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Artculo de revisin

Rehabilitacin para nios despus de dao cerebral adquirido: Actual y Nuevos

enfoques

PhD Anne L. Gordon un , * , Annalisa Di Maggio BSc segundo

un Departamento de Pediatra de Neurociencia, Evelina Children ' s Hospital Rey ' s Health Partners, Londres, Reino Unido
segundo Departamento de Neurologa Peditrica, policlnico Umberto I de Roma, Roma, Italia

informacin del artculo abstracto

Articulo de historia: Estn surgiendo pruebas de diversas discapacidades acumuladas, crnicas, que sufren los nios en themonths y aos despus de la lesin
Recibi el 16 de noviembre de 2011 Aceptado cerebral adquirida. La suposicin tradicional de que los nios ms pequeos se recuperan mejor la lesin frombrain que los nios mayores o
el 23 de de febrero de 2012
adultos ha sido cuestionada por estudios recientes. Las poblaciones con dao cerebral adquirido incluyen nios con lesin cerebral traumtica y
derrame cerebral, y una proporcin de nios con parlisis cerebral. Althoughcharacteristicsof cerebro inchildrenvary lesin, subgroupsof
thispopulationoffer thepotential a informourunderstandingofdevelopingbrainstructure-functionrelationships enrespuesta a la intervencin. La
evidencia limitada y ensayos de rehabilitacin fewcontrolled existen con respecto childrenwithneurologic condiciones. UnNumero de bene
rehabilitationapproaches producido fi ts inadult accidente cerebrovascular y palsypopulationsmay cerebral pueden aplicar a childrenwithother
acquiredbrain lesiones. Rehabilitationapproaches que se han aplicado a childrenwith lesiones cerebrales adquiridas, o son prometedoras para
futuras aplicaciones, son revisados.

Crown copyright 2012 Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Introduccin
La poblacin con lesiones cerebrales adquiridas presenta el profesional de la rehabilitacin con
una serie de desafos. Esta poblacin muy heterognea vara en funcin de la edad de inicio, la
naturaleza y la gravedad de los resultados y los objetivos para la intervencin de rehabilitacin puede
incluir mltiples dominios de la salud y el funcionamiento. Aunque los nios son generalmente
considerados para demostrar mejores resultados que los adultos despus de la lesin cerebral, en el
accidente cerebrovascular, por ejemplo, poca evidencia apoya esta afirmacin [1,2] .
Los acontecimientos recientes en neurofisiologa y las ciencias bsicas han aumentado nuestra
comprensin de los posibles mecanismos de plasticidad que subyacen a las mejoras funcionales en
respuesta a las intervenciones de rehabilitacin [6-9] .
Esta revisin tuvo como objetivo poner de relieve tanto emergentes y establecidos los enfoques
de rehabilitacin que se han aplicado a la poblacin peditrica con lesiones cerebrales adquiridas o
poblaciones aliadas, incluyendo aquellos con parlisis cerebral (incluyendo prenatal, perinatal y
posnatal lesin) y accidente cerebrovascular adulto.

Las consecuencias de la lesin cerebral adquirida pueden no ser evidentes hasta meses o aos
Principios de la rehabilitacin neurolgica peditrica
despus del suceso, a medida que aumentan las demandas de desarrollo, educativas y sociales. Por
otra parte, se sabe poco acerca de la trayectoria de recuperacin y las cambiantes necesidades de
La rehabilitacin es el proceso destinado a permitir que las personas con discapacidad para
rehabilitacin de esta poblacin a medida que progresan a travs de la infancia a la adolescencia y la
alcanzar y mantener la funcin fsica, sensorial, intelectual, psicolgico, y social ptimo. Se incluye
edad adulta. Esta rea de investigacin ofrece la posibilidad de explorar la plasticidad cerebral
proporcionar las herramientas que un individuo necesita para ganar y mantener la independencia y la
funcional en relacin con la zona de la lesin, la edad al insulto, y la naturaleza y la intensidad
autodeterminacin [10] . Utilizando el marco de la Clasi Internacional fi cacin del Funcionamiento, de la
ptimas de las intervenciones. Los predictores ms importantes de los resultados a largo plazo para
Discapacidad y de la Salud [11]
los nios despus de una lesin cerebral adquirida pueden incluir caractersticas de la lesin cerebral
(por ejemplo, el tamao y sitio de la lesin), edad en el momento de la lesin, habilidades
para describir los dominios del funcionamiento y la discapacidad, el centro de rehabilitacin puede
premrbida, y los factores ambientales, [3-5] .
abarcar las estructuras del cuerpo y la funcin (por ejemplo, la fuerza, el tono muscular y la
deglucin), actividades y participacin (movilidad, juego,
el aprendizaje y la comunicacin),
ambiental factores (fsicos, de actitud, y de los recursos
barreras), y la calidad de vida. Despus de una lesin cerebral adquirida, tanto en la promocin de la
* Las comunicaciones deben dirigirse a: Dr. Gordon; Departamento de Pediatra Neurociencias; Evelina Children ' Hospital
recuperacin de la salud y el apoyo para la adquisicin continua de las habilidades de desarrollo
de s; Rey ' Health Partners s; Westminster Bridge Road; Londres SE1 7EH, Reino Unido.
premrbido se apuntan en la rehabilitacin.
Direccin de correo electrnico: gordonanne@yahoo.co.uk

0887-8994 / $ - see front matter Crown Copyright 2012 Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

doi: 10.1016 / j.pediatrneurol.2012.02.029

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La evaluacin de los resultados de la rehabilitacin requiere, siempre que sea posible y
apropiado, el uso de medidas vlidas y fiables. En una poblacin heterognea, surgen problemas
prcticos en la aplicacin de las intervenciones estandarizadas que pueden ser entregados de
manera ageappropriate. El momento de la intervencin tambin puede ser de relevancia cuando
delinear los efectos de una intervencin vs la recuperacin espontnea que puede ocurrir meses
despus de un diagnstico. Aunque la investigacin est emergiendo, la evidencia sigue siendo
limitada en cuanto a la EF fi cacia de los enfoques particulares para guiar a los mdicos de
rehabilitacin, por ejemplo, en terapias de las extremidades superiores (para una revisin, vase
Liepert [12] ).
prcticas actuales de neurorrehabilitacin
En la prctica clnica, la naturaleza y la intensidad de las intervenciones de rehabilitacin
neurolgica peditrica pueden estar en Florida influenciadas por la etapa de recuperacin, as como
los recursos de salud [13] . Los miembros de la infancia y la familia participan activamente en todo el
proceso [14] . Durante la fase aguda de la recuperacin, la rehabilitacin a menudo se dirige a la
estimulacin sensorial y motor. El objetivo de la rehabilitacin profesional puede incluir el nio ' s
conocimiento de los cambios en la fsica, la comunicacin, y las respuestas de comportamiento a la
estimulacin, y la identi fi cacin de riesgos (por ejemplo, relacionados a la gama de movimiento de la
articulacin, funcionamiento sensorial, impulsividad, e irritabilidad). Mientras que los bebs recin
nacidos y se descargan a menudo a casa tan pronto como sea posible para el cuidado de sus
padres, los nios mayores pueden someterse a rehabilitacin de los pacientes en un hospital o
centro de rehabilitacin. Durante la fase subaguda de la rehabilitacin, la atencin puede centrarse
en la promocin de la recuperacin, compensacin por discapacidad (por ejemplo, proporcionando
aparatos ortopdicos para permitir la marcha independiente), y la adquisicin de habilidades de
desarrollo en curso. establecer con el nio y la familia de objetivos es un componente central de la
intervencin multidisciplinar, e incluye la educacin y el apoyo de la familia y el nio con respecto
cambiado habilidades y la planificacin de las necesidades futuras. Esta fase de recuperacin, en las
semanas despus de un diagnstico, es a menudo cuando los nios reciben la intervencin ms
intensiva. En la fase crnica, la reintegracin en el nio ' s de la familia, la escuela y la comunidad es a
menudo el foco. Esta reintegracin puede requerir adaptaciones del entorno (por ejemplo, modi fi cacin
de materiales educativos, el acceso fsico a casa y la escuela, o la educacin y el apoyo del
profesorado). tratamiento de la rehabilitacin a largo plazo a menudo se centra en el apoyo a las
transiciones en el desarrollo y la educacin, la provisin de los programas de vivienda y de la terapia
de la escuela, y revisiones peridicas. En nuestra experiencia, muchos nios reciben slo las
revisiones peridicas ms all de 6 meses despus de una lesin cerebral adquirida y cuando se
proporciona una intervencin activa, es a menudo en forma de bloques de intervencin dirigidos.
