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RE S U M E N A B S TRA C T
Escabiosis es una enfermedad cosmopolita, contagiosa y pruri- Scabies is a cosmopolitan, contagious, pruritic disease affect-
ginosa que se observa, sobre todo, en menores de 5 aos du- ing mostly children under 5 years. It is transmitted directly in
rante la poca invernal, y se transmite de persona a persona crowded environments, such as nursing homes or orphanages,
en lugares hacinados, como asilos u orfanatos. El diagnstico and most often observed in wintertime. Diagnosis is confirmed
estriba en la deteccin del agente causal mediante raspado de by detection of the causative agent in skin scrapings, and treat-
piel y el tratamiento se fundamenta en medicamentos tpicos y ment is often both topical and systemic. Prognosis is favorable
sistmicos. El pronstico es favorable si se trata correctamente. with proper treatment.
P alabras clave : Escabiosis, artrpodos, parasitosis. K eywords : Scabies, arthropods, infestation.
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La entidad fue descrita posiblemente por Aristteles, El caro penetra la epidermis en apenas 30 minutos
quien utiliz el trmino akari para designar al caro de y slo las hembras excavan el tnel hasta el estrato gra-
la madera. En la Edad Media empez a utilizarse azufre nuloso. En general, el husped infectado alberga 5 a 15
como tratamiento y a fines del siglo XVIII se hicieron las hembras, pero esa cifra puede dispararse a miles, inclu-
primeras descripciones del agente causal gracias al adve- so millones, en la escabiosis costrosa. Una vez dentro de
nimiento del microscopio. Sin embargo, fue hasta 1834 la epidermis, el parsito madura en 10 a 15 das, durante
cuando Simn Franois Renucci extrajo el caro de varios los cuales los machos mueren despus de aparearse y las
pacientes, y en 1844 Ferdinand von Hebra escribi ber hembras grvidas desovan 2 a 3 huevecillos diarios en su
die Krtze (Acerca de la sarna), donde describe la enfer- recorrido por la epidermis; cuando estos eclosionan, 2-3
medad de manera magistral.7 das despus, las larvas horadan nuevos tneles y as se
reinicia el ciclo de S. scabiei, pero ahora dentro de la epi-
Transmisin dermis del husped. Las hembras pueden poner hasta 90
El contagio suele ser directo (de persona a persona), ms huevos durante su ciclo vital de 30 a 60 das.12
comnmente por diseminacin intrafamiliar o sexual.15 El caro posee varios antgenos que ocasionan el prurito
La transmisin indirecta a travs de fmites es el me- y la caracterstica inhibicin de la respuesta inflamatoria
dio de diseminacin ms comn en la variedad costrosa. que les caracteriza. Glutation-N-transferasa, paramiosi-
El caro hembra mide 0.30.3 mm, tiene una cabeza na, catepsina-L y Sar S-3 (esta ltima es excretada en las
pequea unida a un gran cuerpo ovalado, con 8 patas que heces de los caros) son algunas proteasas no funcionales
le permiten sobrevivir (Figura 1). No se desplaza volando denominadas parlogos de proteasas inactivadas de Sar-
ni saltando, sino que horada un tnel en la epidermis a coptes scabiei (scabies mite inactivated protease paralogyes;
una velocidad de 2.5 cm por minuto. Puede vivir fuera SMIPP, por sus siglas en ingls), los cuales actan como
del husped hasta 3 das en ciertas condiciones climticas antagonistas de las proteasas activas de los queratinocitos
(21oC y humedad de 40 a 80%) y aunque la variedad ca- e inhiben la respuesta inflamatoria.12-14
nina resiste hasta 16 das fuera del husped, no completa
su ciclo de vida en el ser humano y es autolimitada. Las Variantes clnicas
condiciones de temperatura ms elevada y menor hume- Existen 3 variantes principales de escabiosis (Cuadro 1):
dad ocasionan la muerte del caro, de all que en invierno las formas clsica, costrosa y nodular.
se observe una mayor incidencia de escabiosis, aunque se La primera es la ms comn y se caracteriza por la pre-
ha sugerido que algunos pptidos antimicrobianos del su- sencia de escasos caros hembras. Las reas involucradas
dor pueden actuar contra el parsito, disminuyendo as su varan segn el grupo etario.9 Los sitios ms comprometi-
prevalencia en verano.12 El caro no succiona sangre, de dos en lactantes son manos (pliegues interdigitales), pies
modo que no se considera un vector de VIH.1,11 y piel cabelluda, seguidos por tronco, piernas y brazos.
