntomas
propioceptivos indicativos o sugestivos de una
emisin incorrecta, tales como: apertura, dolor,
bolo en la garganta, sensacin de garganta
rasposa etc.
Emisiones con malas posiciones de la cabeza,
cara, cavidades de resonancia, incluyendo
fosas nasales, cuello y trax.
El ejercicio de manos unidas ahuecadas sobre
la boca y/ o nariz durante la emisin de la
nasal m, abriendo las manos dejando pasar
el sonido nasal terminando con una vocal, ha
beneficiado la monitorizacin auditiva y
tambin sirve para el desenvolvimiento del
monitoreo tctil- cenestsico; con ese objetivo,
dirige la atencin del paciente a la sensacin
de las manos.
Objetivos:
Formacin de un esquema corporal vocal.
Concientizacin de la emisin correcta e
incorrecta de la voz.
Aplicaciones principales:
Voces profesionales
Disfonas por tcnica vocal diferente
Uso de voz en ambientes poco propicios.
Variaciones:
Enfatizar dos monitoreos
Excluir dos monitoreos
Desenvolver el anlisis visual, auditivo y tctil-
propioceptivo de emisiones
Observaciones:
Si la va escogida es muy pobre para el
paciente, insistir en su desenvolvimiento para
as tener informacin adicional.
Tcnica de modulacin de frecuencia e
intensidad
La tcnica de modulacin de
frecuencias e intensidades busca reunir
condiciones mnimas para obtener una
plasticidad vocal adecuada y saludable.
Utilizar monoaltura o monointensidad
en el discurso habitual, ms all de una
psicodinmica vocal negativa, puede provocar
un desgaste del aparato fonador, generando
fatiga vocal. Por lo tanto, las variaciones de
frecuencias e intensidades generan un mejor
desempea del sistema fonatorio. Una buena
comparacin es decirle al paciente que debe
hacer cambios, as como los engranajes de un
coche, para tener un buen rendimiento, deben
cambiar la frecuencia e intensidad durante la
emisin.
Ejercicios con frases especiales para
capacitar la modulacin son lecturas de
prosas y versos con entonacin marcada y las
conversaciones espontaneas centradas en la
intencin del discurso son recursos muy tiles
para una mejor plasticidad vocal. A travs del
juego dinmico de plasticidad vocal, la voz se
torna ms agradable y el hablante ms
interesante.
Procedimiento bsico:
Ejercicios con frases especiales para entrenar
la modulacin, lectura de versos con
entonacin marcada y conversacin
espontanea con foco de intensin en el
discurso.
Son facilitadores en diversas frecuencias e
intensidades.
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Objetivos:
Tcnica universal
Suavizar la emisin
Reducir la calidad vocal montona
Control consiente de las alteraciones en la
extensin dinmica vocal.
Aumentar la resistencia vocal.
Aplicaciones principales:
Disfonas por tensin muscular
Parlisis unilateral de cuerda vocal: nervio
recurrente
Voces profesionales
Fatiga vocal
Parlisis de cuerda vocal
Perfeccionamiento vocal.
Variaciones:
Tcnica de bostezo y suspiro como
modulacin
Escalas ascendentes y descendentes
continuas o en paso, explorando los extremos
de emisin, incluso si los sonidos no tienen
calidad musical.
Disociacin de frecuencias e intensidades, en
otras palabras, modular la frecuencia
manteniendo la intensidad, o modular la
intensidad manteniendo la frecuencia.
Observaciones:
Algunos pacientes tienen dificultades para
percibir variaciones de frecuencia. En estos
casos es posible utilizar instrumentos
musicales, como por ejemplo el teclado, o lo
que facilite la ejecucin correcta del ejercicio.
Observar las modulaciones realizadas que no
estn muy limitadas, excesivas o artificiales.
Las parlisis de cuerda vocal, reducir el flujo
translaringeo durante la realizacin del
ejercicio.
Utilizar un programa SPEECH PITCH (VOICE
TOOLS) en la realizacin de ejercicios, como
apoyo visual (ver De Boca en Boca)
Tcnica de lectura solamente de vocales
La tcnica de lectura solamente de vocales
utiliza apenas la fuente gltica y los diversos
ajustes de geometra tridimensional del tracto
vocal en la produccin de las vocales. Esta
tcnica es un verdadero trabajo de fuente y
amplificador, pues la emisin se resume a
diversas vocales, emitidas y moduladas de
acuerdo con el texto original.
Pueden ser utilizadas como material de
discurso las frases simples, secuencias
automticas, pequeas poesas y refranes de
msica conocida; puede ser tambin asociada
a tcnicas de voz. As el paciente en vez de
leer la frase: Buen da, como est usted? ,
leer : ueiaooeaue?, en vez de contar los
nmeros un , dos, tres, cuatro el leer u,
o, e, uao encadenando y respetando la
modulacin del texto en cuestin. La grabacin
del ejercicio, y la monitorizacin de la
produccin con ayuda de un programa
computarizado permiten evaluar una mejora
en la definicin de las vocales, as como los
componentes armnicos de la seal.
Procedimiento bsico:
Eliminar las consonantes y leer solo las
vocales de un texto, de forma encadenada y
modulada.
Objetivos:
Control de la fuente gltica
Reduccin de las contracciones del tracto
vocal
Mejora del estndar articulatorio
Estabilizacin de calidad vocal
Concientizacin vocal
Aplicaciones principales:
Tratamiento articulatorio
Falta de volumen y proyeccin
Voz profesional
Variaciones:
Producir las vocales encadenadas de frases
simples, poesas y secuencias automticas del
habla.
Cantar pequeas secuencias musicales con
las vocales de la letra.
Asociar la tcnica de voz acordada.
Observaciones:
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Observar si la emisin se trunca o escandida,
trabajando inicialmente con pequeas frases
moduladas y conocidas.
Controlar la emisin con ataques vocales
evitado que sean bruscos.
Tcnica de sobrearticulacin
La tcnica de sobrearticulacin consiste
en exagerar los movimientos fonoarticulatorios,
realizando una excursin muscular, con una
gran apertura de boca y emitiendo cada silaba
con una emisin exagerada y precisa, sin
embargo, aumentar la tonicidad larngea o de
la cintura escapular. El paciente se siente
menos incomodo realizando una
sobrearticulacin en tareas de lectura o
secuencias automticas que en una
conversacin.
Los objetivos del habla sobrearticulada
son varios, entre los cuales podemos destacar
una reduccin de la hipertonicidad larngea,
por medio de un menor aprovechamiento de
estructuras supraglticas y una mejora del
rendimiento vocal debido a que el trabajo
muscular de ambos articuladores reduce la
resistencia de salida del sonido larngeo. De
esta forma, individuos con mayor demanda de
uso vocal a mayores intensidades, como
actores y operadores de piso se beneficiaron
de esta tcnica para aumentar su resistencia
vocal y por la propia dinmica articulatoria
inherente a su emisin, conseguir un mayor
volumen y proyeccin en el espacio. (Fig 13-
10)
Una aplicacin reciente consiste en una
aplicacin de sobrearticulacin para pacientes
que presenta hipernasalidad moderada o as
mismo acentuada, por inadecuacin velar o
por cirugas de cavidad oral- resecciones de
lengua, de paladar, o retromolares. La tcnica
de sobrearticulacin ha ofrecido buenos
resultados mejorando la percepcin auditiva y
la calidad vocal en si reduciendo las
caractersticas de hipernasalidad, dado a que
el aumento de la oralidad de la emisin,
enmascara el foco nasal por el incremento de
resonancia a nivel oral.
Mello(1984) sugiere el uso de ejercicios
articulatorios realizados con un pequeo tapn
entre los dientes( el tamao ideal del tapn
equivale a un dimetro de 0.5 a 1 cm)
posicionada ms afuera que dentro de la
cavidad de la boca, emitiendo las silabas con
la mayor nitidez posible, esto presenta las
mismas ventajas que la sobrearticulacin.
Observamos que solicitando una emisin
correctamente articulada y eliminando el
movimiento de la mandbula para mantener el
corcho en la boca, los msculos de la cara y
boca presentan un trabajo ms adecuado,
luego de retirar el corcho, la emisin gana
claridad y proyeccin. Tal ejercicio no debe
hacerse mordiendo el corcho con fuerza ya
que no se pretende generar un aumento
innecesario de tonicidad muscular.
Es interesante ver que una voz hipertensa y
comprimida, frecuentemente se suaviza por
una emisin de habla sobrearticulada.
Procedimiento bsico:
Emisin con movimientos fonoarticulatorios
exagerados con gran apertura de la boca y una
amplia excusin muscular.
Objetivos
Reduccin de la hipertonicidad larngea.
Mayor volumen y proyeccin vocal.
Aumento de precisin articulatoria
Aumento de resistencia vocal
Disminucin de la velocidad del habla.
Principales aplicaciones
Voz profesional
Disfonas neurolgicas(disartrias hipocinticas,
como por ejemplo enfermedad de Parkinson
Hipernasalidad
Disfona por fisura labiopalatina
Velocidad del habla excesiva
Reorganizacin muscular fonoarticulatoria
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Fig 13-10 Espectrografa acstica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27
aos de edad, se observa que en el grfico B no solamente la articulacin del sonido esta, ms definido, sino
que tambin hay un mayor nmero de armnicos, mejor proyeccin vocal, modulacin ms definida y un mayor
tiempo para la emisin en el mismo trecho de habla. (Verso inicial de Batatinha quando nasce)
la produccin de secuencias automticas o de
Variaciones lectura de texto. Tal tcnica es un recurso de
Usar un espejo para el monitoreo visual apoyo para situaciones de gran exigencia
Realizar los ejercicios articulatorios con un vocal, principalmente para aquellos que son
pequeo corcho (altura mxima 1 cm) entre los profesionales de la voz. Se puede solicitar al
paciente realizar una emisin de series
dientes posicionada ms hacia afuera que automticas, de contar, o de lectura de
hacia adentro de la cavidad oral. pequeos textos, primero masticando de
Usar indicador de doblado entre los dientes manera evidente y exagerada con un chicle
que ayude a controlar el bloqueo articulatorio. (dejando afuera cualquier problema a nivel de
Usar calor local en las regiones de los la articulacin temporomandibular y si es as
realizar esto por un periodo estrictamente
msculos masetero y temporal para relajar y
necesario), despus reduciendo los
as trabajar con la tcnica de sobrearticulacin. movimientos y finalmente solo pensando en
este acto y dejando la emisin ms libre.
Observaciones Esta tcnica es un recurso de apoyo
No privilegiar el trabajo vertical de apertura de para situaciones de gran exigencia vocal y de
boca por sobre el movimiento horizontal de los comunicacin excesiva, tanto para
labios. profesionales de la voz como para actores,
Verificar el movimiento excesivo de la para los individuos que usan su voz
profesionalmente como profesores,
musculatura del cuello y la frente.
vendedores, fonoaudilogos, operadores de
Cuando se utilice el tapn, controlar el manejo piso, de bolsa entre otros.
de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la Se puede complementar con una masticacin
boca, sellando y sosteniendo los bordes del ms amplia y extensa, reduciendo
tapn con los labios. paulatinamente y manteniendo la emisin ms
suelta.
Tcnica de habla masticada
Procedimiento bsico
La tcnica de habla masticada utiliza La emisin vocal como tcnica masticatoria,
recursos de la tcnica masticatoria asociados a asociada a contar nmeros, emisin de
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secuencias automticas o de lecturas de
textos.
Inicindose masticando de manera evidente y
exagerada, despus los movimientos se van
reduciendo y finalmente se piensa en el acto y
la emisin sale libremente.
Objetivos
Reduccin de hipertonicidad excesiva
Aumento de la dinmica fonaorticulatoria
Mejora del equilibrio resonancia
Principales aplicaciones
Situaciones de gran exigencia vocal
Profesionales de la voz cantada y hablada
Aumento de la resistencia vocal
Disfona por deficiencia auditiva
Disfona por fisura labiopalatina
Variaciones
Usar goma de mascar durante la emisin, si es
que no existen problemas a nivel de la
articulacin temporomandibular si es as se
restringe el tiempo de utilizacin.
Usar calor local en la cara para relajar
maseteros y as trabajar con la tcnica
masticatoria.
Observaciones
Pueden haber sensaciones de dolor en funcin
de una posible disfuncin a nivel de la
articulacin temporomandibular, en estos
casos la utilizacin de este ejercicio se
desaconseja.
Mtodo de sonidos facilitadores
El mtodo de sonidos facilitadores
implica una serie de sonidos seleccionados,
tambin llamados sonidos facilitadores de la
emisin (Behlau & Pontes, 1990) para as
obtener una produccin vocal ms equilibrada.
Estos sonidos tienen como objetivo favorecer
un mejor equilibrio funcional de produccin
vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores
apunta directamente a la fuente gltica y por
tanto en la mayora de los casos se trabaja en
las disfonas donde se ven los resultados ms
inmediatos. Eso no quiere decir que su accin
sea nicamente fonatoria, por ejemplo la
tcnica de sonidos nasales reduce el impacto
entre los pliegues vocales y tambin un efecto
positivo en la resonancia de la voz.
Es importante esclarecer que, para
llegar a ese equilibrio, un mismo sonido de
apoyo puede ser utilizado tanto en una disfona
hipercinetica- que constituyen la mayora de
los casos clnicos y en promedio el 85% de los
casos-como un cuadro hipocintico. A pesar
de que por definicin la emisin de sonidos
facilitadores, favorecen una mejor produccin
vocal, esto no significa su aplicacin sea
universal, puede que en algunos pacientes
produzca an ms desequilibrios y tensiones.
Por lo tanto deben ser realizadas
pruebas teraputicas con el objetivo de dirigir
la eleccin de las tcnicas a ser utilizadas
sobre todo cuando no se tiene tanta
experiencia en el rea o el tipo de paciente que
se tratando. La tcnica de este mtodo, ms
que cualquier otra, precisan ser corregidas y
monitorizadas constantemente, porque es
comn la realizacin de producciones
desviadas e inadecuadas de esos sonidos
aparte de comprometer su eficacia como
tratamiento tambin puede perjudicar la salud
vocal del paciente.
Tcnica de Sonidos Nasales
Tradicionalmente empeados en la
rehabilitacin vocal por su caracterstica
suavizadora de emisin la tcnica de sonidos
nasales tambin conocida como tcnica de
resonancia o trabajo de colocacin de voz en
mascara.
Desde el punto de vista de la emisin
fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal
como por ejemplo m ocurre una mayor
disipacin de energa sonora del tracto vocal,
porque el aire con el sonido ser dirigido para
ambas cavidades oral y nasal.
Los sonidos nasales ayudan a cambiar
el foco de resonancia de inferior a superior,
reduciendo as la tensin de la laringe y de la
faringe, funcionando como un trampoln de
proteccin de la voz en el espacio, cuando son
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co-articulados con vocales. Son tambin
considerados excelentes para entrenar el
relajamiento mandibular de todo el aparato
fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simblicos
de las emisiones son sonidos nasales
descritos por Ostwald (1961), los que se
encuentran resumidos en Boca en Boca en el
presente captulo.
El objetivo de esta tcnica no es para
crear una nasalidad de la voz, si no para
reducir la resonancia baja y aumentar el
componente oral de la resonancia nasal. Que
produce una seria ms rica de armnicos y
favorece la estabilidad de la emisin (Fig. 13-
11 A yB).
Procedimiento bsico:
Emisin de sonidos m con la boca cerrada,
n o nh continuos, sostenidos y modulados
en escalas.
Objetivos:
Suavizar la emisin
Reducir el foco de resonancia laringofaringea,
aumentando el componente oral de la
resonancia nasal.
Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin
esfuerzo.
Auxiliar el monitoreo de la voz.
Disipar la energa sonora del tracto vocal,
mejorando la proyeccin vocal.
Aplicaciones principales:
Tcnica universal
Laringe isomtrica (hendidura triangular media-
posterior)
Ndulo vocal
Variaciones:
Aisladas o asociadas con la tcnica de
masticacin, las vocales, las escalas y
glisandos, o alternados con la tcnica de
vibracin (mbrrrmbrrr; o
ndrrrndrrrn).
Produccin de mmm. Asociado a la
posicin de bostezar con la boca cerrada, para
obtener expansin interna y aumento de la
resonancia.
Sintona fina, emisiones pequeas y repetidas,
para el entrenamiento de unidades fonatorias,
la estabilidad en el ataque vocal
(mmmm).
Mini-mini-mini-mini..aaaaaa; mananha-
menenhe- asociado a la voz salmodiada.
Disociar frecuencia de intensidad con apoyo
del sonido nasal.
Produccin concomitante de sonido y habla
nasal del idioma: tcnica de coches y
caballos
Tcnica de sirena: lengua en posicin de
sonido nasal nh con oclusin contina de la
cavidad bucal y variaciones amplias de
frecuencias, en glisando.
Ejercicio de sintona vocal fina: entrenamiento
de unidades fonatorias cortas y repetidas,
como mmmm para favorecer un
inicio simtrico de la vibracin, armnico y
especular entre los pliegues vocales donde la
calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a
un cambio de postura, cuando ser necesario.
Para el aumento de la percepcin de la
resonancia nasal y la liberacin de la cavidad
nasal, realizar un ejercicio de vibracin lingual,
direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo
levemente las narinas con los dedos.
Observaciones:
Si el paciente refiere incomodidad, ardor,
picazn o abertura de la tuba faringotimpanica,
verificar la ejecucin de la tcnica o proceder
con la tcnica de bostezo para reducir los
sntomas negativos.
Se espera una cierta sensacin de picazn de
los labios en vibracin, en la cara y en la nariz,
siendo que, al principio, algunos pacientes se
detienen para tocar esas regiones lo que no se
considera negativo.
Tcnica de Sonidos Fricativos
La tcnica de sonidos fricativos implica
diversos ejercicios como las consonantes
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fricativas fonas, que usan una fuente fricativa
en sonidos continuos esto es, que pueden
ser prolongadas
Sin que se alteren sus cualidades
donde actan una seria amplia de parmetros
vocales. As, por ejemplo, al emitir un sss
sostenida se puede trabajar la direccionalidad
del flujo areo hacia el ambiente, el tiempo
mximo de la emisin, con apoyo respiratorio y
con control de intensidad, todo ello sin
necesitar la fuente gltica; los ejercicios de esa
tcnica tambin estn indicados para
concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977).
Uno de los ejercicios ms interesantes
de esta tcnica, es el pasaje de sonoridad,
comienza por la emisin de un sonido fono,
con una paulatina sonoridad, por ejemplo
ssszzz, en otras palabras inserta la fuente
gltica en la fuente de friccin, para coordinar
este proceso con suavidad. Unindose a
emisiones de sonidos fricativos sonoros a una
vocal, por ejemplo sza, as surge una
emisin que utiliza solamente la fuente gltica
que era dirigida con armona y equilibrio de
fuerzas.
El diseo corto de emisiones sss,
con diferentes niveles de presin de aire:
dbil, moderado y fuerte, es un modo simple y
eficiente de que el paciente vivencie el
aumento de intensidad, debido al flujo de aire
transgltico y aprender a diferenciar esfuerzo
excesivo de la laringe.
Liechavicius & Priston (1990) evaluaron
10 mujeres adultas normales, pre y post
ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un
par fricativo medial ssszzz, en emisiones
repetidas por un minuto; concluyeron que el
ejercicio favorece la estabilidad de la calidad
vocal, menores desvos acsticos y reduccin
del contacto entre las cuerdas vocales.
Procedimiento bsico:
Emisiones de sonidos f, s o x continuos (o
su correspondiente sonoridad)
Emisin de mismos sonidos en pasajes de
sonoridad, por ejemplo sss zzz
Objetivos:
Direccionar el flujo areo para el ambiente.
Disociar variaciones de intensidad de
sonorizacin gltica.
Disociar intensidad del esfuerzo larngeo,
utilizando sonidos fonos en diversas
intensidades.
Suavizar el ataque vocal.
Controlar la sonorizacin gltica.
Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin
esfuerzo.
Mejorar la coordinacin del aire en la
fonoarticulacin.
Trabajar apoyo respiratorio en control de
intensidades sin solicitar fuente gltica.
Aplicaciones principales:
Post operatorio inmediato despus de lesiones
larngeas
Padrn hipertenso de fonacin
Ataques vocales bruscos persistentes
Incoordinacin aire fonacin
Aumentar tiempo mximo fonatorio
Variaciones:
Emisiones continuas aisladas o asociadas a
movimiento cervical, modulacin, escalas de
variacin de intensidad.
Emisin de sonidos fricativos sonoros de forma
encadenada vzj vzj vzj.
Proyectar cortas emisiones fonas sss con
diferentes niveles de presin de aire.
Ejercicio de sintona fina ver sonidos
nasales.
Trabajo de pasaje de sonoridad, como
fffvvv, sss.zzz, y xxxjjj, sin o
con asociacin de vocales al final:
fffvvvaaa
Observaciones:
La emisin continua puede dar leve molestia
por oxigenacin excesiva
Si la produccin fonoarticulatoria esta
distorsionada, mejor usar otra tcnica, que
producir tensin adicional.
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De modo general, si el par f, v es muy
abstracto para el paciente, o x, j exige un
gasto mayor de aire, va a ser s, z ms fcil
para el paciente, a menos que haya distorsin
en su produccin articulatoria.
Tcnica de Sonido Vibrante
La tcnica de sonidos vibrantes,
tambin conocida por el nombre genrico de
tcnica de vibracin, es un excelente recurso
para la facilitacin de una emisin normo tensa
y equilibrada en resonancia, se observa como
impacto inmediato mayor facilidad en la
emisin, produce ms estabilidad de un
componente armnica ms rico (Fig. 13-12 A y
B), el mismo que en individuos con queja vocal
y con frecuencia discreta, la tcnica de
vibracin favorece el contacto gltico,
optimizando la produccin vocal (Fig. 13-13 A
y B).
Esta tcnica representa dos
modalidades bsicas, vibracin de la lengua
(rrr o trrr - para ayudar a la vibracin
lingual) y vibracin de labios (brrr), es una
modalidad menos utilizada que la vibracin con
la legua fuera, relajada y apropiada sobre el
labio inferior, la vibracin linguolabial
(rasberry).
Al realizar la vibracin continua de la
lengua, sin esfuerzo, se puede percibir, a nivel
larngeo, una intensa vibracin refleja de todo
el esqueleto cartilaginoso. El uso de la
vibracin de labios tiene un efecto larngeo y
auditivo semejante al obtenido con la tcnica
de vibracin de la lengua, entretanto trabaja
ms con la musculatura extrnseca de la
laringe. Puede ser utilizada alternadamente la
tcnica de vibracin lingual, para favorecer
tanto a la musculatura extrnseca con a la
intrnseca, o una en sustitucin de la primera,
cuando el paciente tiene dificultades en
realizar el acto motor de vibracin lingual, lo
que ocurre un 20% en promedio de los
individuos. El uso de la vibracin labial con
lengua hacia fuera, relajada, puede ser
inicialmente difcil de ser ejecutado, tanto por
la falta de coordinacin, como por un cierto
contraccin de la maniobra envuelta en la
produccin de ste sonido. La vibracin linguo
labial ayuda a liberar tensin de la faringe,
teniendo un efecto bastante evidente en
cantantes populares que presentan emisiones
tensas y contracturadas.
Con sta tcnica, el esfuerzo fonatorio
extra es reducido en la laringe. Un estudio
comparativo de tratado espectogrfico de
emisiones pre y post tcnica de vibracin
lingual indic un aumento de energa sonora y
estabilidad.
Aunque diferentes en su realizacin, las
variantes de lengua y labios parecen tener un
impacto similar. Rechenberg (1999) compar
los efectos de las tcnicas de vibracin de
labios y lengua y concluy que las dos
variantes presentan resultados equivalentes,
desde el punto de vista acstico, con reduccin
apenas mayor del shimmer en la tcnica de
vibracin de labios. An no est claro el tiempo
ideal de duracin de ejecucin de esta tcnica,
pero seguramente este es uno de los factores
de interferencia de los resultados obtenidos.
Las sensaciones desagradables durante o
despus de la realizacin de vibracin deben
ser consideradas por el terapeuta para definir
la dosis de ejercicio (Menezes, 1999).
Dos trabajos muy interesantes fueron
realizados con la tcnica de vibracin lingual y
merecen comentarios. Guberfain, Mller &
Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores
profesionales, pre y post tcnica de vibracin
de lengua y constataron una serie de
modificaciones auditivas, acsticas y larngeas
de las cuales podemos resaltar: mejora de la
calidad vocal, estabilidad de la emisin, menor
tensin fonatoria y aumento de la energa
acstica con mayor nmero de armnicos en
70% de los casos; reduccin del jitter y
shimmer en 50% de los actores, y datos de
examen larngeo ms adecuados en 60% de
los casos; algunos individuos (30%) mejoraron
su calidad vocal, sin presentar alteraciones en
sus resultados fsicos. En el mismo ao, Rosa
% Bompet (1999) aplicaron esa misma tcnica
en 20 cantantes profesionales, siendo 12
lricos y ocho populares. En este estudio fue
analizado un mismo tipo de canto, pre y post
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educacin de tcnica de vibracin de lengua
por tres minutos, cuando se observ que hubo
un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de
emisin despus de la ejecucin de la
vibracin, principalmente en los cantores con
menor uso vocal.
Un estudio reciente sobre percepcin de
individuos normales del efecto inmediato de
ejercicios de vibracin sonorizada de lengua,
sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo
mostr superioridad del ejercicio de vibracin
lingual en cuanto a los efectos positivos sobre
la voz, siendo sido elegido como el mejor
ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los
participantes (Gonzaga, 2003).
Lesiones de masa, de naturaleza
edematosa, como ndulos blandos, parecen
ser candidatos por excelencia para el trabajo
con esta tcnica (Fig. 13-14A y B).
Fig. 13-12. Ejemplo del impacto de la
tcnica de vibracin lingual en una
reportera de 34 aos con ndulos vocales.
A. Previo a tcnica; observar el reducido
nmero de armnicos, la seal de audio
dbil e irregular y el espectro de energa
con armnicos agudos debilitados. B.
Posterior a tcnica de vibracin lingual;
verificar el aumento del nmero de
armnicos, la seal de audio ms amplia y
estable y la serie ms definida de
armnicos en el espectro de energa (VOX
METRIA, CTS).
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Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudiloga de 28 aos, sin queja vocal pre y post ejecucin de un minuto
de ejercicios de tcnica de vibracin lingual. A. Previo a tcnica; observar una discreta abertura triangular que
afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a tcnica; observar la reduccin de la abertura, que
qued restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen tpica de la laringe femenina (archivo de
Paulo Pontes). de la emisin (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).
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Procedimiento bsico:

Emisin sonora con vibracin Aplicaciones Principales:

continua de lengua (rrr, trrr) o Tcnica universal.
de labios (brrr), o, incluso, con la Laringitis agudas, gripes o
lengua hacia afuera, relajada y resfriados.
apoyada sobre el labio inferior. Ndulos vocales.
Edema de Reinke
Objetivos: Cicatrices en la mucosa.
Movilizar la mucosa. Sulcus Vocal.
Equilibrar la coordinacin
pneumofonoarticulatoria.
Reducir el esfuerzo fonatorio.
Calentamiento vocal

Fig. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 aos. A. Pre-

rehabilitacin vocal; obsrvense los ndulos edematosos y la presencia de una doble
abertura. B. Post-rehabilitacin vocal; obsrvese el cierre completo y la reabsorcin de los
ndulos, despus de 10 sesiones de rehabilitacin; fonoterapia basada en trabajo de higiene y
orientacin vocal, ms all del entrenamiento vocal intensivo, con empleo principalmente de la
tcnica de vibracin de labios y lengua (documento de Paulo Pontes).
Tcnica de vibracin de lengua con
Variaciones: movimientos amplios de labios
Emisiones sostenidas, moduladas o ejecutndose beso a sonrisa
en escalas musicales, asociadas a
vocales. abiertos, para nios con resistencia del
Tcnica de vibracin con pasaje de tracto vocal y soltura de los msculos
sonoridad: alternancia de brrr y faciales.
trrr fono y sonoro, para -Ejercicios de alternancia de tcnica de
entrenamiento de control larngeo y vibracin y sonidos nasales:
suavizacin del ataque vocal brrrmbrrrm o
trrrntrrrntrrrn, lo que
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favorece una emisin suelta y con
resonancia anterior.
-Sintona fina, emisiones pequeas y
repetidas.
-Vibracin en estacato y/o glissando,
incluyendo la variante de vibracin con
lengua hacia afuera.
-Ejercicios de vibracin asociados a
movimiento de cabeza, expresado en el
cuello.
-Una variacin muy interesante es la de
realizar el ejercicio de vibracin de lengua
con labios levemente protruidos y relajados,
que pasan a vibrar pasivamente,
aumentando las sensaciones
propioceptivas de la boca y laringe debido a
la resonancia retrofleja.
-Ejercicios de sintona fina ver sonidos
nasales.
Observaciones:
Vibracin de lengua inconstante
generalmente se regulariza con el
entrenamiento continuado.
La vibracin de labios, cuando es
compleja, puede ser estimulada
apoyando los dedos ndices lateral a
la rima labial.
Si las vibraciones fueran realizadas
con esfuerzo, habr sensaciones
desagradables o empeoramiento de
la voz despus o durante el ejercicio.
La vibracin con la lengua hacia
afuera debe ser hecha de tal forma
que el labio inferior vibre
activamente, siendo la vibracin de
lengua apenas pasiva.
Morder levemente la lengua, una
variante de vibracin con lengua
hacia afuera, muchas veces ayuda la
realizacin y estabilizacin de este
ejercicio.
En caso de pacientes que no
consigan realizar vibracin de lengua
ni de labios, se puede optar por
realizar una vibracin posterior
sonorizada, de velo palatino y vula,
es decir, un gargareo sonoro con un
pequeo sorbo de agua.
Tcnica de sonidos oclusivos
La tcnica de sonidos oclusivos
incluye la utilizacin tanto de ejercicios con
oclusivas fonas como sonoras. Los
ejercicios con emisin de oclusivos fonos,
aunque sin vibracin de mucosa, provoca
un ajuste pre-sonorizado que consiste en la
aproximacin de los pliegues vocales a la
lnea media, que puede ser utilizado para el
refuerzo del control gltico emitindose un
sonido repetidas veces, por ejemplo, p p p
p p. Pueden ser utilizados los sonidos
oclusivos sonoros cuando se quiere
estimular tambin a la mucosa. El uso de
estos sonidos refuerza la cavidad oral como
resonador y puede contribuir a la
reeducacin de la nasalidad.
Procedimiento bsico:
-Emisin repetida de p, t o k o sus
sonoros.
-Ejercicios incluyendo diadococinesias.
Objetivos:
-Favorecer la coaptacin de los pliegues
vocales.
-Reforzar resonancia oral.
-Claridad de la emisin.
-Estabilizar la emisin.
-Estimular vibracin de mucosa oclusivos
sonoros.
Aplicaciones principales:
-Disfona hipocinticas.
-Enfermedad de Parkinson.
-Parlisis unilateral de cuerda vocal.
-Post-laringectomas parciales.
-Como alternativa a la imposibilidad de usar
tcnica de esfuerzo (empuje).
-Voz profesional para adquirir precisin
articulatoria.
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Variaciones: Las cavidades supraglticas debe

-Emisiones asociadas a vocales, tcnica de
esfuerzo (empuje) y cambio postural de
cabeza.
-Emisiones con variacin de ritmo e
intensidad.
Observaciones:
-Evitar la realizacin de este ejercicio con
exceso de fuerza, inflando las mejillas.
Tcnica de Tono Basal
El registro basal presenta las
frecuencias ms graves de toda la tesitura
vocal y es caracterizado por la percepcin
de los pulsos de vibracin gltica durante la
emisin. La intensidad en este registro es
muy dbil y la corriente area entre los
pliegues vocales es mnima.
El tono balas fue introducido con
finalidad teraputica por Boone & Mcfarlane
(1988), mostrndose un procedimiento
poderoso para la desactivacin de ajuste
motor habitual de pacientes,
proporcionando una adaptacin
miofuncional ms saludable. La utilizacin
de tono basal como tcnica de terapia
consiste en una emisin prolongada sin
esfuerzo, que debe ser hecha despus de
casi todo el aire en los pulmones para no
generar una elevada presin subgltica.
estar relajadas, prximas al ajuste
articulatorio de la vocal a. El tono basal es
mantenido por un largo tiempo, lo que es
fcilmente obtenido ya que el flujo es
mnimo.
Un estudio multifactorial sobre el
efecto de este tono (Carrara, 1991),
tambin presentado como texto de De
boca en boca en este captulo, constat
los beneficios de su produccin como
ejercicio de entrenamiento vocal, tales
como mejor coaptacin subgltica,
reduccin del cierre de aberturas
triangulares, aumento de la amplitud de
vibracin mucosa, mayor energa acstica
en el espectro, reduccin de la tensin
fonatoria al disminuir la frecuencia
fundamental (Figs. 13-15A, B y 13-16A, B).
Posteriormente, Machado (1996) seal un
efecto de cierre velofarngeo durante la
produccin del tono basal, describiendo
una nueva aplicacin de esta tcnica.
El tono basal puede ser tambin
empleado para medir el grado de
independencia muscular de la laringe, es
decir, cuando se consigue entrar fcilmente
en esa produccin, realizada de modo
suelto, la laringe est equilibrada. De esta
forma, el nivel de contraccin larngea
puede ser monitorizado por anlisis de la
produccin de tono basal.

Fig. 13-15. Imagen de evaluacin larngea en paciente con ndulos de cuerda vocal, profesora, 32 aos,
pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la tcnica de tono basal. Observar en la figura (A)
presencia de abertura doble y mayor volumen de los ndulos que en la figura (B) tienen una apariencia
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ms difusa, mejor cierre gltico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la
caracterstica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).
En los caso de pacientes con Relajar los msculos cricotirodeo.
disfona hipercinticas, no debemos forzar Relajar los msculos cricoaritenoideo
la entrada de sonido basal para evitar posteriores.
aumento de la tensin; sin embargo, en Movilizar y relajar la mucosa.
pacientes con cicatrices de cuerda vocal, Favorecer mejor coaptacin gltica.
debemos insistir en la produccin de este Promover fonacin confortable posterior al
ejercicio, ya que la dificultad se da por falta ejercicio.
de mucosa vibrante, que ser estimulada Favorecer la disminucin de la frecuencia
en numerosos intentos. Lo resultados de la fundamental.
ejecucin de la tcnica de tono basal Aumentar el componente oral de la
pueden ofrecer un mayor confort inmediato resonancia.
a la emisin del paciente, lo que puede ser
verificado por una comparacin de registro Aplicaciones principales:
espectrogrfico, donde se pueden observar
Ndulos vocales.
frecuencias ms graves, mayor nmero de
Disfona por tensin muscular isometra
armnicos y seal de audio ms regular
larngea.
(Fig. 13-17A y B).
Fatiga vocal.
Procedimiento bsico: Abertura triangular media-posterior.
Emisin contina en registro pulstil, en Muda vocal incompleta.
espiracin o inspiracin. Falsete de conversin.
Fonacin inconfortable.
Objetivos: Monitorizacin del equilibrio larngeo.
Contraer efectivamente los msculos Hipernasalidad.
tiroaritenoideo.
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Fig. 13-16. Tablas espectrogrficas para comparacin. A. Previo a tono basal, emisin ms aguda, ms
inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisin ms grave, ms estable y
mayor componente armnico (VOX METRIA, CTS).

Fig 13-17. Anlisis Acstico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisin de la vocal
e sostenida en pacientes con ndulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecucin de tono
basal; observar inestabilidad en la seal de audio y armnicos, el tiempo de fonacin acortado y la
bifurcacin de la frecuencia fundamental en el extremo de emisin. B. Despus de un minuto de
ejecucin de tono basal; observar la estabilidad en seal de audio y rastreo de los armnicos,
aumentando el tiempo mximo de fonacin y el espectro de energa con armnicos ms definidos,
especialmente los ms agudos, adems de la disminucin de la frecuencia fundamental.

Variaciones: frecuencia ms aguda y tensa debiendo ser

Emisiones con a sostenida, con la slaba
la o con ms slabas con consonantes
oclusivas sonoras (ba, da, ga, ma, na, a),
repetidas veces.
Emisiones con la cabeza para atrs.
Emisiones en registro basal, con paso lento
de una vocal a otra, en eco, como en
iee, oou en articulacin
precisa ya abierta.
Emisiones en escalas de tipo glissando.
Observaciones:
Tono basal, emitido con tensin excesiva,
presenta vibracin caracterstica, de
inmediatamente corregido.
La imposibilidad de producir ese tono,
trabajar con tonos graves, estimular
bostezando y haciendo ejercicios cervicales
y despus verifique nuevamente si el
paciente consigue ejecutar correctamente
esta tcnica.
No sugerir este ejercicio para casa antes de
tener certeza que el paciente consigue
ejecutarlo correctamente.
Verifique que el paciente est produciendo
un tono basal o apenas una emisin
crepitante, que puede ser emitida en
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cualquier frecuencia de tesitura; los sonidos
basales son excepcionalmente graves.
Tcnica de sonido Hiperagudo
La tcnica del sonido hiperagudo
consiste en trabajar la produccin vocal por
medio de una serie de ejercicios, con
registro elevado de falsete. La produccin
de esos sonidos ocurre con la relajacin de
los msculos tiroaritenoideos, responsables
de la emisin en registro modal, y la
contraccin de los msculos cricotiroideos.
La laringe es un poco ms baja y
anteriorizada en el cuello rotacin e
inclinacin del cartlago tiroides sobre el
cartlago cricoides- llamado movimiento de
bscula. Este movimiento favorece un
estiramiento adicional de las cuerdas
vocales, en otras palabras, un aumento en
la longitud de estas, pero sin tensin del
momento que la lnea del tiroideo esta
relajado, lo que es conocido como
extensin paradojal.
La produccin de falsete limpio,
exige relajamiento de la musculatura
tiroidea, despus de una serie de
emisiones en falsete, cuando se retorna al
registro modal, se observa un mejor ajuste
fonatorio, con una emisin ms equilibrada
y menos disfnica.
La eleccin de sonido a ser utilizado
para la emisin en hiperagudo vara de
acuerdo a las facilidades del paciente, pero
por lo general emplean la tcnica de
sonidos vibrantes o sonidos nasales. Puede
ser utilizada tambin la vocal i o
secuencias mini-mini-mini, repetidas
veces. Si el paciente presenta muchas
dificultades para entrar en falsete, se le
solicita que sople por entre los labios y
despus inserte un sonido hiperagudo-
tcnica de soplo de un sonido agudo,
extremadamente til, se describe en un
mtodo de competencia fonatoria.
El trabajo de hiperagudo puede ser
complementado entrenando el glissando,
popularmente llamado ejercicio de
zumbido. Para esta emisin se posiciona la
lengua en la cavidad bucal como en
produccin de consonante oclusiva nasal
o como en produccin n, como sea
ms fcil para el paciente, con los labios
entreabiertos, iniciando la produccin de
sonidos graves deslizando suavemente
hasta los agudos, procurando evitar
quiebres en los sonidos de alta frecuencia.
Procedimiento bsico:
Emisin continua en falsete.
Objetivos:
Relajar los msculos tiroaritenoideos.
Contraer los msculos cricotiroideos.
Equilibrar la emisin en registro modal.
Grietas fusiformes.
Ndulo residual.
Aumento de la resistencia vocal.
Aplicaciones principales:
Disfona vestibular.
Constriccin mediana del vestbulo.
Parlisis unilateral de cuerda vocal.
Edema de Reinke (aumento de masa).
Disfonas de naturaleza hipercintica.
Variaciones:
Emisiones asociadas a diferentes vocales o
consonantes sonoras asociadas, en
construccin consonante-vocal (CV).
Asociar el soplo a un sonido hiperagudo,
para facilitar la desactivacin de los
msculos tiroaritenoideos, o lo que es
llamado la tcnica del soplo y sonido
agudo, debindose iniciar el ejercicio por el
soplo y despus sonorizar la emisin.
Asociar con fonacin inspiratoria.
Asociar con sonido de secuencia nasal, en
eco, por ejemplo, mini-mini-mini-mini.
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Observaciones:
Aunque la produccin de sonidos exija un
trabajo muscular elevado, no debe ser
observada excesiva tensin en la
musculatura paralaringea.
La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante
la produccin de ejercicio, procura ajustar al
paciente cualidades vocales, modificando un
poco el tono e intensidad, hasta que la
emisin se estabilice.
Si el paciente no consigue emitir un sonido
agudo en falsete, puede iniciar un registro de
cabeza, donde hay una mayor accin de los
msculos cricotiroideos sobre los tiroideos,
procurando pasar en lo sucesivo para la
emisin de un registro elevado.
Cuando se usa ejercicio zumbador es
importante que el sonido sea totalmente
nasal, o sea que se utilice un ajuste
articulatorio de o en n, no debe haber estructuras responsables de una rendija
flujo de aire bucal.
MTODO DE COMPETENCIA FONATORIA
La competencia fonatoria es una
condicin esencial para una buena voz.
Entindase por competencia fonatoria una
buena posicin de las cuerdas vocales, una
longitud correspondiente a la frecuencia de
voz requerida y una resistencia gltica
adecuada para que se contraponga la fuerza
de la cadena area pulmonar. Un mtodo de
competencia fonatoria basada en la
necesidad de ajuste muscular primario para
una produccin vocal suficientemente
equilibrada que favorezca el uso continuo de
la voz sin sntomas de fatiga vocal.
Es evidente que la interaccin entre un
ajuste muscular larngeo producto de una voz
compleja y no directa, adems de una
competencia fonatoria no es el nico
prerrequisito suficiente para una voz
adaptada, en tanto una glotis competente es
una condicin esencial para la produccin
vocal, tanto en relacin con la calidad del
sonido producido como el estrs en la
emisin.
Pertenecen al mtodo de competencia
fonatoria una serie de tcnicas que estimulan
la coaptacin de las cuerdas vocales, que
podemos utilizar tanto en tareas fonatorias
especficas (como un susurro o una fonacin
inspiratoria), como otras funciones de la
laringe (como funcin respiratoria, deglutoria
o esfinteriana) para favorecer la
aproximacin correcta de las cuerdas
vocales, si es necesario la aproximacin de
los pliegues vestibulares.
La aproximacin inadecuada de las
cuerdas vocales es multifactorial, el empleo
de esas tcnicas requiere una compensacin
del mecanismo subyacente a ese
desequilibrio, ya sean aspectos musculares o
gltica, ya sea por una falta de resistencia
gltica suficiente, o mecanismos
hipercinticos habituales, o incluso la
presencia de lesin tumoral.
De esta forma, las tcnicas solamente
deben ser utilizadas en casos que tienen la
descripcin o documentacin visual de
configuracin larngea durante la produccin.
Es interesante observar este mtodo que
presenta un mayor nmero de tcnicas, siete
categoras que abordamos aqu propuestas,
o que parece reflejar el avance del
conocimiento fisiolgico de diversos ajustes
y producciones fonoarticulatorias.
Tcnica de Fonacin Inspiratoria
La tcnica de fonacin inspiratoria es
tambin denominada fonacin reversa por
indicar que el mecanismo empleado difiere
de lo normal. Fue inicialmente descrita por
Powers, Holz & Ogura (1964), por medio de
un anlisis radiolgico de la laringe. La
principal alteracin observada en la
configuracin de la laringe durante la
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fonacin en inspiracin fue el relajamiento
del vestbulo larngeo.
Durante la realizacin de esta tcnica,
no fue esencial que el sonido inspiratorio
tuviera una buena calidad vocal, s que el
paciente consiga una emisin espiratoria
mantenida.
Se solicita al paciente que produzca la
vocal i prolongada, durante una inspiracin
bucal, en un mismo sonido inhalatorio por
inspiracin nasal. Las cuerdas vocales se
colocan y el aire pasa a ser parcialmente
bloqueado provocando una cada en la
presin subgltica. Esto provoca una
distensin de los ventrculos por la diferencia
de presin (Lehmann 1965). Si hay
dificultades en la fonacin inspiratoria, se le
solicita al paciente que espire completamente
y a continuacin produzca un sonido
mientras se llena los pulmones de aire.
De esta forma la estrategia de
fonacin inspiratoria puede tambin ser
empleada en disfonas hipercinticas con
participacin de pliegues vestibulares o en
casos extremos de fonacin ariepigltica. Los
pacientes resistentes a la produccin de una
emisin limpia a travs de la fonacin
inspiratoria utilizando una vocal prolongada,
se solicita una emisin construida en
pequeas unidades sonoras como si el
paciente jadeara (respiracin de cachorro),
como ihn inspiratorio de una corta vocal
espiratoria de preferencia a, que
generalmente el paciente refiere como ms
confortable o i o u, pues la elevacin de la
lengua en esas vocales ayuda a la
eliminacin de la luz de la epiglotis larngea.
Por lo tanto se solicita al paciente realizar la
siguiente emisin: ihn->ah, ihn->ah, ihn-
>ah repetidas veces o por ejemplo ihn->uh,
ihn->uh.
Recientemente, Lopes, Behlau, Brasil &
Andrade (1999) utilizaron la fonacin
inspiratoria como un recurso para la
especificacin de las lesiones de masa,
comprobando que esta maniobra ayuda a la
identificacin de quistes en las cuerdas
vocales y para determinar la integridad de la
lmina propia de la mucosa.
Procedimiento bsico:
Vaciar los pulmones e inspirar durante la
emisin de la vocal i prolongada, seguida
de la emisin espiratoria de una vocal
relajada: ihn (inspiratorio oral o nasal)->ah
espiratorio relajado.
Objetivos:
Aproximacin de las cuerdas vocales.
Eliminacin de los pliegues vestibulares.
Estimulacin de la onda mucosa.
Aplicaciones principales:
Hiatus por parlisis o paresia de cuerdas
vocales.
Fonacin con pliegues vestibulares.
Fonacin ariepigltica.
Remocin de disfona psicognica por la
mudanza inmediata de ajuste muscular.
Alteraciones de la muda vocal, pues la
emisin que se sigue a la fonacin
inspiratoria y generalmente modal grave.
Grietas triangulares medio posteriores.
Ayuda diagnstica de lesiones de masa.
Variaciones:
Realizar la tcnica como un monitoreo visual
por medio de nasoendoscopa.
Usar inspiracin como vocal corta, repitiendo
varias veces (ihn..a, ihn..a etc.)
Usar fonacin inspiratoria nasal que para
algunos pacientes, produce mayor
ampliacin del vestbulo larngeo.
Usar fonacin inspiratoria antes de
sonidos facilitadores para garantizar ajuste
supragltico adecuado en la ejecucin de los
mismos.
Observaciones:
Cuando no se consigue emitir un sonido
inspiratorio, algunas veces apenas o gesto
motor correspondiente puede ser suficiente.
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Deglutir antes de realizar la fonacin
inspiratoria, para evitar la aspiracin de
saliva hacia los pulmones
Tcnica del Susurro
En emisin en susurro, la glotis
funciona como una fuente friccional,
controlando la salida de aire pulmonar sin
realizar vibracin gltica. Una vez que no
existe una configuracin larngea tpica de
susurro, la aplicacin de esta tcnica debe
ser precedida de evaluacin fonoscpica
para determinar la configuracin larngea y la
constriccin supragltica durante la
aplicacin de la tarea (Phee, Orsoni, Alencar,
Peloggia, Botelho, Baruzzi, Padovani,
Combochi, Madazio, Behlau & Pontes, 1997).
Aunque el susurro se describe generalmente
como se muestra configuracin larngea
como pliegues vocales aproximadas, sin
vibracin, grieta posterior, para donde el flujo
areo friccional es desviado, en la evaluacin
endoscpica de diversos individuos, durante
la produccin del susurro, podemos observar
diversas configuraciones, algunas de las
cuales se presentan en la Fig. 13-18A a E.
Del punto de vista auditivo, es imposible
predecir la configuracin gltica de susurro.
Por ejemplo, la Fig. 13-18, son emisiones
correspondientes a las imgenes C y D eran
validadas auditivamente como susurro tenso;
por lo tanto, apenas el anlisis auditivo la
calidad del susurro no es siempre suficiente,
es solamente o monitoreo de la imagen de la
laringe puede ofrecer esa informacin.
La fonacin susurrada puede ser
utilizada como la asistencia en el cierre de
las grietas de la regin anterior y medial de la
glotis membranosa. De esta forma, el fuerte
cierre anterior durante el susurro puede ser
utilizado como tcnica de compensacin de
las grietas anteriores.
Phino & Pontes (1991) sugieren el uso
de la voz susurrada para las grietas
fusiformes anteriores, suponiendo en esta
situacin una ineficiencia de los msculos
tensores.
La tcnica de fonacin susurrada
puede ser tambin, empleada en los casos
de lesiones del tercio posterior de los
pliegues vocales, como lceras o granulomas
de contacto, la tentacin de eliminar una
fuerte coaptacin posterior.
Otro recurso cuando se quiere
estimular el cierre de la regin anterior de la
glotis y el uso de ataques vocales
entrecortados, cuya configuracin larngea
por medio de fotografa ultra-rpida
demuestra una aproximacin anterior como
una inmovilidad posterior, creando un
tringulo permanentemente abierto, con base
en la regin posterior (Werner-Kukuk & Von
Leden, 1970). Solicitndole al paciente la
repeticin de vocales cortas, con
entrecortado ataque vocal.
Cabe sealar que la emisin en
susurro existe un gasto areo y luego es
importante que el paciente se mantenga
hidratado durante el ejercicio.
Procedimiento bsico:
Emisin de secuencias articulatorias,
secuencias automticos y lectura de texto en
voz susurrada, sin esfuerzo.
Objetivos:
Coaptacin anterior de los pliegues vocales.
Esfuerzo de la accin del msculo
tireoaritenodeo.
Aumento de la resistencia vocal.
Aplicaciones principales:
Grietas glticas anteriores.
Grietas glticas fusiformes.
Arqueamiento de pliegues vocales.
Granulomas y lesiones en la regin posterior.
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Variaciones:
Usar ataques entrecortados.
Trabajar con el control del modo vibratorio,
iniciando una emisin en susurro y
gradualmente pasando a emisin
entrecortada, fluida, neutra y comprimida.
Usar monitoreo visual por nasoendoscopa y
comparar un audio de las emisiones.
Observaciones:
Verificar la configuracin gltica en la
realizacin del susurro.
Observar la posibilidad de hiperventilacin
con el uso continuado o excesivo del susurro.
El paciente debe ser orientado a ingerir agua
durante la realizacin del mismo para no
resecar la mucosa.
Tcnica de Control de Ataques Vocales
La tcnica de control de ataques
vocales es uno de los aspectos, muchas
veces hper valorizados como etiologa de
trastornos voclicos o incluso intervencin de
tratamiento. Queda entendido que, el uso de
esta tcnica puede ser de cierto valor y es la
produccin de ataques voclicos buscos, o
extremo contrado de ataques voclicos
entrecortados de acuerdo con el cuadro
presentado por el paciente.
Ataques voclicos bruscos.
El uso de ataques voclicos bruscos
promueve una aproximacin forzada de los
pliegues voclicos. De esta forma, es una
estrategia indicada en los casos de disfonas
hipocinticas, por paresias o Parlisis y
temporalmente tambin los casos de disfona
hipocintica secundaria a una hipercinetica
inicial. Con esta maniobra, ocurre una
aproximacin forzada de las cuerdas vocales
y se le solicita al paciente que emita varias
veces la misma vocal, usando un ataque
vocal brusco. La emisin resultante tiene
mayor intensidad que la habitual, y este
recurso debe ser suspendido rpidamente,
para evitar traumatismos de las mucosas de
las cuerdas vocales. El uso de ataque brusco
debe ser controlado verificando siempre que
el esfuerzo utilizado no sea excesivo y que
no haya una accin exagerada del vestbulo
larngeo.
Procedimiento bsico
Emisin de vocales iniciadas con un golpe
gltico
Objetivos
Cierre forzado de la glotis
Aplicaciones principales
Disfonas hipocinticas
Parkinson
Parlisis o paresia de cuerda vocal
Variaciones
Lectura de palabras que comiencen con
vocales, produciendo ataques vocales
bruscos
Lectura de textos con emisin de ataque
vocal brusco ms palabras que se inicien en
vocales
Observaciones
Verificar los ataques excesivos y eliminar la
participacin de las estructuras supraglticas
Ataque vocal velar:
El uso de ataque vocal velar promueve la
eliminacin de los pliegues vocales. La
emisin resultante presenta mayor suavidad
que la emisin habitual, reduciendo la
tensin fonatoria. Estudios fisiolgicos,
indican que esta tarea fonatoria puede ser
muy difcil para individuos disfnicos
(Casper, Colton, Woo & Brewer, 1992) de
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esta forma se debe verificar auditivamente

como se realiza la sonoridad. La emisin
aspirada es seguida de un ataque brusco o
una emisin tensa, o aun de aumento sbito
de intensidad, debe ser modificada la
tcnica.

Procedimientos bsicos
Emisin de vocales iniciadas por un ataque
velar.

Objetivos
Abertura forzada de la glotis
Suavizacin de la emisin
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Fig. 13-18. Imgenes larngeas de diversos individuos

durante la emisin de vocal susurrada, A. Susurro con
grieta triangular antero-posterior, sin solicitacin de
estructuras supraglticas. B. Susurro con grieta en Y,
con discreta rotacin de procesos voclicos en direccin
a lnea media de la glotis, sin envolvimiento
supragltico. C. Susurro con cierre supragltico
acentuado. D. Susurro con glotis en abduccin. E.
Susurro con grieta triangular posterior, generalmente
presentada en la literatura como una grieta tpica de
esta emisin (archivo Osris de Brasil)
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Aplicaciones principales
Disfona hipercintica
Uso constante de ataques vocales bruscos
Calidad vocal tensa
Entrenamiento de control del ataque vocal
para la voz profesional
Variaciones
Inicio de ataque velar como un bostezo
Ataque velar con gran flujo de aire asociado
Observaciones
Verificar si hay hiperventilacin
Controlar la posibilidad de exceso de
tensin para bloquear el sonido gltico que
puede ser peor que los ataques bruscos en
s.
Tcnica de emisin en tiempo mximo
de fonacin
El uso de emisin de vocales en
tiempo mximo de fonacin , tiende a
mejorar la captacin gltica y a aumentar la
resistencia del aire expirado, siendo de
gran eficacia en todas las situaciones de
hipotona vocal, ya sea de naturaleza
funcional o neurolgica, ayudando a
mejorar la estabilidad fonatoria. Esta
tcnica de ejercicios del mtodo Lee
Silverman para el tratamiento de pacientes
con Parkinson es tambin parte de la
secuencia de ejercicios de funcionalidad
vocal.
Se indica tambin la aplicacin de
esta tcnica en varias frecuencias para
trabajar distintas tensiones, de acuerdo a la
elongacin de las cuerdas vocales.
Procedimiento bsico
Emisin de vocales sustentadas, en tiempo
mximo de fonacin, con apertura buscar
adecuada, sin esfuerzo muscular excesivo,
controlando la calidad vocal a lo largo de la
emisin.
Objetivos
Aumentar la resistencia gltica
Mejorar la estabilidad fonatoria
Adecuar la captacin gltica
Aplicaciones principales
Hipotona larngea
Grietas fusiformes
Parkinson
Proyeccin vocal
Estabilizacin de la calidad vocal
Voz profesional
Perfeccionamiento vocal
Variaciones
Producir la voz en diferentes frecuencias
Producir consonantes fricativas o nasales
en un tiempo mximo de emisin
Producir en tiempo mximo, modificando
las vocales en duplas (ao.ao.ao) tros
(aiu.aiu.aiu) con un mayor nmero de
vocales
Producir en tiempo mximo, modificando
las consonantes (vzjvzjvzj)
Poder utilizar el programa SPEECH PITCH
(VOICE TOOLS) en un modo de
histograma para monitorear la emisin en
un tiempo mximo fonatorio (ver de boca
en boca)
Observaciones
Controlar la calidad de emisin durante el
tiempo mximo fonatorio
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Verificar o aumentar el tiempo mximo
realizando una tensin excesiva de los
movimientos de las estructuras
supraglticas.
Tcnica de Messa di Voce
Esta tcnica es uno de los ejercicios
ms antiguos de canto, messa di voce
(colocar la voz), empleado para verificar las
habilidades de un cantante en mantener la
misma nota cantada, con vibracin y
manteniendo una resonancia plena,
manipulando las intensidades con
cualidades musicales en tiempo de
fonacin aumentado al mximo. Tal
habilidad es muy considerada en la
seleccin de cantantes de pera, as como
el entrenamiento de voces de pera,
apareciendo los manuales del canto desde
el siglo XVII. La messa di voce es uno de
los principales elementos del estilo del
canto presente en el rea de Italia desde el
siglo XVIII.
La realizacin de este ejercicio,
adaptado para la terapia de la voz es el
mismo principio de ejecucin para el canto
que debe permanecer constante con la
misma calidad vocal de resonancia; con
todo, ahora se exigen cualidades musicales
en vibracin. Tal produccin requiere un
adecuado control respiratorio y de presin
subgltica para que el flujo sea ms intenso
y agudo ms grave y velar para la
tendencia fonatoria fisiologa natural. El uso
de esta maniobra, como tcnica de
tratamiento de las disfonas ha sido
sometido a control, de evidencias clnicas
promisorias
Procedimiento bsico
La emisin de un tono seleccionado,
inicindose con una posible debilidad
(pianissimo), creciendo a una intensidad
bien fuerte (fuertsimo), pero sin gritar,
retornando a pianissimo en direccin final
de emisin; el uso clnico de realizar la
emisin con vibracin, ms controlado es
una cualidad de intensidad vocal de
emisin.
Objetivos
Controlar la aproximacin de pliegues
vocales en compensacin de las mismas
Controlar la presin subgltica
Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al
cambio de intensidad
Aplicaciones principales
Pequeas grietas, principalmente
fusiformes y paralelas
Paresia o parlisis de pliegue vocales
Fatiga vocal
Voces profesionales
Perfeccionamiento vocal
Disociacin de frecuencia de intensidades
Hipofona, como Parkinson
Monointensidad
Variaciones
Usar facilitadores vocales de entrenamiento
Realizar ejercicio en diversos tonos,
prximos a frecuencia fundamental del
paciente
Asociar las maniobras posturales de
cabeza
Observaciones
Objetivo de afinacin, procurar ayudar al
paciente en los diversos tonos
Utilizar recursos de monitorizacin visual,
como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS)
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o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al
paciente a mantener la frecuencia de
emisin en la base de este ejercicio.
Tcnica de escalas musicales
El uso de escalas musicales como
facilitadores de pliegues vocales es muy
eficaz en el trabajo de grietas vocales.
Grietas triangulares en toda extensin de
naturaleza hipotnica, tambin se
benefician los ejercicios de variaciones de
intensidad en la meloda. Las escalas de
tonos graves para grietas posteriores y las
de tonos agudos para las grietas anteriores.
Procedimiento bsico
Emisin vocal en escala, glissando
ascendentes y descendentes,
vocalizaciones, asociados a facilitadores
Objetivos
Elongacin de las CCVV
Aplicaciones principales
Grietas fusiformes
Grietas triangulares de toda extensin
Reducir las grietas
Disfonas hipocinticas
Edema de Reinke
Lesiones de masa
Voz profesional
Voces de calidad montona
Variaciones
Produccion de escalas musicales pre y post
manipulacin larngea y masaje cervical,
comparndose las emisiones
Asociar la tcnica de facilitadores
Asociar los abordajes de postura
Escala de monitorizacin visual por medio
de dos programas SPREECH PITCH
(VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS)
o VOX METRIA (CTS).
Observaciones:
Aunque el objetivo no sea la afinacin,
procurar ayudar al paciente a que llegue a
los tonos producidos.
Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia
media de habla del paciente, evitando as
un esfuerzo resultante de la emisin fuera
de rangos adecuados.
Utilizar instrumentos musicales, como por
ejemplo, un teclado, para facilitar una
ejecucin del ejercicio correcta.
TCNICA DE ESFUERZO (EMPUJE)
La tcnica del esfuerzo es conocida
como tcnica del empuje y consiste en la
realizacin de movimientos de esfuerzo,
principalmente de brazos, simultneos a la
fonacin. Este abordaje fue propuesto por
Froeschels (1944), como el mtodo llamado
de empuje, inicialmente para tratamiento de
hipernasalidad por parlisis del velo
palatino, siendo luego adaptada
posteriormente para los tratamientos de
parlisis uni y bilaterales de cuerdas
vocales. (Froeschels, Kastein & Weiss,
1955)
La tcnica inicial se basa en la
ejecucin de una serie de golpes en el aire,
como los puos cerrados
concomitantemente a la emisin de las
vocales; tambin puede ser utilizando
slabas con consonantes con sonido
explosivo, para reforzar un aumento de la
presin en el tracto vocal, como ba, da y
ga, manteniendo, sin embargo, con los
puos cerrados durante las emisiones
(figura 13-19A a D).
Hay otras variantes para estimular la
accin del esfnter de la laringe, como
poniendo las manos enganchadas y
levantadas prximas a la barbilla, el
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mantenimiento de un soporte en el sonido,
o la presin ejercida por el movimiento de
las manos sobre una superficie (como una
mesa, silla o pared), tambin durante la
emisin sostenida del sonido tenindolos
como soporte (figura 13-19A a D).
La eficacia de sta tcnica fue
comprobada en el estudio de Yamaguchi et
al. (1993) que trataron con 29 pacientes
con incompetencia gltica y concluyeron
sus beneficios en casos seleccionados,
como tambin advertencias de los peligros
de una compensacin excesiva,
hiperfuncin o hemorragia de cuerdas
vocales cuando hay un cierre glotal
completo por posterior. En un estudio
comparativo entre las diferentes variantes
de la tcnica del empuje, Alves (2001)
constat que no siempre ocurre la
participacin del movimiento supragltico
durante la ejecucin de los ejercicios. El
autor lleg a la conclusin de que hay
algunas variaciones en los ajustes
inducidos por esta tcnica, siendo que
desde el punto de vista perceptivo-visual ha
aumentado la constriccin anteroposterior
durante el ejercicio en la silla de la mano y
un desplazamiento vertical aguda de la
laringe, observando slo golpes tcnicos
en el aire. El ejercicio de las manos de
sostener con las manos la silla induce un
ataque vocal abrupto y una emisin ms
ntida. En la Fig. 13-20A a D observamos
algunas imgenes de las variantes de sta
tcnica; teniendo en cuenta que las
imgenes mostradas son con varios golpes
en el aire como en la Fig. 13-20C y D
muestran ajustes larngeos bastantes
distintos, con sin participacin supragltica.
Por lo tanto, recomendamos comprobar los
ajustes larngeos mediante la evaluacin
endoscpica,
En casos de grandes hiatos glticos
por parlisis de cuerdas vocales, se pueden
asociar a la tcnica de empuje con cambios
de postura de cabeza o manipulacin digital
de la laringe, aproximndose a las cuerdas
vocales por medio de presin con los dedos
pulgar e ndice, en forma de U, sobre las
alas del cartlago tiroideo. Hiatos
triangulares o paralelos son favorecidos
con el uso de ese enfoque, en cuanto a tal
estrategia parece ser ineficiente o a si
mismo negativo en los casos de hiatos
fusiformes, cuando se puede inclusive
favorecer el aparecimiento de ulcera de
contacto o hemorragia de cuerda vocal, por
la fuerte presin entre los cartlagos
aritenodeos. Las laringectomas parciales
emplean ejercicios de stas tcnicas,
pudiendo favorecer la aproximacin de las
estructuras restantes, inclusive las cuerdas
vestibulares, contribuyendo para la
sonorizacin y para el aumento de
intensidad. Se debe procurar mantener la
calidad vocal obtenida durante la tcnica de
esfuerzo (empuje) tras el trmino de
esfuerzo de brazos.
Procedimiento bsico:
Emisin de slabas explosivas
sonoras asociadas a ejecucin de
golpes de aire.
Emisin sonora acompaada del
acto de empujar o levantar peso.
Emisin de vocales sostenidas con
las manos en ganchos,
entrelazadas, empujando las palmas
de las manos entre s.
Objetivos:
Aproximacin de las estructuras
larngeas.
Golpes de aire: mayor riesgo de
aproximacin de las cuerdas
vestibulares y desplazamiento
vertical de la laringe.
Manos en gancho: aduccin firme de
las cuerdas vocales en la lnea
media.
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Mejorar el esfnter larngeo para deja su cuerpo suelto para realizar

garantizar la funcin deglutoria.
Aplicaciones Principales:
Parlisis unilateral de cuerda vocal.
Grandes hiatos glticos.
Disfonas hipocinticas
Laringectomas parciales
Parlisis del velo palatino
Hipernasalidad
Trastornos de cambios vocales
Falsete
Cuadros sicognicos con emisin en
susurro o el habla articulada
Disfagias discretas
Cuerdas vocales arqueadas
un movimiento pendular (como en la
broma de "Joao el bobo"), en el que
el terapeuta le empuja en direccin a
la pared.
Observaciones:
En los ejercicios de golpes en el aire,
no presiones excesivamente la laringe.
Monitorear cuidadosamente esta
tcnica de dosificacin, ya que existe la
posibilidad de lesiones en las cuerdas
vocales o la participacin de la constriccin
supragltica.
Evitar este tipo de ejercicios cuando
hay un cierre posterior de la glotis, es decir,
aproximacin suficiente de los cartlagos
aritenoides.

Variaciones:
Monitorear la emisin en cuanto se
reduzca el movimiento de empuje,
procurando mantener la calidad
vocal obtenida.
Pensar en el empuje y procurar
transferir la activacin muscular para
la laringe, sin tener que realizar un
movimiento auxiliar.
Asociar la tcnica de cambio de
postura de cabeza.
Usar varias slabas con un nico
movimiento de empuje (golpe de aire
o manos en gancho) o emisin de
frases completas durante el empuje.
Usar una variante de golpes en el
aire, seguida de degluciones
forzadas para favorecer el
desplazamiento vertical de la laringe
en casos de disfagia leve.
Empujar la pared con las manos
asociando emisiones de vocales. El
paciente se aproxima a la pared y
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Fig 13-19: Fotos ilustrando la tcnica de esfuerzo,

en algunas de las diversas variantes. A: manos en
gancho. B: Golpes en aire. C: Manos bajo la silla.
D: Manos empujando la silla. E: Manos contra la
pared.
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Fig. 13-20. Variaciones de la tcnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el
aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre gltico
ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osris de Brasil).

Fig. 13-21. Imagen espectrogrfica pre

y post tcnica de esfuerzo, con
ejercicios de manos debajo de la silla,
en paciente con laringectoma parcial
(vista de voz, herramientas de voz). A.
Pre-tcnica; observar el tiempo
mximo de fonacin corto y energa
acstica reducida. B. Post-tcnica;
observar el aumento del tiempo
mximo de fonacin, mayor energa
acstica, evidente en la seal acstica,
trazado espectrogrfico y espectro de
energa.
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Tcnica de Deglucin Incompleta
Sonorizada
La tcnica de deglucin incompleta
sonorizada fue introducida por Boone &
Mcfarlane (1998), y forma parte del cierre
larngeo, tomando ventaja de la
contraccin que se produce en el paso
desde la fase farngea a la fase esofgica
de la deglucin. Se pide al paciente que, al
iniciar el acto de deglutir, emita una
secuencia de sonidos sonoros, por
ejemplo: "bam", "bem", "bim", "bom",
"bum". As, ocurren una asociacin entre el
inicio de la deglucin, donde encontramos
la laringe cerrada y elevada, y la emisin
de un sonido con coaptacin forzada de los
pliegues vocales. Pueden ser palabras
asociadas y frases cortas, en las que el
paciente debe tratar de mantener la misma
calidad de voz alcanzada, sin la necesidad
de tragar. Es importante que el paciente
comprenda que esta tcnica no consiste en
una simple emisin a fuerte intensidad,
ms bien una emisin que fue precedida
de cierre larngeo, con la lengua elevada
en las papilas, dirigida hacia la regin
posterior de la boca.
Los cambios observados con el uso
de las tcnicas de empuje o deglucin
incompleta sonorizada pueden provocar
una alteracin ntida e inmediata de la
calidad vocal. Tambin son eficaces en los
cuadros de puberfona, cuando el paciente
an no ha realizado cambios funcionales y
se observa el cierre de la glotis y
restriccin de la vibracin de la mucosa de
la regin anterior de la glotis.
Procedimiento bsico:
Emisin de secuencias de sonidos
sonoros, como "bam", "be,", etc. antes de
deglutir.
Objetivos:
Sonido con mayor cierre larngeo.
Reduccin de grandes hendiduras
glticas.
Aplicaciones principales:
Parlisis uni o bilateral de cuerda vocal.
Falsete por mutacin o conversin.
Laringectoma parcial.
Grandes hendiduras glticas.
Variaciones:
Anteceder la emisin de frases a los
movimientos deglutorios, desde el inicio
de la primera palabra.
Monitorear la deglucin incompleta y la
emisin asociada con un
nasoendoscopio colocado en la parte
superior de la nasofaringe.
Palabras asociadas y pequeas frases
mantenidas con la misma calidad vocal.
Observaciones:
Verificar si el paciente comprende
correctamente la tcnica y si no se
producen nuseas, o si el paciente
produce la secuencia sonora despus
de tragar, el cual no es el objetivo.
Tcnica de Firmeza Gltica
La tcnica de firmeza gltica fue
desarrollada por Behlau (1994) y es
realizada a travs de la oclusin total
cerca de la boca, con una emisin
sonorizada, sostenida de modo
prolongada, desarrollndose sensaciones
propioceptivas en el tracto vocal,
estimulndose la resonancia y
proporcionando un mejor cierre gltico.
Con el tracto bocal semi ocludo (Fig. 13-
22), ocurre el fenmeno de resonancia
RETROFLEXA, y la expansin de todo el
rea del tracto vocal, boca y laringe, y
como la produccin gltica contina activa,
se estabiliza (Fig. 13-23A y B). Por otra
parte, el aumento de la presin interna
favorece la percepcin del diafragma, la
pared abdominal y de la propia laringe.
Esta tcnica es de gran eficiencia
para mejorar el cierre gltico, como por
ejemplo en el post-operatorio de lesiones
larngeas benignas, particularmente
cuando hay residuos en la glotis que
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disminuyen la vibracin de la mucosa,
como en ndulos, plipos e edemas de
Reinke, pudiendo tambin ser empleada
en el trabajo de perfeccionamiento vocal.
Por otra parte, en las situaciones de muda
de la resistencia del tracto vocal, esta
tcnica es particularmente til en las
situaciones donde hay participacin
indeseada de las estructuras supraglticas,
especialmente los pliegues vestibulares, ya
sea en cuadros de incapacidad vocal (Fig.
13-23 y B) o en microciruga post-
operatoria larngea (Fig.13-24 A y B).
Fig. 13-22. Foto ilustrativa de la ejecucin de la
maniobra de oclusin casi completa de la salida
del tracto vocal a travs de la tcnica de firmeza
gltica (observe que las mejillas no estn
infladas).
Fig. 13-23. Imagen larngea de un paciente con
inadaptacin vocal. A. Pre terapia
fonoaudiolgica; observar la presencia de
hendidura fusiforme, de un desprendimiento
discreto del pliegue vestibular directo y con una
gran asimetra del complejo aritenoideo. B.
Despus de un entrenamiento intensivo, con
tcnica de firmeza gltica ; observar la mejor
coaptacin gltica, el desenvolvimiento del
pliegue vestibular y la reduccin de la asimetra
funcional del complejo aritenoideo (expediente
Paulo Pontes).
La tcnica de firmeza gltica es uno de los
dos procedimientos de mayor impacto
inmediato, siendo comunes referencias
positivas de los pacientes, inmediatamente
despus de su aplicacin, incluyendo
relatos de voz ms fcil, voz ms limpia y
con un mayor tiempo de fonacin. Las
Figs. 13-25 y B y 13-26 muestran un
ejemplo de la estabilizacin de la emisin
por medio de un anlisis acstico.
Procedimiento bsico:
Ocluir casi totalmente la boca con la palma
de la mano sobre los labios entreabiertos
(como si alguien estuviese tapando su
boca e impidiendo hablar), mientras se
produce una emisin indiferenciada y
prolongada (semejante a una produccin
grave de una u o v) manteniendo la
lengua relajada En una posicin baja en la
boca, repitiendo una emisin por lo menos
cinco veces; evitando inflar las mejillas.
Fig. 13-24. Imagen larngea de un paciente
operado de plipo de cuerda vocal direct, 41
aos de edad. A. Antes de la terapia
fonoaudiolgica; observar el alejamiento de las
cuerdas vocales en la respiracin y la
separacin de la cuerda vocal directa en la
fonacin. B. Despus de 4 sesiones de terapia
fonoaudiolgica observar como no interviene la
contraccin media anteriormente observada
(archivo Paulo Pontes).
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Fig. 13-25. Imagen espectrogrfica antes y
despus de la tcnica de firmeza gltica
(permite ver las herramientas de voz). A. Antes
de la tcnica ; observar un trazado ms regular
en un menor tiempo de fonacin. B. Despus de
la tcnica observar un trazado ms regular y un
aumento del tiempo de fonacin.
Fig. 13-26. Imagen espectrogrfica antes y
despus de la tcnica de firmeza gltica
(permite ver 1.12, herramientas vocales). A.
Antes de la tcnica ; se observa un menor
nmero de armnicos y un trazado menos
definido. B. Despus de la tcnica, observar un
mayor nmero de armnicos y una articulacin
ms definida.
Objetivos:
Favorecer los ajustes de la
musculatura larngea
Expandir el tracto vocal
Mejorar la coaptacin gltica
Reducir la interferencia supragltica
Estimular el aumento de la
resonancia
Aumentar el componente oral de la
resonancia
Estimular la elevacin del velo del
paladar
Proporcionar una mejor
coordinacin neumofnica
Desarrollar el control propioceptivo
de la voz
Aplicaciones principales:
Fonacin vestibular sin un
envolvimiento supragltico negativo
Despus de operaciones de
lesiones larngeas, con presencia de
hendidura gltica
Hendiduras glticas en general
Perfeccionamiento vocal
Voces con calidad destimbrada
Variaciones:
Inicio con una intensidad mnima,
aumentando a lo largo de la emisin
Usar dedo con un gesto de silencio
frente a los labios y emitir un sonido
parecido a u si el paciente tiene
dificultades en la oclusin manual; esta
tcnica es llamada finger kazoo (emerich,
2001)
Producir un sonido u con una
bombilla dentro de un vaso lleno de aguas
haciendo burbujas
Usar una bombilla o tubo, de
preferencia rgido y estrecho, manteniendo
una u sostenida en la escala
Observaciones:
Comprobar la presin excesiva o las
mejillas infladas durante la realizacin de la
oclusin manual
Controlar la presencia de signos de
esfuerzos fonatorios, como picazn, tos,
carraspera, ardor y dolor de la laringe.
Controlar que la calidad vocal
producida no involucre las estructuras
supraglticas; en este caso orientar al
paciente para que el flujo de aire sea
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controlado con la mano apoyada en los
labios y no en la laringe.
Aunque el ejercicio con oclusin
manual ofrezca resultados comparables a
finger kazoo y a soplar la bombilla con
sonido, la oclusin manual ofrece
sensaciones ms evidentes de todo el
tracto vocal, incluyendo la expansin de los
pulmones o del diafragma.
Tcnica de b prolongada
La tcnica del b prolongado es una
tcnica de origen finlands presentada
como una maniobra eficiente para alterar la
posicin vertical de la laringe en el cuello y
ofrecer un mejor cierre de la glotis. La
posicin vertical baja de la laringe ha sido
utilizada por cantantes con entrenamiento
clsico, particularmente en la pera, como
un recurso para aumentar la resonancia y
producir una mayor energa en la regin
aguda del espectro, generando una calidad
vocal ms rica en trminos acsticos.
Fig. 13-27. Imagen de laringe durante una
ejecucin del ejercicio de la tcnica de b
prolongada. A. Durante la realizacin de b,
observar la laringe baja y el vestbulo ampliado.
B. Despus de la ejecucin de la maniobra
(archivo Paulo Pontes).
La ejecucin de esta tcnica
consiste en un intento prolongado de
oclusin bocal de la consonante b,
produciendo este sonido lentamente, emitir
el sonido con una fuerza caracterstica
explosiva, casi como un fricativo, seguido
de una emisin de la vocal a, emitida de
modo bastante neutro, como una schwa,
repetida varias veces bba bba b ba
b.ba. El prolongamiento de la fase inicial
de la produccin de la oclusiva bilabial o el
hundimiento de la mandbula, la
separacin de los dientes o el aumento de
la cavidad de la boca favorecen el
hundimiento de la laringe en el cuello,
asociado a una ampliacin de su vestbulo
(fig 13-27 y B). Despus de realizar esta
tcnica, la emisin es generalmente ms
estable, con una frecuencia ms grave y
casi siempre con un tiempo mximo de
fonacin aumentado, sobretodo en mujeres
(Fig. 13-28).
Elliot, Sundberg & Gramming (1997)
estudiaron la tcnica b prolongada a
travs de una electroglotografa con
mltiples canales, verificando la posicin
vertical de la laringe ms baja, con una
realizacin de este ejercicio.
Castro (1999) estudi los efectos de
la tcnica finlandesa de b prolongada u
verific que despus de su realizacin
ocurre una tendencia a disminuir la
frecuencia fundamental y aumentar el
tiempo mximo de fonacin,
particularmente en las mujeres. Krimberg
(2000) compar la configuracin larngea
pre y post la utilizacin de esta tcnica y
verific que la b prolongada promueve un
aumento de amplitud vibratoria en las
cuerdas vocales.
Laukkanen, Lindholm, Vilkan,
Haataja, & Alku (1996) estudiaron una
variante de la tcnica de b prolongada, la
tcnica vocal do//fricativo bilabial,
verificando que la laringe se posicione ms
abajo en el cuello, con reducida actividad
muscular. Los autores esclarecen que los
resultados con las dos tcnicas no son
comparables pues se tratan de dos
sonidos diferentes.
Procedimiento bsico:
Prolongacin del gesto motor que
precede la emisin de la consonante b,
con descenso de la laringe, seguida de la
emisin vocal a, tona y nasal, en la
slaba bba, repetida varias veces, sin
inflar las mejillas.
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Fig. 13-28. Registro de separacin de frecuencia e intensidad antes y despus de la ejecucin de la

tcnica de b prolongada: observar el grafico A tiene una mayor inestabilidad , tanto en el control de la
frecuencia (pitch) como de la intensidad (absolute intensity), ms all de que la emisin es un poco ms
aguda y la seal de audio (en rojo) se presenta bastante irregular (Dr. Speech 4.0 Tiger).

Objetivos:
Relajar y descender la laringe.
Mejorar la captacin a lo largo de
toda la extensin de las cuerdas vocales,
con reduccin de la compresin mediana.
Mejorar la captacin gltica con
reduccin de las ranuras triangulares.
Disminuir la compresin mediana de
las cuerdas vocales.
Aumentar tiempo mximo de
fonacin.
Aumentar la disipacin de energa
en la regin aguda del espectro.
Reducir el impacto entre las cuerdas
vocales.
Aumentar la onda mucosa.
Aplicaciones principales:
Disfona por tensin muscular,
particularmente ndulos.
Disfonas con elevacin de laringe.
Disfonas con compresin mediana.
Falsete mutacional, de conversacin
o paraltico.
Muda vocal incompleta
prolongada.
Uso excesivo de voz vocal
overdoers.
Cierres glticos diversos.
Disfagias discretas post- intubacin.
Variaciones:
Emisin de tcnica con el cuello
levemente en direccin al pecho.
Produccin del sonido en cuestin
en cmara lenta.
Asociado a escalas musicales,
especialmente las ascendentes, para l
amplificacin de la tesitura y emisin de
agudos con la laringe baja y sin esfuerzo
excesivo.
Observaciones:
Verificar si el paciente no est
forzando excesivamente, con gran presin
intraoral, o descenso de la laringe.
No inflar las mejillas en la
realizacin de la tcnica.
En los casos de dificultades en
deslocamiento de laringe para abajo,
puede haber aumento de tensin de los
msculos supra hioideos, que puede ser
reducido colocando la cabeza del paciente
para atrs y pidiendo que abra y cierre la
boca, por diversas veces (diez en media),
o estirando la musculatura anterior del
pescuezo; manipulacin digital tambin
puede ser empleada.
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Tcnica de Sniff

La tcnica de sniff es una estrategia Observaciones:

muy simple para alejar las estructuras del
vestbulo larngeo, particularmente los No utilizar la tcnica de sniff cuando hay
pliegues vestibulares, favoreciendo una vas areas superiores inflamadas o
captacin adecuada, en el nivel gltico. infectadas.
Esta tcnica consiste en realizar Se debe tener cuidado que el paciente no
mltiples inspiraciones nasales, aspirando entre en un cuadro de hiperventilacin.
rpidamente (como refunfuando), que
abre, de modo reflejo, la laringe,
posibilitando la entrada rpida de aire.
Despus de mltiples sniffs, se
solicita que el paciente haga una emisin
suelta, de boca bien abierta, usando
vocales, de preferencia.
En relacin al movimiento fisiolgico
asociada al sniff, esa tcnica tiene
indicacin para el alejamiento de los
pliegues vestibulares (Fig. 13-29).

Procedimiento bsico:
Aspirar rpidamente el aire, pelo
nariz, en inspiraciones cortas y repetidas.

Objetivos:
Alejar los pliegues vestibulares de la lnea
media
Favorecer la coaptacin adecuada de los
pliegues vocales. Fig. 12-29. Imagen tpica de laringe durante la
Aplicaciones principales: realizacin de tcnica de sniff por medio de
Disfona vestibular anlisis nasoendoscpico (archivo Osris de
Brasil).
Interferencia supragltica mediana
Parlisis de laringe uni o bilateral en
aduccin con interferencia supragltica.
Tcnica de Soplo y Sonido Agudo
Variaciones:
La tcnica de soplo y sonido agudo fue
Alternancia de la tcnica sniff con la
desarrollada por Behlau (1994) como un
secuencia de la constriccin de labios con
recurso adicional para alentar el cierre
un movimiento de aspiracin antes de cada
glotal sin la participacin de los estructuras
silbido, o antes de cada emisin de la
supraglticos y sin una accin conjunta e
fricativa anterior "v" o la vocal "u"
inadecuados de msculos larngeos
prolongada.
intrnsecos (isometra larngeo) tambin se
Alternancia de la tcnica de sniff con una
conoce como tcnica de soplo y sonido
emisin de bostezo.
fino, o soplo y falsete.
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Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe
durante la produccionde la tcnica de
soplo y sonido agudo; observar
estiramiento de las cuerdas vocales. La
no injerencia del vestbulo larngeo y la
hendidura producida (archivo Paulo
Pontes).
La ejecucin del ejercicio debe ser
realizada comenzando por el soplo,
exactamente para desactivar el
envolvimiento supragltico e inducir la
produccin de un sonido hiperagudo con la
menor accin del msculo tiroaritenoideo,
que a menudo es difcil sin la ayuda del
soplo, esto funciona como una estrategia
para lograr el hiperagudo de modo
adecuado. La imagen tpica de la laringe,
al realizar esta tcnica de ejercicio es un
pliegue vocal alargado, cnica, con una
ligera grieta, con configuracin fusiforme
(Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B).
Cabe sealar que el individuo puede referir
"esfuerzo" en la produccin de esta
tcnica, sin embargo, el esfuerzo se sita
en la pared abdominal y la musculatura
farngea, y no en la laringe, donde no
deben ocurrir sensaciones desagradables.
Este recurso es una estrategia
bastante eficiente para desactivar la
compresin mediana de los pliegues
vestibulares, lo que puede ser observado
en la Fig. 13-31A y C. El registro acstico,
comparando pre y post tcnica,
generalmente se muestra mayor
estabilidad en el trazado, con armnicos
ms definidos y se pueden observador
tanto en el trazado espectrogrfico, como a
travs del aumento de los pick en el
espectro de energa (Fig. 13-32A y B).
Procedimiento bsico:
Empezar a soplar el aire en un flujo
continuo, en la palma de la mano para
controlar el flujo, y aadir una emisin
aguda, preferentemente hiperaguda,
continua, manteniendo un gran flujo de aire
en los labios en un gesto de soplo.
Objetivos:
Mantener los pliegues vestibulares
lejos de la lnea media.
Promover una adecuada coaptacion
de las cuerdas vocales.
Favorecer el equilibrio muscular
larngeo.
Desactivar la isometra larngea.
Desactivar la constriccin mediana
del vestbulo.
Aplicaciones principales:
Disfona vestibular.
Interferencia supragltica mediana.
Voz profesional.
Variaciones:
Alternar la tcnica de soplo y sonido
agudo con la tcnica de silbido.
Asociar la tcnica de soplo y sonido
agudo con emisiones encadenadas de
vocales en glissando descendente.
Observaciones:
Verificar si se produce frecuencia
dictica y favorecer la estabilizacin de la
emisin.
Tener cuidado de no provocar
hiperventilacin.
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Secuencia de Constriccin Labial voz normal. El monitoreo visual, por medio

La secuencia de constriccin labial
era llamada inicialmente tcnica de
constriccin labial, y fue introducida
recientemente por Behlau & Isdebski
(1998), para la desactivacin de cuadros
de voz bucal. Esta secuencia se basa en el
desplazamiento de la constriccin local
mxima del tracto vocal de la laringe a los
labios, e implica un gran flujo translarngeo
para impedir la accin del vestbulo
larngeo y ayudar en la restauracin de la
de la evaluacin endoscpica dela laringe,
muestra modificaciones en la configuracin
larngea, la liberacin de la compresin
gltica y contraccin supragltica (Fig. 13-
33A y B). Esta secuencia tambin puede
ser empleada como una opcin alternativa
cuando no se consigue usar la tcnica de
soplo y sonidos agudos o de silbido, para
las mismas indicaciones, y tiene la ventaja
de que la sonoridad larngea est
directamente involucrada en su
produccin.

Fig. 13-31. Imgenes de la laringe de un paciente

con fonacin vestibular, 34 aos de edad,
religioso. A. Pre-soplo y agudos, mostrando un
fuerte envolvimiento de los pliegues vestibulares
durante la fonacin. B. Durante la ejecucin de la
tcnica de soplo y agudos, cuando se observa
una eliminacin de interferencia los pliegues
vestibulares, o extensin de pliegues vocales y
presencia de una hendidura paralela. C. Post-
tcnica de soplo y agudos, sin el ajuste negativo,
los pliegues vestibulares a fonacin.
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Esta secuencia puede ser facilitada mixtas o con diferentes frecuencias

mediante el uso de otros recursos s o intensidades.
teraputicos, tales como: monitorizacin
retardada auditiva o visual y manipulacin
larngea digital.

Procedimiento bsico:
Iniciar usando un soplo, para
emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior v o una vocal u.

Secuencia de ejercicios (Behlau &

Izdebski, 1998):
Entrenar el estrechamiento del flujo
de aire con labios protruidos hasta
que se consiga un flujo continuo sin
esfuerzo, o puede ser monitoreado
Fig.13-32. Imagen espectrografa pre y post-
por una imagen larngea (Fig. 13- tcnica de soplo y agudos (VOCE VISTA, VOICE
34). TOOLS), de paciente con 49 aos de edad, con
Mezclar el flujo de aire con un deslocamiento medial de pliegues vestibulares
sonido (fricativa anterior v o vocal postciruga de plipo de pliegue vocal. A. Pre-
tcnica; observar inestabilidad y extractos de
u).
interferencia de pliegue vestibulares
Entrenar diferentes tonos, uno a la (aplastamiento de armnico). B. Post-tcnica;
vez. observar mayor estabilidad de la seal acstica
Reducir el flujo de aire para y registro de armnicos, tanto en el rastreo
aumentar la cantidad de sonido espectogrfico como los picos del espectro de
energa.
emitido.
Modular el sonido en frecuencias
prximas entre s. Objetivos:
Modular el sonido en la extensin de Transferir el sitio de constriccin de
frecuencia que se habla.
laringe para los labios, favoreciendo
Entrenar en diferentes grados de un ajuste ms equilibrado.
intensidad.
Reduccin de la compresin gltica
Pasar de emisiones de vocales y de la constriccin supragltica.
aisladas a secuencias.
Liberacin de movimientos de
Entrenar con silabas totalmente pliegues vestibulares.
sonoras. Coordinacin pneumofnica.
Pasar a secuencias silbicas
totalmente sonoras (logotomas). Principales aplicaciones:
Pasar a segmentos totalmente Fonacin vestibular.
sonoros.
Disfona por tensin muscular con
Transferir a emisiones para logar constriccin supragltica asociada.
construcciones consonante-vocal-
consonante (CVC).
Entrenar en construcciones CVC
ms complejas o vocal-consonante-
vocal (VCV).
Entrenar palabras en construcciones
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Fig. 13-33. Evaluacin larngea (A) pre y (B) post-secuencia de contraccin labial, en que se puede
observar una mayor expansin larngea, mayor elongacin de los pliegues vocales y eliminacin de
pliegues vestibulares despus del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen B), en pacientes
con disfona funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en
fonacin (archivo de Paulo Pontes).

Realizarla en la punta.
Observaciones:
Pasar a etapas superiores apenas
se ha dominado totalmente la etapa
precedente, a fin de realmente
desactivar el envolvimiento
supragltico.
Cuando se utiliza silbido, no importa
la calidad de su produccin, si el
gesto motor utilizado.

Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de
constriccin labial: conseguir apertura larngea
durante soplo continuo de aire, sin sonoridad
(archivo Osris do Brasil), para entonces iniciar
una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
Variaciones:
Uso de silbido para invertir en la
produccin de la fricativa v o vocal
u.
Emisin continua, intermitente o con
melodas.
Asociar silbido con sonido gltico, y
despus, alternar silbido con
emisin de vocal u, sin modificar la
posicin de los labios.
Secuencia de retiro
La secuencia de retiro es un
procedimiento agresivo y aplicado de modo
intenso, especialmente indicada para
granulomas de laringe, de aspecto
preferentemente pediculado, de
preferencia post-intubacin o post-ciruga
ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).
El objetivo de la secuencia de retiro
es amputar la lesin por medio de
ejercicios, produciendo microtraumatismos
de repeticin en la base del granuloma, por
medio de ejercicios de empuje sonorizado
asociados a un fuerte apoyo del tronco y
flujo respiratorio mximo, con emisiones
fuertes y cortas para promover friccin.
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Fig. 13-35. Granuloma post

cordectoma por carcinoma de
laringe. A. Pre secuencia de
arrancamiento. B. Post
secuencia de arrancamiento;
observar que no permanece
rea de cicatrizacin despus
del arrancamiento (archivo
Paulo Pontes).

El arrancamiento de un granuloma por cantidad de la rapidez con que los

esfuerzo vocal es una ocurrencia ejercicios son realizados, pudindose
relativamente comn en la clnica todava utilizar la posicin sentada, durante
otorrinolaringolgica y casi siempre ocurre el entrenamiento.
inducido por crisis de tos persistente. Aun El granuloma puede ser expelido
as, la secuencia de arrancamiento, de durante o despus de los ejercicios (Fig.
forma organizada y administrada 13-36), pero tambin puede, raramente,
voluntariamente, fue inicialmente descrita ser tragado.
por la fonoaudiloga francesa Arnoux-Sindt Tampoco verificamos ninguna
(1991), como tcnica alternativa de recurrencia de lesin en los casos tratados
tratamiento de dos granulomas post- por esta tcnica. Si el paciente presenta
intubacin, o por causa mecnica. mucho dolor en la realizacin de prueba
Posteriormente, esa tcnica fue teraputica, la tcnica agresiva debe ser
tambin empleada en granulomas post abandonada en favor de la tradicional.
cordectoma, como acontecimiento, el
grupo italiano de Universit di Modena Procedimiento bsico.
(Bergamini, Luppi, Dallari, Kokach &
Romani, 1995). El grupo italiano utiliza esta Posicin del paciente: paciente en pie, con
tcnica para todos los tipos de granuloma. pierdas levemente flectadas, respiracin
En los casos de lesiones de naturaleza profunda y costoabdominal, tronco
comportamental, despus del anteriorizado y cabeza para abajo, con las
arrancamiento son ministradas sesiones manos apoyadas sobre un plano rgido,
adicionales de rehabilitacin vocal, en el con una mesa o un mueble (Fig. 13-37A y
modelo tradicional. El grupo no observ B).
ningn caso de recurrencia.
Nuestra experiencia no incluye los Secuencia de ejercicios (Behlau y
casos de granuloma por comportamiento Pontes, 2001)
vocal, a no ser que el granuloma sea
pediculado. El resultado es positivo con Inspiracin y espiraciones orales,
una medida de diez sesiones, en profundas, con la boca abierta y la lengua
periodicidad de tres encuentros para afuera (monitorear la respiracin, del
semanales, acompaados de paciente con la mano en su regin
entrenamiento intensivo en casa, de cinco abdominal, para ayudarlo a salir del patrn
a ocho sesiones al da, por un perodo de 5 superior).
a 10 minutos. Puede haber sensacin Pausa con cierre larngeo intenso y
dolorida discreta y, a veces, debido a completo.
hiperventilacin, algunos pacientes refieren Espiracin oral energtica
vrtigo. En esos casos, se reduce la interrumpida, trabajndose el flujo
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intermitente. agresivas y no debe realizar mayor

Tos sonora aislada, con sonido cantidad de ejercicios que los
grave, como de cachorro, y seguida de recomendados (Fig. 13-38A y C).
vocal. Si hay opcin de ministrar la tcnica
Inspiracin oral, seguida de de arrancamiento en casos de etiologa
espiracin con un sonido k repetido comportamental, se debe someter al
(k.k.k.k.k.k.k.k). paciente a los procedimientos tradicionales
Inspiracin oral, seguida de de rehabilitacin vocal, despus la
espiracin con sonidos p y k, alternados expulsin de la lesin.
y repetidos, usndose grande presin La programacin debe ser
intraoral (p.k.p.k.p.k.p.k). cuidadosa, preferencialmente en horarios
Inspiracin y espiraciones sonoras, de poco movimiento en consultorio, para
rpidas y repetidas. evitar situaciones de constreimiento.
Emisiones en frecuencias graves y
agudas, de modo alternado.
Emisiones de vocales fuertes,
prolongadas y despus interrumpidas, con
ataques vocales bruscos.
Emisin de vocales alternadas con
p y k bloqueadas (a..k; a..p).
Gargarismo seco con sonido r
posterior, vibrante e intenso, seguido de
vocales cortas y fuertes.

Objetivos:
Eliminar las lesiones
granulomatosas por medio de
microtraumatismos en su base.
Fig. 13-36. Vidrio con granuloma,
Aplicaciones principales: expelido en fonoterapia, asegurado el
Granuloma propio paciente.

Variaciones:
Pueden ser usadas modificaciones
en la posicin del paciente: paciente
sentado, con el tronco recto, manos
firmemente apoyadas sobre los muslos y
cabeza derecha; el paciente sentado, con
el tronco derecho, codos apoyados sobre
las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y
B).

Observaciones:
Hay riesgos potenciales de
favorecer una hemorragia submucosa y,
por lo tanto, el paciente debe ser orientado
en cuanto al apoyo respiratorio necesario
durante la realizacin de las emisiones
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Fig. 13-37. Ilustracin sobre la ejecucin de las maniobras de secuencia de

arrancamiento. A. Procedimiento con el paciente en pie. B. Maniobra con el paciente
sentado.

emplea una serie de estrategias simples

Mtodo de activacin vocal
El uso de este mtodo es indicada
en cuadros hay un acentuado
comportamiento de produccin de la voz.
En este mtodo, el objetivo principal es
elicitar la sonorizacin necesaria para que
la produccin vocal se realice, que sea a
nivel gltica, que sea por formacin de un
mecanismo variante. En la imposibilidad de
calidad vocal gltica, otras estructuras del
cuerpo pueden ser usadas para constituir
una fuente sonora de sustitucin. Pueden
ser activadas diferentes estructuras de
supraglotis, as como el esfago, la faringe
y, en ltimo caso, las estructuras de la
cavidad oral. Las tcnicas y secuencias de
ese mtodo son aplicadas en dos
situaciones principales: disfonas
psicognicas post cirugas ablativas de la
laringe, sean laringectomas parciales o
totales.
En cualquier situacin, se debe
preferir la activacin de estructuras con
masa vibrante para favorecer una calidad
vocal ronca, del momento en que las
estructuras rgidas y cicatrizadas generan
voces ms tensas y speras.
Tcnica de Sonidos Disparadores
La tcnica de sonidos disparadores
para elicitar la produccin de voz larngea,
que puede ser totalmente inhibida, como
en las disfonas psicognicas con habla
articulada, o sustituida por una emisin
friccional, sin fuente vibratoria, como en las
psicognicas con habla susurrada (Fig. 13-
39A y B).
La tcnica consiste en realizar la
emisin de sonidos sin significado, dirigido
por el terapeuta (como "uhm", "vvv", "zzz")
o sonidos producidos por lo general en las
funciones vegetativas de la laringe, como
ronquera, tos, estornudos, bostezos y
suspiros. La produccin de estos sonidos
puede ir acompaada de la manipulacin
del sonido continuado, con la inclusin de
vocales, palabras cortas totalmente
sonoras, frases y conversacin. Esta
tcnica tambin se puede utilizar para la
activacin de la fonacin supragltica
cuando hay limitaciones importantes a
nivel gltico, como en ciertas laringotomas
parciales (Fig. 13-40A y B).
Procedimiento bsico:
Repetir sonidos cortos o aclarar la
garganta, toser, bostezar, con la activacin
gltica, con el terapeuta de modelo, con o
sin manipulacin de las regiones de la
cabeza y el cuello, seguido por los sonidos
nasales o fricativos sonoros.
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Fig 13-38. Imgenes de granulomas de laringe de

un paciente con el proceso vocal bilobulado del
cartlago aritenoides izquierdo. A. La evaluacin
preoperatoria de retiro. B. Evaluacin despus de
ejercicios intensivos de esfuerzo intenso y gusto de
la sangre en la boca (alteracin de la prescripcin
fonoaudiolgica por el propio paciente en un intento
de eliminar la lesin en un da solo en casa). C.
Imagen final despus de 10 sesiones de secuencia
de retirada, tener en cuenta que el sangrado no
afecta el resultado final, sin embargo, se debe evitar
esta lesin (Archivo Osiris Brasil)

fcilmente identificados en el espectro de

energa.

Fig. 13-39. Imagen Espectrogrfica pre y post
tcnicas de sonidos desencadenados con el
empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en
caso de ronquera, seguido de sonidos nasales
en un paciente con laringectoma parcial y
fonacin glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A.
Pre tcnica; observar el tiempo mximo de
fonacin muy corto, casi sin armnicos y un
espectro de energa caracterizado por ruido
(grfico con trazo blanco en fondo negro, a la
derecha del tablero). B Post tcnica: Observar el
aumento del TMF, con la presencia de
armnicos inferiores, que tambin son
Objetivos:
Activar la vibracin de las cuerdas
vocales.
Permitir la participacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Fomentar la adecuada coaptacin de las
cuerdas vocales.
Fomentar la coaptacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Eliminar la interferencia negativa de
contracciones supraglticas mediana,
anteroposterior o global, segn sea el
caso.
Aplicaciones principales:
Disfona psicgena con discurso
articulado o susurrado.
Disfona en laringectoma parcial
postoperatoria para la activacin de la
fuente gltica o supragltica.
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bastante efectivos en la disfona

Variaciones:
Alternancia de la tcnica de sonidos
desencadenadores con masaje en la
cintura escapular y manipulacin larngea
para los casos psicgenos.
Asociar los sonidos desencadenadores a
tcnicas de empuje en laringotoma parcial.
Asociar emisiones fuertes como
ronqueras prolongadas con sonidos
nodales para aumentar la resonancia en la
laringotoma parcial.
Observaciones:
Los sonidos son desencadenadores
psicgena, sin embargo las consonantes
fricativas sonoras y vocales en el bostezo
pueden ayudar.
Palabras con significado pueden revertir
el proceso de sonorizacin, debindose
empezar con sonidos y slabas sin sentido.
Ronquera sonorizada y prolongada con
vocales sin desencadenadores potentes en
las laringotomas parciales.
Adems del objetivo teraputico tales
maniobras tambin se pueden utilizar
como indicadores de pronstico y como
prueba diagnstica en diversas
situaciones.

discursos articulados o susurrado (fig. 13-

Tcnica de Maniobras Musculares
La tcnica de maniobras musculares
consiste en diferentes procedimientos de
manipulacin larngea para permitir la
produccin de la voz o modificar la calidad
de la emisin. Puede ser empleado en la
emisin de disfona psicgena como
41A y B), en la disfona por muda vocal
(como falsete mutacional), disfona
monosintomtica con desviaciones en la
frecuencia y la intensidad, en la parlisis
de cuerdas vocales y en laringotoma
parcial. Se pueden utilizar diversas
manipulaciones que implican el enfoque de

las alas del cartlago de la tiroides o la

reduccin del tamao anterposterior de la
laringe o hundimiento del esqueleto
larngeo (Fig. 41A a 13 C).

Fig 13-40. Imagen espectrogrfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un
paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 aos de edad, pre y post tcnica de
sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonacin supragltica, con nfasis en el uso de
sonidos fricativos sonoros. A. Pre-tcnica; observar la emisin susurrada sin sonorizacin larngea. B.
Post-tcnica, 2 meses de terapia de habla, con emisin de fuente supragltica de buena calidad; ver el
espectrograma, con un ntido componente armnico.
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FIg. 13-41. Imagen espectrogrfica de emisin vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 aos
de edad, profesora, con disfona psicognica de emisin de voz susurrada, pre y post maniobra de
aproximacin mediana de alas del cartlago tiroides (con compresin digital) asociado a emisin de un
sonido nasal con boca cerrada, m A. Pre tcnica observar el registro de sola emisin en susurro. B
Post tcnica, observar sonorizacin gltica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).

Procedimiento bsico: bajarla bajo, siendo una maniobra

Existen tres distintas maniobras, con
objetivos especficos:
1. Aproximacin media de las alas del
cartlago tiroides: en esta maniobra se
debe apoyar el dedo pulgar y el dedo
ndice a cada lado del paciente y realizar
una presin moderada, mientras que se
solicita la emisin de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ..." . Resaltamos
que la presin debe ser moderada y no
poca, debido a la calcificacin del cartlago
larngeo en adultos.
2.Presin anterior de la laringe: Esta
presin tiene como objetivo la disminucin
de la elongacin de las cuerdas vocales,
que se puede hacer apoyando la mano
abierta, los dedos unidos en la regin
anterior de la laringe, presionando
ligeramente alrededor del esqueleto en
direccin del cuello mientras que se le
solicita la emisin de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ...", o una vocal,
como "ooo ...": mantener la otra mano en el
cuello para apoyar la cabeza del paciente
durante la maniobra.
semejante a la del primer procedimiento
descrito en este tem, sin embargo con
apoyo firme en la membrana tiroioidea, con
el fin de permitir el movimiento de la laringe
hacia abajo, en cuanto se produzca una
vocal uuuu; tambin hay que sujetar la
cabeza del paciente con la otra mano en la
regin cervical.
Repetir sonidos cortos o aclarar la
garganta, toser, bostezar, con activacin
gltica, a partir del modelo teraputico con
o sin manipulacin musculas de las
regiones de la cabeza o del cuello.
Objetivos:
Maniobra 1. Activar la vibracin de las
cuerdas vocales por aproximacin de
las alas del cartlago tiroides y activar
la vibracin de las estructuras
supraglticas por aproximacin de las
alas del cartlago tiroides, cuando sea
el caso.
Maniobra 2. Reducir tensin vocal y
la frecuencia fundamental aguda por
disminucin del dimetro antero-posterior
de la laringe.

3.Presin vertical de la laringe: esta

maniobra tiene como objetivo el
Maniobra 3. Mover la frecuencia de
desplazamiento vertical de la laringe para
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la voz para regiones ms graves por medio

de cambio de posicin vertical de la
laringe, posicionndola ms baja en el
cuello

Fig 13-42. Tcnica de maniobras musculares. A.

Aproximacin mediana de las alas del cartlago
tiroides. B. Compresin anterior. C. Dislocamiento
vertical.

Aplicaciones principales: Variaciones:

Maniobra 1. Disfona psicognica
con falla articulada, susurrada y falsete de
conversacin, disfona por parlisis de
cuerda vocal, disfona por hiato vocal y
disfona post-operatoria de laringectomas
parciales.
Maniobra 2. Disfona de muda vocal,
disfona por tensin muscular y hiato vocal.
Maniobra 3. Disfona por muda
vocal, disfona por tensin muscular y
diversos tipos de falsete.
Asociar la tcnica de maniobras
musculares con las tcnicas de cambio de
posicin de cabeza, como, por ejemplo,
aproximacin de las alas del cartlago
tiroides con cabeza lateralizada.
Asociar las diversas maniobras con
tcnicas de amplificacin sonora.
Asociar habla continua, como
secuencias automticas durante la
produccin de las maniobras.
Se puede utilizar FONO TOOLS
(CTS) para aumentar la percepcin del
paciente.
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Observaciones:
Algunos individuos se sienten
incmodos y limitados con la manipulacin,
debiendo, por lo tanto, sustituir la va de
abordaje.
Posicionarse detrs del paciente y
realizar las maniobras en sta posicin,
permanentemente, mientras el paciente
est sentado, produce menor rechazo e
incomodidad, que en posicin frente al
paciente.
Colocar al paciente sentado frente a
un espejo, durante estas maniobras,
reduce el nivel de tensin durante los
procedimientos.
Adems del objetivo teraputico,
estas maniobras tambin pueden ser
utilizadas como indicadores pronsticos y
como prueba diagnstica en diversas
situaciones.
Una maniobra debe ser suspendida
si el paciente puede conseguir producir la
emisin deseada sin el apoyo del
procedimiento.
La presin utilizada en la
aproximacin mediana y en el movimiento
vertical de la laringe es mayor que la
presin en la maniobra de compresin
anterior.
Secuencias de adquisicin de voz
esofgica
Una conducta tradicional (no
quirrgica) para la adquisicin de voz
esofgica es la rehabilitacin vocal por
medio de desarrollo del esfago como
fuente sonora sustituta, introducindose el
aire del ambiente a la regin del esfnter
cricofaringeo. Pueden ser utilizadas
diferentes maniobras para favorecer la
entrada del aire al esfago, generalmente
denominadas mtodo de deglucin de aire,
mtodo de aspiracin o succin de aire y
mtodo de inyeccin de aire. Sin embargo,
estos procedimientos son esencialmente
diferentes slo en el modo de direccionar
el aire al esfago, no se constituyen
verdaderamente de mtodos, si no ms
secuencias de ejercicio. Detalles sobre
indicaciones y procedimientos involucrados
en la adquisicin de voz esofgica, post
laringectoma clsica, o voz
traqueoesofgica, post laringectoma con
prtesis fonatoria, son ofrecidos en el
captulo de rehabilitacin fonoaudiolgica
en ciruga de cabeza y cuello (Capitulo 11);
sin embargo, comprendiendo una funcin
didctica, presentamos aqu las principales
caractersticas de estas tcnicas.
Procedimiento bsico:
Secuencia de deglucin: unas el
mecanismo ya conocido de deglucin de
los alimentos para direccionar el aire hacia
dentro del esfago, expulsndolo a
continuacin, con una emisin de sonido,
palabras y frases. 1. Abrir la boca; 2.
Inhalar el aire; 3. Cerrar fuertemente los
labios; 4. Presionar la lengua contra el
paladar; 5. Expulsar el aire para el
esfago; 6. Expulsar el aire; 7.
Sobrearticular los sonidos.
Secuencia de aspiracin de aire:
usar el mecanismo de succin del aire,
crendose un aumento de presin positiva
en la cavidad de la boca, para abrir una
cavidad virtual en el esfago, activndose
la vibracin de la mucosa en la expulsin
del mismo, con la emisin de sonidos,
palabras o frases. Las etapas de la
secuencia de aspiracin son: 1. Abrir la
boca, como en bostezo; 2. Empujar el aire
al esfago, como si estuviese aspirando; 3.
Expulsar el aire; 5. Sobrearticular los
sonidos.
Secuencia de inyeccin de aire:
presenta dos variantes, pudindose
inyectar el aire por medio de una maniobra
de presin glosofarngea activa o por
medio de utilizacin de consonantes
oclusivas p, t o k. las etapas de la
maniobra de presin glosofarngea son: 1.
Abrir la boca; 2. Iniciar un movimiento firme
de la lengua contra el paladar y la faringe;
3. Bombear el aire para el esfago
inyectar; 4. Expulsar el aire; 5.
Sobrearticular sonidos. A su vez, las
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etapas de la maniobra consonntica son:
1. Abrir la boca; 2. Realizar oclusivas con
explosin mxima de aire; 3. Direccionar el
aire al esfago- inyectar; 4. Expulsar el
aire; 5. Sobrearticular los sonidos de la
emisin.
Objetivos:
Activar la vibracin del esfago, de
modo voluntario, para crear un sonido
sustituto de la fuente gltica.
Aplicaciones Principales:
Post-laringectoma total por cncer
larngeo
Post-cirugas extensas por estenosis
larngeas o traumatismo larngeo mltiple,
con imposibilidad de mantener una
fonacin larngea
En cualquier situacin de
impedimento anatomofuncional para que la
laringe sea la fuente sonora
Variaciones:
Ayudar la emisin esofgica con
inflacin de aire en el esfago, mientras se
busca producir diversos sonidos
Relajar la regin cervical y el
esfago con la ayuda de movimientos
cervicales, con postura de bostezo y
ejercicios de rganos fonoarticulatorios.
Observaciones
Para la mayora de los pacientes en
ms fcil comenzar la adquisicin de la voz
esofgica como secuencia deglutoria, para
la siguiente aspiracin o inyeccin de aire.
Los hablantes esofgicos con uso
de secuencia mixta o esencialmente
inyectores adquieren la fluidez del habla
ms natural.
Algunos individuos son inyectores
naturales de aire, lo que debe ser
reconocido e incentivado inmediatamente.
La inyeccin por maniobra
consonntica puede ser realizada con
cualquier sonido, incluyendo las fricativas,
aunque es ms fcil con consonantes
oclusivas.
Los pacientes que fracasan con la
adquisicin de la voz esofgica en la
rehabilitacin tradicional tienen disponible
una seria de recursos quirrgicos o
protsicos para ayudar a la rehabilitacin
de su comunicacin.
Parar ayudar a la consultar de un
joven clnico, organizamos en el cuadro 13-
5 una lista de sugerencias de tcnicas de
entrenamiento vocal de acuerdo a la
alteracin principal de un cierto tipo de
disfona. Las tcnicas sugeridas son
presentadas de acuerdo con los objetivos y
limitaciones de la terapia, y algunos
comentarios importantes tambin fueron
incluidos. Resaltamos que este cuadro no
est cerrado a cambios, completo o
estandarizado. Las caractersticas de cada
individuo son muy particulares y es
imposible, a priori, definir lo que ser
efectivo; sin embargo, la prctica clnica y
las evidencias cientficas nos permiten
organizar el conocimiento disponible de
esta forma con fines didcticos.
En el cuadro 13-6, tambin
presentado con objetivos didcticos,
organizamos los principales contenidos
relacionados con el entrenamiento vocal,
teniendo como punto de partida las
tcnicas de entrenamiento vocal, la
relacin con sus objetivos principales y con
las aplicaciones ms directas.
Se debe generan an ms
conocimiento para que el tratamiento de
las disfonas sea basado en evidencias
cientficas, todava, las publicaciones
recientes revelan cada vez ms el inters
del fonoaudilogo en comprobar la eficacia
de procedimientos de rehabilitacin vocal
y su rendimiento clnico. El camino es
largo, pero los esfuerzos estn
correctamente direccionados.
Las investigaciones futuras deben
considerar los siguientes aspectos
(Pannbacker, 1998):
 VOZ O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau
INTERVENCIN EN TTNOS DE LA VOZ UDD 2015
A) Eficacia a largo plazo
B) Relacin de la severidad del
problema con la eficacia del tratamiento
C) Tratamiento versus no tratamiento
D) Comparacin de diversos tipos de
tratamiento
E) Eficacia de tratamientos intensivos
F) Comparacin de la auto percepcin
de los pacientes como medida objetiva
sobre los resultados del tratamiento.
Atencin fonoaudiolgica en disfonas secretaria electrnica), puede ser bastante
pre y post-operatorio
Hay varias situaciones que
involucran la atencin fonoaudiolgica,
cuando se considera una ciruga larngea,
siendo que el paciente puede llegar a
fonoterapia en una de las situaciones a
seguir (Behlau & Pontes, 1995): 1.
Enrutamiento pre-operatorio, donde la
indicacin quirrgica no es imperiosa; 2.
Enrutamiento pre-operatorio con indicacin
quirrgica definida; 3. Enrutamiento post-
operatorio por alteraciones orgnicas
derivados del uso vocal; 4. Enrutamiento
post-operatorio de un cuadro organizo no
derivado del uso de la voz; 5. Enrutamiento
post-operatorio por remodelacin de
estructuras esenciales para la funcin
fonatoria. En la primera situacin, una
rehabilitacin vocal como tentativa de
tratamiento hace que el paciente presente
una manifestacin orgnica secundaria a
una disfuncin funcional, o una alteracin
estructural mnima. La segunda situacin,
pre-operatorio como ciruga definida,
merece mayores detalles y ser abordada
luego a seguir. La tercera situacin,
paciente post-operatorio de alteraciones
orgnicas derivadas del uso vocal pueden
ser compleja, ya que la terapeuta tiene la
evaluacin vocal o registro de cualidad
vocal no pre-operatorio; en este caso, se
registra en cinta de videocasete de
evaluacin otorrinolaringloga, o cualquier
video de cinta casera (como un mensaje a
til solicitar este material. La cuarta
situacin, cuando la ciruga elimina una
lesin no derivada de uso vocal, en general
la calidad vocal se normaliza rpidamente,
en 15 das: sin embargo, cuando la voz no
se normaliza aun cuando hay nuevas
alteraciones en derivadas situaciones
relacionadas con la ciruga en s, debiera
proceder a rehabilitacin y despus
evaluacin detallada. Finalmente, cuando
el paciente este encursado en post-
operatorio por remodelacin de estructuras
esenciales a la fonacin, los objetivos del
trabajo fonoaudiolgico son: inducir o usar
las estructuras remanentes y estimular
mecanismos compensatorios, ms all de
auxiliar al paciente a aceptar su nueva voz.
Las situaciones que involucran al periodo
inmediatamente antes o despus de una
intervencin quirrgica merecen
destacarse en este captulo sobre el
tratamiento fonoaudiolgico en disfonas.
 Alteracin Objetivos
VOZ y limitaciones de
Tcnicas Sugeridas
O LIVRO DO
ESPECIALISTA / Mara Behlau Comentarios
principal la terapia
Tipos INTERVENCIN EN TTNOS DE LA VOZ UDD 2015
AEMC- Eliminar compensaciones Sonidos vibrantes nasales, fricativos, Algunos pacientes consiguen
quiste negativas, deducir el edema cervicales sonorizados, voz obtener un buen equilibro
Epidermoid asociado, buscar el equilibrio salmodiada fonatorio, con buena calidad
e fonatorio. vocal y otros mantienen
Las limitaciones ocurren variaciones de la calidad
cuando la hemorragia vocal, o que pueden ser
submucosa o la acentuada consideradas indicaciones
fijacin del quiste en el quirrgicas
ligamento vocal
Disfona AEMC- Minimizar compensaciones Sonidos vibrantes, manipulacin En casos de sulcus oculto, con
Sulcus negativas, producir un buen digital de la laringe, tcnica de sintomatologa, surco menor,
Vocal equilibrio muscular, reducir o firmeza gltica, tcnica masticatoria, el tratamiento indicado es
prevenir lesiones tcnica de b prolongada. principalmente
secundarias. fonoaudiolgico. En casos de
En casos post-quirrgicos, sulcus de surco mayor, en que
flexibilizar mucosa, reducir la el desvo vocal es significativo,
frecuencia fundamental, probablemente la primera
mejorar el equilibrio opcin es ciruga. La
resonancial y evitar fonoterapia se debe iniciar
compensaciones negativas, inmediatamente en el post-
principalmente supraglticas. operatorio con el objetivo de
Las limitaciones estn flexibilizar la mucosa y
dirigidas a la gran falta de adecuar la coaptacin gltica,
mucosa, con mnima eliminando compensaciones
coaptacin gltica, cuando negativas
se puede intentar la fonacin
supragltica.
Funcional Hiato Equilibrar la fonacin, reducir Hiato triangular medio-posterior: tono No hay indicacin de
triangular el tamao del hiato gltico basal tcnica de b prolongado, fonoterapia en casos de hiato
Limitaciones ocurren cuando sonidos nasales, tcnica triangular posterior en mujeres
el hiato es parte de una masticatoria, masajes asociados a porque estas son
disfona idiosincrtica sonorizacin, masaje de cintura consideradas fisiolgicas. Este
escapular, entrenamiento de tipo de hiato evolucionan a
amplificacin, tcnica de repeticin medios posteriores cuando
auditiva y firmeza gltica existe contraccin muscular
Hiato triangular antero-posterior: excesiva, debiendo entrar a
tcnica de empuje en grado leve, rehabilitacin
ataques bruscos y modulacin de
frecuencia e intensidad con
vibracin; el susurro puede ser
empleado eventualmente.
Hiato en general: Emisiones en TMH
y tcnica de firmeza gltica
Hiato Equilibrar la fonacin, reducir Fusiformes anteriores: Tcnica de Tratar de definir la naturaleza
fusiforme el tamao del hiato vibracin con escalas musicales, del hiato, estructural o
Las limitaciones pueden tcnica de susurro, tcnica de messa muscular, optando por un
estar relacionadas con di voce mayor rendimiento sobre la
presencia de sulcus vocal Hiatos anteroposteriores: escalas vibracin de la mucosa sobre
musicales con diversos facilitadores, el ajuste muscular. Verificar si
tono basal, tcnica de vibracin, ocurre en presencia de sulcus
tcnica de b prolongado tcnica de vocal asociado , ya que es
messa di voce bastante comn en este tipo
de hiato
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Constrictor mediano Desactivar la participacin
vestbulo larngeo de los pliegues
vestibulares en la
fonacin, cuando esta es
considerada negativa, o
cuando el marco est
configurado dentro de una
disfona funcional.
Las limitaciones pueden
ocurrir cuando el
constrictor mediano hace
parte de la composicin de
una disfona idiosincrtica.
Disfonas psicgenas Reducir la tensin, el Manipulacin digital
STME equilibrio de la produccin
vocal, mejorar la calidad de
voz y reducir el estrs.
Romper el esquema habitual
de produccin de la voz.
Las limitaciones respecto a
los beneficios secundarios
que el paciente pueda
disfrutar de la desviacin
vocal.
Disfonas funcionales
Disfonas psicgenas- Activar la fonacin glotal.
disfona vestibular Rompe el esquema de esta
produccin vocal.
Las limitaciones se refieren a
las ganancias primarias o
secundarias del cuadro
vocal.
Disfonas psicgenas - Desactivar el ajuste infantil,
puberfnicas establecer una emisin
adulta estndar, con
frecuencia adecuada al sexo
y la edad.
Las limitaciones estn
relacionadas a las
dificultades de asumir las
responsabilidades de la vida
adulta.
Sonidos fricativos, la Evaluar el tipo de
externalizacin de la participacin supragltica:
lengua, la tcnica slo puede haber
bostezo-suspiro de la aproximacin o co-vibracin
contricin de los labios de las cuerdas vestibulares y
reafirmante tcnica de la vocales.
glotis, la tcnica de la
fonacin inspiratoria del
dedo del kazoo,
tcnicamente oler.
La manipulacin digital no es
larngea, masaje en la aceptada por todos los
cintura escapular, bostezo- pacientes pero promueve una
suspiro, chasquido de la modificacin inmediata en la
lengua con emisin nasal, calidad de la voz, con emisin
tcnica de masticacin, ms relajada y grave, que
rotacin de los hombros. indica el grado de afectacin de
Sonora, suena con la los msculos en la produccin
cabeza para abajo, los de la voz.
sonidos estn asociados a En casos extremos, se puede
movimientos del cuerpo, utilizar la toxina botulnica en la
voz cervical, voz laringe para el alivio de los
salmodiada, el sntomas y la facilitacin de
enmascaramiento auditivo desenvolvimiento de la terapia
y la retroalimentacin comportamental.
auditiva retardada.
Externalizacin de la Es importante diferenciar al
lengua, los sonidos nasales paciente auditivamente segn
con la cabeza o la cabeza la participacin supragltica de
y el tronco hacia abajo, la la emisin de la glotis, en
fonacin inspiratoria, la algunos casos, la prctica
tcnica bostezo-suspiro, negativa resulta ser bastante
tcnica de firmeza gltica, til. A veces, el
la tcnica del silbido, la enmascaramiento o monitoreo
tcnica de los dedos retardado le puede ayudar en
kazoo, la tcnica de esta tarea para desactivar las
aspiracin, el emisiones supragltica.
enmascaramiento auditivo En casos extremos se puede
y la retroalimentacin utilizar toxina botulnica.
auditiva retardada.
Tcnica de b prolongada, Las puberfonas pueden ser
sonido basal, sonidos clasificadas como: mutacin
facilitadores en la regin prolongada, incompleta,
grave de la tesitura de la excesiva, precoz, retardada con
escala, tcnicas de falsete mutacional. Todas se
empuje, manipulacin caracterizan por una emisin
digital de la laringe con en la tesitura ms aguda,
presin antero- posterior y aparte de mutacin excesiva
dislocamiento vertical de la que naturalmente debe utilizar
laringe para abajo. tcnicas con objetivo de
promover una fonacin ms
aguda de lo que es utilizada.
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Disfonas rgano-funcionales
Alteracin principal Objetivos y limitaciones de Tcnicas sugeridas
la terapia
Ndulos Reabsorcin de la lesin, Sonidos nasales, sonidos
modificar ajustes larngeos
inadecuados, modificacin
de hbitos del paciente,
mejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada,
disminuir el esfuerzo
fonatorio.
Plipos Orientacin, disminucin del
edema asociado y mejora
de la calidad vocal;
orientacin en cuanto al uso
de la voz en vigencia de la
lesin; en raros casos se
pueden reabsorber con
fonoterapia.
Las limitaciones ocurren
cuando hay AEM asociada,
que debe ser tratada
adecuadamente para evitar
la recurrencia de plipos.
Edema de Reinke Orientacin, favoreciendo el
movimiento muco-
ondulatorio de la mucosa y
recuperacin del campo
vocal dinmico.
La limitacin principal es la
evolucin favorable de este
cuadro y no es por
interrupcin del tabaquismo.
Granuloma Terapia suavizadora, con
mudanzas no
comportamiento vocal
procurando reducir el
impacto en la regin
posterior de la laringe o
eliminando el granuloma.
Terapia agresiva por la
secuencia de arrancamiento,
provocando
microtraumatismo en la base
de la lesin, para producir su
desgarre.
La limitacin ocurre cuando
no se controla la causa de la
alteracin, es el
comportamiento vocal
principalmente el reflujo
gastroesofgico.
Comentarios
La rehabilitacin es el
vibrantes, sonidos tratamiento de eleccin, pero la
basales, sonidos ciruga puede ser la indicada
cervicales, bostezo- cuando los ndulos son
antiguos, fibrosos o por las
tcnica de repeticin necesidades de mudanza rpida
auditiva. de la calidad vocal. Cuando se
opta por ciruga, se debe hacer
rehabilitacin pre y post
operatorio para optimizar los
resultados.
Sonidos vibrantes, El tratamiento de plipos es casi
cervicales con sonidos siempre quirrgico, pues al
facilitadores a escalas regresar de la fonoterapia los
musicales, sonidos cambios son reducidos. La
basales. fonoterapia puede ser indicada
en pre- quirrgico con el objetivo
de reducir el edema asociado,
en el post-quirrgico, cuando es
necesario, con el objetivo de
mejorar la calidad de la voz y
favorecer los nuevos ajustes de
la produccin vocal.
Sonidos vibrantes, Nuestros casos discretos y
sonidos con cabeza y moderados el pronstico con
tronco hacia abajo, terapia fonoaudiolgica es
sonidos facilitadores con bueno, con reabsorcin pero
escalas para los agudos, menos parcial del edema.
tcnicas de soplo y Nuestros casos severos a
sonidos agudos. mejorar combinacin de ciruga
con fono pre y post ciruga. La
interrupcin de fumar es
fundamental.
Terapia suavizadora: Sugerimos utilizar el abordaje
sonidos facilitadores para suavizador de lesiones de
suavizar emisiones, naturaleza comportamental y la
sonidos nasales o secuencia de arrancamiento de
vibrantes con frecuencias granulomas post quirrgicos y
agudas, ataques vocales post intubacin. El riesgo
suaves, reduccin de potencial de una hemorragia
intensidad, trabajo de submucosa debe ser controlado.
resonancia con Nuestros casos idiopticos la
anteriorizacin del foco de mejora opcional de tratamiento
la emisin. parece ser la inyeccin de
Terapia agresiva: toxina botulnica.
inspiracin sonorizada,
inspiracin y espiracin
sonorizada, cierre gltico
intenso, sonidos
posteriores, violentos y
fuertes, emitidos
repetidamente
secuencias de
arrancamiento.
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Parlisis unilateriales Promover el refuerzo de
sonido adecuado, reducir el
flujo translarngeo, reducir la
glotis y reducir al mnimo el
esfuerzo compensatorio.
Mejorar la funcin deglutoria
de la laringe para reducir la
disfagia cuando las
limitaciones actuales se
refieren a la falta de
condiciones de salud en
general para llevar a cabo
los ejercicios o disfagia en
elevado grado.
Parlisis bilaterales Actuando restringida,
principalmente en las
parlisis en abduccin al
realizar una aspiracin
intensa.
En los cuadros de paresia el
objetivo y la coordinacin
respiratoria, con volumen de
voz aceptable y buena
amplitud de la vibracin de la
mucosa.
Las limitaciones se refieren a
un deterioro de la salud
general en los extremos del
cierre glotal, ya sea a travs
de un vaco demasiado
grande o un espacio gltico
prcticamente ausente.
Disfona espasmdica Disminuir la compresin
aductora mediana y el esfuerzo vocal,
mejorar el nivel articulatorio y
disminuir el temblor, cuando
est presente.
En los casos pos-toxina
botulnica, el objetivo es
mejorar la coordinacin
respiratoria y la fluidez del
habla, para prevenir el
establecimiento de un nivel
de esfuerzo compensatorio.
Limitaciones ocurren cuando
el cuadro no es bien definido,
o el paciente no puede ser
sometido a inyeccin de
toxina botulnica o es
refractario a sus efectos.
Tcnica de modulacin de Verificar si el trabajo debe ser
frecuencia e intensidad, enfocado en pliegue paralisado,
con bajo flujo cuando hay posibilidades de
translarngeo. Sonidos movimiento, o en pliegue vocal
explosivos, el cambio de sonoro, para favorecer la
postura de la cabeza, compensacin, cuando la
sonido cervical o tcnica parlisis es irreversible. La
de la b prolongada. reduccin del flujo translarngeo
Tcnica de messa di voce excesivo produce efecto
con diversos sonidos inmediato de mejorar la calidad
facilitadores, con aumento voclica.
de tiempo de la duracin Signos de disfagia tienen mayor
del ejercicio. Las tcnicas importancia que los de disfona,
de empuje, aplicadas de por riesgo de aspiracin
modo no excesivo, pulmonar.
pueden ser muy positivas.
Cuando hay frecuencia
dicrtica, trabajar con
oposicin de tonos
extremos, por ejemplo,
hiperagudos versus basal.
En parlisis en aduccin, En los casos de parlisis
verificar el efecto tcnico bilateral en aduccin, la ciruga
de empujar, utilizndose tiene mayores posibilidades de
golpes de aire, para tratar un resultado positivo que la
de ganar uno o dos fonoterapia, pero la
milmetros de la glotis. personalidad del paciente tiene
Verificar tambin el efecto gran importancia en esta
de las tcnicas de cambio decisin. En parlisis en
de postura de la cabeza y aduccin, el rendimiento
fonacin respiratoria. fonoaudiolgico se limita a un
mejor equilibrio en el post-
operatorio.
Ejercicios de firmeza El tratamiento de eleccin y la
gltica, tcnicas de aplicacin de toxina botulnica,
sonidos nasales unilateralmente, el que reduce la
sostenidos, tcnica de tonicidad de uno de los pliegues
sonidos fricativos, tcnica vocales, disminuyendo el
de hiperagudos y tcnica contacto gltico y produciendo
acerca de articulacin de una emisin sin espasmos.
sonidos del habla. Es importante que la
rehabilitacin, no post-toxina
botulnica, busque un mejor
equilibrio vocal sin compensar la
hendidura gltica obtenida, para
que no exista retorno de los
espasmos.
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Cuadro 13-5. Alteraciones ms comunes en clnica fonoaudiolgica con las respectivas tcnicas sugeridas en
rehabilitacin vocal (cont.).
Tip Alteracin principal Objetivos y limitacin de
os terapia
Parkinsonismo Mejorar la caracterstica
hipofnica de la emisin, por
medio del cierre gltico ms
eficiente, mayor intensidad
vocal y tiempo mximo de
fonacin ms largo.
Las limitaciones dicen sobre la
DISFONIAS ORGGNICAS
presencia de
comprometimiento cognitivo
acentuado y a un grado
avanzado de enfermedad.
Cicatrices en la Liberar y flexibilizar la
mucosa vibracin de la mucosa y de
pliegues vocales.
La limitacin est relacionada
con la extensin y la
profundidad de la zona de
cicatriz, as como la presencia
de mucosa libre para la
vibracin.
OTRAS
Voz profesional Entrenamiento y resistencia
vocal, mejorar proyeccin,
resonancia y eficiencia vocal,
adecuar la voz al tipo de
actividad realizada. Orientar
como hbitos vocales
negativos.
Desarrollar programa de
calentamiento e enfriamiento
vocal adaptado a las
demandas especficas del
individuo.
Las limitaciones dicen
respecto a la agenda del
individuo, para poder participar
de un programa de
entrenamiento vocal, as como
el tipo de demanda vocal
especfica, que puede ser muy
desviada de las posibilidades
de una emisin saludable.
Tcnicas Sugeridas Comentarios
Trabajo con base Este mtodo es un
fonatoria por medio de procedimiento certificado, que
ejercicios con ataques exige autorizacin para su
bruscos, tiempo mximo aplicacin. La ventaja es que los
de fonacin, intensidad resultados se mantienen a largo
elevada y variacin de plazo.
frecuencia, como el Algunos pacientes con
Mtodo Lee Silverman Parkinson plus (parkinsonismo
(LSVT). asociado a otras alteraciones
neurolgicas) pueden no
responder satisfactoriamente a
este mtodo.
Sonidos vibrantes, La mejora de estos cuadros
fricativos y nasales, puede ser muy lenta y la
masajes asociados a dedicacin del paciente en los
sonorizacin, ejercicios ejercicios debe ser siempre
sonorizados de cuello y incentivada; puede tomar hasta
hombros, tcnica de un ao para conseguir un buen
firmeza gltica, con resultado vocal.
numerosas repeticiones
diarias. Tcnica de messa
di voce asociada a
diversos sonidos,
incluyendo vibrantes y
nasales.
Sonidos facilitadores, El tratamiento para una
tcnica de sonido basal, alteracin vocal tiene objetivos
emisin con boca abierta, diferentes de un abordaje
sonidos asociados a esttico. Las demandas y lmites
movimientos corporales, individuales deben ser
bostezo-suspiro, tcnica cuidadosamente analizados.
masticatoria, voz Las necesidades vocales de
salmodiada, tcnica de actividades desarrolladas deben
resonancia, habla ser consideradas en relacin a
masticada, tcnica de los riesgos vocales
enmascaramiento involucrados.
auditivo, entrenamiento Se prestar especial atencin a
vocal con marca paso y voz preferida
monitoramiento auditivo por categora profesional.
retardado, amplificacin
sonora, tcnica de soplar
y sonido agudo.
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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de rehabilitacin vocal con sus objetivos
Mtodo Tcnicas
a) Tcnica de movimientos
corporales con sonidos
facilitadores
b) Tcnica de cambio de
posicin de cabeza con
sonido
I. Mtodo Corporal
c) Tcnica de masaje en la
cintura escapular
d) Tcnica de manipulacin
digital de la laringe
e) Tcnica de masaje
asociado a sonido gltico
f) Tcnica de movimientos
cervicales
g) Tcnica de rotacin de
hombros
Objetivos
Relajamiento dinmico, integracin del
cuerpo y la voz
1. Movimiento horizontal: mejorar la
aproximacin o nivelacin de las
cuerdas vocales, reducir la ronquera,
soplosidad o bitonalidad, estabilizar las
cualidades vocales
2. Movimiento vertical para atrs:
mejorar aproximacin media de las
cuerdas vocales y bandas vestibulares
3. Movimiento vertical para abajo:
suavizar emisin, eliminar constriccin
media de las bandas vestibulares,
aumentar el foco de resonancia
4. Cabeza y tronco hacia abajo:
vibracin de la mucosa, disipacin de
energa en el tracto vocal, eliminar la
accin de las bandas vestibulares
Reducir hipercontraccin y emisin
tensa
Reducir hipertonicidad, bajar la
frecuencia fundamental, reducir
sensacin de estrangulacin o nudo en
la garganta
Suavizar emisin, relajar musculatura,
reducir hendidura triangular medio-
posterior
Suavizar ataque vocal, reducir
compresin media de las cuerdas
vocales, aumentar tiempo mximo de
fonacin
Reducir la tensin de la musculatura de
la cintura escapular y cuello, proyeccin
de la voz
Principales Aplicaciones
Voz profesional, disfona por tensin
muscular, disfona infantil
1. Movimiento horizontal: disfonas
neurolgicas, compensacin del
sonido de la cuerda vocal (movimiento
ipsilateral), estimulacin de la cuerda
vocal comprometida (movimiento
contralateral), desajuste en la
fonacin, desnivel de las cuerdas
vocales (cabeza inclinada)
2.Movimiento vertical para atrs:
hendidura fusiforme estructural,
hendiduras irregulares por retraccin
cicatricial, despus de una
laringectoma parcial, auxiliar de
produccin de sonido basal
3. Movimiento vertical para abajo:
fonacin vestibular, disfona por
tensin muscular
4. Cabeza y tronco hacia abajo:
resonancia laringofarngea, edema de
Reinke, disfona vestibular
Disfona por tensin muscular,
hendidura gltica media-posterior,
hipertonicidad
Disfona por tensin vocal, muda vocal
incompleta, falsete mutacional o de
conversacin, sulcus vocal.
Disfona por tensin muscular, rigidez
de la mucosa, auxiliar en la emisin de
sonido basal
Disfona por tensin muscular, ndulo
de la cuerda vocal, disfonas
hipercinticas, eliminacin de
compensaciones negativas, sulcus
vocal en voz profesional
Disfona por tensin muscular, ndulo
vocal, eliminacin de compensaciones
negativas, voz profesional.
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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de rehabilitacin vocal con sus objetivos
Mtodo Tcnica
a) Tcnica de desplazamiento
lingual
b) Tcnica de rotacin de
II. Mtodos de rganos fonoarticulatorios
lengua en el vestbulo
c) Tcnica de chasquido de
lengua asociado a sonido
nasal
d) Tcnica de bostezo-suspiro
e) Tcnica masticatoria
f) Tcnica de apertura de boca
a) Tcnica de repeticin auditiva
b) Tcnica de amplificacin sonora
c) Tcnica de enmascaramiento
III. Mtodo auditivo
auditivo
d) Tcnica de monitorizacin
auditiva retardada
e) Tcnica de desplazamiento de la
frecuencia
f) Tcnica de marcapaso vocal o
ritmo
Objetivos
Estandarizar el tracto vocal,
aprovechamiento de la cavidad oral,
liberacin de la faringe y abertura de la
laringe
Reducir las constricciones del tracto
vocal, reposicionar la lengua y laringe,
ampliar la faringe y reducir la resonancia
posterior
Relajar musculatura suprahioidea,
reequilibrar fonacin, mejorar
movimiento vertical de la laringe,
sincrona de fuente-filtros, elevar foco
de resonancia
Reducir ataque vocal brusco, reducir las
fuerzas de compresin gltica media,
ampliar tracto vocal y particularmente la
faringe, bajar laringe, mejorar
proyeccin y sincrona de fuente-filtros,
elevar la voz
Mtodo universal, equilibrar cualidades
vocales, reducir constricciones en el
tracto vocal, favorecer la resonancia
oral, aumentar la resistencia vocal
Reducir las constricciones en el tracto
vocal, ampliar las cavidades de
resonancia, proyeccin vocal
Desarrollo o monitoreo auditivo,
mejorar la conciencia de cualidades
vocales y de parmetros especficos
Reducir esfuerzo global, suavizar la
emisin tensa, conciencia de monitoreo
propioceptivo; aumentar la intensidad
Eliminar o monitorear la audicin sobre
la voz, con aumento de monitoreo
propioceptivo; aumentar intensidad
Disminuir la velocidad de habla,
fonacin constante y menos tensa,
aumentar el monitoreo propioceptivo
Escuchar la propia voz con frecuencia
ms aguda o ms grave
Modificar o regularizar el ritmo y la
velocidad de emisin
Aplicaciones Principales
Lengua para atrs: fonacin fina, voz
infantilizada; lengua para el frente:
resonancia posterior; lengua para
afuera: disfonas hipercinticas,
fonacin vestibular
Reorganizacin de la musculatura
fonoarticulatoria, resonancia
laringofarngea o posterior
Fijacin articulatoria, foco resonancial
bajo, disfona por tensin muscular
Disfona con fijacin articulatoria,
resonancia laringofarngea, ndulo de
la cuerda vocal, disfona por tensin
muscular, fonacin vestibular,
hipercinesia larngea, hipernasalidad,
muda vocal incompleta
Disfona por tensin muscular, foco
resonancial bajo, calentamiento vocal,
hipernasalidad, voz profesional
Disfona con fijacin articulatoria,
disfona por tensin muscular, baja
resistencia vocal, proyeccin y
volumen vocal restringidos, emisin
tensa, voz profesional
Disfonas comportamentales, voz
profesional, disfona por tcnica o
modelo inadecuado y disfonas
monosintomticas
Disfona por tensin muscular, voz
profesional, disfonas por tcnica o
modelo vocal inadecuado
Diagnstico diferencial entre disfonas
psicgenas y neurolgicas, disfonas
conversivas, hipocinticas, controles
de competencia sonora, voz
profesional
Diagnstico diferencial entre disfonas
psicgenas y neurolgicas, voz
profesional, disfluencias
Disfona de la muda vocal, disfona por
edema de Reinke, disfonas
endocrinlogas (virus vocal), falsete
por parlisis, de conversacin o
mutacional, voz profesional
Disfonas por disartrias en general,
disfonas cerebelosas, voz profesional
y alteraciones de la fluencia del habla
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a)Tcnica de voz salmodiada
b) Tcnica de monitorizacin por
mltiples vas
c) Tcnica de modulacin de
frecuencia e intensidad de
IV. Mtodo de discurso
expresin
d) Tcnica de lectura slo de
vocales
e)Tcnica de sobrearticulacin
f) Tcnica de discurso masticado
a) Tcnica de sonidos nasales
b) Tcnica de sonidos fricativos
c) Tcnica de sonidos vibrantes
d) Tcnica de sonidos oclusivos
V. Mtodos de sonidos facilitadores
e) Tcnica de tono basal
f) Tcnica de sonido hiperagudo
Reducir el esfuerzo global, aumentar
la resistencia vocal y mejorar la
coordinacin neumofonoarticulatoria.
Formacin del esquema corporal vocal
completo, resistencia vocal, mejora
vocal.
Mtodo universal, suavizar emisin,
control consciente de extensin y
dinmica vocal, reducir la cualidad
montona, aumentar la resistencia
vocal, mejorar a aduccin gltica.
Control de la fuente glotal, reducir
contraccin en tracto vocal, mejorar la
identificacin de las vocales, estabilizar
la calidad vocal, aumentar la conciencia
vocal, equilibrar resonancia.
Reducir hipertonicidad, aumentar:
volumen, proyeccin, resistencia vocal y
precisin articulatoria, reducir la
nasalidad.
Reducir hipertonicidad global, aumentar
la dinmica fonoarticulatoria y la
resistencia vocal, mejorar o equilibrio en
la produccin vocal, favorecer
resonancia oral.
Suavizar emisin, disminuir
resonancia laringofaringea, aumentar
el tiempo mximo de fonacin, mejorar
su proyeccin y seguimiento vocal.
Direccin del flujo areo, disociar
intensidad de esfuerzo, aumentar el
tiempo de fonacin, controlar el refuerzo
de sonido glotal y mejorar la coordinacin
pneumofnica
Movilizar la mucosa, equilibrar la
coordinacin pneumofnica, reducir
esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal.
Favorecer el cierre de las cuerdas
vocales, reforzar resonancia oral,
entrenar diadococinesia.
Desactivar la laringe isomtrica,
contrayendo acentuadamente los
msculos tiroaritenodeos y relajando los
cricotiroideos y los cricoaritenoideos
posteriores; movilizar y relajar la mucosa,
favorecer el cierre gltico equilibrado,
promover fonacin confortable, aumentar
foco de resonancia, elevar el velo.
Relajar los msculos tiroaritenoideos,
contraer los msculos cricotiroideos,
equilibrar emisin en registro modal.
Disfona por tensin muscular,
ndulo vocal, calentamiento vocal,
voz profesional.
Voz profesional, tcnica deficiente, uso
vocal en ambientes hostiles,
deficiencia auditiva.
Disfona por tensin muscular, voz
profesional, fatiga vocal, cierre gltico,
enfermedad de Parkinson.
Bloqueo articulatorio, falta de volumen
y proyeccin, voz profesional,
hipernasalidad.
Voz profesional, disfona neurolgica,
hipernasalidad, disfona por fisura
labiopalatina.
Situaciones de gran experiencia vocal,
profesional de la voz hablada y
cantada, disfona por deficiencia
auditiva y por fisura labiopalatina,
hipernasalidad.
Mtodo universal, laringe
isomtrica, lesiones de masa,
particularmente ndulo vocal, post
operatorio inmediato.
Post operatorio inmediato,
hipertensin estndar de fonacin,
ataques vocales bruscos,
incoordinacin pneumofnica.
Mtodo universal, cuadros agudos
como laringitis o gripes, ndulo vocal,
edema de Reinke, cicatrices y
escaras, sulco vocal
Disfonas hipocinticas, enfermedad
de Parkinson, parlisis unilateral de la
cuerda vocal, rehabilitacin de
laringectomas parciales, como
alternativa de tcnicas de empuje.
Ndulo vocal, disfona por tensin
muscular, fatiga vocal, parte gltica
media-posterior, muda vocal
incompleta, fonacin tensa e
incmoda, desequilibrio larngeo,
hipernasalidad, calentamiento vocal.
Disfona vestibular, constriccin
mediana, parlisis unilateral de cuerda
vocal, edema de Reinke, disfonas
hipercinticas, calentamiento vocal.
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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de Rehabilitacin vocal con sus objetivos (Cont.)
a)Tcnica de fonacin
inspiratoria
b) Tcnica de susurro
c) Tcnica de ataques vocales
d) Tcnica de emisin en tiempo
mximo de fonacin
VI. Mtodo de competencia gltica
e) Tcnica de escalas musicales
f) Tcnica de mesa de voz
g) Tcnica de empuje
h)Tcnica de deglucin sonora
incompleta
i)Tcnica de firmeza gltica
j) Tcnica de b prolongado
Aproximacin de pliegues vocales,
eliminacin de pliegues vestibulares,
estimulacin de mucosa
Cierre de regin anterior, refuerzo de la
accin de tiroaritenoideos, aumentar la
resistencia vocal.
1. Ataques bruscos: cierre forzado de la
glotis, aproximacin de pliegues
vocales.
2. Ataques aspirados: abertura forzada
de glotis, eliminacin de pliegues
vocales, suavizacin en la emisin.
Aumentar resistencia vocal, estabilidad
fonatoria y cierre de la glotis; controlar la
calidad de la voz; coordinacin
neumofonoarticulatoria.
Alargar y acortar las cuerdas vocales, la
mejora vocal, conciencia vocal de la
frecuencia, aumentar la extensin vocal.
Controlar la aproximacin de las
cuerdas vocales y la compresin
mediana de stos, con el ajuste de la
asistencia respiratoria de acuerdo con el
cambio de intensidad.
Aproximar las estructuras larngeas:
pliegues vocales y/o vestibulares,
mejorar esfnter larngeo para la
deglucin, desplazamiento vertical de
laringe.
Sonorizacin con mayor cierre larngeo;
reduccin de grandes grietas
Mejorar el cierre de la glotis, favorecer
ajustes glticos sin participacin
supragltica, suavizar la emisin,
estimular resonancia y la coordinacin
pneumofnica.
Relajar y bajar la laringe, favorecer
cierre gltico adecuado, con menos
impacto entre los pliegues vocales y con
la onda mucosa ms amplia; aumentar
Glotis medio-posterior, o parlisis
o paresia de cuerda vocal, fonacin
supragltica, disfona psicognica,
muda vocal incompleta, diagnstico
diferencial de lesiones de masa
Glotis en la regin anterior o en la
hendidura fusiforme, arqueamiento de
cuerdas vocales, granulomas y
lesiones en la regin posterior de la
laringe.
1. Ataques bruscos: disfonas
hipocinticas, parlisis o paresia de
cuerda vocal, enfermedades de
Parkinson.
2. Ataques aspirados: disfona
hipercintica, calidad vocal tensa, uso
constante de ataques bruscos,
algunos casos de lesin de masa.
Hipotona larngea, hendidura
fusiforme, la enfermedad de
Parkinson, la voz profesional, mejora
vocal.
Parte gltica fusiforme o triangular
antero-posterior, disfonas
hipocinticas, lesiones de masa,
enfermedad de Parkinson, voz
profesional.
Pequeas grietas, principalmente
fusiformes y paralelas; paresia y
parlisis de la cuerda vocal; fatiga
vocal; hipofona (como en la
enfermedad de Parkinson), la
formacin de voces profesionales
(para el control y la disociacin de la
frecuencia e intensidad).
Parlisis unilateral, grandes espacios
glticos, disfona hipocintica, post
laringectoma parcial, parlisis de velo,
disfagias discretas.
Parlisis de cuerdas vocales uno o
bilateral, grandes grietas glticas,
falsete mutacional o de conversin,
post laringectomas parciales.
Participacin negativa supragltica,
post operatorio de microciruga de
laringe con grieta gltica, grietas
glticas en general, voz destimbrada y
mejora vocal.
Disfona por tensin muscular, disfona
con laringe elevada o compresin
mediana acentuada, falsete
mutacional, conversivo o paralitico,
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l) Tcnica de sniff
m) Tcnica de soplos y sonidos
agudos
n) Secuencia de constriccin
labial
o) Secuencia de retirada
a) Tcnica de sonidos
desencadenantes
b) Tcnicas de maniobras
VII. Mtodo de activacin vocal
musculares
c) Secuencias de adquisicin de voz
esofgica
el tiempo mximo de fonacin; aumento
de potencia elctrica aguda en la regin
del espectro.
Distancia pliegues vestibulares,
favorecer cierre glotal.
Alejar los pliegues vestibulares,
favorecer el acercamiento de las
cuerdas vocales; favorecer el equilibrio
larngeo, desactivar la isometra
larngea
Reducir la compresin gltica y la
constriccin supragltica, expandir el
tracto vocal, estimular la resonancia,
mejorar la coordinacin fonorespiratoria
Eliminar el granuloma por medio de
microtraumatismos en la base de la
lesin.
Activar la vibracin de las cuerdas
vocales para la produccin de sonoridad
gltica; activar la participacin de
estructuras supraglticas en la
produccin de la voz; evitar la
interferencia de constricciones
supraglticas inadecuadas
Activar la vibracin de las cuerdas
vocales por la manipulacin del
esqueleto larngeo a travs de tres
maniobras:
1. Aproximacin medial de las alas
del cartlago tiroides para
generar sonido.
2. Presin anterior para reducir la
frecuencia y la tensin
3. Presin vertical hacia abajo
para reducir la frecuencia y la
tensin
Desarrollar el habla esofgica,
introduciendo aire al esfago por medio
de diversas secuencias (deglucin,
aspiracin o inyeccin) y trabajando la
expulsin del aire.
diversas grietas, sobreuso vocal; muda
vocal incompleta.
Fonacin vestibular, constriccin
supragltica mediana.
Disfona vestibular, interferencia
supragltica mediana, voces
profesionales, calentamiento vocal
Fonacin vestibular, disfona por
tensin muscular con constriccin
supragltica
Granuloma de laringe
Disfona psicgena con habla
articulada o susurrada
Disfona post-operatoria de
laringectomas parciales
1. Activar la vibracin de las cuerdas
vocales en las disfonas psicgenas o
en la parlisis de cuerda vocal, o
activar estructuras glticas o
supragloticas en las disfonas post
laringectomas parciales
2. Muda vocal incompleta, sulcus
vocal, disfona por tensin muscular,
falsete por parlisis, mutacional o de
conversin
3. Disfona de transicin, falsete o
sulcus vocal
Laringectomas totales
Post-ciruga extensivas con estenosis
de laringe
Post-traumatismo mltiple de la laringe
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El momento en que podemos
modificar profundamente los resultados
obtenidos. Murry (2001) discute acerca de
la fonoterapia pre y post-quirrgica,
destacando que en el pre-operatorio es
esencial ayudar al paciente a realizar
cambios en su estilo de vida, a trabajar en
la higiene y reposo vocal, a cancelar
presentaciones y compromisos que
involucren el uso de la voz, y a trabajar en
el relajamiento corporal y la manipulacin
larngea. Ya en el periodo del post-
operatorio inmediato, el autor hace
referencia a los aspectos psicolgicos y de
estrs que pueden ser causados por la
restriccin en el uso del habla; adems,
elabora una comparacin entre el retorno
del uso de la voz con la recuperacin de
los atletas, que debe ser lenta y bajo la
orientacin de instructores y entrenadores
conscientes y cuidadosos. De esta forma,
el terapeuta debe decidir, con el paciente,
la cantidad y la necesidad del uso de la voz
las primeras semanas, evitando los
excesos de cualquier naturaleza. Sugiere
orientacin sobre el mecanismo vocal,
monitoreo auditivo y visual y un
entrenamiento con tcnicas de bostezo y
suspiro, tcnicas masticatorias y percibiendo anticipadamente la importancia
coordinacin fono-respiratoria.
La terapia fonoaudiolgica pre-
quirrgica de las lesiones larngeas
benignas no es un procedimiento comn
en la mayor parte de los servicios clnicos
por una serie de razones que envuelven la
falta de tradicin teraputica, la falta de
rutinas y la ausencia de estudios con datos
objetivos que acrediten la eficacia del
procedimiento. A pesar de la falta de datos
que apoyen la importancia del tratamiento
fonoaudiolgico pre-quirrgico, un estudio
de Koufman & Blalock (1989) es
extremadamente interesante y explora
tambin la consecuencia de la accin
fonoaudiolgica en las disfonas post-
operatorias. Los autores estudiaron los
protocolos de 127 pacientes, verificando
los efectos de la terapia de la voz en el
pre-quirrgica y del reposo vocal en el
post-quirrgica de lesiones larngeas. De
todo este grupo, un 37% desarroll
disfona prolongada en el post-operatorio,
no siendo encontrada ninguna correlacin
con el gnero, naturaleza de la lesin,
tabaquismo o tipo de ciruga (como el uso
de laser o no). Terapia pre-quirrgica fue
administrada en 56 pacientes, de estos
solo el 9% desarrollo disfona post-
quirrgica. Mientras en 71 pacientes que
no recibieron terapia pre-quirrgica, 38
(54%) desarrollaron disfona post-
quirrgica, diferencia estadsticamente
significante. Adems, 29 pacientes no
siguen los cuidados luego de la operacin,
siendo 86% de estos individuos los que
desarrollaran disfona despus de la
ciruga. Esto indica que la terapia en el pre-
quirrgico puede ofrecer mejores
resultados en el post-quirrgico. As
tambin, el abuso vocal en el periodo post-
quirrgico inmediato, es el principal
correlato de una disfona post-quirrgica
prolongada.
De esta forma, acreditamos que el
paciente, siendo orientado de buena forma
en el pre-quirrgico, podr colaborar de
manera ms adecuada en su recuperacin,
de su participacin activa y consciente. La
terapia pre-quirrgica prepara al paciente
para la intervencin, para el periodo de
recuperacin de la ciruga y para la terapia
necesaria en el post-operatorio. La ciruga,
de manera aislada, no siempre cura al
paciente y no modifica, necesariamente, el
comportamiento vocal. Es importante tener
en cuenta que la orientacin antes de la
operacin, sin desmerecer el
procedimiento medico al que paciente ser
sometido, es ms dirigida al
establecimiento inicial del vnculo con el
paciente, entregando informacin
complementaria y adicional sobre el trabajo
vocal siguiente, o, incluso en los casos
donde la ciruga no es necesaria, verifica la
posibilidad de reabsorcin de una lesin o
del reequilibrio vocal.
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En la evaluacin pre-quirrgica, es
importante que sea realizada una historia
vocal completa y que la evaluacin incluya
los registros de la voz del paciente (en
DAT, cd, computador y/o en una grabacin
de video), un anlisis auditivo-perceptivo
descriptivo, una batera acstica mnima
(TMF, F0 e ndices de perturbacin,
medidas de ruido y un anlisis
espectogrfico), y protocolos de calidad de
vida de la voz (IDV o QVV), como datos
bsicos (Behlau & Casper, 2000; Casper &
Behlau, 2000; Casper & Behlau, 2001). En
esta situacin el fonoaudilogo desarrolla
un papel complementario al cirujano,
pudiendo ofrecer al paciente informacin
acerca de la fisiologa vocal, la naturaleza
de la disfona, los efectos en la calidad
vocal, los resultados esperados y las
necesidades de seguimiento a todas las
recomendaciones (Casper & Behlau,
2001).
Una propuesta interesante fue
presentada por Dejonckere & Lebacq
(2001) para explorar la situacin pre-
quirrgica llamada el ndice de plasticidad
vocal (IPV) (VPI vocal plasticity index). El
ndice de plasticidad vocal es el grado de
mejora en la calidad vocal que puede ser
observado inmediatamente o poco
despus de haber realizado cambios en las
condiciones bsicas de la sonoridad
gltica, postura, articulacin, resonancia,
mecanismo respiratorio, posicin de la
laringe o del control auditivo. Tales
cambios son constatados y cuantificados a
travs de un anlisis auditivo, acstico y
estroboscpico, ofreciendo una medida
objetiva acerca de la verdadera
potencialidad de los cambios larngeos con
un tratamiento fonoaudiolgico previo a la
ciruga. Aun cuando la aplicacin del IPV
implique la utilizacin de la semiologa
avanzada vocal y larngea, no est
disponible en la mayor parte de las clnicas
brasileas, el concepto de flexibilidad vocal
inmediata, en respuesta a diferentes
maniobras vocales y musculares, puede
ser empleado como la base de un cuidado
pre-quirrgico exitoso.
El tratamiento pre-quirrgico puede
resultar en cambios significativos, tales
como (Casper & Behlau, 2001): reduccin
o eliminacin de la hiperfuncin y de la
participacin de las estructuras
supraglticas, reduccin de las
caractersticas inflamatorias de la laringe,
mejora de la flexibilidad de la mucosa,
modificaciones en la configuracin gltica,
reduccin de las lesiones contralaterales, e
incluso reabsorcin, como en ndulos y
excepcionalmente en plipos, o eliminacin
de lesiones larngeas, como el uso de
tcnicas de retirada para granulomas.
Finalmente, si el paciente va a ser
presentado para tratamiento vocal despus
de la ciruga Por qu no permitirle los
beneficios del tratamiento en el pre-
operatorio? Es una cuestin de cultura y de
organizacin de los servicios
multidisciplinarios que producen un
impacto positivo en la vida del individuo.
De modo genrico, en la terapia pre-
quirrgica, sugerimos las estrategias
presentadas en el cuadro 13-7.
Ya en las lesiones larngeas post-
operatorios inmediatas, sugerimos al
paciente un resumen de la colaboracin
esperada por parte de el en ese periodo.
Ese resumen debe ser simple y directo,
centrndose tanto en lo que hay que hacer
como lo que est contraindicado. Nunca
esta dems resaltar la importancia del
reposo vocal post-operatorio, incluso si el
paciente fue operado con lser, para
garantizar una mejor recuperacin y un
resultado vocal ms satisfactorio. El
entrenamiento propiamente tal comienza
cuando el cirujano libera al paciente a salir
del reposo vocal, lo que generalmente
ocurre de 3 a 10 das despus de la
operacin, dependiendo de la ciruga
realizada, del rea de reseccin, de la
superficie ensangrentada y de la
experiencia del cirujano como del
procedimiento generado.
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Cuadro 13-7. Estrategias de orientacin
fonoaudiolgica pre-operatorias de
alteraciones larngeas.
Resumen de orientacin en la disfona
preoperatoria.
1 -. Atienda al paciente que va a someterse a
una ciruga larngea al menos una vez antes
de la ciruga.
2-. Aunque la sesin de atencin pre-
operatoria sea la nica que tendr con el
paciente, dedquese a aclarar cualquier duda:
a - Debe responder a las modificaciones que
pueda tener la voz, b.- Debe trabajar la
aceptacin de una nueva voz en los casos de
laringotoma, c.- Deben explorarse las
cuestiones relacionadas con los lmites
teraputicos, pronstico y la duracin de la
rehabilitacin, d. - debe trabajar la conciencia
de la orientaciones despus de la operacin y
la posterior necesidad de una formacin vocal.
3-. Se puede explorar las situaciones causales,
el mantenimiento o la consecuencia del
altercado vocal, para minimizar
caractersticas inflamatorias asociadas.
4-. En casos de cirugas extremas o graves,
como la laringotoma, parcial o total, debe
establecerse un vnculo terapeuta-paciente, y
aprovechar las condiciones comunicativas
naturales del paciente.
5-. Hay que destacar la importancia de la
adherencia a la terapia del habla post-
operatorias como uno de los factores que
contribuyen al xito de la recuperacin del
paciente.
Si se produce la cicatrizacin
adecuada y la voz se recupera sin
desviaciones importantes, el enfoque de
centro de la intervencin post-ciruga es de
carcter educativo, llevando al individuo a
una progresin en la cantidad y en
diferentes situaciones de uso de la voz,
que ayuda a la prevencin de la
recurrencia de las lesiones, principalmente
de los ndulos vocales. Sin embargo, se
pueden presentar algunos problemas post-
quirrgicos, de naturaleza funcional u
orgnica, en ocho situaciones
principalmente. (Behlau y Casper, 2000;
Behlau y Casper, 2000; Casper y Behlau,
2001). Las principales alteraciones
estructurales u orgnicas son: rigidez,
edema, onda mucosa asimtrica o cierre
gltico insuficiente. Los principales
problemas funcionales o musculares son:
hiperfuncin, hipofuncin, inapropiada
compensacin, disfona psicgena o cierre
gltico incompleto.
Los problemas de naturaleza
orgnica, son los que causan las peores
desviaciones vocales, sin duda, la
presencia de rigidez o costra de la cicatriz
del sitio quirrgico o en zonas adyacentes.
La presencia de zonas rgidas o cicatrices
pueden ser devastadoras, produciendo
calidad desagradable, socialmente
inaceptable, inestable, impredecible y con
mucho esfuerzo de produccin. La
duracin de la terapia es larga y los
resultados slo son aceptables al alcanzar
una calidad vocal adecuada, que no suele
las terminar antes de 1 ao despus de la
ciruga. Las voces tienden a estabilizarse
despus de un ao y medio desde el inicio
de la terapia. Esto no quiere decir que el
paciente estar en terapia del habla
semanalmente durante este perodo, pero
si en el monitoreo regular y con un
programa de ejercicios para realizar en
casa. El objetivo de la rehabilitacin es
aumentar la flexibilidad del tejido vocal. Las
principales tcnicas de rehabilitacin
empleadas son: tcnica de vibracin,
variacin de la frecuencia de ejercicio
(escalas musicales), las tcnicas de "b",
cambios prolongados y postural. Los
primeros resultados visibles se ven
despus de 6-8 sesiones y el tratamiento
es de larga duracin, con un requisito de
mucha prctica en casa.
La presencia de edema post-
operatorio no puede causar grandes
desviaciones de la voz, observando una
voz casi coloquial, con desviaciones ms
evidentes cuando se cambia la frecuencia
y la intensidad de la emisin. El objetivo es
reducir la inflamacin y, en este sentido,
hay tres opciones principales segn las
caractersticas de la profesin del paciente
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y de su personalidad: la terapia de voz
confidencial, para las personas que
pueden sufrir una drstica reduccin en la
intensidad vocal, tcnica de vibracin para
los que necesiten el uso vocal pronto y
puede realizar la vibracin de la lengua y /
o de los labios correctamente, y tcnicas
de resonancia (sonido nasal) cuando la
vibracin no es posible. El entrenamiento
es de corta duracin, requiere poco
sesiones generalmente.
En la presencia de onda mucosa
asimtrica, la voz puede variar de
diplofnica a normal, dependiendo de la
extensin de la asimetra. Si la asimetra
es asociada a la rigidez de una de las
cuerdas vocales, la desviacin vocal ser
mayor. El objetivo es estabilizar la voz, lo
cual no es siempre un correlato de una
onda perfectamente simtrica. Las
principales tcnicas de terapia que se
emplean, son tcnicas de resonancia
(sonido nasal) y empuje discretas como las
manos en el gancho y las emisiones
asociadas. La duracin del entrenamiento
vara, siendo generalmente de corta
duracin y puede ser larga cuando hay
asociada una onda mucosa asimtrica.
En casos de cierre de la glotis
incompleta, pueden ser de naturaleza
orgnica (causando retraccin en la ranura
cicatricial), funcional (esfuerzo muscular), o
incluso mixto (muscular y hendido). El
objetivo del entrenamiento vocal es lograr
un mejor cierre gltico, que tiene buenos
resultados con la tcnica de vibracin, con
ejercicios de rango de frecuencias
(escalas) y los cambios posturales. El
entrenamiento es de media a larga
duracin, puede haber casos
excepcionales, con muy rpida mejora de
cierre de la glotis, cuando se necesita para
trabajar slo en compensacin muscular.
Los cuadros de hiperfuncin larngea,
como a veces se observa despus de la
eliminacin de los ndulos vocales o
hipofuncin larngea, tal como despus de
la eliminacin de edema de Reinke,
pueden representar la fijacin del tracto
vocal, con la presencia de tratopatia
funcional (Behlau y Bridges, 1995). El
objetivo de la rehabilitacin es promover el
reequilibrio funcional y se puede utilizar
varias tcnicas universales. La
rehabilitacin es de corta duracin, sin
embargo, el mantenimiento de las
desviaciones funcionales, sobre todo en
casos de hiperactividad, deben ser
tratados directamente.
Por ltimo, despus de cualquier
intervencin larngea, debido a la gran
movilizacin emocional, se puede observar
una discrepancia entre la evaluacin de
resultados anatmica y funcional obtenida.
Esta es la caracterstica principal que
conduce a considerar una disfona
psicgena post-operatoria, que puede
manifestarse por la ausencia del lenguaje
articulado por diferentes grados de
desviacin en la calidad de voz. El objetivo
del tratamiento es restaurar la voz,
alcanzando una calidad consistente con las
condiciones fsicas de la persona, que se
pueden hacer con tcnicas que
contribuyen a la eliminacin de los
sntomas, como la vibracin de la lengua o
los labios, el sonido nasal o tcnicas de
cierre gltico, para tareas especficas, tales
como la fonacin en inspiracin y el ataque
repentino, u otras funciones de la laringe,
como las tcnicas de empuje. La
rehabilitacin en tales casos es,
generalmente, de corta duracin.
Tabla 13-8 proporciona una
sugerencia de orientacin general post-
operatoria larngeas.
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Cuadro 13-8. Orientacin en el post-operatorio de cirugas larngeas

Resumen de la orientacin fonoaudiolgica en el post-operatorio de las cirugas larngeas

1. Obedecer y seguir fielmente todas las orientaciones de su mdico.
2. Si le fue indicado reposo vocal, y no utilizar la voz en ninguna situacin, no susurrar ni
cuchichear, evitar toser con esfuerzo y con sonido, no carraspear ni vocalizar durante actividades
tales como defecacin y relaciones sexuales.
3. En los dos primeros das despus de la ciruga es comn la presencia de dolores musculares
en la regin del cuello, los hombros, la espalda y el pecho.
4. Tomar los medicamentos que le fueron preescritos, respetando la dosis recomendada, no
interrumpir la medicacin y no reducir o aumentar la dosis sin orientacin mdica, aun as no
tenga ningn sntoma.
5. No hacer uso de la automedicacin, varios medicamentos producen efectos colaterales
negativos a la recuperacin; eliminar el uso de cido acetilsaliclico (Aspirina) para los dolores de
cabeza.
6. Resistir las recetas caseras para mejorar la voz que le fueron ofrecidas.
7. Evitar alimentacin muy condimentada, as como la cafena y el alcohol, los primeros das del
post-operatorio
8. No fumar y aprovechar este momento para abandonar definitivamente el mal hbito de fumar;
solicitar a los familiares y visitas que no fumen en presencia del paciente.
9. Hidratarse adecuadamente para reducir el exceso de secrecin o, cuando el moco este muy
espeso, deglutir con fuerza o inspirar profundamente por la nariz, para retirarlo de encima de las
cuerdas vocales.
10. Protegerse de las gripes y los resfros.
11. Evitar helados o el uso de aire acondicionado.
12. Evitar emociones intensas, como pelculas o lecturas fuertes.
13. Evitar ejercicio fsico de alto impacto como ejercicio muscular y levantamiento de pesas.
14. Limitar las visitas durante el periodo de reposo vocal.
15. Retronar el uso de la voz paulatinamente, restringindose a situaciones necesarias.
16. La primera semana despus de la ciruga, habituarse a incluir, en el da a da, pequeos
periodos de reposo vocal de 10 a 15 minutos.
17. En las dos primeras semanas evitar el telfono, en especial el celular, no frecuentar
ambientes ruidosos; no hablar por tiempo prolongado ni muy alto.
18. Obedecer a la terapia fonoaudiolgica en cuanto al uso de la voz y a la realizacin de
ejercicios en casa.
19. a la primera seal de fiebre, sangramiento, falta de aire, dolor intenso y secrecin amarillenta
o verdosa, buscar atencin mdica.
20. Acordarse de que usted tambin es responsable de su recuperacin.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA medicamentos anti-inflamatorios, ciruga y,