Las variaciones en los servicios de rehabilitacin son anchas, y dependen de una multitud de
factores, incluyendo el servicio de salud del pas o regin. Las directrices de carrera peditricos
publicados por el Real Colegio de Mdicos en el Reino Unido en 2004 [15] incluir una gua de
rehabilitacin en el que se recomienda el trabajo multidisciplinar, adoptando el modelo de la Clasi
Internacional fi cacin de Funcionamiento, Discapacidad y Salud ,. Los modelos principales de
intervencin de rehabilitacin pertinentes a la poblacin peditrica con lesiones cerebrales adquiridas
incluyen la restauracin y mejora de la funcin, la promocin de la recuperacin de las habilidades
perdidas, la adaptacin funcional de tareas, el uso de estrategias alternativas (por ejemplo, la
formacin del comportamiento); modi ambiental fi cationes, reduciendo al mnimo el impacto de las
alteraciones en la vida cotidiana, los enfoques psicolgicos (por ejemplo, atencional o entrenamiento
de la memoria), el refuerzo del comportamiento, la psicoterapia, la farmacologa y la educacin de los
nios, la familia y la escuela en la comprensin del impacto funcional de la lesin cerebral. En la
prctica clnica, uno o ms de estos enfoques se utiliza a menudo simultneamente, por ejemplo, una
combinacin de educacin de la familia, el refuerzo del comportamiento y prctica en las
intervenciones de motor.
La neuroplasticidad y la rehabilitacin
Aprendizaje, la memoria, y la reorganizacin de las redes neuronales en respuesta a la
estimulacin o la lesin cerebral se producen por un proceso conocido como neuroplasticidad [7] . Se
han reportado sus mecanismos para incluir la muerte celular programada, la poda dependiente de la
actividad, y la integracin de las neuronas en los circuitos existentes [7,16] . La plasticidad neuronal
mejorada del cerebro en desarrollo puede implicar efectos tanto ventajosas y perjudiciales.
sobreproduccin sinptica en el periodo postnatal es seguido por las ondas de la sinaptognesis y la
poda en diferentes reas del cerebro relacionadas con el desarrollo del comportamiento dentro de
esas regiones. Estos procesos y hasta durante la adolescencia pueden contribuir a la plasticidad
mejorada. El cerebro en desarrollo, sin embargo, tambin puede ser ms propenso a la apoptosis de
trauma y la encefalopata isqumica hipxica, y ms vulnerable a las drogas y convulsiones [7,17,18] .
A pesar de la creencia largamente sostenida ha sido que la recuperacin de una lesin cerebral
temprano era ms favorable que el de una lesin cerebral despus, los ltimos estudios de
poblaciones con lesiones traumticas del cerebro sugieren que la lesin temprana a un desarrollo
cerebro da como resultado un mayor deterioro mayor que las lesiones cerebrales ms tarde en la
infancia
[13,18] .
Los mecanismos de recuperacin de la lesin cerebral pueden incluir reorganizacin en las
regiones que rodea inmediatamente la lesin, el reclutamiento de reas ipsilesional y contralesional,
los cambios en las interacciones interhemisfrica, y los cambios en la conectividad bihemisfrica [19-21]
. Se cree que las intervenciones de rehabilitacin con el objetivo de mejorar las capacidades
funcionales de estar basadas en la modulacin de uno o ms de estos mecanismos. Estos
mecanismos pueden incluir la seleccin y promocin de conexiones neuronales tiles durante la fase
despus de la lesin cuando se produce un crecimiento exuberante de conexiones. La rehabilitacin
tambin puede facilitar el reciclaje de las vas y sinapsis librado para compensar conexiones
daadas,
es decir, la plasticidad dependiente del uso a travs de
interacciones entre los individuos y su entorno [22] . La duracin de la reorganizacin espontnea de
redes neuronales despus de una lesin cerebral se demostr a surgir tan tarde como 12 meses
despus de un accidente cerebrovascular en adultos [23] . El momento ptimo para la iniciacin de la
plasticidad dependiente de la actividad, sin embargo, sigue siendo desconocido [19] . Mejores
recuperaciones en adultos despus de un accidente cerebrovascular se han observado en individuos
con el mayor retorno a un estado normal de la organizacin funcional del cerebro, como se evidencia
en las imgenes cerebrales [21] . Las intervenciones examinadas aqu fueron seleccionados en
funcin de su prevalencia en la prctica clnica actual, la base de la evidencia emergente, y su
potencial para el (o la evidencia existente para) las aplicaciones dentro de la poblacin peditrica con
lesiones cerebrales adquiridas.
