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Neuropsicometria: modelos nomottico e

idiogrfico

Chapter January 2010

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Vitor Geraldi Haase Gustavo Gauer

Federal University of Minas Gerais Universidade Federal do Rio Grande do Sul
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Cristiano Mauro Assis Gomes

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 2
NEUROPSICOMETRIA:
MODELOS NOMOTTICO
E IDIOGRFICO
A s questes psicomtricas em neuro-
psicologia so complexas e invaria-
velmente conectadas lgica inferencial
da disciplina. Uma tradio que remonta a
Windelband (1901) classifica as cincias
sociais e comportamentais em nomotti-
cas e idiogrficas. No enfoque nomottico
em neuropsicologia, o desempenho dos
pacientes individuais em diversos testes
neuropsicolgicos comparado a um refe-
rencial normativo populacional. Esta pers-
pectiva tambm chamada de nomotti-
co-nomolgica, uma vez que sua validade
depende de uma ampla rede de suposi-
es terico-metodolgicas que susten-
tam o processo inferencial do comporta-
mento observado aos construtos avaliados
(Cronbach e Meehl, 1955).
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Vitor Geraldi Haase
Gustavo Gauer
Cristiano Mauro Assis Gomes
Diversas escolas de avaliao neuropsico-
lgica se baseiam mais ou menos explicita-
mente no modelo nomottico-nomolgico
(Milberg, Hebben e Kaplan, 2009; Reitan e
Wolfson, 2009; Tranel, 2009). A escola no-
mottica mais radical, entretanto, aquela
derivada do trabalho de Halstead e Reitan
(Reitan e Wolfson, 2009). A partir dos anos
1930, Halstead, Reitan e seus colaborado-
res iniciaram um trabalho minucioso de
desenvolver testes psicolgicos que dis-
tinguissem amostras de indivduos com
leso cerebral de grupos de controles. O
trabalho se iniciou atravs da observao
informal do comportamento de pacientes
com leses cerebrais nos mais diversos ti-
pos de situaes da vida cotidiana. A partir
destas observaes qualitativas foram en-
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 32 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu & cols.
to desenvolvidas tarefas, as quais foram
analisadas com as melhores tcnicas es-
tatsticas e psicomtricas sucessivamente
disponveis. Deste trabalho originaram-se
diversas baterias de testes neuropsicolgi-
cos para as mais diversas situaes clnicas
(vide reviso em Reitan e Wolfson, 2009).
A nfase do trabalho de Halstead-Reitan
recaiu sobre uma forma de validade de
critrio, a acurcia, sendo a validade de
construto relativamente negligenciada.
A acurcia diz respeito habilidade que
o teste apresenta para discriminar entre
amostras de indivduos que apresentam
ou no apresentam uma dada condio
(tomada como critrio ou padro-ouro).
Enquanto grande nmero de testes neu-
ropsicolgicos apresenta taxas de classi-
ficao correta da ordem de 70% (Ferrei-
ra, Lima, Lana-Peixoto e Haase, 2008), os
indicadores de acurcia para a Bateria de
Halstead-Reitan so maiores do que 90%,
aproximando-se do nvel de desempenho
dos testes laboratoriais biomdicos. As evi-
dncias disponveis indicam que os testes
de Halstead-Reitan conseguem discriminar
confiavelmente no apenas a presena ou
ausncia de comprometimento, mas a sua
localizao hemisfrica direita/esquerda,
anterior/posterior, cortical/subcortical,
bem como distinguir o curso progressi-
vo/no-progressivo da doena, podendo,
eventualmente, identificar a etiologia ou
a entidade nosolgica subjacente (Reitan
e Wolfson, 2009).
Alguns problemas so, entretanto, ineren-
tes a uma abordagem puramente nomot-
tica (McKenna e Warrington, 2009), mere-
cendo destaque: 1) A negligncia relativa
da validade de construto evidencia-se na
natureza extremamente complexa de mui-
tas tarefas, fazendo com que sua interpre-
tao terica, em termos de processamen-
to de informao, seja obscura e indireta,
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dificultando tambm a realizao de infe-
rncias teoricamente fundamentadas que
orientem o processo de reabilitao; 2) As
peculiaridades do processo diagnstico
neuropsicolgico, discutidas mais adian-
te neste captulo, inviabilizam a adoo
de uma abordagem puramente psicom-
trica; 3) De uma perspectiva puramente
quantitativista deriva o risco de transfor-
mar a avaliao neuropsicolgica em um
processo estril e mecnico, tipo receita
de bolo, principalmente quando os testes
so aplicados por psicometristas como
ainda ocorre em muitas clnicas nos EUA
, quando adotada uma bateria fixa de
testes e quando so negligenciados os as-
pectos qualitativos do desempenho do pa-
ciente, no sendo usada uma abordagem
de teste de hipteses ao diagnstico.
