Papel CUIDADO respiratoria en la prensa. Publicado el 1 de agosto 2017 DOI: 10.4187 / respcare.

05415

La variabilidad de volumen corriente en mecnica activada por el paciente,

La ventilacin en el SDRA

Sophie Perinel-Ragey MD, PhD Loredana Baboi, y Doctor Claude Gurin MD

ANTECEDENTES: Limitar el volumen tidal (V T) en pacientes con SDRA no puede lograrse una vez que se producen paciente respira
por alarma. Por otra parte, los ventiladores de la UCI ofrecen numerosos modos de pacientes desencadenada que funcionan de
manera diferente a travs de marcas. Hemos investigado sistemticamente, utilizando un modelo de banco, el efecto de los
modos de pacientes desencadenada en el tamao y la variabilidad de V T at different breathing frequencies (f), patient effort, and
ARDS severity. METHODS: We used a V500 Infinity ICU ventilator connected to an ASL 5000 lung model whose compliance was
mimicking mild, moderate, and severe ARDS. Thirteen patient-triggered modes were tested, falling into 3 categories, namely
volume control ventilation with mandatory minute ventilation; pressure control ventilation, including airway pressure release
ventilation (APRV); and pressure support ventilation. Two levels of f and effort were tested for each ARDS severity in each mode.
Median (first-third quartiles) V T was compared across modes using non-parametric tests. The probability of V T > 6 mL/kg ideal body
weight was assessed by binomial regression and expressed as the odds ratio (OR) with 95% CI. V T

variability was measured from the coefficient of variation. RESULTS: V T distribution over all f, effort, and ARDS
categories significantly differed across modes ( P < . 001, KruskalWallis test). V T
was significantly greater with pressure support (OR 420 mL, 95% CI 332527 mL) than with any other mode except for
variable pressure support level. Risk for V T to be > 6 mL/kg was significantly increased with spontaneous breaths
patient-triggered by pressure support (OR 19.36, 95% CI 12.3730.65) and significantly reduced in APRV (OR 0.44, 95% CI
0.260.72) and pressure support with guaranteed volume mode. The risk increased with increasing effort and decreasing f.
Coefficient of variation of V T was greater for low f and volume control-mandatory minute ventilationandpressure
controlmodes. APRVhad the greatestwithin-mode variability. CONCLUSIONS: Risk of V T > 6 ml / kg se redujo
significativamente en APRV y soporte de presin con el modo de volumen garantizada. APRV tuvo la mayor variabilidad.
apoyo de presin con volumen garantizado podra ser probado en pacientes con SDRA. Palabras clave: SDRA; modos de
ventilacin asistida; pulmn de proteccin de ventilacin; la ventilacin de soporte de presin; volumen tidal; respiracin espontnea;
inducida por el ventilador lesin pulmonar. [ Respir Care 0; 0 (0): 1- . 0 Daedalus Empresas]

Introduccin
En los pacientes con SDRA, se ha demostrado que la fijacin de ventilador de
volumen tidal (V T) a 6 ml / kg de peso corporal ideal
(IBW) en realidad se adapta a una mL 4-8 / kg gama IBW, que cuando se pone
en el ventilador puede mejorar la supervivencia. 1 En el modo de control de
volumen, este objetivo es fcil de lograr cuando el paciente recibe la sedacin y
bloqueo neuromuscular. Sin embargo, una vez que la sedacin y parlisis se
retiran despus de la mejora clnica, la respiracin espontnea HAP

Los autores estn afiliados a Re'animation Me'dicale, Hospital de la Croix Rousse, Lyon,
Francia. Dres Perinel-Gurin Ragey y tambin estn afiliadas a la Universite' de Lyon,
Lyon, Francia. Dr. Gurin tambin est afiliado con IMRB INSERM 955, Cre'teil, Francia.

Los autores han declarado no tener ningn conflicto de intereses. Correspondencia: Claude Gurin MD, PhD, Re'animation Me'dicale, Hospital de la CroixRousse,
69004 Lyon, Francia. E-mail: claude.guerin@chu-lyon.fr.
material complementario relacionado con este artculo est disponible en http: //
www.rcjournal.com. DOI: 10.4187 / respcare.05415

R ESPIRATORIOS do SON V OL norte O 1

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T IDAL V EN OLUMEN PAG ATIENT- T RIGGERED METRO ECHANICAL V EN ENTILACIN SDRA

bolgrafos, y V T se vuelve ms variable ya que no est totalmente controlado

por el ventilador. VISTAZO El
En los modos de ventilacin mecnica de los pacientes disparado, el tamao
conocimiento actual
de V T se determina por la interaccin entre muchos factores, que estn
Se recomienda encarecidamente para limitar el volumen tidal (V T)
relacionados con o bien el paciente (la distensibilidad pulmonar, resistencia
en pacientes con SDRA. Este objetivo no puede conseguirse una vez que se
pulmonar, la intensidad de esfuerzo), la (presin de conduccin, tiempo de
produce la respiracin espontnea. ventiladores de la UCI tienen un gran nmero
inspiracin) de la mquina, o la calidad de la sincronizacin entre el esfuerzo del
de modos de pacientes desencadenada que funcionan de forma diferente para un
paciente y la respiracin mecnica. La transicin de la ventilacin mecnica
ventilador dado y todos los dispositivos.
controlada a la respiracin espontnea es un reto para el tamao de V T. El
problema se complica an ms por el gran nmero de modos de respiracin
espontnea con diferentes nombres y funcionalidad diferente disponibles a travs
Lo que este trabajo contribuye a nuestro conocimiento
de los ventiladores de la UCI. Por lo tanto, se plantean cuestiones en relacin con
En un modelo de pulmn, ventilacin con soporte de presin se asoci con un
el riesgo de V T que cae fuera del 4-8 ml / kg IBWrange actualmente recomendado.
mayor riesgo de alta V T a baja frecuencia de respiracin. Airway ventilacin de
Recientemente, un gran estudio de cohorte prospectivo inform de la prctica de la
liberacin de presin se asoci con un mayor riesgo de LowV T, con gran V T variabilidad.
ventilacin mecnica por SDRA 2 y se encontr que la media conjunto V T fue de 7,7
normas de proteccin del pulmn pueden ser violados por la operacin especfica
ml / kg IBW. Nos aprovechamos de esta informacin para llevar a cabo un estudio
del ventilador, a pesar de la configuracin de proteccin pulmonar.
que utiliza el banco de datos observados en la prctica clnica en un gran nmero
de pacientes con SDRA.