terapia de movimiento inducido por restriccin
terapia Constraint-inducedmovement fue descrito originalmente como una intervencin motor
eficaces en estudios en animales, y ha surgido en los ltimos aos como una intervencin
ampliamente practicada para promover la recuperacin de la funcin en adultos con hemiparesia tras
un accidente cerebrovascular. Esta intervencin, desarrollado por Taub y Uswatt [24] y Wolf et al. [25] ,
Implica la restriccin del brazo menos afectado por el uso de un yeso o una frula para la mayora de
las horas de vigilia, 6 horas diarias de prctica de tareas intensiva dirigida al terapeuta, y la
conformacin del comportamiento de los movimientos y actividades cada vez ms complejas. Los
mecanismos pensados para sustentar este enfoque implican la inversin de no uso aprendido (es
decir, el creciente deterioro de la extremidad afectada despus de una lesin cerebral, reforzada a
principios de los intentos fallidos de utilizar la extremidad, a pesar del buen potencial de movimiento)
y la experiencia impulsada por la reorganizacin cortical. Los estudios en adultos indican que la
terapia de movimiento inducido est asociado con un cambio en la activacin cortical en la
resonancia magntica funcional
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de formacin de imgenes a las zonas que bordean la regin del infarto, cortezas de asociacin
bilaterales motor, y cortezas de motor ipsilaterales [26-28] . Un ensayo multicntrico travs de los
Estados Unidos observ funcin de la mano mejora sostenida durante un ao despus de un bloque
de intervencin de la terapia de movimiento inducido 2 semanas [25] .
Los estudios peditricos han utilizado una variedad de protocolos y criterios de inclusin con
prometedor fi hallazgos, aunque se necesitan ms estudios [29,30] . Una serie de estudios de
poblaciones de nios con lesiones cerebrales de variadas etiologas combinado. Dos estudios
aplicaron modi fi terapia de restriccin ed a los nios con hemiparesia tras un accidente
cerebrovascular isqumico, con ambos reportan resultados en ganancias funcionales para los nios
con hemiparesia crnica [1,31,32] . preguntas en curso permanecen en la aplicacin de este enfoque
prometedor para los nios con una lesin cerebral adquirida. Se necesitan ms investigaciones para
dilucidar la intensidad ptima y el tipo de restriccin, el efecto del tratamiento de 1: 1 terapeuta
atencin, el efecto de este tratamiento en comparacin con el uso forzado a solas, y el impacto en las
habilidades bimanual. Este enfoque sigue siendo re fi Ned, y estudios relacionados con los resultados
de las intervenciones en combinacin con toxina botulnica [33] y la tarea espec fi c formacin se
inform recientemente [34] .
formacin bimanual
formacin bimanual implica la prctica repetitiva y conformacin de las tareas a dos manos. Este
enfoque tiene como objetivo mejorar la mano funcional bilateral y uso del brazo a travs de la
prctica intensiva de tareas de dos manos. Un modelo para la entrega intensiva, basada play-,
formacin bimanual mano-brazo para los nios con parlisis cerebral hemipljica se ha descrito, y un
ensayo aleatorio llevado a cabo, con mejoras funcionales en las habilidades bimanual [35,36] . La
poblacin ptima para esta terapia queda por determinar. El uso de la tecnologa de los videojuegos
se ha descrito recientemente como un complemento til a ambas intervenciones de terapia bimanual
y la restriccin [37] , Con el potencial de mejorar la tolerancia de intervencin intensiva por los nios.
