HISTORIA CLINICA #1

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:
Edad: 71 aos.
Genero/sexo: Femenino.
Grupo y Rh:
Fecha y lugar de nacimiento:
Domicilio completo con municipio y edo.:
Tiempo de residencia local:
Persona responsable:
Estado civil:
Religin:
Ocupacin:
Escolaridad:
Tipo de interrogatorio:
Fecha de ingreso
Donde se elabor:
Quien elaboro: Estudiante de medicina, Jackeline Snchez Contreras.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno:
Abuela paterna:
Abuelo materno:
Abuela materna
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:
Conyugue:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Higiene personal:
Inmunizaciones
Origen:
Casa Habitacin:
Alimentacin:
Actividades:
Ocupacin:
 Medidas de seguridad:
Mtodos de deteccin oportuno:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades crnico degenerativas e infectocontagiosas:

Transfusiones:
Hospitalizaciones:
Antecedentes alrgicos:
Toxicomanas:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca:
Pubarca:
Telarca:
IVSA (Inicio de Vida Sexual Activa):
Nmero de parejas sexuales:
MPF (Mtodo de planificacin familiar):
G (Gesta):
P (Partos):
C (Cesreas):
A (Abortos):
FUM (Fecha de ltima menstruacin):
PAP (Papanicolaou):
DOCma (Diagnstico oportuno de cncer de mama):
Auto Exploracin: Cada 6 meses.
ITS (Infecciones de transmisin sexual):
Problemas de infertilidad: Negado.
Vida sexual:

PADECIMIENTO ACTUAL (inicio, evolucin, condicin actual)

SINTOMAS GENERALES

Niega presentar: astenia, adinamia, prdida de peso reciente, anorexia, hiperoxia y fiebre.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Piel y anexos:
rganos de los sentidos:
Aparato Respiratorio:
Sistema cardiovascular:
Aparato digestivo:
Sistema genito-urinario:
Sistema musculo esqueltico:
Sistema nervioso y psiquitrico:
Sistema linfo-hematico:
Sistema endocrino:
Datos relevantes:

EXPLORACION FISICA

Inspeccin General
Somatometria (antropometra):
Peso:
Talla:
ndice de masa corporal:
Cintura:

SIGNOS VITALES:

Presin arterial:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca:
Temperatura: 36o C
Piel:
Cabeza:
Cuello:
Trax:
Abdomen:
Genitales:
Miembros torcicos y plvicos:
Columna vertebral:
Sistema Nervioso:
 DIAGNSTICOS TOPOGRAFICOS:

DIAGNSTICOS PRESUNTIVO:

DIAGNOSTICO SINDROMATICOS:

PLAN DE ESTUDIO:

PLAN DE TRATAMIENTO Y MEDIDAS DE REHABILITACION:

MEDICAMENTOS:

MEDIDAS DE PREVENCIN:

___________________________________

Estudiante de medicina: Jackeline Snchez Contreras Nombre, Matricula y Firma de quien

elaboro
De acuerdo a NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico,
deber expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.