Segundo Crawford (2004) alguns dos prin-
cipais fatores que limitam a aplicao da
abordagem nomottica em neuropsicolo-
gia so: 1) o nmero considervel de fun-
es a serem avaliadas, que da ordem de
uma dzia, podendo haver interferncias
entre as diversas tarefas; 2) o risco de co-
meter erros inferenciais de tipo falso po-
sitivo na realizao de comparaes entre
os resultados de mltiplos testes; 3) a in-
disponibilidade de normas confiveis ou
a inexistncia de um tamanho amostral
mnimo de indivduos no grupo normati-
vo cujas caractersticas sociodemogrficas
sejam comparveis s do paciente inves-
tigado; 4) o simples desconhecimento de
muitas correlaes antomo-clnicas no
crebro, sendo a descoberta destas no-
vas correlaes estrutura-funo uma das
questes mais importantes na pesquisa
neuropsicolgica.
As limitaes eventualmente associadas
ao modelo nomottico-nomolgico no
diminuem sua importncia. Ao contrrio,
ningum discute a importncia de funda-
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mentar, sempre que possvel, a avaliao
neuropsicolgica em instrumentos vli-
dos, confiveis, padronizados e normatiza-
dos. O referencial nomottico-nomolgico
foi, inclusive, adotado pelo Conselho Fe-
deral de Psicologia, atravs da Resoluo
02/2003, que inaugurou a regulamentao
do uso, elaborao e comercializao de
testes psicolgicos (Conselho Federal de
Psicologia, 2003).
Mas importante no ignorar a perspec-
tiva idiogrfica avaliao neuropsicol-
gica, a qual pode e precisa ser utilizada de
forma complementar ao enfoque nomot-
tico-nomolgico. A perspectiva idiogrfica
avaliao psicolgica foi desenvolvida
inicialmente na terapia comportamental,
a partir de uma perspectiva experimental
(Kazdin, 1996). O comportamento de um
cliente observado, sendo registrada a
frequncia de um comportamento proble-
mtico. A seguir so levantadas hipteses
quanto s funes do comportamento
problemtico no contexto individual, a
partir de modelos de reforamento cls-
sico e operante. Posteriormente, so en-
to realizadas diferentes intervenes, as
quais variam sistematicamente de forma
quase-experimental, sendo os resultados
analisados comparativamente ao com-
portamento do indivduo nas diversas si-
tuaes criadas. Os terapeutas comporta-
mentais privilegiam a inspeo visual de
grficos de frequncia nas suas anlises
(Kazdin, 1996).
A perspectiva idiogrfica foi tambm ado-
tada a partir da dcada de 1960 na neuro-
psicologia cognitiva (Shallice, 1988). O
diagnstico cognitivo-neuropsicolgico
serve-se dos dados de histria clnica, ob-
servaes do comportamento e resultados
de testes neuropsicolgicos para definir o
perfil de funes comprometidas e preser-
vadas. A seguir, o padro de dissociao
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Avaliao Neuropsicolgica 33
funcional interpretado em termos de um
modelo de processamento de informao.
O modelo cognitivo serve para gerar hip-
teses, as quais so subsequentemente tes-
tadas por novas tarefas. Muitas das tarefas
empregadas precisam ser construdas ad
hoc, uma vez que nem todas as correla-
es estrutura-funo so conhecidas e
apenas para uma minoria delas esto dis-
ponveis testes normatizados. Finalmente,
os resultados do modelo cognitivo vali-
dado so correlacionados com os dados
anatmicos de exames de neuroimagem
ou descritos previamente na literatura. A
validade do processo garantida atravs
do planejamento quase-experimental da
investigao, da comparao do desempe-
nho do paciente com o de controles pare-
ados sociodemograficamente, bem como
pela comparao dos perfis de desempe-
nho entre diversos pacientes.
Os modelos de processamento de infor-
mao constituem o elo intermedirio que
permite fazer a conexo entre a perturba-
o funcional, caracterizada no nvel do
comportamento do paciente, e a estrutura
do crebro-mente (Haase et al., 2008). Ao
refinarem o nvel psicolgico de descrio
funcional, possibilitando caracterizaes
formais e quantitativas dos sintomas,
os modelos cognitivos permitem que as
correlaes estrutura-funo sejam esta-
belecidas de forma mais precisa e vlida
(Shallice, 1988). A utilizao de modelos
de processamento de informao imprime
tambm um carter de teste de hipteses
ao processo diagnstico em neuropsicolo-
gia.