El principal objetivo de este trabajo fue estudiar la variabilidad de V T a travs ICU ventilador proporcionado por Drager Francia, para el propsito del

de diferentes modos de ventilacin mecnica en el SDRA con diferentes presente estudio; (3) intercambiador de calor de andmoisture (Covidien,
Mansfield, Massachusetts), (4) un puerto para la presin en los extremos
patrones respiratorios del paciente por alarma. En particular, que estbamos
proximal medida de apertura de la va area hacia el intercambiador de
buscando en la discrepancia en todos los modos de ventilacin mecnica de los
calor-andmoisture y conectado a un transductor de presin piezo-resistivo
pacientes disparado desde un fijo 6 ml / kg IBW conjunto V T en diversas
(Gabarith pmset, Becton Dickinson, Franklin Lakes, Nueva Jersey), y (5) un 2
condiciones de la mecnica respiratoria, la respiracin de frecuencia (f), y el
neumotacgrafo Fleish, que se adjunta al puerto de presin en la abertura de
esfuerzo del paciente. El punto final secundario fue la variabilidad dentro del
la va area para medir el flujo. Flujo y la presin en las seales de apertura de
modo de V T. Tuvimos los siguientes 4 hiptesis de trabajo en mente. (1) En la
las vas respiratorias se conectaron a un sistema MP150 (BiopacSystems,
ventilacin con soporte de presin (PSV), esfuerzo V relacionados intensidad T resultar
Goleta, California). Un ventilador Evita Infinity V500 se utiliz en el presente
en una mayor V T que en otros modos de pacientes disparado debido a que la
estudio ya que se utiliza en nuestra UCI, ofrece una gran seleccin de modos
sincronizacin entre el esfuerzo y la insuflacin mecnica es mxima. (2) Para
de ventilacin patienttriggered, y es uno de los ventiladores de la UCI ms
paciente f menor que conjunto f, el aumento de V T ser mayor que para f mayor
fiables para la entrega precisa V T.3
que f conjunto, y esto ser mejorado an ms con un esfuerzo ms fuerte, la
distensibilidad pulmonar superior, y PSV. (3) Esfuerzo V relacionados intensidad T
resultar en una mayor V T valores en el SDRA leve que en las categoras
moderadas o graves porque el cumplimiento de pulmn es mayor, y esto ser
mayor en el PSV que en otros modos de pacientes por alarma. (4) Configuracin del SDRA en el Modelo de pulmn ASL 500

Withairwaypressure releaseventilation (APRV) modo, la magnitud de V T ser

menor que en PSV, todas las cosas siendo iguales, porque asincrona La definicin de Berln 4 estratifica los pacientes con SDRA en categoras
paciente-ventilador es ms comn en APRV. leve, moderada y severa en base a la intensidad de la hipoxemia en PEEP 5
cmH 2 O. De acuerdo con los datos del estudio de pulmn seguras, 2 ajustamos
la distensibilidad pulmonar lineal a 50, 40, y 30 ml / cm H 2 O para el SDRA
leve, moderada y grave, respectivamente. Resistencia inspiratoria se fij en
10, 15, y 20 cm H 2 O / L / s e igual a espiratorio resistencia para cada
categora SDRA.
mtodos

Preparar el esfuerzo del paciente

Nuestra configuracin compuesta de los siguientes elementos (vase la Hemos establecido el esfuerzo inspiratorio en la ASL 5000 con un perfil
figura 1 suplementaria en http://www.rcjournal.com.): (1) ASL 5000 modelo de medio-sinusoidal y una duracin de 1 s para la contraccin y post-contraccin
pulmn (IngMar mdica, Pittsburg, Pensilvania); (2) Evita Infinity V500 (Drger, fase de los msculos respiratorios. Se utilizaron dos intensidades de esfuerzo
Lbeck, Alemania) diferentes: 6 y 12 cm H 2 O.

2 R ESPIRATORIOS do SON V OL norte O

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Tabla 1. Determinacin de las Frecuencias de la respiracin y la meseta Protocolo