Dos estudios se llevaron a cabo recientemente la participacin de los nios con parlisis cerebral
hemipljica (resultados en prensa), que compararon el entrenamiento bimanual con modi fi la terapia
de movimiento inducido ed [38] , Y comparando el uso de modi fi ed constraintinduced terapia de
movimiento con el entrenamiento bimanual despus de las inyecciones de toxina botulnica [33] .
Gordon et al. sugerido que la formacin bimanual y modi fi la terapia de movimiento inducido ed
ofrecen beneficios funcionales similares, y por lo tanto la necesidad de un nio de tolerar una
restriccin puede no ser necesario para afectar la funcin [39] . Se requieren ms estudios de mayor
tamao en la poblacin peditrica heterognea con hemiplejia.
Entrenamiento de fuerza
El entrenamiento de fuerza implica, contracciones musculares repetitivas con esfuerzo, y puede
incluir la estimulacin elctrica, la biorretroalimentacin, o imgenes mentales. La evidencia de su ef fi cacia recuperacin, con un aumento en el efecto inhibidor de la corteza motora no afectado en la regin
en nios sigue siendo limitada. Un reciente meta-anlisis de estudios que aplican el entrenamiento
de fuerza para los nios con parlisis cerebral ambulantes report ningn efecto sobre la fuerza o la
velocidad de la marcha, y no hay evidencia de la reduccin de la espasticidad
[40] . Otra revisin, sin embargo, inform que el entrenamiento de fuerza progresiva de la marcha era
bene fi cial, con el entrenamiento isotnico particularmente til para los nios pequeos [41] . Scholtes
et al. se describe un ensayo aleatorizado y controlado de un estudio de entrenamiento de la fuerza de
resistencia progresiva de 12 semanas (para 51 nios con parlisis cerebral) dio lugar a una mayor
resistencia, pero no la movilidad [42] . Una revisin sistemtica de estudios sobre el beneficio fi ct de
estimulacin elctrica para mejorar la fuerza informaron de un beneficio modesto fi efecto cial para los
adultos despus de un accidente cerebrovascular
[43] . Pak y Patten realizaron recientemente una revisin de la base de pruebas para el entrenamiento
de resistencia, y determinaron que a travs de una serie
341
de estudios, esta intervencin mejor la fuerza, la velocidad de la marcha, los resultados funcionales,
y la calidad de vida, sin exacerbar la espasticidad en adultos [44] . A pesar de que la literatura sugiere
que el entrenamiento de fuerza es tolerable para los nios, su beneficio fi ct para nios despus de
una lesin cerebral adquirida an no se han explorado.
entrenamiento en cinta
La literatura sobre el resultado del entrenamiento en cinta se centra en los nios con parlisis
cerebral. Este enfoque de entrenamiento puede incluir el apoyo del peso corporal parcial para
aquellos nios que no son de forma independiente ambulante. Revisiones recientes de
entrenamiento en pasarela rodante con o sin apoyo del peso corporal parcial para nios con parlisis
cerebral concluyeron que en los nios gravemente afectados, la velocidad y la motricidad gruesa
mejorado, y que la duracin e intensidad del entrenamiento debe corresponder a los objetivos. El
foco de la investigacin existente ha estado en nios con parlisis cerebral bilateral [45-47] . Despus
de una lesin cerebral adquirida unilateral como un accidente cerebrovascular peditrica, la mayora
de los nios a adquirir (o recuperar) la deambulacin independiente [48] Y el beneficio fi t de esta
intervencin para mejorar la simetra de la marcha, ef fi ciencia, o la fuerza en esta poblacin sigue
siendo desconocida.
Realidad virtual
La realidad virtual utiliza tecnologa avanzada para simular entornos, actividades y experiencias.
Este enfoque se inform a ser de beneficio fi t en la mejora de la motivacin, con una interfaz que
soporta la individualizacin de las demandas de la actividad, la prctica repetitiva intensiva, y el
potencial para medir el progreso y los resultados objetivamente [49] . Los objetivos para bene fi t puede
incluir habilidades motoras o cognitivas. En un reviewof 22 estudios sobre el uso de la realidad virtual
para la rehabilitacin del miembro superior despus de las lesiones cerebrales adquiridas, Mumford y
Wilson [50] observado evidencia limitada pero la promesa temprana para esta modalidad. En una
revisin de aplicaciones peditricas de este enfoque, los estudios fueron de tamao limitado y
carecen de los sujetos de control, y por lo tanto hasta ahora la evidencia es tambin limitado [51] . La
novedad y la capacidad de adaptacin de esta tecnologa pueden ser de beneficio fi t en la atencin, la
memoria y el entrenamiento motor, y la exploracin adicional de este enfoque se indica.
