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NOMBRE:______________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:________ EDAD ______MESES_______SEXO___
PADRE: _________________ PROFESIN____________________
MADRE__________________________PROFESIN____________________
DIRECCIN: ____________________________________________________
TELEFONO:_____________________________________________________
ANAMNESIS ODONTOLGICA
MOTIVO DE LA CONSULTA ________________________________________
EVALUACIN GENERAL
GESTACIN
1.- LA MADRE TOM MEDICAMENTOS SI NO
CUALES____________________________________________________
MOTIVO___________________________________________________
2.- SUFRI ALGN ACCIDENTE? SI NO
3.- EL PARTO FUE: NORMAL CESAREA
A TRMINO PREMATURO POST-MADURO
4.- ANOMALIAS CONGENITAS: SI NO
5.- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA_______________________________
6.- TRATAMIENTO MDICO: SI NO
7.- TOMA ALGUN MEDICAMENTO? SI NO
ESPECIFIQUE ________________________________________________
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA
ALIMENTACIN
LACTANCIA MATERNA
SI NO
HASTA CUANDO_________FRECUENCIA_________
BIBERN: SI NO HASTA CUANDO____________
PAPILLA FRUTAS JUGOS
FRECUENCIA__________________
ALIMENTACIN NOCTURNA: PECHO BIBERN
HIGIENE
LIMPIEZA CON GASA____________FRECUENCIA____________
CEPILLADO____________________FRECUENCIA____________
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA
RELOJ DE ELIAS
EVALUACIN DE LA BOCA
LABIOS CARRILLOS
LENGUA PISO
ENCIA REBORDE
PALADAR
ALTERACIONES
QUISTES NODULOS
ESTOMATITIS GINGIVITIS
FRENILLO LABIAL SUPERIOR FRENILLO LINGUAL
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA
ODONTOGRAMA
DIAGNSTICO
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PLAN DE TRATAMIENTO
CHARLA EDUCATIVA/PREVENTIVA
TCNICA DE HIGIENIZACIN
OTROS _____________________________________________________________
FOTOS