TERAPIA DEL HABLA EN EL posiblemente, entrenamiento vocal.
TRAUMATISMO VOCAL AGUDO. Recientemente, Behlau (2001) llev a cabo
Un traumatismo vocal representa una una encuesta internacional sobre el trauma
situacin de uso excesivo o inadecuado de vocal agudo, revelando aspectos
la voz, de corta duracin, por lo general de interesantes de la experiencia de 40
minutos o unas pocas horas en expertos de reconocido prestigio en la voz,
condiciones inadecuadas, atpicas, logopedas y mdicos. Este estudio
inusuales o inesperadas. Un traumatismo demostr que el principal tipo de
agudo vocal puede daar los rganos y desviaciones vocales que conducen a un
alterar las cuerdas vocales, requiriendo traumatismo agudo son: comportamiento
diagnstico y tratamiento mdico, que vocal agresivo (40 respuestas, 100%), el
puede incluir reposo absoluto de la voz, uso de la voz sobre condiciones de edema,
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inflamacin, infeccin, alteraciones
vasculares o la deshidratacin del tracto
vocal (13 respuestas, el 32,5%), tcnica
vocal inadecuada (8 respuestas, el 20%), o
incluso el uso de voz con alta tensin
muscular o la calidad vocal tensa (5
respuestas, el 12,5%). Por lo tanto, se trata
de una advertencia sobre el peligro de una
conducta agresiva vocal, aunque sea por
unos momentos, as como en el uso de la
voz en situaciones de va respiratoria
aguda, que muchas veces es difcil de
evitar por la profesin, por ejemplo un
profesor.
Las principales conductas agresivas
vocales mencionadas son el grito, sobre
todo cuando se est cansado o enfermo,
descontrol en el uso de la frecuencia e
intensidad, abuso de la voz durante la
menstruacin, la participacin activa en los
deportes trenzado; gritos sobre el ruido de
fondo; llanto compulsivo, tos y violentos
estornudos, abuso de la voz, imitaciones
de voz o el uso en situaciones mdicas
especficas, tales como en la anemia
grave. Algunos colegas subrayaron que un
solo episodio o grito pueden ser
responsables de un traumatismo vocal
agudo, he incluso en pacientes con
comportamiento de adaptacin vocal
normal. Son varios los factores
predisponentes, como inflamaciones o
infecciones recurrentes de las vas
respiratorias superiores, las alteraciones
histolgicas individuales, tales como la
reduccin de colgeno, tipo de tejido,
vibraciones de las cuerdas vocales y las
deficiencias anatmicas anormales,
alteraciones vasculares, enfermedades
hemorrgicas, aspectos de la personalidad
(extroversin y la agresin), el gnero
femenino, la reduccin de la resistencia
larngea, problemas genticos, uso de
medicamentos anticoagulantes y la
debilidad del sistema inmunolgico, entre
otros.
Las lesiones mltiples pueden ser
producidas por trauma vocal agudo,
engrosamiento leve de los plipos
voluminosos (Fig. 43A a 13 F). La lesin
ms comnmente producido por un
traumatismo se llama hemorragia de las
cuerdas vocales (27 respuestas, 65%)
seguido de plipos (20 respuestas, 50%) y
granuloma (12 respuestas, 30%). En la
hemorragia de cuerdas vocales se produce
el escape de la sangre hacia fuera del
rgano, la rotura de los capilares
sanguneos y formacin de una coleccin
de color rosa a rojo oscuro, dependiendo
de la cantidad de sangre y la fecha de la
lesin. Las mujeres parecen ser ms
propensas a la hemorragia por trauma
agudo, especialmente en situaciones de
aumento de la permeabilidad vascular en
la tensin premenstrual. Otras lesiones
pueden ocurrir, como lceras de contacto,
edema generalizado, vasos dilatados y el
aumento de las lesiones ya existentes,
tales como ndulos. Los colegas que
participaron en la encuesta tambin
informaron de la ocurrencia de
pseudoquistes y la parlisis unilateral de
las cuerdas vocales despus de un
traumatismo vocal agudo (Behlau, 2001).
Aunque el tratamiento de trauma vocal
aguda consiste esencialmente en
medicamentos y el reposo absoluto de la
voz, la terapia del habla se considera
imprescindible en la rehabilitacin de estos
pacientes. La mitad de los colegas (21
respuestas, 52,5%) refiere que la
rehabilitacin vocal es importante, hasta
incluso durante el proceso agudo. Los
principales abordajes considerados tiles
en el manejo de estos casos son:
estrategias de prevencin, consejos de
higiene vocal, abordaje en la reduccin del
uso de la voz durante el proceso agudo y
tratamiento respiratorio. Solamente un
colega refiri que la atencin
fonoaudiolgica debe comenzar a penas
despus de la resolucin del proceso
agudo.
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Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones larngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal
izquierda, en la cantante gspel, 29 aos de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de
la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 aos de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C
Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 aos de edad, despus de usar de
manera intensa su voz y luego de un cuadro de infeccin de las vas areas supriores. D Engrosamiento
de la curda vocal izquierda y alteracin vascular en la regin proximal, en cantante y actriz de teatro
musical, 26 aos de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectculo. E
Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 aos de edad, con irritacin de la regin posterior
de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Plipo hemorrgico y hemorragia de cuerda
vocal derecha, en vendedor de 29 aos de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo
Pontes)
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La vigencia de la hemorragia de la
cuerda vocal o reposo vocal es
indispensable, siendo un aliado poderoso
en la recuperacin del paciente. El retorno
del uso vocal deber ser graduado,
manteniendo la voz en una frecuencia ms
confortable para el paciente y reducir la
intensidad vocal para evitar el aumento de
las fuerzas de compresin entre las
cuerdas vocales. El entrenamiento vocal
deber incentivar la movilizacin de la
mucosa y, en este sentido, las tcnicas de
sonido nasal y la tcnica de vibracin
(inicialmente sorda y despus sonorizada
levemente), ocupan un lugar destacado. El
alargamiento de la cuerda vocal debe ser
favorecido y, por lo tanto, la emisin de
vocales bostezadas, por medio de
bostezos suaves y modulados es ms fcil
que la ejecucin de escalas. Ejercicios con
sonidos fricativos sustentados, con
entrenamiento de paso de sonoridad (inicio
de produccin sorda y sonorizacin
gradual) tambin contribuye para la
movilizacin de la mucosa y la reduccin
de las fuerzas de aduccin. Los ejercicios
deben ser hechos por un corto periodo de
tiempo, diversas veces al da, entre ocho y
diez veces.
En el caso de edema, la utilizacin
de la tcnica de vibracin sonora es con
ejecucin de escalas y la tcnica de
eleccin.
El granuloma presenta las opciones
de trabajo de suavizacin, ms lento, o de
trabajo agresivo, tcnica de retirada ms
rpido, sin embargo, con riesgos
potenciales. El paciente debe ser
cuidadosamente valorado para verificar
cual decisin es la ms apropiada.
En la ulcera de contacto es importante
favorecer una voz ms aguda y de
resonancia anterior, evitndose as los
sonidos graves y la elevada intensidad,
para proteger la regulacin posterior de la
laringe.
De cualquier modo, el tratamiento de estos
casos est profundamente basado en una
evaluacin conjunta de ORL,
fonoaudilogo, adecuando al mdico el alta
del paciente para ser sometido a una
manipulacin vocal, en la vigencia de un
cuadro agudo.
CONSIDERACIONES EN EL
TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO DE
LAS DISFONIAS INFANTILES
La disfona infantil representa un
importante desafo para los profesionales
que estn en el rea de voz. La ocurrencia
referida en la literatura, es de un 6 %
(Wilson, 1979), y lejos de baja incidencia
de los nios en la clnica fonoaudiolgica.
Tal discrepancia puede ser dividida en una
valorizacin de sntomas, las dificultades
de realizacin de un examen laringiscpico
adecuado, la naturaleza es esencialmente
benigna de alteraciones vocales en este
rango de edad y la ausencia de datos
cientficos sobre la efectividad de terapia
en menores (Ramig & Verdolini, 1998), as
como las consecuencias, en edad adulta,
de un problema de voz no tratado.
Evidentemente, los padres deberan ser los
primeros en percibir que las voces de sus
hijos estn alteradas; sin embargo, tales
desviaciones son muchas veces
confundidas con infecciones en la va
area superior, o vistos como una fase
normal del desarrollo infantil. Analizando la
opinin de 526 padres sobre las voces de
sus hijos, con edades entre 5 12 aos,
Teixeira, Trezza & Behlau (2003)
verificaron que los padres perciben
ocasionalmente problemas vocales en sus
hijos, pero slo a veces se preocupan por
ellos, no buscando el diagnstico y
tratamiento para un cuadro.
Adems los padres profesores y
pediatras muchas veces tambin no
valorizan la disfona infantil que, asociado
a los pocos estudios disponibles en esta
rea, hace que los avances sobre la
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rehabilitacin de las disfonas peditricas
sean insipientes.
No hay acuerdo sobre la indicacin de
rehabilitacin vocal para nios. Sander
(1989) acredita para tratamientos de voz
en la infancia son menos agresivos
principalmente porque:
a) Los ndulos infantiles tienden a
desaparecer en la adolescencia,
especialmente los nios.
b) La intervencin fonoaudiolgica es
frecuentemente desnecesaria o de
poco valor.
Por otro lado, Kahane & Mayo (1989),
defensor de la identificacin precoz,
prevencin y tratamiento de los trastornos
vocales en la infancia. Arriba de todos los
autores, Andrews (1991 b) entrega una
propuesta cognitiva y recomendada para la
terapia de voz en pre-adolecentes
disfnicos, mostrando resultados positivos
con este tipo de intervencin.
Todo el proceso de integracin con
nios disfnicos, la evaluacin de la terapia
vocal, sigue siendo una rutina diferenciada,
con utilizacin de facilitadores y apoyos
concretos variados, permitiendo una mejor
integracin del paciente con el terapeuta y
mayor a comprensin de lo que se
requiere, o que favorece la adhesin al
tratamiento, en consecuencia un mejor
desempeo del paciente.
Como ejemplo de adaptacin de
estrategias para la evaluacin de menores,
podemos citar una resea de 2 tiempos
mximos fonatorios (TMF) y la relacin
s/z. Sabemos que el tiempo mximo de
fonacin esperado corresponde ms o
menos la edad del nio, a la adolescencia
(o sea 5 segundos para un menor de 5
aos, 8 segundos para un nio de 8 aos).
Aunque tales medidas son bastante
semejantes a las reales en nios, la
relacin s /z ya no se presenta tan
confiable (Eckel & Boone, 1981). Para
obtener los tiempos mximos vocales, una
adaptacin puede ser hecha con la
utilizacin de diferentes apoyos. Por
ejemplo, podemos utilizar un grfico que
consiste en solicitar al paciente que seguir
Emisin de sonidos mientras el terapeuta
est dibujando en papel. Puede pegarse
un vaso plstico en la base y en el interior
poner una cadena muy larga, que debe ser
tirado por el terapeuta durante la emisin
de la vocal. El mantener al nio orientado
al mximo de emisin para ver cunto de
cadena se retir. La cadena puede ser
coloreada para hacer el trabajo ms
atractivo. El soporta gestual tambin
facilitar la emisin mxima posible para
un nio.
El diseo de trabajo con los nios
tambin implicar aspectos de orientacin,
psicoterapia y formacin vocal,
propiamente dichos. Sin embargo, los
enfoques propuestos pretenden considerar
las etapas del desarrollo neuropsicomotor
del menor, para que estas estrategias
empleadas sean comprendidas y
eficientes. El nfasis dado en un
determinado aspecto la terapia puede
variar mucho en importancia, en el caso de
nios y adultos. Por ejemplo, en
determinados casos de terapia infantil, la
orientacin de los padres para algunas
modificaciones de comportamiento en la
comunicacin en casa, que puede
involucrar exceso de intensidad constante,
como gritos, competicin sonora de
televisin, radio que generalmente estn
asociados a falta de atencin auditiva en
los dilogos, puede ser suficiente y an
ms importante que los ejercicios
propiamente en un cierta frecuencia o en
sesiones de terapia. Por lo tanto, las
condiciones a validar, que se puede cargar
a un nio, saber la manera correcta y
eficiente de hacerlo, as como tener la
habilidad de lidiar con sus papas y nieras,
ambiente escolar, es parte del trabajo
fonoaudiolgico el tratamiento del menor
con disfona , que necesita de
disponibilidad y dedicacin de un
terapeuta.
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Orientaciones filosficas en la terapia
vocal de nios
La terapia vocal en los nios
obedece a tres orientaciones filosficas
generales y pueden ser clasificadas en:
comportamental, cognitiva, y de
asesoramiento. Recientemente Bonatto
(2002) ofrece una contribucin muy
interesante, considerando la intervencin
fonoaudiolgica en la disfona infantil como
perteneciente a dos vertientes principales,
una mecnica y otra comunicativa. La
autora resalta que, en cuanto a la vertiente
mecnica es fundamentada en estudios
anatmicos e histolgicos sobre el
desenvolvimiento de la laringe, y la
comunicativa considera la voz como parte
de la estructura de la comunicacin, que se
presta para mantener las relaciones
sociales. Analizando el discurso de nios
sometidos a tratamiento fonoaudiolgico y
nios disfnicos antes de esta
intervencin, el estudio apunta que los
nios desarrollan una rica nocin de la voz
como elemento de comunicacin, y que la
transposicin que ha aprendido una terapia
para su vida. La autora resalta que el nio
debe, por sobre todo, ser comprendido y
no ser reprimido, y el fonoaudilogo debe
contemplar el aspecto comunicativo de la
voz en el trabajo con estos pacientes. De
esta forma, aunque la realizacin de
ejercicios parezca ser un aspecto
importante del tratamiento de un paciente
disfnico, sobretodo en menores, la
comunicacin debe ser tratada con la
debida importancia.
Terapia vocal comportamental
La terapia comportamental procura
modificar o eliminar patrones vocales
adquiridos que sean inadecuados,
desviados o no saludables. Las tcnicas
utilizadas enfatizan modificaciones en el
abuso local que son de aspectos
comportamentales de naturaleza
psicolgicas, social y familiar. El programa
incluye tambin orientacin familiar,
higiene y entrenamiento vocal (Johnson
1985; Wilson, 1993). Considerando que los
nios siguen modelos de desenvolvimiento
de sus caractersticas personales, el patrn
vocal utilizado por el adulto puede
influenciar en el patrn vocal utilizado por
el menor. Algunos de estos modelos son
marcados por el abuso vocal, con uso
constante de una fuerte intensidad, uso de
aire de reserva, incardinacin fono
articulatoria, poca movilidad mandibular,
dficits en la toma de turnos. Padres que, a
pesar de no gritarle a sus hijos, usan gritos
en otras situaciones, tales como llamar a
alguien por telfono, mandar a tomar un
bao, informar que est servido,
demuestran, que con estas actitudes
pueden ser fcilmente imitadas, ya que el
grito es eficiente para resolver gran parte
de las necesidades del da a da.
El enfoque comportamental
recomienda, por lo tanto, que la familia sea
orientada en cuanto a los abusos vocales,
para ser modificado en lo posible,
permitiendo as que los modelos vocales
dentro de la familia cambien. El presente
esclarecimiento es necesario, y que
entiendan que es la manera de ayudar a
sus hijos con la terapia fonoaudiolgica y
que contribuyan en los ejercicios que se
les mandan a la casa, para as modificar el
patrn vocal del menor. Ciertamente el
ensear la relacin causa- efecto en
cuadros de disfona infantil, as como la
comprensin de la importancia que los
padres tienen en la formacin de
conceptos y valores para su hijo, es
suficiente para que estos apoyen el trabajo
teraputico. En muchos casos, los
individuos son orientados para la
modificacin con ajustes vocales
incluyendo hermanos, tos, abuelos,
primos, nanas y profesores.
Terapia vocal cognitiva
La orientacin cognitiva,
recomendada por Andrews (1991a, 1998)
enfatiza la necesidad de actuar sobre los
aspectos relacionados con la competencia
comunicativa, o sea, el dominio de las
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reglas de comunicacin. Desde el punto de
vista de esta orientacin, el menor se
considera sinfnico por un problema de
comunicacin, o sea, por no utilizar las
estrategias de manera eficiente para la
transmisin de un mensaje, o que deja
ms tensa y contribuye para el
establecimiento de un cuadro vocal. El
paciente, por lo tanto, orientado en cuanto
a las caractersticas del discurso:
intensidad de emisin, respeto en toma de
turnos, pausas respiratorias, velocidad y
claridad de habla, punto articulatorio,
frecuencia vocal y patrn de resonancia
entre otros.
La instalacin de un programa de
rehabilitacin con base cognitiva, en
adultos, se basa en instrucciones dirigidas,
seguidas de una explicacin lgica de los
efectos nocivos para un patrn de
comunicacin eficiente, abordando
aspectos fisiolgicos de la produccin de la
voz y todas las informaciones necesarias
para una mejor comprensin de patrones
ideales de comunicacin. Ciertamente
estos aspectos tambin son importantes en
la disfona infantil. Por el contrario, el nio
no acostumbra mostrar inters por el
proceso de comunicacin por una infinidad
de motivos: no sabe que es, no se
considera ronco, no percibe que la
disfona lo perjudica, no reconoce impactos
negativos por su problema de voz, es
llevado a la clnica por un tercero no por
voluntad propia, ms all, no percibe que
puede sufrir problemas secundarios por su
alteracin vocal.
Es interesante comentar que, en un
estudio psicolgico realizado con nios
disfnicos (Gntert, 1996; Gntert Yazigi &
Behlau, 2000), las autoras verifican que
muchos de los nios con ndulos vocales
presentan un atraso en
desenvolvimiento social, buscando
soluciones del problema menos efectivas y
ms centralizadas en s mismo, o sea, en
estrategias cognitivas adecuadas. Tales
nios presentan bajo nivel de frustracin o
son ms inmaduros socialmente,
analizando el mundo de manera ms
particularizada. Por otro lado, la
agresividad, generalmente apunta como
una caracterstica de un menor con
problema en su voz, aunque se presente
en niveles elevados, no se muestra
estadsticamente diferente el nivel de
agresividad en la voz de un nio con voz
adaptada. De manera indirecta, el estudio
apunta que un abordaje cognitivo para el
desenvolvimiento de una comunicacin
ms efectiva, podra servir para las
necesidades de este pequeo paciente.
El supuesto terico para este
abordaje es que el desenvolvimiento de un
buen patrn de comunicacin involucra la
adquisicin de reglas que pueden ser
modificadas o adaptadas. El trabajo
objetivo y direccionando los aspectos que
estn alterados por este patrn de
comunicacin del menor que acostumbra a
funcionar simplemente porque el menor no
demuestra inters en la disfona por no
identificarla o muchas veces es comentado
de manera muy en general. Por lo tanto,
decir para un nio que hay una tensin
exagerada, articula poco, no respira
durante el proceso o discurso y esperar
que el paciente comprenda estos trminos
y comience a mejorar inmediatamente, en
general es esperar mucho. Andrews
(1991, 1998) sugiere, por ejemplo, que
gran parte de la adquisicin de nuevas
reglas de comunicacin sea de
responsabilidad del terapeuta. La utilizacin
de videos con voces caricaturizadas cumple un
importante papel, por el que el paciente
aprende a:
Identificar voces de adultos, nios,
hombres, mujeres y edades
diferentes.
Asociar la voz de personajes con
el entrenamiento auditivo, una vez que
los trechos de una historia en video
conocida para el paciente es
gravada en audio para que el
paciente pueda identificar el tono de
las voces.
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Asociar cuerpo y voz de la
grabacin de trechos de una historia
en video desconocida para el
paciente, en la que deber
identificar por el registro de audio
las figuras de los personajes
presentadas en fotos anexas.
Percibir caractersticas de una
comunicacin eficiente, como la
identificacin de algunos personajes
caricaturizados. Es necesario
seleccionar los trechos adecuados
del video previamente, ya que son
un sinnmero los ejemplos en que la
comunicacin no es efectiva o el
modelo es inadecuado, como
cuando el habla es: muy rpida,
muy lenta, muy alta, con articulacin
poco definida, con frecuencia muy
grave, sin respeto por las reglas de
toma de turnos, etc.
El entrenamiento con la utilizacin
de cintas de video se entiende para el
entrenamiento con cintas de audio
gravadas por los familiares, por ejemplo,
los padres, tos, hermanos o amigos,
repitiendo la misma secuencia automtica
de tal manera que el paciente sea capaz
de identificar cada trecho. Es
imprescindible que tengamos una gua de
quien va despus de quien en la
grabacin.
Estrategias como esta permiten que
el paciente se mantenga interesado en la
terapia fonoaudiolgica, ya que se utilizan
elementos de su universo para el
entrenamiento auditivo y en la discusin de
las reglas de una comunicacin eficiente,
abordndose as la psicodinmica vocal,
de modo indirecto. Es comn que en ese
momento el paciente demuestre inters por
su propia voz y se cuestiona sobre su
disfona, quedando ms interesado para
seguir su tratamiento.
Obviamente la higiene vocal y la
orientacin tambin son abordadas,
siempre de manera gradual, de acuerdo a
como interese al paciente. En este sentido,
la utilizacin de apoyos como libros
infantiles que cuenten historias cuyo
asunto principal sea la disfona pueden
ayudar a la compensacin de lo que ocurre
y del impacto da a da. El libro O Mago da
Vozes (Cotes, 1997) es un excelente
ejemplo de cmo una historia infantil puede
abordar temas importantes de una manera
cautivante. La utilizacin de textos que
exploran los abusos vocales ms
frecuentes en los nios, como el Manual de
Higiene Vocal Infantil (Behlau, Dragona,
Ferreira & Pela, 1997) ayudan a la
comprensin de lo que es inadecuado.
An, la elaboracin de historias
contadas muchas veces en la terapia en
casa, como generalmente los padres
hacen con sus hijos, parece ser lo ms
eficiente. Como un ejemplo, transcribimos
una de las historias ms conocidas
elaborada por Andrews (1991a, 1998),
seguido por una sugerencia de trabajo
teraputico.
Historia de la Princesa Amanda y de la
Bruja Brenda
Brenda, la bruja, se pona muy eufrica
cada vez que vea al prncipe. Ella se
pona tan agitada que hablaba todo el
tiempo. Cuando ella no saba que hablar
deca ah o um o e bien alto de
manera que nadie ms pudiera comenzar
a hablar antes que ella tuviese pensado
que decir. El prncipe nunca se fijaba en
ella porque estaba muy entretenido
sonriendo a la princesa Amanda. La bruja
intentaba bailar, saltar en punta de pies y
hasta deslizarse por el suelo. Entonces,
ella hacia todos los barullos posibles, tosa,
carraspeaba y hasta carcajeaba. Ella
hablaba, recitaba y cantaba, cada vez ms
alto. Cuanto ms ella intentaba, menos se
fijaba el prncipe en ella. Todos los barullos
lograron que al prncipe le doliera la
cabeza. Cuanto ms ansiosa Brenda
estaba, cuanto ms ella intentaba
impresionar al prncipe, mas estridente y
horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza
del prncipe aumentaba. Ella incluso
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intento esconderse detrs de una de las
cortinas del castillo del prncipe para
mirarlo de ms cerca. Nada funcionaba. El
solo quera hablar con la princesa Amanda.
Pobre Brenda, ella se senta muy mal. Ella
quera tanto que el gustara de ella
La sugerencia para el trabajo con
este tipo de historias consiste en que el
terapeuta formule una serie de preguntas
para ser comparadas con el menor, por
ejemplo, Por qu el prncipe no se fij en
Brenda?; Qu podra haber hecho
Brenda para mejorar su voz?; Qu
estaba hacindole Brenda a su garganta?;
Cmo crees t que era la voz de
Amanda?.
Se debe discutir desde la crianza los
aspectos del abuso vocal, la comunicacin
y orientacin vocal en este caso especfico.
Crear Historias y utilizarlas
juntamente con los menores
evolucionado para ahora tambin utilizar
en cuadros en particulares el uso de
collages y pinturas. Estas son maneras
eficientes de personalizar el caso,
ayudando a que se comprenda lo que
puede estar perjudicando la salud vocal.
Terapia Vocal Consejo
La lnea de terapia basada en el
consejo, como el propio nombre dice,
aborda de modo direccionada la
orientacin a la familia, escuela y al
paciente mismo. La identificacin de los
abusos vocales en los distintos ambientes
de los menores es fundamental para los
controles de esos abusos y para la
modificacin del comportamiento vocal.
Por lo tanto, es necesario informar a las
personas ligadas directamente a los
menores sobre la ocurrencia y las
necesidades de controlar el abuso vocal,
ofreciendo alternativas para la su
reduccin. En muchos casos de disfona
infantil, la dinmica familiar envuelve
abusos vocales constantes que no siempre
son percibidos como abusivos. Para su
identificacin, es necesario que el
terapeuta pregunte con detalle sobre las
ocurrencias de los abusos vocales, nunca
abordando el tema de manera general,
sino siempre de manera especfica.
Puede no parecer importante o los padres
no notan que su hijo adora jugar video
game, mas puede ser fundamental saber
que el nio imita los sonidos de una sierra
elctrica o fuertes barullos, por horas,
todos los das. Siempre que sea posible,
se debe intentar negociar alguno de los
abusos vocales, o solo permitir actividades
correctamente identificadas. Lo ideal sera
que pudisemos observar las conductas en
estas actividades. Como esto no es
siempre posible, es necesario un
cuestionario minucioso para facilitar
nuestro abordaje.
El consejo para menores no es
siempre tan simple como para un adulto.
ha La disfona para un menor que juega a la
pelota, detestara dejarlo por completo.
Negociar en estos casos, es la nica
salida. En la prctica sabemos que a veces
puede ser ms abusivo una dinmica
constante de alta intensidad que algunos
gritos durante la semana, tambin
opondra resistencia al tratamiento
fonoaudiolgico que tal privacin podra
ofrecer.
La orientacin a los padres engloba
desde aspectos ms prcticos, como
proporcionar una alimentacin saludable,
ofrecer lquidos en abundancia y evitar
gritos en la casa, otros aspectos pueden
ser ms difciles de ser abordados, como
los de aumentar la atencin dada a los
hijos. Or al menor disfnico es un aspecto
bsico para realizar la intervencin de
manera satisfactoria. El menor que tiene
poca atencin y que tiene que gritar a los
padres para ser escuchado en la mesa,
compitiendo con sus hermanos,
ciertamente podr padecer de disfona.
La orientacin a los profesores es
fundamental, ya que ellos tienen un
importante papel como modelos para los
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nios durante gran parte del da. Los
profesores disfnicos pueden servir de
modelo vocal para menores, en este
sentido, muchas veces son incapaces de
percibir los efectos de los cuadros de
disfonas en los menores a los que
ensean. Cuando estn bien orientados,
los profesores nos ayudan a identificar
otros abusos vocales que no siempre los
padres reconocen, adems siendo factores
importantes para ayudar al control de estos
abusos. Ciertamente, identificar otras
quejas asociadas a las quejas a la disfona
tambin puede contribuir para la conducta
adecuada del caso. Varios son los estudios
que muestran programas de orientacin
vocal a profesores que ayudan a reducir la
ocurrencia de disfona infantil actuando
como agentes de prevencin de estos
cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976).
Segn Andrews (1991a, 1998), existen
algunos comportamientos que deben ser
suprimidos y orientados a partir de su
identificacin. El cuadro 13-9 presenta una
lista de comportamientos negativos que
deben ser averiguados e identificados a
travs de un ojo clnico.
Un aspecto interesante es la
imitacin de sonidos de animales y objetos,
habito comn en una determinada fase
etaria. El sentido de identificar los
mecanismos involucrados en la imitacin
de sonidos, analizndose la calidad vocal y
los aspectos corporales involucrados,
Giusti (2001) elabor un estudio
analizando imitaciones hechas por nios
con voces adaptadas y desviadas, de una
misma escuela.
Los resultados son muy
interesantes y permiten concluir que las
estrategias utilizadas para las imitaciones
difieren entre dos grupos e nios, siendo
ms distantes de una produccin con voz
desviada, en la que predominaron
cualidades tensas o roncas en la imitacin
de un monstruo o un cachorro, al contrario
de otros nios con voces adaptadas.
Cuadro 13-9. Comportamientos negativos
1. Habla prolongada encima de ruido de
fondo
- En auto con las ventanas abiertas
- Con la TV prendida
- Ventanas abiertas en casa, charlando con
amigos
- Competir por atencin en grupos con voz
elevada
2. Habla y canto excesivos
- Habla por tiempos muy prolongados
- Actividades que involucren vocalizaciones
- Canto constante en conversaciones
3. Conductas habituales
- Efectos sonoros e imitaciones de
animales, personas y objetos
- Asustar a otros con gritos
- Explosiones vocales
- Vmitos repetitivos con esfuerzo vocal
- Tabaquismo activo o pasivo
Comportamientos a ser observados por
el clnico
- Habla excesiva
- Habla de alta intensidad
- Habla en inspiracin
- Habla en frecuencias muy graves o muy
agudas
- Uso constante de ataques bruscos
- Vocalizaciones forzadas
- Gritos repentinos innecesarios
- Risas y carcajadas forzadas
- imitaciones de voces, animales, etc.
- Canto forzado en alta intensidad o de otra
tesitura
- Respiracin ruidosa
Adems, algunos ruidos particulares
favorecen una produccin nociva, tal como
son las imitaciones de len, motos y autos.
De esta forma, la prohibicin total de
imitacin de sonidos, parte de la ldica
infantil, se debe analizar, ya que se deben
tomar en cuenta estas estrategias y sus
resultados.
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Las terapias comportamentales,
cognitivas y de orientacin no son
exclusivas, pudiendo ser incluidas de
manera complementaria. En muchos
casos, la combinacin de los tres
abordajes puede ser la mejor opcin para
el tratamiento de las disfonas infantiles. Lo
importante es analizar el caso en cuestin,
considerar que aspectos deben ser
enfatizados, en determinacin de otros
que, en el caso, no sean fundamentales.
Tersan & Behlau (2000) hacen una
revisin de los principales aspectos en el
tratamiento de la disfona infantil,
resaltando la importancia de la accin
sobre el comportamiento vocal a la
reduccin de los abusos vocales, as como
de un diagnostico especfico para
identificar alteraciones que no estn
directamente relacionadas con el uso de la
voz. Las autoras analizan las diferencias
entre la terapia vocal de un menor y de un
adulto disfnicos.
Es importante comentar que algunos
cuadros de disfona infantil no son una
manifestacin vocal pura, pero pueden
estar asociados a un problema de praxias
fonoarticulatorias. En esos casos no se
observa debilidad, parlisis o mantencin de los abusos vocales. Otras
incoordinacin de los mecanismo del habla
como parte de los signos o sntomas, pero
s una dificultad en la programacin motora
de los sonidos del habla y de su
articulacin. Esos casos pueden presentar
excelente evolucin teraputica, pero
tambin pueden mantenerse por toda la
vida sin mejorar los sntomas. La etiologa
es controversial, siendo cinco las
principales teoras para el
desenvolvimiento de una alteracin
prxica: problemas de procesamiento
auditivo; afectacin del lenguaje especfico
que afecta el desarrollo a nivel de sonido-
silaba-prosodia; compromiso a nivel de
organizacin de movimientos
secuenciados necesarios para el habla;
dficit en la realizacin de movimientos
voluntarios o una combinacin de diversos
de estos factores.
Particularmente, los casos en que se
observa disfona en la presencia de
disturbio articulatorio, con imprecisin y
distorsin de los sonidos del habla,
deglucin atpica e desequilibrio de la
musculatura perioral, verificamos que los
desvos vocales parecen ser apenas un
elemento ms dentro de todo ese trastorno
fonoarticulatorio global. En esa situacin,
una accin fonoaudiolgica ms focalizada
en el proceso de la musculatura perioral y
la deglucin parece ser ms efectiva que
un enfoque vocal. La observacin clnica
de algunos casos sugiere que el equilibrio
de la musculatura y el desarrollo de una
mejor competencia articulatoria favorecen
una produccin vocal ms armnica.
Procesamiento Auditivo y Disfona
Infantil
El fracaso en la terapia
fonoaudiolgica de menores con ndulos
en las cuerdas vocales es una realidad
sobre los niveles deseados. Las
justificaciones planteadas generalmente
incluyen la no colaboracin en la terapia, la
falta de participacin de los padres o la
veces, se observa reduccin de la lesin
de masa, mejora en el comportamiento
vocal, un empeoramiento del cuadro
despus de un cierto tiempo, lo que
desanima a los padres y clnicamente.
Aunque no haya dado estadsticas que
apoyen esta afirmacin, la observacin
clnica permite sugerir que alteraciones del
procesamiento auditivo pueden ser parte
del cuadro de disfona de algunos
menores, principalmente de aquellas que
no evolucionan con el empleo de un
abordaje tradicional de rehabilitacin.
El sentido de audicin es uno de los dos
principales responsables para el
establecimiento del patrn de la emisin
vocal que acompaa una vida. La calidad
de voz de un individuo depende
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directamente de su capacidad de
monitoreo auditivo.
Existe una estrecha correlacin
entre el desarrollo de la fonacin y de la
capacidad perceptiva verbal del menor,
principalmente durante el primer ao de
vida (Rocha, 1999).
Ya los primeros meses de vida, el
menor es capaz de distinguir las
diferencias temporales del inicio de
sonoridad de consonantes, ms all de
identificar pausa supra-segmntales, que
delimitan elementos sintcticos de las
frases, y modulaciones impuestas sobre el
sonido verbal de la prosodia. El balbuceo
se inicia con patrones definidos, que
cambian alrededor de los dos meses, en
funcin de las caractersticas de los
sonidos de la lengua que el menor escuche
en su ambiente. A medida que el menor
gana competencia de su balbuceo en
relacin a la lengua materna, tambin
especializa su sistema perceptivo en
funcin de los sonidos verbales presentes
en el ambiente. Ellos sufren una reduccin
concomitante de las capacidades de
identificar y de producir los sonidos no
utilizados en la lengua materna y
especializa, as, tanto su aparato
perceptivo como el fonador (Rocha, 1999).
Segn Diament & Cypel (1989), la
causa ms frecuente en la asociacin entre
un atraso de la adquisicin del habla y la
hiperactividad es el sndrome de dficit
atencional (SDA), resultante de una
inmaduracin neurolgica difusa. Este
sndrome es un conjunto de signos y
sntomas que tiene como caracterstica
principal la falta del menor de no conseguir
inhibir su agitacin. Se considera que
existe una disfuncin cerebral fundamental
en la atencin, probablemente por una
alteracin en la formacin reticular, que
tiene funcin de filtrar los estmulos
atingentes al organismo, determinando
cuales pueden o debe pesquisar el cortex
cerebral, tornndolos consientes, y cules
no necesitan interferir en la funcin cortical,
permaneciendo inconscientes. Esa
capacidad de filtrar y elegir los estmulos
que deben o no alterar la atencin se
desarrollan con la maduracin del sistema
nervioso, lo que ya se ha demostrado
ocurre al primer ao de vida, cuando el
menor mantiene su atencin sobre un
nico objeto (Ferreira, 1995).
Un trastorno en la maduracin de la
formacin reticular puede ser responsable
por la desatencin, as como por
desencadenar una serie de otros sntomas,
como la hiperactividad, el atraso de la
adquisicin del habla y la insensibilidad al
dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso tambin
puede perjudicar el desarrollo de las
habilidades auditivas, pues la formacin
reticular est involucrada en varias
funciones del procesamiento auditivo,
como la atencin selectiva y la inhibicin
de los ruidos competitivos a un mensaje
auditivo principal, sean estos verbales o
no-verbales.
En 1994 la American Psychiatric
Association incorpor al SDA una
definicin ms completa, el trastorno de
dficit atencional e hiperactividad (TDAH),
englobando as tres tipos de
manifestaciones: la desatencin,
caracterizada por la falta de dificultad en
controlar el comportamiento motor; y la
impulsividad, que involucra la dificultad en
controlar el comportamiento. Cerca de 10%
de los menores en edad escolar, presentan
una o ms manifestaciones del TDAH,
siendo que la populacin general, 9,2%
hombres y 2,9% mujeres presentan el
trastorno; para las mujeres, la
manifestacin ms comn es la
desatencin, y para los hombres, son tipos
combinados.
Riccio et al. (1994)indico una
relacin entre la ocurrencia del TDAH y el
trastorno de procesamiento auditivo (TPA)
y eligieron como hiptesis para explicar tal
co-morbilidad, las siguientes posibilidades:
interaccin entre dos disturbios distintos;
expresin variante de un nico trastorno;
dificultad en el diagnstico diferencial, pues
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podra haber una alteracin en los
resultados de los exmenes especficos
del procesamiento auditivo (PA) por falta
de atencin; considerando que la
desatencin y la hiperactividad y la
impulsividad pueden resultar de un
trastorno de la comunicacin; y la
desatencin podra ser un comportamiento
no especifico, consecuente de las
reacciones del menor frente a las dificultad
de lenguaje y/o escritura.
Segn Chermak & Musiek (1992),
los individuos con dficit atencional y/o
hiperactividad, dificultades en el lenguaje
y/o aprendizaje frecuente presentan algn
tipo de trastorno del procesamiento
auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII
Congreso de The Voice Fundation, hicieron
consideraciones sobre las causas en la
recurrencia de los ndulos vocales,
sugiriendo una posible relacin entre la
disfona infantil, caracterizada por ndulos
vocales, y el sndrome de dficit
atencional, observando similitudes entre
las caractersticas comportamentales de
los menores de dos grupos.
Especficamente, en cuanto a los
aspectos de atencin e hiperactividad,
Vicari (2002), analizo 71 nios, divididos en
dos grupos de acuerdo a la presencia o no
de signos o sntomas de edades inferiores
a 8 aos - TDAH, y busco relacionar los
datos de anlisis perceptivo-auditivo y
acstico a los resultados del protocolo de
Benzic para TDAH; Sin embargo los
resultados no tuvieron un alcance
significativo, hubo tendencia de mayores
desvos de atencin e hiperactividad en los
menores con alteracin de voz percibida
principalmente por anlisis auditivo.
Probablemente tal tendencia se expresara
si la investigacin hubiese contado con un
nmero mayor de sujetos o si los menores
con alteracin vocal fueran realmente
diagnosticados como disfnicos. De esta
forma, deben ser investigados los aspectos
del TDAH en los menores disfnicos que
son descritos por sus padres y profesores
como desatentos y agitados.
Por otro lado, aspectos del
procesamiento auditivo tambin han sido
apuntados como posiblemente
relacionados a la disfona infantil. Se
entiende como procesamiento auditivo
(PA) al conjunto de mecanismos y
procesos del sistema auditivo responsable
de los siguientes fenmenos
comportamentales: localizacin de la
fuente sonora y lateralizacin;
discriminacin auditiva; reconocimiento de
patrones auditivos; aspectos temporales de
la audicin, incluyendo resolucin
temporal, enmascaramiento, integracin y
orden temporal y desempeo auditivo con
seales acsticas competitivas (Asha,
1996). De esta forma, se entiende por
trastorno de procesamiento auditivo una
deficiencia o inhabilidad observable en una
o dos ms de los comportamientos listados
anteriormente. Baran & Musiek (2001)
comentan que para algunos autores un
trastorno del procesamiento auditivo es la
consecuencia de una disfuncin de los
procesos y mecanismo destinados a la
audicin en cuanto para otros es
proveniente de una disfuncin ms
general, siendo tambin posible que haya
una combinacin de esos dos tipos de
disfunciones.
A pesar de que los autores del rea
de voz no se refieren especficamente al
procesamiento auditivo, es comn la
referencia de que algunos pacientes con
disturbios de la voz demostraran
dificultades con la discriminacin de
frecuencias de sonidos y la memoria tonal
(Davis & Boonie, 1967), los que seran
aspectos relaciones al procesamiento
auditivo.
De modo an ms prximo,
Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su
abordaje cognitivo, refuerza que la
verdadera comunicacin involucra la
interaccin entre un orador y un oyente. La
autora describe que un mensaje tiene que
ser recibido y procesado, como tambin
bien transmitido. Un buen comunicador
debe ser un orador y un oyente efectivo.
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Un oyente efectivo es un oyente
activo, que recibe, procesa y reconoce los
mensajes recibidos. La reconocida
especialista en voz sugiere que las
respuestas de audicin, verbales y no
verbales, que indican que el mensaje fue
procesado, son desarrolladas ms
tardamente, siguientes a la adquisicin
del lenguaje. Menores con edad inferior a 8
aos, as como adultos, normalmente
tienen evidencias de audicin activa a
travs de expresiones faciales, gestos,
exclamaciones, preguntas y localizacin sonora, dos habilidades
confirmaciones, tales como "s",
"entiendo", o "ah". Eso puede ser debido
a la falta de que a medida que la
competencia comunicativa aumenta, la
conciencia de la persona sobre la
necesidad de proporcionar un monitoreo
ms explcito al oyente, desarrollndose.
Cuando los menores hablan de manera
incesable e ignoran las respuestas de los
oyentes, es importante considerar las
razones que pueden estar causando tal
comportamiento. En nios pequeos,
menores a 8 aos, es posible que ellos
todava no hayan desarrollado la
capacidad de prestar atencin e interpretar
los sonidos no-verbales. Pueden no haber
an aprendido a transmitir o interpretar una
variedad de respuestas auditivas explicitas.
Menores con edad inferior a 8 aos a
veces pueden, tambin, demostrar una
falta de conciencia y habilidad en esta rea
de competencia comunicativa, necesitando
aprender los comportamientos en cuestin.
Los menores disfnicos pueden no
demostrar una secuencia bien desarrollada
de las respuestas de la audicin. Ellas
pueden estar tan involucradas con sus
propias ansiedades o necesidades que no
son capaces de enfocarse en las
exigencias de los variados ambientes o
necesidades de comunicacin de otros. El
uso frecuente del habla para la auto-
expresin puede ser encontrada en
menores con abuso vocal. Habla no
cesante y en altas intensidades as como
comportamientos vocales abusivos
pueden, a veces, estar relacionados con
las habilidades inmaduras de la audicin, o
pueden todava ser un sntoma de las
necesidades psicolgicas no satisfechas.
Dos interesantes estudios con menores
disfnicos fueron desarrollados en nuestro
medio. Kalil (1994) aplic test de
procesamiento auditivo en 19 menores con
ndulos, subdivididos en dos grupos, de
acuerdo a la presencia o no de
desatencin y agitacin motora. Las tareas
auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y
auditivas centrales. El grupo de menores
disfnicos como un todo y el grupo de
menores disfnicos con agitacin y/o
desatencin, revelaron tendencia a
alteracin del PAC, lo que no ocurre con el
grupo de menores disfnicos sin queja de
desatencin y/o agitacin y con el grupo
control. Posteriormente, Cavadas (1998)
comparo las habilidades auditivas de
menores con disfonas funcionales-
orgnicas, portadores de ndulos vocales y
menores sin alteracin vocal, por medio de
diversos test: localizacin sonora, memoria
para sonidos verbales y no verbales en
secuencia, discurso con ruido blanco,
dicticos no verbal y dicticos de dgitos,
concluyendo que el grupo de nios
disfnicos present tendencia a alteracin
del procesamiento auditivo en relacin a
habilidades auditivas de memoria para
sonidos verbales en secuencia y atencin
selectiva y figura y fondo para sonidos
verbales familiares en tarea dictica.
Evidentemente, el reconocimiento de
alteraciones del procesamiento auditivo en
nios disfnicos exige una propuesta
diversa en rehabilitacin vocal. En este
sentido, Gielow &Mangeon (2000) sugieren
que la terapia fonoaudiolgica invierta en
estrategias especficas para trastornos de
PAC en nios disfnicos con queja de
desatencin, hiperactividad, historia de
trastornos del habla, lenguaje y/o
aprendizaje, si el trastorno auditivo se
confirma.
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La prctica clnica y los comunicados
de literatura, al igual que de forma
indirecta, refuerzan la hiptesis de relacin
entre la disfona infantil y trastornos de PA,
lo que es coherente considerndose que
para que se tenga una buena voz, al
menos es preciso conseguir escucharla y
monitorearla.
Los nios en riesgo de desarrollar un
TPA pueden presentar antecedentes
familiares positivos para ese trastorno,
historia de otitis a repeticin o de
frecuentes infecciones en vas areas
superiores, atraso en la adquisicin y/o el
desarrollo del habla e del lenguaje, y/o
dificultades escolares. Generalmente la
familia y la escuela se quejan de su falta
de atencin y concentracin, siendo
muchas veces considerados nios
desorganizados. Tambin son frecuentes
las quejas relacionadas con el desempeo
de memoria auditiva, con la comprensin
en ambientes ruidosos (figura y fondo
auditivo), as como la dificultad de
comprensin de lectura de textos. Tales
manifestaciones conductuales pueden ser
rastreadas en la historia del nio y
complementadas por una prueba de
audicin.
El cuadro 13-10 presenta la lista de
problemas auditivos propuesta por Fisher
(1976), para la sospecha de trastorno del
procesamiento auditivo. Si cinco o ms
puntos en esta lista estn marcados, el
individuo debe ser referido para la
evaluacin del procesamiento auditivo.
Para una prueba de audicin rpida, se
puede utilizar tests de localizacin de
fuente sonora y de memoria secuencial,
tradicional en la evaluacin de PA. En el
test de localizacin de fuente sonora el
nio es ubicado sentado, con los ojos
tapados y expuesto a estmulos sonoros en
cinco direcciones: derecha, izquierda,
arriba, atrs y al frente.
Cuadro 13-10. Adaptacin de lista de
problemas auditivos propuesta por Fischer
(1976)
( ) Emisin de ah?, cmo? y y qu?
ms de
cinco veces al da
( ) Dificultades para la emisin de ciertos
sonidos del
habla
( ) Olvidar rpidamente lo que se dijo
( ) Desatencin
( ) Prdida auditiva
( ) Dificultad de atencin o audicin en
presencia de
ruidos
( ) Desempeo verbal peor que el CI global
( ) Dificultades escolares
( ) Dificultades en seguir instrucciones
verbales
( ) Inversiones en la lectura y escritura
( ) Hipo o hiperactividad
( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo
( ) Dificultades con la coordinacin motora fina
El estmulo estndar es el sonido de una
campana. Se espera que el nio localice al
menos cuatro de los cinco estmulos
correctamente (Pereira & Schochat, 1997).
Que un nio realice adecuadamente este
test no significa que todo su procesamiento
auditivo est ntegro, pues este puede
tener alguna alteracin en la va auditiva
en un nivel sobre el complejo olivar
superior, responsable de la localizacin
sonora. Por otro lado, se falla en este test,
se confirma la necesidad de investigacin
de alteraciones. Se la acuidad auditiva del
nio es normal y simtrica, se puede
considerar cierta participacin del
procesamiento auditivo en algn trastorno.
Ya que el test de memoria secuencial debe
ser realizado con sonidos verbales y no
verbales. El test verbal fue estandarizado
con tres secuencias que alternan las
slabas pa, ta y ca. Se espera que de
tres secuencias, el nio acierte por lo
menos dos. En caso del test no verbal, el
nio es expuesto a tres secuencias de
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sonidos producidos por una campana,
sino. Un coco y un agog. Nuevamente
se espera por lo menos dos aciertos de
tres secuencias (Pereira & Schochat,
1997). Como el test de localizacin de
fuente sonora, si el nio falla en la
memoria auditiva, se puede considerar
cierto un compromiso de PAC. En caso de
que no falle en esta prueba, pero sus
manifestaciones conductuales o lo
recolectado en la historia sugirieran un
trastorno de procesamiento auditivo, el
nio debe ser encaminado para la
realizacin de audiometra (tonal y vocal) e
impedanciometra. Si los exmenes
presentan resultados normales, el nio
debe ser encaminado para un examen
especfico de procesamiento auditivo, que
consiste, en promedio, de 14 pruebas de
habilidades auditivas centrales.
El cuadro 13-11 presenta las posibles
manifestaciones clnicas y conductuales de
trastornos del procesamiento auditivo,
segn Pereira (1996).
En el examen de procesamiento auditivo el
nio es expuesto a situaciones de escucha
difcil, su desempeo es comparado con la
poblacin normal. Son realizadas pruebas
monticas y dicticas, con sonidos
verbales, no verbales y habla filtrada, en
situaciones que exigen las habilidades de
figura-fondo, cierre, anlisis, sntesis y
percepcin de patrones de frecuencia y de
duracin. De acuerdo con el desempeo
en cada prueba, el audilogo puede
clasificar el tipo o el grado de trastorno de
procesamiento auditivo, en caso que
exista.
Los trastornos de procesamiento
auditivo pueden ser clasificados como
trastornos de decodificacin (19,15% de
los casos), de codificacin (19,15%) y de
organizacin (7,45%). En 54,25% de los
casos, dos o ms categoras se
encuentran involucrados en el trastorno
(Pereira, 1997).
Cuadro 13-11. Posibles manifestaciones
clnicas y conductuales de los trastornos
de procesamiento auditivo (Pereira, 1996)
Manifestaciones clnicas
Localizacin sonora
Memoria auditiva para sonidos en
frecuencia
Identificacin de palabras
descompuestas acsticamente
Identificacin de slabas, palabras y
frases con seal competitiva
Tareas monticas y dicticas
Manifestaciones conductuales
En cuanto a comunicacin oral
- Alteraciones articulatorias
(principalmente sonidos r y l)
- Problemas con las reglas de la
lengua (escritura gramatical)
- Dificultades para comprender en
ambientes ruidosos
- Dificultades para comprender
palabras con doble sentido
En cuanto a comunicacin escrita
- Inversiones de letras
- Disgrafias
- Dificultades en comprender lo que
fue escrito
En cuanto a comunicacin social
- Distrados
- Agitados o muy quietos
- Tendencia al aislamiento
- Torpes y desorganizados
En cuanto al desempeo escolar
- Inferior en lectura, gramtica,
ortografa y matemtica
En cuanto a audicin
- Aparentan a veces or bien y otras
veces no
La decodificacin permite al individuo
reconocer los sonidos del hala, siendo que
un trastorno en ese proceso puede
justificar alteraciones en el habla y/o en la
escritura, fallas en las habilidades de cierre
y figura-fondo, ms all de dificultades con
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la conciencia fonolgica. Ya que la
codificacin permite al individuo dar
significado a los sonidos del habla y, por
tanto, individuos con trastorno en ese
aspecto pueden presentar inhabilidades o
dificultades en tareas mltiples, dificultades
en la comprensin oral, en la percepcin y
en el uso de prosodia, habilidades
musicales pobres, distraccin y problemas
conductuales, la que representa muchas
de las manifestaciones de algunos nios
con ndulos. Finalmente, la organizacin
es un proceso que permite secuenciar
eventos en el tiempo, segn el orden de
ocurrencia de los sonidos del habla, los
eventos acsticos en la percepcin de los
propios sonidos del habla; un trastorno en
ese proceso puede determinar dificultades
en secuenciacin, planeamiento y parte fundamental de la terapia de voz por
organizacin de respuestas, adems
inversiones en el habla y en la escritura.
Cuando un trastorno un trastorno del
procesamiento auditivo es identificado, el
abordaje clnico debe incluir la orientacin
a los padres y profesores sobre las
dificultades que el nio enfrenta,
ofreciendo sugerencias para su mejor
desempeo. La estimulacin en casa por
una familia adecuada y bien orientada
puede ser de mucho beneficio en la
evolucin del nio, mas no siempre la
estructura familiar permite tal condicin.
Dar espacio para que el nio se
comunique, ofreciendo situaciones en las
cuales l es el centro de atencin de los
oyentes, as como disponer de un rea de
estudios silenciosa, son actitudes que
tornan el ambiente acstico familiar
favorable. Si el silencio es difcil de ser
administrado en la casa, existe la opcin
de ofrecer tapones o protectores
auriculares para que el nio utilice cuando
estudie, pues llegan a reducir el sonido
ambiental hasta 30 dB. Cuidados
especiales en la escuela como posicionar
al nio lejos de las ventanas o puertas,
prximo al profesor, que debe hablar con el
rostro hacia su direccin, teniendo el
cuidado de llamar la atencin del nio con
toques suaves cuando l no responde a la
solicitud auditiva, complementan las
estrategias que apuntan favorecer el
ambiente de audicin (Matkin, 1982;
Matkin & Hook, 1983). De esta forma, en
presencia de alteraciones del
procesamiento auditivo, es necesario
incluir el entrenamiento auditivo en terapia
de voz, preferentemente como primera
etapa en la terapia, asociada al control
paralelo de abusos vocales y al desarrollo
de una higiene vocal adecuada (Cavadas,
Pereira & Behlau, 2001).
Rehabilitacin de los Trastornos de PA
en nios disfnicos
El tratamiento auditivo es visto como
diversos autores; podemos, entonces,
reforzar tal importancia en los casos de
individuos con algn grado de alteracin
del procesamiento auditivo. Existen
muchos precedentes para el entrenamiento
auditivo en casos de trastornos de
procesamiento auditivo, y gracias a la
plasticidad funcional del sistema nervioso
central es posible obtener respuestas a la
estimulacin de habilidades auditivas (Katz
&Wilde, 1989). El entrenamiento auditivo
consta de experiencias intensivas para
mejorar las habilidades de audicin,
fortaleciendo los procesos y habilidades
envueltas y facilitando las estrategias de
compensacin. En el caso de un individuo
con disfona y trastorno de procesamiento
auditivo, la intervencin teraputica debe
ser exhaustiva. Se sugiere que inicialmente
la terapia de voz sea insertada en un
contexto de estimulacin de las habilidades
auditivas del nio; con el desarrollo de
habilidades perjudicadas, estrategias
vocales ms especficas, siempre de forma
ldica, pueden ser incorporadas a la
terapia. Desde el comienzo del proceso
teraputico, la familia del nio puede y
debe ser orientada en cuanto a nociones
de higiene vocal, para posteriormente ser
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integrada en un programa de reduccin de
abuso vocal.
La terapia de los trastornos de
procesamiento auditivo incluye las
necesidades de promover modificaciones
ambientales en el ambiente familiar y
escolar, como fue citado anteriormente. A
medida que la intervencin directa ocurre
en terapia, estrategias compensatorias van
siendo desarrolladas por el nio para lidiar
con sus dificultades auditivas.
Para establecer un plano de terapia,
debemos considerar cuales son los niveles
alterados a ser estimulados. A la cabeza del nio, se debe tener el
continuacin, sintetizamos tales
posibilidades, y sugerimos algunas
estrategias, inspirados en informacin
disponible en la literatura (Katz &Wilde,
1989; Bellis, 1996; Chermak &Musiek,
1992 y 1997; Gielow, 1997). Como los
pacientes en cuestin son nios disfnicos,
dirigiremos muchos de los estmulos para
ser vocales o verbales, ms casos en que
hay compromiso de procesamiento de
sonidos no verbales debiramos incluir, en
el planteamiento teraputico, estimulacin
con sonidos no verbales y con aspectos
suprasegmentales de habla, como la
percepcin de tonicidad, duracin,
intensidad y ritmo. Las habilidades
auditivas que deben ser consideradas en
las terapias incluyen: deteccin,
discriminacin, reconocimiento e dbiles, largos y cortos, graves o agudos.
identificacin, memoria auditiva,
comprensin, figura de fondo auditiva,
cierre, integracin interhemisfericas, las
cuales deben ser incorporadas,
gradualmente, las estrategias
metalingstica y metacognitivas.
1. Deteccin: Es la habilidad de responder
a la presencia o a la ausencia de un
sonido. La deteccin de un determinado
tipo de voz o de entonacin, el nio
ciertamente tendr el registro o una
sensacin. Si la sensacin es positiva
aunque el tipo de voz no sea saludable a
su aparato fonador, probablemente ser
por ella provocado.
La deteccin puede ser avalada o
estimulada con actividades que exigen
respuestas ldicas condicionadas y con
tareas de localizacin de fuente sonora,
inicialmente prximas, despus alejadas
del nio. La figura 13-44A ilustra una
actividad de localizacin de fuente sonora,
donde el nio, con los ojos cerrados, debe
indicar donde se encuentra el sonido. La
figura 13-44B ilustra una actividad en que
el nio debe localizar dos fuentes sonoras,
discriminando los sonidos. Cuando los
estmulos sean presentados por encima de
cuidado de evitar la presentacin del
sonido exactamente sobre lnea media de
la cabeza (0) o que genere una
lateralizacin de sensaciones de
localizacin de fuente, con una falsa
respuesta negativa.
2. Discriminacin: Es la habilidad de
percibir semejanzas o diferencias entre
sonidos; la discriminacin de diferentes
intensidades, frecuencias y duracin son
habilidades auditivas fundamentales para
aspectos de percepcin no verbales, como
localizar fuentes sonoras, trazo de
sonoridad y prosodia, as mismo como
aspectos verbales. Como siempre verificar
cual es el desempeo del nio o identificar
patrones diferentes entre sonidos fuertes y
Gradualmente, aumentar las semejanzas
entre los sonidos presentados en la
estimulacin, semejantes al ambiente,
onomatopyicos palabras, silabas o
sonidos de habla. La discriminacin verbal
a nivel fonmico es facilitada con la
percepcin de pistas de tacto, cinestsico y
visual. El apoyo de software como GRAM,
FONO TOOLS o SPEECH PITCH, entre
otros que propician un monitoreo visual de
proceso. La figura 13-45 se refiere a la
imagen presentada por un software donde
dan diferencias entre emisor de sonidos
sordos y sonoros. Muchas veces es
posible observar que la emisin de dos
sonidos fricativos sonoros del nio con
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Fig: 13-44.Actividad de localizacin. A. Fuente sonora (estmulo = ruido blanco)
TPA presentan un nmero reducido de
armnicos, siendo un sonido intermedio
entre un sonido sordo y uno sonoro; al nio
se le presentan dificultades o cierre
auditivo, la emisin tendr elementos
acsticos suficientemente redundantes
para ser reconocidas por el mismo como
un sonido sonoro. Se sugiere, en estos
casos, que las sonoridades de los sonidos
sean estimuladas por ejercicios que
favorezcan y ejerciten la laringe, como
emisor de sonidos nasales concomitantes
al estado de la lengua y la tcnica de b
prolongado.
B. Localizacin y discriminacin de fuente
sonora (estmulos)
El uso de dos software tambin ayuda a la
evaluacin del Fonoaudilogo, que muchas
veces, puede ser el procesamiento auditivo
tericamente normal, el conducto auditivo
percibe auditivamente sonidos sonoros.
Los nios con disfonas pueden ser
estimulados por diferencias de voces, por
ejemplo, fuertes o dbiles, forzadas o no
forzadas. Por lo tanto se sugiere la
preparacin de grabacin de diversas
voces, o de editar videos como de diversas
personas o de dibujos animados con
diferentes caractersticas de voces. Dos
copias de videos con diferentes
cualidades, tocados por un objeto metlico,
como una COLHER, pueden ser utilizados,
por ejemplo, el trabajo de percepcin de
frecuencias. Por ser un material simple, y
fcil de utilizar en casa, donde el nio
podr durante el video identificar quien
est hablando por las diferentes voces ms
agudas o ms graves. Manipulando las
cualidades de GUA dos cupos, la
ponderacin persevera a las variaciones
de frecuencias de los sonidos producidos.
Fig. 13-45. Ejemplo de imagen presentada por
software GRAM 5.7, VOICE TOOLS, registrando
las diferencias entre emisiones de sonidos
sordos y sonoros (f, v, s, z, x, j)
3. Reconocimiento e identificacin: Son
habilidades que permiten la identificacin
de un lugar sensorial en relacin con un
acontecimiento previamente adquirido; es
un proceso que depende de la informacin
auditiva y de la situacin contextual. Las
habilidades pueden ser verificadas
solicitando al individuo que, mediante un
estmulo verbal, figuras, palabras escritas o
simplemente repetidas o que indique (Fig.
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13-46). Para estimular o reconocer los
trazos segmentados, como los tonos de
slabas, extensin, o el modo o el punto
articulatorio, o el tracto vocal, debe tomar
conciencia; por lo tanto, se puede trabajar
la voz no definida desde aspectos
suprasegmentales.
Fig. 13-46 Actividad en que un nio debe
apuntar a la figura que corresponde el sonido
que escuch.
Por ejemplo, la slaba tnica de una
palabra es ms larga, ms aguda y ms
intensa que las slabas de palabras; los
nios tienen dificultades en percibir
variaciones de intensidad, frecuencias y de
duracin, ciertamente no identifican slabas
tnicas. La estimulacin de estas
percepciones est enfocada en reforzar la
propiocepcin relacionadas con las
emisiones tnicas.
4. Memoria auditiva: Es un proceso que
permite archivar informacin para poder
recuperarlas cuando son necesarias; la
memoria secuencial inmediata puede ser
estimulada a travs de la repeticin de
sonidos no verbales, sonidos semejantes
al ambiente, onomatopeyas, melodas o
patrones rtmicos. O tambin con sonidos
verbales los cuales se pueden memorizar a
travs de secuencias de nmeros
aleatorios o nmeros de telfonos de
amigos, familiares del nio, secuencias de
slabas, secuencias de palabras,
logotomas, frases, etc.
5. Comprensin: Es la habilidad de
entender un significado dado previamente,
siendo de manera directa o indirecta en
todo momento con el contacto con el nio.
Responder preguntas, seguir instrucciones
de una orden determinada
secuencialmente, responder a preguntas
sobre historias o recontarlas, parafrases,
as como entender metforas y pedir
actividades que exijan una estimulacin de
comprensin auditiva. Considerando que
hay que entender el mecanismo de la
produccin de la voz y el por qu los
hbitos vocales son nocivos, se debe
realizar un programa eficiente de
reeducacin de abusos vocales, y
fundamentalmente que el terapeuta se
asegure del nivel de comprensin del nio,
utilizando un vocabulario adecuado a sus
edades, como frases cortas, con
informacin segmentadas de forma lgica.
En el caso de dificultades de comprensin
en ambientes ruidosos, es mucho ms
frecuente tener nios con trastorno de
procesamiento auditivo, la estimulacin de
habilidades de figura fondo auditivo,
descritas a seguir, las que son necesarias
para la efectividad de la orientacin
teraputica.
6. Figura fondo auditivo: Es la habilidad
de elegir un estmulo auditivo como
informacin principal, en comparacin con
otros estmulos competitivos; cuando se
examina, el nio debe ser expuesto a
situaciones en que la competencia sonora
va siendo incrementada gradualmente.
Todas las habilidades auditivas aqu
comentadas pueden ser abordadas desde
el principio. La forma de estimulacin inicial
debe ser en ambientes silenciosos, como
oclusin monoaural alternada. La oclusin
auricular puede ser manualmente o, de
preferencia, pero el uso de protectores
auriculares como tapones de siliconas
usadas en la natacin. La alternativa ideal
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es la confeccin de moldes auriculares 7. Cierre: son las habilidades de completar

para proteger, la abertura o la necesidad subjetivamente y trasformar en completa
de atingencia al meato auditivo externo con una forma incompleta. En caso de cierre
mucha profundidad, propiciando mayor auditivo, existen por lo menos tres niveles
confortamiento al paciente en el para ser tratados:
entrenamiento. Las asimetras de las Nivel auditivo: habilidad de
habilidades auditivas deben ser reconocer una palabra completa,
consideradas, para saber qu lado debe incluso si hay ausencia de algunos
ser ms estimulado
elementos. Identificacin de
Las estrategias deben ser repetidas
con la introduccin de diferentes sonidos y grabaciones de discurso con
ruidos de fondo, como ruido blanco, filtracin de determinadas
msica de orquesta, msica cantada y frecuencias (como una grabacin
discurso competitivo; as, citas de historias telefnica) o un discurso en
grabadas y otras situaciones, como una ambientes con competicin sonora
narracin de un juego de futbol, una fiesta en situaciones que estimulan tales
infantil, o ruido de una carretera, pueden
ser preparadas. El sonido y el ruido son habilidades.
presentados a travs de un audfono Nivel gramatical: habilidad para
walkman por los odios de forma alternada completar frases y oraciones,
(Fig 13-47). En su casa, le sugerimos que faltando palabras o morfemas.
los nios vean su programa favorito de Nivel auditivo-verbal: habilidad de
televisin con el auricular conectado 15-30 usar informaciones contextuales
minutos en cada odo. los nios disfnicos
que se benefician de la prctica del control orales para facilitar el
de la intensidad y la frecuencia de la voz reconocimiento del discurso. La
en un entorno ruidoso, se puede lograr con percepcin de estas sutilezas de
la ayuda de la vigilancia visual con medidor nfasis y prosodia debe ser tratadas
de presin de sonido (decibelios a veces de un discurso a otro en una
mal llamada) o anlisis de programas voz produccin vocal apropiada por el
(como GRAM, el FONO HERRAMIENTAS,
nio, llamando su atencin con
el tono DISCURSO, entre otros).
variaciones de frecuencia,
intensidad y duracin. Una
sugestin en la repeticin de frases
con diferentes palabras enfatizadas,
comentando las respectivas
alteraciones implcitas del
contenido. Por ejemplo:
- Ayer fui al cine con Juan (fui al
cine, no a otro lugar)
- Ayer fui al cine con Juan (fui con
Juan y no con otras personas)
- Ayer fui al cine con Juan (fui Ayer,
no otro da).
Fig 13-47. No viendo televisin con competicin En el caso de los nios disfnicos,
sonora de msica. Dirigida auna oreja por el
fono de un walkman. debera trabajar el soporte y la
coordinacin respiratoria asociada a
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palabras enfatizadas, reduciendo la mismo material utilizado en el tem

tensin fonatoria que generalmente anterior puede ser utilizado ahora, el
impregnan estas emisiones. Con nio debe identificar solo un
estos facilitadores favorecemos la
estmulo, direccionndose hacia el
fonacin del nio en cuestin, con
voz nasal, vibracin de labios y lado donde debe ser dirigida su
lengua, puede entrenar la atencin. En caso de que sea difcil
articulacin de cada frase de la dirigir su atencin, se puede facilitar
verbalizacin. este proceso con uso de audfonos
con control independiente de
8. Integracin inter-hemisfrica: la volumen en cada lado, con una
trasferencia interhemisferica, realizada por
opcin de presentar un audfono con
el cuerpo calloso, ocurre cuando se
necesita una integracin entre dos sonidos, esto puede ser
informaciones procesadas entre encontrado casa especializadas en
hemisferios diferentes (Chermak & Musiek, equipamiento de sonido (Fig 13-48).
1992 e 1997). Los nios con trastorno de Para solicitar que los nios
procesamiento auditivo, poseen una identifiquen un estmulo en el odio
alteracin en la codificacin con un atraso derecho, por ejemplo, la intensidad
en la maduracin neurolgica, la cual
del odo izquierdo debe ser
puede ser beneficiada con ejercicios que
estimulen la integracin inter-hemisferica levemente menor; mejorado su
de informaciones (Chermak & Musiek, desempeo, la intensidad debe ser
1992, Bellis, 1996). Ejercicios que aumentada gradualmente. En el
fortalecen la integracin deben envolver caso de usar un audfono con un
funciones procesadas en hemisferios dispositivo especfico, es posible
diferentes, tales como:
reproducir la situacin con dos
Integracin biaural: atencin
aparatos de sonidos, como muestra
dividida en dos estmulos en cada
la imagen de la Fig 13-49.
odo. Los CDs preparados por
Pereira & Schochat (1997)
presentan un test con sonidos
ambientales competitivos que se
han utilizado en una rutina de
evaluacin de procesamiento
auditivo que puede ser utilizado
para fines teraputicos. Los nios
escuchan dos estmulos y tienen
una tabla con opciones de cuatro
figuras en pares de sonidos. Para
estimular su atencin dividida, ellos
deben elegir los dos que son
idnticos.
Separacin biaural: involucra la Fig. 13-48. Audfono con control de volumen
atencin selectiva, que debe ser independiente en cada salida con opcin
mono/estreo.
guiada para slo un lado a la vez. El
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Indicacin verbal de objetos con

pista requerida.
Descripcin de una figura deseada.
Respuestas motoras con comandos
verbales realizadas
predominantemente con el lado
izquierdo del cuerpo.
Los ejercicios de varios comandos
de naturaleza diferente estimula la
integracin inter-hemisferica, como
en la Fig. 13-50, en el que l nio
debe marchar con el ritmo de la
msica marcha soldado, moviendo
los brazos a partir de una secuencia
solicitada y cantar sobrearticulando.
Inicialmente cada comando debe
ser aplicado individualmente.
Cuando los desempeos son
satisfactorios, debe iniciar una
coordinacin entre ellos.

Fig 13-50. Actividad de integracin con

diferentes comandos a travs de una
percepcin rtmica, con coordinacin
motora y canto.

Fig. 13-49. Actividades de integracin y
separacin biaural a partir de dos fuentes de
sonido (toca dos reproduciendo la misma
cinta de casete, adems de iniciar la
reproduccin en puntos diferentes).
9. Estrategias metalingsticas e
metacognitivas: considerando que los
trastornos de procesamiento auditivo
generalmente estn relacionados a dficit
en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,
solo con entrenamiento auditivo no es
suficiente para el nio para superar sus
dificultades. Hablar de entrenamiento
auditivo sin estimulacin de lenguaje y as
mismo hablar de terapia de voz, necesita
de ejercicios, los cuales traer beneficios
para el habla espontnea.
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Metalingsticamente y las habilidades
para pensar sobre el lenguaje en forma
abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y
su contenido (anlisis y fundamentos).
Envuelve a conciencia fonolgica, es la
habilidad de percibir palabras habladas
como una secuencia de sonidos y de
identificar esos sonidos dentro de palabras
y silabas. Tambin abarca la organizacin
y el stock de palabras, la eleccin del
significado de palabras con mltiples
sentidos, ms all de la comprensin del
lenguaje figurativa, que incluye metforas,
chistes e expresiones idiomticas. Luego
la metacognicin se refiere a la conciencia
y al uso apropiado de conocimiento, como
la conciencia de tareas y de variables que
pueden alterar su desempeo. Es una fase
activa y consiente en el desarrollo del
conocimiento, incluyendo la atencin, el
aprendizaje, el uso de lenguaje y o
planeamiento, el monitoreo y regulacin
del desempeo.
Para que el nio disfnico pueda
juzgar lo que pasa con su propia voz y
tome conciencia de cual ajuste motor o
emisin es adecuada o no para su salud
vocal, necesita tener desarrollada las
habilidades metalingsticas y
metacognitivas. Por ende, son indicadas
actividades que estimulan la memoria, los
aspectos cognitivos (percepcin,
generalizacin y abstraccin, deduccin e
inferencia, raciocinio y solucin de
problemas hipotticos con el uso de la
imaginacin), aparte de los niveles lxicos
y sintcticos del lenguaje. (Luria, 1990;
chemark & musiek, 1992). L a exposicin
de nios a historias en que ocurre la
oclusin monoaural con momentos en que
la historia contada en silencio, con sonidos
o con ruidos competitivos es una de las
mejores estimulaciones que pueden ser
solicitadas a los padres. No es el objetivo
de este captulo, pero, profundizarse en
este tipo de trabajo, el cual puede ser
encontrado ms detallado en otras
publicaciones (Katz, 1992)
La auto-anlisis y la conciencia
permiten al nio, con ayuda del terapeuta,
identificar las dificultades, elaborar
alternativas y lidiar con sus frustraciones.
Es importante que el terapeuta, la familia e
la escuela refuercen los aspectos positivos
del nio, ayudando a aumentar su auto-
estima y la motivacin en el proceso
teraputico.
Los textos considerados clsicos en
la rehabilitacin de nios sugieren el
tratamiento auditivo. Wilson (1993)
relaciona una serie de procedimientos para
que sean alcanzados los objetivos de una
terapia de voz en la infancia.
A) La conciencia de las diferencias en
las voces de otros.
B) La discriminacin grosera de las
diferencia en voces de otros.
C) La discriminacin fina de las
diferencias en las voces de otros.
D) Escuchar la propia voz.
Transformando al nio en un oyente
activo, podemos invertir en un programa de
reduccin de abusos vocales, teniendo en
vista que as ella puede identificar y
monitorear sus producciones vocales.
Todos los aspectos que son trabajados en
el entrenamiento auditivo tendrn
repercusin en el desarrollo de una
comunicacin efectiva, desde la
percepcin de diferentes frecuencias,
intensidades y duraciones, hasta la mejor
comprensin y coherencia del discurso. El
procesamiento auditivo ntegro es
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desarrollado, al fin, es una de las
condiciones que viabiliza la percepcin de
todas las requintadas emociones que la
voz nos puede transmitir. De esta forma, la
rehabilitacin fonoaudiolgica de un nio bsicas para el desarrollo y manutencin
disfnico es, en algunos casos, un
verdadero trabajo de competencia
comunicativa en que el binomio voz-
audicin debe ser valorizado (cavadas,
Pereira)
Vale recordar que un adulto
disfnico puede haber sido un nio con
comportamiento o historia sugestiva de un
trastorno de procesamiento auditivo y que
puede no darse cuenta, por ejemplo, que
habla en una fuerte intensidad, o que es
desafinado, ente otras tantas
caractersticas que merecen atencin
especial.
CONSIDERACION SOBRE EL TRABAJO
FONOAUDIOLOGICO EN LAS
DISFONIAS EN PACIENTES DE
TERCERA EDAD.
Existen algunas evidencias indicando que
el nmero de pacientes de la tercera edad
sometidos a la fonoterapia vienen en
aumento en los ltimos aos. En 1970,
cooper observo que raramente pacientes
de la tercera edad eran encaminados para
rehabilitacin, excepto aquellos que
presentaban disfunciones neurolgicas o
lesin de pliegue vocal. Aquella poca, los
individuos que presentaban queja de fatiga
vocal eran tratados con gargajeos y/o
SPRAYS. Actualmente, se estima que ms
del 12% de la poblacin de la tercera edad
est en tratamiento fonoaudiolgico
(Morrison)
Para el desarrollo de un programa de
rehabilitacin de la comunicacin para el
paciente de tercera edad es necesario que
se comprenda la naturaleza del
envejecimiento vocal, la estructuracin de
los procesos envueltos, las nociones
de un buen uso de voz en el habla y canto
y, finalmente, fundamentos para un
entrenamiento efectivo o una rehabilitacin
vocal. A parte de eso, la comprensin de
las implicaciones y penalidades sociales
que sufre un individuo cuya deterioracin
vocal refuerza el estereotipo de los
pacientes de tercera edad, tambin auxilia
en la elaboracin de un programa de
rehabilitacin (Kahane ). De acuerdo con
Shindo & Hanseon (1990), el hecho del
individuo convertirse ms dependiente y
presentar prdida auditiva exacerban el
impacto de la disfona.
En la presbifonia, podemos identificar una
serie de alteraciones estructurales de la
laringe, con mayor o menos impacto vocal
y, ya sean algunas modificaciones
inevitables, otras pueden ser prevenidas o
tratadas (Sataloff). El inicio y el
desarrollo de la presbifonia, as como el
grado de deterioracin vocal son
individuales, dependen del hablante y de
las compensaciones que desenvuelve
inconscientemente en una funcin de
perdida de la eficiencia vocal. Se debe
comprender la presbifonia como un
proceso de envejecimiento normal del
individuo y no un trastorno vocal, ya sea en
algunas ocasiones difcil establecer un
lmite sobre lo que es el proceso vocal
fisiolgico de la edad y que es un trastorno
vocal establecido.
Algunas pacientes de la tercera edad se
sienten ms calmados al escuchar que la
perdida de la potencia vocal hace parte de
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un proceso natural del envejecimiento,
habiendo sido apartado el fantasma de la
enfermedad neurolgica o del cncer;
otros, aun, prefieren recursos ms
inmediatos, como las fonocirugas. La
visin personal del fonoaudilogo o del
mdico no deben ser impuesta antes de or
el anso del paciente que viene a la
evaluacin. Las principales caractersticas
indicativas de presbilaringe, en individuos
con edades superior a 60 aos son el
arqueamiento de pliegues vocales y grieta
fusiforme en el epitelio; cuando hay quejas
laringofaringea, ejecutndose los casos de
cncer y parlisis de pliegue vocal, son
encontrados aumento de masa (fig 13-51 A
a D), leucoplasia y otras alteraciones en
menor ocurrencia (Barasolotto, 2000)
Un viejo (tercera edad) con
problemas de voz no necesariamente
presenta presbifonia - ese es el punto
bsico en la evaluacin del paciente. Por lo
tanto, en la evaluacin de una alteracin
vocal de un paciente de tercera edad,
como de cualquier paciente, el primer paso
es establecer un diagnstico diferencial
que puede abarcar las siguientes etiologas
( Morrison & rammage, 1994): alteraciones
vocales en trminos de edad, uso
compensatorio e inadecuado de voz;
alteraciones de naturaleza
psicopatolgicas; enfermedades
neurolgicas perifricas o centrales; y otras
enfermedades orgnicas, tales como
cncer de laringe, reflujo gastresofagico y
alteraciones iatrognicas. Es comn que la
alteracin vocal este asociada o sea
sntoma de otras enfermedades, de esa
forma, se refuerza la necesidad de
realizacin de una anamnesis completa,
investigando inclusive la historia mdica
del individuo ( Morrison). A parte de eso,
es recomendada una evaluacin
estroboscpica para la verificacin de las
condiciones de mucosa de la PREGA
vocal, principalmente en lo que se dice al
respecto a la presencia de atrofia y
reduccin de la amplitud de la vibracin de
la PREGA , lo que, por si, ya es capaz de
generar alteraciones de cualidad vocal.
Cuando las alteraciones vocales del
viejo son de naturaleza fisiolgicas, la
propuesta de rehabilitaciones parecer se
ms compleja, pues los lmites de la
reversin de las alteraciones relacionadas
al proceso de envejecimiento aun no son
totalmente conocidos. Alteraciones como
arqueamiento de las pliegues vocales son
algunas veces observadas despus de los
65 aos de edad y pueden comprometer la
cualidad vocal resultante (fig. 13-51),
siendo de difcil manejo por fonoterapia o
fonocirugia. Aunque puede aparecer que
el viejo no tenga tantas demandas vocales,
muchas de las limitaciones presentadas se
pueden constituir en un verdadero
problema para el individuo
profesionalmente activo, con desempeo
social constante o con familia que valoriza
su participacin a travs de la
comunicacin. La definicin de la conducta
se basa en el buen censo y en una
decisin que envuelve, principalmente la
queja y el deseo del individuo.
La conducta de un caso de
presbifonia puede dar mano de uno o
varios recursos de tratamiento: consejos,
rehabilitaciones vocales, terapia mdica o
fonocirugia.
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Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 aos de edad:
observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotacin de los cartlagos aritenoides en direccin a
lnea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 aos. Presentando un aumento de la masa de los
pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 aos de edad, presentando atrofia de los
pliegues vocales. D. Paciente de sexo masculino de 67 aos de edad, presentando un hiato fusiforme en
la fonacin ( archivo Paulo Pontes).

Fig. 13-52. Anlisis espectrogrfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 aos de
edad, empresario con queja de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonacin. A. Pre fonatoria ; observar
el reducido nmero de armnicos y el componente de ruido aumentado, tambin el TMF acortado. B.
Post fonoterapia; observar el aumento del nmero de armnicos y la mayor estabilidad del registro,
adems de la reduccin del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental tambin
bajo de 197 a 162 Hz, con el tratamiento.
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El consejo auxilia al individuo a
comprender los cambios que el mismo
observa, explorando las diferencias entre
la voz joven y la del viejo, as como a
infantil y adulta, y la voz del hombre y de la
mujer (Kahane), ayudndolo a entender
la naturaleza de aquello que le incomoda y
cuales recursos le son disponibles. La
rehabilitaciones ofrece la posibilidad de
minimizar la evidencia de la edad en la
voz, por medio de una serie de recursos
del tratamiento vocal, capaces de ofrecer
mejoras en la comunicacin global
(Behlau). La terapia medicamentosa
puede incluir desde una serie de
complexos vitamnicos hasta medicaciones
ms especficas para controlar trastornos
asociados, como el reflujo gastresofagico,
entre otras (Weatherlay.). La fonocirugia,
cuando indicada, generalmente representa
la remocin del edema de Reinke en la
mujer, o procedimientos para reducir las
grietas glticas o la frecuencia fundamental
en los hombres (Hagen). Los pocos
estudios realizados en esa rea no
permiten aun que se tenga una evaluacin
amplia sobre la efectividad de los
procedimientos quirrgicos en el tercera
edad, ya que las respuestas a los
procedimientos ejecutados con tejidos no
jvenes son ms individuales y menso
efectivas.
El principal tratamiento de la presbilaringe
y de las presbifonia es la rehabilitacin
vocal (Hagen) con nfasis en la
reduccin de la compensacin
hiperfuncinal supragltica, con
estimulacin simultanea del ataque vocal,
aparte del desarrollo de un mejor soporte
respiratorio para el habla.
El objetivo de la rehabilitacin vocal es
reducir el proceso de envejecimiento
biolgico en el momento en que el
envejecimiento cronolgico avanza de
modo irreversible. La edad biolgica
depende de la condicin y del
funcionamiento del rgano en cuestin es,
cuanto a voz, nada mejor que la necesidad
de comunicarse en un entrenamiento
direccionado a la efectividad de
comunicacin ( Behlau..). Se puede
conseguir un mejor resultado vocal, que
satisfaga al paciente, aunque no
necesariamente la voz resultante ser
normal( fig. 13.-52 e b).
Las principales quejas presentadas por los
pacientes viejos se refieren a las
alteraciones en la frecuencia fundamental
vocal voz ms aguda para los hombres y
ms grave para las mujeres, disminucin
de la inteligibilidad del habla. Del punto de
vista funcional, la disfona por tensin
muscular puede ser observada en
pacientes viejos, generalmente como una
tentativa de compensar posibles grietas
anteriores, cambios e frecuencia vocal o
una limitacin en la capacidad vital. El
individuo presbifnico tpico no presenta
compensaciones de vestbulo larngeo,
pero el individuo viejo activo, vocalmente
participativo, puede desenvolver ese tipo
de comportamiento muscular. Estrategias
teraputicas en el sentido de promover un
ajuste muscular ms relajado son
indicadas, de la misma manera como es
utilizada en la poblacin adulta. A veces,
algunas modificaciones pueden ser
necesarias en razn de prdida de la
sensibilidad, dficit de memoria o
limitaciones impuestas por alteraciones
fsicas. La alteracin de la frecuencia
fundamental debe ser cuidadosamente
evaluada , porque puede estar relacionada
tanto la fisiopatologa del envejecimiento
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cuando los ajustes funcionales
hipertensos, este ltimo es capaz de ser
minimizados con la fonoterapia.
El primer trabajo que presenta una
propuesta de terapia vocal para
alteraciones de envejecimiento es el
Behlau, Pontes, Ganana & Tosi (1988),
donde un tratamiento fonoaudiolgico
direccionado a las cuatros reas
principales y el propsito como esquema
de una terapia para diez sujetos sanos de
edad avanzada con queja vocal:
1. Calidad vocal: Puede proporcionar
la estabilizacin de la frecuencia
fundamental, con reducacin de
jitter y shimmer y control de
caractersticas temblor de emisin,
aumentando intensidad de
proyeccin vocal; los autores
acreditan que, a pesar de la
calcificacin de los cartlagos y la
atrofia de la musculatura intrnseca
de la laringe, existe una cierta
flexibilidad que puede ser
recuperada con el entrenamiento de
ejercicios.
2. Dinmica fonoarticulatoria:
Reducir pausas articulatorias y
dudas, mejorando inteligibilidad de
habla, por medio de ejercicios
musculares especficos y de
estrategias que propicien mayor
movilidad de rganos
fonoarticulatorios en funcin; la
reduccin en la duracin media de
las pausas articulatorias refleja una
mejor dinmica fono-articulatoria
que estn estrictamente
relacionadas con las condiciones de
sistema nervioso central (TOSI,
1974), ellas obviamente dependen
de la integridad de los rganos que
participan en la fonacin.
3. Factores relacionados: controla
presbiacusia, como prdidas
discretas y moderadas que pueden
afectar a la intensidad vocal
(Weatherley, Worral & Hickson,
1997); verificar adaptacin de
prtesis dentarias, transmisin de
las personas de edad, cuando sea
necesario, para tratamiento
especializado.
4. Factores ambientales:
orientaciones en cuanto a la
iluminacin del ambiente,
competicin sonora, distancia entre
los interlocutores, postura corporal y
tcnicas aprovechamiento
lingstico en situaciones de
contenido-contexto. Los autores
sugieren un aumento de factores
externos que pueden influir
negativamente en la efectividad de
comunicacin.
Los autores que aplican programas
anteriormente propuestos (Behlau, Pontes,
Ganana & Tosi, 1988) verifican cambios
vocales que participan no slo de voz
estndar, sino tambin en una
comunicacin propicia para la calidad de
vida, en un grupo de diez ancianos,
saludables y activos, sin disturbios
larngeos o neurolgicos asociados.
Recientemente, el mtodo LSVT- Lee
Silverman Voice Tratment, propuesto para
el tratamiento de individuos con de
Parkinson, ha sido sugerido como un
programa de entrenamiento vocal intensivo
para los ancianos, en el momento en que
favorece el cierre gltico, aumenta la
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presin subgltica y la intensidad de la voz,
estabiliza las calidad vocal y la frecuencia
fundamental, y mejora globalmente el
sistema funcional del habla (Ramig,
Bonitati, Lemke & Horii, 1994, Smith,
Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995;
Dromey, Ramig, Johnson, 1995; Johnson
& Pring, 1995; Ramig & Dromey, 1996).
Estos datos asociados de la extensa
literatura , que describe mejorar el
potencial muscular a travs de ejercicios
fsicos asociados a condiciones fsicas de
la voz, garantizan una aplicacin para un
programa teraputico para ancianos
(Ramig, Gray, Backer, Corbin-Lewis,
Buder, Luschei, Coon & Smith, 2001).
Un tratamiento fonoaudiolgico especifico
puede minimizar los efectos de la
presbifonia contrariamente a lo que se
podra suponer, las personas de la tercera
edad que se traten con sntomas vocales y
se dedican duramente a la rehabilitacin.
Ms all de las cuestiones inherentes del
envejecimiento vocal, la prevalencia de
ciertas dolencias de la tercera edad. As
mismo como la poblacin joven como la
poblacin anciana presentan factores
etiolgicos secundarios que contribuyen
para una disfona (Linville, 2001). Algunos
ejemplos son el cncer de cabeza y cuello,
que tiene mayor incidencia en la tercera
edad, as mismo como la enfermedad de
Parkinson. Tambin las parlisis perifricas
neoplsicas, siendo de naturaleza
idioptica menos comn que este rango
etario. Es interesante comentar que las
parlisis en ancianos tienden a presentar
manifestaciones vocales, con mayor
desequilibrio pneumofnico y menor
capacidad de compensacin del cierre
gltico debido a la debilidad muscular
generalizada (Murry & Woodson, 1996). En
este caso la parlisis perifrica con
disfunciones neurolgicas centrales, la
terapia vocal engloba dficits especficos
de la fisiopatologa larngea y de otros
componentes de los mecanismos del
habla.
No slo las lesiones neurolgicas o
carcinoma son los ms frecuentes en la
tercera edad. Ciertas lesiones benignas,
como edema de Reinke o Plipos ssiles,
son comn mente diagnosticada. La
posibilidad que un patrn de fonacin
compensatorio contribuya para el
desenvolvimiento de alteraciones
epiteliales en la mucosa de la cuerda
vocal, principalmente en mujeres. La
terapia vocal indicada para eliminar ajustes
compensatorios hper-funcionales
evidentes es para reducir las lesiones de
masa. Procesos inflamatorios, como la
laringitis, tambin son comunes, en
resultado a una laringitis crnica son
tratadas como una alteracin glandular.
Por otra parte, el reflujo gastroesofgico
tiene importancia en este grupo de edad,
siendo que el tratamiento puede involucrar
diferentes orientaciones de terapias
medicinales, una terapia fonoaudiolgica
para eliminar desvos comportamentales,
compensatorios o secundarios a
alteraciones histolgicas, como
leucoplasias, granulomas o cicatrices de
mucosa. De esta forma, el tratamiento
debe ser dirigido especficamente a la
evaluacin de la edad del paciente, aunque
la edad del paciente sea considerada
desarrollada en el programa de terapia.
El suceso teraputico puede estar
relacionado con la participacin del
paciente en actividades sociales (Linville,
2001) o tambin est asociado a riesgo de
mortalidad. El paciente que vive solo y que
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posee un crculo pequeo de amistades,
tiende a presentar un pronstico restringido
debido a la baja demanda de
comunicacin. En contraparte, a aquel
individuo que posee un enorme cirulo de
amistades, envuelto en diversas
actividades sociales, tiene a presentar una
gran oportunidad de suceso teraputico
por la necesidad de comunicarse.
Se debe considerar que individuos viejos
tienden a presentar mayor incidencia de
enfermedades sistemticas. Sin embargo,
problemas de salud general tambin
pueden comprometer el suceso de la
fonoterapia, una vez que pueden
desmotivar al paciente y tambin favorecer
un atraso en el proceso de rehabilitacin
(Li)
CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION
DOMICILIAR AL INDIVIDUO DE
TERCERA EDAD
Diversas situaciones pueden requerir de
atencin domiciliar al individuo viejo,
especialmente considerando dificultades
de locomocin inherentes a la edad y los
diversos disturbios asociados ya
nombrados. En estas situaciones la
atencin en sistema HOME CARE puede
significar la viabilidad del tratamiento. Al
decidir hacer el tratamiento domiciliar, el
fonoaudilogo debe estar consciente de
algunos procedimientos fundamentales
para el suceso del tratamiento:
HIGIENE: medidas bsicas de higiene
en la atencin fonoaudiolgico son
fundamentales, especialmente, a lo que
se refiere a la transmisin de
enfermedades y contaminaciones
diversas. La cuestin de la
bioseguridad debe ser tambin una
preocupacin del fonoaudilogo. En el
domicilio del paciente estos
procedimientos pueden tornarse ms
difciles y muchas veces vergonzoso.
Cabe al fonoaudilogo explicar al
paciente y a la familia las necesidades
de medidas bsicas como la de
desinfectar las superficies con
productos propios, uso de guantes de
procedimientos y uso de material
desechable durante la ejecucin de
algunos ejercicios. Caso haya
necesidad de utilizacin de materiales
no desechables, el paciente o la familia
deben ser orientados en cuanto a la
limpieza y acondicionamiento de los
mismos.
AMBIENTE ADECUADO: El ambiente
para la atencin domiciliar debe ser lo
ms silenciosos posible, es
fundamental que no haya
interrupciones durante la atencin,
especialmente visitas y llamadas
telefnicas. Se sugiere que la atencin
sea realizado siempre en el mismo
local, que se debe ofrecer luminosidad,
ventilacin y suficiente espacio.
PRESENCIA DE FAMILIARES: La
presencia de familiares es negociable y
depende en primera instancia de la
naturaleza del disturbio que ha de ser
tratado y del comportamiento del
paciente. En algunos casos, est la
necesidad de la presencia de un
familiar o cuidador que nos irn auxiliar
en la comprensin y posterior ejecucin
de los ejercicios y orientaciones. El
comportamiento del paciente debe ser
considerado pues muchas veces la
presencia de familiares y o cuidadores
puede causar inhibicin y ansiedad. Se
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debe evitar la presencia de ms de una incluir tambin al neurlogo, o

persona durante la sesin de atencin.
HABITOS DE DOMICILIO: En la
atencin domiciliar el fonoaudilogo
debe llevar en cuenta la rutina y los
horarios de familia. La mejor opcin es
establecer un horario fijo y
predeterminado, de preferencia distante
de las actividades diarias de ducha y
alimentacin, as como de otras
atenciones clnicas, como la
fisioterapia, para que el paciente y la
familia puedan organizarse y aguardar
la atencin, evitando atrasos y estrs
desnecesario.
Aunque el ambiente clnico sea,
seguramente el ambiente ms adecuado
para la atencin del paciente, el desarrollo
de terapia fonoaudiolgica con el paciente
mayor en su casa puede, muchas veces,
significar la diferencia entre
comunicacin y el asolamiento; Sin
embargo, las caractersticas
relacionamiento profesional deben
continuar siendo una tnica dominan.
SINTESIS
1. El objetivos fonoaudiolgico de las
disfonas es proporcionar la mejor vos
posible para el paciente, buscando
adecuarlas a las demandas sociales y
profesionales.
2. El tratamiento de problemas de vos
debe ser realizado por un equipo
multiprofesional, compuesta
bsicamente por el fonoaudilogo y por
el medico otorrinolaringlogo, o el
cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo
psiclogo, o profesor de tcnica vocal y
o neumlogo, entre ostros
profesionales.
3. Cuanto ms precisa se ala evaluacin,
ms direccionada ser la terapia; en los
casos de diagnstico incompleto y/o
impreciso, una terapia diagnostica de
corta duracin puede ser ministrada; ya
en las situaciones de ausencia de
diagnstico, se puede realizar un
abordaje exploratoria.
4. Existen diversas lneas filosficas para
el tratamiento de disfonas, ms la
atencin de una lnea ecltica, de
naturaleza holstica, parece ofrecer una
rehabilitacin ms completa al paciente,
exigiendo, por lo tanto, formacin ms
amplia del clnico.
5. El abordaje global del diagnstico y
tratamiento de los disturbios de la voz,
de naturaleza ecltica, consta de tres
trabajos interlineados: orientacin
la vocal, psicodinmica vocal y
tratamiento vocal, cuya administracin
de depende del cuadro del paciente, con
ciertas disfonas requiriendo ms
orientacin vocal, como las de
naturaleza orgnica.
6. El trabajo de orientacin vocal incluye
esclarecimientos sobre la produccin
de voz sobre la salud vocal, siendo
esencial principalmente a los individuos
que usan sus voces ocupacionalmente
o profesionalmente; situaciones
particulares, como el pre y los post-
operatorio de cirugas larngeas,
merecen una orientaciones
fonoaudiolgica especfica, lo que
favorece al buen resultado quirrgico y
auxilia evitar la recurrencia del cuadro.
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7. El trabajo de psicodinmica vocal trae
al consciente del individuo las
informaciones que su cualidad vocal
contiene y los efectos de su voz sobre
el oyente; es un trabajo til a todos los
pacientes disfnicos e a los individuos
que quieren explorar ms
profundamente sus voces, pues permite
analizar el impacto de la voz en el otro.
8. La prctica del entrenamiento vocal es
de naturaleza individual, abarcando
desde las particularidades del individuo
disfnico y de su cuadro, hasta las
mismas preferencias del terapeuta y la
familiaridad de este con las diferentes
tcnicas, a pesar d esa especificacin,
hay tendencias y reglas bsicas cuanto
a la periocidad de las terapias, la
frecuencia y variacin de los ejercicios,
la duracin del tratamiento y las
condiciones de alta.
9. El entrenamiento vocal es compuesto
por diferentes mtodos, secuencias,
tcnicas y ejercicios seleccionados para
modificar y/o fijar los ajustes motores
necesarios a la reestructuracin del
padrn de produccin vocal alterado;
las principales abordajes pueden ser
agrupadas en las siguientes categoras:
mtodo corporal, mtodo de rganos
fonoarticulatorios, mtodos auditivo,
mtodo de habla, mtodo de sonidos
facilitadores, mtodo de competencia
fonatoria y mtodo de activacin vocal.
10. La atencin fonoaudiolgica en el pre-
operatorio de lesiones larngeas, aparte
de facilitar la adhesin del paciente a la
terapia despus de la ciruga, favorece
la obtencin de mejores y ms rpidos
resultados vocales; complicaciones de
post-operatorio pueden abarcar desde
la presencia de escaras o cicatrices,
que representan un desafo
fonoaudiolgico, hasta manifestaciones
de naturaleza psicognica.
11. El paciente que paso por trauma vocal
agudo puede beneficiarse de la
atencin fonoaudiolgico, incluso
durante la vigencia del proceso, lo que
evita recurrencias y favorece la
recuperacin del paciente; es esencial
el trabajo en conjunto con el mdico y
la liberacin del paciente para
manipulacin vocal
12. La disfona infantil presenta
particularidades especificas en su
tratamiento, que se inician en la
evaluacin del caso, cuando podemos
encontrar asociacin de otros
disturbios, como alteraciones en la
musculatura perioral, desvos en el
procesamiento auditivo, inmaduridad
psicolgica y problemas cognitivos,
aparte de los conocidos desvo de
comportamiento vocal; de esta forma, la
terapia debe ser especficamente
desarrollada y direccionada,
observando los lmites de evolucin del
caso, derivados inclusive de la propia
edad de del nio.
13. En la atencin a los mayores, es
importante diferencias los aspectos
inherentes a la tercera edad de
alteraciones relacionadas con
trastornos o enfermedades de otras
naturaleza, tales como parlisis
larngeas, enfermedades de Parkinson
y carcinoma de la laringes; el
tratamiento vocal del mayor tiende a
ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad
vocal.