En preescolares (2-6 aos) las lesiones suelen involucrar
manos especialmente pliegues interdigitales (Figuras 2
y 3), pies, tronco y extremidades, mientras que en es-
colares se observan tronco y extremidades (Figura 4). El
prurito y el dolor ocasionado por la impetiginizacin en
los espacios interdigitales impide que el paciente junte los
dedos (signo del cirujano). Es comn encontrar ms de
5 zonas afectadas con lesiones que abarcan desde ppulas,
vesculas y ndulos hasta costras hemticas, escoriaciones
y, en menor grado, costras melicricas. El tnel que ho-
rada la hembra (lesin elemental) es poco evidente y se
caracteriza por una lnea ondulada blanca o gris de unos
pocos milmetros hasta 1 cm de largo, con una ppula o
vescula en un extremo. En general est presente en los
espacios interdigitales de las manos, arola, pene, escroto,
ombligo o en la lnea del cinturn.10,11
La variedad costrosa tambin denominada sarna
Figura 1. caro hembra con 8 patas. noruega debido a que fue descrita en 1848 en una po-
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Figura 2. Tneles, ppulas y vesculas; palmas. Figura 3. Ppulas y pstulas; dorso de mano.
blacin de leprosos de ese pas escandinavo- suele afectar agrietado y fisurado, pero con prurito de mediana o esca-
pacientes inmunocomprometidos, diabticos, con neuro- sa intensidad (Figuras 5 y 6).9,12 La escabiosis costrosa es
patas o fsica/mentalmente discapacitados (por ejemplo, indicativa de infeccin por el virus linfotrpico humano
sndrome de Down) y en individuos bajo tratamiento con de clulas T tipo1 (HTLV-1), sobre todo en zonas end-
inmunosupresores (como metrotexato, tacrolimus, mico- micas como Per.17,18 Dado que 40% de los casos de sarna
fenolato de mofetilo o ciclosporina).15 Se caracteriza por costrosa carecen de un factor predisponente, se ha sugeri-
una grave infestacin de caros (de miles a millones) y do que existe predisposicin gentica.12 Hasta 58% de los
por tanto, es altamente contagiosa. Su presentacin cl- pacientes presentan hipereosinofilia, detectndose hiper
nica consiste de placas queratsicas de aspecto costroso, IgE en 96% de esa poblacin.19
La variedad nodular es la menos comn (7% de los ca-
sos)16 y se manifiesta con ndulos eritematosos o pardos
de hasta 2 cm de dimetro, que afectan glteos, genitales,
escroto, ingles o axilas. Se ha sugerido que esas lesiones
son una reaccin de hipersensibilidad a los productos de
secrecin del caro ms que a la presencia del mismo, de
all las particularidades de su tratamiento.9
Se ha descrito un cuarto tipo de sarna llamada esca-
biosis incgnita debido a que los sntomas estn enmas-
carados por el uso indiscriminado de esteroides. Su prin-
cipal dirase nica- manifestacin clnica es el prurito
intenso, molesto y de predominio nocturno10 que ocasio-
nan las 8 patas del caro, su saliva o los productos de se-
crecin de la hembra y las larvas. La comezn es mediada
por una respuesta de hipersensibilidad tipo IV que inicia
10 a 30 das despus de la infestacin, aunque puede ma-
Figura 4. Ppulas y costras hemticas; regin periumbilical. nifestarse apenas 1 da despus en casos de reinfestacin.11
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Figuras 5. Paciente con sarna costrosa, en tratamiento con metotrexato. Figuras 6. Paciente con sarna costrosa, en tratamiento con metotrexato.
Diagnstico diferencial
La lista es extensa, pero en nios hay que considerar, prin- Figura 7. Manchas triangulares, de color pardo, que evidencian la presencia de
cipalmente, entidades como prurigo por insectos (chinches, caros.
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Histologa
En el estrato crneo se observarn caros, huevecillos,
materiales amorfos (que corresponden a heces) y ocasio-
nalmente, costras. Justo por debajo del estrato crneo se
detectar el espacio correspondiente al tnel. La epidermis
revelar acantosis irregular y espongiosis focal (Figura 8).
En dermis superficial y profunda se encontrar un infil-
trado inflamatorio de linfocitos, eosinfilos, histiocitos y
a veces, neutrfilos. En la variedad costrosa se hallarn
numerosos caros, hiperqueratosis prominente y un infil-
trado similar a la forma clsica. En la variedad nodular, el
infiltrado inflamatorio ser nodular y denso, con predomi-
nio perivascular en dermis profunda e incluso, tejido ce-
lular subcutneo, evocativo de linfoma o pseudolinfoma.20
Tratamiento
El tratamiento de la escabiosis debe instituirse una vez
confirmado el diagnstico y las terapias pueden ser t-
picas, sistmicas y combinadas. Es importante que el tra-
tamiento sea ofrecido a todos los contactos familiares y
las parejas sexuales23 explicando, por escrito, la naturaleza
de la enfermedad y aconsejando evitar el contacto fsi-
co hasta haber concluido la terapia.24 En ocasiones ser
necesario recurrir al uso de antihistamnicos tanto para
aliviar el prurito como para paliar los efectos irritantes de Figura 8. caros en el estrato crneo, epidermis con acantosis irregular.
los tratamientos tpicos.12
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la piel escoriada y puede provocar conjuntivitis si se apli- en el tratamiento de la oncocercosis, filariasis, pediculo-
ca cerca de los ojos. Se ha demostrado que benzoato de sis y demodecidosis. Se ha postulado que esta sustancia
bencilo mata los caros ms rpidamente que permetrina suprime la actividad de GABA, por lo que debe utilizarse
5%, por lo que es recomendable en pacientes con esca- con cautela en combinacin con otros frmacos que de-
biosis costrosa.12 Es importante que las mujeres que usan penden de dicho neurotransmisor (barbitricos, benzo-
esta sustancia interrumpan la lactancia. Es el frmaco de diacepinas y valproato de sodio). Son pocos sus efectos
primera eleccin en Francia.24 adversos, que incluyen somnolencia y fatiga.24,25 Algunos
4. Permetrina crema 5% se aplica por frotacin durante autores informan que el prurito del cuadro sarnoso puede
30 minutos, dejando actuar durante 8 horas. Es la sustan- aumentar das despus de su administracin debido una
cia de eleccin en numerosos pases por su buen perfil cl- reaccin alrgica a los productos de los caros muertos,24
nico y alta eficacia.25 Su absorcin cutnea es muy escasa aun cuando otros postulan que la comezn cesa desde la
y se elimina completamente en una semana, est indicada primera semana de administracin.10 La dosis recomen-
en nios mayores de 2 meses de edad.29 Estudios clnicos dada es de 200 g/kg de peso, en dos dosis, con inter-
demuestran que una sola aplicacin de permetrina crema valos de 10 a 15 das. Transcurrido un mes despus de la
5% logra una resolucin clnica 97.8% superior a la obte- segunda dosis, 98-99% de los pacientes logran la remisin
nida con una dosis nica de ivermectina oral, cuya tasa clnica y alivio del prurito. Ivermectina es segura en nios
de curacin es de 70%;26 sin embargo, una segunda dosis mayores de 2 aos o con ms de 15 kg de peso corporal.12,25
de ivermectina va oral en la dosis recomendada produ- La va oral es la de eleccin en casos de escabiosis costro-
ce un resultado muy parecido.28 Cada gramo de la crema sa, brotes institucionales y para contactos asintomticos.31
contiene 50mg de permetrina y 0.1% de formaldehido en Su eficacia es la misma que la de permetrina 5% al mes
solucin, de manera que podra ocasionar irritacin en la de evolucin;32,33 no obstante, un estudio efectuado en Se-
piel escoriada. Permetrina crema ofrece ms ventajas que negal demostr que benzoato de bencilo era una opcin
tratamientos tpicos como lindano, crotamitn, benzoato ms eficaz.34
de bencilo e ivermectina en dosis oral nica. Su mecanis-
mo de accin consiste en el bloqueo de canales de sodio, Tratamientos combinados
lo cual retrasa la despolarizacin y precipita la parlisis y Es comn que el mdico prescriba tratamientos com-
muerte del parsito. A diferencia de ivermectina, inter- binados para mayor eficacia y acelerar la remisin. Las
viene en todas las etapas del ciclo de vida del caro.28-30 combinaciones tpicas ms recomendadas son benzoato
5. Ivermectina locin 1%. Se prepara diluyendo 1 gramo de bencilo y azufre durante 1-3 noches, seguidos de cro-
de ivermectina en 100 ml de propilenglicol. Debe apli- tamitn durante otros 3 das.35 Con todo, no hay estudios
carse en todo el cuerpo con frotacin durante 30 minu- clnicos que confirmen alguna ventaja. En opinin de
tos, dejando que acte 8 horas. Un estudio que compar los autores de esta revisin, se obtienen buenos resulta-
permetrina 5%, ivermectina locin 1% e ivermectina oral dos en menores de 2 aos o 15 kg de peso utilizando un
demostr que los dos primeros son ms eficaces que iver- preparado de manteca benzoada con azufre precipitado,
mectina va oral hacia la segunda semana de tratamiento, continuando con 1-2 meses de tratamiento antihistam-
mientras que permetrina 5% y ivermectina locin 1% no nico. Para adultos, sugieren 2 dosis de ivermectina ms
arrojaron diferencias significativas, produciendo ambas permetrina 5% seguidas, en algunos casos, de un ciclo de
resolucin clnica y alivio del prurito desde la primera antihistamnicos durante 1 mes.
semana.30 Ivermectina se une al receptor de glutamato y
los canales inicos de cloruro en nervios y msculos de Otras medidas
invertebrados, lo cual incrementa la permeabilidad de la No se recomienda aislar al paciente que presenta la va-
membrana celular en los canales de sodio y facilita la hi- riante clsica, pues el caro no vive fuera del husped hu-
perpolarizacin, parlisis y muerte del parsito. Su prin- mano de manera que tampoco resulta til fumigar la casa.
cipal desventaja es que no posee accin ovicida, por lo En cambio, en la variedad costrosa habr que evaluar la
que es indispensable aplicar una segunda dosis despus necesidad de aislamiento y tratamiento intrahospitalario,
de 7 a 14 das de la aplicacin inicial.12,23,26 as como el uso de insecticidas piretroides en el mbito
domstico.24.25 Es importante advertir a los pacientes que
Tratamientos sistmicos el prurito puede persistir hasta un mes despus de con-
1. Ivermectina es un antihelmntico obtenido de la tierra cluir el tratamiento y que la ropa de vestir, las sbanas,
de la pennsula de Izu, Japn, utilizndose ampliamente, almohadas, camas y/o hamacas utilizadas 3 o 4 das antes
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del contacto, deben ser lavadas y retiradas durante, por 18. Blas M, Bravo F, Castillo W, Ballona R, Navarro P, Catacora J. et al. Nor-
lo menos, 3 das o bien, puestas a secar (una sola vez) a weigan scabies in Peru: The impact of human T cell lymphotropic virus
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