Las presiones utilizadas en el estudio de banco

El estudio se realiz en un solo da en un lugar especfico en nuestra

SDRA Categora
Los parmetros de estudio UCI para las pruebas de banco de ventilador, en el aire de la habitacin y
Templado Moderar Grave la temperatura. Se utiliz un circuito del ventilador estndar de doble rama
De pulmn estudio de (Intersurgical Wokingham, Berkshire, Reino Unido). El ventilador
seguridad conjunto F 17 18 20 conectado al circuito y el intercambiador de calor y humedad pas los
f total 20 21 23 pasos del proceso de comprobacin inmediatamente antes del protocolo
estudio Ajustado actual para fugas y evaluacin del cumplimiento de circuito. F IO fue de 0,21, y se
2

conjunto f 22 23 25 omiti el humidificador. El transductor de presin para la presin en la

f total ajustado 26 27 29
medicin de apertura de la va area y Fleish 2 neumotacgrafo fueron
Ajustado bajo f TOTAL 13 14 15
calibrados antes del experimento. Los 13 modos se ejecutan en el orden
meseta de presin 15 18 23
proporcionado en la Tabla 2 para cada condicin. Para cada modo y cada
frecuencias de respiracin se expresan como respiraciones / min y la meseta presiones como cm H 2 O. frecuencias de respiracin Ajustado son configuracin SDRA, se aplicaron 2 valores f (Tabla 1) y ambos niveles de
para el volumen tidal de 6 ml / kg de peso corporal predicho. Las frecuencias de respiracin bajos son 50% del valor encontrado en el estudio de
esfuerzo, resultando en 13 modos
pulmn prueba de errores. presiones meseta se determinaron en la ventilacin con volumen controlado utilizando un volumen tidal de 390 ml, el

tiempo inspiratorio de

0,8 s, flujo de 60 L / min, y presin positiva al final de la espiracin de 7, 8, y 10 cm H 2 O para el SDRA leve, moderada y
grave, respectivamente. F
la frecuencia respiratoria 3 configuraciones SDRA 2f 2 esfuerzos

(es decir, 156 condiciones individuales). Las grabaciones se realizaron a 200 Hz

durante 3 minutos mediante el uso de Acqknowledge 4.4.0 (BiopacSystems).

de ajustes del ventilador

Anlisis de los datos

A partir de la altura del paciente promedio de 1,68 m en el estudio de pulmn de

seguridad, 2 hemos calculado que IBW fue de 64 kg, y por lo tanto nuestra 6 ml / kg
IBWV T objetivo, sin distincin de sexo, era 390mL. En el estudio de pulmn Caja de
seguridad, el conjunto V T promediado 7.8, 7.6, y
7,5 mL / kg IBW (es decir, 130, 127, y 125% de la 6-mL / kg IBW en el SDRA leves,
moderados y graves, respectivamente). Hemos aplicado este punto porcentual
tanto para el total y el conjunto F en el estudio de pulmn Caja de seguridad para
calcular total ajustado y conjunto F en el presente estudio para mantener una
ventilacin minuto equivalente (Tabla 1). Adems, se aplic tanto total como
conjunto F que asciende a 50% de los valores f anteriores para imitar la situacin
que se produce despus de la interrupcin de la parlisis y la sedacin cuando
centros respiratorios todava estn deprimidos. Utilizamos estos ajustes en el modo
de control de volumen en un estudio preliminar banco para determinar la cantidad
de apoyo que se aplique presin en el SDRA leves, moderados y graves (Tabla 1).
Modos de ventilacin SET en la UCI Ventilador
Se investigaron 13 modos de ventilacin. Estos modos cayeron en 3
categoras principales: (modo variable de volumen impuesta, ventilacin de
control de presin y los modos de proxy, y los modos de respiracin espontnea),
que se describen en detalle en la Tabla suplementaria 1. Los ajustes aplicados en
cada modo se muestran en la Tabla 2.
En cada modo, los lmites preestablecidos de alarmas en V T y la ventilacin minuto
fueron aquellos establece de forma predeterminada, a saber, 20- 50% y 50-99% de los
valores de ajuste correspondientes. La alarma de presin de la va area superior se fij
en su valor mximo, 100 cm H 2 O.
Los ltimos 30 respiraciones de cada condicin solo se analizaron
manualmente. Por lo tanto, un total de 4.680 respiraciones se analizaron por
un investigador (SPR). caducado V T
fue obtenido por integracin digital de la seal de flujo. El anlisis se
realiz mediante el uso de Acqknowledge 4.4.0. El punto final
primario fue la distribucin de V T
a travs de los modos de ventilacin. Los puntos finales secundarios fueron la
probabilidad para los modos del ventilador a apartarse de la ventana de 4-8 ml
/ kg IBW y el coeficiente de variacin de V T.
Los resultados se presentan como mediana (rango intercuartil). La
distribucin normal de V T se comprob mediante la prueba de Shapiro-Wilkes.
La estrategia de anlisis estadstico se realiz como sigue. En primer lugar, se
utiliz un modelo de efectos mixtos lineal para describir la relacin entre V T ( La
variable de respuesta) y el ventilador modos, f, y el esfuerzo (las covariables)
ms de todas las categoras SDRA. frecuencia y esfuerzo respiratorio fueron
tratados como variables categricas de 2 niveles. La justificacin de la fusin
de todas las categoras SDRA fue que se seleccionaron los parmetros del
respirador despus de tener en cuenta las caractersticas de SDRA. En el
caso de la interaccin entre las covariables, se planific realizar una serie de
anlisis no paramtricos o paramtricas de varianza para probar el efecto del
modo de ventilador en V T en cada f y esfuerzo. Eso significa que se planific
realizar Kruskal-Wallis anlisis no paramtrico o de una va de la varianza,
dependiendo de la distribucin de V T. Para cada prueba, se planific las
comparaciones post hoc con el PSV sin V garantizada T,
utilizado como el control, mediante el uso de la prueba de Dunn o la prueba de Dunnett,

respectivamente. PSV se utiliz como control, ya que es la

R ESPIRATORIOS do SON V OL norte O 3

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Tabla 2. Los ajustes del ventilador en todos los modos utilizados en el estudio del banco por SDRA leve, moderada y grave

6 ml / kg
T yo T mximo YO f Ajuste P yo PS (cm PEEP (cm Flow (L / PS Variable
Modo IBW Target V T
(S) ( s) (respiraciones / min) (Cm H 2 O) H 2 O) H 2 O) min) (%)
( ml)