Os objetivos da neuropsicologia cognitiva
so duplos (Shallice, 1988). Por um lado h
o interesse terico em utilizar evidncias
de pacientes no processo de modelizao
das funes mentais em termos de proces-
samento de informao. Em segundo lu-
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 34 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu & cols.
gar, o objetivo prtico derivar um perfil
das funes comprometidas e intactas, o
qual oriente o processo reabilitador em
termos de estratgias de restituio fun-
cional ou compensao.
Um exemplo da relevncia terica da
neuropsicologia cognitiva representado
pela sndrome da memria verbal de curto
prazo descrita por Warrington e Shallice
(1969). J era conhecido que pacientes com
leses bilaterais do lobo temporal medial
apresentam dficits na memria episdi-
ca (amnsia) com preservao relativa da
memria de curto prazo. No caso descrito
por Warrington e Shallice a paciente apre-
sentava comprometimento da memria de
curto prazo verbal e preservao da apren-
dizagem relacionada memria episdica
de longo prazo.
O perfil complementar de funes defi-
citrias e preservadas apresentado pela
paciente de Warrington e Shallice e pe-
los casos de amnsia aps leso bilateral
do lobo temporal medial constitui um
exemplo de dupla-dissociao, ou seja, do
padro-ouro de evidncias em neuropsi-
cologia cognitiva. dito que ocorre uma
dupla-dissociao sempre que: 1) um indi-
vduo com a leso A apresenta a funo
A comprometida e a funo B preservada,
enquanto 2) um indivduo com a leso B
apresenta a funo B comprometida e a
funo A preservada. As duplas-dissocia-
es so interpretadas em neuropsicolo-
gia cognitiva como evidncias para uma
organizao modular do crebro. Ou seja,
se diferentes aspectos do processamen-
to de informao podem ser clinicamen-
te segregveis em pacientes com perfis
neuropatolgicos distintos, isto pode ser
interpretado como evidncia para o en-
volvimento de diferentes redes neurais na
implementao de processos psicolgicos
distintos.
_Book_Malloy.indb 34
Ao serem comparadas medidas de ten-
dncia central em estudos de grupos de
pacientes, a variabilidade interindividual
obscurecida e dissociaes teoricamen-
te relevantes podem ser ignoradas (Cara-
mazza, 1984). Em funo da capacidade
de evidenciar duplas dissociaes, os es-
tudos quase-experimentais de caso so
ento considerados de especial relevncia
em neuropsicologia cognitiva. Apesar da
sua flexibilidade e do potencial terico na
gerao de hipteses, a abordagem idio-
grfica avaliao neuropsicolgica se
caracteriza tambm por limitaes. Uma
primeira limitao prtica. Os estudos
cognitivo-neuropsicolgicos de caso im-
pem demandas em termos de percia,
planejamento e recursos que podem invia-
biliz-los fora do contexto acadmico.
Outras dificuldades so de natureza te-
rica. A anlise de casos cada vez mais pu-
ros, ou seja, com dficits extremamente
especficos, pode resultar numa infinidade
de duplas-dissociaes, potencialmente
associadas com mltiplos aspectos do pro-
cessamento cujo significado neurofuncio-
nal pode no ser claro. O risco incorrido
o da multiplicao de mdulos, por falta
de um critrio de parada. Os mtodos da
neurocincia cognitiva podem ajudar a
resolver o problema da multiplicao dos
mdulos. O critrio de validao para os
diferentes componentes do processamen-
to de informao e de suas correlaes
funcionais passa ser a convergncia mul-
timetodolgica entre neuropsicologia, re-
des neurais, psicofarmacologia, neuroima-
gem funcional e estimulao magntica
transcraniana (Humphreys e Price, 2001).
A principal dificuldade, entretanto, de
natureza psicomtrica e se refere aos cri-
trios estatsticos de validao das du-
plas dissociaes. Como estabelecer que
uma dupla dissociao no fortuita e
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se reveste de significado terico? Shallice
(1988) props que as duplas dissociaes
fossem categorizadas em clssicas, fortes
e fracas. Uma dupla-dissociao clssica
quando, por exemplo, o paciente A apre-
senta um desempenho abaixo do ponto
de corte para normalidade no teste A,
sendo seu desempenho normal no teste
B; ao mesmo tempo em que o paciente B
tem desempenho normal em A e abaixo
do ponto de corte em B. A dupla disso-
ciao forte caracteriza a situao na qual
o desempenho em um ou dois testes de
melhor rendimento no chega a ser nor-
mal, mas as diferenas entre os melhores
e os piores desempenhos so de magnitu-
de estatisticamente elevada. Nas duplas
dissociaes fracas o desempenho em um
ou dois testes de melhor rendimento no
normal e as diferenas entre os melhores
e os piores desempenho no so estatisti-
camente significativas.
