Otitis media

Concepto

Se conoce como otitis media aguda (OMA) o crnica (OMC) al proceso

inflamatorio e infeccin de la caja timpnica, celdillas mastoideas y la Trompa de
Eustaquio. La otitis media aguda es aquella con menos de tres semanas de
evolucin y la crnica cuando la evolucin es mayor a tres meses.

Sntomas

El primer sntoma de la OM es la hipoacusia. En segundo lugar, pero como

sntoma predominante en la OMA, est la otalgia, que en lactantes es el primer
sntoma. El dolor ir en aumento conforme el cuadro avance, primero
manifestndose como un dolor leve y aislado, para despus ser punzante, intenso
y continuo. Los lactantes y preescolares lo expresan llevndose la mano hacia el
odo afectado, adems de inquietud, irritabilidad y llanto. A la entrada del
microorganismo a travs de la trompa de Eustaquio, el exudado se convierte en un
magnfico caldo de cultivo ocasionando fiebre, que va en aumento.

Diagnostico

El diagnstico de OMA es clnico, se basa en lo siguientes signos y sntomas:

irritabilidad en nios menores de 2 aos, otalgia, hipoacusia, tambin se presenta,
inestabilidad, vrtigo y parlisis facial. La membrana timpnica se observa opaca,
engrosada, hipermica, abombada; si se ha presentado ya la otorrea en ocasiones
se puede llegar a observar la perforacin timpnica y obvia presencia de secrecin
verde amarillenta o blanco-amarillenta en el conducto auditivo externo proveniente
de la cavidad timpnica. El diagnstico de OMAR, presenta las mismas
caractersticas, slo recordmos que este diagnstico se basa en la frecuencia de
los cuadros, intercalados por periodos de curacin. En cuanto a la OMD el
diagnstico se basa en la presencia de trasudado (moco) retrotimpnico, con una
membrana ntegra, ste puede observarse como una membrana timpnica
opacificada o a manera de un nivel hidroareo o como burbujas dentro de la
cavidad timpnica. La secrecin intratimpnica puede tener una coloracin hialina
o mbar. Se puede observar retraccin timpnica, movilidad menor o nula de la
membrana timpnica, que se puede evaluar por medio de una otoscopia
neumtica. El estudio que nos apoya el diagnstico de OMD es la timpanometra
donde dentro de sus caractersticas se observan curvas tipo B (planas) en 43% de
los casos y tipo C (desplazadas a la izquierda) en 47% restante.
Complicaciones

Complicaciones intratemporales extracraneales

Mastoiditis
Mastoiditis sin periostetis u ostetis Mastoiditis
aguda con periostitis
Mastoiditis aguda con ostetis
Mastoiditis subaguda
Mastoiditis oculta
Mastoiditis crnica
Petrositis
Parlisis facial
Laberintitis y fstulas labernticas
Complicaciones intracraneales extratemporales
Meningitis
Abscesos intracraneales
Extradurales
Cerebrales
Empiema subdural
Tromboflebitis del seno sigmoideo
Hidrocefalia otgena

Tratamiento

Antibiticos
Los antibiticos reducen en un 14% el perodo sintomtico (10) y sin su
uso las complicaciones pueden ser severas. La eleccin del antibitico es
una tarea difcil, que debe ser acertada basndose en el conocimiento de
los farmacos y en los estudios epidemiolgicos.

. Esto depende del rea de difusin y de la presencia de fluido en el odo

medio (11,14). En estudios, se ha observado aumento de la penetrancia
del antibitico con el uso de antinflamatorios (9).

Es necesario tener en cuenta que la muerte bacteriana ocurre cuando las

concentraciones de b-lactmicos estn por encima de la CIM por lo
menos durante un 40-50% del intervalo de la dosis, encontrndose
mxima eficacia cuando la concentracin exceda la CIM durante el 60 a
70% de este intervalo (12).

Los macrlidos han mostrado mnimo efecto bactericida dependiente de

la concentracin. El mejor determinante de su eficacia es el perodo de
tiempo en el que la concentracin excede la CIM, presentando un efecto
postantibitico prolongado para cocos grampositivos y Haemophilus
influenzae. Sin embargo, in vivo no se ha evidenciado (14).

Analizando la sensibilidad de los microorganismos patgenos ms

comunes en OM, se encuentra que Streptococcus pneumoniae sensible
a penicilina, responde muy bien a la mayora de antimicrobianos. En
cuanto a Haemophilus influenzae se ha observado buena respuesta
usando amoxicilina-clavulanato, cefixime, cefuroxime y TMP/SMX;
mientras que Moraxella catarrhalis es erradicada con amoxicilina-
clavulanato, cefroxime, y TMP/SMX y los macrlidos. La ceftriaxona IM
en una sola dosis podra proveer concentraciones teraputicas eficaces
en OM, sin embargo por ser un frmaco, de amplio espectro, su uso
liberal puede acelerar la aparicin de resistencias bacterianas, y debe
reservarse para OMA con extensin intracraneal, complicaciones o en
caso de fallas a tratamientos previos (12,13).

Actualmente, es clara la necesidad de investigar regmenes de

dosificacin alternos; buscar nuevos antibiticos y crear, medidas para
controlar la aparicin de microorganismos: como Streptococcus
pneumoniae resistente a b-lactmicos, macrlidos, TMP/SMX y menos
sensible a las quinolonas; as mismo para Haemophilus influenzae y
Moraxella Catarrhalis productoras de b-lactamasas y resistentes a las
quinolonas. Todo esto se evidencia en la prctica clnica al no obtener los
resultados teraputicos esperados con los tratamientos convencionales
(13).