VCV-MMV-PSVX * 390 0.8 N/A 22 * / 23 / 25 N/A 0/8 * / 9 / 13 7 * / 8 / 10 60 N/A

VCV-MMV-PSVX-AF 390 0.8 N/A 22 * / 23 / 25 N/A 0/8 * / 9 / 13 7 * / 8 / 10 AF N/A

N/A N/A N/A 22 * / 23 / 25 N/A N/A 7 * / 8 / 10 N/A N/A

PCV-BPAP N/A 0.8 N/A 22 * / 23 / 25 15 * / 17 / 23 8 * / 9 / 13 7 * / 8 / 10 N/A N/A

APRV N/A NA T alta 1; T baja N/A 15 * / 17 / 23 N/A 7 * / 8 / 10 N/A N/A

1,7 / 1,6 / 1,4

PCV-PSV N/A N/A N/A 22 * / 23 / 25 15 * / 17 / 23 N/A 7 * / 8 / 10 N/A N/A

PCV-PSV-GTV 390 (G) 0.8 N/A 22 * / 23 / 25 15 * / 17 / 23 N/A 7 * / 8 / 10 N/A N/A

PSV N/A N/A No N/A N/A 8 * / 9 / 13 7 * / 8 / 10 N/A No

PSV-GTV 390 (G) N/A No N/A N/A N/A 7 * / 8 / 10 N/A No
PSV-var40 / 60/80 N/A N/A No N/A N/A 8 * / 9 / 13 7 * / 8 / 10 N/A 40/60/80

pendiente mxima de aumento de presin a excepcin de ninguna pendiente para SDRA leves.

* SDRA leves. SDRA moderadas.

SDRA grave. PBW predicho peso
corporal V T

volumen tidal T yo

inspiratorio tiempo f

frecuencia de respiracin P yo

PS presin inspiratoria VCV soporte de presin volumen de ventilacin de control MMV PSVX

ventilacin obligatoria minutos ventilacin con soporte de presin con un soporte dado en la columna de la

PS NA no aplicable AF PCV AUTOFLOW ventilacin con control de presin BPAP bifsica APRV presin

positiva la presin de la va area ventilacin liberacin PSV presin de ventilacin apoyo GTV garantizada

volumen tidal G var garantizada

apoyo de presin variable

ms utilizado modo de ventilacin del paciente por alarma. 5 resultados

En segundo lugar, la distribucin de V T se compar entre los modos a travs

de cada categora SDRA para todos f y esfuerzo utilizando ya sea la prueba
de Friedman o anlisis 2-factor de la varianza, dependiendo de la distribucin
de V T. Nosotros, sin embargo, los anlisis de sensibilidad tambin previsto en
cada categora SDRA. Los anlisis de sensibilidad se realizaron con la misma
estrategia para cada categora SDRA como la que usamos para SDRA en su
conjunto. La probabilidad de la V T 6 o 8 ml / kg IBW o
6o
4 ml / kg IBW en todos los modos de ventilacin se calcula de acuerdo con una
regresin logstica binaria para cada V T y el esfuerzo sobre todas las categoras
SDRA. Los resultados de este anlisis se presentan como relaciones impares con IC
del 95%. Finalmente, el coeficiente de variacin de V T se calcul como la relacin de
SD a su media para cada condicin individual. La distribucin de V T fue descrito por
el uso de las gaussianas grficos de densidad de Kernel. PAG
. 05 fue considerado como el esta-
tistically umbral significativo. El anlisis estadstico se realiz mediante el uso de
R 3.2.0 (R Fundacin para la Computacin de Estadstica, Viena, Austria).
V T no sigui la distribucin normal; Por lo tanto, las pruebas no
paramtricas se utilizan en todo.
V T Al otro lado de los modos
La distribucin de V T sobre todas las f, esfuerzo, y categoras SDRA diferan
significativamente entre los modos (Fig. 1) ( PAG
. 001, prueba de Kruskal-Wallis). V T fue significativamente mayor con
PSV que con cualquier otro modo, excepto para los 3 modos de nivel de presin
de soporte variables (Fig. 1).
V T A travs de los modos de acuerdo con f y esfuerzo
El modelo de efectos mixtos encontr que los modos, f, y la intensidad
esfuerzo se asociaron significativamente con V T con una interaccin significativa
entre ellos. Por lo tanto, dividimos el anlisis en 4 subgrupos determinados por la
combinacin de la intensidad de f y esfuerzo. La distribucin de V T con modos
para los diferentes f y esfuerzos, para todas las categoras con SDRA, es

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Fig. 1. parcelas caja y bigotes de volmenes corrientes en todos los modos de ventilacin ms de todos los esfuerzos, las frecuencias de respiracin, y las categoras de SDRA. Las lneas rojas superior e inferior y
centro de lnea azul representan el volumen de 4, 8, y 6 ml / kg ideales tidal peso corporal, respectivamente. Cajas representan primero y tercer cuartil, lneas centrales denotan la mediana, bigotes representan valores
mximos, y los puntos son valores atpicos. PSV ventilacin con soporte de presin, VCV ventilacin con control de volumen, MMV ventilacin obligatoria minutos, AF Autoflow, PCV ventilacin con control de presin,
BiPAP presin positiva bifsica de las vas respiratorias, APRV de las vas respiratorias de ventilacin de liberacin de presin, GTV garantizada volumen corriente, la variable VAR. puntos individuales son valores
atpicos. *, PAG . 001 frente al PSV.