Os critrios de Shallice para a validade
estatstica das duplas dissociaes coloca-
ram na ordem do dia o desenvolvimento
de procedimentos estatsticos para a an-
lise de estudos de caso. Willmes (1998)
props que as respostas dos pacientes aos
itens individuais poderiam ser considera-
das como observaes independentes em
uma amostra, sendo as diferenas analisa-
das por meio de testes no-paramtricos
para respostas dicotmicas. O teste exa-
to de Fisher usado para a comparao
entre dois pacientes em um mesmo teste
e o teste de McNemmar usado para a
comparao dos escores do mesmo pa-
ciente em dois testes diferentes. O mto-
do funciona, originando resultados teori-
camente significativos, mas trabalhoso,
exigindo a construo de duas tarefas es-
pecficas, com o mesmo nmero de itens
e um nmero suficiente de itens para ga-
rantir o poder estatstico (Deloche e Will-
mes, 2000).
_Book_Malloy.indb 35
Avaliao Neuropsicolgica 35
Uma soluo igualmente eficiente, porm
mais verstil, foi proposta por Crawford e
Howell (1998), a partir de uma frmula que
permite calcular um teste t para amostras
independentes, na qual o escore individual
tratado como se fosse uma amostra de
tamanho n1, a qual no contribui para a
estimativa da varincia intragrupo. O m-
todo foi generalizado para comparaes
intraindividuais dos escores em dois testes
distintos (Crawford, Howell e Garthwaite,
1998). Estudos com simulaes de Monte
Carlo mostram que o mtodo confivel
para comparaes entre o desempenho de
um paciente e uma pequena amostra de
controle a partir de 5-10 indivduos (Cra-
wford, 2009). A abordagem foi posterior-
mente desenvolvida, incluindo procedi-
mentos para homogeneizar as escalas de
diferentes teses de modo a permitir com-
paraes, controlar estatisticamente a pro-
babilidade de erros de tipo falso positivo,
estabelecer intervalos de confiana para
as diferenas observadas entre os escores,
bem como estimativas da frequncia po-
pulacional (ou anormalidade) das mesmas
(Crawford, 2004).
Atravs de uma homepage de acesso li-
vre, Crawford (2009) disponibilizou supor-
te terico e programas de computador de
fcil execuo que permitem ao neuro-
psiclogo realizar comparaes entre os
resultados do seu cliente e uma pequena
amostra de comparao, bem como evi-
denciar estatisticamente dissociaes de
desempenho entre dois testes. O maior
esforo exigido a aplicao dos mesmos
testes a um grupo de 5-10 indivduos com-
parveis, cujo desempenho servir de re-
ferencial. A flexibilidade e exequibilidade
dos procedimentos de anlise propostos
por Crawford fazem com que o uso dos
mesmos esteja se generalizando (Temple
e Sanfilippo, 2003, Tressoldi, Rosati e Lu-
cangeli, 2007).
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 36 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu & cols.
A anlise dos benefcios e custos associa-
dos a cada abordagem psicomtrica em
neuropsicologia sugere que uma abor-
dagem integrativa tal como proposta por
Warrington seja a mais recomendvel
(McKenna e Warrington, 2009). Ao longo
de mais de 50 anos de carreira e 199 pu-
blicaes listadas na Pubmed (junho de
2009), Warrington vem se utilizando de
uma estratgia de trs passos para a in-
vestigao neuropsicolgica. A partir da
investigao de pacientes individuais so
formuladas hipteses sobre novas corre-
laes estrutura-funo ou modelos teri-
cos, as quais so testadas inicialmente em
estudos quase-experimentais de caso. A
seguir so realizados estudos com as mes-
mas tarefas em grupos de pacientes. Final-
mente, so desenvolvidos e normatizados
testes conforme o modelo nomottico-
nomolgico.
Outro exemplo bem-sucedido de aplica-
o de uma abordagem integrativa diz
respeito ao papel do crtex pr-frontal
ventromedial na tomada de deciso e sua
operacionalizao atravs da Iowa Gam-
bling Task (IGT). Observaes iniciais de
pacientes individuais contriburam para
formular a hiptese de que o crtex pr-
frontal ventromedial desempenhasse um
papel na representao do valor reforat-
rio dos comportamentos, a qual foi inves-
tigada experimentalmente atravs da IGT,
permitindo, posteriormente, a validao e
a normatizao de instrumentos psicom-
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