La estimulacin magntica transcraneal
La estimulacin magntica transcraneal implica la estimulacin cerebral no invasiva, entregado
por un magntico pulsado fi campo de la creacin actual
Florida flujo en el cerebro. estimulacin magntica transcraneal repetitiva puede ejercer efectos
inhibidores o excitadores sobre la actividad cortical [52] . inhibicin interhemisfrica es una propiedad
neurofisiolgica normal, por lo que uno corteza motora primaria suprime la actividad en la corteza
contralateral primarymotor, probablemente a travs de neuronas excitadoras que atraviesan el
cuerpo calloso a sinapsis sobre las interneuronas inhibidoras. Los estudios de adultos despus de
una apopleja sugieren un desequilibrio en la inhibicin interhemisfrica durante la fase crnica de la
homloga contralateral, la reduccin de la excitabilidad de las vas motoras y la supresin de la
funcin motora potencial [53,54] . intervencin estimulacin magntica transcraneal puede aumentar la
actividad en las regiones corticales ipsilesional que son de baja actividad, o en regiones corticales
contralesional que son hiperactiva y una fuente de inhibicin perjudicial [55,56] . La duracin del efecto
en la recuperacin motora se ha demostrado por hasta 1 ao despus de la intervencin [57] . Este
enfoque tambin se ha combinado con terapias basadas en movimiento en adultos [58,59] (Para una
revisin, vase Edwards y Fregni [60] ).
Mientras que un estudio indic que la inhibicin interhemisfrica en childrenmore de 6-8 aos de
edad parecen ser similares a los de
342 AL Gordon, A. Di Maggio / Neurologa Peditrica 46 (2012) 339 mi 344
adultos [61] , Pocos estudios han investigado la fisiologa del desarrollo de la inhibicin
interhemisfrica a travs de la infancia. Un ensayo aleatorio de 10 nios en edad escolar con
deficiencia motora crnica como consecuencia de un accidente cerebrovascular fue realizado por
Kirton et al [62] . De baja frecuencia, stimulationwas magntica transcraneal repetitiva aplicadas al da
durante 8 das, y la mejora de la fuerza de agarre era evidente en la parte afectada 1 semana
despus de la intervencin [62] . los
fi hallazgos de este estudio sugieren que la estimulacin magntica transcraneal es tolerable para los
nios [63] . Se requieren ms estudios para explorar los resultados de las extremidades superiores
ms funcional y la duracin de los efectos. Precauciones incluyen efectos adversos, convulsiones y
malestar, y an no se han desarrollado para los nios de datos de seguridad.
imgenes de motor
imgenes de motor se basa en la teora de la estimulacin mental [64] ,
es decir, que los procesos de motor cognitivos (imgenes de motor, observacin de la accin,
verbalizacin accin) comparten representaciones similares a los de ejecucin motor (para una
revisin, ver Munzert et al. [sesenta y cinco] ). Modalidades pueden incluir la visualizacin de uno
mismo o de otros, y cinestsico, auditivo, o las imgenes visuales de movimiento. Este enfoque ha
sido utilizado en el entrenamiento de atletas, y en los ltimos aos se ha aplicado en el fi campo de la
rehabilitacin motora. Motor (en comparacin con visual) las imgenes se demostr en el Florida uir
reas motoras corticales y subcorticales reas que estn integrados en la excitabilidad bucle
cerebelo-tlamo-cortical, como se evidencia por la resonancia magntica funcional y la estimulacin
magntica transcraneal [sesenta y cinco] . La activacin de la corteza motora primaria con imgenes
de motor se demostr en mltiples estudios [66,67] . Los criterios para la seleccin de candidatos,
segn el grado de deterioro motor, y los efectos de deterioro cognitivo, an no se han clarificado fi ed y
puede afectar a los resultados.