muestra en la Figura 2, y se diferenciaba significativamente a travs de los modos ( PAG
. 001, prueba de Kruskal-Wallis). Por tanto bajo f y
esfuerzo, V T fue significativamente mayor con PSV que con cualquier otro
modo a excepcin de los 3 modos con capacidad un nivel de soporte de
presin variable (Fig. 2). Para el alto esfuerzo f y baja (6 cm H 2 O), solamente
APRV y garantizado-PSV V T mostr una V significativamente menor T de PSV.
Por ltimo, tanto para alta f y esfuerzo (12 cm H 2 O), la ventilacin de control
de volumen (VCV) de ventilacin -obligatorio minutos sin modos de soporte
de presin, APRV, control de presin ventilationPSV-garantizada V T, y PSV-V
garantizado T tena significativamente menor V T de PSV.
V T Al otro lado de los modos de acuerdo con SDRA Categoras
La distribucin de V T a travs de los modos ms de todo f y esfuerzo para SDRA
leves, moderados y graves se muestra en la figura
3. categoras Bothmodes andARDS afectados significativamente V T, pero la
interaccin significativa entre ellos estaba presente ( PAG . 001 para el modo, la
categora SDRA, y su interaccin; prueba de Friedman), que se opone a la
evaluacin de cada uno de ellos.
La distribucin de V T a travs de los modos ms de cada f y esfuerzo para las 3
categoras de SDRA se muestran en la Figura suplementario 2. Como se describi
anteriormente, los modos y SDRA
categoras tuvieron un impacto significativo en V T, pero la interaccin entre ellos
era significativa.
Probabilidad de V T Que cae fuera del 4-8-ml kg IBW Rango /
El riesgo de V T 6 ml / kg IBW aument significativamente tan pronto como
respiraciones se paciente provocados por modos PSV y fueron
significativamente en APRV y garantizado-PSV V T modos (Fig. 4). Este
riesgo aumenta con mayor esfuerzo e inferior f (Fig. 4). El riesgo de V T 8 ml /
kg IBW aument significativamente con los modos PSV sin garantizada V T y
con la intensidad de esfuerzo (suplementario. Fig 3). Por otro lado, este
riesgo fue significativamente menor para los modos de ventilacin de control
de presin, modos de ventilacin minuto VCV-obligatorio sin soporte de
presin, garantizado-PSV V T, y ms alto
F. El riesgo de V T 4 ml / kg IBW fue significativamente in-
arrugado para modos de ventilacin de control de presin excepto si el V
garantizado T opcin se activ y para los modos de ventilacin minuto
VCVmandatory sin soporte de presin, pero disminuy significativamente en
todos los modos de PSV. El efecto de un mayor esfuerzo y f no fue
significativa para V T
riesgo 4 ml / kg IBW.

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T IDAL V EN OLUMEN PAG ATIENT- T RIGGERED METRO ECHANICAL V EN ENTILACIN SDRA

Fig. 2. parcelas Box y bigotes de volmenes corrientes (V T) a travs de los modos de ventilacin ms de todas las categoras SDRA, V T para cada esfuerzo, y la frecuencia de respiracin (f). Las lneas rojas
superior e inferior y las lneas azules centro representan 4, 8, y 6 ml / kg ideales volumen tidal de peso corporal, respectivamente. A: Menor esfuerzo f y baja. B: de bajo esfuerzo y alto f. C: Alta esfuerzo f y
baja. D: Alta esfuerzo F y alta. Cajas representan primero y tercer cuartil, lneas centrales denotan la mediana, bigotes representan valores mximos, y los puntos son valores atpicos. PSV ventilacin con
soporte de presin, VCV ventilacin con control de volumen, MMV ventilacin obligatoria minutos, AF Autoflow, PCV ventilacin con control de presin, BiPAP bifsica presin positiva, APRV de las vas
respiratorias de ventilacin de liberacin de presin, GTV garantizada volumen corriente, la variable VAR. puntos individuales son valores atpicos. *, PAG

. 01 frente al PSV.

Los coeficientes de variacin
Los coeficientes de variacin a travs de los modos de ventilacin de acuerdo
con f y esfuerzo para todas las categoras de SDRA se muestran en la Figura 5.
Los coeficientes de variacin fueron mayores para bajo f y para los modos de
ventilacin minuto y de control de presin VCV-obligatoria, alcanzando 25% para
todas estas condiciones. APRV tena la mayor variabilidad, que presenta un muy
alto coeficiente de variacin, incluso a alta f. Esfuerzo y categoras SDRA tenan
los modos disponibles de pacientes disparado en el V500 Infinity ventilador
un bajo impacto sobre el coeficiente de variacin. Los grficos de densidad de V T diferentes
patrones de distribucin exhibidas (suplementario. Fig 4).
Discusin
Las principales conclusiones del presente estudio fueron que (1) como se esperaba,
V T difera significativamente entre los modos de ventilacin,
f, esfuerzo y SDRA categoras con interaccin significativa entre estos
factores; (2) V T fue significativamente mayor con PSV que con cualquier
otro modo, excepto para aquellos que aloja un nivel de soporte de presin
variable; (3) baja f mostr las mismas diferencias significativas entre los
modos como en el anlisis global, pero el efecto era ms homo-
lnea para alta f; (4) APRVand PSV-guaranteedV T mostr significativa V
inferior T en todas las condiciones; (5) el riesgo de V T 6 ml / kg IBW fue
significativamente mayor con los modos de PSV y con la intensidad de
esfuerzo y se reduce significativamente con alta f y en APRV y
garantizado-PSV V T;
y (6) el coeficiente de variacin fue mayor a baja f y con APRV.
Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio que compara todos
de UCI en el banco en condiciones que imitaban realista SDRA. La precisin
de la ltima generacin de ventiladores para entregar los parmetros elegidos
se estudi por Garnier et al. 3 Este estudio mostr que la UCI ventilador V500
Infinity fue uno de los ms fiables disponibles. Especficamente, el entregado
V T cay dentro del rango de 10% de la variabilidad de la V T conjunto. Por lo
tanto, en el contexto del presente estudio, la seleccin de este ventilador es
juicioso, y la exactitud de V T entrega de este ventilador hace que la
evaluacin de V T un punto final primario relevante. El riesgo de alta V T con los
modos de pacientes desencadenada se seal en un banco de estudio en 4
ventiladores de la UCI, y ms especficamente, se encontr que la opcin
Autoflow en el ventilador Evita XL para aumentar la V T variabilidad. 6 Cmo-

