HISTORIA CLNICA

FECHA DE INGRESO: 29/08/13

Nombre de la paciente: Martnez Guerrero Mara

NSS: 0189711617 2F1967OR
Gnero: femenino
Edad: 46
Lugar de nacimiento: Guanajuato
Lugar de procedencia: Quertaro
Estado Civil: casada
Escolaridad: primaria completa
Ocupacin: ama de casa
Religin que profesa: catlica
Nacionalidad: mexicana
Tipo de sangre: desconoce

Tipo de Interrogatorio: mixto

Confiabilidad: media

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos: desconoce
Padre: desconoce
Madre: desconoce
Hermanos: aparentemente sanos
Hijos: aparentemente sanos

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS:

Casa habitacin de concreto, techo de losa y piso de azulejo; 2habitaciones donde conviven 3personas. Cuenta con todos los servicios,
bien ventilada e iluminada. Zoonosis negativa, limpieza diaria.

Alimentacin:
Dieta de tres alimentos fuertes al da, dieta para diabtico, desayuno huevo o pollo, comida pollo, filetes o res acompaado de verduras,
cena ligera con pan y leche, si consume refresco, no consume caf, toma aproximadamente cuatro litros de agua al da, dieta moderada
en sal.

Higinicos: Bao diario, cambio siempre por ropa limpia, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao. Higiene bucal 2 veces
al da, con cepillo de dientes y pasta dental, no usa hilo dental, 8 horas de sueo al da, se cambian sabanas de cama cada semana.

No realiza ningn tipo de actividad fsica. , catilla de vacunacin de la infancia completa

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades congnitas:niega
Enfermedades durante la infancia: no recuerda
Enfermedades de la vida adulta: diabetes mellitus tipo 2 de 16 aos de diagnostico, en tratamiento actualmente con glibenclamida,
Hipertension arterial sistmica de 16 aos de diagnostico en tratamiento con losartan cada 12 horas y Nifedipino 1 cada 12 horas,
Enfermedad renal crnica de 3 aos de diagnostico, en tratamiento sustitutivo de funcin renal hace 8 meses, con dilisis al 1.5%,
adems de medicarse con acido flico, fumarato ferrosi, Calcitriol, Omeprazol.
Alrgicos: negadas
Transfusiones: negadas
Traumticos: traumatismo de columna por cada hace 8 aos sin complicaciones aparentes.
Quirrgicos: colocacin de catter TNK hace 8 meses
Toxicomanas: alcoholismo de tipo social, con eventos espordicos al ao, tabaquismo negado.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente que acude por presentar de 2 semanas de evolucin dolor en regin abdominal de intensidad moderada, en regin
mesogastriaca y epigstrica, sin irradiaciones, punzante, acompaada de recuento de liquido peritoneal de tipo turbio, por lo cual se
alarma y acude a consulta externa para valoracin y tratamiento medico, paciente con cuadros infecciosos de repeticin, se solicita
internamiento y tratamiento con antibiticos de primera lnea, que se inician de manera intravenosa.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

GENERALES: astenia, adinamia, cefalea leve.

DIGESTIVO: meteorismo, ligera disfagia a solidos e hiporexia, dolor abdominal
APARATO CARDIORESPIRATORIO Y VASCULAR: interrogados y negados
APARATO GENITO-URINARIO: interrogados y negados
SISTEMA HEMTICO Y LINFTICO: interrogados y negados
SISTEMA ENDCRINO: ligera intolerancia a los cambios de temperatura
APARATO LOCOMOTOR: dolor en articulacin de rodilla
TEGUMENTOS: interrogados y negados
SISTEMA NERVIOSO: interrogados y negados

EXPLORACION FSICA

SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca: 85
Tensin Arterial: 100/70
Frecuencia Respiratoria: 17
Temperatura: 36.5

INSPECCIN GENERAL

Habitus exterior: paciente femenino de edad aparente a la cronolgica, activa, reactiva, despierta, cooperadora con la exploracin fsica,
con fasces nefropata, sin movimientos anormales, palidez de tegumentos +, ligero estado de deshidratacin. Marcha no valorable.

CABEZA: normocefala, crneo sin presencia de exostosis ni endostosis, con buena implantacin de cabello, ojos simtricos, con pupilas
iscoricas reflejo fotomotor y conselsual presentes y ptimos, esclertica y conjuntivas sin alteraciones, movimientos oculares
conservados y ptimos, cavidad oral ligeramente deshidratada sin presencia de ulceras, aftas o placa.

CUELLO: cilndrico, normolineo, con trquea central, sin presencia de adenomegalias, sin signo de ingurgitacin yugular, pulsos
carotideo presente y sincrnico

TRAX: trax normolineo, sin alteraciones tegumentarias en trax, mamas simtricas y bien implantadas, movimientos de amplexion y
amplexacin adecuados, murmullo vesicular a la auscultacin, sin presencia de estertores ni sibilancias, sin estridor, no se ausculta
pectoriloquia, no se ausculta transmisin vocal aumentada. Precordio ritmico, con buen tono e intensidad, no se palpa choque de
punta.

ABDOMEN: blando depresible, peristaltismo presente y normal, sin masas ni visceromegalias a la palpacin, sin red venos colateral,
dolor a la palpacin media y profunda en hipogastrio y mesigastrio, reflejo hepato yugular negativo, timpnico a la percusin en regin
central y submate en periferia.

EXTREMIDADES: sin edema, integras, rots adecuados, pulsos palpables y sincrnicos, sin alteraciones drmicas, babins negativo lovet
5/5

NEUROLOGICO: sin alteraciones.

DIAGNSTICOS: PERITONITIS RECIDIVANTE EN 1ER ESQUEMA, ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO V, DIABETES MELLITUS TIPO 2
DESCONTROLADA, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA.

PLAN: TRATAMIENTO ANALGESICO, CONTINUAR CON MANEJO ANTIBIOTICA Y DIALISIS PERITONEAL

PRONOSTICO: A DETERMINAR PRIMERO RESPUESTA A TRATAMIENTO, RESERVADO A EVOLUCION

DR. SALGADO MIP

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL

HGR No. 1 QUERTARO

NOMBRE: Martnez Guerrero Mara

NMERO DE AFILIACIN: 0189711617 2F1967OR

EDAD:46

GNERO:FEMENINO

CAMA:222
FECHA DE INGRESO: 29/08/13
DIAGNSTICO: PERITONITIS RECIDIVANTE EN 1ER ESQUEMA,
ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO V, DIABETES MELLITUS TIPO
2 DESCONTROLADA, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
CONTROLADA.

SERVICIO: NEFROLOGIA
MDICO TRATANTE: