MAPEO DE DOLOR

Apellidos y Nombres: __________________________________________________________________________

Actividad laboral: _____________________________________________________________________________

Fecha: ________________________

1. Tiempo en el presente trabajo:

a) Menos de 3 meses b) 3 meses a 1 ao c)De 1 ao a 5 aos

d) Ms de 5 aos a 10 aos e) Ms de 10 aos

2. Ha tenido algn dolor o molestia durante el ltimo ao?

a) Si b) No (si es NO, ya no siga resolviendo la evaluacin)

3. Si la respuesta es SI, sombree cuidadosamente en el dibujo las zonas que presente dolor:

Si prefiere escribir la zona que le duele o

especificar alguna zona hgalo de manera
resumida aqu:

4. Cun intenso es su dolor?

Del 0 al 10: Marque con una X la intensidad de su dolor.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(0 = no duele nada,... 5= dolor moderado.. 10 =dolor fuertsimo e insoportable).

5. Duele en algn movimiento o actividad especfica (especifique de manera precisa)

 6. Descripcin del dolor.

Escoja una sola palabra de cada apartado que mejor defina el tipo de dolor que padece en este momento. Encerrar en un
crculo la palabra o palabras.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Aletea Brinco Pincha Agudo Pellizca Tira Calienta Hormigueo Sordo Sensible
Tiembla Destello Perfora Cortante Aprieta Tracciona Quema Picor Penoso Tirante
Late Disparo Taladra Lacerante Roe Arranca Escalda Escozor Hiriente spero
Palpita Apuala Acalambra Abrasa Agujoneo Irritante Raja
Golpea lancinante Aplasta Penoso
Martillea
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cansa Marea Miedo Castigador Desdichado Molesto Difuso Apretado Fresco Desagradable
Agota Sofoca Espanto Abrumador Cegador Preocupante Irradia Entumecido Frio Nauseabundo
Pavor Cruel Apabullante Penetrante Exprimido Helado Agonstico
Rabioso Intenso Punzante Estrujado Terrible
Mortificante Insoportable Desgarbado Torturante
Cuestionario del dolor de McGill-Melzack

SISTEMA DE PUNTUACIN:

SENSORIAL: (1-10)
AFECTIVO: (11-15)
EVALUATIVO: (16)
MISCELANEA: (17-20)

7. Cambios que experimenta el dolor.

Escoja la palabra o las palabras que describen el modelo o patrn que sigue el dolor. Encirrelo en un crculo.

1 2 3
Continuo Rtmico Breve
Invariable Peridico Momentneo
Constante Intermitente Transitorio
Cuestionario del dolor de McGill-Melzack

Factores que alivian el dolor: (se refiere a movimientos, descanso, reposo o actividad fsica que alivia,
disminuye o desaparece el dolor).



Factores que agravan el dolor: (Se refiere a movimientos, descanso, reposo o actividad fsica que
empeora, aumenta o intensifica el dolor).