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Fig. 3. Los diagramas de caja y bigotes de volmenes corrientes a travs de los modos de ventilador segn el tipo SDRA (leve, moderada o grave) para cada esfuerzo y frecuencia respiratoria. Las lneas
rojas superior e inferior y centro de lnea azul representan el volumen de 4, 8, y 6 ml / kg ideales tidal peso corporal, respectivamente. Cajas representan primero y tercer cuartil, lneas centrales denotan la
mediana, bigotes representan valores mximos, y los puntos son valores atpicos. PSV ventilacin con soporte de presin, VCV ventilacin con control de volumen, MMV ventilacin obligatoria minutos, AF
Autoflow, PCV ventilacin con control de presin, BiPAP presin positiva bifsica de las vas respiratorias, APRV de las vas respiratorias de ventilacin de liberacin de presin, GTV Garanta de un volumen
de marea, VAR variable. efecto ventilador modo, el efecto de la categora SDRA, y el SDRA ventilador categora de efecto son todos PAG

.001.

Alguna vez, cada empresa desarrolla modos especficos, por lo que los modos de
ventilacin patienttriggered son numerosas, y cada uno de ellos es casi nico.
Adems, la comparabilidad de los modos de pacientes desencadenada es difcil de
evaluar dentro ya travs de las marcas.
Una vez que la respiracin espontnea sucede durante la ventilacin mecnica
en pacientes de UCI, y por lo tanto se utilizan modos-activada por el paciente, el
riesgo de lesin pulmonar inducida por el ventilador se ha sugerido que ser mayor
que durante la ventilacin mecnica controlada pulmn de proteccin. 7 Esto es
debido al hecho de que una vez que se utilizan los modos dirigida por presin, el
tamao de V T depende del esfuerzo del paciente, que depende de la intensidad de
accionamiento y la fuerza respiratorymuscle y por lo tanto es difcil para el mdico
para reducir aparte de reanudacin sedacin.
Nuestra primera hiptesis fue que en el PSV, la relacionada con la
intensidad de esfuerzo V T resultar en una mayor V T que en otros modos de
pacientes disparado debido a que la sincronizacin entre el esfuerzo y la
insuflacin mecnica es mxima. Los datos actuales confirman esta hiptesis,
que refleja algo de experiencia clnica. 8 El impacto del aumento de esfuerzo, que
estaba claro a baja f, fue menos consistente en alto f en nuestro estudio. Este
hallazgo puede ser debido a la interaccin entre F y
esfuerzo. Cuando la respiracin espontnea se superpone sobre los modos no por
ciclos de tiempo dirigida a presin, siempre y cuando f se incrementa, V T disminuye
porque el tiempo inspiratorio disminuye. Con el aumento de f, y otros parmetros
son iguales, V T
debe disminuir.
La segunda hiptesis fue que para f del paciente ms bajo que el
conjunto f, V T aumentar ms para f del paciente ms que el conjunto f, y
esto va a ser mejorado an ms con un esfuerzo ms fuerte, la
distensibilidad pulmonar superior, y el PSV. De hecho, como se muestra en
la Figura 2, V T es mayor a baja f, y esto se extiende adems por el mayor
esfuerzo de 12 cm H 2 O. El impacto de modo de ventilacin a baja f tambin
se mejor en los modos PSV en comparacin con los otros, excepto si la
opcin PSV variable se activa. Sin embargo, el impacto de este modo es
menos significativa a alta f. La explicacin probable es el efecto contrario en
la magnitud de V T
de incremento de f y esfuerzo. Se puede suponer que una vez que la
sedacin y parlisis se retiran cuando la respiracin espontnea sucede, pero
no es totalmente eficiente, f se mantiene baja con altos esfuerzos debido a la
sedacin residual. Por lo tanto, esta etapa transitoria debe poner al paciente
en alto riesgo de una mayor variabilidad de V T. Otra explicacin para V T la
variabilidad podra ser el cambio en el final de la espiracin

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Fig. 4. parcela del bosque por volumen tidal 6 ml / kg de peso corporal ideal en todos los modos de ventilacin. V T volumen tidal, con soporte de presin PSV
ventilacin, VCV ventilacin con control de volumen, MMV ventilacin obligatoria minutos, AF Autoflow, PCV ventilacin con control de presin, BiPAP presin positiva bifsica de las vas respiratorias, APRV de las vas
respiratorias de ventilacin de liberacin de presin, GTV garantizada volumen tidal, la variable VAR, f
frecuencia respiratoria.

volumen pulmonar. Sin embargo, no se evaluaron en este estudio.
Nuestra tercera hiptesis era que los esfuerzos relacionados con la intensidad de V- T
resultar en una mayor V T valores en el SDRA leve que en las categoras
moderadas o graves porque el cumplimiento de pulmn es mayor, y esto ser
mayor en el PSV que en otros modos de pacientes por alarma. El impacto de
la categora SDRA no era tan fuerte, como se puede ver en la Figura 3. Una
posible explicacin podra ser que el nivel de soporte de presin se determin
de acuerdo con caractersticas mecnicas SDRA y por lo tanto corresponda
con el cumplimiento de pulmn de cada categora de SDRA. Sin embargo, esta
no es la nica explicacin, ya que esta hiptesis parece cierto para moderada
en comparacin con SDRA leves pero no para SDRA grave. Por ltimo, existe
una interaccin significativa entre la categora SDRA y el modo de ventilador,
lo que significa que el anlisis estadstico no puede evaluar el efecto de cada
factor principal en V T.
La ltima hiptesis fue que en APRV, la magnitud de V T sera menor que en
el PSV, todo lo dems es igual, porque la sincronizacin es menor en el modo
APRV un modo interesante para limitar el riesgo de inflacin excesiva. Sin
embargo, el coeficiente de variacin de V T era extremadamente alto para
APRV. Esto significa que el uso de esta modalidad especfica, aunque el
riesgo de inflacin excesiva es probablemente disminuido, existe el riesgo
concomitante de atelectrauma, haciendo APRV una estrategia de doble filo
ventilador espada. No se evalu V espontnea y obligatoria T por separado.
De hecho, V espontnea T era tan baja que no impact significativamente los
resultados de la V T y fue incluido adems en todo el V expirado T que
medimos.
Limitaciones y fortalezas
Los puntos fuertes de la presente estudio son que los modos de ventilador (1)
se ensay sistemticamente en estrictas condiciones experimentales, (2) se
ensayaron un gran nmero de modos de ventilacin de pacientes desencadenada
del mismo ventilador de UCI, y (3) valores realistas de la distensibilidad pulmonar y
f se utilizaron ya que estos fueron tomados de los datos clnicos observados

anterior. Esto est claramente confirmado por nuestros resultados, con pertenecientes a la actual gestin de SDRA en todo el mundo y se obtuvieron a

significativamente menor V T en todas las condiciones y una mayor probabilidad travs de una muestra de gran tamao. La primera limitacin de este estudio es su

10 veces para llegar a V T carcter de banco. Obviamente,

4 ml / kg IBW. Esto hara

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Fig. 5. Los coeficientes de variacin en todos los modos de ventilacin y categoras SDRA para cada combinacin de esfuerzo y frecuencia de respiracin. A: Menor esfuerzo f y baja. B: de bajo
esfuerzo y alto f. C: Alta esfuerzo f y baja. D: Alta esfuerzo F y alta. Cuando cualquier smbolo es visible, el coeficiente de variacin es nula. V T
volumen tidal, PSV ventilacin con soporte de presin, VCV ventilacin con control de volumen, MMV minutos obligatoria
ventilacin, AF AUTOFLOW, PCV ventilacin con control de presin, BiPAP presin positiva bifsica, APRV va area ventilacin de liberacin de presin, GTV garantizada volumen corriente, la
variable VAR.

condiciones de banco no son equivalentes a pacientes en los que los esfuerzos
pueden ser muy variables, al igual que la distensibilidad pulmonar y la resistencia
de la respiracin a respiracin. Otras limitaciones son que (1) los presentes
resultados no se pueden extrapolar a los modos especficos del paciente
desencadenada disponibles en otros ventiladores de UCI; No se evaluaron (2)
asincronas entre paciente y el ventilador; (3) niveles de esfuerzo del paciente
fueron elegidos arbitrariamente; (4) se utiliz el cumplimiento lineal, que es una
suposicin realista en el V T rango y hace que las comparaciones entre las
condiciones ms relevantes; y (5) no tubo endotraqueal se utiliz con el fin de
evitar fugas y la variabilidad de resistencia.
Implicaciones clnicas
Los mdicos deben ser conscientes del riesgo de usar modos
patienttriggered de la ventilacin mecnica con respecto al tamao de V T y su
variabilidad a travs de los diferentes modos disponibles en los ventiladores de
la UCI. Cabe mencionar que un estudio en animales 9 encontr que la respiracin
espontnea fue ms daino para el pulmn en casos de lesin pulmonar aguda
severa en lugar de suave para la misma intensidad de esfuerzo. Este riesgo
tambin se describe en un modo de paciente activada por control de volumen. 10 El
riesgo de inflado excesivo el uso de los modos con la sincronizacin completa
entre el esfuerzo del paciente y la entrega de respiracin mecnica se seal, y
era
encontr que APRV result en baja V T y una alta variabilidad. 11 Cabe
mencionar que, si bien V T no sera aumentado mucho en respiraciones
mecnicas paciente disparado, lesin pulmonar puede ocurrir en las
regiones no dependientes debido al fenmeno pendelluft durante la
misma inspiracin. 12
PSV, que es el segundo modo de uso ms frecuente de la ventilacin
mecnica despus de VCV, es tambin el uno con el mayor riesgo de V T
6 ml / kg IBW, y el riesgo es incluso
ms importante que con los otros modos probado la obtencin de V T 8 ml / kg IBW.
esfuerzo espontneo puede reclutar parte de los pulmones, pero puede causar
pendelluft oculta durante la misma inspiracin. 12 Estudios experimentales 10 sugiere
que la lesin pulmonar inducida por el ventilador puede resultar de respiraciones
espontneas del paciente por alarma. Aunque la evidencia directa y definitiva para
la lesin pulmonar inducida por el ventilador en el paciente que se recupera en
realidad no existe en el mbito clnico, estos datos experimentales y los expertos
La opinin de los seal esto. Este hallazgo sugiere que los nuevos modos
probados en el presente estudio pueden ser de inters para los pacientes con
SDRA. El V aumento observado T con bajas y altas esfuerzos f se refiere a la
situacin clnica de la sedacin y est en consonancia con la recomendacin de
limitar la duracin de la sedacin en pacientes de UCI. 13 APRV y garantizado-PSV
V T mostraron significativamente inferior V T en todas las condiciones, pero la alta
variabilidad de APRV podra ser iatrognica tambin. Por consiguiente,