terapia del espejo
terapia del espejo implica el uso de una ilusin visual (a travs de la atencin al espejo re Florida reflexin
de la extremidad menos afectada) durante las actividades bimanuales (para una revisin y
descripcin detallada, vase Ramachandran y Altschuler [68] y Enzedam [69] ). retroalimentacin
espejo de la extremidad menos afectada ha sido descrito como facilitar redes sensoriomotoras
daados y reduciendo as el impulso neural requerido para el funcionamiento del motor [68,70] . Los
mecanismos subyacentes a este proceso se han planteado la hiptesis de incluir aumento de la
excitabilidad de la corteza motora primaria del hemisferio afectado, y la reorientacin de la atencin
de retroalimentacin que acompaa los movimientos propioceptivos distorsionadas de
el
alteracin de la extremidad a la retroalimentacin visual intacto [70] . La mayora de la investigacin
se ha llevado a cabo con los adultos despus de un accidente cerebrovascular o con sndrome de
dolor regional complejo, y aunque los resultados han sido prometedores, la calidad metodolgica de
los estudios publicados es variable [69] . Este enfoque se inform como una promesa no slo para los
nios con parlisis cerebral hemipljica, y estudios piloto demostr mejoras en la fuerza y la funcin
del brazo afectado despus de una intervencin de 3 semanas [71] , Y el control improvedmotor del
brazo alterada durante la intervencin de terapia [70] . Se requiere una prueba ms en la poblacin
peditrica. En caso de que este enfoque resultar eficaces en nios con hemiparesia, la ventaja de las
necesidades de recursos relativamente bajos (equipos e intensidad) puede colocar de manera
favorable en trminos de absorcin en la prctica clnica.
La rehabilitacin cognitiva
Los objetivos de la rehabilitacin cognitiva son recuperar y promover las competencias
cognitivas en curso despus de una lesin cerebral. El enfoque de la intervencin puede incluir la
visin y el funcionamiento visuoespacial,
memoria, funcionamiento ejecutivo, el funcionamiento cognitivo-lingstica, la resolucin y la
conciencia de problemas y el funcionamiento ejecutivo [72] . Las intervenciones pueden incluir la
funcin espec fi formacin c y ejercicios de la cognicin, o el uso de ayudas e instrumentos para
compensar deterioro de la funcin. el bene fi ct de estos enfoques pueden incluir una mayor
conciencia de de fi dficits relacionados con la lesin cerebral, mejora de la comunidad y la
participacin profesional, y una reduccin de las discapacidades secundarias [73] . Una revisin
exhaustiva de los estudios recientes sobre la rehabilitacin cognitiva para las poblaciones con
lesiones cerebrales traumticas y accidentes cerebrovasculares se describe evidencia sustancial
para la atencin, la memoria, la funcin ejecutiva, y habilidades de comunicacin social, y completa
(multidominio) rehabilitacin neuropsicolgica [72] . Actualmente, la evidencia disponible es limitada
con respecto a la poblacin peditrica con dao cerebral adquirido [74] .
farmacoterapia
Farmacoterapia tiene como objetivo mejorar los efectos del entrenamiento motor. Hasta el
momento, los ensayos clnicos limitados han llevado a cabo, y la EF fi No se han establecido cacia y la
seguridad de la farmacoterapia. Los mecanismos postulados para la farmacoterapia incluyen
contrarrestar los componentes del sistema nervioso central inhibidores del crecimiento, la promocin
de la excitabilidad corticomotor y mejorado motor de aprendizaje (por ejemplo, el uso de inhibidores
selectivos de la recaptacin de norepinefrina selectivos), y la regulacin de los cambios sinpticos en
ciertas etapas de los procesos de aprendizaje y memoria (por ejemplo, , agentes dopaminrgicos o
sustancias colinrgicas) [75] . Los agentes farmacolgicos pueden, en combinacin con el motor o la
formacin cognitiva, mejorar la plasticidad neuronal y la recuperacin funcional relacionada de una
lesin cerebral [76] .
terapias complementarias
La toxina botulnica-A, aparatos ortopdicos, y la colada de serie se utilizan comnmente en la
prctica clnica en el tratamiento de hipertona, el mantenimiento de la gama conjunta, y la promocin
del movimiento voluntario funcional. Una declaracin de consenso internacional ha sido publicado
recientemente en el uso de la toxina botulnica-A para hipertona, la presentacin de informes grado
A evidencia para su uso en la consecucin de objetivos teraputicos individualizados. Sin embargo,
la evidencia no fue concluyente en cuanto a mejoras en la funcin de las extremidades superiores [77] .