A pesar de esto se ha encontrado que la amoxicilina clavulanato

provee un 55% del intervalo de la dosis por encima de CIM para cepas
de S. pneumoniae con sensibilidad intermedia a la penicilina y un 43% de
dicho intervalo para las cepas resistentes, esto permite esperar una
buena respuesta teraputica hasta en microorganismos resistentes (13).

Por otro lado, en estudios experimentales, se ha observado que los

niveles sricos de cefaclor no exceden la CIM de cepas de Streptococcus
pneumoniae con sensibilidad intermedia y resistentes, lo cual se traduce
en alto porcentaje de fallas; con cefuroxime, se encontr buena
respuesta a cepas del mismo organismo con sensibilidad intermedia,
pero no en las resistentes (13).

Se debe esperar en un futuro resistencias a la amoxicilina-clavulanato,

por esto actualmente se encuentran en estudio nuevos antibiticos como:
fluoroquinolonas (trovafloxacina, clinafloxacin y sparfloxacina),
glycylcyclines y otros. Adems, es importante tener presente la
farmacocintica- dinmica, y el espetro de los antibiticos a utilizar, para
prevenir la aparicin de nuevas resistencias (13).

Otitis media con efusin miringoesclerosis asociada

Otitis media con lquido retrotimpnico
Perforacin timpnica y hongos

A. Otitis con efusin B. Otitis con lquido retrotimpnico

mirngoesclerosis asociada
 C. Perforacin timpnica y hongos

Basndonos en los principios farmacolgicos y epidemiolgicos

anteriormente descritos, recomendamos el siguiente esquema de
tratamiento.

Otitis Media Aguda: La; amoxicilina por va oral es el antibitico de

eleccin inicial cuando no se conoce el agente causal. Se administra a
dosis de 40 mg/kg/da en 3 tomas durante 10 das. En caso de sospechar
agentes productores de b-lactamasas (Deterioro del estado clnico,
tratamiento antibitico previo o paciente hospitalizado) es necesario
aadir cido clavulnico para aumentar la eficacia del tratamiento.

Si el paciente es alrgico debe administrarse eritromicina + Sulfamidas

triples o sulfisoxazol.

Otitis Media con efusin: La administracin de antibiticos es efectiva

en la disminucin del tiempo de persistencia de la efusin y del perodo
sintomtico, demostrando mejor efecto cuando se administran
simultneamente corticoides (15). Debe recordarse la importancia de la
evaluacin auditiva despus de 3 meses de realizado el diagnstico.

Corticoides

Su gran efecto antinflamatorio, pobremente estudiado en OM, ha

demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento de esta entidad:
disminuyen la respuesta inflamatoria en el odo medio, mejoran la
penetrancia del antibitico a este nivel y de esta forma garantizan la
erradicacin del microorganismo causal. As mismo, disminuyen el dao
tisular responsable de la persistencia de la efusin y previenen los casos
recurrentes y crnicos (2).

A dosis teraputicas no disminuyen la concentracin de anticuerpos

circulantes, manteniendo una respuesta humoral adecuada casi normal
ante un desafo antignico (16).

Los posibles efectos secundarios de la utilizacin de estos

medicamentos, solo se observan con el uso prolongado de los mismos
(16).

Su uso est indicado en la OME, siendo el agente recomendado la

prednisona: 0.5 a 1 mg/ Kg /da en dos dosis por 7 das, combinado con
un antibitico que debe administrarse por 2 a 3 sernanas (17).

Su administracin es limitada en nios menores de 3 aos (16).

Descongestionantes Y Antihistamnicos

Los estudios realizados con estos frmacos han demostrado que su

utilizacin no mejora el curso de la enfermedad, ya que comparados con
placebos no ofrecen diferencias epidemiolgicamente significativas. Se
cree que la ineficacia de los antihistamnicos es secundaria al efecto que
tienen sobre el aparato mucociliar (enlentecimiento), lo que causa
espesamiento de la capa gel del moco.

Son tiles en pacientes con enfermedades alrgicas asociadas pero se

necesitan estudios que respalden su uso en otitis media propiamente
dicha.

Profilaxis Antibitica

Esta terapia es muy discutida, porque aunque estudios han demostrado

que la amoxicilina, en dosis de 20 mg/kg/da en una dosis por 4 a 6
meses, es efectiva en la prevencin de OMR; dicha forma de
administracin no sobrepasa la CIM durante un porcenteje adecuado (40-
50%) de intervalo de dosificacin y por esto induce simultneamente un
aumento en el nmero de bacterias productoras de b-lactamasas. Lo
contrario se ha observado al administrar sulfisoxazole a dosis de 50
mg/Kg/da por el mismo tiempo, el cual previene la OMR sin aumentar la
incidencia de cepas productoras de b-lactamasas (18).

Nosotros recomendamos la utilizacin de Amoxicilina a dosis plena

durante 7 dias, cada vez que se presente un episodio de infeccin de
vas respiratorias altas.

Manejo Quirrgico

Este comprende la realizacin de miringotoma y colocacin de tubos de

ventilacin.

La primera esta indicada cuando hay dolor severo, respuesta inadecuada

a la terapia antibiticainicial, compromiso inmunolgico y OM complicada.

Por otro lado los tusos de ventilacin estn indicados cuando hay:
derrame persistente por ms de 12 semanas, mala respuesta al
tratamiento por 4 semanas con antibiticos, descongestionantes y hasta
a corticoterapia (dosis teraputica de corto lapso), OM severa con
atelectasia o retraccin de la cavidad, sordera severa de conduccin,
propensin a OM en nios y fisura del paladar (8).