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estudios adicionales sobre garantizada-PSV V T en el mbito clnico podra ser
discutido. modos proporcionales de ventilacin son opciones atractivas para
minimizar el riesgo de inflacin excesiva que resulta de gran esfuerzo con los
modos dirigida por presin. Se demostr que los pacientes que reciben
ventilacin controlada con la configuracin de proteccin pulmonar y luego
ventilacin patienttriggered proporcional pueden mantener el control de la presin
de conduccin. 14 Cuando la presin de conduccin fue alta en la ventilacin
controlada, disminuy en la ventilacin proporcional paciente disparado, y lo
contrario era cierto cuando se fue baja. Por ltimo, para controlar mejor el
esfuerzo del paciente, se ha sugerido el uso de una dosis baja de bloqueo
neuromuscular en pacientes con respiracin espontnea bajo sedacin. 15
conclusiones
El modo de ventilacin tuvo un impacto importante en V T en este estudio. El
riesgo de V T 6 ml / kg IBW fue signifi-
cativamente reducido APRV y PSV con el modo de volumen garantizado.
APRV tuvo la mayor variabilidad. PSV con un volumen garantizado podra ser
probado en pacientes con SDRA.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Agradecemos a Patrice Loconte (Drager Francia) para proporcionar el ventilador de UCI V500
infinito.
Referencias
1. Dificultad Respiratoria Aguda Sndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A,
Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. ventilacin con volmenes corrientes ms bajas en
comparacin con los volmenes corrientes tradicionales para la lesin pulmonar aguda y
sndrome de dificultad respiratoria aguda. N Engl J Med 2000; 342 (18): 1301-1308.
2. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, et al. Epidemiologa, patrones de
atencin, y la mortalidad de los pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda en
unidades de cuidados intensivos en 50 pases. JAMA 2016; 315 (8): 788-800.
3. Garnier M, Quesnel C, Fulgencio JP, Degrain M, Carteaux G, Cap F, et al. banco
multifactico evaluacin comparativa de los ltimos ventiladores unidad de cuidados
intensivos. Br J Anaesth 2015; 115 (1): 89-98.
10
Copyright (C) 2017 Ddalo Empresas Epub ahead of print documentos de haber sido revisada por expertos, aceptado para su publicacin, copia editada y corregir. Sin embargo, esta
4. SDRA definicin del equipo de trabajo, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT,
Ferguson ND, Caldwell E, et al. sndrome de dificultad respiratoria aguda: la
definicin de Berln. JAMA 2012; 307 (23): 2526-2533.
5. Esteban A, Frutos-Vivar F, Muriel A, Ferguson ND, Pen~uelas O, Abraira V, et al.
Evolucin de la mortalidad en el tiempo en los pacientes que reciben ventilacin
mecnica. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188 (2): 220-230.
6. Ala TJ, Haan L, Ashworth LJ, Anderson J. volumen Limitando con ventiladores
modernos. Ther Adv Respir Dis 2015; 9 (3): 75-83.
7. Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. La ventilacin mecnica para minimizar la progresin de la
lesin pulmonar en la insuficiencia respiratoria aguda. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195
(4): 438-442.
8. Leray V, Bourdin G, Flandreau G, Bayle F, Cartera F, Richard JC, Gurin C. Un caso de
neumomediastino en un paciente con sndrome de dificultad respiratoria aguda en
ventilacin con soporte de presin. Respir Care 2010; 55 (6): 770-773.
9. Yoshida T, Uchiyama A, Matsuura N, Mashimo T, Fujino Y. La comparacin de la
respiracin espontnea y parlisis muscular en dos severidades diferentes de lesin
pulmonar experimental. Crit Care Med 2013; 41 (2): 536-545.
10. Yoshida T, Nakahashi S, Nakamura MA, Koyama Y, Roldan R, Torsani V, et al.
ventilacin controlada por volumen no impide la inflacin perjudicial durante el
esfuerzo espontneo. Am J Respir Crit Care Med. doi: 10.1164 /
rccm.201610-1972OC.
11. Richard JC, Lyazidi A, Akoumianaki E, Mortaza S, Cordioli RL, Lefebvre JC, et al.
Potencialmente efectos nocivos de sincronizacin inspiratorio durante la ventilacin
preestablecer la presin. Intensive Care Med 2013; 39 (11): 2003-2010.
12. Yoshida T, Torsani V, Gomes S, De Santis RR, Beraldo MA, Costa EL, et al. esfuerzo
espontneo causa pendelluft oculta durante la ventilacin mecnica. Am J Respir Crit
Care Med 2013; 188 (12): 1420-
1427.
13. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. interrupcin diaria de las infusiones de sedantes
en pacientes crticamente enfermos sometidos a ventilacin mecnica. N Engl J Med 2000;
342 (20): 1471-1477.
14. Georgopoulos D, Xirouchaki N, Tzanakis N, Younes M. presin de conduccin durante la
ventilacin mecnica asistida: Est controlado por el cerebro del paciente? Respir Physiol
Neurobiol 2016; 228: 69-75.
15. Doorduin J, Nollet JL, Roesthuis LH, van Hees HW, Brochard LJ, Sinderby CA, et al.
bloqueo neuromuscular parcial durante el soporte ventilatorio parcial en pacientes
sedados con altos volmenes corrientes. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195 (8):
1033-42.
R ESPIRATORIOS do SON V OL norte O