Otra revisin de estudios sobre la toxina botulnica-A en la mejora de la funcin del miembro superior
e inferior inform que se trataba de una intervencin efectiva para mejorar la marcha en equino varo
palsyand childrenwithcerebral. Sin embargo, los efectos sobre la funcin de la extremidad superior no
fueron concluyentes [78] . Una revisin actualizada Cochrane, por otra parte, describe la evidencia de
alto nivel que apoya el uso de la toxina botulnica-A como coadyuvante en ElEquipo de las
extremidades superiores en childrenwith parlisis cerebral [79] , Reforzando la necesidad de combinar
la toxina botulnica-A con otras intervenciones para efectuar cambios clnicos en la funcin del
miembro superior.
Fundicin y frulas se utilizan comnmente en la rehabilitacin neurolgica peditrica. Estas
modalidades de tratamiento, en combinacin con el miembro superior e inferior de toxina botulnica-A
o de forma aislada, se describieron como la presentacin de pruebas limitada [80] . La eficacia clnica
de estiramiento para reducir la espasticidad, mejorar la movilidad articular, y mejorar la funcin se
explor en dos revisiones recientes. Tanto Pin et al. [81] , En una revisin de la extremidad inferior de
estiramiento para nios con parlisis cerebral, y Katalinic et al. [82] , La revisin de la literatura sobre
estiramiento para las personas con enfermedades neurolgicas, inform insu fi ciente evidencia para
los cambios clnicos en el nivel de limitacin de deterioro o actividad.
Direcciones futuras
Se necesitan estudios multidisciplinares de colaboracin utilizando la neurofisiologa y la
tecnologa de imgenes de resonancia magntica en el
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la investigacin sobre la rehabilitacin de lesiones cerebrales adquiridas peditricos. La vinculacin de la
ciencia bsica, la medicina, formacin de imgenes, y de rehabilitacin
experiencia profesional aumenta la probabilidad de fi hallazgos para informar a nuestro conocimiento
tanto del impacto funcional de una intervencin y sus efectos a nivel del cerebro [12] . Se requiere una
mejor comprensin de las tasas de recuperacin, duraciones, y la variabilidad, dados los estudios en
gran medida de la seccin transversal que se han realizado hasta el momento. Para maximizar el
nmero de la poblacin a travs de la colaboracin entre el centro, protocolos de evaluacin estndar
utilizando medidas de resultado vlidas, confiables y sensibles que abarcan la actividad y la
participacin deben ser identificados fi ed. Esta informacin ayudar en la identificacin fi cacin de la
rehabilitacin necesidades de esta poblacin en el corto plazo y largo plazo despus del diagnstico,
y apoyar la medicin de resultados de la intervencin.
Emergentes evidencia sobre la naturaleza de largo plazo de las discapacidades apoya la
necesidad de vigilancia entre los nios despus de una lesin cerebral, en particular durante los
perodos crticos de transicin (por ejemplo, comenzando la escuela primaria y se trasladan a la
escuela secundaria). La adquisicin tarda de habilidades, el impacto de las cambiantes demandas
cognitivas y sociales de un nio ' s progreso a travs del sistema educativo y las necesidades
cambiantes en trminos de rehabilitacin deben ser controlados para maximizar el potencial para la
vida independiente y la calidad de vida. estudios de caso bien realizados y pequeos estudios de
series de casos tienen un valor en la exploracin de las respuestas a la intervencin o los aspectos
cerebro-conducta de los resultados, adems de los ensayos controlados ms grandes. Se requieren
estudios de rehabilitacin basados en hiptesis para desarrollar y re fi modelos ne de la recuperacin.
Esta poblacin de nios se enfrenta a mltiples retos, y como nuestro conocimiento de las
discapacidades que se encuentran expande, la necesidad de apuntado, oportuna y eficaz
intervencin se ha vuelto cada vez ms evidente.
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