CASO CLNICO

Juan es un paciente de 73 aos, es viudo y padre de dos varones y una mujer. Su problema
principal es la Diabetes Mellitus Tipo 2 que padece.

El hombre vive en casa con un hijo soltero y una cuidadora extranjera, que acude a su
casa unas diez horas al da y que conoce la enfermedad, ya que el marido de esta tambin
la padece.

El paciente es diabtico de larga evolucin y con mal control de su enfermedad; de ah,

que padezca varias complicaciones derivadas de la Diabetes, entre ellas: infarto agudo de
miocardio (en el ao 2000), retinopata diabtica (diagnosticada en 2010), angiopata
diabtica (diagnosticada en 2008) y pie diabtico (diagnosticado en 2008). En este caso
nos centraremos en el grado de evolucin del pie diabtico.

Juan se encuentra en tratamiento para la diabetes con Insulina (58 UI/da) y Metformina
(3 comprimidos/da). Adems de Simvastatina y Metoprolol para la dislipemia e
Hipertensin asociadas; y AAS como profilaxis de nuevos eventos cardiovasculares.

El paciente prefiere delegar todas las actividades, en lo que a su autocuidado se refiere,

en la cuidadora que acude a su domicilio. No conoce su tratamiento y no sabe aplicrselo;
presenta una dieta hipercalrica, y frecuentemente, sale a picotear a los bares de la zona
donde vive. El paciente deambula con la ayuda externa de una muleta. Presenta glucemias
elevadas a todas las horas del da (entre 240-400 aproximadamente).

Fue amputado en 2010 del primer dedo del pie derecho, que cicatriz por segunda
intencin a base de curas con carbn activado en el Centro de Salud. Posteriormente, deja
de acudir a la consulta para control de su enfermedad crnica.

Nuevamente empieza a acudir a su Centro de Salud, por encontrarse nuevas heridas en

los pies (zona de ulceracin en el mun del primer dedo del pie derecho que se extenda
hasta el segundo dedo)

Tras varias curas sin resultados visibles se decide derivarlo al cirujano, para que el valore
la herida segn su criterio. Una vez all se decide su ingreso, y a finales de junio de 2012
se lleva a cabo una segunda amputacin, en esta ocasin, del segundo dedo del pie
derecho.

Tras el alta, se inician las curas de la zona quirrgica, que al poco tiempo mejora y se
cicatriza correctamente. Despus de esta segunda intervencin, Juan se encuentra ms
sensibilizado con respecto a su enfermedad, por lo que se compromete a cumplir su
rgimen teraputico y a cambiar sus hbitos de vida.

Anmicamente se encuentra bien, y con ganas de comenzar estos nuevos hbitos, ya que
nos comenta que sigue con ganas de vivir.

Su hijo, que vive con l, se encuentra muy desanimado durante la entrevista, ya que l no
sabe manejar muy bien la enfermedad, y Juan lleva mucho tiempo sin hacerle caso y
haciendo lo que quiere, con una alimentacin psima y acudiendo frecuentemente a bares.
Aunque le alegra, los nuevos hbitos que quiere adquirir su padre; nos comenta que hasta
que l no lo vea no se lo cree

Las necesidades comprometidas, son las siguientes:

NECESIDADES MANIFESTACIONES

Alimentarse: Sobrepeso. Alimentacin hipercalrica. Bebe y picotea en bares.

Movimiento: Dependiente parcial. Uso de muleta. Vestirse/desvestirse. Dependiente

parcial.

Higiene: Dependiente parcial. Necesita ayuda para su higiene (cuidadora)

Seguridad: Prdida de la continuidad de la piel secundaria a la intervencin quirrgica.

Comunicacin: Exige y demanda mucho tanto a su cuidadora como a su hijo.

Tormenta tiroidea. Encrucijada farmacolgica.

La glndula tiroides utiliza yodo para fabricar las hormonas tiroideas. Las 2 hormonas
tiroideas ms importantes son la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). T4 tiene 4
molculas de yodo, mientras que T3 slo lleva 3.

El hipertiroidismo suele deberse a un funcionamiento excesivo de la glndula tiroides, en

cuyo caso el nivel de TSH en sangre est muy bajo. En casos menos frecuentes, el
hipertiroidismo se debe a un exceso de produccin de TSH por la glndula hipfisis (y en
esos casos el nivel de TSH en sangre es alto).

Normalmente, la produccin de hormonas tiroideas est controlada por la glndula

hipfisis, localizada en la base del cerebro, a travs de una hormona llamada thyroid
stimulating hormone o TSH. Cuando existe exceso de hormonas tiroideas, la hipfisis
deja de segregar TSH, y viceversa, lo que mantiene un nivel relativamente constante de
hormonas tiroideas circulantes.

Presentacin del caso

Paciente de 78 aos de edad que ingresa a nuestra unidad de cuidados intensivos con el
diagnstico de sndrome de fallida multiorgnica, tirotoxicosis y sepsis de origen urinario.

Antecedentes patolgicos:

1. sin alergias medicamentosas conocidas.

2. Prostatectoma.
3. herniorrafia abdominal.
4. drenaje absceso perianal.
Enfermedad actual: astenia y anorexia de das de evolucin con sensacin de disfagia a
slidos con ms repercusin con la ingesta posterior de lquidos. No dolor torcico ni
disnea. Visitado por mdico de urgencias en domicilio quien lo remite a urgencias por
ritmo irregular rpido y sibilantes con predominio derecho.

Electrocardiograma (ECG): arritmia cardiaca por fibrilacin auricular con respuesta

ventricular de 130 latidos por minuto (lpm). BCBDHH + HSA.

En urgencias se inicia tratamiento con amiodarona en bolus de 300mg con disminucin

de la respuesta ventricular y disminucin del nivel de consciencia as como hipotensin
sintomtica, por lo que ingresa a UCI con el diagnstico de shock cardiognico.

Con tratamiento con dobutamina y furosemida iv mejora su congestin pulmonar

(balance negativo), mejora radiolgica y auscultacin cardiopulmonar (desaparicin de
los sibilantes y menos crepitantes). Progresiva dependencia de oxigenoterapia.

Problemas:

Persistencia de la fibrilacin auricular. A 130 latidos por minuto (lpm) a pesar de la

digitalizacin y posterior tratamiento con amiodarona.

El ecodoppler evidencia patrn de miocardiopata dilatada con fraccin de eyeccin del

15% e hipertensin pulmonar secundaria (52mmHg).

Se decide traslado a planta convencional para control evolutivo.

Debido a la persistencia de la fibrilacin auricular se programa cardioversin elctrica

(150dj), 5 das ms tarde, pasando a ritmo sinusal con respuesta ventricular de 110 latidos
por minuto (lpm).

Se recibe resultado de TSH el cual es 0.0 y T4L 154 pmol/l.

Se reorienta el caso como miocardiopata dilatada de origen isqumico y situacin de

hipertiroidismo (en relacin a toma de amiodarona), probablemente de semanas o meses
de evolucin que conduce a taquicardiomiopata aguda y mayor deterioro de la funcin
ventricular.

TAC torcico: derrame pleural bilateral y edema pulmonar. No diseccin artica

ECOCARDIOGRAMA: Insuficiencia tricspide (IT) ligera con criterios de hipertensin

pulmonar (HTP) moderada. Ventrculo izquierdo dilatado. Hipocinesia generalizada. FE
15%. Insuficiencia mitral (IM) ligera. Aurcula izquierda (AI) poco dilatada. Pericardio
normal.

Eco de Tiroides: aumentada de tamao con prolongacin endotorcica, discretamente

heterogneo con dos imgenes nodulares levemente hiperecognicas en lbulo izquierdo
de 1,3cm (adenoma? Bocio multinodular?). No hay hipervascularizacin para pensar en
tiroiditis. No se visualizan adenopatas.
De nuevo en fibrilacin auricular con respuesta de 125-155 latidos por minuto (lpm).
Inquietud, sopor, taquipnea, edema pulmonar no crtico, mantiene buenas oximetras con
ventimask al 50%. Deterioro de la funcin renal, antes 100, ahora 188mcmol/l. Na 155,
y alcalosis metablica parcialmente compensada.

Presenta fiebre de 38. Se realizan 2 hemocultivos y sedimento de orina, el cual resulta

patolgico. Se inicia tratamiento antibitico de amplio espectro. Bacilo gramnegativo.

Revisando anamnesis hace tres meses el ritmo de base era sinusal, lo cual permite
suspender la amiodarona, por lo tanto es poco probable que el hipotiroidismo fuese
inducido por la amiodarona, adems los anticuerpos antitiroglobulina son positivos, que
indica un origen autoinmune. Por este motivo no se puede dar amiodarona ni
betabloqueantes, solamente digoxina, teniendo en cuenta que tiene insuficiencia renal.

Se inicia metimazol: 45mg de carga y 20mg/6 horas e hidrocortisona 100mg/8 horas. El

efecto antitiroidal no sera efectivo hasta tres- cuatro semanas. Se decide iniciar yodo (10
gotas/8 horas de solucin de lugol) con la intencin de inhibir el paso de T3 a T4.

Con estos datos, la situacin del paciente es incierta.

ECG: Elevacin del ST a cara anterior que evidencia un infarto del miocardio.

Se avisa a la familia de la gravedad de la situacin y de un proceso irreversible.

Haciendo nfasis en el largo periodo de tiempo que se requerira para compensar al

paciente, la alta probabilidad de complicaciones y la probable necesidad de medidas
agresivas e invasivas.

La esposa del paciente manifiesta firmemente la voluntad del marido para no hacer ningn
tipo de tratamiento agresivo.