MINISTERIO

DEL INTERIOR

SOLICITUD DE PRUEBAS DE APTITUD

DATOS DEL INTERESADO

DNI/NIE Fecha de Nac. Sexo H Lugar (pas) de nacimiento Nacionalidad
M
Nombre Primer apellido Segundo apellido

DOMICILIO DEL TITULAR A EFECTO DE NOTIFICACIONES

Tipo de va Nombre de va Nm. Bloque

Portal Escalera Planta Puerta Km. Hm. Provincia

Municipio Poblacin Cdigo Postal

DATOS A CONSIGNAR Correo electrnico: Telfono:

VOLUNTARIAMENTE:
TIPO DE TASA NMERO DE IDENTIFICACIN DE TASA

Centro de Reconocimiento
LENTES CONDICIONES RESTRICTIVAS VALIDEZ LIMITADA

PERMISO/LICENCIA DE CONDUCCIN CLASE

Transmisin manual AM tres ruedas o B 96 Centro de Examen:
Transmisin automtica cuadriciclo ligero C1 97/C1E 97
Nombre de la autoescuela: Nmero de autoescuela Seccin Dgito de Control

IDIOMA PRUEBA TERICA: (si no se hace constar se considerar el castellano como idioma elegido)

Castellano, lenguas cooficiales, ingls, francs y alemn: B y RPV.

Castellano y lenguas cooficiales: especficos de las clases LCM; LVA; AM, A1, A2, BE; BTP; C1; C197; C; D1; D; C1E; C1E97; CE; D1E; DE
CATALN: Catalua e Illes Balears. EUSKERA: Pas Vasco y Navarra. GALLEGO: Galicia . VALENCIANO: Comunidad Valenciana.

AUTORIZACIN MERCANCAS PELIGROSAS

Solicita: OBTENCIN BSICA AMPLIACIN  PRRROGA
DATOS DE LOS CURSOS
Inicial Fecha inicio curso Fecha fin/certificacin curso
Centro de Formacin
Bsica Comn Formacin
MP-
Reciclaje
Inicial Fecha inicio curso Fecha fin/certificacin curso
Centro de Formacin
Cisternas Formacin MP-
Reciclaje
Fecha inicio curso Fecha fin/certificacin curso
Clase 1B Inicial Centro de Formacin
Formacin
Explosivos Reciclaje MP-
Fecha inicio curso Fecha fin/certificacin curso
Clase 7 Inicial Centro de Formacin
Formacin
Radiactivos Reciclaje MP-

RECUPERACIN PERMISO por prdida de puntos (RPV)
Perfil Nmero de Centro de Formacin Fecha inicio curso Fecha fin/certificacin curso Cdigo curso

Verificados los datos
Firma del empleado pblico,
En cumplimiento de los dispuesto en el
art. 5 de la Ley Orgnica de Proteccin
de Datos (Ley 15/1999, de 13 de
diciembre BOE 14.12. 1999), se pone en
su conocimiento que los datos recogidos
sern tratados informticamente por la
Jefatura Central de Trfico (c/ Josefa
Valcrcel, 44 Madrid).
El solicitante declara no estar privado por resolucin judicial del derecho a conducir vehculos de motor y
ciclomotores; no hallarse sometido a suspensin o intervencin administrativa del permiso o licencia de
conduccin; no ser titular de un permiso de conduccin de igual clase expedido en otro Estado miembro de la Unin
Europea o en otro Estado parte del Acuerdo sobre el Espacio Econmico Europeo, ni haber sido restringido,
suspendido o anulado en otro Estado miembro el permiso de conduccin que poseyese.
Asimismo, manifiesta que el permiso a canjear, inscribir, sustituir o renovar (comunitario), es autntico y vlido.
Doy mi consentimiento para que la DGT consulte a otros organismos pblicos los siguientes datos relativos a:
Verificacin de residencia Verificacin de identidad
FIRMA DEL INTERESADO,